Akademin för hälsa, vård och välfärd
UPPLEVELSER AV VAD SOM GÖR
PATIENTER MED KRONISKT
OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM
FYSISKT AKTIVA
En kvalitativ intervjustudie
JOHANNA JUTELL
LINNÉA THURESSON
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: FysioterapeutprogrammetKursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicin
Kurskod: FYS010
Handledare: Åsa Revenäs Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 2020-14-02 Betygsdatum: 2020-04-07
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL] är en folksjukdom som karakteriseras
av emfysem och inflammation i luftvägarna, vilket leder till luftflödesbegränsningar. Patienter med KOL spenderar en stor del av sin vardag i stillasittande och rörelserädsla förekommer i denna patientgrupp. Fysioterapeutiska åtgärder genom fysisk aktivitet är en av de viktigaste behandlingarna, vilket bland annat leder till förbättrad träningskapacitet, ökad livskvalité och minskad dyspné.
Syfte: Att undersöka upplevelser hos patienter med KOL avseende vad som gör dem fysiskt
aktiva.
Metod: En kvalitativ intervjustudie där ett bekvämlighetsurval användes. Sju patienter
diagnostiserade med KOL intervjuades utifrån en semistrukturerad intervjuguide. En induktiv analysprocessen genomfördes.
Resultat: Fyra kategorier och nio subkategorier utformades. Kategorierna benämndes: Min
kropp och mitt sinne mår bra av det, kan anpassa aktivitet efter min förmåga, har stöd som uppmuntrar och vädrets påverkan.
Slutsatser: Informanterna i denna studie upplever sig vara fysiskt aktiva på grund av de
positiva effekter som fysisk aktivitet ger. De använder sig av förebyggande copingstrategier och hjälpmedel för att våga vara fysiskt aktiva. Förstärkande feedback, stöd och gruppträning uppmuntrar informanterna till fysisk aktivitet.
ABSTRACT
Background: Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] is a common disease
characterized by emphysema and inflammation of the respiratory tract, which leads to airflow limitations. Patients with COPD spend a large part of their daily lives in sedentary behavior and fear of movement occurs in this patient group. Physiotherapeutic measures through physical activity is one of the most important treatments, which lead to improved exercise capacity, improved quality of life and reduced dyspnea.
Purpose: To investigate experiences in patients with COPD regarding what makes them
physically active.
Method: Qualitative interview study where a convenience selection was performed. Seven
patients diagnosed with COPD were interviewed based on a semi-structured interview guide. The analysis process was based on a qualitative content analysis.
Result: Four categories and nine subcategories were designed. The categories were named:
Makes my mind and body feel good, modify activities to fit my ability, having an encouraging support and the impact of the weather.
Conclusion: The informants in this study experiencing that they are physically active
because of the positive effects that physical activity produces. They use preventative coping strategies and facilities to dare to be physically active. Enhancing feedback, support and group training encourages informants to exercise.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ... 1
1.2 Behandling vid KOL ... 2
1.3 Fysioterapi vid KOL ... 2
1.3.1 Aerob träning ... 3 1.3.2 Styrketräning ... 4 1.3.3 Energibesparingar ... 4 1.4 Teoretiska ramverk ... 4 1.4.1 Socialkognitiv teori ... 4 1.4.2 Rädsla-undvikande modellen ... 5 1.4.3 Coping ... 5 1.5 Problemformulering ... 6 2 SYFTE ...6
3 METOD OCH MATERIAL ...6
3.1 Design ... 6 3.2 Urval ... 6 3.2.1 Inklusionskriterier ... 7 3.2.2 Exklusionskriterier ... 7 3.3 Datainsamling ... 7 3.4 Tillvägagångsätt ... 7 3.5 Dataanalys ... 8 3.6 Etiska överväganden ... 9 4 RESULTAT ...9
4.1 Min kropp och mitt sinne mår bra av det ...10
4.1.1 Klarar mer ...10
4.1.2 Ger en känsla av välmående ...11
4.1.3 Mår sämre utan fysisk aktivitet ...11
4.2.1 Pausar för att hämta andan ...11
4.2.2 Genom bassängträning ...12
4.2.3 Hjälpmedel ...12
4.3 Har stöd som uppmuntrar ...12
4.3.1 Genom hjälp från sjukvård ...12
4.3.2 Genom hjälp från familj ...13
4.3.3 Genom promenader med hunden ...13
4.4 Vädrets påverkan ...13 5 DISKUSSION... 14 5.1 Resultatdiskussion ...14 5.2 Metoddiskussion ...17 5.3 Etikdiskussion ...19 6 SLUTSATS ... 20
7 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 20
REFERENSLISTA ... 22
BILAGA A; INTERVJUGUIDE BILAGA B; INFORMATIONSBREV BILAGA C; SAMTYCKESFORMULÄR
1
BAKGRUND
Fysioterapeuter har en viktig och betydande roll vid behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Behandlingen syftar till att lindra andnöd, förbättra den fysiska kapaciteten och känslan av kontroll över tillståndet samt öka livskvalitén. Det är därför av betydelse att få patienter att utöva hälsofrämjande beteenden.
1.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Under sent 1900-tal fick sjukdomen sin första definition som till en början benämndes kronisk bronkit, emfysem eller kronisk obstruktiv bronkit. Idag kallas den kroniskt obstruktiv lungsjukdom och är en folksjukdom samt en av de vanligaste dödsorsakerna i världen (Larsson, 2018). En folksjukdom är en sjukdom där hälsotillståndet under en viss tidsperiod påverkar befolkningens hälsotillstånd och som kan förebyggas genom
individfokuserade insatser (Folkhälsomyndigheten, 2019). På grund av detta måste sjukvårdssystem utveckla strategier, både nationellt och internationellt för att ta hand om dessa människor (Larsson, 2018).
KOL är en kroniskt, långsam progressiv lungsjukdom (Nationellt vårdprogram för KOL, 2019a) där den vanligaste riskfaktorn är tobaksrökning (Engström-Laurent, Janson, Karason & Lindgren, 2017). På grund av detta är rökavvänjning den viktigaste åtgärden, vilket hittills är den enda insats som har visat sig förändra progressionen av diagnosen (Engström-Laurent et al., 2017). Sjukdomen tycks drabba fler kvinnor än män (Larsson, 2018). År 2018 hade omkring 400 000 – 700 000 personer KOL i Sverige (Socialstyrelsen, 2018) och av dessa avled 2926 personer, där 1719 av dem var kvinnor (Socialstyrelsen, 2019).
Larsson (2006) beskriver patologin vid KOL som karaktäriseras av emfysem och inflammation i de perifera luftvägarna. Emfysem minskar det elastiska återflödet och inflammationen ökar luftvägarnas tjocklek, vilket tillsammans leder till
luftflödesbegränsning. Symtom som uppträder tidigt i sjukdomsförloppet är långvarig hosta och ökad slemproduktion, vilket kan misstas som förkylning. Dyspné är ett kardinalsymtom för sjukdomen som uppträder först senare i sjukdomsförloppet, som är detsamma som andnöd. Graden av dyspné speglar svårighetsgraden av KOL (Larsson, 2006) och vid svår dyspné blir många patienter med KOL mer stillasittande. Detta kan leda till nedsatt muskelstyrka och allmän kondition vilket i sin tur påverkar patientens sociala vardag (Larsson, 2018).
Vid svår grad av KOL utvecklas sjukdomen till en systemsjukdom, vilket innebär att andra organ blir påverkade som bland annat hjärta och njurar (Larsson, 2006). Gasutbytet hos patienter med KOL minskar och energiomsättningen i vila ökar (Nationellt vårdprogram för KOL, 2019a). Andra vanliga symtom är viktnedgång, osteoporos, depression och
muskelsvaghet (Engström-Laurent et al., 2017). I en anamnes kan misstanke om KOL förekomma, men diagnosen kan inte ställas kliniskt, utan enbart med hjälp av spirometri (Larsson, 2018). Vid förekomst av KOL ska resultatet av mätningen visa att kvoten mellan forcerad utandning under en sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVC) är mindre än 0,7 efter luftrörsutvidgande läkemedel (Engström-Laurent, Janson, Karason & Lindgren, 2017). Nationellt vårdprogram för KOL (2020b) redogör för de fyra olika graderna av KOL där varje grad utgår från ett förväntat värde. I grad ett ska FEV1 vara ≥80%, i grad två ska 50%≤ FEV1 <80%, i grad tre 30%≤ FEV1 <50% och i grad fyra ska FEV1 vara <30% (Nationellt vårdprogram för KOL, 2020b).
1.2 Behandling vid KOL
De tre viktigaste hörnpelare som behandlingen vid KOL innefattar är rökavvänjning, fysisk träning och farmakologisk behandling (Larsson, 2018). Utöver detta är kostrådgivning viktigt då viktnedgång är vanligt förekommande, psykosocial intervention då ångest och depression kan förekomma och utbildning. Utbildningen innefattar bland annat luftvägarnas anatomi och fysiologi, symtom vid exacerbationer, utvecklingen av KOL, andning- och hostteknik samt beteendeförändringsstrategier för livsstilsförändring (Nationellt vårdprogram för KOL, 2019b). Exacerbationer innebär temporära försämringsperioder som utmärks av försämrat allmäntillstånd, ökad hosta och ökad dyspné (Larsson, 2018). Syftet med utbildningen är att patienten ska få tillräckligt med information och kunskap kring sin sjukdom för att kunna hantera den på bästa möjliga sätt (Larsson, 2006).
1.3 Fysioterapi vid KOL
Fysioterapi syftar till att främja hälsa utifrån varje individs individuella förutsättningar. Genom att medvetengöra hur hälsa och rörelse samspelar strävar fysioterapi till ett hälsosamt och aktivt liv (Fysioterapeuterna, 2015). Enligt Larsson (2006) bör en
fysioterapeutisk anamnes innefatta frågor kring mediciner, dyspné, hjälpmedelsbehov och begränsningar i vardagen. Undersökningen bör inbegripa andningsfunktioner så som andningsfrekvens, andningsmönster, hållning samt host- och hufförmåga. Fysisk kapacitet, inhalationsteknik och viktkontroll ska också undersökas. Patienter med KOL har ofta nedsatt rörlighet på grund av inaktivitet, förändrad hållning och andningsarbete, därför är rörlighet viktigt att mäta. Den fysiska kapaciteten kan undersökas genom tester av aerob förmåga och styrka (Larsson, 2006).
Fysisk aktivitet är en av de viktigaste fysioterapeutiska behandlingarna hos patienter med KOL. Oberoende av vilken svårighetsgrad patienter befinner sig i så kan samtliga förbättras genom fysisk aktivitet, vilket ger en ökad livskvalitet och minskat antal sjukhusinläggningar (Nationellt vårdprogram för KOL, 2019b). Nationellt vårdprogram för KOL (2020a)
beskriver att patienter med KOL kan dra stor nytta av kontakt med fysioterapeut. Patienter kan få råd om slemmobilisering, andningsteknik och rekommendationer angående fysisk aktivitet (Nationellt vårdprogram för KOL, 2020a). En annan orsak till att patienter med
KOL bör komma i kontakt med en fysioterapeut är för att många tvivlar på hur aktiva de vågar vara (Olséni, 2011). Opava (2014) förklarar att fysisk aktivitet omfattar vardagliga aktiviteter där det behövs mer muskelkraft och syre än vad det gör i vila. FYSS (u.å) ger exempel på vad som inkluderas som fysisk aktivitet. Dessa är bland annat trädgårdsarbete, idrott, friluftsliv, aktiviteter i hemmet, promenader och cykling. Patienter med KOL
rekommenderas aerob fysisk aktivitet 3–7 gånger i veckan och bör bedrivas i intervaller eller kontinuerligt på land eller i bassäng. Muskelstärkande fysisk aktivitet rekommenderas 2–3 gånger i veckan. Vid svår andnöd kan träning av rörlighet och muskelstyrka föredras då detta inte är lika påfrestande för andningen som vid aerob fysisk aktivitet (FYSS, u.å).
I en studie om fysisk aktivitet och stillasittande hos patienter med KOL framgår det att patienter generellt spenderar en stor del av sin vardag stillasittande (Geidl et al., 2019). Bomholt Østergaard, Sritharan, Kristiansen, Thomsen & Løkke (2018) undersöker genom en kvalitativ studie, motivation och hinder till att utöva fysisk aktivitet hos fem patienter med moderat till svår grad av KOL. Resultatet beskriver att patienter upplever hinder på grund av bristande kunskap angående fördelar med fysisk aktivitet och rädsla för andnöd vid
utövandet av fysisk aktivitet. De saknar KOL-specifik träning och får en känsla av att känna sig utanför när de befinner sig i samma träningsmiljöer som friska individer. Vad som istället motiverar är information om KOL, fördelar med träning samt gruppträning vars deltagare har samma diagnos (Bomholt Østergaard et al., 2018). Då det finns ett fåtal studier inom kvalitativ forskning som omfattar hur patienter med KOL ser på fysisk aktivitet är det av stor vikt att driva forskningen vidare. Bomholt Østergaard et al (2018) har berört ämnet men studien inkluderar endast ett fåtal deltagare, vilket gör det svårt att dra några fullständiga slutsatser av resultatet.
I en annan studie av Meshe, Bungay & Claydon (2019) intervjuades tolv patienter med KOL efter att de deltagit i gruppträning där de utövade ett träningsprogram två gånger i veckan tillsammans med en träningsinstruktör. Träningsprogrammet syftar till att förbättra det allmänna hälsotillståndet och innefattar sittande upp- och nedvarvning, andningsträning, aerob träning och motståndsträning. Sammanfattningsvis visade studien att deltagandet var kopplat till fysiska, sociala och psykologiska fördelar. Patienterna upplevde att gruppträning motiverade dem till fortsatt träning. En av patienterna uttryckte sig att gruppträning är bra då det ger möjlighet att träffa människor som är lika en själv. Du behöver inte känna dig generad utan alla befinner sig i liknande situation (Meshe, Bungay & Claydon, 2019).
1.3.1 Aerob träning
Den aeroba träningen utgör en viktig del av hanteringen av KOL. Den lindrar dyspné och trötthet, samtidigt som den förbättrar den fysiska kapaciteten, livskvalitén och känslan av kontroll över tillståndet. Dessa förbättringar är kliniskt signifikanta, vilket innebär att den aeroba rehabiliteringen med största sannolikhet ger dessa effekter (McCarthy et al., 2015). Bassängträning har visats vara ett effektivt alternativ för ökad träningskapacitet. Detta genom minskad upplevelse av dyspné samt förbättrad inspiratorisk muskulatur och
uthållighet (McNamara, McKeough, McKenzie & Alison, 2013). Franke et al. (2016) berättar att motionscykel i hemmet är ett annat alternativ för ökad regelbunden fysisk aktivitet hos
patienter med KOL. Tillsammans med stödjande telefonsamtal under en period på minst 6 månader ökade träningstiden på motionscykeln signifikant, jämfört med de patienter som inte fick något stöd via telefon (Franke et al., 2016). Promenader har visats öka livskvalitén och uthållighet vid gång (Leung, Alison, McKeough & Peters, 2010). Aerob fysisk aktivitet hos patienter som nyligen haft en exacerbation är mycket effektivt för att minska dödlighet, sjukhusinläggningar och förbättra livskvalitén (Puhan, Gimeno-Santos, Scharplatz, Troosters, & Steurer, 2011).
1.3.2 Styrketräning
Värdet av styrketräning hos patienter med KOL har under senare år blivit mer tydligt. Här ska de stora muskelgrupperna som används i vardagen engageras. Styrketräning lämpar sig främst hos de patienter där den fysiska uthålligheten är begränsad på grund av dyspné (Larsson, 2018). Muskulär uthållighetsträning genom många repetitioner och låg belastning har visats vara effektivt för en förbättrad gångförmåga (Nyberg, Lindström, Rickenlund & Wadell, 2014). I en meta-analys konstateras det att motståndträning förbättrar den
funktionella träningskapaciteten genom förbättringar i 6 minuters gångtest och visar även på en signifikant förbättring av tiden patienter med KOL kan befinna sig på en högre
träningsnivå (Li et al., 2019).
1.3.3 Energibesparingar
I en studie om patientutbildning för patienter med KOL, visar det att fysioterapeuter rutinmässigt ger patientutbildning som inkluderar energibesparing, samt information om exacerbationer och andfåddhet (King, Tessier, Charette & Gaudet, 2018). Användning av rollator kan vara användbara tekniker för att öka gångsträckan hos patienter med KOL (Probst et al., 2004), men även sluten läppandning (Faager, Stâhle, & Larsen, 2008). En fysioterapeut kan föreslå användning av rollator till en patient med KOL i syfte att våga gå ut och gå, samt undvika oro för orkeslöshet (Olséni, 2011). Stavgång är en annan effektiv teknik att använda för patienter med KOL, då det har visats sig ge en positiv förbättring av daglig fysisk aktivitet (Breyer, 2010).
1.4 Teoretiska ramverk
1.4.1 Socialkognitiv teori
Socialkognitiv teori (Engelska: Social Cognitive theory [SCT]) betonar interaktionen mellan människor och deras omgivning. SCT menar att mänskligt beteende är produkten av ett samspel mellan personer, beteenden och omgivningens påverkan (McAlister, Perry & Parcel, 2008). Self-efficacy definieras som tilltron på sin egen förmåga i en specifik situation och är nära relaterat med att känna sig säker på sin förmåga att engagera sig i ett beteende
(Bandura, 1997). Self-efficacy är den bästa prediktorn för beteendeförändring i en mängd olika beteenden som till exempel rökning och träning (Ogden, 2012). Kosteli et al. (2016)
betonar vikten av self-efficacy för att uppnå en hälsorelaterad beteendeförändring. Genom att bygga upp självförtroendet hos patienter med KOL kan det leda till en ökning av fysisk
aktivitet. De patienter som känner sig trygga i sin förmåga att hantera motgångar är mer benägna att övervinna dessa och införa fysisk aktivitet i sitt dagliga liv (Kosteli et al., 2016). Förstärkande feedback ses som en interaktion mellan individen och omgivningen vilket kan påverka det aktuella beteendet och är en källa till ökad self-efficacy för ett specifikt beteende (Bandura, 1997). Øiestad (2004) beskriver att feedback gör att vi känner oss bekräftade och ger möjlighet till utveckling. Feedback via stegmätare har visats öka antal steg per dag för patienter med KOL (Kawagoshi et al., 2015; Hospes, Bossenbroek, Ten Hacken, van Hengel & de Greef, 2009). Feedback vid återkoppling via telefonsamtal har visats öka motivationen för patienter med stabil och svår KOL. Detta poängterar vikten av fortsatt stöd för patienter med KOL för att öka motivationen till fysisk aktivitet (Wewel et al., 2008).
1.4.2 Rädsla-undvikande modellen
Rädsla-undvikande modellen redogör för hur smärta, ångest och fysisk nedsättning utvecklas på grund av rädsla, vilket leder till undvikande beteenden (Vlaeyen & Linton, 2012). Om en individ förmodar att en specifik situation kommer öka lidande och smärta, resulterar det sannolikt i att individen kommer undvika situationen. Smärta vid rörelse kan leda till
katastroftankar och dessa individer är mer benägna att utveckla rörelserädsla (Vlaeyen, et al. 1995). Ett undvikande-beteende kan leda till mer skada än nytta. Undvikande-beteende ger ett mått på en individs oförmåga att kontrollera sin egen smärta (Philips, 1987). Hos patienter med KOL förekommer smärta och rörelserädsla. Rörelserädslan korrelerar starkt med graden av KOL. Patienter med måttlig- och svår grad har mer rörelserädsla och smärta än patienter med mild grad av KOL (Vardar-Yagli et al., 2019). På lång sikt kan rädsla-undvikande beteende leda till depression och inaktivitet (Vlaeyen, et al. 1995).
1.4.3 Coping
Coping handlar om hur individer handskas med olika situationer utifrån hur en händelse uppfattas (Cassidy, 2003). Individen identifierar eventuella hot som händelsen skulle kunna leda till samt tron på sin egen förmåga till att hantera situationen (Glantz, Rimer &
Viswanath, 2008). I en kvalitativ intervjustudie framgår det att patienter med långt gången KOL tvingas kämpa med strategier för att hantera sin vardag och är därför i behov av stöd som kan underlätta, både från samhället och från närmaste anhöriga (Johansson, Berterö, Berg & Jonasson, 2019). Patienter som hanterar sin KOL på ett bra sätt, använder sig av mer förebyggande copingstrategier och rapporterar även en ökad livskvalité (Tiemensma, Gaab, Voorhaar, Asijee & Kaptein, 2016). Hanteringsstrategier och kunskap om sjukdomen bör också erbjudas till patienters familjemedlemmar då de upplever sig osäkra och oförberedda på deras vårdande roll (Siltanen, Jylhä, Holopainen & Paavilainen, 2019).
1.5 Problemformulering
KOL är en av de vanligaste dödsorsakerna i världen och benämns vara en folksjukdom där den vanligaste riskfaktorn är tobaksrökning. Behandlingen vid KOL innefattar
rökavvänjning, farmakologi och fysisk aktivitet, där forskning visar att fysisk aktivitet är en av de viktigaste behandlingarna för en ökad träningskapacitet och hälsorelaterad livskvalitet. Patienter med KOL spenderar en stor del av sin tid i stillasittande, detta kan bero på att rörelserädsla och smärta förekommer, bristande kunskap om fördelar angående fysisk aktivitet och rädsla för andnöd. För att kunna hantera sin vardag är patienter i behov av strategier och stöd som kan underlätta och ge ökad livskvalitet. Då en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet ska inträffa har feedback och bra självförtroende visats ge positiv effekt. Till författarnas kännedom finns det idag begränsad forskning som belyser vad som gör patienter med KOL fysiskt aktiva. Således syftar denna studie till att få en större och djupare förståelse i ämnet.
2
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka upplevelser hos patienter med KOL avseende vad som gör dem fysiskt aktiva.
3
METOD OCH MATERIAL
3.1 Design
Studien är en kvalitativ beskrivande intervjustudie vilket omfattar tolkning av intervjuer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017) och syftar till att få en djup förståelse kring informanternas upplevelser (Carter & Lubinsky, 2016).
3.2 Urval
Ett bekvämlighetsurval gjordes på en medicinklinik i Mellansverige. En kvinna och sex män i åldrarna 72–85 år diagnostiserade med KOL inkluderades. Graden av KOL varierade mellan två–fyra hos dessa sju patienter. Upplevelsen av aktivitetsnivån hos patienterna varierade allt från att inte vara fysiskt aktiv till att utöva fysisk aktivitet varje dag. Aktiviteter som nämns är bland annat promenader, passa barnbarn, gymträning och rasta hunden.
3.2.1 Inklusionskriterier
Informanterna ska vara över 18 år och diagnostiserade med KOL för minst två månader sedan. Varför två månader valdes ska var för att informanterna ska ha hunnit samla på sig erfarenheter.
3.2.2 Exklusionskriterier
Patienter som exkluderades var de som inte behärskade talad eller skriven svenska samt patienter med kognitiv nedsättning.
3.3 Datainsamling
En semistrukturerad intervju utfördes, där tre bakgrundsfrågor och sju frågor ställdes (bilaga A) med utrymme för följdfrågor. Fem av frågorna hade förbestämda följdfrågor som syftade till att få en djupare inblick i svaren. Då syftet med studien var att undersöka upplevelser av vad som gör patienter med KOL fysiskt aktiva utformades intervjuguiden bland annat utefter det, men även utifrån teoretiska ramverk. En provintervju genomfördes i syfte till att testa intervjuguiden och att eventuellt göra revideringar. Denna intervju inkluderades då behovet av revidering inte var nödvändigt.
3.4 Tillvägagångsätt
Verksamhetsansvarig för en lungavdelning kontaktades angående förfrågan och information om studien. Efter signerat intyg av verksamhetsansvarig, att få genomföra studien,
kontaktades en fysioterapeut som arbetar på avdelningen i syfte att rekrytera patienter till studien. Fysioterapeuten fick information i förväg kring studiens inklusions- och
exklusionskriterier för att veta vilka patienter som lämpade sig. Denna information kunde fysioterapeuten se i journalsystemet, men endast för de patienter som hon ansvarar över. Fysioterapeuten gav kortfattad information till patienterna om studiens syfte, information om genomförandet samt att deltagandet var frivilligt. De patienter som visade intresse blev tilldelade ett informationsbrev (bilaga B), vilket var tydligt utformat och beskrev studiens syfte, etiska aspekter och risker vid deltagande. Fysioterapeuten bokade in fyra intervjuer och meddelade författarna angående tid. Tre av patienterna kontaktades av författarna själva efter att de gett samtycke till fysioterapeuten att lämna ut deras kontaktuppgifter för bokning av intervju. Samtliga patienter fick fylla i ett samtyckesformulär (bilaga C) i samband med intervjun. Patienterna intervjuades enskilt i ett behandlingsrum på medicinkliniken där båda författarna deltog. Rollerna varvades mellan att vara intervjuare och observant där
observatören endast kompletterade med följdfrågor vid behov. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon och pågick mellan 10–25 minuter. Författarparet satte av extra tid för intervjuerna såvida det skulle uppstå känslomässiga reaktioner och patienten var i behov av en paus.
3.5 Dataanalys
En induktiv dataanalys användes vilket innebär att inga förutbestämda kategorier
utformades innan intervjuerna och analysen utgick ifrån informanternas upplevelser. En manifest analys gjordes vilket innebär en textnära tolkning av data (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarna transkriberade ordagrant tre, respektive fyra intervjuer var. Författarna tog ut meningsbärande enheter enskilt i en och samma transkriberad intervju. Detta för att jämföra och se så att författarna plockat ut identiska meningsbärande enheter, vilket författarparet hade gjort. Detta gjordes för att sedan dela upp resterade transkriberat material och utföra processen individuellt. Alla meningsbärande enheter lästes av båda författarna i syfte till att få två perspektiv på analysen och för att inte gå miste om viktig information. En meningsbärande enhet är en del av en text, vilket kan bestå av stycken, meningar eller ord som är relaterade till syftet. Dessa utgör sedan basen till analysen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Resten av analysprocessen utförde författarna gemensamt. Meningsenheterna kondenserades, vilket innebär att texten kortas ner och på så sätt blir mer lätthanterlig. Det kondenserade materialet försågs med koder, vilket kortfattat ska beskriva innebörden av texten. Detta görs enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) för att kunna sammanföra alla kodade meningsenheter under lämplig kategori. Varje transkriberad intervju blev tilldelad en egen färg och koderna som valdes ut från respektive intervju fick samma färg som den intervju den togs ifrån. Detta för att smidigt kunna återgå till ursprungsmaterialet vid behov. Koder med liknande innebörd placerades i samma grupp för att sedan kunna tilldelas en lämplig kategori. Under de kategorier som innehöll mycket data och där data skiljde sig åt, skapades subkategorier för att få en tydligare överblick. Benämningen på kategorierna valdes för att belysa kategoriernas innebörd. Ett exempel på hur analysprocessen gick presenteras i Tabell 1.
Tabell 1: Exempel på genomförande av dataanalys
Meningsbärande enheter Kondenserad
text
Kod Subkateg
ori
Kategori ”Nja det är väl min fru i
sådana fall. Och sen har jag väl brorsan som peppar på mig ut och spela.” (Informant A) (Fråga: Finns det någon eller något som motiverar dig till fysisk aktivitet?)
Min fru motiverar mig och brorsan peppar mig till att spela golf.
Frun och brodern motiverar mig Genom hjälp från familj Har stöd som uppmuntrar
”Ja det går bra. Till och med att bära upp relativt tunga matkassar. Men då går man en 4-5 meter va sen sätter man ner en stund och hämtar
Det går bra att handla och bära tunga kassar om jag får stanna och hämta Kan bära tungt om jag får stanna och Pausar för att hämta andan Kan anpassa aktivitet efter min förmåga
andan ordentligt, annars får man ingen luft när man kommer upp” (Informant G)
andan efter 4-5 meter, annars får jag inte luft.
hämta andan.
3.6 Etiska överväganden
Studien har följt World Medical Association (WMA) (2018) samt Codex (2016) riktlinjer. Detta genom att deltagandet i studien var frivilligt och patienterna gav skriftligt och muntligt samtycke. Patienterna fick information kring studiens syfte, hur genomförandet skulle gå till, möjlighet att avbryta intervjun när som helst och risker vid deltagande. WMA (2018)
tydliggör att deltagandet i ett forskningsprojekt måste vara frivilligt och ska alltid ske med respekt för deltagarnas integritet. Vidare beskriver WMA (2018) att eventuella risker som kan uppstå är känslor av sårbarhet. Då patienterna under intervjuerna blev tvungna att besvara frågor kopplade till deras diagnos hade det kunnat leda till känslomässiga reaktioner. För att ta hand om dessa känslor var författarparet noga med att ha tillräckligt med tid för intervjun ifall patienterna ville ta en paus.
Informationen som patienterna fick var lättförståeligt och innehöll allt som kan tänkas påverka patientens ställningstagande (Codex, 2018). För att skydda deltagarnas
personuppgifter måste varje försiktighetsåtgärd vidtas (World Medical Association [WMA], 2018). Detta följdes genom att författarna inte hade tillgång till patienternas journaler, samt att transkriberat material förvarades på en låst datorn och intervjuinspelningarna på ett USB. Intervjuerna och informanternas personliga uppgifter avidentifierades genom kodning. Materialet användes enbart i syfte att slutföra studien och vid godkänd studie raderades samtliga data.
4
RESULTAT
Informanternas upplevelser av vad som gör dem fysiskt aktiva resulterade i fyra kategorier och nio subkategorier (se Tabell 2). Kategorierna benämndes: Min kropp och mitt sinne mår bra av det, kan anpassa aktivitet efter min förmåga, har stöd som uppmuntrar och vädrets påverkan.
Tabell 2: Kategorier och subkategorier som ger en bild av informanternas upplevelser av vad som gör dem fysiskt aktiva.
4.1 Min kropp och mitt sinne mår bra av det
Informanterna upplever att fysisk aktivitet påverkar deras välmående både kroppsligt och mentalt samt att utebliven fysisk aktivitet försämrar måendet.
4.1.1 Klarar mer
Informanterna beskriver goda fysiologiska effekter av att vara fysisk aktiv. Det framkom att informanterna upplever en lättare andning och att luften inte tar slut på samma sätt som den gjort tidigare. Informanterna tror att detta är en effekt av fysisk träning. En annan upplevelse är att rörligheten och orken förbättrats, samt att trappgång upplevs mindre ansträngande. Det framkommer även beskrivningar av att fysisk aktivitet inte har lett till någon
andningsförbättring, men dessa informanter upplever sig heller inte vara fysiskt aktiva. ”Man mår ju bra hela jag alltså, det bli skillnad. Bara det att man
kommer hem… jag bor ju på andra våningen, då går jag obehindrat upp efter ett träningspass. Annars måste jag ibland stanna och vila… det räcker inte till liksom. Jag har ju så pass långskriden KOL… näst sista hacket så att säga. Men då känner man sig glad och knallar upp och mår
bra”. (Informant G)
Kategori Subkategori
Min kropp och mitt sinne mår bra av det
Klarar mer
Ger en känsla av välmående Mår sämre utan fysisk aktivitet
Kan anpassa aktivitet efter min förmåga
Pausar för att hämta andan Genom bassängträning Hjälpmedel och strategier
Har stöd som uppmuntrar Genom hjälp från sjukvård
Genom hjälp från familj
Genom promenader med hunden
”Har ju hållit på förut med träning också, då kunde jag inte bocka mig ner efter någonting som jag tappade på golvet... fick krypa ner. Nu kan jag bocka mig ner, så jag har blivit mycket rörligare hela jag. Så träning är ju
väldigt positivt, det måste jag säga”. (Informant B)
4.1.2 Ger en känsla av välmående
I intervjuerna framkom det att fysisk aktivitet även ger en hel del psykiska effekter.
Informanternas tankar och känslor påverkar utövandet av fysisk aktivitet. Informanternas egen vilja, känslan av att må bra och att vilja leva samt diagnosen motiverar dem. Kunskap om vikten att röra på sig är också något som motiverar till fysisk aktivitet.
Informanterna upplever att fysisk aktivitet ger en lugnande effekt, ger minskad rädsla för utövandet av fysisk aktivitet, samt ger en skön känsla av att komma hem efter träning. Informanterna beskriver specifika aktiviteter som ger en bra känsla, vilka är simning och gymträning. Känslan av trötthet och andfåddhet upplevs vara bra och ger en god effekt.
”Jamen det är ju att jag känner att jag har ett behov av att komma ut och röra på mig. Jag känner ju efter att jag mår ju bra utav det och… så det
är ju en motivation till att jag gör det” (Informant C)
”Ja man kan bli, man kan bli trött. Och andfådd, det är klart och det är ju bara bra. Bara bra att man kör på lite, då får vi bättre effekt”. (Informant
G)
4.1.3 Mår sämre utan fysisk aktivitet
Informanterna upplever att fysisk aktivitet är nödvändigt och känner behov av att röra på sig då utebliven träning försämrar måendet.
”Ja det är jättebra alltså, jag får inte hoppa över det här (fysisk aktivitet), det är dödsstöten i stort sett om jag hoppar.” (Informant E)
4.2 Kan anpassa aktivitet efter min förmåga
För att kunna utöva fysisk aktivitet upplever informanterna att de blir tvungna att anpassa aktiviteter utifrån sin egen förmåga. En del informanter låter aktiviteter ta längre tid genom att pausa, vissa anpassar träningen och andra tar till sig hjälpmedel.
4.2.1 Pausar för att hämta andan
Informanterna upplever att vissa aktiviteter behöver få ta längre tid för att kunna utövas på grund av andningen. Det framkommer att pauser krävs för återhämtning för att sedan kunna återgå till aktivitet. Informanterna upplever även minskad rädsla för att utöva aktiviteter och de känner sin egen begränsning och kan snabbt återhämta sig vid vila.
”Om vi åker och handlar till exempel så kan jag gå in med två kassar, sen får jag sätta mig ner och vila och sen hämta resten” (Informant A) ”Jag mår ju bättre, det går ju lättare allting. I början när det var som värst var jag rädd varje gång jag skulle gå upp för trappan. Det kunde bli
stopp rätt som det var” (Informant G)
4.2.2 Genom bassängträning
Något som gör informanterna aktiva är bassängträning. De upplever att det är skönt och att de orkar vara mer fysiskt aktiva i vatten jämfört med landbaserad träning.
”Jag tycker också att det är väldigt skönt, för de orkar man också mer i vattnet” (Informant B)
4.2.3 Hjälpmedel och strategier
Informanterna tar till sig olika hjälpmedel för att underlätta olika aktiviteter i vardagen som promenader och att gå och handla. Rollator, kundvagn, stavar och andningstekniker är det som beskrivs. Rollatorn används vid inköp och promenader, dels för att kunna hänga på, dels för att slippa bära kassar. Stavar är ett alternativ till rollatorn vid promenader då de används till att vila på. Informanterna tar även till sig andningstekniker som pysandning vid behov och upplever att det hjälper.
”När jag är ute och går någonting sådant där och speciellt minsta lilla det går uppåt, så kanske jag får stanna och hänga mig med dom där (stavar)
och ställa mig och pysa.” (Informant C)
4.3 Har stöd som uppmuntrar
Informanterna upplever att stöd i olika former är nödvändigt för att kunna vara fysiskt aktiv. Stödet innefattar stöd från sjukvård, familj och hunden.
4.3.1 Genom hjälp från sjukvård
Gymmet på medicinkliniken uppleves vara en trygg och stimulerande miljö där de flesta av individerna är äldre vilket motiverar informanterna. Informanterna upplever att
motionscykel i hemmet inte kommer till användning då motivation saknas. Egenträning upplevs inte vara lika roligt som gruppträning. Gruppträning motiverar då informanterna får träffa andra deltagare med samma problematik och kan lära sig av varandra. Andra faktorer som gör att gruppträning motiverar är behovet av fasta träningstider och att informanterna mår bra av att träffa andra människor. För fortsatt träning är informanterna i behov av fysioterapeutiskt stöd samt stöd för att kunna ta nästa steg vidare mot egenträning då de inte
får fortsätta träna på sjukhusets gym och simhall. Informanterna undviker att söka sig till andra träningslokaler då de upplever att de inte kommer att trivas pga mycket folk.
”Jag var ju med i en grupp förut. Då var det kul liksom. Då kan man ju prata med varandra, olika tips. Men att gå själv där, det var inte lika
roligt.” (Informant G)
”Jo men det gör det ju. Det kvittar vad det gäller, så beröm det är ju alltid… någonting som gör att man fortsätter, även med sånt som är lite
motigt.” (Informant C)
4.3.2 Genom hjälp från familj
Anhöriga motiverar informanterna till fysisk aktivitet genom uppmuntran, men även genom att de själva utövar fysisk aktivitet. Informanterna är mer motiverade till att utöva fysisk aktivitet om deras partner också gör det.
”Jag vill leva om man säger, med mina barnbarn och sådär, barnen med. Det är några stycken, men det är kul. Det håller väl en igång liksom på
något sätt”. (Informant G)
4.3.3 Genom promenader med hunden
Hunden motiverar informanterna till att komma ut och promenera flera gånger de veckor som de är dagmatte.
”Det är ju hunden som drar och motiverar mig till att gå ut och gå”. (Informant F)
4.4 Vädrets påverkan
Informanterna upplever att aktivitetsnivån varierar beroende på väder. Detta beror på att andningen påverkas negativt vid kyla, dimma och rå luft. Informanterna beskriver att det tillkommer ett motstånd och att andningen tar stopp. Detta leder till att informanterna blir mindre aktiva.
”Det växlar från årstiderna, men just nu så går jag inte ut särskilt mycket för att KOLen tar… är det dimmigt eller disigt så påverkar det andningen
5
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att undersöka upplevelser hos patienter med KOL avseende vad som gör dem fysiskt aktiva. Resultatet visar att informanterna bland annat är fysisk aktiva på grund av de fysiska och psykiska effekter som fysisk aktivitet ger. Informanterna är fysiskt aktiva då de kan anpassa olika aktiviteter efter deras egen förmåga genom att pausa för återhämtning, anpassa träningsform och ta till sig hjälpmedel. Behovet av stöd visade sig ha stor betydelse för utövandet. En ytterligare faktor som patienterna upplever påverka deras aktivitetsnivå är olika väderförhållanden.
5.1 Resultatdiskussion
En av anledningarna till att informanterna är fysisk aktiva är på grund av de fysiska och psykiska effekter som fysisk aktivitet ger. Det har gjort att andningen känns lättare, att luften inte tar slut på samma sätt som den gjort tidigare, att trappgång är mindre ansträngande och att rörligheten samt orken har förbättrats. Informanterna upplever att fysisk aktivitet även lett till ett ökat välmående och att de blir lugnare. Detta överensstämmer med tidigare forskning där McCarthy et al. (2015) beskriver att fysisk aktivitet lindrar trötthet och dyspné samt förbättrar den fysiska kapaciteten. Leung et al., (2010) beskriver andra effekter vilka är ökad livskvalitén och uthållighet.
Känslan av att leva, att må bra, kunskap om vikten att röra på sig, ens egen vilja och diagnosen motiverar till fysisk aktivitet. Bomholt Østergaard et al. (2018) redogör för hur information om KOL motiverar patienter till att utöva fysisk aktivitet. Författarparet till denna studie anser att detta tydliggör hur viktigt det är för fysioterapeuter att utbilda
patienter om deras sjukdom och ge information angående fördelar med fysisk aktivitet för att få dem mer fysiskt aktiva. Dessa psykiska effekter kan ses som betydelsefulla eftersom
Nationellt vårdprogram för KOL (2019a) redogör att ångest och depression förekommer hos denna patientgrupp. En tidigare studie har visat att ångest och depression minskar genom en ökning av fysisk aktivitet hos patienter med KOL (Lavoie, 2019). Att lyckas få patienter med KOL fysisk aktiva skulle därför kunna leda till stora psykiska hälsovinster för patientgruppen. De informanter som upplever att andningen inte förbättrats, är även de som uppger sig inte vara fysiskt aktiva. Varför dessa informanter inte upplever några effekter beror sannolikt på att de spenderar för mycket tid i stillasittande, därav utebliven effekt. Varför informanterna är inaktiva skulle kunna bero på att de inte funnit några gynnsamma strategier att ta till sig i sin vardag. I Johansson et al. (2019) intervjustudie framgår det att patienter med KOL
tvingas kämpa med strategier för att hantera sin vardag och är därför i behov av stöd som kan underlätta. Brien, Lewith & Thomas (2016) förklarar att de patienter med KOL som använder sig av mindre gynnsam copingstrategier är även de som upplever en sämre livskvalité och hos dessa förekommer även mer depression och ångest. En annan orsak till att informanterna är inaktiva skulle kunna bero på vilket kön informanten har. Detta då Hjärt- och lungsjukas riksförbund (2009) beskriver att kvinnor drabbas hårdast av sjukdomen och har mer symtom eftersom kvinnor har mindre lungor och trängre luftvägar än män. Att anpassa aktiviteter
genom att pausa är en strategi som informanterna använder sig av för att kunna vara fysiskt aktiva. Det upplevs som viktigt att ta pauser för att låta andningen återhämta sig för att sedan kunna återgå till aktivitet. Glantz et al. (2018) beskriver att en individ inför en aktivitet identifierar eventuella hot och tilltron till sin förmåga att hantera den. Hur en individ sedan hanterar situationen utifrån hur händelsen uppfattas ses som coping (Cassidy, 2003).
Patienter som använder sig av förebyggande copingstrategier hanterar sin KOL på ett bra sätt och upplever en ökad livskvalité (Tiemensma et al., 2016). Informanterna i denna studie använder sig troligtvis av förebyggande copingstrategier då de vågar ta sig an aktiviteter genom att låta dem ta tid. Kosteli et al. (2016) nämner att de patienter som känner sig trygga i sin förmåga att hantera motgångar är mer benägna att övervinna dessa och kan införa fysisk aktivitet i sitt dagliga liv. Att informanterna hanterar situationer där de blir andfådda genom att ta pauser, visar på att de antagligen känner sig trygga i sin förmåga att hantera
situationer.
Då informanterna är medvetna om deras egen begränsning och när de behöver ta en paus har det lett till en minskad rädsla för utövandet av fysisk aktivitet. Detta skiljer sig från Bomholt Østergaard et al. (2018) intervjustudie där patienter med KOL upplever rädsla för andnöd under fysisk aktivitet, vilket begränsade deras aktivitetsnivå. Vardar-Yagli et al. (2019) beskriver att rörelserädsla är något som förekommer hos patienter med KOL och
utsträckningen av rädslan korrelerar starkt med graden av KOL. Detta är något som också skiljer denna studie gentemot tidigare forskning då informanterna i denna studie inte upplevs vara rörelserädda. Varför informanterna inte uppfattas vara rörelserädda beror på att de vågar utöva aktiviteter trotts andfåddhet. Detta skulle kunna bero på att samtliga någon gång varit i kontakt med en fysioterapeut, där de kan ha fått hjälp med strategier för att hantera sin vardag.
Det framkom att bassängträning är något som gör att informanterna är fysiskt aktiva. Detta då de upplevs skönt samt att de orkar vara mer fysiskt aktiva i vatten jämfört med på land. Träning i vatten har nämligen visats vara en effektiv träningsform för ökad träningskapacitet genom minskad upplevelse av dyspné och förbättrad uthållighet (McNamara et al., 2013). Informanterna i denna studie önskar få fortsatt bassängträning på sjukhuset, då de upplever att de orkar mer i vatten. Bassängträning borde därför erbjudas till de patienter som upplever sig vara begränsade av att träna på land, men även till de som är intresserade i syfte till att få patienter med KOL mer aktiva.
Något som gör att informanterna klarar av att promenera och handla är på grund av deras hjälpmedel och strategier. Rollatorer, stavar och kundvagnar används främst för att hänga på, medan pysandningen tar dem till sig då andningen blir för påfrestande. Detta kan
förklaras då gångsträckan hos patienter med KOL ökar vid användning av rollator (Probst et al., 2004) och sluten läppandning (Faager, Stâhle, & Larsen, 2008). Detta stärker
användandet av hjälpmedel för att få patienter med KOL mer fysiskt aktiva. Enligt Olséni (2011) bör fysioterapeuter ha detta i åtanke genom att föreslå rollator till patienter med KOL som upplevs oroliga och inte vågar gå ut (Olséni, 2011). Informanterna beskrev att stavgång är ett alternativ till rollator och Breyer (2010) förklarar att stavgång har visats ge positiv förbättring av daglig fysisk aktivitet. Detta skulle ytterligare kunna vara ett alternativ till hjälpmedel som fysioterapeuter kan rekommendera patienter med KOL. Eftersom
informanterna i denna studie vågar vara fysiskt aktiva med hjälp av hjälpmedel, skulle användandet av hjälpmedel ytterligare kunna vara en faktor till att rörelserädsla inte framträder.
Det som uppmuntrar informanterna till fysisk aktivitet är socialt stöd i olika former.
Informanterna upplever att de utövar mer fysiskt aktiva under veckor som de är dagmatte åt en hund. Detta kan Machová, Daďová, Chaloupková & Svobodová (2019) förklara genom att djurägare i allmänhet har en högre fysisk aktivitetsnivå jämfört med människor som inte äger några husdjur. Geidl et al., (2019) skriver att patienter med KOL spenderar en stor del av sin vardag i stillasittande. Det kan därför vara av fördel för patienter med KOL att ha en hund då den kräver promenader, vilket leder till mindre stillasittande.
Uppmuntran från anhöriga hjälper informanterna att vara aktiva även då det upplevs motigt. Øiestad (2004) beskriver att feedback gör att vi känner oss bekräftade och ger möjlighet till utveckling. Detta skulle kunna vara en faktor till varför informanterna i denna studie är fysiskt aktiva. Bandura (1997) skriver att förstärkande feedback ger ökad self-efficacy för ett specifikt beteende, vilket i detta fall betyder att förstärkande feedback ger ökad self-efficacy för fysisk aktivitet. Informanterna upplever att deras aktivitetsnivå påverkas av deras partner genom att utöva fysisk träning då partnern gör det. Mesquita et al., (2017) beskriver att patienter med KOL till största sannolikhet är mer aktiva själva om de har en aktiv partner. Siltanen et al. (2019) förklarar att familjemedlemmar till patienter med KOL upplever sig osäkra och oförberedda på deras vårdande roll och bör därför erbjudas kunskap om
sjukdomen (Siltanen, Jylhä, Holopainen & Paavilainen, 2019). Om anhöriga skulle erbjudas utbildning om sjukdomen skulle det kunna leda till ännu mer uppmuntran till fysisk aktivitet. I intervjuerna framkom det att informanterna är i behov av stöd från fysioterapeut för
fortsatt träning. Många patienter tvivlar på hur aktiva de vågar vara (Olséni, 2011), vilket skulle kunna vara en orsak till att de behöver stöd. Efter att informanterna tvingas sluta på sjukhusets gym upplever de att det är viktigt med stöd för att ta nästa steg. Zeng, Jiang, Chen, Y., Chen, P., & Cai (2018) rekommenderar individuella träningsprogram för patienter med KOL i framtiden. Detta skulle kunna leda till att informanterna upplever ett bättre stöd och ökad trygghet då de slussas ut från sjukhusets gym.
Det framkom att sjukhuset gym stimulerar mer till fysisk aktivitet medan motionscykeln i hemmet inte kommer till användning då motivation saknas. Franke et al. (2016) förklarar att träningstiden på en motionscykel ökar i samband med stödjande telefonsamtal jämfört med uteblivet stöd via telefon. Vidare berättar Wewel et al. (2008) att telefonsamtal ökar
motivationen hos patienter med svår KOL och detta poängterar vikten av fortsatt stöd för att få dessa mer fysisk aktiva. Detta skulle kunna vara en faktor till varför informanterna
upplever att motivation i hemmet saknas då det inte får något stöd.
Informanterna undviker att söka sig till andra träningslokaler än sjukhuset när de tvingats sluta. Detta då de upplever att de inte kommer trivas på något annat gym då det är för mycket folk. Bomholt Østergaard et al (2018) beskriver att deras patienter upplever sig vara utanför då de befinner sig i en träningsmiljö med friska individer samt att de saknar specifik KOL träning. Detta skulle ytterligare kunna vara en anledning till att informanterna upplever att andra gym vore otrygga, eftersom de inte kan identifiera sig med friska individer och därför
uppleva en känsla av utanförskap. En lösning till denna problematik skulle kunna vara stöd genom gruppträning. Informanterna upplever att gruppträning motiverar till fysisk aktivitet genom att deltagare har samma problematik och att de kan lära sig utav varandra. Detta stärker Bomholt Østergaard et al. (2018) då det har visats sig att gruppträning vars deltagare har samma diagnos motiverar patienter med KOL till att utöva fysisk aktivitet samt att de slipper känna sig generade då alla i gruppen sitter i samma båt (Meshe et al., 2019). En annan motiverade faktor som informanterna upplever är behovet av fasta träningstider. Detta kan tydliggöra varför informanterna önskar fortsatt gruppträning på sjukhuset, dels för att de känner sig trygga med andra deltagare, dels för fasta träningstider. Vikten av fortsatt gruppträning för patienter med KOL även utanför sjukhuset hade varit till en stor fördel för att öka den fysiska aktivitetsnivån.
5.2 Metoddiskussion
Då studien utgick ifrån att undersöka upplevelser hos patienter med KOL var den kvalitativa designen mest adekvat. Carter & Lubinsky (2016) beskriver att målet med kvalitativa studier är att få en djup förståelse av det aktuella ämnet. Forskare som använder sig av det
kvalitativa paradigmet önskar att denna specifika förståelse kan leda till insikter om liknande situationer. Vid syftet att undersöka hur människor reagerar eller resonerar är en kvalitativ studie lämpligast (Carter & Lubinsky, 2016). Kvantitativa studier däremot lämpar sig när frågeställningen syftar till att få reda på hur många, hur vanligt eller hur ofta något inträffar (Trost, 2010).
Trovärdigheten i en kvalitativ studie grundar sig i resultatet av överförbarhet, tillförlitlighet samt delaktighet. Överförbarhet innefattar hur väl studiens resultat kan överföras till andra sammanhang. Det är läsaren som beslutar om resultatet är överförbart, men författaren kan delge förslag till överförbarhet. Tillförlitligheten ökar om författarna grundligt styrker
studiens process och författarnas delaktighet i en intervjustudie kan ej ses som oberoende då analysen av informanternas upplevelser tolkas av författarparet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Semistrukturerad intervju valdes för att kunna ge svar på studiens syfte som är att undersöka upplevelser av vad som gör patienter med KOL fysiskt aktiva, men även för att underlätta för författarna. Detta genom att alla intervjuer utgick från intervjuguiden, vilket innebär att patienterna fick likadana huvudfrågor med möjlighet till följdfrågor. Carter & Lubinsky (2016) beskriver att semistrukturerade intervjuer baseras på en intervjuguide som gjorts i förväg. Denna intervjuguide tillåter även följdfrågor samt ger möjligheten att klargöra frågor som patienten inte uppfattar för att få den information som behövs. Semistrukturerade intervjuer föredras om den eftersträvade informationen är abstrakt och vid djupdykning av ämnet (Carter & Lubinsky, 2016).
Då författarparet valde att studera patienters upplevelse av vad som gör dem fysiskt aktiva, lämpade sig den induktiva analysprocessen bäst. Detta för att inte förutse något resultat. Lundman & Hällgren Graneheim (2017) förklarar att det är viktigt att välja ut information som kan ge svar på studiens syfte och att inte ta med irrelevant fakta vid induktiv ansats.
Kategorier väljs ut i efterhand utifrån transkriberat material vid induktiv ansats, medan det utformas i förväg vid deduktiv ansats (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Eftersom intervjuguiden dels utformandes utifrån teoretiska ramverk samt att författarparet har förförståelse för teorier går det inte att säkerställa att dataanalysen är helt induktiv. Detta är en svaghet med studien då det finns en att studiens resultat kan ha påverkats.
Varför bekvämlighetsurval valdes var för att författarna ville intervjua patienter
diagnostiserade med KOL. Studien lämpade sig att utföras på en medicinklinik då det funnits kontakt med en fysioterapeut på den lungavdelningen. Intervjuerna utfördes enskilt dels för att underlätta processen vid transkriberingen, dels för att författarna var intresserade av att höra varje individs enskilda upplevelse utan att bli påverkad av andra patienters
erfarenheter. Carter & Lubinsky (2016) beskriver att bekvämlighetsurval involverar deltagare som är lättillgängliga och används oftast när studien syftar till en patientgrupp med en viss diagnos, på en specifik klinik.
En fördel med två intervjuare sett från intervjuarens synvinkel är att det kan ge positiva effekter om samspelet mellan dessa är bra. Det kan då resultera i en ökad
informationsmängd. Sett från den intervjuades perspektiv finns risk för att situationen upplevs som maktlös då känsla av underläge kan uppstå, vilket är en nackdel med att ha två intervjuare (Trost, 2010). Författarna upplevde en fördel med att de båda deltog under alla intervjuer då författaren som observerade hade möjlighet till att ställa följdfrågor som annars kunde missats. Att rollerna växlade mellan att observera och intervjua sänker studiens tillförlitlighet då intervjuerna kan ha skilt sig åt. Något som dock höjer studiens tillförlitlighet är att alla intervjuer utfördes i samma miljö och utgick ifrån samma intervjuguide.
Författarparet har under studiens gång försökt vara så lite delaktiga som möjligt för att inte påverka informanternas upplevelser. Detta genom att ge informanterna tillräckligt med utrymme för att kunna delge sina upplevelser på ett så bra sätt som möjligt utan författarnas påverkan. Under dataanalysen försökte data inte tolkas på ett annat sätt än det som faktiskt kom fram under intervjun. Trots detta kan författarparet inte ses som helt oberoende av studiens resultat.
En svaghet i studien var att författarna var oerfarna och hade bristande erfarenhet av att utföra intervjuer. På grund av detta valdes enskilda intervjuer framför gruppintervjuer då det ansågs vara mer lätthanterligt. Trost (2010) förklarar att en nackdel med att utföra
gruppintervjuer kan vara att tystlåtna inte kommer till tals på grund av att mer utåtriktade patienter lätt tar över samtalet. Kjaer Jensen (1991) ser dock en fördel med gruppintervjuer, vilket är att informanterna stimuleras av varandra genom att ta del av andra informanters upplevelser.
Analysprocessen utfördes till största del av författarparet tillsammans, då meningsbärande enheter lästes av båda författarna, koderna togs ut tillsammans och utformningen av subkategorier och kategorier formades gemensamt. Detta gjordes för att inte gå miste om relevant information och det ger även studien en ökad tillförlitlighet. Författarna har genom studiens gång fått vägledning från handledare och kurskamrater, vilket stärker studiens tillförlitlighet då allt material blev granskat flera gånger.
Författarparet insåg under analysprocessen att intervjuguiden hade brister då några av intervjufrågorna inte kunde ge svar till studiens syfte, vilket gjorde att en hel del data var irrelevant. Då författarparet inte utformat någon intervjuguide vid tidigare tillfälle kan det ha bidragit till varför vissa frågor var bristfälliga. Detta kan ha lett till att författarparet
eventuellt gått miste om viktig information och är ytterligare en svaghet för studien. Trost (2010) beskriver att intervjuaren är expert på sitt yrke och har oftast en högre
utbildningsnivå i det aktuella ämnet än den intervjuade. Informanterna var medvetna om att författarna var fysioterapeutstudenter, vilket skulle kunna ha påverkat svaren de gav, då frågorna berörde fysisk aktivitet. Detta eftersom de vill uppfattas på ett sätt, medan
verkligheten kanske ser annorlunda ut. Informanterna kan ha beskrivit att de är mer fysiskt aktiva än vad de egentligen är.
Författarna exkluderade patienter som inte talade flytande svenska då det kan leda till att informationen inte förmedlas korrekt och att författarna tolkar patienterna fel. Patienter med kognitiv nedsättning exkluderas då de behöver vara medvetna om innebörden av deltagande samt att ge samtycke till studien. Då författarna var intresserade av patienternas upplevelser var ett inklusionkriterie att de ska ha blivit diagnostiserade med KOL för minst två månader sedan. Detta för att patienterna ska ha hunnit samla på sig erfarenheter att kunna reflektera utifrån.
En kvinna och sex män deltog och var mellan 72–85 år och hade mellan två–fyra i graden av KOL. Detta gjorde att studien fick en stor variation av informanters upplevelser då de befann sig i olika stadier av diagnosen. Detta ökar även överförbarheten då det fanns en spridning av graderna. Åldersspannet däremot sänker överförbarheten eftersom spridningen var liten. Studiens resultat kan främst överföras till andra män med KOL i åldrarna 72-85 år som någon gång varit i kontakt med en fysioterapeut. Detta eftersom den största andelen av patienterna som deltog i studien var män och där samtliga patienter har varit i kontakt med en fysioterapeut.
5.3 Etikdiskussion
Då riktlinjer från WMA (2018) och Codex (2016) följts har informanternas säkerhet och trygghet satts i första hand. Eftersom intervjutillfället och mötet med patienten sker under så kort tid är det enligt Kvale (1996) viktigt att skapa en trygg atmosfär där patienten känner sig tillräckligt trygg för att delge sina upplevelser. Trost (2010) hävdar att en ostörd miljö är betydelsefull och att anhöriga inte bör delta. Detta försökte författarna efterlikna genom att intervjuerna genomfördes i ett ostört behandlingsrum på informanternas medicinklinik. Detta skulle kunna leda till ökad trygghet då de är bekanta med den miljön. Mötena inleddes även med småprat innan intervjuerna, också detta för att få informanterna mer avslappnade och trygga i situationen. Codex (2016) riktlinjer följdes då samtliga patienter blev tilldelade ett informationsbrev med lättförståelig och betydelsefull information. Författarna
om vad författarna begärde och vilka rättigheter de har, detta genom att skriva under
samtyckesformuläret. Författarna informerade om att det inte finns några rätt- eller felaktiga svar på de frågor som skulle ställas, utan att författarna var intresserade av informanternas individuella erfarenheter och upplevelser. Då inga känslomässiga reaktioner uppstod under intervjuerna behövdes detta inte tas hänsyn till. Allt material avidentifierades genom kodning för att garantera att ingen obehörig har möjlighet att härleda tillbaka till patienten. För att minska risk för spridning förvarades de transkriberade materialet på en låst datorn och de inspelade intervjuerna på ett USB. Efter godkänd studie raderades samtliga data och inga etiska dilemman uppstod under studiens gång.
6
SLUTSATS
Studiens resultat påvisar att informanterna i denna studie bland annat är fysiskt aktiva på grund av de positiva effekter som fysisk aktivitet ger. Detta stärks även med tidigare forskning då patienter med KOL främjas av att vara fysiskt aktiva. Tidigare studier visar på att rörelserädsla förekommer hos patienter med KOL, vilket inte kan ses i denna studie då informanterna använder sig av förebyggande copingstrategier och hjälpmedel som gör att de vågar vara aktiva. Förstärkande feedback uppmuntrar informanterna till fysisk aktivitet, vilket ger en ökad self-efficacy för beteendet. Informanterna i studien upplever ett behov av stöd för att utöva fysisk aktivitet. Dessa innefattar fysioterapeutiskt stöd för vidare träning samt gruppträning med deltagare med samma diagnos. Tidigare forskning tydliggör detta då patienter med KOL upplever sig vara utanför då de befinner sig i samma träningslokal som friska individer.
7
KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING
Utifrån studiens resultat upplever patienter med KOL psykiska och fysiska fördelar med fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet ses som nödvändigt och patienterna är i behov av stöd för att kunna utöva fysisk aktivitet. Den fysiska aktiviteten bör individanpassas då patienterna har olika förutsättningar och önskemål. Fysioterapeuter kan ge utbildning om andningstekniker, prova ut hjälpmedel, instruera gymträning och bassängträning samt leda gruppträning. De kan även utbilda anhöriga om sjukdomens uppkomst, förlopp och behandling.
Patientgruppen kräver fasta träningstider och en trygg träningsmiljö. Genom att identifiera särskilda behov av stöd innan patienter tvingas sluta träna på sjukhuset kan fysioterapeuter vägleda patienter till att våga vara aktiva på egen hand i andra miljöer. Vidare forskning bör behandla övergången mellan sjukhuset och andra träningslokaler i syfte att undersöka vilket stöd som ges och behövs för att patienter ska våga vara aktiva på egen hand. Forskning
angående anhörigas upplevelser av deras roll och vilken kunskap de har om sjukdomen bör även studeras i syfte att undersöka om anhörigas kunskap kan påverka aktivitetsnivån hos patienter med KOL.
REFERENSLISTA
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of Control. New York: W.H. Freeman and Company
Bomholt Østergaard, E., Sritharan, S., Kristiansen, A., Thomsen, P., & Løkke, A. (2018). Barriers and motivational factors towards physical activity in daily life living with COPD – an interview-based pilot study. European Clinical Respiratory Journal, 5(1). doi: 10.1080/20018525.2018.1484654
Breyer, MK., Breyer-Kohansal, R., Funk, GC., Dornhofer, N., Spruit, MA., Wouters, EF., Burghuber, OC., & Hartl, S. (2010). Nordic walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respiratory Research, 11(112). doi:
10.1186/1465-9921-11-112
Brien, SB., Lewith, GT., Thomas, M. (2016). Patient coping strategies in COPD across disease severity and quality of life: a qualitative study. NPJ Primary Care Respiratory Medicine, 26. doi: 10.1038/npjpcrm.2016.51
Carter, R., & Lubinsky, J. (2016). Rehabilitation research: Principles and applications. (5:e upplagan). Philadelphia: Elsevier
Cassidy, T. (2003). Stress, kognition och hälsa: Kognition och hälsa. Studentlitteratur, Lund Codex, (2018, december). Om forskningsetik: forskning som involverar människan.
Hämtad 25 maj, 2019 från codex, http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml Engström-Laurent, A. Janson, E. Karason, K. Lindgren, S. (2017). Medicin. Lund:
Studentlitteratur AB
Faager, G., Stâhle, A., & Larsen FF. (2008). Influence of spontaneous pursed lips breathing on walking endurance and oxygen saturation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Sage journals, 22(8), 675–683. doi: 10.1177/0269215508088986
Folkhälsomyndigheten. (2019). Statistik & rapportering: Folkhälsosjukdomar. Hämtad 8 november, 2019, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-folksjukdomar/
Franke, KJ., Domanski, U., Schroeder, M., Jansen, V., Artmann, F., Weber, U., Ettler, R., & Nilius, G. (2016). Telemonitoring of home exercise cycle training in patients with COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 11(11), 2821–2829
FYSS. (2011). Rekommendationer för fysisk aktivitet: för vuxna. Hämtad 24 maj, 2019, från FYSS, http://www.fyss.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/for-vuxna/
Fysioterapeuterna. (2015). Om professionen: Vad gör en fysioterapeut? Hämtad 15 januari, 2020, från Fysioterapeuterna, https://www.fysioterapeuterna.se/Profession/Om-professionen/?fbclid=IwAR0L4DiPYWEphDtpqtGunwKKiWuSrddCXTnzn5yoIbOtc WtMEs-ilF9vItc
Geidl, W., Carl, J., Cassar, S., Lehbert, N., Mino, E., Wittmann, M., Wagner, R., Schultz, K., & Pfeifer, K. (2019) Physical Activity and Sedentary Behaviour Patterns in 326 Persons with COPD before Starting a Pulmonary Rehabilitation: A Cluster Analysis. Journal of clinical medicine, 8(9), 1346. doi: 10.3390/jcm8091346
Glantz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K. (2008). Health behaviour and health education - theory, research, and practice (4th ed.). San Francisco: Jossey-Bass
Hjärt- och lungsjukas riksförbund. (2009). En rapport om KOL: Den bortglömda folksjukdomen. Hämtad 2 februari, 2020, från Hjärt-lungsjukas riksförbund,
https://www.hjart- lung.se/contentassets/5d58dc0d272b4cf4bd59b581f6b9e061/kol_rapport-2009_webb.pdf/
Hospes, G., Bossenbroek, L., Ten Hacken, NH., van Hengel, P., de Greef, MH. (2009). Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: results of an exercise counseling program. Patient Education and
Counseling. 75(2), 274-8. doi: 10.1016/j.pec.2008.10.005
Johansson, H., Berterö, C., Berg, K., & Jonasson, LL. (2019) To live a life with COPD - the consequences of symptom burden. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 29(14), 905-909. doi: 10.2147/COPD.S192280
Kawagoshi, A., Kiyokawa, N., Sugawara, K., Takahashi, H., Sakata, S., Satake, M., & Shioya T. (2015). Effects of low-intensity exercise and home-based pulmonary rehabilitation with pedometer feedback on physical activity in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory medicine, 109(3), 364-71. doi: 10.1016/j.rmed.2015.0
King, J., Tessier, S., Charette, M-J., & Gaudet, D. (2018). Patient Education Provided by Physiotherapists for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results of a Scoping Review. Physiotherapy Canada, 70(2), 141-151. doi: 10.3138/ptc.2016-85 Kjaer Jensen, M. (1991). Kvalitativa metoder: för samhälls- och beteendevetare. Lund:
Studentlitteratur
Kosteli, MC., Heneghan, NR., Roskell, C., Williams, SE., Adab, P., Dickens, AP., Enocson, A., Fitzmaurice, DA., Jolly, K., Jordan, R., Greenfield, S., & Cumming, J. (2016) Barriers and enablers of physical activity engangement for patients with COPD in primary care. International Journal of chronic obstructive pulmonary disease, 12(13), 1019-1031. doi: 10.2147/COPD.S119806
Larsson, K. (2006) KOL: Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Danmark: Författarna och Studentlitteratur
Larsson, K. (2018) KOL i primärvården. Lund: Författaren och Studentlitteratur
Lavoie, K., Sedeno, M., Hamilton, A., Li, P., Sousa, D., Troosters, T., Maltais, F., & Bourbeau, J. (2019). Behavioural interventions targeting physical activity improve
psychocognitive outcomes in COPD. ERJ open research, 5(4), doi: 10.1183/23120541.00013-2019
Leung, RW., Alison, JA., McKeough, ZJ., & Peters MJ. (2010). Ground walk training
improves functional exercise capacity more than cycle training in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a randomised trial. Australian Physiotherapy Association, 56(2), 105–112. doi: 10.1016/S1836-9553(10)70040-0
Li, N., Li, P., Lu, Y., Wang, Z., Li, J., Liu, X., & Wu, W. (2019). Effects of resistance training on exercise capacity in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis and systematic review. Aging Clinical and Experimental Research. doi:10.1007/s40520-019-01339-8
Lundman, B & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I A. Granskär, M.,& Høglund-Nielsen, B. (red). I: Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB
Machová, K., Daďová, K., Chaloupková, H & Svobodová I. (2019). Does having a pet influence the physical activity of their young female owners? BMC Public Health. 19(1). doi: 10.1186/s12889-019-7962-z
McAlister, AL., Perry CL., & Parcel GS. (2008) Models of Interpersonal Health Behaviour. In B. Glanz, K., Rimer BK., Viswanath, K (Ed.), Health Behavior and Health Education: Applications of The Transtheoretical Model (pp, 170-171). San Francisco: John Wiley & Sons
McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E., & Lacasse, Y. (2015). Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease, Cochrane database systematic review, 23(2). doi: 10.1002/14651858.CD003793.pub3
McNamara, RJ., McKeough, ZJ., McKenzie, DK., & Alison, JA. (2013) Water-based exercise in COPD with physical comorbidities: a randomised controlled trial. The European Respiratory Journal, 41(6), 1284-1291. doi: 10.1183/09031936.00034312
Meshe OF., Bungay H & Claydon LS. (2019) Participants' experiences of the benefits, barriers and facilitators of attending a community-based exercise programme for people with chronic obstructive pulmonary disease. Health & social care in the community. doi: 10.1111/hsc.12929
Mesquita, R., Nakken, N., Janssen, D., van den Bogaart, E., Delbressine, J., Essers, J., Meijer, K., van Vliet, M., de Vries, G., Muris, J., Pitta, F., Wouters, E., & Spruit, M. (2017)
