Kulturens hindrande och
underlättande faktorer i det
terapeutiska mötet
HUVUDOMRÅDE: Arbetsterapi
FÖRFATTARE: Lisa Lindell & Michaela Habib HANDLEDARE:Inger Ahlstrand
JÖNKÖPING 2020 Maj
Sammanfattning
Titel: Kulturens hindrande och underlättande faktorer i det terapeutiska mötet
Bakgrund: Samhället har blivit allt mer mångkulturellt till följd av ökade globalisering och migration. Detta kräver en ökad reflektion gällande arbetsterapins grundläggande värderingar och på arbetsterapeutens kunskaper och förmågor vid möte med patienter med en annan kulturell bakgrund.
Syfte: Syftet är att beskriva vilka faktorer som hindrar och underlättar mötet mellan arbetsterapeut och patient när kulturella skillnader föreligger. Vidare är syftet att beskriva vilken kompetens arbetsterapeuten behöver besitta vid detta möte.
Metod: Studiens metod var en scoping review. Insamling av litteratur genomfördes via artikelsökningar i databaser och manuellt utförda sökningar. I studien inkluderades 18 artiklar. Artiklarna granskades och analyserades utifrån en numerisk och tematisk analys. Resultat: Hindrande faktorer som identifierades: kommunikationssvårigheter och
missförstånd, den upplevda skammen, familjens roller och inverkan på rehabiliteringen, brist på kunskap om rehabilitering och arbetsterapi samt brist på anpassning av rehabilitering. Underlättande faktorer som identifierades: stödjande och kompletterande kommunikation, involvera familjen, samarbete mellan professioner och organisationer, en god terapeutisk relation och erfarenheter samt att anpassning av interventioner ökar motivationen att delta. Det har identifierats att arbetsterapeuten behöver ha en tydlig och inkluderande
kommunikation och kunna utveckla kulturell kompetens.
Slutsats: Studien resulterade i att arbetsterapeuter behöver utveckla den kulturella kompetensen. En rad olika faktorer identifierades som hindrande och underlättande för arbetsterapeuten i mötet med patienter med en annan kultur. Dessa faktorer kan utöka
arbetsterapeutens kulturella kunskaper samt skapa möjligheter för kulturella anpassningar och ge alla patienter en jämlik vård.
Summary
English title: Cultural barriers and facilitating factors in the therapeutic meeting
Background: Society has become increasingly multicultural because of the increased
globalization and migration. This requires more reflection on the basic values of occupational therapy and on the occupational therapist´s knowledge and abilities when meeting patients with a different culture.
Purpose: The purpose is to describe the barriers and facilitating factors during the meeting between the occupational therapist and patients when cultural differences exist. Furthermore, the purpose is to describe what competence the occupational therapist needs to possess during this meeting.
Method: The used method was a scoping review. The literature was collected through article searches in databases and through manual searches. The result included 18 articles. The articles were reviewed and analyzed in a numerical and thematical analyze.
Results: Barrier factors that were identified: communication difficulties and
misunderstanding, the perceived shame, the family´s roles and impact on the rehabilitation, lack of knowledge about rehabilitation and occupational therapy, lack of a customized rehabilitation. Facilitating factors that were identified: supportive and complementary
communication, involving the family, collaboration between professionals and organizations, therapeutic relationship and experience, customized rehabilitation increase motivation to participate. It was identified that the occupational therapy needs a distinct and inclusive communication and be able to develop cultural competence.
Conclusion: Several factors has been identified as barriers and facilitators for the
occupational therapist in the meeting of a patient with another culture. Factors that could increase the occupational therapist´s cultural competence and create opportunities to provide cultural adaption and provide all patients with equal care.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Psykisk ohälsa i det mångkulturella samhället ... 2
Kulturell Kompetens ... 2
Klientcentrerat arbetssätt ... 3
Kultur och aktivitetsvärde ... 4
Syfte ... 6
Material och Metod ... 7
Identifiera forskningsfrågan samt relevanta och användbara studier ... 7
Urval av de valda studierna ... 7
Sammanställning av data ... 8
Analysera, sammanfatta och rapportera resultatet ... 9
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Resultat utifrån numerisk analys ... 10
Resultat utifrån tematisk analys ... 10
Hindrande faktorer ... 10
Kommunikationssvårigheter och missförstånd ... 10
Den upplevda skammen ... 11
Familjens roller och dess inverkan på rehabiliteringen ... 11
Brist på kunskap om rehabilitering och arbetsterapi ... 12
Brist på anpassning av rehabilitering ... 12
Underlättande faktorer... 13
Stödjande och kompletterande kommunikation ... 13
Involvera familjen ... 13
Samarbete mellan professioner och organisationer ... 14
Tidigare erfarenheter och en god terapeutisk relation ... 14
Anpassning av interventioner ökar motivationen att delta ... 15
Arbetsterapeutens Kompetens ... 15
Tydlig och inkluderande kommunikation... 15
Att utveckla kulturell kompetens ... 16
Diskussion ... 17
Metoddiskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 18
Förslag på vidare forskning ... 20
Slutsatser ... 21
Referenser ... 22
Bilagor ... 28
1
Inledning
Globalisering och immigration pågår över hela världen vilket kräver reflektion gällande grundläggande värderingarna av arbetsterapi då mångfalden av patienter ökar. Tills för två decennier sedan var värderingarna främst baserad på vita medelklassmänniskans värderingar och normer (Kinébanian & Stomph, 2010). Arbetsterapeuter har en skyldighet gentemot professionen att uppmärksamma och motverka ojämlikheter inom vården (Förbundet
Sveriges arbetsterapeuter, 2018). Ojämlikheterna kan motverkas genom att öka professionens kulturella kompetens (Dreachslin et al., 2012). Frågan gällande den kulturella mångfalden lyftes redan 1990-talet under World Federation of Occupational Therapists (WFOT) kongressen i Melbourne, Australia. Sedan dess har diskussionerna pågått om hur
professionen skall arbeta med den kulturella mångfalden (Kinébanian & Stomph, 2010). Det är viktigt att arbetsterapeuten kan hantera och erkänna värdet av mångfald och kultur, vilket kräver kunskaper, ömsesidig respekt, färdigheter och förhandlingar (Kinébanian & Stomph, 2010). Människors handlande i situationer genomförs till följd av övertygelser, tro,
uppfattningar, värderingar och normer som grundar sig i individers kultur. Kulturen specificerar för oss vad som är viktigt, hur vi bör handla och vilka mål som eftersträvas (Taylor & Kielhofner, 2017). Begreppet kultur kan definieras på ett flertal olika sätt. I detta examensarbete definieras kultur utifrån Bennett (2005) beskrivning som innefattar att kultur är formbara beteenden hos människor som kan hanteras och anpassas av individen själv eller av omgivningen. Kulturer kan användas för att markera skillnader mellan befolkningar och för att beskriva olika livsstilar. Skillnader inom kulturer kan bidra till skapandet av
problematiska möten (Bennett, 2005). Kultur har inget samband med individers nationalitet utan styrs av det sociala sammanhang och normer som bildas vid samspel mellan guppens individer. Till följd av att individers uppfattningar ändras kan även kulturens göra det (Baldwin & Levy, 2014). Att delge och ta del av olika kulturer kan för arbetsterapeuten och patienter vara mycket berikande och utmanande (Kinébanian & Stomph, 2010). Jämfört med andra professioner besitter arbetsterapeuter en teoretisk bakgrund och kompetens som krävs för att kunna främja förmågor och för att öka den upplevda tillfredsställelse och hälsan hos immigranter (Gupta & Sullivan, 2008). Då arbetsterapeuten är klientcentrerad i sin
yrkesutövning behövs kunskap om patientens inre och yttre förutsättningar som kan påverka aktivitetsutförande. Den kulturella kontexten påverkar val av aktiviteter, utförandet och i vilket sällskap, vilket gör det högst relevant för arbetsterapeuten att besitta kulturella kunskaper (Taylor & Kielhofner, 2017). Holstein, Liedberg et al. (2019) lyfter att
arbetsterapeuter möter en allt växande problematik i dagens hälso- och sjukvård till följd av den ökade kulturella mångfalden i samhället. Mångfalden av patienter kräver att
arbetsterapeuters arbete effektiviserat och blir mer klientcentrerat i praktiken.
Arbetsterapeuter inom hälso- och sjukvården har uttryckt en upplevelse av okunskap vid bemötande av patienter med en annan kulturell bakgrund. Uttrycket ”patienter med en annan kultur” är återkommande i examensarbetet och används av författarna för att tydliggöra att patienten har en annan kulturell bakgrund än vad arbetsterapeuten har.
2
Bakgrund
Psykisk ohälsa i det mångkulturella samhället
Sedan 1970-talet har omkring 2,7 miljoner människor flytt från sina hemländer till Sverige till följd av krig, personliga relationer och konjunkturer (Statistiska centralbyrån, 2016). Majoriteten av människorna som immigrerat till Sverige är ursprungligen från Syrien, Afghanistan, Polen, Irak, Eritrea, Finland, Somalia och Indien (Statistiska centralbyrån, 2019). Människor som flyr från sina hemländer lever oftast under en lång period av stress och spänningar till följd av hot och ovissheten om vad som kommer ske med familjen
(Socialstyrelsen, 2015). Flyktingars bakgrund med mycket stress, oro och hot gör de mer utsatta för att drabbas av psykisk ohälsa vilket kan öka osäkerheten som asylprocessen
medför (Hjern, 2012). Hur individer reagerar på händelser som trauman, migrationsstress och problematik med vidare bosättning baseras på individens kulturella bakgrund, personliga egenskaper och hälsoupplevelser. Forskning har visat att psykisk ohälsa rimligen kommer vara utbredd bland krigsflyktingar flera år efter invandringen. Dock kommer detta inte enbart vara till följd av själva flykt utan även till följd av krigsflyktingars rådande socioekonomiska förutsättningar (Bogic et al., 2015). Av de flyktingar som immigrerade till Sverige kring 2015-talet hade mellan 20 och 30 procent någon form av psykisk sjukdom eller problematik (Socialstyrelsen, 2015). Aspekter av migration och hälsa i Europa påverkas av att
hälsosituationen kompliceras av faktorer som socioekonomiska förhållanden, invandrarnas levnadsvillkor och stora skillnader mellan hälsosystemen i flyktingarnas hemländer (Rechel et al., 2013). Kultur kan influera flera hälsoaspekter, exempelvis hur symtom uttrycks, hur man reagerar på symtomen, förklaring av sjukdomen, attityd till att vara sjuk, övertygelser om mediciner och behandlingar, familjesituationer och förfarande av vårdpersonal är bara ett antal förlag på hur kultur kan påverka (Annamalai, 2014).
Kulturell Kompetens
Enligt Balcazar et al. (2010) definieras kulturell kompetens som förståelsen för hur kultur kan påverka individers beteende och övertygelse. Kulturell kompetens inkluderar även
sjukvårdspersonalens förmåga att anpassa strategier vid bemötande och utveckla förmågan att arbeta på ett effektivt sätt med patienter med annan kulturell bakgrund. Campinha- Bacote (2002) beskriver begreppet kulturell kompetens som en process inom vården som
sjukvårdspersonalen skall förhålla sig till för att sträva efter att utveckla sin egen förmåga att arbeta med patienter med en annan kulturell bakgrund. Det mångkulturella samhället som skapats till följd av flykt och emigration har även bidragit till kommunikationssvårigheter inom vården. Enligt Anderson et al. (2003) innefattar kulturell kompetens att känna igen, förstå och respektera patientens värderingar och övertygelser. Forskarna Balcazar et al. (2010) menar att kulturell kompetens ger individen en förståelse för hur kulturen påverkar individens beteende och övertygelse. De visar sig även att kulturell kompetens inom vården ändrar sjukvårdspersonalens strategier vid mötet med patienten samt bidrar till utveckling av ett effektivare arbete med patienter med en annan kulturell bakgrund. Kulturell kompetens bidrar till en mer effektiv kommunikation som uppfyller behoven hos patienten, som ser, tänker och blir annorlunda i förhållande till arbetsterapeuten (Balcazar et al., 2009; Balcazar
3
et al., 2010; Suarez-Balcazar et al., 2009). För att arbeta professionellt med patienter med en annan kulturell bakgrund, förståelse för deras sociala situation och övertygelse finns metoder som krävs i kulturell kompetens. Arbetsterapeuten behöver även vara kulturellt lyhörd för att förstå meningen av klientens beteende inom sitt eget kulturella sammanhang
(Suarez-Balcazar & Rodakowski, 2009). För att undvika ojämlikheter inom vården och för att uppnå en god och likvärdig vård i hela landet bör sjukvårdspersonalen fördjupa sig i begreppen kulturell kunskap, kommunikation och organisation i sjukvården (Dreachslin et al., 2012). Arbetsterapeuter har uttryckt att kulturella kompetensen är en viktig förmåga för
arbetsterapeuten i sin yrkesutövning. Kulturer skiljer sig runt om i världen, vilket gör att arbetsterapeuten behöver besitta olika kulturella kunskaper beroende på patienters bakgrund. Den upplevda kulturella kunskapen och medvetenheten har visat sig öka desto mer
erfarenheter arbetsterapeuten besitter (Suarez-Balcazar et al., 2009). Holstein (2019) lyfter att arbetsterapeuter är en profession som är i behov av att utveckla den kulturella kompetensen. Genom att utveckla sina kulturella kunskaper kan arbetsterapeuten lättare förstå patienter med en annan kultur och skapa en klientcentrerad vård genom att anpassa behandlingar utifrån individens förutsättningar.
Klientcentrerat arbetssätt
Vid utförande av klientcentrerad bedömning behöver arbetsterapeuten välja lämpliga bedömningsinstrument för att engagera klienten. Vid arbete med patienter som har en oförmåga att förstå instruktioner och information behöver arbetsterapeuten skapa sig en förståelse för klientens perspektiv (Taylor & Kielhofner, 2017). I mötet mellan
arbetsterapeuten och patienten är det arbetsterapeutens ansvar att skapa en god relation men även vara medveten om sina egna värderingar och handlande för att kunna stödja och bemöta patienten på bästa sätt. Arbetet underlättas om man arbetar klientcentrerat och konstant bibehåller patienten i fokus samt förstå klienten utifrån ett interpersonellt perspektiv. Det interpersonella perspektivet innebär att arbetsterapeuten förstår klientens känslor, beteende och reaktioner som uppstår vid interaktioner. Det är också arbetsterapeutens ansvar att vid händelser bibehålla relationen då det kan utmana och stärka relationen (Taylor, 2008). Enligt den arbetsterapeutiska modellen Model of Human Occupation (MOHO) innebär ett
klientcentrerat förhållningssätt att klienten betraktas som en unik individ med personliga egenskaper vilket styr val av behandlingsmål och strategier samt iakttar klientens görande, känslor och tänkande som en utgångspunkt för förändring. Arbetsterapeuten behöver ha en insikt i patientens värderingar, intressen, upplevelse av utförandekapacitet och effektivitet, vanor, roller och erfarenheter med koppling till utförandemiljön. Vid arbete med klienter med oförmåga att uttrycka sig verbalt kan ett klientcentrerat förhållningssätt användas, samarbete med familjemedlemmar och anhöriga till dessa klienter kan fungera som språkrör (Taylor & Kielhofner, 2017). Involvering av familjemedlemmar och anhöriga skall endast ske om patienten samtycker, om närstående vill involveras och om det överensstämmer med rehabiliteringen (Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, 2018). Vid skapandet av ett
klientcentrerat förhållningssätt kan arbetsterapeuten använda sig av behandlingsstrategier som syftar till att påverka patientens görande, kännande och tänkande.
4
informera, förhandla, strukturera, guida, uppmuntra och ge fysiskt stöd (Taylor & Kielhofner, 2017).
Kultur och aktivitetsvärde
I interaktioner mellan arbetsterapeut, patient och anhöriga finns det kunskap och uppbyggda förväntningar utifrån parternas kulturella förutsättningar. Uppfylls inte förväntningarna kan en eller flera av parterna inte uppleva tillfredsställelse utav interaktionen. Detta påverkar både kommunikationen mellan vårdgivaren och patienten, samt rehabiliteringen. Som
arbetsterapeut bör kulturen vara i åtanke vid möte med patienter med en annan kultur för att kunna tillgodose patientens förväntningar (Fitzgerald, 2004). Inom arbetsterapi listas
självständighet allt oftare som mål för patienten. I dagsläget finns ett större fokus på behovsstyrd planering baserad på bedömningar utifrån kultur och den sociala miljön som individen befinner sig i. Individens roller och dagliga aktiviteter styrs av individens kultur vilket gör att det är en central och viktig del för arbetsterapeuter att beakta i arbetet med individanpassade utredningar och interventioner (Awaad, 2003). I en litteraturgenomsökning av Awaad (2003) pågick det från 1980-talet och två decennier framåt förändringar i
arbetsterapins paradigm gällande medvetenheten om kulturella problematik inom vården. MOHO är en arbetsterapeutisk modell som lyfter att arbetsterapi är aktivitets fokuserad vilket medför att arbetsterapeuten behöver beakta alla möjliga aspekter som kan påverka
aktivitetsutförandet (Taylor & Kielhofner, 2017). I ValMo-modellen, som är en annan arbetsterapeutisk modell, lyfts även vikten av begreppet aktivitet. De nämner vikten av aktiviteters olika värden. Aktivitetsvärde innebär det värdet en aktivitet har för individen som utför den. En individs upplevda värde gällande olika aktiviteter är viktigt för arbetsterapeuten att veta för att hen skall kunna arbeta klientcentrerat och anpassa interventioner. Genom att förstå motivet bakom en aktivitet samt vilka positiva och negativa effekter den ger kan arbetsterapeuten tolka hur individen värderar aktiviteten. ValMo-modellen beskriver att det finns en värdetriad som innehåller konkret, sociosymboliskt och självbelönande
värdedimension. Det konkreta värdet är det synliga resultatet av en utförd aktivitet, kan både vara positivt i form av att klara av att utföra en fysiskt utmanande aktivitet men även negativ då det kan leda till ett undvikande beteende av det individen upplever som svårt. Det
sociosymboliska värdet delas in i tre nivåer. Den första nivån är den unika upplevelser som baseras på individens egen bakgrund och erfarenheter. Den andra nivån är det sociokulturella som beskriver aktivitetens betydelse i ett sociokulturellt sammanhang eller kultur i en
subkultur. Den tredje och sista nivån är universellanivån som relaterar till sociosymboliska värden som anses ha samma innebörd i olika kulturer och nationaliteter, exempelvis sång och dans. Det självbelönande värdet är det fokus på den direkta belöningen vid utförandet av en aktivitet. Aktiviteter som är självbelönande leder till njutning och glädje vilket gör att individen vill utföra aktiviteten igen (Erlandsson & Persson, 2020).
I en undersökning gällande kulturens påverkan på barns deltagande i sociala aktiviteter i Israel, kom Engel-Yeger et al. (2007) fram till att kultur spelar en stor roll av barns valda utförda aktiviteter. I studien lyfts även att kulturen i vissa fall kan vara begränsande för individens aktivitetsutförande och inte tillåter deltagande i aktiviteter som inkluderar övriga
5
samhället. Andra aspekter som visade sig vara avgörande för valda utförda aktiviteter var religion, kön samt föräldrarnas förväntningar på individen. Engel-Yeger et al. (2007) lyfter även vikten av att individer själva skall ha kontroll över sitt aktivitetsdeltagande, vilket gör det viktigt för arbetsterapeuten att ha kunskap om patientens kulturella bakgrund för att kunna anpassa lämpliga interventioner.
6
Syfte
Syftet är att beskriva vilka faktorer som hindrar och underlättar mötet mellan arbetsterapeut och patient när kulturella skillnader föreligger. Vidare är syftet att beskriva vilken kompetens arbetsterapeuten behöver besitta vid detta möte
7
Material och Metod
Utifrån ämnesområdet valdes det att utföra en scoping review enligt Arksey & O´Malley (2005). En scoping review är en litteraturundersökning där man värderar och sammanställer aktuell och relevant litteratur inom ämnesområdet vilket kan bidra med kunskap som kan användas i praktiken (Kristensson, 2014). Metoden scoping reviw valdes då författarna ville identifiera tidigare utförd forskning inom det aktuella ämnesområdet. Arksey och O´Malleys (2005) metod innehåller fem steg som är (1) Identifiera forskningsfrågan, (2) Identifiera
relevanta och användbara studier, (3) Urval av de valda studierna, (4) Sammanställning av data, (5) Analysera, sammanfatta och rapportera resultatet.
Utifrån artiklar som författarna tog del av innan påbörjad scoping review identifierades det en avsaknad av kunskap gällande hur arbetsterapeuter praktiskt arbetar med patienter med en annan kulturell bakgrund. För att beskriva detta formulerades ett syfte gällande vilka
hindrande och underlättande faktorer som påverkar det terapeutiska mötet när det föreligger kulturella skillnader och vilken kompetens arbetsterapeuten behöver besitta vid detta möte.
Identifiera forskningsfrågan samt relevanta och användbara studier
Metoden påbörjades med identifiering av studiens syfte, som även användes som studiens forskningsfråga. Utifrån syftet identifierades studiens inklusionskriterier vilket var att alla inkluderade artiklar skall vara peer reviewed, på engelska, tillgängliga i fulltext via databaser på Jönköping Universitys Högskolebibliotek och publicerad mellan åren 2015 och 2020. Efter första artikelsökningen anpassades det sista inklusionskriteriet till åren 2010–2020 för att finna fler relevanta artiklar inom ämnet. Ändringen av inklusionskriteriet skedde i samråd med Jönköping Universitys bibliotekarie. Då studiens metod var en scoping review utifrån Arksey och O´Malleys (2005) kunde anpassningar av inklusionskriterierna utföras under arbetets gången. Grå litteratur som rapporter, avhandlingar och kliniska riktlinjer (Karolinska institutet, 2017) valdes att exkluderas i denna Scoping review. Vid databassökningar
användes databaserna CHINAL with fulltext och AMED. Pilotsökningar utfördes i PubMed och MEDLINE för att finna ytterligare relevanta artiklar. Vid pilotsökningarna användes samma inklusionskriterier och sökord som vid övriga databassökningar. Databaserna PubMed och MEDLINE exkluderades då sökningarna resulterade i dubbletter av redan funna artiklar. Använda sökord vid artikelsökningarna var “cultural competence”, “cultural diversity”, “cultural differences”, “occupational therapy” och “occupational therp*”.
Urval av de valda studierna
Utförda artikelsökningarna resulterade i 200 träffar. Först exkluderades alla dubbletter, 35 stycken. Därefter granskades artiklarna utefter titel och abstrakt, 137 artiklar exkluderades till följd av att de inte svarade mot syftet. Kvarvarande 28 artiklar granskades utifrån fulltext och 12 stycken exkluderades, då artiklarnas fokuserade på arbetsterapeututbildningar eller
saknade arbetsterapeutisk anknytning eller perspektiv. 16 artiklar granskades för lämplighet och ytterligare 3 artiklar exkluderades, då de inte ansågs lämpliga i relation till studiens syfte. Totalt inkluderades 13 artiklar från utförda artikelsökningar. Artikelsökningarna
kompletterades med manuella sökningar som utfördes i artiklars referenslistor. Detta för att identifiera eventuell forskning som databaserna missat (Arksey och O´Malleys, 2005). Totalt inkluderades 18 artiklar i scoping reviewn, se figur 1 för urvalsprocess. Vid utförandet av urvalet läste författarna alla artiklar separat och därefter diskuterades innehåll och relevans
8
för studien, vilket minskade risken för missförstånd av artiklarnas innehåll (Levac et al., 2010).
Figur 1. Studiens urvalsprocess presenteras i Prisma Flödesschema enligt Moher et al. (2009).
Sammanställning av data
Det utformades en artikelöversikt där viktig information från artiklarna kartlades och sammanställdes. Artikelöversikten gjordes enligt Arksey och O´Malleys (2005) och inkluderar rubrikerna författare/år, land, studiens syfte, deltagare, metod och studiens
Artiklar identifierade genom databassökningar (n = 200) Sc reeni n g In kl u d er ing Läm p lig het Id ent ifi kat io n Ytterligare artiklar identifierade genom andra källor (Manuellsökning) (n = 5)
Artiklar när dubbletter exkluderats (n = 165)
Artiklar kontrollerade (n =165)
Artiklar exkluderades på grund av titel eller abstrakt
(n = 137)
Fulltexters valbarhet bedömda utifrån helhet
(n = 28)
Fulltexter exkluderade med orsaker (n =12)
-Studier med fokus på arbetsterapeututbildning. -Avsaknad av arbetsterapeutisk anknytning eller perspektiv. Fulltexter för kontroll av
lämpligheten (n = 16)
Artiklar inkluderade till den kvalitativa syntesen
(n =18)
Fulltexter exkluderade med orsak av bristande lämplighet
9
viktigaste resultat och slutsats. Rubrikerna tydliggjorde för författarna gällande artiklarnas metod och resultat. Arksey och O´Malleys (2005) inkluderar inte etisk godkännande i sin utformning av en artikelöversikt, vilket författarna gjorde i denna studie. Detta då
etiskgodkännande var ett av studiens inklusionskriterie. Artikelöversikten skapade en grund för analysen att utgå ifrån (Arksey och O´Malleys, 2005).
Analysera, sammanfatta och rapportera resultatet
Författarna använde en tematisk analys vid strukturerandet av inkluderade artiklars innehåll. Artiklarnas metod, resultat och diskussion lästes och analyserades flera gånger. Utifrån det gjordes jämförelser av likheter och skillnader mellan deras innehåll och därefter utformades tre övergripande teman. Utifrån valda temana kategoriserades artiklarnas innehåll i
underkategorier, vilket skapade en tydlig struktur när resultatet författades (Arksey och O´Malleys, 2005). Insamlat material resulterade i tre huvudteman med tillhörande underkategorier, se tabell 1.
Tema Underkategorier
Hindrande faktorer vid mötet mellan arbetsterapeut och patient av annan kultur
Kommunikationssvårigheter och missförstånd
Den upplevda skammen
Familjens roller och inverkan på rehabiliteringen
Brist på kunskap om rehabilitering och arbetsterapi
Brist på anpassning av rehabilitering Underlättande faktorer vid mötet mellan
arbetsterapeut och patient av annan kultur
Stödjande och kompletterande kommunikation
Involvera familjen som stöd i rehabiliteringen
Samarbete mellan professioner och organisationer
Terapeutisk relation och erfarenheter Anpassning av interventioner ökar motivationen att delta
Den kulturell kompetens arbetsterapeuten behöver ha
Tydlig och inkluderande kommunikation Att utveckla kulturell kompetens
Tabell 1. Studiens resultat strukturerat i teman och underkategorier i en tematisk analys.
Etiska överväganden
För att bibehålla en hög trovärdighet har författarna valt att använda sig av etiskt granskade artiklar i så hög grad som möjligt. I artikelmatrisen används rubriken etisk godkännande för att tydliggöra om de inkluderade artiklarna är etisk granskade eller inte. Författarna kommer förhålla sig till en rättvis datahantering genom att inkludera både positiva och negativa resultat från inkluderade artiklar. I examensarbetet refereras all funnen litteratur till ursprungskällan.
10
Resultat
Resultatet inleds med en numerisk analys utifrån artikelöversikten, se bilaga 1.Därefter presenteras den tematiska analysen utifrån tre huvudteman med tillhörande underkategorier, se tabell 1.
Resultat utifrån numerisk analys
Utifrån syftet bedömdes 18 artiklarna svara mot syftet. Utav de 18 inkluderade studierna hade 15 stycken en kvalitativ metod, två av referenserna hade en kvantitativ metod och en referens hade en blandning av kvalitativ och kvantitativ metod. I 13 av de inkluderade studierna var arbetsterapeuter eller arbetsterapeutstudenter studiernas deltagare. I de övriga fem artiklarna var deltagarna patienter eller anhöriga. I två av de 18 inkluderade artiklarna utgjordes deltagarna även av andra professioner. Inkluderade studier är publicerade från olika delar av världen, från Sydafrika har det publicerats fem studier som valts att inkludera i resultatet. De övriga artiklarna är publicerad i länderna: Australien, England, Indien, Irland, Jordanien, Kanada, Nederländerna, Schweiz, Sverige och USA. De inkluderade artiklarna är publicerade mellan 2010 och 2020. Fem av artiklarna publicerades 2011, tre publicerades 2014, två artiklar per år publicerades åren 2012, 2015, 2017, 2018 och en artikel per år publicerades åren 2010 och 2019. Utav de 18 inkluderade artiklarna var 14 dokumenterat etisk godkända. Återstående fyra artiklar framgick det inte om de var etiskt godkända, se bilaga 1.
Resultat utifrån tematisk analys
Hindrande faktorer
Kommunikationssvårigheter och missförstånd
Kommunikationssvårigheter mellan arbetsterapeuten och patienten lyftes som en primär hindrande faktor i litteraturen. Kommunikationssvårigheterna uppstod främst till följd av att patient och arbetsterapeut inte talade samma språk (Baker et al., 2010; Beagan & Chacala, 2012; Govender et al., 2017; King et al., 2015; Lindsay et al., 2014; Maroney et al., 2014; Pooremamali et al., 2011; Stormbroek & Buchanan, 2019; Sonn & Vermeulen, 2018; Smith et al., 2014). Oförståelse till följd av språkliga svårigheter resulterade i frustrationer och förlust av viktig information (Govender et al., 2017). Förlusten av viktig information bidrar även till missförstånd och missade möten, då patienten eller arbetsterapeuten inte helt förstått vad som sagts vid samtalen (Smith & Williams, 2014). För att underlätta den bristande kommunikationen kan användandet av tolk hjälpa (Govender et al., 2017; Nelson et al., 2011). Men det har även lyfts att användandet av tolk kan bidra till missförstånd och påverka den terapeutiska relationen negativt (Govender et al., 2017; Pooreamamali et al., 2011). När tolken översätter från ett språk till ett annat kan de språkliga skillnaderna påverka samtalets innebörd. Pooremamali et al. (2011) uppger att detta kan ske till följd av att det inom olika språk inte finns ord som har samma betydelse, vilket gör att tolkens val av ord kan ha en stor betydelse för hur konversationen uppfattas. Alla patienter är dock inte villiga att använda sig av tolk. Maroney (2014) lyfter att patienter med kulturellt ursprung i Afghanistan som söker hjälp hos sjukvården uttrycker en motvilja till att använda sig av tolk. Motviljan uttrycks till
11
följd av rädsla för att övriga samhället skall få reda på familjens situation och sjukdomstillstånd. Användandet av tolk kan även bidra med en negativ påverkan på uppbyggnaden av den terapeutiska relationen då kommunikationen inte sker direkt mellan arbetsterapeuten och patienten (Govender et al. 2017).
Den upplevda skammen
Kulturella stigman kan vara en hindrande faktor för arbetsterapeuten. Inom vissa kulturer ses kontakt med sjukvården och sjukdomar som en skam och förlöjligande för familjen (Baker et al., 2010; Maroney et al., 2014; Pooremamali et al., 2011). Överlag sågs somatiska sjukdomar som mer accepterade ur ett kulturellt perspektiv än psykiska sjukdomar (Pooremamali et al., 2011) och utvecklingsstörningar (Baker et al., 2010). Detta på grund av att samhället anser att det är familjens egna fel och att de får skylla sig själva. Möjligheten för att övriga samhället skall få reda på eventuella sjukdomar, utvecklingsstörningar och kontakt med sjukvården bidrar till att patienter och dess anhöriga undviker att söka hjälp (Baker et al., 2010). Den upplevda skammen vid uppsökandet av sjukvården kan inom en del kulturer bidra till att patienterna avstår att delta i arbetsterapeutiska interventioner och stödgrupper (Maroney et al., 2014; Pooremamali et al., 2011). Rädslan för att övriga samhället skall få reda på patienternas situation bidrar till isolering från samhället (Pooremamali et al., 2011) och att funktionshindrade barn inte får ta del av sociala aktiviteter i samhället utan hålls i hemmet (Kramer-Roy, 2012). Stigmatiseringen i samband med bristande ekonomi kan inom kulturer bidra till att föräldrar i Indien undviker att använda lämpliga hjälpmedel till sina barn. Istället används de hjälpmedel som är accepterade av samhället, men inte fyller den funktion som behövs (Jindal et al., 2018).
Familjens roller och dess inverkan på rehabiliteringen
Olika kulturer medför olika könsroller som kan vara problematiska för arbetsterapeuten att beakta och respektera. Aspekter som hindrar arbetsterapeuten i sitt yrkesutförande kan vara att manliga patienter från annan kultur avstår från att ta del av arbetsterapi som utförs av nyexaminerade och kvinnliga arbetsterapeuter (Pooremameli et al., 2011). Könsroller kan påverka arbetsterapeutens anpassningar av interventioner då kulturen kan bidra med att kvinnliga patienter inte vill delta i arbetsterapeutiska interventioner som utspelar sig i sociala sammanhang. Samtidigt som manliga patienter nekar till att delta i arbetsterapeutiska
interventioner som riktades mot hushållsarbete. Detta till följd av befintliga könsroller inom kulturer där kvinnorna utför majoriteten av hushållsarbetet mannen arbeta eller knyter sociala kontakter (Maroney et al., 2014; Pooremameli et al., 2011). Vid utredningar och möten med immigranter, från bland annat mellanöstern, fördes patientens och familjens talan främst av äldre män. Arbetsterapeuten får då ta del av mannens åsikt i relation till ämnet och går miste om övriga familjens perspektiv. Detta bidrar till förlust av viktig information för
arbetsterapeuten (Lindsay et al., 2014; Maroney et al., 2014; Pooremamali et al., 2011). Att involvera familjen i rehabiliteringen kan ha olika effekt och bör därför anpassas efter individens behov (Heigl et al., 2011). Inkludering av familjen kan leda till att patienten hindras i sin rehabilitering till följd av att familjemedlemmar vill hjälpa till i för stor grad.
12
Detta kan medföra att patienten kan behöva vara ifrån sin familj för att kunna genomföra rehabiliteringen. Många familjer med annan kulturell bakgrund är dock motvilliga till detta (Maroney et al., 2014).
Brist på kunskap om rehabilitering och arbetsterapi
Ekonomiska förutsättningar kan vara ett stort hinder för rehabiliteringen genom att patienten uttrycker att det inte finns resurser för att kunna genomföra den (Lindsay et al., 2014). Detta bidrar till att patienter prioriterar att arbeta och försörja sin familj istället för att ta del av rehabiliteringen. Patienters okunskap om hälso-och sjukvårdssystem och vad arbetsterapi innebär i samband med vilja till att försörja familjen bidrar till svårigheter för
arbetsterapeuten att motivera till varför arbetsterapi är viktigt (Pooremamali et al., 2011). Patienter med en annan kultur kan besitta okunskap gällande hur hälso- och sjukvården bedrivs, försäkringar, rättigheter och vilka professioner som finns till förfogande (Baker et al., 2010). Jindal et al. (2018) lyfter att okunskap och att inte ha tillgång till hälso-och sjukvården bidrar till en oro som gör att patienter med en annan kultur istället söka hjälp hos familj och vänner. Lindsay et al. (2014) nämner att patienter med vissa kulturella bakgrunder förlitar sig på att arbetsterapeuten är experten och skall besitta all kunskap för att kunna hjälpa familjen. På grund av detta delar patienter och anhöriga inte med sig av all viktig information och överlämnar beslutsfattande gällande rehabiliteringen till arbetsterapeuten. Okunskap om vad yrket arbetsterapeut innefattar är en hindrande faktor då det bidrar till att patienterna bland annat tror att en arbetsterapeut arbetar med att konsultera arbeten och inte arbetar med rehabilitering (Pooremamali et al., 2011).
Brist på anpassning av rehabilitering
Under 2010 har det uttryckts en avsaknad av kulturellt anpassade utredningar och modeller för arbetsterapeuten att ta stöd i vid arbetet med patienter från en annan kultur (Pooremamali et al., 2011). Utöver bristande resurser gällande kulturellt anpassade arbetsterapeutiska utredningar och interventioner, saknas också resurser för att kunna tillgodose patienternas kulturella behov (Stormbroek & Buchanan, 2019). Vid anpassningar och utförandet av rehabiliteringen kan den kulturella skillnaden mellan arbetsterapeuten och patienten hindra utförandet. Synen på olika aktiviteter och vilka färdigheter som är viktiga skiljer sig mellan kulturer och kan hindra arbetsterapeuten i sitt arbete. Lek ses inom arbetsterapin som en central del av rehabiliteringen för barn. Men inom en del kulturer leker inte föräldrarna med sina barn, vilket gör att arbetsterapin behöver anpassas (Lindsay et al 2014). Vid utförandet av interventioner är det inte den faktiska skillnaden mellan arbetsterapeuten och patienten som är den hindrande faktorn. Utan det är arbetsterapeutens inställning till att patienten och de uttryckta kulturella behoven (Sonn & Vermeulen, 2018). Saknar arbetsterapeuten insikt om att inte göra kulturella antagande kan detta vara en hindrande faktor. Arbetsterapeuten behöver vara medveten om att en individs agerande inte endast grundar sig i kulturen. Utan påverkas av hela individens livskontext (Stedman et al.,2011).
13
Underlättande faktorer
Stödjande och kompletterande kommunikation
Det framkom olika underlättande faktorer som kan användas vid kommunikationssvårigheter mellan arbetsterapeut och patient med annan kultur. Utöver att använda sig av tolk (Govender et al., 2017; Nelson et al., 2011) lyftes icke verbala faktorerna fram, som att använda sig av kroppsspråk och olika gester (Smith et al., 2014). När verbal och kroppslig kommunikation inte är tillräcklig bör det kompletteras med skriftlig information (King et al., 2015).
Kompletteringen av skriftlig information till patienterna skapar möjligheter att i lugn och ro reflektera över informationen som de delgivits. Arbetsterapeuten får här även möjlighet att kunna delge skriftlig information på patientens modersmål (Baker et al., 2010). Vid
utförandet av utredningar av patienter med annan kultur som immigrerat nämner
Pooremamali et al. (2011) att kartor kan vara en underlättande faktor att använda sig av. Detta genom att patienten tydligt kan visa hur hen har tagit sig till det nya landet samt kan använda kartan som stöd för att berätta sin livshistoria. Upplever arbetsterapeuten en avsaknad av information om patientens hemsituation kan det vara hjälpsamt att utföra hembesök. Vilket skapar möjligheten för arbetsterapeuten att se patienten i sin egen kontext (King et al., 2015). Att utföra utredningar och interventioner med patienter från annan kultur och som talar ett annat språk kan vara tidskrävande. Genom att schemalägga längre tid vid dessa tillfällen kan arbetsterapeuten underlätta kommunikationen och skapa möjligheter för att säkerställa att patienten och anhöriga ha förstått viktig information som de tagit del av (Govender et al., 2017; King et al., 2015; Smith et al., 2014). Övriga sätt att underlätta kommunikationen med patienter från en annan kultur är att rita och att använda sig av broschyrer (Pooremamali et al., 2011), bilder, digitala applikationer och lära sig enklare fraser på patientens språk (Govender er al., 2017). Upplever arbetsterapeuten en otillräcklig kunskap eller oro i samband med arbete av patienter med annan kultur kan diskussioner med kollegor och sökningar på internet underlätta. Viktigt är att arbetsterapeuten är kritisk till information från internet och är medveten om att denna information inte är tillräcklig utan bör kompletteras med information från patienten, anhöriga eller övriga professioner (Govender et al., 2017).
Involvera familjen
Hur mycket arbetsterapeuten väljer att inkludera patientens familj och anhöriga bör anpassas efter patientens behov. Inkluderingen kan ske genom att involvera familj och anhöriga i rehabiliteringen genom att bjuda in de till möten, göra hembesök och ge instruktioner som hela familjen kan ta del av (Heigl et al., 2011). Det är viktigt att vid inkludering av familjen ta med alla berörda familjemedlemmar, för att ta del av samtalet och uttrycka sina åsikter (Kramer-Roy, 2012). Vid inkludering av familjen är det viktigt att arbetsterapeuten lyssnar och engagerar sig på ett känsligt och lyhört sätt utifrån familjens kulturella värden och övertygelser (Wray & Mortenson, 2011; Heigl et al., 2011). Kollektivistiska kulturer innebär att människor är beroende av varandra och inte ser självbestämmande och självständighet som en primär faktor. Därför kan en underlättande faktor vara att undvika begreppen
14
vara på patientens välmående i sin kontext (Heigl et al., 2011). Övriga underlättande faktorer som inkludering av familjen kan resultera i är att underlätta identifiering av problemområden, sätta mål och uppnå målen (Heigl et al., 2011; Kramer-Roy, 2012), anpassning av
interventioner utifrån patientens förutsättningar och tidsramar, bygga upp den terapeutiska relationen och få stöttning vid utförandet av rehabiliteringen (Stedman et al., 2011).
Samarbete mellan professioner och organisationer
Ett välfungerande samarbete mellan berörda professioner vid interventioner har en positiv inverkan på arbetsterapeutiska insatser (Lindsay et al., 2014; Pooremameli et al., 2011). Arbetsterapeuten kan hjälpa patienten att bygga upp ett kontaktnät med övriga professioner och navigera de mellan hälso-och sjukvårdens olika instanser (Lindsay et al., 2014;
Pooremameli et al., 2011; Stedman et al., 2011). Ett aktivt engagemang och stöd från professioner underlättar rehabiliteringen genom att patienter bibehåller motivationen och viljan till att engagera sig i rehabiliteringen (Pooremamali et al., 2011). På organisationsnivå sågs engagemang av arbetsgivare och chefer som en underlättande faktor för att skapa ett samarbete mellan professionerna. Finns det möjlighet för arbetsterapeuten att ta stöd och hjälp från kulturellt erfaren personal underlättar detta arbete med patienter från en annan kultur. Att på organisationsnivå även samarbeta med andra organisationer kan underlätta arbetsterapeutens arbete. Genom att skapa ett samarbete mellan utbildningsprogram och patientgruppers organisationer sågs de som en underlättande faktor för arbetsterapeuten. Arbetsterapeutsstudenterna kunde då utveckla en kulturell säkerhet och kompetens i arbetet med patientgruppen i ett tidigare skede av sin utveckling. Ett samarbete bidrar även till att patientgruppers organisationer får ökade tillgångar och kunskaper om arbetsterapi och hälsa (Nelson et al., 2011).
Tidigare erfarenheter och en god terapeutisk relation
Har arbetsterapeuten tidigare erfarenheter av att arbeta med patienter med en annan kulturell bakgrund eller själv är en del av en marginaliserad grupp ökar detta förståelsen och förmågan att relatera till patienten (Beagan & Chacala, 2012; Pooremamali et al., 2011). Genom att arbetsterapeuten har en positiv inställning till patientens kulturella bakgrund kan det bidra till en lugnande effekt vid möten (Maroney et al., 2014). Inkludering av nyckelpersoner i
rehabilitering och effektivt arbeta för att bibehålla kontakten till patienten, kan leda till utveckling av den terapeutiska relationen (Nelson et al., 2011). Skapandet av en god
terapeutisk relation underlättas om patienten är öppen gentemot terapin samt vill ta del av den (Jindal et al., 2018). Att möjliggöra extra tid och anpassa mötesplatsen för att skapa en
kulturell säkerhet kan öka möjligheten till att skapa en god relation (Nelson et al., 2011). En annan faktor kan vara att arbetsterapeuten tillsammans med patienter göra studieresor och integrera hen mer i den arbetsterapeutiska processen. Att använda sig av humor har även visat sig vara en underlättande faktor (Pooremamali, 2011). Arbetsterapeuten bör inte döma
patienten utan skaffar sig en egen uppfattning, visa respekt, lyssnar på och involverar patienten i rehabiliteringen för att kunna skapa en god terapeutisk relation (Lindsay et al., 2014; Stedman et al., 2011).
15
Anpassning av interventioner ökar motivationen att delta
Att arbetsterapeuten tydligt redogöra för patienten vad rehabiliteringen innebär, hur eventuella hjälpmedel bekostas, synen på personer med funktionsnedsättningar och vilka rättigheter och skyldigheter som finns gentemot sjukvården underlättar den terapeutiska relationen och utförandet av interventioner (Lindsay et al., 2014). Genom att individualisera vården kan samarbetet mellan arbetsterapeuten och patienten öka. Anpassningar av
interventionerna bör göras utifrån patientens kulturella och icke kulturella förutsättningar (King et al., 2015; Nelson et al., 2011; Stedman et al., 2011). För att underlätta utformning av kulturellt anpassade interventioner kan arbetsterapeuten ta stöd av samhällets synsätt (Baker et al., 2010), involvera familj och släktingar, samt skapa sig kunskaper om patientens kulturella och icke kulturella förutsättningar (du toit & Buchanan, 2018; Jindal et al., 2018; Nelson et al., 2011). För att göra arbetsterapeutiska insatser mer tillgängliga för patienterna är en underlättande faktor att utföra interventionerna på platser som patienten redan besöker (Nelson et al., 2011). Utöver att arbetsterapeuten anpassar utredningar och interventioner efter kulturella skillnader kan utbildning och undervisning om hälsa bidra till en ökad förståelse för rehabiliteringen hos patienterna och anhöriga, vilket kan underlätta för
arbetsterapeuten (Nelson et al., 2011). Upplever patienten att arbetsterapeuten besitter en god kulturell kompetens anser Stormbroek och Buchanan (2019) att det ökar
behandlingseffektiviteten och förbättrar betydelsen och lämpligheten av interventioner.
Arbetsterapeutens Kompetens
Tydlig och inkluderande kommunikation
För att undvika missförstånd vid kommunikation behöver arbetsterapeuten ha en god kommunikationsförmåga (Kramer-Roy, 2012) och en basal kulturell kompetens om hur kulturer ser ut och hur dem skiljer sig (Lindsay et al., 2014). Vid användandet av tolk
behöver arbetsterapeuten vara lyhörd för att minska risken för missförstånd (Pooremamali et al., 2011). Både vid användandet av tolk och utan är det viktigt för arbetsterapeuten att ha en tydlig verbal och icke verbal kommunikation i mötet med patienten. Detta till följd av att upplevelser, tankar och känslor inte uttrycks verbalt. Arbetsterapeuten behöver även kunna inkludera familjen i samtal (Kramer-Roy, 2012) och samtidigt ha vetskapen om att de inte pratar om problematik med utomstående (Pooremamali et al., 2011). Arbetsterapeuten behöver kunna skapa möjlighet för familjerna att uttrycka behov och förväntningar genom att vara uppmärksam på ickeverbala uttryck och på så vis kunna samtala om det (King et al., 2015). Att kunna samverka med flera olika professioner är viktigt för arbetsterapeuten, för att kunna få ihop patientens kontaktnät och på så vis underlätta rehabiliteringen (Lindsay et al., 2015). För en nyexaminerad arbetsterapeuten som upplever okunskap gällande kultur kan en handledare underlätta och stödja arbetsterapeuten i utförandet av interventioner och i mötet med patienter från en annan kultur (Stormbroek & Buchanan, 2019).
16 Att utveckla kulturell kompetens
Arbetsterapeuten behöver vara medveten om sina egna övertygelser och fördomar samt hur dessa påverkar den terapeutiska relationen till patienten. Viktigt är även att vara medveten om hur kulturer skiljer sig åt och ha kunskap om att något som är normalt inom en kultur kan vara otänkbart i en annan (Smith et al., 2014). Utöver att ha kunskap om kulturella skillnader behöver arbetsterapeuten vara medveten om att patienterna även kan ha en stark religiös tro, då det framkommer i artikeln att individerna tror att problematik löser sig genom att be (Maroney et al., 2014). Arbetsterapeuten behöver ha en förståelse för att människor utför handlingar till följd av många olika anledningar och inte endast till följd av kultur (Stedman et al., 2011). Arbetet med patienter från en annan kultur kräver att arbetsterapeuten är öppen, respektfull, icke dömande och inte gör antaganden (King et al., 2015). Det behövs ett
helhetstänk gällande patientens situation och förmåga att kunna involvera rätt anhöriga och professioner för att patienten skall få ett önskat resultat av rehabiliteringen (Heigle et al., 2011). Genom att arbetsterapeuten har mer kunskap om patienten leder det till att många faktorer kan beaktas vid planering av patientens rehabilitering. Arbetar man på ett klientcentrerat sätt ökar de chansen för ett mer framgångsrikt och effektivt resultat av
utredningar och interventionerna (Sonn & Vermeulen, 2018; Stormbroek & Buchanan, 2019), som behöver anpassas utifrån patientens kulturella bakgrund (Lindsay et al., 2014).
Att utveckla kunskaper om kulturell kompetens är en konstant pågående process som kan ses som problematisk (Stormbroek & Buchanan, 2019). Kommunikationsförmåga,
interventionsstrategier och den egna förmågan att reflektera behöver utvecklas (Pooremamali., 2011; Sonn & Vermeulen, 2018). Arbetsterapeuter har en skyldighet gentemot professionen att vara kulturellt kompetent vilket innebär att vara medveten om patienters kulturella tolerans, kulturella värden, övertygelse och attityder till kulturella
skillnader (Darawsheh et al.,2015). För att arbetsterapeuten skall bli mer kulturellt kompetent anser Darawsheh et al. (2015) att arbetsterapeuten först behöver vara med om en kulturell chock, där arbetsterapeuten tydligt ser kulturella skillnader mellan sitt eget och patientens handlande. Därefter skaffar sig arbetsterapeuten en kulturell medvetenhet om skillnaderna som efter hand utvecklas till kulturell beredskap, kulturell bild av individen, kulturell lyhördhet, kulturell villighet och till sist kulturell kompetens (Darawsheh et al., 2015). Den kulturella kompetensen ökar genom att arbetsterapeuten får kunskap om det kulturella lärandet, kulturella bedömningar, tillämpning av kulturella kunskaper, anpassning av
metoder, reflektioner över kultur och familjecentrerat partnerskap. Genom att reflektera över det egna handlandet och att vidta åtgärder som bidrar till utveckling av sjukvården leder det till förbättring av den kulturella kompetensen (Wray & Martensson, 2011).
17
Diskussion
Metoddiskussion
Valet av att göra en scoping review utifrån Arksey och O´Malleys (2005) gjordes för att få en inblick och överblick av den forskning som idag berör arbetsterapi, kultur och kulturell kompetens. Ämnesområdet föll naturligt då båda författarna har intresse av hur kultur påverkar arbetsterapeutens arbete med patienter samt att båda författarna har olika kulturella bakgrunder vilket var det som ledde arbetet in på ämnet. Valet av att utföra artikelsökningar i databaserna CHINAL with fulltext och AMED gjordes genom att läsa om databasernas fokusområden på Jönköpings Universitys Högskolebiblioteks hemsida och genom diskussion med bibliotekarien. Utifrån studiens syfte rekommenderade bibliotekarien att utföra
artikelsökningar i CHINAL with fulltext. AMED valdes att användas för att se om ytterligare relevanta artiklar kunde finnas utifrån syftet. Som nämns i metoden gjordes pilotsökningar med samma sökord och inklusionskriterier i databaserna PubMed och MEDLINE. Dessa exkluderades från studien, då de resulterade i dubbletter av redan funnen litteratur. Hade andra sökord använts i databaserna PubMed och MEDLINE skulle sökningarna kunnat resultera i andra artiklar som eventuellt kunnat svara mot syftet. Det finns ingen garanti för att använda sökord är mest relevant utifrån ämnet och att det blir samma resultat vid
användandet av andra sökord i databaserna. En artikelmatris har använts för att redovisa granskningen av artiklarna, där följande har svarats på: författare, år, titel, syfte, deltagare, land, metod, etiskt godkännande och slutsats (Arksey och O´Malleys, 2005). Artikelmatrisen har varit till hjälp för att få struktur i artiklarnas resultat och metod, den gav en överblick över vilka artiklar som svarade mot syftet och underlättade skrivandet av resultatet i löpande text. Den underlättar för läsaren att skaffa sig en helhetsbild av arbetsmaterialet. För att öka arbetets giltighet har artiklarna granskats av båda författarna enskilt och därefter tillsammans diskuterat artiklarnas relevans och innehåll, för att minimera risken för eventuella fel och misstolkningar (Arksey och O´Malleys, 2005). Resultatets tillförlitlighet kan påverkas till följd av att alla inkluderade studier är på engelska. Eftersom författarna inte har engelska som modersmål kan det resultera i missuppfattningar av litteraturen. För att kringgå den språkliga svårigheten har författarna använt sig av översättningshjälpmedel samt diskuterat vad som framkommit i artiklarna. Pålitligheten ökar till följd av att grå litteratur har valts att uteslutas och att endast inkludera artiklar som är peer reviewed och etiskt godkända, i så stor grad som möjligt. Hade grålitteratur som rapporter, avhandlingar och kliniska riktlinjer (Karolinska institutet, 2017) inkluderas hade detta kunnat påverka studiens resultat. Tre av de inkluderade studierna publicerades i Sverige vilket innebär att resterande artiklar är publicerade utifrån en annan kontext, vilket är relevant för läsaren att observera när hen tar del av resultatet. Detta påverkar överförbarheten till svensk hälso- och sjukvård. Artikeln Pooremamali et al. (2011) har använts upprepande gånger i resultatet, detta då den svarar mot alla delar av syftet. Eftersom arbetet är en scoping review utifrån Arksey och O´Malleys (2005) får
inklusionskriterierna anpassa efter påbörjade artikelsökningar. När inklusionskriterierna först bestämdes valdes det att artiklarna skall vara publicerade från år 2015–2020. Efter första artikelsökningen och samtal med bibliotekarien valdes det att anpassas till 2010–2020, för att få fler relevanta träffar vid artikelsökningarna. Valet att utöka årtalen bidrar till att alla inkluderade studier möjligtvis inte är lika aktuella i tid som när inklusionskriteriet var åren 2015–2020. Utifrån ett svenskt perspektiv pågick den största flyktingströmmen till Sverige sedan 1860-talet under år 2016. Under det året hade Sverige ett invandraröverskott på 117 127 människor, med ett invandraröverskott menas att det varit fler som invandrat är som
18
utvandrat (Statistiska centralbyrån, 2017). Att antalet invandrare ökat under de senaste fem åren kan ha en inverkan på resultatet av denna studie. Dock har Sverige sedan 1970-talet tagit emot 2,7 miljoner människor som flytt sina hemländer (Statistiska centralbyrån, 2016), vilket påvisar att immigration inte är ett nytt fenomen för landet, myndigheterna och sjukvården.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva underlättande och hindrande faktorer vid mötet mellan arbetsterapeuten och patient med en annan kultur. Utifrån syftet har det även identifierats vilken kulturell kompetens arbetsterapeuten behöver. Resultatet visar att det finns fler olika faktorer som påverkar det terapeutiska mötet och att det ställer krav på arbetsterapeutens kompetens.
Arbetsterapeuter arbetar klientcentrerat vilket ställer krav på att hen har en kulturell
kompetens för att kunna förhålla sig till patientens förutsättningar (Taylor, 2008). Att arbeta klientcentrerat med patienter med en annan kulturell bakgrund ställer krav på
arbetsterapeutens förmågor till att utföra anpassningar av utredningar och interventioner, kommunikationsförmåga och reflektionsförmåga (Pooremamali., 2011; Sonn & Vermeulen, 2018). Vid ett möte mellan arbetsterapeuter och patienter där en kulturell skillnad föreligger kan det uppkomma en rad olika hindrande och underlättande faktorer. Vilka faktorer som i mötet är hindrande och underlättande har bevisat sig grundas i vilka kulturella skillnader som finns mellan arbetsterapeuten och patientens bakgrund. Följaktligen har det resonerats om att det är arbetsterapeutens och patientens kulturella bakgrund som styr vilken problematik som uppstår och att det inte går att dra generell slutsats om vilka faktorer som hindrar och
underlättar mötet.
Arbetsterapeuter har en skyldighet gentemot professionen att vara kulturell kompetent
(Darawsheh et al., 2015). Holstein (2019) lyfter begreppet kulturell kompetens och vikten av att arbetsterapeuter besitter en god kulturell kompetens i sin yrkesutövning. Arbetsterapeuter kan genom att utveckla denna kompetens lättare förstå och kunna skapa en
klientcentreradvård genom anpassningar av interventioner utifrån individens förutsättningar. Denna studie har i jämförelse med Holstein (2019) ett större fokus på att beskriva
underlättande och hindrande faktorer mellan arbetsterapeut och patient med annan kultur och vilken kompetens arbetsterapeuten behöver ha i mötet. Holstein (2019) har i sin avhandling ett stort fokus på instrumentutveckling av Cultural Competence Assessment Instrument- Swedish Version (CCAI-S). Likt Holstein (2019) studie framkom det i resultatet att
arbetsterapeuter behöver vidareutveckla sin kulturella kompetens i arbetet med patienter med en annan kultur. Utifrån resultatet har det framkommit att utvecklingen av kulturell
kompetens är tidskrävande och konstant pågående process som arbetsterapeuter behöver arbeta med under hela sitt yrkesliv. För att kunna stödja arbetsterapeuter i utvecklandet av den kulturella kompetensen skulle kulturellt anpassade utredningar och interventioner kunna underlätta. Utifrån resultatet har det framkommit att det i dagsläget inte finns kulturellt anpassade metoder för arbetsterapeuten
För att arbeta klientcentrerat behöver arbetsterapeuten betrakta individen som unik med personliga egenskaper. Man skall använda individens förutsättningar som utgångspunkt för
19
rehabiliteringen (Taylor & Kielhofner, 2017). För att arbeta klientcentrerat med patienter med annan kulturell bakgrund behöver arbetsterapeuten skapa en god terapeutisk relation till patienten för att underlätta klientcentreringen. Utifrån resultatet framgår det att skapandet av en god terapeutisk relation kan ske genom att arbetsterapeuten är öppen för åsikter, lyssna och involverar patienten i rehabiliteringen (Lindsay et al., 2014), inkludera humor samt utföra aktiviteter tillsammans med patienten kan även leda till en ökad möjlighet att skapa en god relation (Pooremamali, 2011). Viktigt för arbetsterapeuten är även att möjliggöra en kulturell säkerhet genom extra tid och anpassade mötesplatser (Nelson et al., 2011). I resultatet
framkom det att ett aktivt engagemang från professionen ökar patienters motivation till att delta i rehabiliteringen (Pooremamali et al., 2011). För att skapa ett ökat engagemang och stödja patienten i sin rehabilitering kan behandlingsstrategierna från Taylor och Kielhofner (2017) användas. Vilka behandlingsstrategier som används anpassa då utefter patientens förutsättningar för att stödja aktivitetsengagemanget och underlättar att behandlingsmålen uppnås (Taylor & Kielhofner, 2017).
Genom att se på aktiviteters värde kan arbetsterapeuter anpassa rehabiliteringen utifrån individers upplevelse av aktiviteter (Erlandsson & Persson, 2020). Gällande det konkreta upplevda värdet av en aktivitet kan arbetsterapeuten behöva reflektera över vilka roller patienten har, då kulturer även medför tydliga roller gällande dagliga aktiviteter. Som lyfts i resultatet utför männen inte
hushållssysslor i vissa kulturer vilket kan medföra att de inte upplever ett konkretvärde vid utförande av dessa aktiviteter. Kulturella stigman kan bidra med ett negativt konkret värde gällande aktiviteter. Detta genom undvikande av sjukvård och hjälpmedel till följd av upplevd rädsla och skam över att samhället skall få reda på deras situation (Pooremamali et al., 2011). Utifrån det personliga sociosymboliska värdet, som baseras på individens egen bakgrund och erfarenheter, behöver arbetsterapeuten använda detta som utgångspunkt vid utförandet av interventioner.
Arbetsterapeuten behöver i sitt arbeta kunna avgöra lämpliga aktiviteter för patienter att utföra i sin rehabilitering (King et al., 2015; Nelson et al., 2011; Stedman et al., 2011). Viktigt är då att reflektera över hur kulturer påverkar vilka aktiviteter en individ utför, i resultatet framkom det att lek inte är en aktivitet som föräldrar utför med sina barn inom alla kulturer (Lindsay et al 2014). Utifrån Erlandsson och Person (2020) sociokulturella nivå i den sociosymboliska värdedimensionen kan
arbetsterapeuten öka det upplevda värdet av aktiviteten genom att förflytta arbetsterapin till platser där den kulturella grupper redan befinner sig. Vilket bidrar till att underlätta deltagandet i
arbetsterapin (Nelson et al., 2011) och möjligen bidrar till ett högre upplevt sociosymboliskt värde. För att arbetsterapeuten skall kunna identifiera det självbelönande värdet behöver hen ha kunskap om vilka aktiviteter som patienten upplever som belönande. När en aktivitet upplevs som belönande tenderar individer att utföra aktiviteterna igen (Erlandsson & Persson, 2020). Därför är det viktigt för arbetsterapeuten att ha kunskap om patientens kulturella och icke kulturella förutsättningar för att kunna anpassa interventionerna (du toit & Buchanan, 2018; Jindal et al., 2018; Nelson et al., 2011) för att skapa en upplevelse av självbelöning hos patienten.
Utifrån resultatet har det påvisats att forskning och instrumentutveckling bedrivs inom berört ämnesområde. Ett forskningsgap har identifierats gällande hur arbetsterapeuter praktiskt skall genomföra kulturella anpassningar och hur dessa skall implementeras i verksamheter. Det har även identifierats att forskning kring kultur, arbetsterapi och kulturell kompetens är svår att
20
sprida inom hälso- och sjukvården. Den kunskap och kulturella kompetens som
arbetsterapeuter i dagsläget besitter har bevisat sig baseras främst på erfarenheter av det egna yrkesutförandet. Detta bidrar till att spridningen av den kulturella kompetensen och
kunskapen hindras då det inte aktivt inkluderas på arbetsplatser och i utbildningar. Den forskning och kunskap som i dagsläget finns gällande kultur och kulturell kompetens behöver göras mer lättillgänglig för verksamheter och utbildningar för att arbetsterapeuter skall kunna ta del av den. Det behöver finnas ett större engagemang på organisationsnivå för att
kunskapsspridningen skall vara genomförbar och för att arbetsterapeuter skall kunna öka sin kulturella kompetens. Ett samarbete mellan arbetsterapeuter, övriga professioner och
organisationer som inkluderar patienter med en annan kultur kan bidra till en ökad kulturell kompetens hos arbetsterapeuter och en förståelse hos patienter gällande innebörden av arbetsterapi (Nelson et al., 2011).
Betydelse för arbetsterapi
Arbetsterapi har ett klientcentrerat förhållningssätt där patienten sätts i fokus (Taylor & Kielhofner, 2017). Följaktligen ställer detta krav på att arbetsterapeuten är kulturellt kompetent, vilket innefattar kunskap om patientens kulturella värderingar och övertygelser för att förstå det dagliga aktivitetsmönstret. Kulturell kompetens behövs för att
arbetsterapeuten skall kunna följa professionens etiska kod. Detta innefattar att arbetsterapeuten i samarbete med patienten ska agera utifrån hens förutsättningar och perspektiv för att formulera mål och rehabilitering, som är förenligt med professionens mål, uppgifter och resurser (Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, 2018). Genom att
examensarbetet lyfter hindrande och underlättande faktorer i arbetet med patienter med en annan kultur, kan det skapa reflektion hos arbetsterapeuter gällande det egna bemötandet och agerandet. På organisationsnivå kan examensarbetet bidra med att arbetsterapeututbildningar och sjukvårdsinstanser mer aktivt börjar arbeta med att undervisa studenter och personal till att bli mer kulturellt medvetna. Att sprida kunskap och informera i frågor gällande
arbetsterapi är utifrån professionens etiska kod en skyldighet gentemot allmänheten och samhällsaktörer (Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, 2018). Vilket inkluderar att sprida kunskap om kultur. Ett mer aktivt integrerande av mångkulturellt arbete i
arbetsterapeututbildningar har visat sig öka den kulturella medvetenheten hos
arbetsterapeutsstudenter. Detta bidrar till att sjukvården består av fler kulturellt kompetenta arbetsterapeuter som kan utföra en kulturellt anpassad rehabilitering (Nelson et al., 2011). Detta examensarbete kan bidra med en förståelse för hur olika faktorer kan påverka mötet med patienter med en annan kultur. Resultatet kan hjälpa arbetsterapeuter att bli kulturellt medveten, men för att erhålla kulturell kompetens behövs ytterligare kunskap och
erfarenheter av att arbeta med patienter med en annan kultur (Darawsheh et al., 2015).
Förslag på vidare forskning
I studien har det framkommit att den allt mer kulturella mångfalden i samhället gör att
arbetsterapeuters yrkesutförande behöver anpassas. Då arbetsterapeuter har ett unikt fokus att arbeta med aktivitet och delaktighet behöver det även utvecklas kulturellt anpassade
21
avsaknad av det (Pooremamali et al., 2011), vilket i framtiden kan komma behövas om sjukvården skall bli mer kulturellt anpassad.
Innan påbörjad scoping review var planen för studien att utföra en kvalitativ intervjustudie där arbetsterapeuter skulle intervjuas gällande hur de upplever sin kulturella kompetens i relation till patienter med en annan kultur. På grund av rådande omständigheter med covid-19 var detta inte genomförbart, vilket gör det till ett förslag för vidare forskning. Författarna ser detta som en möjlighet för arbetsterapeuter att kunna kartlägga hur arbetet med patienter från en annan kultur ser ut och hur de upplever sin kulturella kompetens.
Slutsatser
Forskning gällande hur kultur påverkar det arbetsterapeutiska mötet har visat sig bedrivas runt om i världen. Den kulturella mångfalden ställer krav på arbetsterapeuters kunskaper och förmågor till anpassningar. Resultatet i examensarbetet visar på en rad hindrande och
underlättande faktorer i mötet mellan arbetsterapeuten och patienten med en annan kultur. Hindrande faktorer som presenteras i resultatet är allt från kommunikationssvårigheter till stigman och underlättande faktorer som presenteras är allt från en god terapeutisk relation till att involvera familjen. Det framkom även att arbetsterapeuter behöver vara öppensinnade, ha kunskap om kulturella skillnader och kunna anpassa sig utifrån många olika situationer som kan uppstå vid mötet med patienter från en annan kultur. Genom att göra kulturella
anpassningar vid möten med patienter skapar arbetsterapeuten möjlighet till att ge alla patienter jämlikvård.
22
Referenser
Anderson, L., Scrimshaw, S., Fullilove, M., Fielding, J., Normand, J., & Task Force on Community Preventive Services. (2003). Culturally competent healthcare systems: A systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 24(3), 68–79.
https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00657-8
Annamalai, A. (2014). Refugee Health Care (Elektronisk resurs): An Essential Medical
Guide. New York, NY: Springer New York.
Arksey, H., & O’Malley, L. (2005). Scoping studies: towards a methodological framework.
International Journal of Social Research Methodology, 8(1), 19–32. https://doi.org/10.1080/1364557032000119616
Awaad, J. (2003). Culture, Cultural Competency and Occupational Therapy: A Review of the Literature. The British Journal of Occupational Therapy, 66(8), 356–362.
https://doi.org/10.1177/030802260306600804
Baker, D., Miller, E., Dang, M., Yaangh, C., & Hansen, R. (2010). Developing culturally responsive approaches with Southeast Asian American families experiencing developmental disabilities. Pediatrics, 126 Suppl 3, S146–S150. https://doi.org/10.1542/peds.2010-1466I
Balcazar, F., Suarez-Balcazar, Y., & Taylor-Ritzler, T. (2009). Cultural competence: Development of a conceptual framework. Disability and Rehabilitation: Cultural
Considerations in Disability and Rehabilitation, 31(14), 1153–1160. https://doi.org/10.1080/09638280902773752
Balcazar, F., Suarez-Balcazar, Y., Taylor-Ritzler, T., & Keys, C. (2010). Race, Culture and
Disability: Rehabilitation Science and Practice. Jones and Bartlett Publishers.
Baldwin, J., & Levy, S. (2014). Intercultural communication for everyday life. Wiley-Blackwell.
Beagan, B. L., & Chacala, A. (2012). Culture and diversity among occupational therapists in Ireland: when the therapist is the “diverse” one. British Journal of Occupational Therapy,
23
Bennett, T. T. (2005) In New keywords : a revised vocabulary of culture and society. Blackwell publishing.
Bogic, M., Njoku, A., & Priebe, S. (2015). Long-term mental health of war- refugees: a systematic literature review. BMC International Health and Human Rights, 15 (29) 1–41. doi: 10,1186 / s12914-015-0064-9
Campinha-Bacote, J. (2002). The Process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services: A Model of Care. Journal of Transcultural Nursing, 13(3), 181–184.
https://doi.org/10.1177/10459602013003003
Darawsheh, W., Chard, G., & Eklund, M. (2015). The Challenge of Cultural Competency in the Multicultural 21st Century: A Conceptual Model to Guide Occupational Therapy
Practice. The Open Journal of Occupational Therapy, 3(2). https://doi.org/10.15453/2168-6408.1147
Dogan, H., Tschudin, V., Hot, İ., & Özkan, İ. (2009). Patients’ Transcultural Needs and Carers’ Ethical Responses. Nursing Ethics, 16(6), 683–696.
https://doi.org/10.1177/0969733009341396
Dreachslin, JL, Gilbert, MJ, & Malone, B. (2012). Diversity and Cultural Competence in
Health Care: A Systems Approach. Jossey-Bass A Wiley Imprint.
du Toit, S. H. J., & Buchanan, H. (2018). Embracing Cultural Diversity: Meaningful Engagement for Older Adults With Advanced Dementia in a Residential Care Setting.
American Journal of Occupational Therapy, 72(6), 1–8.
https://doi.org/10.5014/ajot.2018.027292
Engel-Yeger, B., Jarus, T., & Law, M. (2007). Impact of Culture on Children’s Community Participation in Israel. The American Journal of Occupational Therapy, 61(4), 421–428.
https://doi.org/10.5014/ajot.61.4.421
Erlandsson, L., & Persson, D. (2020). ValMO-modellen: arbetsterapi för hälsa genom
