Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
ARBETSRELATERAD STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
MOA ANDERSSON THAMBERT
SANDRA LICHTENSTEIN
1
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV
ARBETSRELATERAD STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
MOA ANDERSSON THAMBERT
SANDRA LICHTENSTEIN
Andersson Thambert, M & Lichtenstein, S. Sjuksköterskors erfarenheter av arbetsrelaterad stress. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för Vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Stress utlöses vid upplevda hot eller krav från omgivningen. Stress är
livsviktig för människors överlevnad, men kan ha negativa konsekvenser om det inte finns möjlighet till återhämtning. Sjuksköterskans huvudområde är
omvårdnad där syftet är att sträva efter att patienten ska förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa. Utvecklingen av vetenskap, teknik och medicin bidrar till att kraven på vården ökar, vilket resulterar i ökad arbetsbelastning för
sjuksköterskorna. Trots hög arbetsbelastning och höga krav förväntas
sjuksköterskan erbjuda samtliga patienter god, personcentrerad vård, samarbeta i team och dokumentera på ett säkert och korrekt sätt.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av
hur arbetsrelaterad stress påverkar omvårdnadsarbetet.
Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteratursökningen genomfördes i
databaserna PubMed, CINAHL och PsychInfo. De utvalda artiklarna granskades med hjälp av en kvalitetsgranskningsmall inspirerad av SBU:s mall för kvalitativa studier. Tio studier valdes ut och analyserades utifrån Graneheim & Lundmans rekommendationer för innehållsanalys.
Resultat: Resultaten presenteras som två huvudkategorier; Stressfaktorer i vården
och Organisatoriska faktorer, med totalt sju underkategorier;Teamarbete, Patienternas olika vårdbehov, Kommunikation med patienter och anhöriga, Dokumentation och administrativt arbete, Skiftande arbetsuppgifter och hög arbetsbelastning, Resursbrist och Brist på utvecklingsmöjligheter.
Konklusion: Sjuksköterskor upplevde arbetsrelaterad stress med för lite möjlighet
till återhämtning. Detta ledde till svårigheter att följa de riktlinjer och möta de krav som sjuksköterskorna förväntades förhålla sig till, arbeta i team och möta alla patientens behov. Den arbetsrelaterade stressen påverkade därmed
omvårdnadsarbetet negativt.
Nyckelord: Arbetsrelaterad stress, Omvårdnad, Påverkan, Sjuksköterskor, Upplevelser
2
NURSES’ EXPERIENCES OF HOW
OCCUPATIONAL STRESS IMPACTS NURSING
A LITERATURE REVIEW
MOA ANDERSSON THAMBERT
SANDRA LICHTENSTEIN
Andersson Thambert, M & Lichtenstein, S. Nurses’ experiences of occupational stress. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö
University: Faculty of health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Stress is triggered by perceived threats and demands. Stress is vital
for human survival, but without recovery it can lead to negative consequences. Nurses´ main field is nursing, where the aim is to strive for the patient to
improve, maintain or regain their health. The development of science, technology and medicine contributes to the increase of demands on healthcare, which results in increased workload for the nurses. Regardless of high workload and high demands, nurses are expected to offer good and person-centered care, work in teams and document in a safe and correct manner.
Aim: The aim of this literature review was to describe nurses´ experiences of how
occupational stress affects nursing.
Method: Literature review with qualitative method was used. Searches were
carried out in the databases PubMed, CINAHL and PsychInfo. The quality of selected studies were examined with a template inspired by SBU:s template for qualitative studies. Ten studies were chosen and analysed based on Graneheim & Lundmans recommendations for content analysis.
Results: The results are presented as two main categories; Factors of stress in
healthcare and Organizational factors, with a total of seven subcategories; Teamwork, Patients different needs of care, Communication with patients and relatives, Documentation and administrative work, Differing tasks and high workload, Resource shortage and Lack of development opportunities.
Conclusion: Nurses experienced occupational stress and lacked opportunity to
recover. This led to difficulties in following guidelines and meeting demands, teamwork and meeting patient needs. The occupational stress thereby impacted nursing negatively.
1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 2
BAKGRUND 2
Stress 2
Stress och arbetsbelastning i hälso- och sjukvården 3
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar 4
PROBLEMFORMULERING 4
SYFTE 5
METOD 5
Precisering av syfte och frågeställning 5
Inklusionskriterier 6 Litteratursökning 6 Urvalsprocessen 6 Kvalitetsgranskning 7 Analys 8 RESULTAT 8 Stressfaktorer i vården 9 Teamarbete 10
Patienternas olika vårdbehov 11
Kommunikation med patienter och anhöriga 11
Dokumentation och administration 12
Skiftande arbetsuppgifter och hög arbetsbelastning 12
Organisatoriska faktorer 13 Resursbrist 13 Brist på utvecklingsmöjligheter 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 17
Upplevd stress hos sjuksköterskan 17
Patientsäker och personcentrerad vård 18
Tidsbrist 19
Organisatoriska brister 20
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22
REFERENSER 23
BILAGA 1 26
BILAGA 2 30
2
INLEDNING
Ämnet vi valt att undersöka är sjuksköterskors erfarenheter av arbetsrelaterad stress. Sjuksköterskor som är överbelastade med arbetsuppgifter under tidspress är något vi stött på vid vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU), vilket har väckt ett intresse att undersöka sjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter av arbetsrelaterad stress, samt om denna stress påverkar omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskans huvudämne är omvårdnad och är sjuksköterskan stressad i sin arbetssituation skulle detta kunna påverka vårdarbetet.
BAKGRUND
Nedan följer en kort beskrivning av relevanta begrepp inom ämnet stress samt inom hälso- och sjukvård. Fysiologisk och psykologisk stressreaktion beskrivs, såväl som förekomst av arbetsrelaterad stress inom hälso- och sjukvården. Slutligen förtydligas sjuksköterskans ansvarsområde i förhållande till
sjuksköterskans kärnkompetenser (SSF- Svensk Sjuksköterskeförening 2017).
Stress
Stress har historiskt främst varit en kroppslig reaktion som utlöses vid upplevda hot eller krav från omgivningen, där reaktionerna skiljer stort mellan individer beroende på minnen och erfarenheter av liknande situationer (Jonsdottir &
Folkow 2013; Eriksen & Ursin 2013; Reme m.fl. 2013). Rent fysiologiskt sätts en alarmreaktion igång, som aktiverar det sympatiska nervsystemet där hormoner som adrenalin, noradrenalin och kortisol utsöndras. Hjärtfrekvens och blodtryck höjs och blodet omdirigeras till de centrala delarna i kroppen såsom hjärta, hjärna och muskler. Förr var stressreaktionen främst nödvändig för att överleva livsfara, men i dagens moderna samhälle utsätts människan mer sällan för dessa typer av faror (Jonsdottir & Folkow 2013).
I vissa fall uppstår situationer som aktiverar den klassiska, fysiologiska reaktionen, såsom olyckor och naturkatastrofer, dock är det i dagens samhälle vanligare med mildare former av fysisk och psykisk stress, som exempelvis vid ett scenframträdande eller när ett prov ska skrivas (Mcewen 2013; Jonsdottir & Folkow 2013). Oavsett om det är en livshotande eller en mildare form av fysisk eller psykisk stress aktiveras samma stressfysiologiska system, skillnaden är att de mildare reaktionerna ofta har ett mer utdraget förlopp och sällan ordentlig åter-hämtningsperiod (Reme m.fl. 2013; Jonsdottir & Folkow 2013). Vid reaktioner utlösta av mildare faktorer blir den blodtryckshöjning som följer alarm-reaktionen onödigt hög, eftersom den lokalt utlösta kärlvidgning som är nödvändig vid fysisk flykt från ett hot eller en fara, uteblir (Jonsdottir & Folkow 2013). Trots att stress generellt är livsviktigt i människors liv för att utvecklas, riskerar problem uppstå när stressen blir för hög, långvarig och utan möjlighet till återhämtning (Levi 2013). Vidare kan skiftningar mellan för höga respektive för låga krav skapa obalans, vilket genererar stress hos människan, vilket även brist på uppmuntran, ansvar, uppskattning och mänsklig kontakt kan göra (a.a).
3
Stress och arbetsbelastning i hälso- och sjukvården
Arbetsrelaterad stress kan definieras som den typ av stress som utlöses vid till exempel hög arbetsbelastning (Galdikienè m.fl 2014). Arbetsbelastningen inom hälso- och sjukvården är hög och troligen även ökande, vilket bland annat kan bero på underbemanning och en åldrande, mer vårdkrävande population (Wang, 2020; Galdikiené m.fl. 2014). Med denna ökning följer troligen även en ökad arbetsrelaterad stress (Galdikiené m.fl. 2014).
I en empirisk studie undersöktes sjuksköterskors upplevelser av stress på arbetet. Resultatet visade att det sannolikt fanns ett samband mellan hög arbetsbelastning och sjuksköterskans upplevda stress (Johnston m.fl. 2016). Resultatet av en integrativ litteraturstudie som inkluderade kvalitativa och kvantitativa studier, visade att måttliga till höga nivåer av stress på arbetsplatsen bidrog till att
sjuksköterskorna upplevde psykologiska besvär såsom emotionell utmattning. För lite personal och för höga krav uppgavs vara faktorer som påverkade den
arbetsrelaterade stressen (Badu m.fl. 2020)
Vidare visade resultatet av en tvärsnittstudie, där sambandet mellan arbets-relaterad stress och sjuksköterskors engagemang i arbetet undersöktes, att det fanns en risk att sjuksköterskors motivation och engagemang i att utföra sina arbetsuppgifter sjönk om den fysiska och psykiska belastningen på arbetet var hög samtidigt som belöningen var låg (Wang m.fl. 2017). En enkätstudie undersökte fortsättningsvis livskvalitet, arbetsförhållanden, stress på arbetet samt
arbetstillfredsställelsen hos kinesiska sjuksköterskor. Studiens resultat påvisade att den snabba utvecklingen i vetenskap, teknik och medicin bidrar till att
befolkningens krav på vården ökar, vilket resulterar i att arbetsbelastningen ökar för sjuksköterskor, vilket kan leda till arbetsrelaterad stress (Wang m.fl. 2020). Arbetsmiljöverket (2012) genomförde en kunskapssammanställning kring överbeläggningar på akutmottagningar i Sverige. Sjukvårdspersonalen upplevde arbetssituationen som ansträngd, uppgav hög eller mycket hög arbetsbelastning och en känsla av att personalen inte räckte till. Många av patienterna de tog emot var svårt sjuka, äldre och hade omfattande vårdbehov. Vårdtyngden upplevdes ökande, och den höga arbetsbelastningen upplevdes uppstå redan innan över-beläggningar skedde.
En kartläggning av bemanningen inom svensk hälso- och sjukvård visade att det var stor brist på sjuksköterskor och att detta var ett problem som blir allt större och mer utbrett än tidigare. Även bristande kommunikation, otillräcklig
bemanning, brister i kompetens, hög arbetsbelastning och stress ledde till ökad risk för vårdskador (Socialstyrelsen 2018a). Anledningen till dessa brister kunde härledas till stora förändringar i hälso- och sjukvårdens utveckling, i form av ständigt utvecklande teknologi och medicin, men även organisatoriska föränd-ringar, vilket kunde leda till svårigheter att möta vårdbehov och planera vilken typ av kompetens som behövs (Socialstyrelsen 2018b). Statistiska Centralbyrån (SCB 2017) rapporterar att cirka 60% av de som lämnat sjuksköterskeyrket gjorde det på grund av bristande arbetsvillkor, låga löner, och 55% på grund av arbetsmiljön, där stress och hög arbetsbelastning var bidragande faktorer. Vidare uppgav 45% att de upplevde sjuksköterskeyrket som psykiskt krävande och att stressen var en till stor del bidragande anledning till att de inte arbetade som sjuksköterska längre. En del kommenterade även en upplevelse av stress över att inte kunna leverera
4 patientsäker vård, med anledning av bristande tid och resurser (SCB 2017).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Sjuksköterskan har många uppgifter inom hälso- och sjukvården, varav den främsta är omvårdnad. Syftet med omvårdnad är att sträva efter att patienten ska förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa och att patienten i möjligaste mån upplever välbefinnande och livskvalitet (SSF – Svensk sjuksköterskeförening 2014). Omvårdnaden ska vara vetenskaplig, evidens- och kunskapsbaserad och bygga på en humanistisk människosyn. Den ska bygga på respekt för mänskliga rättigheter, visa hänsyn för individens värderingar, kultur och tro, självbestäm-mande, värdighet och integritet. God omvårdnad är att alla människor tillförsä-kras en god och säker vård utifrån de behov som finns i den situation som råder (a.a).
Riktlinjer som sjuksköterskor förväntas förhålla sig till i omvårdnadsarbetet är de sex kärnkompetenserna personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad
vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (SSF
2017). Att arbeta personcentrerat innebär att sjuksköterskan ansvarar för att patient och närstående blir sedda som unika personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar, samt att sjuksköterskan i mötet ska utgå från och värna om patientens berättelse och rättigheter. Detta för att skapa förutsättningar för god kontakt genom hela vårdkedjan.
Samverkan i team innebär att sjuksköterskan förväntas ta tillvara på kompetenser
och skapa dialog för gemensamt lärande och beslutsfattande för att uppnå en god och säker hälso- och sjukvård. Detta innebär även att samtlig kommunikation bör ske på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Att arbeta evidensbaserat innebär att sjuksköterskan ansvarar för att använda de metoder som gör mest nytta för patienten utifrån bäst tillgängliga evidens.
Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling innebär att sjuksköterskan även har
ett ansvar att utveckla omvårdnaden utifrån patientens behov och resurser för att erbjuda en god och säker vård genom att dokumentera, leda, göra systematiskt förbättringsarbete, samverka med myndigheter samt inspirera till dialog och kritisk reflektion där patient och närstående är delaktiga. Sjuksköterskan ska även erbjuda säker vård och bör arbeta för att förebygga att patienter drabbas av eller riskerar att drabbas av vårdskador, vara riskmedveten och arbeta proaktivt, ha säker läkemedelshantering samt rapportera eventuella vårdskador.
Den sista kärnkompetensen är informatik, vilket berör allt från e-hälsotjänster och verktyg, till dokumentation i enlighet med fastställda rutiner för säker
kommunikation och informationsöverföring genom hela vårdprocessen. Syftet med informatiken är att stärka patienten och dess närståendes möjlighet till egenvård och inflytande i vården (a.a).
PROBLEMFORMULERING
Arbetsbelastningen inom hälso- och sjukvården är hög och med hög
arbetsbelastning följer troligen ökad arbetsrelaterad stress (Wang m.fl. 2020). Stress är en livsviktig del av människans utveckling men kan vid för höga nivåer
5 och brist på återhämtning leda till negativa konsekvenser för individen (Levi 2013), samt påverkar eventuellt omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor förväntas prestera och erbjuda samtliga patienter god, personcentrerad vård, samarbeta i team och dokumentera på ett säkert och korrekt sätt (SSF 2017). Utan djupare förståelse för hur sjuksköterskor erfar arbetsrelaterad stress och dess eventuella påverkan på omvårdnadsarbetet finns det möjligen en risk att kvaliteten på den vård som ges påverkas negativt (Socialstyrelsen 2018a; Socialstyrelsen 2018b), och leda till att sjuksköterskor lämnar yrket (SCB 2017). Detta område är intressant att studera eftersom det kan förbereda blivande sjuksköterskor på vad som väntar och skapa en medvetenhet om deras framtida yrkesroll. Dessutom kan kunskap om ämnet påverka hur sjuksköterskor hanterar och strukturerar sitt arbete i framtiden.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av hur arbetsrelaterad stress påverkar omvårdnadsarbetet.
METOD
Examensarbetet utfördes i form av en litteraturstudie (Rosén 2017), vilket är en sammanställning av granskade vetenskapliga studier inom ett specifikt
forskningsområde. Denna metod kännetecknas av hög tillförlitlighet och innehåller principer och tillvägagångssätt med målet att minska risken för att slump eller godtycklighet påverkar studiens resultat (a.a). Då syftet med litteraturstudien var att undersöka erfarenheter ansåg författarna att kvalitativ metod var den mest relevanta att använda. De faktorer som kännetecknar
kvalitativ metod är viljan att belysa samt få förståelse för människors upplevelse eller erfarenhet av ett visst fenomen (Henricson & Billhult 2017).
Precisering av syfte och frågeställning
För att strukturera litteratursökningar och sökblock användes POR-modellen utifrån strukturen av Willman m.fl. (2016), se tabell 1. POR är en förkortning av population, område och resultat och är en modell som passar vid sökning efter studier med kvalitativ metod, såsom upplevelser och erfarenheter, och ansågs därför passande att använda för att precisera syftet (a.a.). I föreliggande uppsats identifierades populationen vara sjuksköterskor, området som erfarenheter av arbetsrelaterad stress och resultatet som påverkan på omvårdnadsarbetet.
Tabell 1. POR-modellen
Strukturerad frågeställning Population Område Resultat
Sjuksköterskor Erfarenheter av arbetsrelaterad stress
Påverkan på omvårdnadsarbetet Källa: Struktur utifrån Willman m.fl. (2016)
6
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna som valdes för litteraturstudien var att studierna skulle vara publicerade från och med år 2000 och framåt, behandla sjuksköterskans
perspektiv, vara peer reviewed, ha ett tillgängligt abstract, vara skrivna på engelska och ha en kvalitativ ansats.
Litteratursökning
Litteratursökningarna gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och PsychInfo. PubMed innehåller studier inom omvårdnad, medicin, odontologi, veterinär-medicin och hälso- och sjukvårdsadministration (Willman m.fl 2016). CINAHL behandlar omvårdnadsämnet med omvårdnadsvetenskaplig forskning men även odontologi, nutrition och fysioterapi (a.a). Databasen PsychInfo innefattar medicin, omvårdnad, sociologi, utbildning, farmakologi, fysiologi, språk och tal, antropologi och lagstiftning med fokus på psykologi eller psykologiska aspekter (a.a). Dessa databaser ansågs vara mest relevanta i relation till syftet. En
pilotsökning i databaserna PubMed och CINAHL utfördes. Detta gjorde
författarna separat och gemensamt, för att få en uppfattning om hur väl området var beforskat samt för att undersöka om det fanns tillräckligt med underlag för att kunna presentera ett tillförlitligt resultat (Willman m.fl. 2016).Efter pilotsök-ningen fördes diskussioner mellan författarna, som utmynnade i ett beslut om att en utökning av sökningen var nödvändig varpå databasen PsychInfo lades till. Författarna använde sökorden sjuksköterska, arbetsrelaterad stress, omvårdnad och kvalitativ metod. Ämnesorden översattes till engelska och definierades som
Nurses, occupational stress, nursing och Qualitative Research. Därefter
kontrollerades MeSH-termer i PubMed, Thesaurus i PsychInfo, Headings i
CINAHL samt andra synonymer för att få med all relevant litteratur i sökningarna (Willman m.fl. 2016). Därefter genererades sökblock av dessa synonymer och med hjälp av OR och AND kunde synonymer och sökblock kombineras. Den booleska sök-operatorn OR används för att utöka sökningen genom att något av orden som finns i sökblocket ska finnas med i de vetenskapliga studierna och två eller flera ord som finns i sökblocket kan förekomma tillsammans. Sökoperatorn AND tillämpas då sökningarna önskas avgränsas, vilket görs genom att
kombinera flera block i en sökning (a.a). Samma sökstrategi användes i samtliga databaser. När flera fritextord stod bredvid varandra kunde databasen ändra ordningsföljden vilket genererade brus och irrelevanta studier (a.a). För att i möjligaste mån undvika detta användes citationstecken på de synonymer som innehöll fler än ett ord. Den slutgiltiga litteratursökningen genererade 274 sökträffar i PubMed, 163 i PsychInfo och 153 i CINAHL (totalt 590 titlar), se bilaga 1.
Urvalsprocessen
Samtliga 590 titlar granskades separat av författarna och ett första urval gjordes. Därefter jämfördes titlarna, och diskussion fördes kring vilka som svarade mot litteraturstudiens syfte, tills dess att konsensus nåtts. Dubbletter inkluderades för att undersöka om sökningen hade sensibilitet och sensitivitet (Henricson 2017), se tabell 2, där antalet dubbletter är skrivna inom parentes. Abstract lästes även de separat och tillsammans, varpå andra urvalet skedde med samma strategi som vid första urvalet. Därefter sållades dubbletter bort. De kvarvarande studierna lästes därefter i fulltext varpå det tredje urvalet genomfördes på samma sätt som de två första. Slutligen valdes 13 studier ut till kvalitetsgranskning, se tabell 2.
7
Tabell 2 Sammanställning antal träffar i databassökning
Databas Sökblock Filter Antal träffar/ lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier i fulltext (dubbletter) Antal granskade studier Antal utvalda studier CINAHL Sjuksköterskor och arbetsrelaterad stress och kvalitativ metod Peer Reviewed; Abstract Available; Published Date: 20010101-20201231 153 52 20 2 2 PubMed Sjuksköterskor och arbetsrelaterad stress och kvalitativ metod Abstract; Publication Date: 20000101- 20201231; English 274 65 29 9 6 PsycInfo Sjuksköterskor och arbetsrelaterad stress och kvalitativ metod Peer reviewed, 20000101 - 20200401, English 163 42 16 2 2 Totalt: 590 159 49 (16) 13 10 Kvalitetsgranskning
För att säkerställa att de studier som valts har genomförts på ett trovärdigt sätt krävs kvalitetsgranskning (Danielsson 2017). I föreliggande litteraturstudie har en granskningsmall för studier med kvalitativ metodik av Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärderings (SBU 2017a) använts som grund. Dock modi-fierades mallen för att bättre passa litteraturstudien (Willman m.fl. 2016). SBU:s mall (2017a) har en del öppna frågor. Fråga 1-4 modifierades så att de kunde svaras med ja, nej eller oklart, resterande frågor är samma som originalet då de redan kunde besvaras på detta sätt. I fråga 5 togs en fråga om forskarens bakgrund bort då författarna upplevde det irrelevant samt att de övriga frågorna under sam-ma rubrik redan berörde detta. SBU:s sam-mall (a.a) saknar frågor kring etiskt reso-nemang. Detta lades till eftersom författarna ansåg det vara relevant i bedöm-ningen av studiens kvalitet. Slutligen har frågan om studiens relevans ändrats från relevant, partiellt relevant, indirekt relevant eller går ej att bedöma till en fråga om studien är relevant för denna litteraturstudies syfte, med samma svarsmöjlighet som resterande frågor.
Författarna har valt att bedöma studiens kvalitet med stöd av en poängskala (Willman m.fl. 2016). Varje fråga gavs 1 poäng, 18 av frågorna gavs poäng om de besvarades ”ja”, fem om de besvarades med ”nej”. De som besvarades med ”nej” var frågor som ”finns det allvarliga svagheter/ brister…” och ”Har forskaren
någon relation till studiedeltagarna som kan påverka datainsamling?”. Totalt
kunde en studie uppnå 23 poäng, för hög kvalitet krävdes 19-23 poäng, för medelhög 15-18 poäng och för låg kvalitet krävdes 1-14 poäng. Den modifierade mallen finns som bilaga 2, modifierade frågor är markerade.
8 För att säkerställa att kvalitetsgranskningen var av god kvalitet läste författarna artiklarna som valts ut samt poängsattes för att skapa en helhetsuppfattning om studiens kvalitet. Detta genomfördes enskilt i enlighet med Willmans m.fl. (2016) rekommendationer kring kvalitetsgranskning, med syftet att skapa en trovärdig och opartisk bedömning. Efter att granskningen genomförts jämförde och disk-kuterade författarna poängsättningen och beslutade om passande kvalitetsnivå på de utvalda studierna. Av de 13 granskade studierna valdes slutligen tio ut till inne-hållsanalys. En sammanställning av de granskade studierna presenteras i en artikelmatris, se bilaga 3.
Analys
Inom omvårdnadsforskning finns en relativistisk medvetenhet, alltså en medvetenhet om att det finns begränsade möjligheter att presentera absoluta sanningar (Priebe & Landström 2017). Ett begrepp som behandlar denna medvetenhet är förförståelse, det vill säga den erfarenhet forskaren bär med sig och utgår från vid analys av data (Fridlund & Mårtensson 2017). Syftet med att behandla förförståelse är att författaren och läsaren ges möjligheten att reflektera kring om slutsatser som dras påverkats av förförståelsen eller om den speglar studiens data (Priebe & Landström 2017). Detta är något som författarna till föreliggande studie diskuterat innan analys av data genomfördes.
I föreliggande litteraturstudie analyserades de tio utvalda studierna utifrån en innehållsanalys, vilket är en metod som används för att analysera data och som kan göras på många olika sätt (Danielson 2017). Innehållsanalysen utfördes enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod. Analysen utfördes genom att författarna läste studierna flertalet gånger separat och markerade meningar och ord, varefter det som bedömdes vara relevant ur studiernas resultat i förhållande till litteratur-studiens syfte valdes ut. Därefter sammanställde författarna de meningar, stycken eller ord som hade gemensamt budskap, varpå så kallade meningsenheter
formades. Kategorier och underkategorier bildades genom att använda post-it lappar i olika färger på en tavla av den ena författaren, medan den andra författaren antecknade dessa i ett dokument. Författarna identifierade dessa kategorier för att jämföra variationer och skapa tydlighet mellan studierna (a.a). De olika färgerna på post-it lapparna hade olika innebörd för att skapa tydlighet, exempelvis representerade färgen rosa en huvudkategori och orange en
subkategori. Diskussion fördes genomgående kring kategorisering, varpå
underkategorierna formades för ytterligare tydlighet. Analysen genererade två (2) huvudkategorier och sju (7) underkategorier vilka presenteras i resultatet. Detta presenteras i resultatet, se tabell 3.
RESULTAT
Resultatet av litteraturstudien byggdes på de 10 vetenskapliga studier med kvalitativ ansats som visas i tabell 3. Nio av tio studier bedömdes vara av hög kvalitet och en av medelhög kvalitet i enlighet med kvalitetsgranskningsmallen. Tre studier var gjorda i Sverige, två i USA, och en vardera i Norge, Kanada, Kina, Iran, Belgien och Thailand. I samtliga studier användes enskilda intervjuer eller fokusgrupper. Öppna frågor ställdes under intervjuerna för att fånga så mycket relevant information som möjligt. Urvalet av sjuksköterskorna i studierna baserades på hur mycket erfarenhet sjuksköterskorna hade, vilka som ville delta
9 och valdes ut utifrån studiernas syfte på en eller flera avdelningar inom det
specifika området. Studiedeltagarna varierade mellan 5-22 sjuksköterskor. I sju av studierna deltog sammanlagt 110 kvinnor och 12 män, i studien av Vinckx m.fl. (2018) deltog endast kvinnor, och i tre av studierna framgick ej kön (Silén m.fl. 2008; Sørlie m.fl 2005; Tang m.fl. 2007). Totalt deltog 170 sjuksköterskor, där åldern varierade mellan 20-62 år.
Resultatet redovisas enligt de två huvudkategorier framkom: Stressfaktorer i
vården och Organisatoriska faktorer uppkomna från sju underkategorier, se tabell
3.
Tabell 3 Resultatredovisning
Teman och underteman →
Stressfaktorer i vården Organisatoriska faktorer
Artiklar och kvalitets- bedömning ↓ Team- arbete Patient ernas olika vårdbe hov Kommuni- kation med patienter och anhöriga Dokumenta-tion och administra-tion Skiftande arbetsupp- gifter och hög arbets- belastning Resurs- brist Brist på utvecklings- möjligheter Berland A, Natvig G.K och Gundersen D (2008). Hög X X X X De Almeida Vicente m.fl. (2016), Hög X X X X X Hallin K. och Danielson E. (2007), Hög X X X X X X X Silén M. m.fl. (2008), Hög X X X X X X X Sørlie V., Kihlgren A. och Kihlgren M (2005), Hög X X X X X Taleghani F. m.fl. (2018), Hög X X X X X Tang F. P. m.fl. (2007), Medelhög X X X X X X Vinckx M, Bossuyt I, Dierckx De Dierckx De Casterlé B (2018) Hög X X X X X Womack D. M m.fl. (2019), Medelhög X X X X X X Yuwanich N., Sandmark H. och Akhavan S. (2016), Hög X X X X X X Stressfaktorer i vården
Vid analys av de granskade studierna identifierades fem områden som genererade stress hos sjuksköterskorna. Dessa presenteras nedan.
10
Teamarbete
I flertalet studier beskrev sjuksköterskorna en upplevelse av att läkare inte
värderade deras yrkesprofessionella kompetens och kunskap (Berland m.fl. 2008; Silén m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007). I studien av Silén m.fl. (2008) uppgav
sjuksköterskorna att de upplevde att deras kunskap om patienten inte ansågs värdefull, och att deras förslag och åsikter gällande patientens vård sällan blev lyssnade på. När problem uppstod kände sjuksköterskor att de blev ifrågasatta av läkare och chefer, och fick orättvis kritik trots att problemet orsakats av läkare (Tang m.fl. 2007). De Almeida Vicente m.fl. (2016) presenterade i sin studie att bristen på samarbete med läkare bidrog till att sjuksköterskornas stress ökade och till känslor av maktlöshet.
Många upplevde en känsla av hjälplöshet på grund av bristande inflytande i teamarbetet (Berland m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007; Yuwanich m.fl. 2015). I studien av Tang m.fl. (2007) upplevde sjuksköterskorna att de inte kunde påverka medicinska beslut, trots att de hade huvudansvar för patienten. Detta ledde till frustration och ilska (a.a). Ett bristande samarbete ansågs bottna i en hierarkisk struktur där läkare hade mer makt och inflytande och inte alltid inkluderade sjuksköterskorna i beslutsfattandet (Silen m.fl. 2008). Detta påverkade vården av patienten negativt (a.a). Dessutom upplevde vissa sjuksköterskor vanmakt beträffande hur arbetssituationen påverkade patientsäkerheten, då de upplevde bristande stöd från ledningen (Tang m.fl. 2007). I studien av Berland m.fl. (2008) beskrev dock vissa sjuksköterskor att de hade inflytande, och att frågor gällande exempelvis patientsäkerhet kunde diskuteras med läkarna. Vidare beskrev Berland m.fl. (2008) att sjuksköterskorna var lojala mot läkarna, och följde ordinationerna även om de inte höll med om beslutet, samtidigt kände sig vissa sjuksköterskor frustrerade och stressade när de var oense med läkare och chefer (Silén m.fl. 2008; Tang m.fl. 2018).
Känsla av stöd från teamet var en viktig komponent vid hög stress (Berland m.fl. 2008; Silén m.fl. 2008; Vinckx m.fl. 2018; Yuwanich m.fl. 2015). I studien av Silén m.fl. (2008) uppgav sjuksköterskorna vikten av god kommunikation och stöd i teamet, vilket också beskrevs i Sørlie m.fl. (2005) studie; ett bra team och positiv attityd skapade en bra känsla. Respekt och goda relationer med kollegor hade en positiv effekt, och var viktigt för patientsäkerheten (Berland m.fl. 2008). Vissa sjuksköterskor upplevde dock brist på stöd från kollegor i svåra situationer (Silén m.fl. 2008), och Sørlie m.fl. (2005) menade också att trots gott stöd upplevde flera att de snarare arbetade bredvid varandra och inte tillsammans. Att lägga mycket energi på arbetsrelationer upplevdes ha en negativ effekt på
omvårdnadsarbetet och ledde till sämre koncentration, ökade misstag, tidsbrist och känsla av osäkerhet (Berland m.fl. 2008).
För att kunna hantera hög arbetsbelastning krävdes rutiner, att inte ha för många uppgifter och att använda teamets kunskaper på bästa sätt (Hallin & Danielson 2007). Det var viktigt att delegera, men samtidigt ha kvar en överblick (Vinckx m.fl. 2018). Att planera tillsammans med undersköterskor ökade känslan av kontroll (Hallin & Danielson 2007), samtidigt kunde konflikter uppstå när undersköterskor ville ha hjälp med omvårdnadsrelaterade uppgifter, och sjuksköterskan var upptagen med annat (Silén m.fl. 2008). Tang m.fl. (2007) påvisade i resultatet att sjuksköterskorna inte bad om hjälp från kollegor förrän arbetssituationen blev omöjlig att hantera, och Womack m.fl. (2019) uppgav att det kunde vara svårt att be om hjälp vid tidsbrist och hög belastning, och att det
11 kräver träning. Synen på överlämnande av uppgifter till nästkommande skift skiljde sig i de olika studierna, där vissa menade att det var oacceptabelt (Womack m.fl. 2019) och andra menade att det var okej men negativt då det ökade någon annans arbetsbelastning (Vinckx m.fl. 2018).
Patienternas olika vårdbehov
Det framkom i flera studier att sjuksköterskorna upplevde tidsbrist och hög arbetsbelastning vid vård av allvarligt sjuka patienter, vilket resulterade i att säker vård inte kunde utföras, som i sin tur bidrog till ökad stress (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Sørlie m.fl. 2005; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018). Vissa
patientegenskaper identifierades av Sørlie m.fl. (2005) som svåra att bemöta vid hög stressnivå, däribland patienter som var allvarligt eller kroniskt sjuka, hade demens eller var äldre. Dessa patienter krävde mer tid, en lugnare miljö och mer stöd från sjuksköterskorna, vilket var svårt att tillhandahålla vid hög stress (a.a). Svårigheter med att säkerställa god patientvård till patienter med komplexa tillstånd upplevdes av sjuksköterskorna (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Silén m.fl. 2008).
Omvårdnaden påverkades på så sätt att patienter inte fick stöd och den vård de hade behov av, vilket stred mot sjuksköterskornas värderingar (Vinckx m.fl. 2018). Sjuksköterskor försökte ändå erbjuda den vård patienterna behövde, dock med fördröjning eller begränsad vård för andra patienter (a.a). Yuwanich m.fl. (2015) belyste att den höga stressnivån och arbetsbelastningen påverkades av en fördröjning av inläggning och utskrivning då patienter som var färdigbehandlade stannade kvar på avdelningen. Detta resulterade i större antal patienter att ansvara för (a.a). Sjuksköterskorna i studien av De Almeida Vicente m.fl. (2016) beskrev att patienterna ofta släpptes direkt från intensivvården till medicinska och
kirurgiska avdelningar, trots att de fortfarande var beroende av medicinteknisk utrustning, vilket ökade stressen. Enligt deltagarna i studien av Taleghani m.fl. (2018) upplevdes cancer vara ett hinder i relationen med patienten. Att vårda allvarligt sjuka upplevdes av sjuksköterskorna som fysiskt och mentalt krävande eftersom de behövde ansenlig mängd vård (Silén m.fl. 2008). Sjuksköterskorna upplevde svårigheter i arbetet med svårt sjuka barn då de krävde nära och
konstant övervakning och känslor av sorg och sympati för de unga och svårt sjuka patienterna infann sig hos deltagarna (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Silén m.fl. 2008).
Kommunikation med patienter och anhöriga
Etiska dilemman som skapade stress kunde uppkomma när sjuksköterskorna kommunicerade med patienter och anhöriga och dessa misstrodde deras
kompetens (Tang m.fl. 2007). Anhöriga och sjuksköterskor hade ibland olika syn på behandlingar och på besluten som togs, vilket skapade dilemman som kunde var svårhanterliga för sjuksköterskans på grund av brist på tid och kunskap (Tang m.fl. 2007; Silen m.fl. 2008). Bristande kommunikation och förståelse för vård-systemet från anhöriga kunde leda till konflikter, missförstånd och brist på tid att informera patienter, vilket i sin tur ledde till missnöjdhet, oförmåga att ge lämplig vård och bristande följsamhet hos patienter och anhöriga (Yuwanich m.fl 2015; Silén m.fl. 2008; Tang. m.fl. 2007) Vidare lyfte Silén m.fl. (2008) svårigheten att hantera krav från patienter och anhöriga som insisterade att prata med läkaren och inte ville vänta. Dessa krav resulterade i obehagskänslor hos sjuksköterskan (a.a).
12 Kommunikationen upplevdes vara kärnan till att lära känna patienten och försäkra sig om att patientens behov blev tillgodosedda (Hallin & Danielson 2007). Om detta inte uppnåddes upplevdes en försämrad kvalitet av vården vilket kunde bidra till stress. Sjuksköterskorna beskrev kommunikationen med patienten som
meningsfull och utvecklande, professionellt såväl som personligt och att stötta patienter skapade en nära relation. Krävande relationer med patienter kunde också vara utvecklande, om det gavs möjlighet till uppföljande samtal (Hallin &
Danielson 2007).
Lång vårdtid var även en faktor som sjuksköterskorna upplevde orsaka
psykologisk och emotionell stress och försvårade kommunikationen (Taleghani m.fl. 2018). Sjuksköterskorna i studien av Sørlie m.fl. (2005) uppgav att de strävade efter god kommunikation med patienterna genom att lyssna, ha ögon-kontakt och tillgodose deras behov direkt. Vinckx m.fl. (2018) påpekade dock att tidsbrist försvårade kommunikationen, vilket resulterade i att vissa sjuksköterskor istället undvek ögonkontakt med patienter och enbart utförde ålagd uppgift.
Dokumentation och administration
Dokumentationen och administrativt arbete upplevdes som stressande, då det var svårt att få tiden att räcka till samtidigt som det var något som måste göras (Hallin & Danielson 2007; Silén M, 2008). Mycket tidskrävande arbete med
dokumentation beskrevs framförallt vid högt patientflöde (Hallin & Danielson 2007), och planering av patienters eftervård (Silén m.fl. 2008), vilket resulterade i mindre tid för patienten och ökat administrativt arbete (a.a). Detta arbete utfördes när tid fanns, exempelvis på sjuksköterskornas raster eller efter arbetstid (Hallin & Danielson 2007; Womack m.fl. 2019). I studien av Womack m.fl. (2019) beskrev sjuksköterskorna att dokumentationen tog mycket tid från det patientnära arbetet och var en bidragande orsak till att sjuksköterskor inte kunde lämna arbetet i tid. Sjuksköterskorna erfor även att de tolkades som tillgängliga när de dokumenterade och blev ombedda att hjälpa till, vilket ledde till att de
administrativa uppgifterna sköts upp (a.a). Vinckx m.fl. (2018) beskrev att det fanns olika tidsscheman och organisatoriska regler gällande dokumentation som resulterade i temporärt höjd arbetsbelastning under skiftets gång vilket bidrog till tidsbristen och den upplevda stressen. Detta var framförallt på morgonen då sjuksköterskor hade begränsat med tid till att utföra arbetsuppgifterna (a.a).
Skiftande arbetsuppgifter och hög arbetsbelastning
Sjuksköterskor upplevde att arbetsbelastningen var hög och att de många
skiftande arbetsuppgifterna var stressande (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Tang m.fl. 2007). Utöver omvårdnadsansvar inkluderade arbetsuppgifterna utbildning av patienter och kollegor och krav på tekniska och administrativa färdigheter (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Vidare har enligt Tang m.fl. (2007), krav från patienter och anhöriga ökat, och i takt med att nya metoder och teknik kommer till arbetsplatsen ökade även sjuksköterskans stress (a.a). Arbetsklimatet beskrevs som stressigt och hektiskt (Sørlie m.fl. 2005).
Tidsbrist kunde i flera fall kopplas till hög arbetsbelastning och hög stress. I studien av Vinckx m.fl. (2018) beskrev en del av sjuksköterskorna det som brist på mätbar tid, medan andra beskrev det som en överväldigande stress att hinna klart i tid.
13 Tidsbristen var inte alltid närvarande, men lugna perioder var ovanliga och nästan alla upplevde tidsbrist någon gång under ett arbetspass. En acceptabel nivå av tidsbrist kunde bidra till ökad produktivitet, men ju mer intensiv den blev desto mer negativa känslor uppstod, då sjuksköterskorna inte hann med den vård som ansågs viktig (Vinckx m.fl. 2018). Detta fick negativa konsekvenser som försenad medicinering (Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019) och minskad tid åt det patientnära arbetet (Tang m.fl. 2007; Silén m.fl. 2008; Vinckx m.fl. 2018). Konsekvenser av tidsbrist kunde även innebära att patienter inte fick det de behövde i tid (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Vinckx m.fl. 2018), att det var svårare att följa regler och regulationer (Tang m.fl. 2007) och hindrade
sjuksköterskorna att vårda särskilt utsatta patienter (Vinckx m.fl. 2018). En del upplevde det svårt veta hur mycket tid som skulle gå åt varje patient, och trots planering var de ofta tvungna att frångå de rutiner som fanns på plats på grund av tidsbristen (Berland m.fl. 2008).
Sjuksköterskorna uppgav att det fanns skrivna och oskrivna regler som formade uppgifternas prioritering, där vissa specifika tider var bestämda till administrering av medicin och genomförande av bedömningar (Vinckx m.fl. 2018). Detta kunde leda till temporärt höjd arbetsbelastning, där sjuksköterskans upplevda stress ökade (a.a). Morgnarna var ett exempel då arbetsbelastningen och tidspressen ökade, och den upplevdes som den värsta tiden för oväntade händelser eftersom det då var svårt att komma ikapp med arbetet under skiftets gång (Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019). Ytterligare effekter av tidsbrist var att psykosociala behov inte prioriterades och att endast de viktigaste uppgifterna hanns med (Vinckx m.fl. 2018; Tang m.fl. 2007; Taleghani m.fl. 2018). Dessutom hade tidsbristen negativa effekter på patientsäkerheten då det inte fanns tid att
kontrollera att rätt medicin administrerades, utbilda patienten om sin behandling (Berland m.fl. 2008; Vinckx m.fl. 2018) eller informera patienter och anhöriga ordentligt (Tang m.fl. 2007). Detta ledde till bristande följsamhet eftersom patienterna och dess anhöriga inte alltid förstod och följde sjuksköterskans instruktioner (a.a). Tidsbristen kunde ofta härledas till att sjuksköterskorna ansvarade för alltför många patienter (Sørlie m.fl. 2005).
Andra upplevda stressande faktorer var att bli störd eller avbruten i sitt arbete. Det var inte bara frustrerande eftersom det tvingade sjuksköterskorna att omprioritera sitt arbete, det ledde också till att de blev försenade och därmed tog genvägar, vilket hade negativ effekt på det patientnära arbetet då de inte hann prata med och svara på patientens frågor (Hallin & Danielson 2007; Sørlie m.fl. 2005). Att bli avbruten av telefonsamtal var en vanlig orsak till detta och kunde även påverka patientsäkerheten negativt eftersom det ökade risken för misstag (Sørlie m.fl. 2005).
Organisatoriska faktorer
Denna kategori benämner organisatoriska faktorer såsom arbetsmiljö, organisationens och sjuksköterskans tillgång till resurser och fördelning av arbetsuppgifter.
Resursbrist
Brist på material, plats, kunskap och personal var faktorer som påverkade möjligheten att erbjuda bra och säker vård och som därmed upplevdes vara stressande (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018). Flertalet sjuksköterskor menade att det var för få anställda sjuksköterskor i
14 relation till antalet patienter (Silén m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018), och att personalbristen gjorde det nästintill omöjligt att erbjuda god vård utan att arbeta övertid, eller ta färre lediga dagar (Yuwanich m.fl. 2015; Tang m.fl. 2007). Det ansågs vara för få sjuksköterskor i proportion till patienternas omvårdnadsbehov (Silén m.fl. 2008; Vinckx m.fl. 2018; ). Detta i kombination med komplexa behandlingar försvårar möjligheten att ge patienten den vård de behöver (a.a). Personalbristen ledde till att sjuksköterskorna var ansvariga för många patienter och därmed blev övervakningen av svårt sjuka patienter svår att genomföra (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Nattskiften lyftes som speciellt sårbara för stress, då det var mindre personal, vilket även hade en negativ inverkan på patientsäkerheten som konsekvens (Tang m.fl. 2007; De Almeida Vicente m.fl. 2016).
Vissa sjuksköterskor uppgav att de upplevde sig kunna upprätthålla hög kvalitet trots brist på personal. Faktorer som kvalificerade sjuksköterskor, en holistisk syn och teamarbete spelade då en viktig roll (Silén m.fl. 2008). Kvaliteten på vården ansågs trots detta vara beroende av arbetsbelastningen och antalet sjuksköterskor, och vid hög arbetsbelastning var det svårt att tillgodose patientens alla behov (a.a). I studien av Taleghani m.fl. (2018) menade sjuksköterskorna att om fler sjuksköterskor anställdes skulle många problem lösas och de skulle kunna lägga mer tid och energi på att bemöta patienternas psykiska aspekter. En del
sjuksköterskor upplevde att de var tvungna att springa runt och leta efter material, vilket tog tid från det patientnära arbetet (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Eftersom material ibland saknades fanns det en risk att kvaliteten av vården försämrades (a.a).
Sjuksköterskorna menade att det också fanns brist på kunskap när det kom till kliniska problem och ny utrustning (Tang m.fl. 2007), vilket ledde till att
sjuksköterskorna var tvungna att be kollegor om hjälp och mindre tid fanns kvar åt det patientnära arbetet (a.a). För få sängar och högt patientflöde ledde till ökad stress hos sjuksköterskorna (De Almeida Vicente m.fl. 2016), men påverkade även möjligheten att bibehålla patientens integritet (Silén m.fl. 2008). Patienter delade ofta rum och ibland låg vissa i korridoren, vilket försvårade
sjuksköterskornas möjlighet att tala ostört med sina patienter (a.a).
Brist på utvecklingsmöjligheter
Sjuksköterskorna upplevde det svårt att kunna påverka beslut som togs på arbetsplatsen. De upplevde även bristande kontroll och inflytande och att deras åsikter inte tillvaratogs (Berland m.fl. 2008; Silén m.fl. 2008). Det fanns missnöje gällande inkomst, arbetsschema och att inte kunna påverka sin arbetssituation vilket bidrog till stress (Silén m.fl. 2008; Yuwanich m.fl. 2015). Organisatoriska ändringar, ökad arbetshastighet, otillräckligt ledarskap och otillräcklig
introduktion för nyanställda var även de faktorer som ökade stressen hos
15
DISKUSSION
I följande avsnitt kommer metod och resultat att diskuteras. Styrkor och svagheter diskuteras utifrån vad som skulle kunna gjorts annorlunda och en beskrivning av valen som gjorts under litteraturstudiens gång belyses.
Metoddiskussion
Då syftet med studien var att få djupare förståelse för sjuksköterskans erfarenheter av hur arbetsrelaterad stress påverkar omvårdnadsarbetet ansågs en litteraturstudie med kvalitativ ansats vara lämplig att använda (Forsberg & Wengström, 2016). Litteraturstudier skapar hög tillförlitlighet eftersom de följer vissa principer som minskar risken för ogrundade slutsatser (Rosén 2017). En svaghet med studier av kvalitativ ansats är att de kan bli alltför beroende av sammanhanget den utförs i och kan vara svårare att dra slutsatser ur i jämförelse med studier med kvantitativ ansats som är baserad på statistiska data (SBU 2017b). En möjlig nackdel med litteraturstudier kan vara att den data som analyseras redan tolkats av någon annan. Författarnas tolkning blir således sekundär.
Att identifiera inklusionskriterier kan ses som en styrka då de kan öka kvaliteten och tillförlitligheten på litteraturstudien (Rosén 2017). De som innefattades i denna litteraturstudie ämnade att specificera litteratursökningen och finna studier som kan svara på syftet utifrån dagens arbetsmiljö inom hälso-och sjukvården. Att studierna skulle vara publicerade från år 2000 och framåt hade syftet att öka tillförlitligheten. Denna begränsning kan ha lett till att tidigare publicerade studier med värdefulla beskrivningar sållats bort vilket kan ses som en nackdel (a.a). Författarna tillät studier genomförda på alla typer av arbetsplatser inom hälso- och sjukvård, detta för att få en bred förståelse för ämnet samt för att beskrivningar av arbetsrelaterad stress från olika kontexter ansågs vara värdefullt. I resultatet presenteras dock majoriteten studier som genomförts i slutenvården, endast på grund av att de svarade bäst på syftet.
Författarna till föreliggande litteraturstudie valde att inte ha en geografisk avgränsning för att ge möjlighet till geografisk spridning. Att inkludera studier från flera länder kan göra det svårare att dra slutsatser på grund av kontextuella skillnader i hälso- och sjukvården, såväl som möjligheten att överföra slutsatsen till en svensk kontext (Henricson 2016; Willman m.fl. 2016). Författarna
föreställer sig att hälso- och sjukvårdssystemen kan se olika ut beroende på land, dock visar resultatet att den arbetsrelaterade stress sjuksköterskor upplever påverkar omvårdnadsarbetet på något sätt oberoende av land. Eftersom flera av studierna var genomförda i Sverige och presenterar liknande upplevelser som de studier som utförts i andra länder anser författarna att det resultat som
framkommit är överförbart till en svensk sjukvårdskontext.
De valda databaserna behandlar främst omvårdnad och ansågs därför vara relevanta att använda utifrån litteraturstudiens syfte (Willman m.fl. 2016). Vid den preliminära litteratursökningen upptäckte författarna att det fanns ett begränsat antal publicerade studier inom valt område. En tredje databas lades därför till med syftet att bredda sökningen och öka studiens sensitivitet och trovärdighet (Henricson 2017). Under sökningen gällande kvalitativ metod
användes först ett fåtal synonymer, detta genererade dock studier som inte svarade på syftet eller var av kvantitativ ansats. Författarna beslutade därav att ändra
16 litteratursökningarna och inkludera fler synonymer för att säkerställa att alla relevanta studier omfattades.
De utvalda ord som låg till grund för sökningarna var baserade på syftet. På engelska inkluderades flera synonymer med hjälp av den booleska sökoperatorn OR för att öka specificiteten och få en så relevant sökning som möjligt (Willman m.fl. 2016). För att minska risken för misstolkningar av synonymer använde författarna sig av MeSH-termer i PubMed (Karlsson 2017). I de övriga databaserna kontrollerades motsvarande ämnesord men då detta resulterade i mycket brus exkluderades vissa, vilket skulle kunna ses som en svaghet (a.a). För att undvika att relevanta studier uteblev har de MeSH-termer som inkluderats i PubMed används i fritext i de övriga databaserna. Sexton studier återkom i flera av de valda databaserna, vilket talar för att sökningen haft hög sensitivitet (Henricson 2017).
Urvalsprocessen gjordes i flera steg där författarna separat granskade och valde ut vilka studier som var av relevans, varpå urvalet diskuterades fram tills dess att konsensus uppnåtts. Även om det inte finns några regler kring antalet deltagare inom kvalitativ metod kan för få deltagare försvåra studiens överförbarhet (SBU 2017b). I studien av Sørlie m.fl. (2005) deltog endast fem sjuksköterskor, vilket skulle kunna ses som en svaghet. Dock rapporterar Marshall och Rossman (2015) att det huvudsakliga syftet med kvalitativa studier inte är att säkerställa ett stort deltagarantal utan att deltagarna delger olika erfarenheter av det fenomen som studeras. Dessutom svarade studien på syftet, bedömdes utifrån
kvalitets-granskningmallen vara av hög kvalitet och lyfte faktorer som återkom i resterande utvalda studier. Med utgångspunkt i detta ansåg författarna att studien av Sørlie m.fl. (2005) trots sitt låga deltagarantal kunde inkluderas i litteraturstudien. Genom att använda sig av en kvalitetsgranskningsmall genomfördes en konsekvent granskning av studierna, vilket är rekommenderat vid kvalitativa studier (SBU 2017b). För att i möjligaste mån undvika feltolkningar vid
kvalitetsgranskning utförde författarna granskningarna oberoende av varandra och efter en mall inspirerad av SBU (2017a). I samband med utförandet av kvalitets-granskningen uppdaterade SBU den kvalitativa granskningsmallen som
författarna planerat använda. I och med detta hade vissa frågor som författarna ansåg relevanta tagits bort. Därför modifierade författarna den aktuella mallen så att den bättre passade föreliggande litteraturstudie. Detta skulle kunna ses som en styrka (Willman m.fl. 2016).
Vid granskning poängsatte författarna studierna separat, därefter jämfördes poängsättningen. I de fall författarna värderat studiernas kvalitet olika diskuterades poängsättningen tills dess att konsensus uppnåtts, vilket stärker reliabiliteten (Henricson 2017). Att samtliga studier var av hög eller medelhög kvalitet och svarade på syftet stärker validiteten (Henricson 2017). Kravet på att studierna skulle vara av god etisk kvalitet kan ha lett till ett visst bortfall, dock ansågs studierna med god etisk kvalitet vara av högre kvalitet än studier med låg etisk kvalitet.
Då författarna hade begränsad kunskap inom såväl det valda forskningsområdet som inom forskningsmetodik följdes de steg som Graneheim och Lundman (2004) rekommenderar vid en innehållsanalys. Författarnas förförståelse har hanterats genom att ändra så lite som möjligt av datan vid kategorisering och
17 översättning av citat skedde i ett så sent skede som möjligt. Detta gjordes för att i möjligaste mån undvika godtycklig tolkning (Henricson 2017). Dessutom
bearbetades studierna separat så att författarna inte färgades av den andres tolkningar. En ständig reflektion och diskussion kring kategorisering fördes och under analysens gång var författarna reflektiva och modifierade kategoriseringen vid behov. Då studierna var skrivna på engelska behövde de efter en viss tid översättas till svenska. I samband det detta kan tolkningsfel ha uppstått då engelska inte är författarnas modersmål.
För studier med kvalitativ ansats används begreppet transferabilitet. Detta avser resultatets överförbarhet eller likhet mellan olika sammanhang (SBU 2017b). Överförbarhet kan vara svårt att uppnå med kvalitativ metod eftersom resultaten kan vara unika för sin kontext. För att öka möjligheten för överförbarhet kan fall med så stor variation av fenomenet som möjligt inkluderas. Dock är detta ej tillämpbart på studier med för få deltagare (a.a). Detta är något som författarna till föreliggande litteraturstudie haft i åtanke vid urvalet av studier. I de flesta av de inkluderade studierna var majoriteten av deltagarna kvinnliga sjuksköterskor. Utifrån detta kan det diskuteras om resultatet endast är överförbart på kvinnliga sjuksköterskor, men då syftet var att beskriva upplevelser utifrån sjuksköterskans profession kan det antas att upplevelserna är liknande varandra. Även
organisatoriska förändringar över tid inom hälso- och sjukvården kan påverka överförbarheten. Dock anser författarna att i ett samhälle som ständigt utvecklas är det nästintill omöjligt att säkerställa att resultaten i är överförbara till dagens hälso- och sjukvård.
Resultatdiskussion
Nedan förs en diskussion och reflektion av resultatet utifrån ett omvårdnads-perspektiv och i relation till relevant litteratur.
Upplevd stress hos sjuksköterskan
Den arbetsrelaterade stress sjuksköterskorna upplevde på sin arbetsplats kunde relateras till tidsbrist och hög arbetsbelastning (Sørlie m.fl, 2005; Tang m.fl. 2007; Berland m.fl. 2008; Silén m.fl. 2008; Yuwanich m.fl. 2015; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hallin & Danielson 2016; Taleghani m.fl. 2018; Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019). Jonsdottir och Folkow (2013) uppger att om människor inte får utlopp för sin stress leder det till frustration och ilska, vilket också upplevdes av sjuksköterskorna i studien av Tang m.fl. (2007). Det farliga med den icke livshotande stress som blivit mer förekommande i dagens moderna samhälle är att stressreaktioner kan uppstå vid mildare stimuli och pågå en längre tid utan
möjlighet till ordentlig återhämtning (Jonsdottir & Folkow 2013; Reme m.fl. 2013).
Utifrån resultatet i föreliggande studie kan det antas att sjuksköterskorna sällan hade möjlighet till denna återhämtning. De behövde arbeta övertid, hade få lediga dagar och det rådde ofta brist på personal (Tang m.fl. 2007; Taleghani m.fl, 2018; Yuwanich m.fl. 2015). I Sverige uppger Socialstyrelsen (2018a) vidare att de negativa konsekvenser som följer av personalbrist är hög arbetsbelastning och konstant stress utan möjlighet till återhämtning, vilket ökar risken för misstag i vården (a.a). Flertalet av de studier som presenterats i föreliggande litteraturstudie rapporterade att lägre arbetsbelastning och möjlighet till återhämtning hade kunnat uppnås om fler sjuksköterskor fanns tillgängliga för omvårdnaden av
18 patienter (Sørlie m.fl. 2005; Tang m.fl. 2007; Taleghani m.fl. 2018; Vinckx m.fl. 2018).
Upplevelsen på krav från omgivningen kan resultera i stress (Jonsdottir & Folkow 2013). I resultatet från föreliggande litteraturstudie framgår att sjuksköterskorna upplevde krav från patienter, anhöriga, läkare och andra kollegor vilket ökade den arbetsrelaterade stressen, vilket i kombination med tidsbrist ledde till negativa konsekvenser i omvårdnadsarbetet i form av försenad medicinering, minskat tid åt det patientnära arbetet och svårigheter att följa regler och regulationer (Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019; Tang m.fl. 2007; Silén m.fl. 2008; Berland m.fl. 2008). Kraven upplevdes vara ökande vilket intensifierade den arbetsrelaterade stressen, och ansvaret som lades på sjuksköterskorna bidrog till den
arbetsrelaterade stressen (Wang m.fl. 2020; Badu m.fl. 2020).
Den höga arbetsbelastningen i kombination med låg belöning, såsom låg lön och bristande uppskattning för utfört arbete skulle kunna leda till att motivation och engagemang hos sjuksköterskor sjunker (Wang m.fl. 2017). Människor har behov av uppmuntran, ansvar, uppskattning och mänsklig kontakt. Brist på detta kan leda till att stress uppstår (Levi 2013). I resultatet framgick det att sjuksköter-skorna inte fick uppmuntran eller uppskattning, vilket ökade stressnivån (Berland m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007; Silén m.fl. 2008). Även Arbetsmiljöverket (2012) styrker dessa upplevelser, då svenska sjuksköterskor uppgav upplevelser av hög eller mycket hög arbetsbelastning och känslor av att inte räcka till.
Värt att tillägga är att stress är en subjektiv upplevelse. Författarna till
föreliggande litteraturstudie tänker sig att förmågan att hantera stress och hög arbetsbelastning är individuell, där allt från personliga egenskaper till
arbetserfarenhet kan tänkas påverka. Även arbetsmiljö, arbetsplatsens utformning och patienternas tillstånd skulle kunna påverka den upplevda stressen, och
behovet av att hantera stress skulle således kunna skilja sig ganska markant åt mellan sjuksköterskor. Författarna upplever att resultatet visar på hur viktigt det är att sjuksköterskan bemästrar samverkan i team, personcentrerad och
evidensbaserad vård som kärnkompetenser för att minska stressen i arbetet.
Patientsäker och personcentrerad vård
Det framkom i samtliga studier att det fanns brister inom flera områden som kunde härledas till arbetsrelaterad stress, däribland patientsäker och
personcentrerad vård (Berland m.fl. 2008; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hallin & Danielson 2016; Silén m.fl. 2008; Sørlie m.fl, 2005; Tang m.fl. 2007;
Taleghani m.fl. 2018; Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019; Yuwanich m.fl. 2015).
I resultatet framkom att sjuksköterskorna inte hade möjlighet att erbjuda god och säker vård (Berland m.fl. 2008; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Sørlie m.fl. 2005; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018). Flertalet sjuksköterskor uppgav att tidsbrist och den arbetsrelaterade stress som den medförde gjorde att omvårdnadsarbetet enbart fokuserades på att tillgodose patientens fysiska behov (Hallin & Danielson 2016; Silén m.fl. 2008; Sørlie m.fl. 2005; Tang m.fl. 2007; Taleghani m.fl. 2018; Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019) och omvårdnaden blev således inte personcentrerad.
19 personen och prioritera patientens psykosociala, sociala och existentiella behov i lika hög utsträckning som de fysiska behoven (SSF 2016). Alla människor har rätt till god och säker vård utifrån aktuellt vårdbehov (SSF 2014). Dock har
sjuksköterskor uppgett upplevelser av stress över att inte kunna leverera patientsäker vård med anledning av bristande tid och resurser (SCB 2017) Inom akutsjukvården och onkologiska avdelningar hade patienterna stort vårdbehov, och att möta dessa patienter var i många fall svårt för sjuksköter-skorna. Svårigheterna att ge adekvat stöd och omvårdnad till patienter med stort vårdbehov kunde härledas till den höga stressnivån och bristen på tid (Sørlie m.fl. 2005; Vinckx m.fl. 2018). Dokumentationen och administrativt arbete var andra krävande faktorer som tog tid från den patientnära omvårdnaden (Hallin & Danielson 2007; Silén m.fl. 2008). Att bli avbruten i sitt arbete upplevde vissa sjuksköterskor var ett återkommande problem eftersom det krävdes ständiga omprioriteringar som resulterade i förseningar med mindre tid åt patientnära omvårdnad som konsekvens (Hallin & Danielson 2007).
Genom att samverka i team, vara lyhörd och ha ett empatisk tillvägagångssätt kan problem som uppstår vid bristande samarbete undvikas (SSF 2017). Att
sjuksköterskor hade mindre makt och inte blev inkluderade i besluten som togs, trots att sjuksköterskorna var huvudansvariga för omvårdnaden, kunde i resultatet härledas till bristande team- och samarbete (Tang m.fl. 2007). I resultatet framgår att ökad arbetsrelaterad stress hade negativa konsekvenser på samarbetet med läkare såväl som med patienter och anhöriga (De Almeida Vicente m.fl. 2016), vilket också ledde till brister i den patientsäkra omvårdnaden gällande bland annat säker kommunikation och patientens följsamhet (Berland m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007).
Författarna till föreliggande litteraturstudie tänker sig att oavsett om viljan att erbjuda säker och personcentrerad vård finns hos sjuksköterskor visar resultatet att hög arbetsrelaterad stress och bristande samarbete kan försvåra för dem att erbjuda det. Detta visar på vikten av att ha kärnkompetenserna teamarbete, säker och personcentrerad vård för att kunna hantera hög stress och brist på tid.
Författarna antar att minskad arbetsbelastning skulle kunna underlätta för sjuksköterskor att utföra personcentrerad och säker vård. Dock är det värt att tillägga att det även kan finnas andra faktorer, såsom gruppdynamik och sjuksköterskans förmåga att ha empati och skapa goda relationer med patienter och anhöriga, som kan påverka förmågan att utföra detta.
Tidsbrist
Sjuksköterskorna nämnde i flera av studierna en upplevelse av tidsbrist (Berland m.fl. 2008; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Silén m.fl. 2008; Sørlie m.fl, 2005; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018; Womack m.fl. 2019). Kommunikationen med patienter och anhöriga blev lidande på grund av tidsbristen (Tang m.fl. 2007; Hallin & Danielson 2007; Silén m.fl. 2008; Sørlie m.fl, 2005; Taleghani m.fl. 2018; Vinckx m.fl. 2018; Yuwanich m.fl. 2015). Andra områden inom omvårdnad som påverkades av tidsbristen var att endast de viktigaste uppgifterna hanns med (Taleghani m.fl. 2018; Tang m.fl. 2007) och psykosociala aspekter prioriterades bort (Vinckx m.fl. 2018). Liknande fynd framkom i studien av Dierckx De Casterlé m.fl. (2020) där tidsbristen påverkade kommunikationen med patienter och anhöriga negativt och deltagarna var tvungna att avbryta eller förkorta samtal och prioritera de mest akuta arbetsuppgifterna. Tidsbrist och hög stress kunde
20 även leda till att sjuksköterskorna inte hann genomföra alla arbetsuppgifter och blev tvungna att lämna över uppgifter till nästkommande skift (Vinckx m.fl. 2018). Detta ansågs av flera sjuksköterskorna som negativt eftersom det ökade arbetsbelastningen och stressen hos den som tog över (a.a).
Sjuksköterskor var tvungna att frångå rutiner som fanns på arbetsplatsen på grund av tidsbrist och hög stressnivå (Berland m.fl. 2008). Dessutom kunde tidsbrist leda till att sjuksköterskorna inte hann kontrollera att rätt medicin administrerades och möjligheten att utbilda patienter om deras behandling blev begränsad (Vinckx m.fl. 2018). Detta skulle man kunna tolka som negativ påverkan på
patientsäkerheten. Levi (2013) förklarade att om stressen inte var för hög kunde den öka produktiviteten hos sjuksköterskorna, dock påvisar resultatet att
tidsbristen ökade stressnivån och istället hade negativ påverkan på omvårdnadsarbetet (Sørlie m.fl, 2005; Vinckx m.fl. 2018).
Stress i måttliga mängder skulle kunna ha positiva effekter på omvårdnadsarbetet. Dock har författarna under analysen av resultatet uppfattat det som att tidsbrist som stressande faktor sällan genererat några positiva effekter. Tidsbristen skulle kunna leda till känslor av maktlöshet hos sjuksköterskorna gällande deras arbetstid och förmågan att prioritera sitt arbete. Författarna tillkännager att förmågan att hantera många uppgifter under begränsad tid är individuell och kan variera beroende på sjuksköterskans arbetserfarenhet och förmågan att vid behov delegera eller be om hjälp av kollegor. Att bemästra kärnkompetenserna
teamarbete, informatik och personcentrerad vård i omvårdnadsarbetet visar sig vara av stor vikt för att hantera hög arbetsbelastning, tidsbrist och skiftande arbetsuppgifter.
Organisatoriska brister
Brist på material, plats, personal och kunskap hade negativ påverkan på omvårdnaden. Materialbrist kunde leda till att sjuksköterskorna antingen var tvungna att springa och leta efter material vilket bidrog till tidsbristen, eller så var nödvändigt material inte tillgängligt, vilket påverkade patientsäkerheten och möjligheten att erbjuda god vård negativt (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Silén m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018; Yuwanich m.fl. 2015). Många sjuksköterskor uppgav att det var för få anställda på arbetsplatsen i relation till antalet patienter (Silén m.fl. 2008; Tang m.fl. 2007; Vinckx m.fl. 2018). Detta ledde till att sjuksköterskorna behövde jobba övertid för att kunna erbjuda god omvårdnad (Tang m.fl. 2007). Badu m.fl. (2020) och Galdikiené m.fl. (2014) bekräftar att för lite personal i relation till arbetsbelastning resulterar i utmattning och hög stress. En annan faktor som påverkade omvårdnaden av patienterna var platsbrist, som ledde till att patientens integritet inte kunde skyddas (Silén m.fl. 2008; De Almeida Vicente m.fl. 2016). Resultatet i föreliggande litteraturstudie visar dock att ovanstående faktorer kunde leda till att sjuksköterskorna blev tvungna att ge skyndsam vård, vilket kunde påverka patientsäkerheten negativt (Berland m.fl, 2008; Womack m.fl. 2019).
I den svenska kontexten framgår att sjuksköterskan är ansvarig att erbjuda patienter god och säker vård (SSF 2017), men att otillräcklig bemanning och hög arbetsbelastning leder till ökad stress och ökad risk för vårdskador
(Socialstyrelsen 2018a). SCB (2017) visar även att majoriteten av sjuksköterskor som lämnat yrket gjort det på grund av bristande arbetsvillkor och arbetsmiljö, såsom låga löner, hög arbetsbelastning och hög stress. Detta återfinns även i
21 resultatet, där sjuksköterskor uppgav ett missnöje gällande inkomst, schema och bristande inflytande på arbetet bidrog till stress (Berland m.fl. 2008; Silén m.fl. 2008; Yuwanich m.fl 2015). Även bristande introduktioner, organisatoriska ändringar och ökad arbetshastighet var bidragande faktorer till stress (Silén m.fl. 2008; Hallin & Danielson 2006; Womack m.fl. 2019). De bristande utvecklings-möjligheterna var något som framkom som en bidragande orsak till stress trots att det inte var ett huvudsakligt tema i studierna, och författarna ansåg att denna faktor var av vikt att belysa.
Med utgångspunkt i detta kan författarna anta att de faktorer som hindrar sjuksköterskorna att erbjuda god vård inte enbart ligger hos sjuksköterskan utan även påverkas av hur hälso- och sjukvården är organiserad. I de studier som presenterats har inget djupgående resonemang kring dessa hinder först.
Författarna föreställer sig att detta kan härledas till att sjuksköterskorna upplever att dessa faktorer är utom deras kontroll. Här föreställer sig författarna att
kärnkompetensen förbättringskunskap och kvalitetsutveckling kunna spela en stor roll i det systematiska förbättringsarbetet av omvårdnadsarbetet utifrån den arbetssituation som sjuksköterskor befinner sig i.
KONKLUSION
Sjuksköterskor upplevde arbetsrelaterad stress med för lite möjlighet till
återhämtning. Ingen större skillnad gällande upplevelsen av arbetsrelaterad stress kunde ses, varken gällande geografisk plats eller typ av arbetsplats. Svårigheter att följa de riktlinjer och möta de krav som sjuksköterskorna förväntades förhålla sig till blev en konsekvens av denna stress. Tidsbrist, svårigheter att samarbeta samt resursbrister på organisatorisk nivå ledde till att sjuksköterskorna inte kunde bemöta patientens fysiska och psykiska behov likvärdigt. Även om stress i måttlig mängd kunde vara positivt visade resultatet att den arbetsrelaterade stressen var så hög att den i själva verket påverkade omvårdnadsarbetet negativt.
Stressen påverkade patientsäkerheten i form av försenad vård och försämrad kommunikation med patienter, anhöriga och kollegor. Även den personcentrerade vården påverkades negativt i form av minskat patientnära arbete och minskat fokus på psykosociala aspekter. Slutligen påverkades teamarbetet negativt på grund av bristande kommunikation, tidsbrist och hierarki. Resultatet visade på vikten av att sjuksköterskan behärskar kärnkompetenserna för att hantera hög arbetsbelastning, stress och höga krav.
