Hälsa och samhälle
EMPOWERMENTBASERAD
UNDERVISNING FÖR
PATIENTER MED
DIABETES TYP 2
- EN LITTERATURÖVERSIKT
MARIE-LOUISE STRANDBERG
EMPOWERMENT BASERAD
UNDERVISNING FÖR
PATIENTER MED
DIABETES TYP 2
- EN LITTERATURÖVERSIKT
MARIE-LOUISE STRANDBERG
Strandberg, M-L. Empowermentbaserad undervisning för
patienter med diabetes typ 2 - En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Diabetes typ 2 är en av vår tids stora folksjukdomar. Det är oftast inte sjukdomen i sig, utan komplikationer till sjukdomen som orsakar det största lidandet hos patienterna. Det är därför viktigt att patienterna inser betydelsen av en god
egenvård och att de har förmåga att genomföra den. Sjuksköterskan behöver också en förståelse för hur hon kan hjälpa dem. Syftet med denna litteraturöversikt var att få en uppfattning om hur empowermentbaserad undervisning påverkar patienter med diabetes typ 2 sett ur ett patientperspektiv. Studien är baserad på åtta olika artiklar, två kvalitativa och sex kvantitativa studier, publicerade mellan 2003-2008. Resultatet från studierna visar att deltagarna förändrade sina vanor, fick ökad förståelse för diabetes och deras förmåga till egenvård förbättrades genom empowermnet baserad undervisning. Dessutom visade studien även att sjuksköterskans stöd till patienten var av stor betydelse. Slutsats, resultatet tyder på att empowermentbaserad undervisning kan stärka patienternas förmåga att utöva egenvård samt öka deras förståelse för sjukdomen.
Nyckelord: Diabetes typ 2, Egenvård, Empowerment, Patient, Sjuksköterska, Utbildning.
EMPOWERMENT BASED
TEACHING FOR PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES
-A LITERATURE REVIEW
MARIE-LOUISE STRANDBERG
Strandberg, ML. Empowermentbased teaching for patients with type 2 diabetes -A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Type 2 Diabetes is one of our time's big ethnic diseases.
It is most often not the disease itself that causes the biggest suffering for the patients but complications to the disease.Therefore it is important that the patients’ realize the importance of a good self-care and that they have the ability to carry out the actions needed for this. The nurse also needs to have an
understanding of how she/he can help these patients’.The aim with this literature overview was to understand more about: how empowerment based education influences patients with Type 2 Diabetesfrom a patients perspective.The study is based on eight different articles, two qualitative and six quantitative studies, published between 2003-2008.
Conclusion, the result of the study indicates that empowerment based education can be positive for the patients. The education increased the patients'
understanding, strengthened their ability to self-care and the patients were able to change their habits. The study also showed that the nurse's support to the patient is of great importance.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Diabetes typ 2 6
Riktlinjer och behandlingsmål 7
Egenvård i samband med diabetes 7
Problem med att följa egenvårdsråd 8
Faktorer som ökar patienternas följsamhet till egenvårdsråd 9
Empowerment i samband med diabetes 9
TEORETISK REFERENSRAM 10
SYFTE 11
METOD 11
1) Problemformulering och frågeställning 11
2) Sökord - Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien 11
3) Sökstrategier – Planera litteratur sökningen 12 4) Genomföra litteratursökningen – granska och välja ut studier 12
Tabell 1 14
5) Analysera, tolka och värdera studier 15
6) Sammanfatta resultatet 15
RESULTAT 16 Ökat lärande 15 Undervisningsform 15
Sjuksköterskans roll och relation till deltagarna 16 Ökad kunskap om diabetes 16
Självupplevd hälsa 17
Minskad oro och ökad självkänsla 18
Metabolisk kontroll 19
HbA1c-värde 19
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19 Sökning 20
Val och granskning av studier 20
Analys 21
Studiens trovärdighet Resultatdiskussion 21
Ökad förståelse 22
Patienternas förmåga stärktes 22
Resultatet relaterat till den teoretiska referensramen 23
HbA1c-värdet som parameter på fungerande egenvård 23 Kritik 24
REFERENSER 25
BILAGOR 27
INLEDNING
Vid ett flertal tillfällen under min verksamhetsförlagda kliniska utbildning har jag mött patienter med diabetes varav flera med dåligt fungerande egenvård. I dagens samhälle strävar personal inom sjukvården efter att ge vård och medverka till förbättrad hälsa genom förebyggande livsstilsprogram. Under utbildningen har jag flera gånger ställts inför frågan hur hälso- och sjukvårdspersonal kan ge bättre vägledning och stöd till patienter. Hur kan sjuksköterskan påverka en patient att ta ansvar för sin egen hälsovård?
Det finns mycket forskning inom diabetes och egenvård och många teorier om vad som får oss människor att ändra våra beteenden. Intresset för att lära mig mer om empowerment och hur processen kan omsättas i praktiken väcktes hos mig när jag i kom i kontakt med ämnet i en tidigare uppsats.
Begreppet empowerment innebär att individen ges tillbaka ansvar och
bestämmanderätt. Det innebär även att personen utvecklar en kapacitet att kunna påverka sitt eget liv. Begreppet empowerment kommer att användas i enlighet med Andersons & Funnels (2005) beskrivning. Empowerment är enligt dem svårt att beskriva med få ord då det till stor del handlar om en process. De menar att empowerment inte kan tillföras utifrån eller ges till en person, utan sker genom en inre process dvs personen upptäcker och utvecklar sin egen förmåga att ta ansvar för sitt liv.
När detta sker har personen:
- Tillräcklig kunskap för att kunna ta rationella beslut. - Tillräcklig kontroll över sin situation.
- Tillräckliga resurser för att genomföra sina beslut.
- Tillräcklig erfarenhet för att kunna utvärdera sina handlingar (a a).
Empowerment-begreppet är relativt nytt och öppnar upp för nya infallsvinklar. Det valdes därför utifrån att det bygger på en tankegång som skapar
förutsättningar för ett annorlunda och ibland utmanande arbetssätt för sjuksköterskan.
BAKGRUND
Detta avsnitt handlar om diabetestyp 2 och dess utbredning, riktlinjer och behandlingsmål,egenvård samt empowerment.
Diabetes typ 2
Diabetes är en kronisk sjukdom som påverkar livet på många områden för den som drabbats. Det är viktigt att patienten lär sig leva med sjukdomen och acceptera de livsvillkor som den medför. Patienten kan i ett tidigt skede vara symtomfri men om sjukdomen inte behandlas, eller patienten inte tillvaratar sin
Det är sällan sjukdomen i sig som orsakar lidande utan de komplikationer, tex synproblem eller känselbortfall i fötter, som patienten utvecklar pga dålig egenvård (Socialstyrelsen, 1999).
I Sverige ökar antalet personer som får diabetes. Enligt Socialstyrelsen (2009 a) finns det idag drygt 400 000 människor som har diagnosen diabetes. Av dessa är det cirka 365 000 personer som har diabetes typ 2, vilket är den vanligaste formen av diabetes (85-90%). Samtidigt visar beräkningar att mörkertalet för oupptäckta fall är minst lika stort. Diabetes räknas numera till en av vår tids största
folksjukdomar (a a).
På Svenska diabetesförbundets hemsida (2009-04-15) kan man läsa att de räknar med att minst en miljon svenskar bär på anlag att utveckla typ 2 diabetes.
Främsta orsaken till den ökade prevalensen i vårt land och i resten av västvärlden anses vara vår ändrade livsstil med övervikt och fysisk inaktivitet som de största bidragande faktorerna. Risken att insjukna ökar markant med åldern. I takt med att livslängden ökar blir också antalet äldre personer som får diabetes högre. I
åldersgruppen 75+ har en av tio personer diabetes typ 2 (a a).
Riktlinjer och behandlingsmål
I Sverige blir patienter som har diabetes regelbundet kallade till kontroller. Ett värde som mäts regelbundet är HbA1c. Detta kompletteras ofta med patientens regelbundna blodglukosmätningar i hemmet. Det har visat sig att det finns ett tydligt samband mellan ett välkontrollerat blodglukosvärde och en minskad risk för att utveckla komplikationer (Socialstyrelsen, 1999).
De övergripande målen för behandlingen är att sjukdomen ska ha så lite inflytande som möjligt i patientens dagliga liv och förhindra att komplikationer utvecklas. Dagens behandlingsprogram i Sverige bygger på de nationella riktlinjer som kom 1996. Riktlinjerna utgår från att patienten har förmåga att självständigt utöva egenvård (a a).
Idag finns det tre huvudmål för behandlingen: Frånvaro av sjukdom i det dagliga livet.
Förebyggande av mikrovaskulära komplikationer, t ex retinopati. Förebyggande av makrovaskulära komplikationer, t ex stroke (a a).
Uppnår patienten målen innebär det förutsättningar för en gott liv under många år (Dammen Mosand & Førsund; 2006, Socialstyrelsen 1999).
Egenvård i samband med diabetes typ 2
När en person får diagnosen diabetes innebär det att vardagen blir annorlunda. Diagnosen kräver ofta att personen lägger om sin livsstil. De flesta som har drabbats av diabetes typ 2 är överviktiga och många visar tecken på metabolt syndrom (Socialstyrelsen, 1999). Detta syndrom innebär att patienten utöver att vara överviktig också lider av hypertoni och lipidrubbningar. Kombinationen av diabetes och metabolt syndrom ökar ytterligare risken för att utveckla allvarliga komplikationer tex hjärt och kärlsjukdomar. För de patienter som tillhör denna grupp är det speciellt viktigt att få till stånd en välfungerande egenvård (Dammen Mosand & Førsund, 2006).
Egenvård för en patient med diabetes kan definieras som handlingar patienten själv tar initiativ till för att bevara sin hälsa. Handlingarna kan innefatta allt ifrån rätt kost och motion till blodglukosmätningar. Gemensamt för handlingarna är att de har som syfte att leda till metabolisk kontroll, vilket betyder att de kliniska värdena för bl.a. HbA1c1, BMI, blodtryck och blodfetter eftersträvas att vara så normala som möjligt (Wikblad, 2006).
Det synsätt som länge varit rådande inom vården är att diabetes i huvudsak betraktats utifrån de fysiska aspekterna och med fokus på de behandlingsbara symtomen. Under de senaste åren har förståelsen ökat för att patienter med diabetes bör behandlas och bemötas utifrån ett holistiskt synsätt. Detta innebär att sjuksköterskan, utöver de medicinska aspekterna, väger in patientens hela
livsituation i sin bedömning.(Sandén Eriksson, 2000).
Detta har lett till att omvårdnaden har ändrat karaktär, patientundervisningen har fått en allt mer central roll (Söderberg & Karlsson, 2007). Idag bygger
undervisningen till denna patientgrupp på att stärka deras förmåga att utöva egenvård. Målet för omvårdnaden är ett förändrat beteende och ändrade vanor hos patienterna. Det har visat sig att det ofta inte räcker med utbildning och
information där patienten endast får ”faktakunskap”. För att patienterna ska göra livsstilsförändringar kräver det att de får en djupare förståelse för vad diabetes innebär (a a).
Insulander (2006) hänvisar till flera studier och påpekar att ett av de främsta redskapen vid egenvården är att patienten utför en regelbunden
blodglukosmätning i hemmet. Studierna visar att mätningen har en gynnsam effekt på patientens förmåga till effektiv egenvård särskilt när mätningen
kombineras med utbildning. Detta ger patienten möjlighet att se sambandet mellan kost, motion och blodglukosvärde (a a).
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det i en av de första punkterna: En sjuksköterska ska ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten. Hon ska även kunna informera och undervisa samt att det är sjuksköterskans ansvar att försäkra sig om att patienten förstår den information som ges (a a).
Problem att följa egenvårdsråd
Egenvård är ett problem för en del patienter. Detta visade sig bl a i en studie, där kvaliteten på den svenska diabetesvården studerades. Endast 34 % av en
studiepopulation på 3581 personer hade en bra ”metabolisk kontroll” dvs att patienternas HbA1c-värden följde socialstyrelsens rekommenderade nivåer.Detta trots att samtliga patienter deltog i det lokala diabetesprogrammet (Lundman m fl, 2001).
En problematik är att patienten ibland intar en passiv roll i behandlingen av sin sjukdom samtidigt är förväntningarna från sjukvården att patienten aktivt ska ta eget ansvar för sin hälsa. Om så är fallet försvåras sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienten till god egenvård (Wikblad, 2006).
1
Patienten kan uppleva att det ställs stora krav på denne när det gäller ansvar och utförande av egenvård. En annan orsak till problematiken med egenvård är bristen på symtom. Patienten bedömer ofta sin sjukdom utifrån hur symtomen upplevs i vardagen och inte utifrån medicinska termer (Söderberg & Karlsson, 2007). Patienten upplever sällan en direkt effekt av sina handlingar. Komplikationer till diabetes tar tid att utveckla. Konsekvenserna av ett högt blodglukosvärde visar sig inte omgående utan först efter flera år. Sjuksköterskan ser och värderar
sjukdomens svårighetsgrad utifrån objektiva kliniska observationer. Patientens oförmåga att följa råden orsakas i regel inte av brist på kunskap, utan snarare en brist på förståelse för sjukdomen. En konsekvens av brist på förståelse visar sig när skillnaden mellan hur man lever och hur man borde leva blir allt för stor (Söderberg & Karlsson, 2007).
En del av patienterna uppfattar dessutom diabetes typ 2 som en mild form av diabetes. De menar att den icke insulinkrävande diabetesformen inte är så allvarlig. Det faktum att de inte behöver insulinbehandling misstolkas till att de inte heller behöver ta egenvårdsråden så allvarligt (Holmström & Rosenqvist, 2005).
Studier visar att en del patienter upplever att ett av deras största hinder till effektiv egenvård är de saknar förståelse för kost- och motionsråd som de fått
(Nagelkerk m fl 2006; Iversen & Hanestad, 2005). Ett annat problem är känslan av hjälplöshet och frustration över dåliga blodsockervärden, trots att patienterna själva menar att de följer de råd som de fått (Nagelkerk m fl, 2006).
Faktorer som ökar patienternas följsamhet till egenvårdsråd
I en studie där 20 patienter intervjuades och ombads att nämna faktorer som hjälpte dem att uppnå en fungerande egenvård, kom bl a kontakten med sjukvårdspersonalen upp. Bra samarbete med t ex sjuksköterskan styrker
patientens förmåga till egenvård (Edwall m fl, 2008). Patienterna upplevde också att när de själva hade en positiv attityd bidrog detta till en bättre inlärning. Att delta i utbildningar där atmosfären inbjöd till frågor och det fanns plats för diskussion hade även en god effekt på patienterna (Nagelkerk m fl, 2006). Iversen & Hanestad (2005) visar i sin studie på ett tydligt samband mellan patientens förståelse för sin diabetes och en god livskvalité.
Empowerment i samband med diabetes
Anderson & Funnel (2005) menar att en av orsakerna till att vården inte varit framgångsrik vid behandling av diabetes beror på den tankgång som traditionellt präglat vården. Inom vården har patienten oftats betraktats som en mottagare av vård och information och inte som en samarbetspartner. Patienten har varit en passiv lyssnare och utbildningen har sällan involverat patienten aktivt.
När sjuksköterskan arbetar utifrån empowerment blir patienten istället delaktig. Rollerna omdefinieras mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskan är inte längre ”experten”, utan en resurs som hjälper och stödjer patienten. Patientens kunskap och egna erfarenheter av att leva med sjukdomen räknas med och inkluderas. Utgångspunkten blir det friska och fungerande inte sjukdomen, begränsningarna och problemen (Anderson & Funnel, 2005).
Fokus riktas mot de resurser som den enskilde individen har och målet blir att stärka det som redan fungerar. För att samarbetet mellan sjuksköterska och patient ska fungera måste det finnas ett ömsesidigt förtroende och respekt. I detta
samarbete skapas det utrymme för patienten att upptäcka och utveckla sin
förmåga att ta ansvar för sitt eget liv (Anderson & Funnel, 2005). Sjuksköterskans uppgift blir att hjälpa patienten att identifiera de problem som finns. Nästa steg i processen är patientens ansvar att finna lösningar på problemen. I början av processen saknar patienten ofta insikt i och tro på sin egen kapacitet. Ett sätt att utveckla denna förmåga är när patienten får stöd från personer i den närmaste omgivningen så att patientens självförtroende kan växa. I empowermentbaserad undervisning ingår därför gruppundervisning som en viktig del. I gruppen kan patienterna mötas som jämlikar och interagera med varandra. De tar del av varandras erfarenheter och i samtalen får de bekräftelse på att de inte är ensamma med sina problem. Den dynamik som utvecklas i samarbetet mellan gruppens deltagare styrker empowerment-processen hos den enskilde (a a).
Patienten utvecklar tron på sig och kontrollen över det egna livet ökar. Patientens förmåga att sätta mål ökar och ju mer denne lär sig desto mer kompetent blir han eller hon att fatta beslut. När patienten sedan väljer att göra en förändring sker detta utifrån beslut som baserats på en inre motivation. Detta menar Anderson & Funnel (2005), skiljer empowermentbaserad undervisning från ”traditionell” undervisning. Där förväntas patienten att bli motiverad till förändring av den information som han eller hon fått ”utifrån”. Empowerment innebär att personen får kraft, styrka, insikt och självförståelse och på så sätt utvecklar sin
handlingsförmåga. För en patient med diabetes innebär det att förmågan till egenvård förbättras, vilket i sin tur kan resultera i en bättre livskvalitet (a a).
TEORETISK REFERENSRAM
”Dagligt liv < – > Funktionellt hälsotillstånd” är den omsorgsmodell som Doris Carnevali utvecklat. Hennes teori bygger på det ömsesidiga beroendet mellan dagligt liv och funktionell förmåga. Hon använder sig av en balansvåg med två vågskålar för att illustrera modellen Carnevali (1999).
På ”vågens” ena sida finns kraven i det dagliga livet. Till exempel aktiviteter, händelser, förväntningar från omgivning, attityder och beteende. Alla handlingar som påverkar patientens hälsotillstånd, vare sig de är utförda av patienten själv eller av andra, tillräknas ”kravsidan”.
På vågens andra sida finns resurser som funktionell förmåga och hit räknas inre och yttre resurser. De inre resurserna kan bestå av fysisk och psykisk förmåga, såsom uthållighet, god sinnesstämning, kunskap, motivation, mod, olika färdigheter och kommunikationsförmåga.
Yttre resurser beskrivs som faktorer utifrån som ej är kontrollerbara för personen. Det kan vara sjuksköterska, stödgrupp, relationer, material och boende. Det är inte ovanligt att de yttre resurserna kan vara orsak till att obalans uppstår (a a).
Carnevali (1999) definierar inte hälsa utifrån om individen är frisk eller sjuk utan utifrån om det finns jämvikt och balans mellan ”Dagligt liv < – > Funktionellt hälsotillstånd”. När balans råder mellan vågens två sidor kan individen uppleva hälsa, livskvalitet och välbefinnande. Trots att denne i medicinsk bemärkelse kan vara sjuk. Här kan sjuksköterskan, enligt Carnevali, spela en avgörande roll. Med sitt yrkeskunnande och sin erfarenhet av omvårdnad kan hon gå in som en yttre resurs och hjälpa och stödja patienten och genom detta utveckla dennes inre resurser (a a).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie varatt undersöka hur empowermentbaserad undervisning påverkar vuxna patienter med diabetes typ 2, sett ur ett
patientperspektiv.
METOD
För att få en överskådlig struktur på arbetet valdes det att arbeta inspirerat av Goodmans metod som den beskrivs av Willman m fl (2006). Endast de första sex stegen användes som riktlinjer för arbetsprocessen. För att få ytterligare stöd har kunskap inhämtats från Polit & Beck (2006) och Forsberg & Wengström (2004). De sex första stegen i Goodmans metod är (Willman m fl 2006):
1) Problemformulering och frågeställning
2) Sökord - Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien 3) Sökstrategier - Planera litteratursökningen
4) Genomföra litteratursökningen - Granska och välja ut studier 5) Analysera, tolka och värdera studierna
6) Sammanfatta resultatet
1) Problemformulering och frågeställning
Innan arbetet med litteratursökning påbörjades beslöts det att ta utgångspunkt i patientperspektivet.Sökprocessen inleddes med en pilotsökning. Willman m fl (2006) menar att detta är ett sätt att bilda sig en uppfattning om hur forskningen ser ut inom det valda området. I den här fasen formulerades den frågeställning som senare skulle besvaras utifrån vetenskaplig litteratur (a a). Under arbetets gång ändrades frågeställningen.
2) Sökord - Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien
I uppsatsen inkluderas studier gjorda på patientgruppen; vuxna personer som har fått diagnosen; diabetes typ 2. Empowerment är ett relativt nytt begrepp, därför begränsades sökningarna till tidsperioden för artiklar publicerade från 2003 och framåt.
Inklusions-kriterier var att studie populationen skulle bestå av vuxna personer över 18 år. Studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats bedömdes vara aktuella för att kunna besvara frågeställningen. Syftet med studierna skulle vara en utvärdering av en empowermentbaserad undervisning där det i resultatet redogjordes för HbA1c-värdet.
Endast prospektiva studier ansågs vara av intresse då effekten av en viss form av undervisning skulle undersökas. De kvantitativa studierna skulle vara
randomiserade och kontrollerade studier (Polit & Beck, 2006; Willman m fl 2006).
Från början söktes det brett men sökorden begränsades under sökandes gång. I tabell 1 redogörs för olika sökord och respektive träffar genom sökprocessen. Studierna begränsades till att vara skrivna på de språk som författaren behärskar: Svenska, danska och engelska.
3) Sökstrategier - Planera litteratursökningen
Innan ett arbete med en litteraturstudie påbörjas, bör arbetet planeras efter tillgängliga resurser. Vid detta tillfälle var tidsbegränsningen den avgörande faktorn vid planeringen av arbetet. Detta innebar att de artiklar som valdes skulle vara tillgängliga online antingen via Malmö högskola eller via biblioteket vid Trelleborgssjukhus.Under pilotsökningen visade det sig att det fanns ett stort utbud när det gäller forskning inom diabetes och empowerment.
För att begränsa materialet valdes Pubmed och Cinahl som sökbaser. Artiklarna skulle ha ett abstract och vara tillgängliga i fulltext (Polit & Beck, 2006). Till sökningen utvecklades ett söksystem efterhand, Mesh-termer och boelska sökoperatörer användes i begänsat omfång, se tabell 1 (Willman m fl, 2006).
4) Genomföra litteratursökningen - Granska och välja ut studier
Identiska sökningar utfördes i Pubmed och Cinahl. Alla intressanta titlar lästes igenom och vid denna första sållning valdes de abstracts ut som verkade relevanta. Abstracts och nyckelord lästes igenom, om de stämde med
problemformuleringen och inklusionskriterierena, så lästes hela artikeln i fulltext. Utifrån den information som kom fram valdes de artiklar ut som bäst ansågs kunna svara på problemformuleringen. Ett flertal artiklar exkluderades p g a att de inte bedömdes ha studier med ett resultat som var generaliserbart (Polit & Beck 2006; Willman m fl 2006).
Under sökandets gång visade det sig att begreppet empowerment ofta används när interventioner sätts in för att hjälpa utsatta och svaga grupper. Då det i
litteraturstudien medvetet valts att inte begränsa patienterna till någon speciell grupp utöver; vuxna personer som har diabetes typ 2, så valdes studier med en smal studiepopulation konsekvent bort. Detta bidrog till att urvalet av artiklar kraftigt minskade men det bidrog även till att deltagarna i studierna utifrån författarens värdering hade så likartade förutsättningar som möjligt. Detta gav en större generaliserbarhet för studien (Polit & Beck, 2006; Willman m fl 2006).
Ett välreglerat HbA1c-värde är avgörande för att förhindra senkomplikationer till diabetes(Socialstyrelsen, 1999).
Därför blev det ett krav att utvalda studier redovisade Hba1c-värdet i sina resultat. När studierna valdes, prioriterades studier med ett så långt tidsperspektiv som möjligt.
Ett exklusionskriterium var om studiepopulationen representerade någon form av minoritetsgrupp. Studier med en kortare uppföljning än fem månader efter interventionens slut exkluderades då effekten önskades undersökas på lång sikt. Detta för att undgå problematiken med den felkälla som kan finnas i att
patienterna gör förändringar under tiden de aktivt deltar i en studie, men att förändringarna saknar bestående och långvarig effekt. Studier där patienter ingick som inte hade ett eget boende exkluderades. Flera artiklar valdes bort av det skälet att de inte fanns tillgängliga i fulltext. Artiklar söktes även genom att läsa igenom referenslistor från artiklar (Polit & Beck, 2006; Willman m fl, 2006).
Artiklar från olika länder kan innebära att vården som erbjuds och de förhållanden som patienterna lever i, kan skilja sig markant. Flera artiklar från USA och
asiatiska länder valdes bort just på grund av att premisserna för vården samt att patienternas livsvillkor bedömdes vara väsentligt annorlunda i dessa studier. Valet att endast inkludera kvantitativa studier som var randomiserade och kontrollerade begränsade antalet träffar, men det innebar en fördel att det
automatiskt gav träffar med en högre kvalitet. (Polit & Beck, 2006; Willman m fl, 2006)
Då syftet var att få fram ” hur empowermentbaserad undervisning påverkar vuxna patienter med diabetes typ 2, sett ur ett patientperspektiv”, blev ett av kraven till studierna att mätningar/intervjuer skulle ha ett visst tidsperspektiv.
Mätningar/intervjuer skulle göras minst fem månader efter avslutad intervention. Detta bidrog ytterligare till att höja trovärdigheten till resultatet.
Vid utväljandet av studier användes två olika granskningsprotokoll anpassade till kvalitativa studier respektive kvantitativa studier. De protokoll som användes var modifierade efter bilagor som Willman m fl (2006) presenterar i sin bok.
Det gjordes först en pilotgranskning och utifrån denna ändrades de befintliga protokollen så att de stämde överens med syftet för litteraturstudien, se bilaga 2 & 3. I samband med granskningen bedömdes artiklarnas kvalitet efter ett poäng system, se bilaga 2 & 3 (a a).
Tabell 1. Redovisning av artikelsökning i databaser
Data- bas Sök-datum
Sökord Begränsningar Antal
Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa/
Gran-skade artiklar valda artikar Pub-med 090401 type 2 diabetes education humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 1164 0 0 0 0 Cinahl 090401 type 2 diabetes education humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 1238 0 0 0 0 Pub-med 090401 type 2 diabetes education self-management humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 352 0 0 0 0 Cinahl 090401 type 2 diabetes education self-management humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 278 0 0 0 0 Pub-med 090401 type 2 diabetes education self-management metabolic- control humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 23 23 23 7 0 Cinahl 090401 type 2 diabetes education self-management metabolic- control humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 53 53 39 17 0 Pub-med 090403 type 2 diabetes education metabolic- improvement humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 12 12 8 1 1 Cinahl 090403 type 2 diabetes education metabolic- improvement humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 1 1 1 0 0 Pub-med 090403 type 2 diabetes metabolic improvement self-care humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 47 47 4 2 0
Cinahl 090403 type 2 diabetes metabolic- improvement sef-care humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 1 1 0 0 0 Pub-med 090403 type 2 diabetes empowerment humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 38 38 38 12 4 Cinahl 090403 type 2 diabetes empowerment humans, english, danish, swedish. 19 - 65+ 2003-2009 abstract 93 93 8 3 0 090404 Manuell sökning via ref. .listor 3 Totalt Antal artiklar 3300 268 121 42 8
Tre av de totalt åtta utvalda artiklarna finns inte redovisade i söktabellen. Den tyska artikel (Krakow & Feulner-Krakow, 2007) hittades i ett tidigt skede under arbetet med projektplanen.
De andra två artiklarna (Thors Adolfsson m fl. 2008; Hörnsten m fl, 2008) som inte finns redovisade i tabellen hittades genom referenssökningar, sk manuell sökning.
5) Analysera, tolka och värdera studierna
De olika artiklarna granskades enligt formulär som utarbetades efter Willman m fl (2006) förlagor. De kvantitativa och kvalitativa artiklarna granskades efter
separata formulär. Formulären modifierades för att passa studiernas karaktär. Efter att den första studien granskats med ett ”pilotformulär” gjordes ytterligare ändringar. I samband med granskningen värderades studierna se Matris, bilaga 1:1-1:8, samt bilaga 2 & 3, kvalitetsbedömning/granskningsformulär. Studier som bedömdes vara av låg kvalitet uteslöts.
6) Sammanfatta resultatet
Databearbetningen och analysen kan indelas i tre steg, enligt Polit & Beck (2006). Första steget bestod i att få en ökad förståelse för texterna. Artiklarna lästes därför grundligt igenom flera gånger var för sig. Nästa steg var tolkandet av texterna. Då det fanns både kvalitativa och kvantitativa artiklar och därmed en viss bredd i datainformationen valdes att fokusera på hur patienterna upplevt undervisningen. I denna process jämfördes resultaten från studierna för att hitta mönster och
kategorier, likheter, respektive olikheter. Därefter bildades underkategorier. Det sista steget bestod i att materialet sammanställdes till ett slutgiltigt resultat.
RESULTAT
Syftet med denna litteratur studie var att undersöka hur empowermentbaserad undervisning påverkar vuxna patienter med diabetes typ 2.Vid analys av artiklarna framkom tre huvudkategorieroch sex underkategorier: Patienternas upplevelse av ökat lärande, patienternas upplevelse av egen hälsa och inverkan på metabolisk kontroll.
Patientens upplevelse av ökat lärande: Undervisningsform
Sjuksköterskans roll och relation till deltagarna Ökad kunskap om diabetes
Patienternas upplevelse av egen hälsa: Minskad oro och ökad självkänsla Livsstilsförändringar blev möjliga Inverkan på metabolisk kontroll: HbA1c-värde
Patientens upplevelse av ökat lärande
I sex av de åtta artiklarna var lärandet ett återkommande tema.
Deltagarna kände att den kunskap och undervisning de fick var anpassad efter deras behov. De kände sig delaktiga och upplevde sig inte som passiva mottagare av kunskap och information. Patienterna ansåg att de fick en djupare förståelse för diabetes och dess konsekvenser.
Undervisningsform
Gemensamt för samtliga studier var att det fanns någon form av
gruppundervisning. Denna undervisning var uppbyggd kring empowerment-tankar. Flera av studierna hade en undervisningsform som byggde på att deltagarna fick flera sinnen aktiverade vid inlärningen, vilket ökade förståelsen och satte inlärningsprocessen i centrum (Cooper m fl, 2003; Krakow & Feulner-Krakow, 2007).
Deltagarna kunde påverka kursplanen och innehållet i utbildningen. Det var inte ett fastlagt program som skulle följas utan de hade möjlighet att diskutera vad som skulle tas upp (Cooper m fl, 2003). Patienterna deltog i processen geom att
”driva” utvecklingen, kursen framåt. Under utbildningen interagerade deltagarna och bytte erfarenheter med varandra. Lärandet baserades på ett utbyte mellan deltagarnas kunskap, attityder och förmåga i samspel med undervisarens professionella kunskap. Kursens innehåll blev därmed anpassat till deltagarnas behov. (Cooper m fl 2003; Thors Adolfsson m fl, 2008).
I gruppen skapades en känsla av samhörighet. Patienterna var jämbördiga. Detta stärkte sammanhållningen (Cooper m fl, 2003). I ”studiegruppen” upplevde patienterna det positivt att de förväntades delta aktivt genom att interagera med både sjuksköterskor och andra gruppdeltagare (Thors Adolfsson m fl, 2008).
I samtalen och diskussionerna under sammankomsterna fick deltagarna dela med sig av de problem och utmaningar de ställts inför i sina liv. Där kunde de också dela lösningar, idéer och få besvarat frågeställningar de burit med sig. Dessa frågor kunde vara vaga och svåra för patienten att klä i ord. Genom samtalen och diskussionerna kom frågorna upp till ytan och patienterna bekräftade varandras frågeställningar och känslor (Thors Adolfsson m fl, 2008).
I utbildningstimmarna fanns tid för enskild reflektion och utvärdering av hur egenvården utfördes. Detta gav möjlighet för patienten att värdera hur han/hon kunde göra förändringar och på så sätt uppnå en bättre egenvård.
(Cooper m fl, 2003).
Sjuksköterskans roll och relation till deltagarna
Relationen till sjuksköterskan spelade en central roll och var av stor betydelse för hur patienterna upplevde utbildningen.
Sjuksköterskorna mötte deltagarna med intresse, respekt och med ett stort personligt engagemang. Bemötandet innebar att deltagarna kände sig både sedda och bekräftade. Patienterna beskrev sjuksköterskorna som duktiga och lyhörda pedagoger med ett stort kunnande inom diabetes (Cooper m fl, 2003).
Deltagarna beskrev att det i gruppen utvecklades en horisontell relation till
sjuksköterskan - baserad på ömsesidig respekt och kommunikation. Detta skapade en öppen atmosfär där patienterna vågade ställa frågor utan att skämmas.
Sjuksköterskans attityd och bemötande främjade gruppens utveckling. Hon gav utrymme så att grupprocessen, interagerandet, mellan patienterna fick inflytande på undervisningen. (Cooper m fl, 2003).
Patienterna upplevde stöd och uppmuntran när de berättade om sina försök att lägga om sin livsstil – oavsett om de lyckades med detta eller ej. Sjuksköterskan intog inte en klassisk lärarposition utan skapade medvetet en atmosfär där alla kunde vara med och bidra med kunskap. Patienterna insåg att de ibland hade mer kunskap än sjuksköterskan om sjukdomen och hur man bäst hanterar sin diabetes. Detta ledde till ett positivt byte av roller.
(Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2008). Ökad kunskap om diabetes
Patienterna lärde sig mycket om diabetes genom de gruppdiskussioner som de deltog i. De fick mer kunskap, både om sjukdomen, komplikationer och risker som finns förbundna med den. Undervisningen gav dem en bra grund att stå på. Förståelsen och kunskapen de fick var användbar i vardagslivet.
”One participant described the course as an ”eye-opener”,
whilst another said, I have learned more in the first hour here than I´ve learnt in nearly 5 years.”
Ett av resultaten från undervisningen var att patienterna bättre förstod sambandet mellan kost, motion och blodsockernivåer. Den ökade förståelsen bidrog till att de insåg allvaret i sjukdomen (Deakin m fl, 2006; Thors Adolfsson m fl, 2008). I den engelska studien, utförd av Cooper m fl (2008), uppgav dock patienterna, att de inte ändrat sin uppfattning eller förståelse om hur allvarlig sjukdomen är.
Patienternas upplevelse av egen hälsa
De subjektiva värderingarna, hur de själva upplevde sin hälsa och livskvalitet var till stor del positiva och förbättrad i förhållande till tidigare erfarenheter. När det gäller frågorna om livskvalitet skiljde sig resultaten mellan studierna. I vissa fall uppgav deltagarna att de upplevde förbättrad livskvalitet medan andra studier inte kunde påvisa någon skillnad.
Minskad oro och ökad självkänsla
Med den ökade kunskapen om diabetes minskades patienternas oro för komplikationer. I den här processen ökade deras intresse för att lära sig mer. De visste nu hur de skulle gå tillväga när de hade behov av att söka mer kunskap (Thors Adolfsson m fl, 2008).
I och med att patienterna fick ökad kunskap växte deras självförtroende och självkänsla. De upplevde större självsäkerhet när det gällde kunskap och tilltro till sin egen förmåga att hantera sjukdomen (Cooper m fl, 2003; Krakow & Feulner-Krakow 2007; Thors Adolfsson m fl, 2007).
”Increased safety in life, I understand my reactions better. I can read my blood sugar levels better when I measure them and see where that leads…” (Thors Adolfsson m fl, 2008 s 992)
När patienternas självkänsla stärkts skämdes de inte längre över sjukdomen och kunde tala öppet om den med vänner och familj (Thors Adolfsson m fl, 2008). Dessa faktorer bidrog till att sjukdomens inflytande på deras dagliga liv minskade (Krakow & Feulner-Krakow, 2007).
Livsstilsförändringar blev möjliga
Gemensamt för samtliga studier var att deltagarna var mycket nöjda med vården. Patienterna beskrev att de utvecklade en mer positiv attityd under utbildningen (Cooper m fl, 2008). Den ökade förståelsen fick dem att inse att de kunde påverka den framtida utvecklingen av sjukdomen genom att förändra sitt beteende. Det blev klart och tydligt för dem varför de behövde förändra sin livsstil (a a). Flera av patienterna lyckades under kursens gång ändra sina vanor (Thors Adolfsson m fl, 2008). Detta stärkte deras förmåga att kunna sätta upp mål och uppnå dessa. Dynamiken i gruppen hade hade ett positivt inflytande på deltagarna. De blev motiverade att ändra sina vanor och förbättra sin egenvård (Cooper m fl, 2003).
Livskvalitén blev förbättrad. Patienterna nämnde att de inte kände sig så låsta i vad de vågade tillåta sig. De kände en större frihet och visste vad de kunde äta och
Deltagarna upplevde att deras förmåga att utföra en mer effektiv egenvård hade stärkts genom utbildningen. Deras förståelse för vikten av att ha en god egenvård hade ökat. De kunde se hur samspelet fungerade mellan egenvård, kliniska värden och hur komplikationer utvecklades. Detta innebar b la att deltagarna förbättrade sin kost genom att äta mera frukt och grönt. De ökade även sin fysiska aktivitet och förbättrade på så sätt sina motionsvanor (Deakin m fl, 2006; Thors Adolfsson m fl, 2008).
Inverkan på metabolisk kontroll
För att se om eller hur HbA1c värdet påverkades under och efter studien mättes patienternas värden vid flera tillfällen. Alla patienter deltog i provtagning vid studiens start. Det kompletterades med minst en provtagning under den tidsperiod som studien pågick samt ytterligare en provtagning vid studiens slut. Vid en eventuell uppföljning av studien togs ytterligare prov.
HbA1c-värde
I flera av studierna (Deakin m fl, 2006; Hörnsten m fl, 2005; Hörnsten m fl, 2008; Krakow & Feulner-Krakow, 2007) var HbA1c-värdet hos patietenterna sänkt eller oförändrat jämfört med ursprungsvärdet vid de sista provtagningarna.
I den svenska uppföljningsstudien, som gjordes efter fem år, visade det sig att deltagarna i interventionsgruppen fortfarande hade normala HbA1c-värden. (Hörnsten m fl, 2008).
Ett liknande resultat hade den tyska studien där man jämförde HbA1c-värdet efter tre år. Där hade deltagarna bevarat relativt normala HbA1c–värden.
(Krakow & Feulner-Krakow, 2007).
I motsats till studier där förbättringar kunde påvisas fanns studier där det inte kunde påvisas, någon signifikant förbättring (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2007). Den ena av dessa studier visade dock att HbA1c–värdet var
signifikant förbättrat vid mätningen efter sex månader. Förbättringen var inte bestående då den inte kunde påvisas vid den senare kontrollen, 12 månader senare (Cooper m fl, 2008).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet innehåller metod- och resultatdiskussion, slutsats samt framtida värde.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie togs utifrån att området diabetes typ 2 och empowerment upplevdes för ”stort” för en empirisk undersökning. Det kändes naturligt att börja med en litteraturstudie som vid ett senare tillfälle kan komma att fungera som kunskapsgrund för en empiriskstudie. Syftet med en litteraturstudie är inte att tillföra ny kunskap utan att ge en bild av hur forskningen ser ut inom ett visst område (Forsberg & Wengström, 2004). Detta innebär att arbetsgången har varit deduktiv. Omständigheter reducerade och begränsade den tid som fanns till förfogande för studien, därför valdes det att göra en litteraturstudie och inte en
Tidsmässigt skulle det bli ohållbart att arbeta så grundligt som en systematisk litteraturstudie kräver. Trots frånvalet att göra en systematisk litteraturstudie valdes ändå att hämta inspiration från Goodmans metod för att ge arbetet en viss form av struktur och genom detta bättre kunna åskådliggöra arbetsprocessen. Ytterligare användes Polit & Beck (2006), samt Forsberg & Wengström (2004) som stöd under arbetet.
Sökning
Det har bedrivits mycket forskning inom diabetes, egenvård och hur patienter kan motiveras till förändrat beteende. Detta gör att det finns ett rikt utbud av artiklar inom detta område. Från första början var det många träffar i sökbaserna Pubmed och Cinahl. På grund av viss tidsbegränsning valdes därför övriga sökbaser bort. Detta kan ha haft inflytande på det slutgiltiga resultatet.
Syftet ändrades under sökningens gång. Frågeställningen som formulerades i början av arbetet var följande;
Vilken effekt har empowermentbaserad undervisning på patientens följsamhet till egenvårdsråd.
I ett senare skede av arbetsprocessen ändrades formulering till:
Hur empowermentbaserad undervisning påverkar vuxna patienter med diabetes typ 2, sett ur ett patientperspektiv.
Detta pga att den ursprungliga formuleringen visade sig vara allt för ospecifik och därför svår att besvara. Detta kan ses som en styrka då det visar på en flexibilitet i processen. Sökningar i databaserna kompletterades med manuella sökningar via referenslistor. Att arbeta via referenslistor gav en ytterligare bredd till sökningarna i enlighet med vad Willman m fl (2006) anför. Två artiklar kom fram via den här formen av sökning.
Val och granskning av studier
Tack vare att både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades gavs möjlighet att få veta hur patienterna själva upplevde undervisningen. Dessa fakta,
kompletterat med kliniska data, kunde förhoppningsvis ge en mer komplett bild än om det endast vägts in den ena eller den andra formen av studie. Genom att
jämföra både kvalitativa och kvantitativa data skapades det en bredd i resultatet men det bidrog även till att motsägelsefulla uppgifter kom fram (Willman m fl, 2006).
Valet at inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier innebar att det fanns enb stor variation av olika data i de olika studiernas resultat. Med utgångspunkt i syftet bedömdes därför följande data vara intressanta att jämföra. Lärande: Det var intressant med tanke på att det i tidigare studier påpekats att patienterna hade en bristade förståelse och insikt i sjukdomen
(Söderberg & Karlsson, 2007). HbA1c-värdet ärdet var intressant och viktigt eftersom det har visat sig ha en avgörande effekt på utvecklandet av
komplikationer (Socialstyrelsen, 1999).
I det slutliga resultatet ingår åtta olika artiklar, dock är det endast fem separata studiepopulationer. Orsaken till att flera artiklar inkluderats trots, att de baserats på samma eller delvis samma studiepopulation, är att en artikel är baserad på en uppföljningsstudie (Hörnsten m fl, 2008), utförd fem år efter den ursprungliga
Två artiklar är inkluderade (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2008) för att de genom sin kvalitativa ansats gav ett större djup till de kvantitativa data som redovisats i separata studier. Ytterligare orsak till att de två sista artiklarna
inkluderades var att de innehöll information som bidrog till att förtydliga hur genomförandet av studierna gått till.
Den tyska artikeln, Krakow & Feulner-Krakow (2007), som inkluderades var en träff från en av de första sökningarna under arbetet med projektplanen. Trots att den inkluderade både diabetes typ 1- och typ 2- patienter bedömdes den vara intressant bl a för att den följde upp diabetes typ 2- patienterna efter tre år. Det var dessutom den studien som hade den störst studiepopulation.
Alla artiklar som valts handlar om effekten av empowermentbaserad
undervisning. Gemensamt för alla studier var att de byggde på att patienterna deltog i någon form av gruppundervisning. Tillvägagångssättet vid
undervisningen har varierat men grundtanken har varit densamma. De flesta av dessa sessioner/möten hölls av en eller flera sjuksköterskor som fått speciell träning för att kunna stötta och undervisa patienterna.
Analys
Polit & Beck (2006) menar att ett sätt att höja trovärdigheten i resultatet är att använda sig av triangulering. Då arbetet endast skrevs av en författare saknades möjligheten att diskutera med en kollega och den dynamik som vanligtvis uppstår vid ett samarbete uteblev. Därför beslöts det att involvera en utomstående person som var villig att delta i arbetet med analysen. Detta var en god hjälp vid
tematisering och kategorisering och flera synpunkter som annars inte skulle upptäckts lyftes fram och diskuterades. Innehållet från de olika studierna analyserades, som hjälp till detta användes färgkoder. Teman blev identifierade och kodades i olika färger, ytterligare färger lades till när kategorier blev identifierade (Polit & Beck, 2006).
Studiens trovärdighet
En faktor, som kan minska studiernas trovärdighet, var att deltagarantalet i flera av studierna var relativt lågt. Anledning till detta kan ha varit att studierna var tidskrävande och att deltagarna därmed förband sig till ett engagemang under en längre period. Flera av författarna påpekar även detta i sina studier, i gengäld var det ett förhållandevis litet frånfall i de flesta av studierna.
Ytterligare en faktor som bör has i åtanke när man bearbetar resultat från olika studier är frågan om de som valt att delta i studierna var mer förändringsbenägna än de som valde att avstå. Hade de personer som valde att delta redan kommit till en punkt där de var redo att ändra sina vanor?
Om detta var fallet riskerar studierna att visa ett felaktigt resultat. För att om möjligt undgå detta valdes studier som hade både en interventionsgrupp och en kontrollgrupp, genom detta minskades risken för ett falskt resultat.
Resultatdiskussion
Idag förutsätter en framgångsrik behandling av diabetes att patienten själv är delaktig i vården och kan ta ansvar för sin egen hälsa (Socialstyrelsen, 1999). För sjuksköterskan innebär detta ofta en stor utmaning. Hon ska kunna möta patienten på den nivå där han eller hon befinner sig. I detta möte ska hon förmedla sin proffessionella kunskap på ett lättillgängligt sätt (Socialstyrelsen, 2005).
En faktor som kan bidra till svårigheter vid förmedlingen av egenvårdsråd är att sjuksköterskans proffesionella bedömning och värdering inte alltid stämmer överens med patientens uppfattning av problem och svårigheter. Patienten vet hur det är att leva med diabetes i vardagen och vilka problem det innebär men kan sakna kunskap och insikt i sjukdomen. För sjuksköterskan är det däremot självklart vilka val och förändringar av livsstil som patienten bör göra. Om sjuksköterskan inte lyssnar på patienten och utgår från dennes specifika situation har hon svårt att nå fram till patienten med sitt budskap (Söderberg & Karlsson, 2007; Edwall m fl 2008; Nagelkerk m fl, 2006, Iversen & Hanestad, 2005). Ökad förståelse
I resultatet från studierna talade patienterna om att budskapet nådde fram till dem. De förstod vad diabetes innebar och vilka förödande konsekvenser en dålig egenvård kan ha på lång sikt (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2008). Resultatet i denna litteraturstudie tyder på att när empowerment-tanken ligger till grund för undervisningen kan detta skapa en väg där sjuksköterskan och patienten kan mötas. Den nya undervisningsformen har en annan infallsvinkel jämnfört med den traditionella undervisningen. Patienten involveras, blir delaktig och kan vara med och påverka utbildningsförloppet (Anderson & Funnel, 2005).
I flera av studierna uttryckte deltagarna att de under och efter undervisningen hade uppnått en större förståelse för vad det innebar att leva med diabetes (Cooper m fl, 2003; Krakow & Feulner-Krakow 2007; Thors Adolfsson m fl, 2007).
Faktorer som påverkade patienternas inlärning var bl a det stöd som de fick, både från sjuksköterskan och från de andra deltagarna (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl. 2008). Deltagarna upplevde att de tack vare detta stöd kunde göra bättre val när det gällde deras vardagliga liv. De fick en större insikt i sjukdomen och hur den påverkar deras liv men även en förståelse för hur de själva kunde påverka sjukdomen genom sina val av livsstil. När patienterna förstod och valde att göra förändringar skedde det utifrån en inre motivation och drivkraft i motsats till tidigare då förändringarna ofta gjordes pga en yttre förväntan från
omgivningen (Cooper m fl, 2003).
Sjuksköterskan har tidigare haft stor frihet när det gäller hur hon ska undervisa patienten pga att det saknats riktlinjer för hur hon ska gå tillväga (Socialstyrelsen 1999; Socialstyrelsen, 2005).I Socialstyrelsens nya preliminära riktlinjer
(2009 b), publicerade i maj, beskrivs det tydligare hur sjuksköterskan kan undervisa patienterna. Grupputbildning är en av de undervisningsformer som rekommenderas. Anderson & Funnel (2005) och Socialstyrelsens nya preliminära riktlinjer (2009 b) talar om vikten av att sjuksköterskan både besitter kunskap om sjukdomen och pedagogiska kunskaper när hon ska undervisa och utbilda
patienterna. I studierna omtalades sjuksköterskorna som kompetenta och duktiga pedagoger. Samtliga sjuksköterskor som deltog i studien fick någon form av specialträning/undervisning innan de deltog i projektet
(Hörnsten m fl, 2005; Hörnsten m fl, 2008; Cooper m fl, 2003; Cooper m fl, 2008; Thors Adolfsson m fl, 2007; Thors Adolfsson m fl, 2008; Deakin m fl, 2006; Krakow & Feulner-Krakow, 2007).
Patienternas förmåga stärktes
Genom detta placerades en del av ”ägandet” och ansvaret för kursen hos
deltagarna. Patienterna utvecklade därigenom sin förmåga att ta ansvar, i och med detta fick de även ökad kontroll över sina liv. Den inre styrka som patienterna utvecklade, stärkte dem och gav dem en större handlingskompetens (Anderson & Funnel, 2005).
Resultatet relaterat till den teoretiska referensramen
Den process som patienterna gick igenom kan illustreras med Carnevalis omvårdnadsteori (Carnevali, 1999) . Hon använder sig inte av samma ord och begrepp som Anderson & Funnel (2005) men hennes omsorgsmodell ”Dagligt liv
< – > Funktionellt hälsotillstånd ” åskådliggör” den process som patienterna gick
igenom. Carnevali (1999) beskriver processen i övergripande termer och ger därför inga konkreta förslag på hur sjuksköterskan bör undervisa och hjälpa patienten. Hon talar om kraven från det vardagliga livet kontra inre och yttre resurser - balansen mellan vågskålarna (a a). Obalansen på vågen kan uppstå när patienten får diagnosen diabetes. Patienten ska förhålla sig till att leva med en kronisk sjukdom, ökad kontakt med vården och livsstilsändringar. Ytterligare obalans kan skapas av det ökade ansvaret av egenvård (Dammen Mosand & Førsund, 2006; Socialstyrelsen, 1999).
Om kraven i vardagen inte kan mötas av patientens förmåga som finns i den motsatta vågskålen, uppstår en obalans. I enlighet med Carnevalis tankegång kan bla patientens förmåga, färdigheter och motivation (inre resurser) styrkas via yttre resurser (Carnevali, 1999).
I resultatet kom det fram att både sjuksköterskan, medpatienter och familjen fungerade som yttre resurser för patienterna (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2008). Processen som patienterna gick igenom utvecklades sucessivt från att sjuksköterskan och de andra deltagarna stöttade patienten, till att patienten hade styrka i sig själv att söka stöd i sin närmaste omgivning.
När patienterna stärkt och utvecklat sina inre resurser började de tala med både familj och vänner om sin diabetes vilket i sin tur ”ökade” deras yttre resurser och de fick mer support, allt detta bidrog till en jämnare balans i patienternas liv. Enligt Carnevali (1999) ska sjuksköterskan gå in och hjälpa patienten genom att identifera dennes styrka och svagheter och med sitt stöd hjälpa patienten till självständighet. När hon sedan hjälper och stöttar patienten styrks dennes
förmågor, processen leder till balans på ”vågen” och patienten upplever hälsa trots att hon eller han lever med en kronisk sjukdom (a a).
HbA1c-värdet som parameter på fungerande egenvård
Att använda Hba1c-värdet som en parameter på om egenvården fungerar för patienterna visade sig vara tvetydigt. Det fanns resultat från flera studier där patienterna upplevde att både deras kunskap om diabetes och egenvård hade förbättrats och som ett resultat av detta var deras HbA1c-värden bra
(Deakin m fl, 2006; Hörnsten m fl, 2005; Hörnsten m fl, 2008; Krakow & Feulner-Krakow, 2007).
I tre av studierna sågs det en bestående förbättring av HbA1c-värdet (Deakin m fl, 2006; Krakow & Feulner-Krakow, 2007; Hörnsten m fl, 2008). Förbättringen bekräftade att det patienterna upplevde subjektivt, även tog sig uttryck i ett
I uppföljningsstudien efter fem år var HbA1c-värdena stabila och normala hos patienterna (Hörnsten m fl, 2008). De normala värdena bör ses i perspektivet av att HbA1c-värdet vanligtvis ökar på lång sikt hos patienter med diabetes typ 2 (Socialstyrelsen, 1999).
När patienterna följdes upp efter fem år (Hörnsten m fl, 2008), visade det sig även att de som från starten hade haft sämst HbA1c-värden, dvs höga värden, var de deltagare som uppvisade den största förbättringen. Författarna till studien menar att det kan bero på att de med lägre värden redan hade en bra egenvård och därför inte var lika lätt påverkade (a a).
I andra studier (Cooper m fl, 2003; Thors Adolfsson m fl, 2007) upplevde patienterna också att deras kunskap om diabetes och egenvård hade förbättrats men detta avspeglades inte i förbättrade HbA1c-värden. Orsak till dåliga värden kan ha varit att studierna följde deltagarna under en relativt kort period. HbA1c-värdet bör följas över en lång tidsperiod för att ge ett pålitligt resultat. I studierna, som inte kunde påvisa en förbättring av HbA1c-värdet, kan den relativt korta tiden som studierna pågick ha påverkat utfallet (Cooper m fl, 2003; Thors
Adolfsson m fl, 2007). Socialstyrelsen (2009 b) stöder att HbA1c-värdet bör följas under en längre tidsperiod för att ge ett tillförlitligt resultat.
Kritik
Skulle endast svenska studier ha inkluderats? Förutsättningarna för diabetesvården ser olika ut internationellt sett. Artiklarna valdes dock utifrån att deltagarnas förutsättningar var så lika som möjligt. Genom att välja artiklar från olika länder fick studien en större generaliserbarhet.
En svaghet i litteraturstudien är det faktum att det endast inkluderats fem olika studiepopulationer, vilket ger studien ett lägre bevisvärde jämfört med ett resultat baserat på ett större antal populationer.
Slutsats
Resultatet från denna studie tyder på att empowermentbaserad undervisning har positiv effekt på dem som deltar. Utbildning som involverar patienter och fokuserar på att öka deras förståelse av diabetes ger ett gott resultat om man ser till patienternas upplevelse. De fick en större förståelse och kunskap om
sjukdomen och genom detta förbättrades deras förutsättningar för en framgångsrik egenvård. Resultaten i HbA1c-värdet lämnade en del frågetecken. Trots att många av patienterna upplevde att deras egenvård förbättrats fanns det inte en klar koppling till ett förbättrat HbA1c-värde. Slutligen kan det sägas att empowerment är ett sätt att arbeta som kan överföras till andra områden och patientgrupper. Kunskapen om hur man förmedlar information och bemöter patienter är inte knutet till en specifik grupp av patienter. Sjuksköterskan behöver vara uppmärksam i bemötandet med patienten. Den kunskap som för henne är självklar kan vara både ny, främmande och svår att ta till sig för patienten.
Framtida forskning
Då det inte framkom ett entydigt resultat på hur HbA1c-värdet påverkades i denna studie är detta ett lämpligt område för framtida forskning. En studie som pågår under flera år med många deltagare vore önskvärt som komplement till den
REFERENSER
Anderson, B & Funnell, M (2005) The art of Empowerment stories and strategies for Diabetes educaturs (2nd edition). Wozarella Publishing.
Carnevali, DL (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber. Cooper, HC m fl (2003) Patients`perspectives on diabetes health care education. Health Education Research. 18 (3), 191-206.
Cooper, HC m fl (2008 ) A trial of empowerment-based education in type 2 diabetes – Global rather than glycaemic benefits. Diabetes Research and Clinical Practice, 82 (2), 165-171.
Dammen Mosand, R Førsund AJ (2006) Omvårdnad vid förändringar i buskspottskörtelns endokrina funktion. I: Almås, H (red)
Klinisk omvårdnad 2 (tredje upplagan). Stockholm: Liber.
Deakin, T. A m fl (2006) Structured patient education: the Diabetes X-Pert Programme makes a difference. Diabetic Medicine 23 (9), 944-954. Edwall LL m fl (2008) The lived experience of the diabetes nurse
specialist regular check-ups as narrated by patients with type 2 diabetes Journal of Clinical Nursing, 17 (6) 772-781.
Forsberg, C &Wengström, Y (2004) Att göra systematiska litteraturstudier Stockholm: Natur och Kultur.
Hörnsten, Å m fl (2005) Metabolic improvement after intervention,
focusing on personal understanding in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 68 (1), 65-74.
Hörnsten, Å m fl (2008) Improvements in HbA1c after 5 years a follow up of an educational intervention focusing on patients`personal understanding of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 81 (1), 50-55.
Insulander, L (2006) Egenmätning av blodglukos Wikblad, K (red) I: Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Iversen, MM & Hanestad, BR (2005) Educational needs, metabolic control and self reported quality of life. European Diabetes Nursing 2 (1), 11-16. Holmström IM, Rosenqvist U, (2005) Misunderstandstandings about illness and treatment among patients type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 49 (2), 146-154.
Krakow, D & Feulner-Krakow, DG (2007) LINDA: the diabetes self-management training programme for people with typ 1 or type 2 diabetes.
Lundman B, m fl (2001) Quality assurance in diabetes care: a population-based study. Practical Diabetes International, 18 (4), 126-129.
Nagelkerk, J m fl (2006) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing 54 (2), 151-158.
Polit, D & Beck C (2006) Essentials of nursing research, Methods, Appraisal, and Utilization (6th edition). Philadephia: Lippincott.
Sandén Eriksson, B (2000) Kropp Själ Diabetes, reaktioner och vägval vid kronisk sjukdom. Stockholm: Carlsson Bokförlag.
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård av diabetes – information till dig som har diabetes Artikelnr 1999-00-063
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Artikelnr 2005-105-1
Socialstyrelsen (2009 a)
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/B2D16C3C-
E51D41C58D9A3FB12733B267/0/nrinfobladdiabetes.pdf#search=%27diabet es%27 2007-05-07
Socialstyrelsen (2009 b) Nationella riktlinjer för diabetesvården– beslutsstöd för prioriteringar 2009. Preliminär version. Artikelnr 2009-126-135
Svenska diabetes förbundet (2006)
http://www.diabetes.se/Templates/Extension____309.aspx 2009-04-15 Söderberg, S & Karlsson, B (2007) Omvårdnad vid diabetes Agardh C-D mfl (red) I: Diabetes. (tredje upplagan) Stockholm: Liber.
Thors Adolfsson, E m fl (2007) Patient education in type 2 diabetes
– A randomized controlled 1-year follow-up study. Diabetes Research and Clinical Practice, 76 (3), 341-350.
Thors Adolfsson, E m fl (2008) Type 2 diabetic patients
– Experiences of two different educational approches – a qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 45 (7), 986-994.
Wikblad, K (2006) Egenvårdsutbildning för personer med diabetes I: Wikblad K (red) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
WHO (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: WHO Document Production Services.
Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1:1. Matris 27 Bilaga 1:2. Matris 28 Bilaga 1:3. Matris 29 Bilaga 1:4. Matris 30 Bilaga 1:5. Matris 31 Bilaga 1:6. Matris 32 Bilaga 1:7. Matris 33 Bilaga 1:8. Matris 34Bilaga 2. Kvalitetsgranskningsprotokoll för kvantitativa studier 35
Bilaga 1:1 Matris Författare, Pub. år, Land Cooper H, m fl 2008 England
Syfte Tre olika frågeställningar:
Påverkar utbildning egenvården?
Påverkar utbildning patientens upplevda sjukdomsbild, Påverkar utbildning patientens HbA1c kontroll?
LAY-Programmets effekt på patienterna skulle jämföras med effekten av den traditionella diabetes rådgivningen.
Studiedesign och metod
RCT, tre olika center.
Interventionsgruppen följde LAY-programmet
(Look After Yourself) -ett utbildningsprogram med två timmars utbildning i veckan under 8 veckor.
Kontrollgruppen gick på de vanliga rutinkontrollerna och deltog i den ”vanliga” rådgivningen som patienterna får.
Antal deltagare & bortfall
Deltagare: 89st Bortfall: 11 st
De delades in i totalt 8 olika grupper
Resultat Ingen skillnad i HbA1c-värdet, vare sig vid 6 mån. eller vid 12 mån. mätningarna.
Mer positiv inställning hos dem som deltog i interventionen, både vid 6- och 12- mån. mätningen.
Uppfattningen av att de fått en effektiv vård/behandling var endast signifikant vid vid mätningen efter 6 månader.
Förståelsen av allvaret i sjukdomen visade ingen signifikant skillnad vid någon av mätningarna.
Beteendemässigt: Kost och motionsvanor visade inget signifikant förbättrat resultat varken vid 6- eller 12- mån. mätningen.
Egna mätningar av blodsockret hade förbättrats vid 12 mån. I interventionsgruppen
Bilaga 1:2 Matris Författare, Pub. år, Land Cooper H, m fl 2003 England
Syfte Syftet med intervjuerna var att ta reda på hur patienterna värderade upplevelsen av att delta i interventionen.
Samt att få en större förståelse för de kvantitativa data som tidigare samlats in.
Studiedesign och metod
Uppföljning till den tidigare RCT-studien bestod i
10 fokusgrupper med semistrukturerade intervjuer. Man önskade få del i hur patienterna upplevde interventionen och dess effekt. Fem intervjuer var i direkt anslutning till utbildningen och de sista fem efter 12 månader
Antal deltagare & bortfall
Deltagare: 53 Bortfall: 0
Resultat Utbildningen var relevant och anpassad till deltagarnas behov. De kände att de fick användbar kunskap, inlärningsmetoderna var effektiva.
Deltagarna upplevde också att sjuksköterskans
roll/attityd/kompetens var avgörande för deras inlärning.
Bilaga 1:3 Matris Författare, Pub. år, Land Deakin T. A, m fl 2003 England
Syfte Kan de positiva resultat som uppnås kortsiktigt, vid en patient-centrerad och empowerment baserad undervisning, bevaras på lång sikt?
Studiedesign
och metod Interventions-gruppen Följde det empowermentbaserade utbildningsprogrammet; X-PERT,
2 timmars sessioner under 6 veckor, mätningar vid studiens start, efter 4 mån. och efter 14 mån.
Kontrollgruppen:
Utöver de vanliga kontrollerna deltog patienterna i diabetesutbildning och en individuell genomgång med -dietist (30 min)
-sjuksköterska (15 min) -en läkare (10 min)
Antal deltagare & bortfall
Deltagare 314 Bortfall: 23
Resultat Kliniska värden:
-Lägre HbA1c,
-bättre kolesterolvärden, - ökad fysisk aktivitet, - ökat intag av frukt/grönt,
- förbättrad egenvård.
Psykosocialt: Mer nöjda med den vård de mottagit och hur de nu
levde sitt liv i förhållande till vad de åt och drack och förmåga att sätta och uppnå mål.
Kliniska värden: Lägre blodsockervärden, bättre
kolesterolvärden, BMI sjönk, minskat midjemått, minskad medicinering.
Livsstil: ökad fysisk aktivitet, ökat intag av frukt/grönt, förbättrad egenvård
Bilaga 1:4 Matris Författare, Pub. år, Land Hörnsten Å, m fl 2005 Sverige
Syfte Ger en personcentrerad utbildning som är inriktad på att öka patientens förståelse av sjukdomen, bättre effekt än den standardvård som diabetiker vanligtvis får?
Tre olika områden granskades: - Metabolisk kontroll
-Känsla av att må bättre i det dagliga livet
-Hur nöjda var patienterna med den behandling och vård de fått?
Studiedesign
och metod RCT, I området där studien utfördes fanns 15st vårdcentraler, av dessa utvaldes slumpmässigt fyra till interventionsgruppen och fyra till kontrollgruppen.
Totalt fann man 201 lämpliga patienter. De fick ett brev med en inbjudan om att delta i studien. 104 av de utvalda patienter gav sitt medgivande till att delta i studien.
10 grupp utbildnings tillfällen á två timmar under 9 månader -för interventionsgruppen
- Deltagarna i interventions- och kontroll- gruppen gick till de vanliga 1-2 kontrollerna per år på deras VC.
-Sjuksköterskorna på VC, som träffade patienterna från interventions-gruppen uppmanades att fokusera på att öka patienternas egen förståelse av sjukdomen.
-Utöver detta fick deltagarna i interventions-gruppen
nio månaders gruppundervisning à två timmar vid tio tillfällen.
Antal deltagare & bortfall
Deltagare: 104 st Bortfall: 5 st
44 deltagare i interventionsgruppen och 60 deltagare i kontrollgruppen
Resultat Vid den ett-åriga uppföljningen:
Sänkta HbA1c värden i interventionsgruppen, - förhöjda HbA1c värden i kontrollgruppen
Deltagarna i interventionsgruppen var mer nöjda med vården/behandlingen än deltagarna i kontrollgruppen
Deltagarnas upplevelse av hur de mådde i sitt dagliga liv var likvärdigt i båda grupperna.
Bilaga 1:5 Matris Författare, Pub. år, Land Hörnsten Å, m fl 2008 Sverige Syfte
Uppföljning på ovanstående studie för att se hur/om HbA1c-värdet ändrats efter en femårs-period.
Studiedesign
och metod Uppföljningsstudie på den fem år tidigare utförda RCT studien, det enda som mättes denna gång var HbA1c-värdet
Patienterna som deltagit i interventionsgruppen delades in i tre olika grupper -utifrån det HbA1c -värde patienterna hade vid starten av den första studien.
Hög nivå Mellan nivå Låg nivå
Nivåerna värderades utifrån de nationella riktlinjerna
Antal deltagare & bortfall
104 deltagare
Bortfall 5 st vid 12 månader
(5+) 10 =15 vid 5-års uppföljningen.
Resultat
Interventionsgruppen:
De patienter som i utgångsläget hade höga HbA1c-värden visade den största förbättringen.
Inom interventionsgruppen fanns det relativt enhetligt värde inom alla tre grupperna.
Kontroll-gruppen:
Det uppmättes högre HbA1c-värden och en större skillnad i HbA1c värdet inbördes mellan de tre grupperna.
Kvalitet
