”SÄG INGET TILL NÅGON”
Skolsköterskans erfarenhet av att
arbeta utifrån sekretess med elever i
tonåren.
”DON´T TELL ANYONE”
The school nurse experience of working
on the basis of professional secrecy
with adolscents.
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Avancerad nivå
15 Högskolepoäng Vårtermin 2020
Författare: Anna-Lena Artursson Marie Dolk
SAMMANFATTNING
Titel: ”Säg inget till någon”
Skolsköterskans erfarenhet av att arbeta utifrån sekretess med elever i tonåren.
Författare: Artursson, Anna-Lena; Dolk, Marie
Institution: Institutionen för hälsa och lärande, Högskolan i Skövde Program/kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, OM854A
Handledare: Wilhsson, Marie Examinator: Berglund, Mia
Sidor: 28
Nyckelord: Elever i tonåren, förtroende, samverkan, sekretess, skolsköterska ___________________________________________________________________________
Bakgrund: Skolsköterskans arbete omfattas av sekretess som är till för att skydda elevens
integritet. Skolsköterskan behöver hantera sekretessen och bevara elevens integritet, samtidigt som arbetet kräver samverkan för att eleven ska få rätt stöd.
Syfte: Studiens syfte var att belysa skolsköterskans erfarenheter av att arbeta utifrån
sekretess med elever i tonåren.
Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats. Semistrukturerade intervjuer med tre
fokusgrupper analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Studien resulterade i tre huvudkategorier: hantera komplexa situationer och
dilemman, avsätta tid för kommunikation och främja delaktighet, och finna stöd i situationen. Utöver kategorierna framkom temat viljan att göra gott och inte skada.
Konklusion: Att arbeta utifrån sekretess innebär att skolsköterskan balanserar mellan att
elevens självbestämmande och integritet bevaras och samtidigt samverka med andra. Det är en utmanande uppgift där den etiska principen viljan att göra gott och inte skada blir grundläggande för de beslut som tas.
ABSTRACT
Title: ”Don´t tell anyone”
The school nurse experience of working on the basis of professional secrecy with adolscents.
Author: Artursson, Anna-Lena; Dolk, Marie
Department: School of Health and Education, University of Skövde Course: Master Degree Project in Nursing, 15 ECTS, OM854A
Supervisor: Wilhsson, Marie Examiner: Berglund, Mia
Pages: 28
Keywords: Adolscents, trust, collaboration, professional secrecy, School Nurse
___________________________________________________________________________
Background: The school nurse´s work is covered by professional secrecy in order to protect
the student´s integrity. School nurses need to manage the professional secrecy and maintain the adolscents integrity, while at the same time the work requires collaboration in order to receive the right support.
Purpose: The aim of the study was to illuminate school nurse experience of working on the
basis of professional secrecy with adolscents.
Method: Qualitative method with an inductive approach. The result was achieved using a
qualitative content analysis. Semi-structured interviews with three focus groups were conducted.
Result: The study resulted in three main categories: dealing with complex situations and
dilemmas, set aside time for communication and promote participation and find support in the situation. Besides the categories, a theme emerged: do good and no harm.
Conclusion: Working on the basis of professional secrecy means the school nurse must
balance the student´s to self-determination and integrity while collaborating with others. It is a challenging task where the ethical principle wants to do good and not harm becomes fundamental to the decisions that are made.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Hälsa och barns rättigheter ... 1
Sekretess ... 2
Sekretess i enskild och offentlig verksamhet ... 2
Sekretess mellan professioner inom skolan ... 2
Andra sekretessbrytande bestämmelser ... 3
Sekretess och samverkan med vårdnadshavare och externa verksamheter ... 4
Skolsköterskans arbete ... 4
Dokumentation ... 4
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete ... 5
Att skapa förtroende ... 5
Elevhälsoteamet och samverkan ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Analys ... 9 Etiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11
Hantera komplexa situationer och dilemma ... 11
Hinder i samverkan ... 11
Värdera information och ta beslut ... 13
Avsätta tid för kommunikation och främja delaktighet ... 14
Informera och bevara förtroende ... 14
Motivera elev att information delas med andra ... 15
Finna stöd i situationen ... 16
Erfarenheter och kollegialt stöd ... 16
Regelverk och samverkan som stöd ... 17
Viljan att göra gott och inte skada ... 18
Resultatsammanfattning ... 18 ... DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 20 Konklusion ... 22
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 22
REFERENSER ... 24
BILAGOR
1. Information om samtycke till enhetschef och rektor 2. Information till skolsköterskor
INLEDNING
Skolsköterskans arbete omfattas av en stark sekretess enligt Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400). Sekretessen är till för att skydda individens personliga integritet. Skolsköterskans hälsofrämjande och förebyggande arbete med elever under tonåren bygger på förtroendefulla relationer. Det är känt av elever att skolsköterskan har sekretess vilket kan vara avgörande för att våga anförtro sig. Skolsköterskans arbete förutsätter samtidigt en god samverkan med vårdnadshavare, elevhälsoteamet, pedagoger, extern hälso- och sjukvård, samt myndigheter. Samverkan handlar om att skapa goda förutsättningar för elevens hälsa och lärande.
Elever i tonåren kan ha ett stort behov av, och har även större rätt till, sin integritet, självbestämmande och delaktighet i frågor som rör dem själva. I föreliggande studie används begreppet sekretess med fokus på hur sekretess tillämpas i offentlig verksamhet. Syftet är att belysa skolsköterskors erfarenheter av att arbeta utifrån sekretess med elever i tonåren, från 13 år upp till 18 år.
BAKGRUND
Hälsa och barns rättigheter
Världshälsoorganisationen definierade år 1948 begreppet hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart som frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning.” Att uppnå högsta möjliga hälsa är en grundläggande rättighet för alla människor oavsett ras, religion, politisk tillhörighet, ekonomisk eller social status. (WHO, 1948). Idag anses begreppet hälsa vara ett dynamiskt begrepp, där hänsyn till livsstil och levnadsvillkor måste tas för att kunna förstå varje individs upplevelse av hälsa och livskvalitet (Clausson & Morberg, 2018).
I vårdvetenskapen gestaltas begreppet hälsa som ett mångdimensionellt begrepp som också kan relateras till flera andra begrepp. Antonovsky (2005) myntade begreppet salutogenes som betyder ”hälsans ursprung”. Begreppet innebär att fokus ligger på vad som främjar och upprätthåller en individs hälsa i motsats till vad som orsakar sjukdom. Vårdvetenskapen betonar också att begreppet hälsa måste förstås i relation till individens livssituation, och Antonovskys salutogenetiska hälsoteori används mycket inom nordisk vårdvetenskaplig forskning (Gustin & Bergbom, 2017).
Skolsköterskans arbete grundas i barnkonventionen. Barnkonventionen (SFS 2018:1197) beskriver hur barndomen innehar ett eget värde och anger alla barns rättigheter. Barnets bästa är en grundprincip som genomsyrar konventionen. Vid alla beslut som berör barn ska denna princip alltid beaktas. Konventionen bygger på att familjen utgör ramarna och grundstenen i barnets liv, men det är ytterst myndigheters skyldighet att tillgodose att barnens rättigheter säkerställs. Barnkonventionens 3:e artikel anger att vid alla beslut som rör barn ska barnets bästa sättas i främsta rummet. Artikel 24 i barnkonventionen beskriver att alla barn har rätt att uppnå bästa möjliga hälsa. Konventionens 12:e artikel anger att alla barn har rätt att uttrycka sina åsikter och få dem respekterade efter ålder och mognadsgrad. Barnets rättigheter till delaktighet föreskrivs också i Patientlagen (SFS 2014:821), vilken skolsköterskan är skyldig att arbeta utifrån. Att göra en individuell mognadsbedömning i
relation till barnets ålder och utveckling är av central betydelse för att som professionell kunna avgöra vilket inflytande barnets åsikter ska tillmätas (Socialstyrelsen, 2015). Kunskap om barns utveckling är en förutsättning för att kunna göra en korrekt mognadsbedömning. Vårdnadshavare har också skyldigheter att låta barnets synpunkter och önskemål tas i beaktning i takt med stigande ålder och utveckling enligt Föräldrabalken (SFS 1949:381).
Sekretess
Sekretess i offentlig och enskild verksamhet
Begreppet sekretess kommer av det latinska ordet secretus som betyder hemlig (Bengtsson, et.al., 2018). Det innebär enligt lagens mening att uppgifter inte får röjas vare sig det sker muntligt eller skriftligt (SFS 2009:400). Med tystnadsplikt avses förbud att muntligen lämna ut uppgifter. Sekretess har en vidare innebörd än tystnadsplikt och handlar utöver tystnadsplikt om förbud att lämna ut handlingar eller på andra sätt avslöja uppgifter på, som man får reda på i sin verksamhet (Bengtsson, et.al., 2018). De uppgifter som skyddas med sekretess är uppgifter som rör hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (Johnsson, 2015). Sekretess är en av hälso-och sjukvårdens grundpelare. Individer måste kunna lita på att uppgifter som förmedlas om egen hälsa till en professionell som lämnas i förtroende inte förs vidare (Johnsson, 2015). Risken är annars att uppgifter som har betydelse för individen och vårdinsatserna inte framkommer. Att vara betrodd att få del av en elevs berättelse innebär att eleven litar på det faktum att skolsköterskan har professionella regler att följa (Johansson & Ehnfors, 2006).
Sekretessen hindrar inte att en uppgift lämnas ut om den enskilde samtycker till det (2009:400). Ett samtycke bör gälla en konkret situation och inte vara allmänt i sitt innehåll. Samtycket kan också alltid återkallas då det är den enskildes rätt att själv förfoga över sekretessen, om inget annat anges i lagen. Den rättsliga regleringen av sekretess kan vara svår att överblicka då bestämmelserna är olika för verksamheter inom offentlig och privat regi. Fristående skolor och enskilt bedriven elevhälsa omfattas inte av offentlighetsprincipen och dokument är inte allmänna handlingar.
Sekretess mellan professioner inom skolan
För myndigheter gäller olika stark sekretess. Vissa verksamhetsområden bedöms ha ett större behov av skydd för den personliga integriteten än andra (Bengtsson, et.al., 2018). Skolsköterska och skolläkare, men även elevhälsoteamets kurator, specialpedagog och psykolog, står under sekretess där huvudregeln är stark sekretess med vissa undantag. Övrig elevstödjande verksamhet innefattar till exempel lärare och rektor vilka omfattas av svagare sekretess. Elevhälsans medicinska insatser faller även under hälso-och sjukvårdens stränga sekretessregler (SFS 2009:400) som regleras i 25 kap 1§. Det gör att skolsköterska och skolläkare har den starkaste sekretessen inom skolan och omfattas alltså av flera regelsystem. Dels lyder de under bestämmelserna för hälso-och sjukvården med självständigt ansvar för medicinskt inriktade insatser och dels har de anställning inom skolväsendet och ska följa Skollagen (SFS 2010:800) och samverka med skolans personal, vårdnadshavare och externa aktörer.
Elevhälsans psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser tillhör samma verksamhetsgren som skolans övriga verksamhet (Socialstyrelsen och Skolverket, 2016). Denna personal kan lämna ut sekretessbelagda uppgifter till annan skolpersonal om det
behövs för att de ska kunna fullgöra sina uppgifter för barnets bästa. Det brukar kallas den inre sekretessen och ska användas med varsamhet och gott omdöme. Elevhälsans medicinska insats däremot är självständig i förhållande till övrig verksamhet inom skolan vilket gör reglerna mer komplicerade och försvårar information mellan olika befattningshavare (Clausson & Morberg, 2018). Van Liew (2012) visar på att det i multidisciplinära hälsoteam ofta uppstår en spänning, inte minst för medicinsk personal, mellan att beskydda individens integritet och samtidigt bidra med värdefull information och aspekter i teamsamarbetet. Skolsköterskor framställer sekretessen som problematisk när det gäller teamsamarbete i studien av Reuterswärd och Hylander (2017). Deras studie visar på att upplevelsen av hanterbarhet i relation till sekretess i elevhälsoteamet var låg.
För att samverkan lättare ska kunna ske finns från och med 2011 en bestämmelse (SFS 2009:400) enligt kapitel 25, 13a§. Den innebär att uppgifter får lämnas ut från elevhälsans medicinska insats till övrig elevhälsa eller elevstödjande verksamhet inom samma myndighet, om det krävs för att eleven ska få nödvändigt stöd. Bestämmelsen kom till för att elevens rätt till utbildning och behov av stöd ska kunna ges företräde framför skyddet av elevens integritet. Den ska dock användas restriktivt och i första hand ska samtycke inhämtas. Uppgifterna får bara lämnas till de som måste känna till dem för att ge eleven nödvändigt stöd.
Andra sekretessbrytande bestämmelser
Undantag från huvudregeln kan göras efter men bedömning (SFS 2009:400). Det innebär att uppgifter kan lämnas ut om elevs personliga förhållanden om det är uppenbart att eleven eller någon närstående inte lider men av att uppgiften lämnas ut. Men betyder här olika former av integritetskränkningar, till exempel att bli utsatt för andras missaktning om vissa personliga förhållanden blir kända. Vid men bedömning ska utgångspunkten vara den berörda elevens egen upplevelse.
I Kap14 1 § i Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) beskrivs anmälningsskyldighet till socialtjänsten om någon i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver agera till en underårigs skydd. Det behöver inte vara klarlagt att nämnden behöver ingripa, utan det är socialnämndens uppgift att undersöka grunden till anmälan och eventuella insatser. Då har skolsköterskan, liksom all personal, en skyldighet att lämna ut uppgifter till socialnämnden som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd.
Vid misstanke om vissa brott som riktats till personer under 18 år, får uppgifter lämnas ut till polis eller åklagare enligt Brottsbalken (SFS 1962:700). Det kan gälla brott mot liv och hälsa, brott mot frihet och frid och sexualbrott. Exempel på sådana brott är misshandel och sexuella övergrepp. Även vid misstanke om brott mot lagen mot förbud av könsstympning av kvinnor utgörs inget hinder att lämna uppgifter till polis eller åklagare. Alla brott omfattas så som försök, förberedelse och stämpling till könsstympningsbrott samt underlåtenhet att avslöja sådant brott. Grundregeln för att få röja uppgifter även för vuxna är att misstanken angår brott som inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år. Vårdpersonal får också lämna ut uppgifter om gärningen innefattat försök av överföring av allmänfarlig sjukdom. Andra undantag från sekretessen kan gälla nödsituationer för att avvärja fara för liv och hälsa (SFS 2009:400).
Sekretess och samverkan med vårdnadshavare och externa verksamheter
Vårdnadshavares engagemang och förväntningar på sina barns skolarbete är viktiga delar för att elever ska nå framgång i skolan, liksom ett ömsesidigt förtroende mellan skola och vårdnadshavare (Socialstyrelsen och Skolverket, 2016). Vårdnadshavare har det primära ansvaret för sina minderåriga barn. Utgångspunkten i Offentlighets- och sekretesslagen kapitel 12, §3 (SFS 2009:400) är att sekretess gäller för barnets förhållanden mot alla, även mot vårdnadshavare. Ändå gäller sekretess i princip inte gentemot barnets vårdnadshavare. Vårdnadshavare har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, till exempel om hälso-och sjukvård enligt Föräldrabalken (SFS 1949:381). Sekretess gäller dock mot vårdnadshavaren om det kan antas att barnet kan lida betydande men om uppgiften röjs (SFS 2009:400). Med det menas att det finns risk för att barnet skadas allvarligt psykiskt, fysiskt eller på annat sätt om uppgifterna kommer ut. I praktiken innebär det att det ska finnas särskilda skäl som tyder på att en uppgift kan komma att missbrukas av vårdnadshavaren. Att den underårige tycker att det är allmänt obehagligt att uppgifterna kommer fram till vårdnadshavare är inte tillräckligt.
I mognadsålder 13-17 år, alltså under tonåren upp till myndig ålder vid 18, bör barnet kunna räkna med ett ännu starkare integritetsskydd mot sin egen vårdnadshavare (Olsson, 2019). Desto äldre och mer moget barnet är, desto mer ska hans eller hennes integritet beaktas och respekteras och bedömning måste då ske från fall till fall. Tonåringens eget samtycke bör många gånger vara tillräckligt. Det finns också de fall då samtycke bör krävas av både den underårige och hans eller hennes ställföreträdande. Har en tonåring själv lämnat sekretessbelagda uppgifter till en skolsköterska borde vårdnadshavare inte kunna kräva att ta del av uppgifterna utan samtycke från den unge. En vårdnadshavare har dock fortsatt stort ansvar för sitt tonårsbarn och Olsson (2019) rekommenderar att hem och skola gemensamt och tillsammans med eleven söker lösningar på de problem eleven har. Det personliga omdömet hos skolsköterskan blir ofta avgörande för hur sekretessen hanteras i elevärenden bland tonåringar (Landelius, 2010).
Elevhälsans arbete innebär en omfattande samverkan med externa aktörer utanför skolan som på olika sätt har med elever och deras familjer att göra (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). Det kan gälla kontakter med barn-och ungdomspsykiatrin, ungdomsmottagningar, socialtjänsten, barn- och ungdomsmottagningar, vårdcentraler, barn- och ungdomshabilitering, fältassistenter, fältgrupp, polisen och idéburna organisationer. Det har sedan lång tid ansetts som en självklar princip att myndigheter ska samarbeta och bistå varandra så långt som möjligt. Samtidigt gäller lagen om sekretess inte bara gentemot enskilda utan också gentemot andra myndigheter (SFS 2009:400).
Skolsköterskans arbete
Dokumentation
Skolsköterskan har dokumentationsskyldighet som regleras i Patientdatalagen (2008:355). Dokumentationen ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Det kan innebära att journalhandlingar ska vara inlåsta då de inte används och vara under betryggande övervakning när de används. Dokumentationen syftar till att tillgodose patientsäkerhet och vård av god kvalitet. Information om behov av vård och stöd ska vara lätt att hitta och vid behov ska annan vårdgivare kunna ta vid, följa upp och lägga till ytterligare åtgärder om det behövs. För att skydda integritet krävs förmåga att uttrycka sig sakligt, värderingsfritt och neutralt utan att fakta utesluts. En studie om svenska
skolsköterskors erfarenhet av dokumentation av Clausson, et. al. (2003) visade att dokumentation av psykisk och social hälsa är en utmaning och relaterade till etiska överväganden. Relation till vårdnadshavare, försäkringsbolag eller andra vårdgivare ses som ett hinder för att dokumentera om psykisk och social hälsa, sexualitet, missförhållanden i familjen eller missbruk. Kraft och Eriksson (2015) visar liknande att skolsköterskor är osäkra på och obekväma med att dokumentera känslig information, vilket ledde till en bristande dokumentation. Clausson, et. al. (2003) poängterar att integritet ska respekteras samtidigt som dokumentation inte får undvikas.
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete grundas i omvårdnadsvetenskap, folkhälsovetenskap och medicinsk vetenskap (Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2016). Omvårdnadsvetenskapen utgår från en humanistisk människosyn där allas lika värde och rätt till ett värdigt liv beaktas (Källervald, 2017). Människan ses som aktiv och skapande med förmåga att ta ansvar och göra aktiva val. Omvårdnad ska utgå från en helhetssyn på varje individ vilket betyder att närstående och familj inkluderas. Detta blir särskilt viktigt att beakta i arbetet med barn och unga då barnets livssammanhang och dagliga liv, livsvärlden, alltid måste tas i beaktning för att kunna främja fysisk, psykisk, social och existentiell hälsa (Whang & Nilsson, 2018). Det hälsofrämjande omvårdnadsarbetet som skolsköterskan bedriver syftar till att varje enskild elev ska uppleva hälsa utifrån hens eget perspektiv (Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2016). Förebyggande arbete innebär att minska risken för ohälsa genom att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorerna hos varje enskild elev. Kunskaper om vilka faktorer som orsakar ohälsa respektive stärker hälsan är skolsköterskans viktigaste verktyg i den hälsofrämjande omvårdnaden (Clausson & Moberg, 2018).
Hälsosamtalet är ett viktigt instrument för skolsköterskans hälsofrämjande arbete enligt skollagen (SFS 2010:800). Varje elev har rätt att träffa skolsköterskan för ett planerat hälsosamtal minst tre gånger i grundskolan. Hälsosamtalet grundas i ett salutogent förhållningssätt som syftar till att förstärka elevens skyddsfaktorer och upptäcka olika riskfaktorer som kan bidra till ohälsa. Eleven ska få möjlighet att reflektera och diskutera sin egen hälsa och levnadsvanor i samtalet med skolsköterskan. Samtalen syftar också till att eleven ska få en möjlighet att lära känna, och skapa en relation och tillit till skolsköterskan, så att eleven känner att hen kan vända sig till skolsköterskan för stöd fortsättningsvis (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016; Golsäter, 2012). En förutsättning för ett lyckat hälsosamtal är att skolsköterskan anpassar samtalet så att det utgår från den enskilda elevens behov och önskningar (Golsäter et al., 2010). Hälsosamtalet ska omfatta alla dimensioner av hälsa, såsom fysisk, psykisk, social, existentiell och sexuell.
Att skapa förtroende
Elever i tonåren är under utveckling av sin identitet och söker efter meningsfulla relationer med andra. Under utvecklingsprocessen är det viktigt att de möts av förtroendefulla relationer för att deras identitet ska bli stabil och utvecklas optimalt (Piaget 1965; Eriksson 1959, 1963). Summach (2011) menar att förtroende och tillit mellan skolsköterska och elev är avgörande för en effektiv interaktion, som kan ge god effekt på hälsofrämjande arbete med tonåringar. Sekretessens roll betonas för en god interaktion och vikten av att samtal kan hållas i en enskild miljö lyfts fram. I studien av Kraft och Eriksson (2015) menar elever i tonåren att skolsköterskans sekretess kan vara ett medel för att underlätta förtroendefulla samtal och skapa tillit.
Socialstyrelsen och Skolverket (2016) skriver att ett ömsesidigt förtroende mellan skolan och vårdnadshavare är viktiga variabler för elevens framgång i skolan, och att en tillitsfull relation mellan dem skapas genom att utveckla en dialog. Att skapa förtroendefulla relationer av skolsköterskan till både elever, vårdnadshavare, och pedagoger är det viktigaste verktyget för ett framgångsrikt arbete. Det är en komplex process som tar tid, men som av både skolsköterskor, elever, vårdnadshavare samt pedagoger anses vara nödvändig och viktig för att eleverna ska få det stöd och den hjälp som de har rätt till (Kraft & Eriksson, 2015; Summach, 2011; Alizadeh et al., 2011; Borup & Holstein, 2004; Maughan & Adams, 2011; Mäenpää & Åstedt-Kurki, 2008).
I en studie av Johansson och Ehnfors (2006) belyses vilka egenskaper elever anser att skolsköterskan bör ha för att en tillitsfull relation ska kunna utvecklas. Den viktigaste egenskapen hos skolsköterskan är att de inger förtroende. Eleverna vill kunna lita på att hen inte berättar för andra vad eleven har sagt. Att skolsköterskan har tystnadsplikt känner eleverna till, och det bidrar till känslan av tillit. Studien visar också att elever i tonåren ser förtroende som den enskilt störst avgörande faktorn för en god dialog, vilket bland annat förutsatte sekretess. I studien av Alizadeh et al. (2011) menar skolsköterskor att sekretess är avgörande för att flickor under tonåren ska våga anförtro sig med hedersrelaterade problem. Författarna menar att skolsköterskor skapade förtroende genom att förklara sina sekretessregler och var öppna med under vilka omständigheter de kan behöva brytas.
Elevhälsoteamet och samverkan
Undersökningar har visat att hälsa och lärande går hand i hand och har en dubbelriktad verkan (Gustafsson, et al., 2010). I den nya Skollagen (SFS 2010:800) ska detta synsätt utgöra grunden för elevhälsans arbete och genomsyra hela skolans arbetssätt. Enligt skollagen (SFS 2010:800) ska det finnas en samlad elevhälsa för alla elever från förskoleklass till gymnasieskolan. De olika kompetenserna som ingår i elevhälsan kompletterar varandra och består av skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator och specialpedagog. Elevhälsans arbete syftar till att stödja elever att nå utbildningsmålen. Insatserna görs både på organisations-, grupp och individnivå. För att elevhälsoarbetet ska kunna fungera optimalt är samverkan och samarbete en förutsättning. I skolan sker samverkan både internt inom elevhälsan, och externt till övrig skolpersonal, vårdnadshavare, andra hälso- och sjukvårdsinrättningar och andra myndigheter (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). Samverkan enligt WHO (2010), innebär följande: “two or more professions learning about, from and with each other to enable effective collaboration and improve health outcomes” (s.7). Den syftar till att ge en helhetsbild av barnets behov för att rätt insatser ska ges och få en tydlig bild av vad, vem, varför, hur och när. Ofta ges olika insatser samtidigt från olika myndigheter vilket också bidrar till vikten av att samarbeta kring barn och unga (Socialstyrelsen, 2013).
Att samverka internt inom elevhälsoteamet runt enskilda elever innebär att samarbeta som ett mångprofessionellt team. Enligt Blomqvist (2009) definieras ett mångprofessionellt team som att deltagarna har ett gemensamt mål, kompletterande kunskap och ett ömsesidigt ansvar. Ett mångprofessionellt team kan fungera på tre olika sätt, beroende på olika grader av ömsesidigt beroende, grad av specialisering samt samordning mellan teammedlemmarna (Thylefors et al., 2005). Det interprofessionella teamarbetet innebär att medlemmarna inom teamet har en relativt hög beroendegrad till varandra, hög till måttlig specialisering och en hög samordningsgrad. För att en uppgift ska kunna utföras krävs alltid ett samarbete mellan de professionella i teamet. Samarbetet ska bidra till en helhet som blir mer än summan av
delarna. De olika professionernas kunskapsbidrag ska förutom att användas för de olika enskilda insatserna, också bidra till ett ökat lärande inom teamet (Hylander & Guvå, 2018). Reuterswärd och Hylander (2017) beskriver i sin studie hur skolsköterskor upplever teamsamarbetet som mycket värdefullt genom att de olika professionerna bidrar till olika perspektiv och skapar en större förståelse för elevens svårigheter.
PROBLEMFORMULERING
Elever känner ofta till att skolsköterskan har sekretess, vilket skapar en tillit som gör att eleven väljer att anförtro sig och samtala kring känsliga ämnen. Det kan under samtalet framkomma information som skolsköterskan behöver delge vårdnadshavare, elevhälsoteam eller extern aktör i samhället. Samverkan kan behövas för att kunna arbeta för att elev ska ha goda förutsättningar till hälsa och lärande. Om eleven inte samtycker till att information delas, ställs skolsköterskan inför att själv avgöra vikten av att bryta sekretessen för att eleven ska få rätt stöd. Detta behöver ställas mot vikten av, och lagarna kring, skyddet av integritet. Den balansgången kan bli särskild svår i förhållande till elever i tonåren. I takt med stigande ålder och mognad har elever både ett starkare behov av och större rätt till sin integritet, självbestämmande och delaktighet i frågor som rör dem själva.
Skolsköterskan ställs inför att hantera sekretess dagligen, både i mindre och större omfattning, både när det gäller muntliga förtroenden och utlämnande av dokument. Forskning om skolsköterskors erfarenhet av att arbeta utifrån sekretess är begränsad, både nationellt och internationellt. Föreliggande studie fokuserar på hur skolsköterskor inom offentlig verksamhet hanterar sekretess gentemot andra professioner inom som utanför skolan, samt vårdnadshavare till elever i tonåren. Förhoppningen är att studien ger en utökad kunskap om hur skolsköterskor hanterar sekretessen.
SYFTE
Syftet var att belysa skolsköterskans erfarenheter av att arbeta utifrån sekretess med elever i tonåren.
METOD
Kvalitativ metod med induktiv ansats valdes utifrån studiens syfte. Kvalitativ metod lämpar sig väl i ett sammanhang när personers erfarenheter vill studeras (Polit & Beck, 2016). Metoden har ett holistiskt ursprung och syftar till att nå en förståelse för fenomenet. Kvalitativ metod med induktiv ansats betyder att studera ett fenomen förbehållslöst. Utifrån att föra ett resonemang om innehållet i till exempel intervjutexter från ett specifikt sammanhang kan mer generell förståelse skapas (Polit & Beck, 2016). Kvalitativa intervjuer ger tillgång till informanternas erfarenheter vilka inte enkelt låter sig observeras eller framkommer genom frågeformulär (Silverman, 2006). Kvalitativa intervjustudier ger skolsköterskorna möjlighet att beskriva sina erfarenheter av fenomenet. Datainsamling genomfördes med fokusgrupper som bygger på att ämnen och idéer diskuteras i grupp (Wibeck,2010). En fördel med denna metod anses vara möjligheten att dra nytta av den interaktion som sker i fokusgruppen. Det kan lämpa sig väl vid ämnen som är komplexa och då människors erfarenheter, motiv, argument och värderingar vill studeras. De ger en chans att gå på djupet om hur människor uppfattar och förhåller sig till fenomen eller erfarenheter. Barbour (2007) menar att en fokusgrupp lämnas en stor frihet till informanterna att själva lyfta fram aspekter av ämnet som de anser är betydelsefulla. Det kan underlätta öppenhet och information om känsliga ämnen. Datamaterialet analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys med stöd av Graneheim och Lundman (2004). De menar att det är viktigt att vara medveten om sin förförståelse och i föreliggande studie har båda författarna har erfarenhet av att arbeta som skolsköterskor med sekretess inom offentlig verksamhet.
Urval
Bekvämlighetsurval tillämpades, vilket innebar att vi valde de mest tillgängliga deltagarna som ansågs lämpliga att delta i studien (Polit & Beck, 2016). Inklusionskriterier var att informanterna arbetade som skolsköterskor inom offentlig verksamhet med erfarenhet av att arbetat på högstadieskola eller gymnasieskola under minst ett år för att kunna besvara studiens syfte. Bekvämlighetsurvalet gjordes strategiskt för att få tillgång till forskningsfältet och geografiskt område valdes utefter närhet till författarna.
Information och samtyckesförfrågan skickades via e-post till fem chefer för skolsköterskor (bilaga 1). Två av cheferna tackade nej med hänvisning till hög arbetsbelastning för skolsköterskorna. Totalt skickades information om studien (bilaga 2) ut till 14 stycken skolsköterskor varav samtliga efter en påminnelse svarade på förfrågan. Nio skolsköterskor tackade slutligen ja till att delta i studien, varav en var sjuk vid tillfället för fokusgruppintervjun och inte kunde delta. Sex av deltagarna arbetade på högstadium och två på gymnasium. Deltagarnas ålder varierade mellan 45-57 år, med en medelålder på 52 år. Samtliga var kvinnor. Arbetslivserfarenheten som sjuksköterska var i genomsnitt 22 år och erfarenhet som skolsköterska var 7 år i genomsnitt. Alla var specialistutbildade till distriktsjuksköterska och/eller skolsköterska.
Datainsamling
Intervjuerna genomfördes med tre fokusgrupper. Två av grupperna bestod av tre deltagare och en grupp hade två deltagare. Deltagarna gav sitt informerade samtycke skriftligen i mailsvar när de bejakade att delta. Vid intervjutillfället upprepades informationen om studien muntligen och att intervjun är frivillig med rätt att avbryta utan att behöva uppge varför. Intervjuerna genomfördes med stöd av en intervjuguide bestående av frågeområden
som skulle diskuteras utifrån studiens syfte (bilaga 3). Förslag på öppna uppföljningsfrågor fanns om det behövdes för att få deltagarna att utveckla ett resonemang. Inledningsvis ställdes frågan: Berätta om era erfarenheter av att hantera sekretess som skolsköterska. Samtliga fokusgruppsintervjuer genomfördes på några av deltagarnas arbetsplatser. En av författarna ställde frågorna under intervjun, och den andra ansvarade för att ställa förtydligande följdfrågor och sammanfatta intervjun på slutet. Intervjuerna varade 51, 46 och 27 minuter. Intervjuerna spelas in med hjälp av två mobiltelefoner.
Analys
Kvalitativ innehållsanalys valdes som metod för bearbetning av datamaterialet från fokusgrupperna. Graneheim och Lundmans (2004) modell har en induktiv ansats och utgår från innehållet i texten med en tolkande analys då de är influerade av hermeneutik. Manifest innehåll beskriver de synbara uppenbara komponenterna och svarar på frågan vad. Latent innehåll innebär en djupare tolkning på högre abstraktionsnivå av den underliggande meningen av texten och svarar på frågan hur. Analysprocessen strävade efter att nå latent nivå.
Intervjuerna fördelades mellan författarna och transkriberades därefter ordagrant. Transkriptionerna lästes igenom flera gånger av båda författarna för att få en uppfattning om dess helhet. Texten som svarade på syftet och belyste skolsköterskors erfarenhet av att arbeta utifrån sekretess i mötet med tonårselever lyftes fram som meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna är ord, meningar eller stycken som hör ihop genom sin innebörd (Graneheim & Lundman, 2004). De meningsbärande enheterna togs ut gemensamt av författarna. Varje meningsbärande enhet kortades ner utan att innebörden gick förlorad. Konderseringen bidrog till att göra texten mer lätthanterlig, samtidigt som det centrala innehållet bevarades. Den kondenserade texten abstraherades sedan gemensamt genom att den försågs med koder. Koderna lyfte innehållet till en högre logisk nivå. Koder med liknande innehåll fördes samman. Likheter och skillnader studerades och bland likheterna framkom underkategorier som omfattades av huvudkategorier. Ett tema framkom under processen som var ett sätt att sammanbinda det underliggande latenta budskapet genom alla kategorier.
Tabell 1. Exempel på analysprocess av transkriberade intervjuer.
Etiska överväganden
Fyra allmänna huvudkrav finns när det gäller forskning på människor. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. De utgår alla från det grundläggande forskningsetiska individskyddskravet (Helsingforsdeklarationen, 2013). I studien har samtliga krav beaktats. Information gavs muntligt och skriftligt till enhetschefer och skolsköterskor om studiens syfte, dess genomförande och att deltagandet var frivilligt med möjlighet att när som helst avbryta utan att behöva ange skäl. Samtliga deltagare gavs betänketid till sitt samtycke om genomförande och deltagande. Datamaterialet hanterades konfidentiellt, liksom presentation av studiegrupp och resultat för att inte deltagarna skall kunna identifieras. Deltagarna gjordes medvetna om konfidentialitetskravet och vikten av att inte sprida information som framkommit under fokusgruppintervjuerna. Insamlade uppgifter kommer endast användas för denna studie och inte utlånas i annat syfte så som kommersiellt bruk eller andra icke-vetenskapliga syften.
Meningsbärande enhet Kondenserad enhet Kod Underkategori Kategori
”Man har haft eleven på samtal, ock så vet man jättemycket, de har berättat hur mycket som helst.. och sen så kommer den här eleven upp på EHT.. också vet man ju jättemycket vad detta beror på”. Skolsköterskan har inte hunnit få samtycke från eleven innan elevhälsoteamsmöte att delge information till andra. Försvårad delaktighet av skolsköterskan på elevhälsoteamsmöte Hinder i samverkan Hantera komplexa situationer och dilemman ”När allting går med mellanhand då..via föräldrarna, all information och kommunikation, tex. från logopeden, så blir det inte alltid helt bra”.
Skolsköterskan upplever att information kan utebli om den ska gå via vårdnadshavarna från externa aktörer
Försvårat
informationsutbyte mellan skola och externa aktörer
”Men så berätta hon ju om det här då, vid sidan om då, allt stod i elev akten utom en grej då som hon hade från BVC-sköterskan”.
Skolsköterskan får överrapporterat känslig information som inte finns dokumenterat i journalen.
Känna osäkerhet kring vad som bör dokumenteras i journalen.
Värdera
information och ta beslut
RESULTAT
Resultatet av skolsköterskors erfarenheter av att arbeta utifrån sekretess med elever i tonåren beskrivs i tre kategorier och sex underkategorier med ett tema (tabell 2). Resultatet förtydligas med citat från intervjuerna. Med elev avses elev i tonåren, i ålder 13-18 år. Tabell 2. Underkategorier, kategorier och tema som framkommer i resultatet
Underkategori Kategori Tema
Hinder i samverkan Hantera komplexa situationer och dilemman
Viljan att göra gott och inte skada Värdera information och ta beslut
Informera och bevara förtroende
Avsätta tid för kommunikation och främja delaktighet
Motivera elev att information delas med andra
Erfarenheter och kollegialt stöd
Finna stöd i situationen Regelverk och samverkan som stöd
Viljan att göra gott och inte skada
Utifrån texten som helhet och innehållet i samtliga kategorier framkom ett tema. Skolsköterskan har viljan att göra gott och inte skada som utgångspunkt i hur hon förhåller sig till sekretessen. Både vid beslut att bevara sekretessen eller att bryta den, är intentionen alltid att göra gott och inte skada. Den osäkerhet skolsköterskan har erfarenhet av angående att ställas inför dilemman, gäller om agerandet även på lång sikt resulterar i att göra gott och inte skada. Principen är också avgörande när de står inför att ta svåra beslut i fråga om sekretess, liksom i kommunikation och överenskommelse med elev. Det stöd som tas görs för att kunna fatta beslut som leder till att göra gott och inte skada.
Hantera komplexa situationer och dilemman
Skolsköterskorna upplever att sekretessen som de arbetar utifrån medför att de behöver hantera komplexa situationer och dilemman. Faktorer som bidrar till detta handlar om att sekretessen kan utgöra ett hinder för samverkan samt att värdera information och ta beslut. Att arbeta utifrån sekretess kan innebära att samverkan runt eleven försvåras, och att rätt insatser för eleven kan fördröjas som en följd av den.
Hinder i samverkan
Skolsköterskorna vill, och ska samverka med andra aktörer inom och utanför skolan för att tillgodose elevernas bästa. De samverkar huvudsakligen med vårdnadshavare, pedagoger, elevhälsoteamet, olika hälso- och sjukvårdsinrättningar samt andra myndigheter som socialtjänst. De anser att samverkan är nödvändig för att eleverna ska få det stöd som de har rätt till, i syfte att främja lärande, utveckling och hälsa. Skolsköterskorna belyser professionens skyldighet att arbeta under sekretess samtidigt som de ska främja samverkan. Detta uppfattas som en utmaning och ett dilemma som de måste förhålla sig till dagligen. Lagen om sekretess kan tolkas olika i relation till att samverka med andra och samtidigt se
till elevens bästa. Skolsköterskorna upplever att pedagogerna förväntar sig information om elever, till exempel om eleven har varit hos skolsköterskan istället för på lektion.
Men sekretess och samverkan just när lärare har…dom, dom har ju en förväntan, ofta…att vi ska prata med dom, mycket mer än vad vi kan kanske, och gärna på stående fot.
Det upplevs att pedagoger och övrig personal saknar kunskap om vad sekretessen innebär och dess inverkan på skolsköterskans möjligheter att samverka utan att bryta sekretessen. Skolsköterskorna beskriver att de strävar efter att sekretessen inte ska bli ett hinder för elevens bästa. Samtidigt känner skolsköterskorna sekretessens innebörd och att om den ska följas så innebär det att de i olika situationer inte kan samverka med pedagoger, vårdnadshavare och annan personal, i den utsträckning som de önskar.
Jag vill ju hjälpa läraren att ha koll på sin elev, för det är ju inte till elevens bästa att han skolkar och kommer undan med en lögn, men vi kan ju egentligen inte heller röja om han varit eller inte varit hos skolsköterskan.
Att samverka med övriga professioner i elevhälsoteamsmötet kan erfaras som svårt av skolsköterskorna på grund av sekretessen. Det kan också handla om elevhälsokonferenser där både tonårseleven och dennes vårdnadshavare är närvarande. Skolsköterskorna behöver inhämta samtycke för att kunna delge information och samverka med övrig personal. Det är inte ovanligt att situationer uppstår då samtycke inte har hunnit inhämtas, eller att eleven inte har pratat med vårdnadshavare om det som hen har berättat för skolsköterskan. Vid dessa tillfällen upplever skolsköterskorna att sekretessen försätter dem i en svår situation och förhindrar samverkan runt eleven. I förlängningen kan det leda till att elevens behov av stöd fördröjs.
Och de man inte har hunnit fråga. Och då kan ju vi veta jättemycket om eleven, som eleven inte vill att föräldrarna ska veta. Då tycker jag att det blir jättesvårt. Då kan eleven sitta och titta så här på en så: (spänner ögonen i oss) : Säg nu för fan ingenting! Ungefär så ser man att de tänker.
I samverkan med extern hälso- och sjukvård, och andra myndigheter upplevs sekretessen utgöra ett hinder och försvåra skolsköterskans arbete. Skolsköterskorna anser att det är viktigt att relevant information delas för att alla ska få en helhetsbild av elevens situation. Att skolsköterskan själv delger andra information anses också nödvändigt för att elevens bästa ska gagnas. Det kan till exempel handla om att delge information till barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänsten som har en pågående utredning om eleven. Att delges information med andra inom skolan anses viktigt och nödvändigt för att eleven ska få rätt stöd i skolan. Skolsköterskorna upplever ofta frustration över att de inte delges information från pågående utredningar på grund av sekretess. Om skolsköterskorna önskar information från pågående utredningar eller behandlingar behöver skolsköterskan inhämta samtycke från elev eller vårdnadshavare och efterfråga informationen. De önskar att ansvaret för att viktig information från andra hälso- och sjukvårdsinrättningar som skolan behöver delges inte bara var skolsköterskans ansvar, utan kunde delas på, med den andra parten.
Det är alltid vi som ska fråga, och fråga föräldrar, och få papper påskrivna och, och skicka efter papper, men dom å sin sida kan väl också…fråga lite oftare, och skicka papper lite oftare på att nu går det såhär och…och nu går den eleven på BUP och pratar, och såhär är dagsläget och så vidare.
Att kalla till ett samverkansmöte runt eleven upplevs ofta vara ett sätt att få möjlighet att delges information och samverka kring eleven, men det tar en del tid i anspråk och är inte så lätt att samordna.
Värdera information och ta beslut
Skolsköterskorna uttrycker att sekretessen som de ska förhålla sig till gör att de hamnar i dilemman där svåra beslut måste tas. Skolsköterskorna uttrycker att elever ofta anförtror sig med känslig information som exempelvis kan handla om psykisk ohälsa eller problem i familjen. Informationen måste skolsköterskorna värdera och hantera själva. Situationerna behöver bedömas individuellt och allvarlighetsgraden i varje situation vägas in. Oftast känner inte skolsköterskan eleven, hur den kommunicerar eller uttrycker sig i vanliga fall. Skolsköterskan måste också bedöma elevens mognadsgrad för att kunna ta ställning till hens rätt till självbestämmande i olika situationer. Dessa faktorer bidrar till svårigheten att fatta beslut i olika situationer. Att värdera information och ta beslut leder till känslor av osäkerhet. Osäkerheten grundas i en rädsla för att göra fel. Skolsköterskorna uttrycker att beslut som tas kan senare visa sig var ett felaktigt beslut. Denna osäkerhet känns svår att hantera.
Man ska försöka värdera informationen man får från eleven då hur allvarligt är det och hur brukar eleven uttrycka sig. Jag menar, en del uttrycker sig ju väldigt starkt, fast det kanske inte är så illa. Ja, ibland tycker jag det kan vara svårt att på vissa elever veta hur allvarligt det är.
Att ta beslut om sekretessen ska brytas eller inte, för att vårdnadshavare har rätt till information, upplevs av skolsköterskorna som en utmaning. Eleverna har rätt till självbestämmande i de beslut som tas kring dem själva, samtidigt som vårdnadshavare har rätt till, och kan behöva informationen för att uppfylla sin skyldighet. Skolsköterskorna utrycker också att de kan sätta sig in i vårdnadshavarens roll om att de önskar få information om sitt barn .
Men sen tänker jag så här, att hade det varit min unge, som till exempel hade skurit sig, så klart att jag vill veta det.
Ett beslut om att bryta sekretessen eller inte gentemot eleven anses av skolsköterskorna vara ett svårt beslut att fatta. De uttrycker att ett beslut om att bryta sekretessen grundas i ett ställningstagande om elevens bästa. Skolsköterskorna menar att det ändå upplevs som ett svårt ställningstagande, att veta vad som är elevens bästa. Även om det upplevs vara det bästa för eleven då, kan det visa sig senare att bedömningen blev fel.
Fast å andra sidan, man kan ju aldrig vara helt säker på att man gör rätt bedömning. Rätt som det är så kanske man trampar i klaveret.
Skolsköterskorna upplever en osäkerhet när det gäller vad som ska, eller bör dokumenteras i den medicinska journalen med tanke på sekretessen. Elever kan anförtro skolsköterskan känslig information för att hen känner till skolsköterskans sekretess. Skolsköterskorna vet samtidigt att vårdnadshavare har rätt att begära ut den medicinska elevhälsojournalen för elever i yngre tonåren. Skolsköterskorna upplever också att de ska ta beslut om information som rapporteras till dem muntligt av andra, men som inte finns dokumenterat i journalen. Då får skolsköterskan själv värdera informationen och ta beslut om det ska dokumenteras eller inte i journalen.
Avsätta tid för kommunikation och främja delaktighet
Skolsköterskorna belyser betydelsen av att avsätta tid för kommunikation och delaktighet. Det underlättar för att kunna informera, bevara förtroende och motivera för att nå fram till att elev är införstådd med att dela information med andra. Genom att eleven ges möjlighet och tid att kommunicera kan delaktighet främjas i beslut som rör dem själva. Elev och skolsköterska kan då komma överens och hitta gemensamma lösningar hur det ska utformas.
Informera och bevara förtroende
Skolsköterskorna upplever att många elever vågar anförtro sig att berätta även känslig information för dem. Eleverna känner väl till att skolsköterskan har sekretess vilket underlättar för dem att våga och vilja anförtro sig. Eleverna kan delge sådant de inte berättat för någon annan. Sekretessen är känd genom elevernas tidigare erfarenheter av skolsköterskor. Deltagarna uppger att elevernas förtroende är ett ansvar och värdefullt att förvalta kollegialt för att elever ska känna tillit i relation till skolsköterskorna. Sekretessen är också känd genom att skolsköterskorna är tydliga i sin kommunikation kring sekretess. De förklarar för eleverna vad sekretessen innebär och när den kan behöva brytas och varför. Skolsköterskorna vill att eleverna ska få kunskap om sekretessen och vad den innebär i olika situationer. Genom att låta eleverna veta förutsättningarna för samtalet skapas trygghet och förtroendet kan bevaras, oavsett om given information stannar mellan dem eller om den behöver delges andra. Skolsköterskorna är tydliga med att sekretessen endast bryts när elevens hälsa eller välbefinnande är i fara. Då har de en skyldighet att agera för elevens bästa. Målet är att komma överens med elev och göra avtal om och i så fall när och hur information till andra ska ges.
Ja, så att man gör någon liten deal så där. Inte direkt bara kontaktar föräldrarna. För det är absolut det jag jobbar för mest, att få barnet med sig.
För att bevara förtroende är det av vikt att vara transparant med vilken information som behöver lämnas ut, till vem, hur och när, och hålla sig till det som är överenskommet. Processen att komma överens med elev kan kräva att skolsköterskorna inte har för bråttom, utan väntar in tills eleven är redo för det beslutet. De lägger ner tid på att eleven ska förstå och nå insikt i varför något måste lyftas vidare. Skolsköterskorna försöker förmedla ett lugn, erbjuder att avvakta och inte gå för fort fram för att eleven ska ha fortsatt förtroende. Det kan innebära att skolsköterskan låter eleven komma tillbaka och prata om det berörda igen. Långsamt ja, ja jag tror också det är jättebra. Mm… då har man kvar deras förtroende och liksom kan jobba efter det.
Om eleven ändå vill att informationen ska bevaras bara mellan dem och skolsköterskorna gör bedömningen att det kan vara så, får hen tillsammans med elev bära ansvaret för bevarad information. Då kan skolsköterskorna hantera detta genom att själv ha tätare kontakt med eleven och följa upp hur det går. Det upplevs tungt av skolsköterskorna att bära, men anses ibland krävas för att ha en fortsatt god relation och därigenom också fortsatt god möjlighet att hjälpa. Sekretessen ses av skolsköterskorna som en möjlighet för eleverna att få ventilera svåra saker utan att det inte alltid kommer fram till någon annan och i en del situationer är det just det som är stödet. Skolsköterskornas intention är att bevara förtroendet så långt som det är möjligt utifrån vad de tror är det bästa för eleven.
Motivera elev att information delas med andra
Skolsköterskorna har erfarit att elever anförtror dem saker som de behöver dela med andra för att eleven ska få hjälp och stöd. Det kan vara så att eleven genom att ha berättat något vill få hjälp och att arbeta för det. Många gånger är eleven villig till att delge vårdnadshavare eller övriga inom elevhälsan och tacksam över att få hjälp. Eleverna förstår också vikten av att ibland även andra myndigheter kan behöva få ta del av information.
men oftast så tycker jag att för de flesta så är det okej, ändå, att det är okej om man berättar. Om man känner att det är nånting man behöver gå vidare med, antingen till föräldrar eller till någon annan. Så tycker jag ändå att det brukar vara okej när man frågar, att ja det får du.
Ibland kan eleven känna sig tveksam att bryta sekretessen och skolsköterskorna uppger att de får ägna tid till att motivera eleven i syfte att det är till hens bästa. Målet skolsköterskorna har är att elev ska vara införstådd med att dela med andra och nå samtycke för att göra det. Även vid dessa tillfällen är det av betydelse att ge tid för kommunikation för att elev ska vilja ge sitt samtycke och vara en del i det beslutet. Skolsköterskorna kan tala öppet med elev om oro som väckts. Elever kan ha förståelse för att skolsköterskorna har en skyldighet att förmedla information med avsikt att det ska vara till gagn för eleven. Många gånger ger elev sitt samtycke till att dela med andra när elev förstår varför man behöver gå vidare med det. Skolsköterskorna upplever det skönt och som en lättnad då eleven ger sitt medgivande till att dela med sig till andra då det innebär att eleven har bättre möjlighet att få och ta emot stöd i situationen. Det kan hjälpa att vara påhittig och hitta individanpassade lösningar för hur det ska göras. ”Man får hitta lösningar och komma på saker ibland.”
Det kan handla om att komma fram till vem som är lämplig att berätta för först och hur det kan göras. Skolsköterskorna kan vara behjälpliga med att etablera den andra kontakten och låta eleven vara delaktig i att hitta sätt eller tillfällen som känns bra eller minst obekväma. Genom kommunikation kan skolsköterskan och eleven komma på saker och hitta lösningar. Skolsköterskorna värderar sekretessen högt och är försiktiga och varsamma med given information. De hanterar det genom att både ge sig själva och eleven betänketid om, hur och när information ska delges andra. Många gånger uppmanar de eleven att själva berätta för någon de har förtroende för och följer sedan upp hur det gått.
Jag tycker också att det är väldigt bra om man får dem till att kunna få berätta för mentor eller till nån annan liksom. Att dom tycker det är bra. Och ibland tycker de att det är lika bra att vi går och berättar, typ till lärarna.
Låta eleven berätta själv kan också vara ett sätt att låta eleven ta ansvar och stå för sina uppgifter. Då kan skolsköterskan bistå och motivera eleven att själv berätta. Arbeta utifrån sekretess i mötet med elever kan enligt skolsköterskorna innebära att behandla eleven som en kompetent individ med förmåga att berätta för föräldrarna.
Jag menar, det är ju meningen att de ska växa i detta och ta hand om saker som är mindre bra, eller föräldrar tycker mindre om eller vad det än månde vara, så det är jätteviktigt. Så det jobbar vi för, att du själv berättar.
När eleven är motiverad till att dela med andra innefattar det en förståelse för att fler behöver ha kännedom om elevens situation för att kunna arbeta för hens bästa.
Finna stöd i situationen
Skolsköterskorna upplever behov av att ta stöd i vissa situationer kring att arbeta utifrån sekretess i mötet med elever i tonåren. Skolsköterskorna ger sig själva betänketid att reflektera över innebörden av olika alternativ och vilka konsekvenser det kan tänkas få. De har funnit flera vägar att finna stöd och använder sig av det som är mest lämpligt för situationen. De finner stöd i egna och andras erfarenheter, samt av regelverk och samverkan.
Erfarenheter och kollegialt stöd
Vid svåra avgöranden finner skolsköterskorna i studien stöd av andras erfarenhet och kunnande. De vill inte förhasta beslut om det innebär att behöva bryta sekretessen. De vänder sig gärna till en kollega för att ”bolla” situationen och få sätta ord på egna tankar, få vrida och vända på situationen, samt att få en annans bild och reflektion. Det är en stor möjlighet till stöd om man har nära tillgång till annan skolsköterska att vända sig till omgående, i den aktuella situationen.
Och jag och den andra skolsköterskan diskuterar jättemycket ihop. Det gör vi ju, hur man ska göra, med konstiga grejer.
I andra fall kan de ringa varandra eller ta upp något vid yrkesgemensamma möten. De fysiska mötena är att föredra. Stöd av andras erfarenhet och kunnande handlar också om att använda sig av handledning. Där finns tid och utrymme att lyfta svåra situationer, sätta ord på dilemman och reflektera gemensamt med kollegor och en professionell handledare. Även medicinskt ledningsansvarig och yrkesnätverk ses som en möjlighet att ta stöd när skolsköterskorna behöver vägledning.
Skolsköterskorna upplever också stöd av egen erfarenhet. Erfarenheterna i yrket som utvecklas över tid ger en trygghet i beslut och avgöranden. Det underlättar att ha varit med om liknande situationer och hur man löst dem.
Erfarenheten. Så är det. Det är inget jag funderar över längre överhuvudtaget på det viset, det är… Men jag vet att jag gjorde det i början. Ja det är erfarenheten. Tiden. Som man, ja överhuvudtaget, ja när man pratar med vårdnadshavare och eleverna och alltså det är inget konstigt längre.
Det är lättare att ta ställning i svåra fall ju fler gånger man ställts inför det. Erfarenheten underlättar exempelvis att kunna avgöra allvarlighetsgraden i informationen. Ingen har heller varit med om att ha blivit anklagad i sin yrkesutövning i relation till sekretessen, vilket minskar osäkerheten kring hur de ska förhålla sig till den.
Regelverk och samverkan som stöd
Stöd av att ha kännedom och kunskap om regelverk och författningar framkom hos skolsköterskorna. Det är skönt att kunna luta sig mot regelverk i beslut om till exempel dokumentation ska lämnas ut eller sekretess behöver hållas. Det är avlastande att det inte alltid handlar om egna bedömningar och avgöranden, utan då lagen är klar och tydlig angående skolsköterskans skyldigheter.
Jag tycker ju att juridiken här är rätt skön att ha i ryggen. För jag vet ju det att får du en begäran om journalutlämning från socialtjänsten, då ska jag lämna ut. Jag behöver inte läsa, tänka nåt vidare, djupare på det.
Skolsköterskorna kan ta stöd av regelverk för att motivera sina ställningstaganden hur de hanterar sekretess. Det är ett stöd att ha kunskap om att de inte är skyldiga att informera vårdnadshavare om allt. Föräldrabalken nämns som hänvisning till att allt större hänsyn ska tas till barnets synpunkter och önskemål i takt med stigande ålder och mognad. De kan också finna stöd i att gå till litteratur om sekretess inom skola och elevhälsa för att få vägledning. Det ger en trygghet i beslut som ska tas kring elever i tonåren.
Samverkan kan vara ett stöd om ömsesidighet och kommunikation med alla berörda finns för att det ska kännas tryggt och säkert för både elev och skolsköterska. När alla möts är det lättare att förhålla sig till eleven när det är öppet vad alla vet. Skolsköterskorna tycker det är bra att använda de möjligheter till samverkan som finns trots sekretessen och kan behöva vara med och ta initiativ till att bjuda in till det. Det kan till exempel handla om möte med socialtjänst och/eller barn-och ungdomspsykiatrin ihop med kontaktlärare, elev och vårdnadshavare.
Att ha ett nätverk runt sig med tillgängliga och kunniga personer även externt som skolsköterskorna har en etablerad kontakt med, eller relation till, underlättar i förhållande till sekretess. Det ger en större möjlighet att veta vem som är lämplig att kontakta och tilliten som byggts upp förbättrar kommunikationen. Rådgivning av socialtjänsten anses vara ett möjligt bollplank. Stöd kan också ges av någon annan i elevhälsoteamet på skolan om eleven gett samtycke att ta upp situationen, alternativt avidentifiera information och bolla fallet. Kurator arbetar ofta nära skolsköterskorna och ses som en stor tillgång.
Det som redan visar sig vara känt av andra behöver inte hanteras med samma varsamhet och upplevs många gånger befriande och avlastande för skolsköterskorna.
Ja och att det kan komma upp då nånting som man sitter där och klämmer på kanske, ja då kan det komma upp från ett annat håll på EHT. Till exempel att de har berättat det för nån av studiecoacherna eller alltså… och så ja, så är det ingen hemlighet längre helt plötsligt.
När samverkan är möjlig innebär det att inte bara information delas utan även att ansvaret för elevens situation kan delas eller överlämnas till andra. Skolsköterskan behöver då inte bära detta ensam och inom sig. Det upplevs skönt att kunna samverka när allvarliga saker framkommer.
Resultatsammanfattning
Resultatet belyser att skolsköterskorna har stor medvetenhet om sekretess och många tankar kring ämnet. De ser fördelarna med den för elevens bästa och hur den bidrar till förtroendefulla samtal, men upplever det också som en utmaning att hantera den. Sekretessen som de arbetar utifrån gör att de ofta behöver hantera komplexa situationer och dilemman i mötet med elever. Skolsköterskorna står många gånger ensamma inför svåra avgöranden. Faktorer som bidrar till komplexiteten handlar om att värdera information och att därefter ta beslut samt att sekretessen kan utgöra ett hinder för samverkan. Skolsköterskorna belyser betydelsen av att avsätta tid för kommunikation och främja delaktighet i beslut som rör eleven. Det underlättar för att kunna informera och bevara förtroende och till att motivera elev att dela med andra om det behövs för att elev ska få hjälp och stöd. Skolsköterskorna upplever behov av att få stöd i vissa situationer. De ger sig själva betänketid att reflektera
över alternativ och vilka konsekvenser olika handlingar kan få. De finner då kollegialt stöd och av egna erfarenheter, samt av regelverk och samverkan och använder sig av det som är mest lämpligt i situationen. Skolsköterskorna har viljan att göra gott och inte skada som utgångspunkt när de förhåller sig till sekretessen.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Fokusgrupper ger deltagare utrymme att fritt diskutera ett givet ämne under ledning av en moderator. Författarna upplevde att fokusgrupperna underlättade öppenhet om ämnet då deltagarna själva ställde frågor till varandra, ifrågasatte, uppmuntrade varandra att berätta och lyssnade till varandras berättelser. Metoden anses bidra till att diskussionen i större utsträckning sker på deltagarnas egna villkor. Det kan göra att forskaren kan få en bättre förståelse för deltagarnas åsikter och erfarenheter då det kan ge en livlig inblick i människors spontana reaktioner och associationer till ett visst ämne (Wibeck, 2010). Deltagarna var kända av författarna, men det påverkade inte datainsamlingen negativt utan verkade bidra till en öppen dialog. Samtliga deltagare hade avsatt tid för intervjun som genomfördes på en ostörd plats som någon av deltagarna föreslagit. Moderator och observatör valde placering i rummet med omsorg för att inte få en ordförandeplats. Detta för att understryka att det inte är till moderatorn deltagarna ska vända sig utan att diskussionen sker mellan deltagarna i första hand. Aspekten av att diskutera ämnet i grupp lyftes och en överenskommelse gjordes att inte sprida information vad som framkommit i gruppen eller av vem. Medvetenheten hos alla, tillsammans med den ostörda miljön, uppfattas ha bidragit till att det talades fritt och öppet om ämnet. Detta gjorde att samtliga deltagare kände sig trygga i att delge sina upplevelser och därmed tala om sina erfarenheter inom ämnet. Att deltagarna lyfter fram det som är representativt eller typiskt för det som avses studeras bidrar till en studies trovärdighet, då det ökar giltigheten (Graneheim, et.al., 2017; Wibeck, 2010; Kvale & Brinkman, 2017).
Informanterna var homogena i fråga om ålder, kön och yrkeserfarenhet som sjuksköterska, medan yrkeserfarenheten som skolsköterska skilde sig mer åt. Ett problem med bekvämlighetsurval är att informanterna kan vara atypiska för studieområdet, men det är trots allt vanligt inom vårdvetenskaplig forskning enligt Polit och Beck (2016). Urvalet var ett medvetet val för att få tillgång till forskningsfältet. Även om gruppen var homogen angående ålder, kön och sjuksköterskeerfarenhet, är den inte särskilt otypisk för yrkesverksamma skolsköterskor. Homogena grupper rekommenderas ofta när det gäller fokusgrupper då deltagare som har liknande erfarenheter, ålder och socio/ekonomisk bakgrund troligen är mera benägna att utbyta tankar och idéer med varandra (Wibeck, 2010). Resultatet hade eventuellt kunnat påverkas om fler yngre skolsköterskor med kort yrkeserfarenhet och av olika kön deltagit.
Lämpligt antal deltagare i en fokusgrupp är inte tydligt i litteraturen men Wibeck (2010) anser att ett lämpligt antal är mellan fyra och sex deltagare för att samtliga ska kunna ges utrymme att komma till tals. Att samordna tider med skolsköterskor visade sig vara svårt och det landade på nio deltagare som hade möjlighet i tre olika grupper, varav en blev sjuk. I grupperna med tre fanns en bra dynamik, alla talade livligt och gjorde sina röster hörda och materialet blev innehållsrikt och höll sig ändå väl inom syftet. Kvalitativ innehållsanalys syftar till att beskriva variationer och i dessa grupper belystes området utifrån olika erfarenheter vilket kan stärka studiens giltighet. I gruppen med två blev innehållet också stort och bekräftade innehållet i tidigare intervjuer vilket kan tyda på en teoretisk mättnad (Polit & Beck, 2016). Fler deltagare kunde möjligen ha gjort skillnader tydligare och fler variationer kunde eventuellt ha framkommit i diskussionerna. Genom att presentera citat från intervjuerna ges läsaren en möjlighet att bedöma giltigheten av resultatet (Lundman, et.al., 2012).
I kvalitativa studier är forskarna delaktiga genom sitt samspel under intervjun och därmed en medskapare av texten. Förförståelsen kan utnyttjas under forskningsprocessen och öppna möjligheten att upptäcka ny kunskap och få en djupare förståelse (Lundman, et.al., 2012). Båda författarna hade en förförståelse för fenomenet vilket var känt av deltagarna. Det kan ha bidragit till att fokusgrupperna kände sig bekväma och villiga till att dela med sig av sina erfarenheter och resulterade i ett rikt innehåll vilket kan stärka trovärdigheten. Under datainsamling och analysprocess har författarna behövt medvetandegöra sin förförståelse som omfattas av teoretisk kunskap, tidigare erfarenheter och förutfattade meningar. Detta för att inte utesluta material som tas för givet eller lägga in egna värderingar i skolsköterskornas berättelser. Författarna har därför diskuterat koder, kategoribenämningar och temat under processens gång med varandra och handledare för att inte låta den egna förförståelsen färga resultatet.
I varje text finns ett manifest innehåll och ett latent budskap. Det manifesta innehållet handlar om det mer uppenbara innehållet, medan det latenta handlar om en texts underliggande budskap, det som sägs ”mellan raderna” (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen har en djupare tolkning av materialet och är på latent nivå. För att arbeta för tillförlitlighet utfördes analysen metodisk och allt material som svarade på syftet bearbetades. Ingen selektion har gjorts för att välja ut specifika kategorier och inga data har uteslutits för att inte ha passat in under kategorier. Ett annat sätt att arbeta för tillförlitlighet har varit att irrelevanta data som avvikit från ämnet har uteslutits (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie har två forskare deltagit och läst intervjuerna, genomfört analysen gemensamt, reflekterat över och diskuterat olika tolkningsmöjligheter vilket ökar tillförlitligheten i resultatet (Graneheim & Lundman, 2004).
Graneheim och Lundman (2004) menar att trovärdighet också handlar om hur överförbart resultatet är till andra grupper eller situationer. Genom en tydlig beskrivning av urval, deltagare, datainsamling och analys kan läsaren själv bedöma studiens trovärdighet och överförbarhet. Resultattexten har lämnats till två skolsköterskor som befinner sig i liknande kontext som de intervjuade, yrkesverksamma skolsköterskor på högstadium och gymnasium. De två som tillfrågades om detta har olika ålder och olika lång yrkeserfarenhet. Resultatet visade sig stämma väl överens med deras egen erfarenheter i sina respektive verksamheter och tyder på god överförbarhet. Trovärdigheten stärks av att andra skolsköterskor läst resultatet och gett synpunkter på dess innehåll med stor igenkänning i resultatet.
Resultatdiskussion
I likhet med vad riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening beskriver (2016), anser skolsköterskorna i studien att samverkan med andra är mycket viktigt för att ett hälsofrämjande arbete ska kunna bedrivas. Samverkan anses av skolsköterskorna bidra till att elevens bästa främjas vilket också överensstämmer med barnkonventionen, (SFS 2018:1197). Skolsköterskorna upplever att både lärare och andra professioner i skolan förväntar sig att de samverkar runt enskilda elever. Att samverka beskrivs också i skollagen (SFS:210:800) som en förutsättning för att alla elever ska nå så långt som möjligt i sin utveckling och sitt lärande. Skolsköterskorna har samtidigt en skyldighet att förhålla sig till lagen om sekretess och kan därför inte röja vare sig muntlig eller skriftlig information om elever utan hens samtycke (SFS 2009:400). Resultatet visar att sekretessen bidrar till att
