Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE
AV ATT BEMÖTA PATIENTER OCH
ANHÖRIGA MED SÄNKT TILLIT FÖR
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
– EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
ERICA ENGLUND
CHARLOTTA IFWER
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV
ATT BEMÖTA PATIENTER OCH
ANHÖRIGA MED SÄNKT TILLIT FÖR
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN - EN
KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
ERICA ENGLUND
CHARLOTTA IFWER
Englund, E & Ifwer, C. Sjuksköterskans upplevelse av att bemöta patienter och anhöriga med sänkt tillit för hälso- och sjukvården - En kvalitativ intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Bakgrund: Att arbeta som sjuksköterska innebär att man ibland möter patienter
och anhöriga som av olika anledningar har sänkt tillit till hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan har lagar, riktlinjer och etiska koder att följa i sitt dagliga arbete med huvudsakligt mål att ge en god omvårdnad av hög kvalitet till patienter och anhöriga, vilket kan bli problematiskt i de fall patienter och anhöriga inte har tillit till hälso- och sjukvården. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskan upplever mötet med patienter och anhöriga med sänkt tillit för hälso- och sjukvården. Metod: Empirisk intervjustudie med semistrukturerad intervjuguide. Insamlad data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Sjuksköterskan upplevde känslor av maktlöshet och frustration i mötet
med patienter och anhöriga med sänkt tillit för hälso- och sjukvården, vilket kunde leda till att de skapade strategier för att distansera sig från detta, vilket anknöts till grad av arbetserfarenhet. De upplevde även att stress och tidsbrist gjorde att de inte hade tiden att ge för att skapa en god tillit. Informanterna upplevde att tillit skapades i det första mötet med patienten och deras anhöriga och att det var viktigt att ha en positiv inställning samt utstråla självsäkerhet. De upplevde även att etnicitet kunde leda till språkförbistringar som i sig kunde leda till sänkt tillit. Slutsats: Informanterna i denna studie visade ett starkt empatiskt engagemang i patienter och anhöriga, vilket är i enlighet med den
interaktionistiska omvårdnadsteori författarna anknyter studien till. En god vårdrelation där tillit finns utgör sjuksköterskans speciella intressen enligt denna teori, samt den mening denne tillskriver situationen vilket resulterar i just dessa starka känslor av frustration och maktlöshet när sjuksköterskan inte når sitt mål, en god omvårdnad och relation med patienter och deras anhöriga.
Nyckelord: Anhöriga, bemötande, omvårdnad, patienter, sjuksköterska, sänkt tillit, upplevelse.
NURSES EXPERIENCES OF
ENCOUNTERING PATIENTS AND THEIR
RELATIVES WITH REDUCED TRUST IN
THE HEALTHCARE-SYSTEM - A
QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
ERICA ENGLUND
CHARLOTTA IFWER
Englund, E & Ifwer, C. Nurses experiences of encountering patients and their relatives with reduced trust of the healthcare-system – A qualitative interview study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Working as a registered nurse implies that you occasionally
encounter patients and their relatives who have, for different reasons, reduced trust in the healthcare-system. Registered nurses have laws, guiding principles and ethical codes to follow in their daily work, with the major goal of providing good nursing with high quality to the patients and their relatives, which can be
problematic in situations when the patients and their relatives have reduced trust in the healthcare-system. Aim: The aim of this study was to explore registered nurses experiences of encountering patients and their relatives with reduced trust in the healthcare-system. Method: Empirically structured interview study with a qualitative approach, using semi structured questions with an interview guide. Collected data was analyzed with qualitative content analysis. Results: The nurses experienced emotions of powerlessness and frustration when they encountered patients and their relatives with reduced trust in the healthcare-system, which could result in the nurses creating strategies to distance themselves from these feelings. This was connected with their degree of experience as
registered nurses. They also experienced that stress and their lack of time resulted in them not having the time needed to create trusting relationships. The
informants also experienced that the first encounter was the most important in creating a trusting relationship with the patient and their relatives. A positive attitude and to radiate self-confidence was of importance. Conclusions: The informants of this study showed a strong empathic engagement in the patients and their relatives, which is in accuracy with the interactionistic theory that the
authors of this study refer to. A good and caring relationship where trust is present constitutes the nurses´ special interest according to this theory, and the meaning he or she ascribes the situation results in these strong emotions of frustration and powerlessness when the nurse feel incapable of reaching her goal, to provide a good nursing and have a good caring relationship with the patients and their relatives.
Key words: Encountering, experience, nurse, nursing, reduced trust, relatives, patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT BEMÖTA PATIENTER OCH
ANHÖRIGA MED SÄNKT TLLIT FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN ... 1
INLEDNING ... 6 BAKGRUND ... 6 Tillit ... 6 Sjuksköterskans roll ... 7 Tidigare forskning ... 8 Teoretisk referensram ... 9 Figur 1 ... 10 Etisk teori ... 10 SYFTE ... 10 DEFINITIONER ... 10 Upplevelse ... 11 Tillit ... 11 METOD ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 11 Intervjuer ... 12 Intervjuguide ... 13 Databearbetning/analys ... 13 Etiska överväganden ... 14 Etiskt tillstånd... 15 Deltagarinformation/samtycke ... 15 RESULTAT ... 16 Tabell 1 ... 16 1. Upplevelser av sänkt tillit ... 16
Upplevda känslor när sänkt tillit yttrar sig ... 16
Upplevelsen av första mötet ... 17
2. Upplevda organisationsbrister och sänkt tillit ... 18
Upplevelsen av att inte räcka till ... 19
3. Resan från novis till expert ... 19
Upplevelsen av sårbarhet ... 19
4. Upplevelser av sänkt tillit på grund av etnicitet ... 20
Upplevelsen av kulturella skillnader ... 20
DISKUSSION ... 21
Metoddiskussion ... 21
Förförståelse ... 21 Gate keeper ... 22 Utförande av datainsamling ... 22 Trovärdighet ... 23 Stabilitet ... 23 Överförbarhet ... 23 Mättnad ... 24 Objektivitet ... 24 Resultatdiskussion ... 24 Upplevelser av sänkt tillit... 24
Upplevda organisationsbrister och sänkt tillit ... 26
Resan från novis till expert ... 26
Upplevelser av sänkt tillit på grund av etnicitet ... 27
SLUTSATS ... 28 Figur 2 ... 29 FRAMTIDA VÄRDE ... 29 REFERENSER... 31 Bilagor ... 33 Bilaga 1 - Intervjuguide ... 34 Bilaga 2 - Informationsbrev ... 35
INLEDNING
Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan ha en humanistisk människosyn, som innebär att arbeta med utgångspunkt i en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. De anser att det är viktigt att sjuksköterskan visar omsorg och respekt för patientens autonomi. Det är essentiellt att värna om patientens integritet och värdighet och att tillvarata pat-ientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter. Detta utgör grunden för omvårdnadsarbetet och innebär att sjuksköterskan skall vara lyhörd för anhörigas och patientens önskemål och behov (Socialstyrelsen, 2005). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982;763) skall all vård som utövas sörja för patientens behov av trygghet och vara av god kvalitet. Enligt International Council of Nurses (2000) skall sjuksköterskan arbeta för att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återställa hälsa och lindra lidande.
Det finns en mängd lagar, riktlinjer och etiska koder att följa för yrkesgruppen sjuksköterskor, men hur förhåller sjuksköterskan sig till detta när han eller hon upplever att patienter och anhöriga har sänkt tillit för hälso- och sjukvården? Detta ämnar författarna av dennas studie att utforska, vilket författarna anser kunna öka förståelsen kring fenomenet sänkt tillit och önskar belysa denna problematik för att på så vis öka dess hanterbarhet.
BAKGRUND
I bakgrunden kommer författarna beskriva begreppet tillit och sjuksköterskans roll i förhållande till sänkt tillit utifrån relevant litteratur i ämnet. Författarna presentar även tidigare forskning av fenomenet tillit, etisk teori i anknytning till valt
studiesyfte, samt den interaktionistiska omvårdnadsteori författarna valt att relatera studien till.
Tillit
I denna studie ämnar författarna studera fenomenet sänkt tillit och sjuksköterskans upplevelser av detta. Därmed är det av vikt att beskriva tillit med utgångspunkt i relevant litteratur på ämnet. Ofta ses begreppet tillit anknutet till begreppet förtroende, vilka kan ses som olika uttryck för ett och samma sociala fenomen, Björngren Cuadra (2010). Dock kan en åtskillnad mellan dessa begrepp göras genom att ett förtroende kan finnas till vården som system och tillit syfta till en personlig relation till vårdaren. Författaren förtydligar fenomenet tillit utifrån sjuksköterskans erfarenheter som vårdens nerv, vilken berör vårdens
fundamentala relation nämligen den mellan patienter och vårdpersonal. Björngren Cuadra (2010) citerar i sin bok: Omvårdnad i multikulturella rum, den danske religionsfilosofen Karl E. Lögstrups perspektiv på tillit som ett ”elementärt fenomen”, vilket han beskriver som att tillit är ett naturligt och givet grundvillkor för människan i den sociala världen denne befinner sig i. Denna tillit baseras på människans ömsesidiga förväntningar av vad visad tillit innebär. Ur detta perspektiv kan tillit tolkas både som något existentiellt, samt som något som vardagligt uppkommer i mellanmänskliga möten (a a).
Ur ett annat perspektiv tolkar Björngren Cuadra (2010) den nordamerikanske filosofen James Colemans teori om begreppet tillit. Enligt denne filosof är
hysandet av tillit detsamma som att ta en risk och att alla individer kan överväga denna risk som det medför att hysa tillit för en annan människa, vilket ger människan en valmöjlighet; att lita på, eller att inte lita på. Denna beslutsprocess baseras på perceptioner av hur personen som tilliten skall riktas mot handlar (a a). Detta kan exemplifieras med sjuksköterskans handlande i förhållande till
patienten, där patienten bedömer sin känsla av tillit utifrån sjuksköterskans handlingar, samt att sjuksköterskan som mottagare av tilliten på ett intuitivt plan är medveten om denna avvägning och anpassar sina handlingar för att vinna tilliten (a a).
Vidare frågar sig Björngren Cuadra (2010) vad tillit handlar om, där hon menar att svaret är att tillit i grunden handlar om sårbarhet hos den individ som hyser tillit, vilket är en sårbarhet skapat ur det perspektiv att den som hyser tillit tilldelar sin motpart makt. Vidare menar författaren att tillit i en vårdrelation kan delas in i två olika aspekter vilka är vårdpersonalens kompetens och vårdpersonalens intention, vilket ger en asymmetri i relationen då vårdpersonalen automatiskt tilldelas makten genom sin kunnighet, sina intentioner och den sårbarhet detta inger patienten. Patienten saknar ofta valmöjlighet och alternativ vilket ytterligare ger asymmetri till vårdrelationen (a a)
Enligt Kristoffersen (1998) är tillit förutsättningen för omsorg och den som tar emot omsorgen måste ha tillit till den som utför omsorgsarbetet. I en professionell vårdrelation mellan sjuksköterska, patient och anhöriga innehar dessa förvänt-ningar om att accepteras och respekteras som individer, vilket innefattar att de känner att de är sedda, hörda och betrodda i mötet med sjuksköterskan.
Kristoffersen (1998) formulerar vidare att tilliten är ett ständigt föränderligt fenomen, som behövs upprätthållas och vidareutvecklas vartefter vårdrelationen utvecklas. Dock innebär det också att ha tillit från patienter och anhöriga ett stort ansvar för sjuksköterskan att leva upp till deras förväntningar och kan ibland upplevas som en tung börda (a a).
Sjuksköterskans roll
Det värdeunderlag som ligger till grund för sjuksköterskans handlingar har en central placering gällande sjuksköterskans yrkesmässiga identitet och roll
(Kristoffersen 1998). Dessa värden består i att sjuksköterskan skall: ha kunskap i omvårdnadsämnet, vilket anknyts till relationsmässiga färdigheter där kunnandet i kommunikation med människor i varierande situationer är av vikt för att skapa en god vårdrelation och ge en god omvårdnad. Värdet personligt engagemang är nödvändigt för att inte riskera reducera ner professionell omsorg till något rent praktiskt. Det personliga engagemanget behöver förmedlas till patienten och anhöriga genom sjuksköterskans attityd och handlingar. Kristoffersen (1998) formulerar vidare att tilliten för sjuksköterskan skapas när patienten känner att sjuksköterskans personliga engagemang är äkta. Denna äkthet behjälps av att sjuksköterskan visar försök till förståelse och intresse för de upplevelser patienten erfar och tydligt visar detta för patienten (a a). Det tredje värdet är det ansvar sjuksköterskan har för att säkerställa den omvårdnad patienten kräver. Att vara en självständig och ansvarstagande sjuksköterska är att använda sitt eget sinne och förnuft för att på bästa sätt tillmötesgå patient och anhöriga, oavsett om dessa har sänkt tillit för sjukvården eller själva sjuksköterskan (Kristoffersen, 1998). När det gäller rollen sjuksköterskan har att tillfredsställa patienten och anhörigas behov av trygghet beskriver Kristoffersen (1998) att detta behov består i en
strukturerad förutsägbarhet som minimerar rädsla, för att kunna skapa tillit. Detta innebär att tilliten hos patienter och anhöriga beror på vilken förmåga dessa har att hantera en situation, samt huruvida patienter och anhöriga litar på att
sjuk-sköterskan har förmåga, kunskaper och vilja att erbjuda dem hjälp när de behöver den, (a a).
Tidigare forskning
I en intervjustudie har författarna Bégat och Sverinsson (2001) undersökt huruvida sjuksköterskorna skulle kunna förbättra sin förmåga att reflektera och där igenom erhålla en bättre förståelse för patientens omvårdnad. Resultatet visade att reflektion är betydelsefullt för att få förståelse för patientens lidande. Sjuksköterskorna menade att deras förmåga till reflektion var relaterad till deras egen intuition. Det framkom viktigt att etiskt kritisera sitt tänkande och handlande i omvårdnadssituationen. Studien visade även att det viktiga är att ta ansvar för sitt engagemang i patient- sjuksköterskerelationen (a a).
I en fenomenologisk intervjustudie gjord i Sverige 2007, har författarna Berg och Danielsson studerat långtidssjuka patienter och dess sjuksköterskors upplevelser av den vårdande relationen, samt det ständigt pågående sökandet efter förtroende både patienter och sjuksköterskor strävar efter att skapa. Sju patienter och sex sjuksköterskor intervjuades, och det framkom att patienterna är i behov av en mer personlig vårdrelation med sjuksköterskorna för att kunna känna förtroende och trygghet. Både sjuksköterskor och patienter upplevde att denna vårdrelation bör upplevas som ett gemensamt intresse och som en vilja av att göra betydelsefull för att förtroende skall skapas och bibehållas. Sjuksköterskorna upplevde också att det var viktigt att skapa sin egen bild av patienten och inte inneha förutfattade meningar från kollegor, då det kunde riskera ge utgångspunkt för en sämre vårdrelation. Sjuksköterskorna ansåg att tillvägagångssättet för att skapa ett förtroende mellan patient och sjuksköterska, var att använda sin egen kompetens som sjuksköterska för att på så vis skapa en öppen atmosfär där patienten kände sig öppen att samtala med sjuksköterskan. Detta för att lägga en grund för en personlig vårdrelation. Dock ansåg sjuksköterskorna att denna kompetens inte var något de lärde sig under sjuksköterskeutbildningen, utan snarare själv inhämtat med erfarenhet i yrket. I de fall sjuksköterskan inte upplevde att de hade
patienternas förtroende uttrycktes känslan av att arbetet blev tungt och att de då ville lämna över patienten till en kollega. Både patienter och sjuksköterskor upplevde att de i vårdrelationens sökande efter förtroende och trygghet inte lyckades finna detta, då långtidssjuka patienter har ett större behov av att känna förtroende och trygghet i vårdrelationen än vad sjuksköterskan har tidsmässiga möjligheter att erbjuda (Berg & Danielson, 2007).
I en kvalitativ intervjustudie gjord i Malmö (2008) har författaren Carin Björngren Cuadra studerat erfarenhet av orsaksfaktorer för tillit, sensibilitet och vårdetik bland 15 sjuksköterskor som arbetade inom hemsjukvård. Fokus var i denna studie på området tillit de erfarenheter sjuksköterskorna hade av vad de uppfattar som avgörande orsaksfaktorer för att tillit skall uppstå. Författaren har delat upp dessa faktorer i: 1) De faktorer som är allmängiltiga, det vill säga de faktorer som är allmänna och uppfattas av alla oavsett etnisk bakgrund. Dessa faktorer anknyter författaren till sjuksköterskans intentioner beroende på kompetens. Bemötandet framhävs som vikten av att patienten känner sig hörd och sedd. Här framkom även att sjuksköterskorna kände att tillit skapades genom att ha ögonkontakt med patienten, vara lugn och att visa att hon/han bryr sig om patienten. Björngren
Cuadra (2008) menar vidare att dessa allmänna verbala och ickeverbala uttryck sjuksköterskan använder sig av för att skapa tillit, grundas på att denne försöker minska sitt professionella maktövertag mellan sig och patienten. Vidare fann författaren att sjuksköterskans kompetens kan ge denne en trovärdighet som får patienten att känna tillit. 2) Särskilda faktorer för tillit: Här redogör författaren för sjuksköterskornas upplevelser av att skapa tillit med de patienter som har utländsk bakgrund. Då blir själva bemötandet viktigare än språket, då språket inte finns att använda sig av i relationen patient – sjuksköterska. Här är den ickeverbala
kommunikationen viktigast i form av kroppsspråk, ansiktsuttryck och gester för att skapa tillit. I båda dessa kategorier sammanfattar författaren i sin studie vikten av att sjuksköterskan innehar en stark sensibilitet för patientens subjektiva
situation, då detta är en grundsten i en tillitsskapande process, samt att tillit är en grundförutsättning för vård (Björngren Cuadra, 2008).
Författarna Bell och Duffys (2009) syfte med sin studie: A concept analysis of nurse - patient trust, var att undersöka och få en ökad förståelse för tillit mellan sjuksköterska och patient. Fyra huvudkategorier framkom: kompetens som förväntades, viljan att göra gott, sårbarhet samt riskfaktorer. Ordet tillit användes flitigt men kunde ibland upplevas oklart om det hade samma betydelse för sjuksköterskan och patienten. Bell och Duffy (2009) beskriver in sin artikel attribut, tidigare erfarenheter och konsekvenser i relationen sjuksköterska - patienten. Enligt författarna behövs en gynnsam kultur av pålitlighet och organisationseffektivitet för att bygga tillit i vården. Bell och Duffy (2009) definierar tillit som en acceptans i sårbara situationer, följt av ett uppskattat omhändertagande från sjuksköterskans sida där patienten känner att dennes intresse är av största vikt (a a). I relationen sjuksköterskan - patientens tillit bör det finnas en god vilja från patientens sida för att kunna lyckas bygga en relation av tillit till sjuksköterskan. Sjuksköterskan bör vara beredd på att bevisa sin kliniska erfarenhet till sin patient samt ha en bra balansgång mellan denne och patienten, då patienten befinner sig i en sårbar situation. Det kan råda en obalans av makt mellan sjuksköterska och patient, då sjuksköterskan besitter mer kunskap. Avslutningsvis belyser författarna att mer forskning behövs för en ökad förståelse för det komplexa området (Bell & Duffy, 2009).
Teoretisk referensram
År 1989 utkom boken: The Primacy of Caring - Stress and Coping in Health and Illness, av omvårdnadsteoretikerna Patricia Benner och Judith Wrubel (1989). Omvårdnadsteorin bygger på Heideggers fenomenologiska tolkning av världen, vilket innebär att en person lever i en verklighet och förhåller sig till den på ett meningsfullt sätt. Benner och Wrubel menar att människan ingår i ett nära
samspel med sin omgivning, där omsorg (caring) är ett grundläggande begrepp. I en situation med omsorg uppkommer vissa risker, stress och sårbarhet. Omsorgen ger människor möjligheten att både ge och ta emot hjälp och mellan parterna skapas då en tillit. Benner och Wrubel anser att det är omsorgen som är kärnan i all omvårdnad. Enligt Benner och Wrubel karakteriseras människan av fyra olika egenskaper som speglar sambandet mellan personen och sammanhanget: själva situationen människan befinner sig i, kroppslig kunskap, bakgrundsförståelse samt speciella intressen. De talar om stress som en upplevd störning av mening,
förståelse och funktion, vilket kan leda till en känsla av hot, förlust eller utmaning vilket kräver sorgearbete, tolkning eller nya färdigheter. Vårdtagarna känner sig omänskligt behandlade, arga och rädda i mötet med en stressad och distanserad sjuksköterska. Syfte och mål med omvårdnaden är att människan ska få den hjälp
som behövs för att kunna leva ett liv som individen önskar trots sjukdom, lidande och förlust, Kristoffersen (1998).
Ovanstående teori bygger på Patricia Benners bok: Från novis till expert (1993) vilken beskriver utvecklingen av klinisk omvårdnadskompetens hos sjuk-sköterskor vilken bygger på erfarenhetsinlärning som kan symboliseras med nedanstående modell:
Figur 1: Sjuksköterskans kompetensutveckling efter Patricia Benners tolkning av bröderna Dreyfus
modell ur: Från novis till expert (1984, 1993) sid 37-47, modifierad av Charlotta Ifwer och Erica Englund.
Med utgångspunkt i denna interaktionistiska teori (Benner & Wrubel, 1989) och utvecklingsteori (Benner, 1993) ämnar författarna anknyta studiens resultat-diskussion.
Etisk teori
Det viktigaste verktyget för etiken är dialogen (Malmsten, 2001). Oftast är sjuksköterskan och patienten främlingar för varandra och vårdrelationen blir ofta kort och temporär. En god relation kräver varandras förståelse i olika situationer. Genom samtal mellan sjuksköterska och patient kan missförstånd, sårbarhet och kränkning förhindras. Några centrala etiska problem som står centrerat i
grundläggande omvårdnad är enligt Malmsten (2001): att sjuksköterskan måste göra sig utbytbar då sjuksköterskan och patienten är främlingar för varandra, ett främlingskap för vårdens kultur genom personalens fackspråk kan upplevas som främmande för patienten, samt att personalen ofta innehar mer makt genom kunskap än patienten. Tecken på patientens beroende kan vara anpassning och medgörlighet (Malmsten, 2001).
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bemöta patienter och anhöriga med sänkt tillit för hälso- och sjukvården.
DEFINITIONER
Nedan definieras begreppen upplevelse och tillit.
Novis Avancerad nybörjare Kompetent utövare Skicklig utövare Expert ö ka nd e ko m pe ten s
Upplevelse
Janlöv (1994) definierar ordet upplevelse som en fråga om en känsla eller inre tillstånd i relation till det liv man lever och att det är något som uppstår interaktionistiskt i den existens man lever i.
Tillit
Författarna preciserar begreppet tillit i denna studie till Nationalencyklopedins definition som följer:
”övertygelse om (ngns) trovärdighet eller goda avsikter i förh. till personen i fråga {→förtroende 1, 1
tilltro}”
(Definition tillit hämtat från Nationalencyklopedins webbsida >www.ne.se< 2011-05-09)
Därmed definieras begreppet sänkt tillit av författarna som att individen inte innehar övertygelse om någons trovärdighet, samt att individen har sänkt tilltro till någon/något.
METOD
Studien är en empirisk kvalitativ intervjustudie och analyseras med innehålls-analys enligt Burnard (1991, 1995).
Urval
Ett ändamålsenligt urval användes i denna studie som enligt Nichols (2009) är den vanligaste formen av urval, och utgör en grupp av informanter som delar en gemensam upplevelse av fenomenet som skall undersökas och som frivilligt deltar i studien av eget intresse. Författarna utförde studien på två olika
sjukvårds-avdelningar under samma klinik på ett sjukhus i södra Sverige. Inklusions-kriterierna var legitimerade sjuksköterskor med en erfarenhetsmässig bredd samt att de upplevt fenomenet som undersöktes i studien. För att finna dessa
informanter använde sig författarna av en så kallad gate keeper (Polit & Beck 2006) som fanns tillgänglig för detta ändamål på Malmö Högskola. Platsen för studiens utförande anpassades till enklast möjliga tillgänglighet för de deltagande informanterna. Antalet informanter som frivilligt valde att delta i studien var åtta legitimerade sjuk-sköterskor, både kvinnor och män, anställda vid två olika sjukvårdsavdelningar i södra Sverige. Informanterna hade en yrkeserfarenhet från fem månader till 15 år, i åldern 25 till 40 år, vilket var av vikt då författarna i resultatdiskussion relaterar studien till Benner och Wrubels (1989, 1993) omvårdnadsteori där upplevelsen av valt fenomen kan te sig olika beroende på sjuksköterskans ålder och erfarenhet i yrket.
Datainsamling
Vid samtliga åtta intervjuer närvarade båda författarna, där den ena genomförde intervjun och den andra författaren observerade och noterade kroppsspråk från informanten. När den intervjuande författaren avslutat sina frågeställningar inbjöds alltid den observerande författaren att ställa ytterligare frågor som eventuellt uppkommit under intervjuns gång. Detta gjorde att författarna på ett positivt sätt kunde komplettera varandra och vara varandras stöd, då ingen av
författarna hade någon tidigare erfarenhet av intervjuteknik. Författarna
alternerade för var gång att genomföra intervju eller vara observatör, vilket var fördelaktigt för författarnas egen utveckling i intervjuteknik, men även att de i efterhand kunde reflektera och samtala kring intervjuns utförande och lyfta intervjukvalitén inför kommande intervju.
Intervjuer
Intervjuerna ägde rum under arbetstid i anslutning till informanternas arbetsplats i ett konferensrum där miljön var likvärdig för samtliga deltagare. Rummet var möblerat med tre stolar och ett bord. Intervjuerna ljudinspelades med hjälp av bärbar dator med personlig inloggnings kod och därefter transkriberades texten för att ge materialet struktur och för att ge en överblick för start till analys (Kvale 1997). Ljudinspelningsapparaturen kan ha haft en viss påverkan på informanterna då vissa kan bli nervösa men andra kan vara opåverkade (Kvale, 1997). Så snart en intervju var färdigställd sparades denna direkt på två olika USB-minnen samt skickades direkt till en lösenordskyddad email adress för att minimera risken för dataintrång eller haveri. Datorn med dess hårddisk förvarades inlåst i den ena författarens bostad under hela studietiden. Författarna öppnade varje intervju med ett antal demografiska frågor där lättpratade ämnen åsyftade till att få informanten att slappna av och bortse från teknisk inspelningsutrustning, då enligt Kvale (1997) de första minuterna av en intervju är avgörande och det är viktigt att informanterna känner sig öppna nog att prata erfarenheter och känslor med en främling. Samtliga intervjuer avrundades med att intervjuaren åter igen upprepade syftet med studien och lade till följdfrågan ”Är det något mer du vill tillägga?” vilket enligt Kvale (1997) ger informanten ytterligare ett tillfälle att yttra frågor och tankar denne har funderat kring under intervjuns gång.
I angränsning till varje intervju utfördes direkt en ordagrann transkribering av ljudinspelat material, vilket krävde mycket tid och då författarna var medvetna om detta togs beslutet att dela upp intervjumaterialet i lika delar, det vill säga fyra transkriberingar var. Fördelen med detta kan vara att författarna har en högre koncentrationsnivå då materialet som skall transkriberas inte upplevs som övermäktigt. Dock kan nackdelen vara att författarna blir mer familjära med sitt eget transkriberade material och får mindre inblick i vad som framkommit i den andra författarens material. De observerade kroppsliga uttrycken som noterats under varje intervju diskuterade författarna så snart informanten lämnat rummet och anknöts senare till transkriberingsarbetet för att lättare kunna tolka och minnas intervjun (Kvale 1997).
En pilotstudie utfördes i syftet att korrigera aktuell intervjuguide till det bättre och kompletterande följdfrågor av nytta för studiens syfte kunde tilläggas.
Intervjuerna utfördes i nära anslutning till respektive två avdelningar och det var likadant möblerat i båda rum. Intervjuernas duration var mellan 20 och 35 minuter tills ingen ny information framkom. Rummen som användes var icke utnyttjade läkarexpeditioner. Författarna var placerade mitt emot informanten. Samtliga intervjuer utfördes under informanternas arbetstid och under eftermiddagstid vilket informanten själv fick bestämma. Negativt var att rummet låg på själva avdelningen och störande ljud samt avbrott förekom vid enstaka intervjutillfällen. En annan negativ aspekt av vald inspelningsutrustning, i detta fall en bärbar dator, kan vara att värdefull data gått förlorad om informanten pratat tyst eller otydligt (Denscombe 2000). Dock bad författarna upprepat informanterna att tala tydligt
och riktat mot mikrofonen, vilket enligt Kvale (1997) ökar intervjuns kvalitet. Dessutom kan det vara positivt att författarna erbjöd en bekväm och mycket tillgänglig intervjumiljö för informanterna (a a).
Intervjuguide
Författarna använde en kvalitativ ansatts med semistrukturerad intervju. Enligt Kvale (1997) syftar den kvalitativa forskningsintervjun till att förstå livsvärden ur den intervjuades eget perspektiv, vilket är ändamålsenligt för studiens syfte då författarna vill beskriva sjuksköterskans upplevelse av fenomenet. Författarna använde sig av en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 1) som enligt Kvale (1997) skall beskriva i stort det ämne som skall täckas och för att materialet på ett enklare sätt skall få en hanterbar utformning. Enligt Polit och Beck (2006) innebär semistrukturerade frågor att några enskilda frågor inriktas till det syfte författarna valt att studera, där upplevelser av valt fenomen beskrivs (a a).
För att utforma intervjuguiden resonerade författarna kring vilka frågor som sammankopplades till studiens syfte, vilket resulterade i fyra större fråge-ställningar som täckte relevant informationsområde. Författarna hade avsatt 45 minuter per intervjutillfälle, och fick efter en pilotstudie korrigera för följdfrågor och ordningsföljd för att på så vis öka intervjuns duration och ge ett djupare informationsmässigt innehåll. Dock var kärnfrågorna konstanta under hela datainsamlingsperioden vilket enligt Kvale (1997) kan kompletteras med forskarens eget omdöme och känslighet att tillägga följdfrågor, för att få ett innehållsmässigt rikare samtal med informanten, vilket också gjordes.
Databearbetning/analys
Författarna komprimerade Burnards (1991, 1995) 14 steg till 11 steg från dennes metodbeskrivning för att få fram materialets budskap och kärninnehåll. Kom-primeringen grundades på längden studien hade till sitt förfogande samt att en variation av Burnards (1991, 1995) 14 steg är vanligt förekommande även i hans egna metodbeskrivningar. En sammanfattning av Burnards (1991, 1995) metodik är att samtlig data först läses igenom av författarna som identifierar helheter samt kodar allt material. Vidare samlas alla enhetliga koder under passande
huvudrubriker där inga data exkluderas. Enligt denna metod används därmed öppen kodning av samtligt material för att finna huvudproblematik i
textmaterialet, så att inget förbises, Burnard (1991, 1995). Dataanalysen verkställdes enligt följande steg:
1. Under och efter varje intervju gjorde båda författarna egna anteckningar, för att tydliggöra de övergripande ämnen som framkom under intervjun. Dessa blev grunden för kommande generering av öppen kodning.
2. Författarna läste upprepat igenom samtliga åtta transkriberingar för att skapa sig en överskådlig bild av materialet.
3. Författarna läste var för sig igenom samtliga åtta transkriberingar igen och skapade sina egna huvudrubriker, samt tilldelades alla meningar i texten en kod- öppen kodning. Vilket resulterade i att författarna i slutändan uppdelat texten i cirka 400 koder vardera.
4. I detta steg ämnade författarna att minska antalet öppna koder för att göra materialet mer lättöverskådligt. Därmed samlades alla liknande koder i ett separat dokument och namngavs med relevanta huvud- och subkategorier.
5. Snarlika eller identiska koder sammanslogs för att på så vis ytterligare komprimera materialet samt tog de koder som inte var av relevans för studiens syfte, så kallat dross, bort (Burnard, 1991, 1995). Detta resulterade i cirka 200 öppna koder fördelat på cirka 48 subkategorier och cirka 16 huvudkategorier per författare.
6. Enligt Burnard (1991, 1995) bör ett par oberoende kollegor bjudas in för att se över kategoriseringen, vilket i detta fall utfördes alternativt på grund av den korta tidsperioden studien hade till sitt förfogande. Istället träffades författarna för att för första gången tillsammans jämföra och diskutera listorna med huvud- subkategorier och öppen kodning. Därefter justerade författarna detta till en gemensam överskådlig lista bestående av 12 slutgiltiga och unika koder med fem subkategorier under fyra huvudkategorier.
7. Författarna läste tillsammans åter i genom samtligt transkriberat material, för att se att den gemensamma listan överensstämde med transkriberingens totala innehåll i anknytning till studiens syfte.
8. Samtliga koders citat under samma huvud- och subkategorier sammanställdes genom urklipp i ett nytt separat Word-dokument och döptes efter huvudkategori. 9. Författarna säkerställde kontexten av ursprungsmaterialet genom att spara kopior av kodat material för att kunna referera till dessa vid behov.
10. Författarna sammanställde samtliga koder huvud- subkategorier i en tabell för att få en överskådlig bild av resultatet. Därefter startade resultatredovisningen i den följd den framkom i tabellen. Författarna gick återupprepat tillbaka till ursprungsmaterialet för att kunna redovisa samtlig data i rätt kontext.
11. Citat lyftes fram för att förhöja innehållet av presenterade fynd. Sist efter-forskade författarna relevant litteratur att koppla till resultatet i resultatdiskussion. Författarna använde sig av så kallad triangulering efter samtliga steg ovan som utförts enskilt för att öka studiens trovärdighet. Enligt Polit och Beck (2006) utförs detta på grund av att minska risken för eventuella bias som annars kan ske då författarna analyserat texten tillsammans och förförståelsen och författarnas relation kan påverka textens innehåll (a a).
Etiska överväganden
Grunden för all forskning återfinns i Helsingforsdeklarationens 35 artiklar som specificerar tillämpning av forskningsetik. Författarna av denna studie ämnar här lyfta de grundläggande principer som tydliggör det ansvar det innebär att utföra forskning och på vilket sätt empirisk forskning skall utföras med tyngdpunkt i att informanten inte skall lida men under eller till följd av forskningen. Denna innefattar även etiska principer och vilka eventuella riskbedömningar som är nödvändiga innan forskningens start (Department of Health, 2008).
Till grund för denna studie utgick författarna från de tre etiska principerna: autonomiprincipen, godhetsprincipen och rättviseprincipen. Dessa förtydligar bland annat att minska lidande och maximera nytta, rätt till självbestämmande att delta i studien, samt att informanterna har rätt till likvärdigt bemötande och sitt privatliv, (Polit & Beck, 2006). Författarna reflekterade innan intervjustart kring de etiska dilemman som kan uppstå i empiriska studier. Författarna enades om att de inte ämnade skuldbelägga någon informant under studien, samt reflekterade författarna kring eventuella obehagliga eller känsliga minnen som eventuellt kunde framkallas hos informanterna under intervjuerna. Detta för att minimera risken för informantens lidande under och efter studietiden.
Beslutet författarna tog att inte båda författarna skulle intervjua samtidigt härleds från Denscombes (2000) teori att detta kan påverka informanten negativt i form av underlägsenhet och en känsla av maktövergrepp. Denna risk minskades ytterligare med att intervjuerna ägde rum i en för informanterna trygg och välkänd miljö i anslutning till deras arbetsplats (a a).
Etiskt tillstånd
Efter godkänd projektplan kontaktades först gate keeper som tog vidare kontakt med berörda avdelningschefer på respektive två avdelningar. Innan kontakt togs med berörda avdelningschefer utfördes en ansökan till etikprövningsnämnden vid Malmö högskola vilken godkändes efter en mindre korrigering med Dnr HS60-11/245. Efter detta skickade författarna via email fullständig projektplan tillsammans med information och förfrågan om tillstånd att utföra studien på respektive avdelning till avdelningscheferna.
Deltagarinformation/samtycke
Vid etablerad kontakt med avdelningscheferna via gate keeper bestämdes tidpunkt för ett informationsmöte då samtlig personal inbjöds att delta, för att på så vis väcka intresse för att delta i studien. En kort muntlig presentation gjordes där författarna presenterade studiens syfte. Efter detta möte kunde informanterna anmäla sig till studien och gav skriftligt informerat samtycke (se bilaga 2 och 3), samt bestämdes tidpunkt för varje informants intervjutillfälle. Information gavs om syftet med studien och de sjuksköterskor som upplevt fenomenet
uppmuntrades att delta. Samtliga informanter som valde att delta i studien skrev under ett informerat samtycke vilket beskrev en sammanfattad presentation av studien samt kontaktuppgifter och innebörd av att delta. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) informerade författarna att deltagande var frivilligt och kunde avbrytas utan uppgivna skäl när helst under studiens gång. Forskarna försäkrade även deltagarna om konfidentialitet under hela studietiden, samt i slutgiltig uppsatspublicering där inget av det
presenterade materialet skulle kunna härledas till informanten (Polit & Beck, 2006). I framhävda citat har informanterna benämnts med kod: X + nummer, utan inbördes ordning i relation till verklig intervjuföljd. Under de intervjuer då namn eller specifika patient- anhörigsituationer framkom avidentifierade författarna detta samt behandlade allt material med tystnadsplikt. All insamlad data var endast tillgänglig för författarna, vilket helt destruerades efter studiens färdigställande.
RESULTAT
Författarna presenterar resultatet av innehållsanalysen uppdelat under de fyra överordnade kategorierna: 1. Upplevelser av sänkt tillit. 2. Upplevda
organisationsbrister och sänkt tillit. 3. Resan från novis till expert. 4. Upplevelser av sänkt tillit på grund av etnicitet. Punkter i citat är informantens tankepaus.
Tabell 1. Nedan redovisas kategorier, subkategorier och koder efter analys av
intervjuer med sjuksköterskor anställda vid ett sjukhus i södra Sverige (n=8). Analysen baseras på Burnards (1991, 1995) beskrivning för innehållsanalys.
Kategori Subkategori Kod
Upplevelser av sänkt tillit
Upplevda känslor när sänkt tillit yttrar sig
Känslor Yttringar Upplevelsen av sänkt tillit vid det
första mötet Påverkan Samband patient- anhörig Inställning Prägling Självförtroende Upplevda organisationsbrister och sänkt tillit
Upplevelsen av att inte räcka till Tidsbrist/stress Löften
Resan från novis till expert
Upplevelsen av sårbarhet Distansering Utveckling Upplevelser av sänkt
tillit på grund av etnicitet
Upplevelsen av kulturella skillnader Språkförbistringar
1. Upplevelser av sänkt tillit
Under denna rubrik beskrivs sjuksköterskans upplevelser och känslor när sänkt tillit yttrar sig generellt från patienter och anhöriga, samt hur de upplever sänkt tillit vid det första mötet. Generellt upplevde informanterna att patienter och anhöriga hade god tillit till vården, men utkristalliserade bemötandet av dementa patienter som upplevdes vara den största gruppen i hälso- och sjukvården med sänkt tillit, men även att yngre patienter och anhöriga ställde högre krav och hade högre integritet än äldre patienter.
Upplevda känslor när sänkt tillit yttrar sig
Informanterna upplevde ett brett spektra av känslor vid mötet med sänkt tillit både från anhöriga och patienter. Dessa känslor upplevdes främst som hopplöshet, maktlöshet och frustration. Hopplöshet på grund av att sjuksköterskan kände att denne inte lyckades nå fram till patienter och anhöriga i omvårdnadsarbetet när deras tillit var sänkt. Det gjorde att arbetet upplevdes tyngre och svårare, speciellt när det gällde vård av dementa patienter. Maktlösheten i att inte kunna ge den omvårdnad och utföra de åtgärder som patienten krävde gav informanterna känslan av att det i vissa fall var helt hopplöst utan tillit. Detta kan anknytas till känslorna av frustration när ambitionen att göra gott inte lyckas på grund av att
patienten eller anhöriga inte litar på att sjuksköterskan kan sitt jobb och inte samarbetar. Det fanns en upplevelse av att det kändes sorgligt och som att arbeta i motvind, som en informant uttryckte det:
”Det känns det som att man börjar i en uppförsbacke, det beror ju på, om man fått det rapporterat, ibland får man ju höra det... Det känns sorgligt att det blir så” X8
Sjuksköterskan upplevde att sänkt tillit kunde yttra sig tydligt från patienter och anhöriga, i form av verbala och/eller fysiska uttryck, ifrågasättanden och
misstänksamhet, samt att själva stämningen i rummet kunde upplevas kall och spänd. Även då patienten på grund av sjukdom eller förvirring inte kunde föra sin egen talan upplevde informanterna att patienternas kroppsspråk tydliggjorde deras inre rädslor och på så vis uttryckte känslan av sänkt tillit. Anhörigas uttryck för sänkt tillit framkom i upprepade frågeställningar och deras krav på utförlig
information från sjuksköterskan, vilket denne upplevde som en känsla av utsatthet och press. Dessa olika yttringar gav informanterna både en upplevd önskan om att lyckas vända den sänkta tilliten och återfå förtroendet från patient och anhörig som en motiverande kraft, men å andra sidan också en känsla av prestations-ångest, granskning och utsatthet.
”Det brukar räcka när man ska hälsa alltså så, känner man nästan den stämningen. Att ehm.. ja det här var inte bra.. Men det brukar märkas ganska tydligt om patienten inte är nöjd..” X7
Upplevelsen av första mötet
Samtliga informanter uttryckte känslan av att ett gott första bemötande kunde lägga grunden för en god tillit, på grund av att de upplevde att en sänkt tillit från patient och anhöriga oftast skapades i det första mötet med sjukvårdspersonalen. Informanterna upplevde att inställning och självförtroende vid det första mötet var det som kändes mest präglande för den fortsätta tilliten. Informanterna upplevde en känsla av att deras eget bemötande förändrades i mötet med patienter och anhöriga med sänkt tillit i olika grad, beroende på sjuksköterskans personlighet och typ av situation denne befann sig i. Upplevelsen av påverkan på
förhållningssätt uttrycktes både som negativ och positiv form, där negativ
påverkan innebar att känslan av ett undvikande förhållningssätt infann sig, varvid detta ibland kunde upplevas påverka patientens omvårdnad. Den positiva
påverkan upplevdes som en känsla av ökad motivation till att ha ett extra professionellt bemötande för att på så vis återvinna tilliten.
”Jag gav den här patienten mer tid och jag tänkte kanske extra mycket på hur jag ehm….betedde mig därinne…och så att man inte ger dubbla budskap och
ehm….Hur man rör sig och beter sig (skratt)..” X9
Informanterna kände att upplevelsen av att bemöta sänkt tillit påverkades av sambandet mellan patient och anhörigas brist eller tillgång av tillit. För att tydliggöra dessa samband kunde till exempel patientens tillit vara sänkt, men anhörigas tillit god och upplevdes som ett positivt stöd från anhöriga för att få med patienten i omvårdnadsarbetet. Om däremot patienten hade en god tillit men dennes anhöriga hade sänkt tillit, kunde det påverka och smitta av sig på
patienten, ibland kändes det enbart av när anhöriga var närvarande på
att bemöta detta på ett konstruktivt sätt. Generellt var det dock upplevelsen av att anhörigas sänkta tillit var det som påverkade patientens tillit mest.
”Ibland är patienten väldigt missnöjd medan anhöriga tycker att; ”Ja men, fatta nu då dom gör så gott dom kan”... Ibland är båda missnöjda med allting man gör eller så är anhöriga missnöjda men inte patienten… Det är väldigt olika… En del dras in i det negativa när anhöriga är där, men när man själv pratar med
patienten sen så är det ganska bra. Det är svårt att veta vad de egentligen menar om de är missnöjda eller inte… ” X7
Informanterna upplevde att om deras eget bemötande utgick från en positiv inställning vid det första mötet, kändes det som att det påverkade patienter och anhörigas sänkta tillit till det bättre. Sjuksköterskans upplevda känsla av att göra gott trots sänkt tillit, var en ambition bland samtliga informanter. Känslan av att ha bemött den sänkta tilliten professionellt redan i det första mötet, upplevdes som likvärdigt med att ha en positiv inställning.
”Det är klart att ens egen inställning är ju nästan den viktigaste för det är ju den som bidrar till att första intrycket blir bra och som man kan bygga kontakten på.” X4
Informanterna upplevde att om det första mötet gått fel av olika anledningar, kändes det som att det präglade patient och anhörigas tillit negativt. Därmed fanns det en stark känsla av att ett gott första möte var viktigt för att inte förstöra tilliten. Om det första mötet gått fel och sänkt tillit uppkommit upplevde informanterna att det kunde förlänga vårdtiden och på så vis ytterligare sänka tilliten.
”Det kan gå fel vid första mötet och sen ehm..tar det mycket att ge det tillbaka…Så att det är bäst att göra rätt från början…” X9
Sjuksköterskan upplevde att om denne hade en känsla av självsäkerhet vid det första mötet kunde det ingiva patient och anhöriga en ökad tillit. Om
sjuksköterskan kändes osäker upplevde de att det var bättre att ursäkta sig en stund och fråga kollegor om råd, då ursäkter och press upplevdes sänka
sjuksköterskans självförtroende och på grund av det sänka patient och anhörigas tillit.
”Kommer man in med en väldigt positiv självsäker inställning när man bemöter anhöriga eller patient för första gången, så speglar ju det väldigt mycket i ens relation där efter.” X5
Sjuksköterskan upplevde att sänkt tillit yttrar sig tydligt redan vid det första mötet med patienter och anhöriga samt att sänkt tillit skapar känslor av frustrerande maktlöshet och en önskan om att lyckas vända den sänkta tilliten till det bättre. Detta genom att ha en positiv inställning och känsla av självsäkerhet.
2. Upplevda organisationsbrister och sänkt tillit
Flertalet informanter upplevde att sänkt tillit från patient och anhöriga kunde orsakas av själva sjukvårdsorganisationen i sig. Upplevelsen av
Upplevelsen av att inte räcka till
Samtliga informanter uttryckte att de upplevde en stress på grund av
underbemanning med känslan att inte hinna med att bemöta patient och anhöriga tillräckligt för att hinna bygga en god tillit. Det framkom att denna tidspress upplevdes mer eller mindre kontinuerligt. Ur detta perspektiv uttrycktes från informanterna en förståelse för att patienter och anhöriga kan ha en sänkt tillit på grund av att sjuksköterskan helt enkelt inte har tiden att ge när den behövs som mest.
”Jag kan förstå att vissa har sänkt tillit till vården. Det är svårt och hinna med patienterna och uppfylla deras behov. Om jag bara tänker här, så är ju
patienterna väldigt sjuka och väldigt gamla och kräver väldigt mycket tid. Och vi är inte så många personal här, framförallt kvällar och helger, vilket kan göra det väldigt svårt. Sen är många patienter som säger ”nej men jag har inte ringt för att jag vet att ni har mycket att göra”… Det är inte heller rätt att dom ska känna på det viset för att vi är här för deras skull, det är meningen att dom ska få sin hjälp. Det gör en lite ledsen när man inte hinner med…” X7
Informanterna upplevde att känslan av att inte räcka till, anknöts med sänkt tillit från patient och anhöriga när sjuksköterskan svek ett löfte. Det upplevdes viktigt att väga sina ord och följa upp eventuella löften för att inte riskera att förlora tilliten. Flera informanter uttryckte till och med att de undvek att lova
överhuvudtaget för på så vis inte göra patient och anhöriga besvikna, då
organisationsbrister upplevdes göra löften svåra att hålla. Upplevelsen av att svika ett löfte uttrycktes av en informant som följer:
”En patient som blev ledsen… Jag satt hos henne rätt så länge, sen skulle jag rapportera och råkade säga: ”jag kommer igen.” Men tiden drog ut och jag glömde bort det efter kvällsrapporten och gick hem. Klockan var ändå mycket, men hon sa till mig nästa dag:” Där låg jag och vänta och du kom inte.” Så jag fick ju ursäkta mig, att jag glömde bort det, och det kändes jobbigt.” X6
Samtliga informanter upplevde att brister i sjukvårdsorganisationen inger sjuksköterskan en känsla av tidspress och otillräcklighet med en generell känsla av rädsla för att lova något de inte har möjlighet att uppfylla.
3. Resan från novis till expert
Informanterna upplevde att sänkt tillit från anhöriga och patienter ibland kunde kännas som personligt kränkande. Upplevelsen av att känna en hanteringsbarhet av detta grundades i kunskapsmässig utveckling i rollen som sjuksköterska och till vilken grad denne tog patienter och anhörigas sänkta tillit personligen,
upplevelsen av förmåga till distansering. Upplevelsen av sårbarhet
Sjuksköterskan upplevde att i de situationer där det fanns sänkt tillit kände informanterna att det fanns en chans att återfå tilliten vilket anknöts till grad av arbetserfarenhet och tidigare lärdom sjuksköterskan erhållit under sitt yrkes-verksamma liv. Informanterna upplevde att det var viktigt att kunna distansera sig från uttryck för sänkt tillit som annars kunde kännas som en personlig kränkning. Informanterna upplevde dock att även när de hade en bredare erfarenhet av situationer där sänkt tillit kunde finnas, kändes det ändå besvärligt och svårt att hantera sänkt tillit ibland. Flertalet informanter upplevde att med en längre
arbetserfarenhet utvecklades strategier för att kunna distansera sig och inte ta uttryck för sänkt tillit personligen. Upplevelser av att inte kunna distansera sig uttrycktes som utsatthet och känsla av att vara en inkompetent sjuksköterska. En informant uttryckte distansering som en grundsten för att vara kompetent som sjuksköterska:
” Det var nog en kombination av att jag blev frustrerad och kände
maktlöshet…Och sen blev jag besviken på mig själv för att jag inte kunde hantera det bättre…Och jag blev ledsen för det blev ett personangrepp. Jag blev också besviken på mig själv för att jag tog det personligt… Man ska ju vara så kompetent att man ska kunna gå utanför sig själv, man ska ju vara… en bra sjuksköterska.” X3
Informanterna upplevde att med arbetserfarenhet utvecklades de i sjuksköterske-rollen och att de som nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde en större grad av perfektionism och kontrollbehov än vad de efter några års arbetserfarenhet utvecklats till att inse inte var nödvändigt. Som nyutexaminerad sjuksköterska kunde informanterna även uppleva att de till högre grad tog med sig arbetet hem och att det kunde påverka motivationen att gå till arbetet dagen därpå, men att kunskaper utvecklas med tiden som gör det lättare att hantera sänkt tillit från anhöriga och patienter. Som en informant uttryckte upplevelsen att bemöta sänkt tillit i utvecklingen från nyutexaminerad sjuksköterska till en mer erfaren sådan: ” I början tog man åt mig mer personligt, och man tog med sig det hem…Man kanske gick och ältade det och det kunde kännas jobbigt att komma tillbaka dagen efter om anhöriga kanske skulle komma…Men nu är det lättare, visst man tänker på det men inte på samma sätt… Man tar liksom inte åt sig så personligt
längre…” X5
Sjuksköterskan upplevde att sänkt tillit ibland kunde kännas som personligt kränkande och upplevde att det var viktigt att lära sig hantera dessa situationer, vilket grundades i grad av arbetserfarenhet sjuksköterskan har och de strategier denne innehar för att distansera sig från sänkt tillit.
4. Upplevelser av sänkt tillit på grund av etnicitet
En upplevelse av att kulturella skillnader och etnicitet kunde leda till missförstånd på grund av språkförbistringar upplevdes kunna orsaka sänkt tillit bland anhöriga och patienter.
Upplevelsen av kulturella skillnader
Sjuksköterskans upplevelse av sänkt tillit från anhöriga och patienter uppfattades lika frekvent oavsett om de hade svenskt eller utländskt ursprung, dock upplevde sjuksköterskan att svenska patienter och anhöriga ställer högre krav på sjukvården än vad utländska patienter och anhöriga gör. Det upplevdes bekymmersamt vid skapandet och kvarhållandet av tillit, då sjuksköterskan inte kände att denne kunde göra sig förstådd och förklara för patient och anhöriga vad som skall ske, under omvårdnad av patient med utländskt ursprung. Upplevelsen av att svenska patienter ställer högre krav upplevdes kunna anknytas till att utländska patienter och anhöriga på grund av språkförbistringar inte kunde uttala sina eventuella krav eller missnöjen, vilket en informant uttryckte följande:
”Nej jag kan inte säga att nån är mer missnöjd än nån annan..nej..det kan jag inte, men jag kan känna kanske att en svenskfödd person säger ifrån mer, ställer högre krav än vad en patient från en annan kultur gör. De brukar vara mer ”nej ja..vill inte besvära” liksom.. Men de..inte att dom är missnöjda mer men.. Men ställer högre krav..Ja det kan jag nog känna att svenskar gör…” X7
Sjuksköterskan upplevde att sänkt tillit förekommer oavsett etnicitet, men känner att svenska patienter och anhöriga ställer högre krav vilket upplevdes bero på språkkunskaper.
DISKUSSION
Författarna inleder diskussionen med metoddiskussion och diskuterar här metod kopplat till resultat. Efter detta följer en resultatdiskussion kopplat till studiens resultat och anknyts till teoretisk grund.
Metoddiskussion
Författarna har tidigare beskrivit tillvägagångssätt av denna studie under metodrubrik. Nedan ämnar författarna belysa studiens metodprocess och trovärdighet, detta på grund av att författarna eftersträvar styrka resultatet och dess argument. Nedan presenteras de fyra delar av trovärdighet Lincoln och Guba (1985) menar skall föreligga i kvalitativa studier: trovärdighet (credibility), stabilitet (dependability), objektivitet (confirmability) och överförbarhet (transferability).
Metodval
Författarna valde på grund av den korta tidsram studien hade till förfogande att innehållsanalys var passande då författarna hade mycket liten erfarenhet av data-insamling och kvalitativ forskning, vilket krävde en tydlig och lättförståelig beskrivning av metod vilket Burnard (1991, 1995) tydliggör. Författarna upplevde dock att Burnards (1991, 1995) beskrivning av innehållsanalys definierades på olika sätt beroende på befintlig litteratur vilket kunde förvirra författarna vid tolkning av de steg som skall användas och huruvida en komprimering av dessa kunde ha påverkat resultatet. En ytterligare reflektion kring metodval kan vara att då författarna analyserade steg ett till fem enskilt för att vid steg sex sammanställa sina analyser till en gemensam lista, hade individens egen tolkning av analys-beskrivningen differerat smått mellan författarna, vilket försvårade samman-ställningen. Författarna är dock nöjda med det slutgiltiga resultatet innehålls-analysen erhöll, då de trots en något åtskild tolkning uppfattade en likvärdig kontext av datamaterialet.
Förförståelse
Författarna inspirerades vid val av studiens syfte av en föreläsning på Malmö Högskola i ämnet victimisation, vilket innebär att man som patient som tidigare varit utsatt för övergrepp och kränkning inom eller utanför sjukvården har ett signifikant samband med risken att återuppleva kränkning i vården (Swahnberg 2004). Därmed reflekterade författarna kring innebörden och essensen av victimisation varvid brist på tillit i relation till sjuksköterskan formade
författarnas syfte. Författarna utforskade tidigare skrivet material i ämnet och fann att ett behov av ytterligare kunskap i specifikation patienter och anhörigas brist
på tillit var av intresse. Författarna diskuterade innan intervjuernas start sin egen förförståelse och minimerade på så vis risken för att denna skall ha präglat resultatet (Kvale, 1997).
Gate keeper
Författarna har reflekterat kring huruvida en utvald gate keeper med syfte att förmedla kontakt mellan Malmö högskolas studenter och sjukhusets avdelningar har någon valmöjlighet att kontrollera vart studien placeras och den effekt det har på studiens resultat. Författarna tilldelades endast två förbestämda avdelningar där patientklientelets medelålder var mycket hög. Då studien inte syftade till att beskriva fenomenet ur ett geriatriskt perspektiv ansåg författarna att detta ändå till stor del kan ha speglat informanternas upplevelser, då en stor del av så kallat dross i det insamlade datamaterialet blev tvunget att förbises på grund av denna faktor.
Utförande av datainsamling
När pilotstudien utfördes upptäckte författarna att de två första frågorna i
intervjuguiden borde byta plats, vilket också skedde till nästkommande intervju. Detta för att få en naturligare samtals struktur. Författarna upplevde att de inledande demografiska frågorna skapade en lättsam öppning av intervjun och småpratet upplevde författarna fick informanterna att slappna av. Dock kunde en viss prestationsmässig känsla från informanterna antydas då intervjuaren
initierade första frågan. Författarna kompletterade intervjuguiden med följdfrågor som enligt Kvale (1997) får informanten att lättare sätta ord på sina inre tankar och känslor. Den korrigerade intervjuguiden (se bilaga 1) användes konstant under samtliga intervjuer, för att på så vis öka innehållets validitet (Polit & Beck, 2006). Författarna valde att exkludera pilotintervjun på grund av att korrigeringen av intervjuguiden gav de kommande intervjuerna en högre innehållsmässig tyngd, men även på grund av författarnas okunskap i intervjuteknik som förbättrades avsevärt med hjälp av reflektion mellan författarna efter pilotintervjun. Detta beslut stöds av rättviseprincipen som innebär att alla informanter har rätt till samma behandling (Polit & Beck, 2006).
Efter den första inkluderade intervjun upptäckte författarna vid nästkommande intervju att informanterna pratat med varandra om intervjuns innehåll, där speciellt en fråga då informanten ombads nämna en specifik situation där de upplevt sänkt tillit, skapade en tydlig press att lyckas finna denna situation på förhand. Författarna upplevde att detta moment var negativt för intervjuns flöde då informanterna tenderade att låsa sig vid denna fråga. Författarna ämnade endast vid intervjuguidens utformning att denna fråga skulle öppna samtalet för en
erinran av minnen kring sänkt tillit. Dock minimerades författarna denna låsning genom att tydligt förklara för varje informant att den specifika situationen inte var det viktigaste utan själva upplevelsen av fenomenet och anses ej ha påverkat studiens resultat. Det kunde även vara positivt att informanterna samtalat om intervjun för att vara mentalt förberedda för intervjusituationen (Kvale, 1997). Efter informationsmötet med samtliga informanter gavs de möjligheten att själv välja tidpunkt för intervjun och en lista med en mängd olika tider under en 10-dagars period fanns till informanternas förfogande. Negativt var att rummet låg på själva avdelningen och störande ljud samt avbrott förekom vid enstaka
intervjutillfällen. En annan negativ aspekt av vald inspelningsutrustning, i detta fall en bärbar dator, kan vara att värdefull data gått förlorad om informanten pratat
tyst eller otydligt (Denscombe 2000). Dock bad författarna upprepat
informanterna att tala tydligt och riktat mot mikrofonen, vilket enligt Kvale (1997) ökar intervjuns kvalitet. Då intervjuerna utfördes i en välkänd och lättillgänglig miljö i anslutning till avdelningen och 45 minuter avsattes per intervju, anses informanterna haft gott om tid att delge sina upplevelser av fenomenet utan stress, vilken kan ha styrkt studiens trovärdighet (Lincoln & Guba, 1985). Dock upplevde författarna att ingen ny information tillkom efter cirka 25 till 30 minuter. Författarna upplevde även att informanterna kände ett tydligt avslut efter denna intervjutid, vilket kan diskuteras kring som nackdel kan ha påverkat författarnas motivation att fortsätta intervjun och eventuellt avslutat i förtid. Beslutet att vara två intervjuare var tydligt och enhälligt från start då ingen av författarna hade erfarenhet av intervjuteknik sedan tidigare och därmed kunde vara varandras stöd. Författarna alternerade att intervjua respektive observera och bytte position vid varje ny intervju, vilket författarna upplevde positivt i lärande syfte.
Trovärdighet
Enligt Polit och Beck (2006) menas att credibility innebär trovärdighet till insamlat datamaterial och hur tolkningen av detta har utförts. Ett flertal tekniker finns för att avgöra en studies trovärdighet och med inspiration från Burnard (1991, 1995) valde författarna triangulering genom att jämföra materialet med varandra efter steg fem i analysprocessen (Polit & Beck, 2006). Den
samstämmighet författarna upplevde vid steg sex efter Burnard (1991, 1995) var mycket enhällig trots föreliggande enskilt arbete.
En brist i studien skulle kunna vara att författarna inte använde sig av så kallade member checks där studiekamrater även granskar materialet trots att Burnard (1991, 1995) rekommenderar detta. Dock motiverar författarna detta beslut på grund av den begränsade tidsperiod studien hade till sitt förfogande. Ytterligare trovärdighet erhölls genom att författarna noggrant identifierade övergripande teman i samtligt insamlat datamaterial, vilket enligt Denscombe (2000) gör att forskaren inte behöver förlita sig på enstaka utskrifter som källa till vad som egentligen är korrekt och riktigt. Då det återkommande tema förespråkar att just den upplevelsen delas av en större grupp informanter och är mer
tillförlitlig än en enstaka uttalanden. Stabilitet
Enligt Polit och Beck (2006) definieras stabilitet studieresultatets varaktighet över tid vilket författarna uppnådde genom så kallad stepwise replication, där
författarna enskilt arbetar med analysarbetet till en början för att sedan jämföra med varandra.
Överförbarhet
Polit och Beck (2006) beskriver överförbarhet som att resultatet av en studie vida kan appliceras på andra miljöer och grupper och till vilken grad detta kan ske. Författarna förväntar att denna studies resultat har en relativt bra överförbarhet på de flesta sjukvårdsavdelningar då fenomenet sänkt tillit kan förekomma oavsett patient – anhörigklientel eller personalkategori, även om författarna valt att
specificera urvalet till legitimerade sjuksköterskor. Överförbarheten i en kvalitativ studie är enligt Polit och Beck (2006) kontextbunden vilket ämnar beskriva
metodavsnittet, för att på så vis göra det möjligt att återupprepa studien med liknande resultat. Ytterliga kan studieresultatets överförbarhet stärkas då både kvinnor och män deltog i studien, med varierande ålder (20-45 år) och
yrkeserfarenhet (fem månader till 15 år), vilket var inkluderingskriterier för att delta i denna studie. Detta gör att resultatet är överförbart både på legitimerade sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet samt de som just nyutexaminerats. En reflektion kring denna studies överförbarhet är att endast åtta informanter deltog i studien på grund av den korta tiden studien hade till sitt förfogande. Överförbarheten hade kunnat stärkas med en längre tid för studiens utförande och därmed möjlighet att studera fler informanters upplevelser av fenomenet. Dock definieras överförbarhet i kvalitativa studier av mindre storlek som tillräckligt (Lincoln & Guba, 1985).
Mättnad
Mättnad av kvalitativa studier är ett något omtvistat begrepp, vilket mer och mer undviks omnämnas inom kvalitativ forskning i dagsläget. Därmed väljer
författarna att istället använda: ingen ny information framkom (Polit & Beck 2006). Författarna upplevde att ingen ny information framkom efter den sjätte intervjun, men beslutade att trots detta genomföra återstående två intervjuer. Beslutet att fullfölja samtliga intervjuer upplevdes i efterhand av författarna som positivt för studiens resultat. Det kan reflekteras kring huruvida författarnas intervjuteknik utvecklades med varje intervju.
Objektivitet
Författarna eftersträvade objektivitet under studien som enligt Polit och Beck (2006) innebär att insamlad data bibehålls med ett neutralt förhållningssätt och granskningsbarhet skapas genom så kallad decision trial där författarna tydligt redovisar den analysprocess som använts, här under metod och presenteras i huvudkategorier, subkategorier och koder (se tabell 1). Studiens gransknings-barhet har ytterligare förhöjts genom att lyfta tydliga citat i resultatredovisningen. Ingen av författarna hade någon tidigare relation med någon av informanterna vilket även ökar studiens objektivitet (Lincoln & Guba, 1985).
Resultatdiskussion
Författarna diskuterar nedan resultatet i relation till bakgrundsfakta, tidigare forskning i ämnet samt Benner och Wrubels (1989) interaktions teori och Benners (1993) utvecklingsteori utifrån: 1. Upplevelser av sänkt tillit. 2. Upplevda
organisationsbrister och sänkt tillit. 3. Resan från novis till expert. 4. Upplevelser av sänkt tillit på grund av etnicitet.
Upplevelser av sänkt tillit
I studiens resultat framkom det att sjuksköterskan upplevde att de flesta patienter och anhöriga har god tillit till hälso- och sjukvården. Det framkom att
sjuksköterskan upplevde att yngre anhöriga och patienter ställde högre krav på vården än äldre patienter som oftare var tacksamma för den vård de erbjöds. Detta är i enlighet med den rapport från Statens offentliga utredningar, SOU 1997:154, vilken utreder patientens rätt i sjukvården, att i anmälningar och klagomål till HSAN, Socialstyrelsens ansvarsnämnder, är det vanligt förekommande att både anhöriga och patienter är kritiska till det bemötande de upplever i hälso- och sjukvården. Vidare visar utredningen att de yngre och mer välutbildade patienterna är mer kritiska än de äldre och de lågutbildade patienterna (a a).
