Effektivitet av rökavvänjningsmetoder som används i samband med operationen. En systematisk litteraturstudie

Examensarbete Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

EFFEKTIVITET AV

RÖKAVVÄNJNINGSMETODER

SOM ANVÄNDS I SAMBAND MED

OPERATIONEN

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JOANNA GORZKOWSKA

EFFEKTIVITET AV

RÖKAVVÄNJNINGSMETODER

SOM ANVÄNDS I SAMBAND MED

OPERATIONEN

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JOANNA GORZKOWSKA

STEPHANIE WICKMAN

Gorzkowska, J & Wickman, S. Effektivitet av rökavvänjningsmetoder som används i samband med operationen. En systematisk litteraturstudie.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för

hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2014.

Bakgrund. Daglig rökning är förknippad med en ökad risk för postoperativa

komplikationer. Risken kan minskas genom att vara rökfri minst en månad innan en operation. Rökavvänjning är ett preventivt arbete, där sjuksköterskan

förebygger komplikationer samt uppmuntrar till livsstilförändringar. Syfte. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att med hjälp av vetenskapliga studier belysa effektivitet av rökavvänjningsmetoder som används i samband med en operation. Metod. En systematisk litteraturstudie. Tre databaser: CINAHL, PubMed och The Cochrane Library användes. 10 randomiserade kontrollerade studier hittades. Dessa studier granskades kritiskt samt grupperades efter

skillnader och likheter. Resultat. Det identifierades tre kategorier med hänsyn till rökavvänjningsmetod: samtalsstöd, farmakologiskt stöd och multikomponent stöd. Under varje kategori presenterades studiernas interventionseffektivitet efter deras uppföljningsintervall, vid operation, korttidseffektivitet samt långtidseffektivitet.

Konklusion. Multikomponent stöd var mest effektivt under perioden vid operation. Farmakologiskt stöd (vareniklin) hade effekt först vid studiens korttids- och

långtidsuppföljning. Samtalsstöd gav bäst effekt på rökavvänjningsarbetet, då effekten var signifikant märkbart både vid operationsdagen och ur

långtidsperspektiv.

Nyckelord: operation, preoperativ omvårdnad, rökavhållsamhet, rökavvänjning,

EFFECTIVENESS OF SMOKING

CESSATION METHODS FOR

SURGERY PATIENTS

A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

JOANNA GORZKOWSKA

STEPHANIE WICKMAN

Gorzkowska, J & Wickman, S. Effectiveness of smoking cessation methods for patients undergoing surgery. A systematic literature review. Degree project in

nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society,

Department of Care Science, 2014.

Background. Daily smoking is associated with an increased risk of postoperative

complications. The risk can be reduced by being abstinent at least one month before surgery. Smoking cessation is a prevention work, where the nurse helps to prevent complications, and encourage lifestyle changes. Aim. The aim of this systematic literature review was, by examining scientific studies, to find and illustrate the effectiveness of smoking cessation methods for surgery patients.

Method. A systematic literature review. Three computerized bases: CINAHL,

PubMed and the Cochrane Library were used. 10 randomized controlled trials were found. These studies were reviewed critically and were sorted according to similarities and differences. Results. Three categories were identified according to smoking cessation method: counseling, pharmacological support and multi- component support. Under each category were presented effectiveness of interventions after their follow-up interval; during surgery, the short-term and long-term effectiveness. Conclusion. Multicomponent support was most effective during the surgery-period. Pharmacological support (varenicline) had effect only at studies short-term and long-term follow-up. Counseling gave the best effect on smoking cessation; the effect was significantly noticeable both at the day of surgery and the long-term perspective.

Keywords: nurse, preoperative care, smoke abstinence, smoking cessation,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 5

BAKGRUND ... 5

Tobaksberoende ... 5

Abstinens och abstinenssyndrom ... 5

Tobaks negativa effekter ... 5

Komplikationer i samband med operationen ... 6

Fördröjd sårläkning ... 6

Preoperativ stress hos rökare ... 7

Rökavvänjningsmetoder ... 7

Rökavvänjningsprogram i samband med operation ... 8

Mättning av rökstopp ... 9 Sjuksköterskans roll ... 9 SYFTE ... 10 Frågeställning... 10 METOD ... 10 Precisering av frågeställning ... 11

Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 11

Litteraturval ... 11

Kvalitetsgranskning av studier ... 13

Syntes av resultat ... 13

RESULTAT ... 14

Samtalsstöd ... 15

Effektivitet vid operation ... 15

Korttidseffektivitet ... 16

Långtidseffektivitet ... 16

Farmakologiskt stöd ... 16

Effektivitet vid operation ... 17

Korttidseffektivitet ... 17

Långtidseffektivitet ... 18

Multikomponent stöd ... 18

Effektivitet vid operationen ... 19

Korttidseffektivitet ... 19 Långtidseffektivitet ... 19 DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Precisering av frågeställning ... 20 Litteraturval ... 20 Kvalitetsgransknig av studier... 21 Syntes av resultat ... 21 Resultatdiskussion ... 21

Effektivitet vid operationen ... 22

Kortidseffektivitet ... 22 Långtidseffektivitet ... 23 Övergripande reflektioner ... 23 KONKLUSION ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGA 1 ... 29 BILAGA 2 ... 32 BILAGA 3 ... 33 BILAGA 4 ... 35

INLEDNING

Inspiration till denna systematiska litteraturstudie var en studentpraktik på en kärlkirurgisk avdelning, där patienter med kärlrelaterade sjukdomar går igenom olika typer av kirurgiska ingrepp. Patienter som rökte hade tankar på att sluta röka men visste inte hur de skulle gå tillväga på ett effektivt sätt.

BAKGRUND

Tobaksbruk är en av de främsta riskfaktorerna för olika sjukdomstillstånd och för förtidig död (Statens Folkhälsoinstitut, FHI, 2009). Det uppskattas att ca 6600 människor per år dör i Sverige på grund av rökning. Tobak kan leda till nedsatt immunförsvar och kan även försvåra läkningsprocessen efter operationer (a a). Enligt Statistiska centralbyråns statistik (2014) beräknades drygt 13 % av svenskarna vara dagliga rökare, 12 % av männen och 13 % av kvinnorna. Men tendensen är nedåtgående för allt tobaksbruk, dvs. produkter där tobaksrök inhaleras: fabrikstillverkade cigaretter, pip-, cigarill- och cigarrökning samt vattenpipa (FHI, 2009). Det uppskattas att nästan 600000 människor kan tänka sig att sluta röka, en tredje del av dem uppger att de behöver hjälp i

rökavvänjningsprocessen (a a). Tobaksavvänjning är alltså en nyckel i det tobakspreventiva arbetet.

Tobaksberoende

Sjukdomsklassifikationssystemet International classification of diseases (2014) som utvecklats av Världshälsoorganisationen, definierar beroende som en samling av beteendemässiga, kognitiva och fysiologiska fenomen. Det kännetecknas av: en stark önskan att ta drogen, problem med att kontrollera sina bruksvanor, svårighet att sluta användandet trots skadliga konsekvenser, drogen prioriteras högre än andra aktiviteter, ökad tolerans, och abstinenssymtom (a a).

Det är nikotin som skapar tobaksberoendet (Holm Ivarsson, 2012). Nikotin påverkar människans belöningssystem, vilket ger en känsla av välbefinnande och avslappning samt ökad vakenhet och minskad oro och stress. Nikotinets

stimulering på nikotinacetylkolinreceptorerna leder till att olika signalsubstanser såsom dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA m.m. utsöndras. Nikotin verkar också perifert, då stimuleras frisättning av adrenalin. Det leder till

blodkärlsammandragning, ökad puls och blodtryck (a a).

Abstinens och abstinenssyndrom

Brist på nikotin i kroppen skapar obehagskänsla hos beroende (Holm Ivarsson, 2012). Efter dagligt tobaksbruk anpassar hjärnan sig till regelbunden tillförsel av nikotin och behöver en ständig upprätthållelse av nikotinnivån i blodet. Annars drabbas rökare av abstinensbesvär. Abstinenssyndrom omfattar bland annat nedstämdhet, sömn- och koncentrationsstörningar och lätt irritabilitet. De symtomen är de främsta orsaker till att rökare väljer att fortsätta röka (a a).

Tobaks negativa effekter

Tobaksrökning innehåller drygt 5000 kemiska ämnen och 100 av dem är

cancerframkallande (Holm Ivarsson, 2012). Det beräknas att nästan femton sorter av cancer orsakas av rökning. Rökare har förhöjd risk att drabbas av olika

njurarna, bukspottkörteln m.m. Det har konstaterat att rökning även kan påverka förekomsten av bröstcancer (a a).

Rökning är en riskfaktor som också kan orsaka andra sjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdomar samt infektioner och sjukdomar i andningsorganen (Holm

Ivarsson, 2012). Det uppskattas att rökningen svarar för ca 20 % av alla hjärt- och kärlsjukdomar. De omfattar ateroskleros, claudicatio intermittens och

aortaaneurysm samt hjärtsvikt och arytmier i följd av försämrad cirkulation i hjärtat. Rökning har dessutom ett starkt samband med luftvägsbesvär. Kroniska former av luftvägssjukdomar är vanliga, t.ex. kronisk bronkit med hosta och ökad slemproduktion, som utvecklas till lungemfysem och även till kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Rökare har även en ökad risk för parodontit, munstatusen påverkas negativt, t.ex. tänder missfärgas och slemhinnan förändras (a a).

Komplikationer i samband med operationen

Rökning är en stor riskfaktor i samband med operation. Enligt Bluman et al (1998) var daglig rökning förknippad med nästan en sexfaldig ökad risk för en postoperativ lungkomplikation. I den prospektiva studien framkom det även att det inte räckte att reducera sin rökning utan att, ett rökstopp borde ha pågått en månad innan operation för att få en minskad risk för komplikationer (a a). I en randomiserad kontrollerad studie fann Møller et al (2002) att rökning hade signifikant samband med postoperativa komplikationer. Rökare hade en ökad förekomst av lung-, cirkulations- och infektiösa komplikationer samt försämrad sårläkning. I en annan studie av Møller et al (2003), tvärsnittsstudie, framkom liknande resultat. Författarna påpekade att rökare löpte större risk för hjärt- och sårrelaterade postoperativa komplikationer än icke-rökare. Alltfler rökare behövde opereras om och vårdas på en intensivvårdsavdelning. Rökare krävde dessutom en längre sjukhusvistelse (>15 dagar) på grund av postoperativa komplikationer (a a). Risk för trombos ökar hos rökare på grund av trombocytaggregation (en process, där blodplättarna sammanklumpas) (Holm Ivarsson, 2012). Nedsatt immunförsvar kan leda till infektioner i lungor och sår. Större slemproduktion och skadad

ciliefunktion hos rökare kan bidra till lungkomplikationer (a a).

Fördröjd sårläkning

Sørensen et al (2003) redovisade i en randomiserad kontrollerad studie att förekomsten av sårinfektion var signifikant högre hos rökare jämfört med icke-rökare (12 % respektive 2 %). De betydelsefulla effekterna av rökavhållsamhet var minskningen av sårrelaterade komplikationer, skillnaden mellan de som fortfarande rökte och dem som ingick i interventionsgruppen var 5 % versus 31 % (Møller et al, 2002). Studien påvisade även att ett upphörande av rökning tre veckor innan operation förbättrar sårläkningen (a a).

Den försämrade sårläkningen hos rökare kan orsakas av två faktorer. Rökare har en sämre nutritionsstatus (Gariballa & Forster, 2009) som i sin tur kan leda till malnutrition. Att undernärda patienter drabbas oftare av kroniska icke-läkande sår och postoperativa sårinfektioner togs upp i en review av Stechmiller (2010). För att sår ska läkas behövs rätt mängd av olika näringsämnen, bland annat: protein, vitaminer och mineraler, vilket är viktigt för bildandet av kollagen och i följd vävnadens återuppbyggnad (a a). I den randomiserade kontrollerade studien av Gariballa & Forster (2009) framkom det att rökare hade lägre kroppsvikt och BMI samt lägre albuminnivå i serum och plasmakoncentrationer av vitamin C, folat,

vitamin B12 och askorbinsyra än ickerökare. Detta kan leda till fördröjd sårläkningsprocess (a a).

En god blodtillförsel är en viktig faktor i sårläkningen (Holm Ivarsson, 2012). Nikotin har en kärlsammandragande effekt och orsakar sämre perfusion. Rökare lider av konstant syrebrist i perifera kroppsdelar, då kolmonoxiden blockerar syreupptag i lungorna och minskar syretillförseln till vävnader (a a).

Preoperativ stress hos rökare

Många patienter är oroliga för att genomgå operationer, trots framsteg inom medicin och kirurgi (Pritchard, 2010). Ängslan och stress är idag allmänt

accepterat som normala reaktioner hos preoperativa patienter (a a). Många rökare tror att rökning hjälper dem att hantera denna stress. De anser att rökningen är ett verktyg för att minska sin oro (Hajek et al, 2010). I detta sammanhang kan rökavvänjning bidra till att stressen hos rökare ytterligare ökar, att sluta röka kan innebära att dem förlorar sin coping-strategi samt blir mer sårbara för stress. I denna longitudinella studie framkom dock att en långvarig avhållsamhet associeras med en signifikant större minskning av stressnivån jämfört med kirurgiska patienter som inte var abstinenta (a a). Resultat i studien av Warner et al (2004) påvisade också att rökning kunde orsaka stress och patienter som slutat röka rapporterade en minskning av denna känsla. Det framkom även att

nikotinavhållsamhet och abstinensbesvär inte påverkade det psykiska

välbefinnandet negativt (a a). Fast i Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) rapport (1998) nämns att ett rökstopp har kortvariga och övergående effekter, såsom oro, irritation och koncentrationssvårigheter, röksuget kan dock dröja kvar en längre tid.

Rökavvänjningsmetoder

Det finns olika metoder som kan stödja personen i processen. SBU (1998)

nämnde att rådgivning har goda effekter i rökavvänjningssammanhanget. En kort och strukturerad rådgivning (fem minuter eller mindre vid vardagliga kontakter med hälso- och sjukvården) hade en positiv påverkan på patienters rökvanor. Mer omfattande och individuellanpassad rådgivning med uppföljande möten ökade ytterligare chans för att lyckas. Den formen av rökavvänjning rekommenderas också av Socialstyrelsen (2011). Rådgivning är ett hälsofrämjande arbete som syftar till att ge patienter kännedom, redskap och stöd. Detta kan göras på ett systematiskt sätt som på engelska kallas för 5A: ”ask, advice, assess, assist and arrange” (Post & Giljam, 2003, s 52), som motsvarar 5F på svenska (Post & Giljam, 2003). Tillvägagångssättet bygger på att:

 fråga och sammanfatta aktuella och tidigare rökvanor

 förstå patienters röksituation (när, var, hur, varför patienter röker)

 förberedda rökstopp (en rökstoppsplan skapas i dialog med patienter)

 fokusera på gott resultat samt förklara abstinensfenomenet och ge tips för att hantera detta

 följa upp (regelbunden uppföljning minskar risk för återfall) (a a).

En annan rökavvänjningsmetod som enligt SBU (1998) har framgångsrikt resultat var nikotinersättningsmedel. Nikotintillförsel i form av plåster, nässpray,

tuggummin kunde lindra abstinensbesvär (nikotinbehov var då tillfredsställt) och därmed minska risken för återfall. Detta sätt råds också av Socialstyrelsen (2011). Proaktiv telefonrådgivning är en alternativ rökavvänjningsterapi som föreslås av Socialstyrelsen (2011). Det innebär att rökare själv tar initiativet och söker stöd

genom att ringa till en speciell telefonlinje. Personen är sedan uppföljd av

rådgivaren, då uppmuntran ges och vidare hjälp erbjuds. Ett exempel på en sådan tjänst är sluta-röka-linjen. Sluta-röka-linjen drivs i Sverige av Stockholms Läns landsting (a a).

Ett ytterligare sätt att främja rökstopp är webb- och databaserad rådgivning (Socialstyrelsen, 2011). Programmet skapar en individuellt anpassad

rökavvänjningsplan efter att rökare ha svarat på frågor gällande rökvanor och motivation till att sluta röka.

SBU (1998) kunde inte bekräfta att alternativa behandlingsformer, såsom beteendemodifierade metoder, hypnos eller akupunktur skulle främja ett permanent rökstopp.

Rökavvänjningsprogram i samband med operation

En svensk kampanj, En rökfri operation (2014) menar att rökfrihet inför en

operation bör i första hand betraktas utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv och inte som en livsstilsfråga eller folkhälsofråga. Rökning äventyrar patientsäkerheten på grund av rökningsrelaterade postoperativa komplikationer. Rökstopp kan minska dessa komplikationer och positivt påverka postoperativ återhämtning (a a). Bakom kampanjen står Patientförsäkringen LÖF och Sveriges Kommuner och Landsting. Ett stort antal sjukvårdsorganisationer och föreningar har redan anslutit sig till detta projekt (a a).

Socialstyrelsen (2011) rekommenderar att: ”hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå operation (prioritet1)” (Socialstyrelsen, 2011, s 27). Region Skåne (2013) bestämde att varje patient som ska opereras ska få tydlig

information om rökningens negativa effekter i förhållande till operationen. Patienten uppmanas till ett rökstopp sex till åtta veckor innan och efter operationen samt erbjudas ett professionellt stöd i rökavvänjningsprocessen. Møller et al (2002) poängterade att postoperativa komplikationer kunde minskas kraftigt genom att vara rökfri sex till åtta veckor före en operation. Det krävdes tid enligt författarna för en väsentlig fysiologisk förbättring, därför borde ett effektivt interventionsprogram erbjudas sex till åtta veckor innan ett kirurgiskt ingrepp. I denna studie framgick det att betydligt färre postoperativa komplikationer förekom hos rökare som genomgått en intervention jämfört med patienterna som fortfarande rökte (18 respektive 52 %) (a a). Sørensen et al (2003) konstaterade även att en månads preoperativ avhållsamhet kunde vara tillräckligt för att minska postoperativa sårinfektioner.

I SBUs rapport (1998) konstaterades att en sjukhusvistelse är ett gyllene tillfälle att lyckas med permanent rökavhållsamhet dels för att hälsan finns i centrum av intresse och dels för att sjukhusmiljön hämmar rökning. Effekter av kort

rådgivning med uppföljning per telefon var lovande (a a). Detta bekräftar en longitudinell studie av Shi et al (2010), där framkom att en operation var en motiverande faktor och gott tillfälle för att sluta röka. Dohnk et al (2012) betonade att en sjukhusvistelse var en främjande faktor för rökstopp, då adekvat motivering kunde ge framgångsrika och permanenta resultat. Men rökavvänjningsprocessen borde anpassas till varje rökare, dennes förmågor samt psykiska och kognitiva förutsättningar (a a).

Mättning av rökstopp

Det finns flera metoder för att bedöma rökstatus. Självrapportering är ett

användbart verktyg för att bedöma patienters rökvanor samt fastställa rökstopp. I studien av Heatherton et al (1989) framkom det att tobaksberoende kan på ett enkelt sätt kartläggas genom att ställa två frågor; tiden fram till det första

cigaretten på dagen och genomsnittlig daglig konsumtion av cigaretter. Patrick et al (1994) gjorde en litteratursammanställning och drog slutsatsen att

självrapportering av cigarrettrökning är tillförlitliga i de flesta studier. Fast för att förbättra bedömningen och noggrannheten behövs en komplettering av

biokemiska markörer, helst med kotininprov (a a).

Kotinin (nedbrytningsprodukt av nikotinet) är ett annat mått på rökstatus. Studien av Abrams (1987) visade att genom att mätta kotininhalt i saliv kunde exakt klassificeras rökare och icke-rökare. Kotinin kan även mättas i urin och blod (Jarvis et al, 1987).

Kolmonoxidshalt i utandningsluft samt i blodet (CO binds till hemoglobin -COHb) används också för att verifiera rökstopp. Kolmonoxid koncentrationer i utandningsluft var starkt korrelerade med COHb-nivåer i studien av Wald et al (1981). Det indikerar att COHb nivåer och kolmonoxid i utandningsluften är ett tillförlitligt sätt att uppskatta rökstatus. Detta bekräftar studien av Middleton & Morice (2000), då kolmonoxidsvärde över sex parts per miljon (ppm) var associerad med fortsatt rökning.

Sjuksköterskans roll

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska sjukvårdspersonalen arbeta preventivt mot ohälsa. Att förebygga hälsorisker och motverka komplikationer ingår i sjuksköterskans yrkesroll (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan ska informera och undervisa patienten för att främja hälsosamma livsförändringar samt öka individens medvetande och kunskaper. I en randomiserad kontrollerad studie av McHugh et al (2001), där sjuksköterskor genomförde hälsoundervisning för patienter som skulle gå igenom en kranskärlsbypasskirurgi, framkom det att sjuksköterskans rådgivning och uppmuntran var stödjande i att ändra patienters osunda levnadsvanor och bidrog till en ökad insikt och motivation (a a).

För att inspirera individen till livsförändringar, behöver sjuksköterskan samarbeta med patienten (Socialstyrelsen, 2005). Det görs i dialog med personer på ett individuellt anpassat sätt med hänsyn till behov och förväntningar. Patienten ska bemötas med empati och full respekt för individens världsbild, integritet och självbestämmande (a a). Ett sådant förhållningssätt ingår enligt Svensk sjuksköterskeförening, SSF, (2010) i sjuksköterskans kärnkompetenser. Patientcentrerad vård strävar efter att patienters delaktighet och följsamhet i behandlingen stimuleras samt att deras resurser till egenvård tillvaratas (a a). Egenvård är enligt Dorothea Orem (en amerikansk doktor i omvårdnadsteori) den viktigaste faktor som bidrar till välbefinnande (Kirkevold, 2009). Hennes

egenvårds- och omvårdnadsteori syftar till att det är patienten själv som, genom att skapa goda vanor, kan främja sin hälsa. Sjuksköterskans roll är då att stödja patienten och uppmuntra till självständighet och eget initiativ (a a).

I rökavvänjningsprocessen är egenvård ur Orems perspektiv ett nyckelbegrepp. Egenvårdsresurser för att bemästra sin situation i rökavvänjningssammanhang kan styrkas genom att patienter utvecklar:

 Empowerment - förmåga att förstå egna behov och problem samt kunna behärska sin situation (SBU, 2014a).

 Self-efficacy - självtillit till att uppnå sina mål med ett tillfredsställande resultat (SBU, 2014b).

Ett sådant mål för patienter som väntar på en operation kan vara att sluta röka. I en kvasiexperimentell studie av Haddock et al (1997) visade det sig att

sjuksköterskans engagemang och skicklighet i rökavvänjningsrådgivning var till stor hjälp för rökare som preoperativt ville sluta röka. De beskrev att samtal med sjuksköterskan var uppmuntrande, tröstande och empatifullt. Det konstaterades att 80 % lyckades, med sjuksköterskans hjälp, att reducera sin rökning eller helt sluta, i jämförelse med 50 % i kontrollgruppen (p=0,01) (a a).

För att uppnå en sådan effekt behöver sjuksköterska kunskap om ämnet för att motivera och vägleda patienter. Sjuksköterskan har ansvar enligt ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor (SSF, 2007) att vara à jour med aktuell vetenskaplig forskning inom sitt kompetensområde. Uppdaterad kunskap innebär för sjuksköterska i detta sammanhang att kunna stödja patienten i rökavvänjningsprocessen och välja, i samråd med patienten, den rökavvänjningsmetod som är effektiv och lämpligast.

SYFTE

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att med hjälp av vetenskapliga studier belysa effektivitet av rökavvänjningsmetoder som används i samband med en operation.

Frågeställning

Vilka rökavvänjningsmetoder är effektiva avseende rökstopp hos vuxna patienter som ska gå igenom en planerad operation?

METOD

Denna studie genomfördes som en systematisk litteraturstudie. Enligt Forsberg & Wengström (2008) är målet med en systematisk litteraturstudie att på ett

metodologiskt sätt redovisa data från tidigare empiriska studier. Det innebär: en systematisk sökning, kritisk granskning och sammanställning av vetenskapliga studier som är aktuella och representativa för det valda forskningsområdet.

Utifrån detta skapas en syntes som sedan kan utgöra ett beslutsunderlag för klinisk verksamhet (a a).

SBU (2013) tillämpar en modell för genomförande av systematisk litteraturstudie där en systematisk litteraturstudie ses som en process med ett väl preciserat och redovisat tillvägagångssätt. Metoden består av fyra steg:

 Fråga (precisera frågeställning samt formulera inklusions- och exklusionskriterier)

 Litteraturval (litteratursökning samt relevansbedömning utifrån inklusions- och exklusionskriterier)

 Syntes av resultat samt evidensgradering, sammanställning av resultat från inkluderade studier till ett enhetligt resultat, genomförande av metaanalys samt formulering av evidensbaserade rekommendationer (a a).

Precisering av frågeställning

Att specificera och strukturera frågor som besvaras i en systematisk

litteraturstudie är det första steget i processen (SBU, 2013). Detta utgör en grund för vilka söktermer och sökstrategier som används och vilka studier som

inkluderas i arbetet (a a). Frågeställning strukturerades och formulerades enligt PICO- modellen. PICO är en förkortning av Population, Intervention, Control, Outcome (SBU, 2013). Se tabell 1.

Tabell 1. Syftesprecisering efter PICO-modell

Population/Deltagare Intervention/Metod Control/Jämförelsemetod Outcome/Effektmått Preoperativa, vuxna

personer över 18 år, båda könen, dagligrökare och ska genomgå en planerad operation.

Rökavvänjning Ingen intervention, ingen rökavvänjningsmetod eller standard vård/information

Rökstopp

Inklusionskriterier och exklusionskriterier

Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studier formulerades.

Huvudinklusionskriteriet var att studier skulle svara på syftet. Med hänsyn till syftet bestämdes att bara inkludera kvantitativa ansatser med en randomiserad kontrollerad design. Enligt SBU (2013) besvaras frågor gällande behandling, terapi och profylax, på bästa sätt med en randomiserad kontrollerad studie.

Urvalet i inkluderade studier omfattade vuxna patienter (18 år och uppåt), dagliga rökare som skulle genomgå en elektiv operation, olika slags kirurgiska ingrepp. Interventionen bestod av olika rökavvänjningsmetoder som används i samband med operationen. Avsikten med interventionen var ett konstaterat rökstopp (självrapportering, kotinin- och/eller kolmonoxidprov). Ytterligare

inklusionskriterier var att artiklar skulle vara skrivna på svenska eller engelska och fanns tillgängliga avgiftsfritt i fulltext.

Exklusionskriterier innefattade review-artiklar samt artiklar som bedömdes som låg studiekvalitet (se nedan; Kvalitetsgranskning av studier).

Litteraturval

Litteratursökning skedde i olika databaser som var adekvata till ämnet. Enligt SBU (2013) genomförs litteratursökning i flera databaser med hjälp av sökstrategier för att fånga alla studier som är relevanta utifrån aktuella

frågeställningar. Inom medicin och omvårdnad rekommenderar Willman et al (2011) databaser såsom: PubMed, Cinahl och The Cochrane Library. Dessa tre användes i denna systematiska litteraturstudie. Artiklar söktes med hjälp av sökblock. Enligt Willman et al (2011) görs blocksökning för att begränsa antal träffar till studier som bäst motsvarar syftet och samtidigt få fram alla relevanta studier.

Med hänsyn till syftet identifierades mest lämpliga sökbegrepp: rökavvänjning (smoking cessation) och operation (surgery). Därefter tillämpades sökbegrepp till Headings- termer i CINAHL, MeSH-termer i PubMed och The Cochrane Library. Sökbegreppen kompletterades med fritextsökningar. Dessutom användes

trunkering vid vissa sökbegrepp. Sökbegrepp blocksöktes med hjälp av Booleska sökoperatorer (OR och AND). För sökningen i CINAHL och Pubmed behövdes

identifiera ett tredje sökbegrepp: randomiserad kontrollerad prövning (randomized controlled trials) och skapades ett tredje sökblock för att ännu ytterligare reducera antal träffar. Sökningar genomfördes utan någon begränsning. Flera artiklar fanns i mer än en databas, men de redovisas bara vid den databas, där de först hittades. Sökningar presenteras detaljerat i bilaga 1.

För litteratursökning i CINAHL skapades tre sökblock som presenteras i tabell 2.

Tabell 2 Sökblock i CINAHL

Sökblock Sökord

Headings- termer Fritext Smoking Cessation  Smoking Cessation

 Smoking Cessation Programs  Smoking Cessation  quit* smok*  stop* smok* Surgery  Perioperative Care

 Preoperative Period  Surgery, Elective  preoperative*  before surgery  before operation Randomized Controlled Trials

 Randomized Controlled Trials  Clinical Trials

 Randomi* Controlled study

*=trunkering

Sökningen resulterade i 151 träffar. Samtliga titlar lästes. Om titeln var relevant utifrån syftet, lästes abstraktet igenom. Om abstraktet stämde överens med syftet, lästes artikeln i fulltext. Trettio abstrakt och åtta artiklar i fulltext lästes. Det valdes att inkludera sex artiklar till denna litteraturstudie. Två artiklar

exkluderades, en på grund av låg studiekvalitet och den andra mätte inte rökstopp, alltså inte motsvarade syftet (se bilaga 2).

För Pubmed skapades också tre sökblock. Vissa sökord skiljde sig från dem som användes i CINAHL, då MeSH-termer inte stämmde överens med Headings-termer. Sökblock för Pubmed visas nedan i tabell 3.

Tabell 3. Sökblock för Pubmed.

Sökblock Sökord

MeSH-termer Fritext

Smoking Cessation  Smoking Cessation  Smoking/therapy

 Smoking Cessation  quit* smok*

 stop* smok* Surgery  Perioperative Care

 Perioperative Period

 Surgical Prodecures, Elective

 preoperative*  before surgery  before operation Randomized Controlled

Trials

 Randomized Controlled Trials

 Clinical Trials  Randomi* Controlled study *=trunkering

Sökningen i Pubmed resulterade i femtio träffar. Samtliga titlar

relevansbedömdes. Femton abstrakt valdes att läsa, varav sju artiklar bestämdes att läsa i fulltext. Fyra studier inkluderades. Tre valdes bort, då en inte motsvarade syftet, en undersökte ej relevant population och en hade ej relevant studiedesign (kvasiexperimentell studiedesign) (se bilaga 2).

För Cochrane Library skapades två sökblock: smoking cessation och surgery, då antal träffar var hanterbart och det tredje sökblocket var inte nödvändigt. Dessa presenteras i tabell 4.

Tabell 4. Sökblock för Cochrane Library

Sökblock Sökord

MeSH-termer Fritext

Smoking Cessation  Smoking Cessation  Smoking Cessation  quit* smok*

 stop* smok* Surgery  Perioperative Care

 Perioperative Period  Surgical Prodecures, Operative  preoperative*  before surgery  before operation *=trunkering

Sökningen i Cochrane Library resulterade i 128 träffar. Efter relevansgranskning valdes tio abstrakt att läsa, varav tre artiklar i fulltext lästes. Ingen studie

inkluderades, en som exkluderades hade ej relevant studiepopulation och två hade olämplig studiedesign (se bilaga 2).

Tillslut valdes tio vetenskapliga artiklar som uppfyllde inklusionskriterier och kvalitetskrav (se nedan). Dessa utgör en grund för resultat i denna litteraturstudie. Utvalda artiklar presenteras i matrisen, bilaga 4. Exklusion av artiklar redovisas i bilaga 2.

Kvalitetsgranskning av studier

Varje potentiellt användbar artikel kvalitetsgranskades och bedömdes efter en granskningsmall för kvantitativa ansatser som utvecklats av Willman et al (2011), se bilaga 3. Enligt Willman et al (2011) får granskningsmallen utarbetas och anpassas till varje litteraturstudie. Granskningsmallen modifierades så att den tillämpades till studiens syfte. Några ytterligare frågor formulerades med hänsyn till PICO-modellen och lades till i Willmans et al (2011) granskningsmall. Mallen utprövades och diskuterades med hjälp av en artikel tills alla frågor uppfattades likadant.

Varje granskare gjorde en enskild bedömning och därmed rangordnades studierna samt kvaliteten låg, medel eller hög angavs. Hög kvalitet kännetecknades, enligt Willman et al (2011), som en omfattande studie med stort urval för att tillförlitligt besvara frågeställningen. Det krävdes att randomiseringsförfarande,

forskningsgrupper och forskningsmetoder var tydligt presenterade. Låg kvalitet innefattade statiskt svaga studie, på grund av litet urval eller stort bortfall, bristande beskrivning av forskningsgruppen och en otillräckligt beskriven intervention (a a). Medelkvalitet bedömdes som ett mellanting, studierna uppfyllde kriterier såsom randomiserad med tillräckligt statistisk styrka, tydlig redovisning av forskningsgrupper, tillräcklig beskrivning av interventionen. Artiklarna var kritiskt granskade av författarna separat. Oberoende av varandra bedömdes kvalitetsgraden som sedan redovisades för varandra. Om inte

kvalitetsgraden stämde överens diskuterades studierna tillsammans. Arton artiklar kvalitetsgranskades, varav fem med hög kvalitet, nio med medelkvalitet och fyra med låg kvalitet. Bara de studier som blev bedömda som Hög och Medel

inkluderades i denna litteraturstudie. Kvalitetsbedömning och motivering finns i matrisen, bilaga 4. Exklusion av artiklar redovisas i bilaga 2.

Syntes av resultat

Dataanalys i denna litteraturstudie omfattade resultatsyntes. Efter att studier kvalitetsgranskats och bedömts sammanställdes resultaten av inkluderade studierna till ett enhetligt resultat (SBU, 2013). Resultatsyntes i denna

litteraturstudie baserades på en metod som förslogs av Friberg (2006). Samtliga studier lästes flera gånger. Fynd från inkluderade studiers resultat som var

relevanta utifrån syftet identifierades och sedan analyserades och kategoriserades med tanke på likheter och skillnader. Bearbetning av data skedde separat,

oberoende av varandra. Identifierade kategorier diskuterades och grupperades sedan tillsammans. Sortering av fynden genomfördes med hänsyn till

interventionsmetoder. Detta presenteras under diverse kategorier i

resultatbeskrivningen. Evidensgradering genomfördes inte inom ramen för denna litteraturstudie.

RESULTAT

Resultatet byggdes på tio vetenskapliga studier med randomiserade kontrollerade design. Fem av dem kvalitetsbedömdes som hög och fem som medel. Tre studier gjordes i Australien, två i Danmark, två i USA, en i Sverige, två i Canada. I samtliga studier genomfördes olika slags interventioner i samband med en elektiv planerad operation. Syftet med dessa interventioner var att perioperativt uppnå ett rökstopp.

Resultat redovisas efter tre kategorier: samtalsstöd, farmakologiskt stöd,

multikomponent stöd. Under varje kategori presenteras studiernas

interventionseffektivitet efter deras uppföljningsintervall, vid operation (tid under sjukhusvistelse, alltifrån veckan innan till veckan efter), korttidseffektivitet (upp till 12 månader efter operation/hemgång) samt långtidseffektivitet (från och med 12 månader efter operation/hemgång). Sammanfattning av dessa kategorier finns i tabell 5.

Tabell 5. Sammanfattning av resultatkategorier

Huvudkategori/ intervention Effektivitet vid operation Korttids-effektivitet Långtids-effektivitet Studiedesign Studiekvalitet Referens Samtalsstöd X X RCT Hög kvalitet Sadr Azodi et al, 2009 X X RCT Medel kvalitet Sørensen et al, 2007 X X RCT Hög kvalitet Thomsen et al, 2010 X RCT Medel kvalitet Warner et al, 2011 Farmakologiskt stöd X RCT Medel kvalitet Myles et al, 2004 X X RCT Medel kvalitet Warner et al, 2005 X X X RCT Hög kvalitet Wong et at, 2012 Multikomponent stöd X X X RCT Hög kvalitet Ratner et al, 2004 X X RCT Hög kvalitet Wolfenden et al, 2005a X RCT Medel kvalitet Wolfenden et al, 2008

Samtalsstöd

Det var fyra studier som använde sig av samtalsstöd som rökavvänjningsmetod (Sadr Azodi et al, 2009; Sørensen et al, 2007; Thomsen et al, 2010; Warner et al, 2011). Två av dem fokuserade sin intervention på telefonkonsultation och

individuellt möte med sjuksköterska (Sørensen et al, 2007, Sadr Azodi et al, 2009). De andra två interventionsstudierna grundades på motiverande samtal och sluta-röka-linjen (Thomsen et al, 2010; Warner et al, 2011)

I studien av Sørensen et al (2007) delades interventionsgruppen i två subgrupper. Ena subgruppen fick standardrådgivning. Den andra subgruppen fick delvis telefonkonsulation och delvis personligt möte med sjuksköterska, minst en månad före operationen upp till tio dagar efteråt. Den andra subbgruppen

rekommenderades nikotinersättningsmedel 24 timmar innan operation. Dessa grupper jämfördes med en kontrollgrupp som inte fick någon rådgivning alls. Rökstopp visades genom självrapportering och mätning av kolmonoxid- och kotininnivå (a a).

En liknande intervention genomfördes i studien av Sadr Azodi et al (2009). Interventionen innefattade veckomöten i åtta veckor (fyra veckor innan

operationen och fyra efteråt) eller telefonkonsultation med en sjuksköterska. Som ett frivilligt komplement hänvisades gruppen till sluta-röka-linjen och erbjöds gratis nikotinersättningsmedel. Kontrollgruppen fick standard rådgivning. Rökstopp konstaterades genom självrapportering och mätning av kolmonoxid i utandningsluft (a a).

En annan typ av samtalsstöd presenterades av Thomsen et al (2010). Interventionen gick ut på motiverande samtal som skulle främja rökstopp.

Samtalet med en erfaren rökavvänjningsrådgivare genomfördes tidigast sju dagar innan operationen och varade i maximum nittio minuter. Det erbjöds

nikotinersättningspreparat (2 dagar innan till 10 dagar efter operation). Kontrollgruppen fick preoperativ rutinmässig information. Rökstopp

konstaterades genom självrapportering, rökningsdagbok samt nivåmätning av kolmonoxid (a a).

Warner et al (2011) genomförde däremot en studie, där interventionen baserades på sluta-röka-linjen. Deltagarna fick detaljerad beskrivning av tjänsten samt blev uppmuntrade till att utnyttja sluta-röka-linjens program. Kontrollgruppen fick standard 5As tillvägagångssätt. Avhållsamhet från cigaretter fastställdes genom självrapportering (a a).

Effektivitet vid operation

Det var totalt tre studier, två av hög kvalitet och en av medelkvalitet, av

ovannämnda som mätte effektivitet direkt vid operation. Alla tre studierna visade att interventionen gav signifikant fler rökfria patienter jämfört med

kontrollgruppen.

I studien som hade veckomöten och telefonkonsultation som fokus framkom att betydligt fler patienter i interventionsgruppen blev fullständigt rökfria under perioden; tre veckor före till fyra veckor efter patienternas operation än kontrollgruppspatienterna (36 % vs 2 %, p<0,001) (Sadr Azodi et al, 2009). Motsvarande resultat fick även Sørensen et al (2007) i sin studie, 19 % av interventionsgruppen jämfört med 2 % av kontrollgruppen slutade röka före

operation (p<0,01). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de olika interventionsgrupperna (veckomöte och telefonkonsultation vs

standardrådgivning) gällande rökstopp. Dock kunde en signifikant skillnad ses i daglig cigarettkonsumtion eller avhållsamhetstendens mellan veckomötes- och telefonkonsultationsgruppen (64 % vs 42 %, p<0,05) (a a).

Enligt Thomsen et al (2010) var däremot effekten av den perioperativa

interventionen (motiverande samtal) anspråkslös, trots att det var signifikant fler avhållsamma i interventionsgruppen än i kontrollgruppen, 28 % vs 11 % (p<0.05). Resultatet gällde för två dagar innan- till tio dagar efter operationen (a a).

Korttidseffektivitet

Det var två studier med korresponderande metoder, möte samt telefonkonsultation och sluta-röka-linje, som tog upp kortidseffektivitet. Båda studierna (av

medelkvalitet) kunde inte visa några signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen vid uppföljning en och tre månader efter genomförd

intervention.

Vid uppföljning i samband med suturborttagning konstaterade Sørensen et al (2007) att effekten av möte och telefonkonsultation blev mindre i jämförelse vid

operation-resultatet. Efter tre månader hade endast 11 % av patienterna från

interventionsgrupperna avstått från- samt inte återupptagit rökningen. Resultaten var dock inte signifikanta (a a).

Däremot framförde Warner et al (2011) att sluta-röka-linje-interventionen resulterade i en högre avhållsamhet vid 30 samt 90 dagars postoperativ

uppföljning. Efter en månad rapporterades rökfrihet av interventionsgruppen samt kontrollgruppen, 24,8 % vs 19,2 %. Efter tre månader var enbart 17,4 % vs 15,2 % abstinenta. Dessa skillnader var dock inte signifikanta (a a).

Långtidseffektivitet

Endast två studier av hög kvalitet redovisade långtidseffektivitet. Ena studien visade signifikanta skillnader och den andra uppnådde inte signifikant nivå. Efter tolv månader visade studien av Sadr Azodi et al (2009) att alltfler patienter som fått intervention var signifikant mer benägna att förbli abstinenta jämfört med kontrollgruppen, 33 % vs 15 %, p=0,03.

Däremot framförde Thomsen et al (2010) att deras intervention var bristfällig. Det var ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen vid tolv månaders uppföljning, 13 % vs 9 %, p>0,05 (a a).

Farmakologiskt stöd

Farmakologiskt stöd omfattade tre metoder, då farmakologika användes som

grund för rökavvänjningsterapin. Dessa tre var rökavvänjningsmetoder med bupropion (Myles et al, 2004), vareniklin (Wong et at, 2012) och

nikotinersättningsmedel i form av nikotinplåster (Warner et al, 2005). Samtliga ovan nämnda studier hade en dubbelblind randomiserad kontrollerad design. Då randomiserades deltagare i två grupper: ena gruppen fick det aktiva läkemedlet och andra placebo.

I studien av Myles et al (2004) undersöktes effektiviteten av bupropion. Författarna förklarade att bupropion användes sedan tidigare som ett antidepressivt läkemedel men hade även en antismoking effekt. Bupropion

hämmar återupptagning av dopamin, noradrenalin och serotonin i det centrala nervsystemet. Bupropion-terapin varade i sju dagar. Alla patienter (kontroll- och interventionsgruppen) fick muntlig och skriftlig information om risker med rökning i samband med kirurgi och anestesi. Patienter kontaktades per telefon och uppmuntrades till rökfrihet. Effektivitet av bupropion fastställdes genom daglig självrapportering av rökvanor samt nivån av kolmonoxid i utandningsluft (a a). I en studie av Warner et al (2005) användes däremot som rökavvänjningsmetod, nikotinersättningsterapi i form av nikotinplåster. Nikotinkoncentrationen

anpassades individuellt efter patientens genomsnittliga dagliga

cigarettkonsumtion. Vid inskrivningen fick deltagarna sitt första plåster och instruktion om korrekt plåsteranvändning samt behandling av lokal irritation. Ingen annan rökavvänjningsinsats genomfördes. Effektivitet av nikotinersättning terapi bedömdes efter deltagarnas självrapportering (a a).

Vareniklin var ett annat läkemedel som ansågs av Wong et at (2012), kunde ha effekt i rökavvänjningsarbete. Författarna förklarade att vareniklin härmar effekten av nikotin samtidigt som den minskar nikotinbehovet och

abstinenssymtom genom att påverka nikotinacetylkolinreceptorer. Vareniklin-terapin började en vecka innan operationen. Alla patienter (kontroll- samt interventionsgruppen) fick muntlig och skriftlig information om fördelar med kortsiktig och långsiktig rökavhållsamhet samt femton minuter rådgivning vid två tillfällen. Effektiviteten fastställdes med hjälp av självrapporterad avhållsamhet samt nivån av kolmonoxid i utandningsluften och kotinin i urinen (a a).

Effektivitet vid operation

Två studier presenterade effektivitet runt operationsperioden. Båda studierna (en medel- och en hög kvalitet) visade icke signifikanta skillnader.

Nikotinersättningsterapin påverkade inte patienters rökvanor i den preoperativa fasen (Warner et al, 2005). Vid inskrivningen fortsatte de flesta av patienter att röka och bara en individ rapporterade en upprätthållen rökningsavhållsamhet under sjukhusvistelsen (a a).

Liknande resultat visade Wongs et al (2012) studie att det fanns en icke

signifikant skillnad i abstinenstendensen mellan vareniklin- och placebogruppen vid inskrivningen (29,6 % vs 20 %, p= 0,10).

Korttidseffektivitet

Samtliga tre studier redogjorde för korttidseffektivitet. En studie av hög kvalitet, redovisade signifikanta skillnader sex månader efter sjukhusvistelsen, medan två studier av medelkvalitet, uppnådde inte signifikant nivå.

Vareniklinterapin hade en positiv påverkan på rökstopp i korttidsperspektiv (Wong et al, 2004). Tre månader in i studien var skillnaden i rökavhållsamhet signifikant högre för vareniklin-gruppen än placebo (43,7 % vs 31,9 %, p=0,04). Liknande resultat kunde observeras vid sexmånadersuppföljning (35,8 % vs 25,9 %, p=0,04) (a a).

Enligt Myles et al (2004) var rökare som behandlades med bupropion också mer benägna att ha slutat röka vid treveckors uppföljningsbesök. 38 % deltagare i aktiva gruppen lyckades att bli rökfria, respektive 9 % i placebo gruppen

(p=0,036). Däremot, vid sex veckors- samt sex månaders uppföljning kunde icke signifikanta skillnader i rökavhållsamhet observeras. 6 % av den aktiva gruppen

samt 2 % av placebogruppen fortsatte att hålla sig rökfria efter sex veckor (p=0,25) och efter sex månader rapporterade 13 % respektive 5 % rökfrihet (p=0,61) (a a).

Nikotinersättningsterapin påverkade inte avhållsamheten trots en högre tendens till abstinens trettio dagar efter utskrivningen hos interventionsgruppen (Warner et al, 2005). Den andel av patienterna som rapporterade en kontinuerlig abstinens skilde sig inte signifikant mellan interventions- och placebogruppen (29 % vs 25 %, p=0,66). Efter sex månader kunde det däremot observeras att rökfrihet deklarerats av färre deltagare i aktiva gruppen än i placebogruppen, fast den skillnaden var inte signifikant (9 % vs 15 %, p=0,32) (a a).

Långtidseffektivitet

Långtidseffektivitet rapporterades bara av Wong et al (2004), hög kvalitet. Effekt av vareniklin-interventionen kunde märkas även tolv månader efter operationen. 36,4 % av patienterna i vareniklin-gruppen förblev rökfria, jämfört med 25,2 % i placebogruppen (p=0,04) (Wong et al, 2004).

Multikomponent stöd

I tre studier (Ratner et al, 2004, Wolfenden et al, 2005a och Wolfenden et al, 2008) användes en multikomponent rökavvänjningsmetod, dvs. en metod som omfattade fler komponenter, varav samtliga var lika viktiga.

I studien av Ratner et al (2004) genomfördes interventionen av sjuksköterskor som utbildats och tränats i rökavvänjningsrådgivning. Preoperativt (en till tre veckor innan operationen) fick patienter i interventionsgruppen:

 Rådgivning om att sluta röka i minst 24 timmar innan operationen samt att förberedda sig till sitt rökstopp, ex. att bestämma ett datum för rökstoppet

 Information om risker med rökning omedelbart före operation samt fördelar med kortsiktig abstinens

 Tips om coping strategier, ex. att använda nikotinersättningsmedel eller ringa till sluta-röka-linjen för att få hjälp med hantering av röksug. Postoperativt blev de uppringda med vissa tidsintervall och uppmuntrade till att fortsätta vara rökfria. Det rekommenderades att använda nikotinersättningsmedel eller bupropion. Kontrollgruppen fick inget stöd gällande rökavvänjning.

Effektivitet av metod bedömdes efter självrapporterad avhållsamhet samt nivån av kolmonoxid i utandningsluften och kotinin i urinen (a a).

En annan multikomponent intervention som startade en till två veckor innan operationen, genomfördes av Wolfenden et al (2005a). Rökavvänjningen skapades med hjälp av ett dataprogram. Det togs hänsyn till patienters egenskaper samt nivå av nikotinberoende. Deltagarna i interventionsgruppen fick:

 Interaktiv individuellt anpassad databaserad rökavvänjningsrådgivning (praktiska råder, coping strategier och socialt stöd)

 Skapad med hjälp av dataprogram självhjälpmaterial och kort rådgivning gavs av sjuksköterska och anestesi personal

 Telefonrådgivning

 Nikotinersättningsmedel (om patienter var nikotinberoende, dvs. rökte mer än tio cigaretter dagligen).

Kontrollgruppen rekommenderades rökfrihet i samband med operationen samt fick ordinerat nikotinersättningsmedel på egen begäran. Effektivitet av metoden fastställdes med hjälp av självrapporterat rökstopp (a a).

Snarlik omfattande intensiv rökavvänjningsintervention utfördes i en pilotstudie av Wolfenden et al (2008). Interventionen innefattade samma komponenter som i föregående studie: datoriserad rådgivning, självhjälpsmaterial, kort rådgivning,

telefonkonsultation och nikotinersättningspreparat. Interventionen utvidgades

med supporten från sluta-röka-linjen (maximum sex telefonsamtal med utbildad och tränad rådgivare). Kontrollgruppen fick korta råd av vårdpersonal. Effektivitet av programmet konstaterades med hjälp av självrapportering via telefon (a a).

Effektivitet vid operationen

Två studier av hög kvalitet presenterade effektivitet vid operationsdagen och visade signifikanta skillnader.

Resultaten av studien av Ratner et al (2004) tydde på att en multikomponent rökavvänjningsmetod var ett effektivt sätt att minska preoperativt tobaksbruk. Ett dygn innan operationen konstaterades rökabstinensen hos alltfler patienter i interventionsgruppen. Skillnaden var signifikant (73 % vs 53 %, p=0,03) (a a). Snarlikt utfall framkom i studien av Wolfenden et al (2005a). Det var en

signifikant större andel av deltagarna (nikotinberoende och icke nikotinberoende) i interventionsgruppen som rapporterade rökavhållsamhet inför operationen än kontrollgruppen (78 % vs 65 %, p=0,04). Liknande skillnad fanns mellan

nikotinberoende-patienterna från kontroll- och interventionsgruppen (56 % vs 73 %, p=0,03) (a a).

Korttidseffektivitet

Samtliga tre studier (två av hög kvalitet och en av medelkvalitet) rapporterade resultat om korttidseffektivitet. Ingen av studierna redovisade signifikanta skillnader.

Resultaten av pilotstudien av Wolfenden et al (2008) poängterade att en

omfattande rökavvänjningsintervention hade potential att främja rökstopp. Vid uppföljning sex månader efter interventionsstart rapporterade 12 % i

kontrollgruppen vs 25 % i interventionsgruppen avhållsamhet från rökning, fast den skillnaden var inte signifikant (P=0,07) (a a).

Liknande utfall framkom i studien av Wolfenden et al (2005a) vid tremånadersuppföljningen, bland alla rökare från kontroll- respektive interventionsgruppen fanns en märkbar skillnad, däremot uppnåddes ingen signifikantnivå (12 % vs 19 %, p=0,18) (a a).

Enligt studien av Ratner et al (2004) var rökfrihet i interventionsgruppen högre än i kontrollgruppen vid uppföljning sex månader efter operationen, fast den

skillnaden var inte signifikant (31,2 % vs 20,2 %, p=0,10).

Långtidseffektivitet

Endast Ratner et al (2004) följde upp effektiviteten av interventionen efter tolv månader. I studien av hög kvalitet fanns ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och interventionsgrupp ett år efter operationen, 26,1 % vs 27,2 % av deltagarna fortsatte vara rökfria (icke signifikant, p=1,00) (Ratner et al, 2004).

DISKUSSION

Diskussionen i denna litteraturstudie innehåller två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

En systematisk litteraturstudie vilar på ett visst förhållningssätt, där

studiegenomförandet kräver att agera kritiskt och metodiskt (Willman et al, 2011). Oerfarenhet samt ovana att utföra en systematisk litteraturstudie skulle kunna påverka dess resultat. Mer skicklighet och färdighet skulle optimera

genomförandet, då blocksökning och speciellt, sammanvägning av resultaten från inkluderade studierna var svårt.

Metoddiskussionen följer SBUs (2013) fyra steg för genomförandet av en systematisk litteraturstudie.

Precisering av frågeställning

Specificering av frågeställning är ett grundläggande moment i processen (Willman et al, 2011). PICO-modellen samt inklusions- och exklusionskriterier förstärkte ett förtydligande av studiefrågan. Det valdes dock att inte inrikta arbetet på en viss rökavvänjningsmetod eller begränsa till en operationstyp utan alla sorter av elektiva operationer samt interventioner bedömdes som relevanta i denna litteraturstudie. Detta resulterade att inkluderade studier var svåra att jämföra, och därmed betraktades detta som svaghet av denna litteraturstudie. Ingen avgränsning gällande geografiskt område eller tid gjordes för att fånga in lämpliga studier. Däremot gjordes en avgränsning på studiernas design, vilket utgör en styrka i denna litteraturstudie. Randomiserade kontrollerade studier var enligt SBU (2013) lämpligaste för de undersöker effekten av behandling på så sätt att deltagare slumpässigt delas i jämförbara grupper, då bara ena fick terapi. Slumpmässigheten minskade risken för att studieresultatet blev skevt, ogeneraliserbart eller

otillförlitligt (a a).

Det bestämdes i denna litteraturstudie att exkludera artiklar som inte var skrivna på engelska och svenska samt som inte var tillgängliga kostnadsfritt, vilket utgör studiens svaghet eftersom några relevanta och adekvata artiklar kunde missas.

Litteraturval

Vid en systematisk litteraturstudie är det väsentligt att genomföra heltäckande litteratursökning (Willman et al, 2011). För att säkerställa detta gjordes

omfattande sökningar i tre relevanta databaser med hjälp av sökblock. Tre lagom stora sökblock (se tabell 2-4) med relevanta sökbegrepp som innehöll både

MeSH- respektive Hedings-termer och fritext resulterade i relevanta träffar. Enligt Willman et al (2011) ger fritextsökning en ökad chans att fånga in nya artiklar, men också en ökad risk för brus. För att säkerställa adekvans och tillämplighet av fritextsökning sattes, efter Willmans et al (2011) rekommendation, sökord i citationstecken samt utfördes trunkering, om sökord kunde ha flera tänkbara ändelser.

Det försöktes skapa lika sökstrategier i PubMed och CINAHL. Fritext-sökorden var samma för databaserna, men MeSH- respektive Hedings-termerna skiljde sig från varandra på grund av att termsystemen inte är uppbyggda på samma sätt och annorlunda kategoriserar sina ämnesord. Det bestämdes också att använda ord

perioperative i MeSH- respektive Hedings-termer istället för preoperative för att fånga artiklar som tog hänsyn till hela operation-processen. Sökblock skapades med hjälp av Booleska sökoperatorer: OR och AND. Det bestämdes att inte använda NOT på grund av risken att utesluta väsentliga artiklar. Funna artiklar var i stort sett relevanta, vilket tydde på att sökstrategin var välgjort. Det upptäcktes dock, under relevansbedömningen av titlar och abstrakt, att en del av studierna inte nådde inklusionskriterier, inte mätta rökstopp, undersökte vårdpersonals förhållningssätt till-, användning av- och skicklighet i rökavvänjningsmetoder samt vissa artiklar lade fokus på postoperativa komplikationer relaterade till rökning.

Sökning i Cochrane Library utgjorde en komplementär sökning, därför skiljde sig sökstertegin sig från två tidigare. Det var en svaghet i litteratursökningen, då sökstrategier, enligt Willman et al (2011) borde vara så lika som möjligt. Å andra sidan erhöll på det sättet en utvidgande sökning. Sökningen i Cochrane Library var inte lika effektiv som två föregående, inga nya användbara artiklar hittades.

Kvalitetsgransknig av studier

Det användes samma modifierade och utprövade granskningsmall utav två oberoende granskare vid kvalitetsvärderingen. På det sättet skapades objektiva förutsättningar vid bedömningen av studier, vilket utgjorde en styrka av denna litteraturstudie. Det valdes att kvalitetsbedöma studier med hjälp av en tregradig skala, där varje kvalitetsgrad vilar på förutbestämda kriterier, vilka som

presenteras av Willman et al (2011). Kvalitetskriterier gav utrymme till en subjektiv värdering av studiers kvalitet, då vissa faktorer kunde läggas större tyngd på. I fokus lade forskningsmetod såsom interventionsutförande, randomisering samt effektmått och fastställningsätt på rökstopp. I denna litteraturstudie inkluderades studier med hög- eller medelkvalitet. Detta ansågs förstärka trovärdigheten av resultatet. Utifrån det var en pilotstudie inkluderad, då vidare forskning inte fanns, vilket utgjorde en svaghet i denna litteraturstudie. Pilotstudien bedömdes som överensstämd med syftet enligt PICO-kriterier, med en slumpmässig fördelning av stort antal deltagare, och en väl beskriven

intervention. Motivering till kvalitetsbedömning finns i matrisen, bilaga 4.

Syntes av resultat

Sammanställning av studiernas resultat med hjälp av Fribergs (2006) metod gav utrymme till fri subjektiv tolkning av resultaten. På grund av att studier

presenterade ett brett spektrum av interventioner var det svårt att gruppera och kategorisera resultaten. Därför bestämdes det att analysera studiers fynd ur två aspekter: interventionstyp som huvudkategori samt tidpunkt, då rökstopp mättes, som underkategori.

Resultatdiskussion

Det var tre faktorer som kunde påverka resultaten i denna systematiska

litteraturstudie. För det första genomfördes samtliga studier vid stora sjukhus i industrialiserande länder (länder från Norra halvklotet samt Australien), vilket kunde påverka resultatet.

Sedan använde fyra studier självrapportering som effektmått på sina

interventioner. Detta gjorde att deras resultat inte var lika trovärdigt som andra studier som mätte effekten med hjälp av biokemiska markörer. Däremot är självrapportering, enligt Patrick et al (1994), ett relevant redskap för att bedöma rökvanor.

Studierna presenterade dessutom ett brett spektrum av

rökavvänjningsinterventioner som gav ett större perspektiv på rökavhållsamhet i samband med operationen. Det visade sig även att rökavvänjning var en komplex process som ibland krävdes kompletterande metoder för att effektivt stödja patienter i deras abstinens. Kompletterande åtgärder och utsträckta

interventionsformer gjorde att studierna var svåra att jämföra.

Effektivitet vid operationen

Ett konstaterat rökstopp vid operationsdagen är det ultimata för ett preoperativt rökavvänjningsprogram, då målet var rökfrihet runt operationsdagen.

Sjukhusvistelsen är ett gyllene tillfälle för att patienten ska sluta röka (Duhnk et al, 2012; SBU, 1998; Shi et al, 2010) eftersom en rökfri miljö eftersträvas samt adekvat hjälp finns tillgängligt.

Omfattande stöd verkade vara ett effektivt sätt att uppnå rökfrihet i den

preoperativa fasen. Kirurgiska patienter behövde mer intensiva interventioner som verkade flerdimensionellt (Ratner et al, 2004; Wolfenden et al, 2005a).

Intensiteten skulle kunna påverka patienter ur olika aspekter; psykiskt, fysiskt och socialt. Ett komplext omhändertagande skulle troligtvis underlätta för patienterna att utveckla egenvårdsresurser (empowerment och self-efficacy).

Personliga och regelbundna möten med utbildad rökavvänjningsrådgivare var också en avhållsamhetsfrämjande faktor (Sørensen et al, 2007; Sadr Azodi et al, 2009). Motiverande samtal hade även liknande effekt på rökvanor (Thomsen et al, 2010). Trots att dessa författare bedömde resultatet som anspråkslöst var det drygt dubbel så många i interventionsgruppen som lyckades att sluta röka (a a).

Resultaten tyder på att preoperativa patienter antagligen behöver träffa en rådgivare och få en individuell stöttning i form av samtal. Oro och ängslan inför en operation (Pritchard, 2010) skulle kunna lindras utav en individuellanpassad rådgivning och uppföljning. Ett empatifullt och uppmuntrande bemötande, som ingår i sjuksköterskans kompetensområde (Socialstyrelsen, 2005), kan bidra till att patienters motivation och självtillit angående rökstoppsprocessen ökar. Samtalen ger möjlighet till frågor, funderingar samt tröst vid behov, detta kan troligtvis skapa en mindre stressfull situation. Sjuksköterskans lyhördhet och engagemang kan främja till patientens förtroende för processen. Detta bekräftades av Haddock et al (1997).

En sådan stöttning saknades vid farmakologiska interventioner, patienter hade viss tendens att varken bestämma sig för att sluta röka eller behålla rökfrihet (Warner et al, 2005; Wong el al, 2012). Dessa resultat skulle kunna förklaras genom att patienterna använde sin rökning som en coping-strategi (Hajek et al, 2010).

Kortidseffektivitet

Konvalensens efter operationen är en viktig uppföljningsperiod, då patienter återhämtar sig och så småningom återvänder till sitt normala liv. Att hålla sig rökfri efter operation skulle kunna anses inte lika viktigt som vid operationsdagen. En minskad motivation, att upprätthålla rökavhållsamheten, kan sannolikt öka risken för återfall, då patienten inte längre riskerar att drabbas av postoperativa komplikationer. Sjukhusmiljön hämmar osunda beteendemönster och rökning, eftersom hälsan är där i fokus (SBU, 1998). Tvärtom kan hemmamiljön

antagligen gynna gamla vanor och därmed rökning återupptas. Detta kan troligen vara anledningen till att effektiviteten av interventionerna som grundades på

2007; Warner et al, 2011). Multikomponent stöd kunde inte heller påvisa

utmärkande effekter på rökfrihet (Ratner et al, 2004, Wolfenden et al, 2005a och Wolfenden et al, 2008).

Farmakologiskt stöd blev däremot effektiva ur korttidsperspektivet, då bupropion

och vareniklin visade sig vara framgångsrika (Myles et al, 2004; Wong et at, 2012). Både bupropion och vareniklin kan lindra abstinensbesvär, dels genom att verka antidepressivt (bupropion) och dels genom att påverka kroppens

belöningssystem (vareniklin) (a a). Läkemedel kan utgöra en form av coping-strategi då patienten förmodligen kan reducera obehagskänslan som uppstår vid abstinenssyndrom. Med en coping-strategi kan patienten troligtvis förstärka sin egenvårdsresurs, vilket skulle kunna bidra till att han/hon upplever en ökad makt över sin situation.

Långtidseffektivitet

En lyckad rökavvänjningsintervention resulterar i ett permanent rökstopp. Att konstatera en rökavhållsamhet under en lång tid är avgörande och tyder på att en viss metod är effektiv. Det är alltså synd att bara fyra studier följde upp sina deltagare tolv månader efter interventioner.

Intensiva interventioner i multikomponent stöd tenderade att förlora antalet abstinenta, nästan samma andel av patienter i interventions- och kontrollgruppen blev rökfria (Ratner et al, 2004). Liknande tendens kunde observeras vid

motiverande samtal-interventionen (Thomsen et al, 2010). Däremot terapier såsom samtalsstöd och farmakologiskt stöd hade betydligt bättre utfall. Vareniklin-effekten sjönk men fortfarande var en tredjedel rökfria efter ett år (Wong et at, 2012). Samtalsstöds-interventionerna lyckades hålla ungefär samma antal patienter rökfria som vid första uppföljningsperioden (Sadr Azodi et al, 2009). Till skillnad från motiverande samtal som bara utfördes en gång, hade veckomöten en kontinuerlig rådgivning och därmed en ständig stöttning och motivering (Sadr Azodi et al, 2009; Thomsen et al, 2010). Flera möten har nog en betydande roll för att patienter ska känna egenmakt, om det ständigt finns någon som uppmuntrar och stöttar kan detta antagligen öka deras disciplin och

självkänsla. McHugh et al (2001) poängterade att muntligt upprepande stöttning kan effektivt motivera patienter till en förändrad livsstil.

Övergripande reflektioner

Hälsa, utifrån Orems egenvårdsteori, är starkt associerad med individens egenomsorg och integritet (Kirkevold, 2009). Det är patienten själv som skapar gynnsamma förutsättningar för att kunna uppleva hälsan och välbefinnandet. Egenvårdskapacitet byggs av självkänsla och förmågor till att förstå sin nuvarande situation och övervinna sina svagheter. Om situation ställer för stora krav på individen, behöver denne stöd så att hon/han återfår sina egenvårdsfärdigheter (a a). En sådan krävande situation kan vara en rökavvänjning i samband med operationen. En operation innebär stora psykiska påfrestningar för patienter (Pritchard, 2010). Sjuksköterskans roll är att hjälpa patienter som genomgår en elektiv kirurgisk procedur, så att dem är både fysiskt och psykiskt förberedda. Att möta patientens psykiska behov på ett empatiskt sätt skulle kunna minska dennes oro och stress inför en operation. Dessutom kan rökavhållsamhet bidra till en minskning av den preoperativa stressen (Hajek et al, 2010; Warner et al, 2004). Paradoxalt använder rökare sin rökning som en coping strategi (Hajek et al, 2010). Sjuksköterskan skulle då kunna visa patienten en annan väg att bemästra

kan det vara lättare att identifiera deras dilemman och förtvivlan. Då skulle det troligtvis bli enklare att skapa en adekvat handlingsplan, välja passande coping strategier och uppmuntra på ett effektivt sätt.

Skicklighet att samtala med patienten är nyckeln till ett gott preventivt arbete samt till en livsstilsförändring (McHugh et al, 2001; Haddock et al, 1997). I

rökavvänjningssammanhang bör sjuksköterskan agera utifrån ett

helhetsperspektiv, då nikotinberoendet och abstinensbesvär har både en psykisk och fysisk påverkan på människokroppen (Holm Ivarsson, 2012). Att ge stöd och hopp samt vara lyhörd kan antagligen bli avgörande för om patienter väljer att återuppta rökningen eller ej.

Sjuksköterskans kompetensområde föreligger att förebygga hälsorisker, undervisa patienter och bidra till ökad insikt (Socialstyrelsen, 2005). Detta kan uppnås genom att ge stödjande individuellanpassad rådgivning, om detta lyckas väl kan patienterna bli tillräckligt motiverade att de ändrar sina osunda beteenden t.ex. sina rökvanor. Detta är särskilt viktigt inför en operation eftersom rökfrihet ökar patientsäkerheten, på grund av en minskad risk för postoperativa komplikationer (En rökfri operation, 2013). En strukturerad rådgivning som ger stöd, kännedom och redskap kan bygga upp förmågan till egenvård, utifrån Orems

omvårdnadsteori (Kirkevold, 2009), där patienten själv kan främja sin hälsa och därmed ökar chansen att lyckas med rökavhållsamheten.

KONKLUSION

Denna systematiska litteraturstudie visar att det finns flera olika tillvägagångssätt för rökavvänjning. En sjuksköterska behöver vara á jour och veta vilka metoder i livsförändringsarbetet som är mest framgångsrika samt kontinuerligt utveckla sina skickligheter i hälsoundervisning för att bemöta, handleda och uppmuntra

patienter på ett effektivt sätt.

Vidare forskning på området skulle behövas för att det var svårt att konstatera vilken metod som var effektivast inom samtliga tidsintervall. Multikomponent

stöd var mest effektivt under perioden vid operation. Däremot hade

Farmakologiskt stöd, framförallt vareniklin, en utmärkande effekt först efter en

viss tid, som kunde observeras vid studiens korttids- och långtidsuppföljning.

Samtalsstöd verkade vara den metoden som gav bäst effekt på

rökavvänjningsarbetet i samband med operation, då effekten var signifikant märkbart både vid operationsdagen och ur långtidsperspektiv. Ett flertal samtal, möten, rådgivning samt adekvat information har alltså en betydande inverkan på rökavvänjningsprocessen. En sådan stöttning verkar komplext och bidrar till att patienten själv utvecklar empowerment och self-efficacy samt uppnår mål och slutar röka.

REFERENSER

Abrams D, Follick M J, Biener L, Carey K B, Hitty J, (1987) Saliva Cotinine as a Measure of Smoking Status in Field Settings. American Journal of Public Health, 77 (7), 846-848

Andrews K, Bale P, Chu J, Cramer A, Aveyard P, (2006) A randomized

controlled trial to asess the effectiveness of a letter from a consultant surgeon in causing smokers to stop smoking pre-operatively. Public Health, 120, 356-358 Bluman L G, Mosca L, Newman N. and Simon D G, (1998) Preoperative Smoking Habits and Postoperative Pulmonary Complications. Chest, 113, 883-889

Dohnk B, Ziemann C ,Will K E,Weiss-Gerlach E, Spies CD, (2012) Do hospital treatments represent a ‘teachable moment’ for quitting smoking? A study from a stage-theoretical perspective. Psychology & Health, 27, 1291-1307

En rökfri operation, (2014) Om en rökfri operation.

>http://www.enrokfrioperation.se/index.html< (2014-02-10)

Friberg F (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade

Examensarbeten. Lund, Studentlitteratur.

Forsberg C & Wengström Y, (2008) Att göra systematisk litteraturstudie. Stockholm, Natur & Kultur.

Gariballa S & Forster S, (2009) Effects of Smoking on Nutrition Status and Response to Dietary Supplements During Acute Illness, Nutrition in Clinical

Practice, 24 (1), 84-90

Haddock J & Burrows C, (1997) The role of the nurse in health promotion: an evaluation of a smoking cessation programme in surgical pre-admission clinics.

Journal of Advanced Nursing, 26, 1098-1110

Hajek P, Taylor T, McRobbie H, (2010) The effect of stopping smoking on perceived stress levels. Addiction, 105, 1466–1471

Hajek P, Taylor T Z, Mills P, (2002) Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass

surgery: randomised controlled trial. BMJ, 324, 1–6

Heatherton T D, Kozlowski L T, Frecker R C, Rickert W, Robinson J, (1989) Measuring the Heaviness of Smoking: using selfreported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day, British Journal of Addiction, 84, 791-800

Hilleman D E, Mohiuddin S M, Packard K A, (2004) Comparison of Conservative and Aggressive Smoking Cessation Treatment Strategies Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery. CHEST, 125, 435–438

Holm-Ivarsson B., Hjalmarsson, A., & Pantzar, M. (2012). Stödja patienter att