Att uppmärksamma skam hos patienter : Sjuksköterskors erfarenheter av skam inom psykiatrisk vård

ATT UPPMÄRKSAMMA SKAM HOS

PATIENTER

- Sjuksköterskors erfarenheter av skam inom psykiatrisk vård

ABDULHAKIM LANDERHALL

LINNEA HALLBLOM OLSEN

Akademin för hälsa, vård och välfärd Vårdvetenskap

15hp

Specialistsjuksköterskeutbildning inom psykiatrisk vård

Examensarbete inom psykiatrisk vård

Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Lena- Karin Gustavsson Seminariedatum: [20-04-17]

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Det är vanligt att patienter inom psykiatrisk vård upplever skam för sin psykiska

ohälsa. Tidigare forskning visar varför skam uppkommer, dock upplevs inte tillräcklig forskning finnas om erfarenheter sjuksköterskor har av skam i arbete med patienter. Därför kan ytterligare kunskap kring detta område behövas som redskap för sjuksköterskan att lindra patientens lidande. Erikssons teori om hälsa, lidande och lidandets drama användes som referensram till denna studie. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta skam hos patienter med psykisk ohälsa. Metod: En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats genomfördes med data från åtta semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna genomfördes med sjuksköterskor från psykiatriska kliniker i Mellansverige. Resultat: Tre kategorier visas: at vara lyhörd för uttryck för skam, att skapa grund för samtal samt att minska upplevelsen av skam. Under dessa kategorier presenteras nio subkategorier som tillsammans visar ett resultat av erfarenheter sjuksköterskor har av skam i arbete med patienter med psykisk ohälsa. Slutsats: Patienters upplevelse av skam behöver

uppmärksammas mer av sjuksköterskor och beröras i samtal för att lindra det lidande som är förknippat med skam. Via ökad kunskap och förståelse om skam och hur det kan

uppmärksammas kan chanserna att hjälpa patienten i riktning mot hälsa öka.

ABSTRACT

Background: It’s common for patients in psychiatric care to feel shame for their mental

illness. Previous research shows why shame occurs, however insufficient research is found on the experience’s nurses have of dealing with shame in their work with patients. Therefore, additional knowledge about this area may be needed as a tool for the nurse to alleviate the patient's suffering. Eriksson's theory of health, suffering and the drama of suffering was used as the reference frame for this study. Aim: To describe nurses' experiences of dealing with shame in patients with mental illness. Method: A qualitative content analysis with inductive approach was conducted with data from eight semi-structured interviews. The interviews were conducted with nurses from psychiatric clinics in Central Sweden. Results: Three categories are shown: To be responsive to expressions of shame, to create a basis for conversation and to reduce the experiences of shame. Nine subcategories are presented under these categories, which together shows a result of the experience that nurses have of working with shame that patients with mental illness has. Conclusion: Patients experience of shame needs more attention from nurses and to be more involved in conversations to alleviate the suffering associated with shame. Through increased knowledge and

understanding of shame and how it can be noticed, the chances of helping the patient towards health may increase.

INNEHÅLL

4 METOD OCH MATERIAL ...8

4.1 Design ...8 4.2 Urval ...8 4.3 Datainsamling ...9 4.4 Analysmetod ...9 4.5 Etiska överväganden ...11 5 RESULTAT ...12

5.1 Att vara lyhörd för uttryck för skam ...13

5.1.1 Att fånga upp det patienten säger ...13

5.1.2 Att läsa av patientens kroppsspråk...14

5.2 Att skapa grund för samtal ...15

5.2.2 Att ta ansvar för samtalet ...16

5.2.3 Att vara närvarande...17

5.2.4 Att samtala om skam...18

5.3 Att minska upplevelsen av skam ...19

5.3.1 Att avdramatisera psykisk ohälsa ...19

5.3.2 Att ge motvikt till skam ...21

5.3.3 Att ta hjälp av patientens anhöriga ...21

6 DISKUSSION...21

6.1 Metoddiskussion ...22

6.1.1 Giltighet...22

6.1.2 Tillförlitlighet ...23

6.1.3 Överförbarhet ...23

6.2 Genomförande och samarbete ...24

6.3 Resultatdiskussion ...24

6.3.1 Att bekräfta lidande och skam ...24

6.3.2 Att synliggöra lidande tillsammans ...26

6.3.3 Att lindra lidandet ...27

6.4 Etikdiskussion ...28

6.5 Kliniska implikationer...29

6.6 Resultatet i vidare sammanhang ...29

6.7 Förslag på vidare forskning ...30

7 SLUTSATS ...30

REFERENSLISTA ...32 BILAGA A BREV TILL VERKSAMHETSCHEF

BILAGA B MISSIVBREV TILL DELTAGARE BILAGA C INTERVJUGUIDE

1

INLEDNING

Stigmatisering innebär ett subjektivt lidande och utanförskap för personer med psykisk ohälsa, som bidrar till negativ påverkan av människans livssituation. Trots en ökad

medvetenhet om att det finns en stigmatisering av psykisk ohälsa utgör det ändå ett problem, då det kan innebära ett hinder för att människor med psykisk ohälsa söker hjälp för sitt mående (Socialstyrelsen, 2012). Allmänhetens stigmatisering av psykisk ohälsa ger många gånger uppkomst till självstigmatisering hos personer med psykisk ohälsa där skam är vanligt förekommande. Önskemålet att uppmärksamma problematiken om upplevd skam hos

patienter, uppkom från en Allmänpsykiatrisk avdelning i Mellansverige.

Författarna till studien har på sin arbetsplats mött patienter med upplevd skam vilket ligger till grund för intresset att fördjupa oss vidare inom detta ämne. Studien skulle kunna vara till hjälp för att beskriva hur sjuksköterskan uppmärksammar upplevelsen av skam hos patienter med psykisk ohälsa och hur sjuksköterskan då kan bemöta patientens upplevelser av skam, för att kunna stödja patienten och lindra lidandet som kan vara en konsekvens av upplevelse av skam. Genom ökad kunskap gällande hur sjuksköterskan kan uppmärksamma patientens upplevelse av skam på olika sätt så ökar förutsättningarna för individanpassad vård, då sjuksköterskan ska ta hänsyn till individuella behov. 

2

BAKGRUND

Bakgrunden utgörs av en beskrivning om hur uppkomst för upplevd skam kan se ut och beskrivning av specialistsjuksköterskans kompetens. I bakgrunden beskrivs även hur den tidigare forskningen uttrycks, vilken teoretisk referensram som används i denna studie samt en problemformulering.

2.1 Upplevelse av skam

Wiklund Gustin (2014) menar att människans upplevelse av värdighet och att vara hel kan kopplas till en känsla av värdighet, och omvänt att skam är en del av lidandet. Då människan upplever skam så minskar också upplevelsen av att vara hel, människan försöker då skydda sig från denna upplevelse för att bevara känslan av värdighet, som i sin tur hindrar denne människa från att försonas med sitt lidande. Människans reaktion på skam är inte statisk, det vill säga att människan inte alltid reagerar likadant på skam, det ses som spontan reaktion. Genom att reaktionen är spontan så kan det också ges i uttryck på olika sätt. Människan kan skydda sig själv genom att försöka undvika situationer som ger upphov till skam, försöka fly

från skam genom att döva den med till exempel droger för att skydda sig från påminnelsen av sina brister. Crocker et al. (2013) menar att detta kan leda till isolering och är ett dolt lidande för personen som upplever skam.

Crocker et al. (2013) beskriver vidare att skam är en smärtsam upplevelse som kan leda till att personen känner sig värdelös, att allt är hopplöst och att personen vill försvinna och krypa ihop. Skam är nära kopplat till att avsky sig själv och att personen ser sig själv som en

oönskad person. Enligt Hansdotter (2014) kan människan få dessa skamkänslor och dåligt självförtroende genom att ta till sig omgivningens fördomar om sig, även kallat

självstigmatisering. Vidare menar Wiklund Gustin (2014) att skam kan vara en bidragande faktor till psykisk ohälsa. Denna form av skam kopplas inte till de egna idealen, utan får sin uppkomst från den yttre världen genom normer och trender som gör att människan upplever sig oönskad, defekt och i utanförskap. Hansdotter (2014) menar att skamkänslor även kan innebära att människan inte söker hjälp för sin problematik, det kan även innebära att människor avstår från sociala sammanhang och arbete för att undgå att eventuellt bli kränkt eller diskriminerad för sin psykiska ohälsa.

 Enligt Wiklund Gustin (2014) finns det en risk att vårdrelationen kan vara en bidragande faktor till patientens lidande, då skam väcks genom det mellanmänskliga samspelet. Genom att inte se patienten, inte lyssna på patienten eller att vårdaren tillrättavisar patientens upplevelser kan således patienten få ökad upplevelse av skam genom att värdigheten blir kränkt. I ett försök att kontrollera sin skam så kan människan börja klandra sig själv, vilket kan resultera i självförakt och självvållade skador för att minska upplevelsen av skam. Människan kan istället för att klandra sig själv gå i attack mot andra genom mobbning eller att skylla ifrån sig till andra för att minska den andres upplevelse av värdighet. På så sätt kan människan få en upplevelse att vara mer värd, mindre sårbar och skydda sig från upplevda skammen (Wiklund Gustin, 2014).

2.2 Specialistsjuksköterskans kompetens

Enligt Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2014) ska specialistsjuksköterskan inom psykiatrisk vård kunna se personers livsvärld ur ett helhetsperspektiv. Därmed från ett helhetsperspektiv kunna hjälpa patienten att kunna hantera sina känslor av meningslöshet, kunna återta kontrollen över sitt liv genom att gemensamt med patienten utveckla strategier för att hantera sin situation.

Specialistsjuksköterskan ska även öka kunskap och förståelse gällande psykisk ohälsa och ha ansvar för att erbjuda personer med psykisk ohälsa vård på lika villkor. Kunna identifiera och förebygga tänkbara situationer som kan innebära risk för att närstående eller patienten själv blir skadade (a.a). Då problematiken med stigmatiseringen kvarstår så upplevs vård inte kunna erbjudas på lika villkor för personer med upplevd skam, då kärnan till den ökade psykiska ohälsan inte vidrörs. Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2014) menar att hänsyn ska tas till patientens livssituation och individuella behov i implementering av evidensbaserade och vårdutvecklande arbete. 

2.3 Tidigare forskning

Tidigare forskning är uppbyggd av 26 vetenskapliga artiklar som har lästs och granskats. Under granskningsprocessen uppkom det fyra kategorier vilket var stigmatisering i samhället, stigmatisering hos sjuksköterskan, självstigmatisering och skam.

2.3.1 Stigmatisering i samhället

Foster (2010) uppmärksammade att det finns en skillnad hur läkemedel skildras i reklam. I reklam för läkemedel av psykiatrisk karaktär framställs människor som inaktiva, oroliga och med ett avvikande beteende. Reklam för andra typer av läkemedel framställer människor som aktiva och glada. Foster (2010) menar vidare att skillnaden mellan hur olika mediciner framställs upprätthåller allmänhetens uppfattning om att det är skillnad mellan psykisk ohälsa och andra hälsoproblem, särskilt om psykisk ohälsa beskrivs termer av avvikelse och att det i sin tur riskeraratt stigmatisering av psykisk ohälsa upprätthålls. Detta kan kopplas ihop med Yu, Kowitt, Fisher och Li (2018), Peters, Schwenk, Ahlstrom och Mclalwain (2017) och Treichler och Lucksted (2017) som uppmärksammat att människor med psykisk ohälsa även ses som galna, lata, onormala eller olämpliga. Denna syn på människor med psykisk ohälsa kan resultera i kränkning, diskriminering och alienation eftersom man tror att personer med psykisk ohälsa dramatiserar eller söker uppmärksamhet från omvärlden. Kränkningen kan leda till upplevd skuld och skam hos de med psykisk ohälsa.

Diskriminering och kränkning resulterar enligt Yu et al. (2018) att människor lever i rädsla om att andra runt om dem får vetskap om att de har psykisk ohälsa. Chung, Tse, Lee och Chan (2019) beskriver att stigmatisering i samhället finns även om det inte kommer på tal. Vidare menar McLaughlin, McGowan, O’Neill och Kernohan (2014) att stigmatiseringen i samhället inte endast påverkar människor som lider av psykisk ohälsa, det påverkar även deras familjemedlemmar då den psykiska ohälsan döljs från andra då skamkänslor

förekommer. Xu, Li, Zhang och Wang (2018) uppmärksammade risker med att människor läggs in inom psykiatrisk vård då det kan leda till hospitalisering, vilket i sin tur kan leda till mer stigmatisering i samhället. Det kan även resultera i ökad skam hos människor med psykisk ohälsa. Tidigare forskning tyder inte endast på stigmatisering i samhället. Staiger, Waldmann, Rüsch och Krumm (2017) beskriver vidare att om patienter läggs in, finns det fortfarande stigmatisering hos sjukvårdspersonal och kan leda till att personer med psykisk ohälsa känner sig hjälplösa på grund av upplevelser att vara svag när de söker hjälp.

2.3.2 Stigmatisering i omvårdnaden

Stigmatiserande hållning hos sjukvårdspersonal är enligt Hapell et al. (2018) lika stor relaterat till befolkningens syn i övrigt gällande psykisk ohälsa. En anledning till att stigmatiseringen upprätthålls är att sjuksköterskor inom psykiatrisk vård enligt Lindgren, Ringnér, Molin och Graneheim (2019) kan ge uppfattningen att människor med psykisk ohälsa är farliga och oberäkneliga. Studier av Chambers et al. (2009) samt Sercua, Ayalaa och Bracke (2015) visar även att negativa attityder är vanligare bland det manliga könet och

vårdpersonal som inte har utbildning kring psykisk ohälsa. Dessa negativa attityder kan resultera i längre vårdtider och kvalitén på vården blir då generellt sämre.

En studie av Zarea, Fereidooni Moghadam och Hakim (2016) påvisar att det kan finnas svårigheter för patienter inom psykiatrisk vård att ta emot sina mediciner på grund av den stigmatiserande hållning som finns och ibland att vissa personer med psykiatrisk störning inte har inblick i sitt mående och slutar därmed att ta sina mediciner. Muir Cochrane et al. (2012) fick fram ett resultat som visar att vara inlåst på en sluten avdelning kan öka

upplevelser av stigma, att sjuksköterskan är den som har nyckeln till att kunna öppna dörrar, vilket kan förvärra upplevelsen av skam hos patienter. Sjuksköterskor behöver enligt Vatne (2017) balansera känslor relaterat till skam då sjuksköterskan kan uppleva skam på grund av att patienten luras och inte blir bättre, då kan även upplevelser av hopplöshet träda in. Vidare visar studie av Björkman, Andersson, Bergström och Salzmann Erikson (2018) att

sjuksköterskan måste kunna våga ställa konkreta frågor till patienter för att minska stigman som finns kring psykisk ohälsa och skam, sjuksköterskan bör även kunna ingiva tillit i den vårdande relationen för att patienter ska våga öppna upp sig. För att sjuksköterskan ska kunna få patienten från att uppleva skam till att uppleva hoppfullhet, ska samtalet enligt Bygstad Landro och Giske (2018), Vatne och Nåden (2012) och Sercua et al. (2015) utgå ifrån empati, där sjuksköterskan har en förståelse för den existentiella smärtan och hoppet av att bli fri från skam. Attityder hos sjuksköterskor som har empati och kunskap gällande psykisk ohälsa visar sig vara mer positivt. En studie av Barnfield, Cross och McCauley (2018) visar även att ju mer kunskap och information sjuksköterskan har av att arbeta med psykisk ohälsa och suicidförsök desto större är möjligheterna för att vården ska bli god och att

stigmatisering inte ska öka. Ett sätt att öka kunskap om psykisk ohälsa är att

sjuksköterskestudenter enligt Hapell et al. (2018) får bredare kunskap gällande psykisk ohälsa och träffar patienter som håller på att återhämta sig från sin psykiska ohälsa.

2.3.3 Självstigmatisering

Enligt Hasan och Musleh (2018) påverkar stigmatisering i samhället människors självkänsla vilket leder till att förmågan att uppleva en meningsfull roll i samhället minskar, vilket har negativa effekter på människors vardagliga liv. Stigmatiseringen i samhället kan resultera i att människor med psykisk ohälsa döljer sitt hälsotillstånd, upplever hopplöshet och skuldkänslor vilket utgör hinder i återhämtningsprocessen och kan orsaka större problem senare under livet, till exempel narkotikamissbruk. Studier av Brown et al. (2019) och Tzouvara, Papadopoulos och Randhawa (2018) visar att självstigmatiseringen kommer ifrån den sociala miljön där negativa stereotyper och fördomar ges till personer som inte passar in i samhället, bland annat personer som lider av psykisk ohälsa. Självstigmatiseringen klassas därför som något där en person anpassar sig för att platsa i stigmatiseringens vision. Genom att möta dessa uppfattningar hos andra så kan det enligt Brown et al. (2018) leda till

depression och upplevelser av hopplöshet då dessa uppfattningar kan leda till sämre självkänsla. Bygstad Landro och Giske (2018) menar vidare att skam kan vara en underliggande under hela perioden då patienter upplever depression.

Självstigmatisering kan enligt Tzouvara et al. (2018) variera beroende på graden av inblick som människor har i sin psykiska ohälsa. Självstigmatiseringen kan ge uttryck genom känslor av isolering, underlägsenhet, avvisning, skam och skuld. Tzouvara et al. (2018) understryker vikten av att allmänheten behöver mer kunskaper kring och bli mer medvetna om psykisk ohälsa för att minska stigmatiseringen. Trots att det blir vanligare med utbildningar inom psykisk ohälsa så menar ändock Treichler och Lucksted (2018) att det fortfarande finns en stor stigmatisering kring detta ämne som kan leda till självstigmatisering och upplevelse av tillhörighet kan då minska. Genom att arbeta för att öka människors upplevelse av

tillhörighet och samhörighet med andra, ska självstigmatisering kunna minska. Treichler och Lucksted (2018) beskriver att människor med allvarliga psykiska sjukdomar möter andra människor med uppfattningar om att de med psykisk ohälsa är svaga, farliga eller

inkompetenta. Tzouvara et al. (2018) skrev att genom den stigmatisering som finns, vill människor med psykisk ohälsa undvika andra människor genom att dra sig tillbaka från sociala sammanhang. Människor ser dem som våldsamma och okontrollerbara, vilket uppger rädsla.

2.3.4 Skam

Rørtveit, Åström och Severinsson (2010) samt Brohan, Slade, Clement och Thornicroft (2010) beskriver skam som en upplevelse av att vara hjälplös, att inte kunna hantera sin psykiska ohälsa. En upplevelse som bottnar i att nedvärdera sig själv, skammen kan vara så pass tung att människor vill bli fri från sin skam för att kunna må bättre. Linz och Sturm (2013) skriver vidare att personer med psykisk ohälsa kan uppleva social isolering på grund av sin skam.

Skambeläggande är enligt Affleck, Thamotharampillai, Jeyakumar och Whitley (2018) även kopplat med upplevelser av skam som resultat av en negativ spiral med psykisk ohälsa såsom depression, alkohol och även tankar på suicid. Det ses som ett existentiellt begrepp associerat med misslyckande, kopplat till exempelvis suicidförsök enligt Vatne och Nåden (2012), genom rädslan om vad andra tänker kring ditt misslyckande försök. Detta leder till

upplevelse av att den egna värdigheten har sjunkit på grund av suicidförsöket. Då personer möts av fördomar kan skam förstärkas om personer från början har en låg självkänsla. Vidare menar Leeming och Boyle (2013) att sociala och interpersonella faktorer spelar roll för

återhämtning från upplevelse av skam. Det handlar alltså inte endast om att öka

självacceptans och reparera bilden av sig själv, det handlar även om att reparera sin oönskade identitet andra givit dem i samband med psykisk ohälsa. Personer kan ibland minska sin upplevelse av skam genom att undvika situationer där upplevd skam uppstår. Det kan ibland vara så att patienter själva inte upplever skam i en situation men att det ändock uppkommer genom skambeläggande av andra. Genom att uppleva skam kan personer uppleva maktlöshet och handikapp. Skam kan ses som ett begrepp beroende av andra, och uppkommer från hur andra ser på dig och ditt beteende.

2.4

Teoretisk referensram 

Referensramen som författarna valt att förhålla sig till är Katie Erikssons teori om hälsa, lidande och lidandets drama. Författarna anser att denna referensram är passande då skam kan utgöra hinder för att uppleva hälsa och har lidandet som substans i sig. Nedan beskrivs de tre begreppen och hur sjuksköterskan kan förhålla sig till begreppen i samband med arbete kring patientens upplevelser av skam.

2.4.1 Hälsa

Eriksson (2018) menar att hälsa är något som är integrerat i oss alla. Människan kan uppleva hälsa fast hen är sjuk, likadant kan det vara att en människa kan uppleva ohälsa även om andra i samhället ser hen som till synes frisk. Hälsa är alltså en integration av kropp, själ och ande. Hälsa är en upplevelse av enhet, och något som är relativt, den ändras under resans gång. Det är människans upplevelser och erfarenheter som lägger grund för om människan känner välbefinnande eller om hen upplever att lidandet tar över. Sjuksköterskans ansvar är att kunna främja hälsa till patienten genom att vårdandet ska skapa grund för patientens välbefinnande.

2.4.2 Lidande

Eriksson (2018) beskriver att lidandet är förenat med något ont. Lidandet finns hela tiden hos en människa men lidandet är motsatt till hälsa, då lidande utgör att människan inte känner välbefinnande. Lidandet kan bestå i olika former såsom livslidande, sjukdomslidande och även vårdlidande. Livslidande beskrivs som när människans livssituation blir lidande, det kan innebära att hen har fått förlust i familjen eller något tungt överöser hen.

Sjukdomslidande uppkommer när människor lider av sjukdom och inte har blivit tillfreds med den. Vårdlidande är ett lidande som vården kan åsamka patienten. I lidandet är det av vikt att sjuksköterskan ska undvika att skapa ett vårdlidande och fokusera på att lindra andra former av lidande för att vara stöd till patienten under vägens resa till välbefinnande. Inom lidandets ramar kan människan pendla mellan hopp och hopplöshet samt lust och lidande. Eriksson talar om detta som lidandets kamp. I lidandets kamp menar Wiklund (2000) utefter sin forskning, förankrad i Erikssons teori att det finns en kamp mellan skam och värdighet och att människan, genom olika strategier söker en lindring i lidandet. Sjuksköterskan kan då hjälpa patienten till att hitta strategier för att lindra sitt lidande.

2.4.3 Lidandets drama

Enligt Eriksson (2018) finns det även tre akter i lidande, som tillsammans nämns som lidandets drama. När människan bekräftar en annan individs lidande så kan individen uppleva tröst. Sjuksköterskan kan bekräfta patientens lidande på olika sätt som genom beröring, blick eller ett ord, som visar att hen finns där och förmedlar att det finns tid och rum för lidandet. Om patientens lidande inte bekräftas kan lidandet istället öka hos patienten och arbetet mot att lindra lidande och öka välbefinnande finns inte. Den sista akten av

och meningsfull helhet. Skulle människan inte klara av att försonas så menar Eriksson (2018) att människan blir döende av kropp, själ och ande. Skam utgör ett lidande och ett hinder för att patienten ska kunna uppleva ett välbefinnande. Därmed är det av vikt att sjuksköterskan känner till lidandets drama för att hjälpa patienten till att kunna försonas med sitt lidande och därmed kan få uppleva sig vara hel igen. Detta menar Eriksson (2018) att sjuksköterskan kan göra genom att vårda patienten genom att vara delaktig under akterna i lidandets drama.

2.5 Problemformulering

Inom psykiatrisk vård kan sjuksköterskan möta patienter som upplever skam över sitt psykiska mående, som kan innebära ett lidande för patienten. Författarna till denna studie upplever att det finns en stigmatisering gällande psykisk ohälsa och psykiatrisk vård, vilket kan innebära problematik för patienter. Tidigare forskning visar bland annat att

självstigmatisering, såsom skam uppkommer då personen påverkas av och tar till sig omvärldens negativa stereotyper och fördomar om personer som inte passar in i samhället, bland annat personer som lider av psykisk ohälsa. Många patienter upplever att människor runt om dem kan bli rädda då psykisk ohälsa kommer på tal, vilket kan leda till att

människor med psykisk ohälsa drar sig undan från andra med isolering och ett försämrat mående som följd. Denna problematik behöver uppmärksammas då patienterna behöver stöd av sjuksköterskan om patienten, på grund av vissa omständigheter, inte kan nå ett fullt välbefinnande. Det är då av vikt att sjuksköterskan arbetar för att främja hälsa och minska lidande. Samtidigt visar forskning att även vårdpersonal kan bidra till stigmatisering. Därför anser författarna att det är angeläget att studera sjuksköterskors erfarenheter av att

uppmärksamma upplevd skam hos patienter med psykisk ohälsa och hur de då vårdar patienten för att lindra lidandet som skam kan åsamka. Genom att studera detta vill vi uppmärksamma ett område där det kan finnas behov av fortsatt utveckling av såväl

vårdvetenskaplig kunskap som praxis. Studien kan eventuellt leda till att sjuksköterskan kan använda sig utav resultatet för att uppmärksamma och bemöta patienter med upplevd skam.

3

SYFTE

Syftet med denna studie är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta skam hos patienter med psykisk ohälsa.

4

METOD OCH MATERIAL

I detta avsnitt presenteras metoden författarna har använt sig av och vilket material resultatet är uppbyggt av. Studiens valda design förklaras under rubriken design. Urvalsprocessen presenteras under rubriken urval. Vald metod av insamling av data motiveras och de etiska överväganden som tagits under beaktande under studiens gång presenteras nedan under rubriken etiska överväganden.

4.1 Design

Denna studie har utgått från en induktiv, kvalitativ design då syftet är att beskriva

sjuksköterskors erfarenheter, då kvalitativ design enligt Polit och Beck (2017) är användbar då erfarenheter ska beskrivas. För analys används en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) med en induktiv ansats. Danielson (2017) beskriver att en induktiv ansats inte utgår ifrån författarnas antaganden eller ifrån en speciell teori utan att det är det som framkommer under analysen som utgör resultatet. Det innebär att det intervjupersonerna sagt ligger till grund för skapandet av kategorier, och att den teoretiska referensramen kommer in först i diskussionen.

4.2 Urval

Efter att etikansökan godkänts enligt HVVs rutiner för granskning av empiriska studier i specialistsjuksköterskeutbildningarna, skickades en förfrågan till verksamhetschef för en psykiatrisk klinik om att få rekrytera sjuksköterskor till studien, se Bilaga A. Efter att verksamhetschefen godkänt förfrågan skickades ett informationsbrev via mail till enhetschefer för tre slutna psykiatriska avdelningar samt tre öppna psykiatriska mottagningar. Med informationsbrevet skickades ett missivbrev (se Bilaga B), till

enhetscheferna som ombads att förmedla det till anställda sjuksköterskor (Tabell 1). Åtta sjuksköterskor meddelade sitt intresse via mail till författarna. Åldern på dessa

sjuksköterskor varierade mellan 38 och 71 år och arbetslivserfarenheten mellan två och 40 år. Alla medverkande var kvinnor, ingen man meddelade sitt intresse för medverkan. En av deltagarna har en specialistutbildning inom somatisk vård medan resterande av deltagarna har specialistsjuksköterskeutbildning inom psykiatrisk omvårdnad. Fyra av sjuksköterskorna rekryterades från sluten psykiatrisk avdelning samt fyra sjuksköterskor från öppna

Tabell 1: Inklusions och exklusionskriterier

Inklusionskriterier  Exklusionskriterier  Legitimerade sjuksköterskor anställda inom psykiatrisk

vård.

Sjuksköterskor som inte har omvårdnadsansvar för patienter.  Grundutbildade sjuksköterskor samt

specialistsjuksköterskor.

Sjuksköterskor som endast jobbar administrativt

Sjuksköterskor som arbetat minst ett år inom psykiatrisk vård. 

  Sjuksköterskor ska ha erfarenheter av att bemöta

patienter med upplevd skam. 

4.3 Datainsamling

Den valda datainsamlingsmetoden var semistrukturerad intervjumetod med öppna frågor för att få fram deltagarnas erfarenheter gällande syftet. Enligt Polit och Beck (2017) är

möjligheterna med vald metod att via semistrukturerade intervjuer, kan deltagaren få chans att med egna ord få möjligheten att berätta mer ingående om sina erfarenheter och därmed kan mer data bli insamlat. Författarna utformade två öppningsfrågor av enklare karaktär för att öppna upp för samtal och att deltagarna skulle känna sig mer avslappnade för resterande frågor. Därefter utformades fem frågor som skulle svara på syftet att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta skam hos patienter med psykisk ohälsa. Frågorna utformades utgående från kunskapsluckan som uppmärksammades vid sökning av tidigare forskning kring ämnet om skam. Det ställdes följdfrågor utifrån syftet, som komplement till de fem huvudfrågorna, för att få ram mer data. Se Bilaga C i slutet av studien för att se hur

intervjuguiden var utformad. Intervjuerna skedde på deltagarnas arbetsplats, under arbetstid i ett enskilt rum. Intervjuerna spelades in via författarnas mobiltelefoner. Mobiltelefonen var på flygplansläge för att mobiltelefonen skulle vara offline under tiden intervjuerna pågick, för att skydda att intervjuerna skulle sparas i moln och för att undvika störningar av notiser och telefonsamtal.

Författarna delade upp studien i två delar där ena författaren intervjuade fyra deltagare från en sluten psykiatrisk avdelning och den andra författaren intervjuade fyra deltagare från öppna psykiatriska mottagningar. Intervjuerna varade mellan 38 och 50 minuter vilket under analysprocessen sågs som tillräckligt för att få ut data för studien. När intervjuerna var inspelade och klara förvarades dessa på en lösenordskyddad mapp på författarnas datorer samt ett lösenordskyddat USB minne.

4.4 Analysmetod

Efter att alla intervjuer var genomförda så transkriberades de i ett Worddokument av samma författare som genomfört intervjuerna. Den analysmetod som använts är en induktiv

kvalitativ innehållsanalys där manifest innehåll analyserades utifrån Graneheim och Lundman (2004). Denna analysmetod ansågs av författarna lämplig då metoden enligt Graneheim och Lundman (2004) passar analys av data för att kunna identifiera ett mönster och kategorier. En kvalitativ innehållsanalys hjälper författare att minska ned en stor text till kategorier utan att textens kärna försvinner, vilket innebär att kategorierna innehåller information som är igenkännande i texten. Fokus har varit på det uppenbara som

framkommit i de transkriberade intervjuerna genom att ta ut de meningsbärande enheterna som var tydlig i skrift relaterat till syftet. Då studien innefattar två delstudier så har

författarna gått igenom analysprocessen separat för att sedan koppla ihop resultatet. Meningsenheter, vilket Graneheim och Lundman (2004) beskriver som meningar i en text som förhåller sig till ett gemensamtsammanhang, plockades ut från respektive intervju, som svarar på studiens syfte.

En författare hittade från början 115 meningsenheter som ansågs passande till syftet och andra författaren hittade 196, meningsenheterna har sedan kondenseras. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att en kondensering av text innebär att minska storleken av meningsenheten, dock ska kärnan i texten bevaras. Utefter kondenseringen har kärnan plockats ut för att skapa en kod. Graneheim och Lundman (2004) menar att koden är till för att sätta en etikett på meningsenheten vilket innebär att det blir lättare för författarna att kunna sortera meningsenheterna till olika kategorier.

Efter alla intervjuer har blivit kodade så skrevs de ut, klipptes i pappersremsor och sorterades nu gruppvis. Enskild kategori plockades upp och gicks igenom för att bilda subkategorier tillhörande kategorin de ursprungligen låg i. Författarna analyserade sina egna intervjuer till en början och när preliminära kategorier och subkategorier bildats jämförde författarna sina analyser med varandra. I denna jämförelse sågs likheter mellan kategorierna, dock finns det någon skillnad mellan subkategorierna mellan intervjuerna från slutenvården respektive öppenvården. Sedan sammanfördes de preliminära resultaten i ett gemensamt dokument på datorn, där meningsenheterna en i taget gicks igenom av båda författarna och nya kategorier och subkategorier synliggjordes. I resultatpresentationen kommer således resultatet från öppen respektive slutenvård att presenteras som en enhet, för att undvika upprepningar. De skillnader som finns presenteras i löpande text under respektive kategori, se tabell 2 på nästa sida.

Tabell 2: exempel ur analysprocess från sluten- samt öppen psykiatriska enheter  Meningsbärande Enheter Kondenserad

meningsenhet

Kod  Subkategori  Kategori ”Jag tror dom oftast så säger

dom här patienterna att dom jämför sig ofta med andra patienter som dom ser som är sjuka även om det är andra diagnoser. ”

Patienterna jämför sig ofta med andra patienter som dom ser som är sjuka 

Patienterna jämför sig med andra 

Att fånga upp det patienten säger

Att vara lyhörd för uttryck för skam  ”Jag tror att man ser mer på

patienterna, jag tycker i dom här fallen att man berättar inte så mycket om det man vill inte utan man märker det ju att patienterna att det här är skamligt” Man märker det ju på patienterna att det här är skamligt

Skam märks  Att läsa av patientens kroppsspråk 

4.5 Etiska överväganden

Författarna har använt sig av Vetenskapsrådet (2012) fyra huvudkrav till studien. Det första kravet att tillämpa är informationskravet, som innebar att deltagarna fick information om att deltagande i studien är frivilligt, information om syftet av studienoch information om vilket sätt studiens resultat kommer att offentliggöras.

Information om studien och studiens syfte skickades via mail till enhetscheferna för tre psykiatriska slutenvårdsavdelningar samt tre öppna psykiatriska mottagningar, se Bilaga B. Med denna information skickades även ett missivbrev som enhetscheferna tillfrågades att vidarebefordra till alla anställda sjuksköterskor som svarade på studiens inklusionskriterier. I missivbrevet stod även där information om studiens syfte och att intervjuer önskades göras med legitimerade sjuksköterskor. Alla personuppgifter behandlas enligt GDPR, viktig

information som skrevs med var att deltagarnas intervjuer skulle avidentifieras och att det var författarna till projektet och deras handledare som hade åtkomst till det

insamlade materialet.

Det andra kravet som har tillämpats enligt Vetenskapsrådet (2012) är krav om samtycke vilket innebär att samtycke har inhämtats från deltagare, då deltagarna skulle ha möjlighet att själva bestämma om de ville medverka eller ej. Med informationen som skickades till enhetscheferna, skickades även som tidigare nämnt ett missivbrev efter att dokumenten var godkända av handledaren. Ytterligare frågor kunde ställas i samband med intervjun. I

samband med intervjuerna inhämtades ett samtycke, genom en samtyckesblankett, se Bilaga B. Denna blankett gavs till deltagarna precis innan start av intervjun, som deltagarna skrev under. Blanketten förvarades bakom låsta dörrar.

Det tredje kravet enligt vetenskapsrådet (2012) är att deltagare i en studie ska ges

konfidentialitet, alltså i största mån avidentifieras så att det blir omöjligt för utomstående att kunna identifiera enskilda deltagare. Deltagarna kommer som tidigare nämnt att vara

anonyma i den utsträckning att staden inte kommer att redogöras samt vilken klinik och mottagningar det handlar om. Namnen av de intervjuade kommer inte att vara

representerade i studien, deltagarna kommer istället att få en individuell kod med bokstav och siffra. Känslig information befinner sig i lösenordskyddad mapp på författarnas datorer samt en säkerhetskopia på ett lösenordskyddat USB-minne. Transkriberingar som skrevs ut har förvarats bakom låsta dörrar. Intervjuer som skrevs ut och deltagarnas kodlista har varit på två olika håll för att ytterligare säkra deltagarnas anonymitet. Information gavs till

deltagarna om att resultatet kommer att offentliggöras genom examensarbetet och eventuellt vetenskaplig artikel. Resultaten kan även lyftas i arbetsgrupper för eventuellt

förbättringsarbete och alla medverkande har erbjudits att ta del av det slutliga resultatet av studien som gjorts. Vetenskapsrådet (2012) beskriver till sist nyttjandekravet som att det insamlade materialet inte får användas till annat än forskningsändamål. Information får således inte användas för syften som inte är vetenskapliga eller användas för åtgärder som den enskilde påverkas av, som till exempel tvångsintagning. Det är de två författarna till studien samt författarnas handledare som har haft tillgång till datamaterialet. Sparandet av insamlade data har utgått från HVVs rutiner.

5

RESULTAT

Resultatet resulterade i kategorierna att vara lyhörd för uttryck för skam, at skapa grund för samtal samt att minska upplevelsen av skam. Från dessa kategorier framkom det nio subkategorier, resultatet visas nedan, se tabell 3.

Tabell 3: Sammanfattning av resultat 

Subkategori Kategorier

Att fånga upp det patienten säger    

Att vara lyhörd för uttryck för skam Att läsa av patientens kroppsspråk

Att skapa relation

Att skapa grund för samtal Att ta ansvar för samtalet

Att vara närvarande Att samtala om skam

Att avdramatisera psykisk ohälsa  

Att minska upplevelsen av skam Att ge motvikt till skam

5.1 Att vara lyhörd för uttryck för skam

Sjuksköterskor har flera tillvägagångssätt att uppmärksamma då patienten har upplevelser av skam. Skammen kan uppmärksammas genom att fånga upp det patienten säger och att läsa av patientens kroppsspråk på avdelningar och mottagningar.

5.1.1 Att fånga upp det patienten säger

Det gäller för sjuksköterskan att kunna fånga upp det patienter säger som antyder att det kan finnas upplevelser av skam hos patienten. Det kan handla om i dessa fall att de inte vill att familjen ska veta att de äter mediciner eller att de inte ska söka psykiatrisk vård, ofta upplevs det som att det kan handla om att vi som människor ska kunna ta hand om oss själva. ”Och dom vill ju inte ens äta mediciner för tänk om min familj fick reda på det här då öh, det var väldigt skämmigt och psykiatrin ska man absolut inte söka, man ska kunna behandla sig själv” (S8).

Sjuksköterskorna menar även att skam kan fångas upp om patienten inte vill berätta för sin arbetsgivare gällande sjukintyg om att de har varit inlagd på en psykiatrisk avdelning. Det kan också visa sig genom sekretessen, att när en anhörig ringer får inte personalen berätta något, men om deras syster ringer så är det okej, ibland kan sekretessen bli luddig och svårt att veta hur de ska gå tillväga, om inte sjuksköterskan fångar upp att det har med skam att göra och prata gällande det.

När suicid finns med i bilden, i formen av tankar och suicidförsök, finns det enligt sjuksköterskor en stark skam och skuld i bakgrunden. Patienterna har lättare för att lyfta upp det till vårdpersonal än till sin familj och att det är viktigt att kunna prata om suicid och skammen kring det. Skam är även vanligt då patienter haft tvångsvård och fått

tvångsåtgärder och i ett senare skede när patienterna blir bättre. Det finns mycket tankar, frågor och skam med i bilden kring tvångsvården, där menar sjuksköterskorna att det är av vikt att prata om skam efter tvång.

Aa asså jag tänker så här då att om det är det, kan ju va vissa patienter som kanske att dom är så pass adekvata satt dom förstår det här med att dom har kommit in på tvång alltså att det kan också kanske bli att de är skam för dom där att dom inte har fått bestämma själva. (S4)

Sjuksköterskor inom öppenvården har olika erfarenheter kring att uppmärksamma patientens upplevelse av skam, då det kommer till uttryck på olika sätt. Sjuksköterskor nämner att ordet skam inte är vanligt förekommande uttryck i samtal, även om det händer att patienter ibland kan nämna ordet skam. Det som då framkommer är att patienten upplever skam över att ha en sjukdom. Erfarenheter som sjuksköterskor har är att

upplevelsen av skam kan framkomma på annat sätt. Till exempel att någon tycker att det är jobbigt i skolan eller att hen inte har köpt skor till gymmet och att hen på grund av det inte kan gå och träna. Sjuksköterskor har erfarenhet av att uppmärksamma att det är något annat som är bidragande faktor till att patienter, som i detta fall inte har köpt skor och att den underliggande upplevelsen var skam. Skam över att någon ute i samhället kanske hade sett eller hört något under en tid då patienten varit sjukare och kanske inneliggande inom sluten

psykiatrisk vård. En sjuksköterska nämner att dennes upplevelse är att det kan skapa hinder för patienten om sjuksköterskan inte fångar upp det som sägs i samtal.

De går och tränar och, Friskis har grupper och det finns även på enkel nivå. Vi försöker trygga dem men patienterna kanske säger att de inte har köpt ett kort ännu, dem har inte…har inte skor köpt för att gå dit men det kanske är ju någonting annat som är, som det rör sig om. (Ö2)

I samtal har sjuksköterskor erfarenheter av att patienter jämför sig med andra människor och enligt sjuksköterskor kan detta vara tecken på upplevd skam. Inom slutenvården har sjuksköterskorna erfarenheter av att patienter jämför sig med andra patienter som finns på avdelningen. Det är oftast enligt sjuksköterskorna andra patienter som är mer sjuka eller har andra diagnoser än vad de själva har. Sjuksköterskorna upplever att jämförelsen uppstår då en patient inte har sjukdomsinsikt eller eventuellt inte har kommit till kärnan av sin skam. Det framkom att sjuksköterskor bör uppmärksamma att patienter kan uppleva att de inte riktigt passar in eller känner sig annorlunda, vilket också har med att jämföra sig med andra att göra. Sjuksköterskor bör uppmärksamma jämförelsen för att hitta vad det beror på och varför de jämför sig mellan varandra.

Det blir jämförelse av att, ja men jag är så himla avvikande och det är väl ingen som är som jag, som har dom här jobbiga tankarna eller det är väl ingen som skadar sig. Alltså att det blir som i att det är jämförelsen med andra till synes hälsosamma och friska individer som, som skapar känslan av skam, i alla fall av mina patienter. (Ö7)

Resultatet skiljer hur sjuksköterskan upplever patientens jämförelse med andra inom

slutenvården och öppenvården. Patienter som besöker psykiatrisk öppenvård jämför sig med andra till synes friska människor. Patienter uttrycker att de vill vara normala som andra och inte behöva äta mediciner. Jämförelsen med andra till synes hälsosamma och friska personer ser sjuksköterskorna som ett tecken på att patienten upplever sig avvikande från normen ute i samhället och på sociala medier. Upplevelser av att hen är avvikande genom kanske tankar hen bär på eller ett självskadebeteende.

5.1.2 Att läsa av patientens kroppsspråk

Skam kan vara något som är svårt att kunna verbalt uttrycka för patienterna enligt erfarenhet hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskor kan observera patientens kroppsspråk på avdelningen för att kunna hitta signaler på att patienten skäms för att vara inlagd eller skam över att ha en diagnos. Ofta genom subtila signaler som hur de rör sig och även hur de klär sig.

Sjuksköterskan uppmärksammar signaler som att patienten tittar ner i golvet, rodnar eller drar på sig luvan på sin hoodie.

Ne jag tror på att man måste prata för då kan jag säga till patienten att jag har observerat att du med kroppen visar att du liksom skäms asså aa att kanske titta ner eller att liksom ja rodnar eller sådär att det känns jobbigt, å sen att säga att jag har jag har sett det och har jag

Det är då av vikt för sjuksköterskan att kunna läsa av patientens kroppsspråk för att vara observant på beteendeskillnader hos patienten, om det är ett vanligt beteende som alltid syns hos patienten eller om det är något nytt beteende som har uppträtt. Det kan vara att patienter som har svårt att uttrycka skam undviker att visa sig på avdelningen och isolerar sig på sitt rum, för att undvika andra patienter eller att synas på avdelningen. Är sjuksköterskan inte observant på att patienter spenderar mycket tid på sitt rum kan det då bli att hen inte tänker på det eller bara har i åtanke om att de bara vill vara ifred. Sjuksköterskan prioriterar kanske då andra patienter som syns men enligt sjuksköterskorna kan det vara som sådan att

patienterna som inte syns, att det är de som ibland behöver mer hjälp för sin psykiska ohälsa.

“Många kommer hit i smyg och liksom smyger upp i väntrummet och vill gärna vara lite avsides för att dom vill absolut inte råka träffa på någon som dom kanske har någon slags samhörighet till.” (Ö7).

Sjuksköterskor har uppmärksammat att vissa patienter smyger ut och in till mottagningen och upplever att patienterna försöker gömma sig så att ingen ska se att de är där, vilket kan ses som tecken på att patienten inte vill synas. Sjuksköterskor har även haft samtal med patienter som inte vill att andra ska se de kommer ut från en psykiatrisk mottagning, då de inte vill att folk ska se att de har psykisk ohälsa, vilket sjuksköterskor även kopplar till skam.

5.2 Att skapa grund för samtal

Sjuksköterskor behöver grund för att kunna föra ett samtal som handlar om skam med patienterna. Grunden för att kunna skapa ett samtal är att skapa relation, att ta ansvar för samtalet, att vara närvarande och att samtala om skam.

5.2.1 Att skapa relation

En viktig del i sjuksköterskeprofessionen är att kunna få en vårdande relation med patienten som sjuksköterskan ger sin omvårdnad till. En viktig del som sjuksköterskorna inom

slutenvården upplever är av vikt, för att kunna skapa en relation med patienten, är att få en allians med patienten. “Men om patienten bjuder in å vågar prata om sina känslor å vågar gråta, våga eh att visa att man mår dåligt å då har man nånstans fått en allians eh och kan jobba vidare på det.” (S1). Sjuksköterskorna menade att en del i att skapa relation handlar om att kunna visa trygghet till patienten och att det är viktigt hur sjuksköterskan håller sitt kroppsspråk då hens kroppsspråk kan visa på att hen tar distans för en relation med patienten. Det framkom även att sjuksköterskorna inom slutenvården upplevde att relationsbyggandet blev lättare om hen får ha samma patient flera dagar i sträck, då det möjliggör en trygghet i kontakten mellan patient och sjuksköterskan och att sjuksköterskan kan få en djupare inblick i patientens mående.

Man kanske har den här kontaktpersonen flera dagar i sträck där med satt man får en tillit där ja satt man aa … och möjlighet att kunna prata om prata om det ja att då är det kanske har kommit fram då under samtalet att det är ju så patienten känner, kanske inte säger det direkt på en gång ne utan att det är något som kommer fram under samtalet ja. (S4)

Att skapa relation med patienter upplevs enligt sjuksköterskor som en förutsättning för att samtala om ett ämne som skam. Enligt sjuksköterskornas erfarenhet är det lättare inom öppenvården än slutenvården då sjuksköterskor inom öppenvården många gånger har längre vårdrelationer än i slutenvården. Att skapa en miljö och ett samtal som patienten upplever som tryggt kan hjälpa patienten att ha lättare för att prata om en upplevelse som skam. Trygghet kan ges patienten genom att visa att man finns där för dem för samtal och stöd, detta kan även öka patientens förtroende för sjukvårdspersonal och som en sjuksköterska sa:

Ibland kan jag ju säga själv, alltså utan att gå in på privata saker så kan jag säga, kanske inte just bara skam nu men alltså för övrigt när man pratar att, jag förstår vad du menar för jag har också upplevt sorg exempelvis. Att man ibland i, i samtalet med någon patient kan känna att man kan få, att det kan leda till någonting att patienten får lite mer förtroende eller förstå att jag också är bara en människa…Att man bjussar lite på sig själv för då kan man få det tillbaka. (Ö10)

Om inte förtroende finns för sjukvårdspersonal så upplever sjuksköterskor att patienter inte öppnar upp sig om sina upplevelser och känslor som skam. Det kan på något sätt skapa ett hinder för att vara ärlig om hur hen mår om tillit och förtroende för vårdpersonal inte finns. Dessa ämnen upplevs ibland framkomma naturligt i samtalet vid en längre vårdrelation då patientens bild av dem själva framkommer mer desto mer samtal som sjuksköterskan har med patienten.

5.2.2 Att ta ansvar för samtalet

När sjuksköterskan ska skapa en relation med patienten krävs det också att hen tar ansvar för samtalet med patienten. I ansvaret ingår det att försöka vara neutral och att inte lägga sina egna värderingar i samtalet med patienten för att hålla en god ton och att patienten får lättare för att öppna upp sig för sjuksköterskan. Det gäller att sjuksköterskan även kan bearbeta sig själv och att gå in med ärlighet i samtalet för att ett förtroende i relationen ska skapas. ”Å vara neutral inte lägga för det är lätt för att lägga egna värderingar i det hela, vi är ju så som människor, vi tycker mycket och vi tycker mycket om andra hur dom gör och hur dom beter sig.”(S2).

Sjuksköterskorna menar även att hen ska vara beredd att öppna upp för samtal med

patienten, och vikten av att verkligen kunna ha samtalet från början till slut. “För öppnar man nånting som man inte kan avsluta ska man absolut inte göra tycker jag.” (S8).

Sjuksköterskan ska med sin hållning kunna visa ansvarsfullhet för att patienten ska kunna våga öppna upp sig och för ett fortsatt relationsskapande mellan de båda parter. ”Det är mera hur man kan prata om de fråg0rna, hur man, för då ska man vara förberedd på vilket svar som helst och gå vidare med det svaret. Så mera hur personen som ska prata om skammen med patienten, om man är förberedd att prata om de frågorna.”(Ö2). Sjuksköterskorna från avdelningarna berättar att de kan vara rädda att möta skam i samtalet då de inte vet hur samtalet kommer att fortgå. Vilket stämmer överens med mottagningarna där en sjuksköterska menar att vårdpersonal ska vara förberedd på vilket svar som helst och gå vidare med svaret som mottages.

5.2.3 Att vara närvarande

Sjuksköterskan ska visa sig närvarande i samtalet genom att vara här och nu med patienten. Detta innefattar att lyssna in och gå in i samtalet med försiktighet och lyhördhet. Detta ser sjuksköterskor som en grund för att samtala med patienter om upplevelser som skam. Oavsett om det är kort eller långt samtal menar sjuksköterskor att de behöver stänga av eventuell stress som uppstått av andra faktorer på arbetsplatsen och visa patienten att

sjuksköterskan finns där hundra procent i samtalet. Närvaro menar sjuksköterskan kan visas genom ögonkontakt och kroppshållning. Kunna visa aktivt lyssnande genom öppna frågor och försöka vara inbjudande till samtalet.

Det är jätte många som har svårt att öppna sig svårt att bryta den här skamkänslan öh, det är också väldigt vanligt och det är ju bara man får ta det lite piano, man kan ju liksom inte slå nånting i huvudet på dom utan det gäller ju att ta det lite lugnt å aa, lyssna in å känna in å, det är viktigt att göra det. (S8)

Det handlar också om att kunna finnas tillgänglig i mötet med patienterna och att visa att jag finns här för er. Det är även viktigt att vårdmiljön ska vara tillåtande och öppen för patienten för att lättare kunna uttrycka sig till sjuksköterskan som finns närvarande. ”Ibland är man stressad men då får man stänga av stressen då man går och tar emot patienten eller då man går och sätter sig med patienten. Att nu stänger vi av allt annat, nu är jag här med dig.”(Ö3). Det

framkommer även att en viktig grundsten för samtal är att kunna ha tid och att verkligen kunna sätta sig ned och låta samtalet ta tid. ”Ja vi har ju mycket samtal vissa samtal är ju bra och andra samtal är säkert inte bra huvudsaken är väl att vi har tid och kan ta den tiden ett samtal tar.” (S2). Dels för att relationen ska bli bättre och även för att patienten ska kunna ha lättare för att kunna uttrycka upplevelser av skam och därmed kunna arbeta vidare med det. Inom öppenvården uttrycker dock sjuksköterskor att tid inte alltid finns för att samtala om skam då patienter ringer, även om det uppmärksammas att patienter upplever skam över att behöva ringa.

I telefonrådgivning, även om man kan höra att personen upplever en skam över att behöva ens ringa och rådfråga kring olika frågeställningar och så, så i det sammanhanget kanske man inte, ja där är det ju såna saker som att man har ju inte tid att gå in på, ehm på det. (Ö7) 

Sjuksköterskorna betonar även vikten av att låta ett samtal ta tid. Sjuksköterskan bör inte gå in på ett djupt samtal direkt om hen ser att patienten inte är redo för det. Sjuksköterskan bör istället prata en liten stund i rummet med lugna tag för att kunna få grund för ett längre samtal med god kvalitet. Det framkommer även att samtal kan vara lugnare att ha på natten då det är mindre stress och mindre människor ute på avdelningen, vilket ger sjuksköterskan tillfället i akt att kunna ta sig tid för att sitta och prata med patienter som behöver det. Det framkommer även att det är av vikt att ställa öppna frågor och att våga visa sina känslor i samtalet.

5.2.4 Att samtala om skam

Skam kan några gånger vara ett svårt eller känsligt ämne som både sjuksköterskor och patienter har svårt att prata om. Sjuksköterskorna upplever ibland att skam är en jobbig upplevelse som patienter lägger undan istället för att lyfta upp det, och även svårigheter finns med hur sjuksköterskan skulle göra för att hantera samtalet om skam. Sjuksköterskor

upplever att skam kan utgöra ett hinder för att söka hjälp inom psykiatrin. Dels för att det kan vara skamligt att söka hjälp dels en skam för att andra ska veta att hen har sökt psykiatrisk vård.

Ja det kan ju va ett hinder också det här att man liksom hakar upp sig på det här att man låser sig lite, det här att man kanske inte vågar prata om det och man kanske inte förstår heller att det är så att man är, upplever skam att det är det som kan va så, då kan det ju va ett hinder där. (S4)

Sjuksköterskor inom öppnapsykiatriska mottagningar uppmärksammar tecken på att patienter inte vill prata om sin upplevda skam genom att patienter på något sätt ”lägger locket på”, som de uttrycker sig. Patienter vill inte ha lika mycket samtal och när de väl är i samtal upplever sjuksköterskor att patienter pratar runt om ämnet. En faktor som även kan göra att det kan bli svårt för sjuksköterskan att lyfta frågan om skam är om en sjuksköterska och patient haft en lång vårdrelation där känsliga upplevelser och känslor inte har varit aktuella i samtalet, att det då kan bli enligt sjuksköterskan, onaturligt att prata om det. Skam är ett ämne som enligt sjuksköterskor inte alltid framkommer naturligt från patienten i samtal. Då frågan kommer på tal kring skam så har sjuksköterskor erfarenhet om att patienter kan reagera genom att rygga tillbaka. Sjuksköterskor menar att skam är ett starkt ord att använda sig av, vilket kan göra att det kan bli svårt för sjuksköterskan i vissa samtal att ställa frågan till patienten. Sjuksköterskorna menade dock att det är viktigt att frågan kommer ifrån personalen som arbetar, att kunna belysa skam. En viktig del för att sjuksköterskan ska kunna bemöta skam är just att kunna ta upp frågan, att ta upp ämnet tidigt i samtalet och att börja prata med patienten om hens upplevelse av skam. “Jag frågar varför dom skäms, varför skäms du för att komma? Varför skäms du för att prata om det här?” (S8).

Resultatet visar att ha en vidareutbildning inom psykiatrisk vård gör det lättare för vissa sjuksköterskor att kunna se skam och att ta upp frågan om skam med patienten. Vissa sjuksköterskor använder sig av direkta frågor om upplevelse av skam medan andra uppmärksammar ett beteende eller reaktion på någonting och ber istället då patienten att förklara upplevelsen snarare än att fråga patienten om det är relaterat till skam på något sätt. När frågan om skam har tagits upp kan sjuksköterskorna berätta varför frågan ställs och varför det kan vara viktigt att samtala om skam. ”Och att det man tänker ju att ja men jag är inte värd så mycket nu liksom med, å visa egentligen vem jag är å hur jag tänker så, så det är väldigt viktigt att prata om skam jag tycker att det är A och O.” (S1).

Det är viktigt att kunna informera och berätta sina intentioner till varför samtalet ska äga rum. Vidare beskriver sjuksköterskor att samtalet ska ha en tillåtande karaktär där

patienterna vågar prata om det som de finner skamligt. Enligt sjuksköterskorna är det även av relevans att kunna visa att hen finns tillgänglig för att underlätta att ta upp frågan.

är viktigt att sätta sig ned och prata om skam. Sjuksköterskorna menade även att patienter som har en skambild ofta behöver fler samtal än patienter som inte har samma problematik med skam.

Vad är det som är skamfyllt? Är det att avslöja till exempel att man har en medicinering eller att avslöja att man har legat någon gång på sjukhuset eller, att det bara är diffust eller att man bara är en person med psykisk ohälsa? Vad är, mera att gå in, att patienten berättar mer vad är det som är skamf, att skammen sitter i just, i och, då går man kanske mer på, till exempel det har varit patient som är väldigt skamfylld att man får en injektion. (Ö2)

Alla sjuksköterskor som intervjuades på öppna psykiatriska mottagningar menar att det bara är att ställa frågan. Detta då sjuksköterskor upplever att frågan är viktig att ställa för att visa patienten att det är okej att prata om dessa upplevelser. Det kan även vara att sjuksköterskor uppmärksammar skam, ställer frågan och försöker ta reda på mer vad det är som patienten upplever som skamfyllt. Att komma till kärnan för upplevelsen, då alla patienter kan uppleva skam för olika saker. Det kan vara att patienten inte vill prata om det i samtalet där frågan ställs, men sjuksköterskor upplever att det är en bra början, att visa att det finns en öppenhet kring att prata om känslor och upplevelser och att patienten då får avgöra själv när hen vill börja prata om känsliga ämnen. Sjuksköterskorna menar även att de skulle kunna ha frågan om skam som rutinfråga i samtal. I dagsläget berättar de att det finns rutinfrågor om

suicidtankar, våld och barn och sjuksköterskorna reflekterade över varför inte rutinfrågor om skam finns för närvarande, då detta ämne ändock är komplext och som kan, för patienten upplevas som väldigt svår.

5.3 Att minska upplevelsen av skam

Sjuksköterskan använder sig av olika tillvägagångssätt i försök att hjälpa patienten att minska känslan av skam som patienten bär på. Det gör dem genom att avdramatisera psykisk

ohälsa, att skapa förståelse för vad skam är, att ge motvikt till skam och att ta hjälp av patientens anhöriga.

5.3.1 Att avdramatisera psykisk ohälsa

Inom sluten psykiatrisk vård har sjuksköterskan erfarenhet av att det ibland kan vara svårt för patienten att kunna uttrycka att de upplever skam eller att de inte riktigt förstår att det är skam de bär med sig, då kan det vara till hjälp att sjuksköterskan hjälper patienten att kunna sätta ord på känslan eller att kunna hjälpa de att uttrycka känslor som är tunga att bära. “Jag mår jättedåligt och eeh, jag får nog en känsla av att det är lättare för dom när man uttrycker sig på det här sättet och dom tar de.” (S8). Sjuksköterskor menar att vissa patienter kanske inte vet om att det finns en känsla som heter skam eller inte vet hur skam upplevs då frågan kommer från sjuksköterskan. Då sjuksköterskor börjar förklara hur skam skulle kunna upplevas så kan det bli att patienten förklarar att det är skam de upplever. Sjuksköterskor kan även undvika att nämna ordet skam och låta patienten förklara sina upplevelser. ”Jag vill inte sätta ordet, jag vill

inte…diagnostisera patienten med skam utan jag vill höra vad det är den upplever.” (Ö3). Det finns samtal där ordet skam inte nämns men att sjuksköterskan upplever att det patienten pratar om, handlar om upplevelser av skam. Samtal kan alltså efter sjuksköterskans uppfattning beröra upplevelser av skam utan att nämna ordet.

Inom sluten- samt öppenvård finns det hjälpmedel i samtalet för att kunna bemöta skam och därmed kunna hjälpa patienten att avdramatisera psykisk ohälsa. Det är genom att betona att psykisk ohälsa kan hända vem som helst och att ingen är skyddad mot psykisk ohälsa. Att alla kan bli sjuka oavsett vad man arbetar med och vem hen är. “Jag brukar att, jag brukar

alltid säga det att det här att man väljer inte att bli sjuk eh och eh hur vanligt det är med psykisk ohälsa.” (S1). Att det inte är personen själv som har orsakat att hen har fått en sjukdom. Framförallt menade sjuksköterskorna att det kan vara till hjälp för patienter som söker psykiatrisk vård för första gången eller inte riktigt förstår varför de har blivit sjuka. Det har framkommit att sjuksköterskor försöker normalisera upplevelsen av skam som patienten bär på genom att delvis berätta att skam är naturligt och sunt att känna om skam uppkommer av rätt anledning. Ett exempel var att det är sunt att uppleva skam om personen varit elak mot en annan människa, för att kunna göra annorlunda och göra rätt nästa gång. Sjuksköterskor försöker även normalisera upplevelsen av skam genom att berätta för

patienten att hen har erfarenheter av att många upplever liknande känslor kring sin psykiska ohälsa eller medicinering.” Jag försöker normalisera det och berättar att jag har and, exempelvis att jag träffar andra patienter som säger precis som du säger så det är väldigt vanligt att känna så”. (Ö10).

Sjuksköterskor betonar vikten av att prata om skam i god tid med patienter då det är något som alla människor upplever någon gång oavsett om hen har psykisk ohälsa eller inte. Även betona till patienter att alla människor har det tufft i livet i perioder och att det inte ska behöva uppstå skam på grund av det, att psykisk ohälsa inte ska behöva vara något att

skämmas över då det ändock är sjukdomar av olika karaktär och inte mer avvikande än att ha ett brutet ben.

Det är ju en ordination som ska givas och så, vi försöker, är de negativa dom, om, då säger ma, då får man också öva in det här ja men kolla en diabetiker, om han skulle sluta med sina insulinsprutor, ja men han dör. En med hjärtproblem kan inte sluta med sina tabletter för då dör han. Du behöver dina sprutor för att må bra, för att slippa inläggningar. (Ö10)

Sjuksköterskor försöker även avdramatisera psykisk ohälsa genom att göra jämförelser med andra sjukdomar och att psykiatriska sjukdomar inte särskiljer sig från somatiska.

Sjuksköterskorna menar att det är viktigt att betona att patienten ska kunna se en koppling gällande kroppen som helhet mellan det psykiska och fysiska välmående och vikten av att ta hand om hela sig själv. Det finns människor med somatiska sjukdomar som måste ta

mediciner för att må bra och att det inte är något annorlunda för människor med psykisk ohälsa som även dem måste ta mediciner för att fortsätta må bra och få så bra förutsättningar de kan genom att försöka ha ett så bra mående som möjligt.

5.3.2 Att ge motvikt till skam

Inom slutenvården menar sjuksköterskorna att ett redskap som kan vara till hjälp i samtalet kan vara att ge motvikt till skam, att lyfta upp styrkor och betona att du är stark som har sökt hjälp. Detta menade då sjuksköterskorna var ett komplement till att lyssna in vad skammen berodde på men förhoppningsvis kunna stärka patientens självbild.

Jag tycker dom tar emot det väldigt positivt när jag säger att det är inget att skämmas för det är ju en styrka och när jag säger det då märks det på nåt sätt att, aa det kanske inte är så skämmigt och våga stå för att säga att jag mår skit. (S8)

Sjuksköterskor har erfarenheter av att patienter blir fast i sina egna tankar om vad som är skamfyllt. De försöker då samtala om skammen och försöker hjälpa patienten att se det som är skamfyllt från andra vinklar i ett försök att få patienter att kanske få andra uppfattningar om sin egen upplevelse av skam, i ett försök att minska upplevelsen av skam. Ibland kan det också vara att sjuksköterskan får hitta andra styrkor som patienten besitter för att inte bara vara kvar i en negativ spiral av känslor som skam kan åsamka.

5.3.3 Att ta hjälp av patientens anhöriga

Inom slutenvården har sjuksköterskor erfarenhet av att kunna ta hjälp av anhöriga för att kunna hjälpa patienten att få stöd i hemmet, genom att kunna uttrycka sina känslor av skam och att kunna samarbeta med dem. ”Å ja samarbeta med anhöriga och det är viktigt att patienterna har sina anhöriga nära när dom väl kommer dit.” (S1). Sjuksköterskors erfarenheter från

slutenvården är att patienten inte vågar att prata med sin familj om sin psykiska ohälsa. Detta menar sjuksköterskor kan resultera i att patienten mår sämre för att inte kunna få ge uttryck för sitt mående. Om sjuksköterskan fångar upp att det är svårt att tala med familjen så kan det vara till hjälp att prata med patienten om sina anhöriga och därmed kunna, om patienten tillåter, att bjuda in anhöriga till ett läkarsamtal eller till ett vårdande samtal. När det finns samförstånd mellan anhöriga och patienten kan det underlätta och därmed minska patientens upplevelser av skam.

6

DISKUSSION

Diskussionen kommer att utgå först ifrån metoddiskussionen där författarna kommer att diskutera vald metod. Sedan kommer resultatdiskussion att tas upp där resultatet kommer att kopplas ihop med tidigare forskning och den teoretiska referensramen. Till sist kommer etikdiskussionen där författarna kommer att diskutera de etiska aspekterna i studien.