Äldres upplevelser av att leva i ofrivillig ensamhet : En litteraturstudie

Äldres upplevelser av att leva i ofrivillig

ensamhet

- En litteraturstudie

Julia Lindström

Linda Morén

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Äldres upplevelser av att leva i ofrivillig ensamhet

- En litteraturstudie

Older people’s experience of living in involuntary solitude

- A literature review

Julia Lindström

Linda Morén

Abstrakt

Bakgrund: Antalet äldre i Sverige beräknas öka och människor lever idag

längre än förr och bor i högre utsträckning längre kvar i hemmet. En ofrivillig ensamhet är ett växande problem bland äldre och kan leda till allvarliga hälsorisker. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva äldres upplevelser av att leva i en ofrivillig ensamhet i ordinärt boende. Metod: Litteraturstudien baserades på nio artiklar som analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Resultat: Analysen resulterade i fem kategorier. Resultatet visade att relationer och aktiviteter var viktiga faktorer för att lindra känslan av ensamhet. Äldre upplevde ensamhet relaterat till förluster eller en saknad att ha någon att dela livet med. Ensamheten medförde svåra känslor som skapade ett lidande och en känsla av meningslöshet och hopplöshet. Äldre upplevde hinder som försvårar förmågan till att minska känslan av ensamhet. Slutsatser: Upplevelsen av ofrivillig ensamhet hos äldre är mångfacetterad vilket visar på vikten av att bemöta äldres behov utifrån en personcentrerad vård. Sjuksköterskan bör utforma relevanta omvårdnadsåtgärder utifrån äldres upplevelser av ensamhet.

Nyckelord: Litteraturstudie, inifrånperspektiv, ordinärt boende, kvalitativ

innehållsanalys, ofrivillig ensamhet, äldre

Tack: Ett stort tack till vår handledare Sebastian Gabrielsson som har varit till

hjälp i vårt examensarbete. Vi vill även tacka lärare och studiekamrater som bidragit med synpunkter under seminarium.

2 Ensamhet är ett fenomen som de flesta känner igen och är något som kan drabba alla. Samtidigt

som ensamhet tillhör livets villkor kan den vara svår att bära om den är ofrivillig. Ensamheten har under en lång tid rapporterats som ett växande problem som främst drabbar den äldre generationen (Folkhälsomyndigheten, 2019). Att plötsligt förlora sin livskamrat eller sakta förlora kontakten till vänner och familj kan vara väldigt påtagligt (Socialstyrelsen, 2016). Detta samtidigt som den egna hälsan försvårar förmågan till att bevara tidigare aktiviteter och skapa nya relationer. Ensamheten beskrivs även som ett folkhälsoproblem på grund av den växande äldre populationen samt höga förekomsten av upplevd ensamhet (Veazie, Gilbert, Winchell, Paynter & Guise, 2019).

Ensamhet är en subjektiv känsla och därav kan erfarenheterna och känslorna beskrivas på många olika sätt (Beller & Wagner, 2018). Vidare beskrivs ensamhet som ett svårt begrepp att definiera på grund av den unika innebörden den har hos människan. Den upplevda ensamheten beskrivs som en obalans mellan önskad och uppnådd nivå av sociala relationer (Pauly, Lay, Nater, Scott & Hoppmann, 2016). Toyoshima och Sato (2018) beskriver att de individuella skillnaderna gällande upplevelsen av ensamhet är en viktig faktor i avgörandet om ensamheten är skadlig eller gynnsam för den enskilda individen. Gierveld (1998) menar att social isolering innebär en

objektiv brist på sociala relationer medan ensamhet beskrivs som en subjektiv brist med fokus på den upplevda känslan av ensamhet. Detta innebär att antalet sociala kontakter och

ensamhetskänslor är två skilda saker (SCB, 2019). Vidare beskriver de att människor kan uppleva sig mer ensamma ju mer sällan de umgås med vänner och familj. Samtidigt kan människor trots sociala relationer uppleva en känsla av ensamhet. En frivillig ensamhet är när umgänget frivilligt valts bort. Detta kan då ge positiva känslor av oberoende och frihet (SCB, 2019).

Medan frivillig ensamhet beskrivs som positiv beskrivs ofrivillig ensamhet som en hälsorisk för bland annat psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2019b). Gemensamt beskriver forskning att den ofrivilliga ensamheten kan leda till allvarliga hälsorelaterade konsekvenser (Algren et al., 2020; Kearns, Whitley, Tannahill, & Ellaway, 2015; Smith & Victor, 2019). I en stor studie presenteras ett resultat som visar att starka sociala relationer ökar sannolikheten för överlevnad med 50% jämfört med personer som har bristande sociala relationer (Holt-Lunstad, Smith & Layton, 2010). Dessa fynd indikerar att social isolering är en riskfaktor för ökad dödlighet och sjuklighet på samma sätt som väletablerade riskfaktorer såsom rökning och alkoholism. Vidare beskrivs social isolering som en farligare riskfaktor än fetma och fysisk inaktivitet. Den ofrivilliga ensamheten kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar och stroke (Valtorta, Kanaan, Gilbody, Ronzi & Hanratty, 2016), sämre sömnkvalitet (Friedman et al., 2005), försämrad kognitiv

3 förmåga (Boss, Kang & Branson, 2015; Fung, Lee, Cheng & Lam, 2019) samt depressiva

symtom (Singh & Misra, 2009).

Idag lever människor i Sverige längre än tidigare och antalet äldre, 65 år och äldre, beräknas öka med 288 352 personer inom det kommande årtiondet (SCB, u.å). När människor blir äldre ökar risken för att uppleva åldersrelaterade förluster vilket kan hindra upprätthållandet av balansen mellan önskad och uppnådd nivå av sociala relationer (Singh & Misra, 2009). Detta resulterar att äldre människor har en högre förekomst av upplevd ensamhet. Vid åldrandet är det vanligt med förlust av livspartner, vänner, minskad kontakt med släktingar, försämrad hälsostatus och

sjukdom vilket har ett starkt samband med en upplevd ensamhet (Roos & Malan, 2012; Savikko, Routasalo, Tilvis, Pitkälä & Strandberg, 2005). Ett sätt att förstå och beskriva åldrande är utifrån teorin om gerotranscendens. Tornstam (1996) menar att den åldrande människan kan bli mer selektiv i sociala relationer och aktiviteter och mer fokuserad på jaget än materiella ting. Behovet av överflödiga sociala relationer blir mindre och fokus riktas mer mot en positiv ensamhet.

Socialstyrelsen (2015) beskriver att åtta av tio inom äldreomsorgen bor ensamma i ordinärt boende, det vill säga i det egna hemmet. I senare undersökning beskrivs det att 53% av personer 65 år och äldre med hemtjänst i ordinärt boende upplever besvär med ensamhet (Socialstyrelsen, 2019a). Idag bor äldre i högre utsträckning längre kvar i ordinärt boende vilket också sätter högre krav på individen, hemsjukvård, hemtjänst och anhöriga (Boverket, 2019). Allt fler äldre vårdas i hemmet på grund av kraftigt minskade vårdplatser på särskilda boenden samt slutenvårdsplatser (Vårdförbundet, 2014). Det ökade behovet av vård i hemmet ökar även kraven på omvårdnaden och sjuksköterskans kompetens och förståelse för denna patientgrupp.

Vården ska bedrivas med god kvalitet samt se till de äldres behov av säkerhet, trygghet och kontinuitet (SFS, 2017:30). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) är omvårdnad sjuksköterskans ansvarsområde som omfattar det vetenskapliga kunskapsområdet samt det patientnära arbetet. Arbetet ska präglas av en humanistisk människosyn med ett

helhetsperspektiv som innefattar bland annat kunskap om patientens situation och behov utifrån fysiska, psykiska, andliga, kulturella och psykosociala faktorer. För att kunna tillgodose dessa behov krävs det att omvårdnadsarbetet är inriktat på patienters upplevelser, vilket i detta fall omfattar äldres upplevelse av ensamhet. På grund av att ensamhet är en subjektiv känsla kan det vara svårt att uppmärksamma hälsorisker om äldre inte själv beskriver det. För att kunna

tillmötesgå äldres känsla av ensamhet krävs det att sjuksköterskan arbetar utifrån ICN:s etiska kod (International Council of Nursing) i mötet med äldre (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta innebär att sjuksköterskan visar omsorg och respekt för äldres autonomi, integritet och

4 värdighet. Sjuksköterskan bör även visa medkänsla och vara lyhörd för äldres subjektiva

upplevelser.

I och med den ökade populationen av äldre som lever i ordinärt boende samt den växande problematiken av ensamhet har vi valt att i denna studie undersöka upplevelser av ofrivillig ensamhet bland personer 65 år och äldre. Kunskap om ofrivillig ensamhet kan ge en ökad förståelse för hur äldre upplever och påverkas av ensamhet. Syftet var att beskriva äldres upplevelser av att leva i en ofrivillig ensamhet i ordinärt boende.

Metod

I denna litteraturstudie har en kvalitativ design med ett inifrånperspektiv använts för att studera äldres upplevelser av ofrivillig ensamhet. En kvalitativ design lämpar sig att använda när levda erfarenheter ska studeras (Henricson & Billhult, 2012, s. 130). De artiklar som valdes till studien analyserades utifrån en kvalitativ manifest innehållsanalys med en induktiv metodologisk ansats i enlighet med Bengtssons (2016) metodartikel.

Litteratursökning

De bibliografiska referensdatabaserna vi har använt oss utav är PubMed och Cinahl. Dessa databaser beskrivs som användbara vid forskning gällande omvårdnad eftersom de samlar artiklar med omvårdnadsrelevans (Polit & Beck, 2012, s.100-103). Samtliga steg i

litteratursökningen genomförde författarna gemensamt. Sökorden som användes i litteratursökningen var aged, “older people”, “older adults”, loneliness, “living alone”,

experiences och “qualitative studies”. För att metodiskt och konsekvent erhålla material där

olika termer används för samma begrepp användes Mesh-term (Medical Subject Headings) i Pubmed samt Cinahl-headings i Cinahl enligt Polit och Beck’s beskrivning (2012, s. 101-103). Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016, s. 74-75) beskriver att fritextsökning kan användas för att skapa en balans mellan sensibilitet och specificitet, vilket forskarna har gjort. Vidare beskriver de att två sammanhängande ord i fritext kan placeras inom citattecken för att säkra ordningsföljden i sökningen, vilket gjordes av författarna. Sökorden kombinerades med de booleska operatorerna AND och OR. Detta för att utvidga och avgränsa sökningen samt anknyta de olika söktermerna i sökningen (Polit & Beck, 2012, s.99; Willman et al., 2016, s. 72).

Litteratursökningen presenteras i tabell 1 och 2. Inklusionskriterierna som användes var kvalitativa artiklar tillgängliga i fulltext, personer över 65 år som bor i ordinärt boende och beskriver upplevelsen av ensamhet oavsett bakomliggande sjukdom. Sammantaget resulterade litteratursökningen i 281 träffar. Samtliga titlar lästes igenom och därefter valdes 45 artiklar ut som var relevanta för vårt syfte. Därefter lästes abstraktet från de valda artiklarna och 14 artiklar

5 valdes ut. Dessa artiklar lästes i fulltext och resulterade i 10 artiklar som uppfyllde

inklusionskriterierna och gick vidare till kvalitetsgranskningen.

Tabell 1. Översikt av litteratursökning i CINAHL 2020-02-03.

Syfte: Beskriva äldres upplevelser av ofrivillig ensamhet i ordinärt boende.

Begränsningar: 2015-2020, Peer reviewed, full text, engelska

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 CH Loneliness 3676 2 CH Aged 734707 3 FT “Older people” 23006 4 FT “Older adults” 50337 5 2 OR 3 OR 4 752254 6 FT Experiences 315276 7 CH “Qualitative studies” 102507 8 6 OR 7 378602 9 1 AND 5 AND 8 189 6

*CH – CINAHL headings i databasen CINAHL, FT –fritext sökning.

Tabell 2. Översikt av litteratursökning i PubMed 2020-02-03

Syfte: Beskriva äldres upplevelser av ofrivillig ensamhet i ordinärt boende.

Begränsningar: Publikationsdatum 5 senaste åren, full text, engelska

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 MSH Loneliness 3486 2 FT “Living alone” 3690 3 1 OR 2 7037 4 FT “Older people” 28405 5 FT “Older adults” 71721 6 MSH Aged 3046993 7 4 OR 5 OR 6 3974975 8 FT Experiences 191730 9 3 AND 7 AND 8 92 3

6

Kvalitetsgranskning

De utvalda artiklarna lästes och kvalitetsgranskades individuellt oberoende av varandra. Granskningen diskuterades sedan gemensamt, vilket SBU (2014) även rekommenderar. I kvalitetsgranskningen användes SBU:s granskningsmall (Se bilaga 1) och beskrivning av kvalitetsbedömning (SBU, 2017) som stöd för att göra en egen bedömning av artiklarnas

kvalitet. SBU (personlig kommunikation, 18 februari 2020) menar att författarna själva ska göra en bedömning av artiklarnas kvalitet. Detta bedömdes bland annat utifrån om det fanns en klart beskriven kontext, relevant etiskt resonemang samt väldefinierad frågeställning, urvalsprocess, datainsamling och analysmetod. Författarna diskuterade svagheter och styrkor i artiklarna och därefter värderades artiklarnas kvalitet utifrån en helhetsbedömning och artiklarna fick låg medel eller hög kvalitet. Den sammanvägda bedömningen av kvaliteten står som grund för det vetenskapliga underlaget (Willman et al. 2016, s.108). För att stärka det vetenskapliga

underlaget valde vi att endast inkludera artiklar som bedömdes ha medel eller hög kvalitet. En artikel exkluderades på grund av låg kvalitet. Nio artiklar ingick i analysen och presenteras i Tabell 3.

Tabell 3. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=9) Författare/ år/land Typ av studie Deltagare Datainsamling /analysmetod Huvudfynd Kvalitet Bergland et al. /2016/ Norge Kvalitativ 7 män 82-93 år. Intervjuer/ fenomenologisk

I resultatet kom de fram till att inre och yttre resurser har betydelse för att kunna hantera ensamheten.

Hög Conkova et al. /2018/ Bulgarien/ Albanien Kvalitativ 28 deltagare 50-80 år (Citat från 50-65 år uteslöts i analysen) Intervjuer/ innehållsanalys

I båda länderna var social isolering kopplat till brist på familjeband.

Medel Hemberg et al. /2019/ Finland Kvalitativ 12 kvinnor, 5 män, 72-95 år. Intervjuer/ innehållsanalys

Resultatet visade att lidande av ensamhet bland äldre vuxna som får hemvård härrör från en djupare existentiell dimension av lidande.

Hög Hirakawa et al. /2019/ Japan Kvalitativ 15 män 77-96 år. (Vård- samordnares citat uteslöts i analysen) Intervjuer /innehållsanalys

Den autonoma friheten att bo ensam kunde ses som något positivt samtidigt som ensamheten beskrevs som eländig och oönskad.

Medel Larsson et al. /2019/ Sverige Kvalitativ 15 kvinnor, 4 män, 66-93 år Intervjuer/ tolkande fenomenologisk

Upplevelsen av ensamhet var kopplat till att inte ha någon att vända sig till i förtroende eller dela erfarenheter med. Många av informanterna kände sig ensamma trots ett stort socialt liv.

7

Fortsättning tabell 3. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=9) Författare/ år/land Typ av studie Deltagare Datainsamling/ analysmetod Huvudfynd Kvalitet Park et al. /2018/ Nya Zeeland Kvalitativ 10 kvinnor 75-84 år. Intervjuer/ tematisk

Vid åldrande minskar inte behovet av kontakt med ett socialt nätverk. Äldre asiatiska migranter upplevde ensamhet och isolering.

Hög Sullivan et al. /2016/ England Kvalitativ 14 kvinnor, 11 män, 67-87 år Intervjuer/ tematisk

Ensamhet är en komplex upplevelse och det finns faktorer som bidrar till en större sårbarhet för ensamhet men även faktorer som kan lindra den. Medel Taube et al. /2016/ Sverige Kvalitativ 10 kvinnor, 2 män, 68-88 år. Intervjuer/ innehållsanalys

Fysiska, psykosociala och sociala faktorer står som hinder och försvårar chansen att övervinna ensamheten. Medel Tiilikainen et al. /2017/ Finland Kvalitativ 4 kvinnor, 6 män, 70-84 år. Intervjuer/ innehållsanalys

Att förlora relationer, förlust av partner samt frånvaro av

meningsfull vänskap var några faktorer som var starkt kopplat till emotionell ensamhet.

Medel

Analys

Vi har genomfört den kvalitativa innehållsanalysen med en manifest ansats enligt Bengtsson (2016) beskrivning. En manifest ansats innebär att forskaren analyserar datamaterialet textnära, detta innebär att forskaren beskriver det texten säger utan personlig tolkning (Bengtsson, 2016). Vi har läst materialet upprepade gånger för att få en förståelse för innehållet i artiklarna vilket Bengtsson (2016) menar är viktigt. Eftersom båda författarna har erfarenhet av att möta äldre som lever i ensamhet har förförståelsen gemensamt diskuterats.

Gemensamt extraherade vi meningsenheter (n=254) från artiklarnas resultat. Vidare tillgavs varje meningsenhet en märkning med en siffra för artikel och en siffra för meningsenhet (Se tabell 4). Denna märkning följde med i samtliga analyssteg för att enkelt kunna kontrollera meningsenheter mot originaltexten i artikeln. Gemensamt sammanställdes meningsenheterna i en tabell på datorn. Meningsenheterna lästes igenom av båda författarna för att sedan översättas till svenska. I och med att engelska inte är vårt modersmål användes elektroniska

översättningsprogram som hjälp vid översättningarna. Därefter kondenserades meningsenheterna vilket innebär att meningar kortas ned utan att kärnan i innehållet går förlorat (Graneheim & Lundman, 2004). I enlighet med Bengtsson (2016) tilldelades de kondenserade

8 även för att lättare kunna sortera materialet inför kategoriseringen. Meningsenheter som beskrev

olika upplevelser av ensamhet i samma sammanhang delades upp i mindre meningsenheter i samma kolumn (Se tabell 4). Detta för att inte förlora sammanhanget som upplevelsen beskrivs utifrån. De kondenserade meningsenheterna med liknande innehåll sammanställdes i

underkategorier. Bengtsson (2016) beskriver att kategoriseringen sker i en successiv process tills dess att forskaren har rimliga kategorier motsvarande syftet med studien. Detta innebär att vår kategorisering inte följt en linjär process utan successivt arbetat fram fem kategorier i fem kategoriseringssteg. Kategorierna stod som grund för sammanställningen.

Tabell 4. Exempel på analys av meningsenhet

Meningsenhet Översättning Kondensering Kod Kategori

Another barrier identified was the loss of important persons, such as a partner, family members or friends t did not necessarily mean that the person had passed away; instead that person could be too sick or had

deteriorated. 8:6

Ett annat hinder som identifierades var förlusten av viktiga personer, till exempel en partner,

familjemedlemmar eller vänner, vilket inte nödvändigtvis betydde att personen hade gått bort, utan att personen kunde vara sjuk eller ha försämrats.8:6

Att förlora viktiga personer i livet. Det innebär inte nödvändigtvis att de gått bort utan kan även innebära att personen är sjuk.8:6

Förluster 8:6 Att känna sig bortglömd och kvarlämnad av andra Loneliness was described as feelings of sadness, emptiness, anxiety and silence. 8:16

Ensamhet beskrivs som känslor av sorg, tomhet, ångest och tystnad. 8:16

Att ensamheten beskrevs som känsla av sorg, tomhet, ångest och tystnad. 8:16 Känslor 8:16 Att ensamhetskänslan varierar beroende på sammanhanget The social contact

with others had decreased as a result of the deaths of family members and friends, 1:3a

Den sociala kontakten med andra minskade till följd av

familjemedlemmarnas och vänners dödsfall 1:3a

Att sociala nätverk minskas på grund av dödsfall av familj och vänner. 1:3a

Förluster 1:3a

Att känna sig bortglömd och kvarlämnad av andra

as well as the increasing age and frailty of their remaining network. 1:3b

men även på grund av den ökande åldern och svaghet i deras kvarvarande nätverk. 1:3b Att sociala nätverk minskas på grund av en ökad ålder och svaghet i deras kvarvarande nätverk. 1:3b Begränsningar 1:3b Att hinder i vardagen bidrar till och försvårar ensamheten

9

Resultat

De kategorier som analysen resulterade i presenteras i tabell 5. Kategorier presenteras i brödtext samt citat för att styrka innehållet i texten.

Tabell 5. Översikt av kategorier (n=5) Kategorier

Att befintliga relationer blir viktigare

Att känna sig bortglömd och kvarlämnad av andra

Att ensamhetskänslan varierar beroende på sammanhanget Att hinder i vardagen bidrar till och försvårar ensamheten Att ensamheten kan lindras av aktiviteter

Att befintliga relationer blir viktigare

I studier beskrev äldre att nära relationer blev alltmer viktigt i livet (Bergland, Tveit &

Gonzalez, 2016; Conkova, Vullnetari, King & Fokkema, 2018; Hirakawa et al., 2019; Larsson, Wallroth & Schröder, 2019; Taube, Jakobsson, Midlöv & Kristensson, 2016; Tiilikainen & Seppanen, 2017) samt att relationerna var viktiga för att skydda mot ensamheten (Conkova et al., 2018; Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Äldre beskrev att det fanns ett stort behov av att träffa familjen och ha kontakt med dem (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019) och att ha vänner att kunna prata i förtroende till (Larsson, et al., 2019).

While the social context of their activities seems to be important, having acquaintances in different social contexts was no substitute for having a close friend or someone to share everyday life with or someone to talk to in confidence (Larsson et al., 2019).

Äldre beskrev att bitarna av sig själv föll på plats när de hade vänner närvarande (Sullivan, Victor & Thomas, 2016). Närvaron av nära relationer kunde göra att ensamheten för ett

ögonblick kunde försvinna men återkom snabbt därpå när närvaron var borta (Tiilikainen et al., 2017). Relationerna var en viktig källa till att få känslomässigt stöd (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018) säkerhet, bekräftelse och vägledning (Taube et al., 2016).

Having satisfying relationships with friends and family was also found to be important and a protection against loneliness. These relationships could provide security,

10 Äldre beskrev att behovet av nära relationer var så starkt att de skulle vara villiga att betala för

att människor skulle komma på besök (Hirakawa et al., 2019). De upplevde även en sorg över att människor inte kommer på besök lika ofta som förut (Tiilikainen et al., 2017). Vidare beskrev äldre att de såg fram emot besöken från vännerna och att de klädde upp sig vid dessa tillfällen (Hirakawa et al., 2019). Äldre hade en önskan om att vårdgivarna behandlade dem som om de var nära familjemedlemmar (Hirakawa et al., 2019). Vissa äldre beskrev en rädsla över att hälso- och sjukvården var de enda människorna de kunde vända sig till ifall de blev sjuka (Taube et al., 2016).

Some participants stated that they did not have anyone to turn to if they became sick. This created a sense of fear since health care was the only available help and it could be manifested as being afraid that an ambulance would not come when called for (Taube et al., 2016).

Saknaden av sociala relationer var väldigt påtaglig för många äldre (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018; Hemberg, Nyqvist & Näsman, 2019; Larsson et al., 2019; Sullivan et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Äldre beskrev en saknad av en varm vänskap (Tiilikainen et al., 2017) och möjligheten till att prata (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018; Larsson et al., 2019; Tiilikainen et al., 2017) och ha utbytande konversationer med någon (Bergland et al., 2016). Samtidigt uppgav äldre att det blev svårare att hitta någon att konversera med i takt med åldrandet (Bergland et al., 2016).

Some participants expressed missing someone to share thoughts with, to clear up

misunderstandings with, and to get feedback from on their own opinions (Bergland et al., 2016).

Deltagare i studier beskrev även ett underskott på sociala nätverk och en längtan efter att ha någon att göra något meningsfullt tillsammans med vilket bidrog till ensamhet (Taube et al., 2016). I studier beskrevs även en upplevelse att kontakten med vänner försvann då de gick i pension (Larsson et al., 2019) och en saknad efter att prata med kollegor uppstod (Sullivan et al., 2016). Det beskrevs även som svårt att bevara det sociala nätverk när vännerna blir äldre och svagare (Bergland et al., 2016). Äldre beskrev en svårighet att hitta på saker att göra på egen hand och att de undvek det eftersom det ökade känslan av ensamhet (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019).

11

Att känna sig bortglömd och kvarlämnad av andra

Ensamheten kunde beskrivas som en saknad efter något förlorat, om ett liv de en gång haft (Tiilikainen et al., 2017). Denna saknad kunde vara relaterad till bortgång av vänner och familj (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019; Sullivan et al., 2016; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017) men även på grund av att kontakten till människor och sociala nätverket blivit mindre (Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Äldre beskrev även att förlusterna gav en känsla av att vara ensam kvar i livet (Conkova et al., 2018).

The experienced losses, of close attachments, in particular, were expressed through feelings of grief, emptiness and a feeling of being the only one left (Taube et al., 2016).

I många studier beskrev äldre att upplevelsen av ensamhet var förknippad med en förlust och saknad av någon att dela livet och vardagen med (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019; Sullivan et al., 2016; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Att förlora en livspartner kunde för många innebära livsomvälvande förändringar som belastade äldre både psykiskt (Larsson et al., 2019; Tiilikainen et al., 2017) fysiskt (Taube et al., 2016) och socialt (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016;

Tiilikainen et al., 2017). Äldre beskrev förlusten som en känsla av att bli överlämnad till sig själv (Bergland et al., 2016; Taube et al., 2016) och att det inte längre fanns någon mening med livet (Tiilikainen et al., 2017). I en studie (Sullivan et al., 2016) beskrev äldre en upplevelse av djup förlust av partner trots ett stort socialt nätverk, ekonomisk säkerhet och självständighet. Äldre beskrev trots att de hade allting i livet så var det inte tillräckligt vid förlust av partner (Sullivan et al., 2016). Förlusten innebar även en förlust av relationen, kamratskapet och stödet i vardagen (Bergland et al., 2016). Det fanns inte längre kvar någon att prata med och dela tankar, bekymmer (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017) och erfarenheter med (Hemberg et al., 2019).

The opportunity to have a conversation about ordinary topics or concerns whenever they wanted was no longer there. “It’s not just the person I miss, but the whole situation. No one to share worries and happy moments with” (Bergland et al., 2016).

I studier beskrev äldre att förlusten inte nödvändigtvis behöver innebära att livspartnern gått bort utan kunde även innebära att partnern flyttat eller blivit sjuk (Taube et al., 2016). Äldre beskrev en svårighet av att upprätthålla ett socialt liv efter förlust av livspartner (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Äldre beskrev att

12 relationer när man inte längre var två (Taube et al., 2016). Att förlora en partner kunde även

innebära förlust av ömsesidiga vänner (Bergland et al., 2016). Det kunde även beskrivas som svårt att få kontakt med andra när alla anhöriga hade gått bort (Larsson et al., 2019). Äldre beskrev även att förlusten inte bara innebar en emotionell ensamhet utan även en social isolering (Tiilikainen et al., 2017).

Some of the men stated that they had lost contact with mutual friends after the death of their wives. The feeling of being left to oneself was experienced as painful (Bergland et al., 2016).

Upplevelserna av ensamhet förstärktes när partner gått bort och barn och barnbarn flyttat (Conkova et al., 2018). Att ha barn och barnbarn närvarande var en källa till att uppleva

meningsfullhet i livet (Hemberg et al., 2019) och att inte ha dem närvarande bidrog till en känsla av ensamhet och lidande (Conkova et al., 2018; Hemberg et al., 2019). Äldre i studier beskrev även att trots att de ofta hade kontakt med barnen (Conkova et al., 2018; Hemberg et al., 2019) samt levde tillsammans med partner (Hemberg et al., 2019) upplevde de en ensamhet. Deltagare i en studie (Bergland et al., 2016) beskrev att de kände sig bortglömda då familjen inte längre fanns kvar.

Spending time with children and/or grandchildren is an important source of perceived meaning in life, and missing or not be able to see them creates a great sense of loneliness that results in experienced suffering (Hemberg et al., 2019).

I många studier beskrev äldre att den upplevda ensamheten var relaterad till att barn och barnbarn inte längre har tid för dem (Conkova et al., 2018; Hemberg et al., 2019; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019; Park, Morgan, Wiles & Gott, 2018; Tiilikainen et al., 2017). Att barnen och barnbarn kan ta hand om sig själv och har sina egna liv bidrog till att äldre kände sig ensamma och inte längre behövd (Conkova et al., 2018; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019; Tiilikainen et al., 2017).

I took care of them [the grandchildren] until I was around 60 years old, but now they are grown up and do not come. Grandma is not needed any more. Now I am alone (Conkova et al., 2018).

13 Äldre beskrev även en saknad av att tillhöra en familj (Conkova et al., 2018; Hirakawa et al.,

2019; Park et al., 2018; Tiilikainen et al., 2017). I studier (Bergland et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017) beskrev äldre att den praktiska hjälpen de får från familjen inte var tillräcklig för att uppfylla förväntningarna på förhållandet. Deltagare i studier beskrev en sorg över att inte få bo hos barnen (Park et al., 2018) och en önskan om att barnen skulle ta hand om dem (Conkova et al., 2018; Hirakawa et al., 2019). Äldre beskrev även en saknad av att tillbringa tid med barn och barnbarn (Conkova et al., 2018; Tiilikainen et al., 2017) och få känna en tillhörighet i familjen (Tiilikainen et al., 2017) och få tillbringa högtider tillsammans med dem (Tiilikainen et al., 2017).

Helmi spends holidays, such as Christmas, alone. The practical support Helmi has been given has been insufficient to fulfil her expectations of the relationships; most of all, she misses spending time with her son and grandchildren and feeling a part of their family (Tiilikainen et al., 2017).

Att ensamhetskänslan varierar beroende på sammanhanget

Äldre beskrev att känslan av ensamhet varierade beroende på situationen och att ensamheten var mer dominant vid vissa tillfällen (Bergland et al., 2016). Andra beskrev en önskan om att

ensamheten skulle hålla sig stabil snarare än försämras eftersom det var försent för att göra något åt den (Taube et al., 2016). I studier beskrev äldre att middagstiden var en tid som associerades med känslor av ensamhet (Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016). Ensamheten beskrevs av många deltagare som svårare att hantera på kvällarna och nätterna (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019; Park et al., 2018; Sullivan et al., 2016;

Tiilikainen et al., 2017). När mörkret faller kommer många jobbiga tankar av sorg och förlust, tankar som måste hanteras i ensamhet (Bergland et al., 2016; Park et al., 2018). Äldre beskrev även att sänggåendet var förknippat med en känsla av ensamhet och en saknad efter sällskap (Tiilikainen et al., 2017; Sullivan et al., 2016). Den ofrivilliga ensamheten kunde även upplevas mer påfrestande på nätterna då symtomen på sjukdomen förvärras och besöken av

hemsjukvården blev färre (Hemberg et al., 2019). Äldre upplevde helgerna som ensamma och svåra (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019) eftersom det mesta var stängt, människor är bortresta (Bergland et al., 2016) och att det inte fanns några mötesplatser att besöka (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018).

Such loneliness often increases on, for example, weekends or other times when older adults perceive or ‘know’ that others are spending time with loved ones (Hemberg et al., 2019).

14 Äldre beskrev att ensamhetskänslan kunde dyka upp när som helst vilket gav en känsla av

förlorad kontroll (Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016). Andra beskrev att ensamheten kunde uttrycka sig i en fysisk känsla av att vara orkeslös och slapp i kroppen (Taube et al., 2016). Denna känsla bidrog till att det inte fanns kraft till att varken slå på radio eller tv utan istället bara sova (Taube et al., 2016).

When it feel so incredibly empty, then I don’t have the strength to do anything...I don’t have the strength to turn on the radio, I don’t have the strength to put on a book [audiobook]... (Taube et al., 2016).

Äldre beskrev att ensamheten väckte känslor såsom ångest (Hemberg et al., 2019; Taube et al., 2016), ilska (Tiilikainen et al., 2017) och sorg (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Den kunde också karakteriseras med känslor såsom sårbarhet, skörhet (Hemberg et al., 2019;), tomhet, tystnad och oro (Taube et al., 2016). Äldre beskrev att ensamheten medförde känslor av att vara mindre värd som människa och att dessa känslor kunde i sig skapa ett lidande (Hemberg et al., 2019) och en känsla av hopplöshet (Hemberg et al., 2019; Hirakawa et al., 2019) och meningslöshet (Hemberg et al., 2019; Tiilikainen et al., 2017).

Older adults may feel that their worth as human beings diminishes when they are ‘forced’ to be alone and experience suffering from loneliness, and a sense of meaninglessness or hope-lessness can ensue (Hemberg et al., 2019).

Ensamheten väckte existentiella tankar om livet (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019). Äldre beskrev själen som ensam snarare än att vara objektivt ensam (Sullivan et al., 2016). Vidare beskrev äldre att de upplevde att själen tillfälligt kunde försvinna när känslan av ensamhet var påtaglig (Taube et al., 2016). Äldre beskrev även ett desperat behov av att inte vilja leva längre och att det är försent för allt när närstående gått bort (Sullivan et al., 2016; Hemberg et al., 2019). Deltagare i studien (Taube et al., 2016) beskrev även en rädsla av att ensamheten enbart kommer att förvärras i samma takt som åldrandet.

Life is almost over...I just want to die...it is the only thing one waits for. There is nothing I wish for...nothing...no acquaintances are left...it is too late for everything (Hemberg et al., 2019)

15

Att hinder i vardagen bidrar till och försvårar ensamheten

Samtliga studier beskriver att äldre upplevde begränsningar som antingen bidrog till eller försvårade ensamheten (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018; Hemberg et al., 2019; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019; Park et al., 2018; Sullivan et al., 2016; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Dessa begränsningar kunde vara på grund av ekonomiska skäl (Bergland et al., 2016; Conkova et al., 2018), praktiska skäl (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017), på grund av att den egna hälsan försämrats (Bergland et al., 2016; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019; Sullivan et al., 2016; Taube et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017) eller på grund av anhöriga eller vänners hälsa försämrats (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019). Äldre beskrev att begränsningarna var relaterade till känslor av ensamhet eftersom det skapade en känsla av sårbarhet (Taube et al., 2016).

Äldre beskrev att de på grund av dålig pension fick ekonomiskt stöd av barnen (Conkova et al., 2018). Vidare beskrev äldre att den ekonomiska osäkerheten skapade en oro av att inte ha råd med vård i svåra tider (Conkova et al., 2018). I en studie (Larsson et al., 2019) beskrev äldre att de inte hade råd att åka på resor som ordnas av pensionärsorganisationen. Det ekonomiska hindret ledde till att äldre upplevde en ensamhet och isolering (Larsson et al., 2019). Det kunde även upplevas som en begränsning i vardagen att inte ha någon bil (Larsson et al., 2019;

Tiilikainen et al., 2017) och att det var svårt att resa kollektivt (Larsson et al., 2019). Detta ledde till att äldre inte kunde vara lika flexibla och hälsa på vänner (Hemberg et al., 2019; Tiilikainen et al., 2017).

It pains me that all my loved ones live so very far away from me as I am not able to visit them there anymore...this is difficult for me...it often feels empty and lonely… (Hemberg et al., 2019).

Deltagare i studier beskrev att ensamheten ökade på grund av försämrad fysisk hälsa eftersom det begränsade möjligheterna till att lämna hemmet och utföra tidigare sociala aktiviteter (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019;

Sullivan et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017). Begränsningen kunde vara relaterad till försämrad syn (Hirakawa et al., 2019; Larsson et al., 2019), smärta (Hemberg et al., 2019),

hörselnedsättning (Hirakawa et al., 2019), försämrad rörlighet (Sullivan et al., 2016; Tiilikainen et al., 2017) eller minskad energi (Hemberg et al., 2019). Andra beskrev hinder av att vara beroende av andra och att inte ha samma självständighet som förut vilket också bidrog till känslan av att vara isolerad (Taube et al., 2016). På grund av den försämrade hälsan beskrev

16 äldre att de var i behov av vänner nu när det var svårt att lämna hemmet (Tiilikainen et al.,

2017).

You get stuck because you can’t get out on your own...someone has to come and pick me up, that’s how you feel. Stuck and not being able to do what I used to be able to do (Taube et al., 2016).

Äldre beskrev även att de ansåg att de själva var en begränsning för andra (Hirakawa et al., 2019; Park et al., 2018). Detta uttrycktes i känslor av att känna sig som en börda och besvära andra (Park et al., 2018). Detta resulterade i att äldre undanhöll information rörande deras hälsa för anhöriga (Hirakawa et al., 2019; Park et al., 2018).

I live alone ... suffering from back pain ... I didn’t tell her [daughter] about my back [pain]. I don’t want this to bother their [her and her family] lives (Park et al., 2018).

Äldre kunde även uppleva hinder i form av att begränsas på grund av sin partners försämrade hälsa (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019). Deltagare i studier beskrev att de blev isolerade i hemmet på grund av att de var tvungna att ta hand om sin sjuke partner (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019). Äldre blev tvungna att begränsa sin tid från hemmet (Hemberg et al., 2019) och det var svårt att socialisera sig med andra när man måste stanna hemma med sin sjuke partner (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019).

Loneliness can also occur if the health of one partner in a couple has deteriorated so much that he/she does not have the strength to socialise and meet others (Hemberg et al., 2019).

Att ensamhet kan lindras av aktiviteter

I studier beskrev äldre att det var viktigt med aktiviteter för att underlätta ensamheten (Bergland et al., 2016; Hemberg et al., 2019; Park et al., 2018; Sullivan et al., 2016). Vissa äldre beskrev att de var tvungen att tvinga sig själv till aktiviteter för att undvika ensamheten (Bergland et al., 2016; Sullivan et al., 2016). Andra beskrev att det var viktigt att organisera livsstilen (Bergland et al., 2016) och att hålla sig sysselsatta under dagarna (Park et al., 2018; Sullivan et al., 2016).

Others described how they literally had to take action by forcing themselves to be active and participate in meetings or rehearsals even if they did not want to go: “I get miserable if I stay inside” (Bergland et al., 2016).

17 Äldre beskrev att ensamheten kunde lindras av att läsa en bok, (Park et al., 2018; Sullivan et al.,

2016) lyssna på radio eller ringa till någon (Sullivan et al., 2016; Taube et al., 2016). De sociala relationerna var viktiga för att undvika ensamheten (Larsson et al., 2019) men för vissa

handlande inte ensamheten bara om sociala relationer utan även att det var viktigt att ha något att göra i vardagen (Larsson et al., 2019; Taube et al., 2016). Deltagare i en studie beskrev att det var viktigt med distraktioner för att inte fastna vid att bara äta och sova (Hirakawa et al., 2019).

The participants stated that they had strategies to avoid feeling lonely, such as occupying him/herself, listening to the radio, reading a book or calling someone (Taube et al., 2016).

Trots att ensamheten kunde lindras av aktiviteter beskrev många äldre att de känner sig ensamma även fast de deltar i aktiviteter (Bergland et al., 2016; Larsson et al., 2019). Äldre beskrev att ensamheten ökade då de utförde aktiviteter utan deras partner (Hemberg et al., 2019; Larsson et al., 2019). Ensamheten kunde även öka då äldre inte hittade aktiviteter som passade dem (Sullivan et al., 2016). Äldre beskrev även att tidigare aktiviteter kvarstod men det var svårt att utföra dem när alla vänner hade gått bort (Larsson et al., 2019).

Many of the informants participate in social activities, yet they still express feelings of loneliness (Larsson et al., 2019).

Diskussion

Syftet med vår litteraturstudie var att beskriva äldres upplevelser av att leva i en ofrivillig

ensamhet i ordinärt boende. Analysen resulterade i fem kategorier. “Att befintliga relationer blir

viktigare”, “Att känna sig bortglömd och kvarlämnad av andra”, “Att ensamhetskänslan varierar beroende på sammanhanget”, “Att hinder i vardagen bidrar till och försvårar ensamheten”, “Att ensamheten kan lindras av aktiviteter”. Vi kommer att diskutera samtliga

kategorier utifrån resultatet och lyfta fram vissa specifika tankar som vi diskuterar mer djupgående.

I resultatet framkom det att äldre upplevde att befintliga relationer blir viktigare och att sociala relationer var viktiga för att skydda mot ensamheten. Äldre beskrev svårigheter av att skapa nya relationer och värderade befintliga relationer högt. Sammantaget återges betydelsen av sociala relationer i samtliga kategorier fast relaterat till olika kontexter. Att äldre får ett ökat behov av djupare relationer beskrivs av Tornstam (1996) utifrån teorin om gerotranscendens. Teorin innebär en kontinuerlig process mot ett positivt åldrande. Det sker en successiv omdefinition av

18 jaget där den äldre får en ny infallsvinkel på existentiella frågor och genomgår en process mot

förändrade perspektiv. Tornstam (2011) menar bland annat att den äldre individen blir mer selektiv i valet av sociala relationer. Den äldre individen tenderar att bli mindre självupptagen och får enligt teorin ett minskat behov av ytliga och överflödiga relationer och ett ökat behov av djupare relationer. Orsaken till att de befintliga relationerna blir viktigare kan därmed beskrivas utifrån ett naturligt åldrande enligt gerotranscendens. Utifrån teorin och vårt resultat menar vi att den upplevda ensamheten hos äldre kan vara ett resultat av att ytliga relationer blir mindre viktiga. Detta kan försvåra skapandet av djupa relationer eftersom ytliga relationer inte får möjlighet att växa. Vi drar således slutsatsen att sjuksköterskan har ett ansvar att ta sig tid och vara lyhörd i relationsskapandet med äldre för att kunna skapa en tillitsfull och djup relation.

I vårt resultat framkom det att äldre upplevde en saknad och längtan efter att ha en djupare relation med någon att ha utbytande konversationer med. Det framkom även att vårdpersonal kunde vara de enda de kunde vända sig till. Även Strandås, Wackerhausen och Bondas (2019) beskriver vikten av att skapa goda relationer mellan sjuksköterskan och patienten i

hemsjukvården. Sjuksköterskan kan vara den enda människan de äldre ser på hela dagen och den kontakten kan vara viktig för att äldre ska kunna hantera utmaningar och orka fortsätta kämpa. Tornstam (2011) menar att det är viktigt att vårdande yrken samtalar med äldre om djupare ämnen istället för att slentrianmässigt fråga hur äldre mår. Utifrån teorin om gerotranscendens att det är viktigt att välja samtalsämnen som främjar den äldres personliga utveckling. Tornstam (2011) ger vägledning hur vårdpersonal kan uppmuntra och stödja en individ i den

gerotranscerande processen. Han menar att vårdpersonal ska respektera att äldre förändrar sitt perspektiv och får en annan syn på tid, dåtid, framtid, liv och död. Det är även viktigt att

uppmuntra äldre till att minnas och prata om barndom och gamla tider och hur de har utvecklats genom livet. Av detta drar vi slutsatsen att sjuksköterskans närvaro kan ha en betydande och avgörande roll för att stödja en gerotranscerande process och lindra ensamheten hos äldre. Tornstam (2011) menar även att äldre får ett ökat behov av att reflektera över liv och död. Vi anser att sjuksköterskan har en viktig roll att lyfta dessa ämnen och våga prata med äldre hur de upplever ensamhet. Strandås et al. (2019) beskriver att det finns organisatoriska faktorer som försvårar sjuksköterskans arbete av att upprätthålla meningsfulla och djupa relationer mellan sjuksköterska och patient. Dessa faktorer kan vara tidsbrist, kunskapsbrist och hög

arbetsbelastning (Strandås et al., 2019). Utifrån detta kan vi även dra slutsatsen att orsaken till svårigheterna att skapa djupa relationer inte enbart beror på en gerotranscerande process där den äldre blir mer selektiv i valet av relationer. Det kan även vara på grund av organisatoriska faktorer som försvårar möjligheterna till att upprätthålla och skapa djupare relationer med vårdpersonal.

19 I resultatet framkom det att äldre kände sig bortglömda och kvarlämnade av andra.

Ensamhetskänslan kunde vara relaterat till bortgång och förlust av partner, vänner och familj samt minskad kontakt till sociala nätverk. Lalive d’Epinay, Cavalli och Guillet (2009) redovisar att förluster av betydelsefulla relationer hos de äldsta äldre innebar en markant ökning av

depressiva symtom. Tornstam (1997; 2011) beskriver att en gerotranscerande individ får ett ökat behov av frivillig ensamhet och kräver mer tid för reflektion kring existentiella frågor om tid, rum, liv och död. Vidare beskriver Tornstam (2011) att den gerotranscerande individen börjar acceptera hur livet blev och får en känsla av att pusselbitarna faller på plats vilket ger en känsla av helhet och sammanhang. Den äldre kan således få ett ökat behov av ensamhet och stillhet för att kunna summera livet som varit. Enligt teorin kan det minskade behovet av ytliga relationer och ökat behov av ensamhet felaktigt kopplas ihop med tecken på depression (2011). Detta menar vi visar att det kan vara svårt att skilja på den ofrivilliga och frivilliga ensamheten med ett utifrånperspektiv och förutfattade uppfattningar om ensamheten kan påverka synen på åldrandet. Utifrån vårt resultat kan ett minskat initiativtagande till sociala sammanhang ses som ett tecken på depression på grund av förlust av partner men det kan även ses som en naturlig del i en gerotranscerande process. Vi drar slutsatserna att det finns risker med att utgå från Tornstams (1997; 2011) teori eftersom det kan riskera uppmärksammandet av allvarliga tecken såsom depressiva symtom. Orsaken till olika beteenden hos äldre kan ganska lättsamt förklaras genom ett naturligt åldrande enligt gerotranscendens istället för att se grundorsaken och vad den enskilda individen känner. Vi anser att det är viktigt att sjuksköterskan avsätter tid för att skapa en tillitsfull relation till äldre samt ser till individen utifrån en personcentrerad vård. Det är även viktigt att det finns en dialog mellan sjuksköterska, äldre och annan vårdpersonal för att kunna identifiera eventuella tecken på depressiva symtom. Genom att initiera samarbete inom och utanför sjuksköterskans profession kan äldres behov stödjas utifrån ett helhetsperspektiv. Det är även viktigt att sjuksköterskan har kunskap om depressiva symtom för att kunna identifiera tecken. Vid tecken på depression anser vi att det är viktigt att sjuksköterskan använder sig av relevanta bedömningsinstrument samt utformar en vårdplan i samråd med den äldre och eventuellt anhöriga.

I resultatet framkom det att ensamhetskänslan inte var konstant utan frekvensen och intensiteten var beroende på sammanhanget. I resultatet upplevde äldre att ensamheten var starkast på kvällar, nätter och helger. Detta styrks även av Victor, Scambler, Bowling och Bond (2005) där de beskriver att mer än hälften av deltagarna i studien upplevde ensamheten mer akut vid specifika tider, speciellt på kvällar, helger och helgdagar. Utifrån detta menar vi att ensamheten inte bara är mångsidig och komplex utan även bunden till det sammanhang den upplevs i. Vi menar att variationen i känslan av ensamheten kan skapa en variation av hanterbarheten hos

20 äldre. Detta kan således betyda att behovet av socialt stöd inte är konstant utan behovet kan

skifta beroende på tidpunkt och plats. Utifrån vårt resultat kunde även känslor av ensamhet infinna sig hos äldre trots att de inte var objektivt ensamma. Likt Gierveld (1998) beskrivning kan ensamhet infinna sig trots ett stort eller ett litet kontaktnät. Vi menar att det är viktigt att inte enbart se riskfaktorerna till ensamhet utan fokusera på de faktiska känslorna som kan infinna sig hos äldre oberoende på hur starkt eller svagt socialt nätverk individen har. I resultatet framkom det att de mest framträdande känslorna som äldre upplevde var sorg, ångest, hopplöshet och meningslöshet. I en studie av Heisel och Flett (2014) beskriver de att meningsfullhet är en viktig existentiell faktor som skyddar äldre mot suicid. Plawecki och Amrhein (2010) beskriver att åldrandet innebär många förändringar och förluster och kräver påfrestande anpassningar hos äldre. Anpassningar som kan vara svåra att hantera och leda till känslor av hopplöshet,

hjälplöshet men även tankar om suicid. I en studie av Erlangsen, Jeune, Bille-Brahe och Vaupel (2004) beskriver de att majoriteten av äldre som begår självmord har förlorat en partner. Detta menar vi visar att upplevelser av negativa känslor relaterat till ensamhet kan leda till allvarliga konsekvenser såsom psykisk ohälsa och suicidalitet. Utifrån detta drar vi slutsatsen att det är av stor vikt att i tidigt skede uppmärksamma känslor av meningslöshet och hopplöshet hos äldre. Vidare beskriver Erlangsen et al. (2014) att den högsta suicidrisken hittades bland män, 80 år och äldre som nyligen förlorat en partner samt en ökad risk för suicid under det första året efter en förlust. Enligt Tornstam (2011) genomgår äldre män i mindre uträckning en gerotranscerande process. Enligt teorin innebär de förändrade perspektiven i den gerotranscerande processen att den äldre individen utvecklas mot en mognad och vishet vilket efterföljs av en

livstillfredsställelse. Tornstam (2011) menar således att äldre män i högre grad får en hämmad mognadsutveckling vilket kan leda till depression, ångest och suicid. Utifrån detta menar vi att den ökade risken för suicid kan grunda sig i att äldre blivit hämmad i den gerotranscerande processen.

I resultatet framkom det att hinder i vardagen bidrar till eller försvårar ensamheten. Dessa hinder kunde vara relaterat till att den egna hälsan försämrats. Detta styrks även i en studie av Paul, Ayis och Ebrahim (2006) där de beskriver att äldre som hade begränsningar relaterat till den egna hälsan var positivt associerat med ensamhet. Teshale, Molton och Jensen (2019) beskriver att känslan av autonomi är direkt relaterad med livskvalitet hos äldre med långvarig fysiska funktionshinder. Utifrån detta drar vi slutsatsen att autonomi har stor betydelse för upplevelsen av livskvalitet och känslan av ensamhet hos äldre. I en studie av Bell och Menec (2015)

beskriver de att förlust av självständighet kunde bidra till en känsla av att vara en börda för andra. I vårt resultat framkom det att äldre kände sig som en börda för andra, framförallt för sina anhöriga. Utifrån teorin om gerotranscendens kan känslan av att vara en börda för andra

21 förklaras genom ett skiftande fokus på det egna behovet till fokus på andras behov (Tornstam,

2011). Den gerotranscerande individen värderar framförallt barn och barnbarns behov framför det egna och den äldre övergår från egoism till altruism (Tornstam, 2011). Av detta drar vi slutsatsen att förlusten av självständigheten blir väldigt påtagligt för äldre i och med att det inte enbart påverkar det egna livet utan även påverkar andras liv. Vårt resultat antyder dock att orsaken till att inte vilja vara en börda för andra är mer komplex än Tornstams beskrivning som en naturlig del i åldrandet. Det kan handla om känslor på en djupare nivå såsom en rädsla av att åldrandet innebär förlust av självständigheten. Utifrån vårt resultat kan vi även se en problematik med den minskade självständigheten och känslan av att vara en börda för andra eftersom detta kan bidra till att äldre inte har förmågan till att ansvara över den vård de behöver och

undanhåller information gällande hälsa och behov. Detta kan även resultera till att äldre inte får en individanpassad vård som är utformad efter den enskildes behov. Kalmijn och Saraceno (2008) beskriver att det finns en norm i det västerländska samhället att vara oberoende och autonom. Vi anser att i dagens samhälle ställs det ett stort krav på de äldre gällande

självständigheten och speciellt i Sverige som är ett individualistiskt samhälle. Sundström et al. (2008) beskriver att i ett individualistiskt samhälle har inte familjen något juridiskt ansvar för sina anhöriga vilket ökar ansvaret för äldre gällande den egna hälsan (Sundström et al., 2008). Utifrån detta anser vi att äldre som begränsas i vardagen befinner sig i en väldigt skör situation. Det är ett stort ansvar att ansvara för sin hälsa och utan anhöriga eller egen kraft eller förmåga att strida för vården kan det vara svårt att få det hjälp och stöd de behöver. I och med att äldre som bor i ordinärt boende kan begränsas i förmågan till att bryta ensamheten anser vi att sjuksköterskan har ett stort ansvar att tidigt uppmärksamma behov hos äldre. Vi anser att det krävs kontinuerlig kontakt och hembesök där behov identifieras och utvärderas utifrån den äldres individuella behov och önskan.

I resultatet framkom det att ensamheten kunde lindras av aktiviteter. Detta styrks också i en studie av Pels och Kleinert (2016) där de beskriver att fysisk aktivitet kan lindra känslan av ensamhet. Studier beskriver även att ensamhet ökar risken för inaktivitet (Hawkley, Thisted & Cacioppo, 2009; Netz, Goldsmith, Shimony, Arnon & Zeev, 2013). Schrempft, Jackowska, Harmer och Steptoe (2019) beskriver även att inaktiviteten kan bidra till ökade hälsorisker i samband med isolering. Utifrån detta menar vi att ensamheten kan lindras av aktiviteter

samtidigt som ensamheten i sig kan försvåra upprätthållandet av aktiviteter. Detta antyder att det kan finnas en svårighet för äldre att bryta ensamheten. En ökad inaktivitet hos äldre kan även förklaras utifrån gerotranscendens (Tornstam, 1997). I den gerotranscerande processen

prioriterar den åldrande människan frivillig ensamhet och aktiviteter med personligt värde. Äldre blir mindre intresserad av aktiviteter som saknar innehåll och föredrar istället aktiviteter såsom

22 att läsa en bok och lyssna på musik. Detta kan även liknas med vårt resultat där äldre beskriver

att läsa bok, lyssna på radio eller ringa en vän var aktiviteter som lindrade ensamhetskänslan. Utifrån detta drar vi slutsatsen att inaktivitet kan vara ett resultat på ensamhet men även ett resultat på ett positivt åldrande utifrån gerotranscendens. I och med att aktiviteternas inverkan är komplex krävs det att sjuksköterskan utformar aktiviteter som är anpassade efter den enskildes önskan för att det ska upplevas meningsfullt för den äldre.

Utifrån vårt resultat beskriver äldre att det var svårt att hitta aktiviteter som tillfredsställde dem vilket resulterade till att de upplevde ensamhet trots aktiviteter. Wadensten och Carlsson (2007) beskriver utifrån ett gerotranscerande perspektiv att aktiviteterna i sig självt inte är positiva såvida de inte är frivilligt valda från de äldre. Utifrån detta menar vi att aktiviteten måste vara anpassad efter den enskilda individen samt frivilligt vald för att det ska ha positiva effekter på ensamheten. I resultatet framkom det även att äldre hade olika strategier för att hantera

ensamheten. Det var viktigt för äldre att organisera livsstilen samt att ha något att göra för att undvika ensamheten. I en studie av Fakoya, McCorry och Donnelly (2020) menar de att standardiserade interventioner till ensamhet kan vara svårt att använda eftersom ensamheten är individuell och det saknas interventioner som är anpassade till alla. Eftersom ensamheten är individuell anser vi att det är viktigt att interventioner är inriktade på individanpassning till den enskilda individen för att minska upplevelsen av ensamhet.

Kliniska implikationer

För att kunna identifiera och bemöta ensamhetskänslan hos äldre krävs det att sjuksköterskan har kunskap om ensamhet och vad det kan innebära för den enskilda individen. Plawecki och

Amrhein (2010) menar att sjuksköterskan har ett stort ansvar att identifiera svåra känslor hos äldre. För att identifiera känslor av ensamhet hos äldre krävs det således att sjuksköterskan etablerar en god kontakt med den äldre som bygger på trygghet, tillit och respekt. Morgan och Yoder (2012) beskriver att vården bör vara utformad utifrån en personcentrerad vård som bygger på en holistisk syn där hänsyn tas till hela människan. Vidare beskriver de att vården ska ges med respekt och vara individanpassad samt främja delaktighet. Utifrån detta krävs det att sjuksköterskan ser till den äldres unika behov, aktivt lyssnar och stödjer styrkor, resurser och förmågor hos den äldre. I och med att ensamheten kan skapa ett stort lidande och leda till hälsorisker hos äldre har sjuksköterskan ett ansvar att arbeta hälsofrämjande för att minska eller förhindra lidande. För att bemöta känslor av ensamhet krävs det således att sjuksköterskan utifrån en personcentrerad vård identifierar individuella behov vid ensamhet samt främjar delaktighet. Detta möjliggör att beslut gällande vården är utformad efter patientens egna önskningar och mål. Utifrån resultatet framkom det individuella skillnader gällande vad som

23 lindrar ensamheten. Det är därav viktigt att individanpassade omvårdnadsåtgärder utformas som

kan minska upplevelsen av ensamhet. För att kunna tillgodose äldres behov av stöd vid

ensamhet krävs det även att det finns organisatoriska förutsättningar som främjar arbetet för att lindra ensamhet. Det är även viktigt att sjuksköterskan har en förståelse och kompetens för att bemöta detta problem hos äldre. Det är därav viktigt att sjuksköterskan avsätter tid för att bygga en förtroendefull relation samt lyfter ämnet om ensamhet med äldre. Detta kan bidra till att äldre får utrymme att beskriva sin sårbarhet och upplevelse av ensamhet. Vidare kan sjuksköterskan tillsammans med den äldre utforma individuella interventioner samt uppmuntra och stödja äldre till att bryta ensamheten. Det är även viktigt att vårdpersonalen har kunskap om det naturliga åldrandet enligt gerotranscendens för att kunna förbättra sitt bemötande med äldre och stödja denna process (Wadensten & Carlsson, 2007). I och med att frivillig ensamheten ökar vid en gerotranscerande process är det viktigt att respektera detta och låta äldre bestämma själva när de vill delta i aktiviteter eller vara ensamma (Tornstam, 2011). Även om teorin om

gerotranscendens kan förklara hur ett åldrande kan vara beskriver inte teorin hur åldrandet är för samtliga. Det är således av stor vikt att sjuksköterskan i samtal med äldre identifierar om

ensamheten är ofrivillig eller frivillig.

Metoddiskussion

Med hjälp av begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet bedömdes kvaliteten i denna litteraturstudie. Wallengren och Henricson (2012, s. 487) menar att

trovärdighet innebär att forskarna ska bevisa att resultatet är rimligt och giltigt. Det finns svagheter och styrkor i vår kvalitativa innehållsanalys vilket Henricson (2012, s. 472) menar är viktigt att diskutera. För att stärka trovärdigheten gjorde författarna kvalitetsgranskningen oberoende av varandra. Endast artiklar med medel och hög kvalitet inkluderades för att öka trovärdigheten. Friberg (2012, s.44) menar att det är viktigt att bedöma kvaliteten i artiklarna annars är det oklart vad analysen är baserad på. En avgränsning som användes var att endast söka på artiklar från de senaste fem åren för att få ett och aktuellt resultat, detta anser vi ökar trovärdigheten. Gemensamt har meningsenheternas innehåll diskuterat för att säkerhetsställa relevansen för vårt syfte. Flertalet gånger har meningsenheter jämförts mot originaltexterna i artiklarna för att försäkra oss att inget viktigt innehåll har fallit bort i enlighet med Bengtssons (2016) beskrivning. Vi har även diskuterat översättningarna för att säkerhetsställa att båda författare förstått innehållet korrekt vilket stärker trovärdigheten. Koder användes för att organisera och strukturera upp meningsenheterna vilket enligt Bengtsson (2016) ökar trovärdigheten. I efterhand skulle inte detta gjorts eftersom det skapade svårigheter vid

kategoriseringen då koderna styrde kategoriseringen av meningsenheterna. Detta innebar att vi fick ta ett steg tillbaka och påbörja kategoriseringen på nytt för att inte koderna skulle påverka

24 resultatet. Wallengren och Henricson (2012, s. 487) menar att det insamlade datamaterialet ska

diskuteras med en “kritisk vän” för att öka trovärdigheten. Under denna litteraturstudie har en “kritisk vän” varit delaktig vilket har varit handledaren. Den systematiska litteratursökningen samt analysmetoden har grundligt redovisats och granskats på seminarium tillsammans med andra lärare och studiekamrater vilket ökar trovärdigheten.

Vi har gemensamt diskuterat vår förförståelse för att öka pålitligheten vilket Wallengren och Henricson (2012, s. 488) menar är viktigt. Vår förförståelse som sjuksköterskestudenter och våra livserfarenheter av att arbeta som undersköterskor är att båda författarna har mött äldre i

vårdande situationer som befinner sig i en ofrivillig ensamhet. Bengtsson (2016) beskriver vikten av att författarna är medveten om sin förförståelse både i planeringsprocessen och analysprocessen för att kunna analysera materialet utifrån ett neutralt perspektiv. Vårt mål har varit att inte göra egna tolkningar och varit medvetna om vår förförståelse under hela processen. Wallengren och Henricson (2012, s. 488) menar att det är viktigt att det finns en tydlig

beskrivning av analysprocessen för att öka bekräftelsebarheten. Författarna har tydligt beskrivit metoddelen och tabeller har använts för att det ska vara lätt för läsaren att förstå hur författarna har gått tillväga. Bengtsson (2016) beskriver att analysen bör genomföras oberoende av varandra för att sedan diskutera resultatet tills samstämmighet råder. Analysprocessens alla delar

genomfördes gemensamt vilket kan minska bekräftelsebarheten i vår litteraturstudie. Detta gjordes för att säkerställa att analysen genomförts korrekt i och med vår brist på erfarenhet att genomföra en innehållsanalys. Wallengren och Henricson (2012, s. 492) menar att det är viktigt att säkerhetsställa att ett etiskt övervägande genomförts i de inkluderade artiklarna. I

kvalitetsgranskningen kontrollerades det att författarna i de inkluderade artiklarna fört ett etiskt resonemang.

Wallengren och Henricson (2012, s. 488) menar att trovärdigheten, pålitligheten och bekräftelsebarheten bör vara säkerställda för att kunna bedöma om resultatet är överförbart. Gemensamt har det förts en diskussion om huruvida resultatet är överförbart, vilket Wallengren och Henricson (2012, s. 488) menar är viktigt. Willman et al. (2016, s. 111) menar att författarna måste fundera över studiernas kontext alltså i vilket sammanhang studierna är genomförda för att bedöma relevansen. Inga geografiska exklusionskriterier angavs i urvalet av artiklar. Artiklar som inkluderades härstammar från olika delar av världen samt upplevelser från både män och kvinnor. Likheter och skillnader av ensamheten kan därmed påverkas av kulturella och individuella aspekter. Liknande upplevelserna av ensamhet återkom dock oberoende av

artiklarnas ursprung. Majoriteten av de analyserade artiklarna härstammade från Norden vilket kan ha påverkat resultatet men ökar överförbarheten till den svenska sjukvården. Författarna drar

25 slutsatsen att resultatet skulle kunna vara överförbart till liknande kontext. Vi anser även att

resultatet kan vara överförbart till andra åldersgrupper som befinner sig i liknande situation. Problematiken med överförbarheten i denna litteraturstudie grundar sig i att endast nio artiklar analyserats samt att i och med att ensamheten är en högst subjektiv och individuell upplevelse anser vi att finns svårigheter att överföra resultatet till andra sammanhang.

Slutsatser

Denna litteraturstudie visar att äldres upplevelser av ofrivillig ensamhet är en mångfacetterad känsla. I och med att det framkommer att ofrivillig ensamhet kan leda till allvarliga

hälsorelaterade konsekvenser kan vi konstatera att denna studie belyser ett rådande problem i samhället. Upplevelsen av ensamhet kunde öka vid brist på betydelsefulla relationer och meningsfulla aktiviteter. Eftersom ensamheten beskrivs och upplevs på olika sätt i olika sammanhang krävs det att sjuksköterskan har en förståelse för äldres specifika upplevelser. Äldre är en skör grupp som på grund av grund av fysiska, psykiska och praktiska hinder begränsas i förmågan till att hantera och lindra ensamheten. I och med detta ligger det ett stort ansvar på sjuksköterskan att uppmärksamma och identifiera behov för att lindra lidande och främja hälsa. Utifrån detta bör sjuksköterskan tillämpa en personcentrerad vård för att utforma relevanta omvårdnadsåtgärder. Vidare forskning inom detta område bör inriktas på hur

sjuksköterskan kan uppmärksamma, bemöta, lindra och förhindra den subjektiva känslan av ensamhet hos äldre.

26

Referenser

*Artiklar som ingår i analysen

Algren, M. H., Ekholm, O., Nielsen, L., Ersbøll, A. K., Bak, C. K., & Andersen, P. T. (2020). Social isolation, loneliness, socioeconomic status, and health-risk behaviour in deprived neighbourhoods in Denmark: A cross-sectional study. SSM - Population Health, 10, 100546. doi:10.1016/j.ssmph.2020.100546

Bell, S., & Menec, V. (2015). “You don’t want to ask for the help” The imperative of independence: Is it related to social exclusion? Journal of Applied Gerontology, 34(3), NP1-NP21. doi:10.1177/0733464812469292

Beller, J., & Wagner, A. (2018). Loneliness, social isolation, their synergistic interaction, and mortality. Health Psychology, 37(9), 808–813. doi:10.1037/hea0000605

Bengtsson, M. (2016). How to plan and perform a qualitative study using content analysis.

NursingPlus Open,2,8-14. doi:10.1016/j.npls.2016.01.001

*Bergland, A. M. G., Tveit, B., & Gonzalez, M. T. (2016). Experiences of older men living alone: A Qualitative Study. Issues in Mental Health Nursing, 37(2), 113–120.

doi:10.3109/01612840.2015.1098759

Boss, L., Kang, D-H., & Branson, S. (2015). Loneliness and cognitive function in the older adult: A systematic review. International Psychogeriatrics, 27(4), 541–553.

doi:10.1017/S1041610214002749.

Boverket. (2019). Antalet äldre ökar. Hämtad 28 januari, 2020, från Boverket, https://www.boverket.se/sv/kommunernas-bostadsforsorjning/underlag-for-bostadsforsorjningen/olika-grupper-pa-bostadsmarknaden/aldre-personer/

*Conkova, N., Vullnetari, J., King, R., & Fokkema, T. (2018). “Left like stones in the middle of the road”: Narratives of aging alone and coping strategies in rural Albania and Bulgaria.

Journals of Gerontology - Series B Psychological Sciences and Social Sciences, 74(8), 1492–

1500. doi: 10.1093/geronb/gby127

27 Erlangsen, A., Jeune, B., Bille-Brahe, U., & Vaupel, J. (2004). Loss of partner and suicide risks

among oldest old: a population-based register study. Age and Ageing, 33(4), 378–383. doi:10.1093/ageing/afh128

Fakoya, O. A., McCorry, N. K., & Donnelly, M. (2020.). Loneliness and social isolation interventions for older adults: a scoping review of reviews. BMC Public Health, 20(1), 129. doi:10.1186/s12889-020-8251-6

Folkhälsomyndigheten. (2019). Öppna jämförelser folkhälsa 2019. Hämtad 31 januari 2020 från folkhälsomyndigheten

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/ec714fca0b0145eab3d7924511550a74/oppn a-jamforelser-folkhalsa-2019-18076.pdf

Friberg, F. (2012). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats-

vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2 uppl., s. 44). Lund: Studentlitteratur.

Friedman, E. M., Hayney, M. S., Love, G. D., Urry, H. L., Rosenkranz, M. A., Davidson, R. J., Singer, H. B., & Ryff, C. D. (2005). Social relationships, sleep quality, and interleukin-6 in aging women. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,

102(51), 18757. doi:10.1073/pnas.0509281102

Fung, A. W. T., Lee, A. T. C., Cheng, S-T., & Lam, L. C. W. (2019). Loneliness interacts with family relationship in relation to cognitive function in Chinese older adults. International

Psychogeriatrics 31(4), 467–475 doi:10.1017/S1041610218001333

Gierveld, J. de J. (1998). A review of loneliness: Concept and definitions, determinants and consequences. Reviews in Clinical Gerontology, 8(1), 73–80. doi:10.1017/S0959259898008090 Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

Hawkley, L. C., Thisted, R. A., & Cacioppo, J. T. (2009). Loneliness predicts reduced physical activity: Cross-sectional & longitudinal analyses. Health Psychology, 28(3), 354–363.

doi:10.1037/a0014400