SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER AV ATT MÖTA OCH VÅRDA
PATIENTER MED HIV
ur ett globalt perspektiv
En litteraturöversikt
THE NURSE'S EXPERIENCES OF CARING FOR PATIENTS WITH
HIV
from a global perspective
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-01-25 Kurs: K54
Författare: Rawadee Sangjun Handledare: Katarina Holmberg Författare: Bella Chalee Examinerande lärare: Sandra Doveson
SAMMANFATTNING Bakgrund
I världen lever idag cirka 38 miljoner människor med HIV. Framgångsrika antivirala
läkemedel som hämmar sjukdomsutvecklingen gör att mortaliteten minskar och personer med HIV kan leva ett långt och hälsosamt liv. Trots en effektiv behandling som lindrar
sjukdomsbördan, möts HIV-positiva patienter av en ifrågasättande attityd och en fördomsfull behandling såväl av allmänheten som av sjukvården. Detta grundar sig i okunskap och
missuppfattningar om sjukdomen, som leder till negativ påverkan på livskvalitet hos personer med HIV.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda patienter med HIV. Metod
En litteraturöversikt med 17 inkluderande vetenskapliga originalartiklar av både kvalitativa och kvantitativa ansats för att besvara syftet. Data samlades in genom databaserna CINAHL och PubMed samt manuella sökningar. Analysen av data har skett utifrån en integrerad analysmetod.
Resultat
Resultatet framkom med tre kategorier som identifierades. Första kategorin är “sjuksköterskans förhållningsätt”, andra kategorin är “sjuksköterskans kunskap och utbildning”. Sista kategorin är “sjuksköterskans utmaningar”.
Slutsats
För att främja HIV-positiva patienters upplevelse av gott bemötande och en god vård krävs att sjuksköterskor är medveten om sina personliga värderingar och innehar ett professionellt förhållningssätt. Organisation behöver uppmärksamma sjuksköterskornas behov avseende resurser, arbetsbelastning och kunskapsbrist. Resurser och utbildningar behöver utökas
samtidigt som arbetsbelastning måste minskad för att öka sjuksköterskornas förmåga att vårda vilket har betydelse för en god vård för HIV-positiva patienter.
Nyckelord:
ABSTRACT Background
In the world today, about 38 million people live with HIV. Successful antiviral drugs that inhibit the disease development and people with HIV can nowadays live a long and healthy life. Despite effective treatment that alleviates the burden of disease, HIV-positive patients are met with a questioning attitude and prejudiced treatment by both the general public and the healthcare system. This is based on ignorance and misconceptions about the disease, which leads to the impact of reduced quality of life in people with HIV.
Aim
The aim was to illuminate nurses' experiences of meeting and caring for patients with HIV.
Method
A literature review with 17 included original scientific articles of both qualitative and quantitative approach to answer the aim, was used. Data were collected through databases, CINAHL, PubMed and manual searches. The analysis of data has been based on an integrated analysis method.
Results
In the result, three categories with subcategories were identified. The first main category is “the nurse's approach”, the second main category is “the nurse's knowledge and education”. The last main category is “the nurse's challenges”.
Conclusions
In order to promote HIV-positive patients' experience of good treatment and good care, nurses are required to be aware of their personal values and to take a professional approach. The workplace organization needs to pay attention to the nurses' needs regarding resources, workload and lack of knowledge. Resources and training need to be increased at the same time as the workload must be reduced to increase the nurses' ability to care, which is important for good care for HIV-positive patients.
Keywords:
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING………. 1
BAKGRUND……….1
Historik ... 1
Humant immunbristvirus, HIV ... 2
Att leva med HIV ... 2
Patienters upplevelser av mötet med hälso- och sjukvård ... 3
Sjuksköterskans roll och omvårdnad ... 4
Teoretisk utgångspunkt ... 5 Problemformulering ... 5 SYFTE………6 METOD………. 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT……….11 Sjuksköterskans förhållningssätt ………12
Sjuksköterskans kunskap och utbildning ………....13
Sjuksköterskans utmaningar ………...15 DISKUSSION………..16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 20 REFERENSER………23 BILAGA A-B
1 INLEDNING
Sedan Humant Immunbristvirus (HIV) upptäcktes 1981 och resulterade i den dödliga sjukdomen AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), präglades sjukdomen av fördömanden och fördomsfulla yttringar från samhället. Sjukdomen förknippas med homosexualitet, bisexualitet, prostitution och drogmissbruk, vilket har lett till
diskriminering och stigmatisering av personer med HIV och AIDS. Trots att det nu gått närmare 40 år sedan HIV isolerades, och att man numera vet mer om sjukdomen, förekommer fortfarande diskriminering och stigmatisering av HIV-positiva patienter. Vid kontakt med hälso- och sjukvården möts HIV-positiva patienter ofta av en fördomsfull och diskriminerande behandling i form av överanvändning av försiktighetsåtgärder eller av försenad och utebliven vård. Upplevelser av förnedring, rädsla att bli stigmatiserad och diskriminerad, och ett undvikande av att söka vård, framkom som konsekvenser av bemötandet. Sammantaget ger detta, enligt forskningen, en negativ påverkan på, och upplevelse av, hälsa och livskvalitet hos HIV-positiva patienter. Genom kunskap om faktorer som påverkar omvårdnaden av patienter med HIV, kan sjuksköterskor förbättra patientens livskvalitet.
BAKGRUND Historik
Humant immunbristvirus (HIV) och Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) uppmärksammades för första gången i USA år 1981. Sjukdomen har sedan dess utvecklats till en världsomfattande pandemi. (National institute of allergy and infectious disease [NIH], 2020). I USA rapporterades flera sjukdomsfall och dödsfall till följd av lunginflammationer och en typ av cancer, kaposis sarcom. Senare kunde forskarna konstatera att dödsfallen hade ett samband med cellulär immunbrist. De som insjuknade drabbades av immunsuppression utan känd orsak vilket ledde till mottaglighet för andra sjukdomar och infektioner (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 1981). År 1982 infördes AIDS som samlingsnamn på dessa oförklarliga tillstånd. Majoriteten av de drabbade utgjordes av homosexuella män men sjukdomen förekom även hos personer med intravenöst missbruk, heterosexuella män och migranter med ursprung från Haiti (CDC, 1982). Detta resulterade i rädsla och stigmatisering av homosexuella personer och sjukdomen benämndes som “gay plague” (Warner & Greene, 2007). Ett år senare, 1984, lyckades en fransk forskare konstaterat HIV-virus som bakomliggande orsak till AIDS (Warner & Greene, 2007).
Globalt har cirka 33 miljoner människor avlidit till följd av AIDS (World Health Organization [WHO], 2020). Sedan utbrottet har det skett många framsteg, både forskningsmässigt och politiskt. År 1996 introducerades ett antiviralt läkemedel som omvandlade HIV från en dödlig sjukdom till en kronisk sjukdom. Problemet som uppstod var att utvecklingsländer, med många HIV infekterade, inte hade tillgång till detta
läkemedel. Efter en internationell konferens beslutades att alla som bar på infektionen ska få tillgång till antiviralt läkemedel (Warner & Greene, 2007). Med det antivirala
2 Humant immunbristvirus, HIV
Patofysiologi och behandling
HIV överförs via blod, spermier, bröstmjölk och vaginalt sekret. HIV kan även överföras via graviditet och förlossning, från mor till barn. Viruset karaktäriseras av att
immunsystemet angrips och försvagas, vilket leder till immunbrist hos den infekterade personen. Utan behandling kan det resultera i en förvärvad cellulär immunbrist, AIDS, vilket är det mest kritiska stadiet av HIV (WHO, 2020). För närvarande finns det ingen botande behandling mot HIV, däremot finns effektiv Antiviral Terapi, (ART), som kan förhindra sjukdomsutvecklingen och smittöverföring. Enligt WHO (2020) är det viktigt att betona att, vid en välfungerande ART-behandling blir viruset undertryckt. Detta gör att smittan inte överförs från en infekterad person till en annan exempelvis personens partner. En studie av Rodger et al. (2016) fann att risken för sexuell överbarhet mellan HIV- positiva heterosexuella och homosexuella par är lika med noll vid en välfungerande ART- behandling. En liknande studie utfördes och samma resultat påvisades för homosexuella par, där risken för överföring av smitta från en HIV-positiv partner till en HIV-negativ partner är noll trots icke-användning av kondom (Rodger et al., 2019).
Prevalens och tillgång till ART- behandling
Enligt uppskattningen av WHO lever cirka 38 miljoner människor med HIV i slutet av år 2019 (WHO, 2020). I Sverige fanns det 8000 pågående fall av HIV-infektion under år 2019. Cirka 400–500 nya fall av HIV rapporteras per år i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2020).
Enligt WHO:s rekommendation ska ART erbjudas till alla som är diagnostiserade med HIV med syfte att eliminera smittspridning och förhindra AIDS (WHO, 2020). I Sverige har 98 procent av alla personer som är diagnostiserade med HIV tillgång till ART-behandling (Eriksen et al., 2020). Globalt sett erhåller cirka 25,4 miljoner personer med HIV antivirala läkemedel. Hos vuxna personer erhåller 68 procent ART. Hos barn och ungdomar med HIV får endast 53 procent tillgång till ART behandling (WHO, 2020). Enligt WHO (2020) har tillgång till vård och behandling mot HIV ökat stadigt efter flera internationella insatser och samarbeten. Dock har ökningen av vård- och behandling inte blivit tillräckligt då alla människor med HIV fortfarande inte har tillgång till tester och läkemedelsbehandling (WHO, 2020). I Afrika ligger antalet personer med HIV på 25,7 miljoner människor men endast 17,8 miljoner personer erhåller ART- behandling. I Europa lever cirka 2,5 miljoner människor med HIV och 1,5 miljoner har tillgång till ART. I Västra stilla havet erhåller 1,5 miljoner personer ART medan antalet personer med HIV ligger på 1,9 miljoner. I Sydostasien lever 3,7 miljoner människor med HIV varav 2 miljoner har tillgång till ART behandling (WHO, u.å.).
Att leva med HIV
I studier av Bruton et al. (2018), Walker (2019) och Kang och Lee (2016) beskrevs HIV-positiva personers första reaktioner och upplevelser vid tidpunkten för diagnosen. Chock, rädsla (Bruton et al., 2018), känslan av att har fått en dödsdom (Kang & Lee , 2016), ångest, skuld och skam dominerade hos majoriteten av informanter (Walker, 2019). Depression och självmordstankar förekom hos många efter att de hade fått diagnosen (Kang & Lee, 2016; James-Borga, & Frederickson, 2018). Kunskap och information om HIV, tillgång till antivirala läkemedel samt vård, präglade av partnerskap, beskrevs ha
3
betydelse för personens upplevelse av acceptans av sin situation och engagemang i behandlingen (Bruton et al., 2018; Walker, 2019; James-Borga, & Frederickson, 2018). Trots tillgång till behandling och acceptans, kunde känslan av skuld och skam kvarstå, vilket tog sig i uttryck hos deltagarna i form av isolering. Svårigheter och utmaningar i det vardagliga livet med att leva med HIV angavs vara resultatet av upplevelser av
stigmatisering från samhället och av omgivningen, samt av sjukdomen i sig, vilket
medförde ett kroniskt tillstånd (Walker, 2019; James-Borga, & Frederickson, 2018). Detta yttrade sig i form av avståndstagande, utfrysning, uteslutning från gemensamma
aktiviteter, kränkande kommentarer, och särbehandling vid måltider (Williams et al., 2017; James-Borga, & Frederickson 2018; George, 2019). En studiedeltagare beskrev en
situation vid en familjemåltid där hen tvingades använda plasttallrik istället för en vanlig tallrik som övriga familjemedlemmar (James-Borga & Frederickson, 2018). Rädsla för att bli utsatt för stigma och diskriminering påverkade personernas inställning till att avslöja sin diagnos och att leva öppet med den. Detta resulterade i ofrivillig isolering, upplevelse av ensamhet och svårigheter att hitta en partner hos personer med HIV (Mehdiyar et al., 2020). Desyani et al. (2019) konstaterade att det finns det ett negativt samband mellan stigmatisering och upplevelser av livskvalitet hos HIV-patienter. En studie av
Folkhälsomyndigheten (2016) påvisade att tidigare upplevt stigma genererade en lägre livskvalitet hos personer med HIV.
Begreppet stigma härstammar från grekiskan och betyder ursprungligen ett inbränt eller inskuret kroppsligt tecken. Begreppet används för att benämna något ovanligt, dåligt eller nedsättande kopplat till personens moraliska status med detta tecken. Samhällets sociala indelning av människor i olika kategorier bestämmer vad som kan anses normalt och naturligt inom kategorin i fråga, och där våra umgängesregler bestämmer hur kategorin kommer att betraktas av utomstående. En person, tillhörande en viss grupp eller kategori, kan dock betraktas positivt av vissa eller med kritik och avvisande hos andra (Goffman, 2020). Diskriminering innebär att någon kränks eller missgynnas, det kan också betyda att någon upplever sig orättvist behandlad eller sämre behandlad på grund av, till exempel kön, etnisk tillhörighet, religion, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder (Diskrimineringsombudsmannen, 2020).
Patienters upplevelser av mötet med hälso- och sjukvård
I interaktionen med hälso- och sjukvården framkom både positiva och negativa upplevelser hos HIV-patienter. I studien av Walker (2019) upplevde patienterna hälso- och sjukvården som en trygghet och ett gott stöd vid tidpunkten för diagnos. Kontinuitet och vård, grundat på partnerskap, uppgavs av patienterna vara positiva faktorer för främjande av deras engagemang i sin egen behandling. I en studie av Arrey et al. (2016) uppgav patienter med HIV att de fick en tillfredsställande vård och stöd från den HIV-specialiserade
mottagningen de tillhörde. Empati från vårdpersonal beskrevs av patienter vara en viktig faktor i att leva med sjukdomen (Arrey et al., 2016). Likvärdig behandling, att bli lyssnad till och tagen på allvar av hälso- och sjukvårdspersonal, uppgavs av patienterna som påverkande faktorer av deras upplevelser av respekt och värdighet (Stutterheim et al., 2014).
I en icke HIV-specialiserad vårdmiljö beskrev patienterna negativa upplevelser till följd av hälso- och sjukvårdspersonalens stigmatiserande och diskriminerande behandling
(Abedinia et al., 2019; Arrey et al., 2016; Vaughan et al., 2020). Enligt forskarna yttrade det sig i form av försenad eller utebliven vård, överanvändning av skyddsutrustning
4
(Abedinia et al., 2019; Vaughan et al., 2020), och brytande av sekretess (Arrey et al., 2016). I vårdsammanhang, där försiktighetsåtgärder inte var aktuella, använde vårdpersonalen dubbla handskar (Abedinia et al., 2019; Vaughan et al., 2020), och andningsmask i mötet med patienter med HIV (Abedinia et al., 2019), vilket patienterna upplevde som förnedrande och diskriminerande (Abedinia et al., 2019; Vaughan et al., 2020). Vid kännedom om att patienten var HIV-positiv, blev patienten nekad vård och behandling (Abedinia et al., 2019; Arrey et al., 2016; Vaughan et al., 2020). I Abedinia et al. (2019) uppgav studiedeltagarna, som sökte vård på förlossningsavdelning och
hudavdelning, att sjuksköterskor och läkare vägrade att röra eller undersöka dem. På liknande sätt beskrev informanter i Arrey et al. (2016), och som önskade att bli med barn, att de nekades fertilitetsbehandling av läkare. När det gällde sekretess, vittnade patienter om både avsiktligt och oavsiktligt sekretessbrott av hälso- och sjukvårdspersonal, där oavsiktligt avslöjande grundade sig i vårdslöshet och oförsiktighet av vårdpersonalen (Stutterheim et al., 2014).
Ovanstående överensstämmer med UNAIDS- rapporten (2017), och som baserades på data insamlad från 19 länder. Enligt denna rapport visade det sig att en fjärdedel av personer med HIV hade utsatts för någon form av diskriminerande och stigmatiserande behandling. Vidare beskrevs att en av fem personer med HIV blev nekad vård och behandling av vårdpersonal. Dessutom nekades en av fem kvinnor hälsovård och graviditetrådgivning (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2017).
Upplevelser av stigmatisering och diskriminering visade sig ha en inverkan på patienternas inställning till att söka vård, hälsa och psykiskt välmående (Furlotte & Schwartz 2017; George, 2019). Emotionell stress, depression, låg självkänsla och vägran att avslöja sin diagnos för vårdpersonal samt dröjsmål att söka vård trots behovet, angavs vara
konsekvenser av upplevd stigmatisering och diskriminering av hälso- och sjukvård. Rädsla över att bli diskriminerade och stigmatiserade resulterade i att patienterna dröjde eller avstod från att söka vård och behandling (UNAIDS, 2017).
Sjuksköterskans roll och omvårdnad
Omvårdnad beskrivs som ett yrkesområde och som undervisnings- och forskningsområde inom sjuksköterskeutbildningen. Begreppet utgår från ett humanistiskt synsätt, där
utgångspunkten är att alla människor ska betraktas som unika, fria och med ett lika värde (Svensk sjuksköterskeförening, 2014b). Omvårdnad grundar sig på både vetenskaplig kunskap och på praktiskt utförande av arbetet. Inom hälso- och sjukvården har
sjuksköterskan huvudansvaret för omvårdnadsarbetet. (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Dessutom har sjuksköterskan ansvar för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, att lindra lidande och att återställa upplevelsen av hälsa. I sin professionella roll ska sjuksköterskan alltid inta ett etiskt förhållningssätt med respekt för mänskliga rättigheter, med hänsyn till alla människors lika värde oberoende av trosuppfattning, sjukdomar, sexuell läggning och etnisk bakgrund. Omvårdnaden som ges av sjuksköterskan ska präglas av professionella värden såsom respektfullhet, empati, trovärdighet och lyhördhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2014a).
Relaterad till HIV framhöll Relf et al. (2011) att sjuksköterskor behöver besitta en rad kompetenser för att kunna tillgodose omvårdnad till patienter med HIV. Dessa innefattar bland annat medicinska kunskaper i kombination med omvårdnadskunskaper för att kunna ge stöd vid läkemedelsbehandling, omvårdnadsbehov och rådgivning till patienten. Utöver fysiska behov behöver sjuksköterskor ge psykosocialt och andligt stöd till patienten och
5
hjälpa patienten att finna en känsla av sammanhang trots sjukdomen. I omvårdnadsarbetet av patienter med HIV behöver sjuksköterskor besitta de grundläggande etiska principerna samt vara medveten om sina egna värderingar som kan påverka omvårdnaden av patienten. Enligt Relf et al. (2011) utgör dessa omvårdnadskompetenser en vägledning för
sjuksköterskor som tillhandahåller vård för patienten med HIV och dessa kan stärka
sjuksköterskors förmåga att främja hälsa och välbefinnande hos HIV-positiva patienter och de närstående. I relation till Relf et al. (2011) beskrev Hopwood et al. (2013) att
sjuksköterskor har en stödjande roll i vård av patienten med HIV. Sjuksköterskor var den som bistår patienten med informationer när det gäller upplevda biverkningar av antivirala läkemedel. Sjuksköterskan beskrivs vara den som uppmärksammar patientens psykosociala behov och ger stöd till patienten. Vidare beskrivs sjuksköterskans närvaro som viktig för patienten när det gäller att lindra rädsla och obehag inför medicinska konsultationer (Hopwood et al., 2013).
Teoretisk utgångspunkt
Joyce Travelbees omvårdnadsteori för mellanmänskliga relationer, beskriver
sjuksköterskans och patientens relationer, där varje part betraktas som en unik individ, inte bara som i sin roll som sjuksköterska respektive patient (Travelbee, 1971). I denna
litteraturöversikt studerar författarna sjuksköterskors möten med HIV- positiva patienter passar den valda omvårdnadsteorin och den kommer att användas som stöd i
resultatdiskussionen.
Enligt Travelbee (1971) utgör alla kontakter, verbal och icke-verbala, en interaktion mellan sjuksköterska och patient. För att åstadkomma en mellanmänsklig relation krävs att
sjuksköterskan och patienten genomgår en interaktionsprocess, från det första mötet med varandra till framväxten av identitet, empati och sympati för patienten. Travelbee (1971) menar att de tidiga mötena mellan sjuksköterska och patient kommer att karaktäriseras av förutfattade meningar om varandra, vilket Travelbee (1971) menar är oundvikligt. Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan sträva efter att vara medveten om de dömande åsikter hen har om patienten. Genom varje efterföljande möte och med ökad kunskap om den andra part, kommer sjuksköterskan och patienten med tiden att bilda sig en annan uppfattning och förståelse för varandra, som är mer unik och mänsklig. Det första mötet med patienten, och framväxten av identitet, har betydelse för skapandet av empati och sympati hos sjuksköterskan. När sjuksköterskan utvecklar känslor av empati och sympati, kommer omvårdnaden som ges att vara präglad av villighet och omtänksamhet (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee (1971) är det sjuksköterskans uppgift att etablera en
mellanmänsklig relation med patienten. Genom etablering av mellanmänsklig relationer kommer sjuksköterskan att kunna hjälpa individen och närstående att förebygga, hantera, lindra sjukdomen samt finna en mening och begriplighet i situationen.
Problemformulering
HIV är ett globalt hälsoproblem där flera miljoner människor lever med diagnosen. Samtidigt rapporteras det om nya sjukdomsfall där skillnaderna är stora sett ur ett globalt perspektiv. För närvarande finns effektiv läkemedelsbehandling som gör att personer med HIV kan leva ett livslångt och hälsosamt liv. Trots ökad kunskap om sjukdom och
smittvägar finns fortfarande okunskap och rädsla förknippat med HIV. Forskning visar att patienter med HIV utsätts för diskriminerande behandling av hälso- och sjukvårdspersonal. Detta kan leda till att patienter undviker att söka vård och därmed riskerar hälsa och
6
välbefinnande med en sämre livskvalitet som följd. Genom att belysa sjuksköterskors erfarenhet av att möta och vårda patienter med HIV-infektion kan det medföra att få mer kunskap inom området. Detta kan leda en ökad medvetenhet över faktorer som påverka sjuksköterskans mötet och omvårdnad av patient med HIV. Med denna kunskap kan det bidra till en förbättrad upplevelse av hälsa för patienter med HIV.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda patienter med HIV. METOD
Design
För detta självständiga arbete tillämpas litteraturöversikt som metod. Vår ambition med denna studie är att skapa en översikt över tidigare forskning och studier inom området, detta för att få en övergripande förståelse för studieområdet. Mot denna bakgrund lämpar sig därmed metoden litteraturöversikt, då den enligt Friberg (2017) syftar till att
sammanställa tidigare och nuvarande forskning för att få en överblick av det valda problemområdet. Det finns två olika typer av litteraturöversikt - systematisk översikt och icke-systematisk översikt. Den litteraturöversikten som tillämpades i detta arbete
klassificerades som en icke-systematisk litteraturöversikt då resultatet inkluderade ett visst antal vetenskapliga studier. I jämförelse med en systematisk översikt, uppfyller inte en icke-systematisk litteraturöversikt alla krav och nivå av kvalitet och tillförlitlighet som vid en systematisk litteraturöversikt (Kristensson, 2014). Men liksom den systematiska
översikten tillämpades den icke-systematisk litteraturöversikt ett systematiskt arbetssätt (Polit och Beck, 2020), därmed fann författarna studiedesignen ändå som lämpligt för arbetet.
Urval
För att litteraturöversiktens ska vara reproducerbar vilket styrkte arbetets trovärdighet är det viktigt att tydligt redogöra för urvalskriterier det vill säga inklusion- och
exklusionskriterier (Polit & Beck, 2020). Enligt Östlund (2017) kan urvalskriterier vara till hjälp för att sortera bort de irrelevanta artiklar som inte tillhör valt undersökningsområde. Avgränsningar
För att säkerställa att de sökta vetenskapliga artiklar är aktuella, och inte är av äldre material inom kunskapsområdet, påpekar Östlund (2017) att avgränsning avseende tid bör utföras. I enighet med Östlund (2017), vid artikelsökning avgränsade författarna
publikations år till en tidsram mellan år 2010–2020. Detta för att säkerställa att vetenskapliga artiklar är en uppdaterad kunskap och evidens inom vald området.
Artikelsökning utfördes i databaserna Public MEDLINE (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) då dessa två databaser innehåller forskning inom det omvårdnadsvetenskapliga området (Karlsson, 2017). Då majoriteten av de vetenskapliga artiklarna är skrivna på engelska begränsades språket vid sökning till engelska (Östlund, 2017). I databasen CINAHL finns funktioner för att kunna avgränsa artiklarna till “peer-review” och “research article”. Enligt Helgesson (2015) innebär
7
artiklar med “peer-review”, att artiklarna har granskats av ämneskunniga forskare innan publicering. Vid sökning av vetenskapliga artiklar i databasen CINAHL tillämpade författarna dessa funktioner då de enligt Friberg (2017) hjälper till att sortera bort de artiklar som är baserade på sekundärkällor som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. I databasen PubMed där funktioner för avgränsning till “peer-review” inte finns tillgängligt har författarna sökt upp tidskriftens hemsida där man kan få informationer om artikeln har blivit granskat av forskarna inom fältet före publiceringen eller inte. Ett annat sätt som författarna tillämpade var genom att söka upp artiklar i databas CINAHL där det tydligt framkom om artikeln var peer-review eller inte (Moberg, 2015). Funktionen “Most recent” har utnyttjats i databasen PubMed för att få fram artiklar i kronologisk ordning.
Inklusionskriterier
För att besvara litteraturöversiktens syfte har vetenskapliga artiklar som rör
sjuksköterskans perspektiv inkluderats. Därutöver inkluderade författarna enbart studier med vuxna personer med HIV. Författarna valde att inkludera alla vårdkontexter för att få ett brett perspektiv av resultatet. Originalartiklar inkluderades i arbetet vilket var ett krav vid en litteraturöversikt (Polit & Beck, 2020). I litteraturöversikten inkluderades artiklar utförda med både kvantitativa och kvalitativa forskningsmetoder för att få ett allsidigt resultat. Vid användning av kvantitativ metod beskriver framför allt i form av mätning eller observationer, och datainsamlingen brukar representera i olika typer av siffrorna (Billhult, 2017). Forskning och mätning är strukturerad och generar resultat som är generaliserbara, valida och reliabla om ett stort antal populationer och ett avgränsad variabler (Olsson & Sörensen, 2011). En kvalitativ metod utgår från en holistisk tradition, innebärande ett lärande om personers upplevelser av ett visst fenomen (Henricson & Billhult, 2017). För att få en bredare bild av kunskapsläge, ur ett globalt perspektiv, valde författarna att inte exkludera specifika länder eller världsdel.
Exklusionskriterier
Artiklar rörande patienter under 18 års ålder, sjusköterskestudenter, andra
vårdprofessioner, exkluderades likaså artiklar som inte följer forskningsetiska riktlinjer.
Datainsamling
Datainsamling har skett genom databassökning för insamling av relevanta vetenskapliga artiklar. Vid artikelsökning användes databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och Public Medline (PubMed). Databasen CINAHL
innehåller material inom området omvårdnadsvetenskap. Databasen PubMed består till största del av medicinskt vetenskapliga artiklar men innehåller även material av
omvårdnadsvetenskaplig karaktär (Östlund, 2017). För att säkerställa att sökningen i respektive databas utfördes på ett korrekt sätt, deltog författarna i ett handledningstillfälle och genomförde en generell databassökning tillsammans med högskolans bibliotekarie. Författarna genomförde därefter de databassökningar som ligger till grund för resultatet. De ämnesord som användes i sökningen, identifierade författarna tillsammans med högskolans bibliotekarie vid handledningstillfället.
Artikelsökning i databasen CINAHL utfördes med hjälp av Cinalh headings vilket är specifika ämnesord som används vid sökning för just databasen CINAHL (Karlsson, 2017). Följande cinahl heading användes vid sökningen: HIV Infections (med
underliggande term “acquired immunodeficiency syndrome”, “HIV-Infected Patients,
8
Vid sökning i databasen PubMed användes, Medical Subject Headings (MeSH) vilket är databasen Pubmed eget system av ämnesord. MeSH ämnesord som använts översattes från svenska till engelska i Svensk MeSH, på Karolinska institutets webbsida (Karolinska institutet, u.å.). Följande termer översatt och tillämpades i sökningen: HIV infektion översatts till HIV infections, sjuksköterskans roll till Nurse’s role, omvårdnad till Nursing
Care, attityd till Attitude, känslor till Emotions, kommunikation till Communication. Sjuksköterskan-patientrelation till Nurse-patient relations.
Databassökningen genomfördes i respektive databas med ovan angivna ämnesord. Vid sökningen användes författarna även fritextord “ experiences” och “Nurses’ experiences” då dessa ännu inte finns som Medical Subject Headings (MesH) eller Cinahl headings. Detta utfördes för att öka sökningens specificitet och få med artiklar ännu inte var indexerat under ämnesord (Henricson, 2017). För att få en bred sökning med hög
träffsäkerhet genomfördes sökning i block med hjälp av booleska operatorer AND och OR (Karlsson, 2017). I varje block kombinerades närliggande ämnesord med varandra med hjälp av booleska operator OR. Sedan kombinerades samtliga block med varandra med booleska operator AND (Kristensson, 2014). Avgränsningar och begräsningar i respektive databas utfördes enligt tidigare beskrivningar i urvalavsnitt.
Sökstrategi
Totalt genomfördes fem sökningar, varav tre sökningar i databas PubMed och två sökningar i databas CINAHL. (Se tabell 1). Vid första sökningen i PubMed användes MeSH termen “HIV infection” med booleska operatorn AND, kombinerade med, “ MeSH termen “nurse patientrelation”. Detta resulterade i 57 träffar vilket författarna ansåg var ganska få. För att få fler träffar, en bredare sökning med hög sensitivitet, rekommenderar Karlsson (2017) tillämpning av booleska OR för att kombinera ämnesord. Samtidigt för att få ett hanterbart antal träffar, träffsäkerhet, är booleska AND eller NOT användbara. Den andra sökningen genomfördes i databas CINAHL, och i enlighet med Karlsson (2017) kombinerades närliggande ämnesord med varandra med hjälp av booleska OR. Vid den andra sökningen inkluderade en ny cinahl headings “nursing care studies” som författarna fann som relevant för sökningen då den var en närliggande term till “nursing care”.
Därefter bildade författarna varje block av ämnesord med varandra genom booleska AND.
I den tredje sökningen i databas CINAHL, använde författarna fritextord i kombination med cinahl headings med förhoppningen att finna artiklar som inte var indexerat under ämnesord (Henricson, 2017). Då författarna ansåg att den andra sökningen gav alldeles för många träffar tillämpade författarna booleska AND vid två tillfället för att begränsa
sökningen (Karlsson, 2017). Den tredje sökningen visade färre träffar än den andra sökningen. Samma strategi tillämpades vid den fjärde sökningen i databas PubMed. Dock visade sökningen 359 träffar vilket var fler än förra sökningen. Vid den fjärde sökningen identifierades en ny MeSH term, “knowledge” och “Attitude of health personnel”, vid läsning av de valda artiklar vilket författarna användes i nästa sökning. Den femte sökningen i databas PubMed gav 275 träffar efter avgränsning varav en artikel inkluderades.
Det totala antalet träffar var 1186 artiklar (exklusive två genom manuell sökning). Artiklar, vars titeln bedömdes av författarna vara i enlighet med litteraturöversiktens syfte
inkluderades för vidare granskning av abstrakt. Bortsortering utfördes, genom läsning av abstrakt, av irrelevanta artiklar som författarna bedömde inte besvarade
9
litteraturöversiktens syfte, i enlighet med Kristensson (2014). De artiklar vars metod, syfte eller resultat inte stämde överens med inklusions- och exklusionskriterier sållades bort (Kristensson, 2014). Sammanlagt lästes 44 abstrakt. Artiklar som rörde andra
vårdprofessioner eller där resultatet inte bedömdes besvarade den föreliggande studiens syfte, sorterades bort. Bortsorteringen mynnande ut i 27 relevanta artiklar som gick vidare till nästa process, vilket innebär läsning av fulltext (Kristensson, 2014). Totalt lästes 27 artiklar i fulltext varav 17 artiklar (inklusive två manuella sökningar) bedömdes vara väsentliga och relevanta för litteraturöversikten. De 17 vetenskapliga artiklar inkluderades för vidare granskning av kvalitet.
Tabell 1. Presentation av databassökning Databas
Datum
Sökord Avgränsningar Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar Pubmed 3/11-2020
(HIV infection[MeSH Terms]) AND (nurse patient relation[MeSH Terms])
10 years English Most recent 57 7 5 3 CINAHL 5/11–2020 (MH “HIV infections+”) OR (MH”HIV-infected Patients+”) OR (MH "Human Immunodeficiency Virus+") AND (MH “Nursing Care+”) OR (MH “Nursing Care Studies”) OR (MH “Nurse Attitudes”) OR (MH "Nurse-Patient Relations") Published Date: 2010-2020 PeerReviewed; Research Article; English 353 13 8 6 CINAHL 5/11–2020 (MH "HIV Infections+") OR (MH "Human Immunodeficiency Virus+") OR (MH "HIV-Infected Patients+") AND (MH "Nurse-Patient
Relations") OR (MH "Nursing Role") OR (MH "Nursing Care+") AND (Fritext “experiences” ) OR (MH"Attitude+") Published Date: 2010-2020 Peer Reviewed; Research Article; English 142 4 4 3 Pubmed 6/11–2020
(((HIV[MeSH Terms]) OR (hiv infections[MeSH Terms])) AND (nurses' experiences [All Field])) AND (((attitude[MeSH Terms]) OR (emotions[MeSH Terms])) OR (communication[MeSH Terms])) 10 years English Most recent 359 15 7 2 Pubmed 6/11–2020
((((hiv infections[MeSH Terms]) OR (Acquired Immunodeficiency Syndrome[MeSH Terms])) AND ((nursing[MeSH Terms]) OR (nurses[All Field]'))) AND ((knowledge[MeSH Terms]) OR (attitudes[MeSH Terms]))) AND (attitude of health personnel[MeSH Terms]) 10 years English Most recent 275 3 1 1 Manuell sökning - - 2 2 2 2 TOTALT 1188 44 27 17
10 Manuell sökning
Manuell sökning i sökmotor Google Scholar tillämpades vid sökning av två vetenskapliga artiklar som påträffades referenslista och som rekommenderat läsning vid databassökning. Dessa två artiklar var Suominen et al. (2010) och Nishimura et al. (2017).
Kvalitetsgranskning
Systematisk granskning bör utföras vid urval av vetenskapliga artiklar eftersom
kvalitetsnivån kan variera (Kristensson, 2014). Genom en noggrann och kritisk granskning av de valda artiklarna, tillförsäkras att artiklarna är vetenskapligt korrekta och är av hög kvalitet. De vetenskapliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten, kvalitetsgranskas enligt Sophiahemmet högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering
avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget innehåller tre olika vetenskapliga kvalitetsnivåer: hög kvalitet = I, medelkvalitet = II och låg kvalitet = III (se bilaga A). Vid granskningen läste författarna, var och en för sig, först noggrant igenom de valda artiklarna. Vid en gemensam diskussion enades sedan författarna beträffande artikelns kvalitet genom att ställa följande frågor: Vilken typ av studie hade använts i respektive artikel, och vilken metod hade tillämpats? Ingick tillräckligt många deltagare i studien? Vilka urvalskriterier formulerades och hur pass relevant och tydligt skedde
datainsamlingen och dataanalysen? Blev resultatet av studien i enlighet med studiens syfte? Blev studiens slutsats rimlig i förhållande till resultatet? Fanns etisk övervägande presenterat? (Mårtensson & Fridlund, 2017). Sammanlagt kvalitetsgranskade författarna 17 vetenskapliga artiklar. De 17 vetenskapliga artiklar som granskades hade medelkvalitet och hög kvalitetsnivå (Se bilaga B).
Dataanalys
Vid bearbetning av de inkluderade vetenskapliga artiklarna genomfördes analysen i tre steg, utifrån en integrerad analys av Kristensson (2014). Det första steget innebär en noggrann genomläsning av de valda artiklar ett flertal gånger för att kunna identifiera likheter och skillnader avseende resultatet samt bilda sig en helhetsbild över innehåll och sammanhang. Utifrån Kristensson (2014) läste författarna noggrant genom de valda artiklar ett flertal gånger, var för sig. Anteckningar utfördes av varje författare för att notera det som författarna ansåg var viktigt eller borde ta upp för en vidare diskussion. Notering av likheter och skillnader i resultatet mellan de olika artiklarna gjordes av
respektive författare. Därefter träffades författarna och diskuterade de identifierade likheter och skillnader.
Det andra steget innebär att utifrån likheter och skillnader som identifierats i artiklarnas resultat, skapar olika kategorier där artiklar med liknande resultat sammanfattas och placeras under samma kategori (Kristensson, 2014). I enlighet med Kristensson (2014), efter diskussionen om likheter och skillnader sorterade författarna de valda artiklarna i olika kategorier. I det sista steget sammanfattade författarna resultatet av de valda artiklarna under respektive kategorier enligt Kristensson (2014).
11 Forskningsetiska överväganden
En etisk forskning kännetecknas bland annat av skydd av de personer som var med i studien, baserat på respekt för personerna, utifrån människans rätt till självbestämmande. Vidare ska ett etiskt förhållningssätt på forskningen tillämpas för att skapa allmänhetens förtroende för studenter, forskning och högskoleutbildning (Kjellström, 2017).
Kjellström (2017) belyser vikten av ärlighet och tillförlitlighet i det vetenskapliga arbetet. Enligt Kjellström (2017) kan tillförlitlighet i vetenskapliga studier påverkas av oredlighet. Oredlighet innebär bland annat att manipulera och förvränga vetenskapliga studier
exempelvis på ett sätt som gynnar den egna teorin, hypoteser och fördelar. Två andra former av oredlighet är fabrikation och plagiat. Fabrikation beskrivs som modifiering och förfalskning av källor genom ändring av forskningsprocesser eller material. Plagiat innebär användning av material, data och idéer utan att uppge upphovsman eller att uppge sig själv för att vara skapare av materialet. Med hänsyn till ovan beskrivna, beaktade författarna dessa former av oredlighet vid urvalet och granskning av de vetenskapliga artiklarna. Med intentionen att undvika plagiat presenterade och sammanställde författarna referenser av de valda vetenskapliga artiklarna enligt Sophiahemmet högskolans modifiering av American Psychological Association (APA-mall). Vid granskning av vetenskapliga artiklar
rekommenderar Friberg (2017) att man har ett kritiskt förhållningssätt trots användning av granskningsmallar. I enlighet med Friberg (2017) innehar författarna ett kritiskt
förhållningssätt och med noggrannhet bearbetade studierna utifrån ett objektiv förhållningssätt.
Helsingforsdeklaration innehåller internationella etiska riktlinjer för forskning som berör människors hälsa vilket grundades av World Medical Association (WMA). Deklarationen fastställer att forskning skall ske på ett etiskt sätt där människors hälsa, säkerhet samt att rättighet värnas. Andra etiska krav enligt deklarationen är att vid forskning som involverar mänsklig deltagare måste informerat samtycke inhämtas. Vidare fastslår deklarationen att forskare måste hantera deltagarnas personuppgifter på ett konfidentiellt sätt med syftet att skydda deltagarnas integritet och privatliv (WMA, 2018). Enligt Vetenskapsrådet (2017) utgör Helsingforsdeklarationen grunden för ställningstagande inom forskningsetiska kommittén. För att säkerställa att de valda vetenskapliga artiklarna genomförs på korrekt etiskt sätt, har författarna till detta arbete tagit hänsyn till Helsingforsdeklarationens etiska riktlinjer, framför allt avseende informerat samtycke och konfidentialitet. Vetenskapliga artiklar som presentera etiska övervägande och som godkänts av forskningsetiska kommitté utgjordes som en grund för urvalet i denna litteraturöversikt. I detta arbete har författarna en förförståelse för ämnet vilket författarna var medvetna om och beaktade dessa vid bearbetning av artiklarna genom diskussioner och medvetenhet.
Sammanfattningsvis tillämpade författarna ett etiskt förhållningssätt under hela genomförandet av denna litteraturöversikt.
RESULTAT
Utifrån de 17 inkluderade vetenskapliga artiklarna framkom tre kategorier. Första
kategorin är, ”sjuksköterskans förhållningsätt”. Kategorin två är ”sjuksköterskans kunskap och utbildning”. Den sista kategorin är “sjuksköterskans utmaningar”.
12 Sjuksköterskans förhållningssätt
I vården och mötet med patienten framkom att sjuksköterskor var medvetna om den problematik med stigmatisering och diskriminering som HIV-positiva patienter erfor (Mill et al., 2013; Athley et al., 2018). Genom att pratade och diskuterade HIV i likhet med andra sjukdomar menade sjuksköterskor att detta kunde normalisera stigma och diskriminering gentemot HIV- positiva patienter (Athley et al., 2018). För att främja patientens acceptans av sin diagnos och få patienten att inte känna sig avvisad, framhöll sjuksköterskor att det var viktigt att upprätta en terapeutisk allians med patienten. Faktorer som främjade en terapeutisk relation med patienten identifierades vara genom en öppen och ärlig kommunikation präglad av respekt samt ett aktivt och icke-fördomsfullt lyssnande. Å andra sidan uttryckte sjuksköterskor att brister i lyssnande och icke
jämbördig relation med patienten utgjorde hinder för att vinna patientens förtroende, något som kunde leda till en känsla av exkludering och avvisande hos patienten (Rouleau et al., 2019).
I Mill et al. (2013) intervjuades sjuksköterskor från Sydafrika, Kenya, Uganda och
Jamaica, om deras erfarenheter av att vårda patienter med HIV och AIDS. Sjuksköterskor framhöll att de behandlade HIV- patienter på ett likvärdigt sätt jämfört med andra
patienter. Å andra sidan visade resultatet att sjuksköterskors förhållningssätt till patienter ändrade sig när de misstänkte eller var medvetna om att patienten var HIV-positiv. I
vården av HIV-positiva patienter använde sjuksköterskor sig av skyddsutrustning, vilket de hävdade vara nödvändigt och därför inte kunde betraktas som diskriminering av patienten. I intervjuerna framkom dock att sjuksköterskor tillämpade försiktighetsåtgärder och extra skyddsutrustning mer än nödvändigt genom att exempelvis använda sig av dubbla
handskar. Överanvändning av skyddsutrustning noterades även i Athley et al. (2019). Sjuksköterskor framhöll att användning av skyddsutrustning var viktigt för att skydda dem själva och patienten. Å andra sidan framkom det att vissa sjuksköterskor tillämpade
försiktighetsåtgärder i syftet att skydda sig själva än att värna om patienten (Athley et al., 2019). Vidare noterade sjuksköterskor att patienter med HIV behandlades annorlunda genom att de blev placerade i ett enskilt rum där de inte fick uppmärksamhet i lika hög utsträckning som andra patienter (Mill et al., 2013). Ett liknande resultat visades i Manganye et al. (2013). I studien framkom att sjuksköterskor tillämpade
försiktighetsåtgärder som att bära andningsmask och använde sig av skyddskläder under omvårdnadsmoment som normalt inte kräver skyddsåtgärder som matning och
administrering av orala läkemedel. Vid kännedom om att patienten var drabbad av HIV, undvek sjuksköterskor att vårda patienten, vilket manifesterade sig genom att undvika att ta blodprover och lämna patienten till de yngre kollegor. Enligt Manganye et al. (2013) grundade sig sjuksköterskornas förhållningsätt gentemot HIV-positiva patienter på deras rädsla för att bli smittade liksom på stigmatiserande och fördomsfulla tankar om HIV. Sjuksköterskor uttryckte att patienter med HIV var ansvariga för sin egen sjukdom som en konsekvens av omoralisk beteende (Huq et al., 2019; Manganye et al., 2013) och att de därför inte förtjänade vård, behandling och sympati (Manganye et al. 2013).
Rädsla för att bli smittad hos sjuksköterskor identifierades även i en studie av Hassan et al. (2011). I studien undersöktes sjuksköterskornas kunskaper om HIV, rädsla och attityder mot patienter. Utifrån resultatet visade det att 884 av 922 sjuksköterskor var rädda för att bli smittade av HIV i vården. Vidare visade resultatet att 75,2 procent av sjuksköterskor uppvisade en negativ attityd mot patienten, vilket hade ett samband med deras rädsla för att bli smittad (Hassan et al., 2011). I Akgun Kostak et al. (2012) framgick att sjuksköterskors
13
rädsla hade samband med olika faktorer som sjuksköterskans ålder, antalet barn, och längd på yrkeserfarenheter. Rädslan för att bli smittad hos sjuksköterskor visade sig öka med stigande ålder, yrkeserfarenhet och antalet barn. I studien av Kurniawan et al. (2019) visade att rädslan för att bli smittad hade ett samband med sjuksköterskornas personliga intryck av patientens tillstånd. Vid intryck av att patientens tillstånd försämrades, kunde en rädsla uppstå vid vården av patienten. Vidare identifierades att rädslan för att bli smittad hos sjuksköterskor genererade sämre attityder mot HIV-positiva patienter (Akgun Kostak et al., 2012; Kurniawan et al., 2019).
Attityder hos sjuksköterskor gentemot patienter med HIV identifierades vara associerade med flera faktorer (Akgun Kostak et al., 2012; Waluyo et al., 2015; Souminen et al., 2010; Hamama et al., 2013; Nishimura et al., 2017). I Suominen et al. (2010), visades att
avsaknaden av partner hos sjuksköterskor korrelerade positiv med attityden mot patienten. I relation till Suominen et al. (2010) fann Akgun Kostak et al. (2012), att vara gift,
genererade en negativ attityd hos sjuksköterskor. I Hamama et al. (2013) framkom att sjuksköterskor som regelbundet behandlade patienter med HIV uppvisade en mindre undvikande attityd mot patienterna än de som sällan vårdade denna patientgrupp.
Motsvarande fann Nishimura et al. (2017) att brister i mötet med HIV-patienten, som en sexuell minoritet, hade ett samband med en negativ attityd och en hög nivå av upplevda svårigheter i arbetet hos sjuksköterskor. Vidare beskrev Suominen et al. (2010) att sjuksköterskor med tidigare erfarenheter av att vårda patienter med HIV, liksom
sjuksköterskor med HIV/AIDS drabbade bekanta, uppvisade ett mer positiv attityd än de som inte hade samma erfarenhet. Sjuksköterskors egen vilja att vårda patienter med HIV och längden av utbildningen identifierades vara associerade med en positiv attityd hos sjuksköterskor (Suominen et al., 2010).
Sjuksköterskans kunskap och utbildning
I ett flertal studier framkom det att sjuksköterskors kunskap och möjlighet till utbildning har betydelse för vården av patienter med HIV/AIDS (de Munnik et al., 2017; Rouleau et al., 2019; Harrowing, 2011; Mavhandu ‐ Mudzusi et al., 2017; Abe et al., 2014; Athley et al., 2018). Hos sjuksköterskor som arbetade med hälsofrämjande HIV-arbetet ansågs att deltagande i utbildningskurser och nationella konferenser var viktigt i det hälsofrämjande arbetet. Vidare angav sjuksköterskor att detta möjliggjort att de i sin tur, även kunde utbilda volontärarbetare och personer inom andra vårdprofessioner (Abe et al., 2014). Genom en ökad kunskap inom HIV området, i kombination med personliga
yrkeserfarenheter, framhöll sjuksköterskor att de kunde ge en effektivare vård och rådgivning till patienten (Abe et al., 2014; Athley et al., 2018). Ett liknande resultat
Rouleau et al. (2019) som undersökte sjuksköterskors erfarenhet av att stödja HIV-positiva patienter som erhöll ART. Kunskap om hälsofaktorer, samhällets resurser, medicinsk- och kulturell kompetens, beskrevs vara ett viktigt stöd för sjuksköterskor i att tillhandhålla omvårdnad för patienter. Genom att vara kunnig i olika kunskapsområden exempelvis det biomedicinska- och farmakologiska kunde sjuksköterskor stödja och undervisa patienter i ART på ett adekvat sätt (Rouleau, 2019).
De Munnik et al. (2017) undersökte faktorer som påverkar HIV-specialiserade
sjuksköterskors vilja och förmåga att samtala om sexuellt riskbeteende med homosexuella patienter med HIV. Studien fann att förvärvade kunskaper genom utbildning har betydelse för dessa sjuksköterskors förmåga och självförtroende att diskutera sexuellt riskbeteende med patienter. Kunskap om sexualitet och droger uppgavs vara nödvändigt av
14
sjuksköterskor i diskussion om sexuellt riskbeteende. Deltagande i utbildningskurser medförde en ökad kunskap och självupplevd kompetens hos sjuksköterskor.
Sjuksköterskor uppgav att detta möjliggjort att de kunde diskutera om sexuella
riskbeteenden med patienten på ett adekvat sätt. En sjuksköterska uppgav som exempel att efter deltagande i utbildning om sexmissbruk, upplevde sjuksköterskan sig säkrare att diskutera sexuella ämnena med patienten (de Munnik et al., 2017). Genom att förbättra sina kunskaper menade sjuksköterskor att de kunde ge en vård av god kvalitet samt en möjlighet att utbilda kollegor och allmänheten i HIV ( Abe et al., 2014; Athley et al., 2018; Mavhandu- Mudzusi et al., 2017; Harrowing, 2011). Sjuksköterskors erfarenheter av HIV-utbildningsprogram berördes i ett par studier som gynnsamt för omvårdnaden av patienter med HIV ( Harrowing, 2011; Mavhandu- Mudzusi et al., 2017). I Mavhandu- Mudzusi et al. (2017) beskrevs sjuksköterskors upplevelser av att stödja patienter som erhöll ART-behandling till patienten efter att de hade genomgått ART- initierings utbildningsprogram, NARTIS. Efter genomgången kurs, uttryckte sjuksköterskor att de upplevde en större säkerhet och kunde initiera ART till patienten på ett effektivare sätt. Vidare framhöll sjuksköterskor att utbildningsprogrammet gjorde att patienter kände sig mer nöjda, vilket syntes i det ökande antal patienter som sökte vård. Ökade patientnöjdhet till följd av förbättrad vård efter att sjuksköterskor hade deltagit i utbildningsprogram konstaterades även av Harrowing (2011). Denna studie undersökte sjuksköterskors upplevelser av att ge vård till patienten före och efter att de hade genomgått en HIV-utbildning.
Utbildningsprogrammet omfattade teoretiska och praktiska kunskaper om HIV i syfte att förbättra vården. Innan deltagandet i utbildningsprogrammet, dominerade upplevelser av bristande motivation och mental trötthet hos sjuksköterskor. Men efter sex månaders HIV- utbildning uttryckte sjuksköterskor en förbättrad motivationsnivå och empatisk förmåga i vården av patienten. Därutöver fann studien att vården som ges av sjuksköterskor
präglades av ett mer personcentrerat förhållningssätt, där sjuksköterskor strävade efter att bygga en terapeutisk relation med patienten genom ögonkontakt, kroppslig beröring och spenderade mer tid med patienten (Harrowing, 2011). Kunskap och utbildning
konstaterades ha betydelse för sjuksköterskors förhållningsätt gentemot patienter med HIV (Suominen et al., 2010; Waluyo et al., 2015; Akgun Kostak et al., 2012). I Suominen et al. (2010) studerades och jämfördes sjuksköterskors kunskapsnivå och förhållningsätt i tre länder, Finland, Estland och Litauen. Av resultatet framgick att finska sjuksköterskor erhållit en mer omfattande utbildning och genom det en högre kunskapsnivå vilket
medförde ett förbättrat förhållningssätt mot patienterna, jämfört med de andra två länderna. Liknande resultat visade Waluyo et al. (2015) och Akgun Kostak et al. (2012), där man fann en positiv korrelation mellan sjuksköterskors ökade kompetens och förhållningssätt gentemot patienten.
Bristande kunskap och utbildning hos sjuksköterskor framkom i resultatet av flera studier. Sjuksköterskor rapporterade att de inte hade tillräckligt med kunskaper om HIV och AIDS. ( Waluyo et al., 2015; Hassan et al., 2011; Mavhandu- Mudzusi et al., 2017; de Munnik et al., 2017). I Waluyo et al. (2015) angav majoriteten av deltagande sjuksköterskor att de delvis hade eller helt saknade formell utbildning i HIV. Sjuksköterskors HIV-kunskaper gällande sjukdomens patofysiologi, orsak, prevalens, prevention, smittvägar och
försiktighetsåtgärder beskrevs i Hassan et al. (2011) vara bristande och svag.
Kunskapskällor varifrån sjuksköterskor inhämtade sina kunskaper om HIV uppgavs vara webbplatser på internet. Enligt resultatet angav ingen av deltagande sjuksköterskor någon professionell tidskrift som kunskapskälla (Hassan et al., 2011). Resultatet av de Munnik et al. (2017) visade att det rådde en känsla av osäkerhet och rädsla att diskutera sexuella riskbeteende med homosexuella patienter kopplat till brist på kunskap och
15
kommunikationsfärdigheter. I relation till de Munnik et al. (2017) fann Nishimura et al. (2017) att bristande kunskaper om sexuell mångfald hade ett samband med svårigheter att utföra arbetsuppgifter kopplade till HIV och AIDS hos sjuksköterskor. I en studie av Mavhandu- Mudzusi et al. (2017) berördes konsekvenserna för vården på grund av bristande kunskap och utbildning. De sjuksköterskor som deltog i studien och som arbetade med ART-stöd, rapporterade om brister i kunskapen gällande
läkemedelsbiverkningar. En konsekvens av detta blev att sjuksköterskor inte vågade initiera ART till patienten.
I studier av Hassan et al. (2011), Nishimura et al. (2017), Athley et al. (2018) och
Harrowing och Mill (2010), uttryckte sjuksköterskor ett behov av kunskapsutveckling och fortutbildning i HIV. Utbildningsprogram om HIV (Hassan et al., 2011),
behandlingsriktlinjer, sociala rättigheter för personer med HIV, förebyggande arbete samt kommunikationsfärdigheter gentemot homosexuella patienter, beskrevs vara de
kunskapsområden som sjuksköterskor uttryckte ett intresse och vilja att lära sig mer om (Nishimura et al., 2017; Hassan et al., 2011). HIV framhölls vara ett kroniskt och komplex sjukdomstillstånd av sjuksköterskor, därav behövdes en kontinuerlig utbildning för att hålla sig uppdaterad (Abe et al., 2014). I Athley et al. (2018) uttryckte sjuksköterskor att kunskap och utbildning och möjlighet till utbildning hade betydelse för deras inställning och motivationen till att vårda patienterna. Vidare framhöll sjuksköterskor i studien av Harrowing och Mill (2010) att utbildningsprogram om HIV för sjuksköterskor har betydelse för en professionell utveckling och genom utbildning kommer vården av patienten att förbättras.
Sjuksköterskans utmaningar
I studien av Athley et al. (2018) undersöktes bland annat sjuksköterskornas erfarenhet av de utmaningar de utsattes för i det preventiva HIV-arbetet. Sjuksköterskor framhöll att det viktigaste skyddet för att förhindra smittöverföringen var användning av kondom. Dock noterade sjuksköterskor att det rådde en missuppfattning hos patienter över
kondomanvändning, vilket de upplevde som en utmaning i arbetet. En uppfattning hos patienter var att kondom var ett sätt för västvärlden att döda afrikaner, dåliga upplevelser vid kondomanvändning och religiösa tro, framhöll sjuksköterskor vara utmanande i deras arbete att förespråka kondomanvändning. I det preventiva arbetet utförde sjuksköterskor HIV-tester och i samband med detta behövde sjuksköterskor ge diagnosbesked till patienten, något som sjuksköterskor fann som en utmanande handling. Sjuksköterskor uttryckte att, vid sådana tillfällen, krävdes mycket mod och att de måste vara förberedda för starka känslor från patienten. I Mill et al. (2013) och Mavhandu – Mudzusi et al. (2017) framkom bristen på fysiska utrymme som en utmaning vid skydd av patientens
konfidentialitet (Mill et a., 2013) och vid vård av patienten (Mavhandu- Mudzusi et al., 2017). Brist på arbetsrum beskrev som försvårande för sjuksköterskorna vid genomförande av rådgivningssamtal med patienten (Mill et al. 2013; Mavhandu- Mudzusi et al., 2017). Vidare uttryckte sjuksköterskor att rumsbristen gjorde att det inte gick att variera
samtalsrum, vilket i sin ledde till att rummet förknippades med en HIV och AIDS- diagnos hos besökarna. Detta menade sjuksköterskor försvåra deras intention att bevara patientens konfidentialitet (Mill et al., 2013).
I Athley et al. (2018), Mill et al. (2013), och Abe et al. (2014) framkom stigma som en utmaning för sjuksköterskor gällande att få patienten att följa råd och behandling. Det framkom att patienterna undvek att besöka vården till följd av att de var rädda för att någon
16
de kände skulle veta och att deras HIV-status skulle avslöjas. I studien av Abe et al. (2014) framkom att sjuksköterskor möttes av etiska dilemman gällande deras ansvar för att
förebygga smittspridning av HIV och samtidigt bibehålla patientens konfidentialitet, som en konsekvens av stigma. Sjuksköterskor noterade att det fanns en rädsla hos kvinnliga patienter att bli utstötta av sin make och familj om de berätta om sin HIV-status. Detta ledde till att patienten inte avslöjade sin diagnos till sin make och inte fullföljde
behandlingen och råd. Sjuksköterskor fann att detta motverkade deras ansvar att förebygga smittspridningen. Mill et al. (2013) beskrev att hemlighetsmakeriet kring HIV- och AIDS-diagnosen gjorde det svårt för sjuksköterskor att ge hjälp och stöd till patienterna. I och med att HIV-patienterna i många fall inte var beredda att avslöja sin HIV-diagnos för vårdpersonalen, försvårades möjligheterna för vården att ge relevant behandling och att sätta in erforderlig medicin samt involvera närstående i patienternas vård.
I studierna av Mill et al. (2013), Harrowing, (2011), och Harrowing och Mill, (2010) framkom det att brist på personalresurser och utrustning blev en utmaning för
sjuksköterskorna för att tillhandahålla en god vårdkvalitet för HIV-patienterna. Mill et al., (2013) beskrevs vidare att otillräckliga resurser i form av tillgång till adekvata mediciner skapade en känsla av misslyckande hos sjuksköterskorna, vid genomförandet av en behandling som de anser vara väsentliga för patienter. Sjuksköterskor uttryckte att de befann sig i en ond cirkeln där otillräckliga resurser medförde trötthet och förtvivlan, vilket i sin tur ledde till växande negativa attityder och inställning till yrket vid HIV-vården. Sjuksköterskorna upplevde en känsla av minskad empati för patienter som till följd av ökad arbetsbelastning i kombination med brist på material- och personalresurser (Harrowing & Mill, 2010; Harrowing, 2010). Resursbristen, framhöll sjuksköterskor, orsakade lidande hos patienten men även hos dem själva. Det framkom att sjuksköterskor hade en känsla av hopplöshet, otillräcklighet och skuldkänslor som en konsekvens av att de inte kunde ge en god vård till patienten. Sjuksköterskor ansåg att de orättvis anklagades av allmänheten för dålig vårdkvalitet trots att de utmaningar som existerade stod utanför deras makt och kontroll (Harrowing & Mill, 2010).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda patienter med HIV. Utifrån resultatet, baserat på sjuksköterskors perspektiv framkom att tidigare erfarenheter, rädsla för att bli smittad, kunskaper och utmaningar i arbetet har betydelse för sjuksköterskorna i vården av HIV-patienter, något som utgjorde huvudfynd i detta arbete. I kommande diskussion kommer resultatets huvudfynd att sammankopplas och diskuteras i relation till andra studier och vald teoretisk utgångpunkt det vill säga omvårdnadsteori för mellanmänskliga relationer (Travelbee, 1971).
Sjuksköterskornas förhållningsätt var något som beskrevs i flera inkluderade studier. Överdriven användning av skyddsutrustningar och rädsla för att bli smittad var
återkommande i flera studier ( Athley et al., 2018; Huq et al., 2019; Manganye et al., 2013; Hassan et al., 2011). Flera faktorer identifierades ha ett samband med sjuksköterskornas ovannämnda förhållningssätt, men de faktorer som identifierades motverka dessa
förhållssätt, och som upprepades i flera studier, var tidigare erfarenheter av att vårda HIV-positiva patienter (Souminen et al., 2010; Hamama et al., 2013; Nishimura et al., 2017). I
17
enlighet med resultatet visade även en studie av Worthington et al. (2016) att möjlighet till interaktion med HIV-positiva patienter hade betydelse för ett förbättrat förhållningssätt hos sjuksköterskorna. I studien av Worthington et al. (2016) undersöktes sjuksköterskornas upplevelser efter att ha genomgått en mentorintervention där mentorer utgjordes av erfarna HIV sjuksköterskor och patienter med HIV. Mentorinterventionen bestod av fysiska möten mellan sjuksköterskor och mentorer, (erfarna sjuksköterskor och patienter med HIV). I resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde att deras kunskap, samt den egna förståelsen för patienter med HIV förbättrades. Vidare framhöll sjuksköterskorna att möjlighet till interaktion med patienten ledde till att de utvecklade en helhetssyn genom att betrakta patienten och sjukdomen ur ett mer humanistiskt perspektiv.
Travelbee (1971) beskriver att interaktion mellan patient och sjuksköterska, ska vara en nödvändig komponent vid utveckling av det humanistiska synsättet mellan sjuksköterska och patient. Detta har i sin tur betydelse för utveckling av sjuksköterskans känslor av empati och sympati för patienten. Utifrån Travelbee (1971) kan tidigare erfarenheter av att vårda patienter med HIV ses som en främjande faktor för att sjuksköterskor ska kunna etablera empati, sympati och en god vårdrelation med patienten. Vidare beskriver
Travelbee (1971) att i mötet med patienten bör sjuksköterskor eftersträva att vara medvetna om sina fördomar och förutfattade meningar. I relation till arbetets resultat, där
sjuksköterskors rädsla för att bli smittad förekommer, kan detta tolkas, utifrån Travelbee (1971), som att sjuksköterskor inte var medvetna om sina tankar om patienten, vilket Travelbee (1971) menar hindra sjuksköterskor från att se patienten som en jämbördig part samt att utveckla empati för patienten.I kontrast till resultatet fann Li et al. (2011) att sjuksköterskor som inte varit involverade i vården av HIV-positiva patientens också uppvisade ett bra förhållsätt gentemot patienter med HIV. Studiens kvantitativa resultat visade att upptill 94 procent av 1062 sjuksköterskor angav att de kände en sympati för patienterna. Vidare fanns Li et al. (2011) utifrån, AIDS Attitude Scale (AAS), att 81,3 procent av sjuksköterskor uppvisade en positiv attityd mot HIV-positiva patienter.
I resultatet framkom att kunskap om HIV och möjlighet till utbildningar var en
förutsättning för sjuksköterskor att tillhandhålla en god vård för HIV-positiva patienter. Vidare visade resultatet att kunskap och utbildningsmöjligheter påverkade
sjuksköterskornas förhållningssätt och vilja att vårda patienten. Resultatet stöds utifrån andra studier av Relf (2011), Puplampu et al. (2014) och Mockiene et al. (2011). I Relf (2011) beskrevs att kunskaper om HIV var nödvändigt för sjuksköterskor i omvårdnaden av patienten. Att besitta kunskap om HIV och andra omvårdnadskompetenser, menade Relf (2011), ökade sjuksköterskornas möjligheter till att främja HIV-positiva patientens hälsa och välbefinnande. Att sjuksköterskor har möjlighet till ökad utbildning inom HIV-området beskrevs vara en viktig faktor i sjuksköterskornas förmåga och vilja att vårda patienten med HIV. Sjuksköterskorna framhöll att möjligheten att få HIV-kunskap och fortbildning påverkade deras vilja att specialisera sig inom HIV-området och att vårda den aktuella patientgruppen (Puplampu et al., 2014). I studien utförd av Mockiene et al. (2011) visades att HIV-utbildning förbättrade sjuksköterskornas kunskapsnivå och förhållningssätt gentemot patienter. I mötet med patienten framhåller Travelbee (1971) att kunskap är en nödvändighet, vid kunskapsbrist kommer sjuksköterskor inte kunna fastställa och bemöta patientens behov på ett tillfredsställande sätt. Vidare framhåller Travelbee (1971) att omvårdnaden som ges av sjuksköterskor aldrig kommer att grunda sig på patientens behov, om inte sjuksköterskor ställer den omvårdnaden som ges i relation till hennes befintliga kunskaper. Det framkom i resultatet att sjuksköterskor uppvisade bristande kunskaper samtidigt som sjuksköterskor i flera studier uttryckte ett behov av kunskapsutveckling och
18
möjlighet till fortutbildning med intentionen att förbättra omvårdnaden för patienten (Hassan et al., 2011; Nishimura et al., 2017; Athley et al., 2018; Harrowing & Mill 2010). Detta kan utifrån Travelbee (1971) tolkas som sjuksköterskornas medvetenhet om sina befintliga kunskaper vilket har betydelse för omvårdnaden av patienten. Författarna ansåg, att det finns ett samband mellan förbättring av omvårdnad och kunskap och utbildning. I resultatet framkom sjukskötskor som tillhandhöll vård för patienter med HIV erfor många utmaningar. Detta hade en inverkan på sjuksköterskornas förmåga och vilja att vårda dessa patienter. Dessutom medförde det en påverkan på omvårdnaden, där vårdkvalitet och en god vård för patienten inte kunde upprätthållas. I jämförelse med andra studier framkom likande resultat i Nkhata et al. (2016) och Richter et al. (2013). I Nakhata et al. (2016) beskrevs att den vårdkvalitet som erbjöds patienten påverkades av befintliga resurser. Dessutom framkom i Nakhata et al. (2016), att sjuksköterskornas arbetsmotivation påverkades negativ till följd av ökad arbetsbelastning och personalbrist. I Richter et al. (2013) beskrevs att resursbrister var en av de faktorer som hindrade sjuksköterskorna från att implementera arbetsriktlinjer kring HIV i vården av patienten. Brist på personal och stöd från ledningen ledde till att vården av patienten äventyrades. Sjuksköterskorna uttryckte minskad arbetsmotivation och låg arbetstillfredsställelse som en konsekvens av bristande resurser. Enligt Richter et al. (2013) indikerade resultatet att sjuksköterskor behövdes involveras och får mer inflytande i framtaget av handlingsprogram. Enligt Travelbee (1971) anses sjuksköterskans behov vara viktigt jämställt med patientens behov. Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskor vara de som uppmärksammar patientens behov, men när sjuksköterskans eget behov är åsidosatt, framhåller Travelbee (1971) att det är omöjligt för sjuksköterskan att se patienten behov. Om sjuksköterskans grundläggande behov inte uppfylls, kommer hen inte att kunna fastställa patienten behov och bemöta de på ett tillfredsställt sätt. Utifrån resultatet framkom brist på resurser, stigma och ökad arbetsbelastning framför allt bland länderna som betraktades som utvecklingsländer. Metoddiskussion
För att påvisa hur kvaliteten i detta arbete har säkerställts, har styrkor och begränsningar i arbetet tagits upp och diskuteras utifrån ett kritiskt förhållningsätt enligt rekommendation av Henricson (2017).
I detta arbete tillämpades litteraturöversikt som design då författarna fann den valda designen lämplig för att svara på syftet, vilket var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda patienter med HIV. En styrka med litteraturöversikt var att den anses vara det vanligaste arbetssätt vid sammanställning av relevanta kunskaper inom hälso- och sjukvårdsområdet. Dessutom kan sammanställning av kunskap genom litteraturöversikten utgöra en grund för det praktiska arbetet (Kristensson, 2014). Den litteraturöversikten som tillämpades i detta arbete var en icke-systematisk översikt vilket kan ses både som en styrka och en svaghet. En styrka var att vid en icke-systematisk litteraturöversikt utfördes arbetet ändå utifrån ett systematiskt arbetssätt i likhet med en systematisk litteraturöversikt (Polit och Beck, 2020). Å andra sidan uppfyller inte en icke-systematisk litteraturöversikt alla krav jämför med en systematisk litteraturöversikt något som kan tolkas som en svaghet. Dessutom inkluderas inte alla relevanta studier i en icke-systematisk
litteraturöversikt som vid en systematisk design vilket gjorde att tillförlitlighet och kvalitet av denna design blir lägre (Kristensson, 2014). En annan studiedesign som kan vara mer lämpligt att genomföra, för att svara på syftet kan vara en kvalitativ intervjudesign. Med en sådan studiedesign kommer författarna ha möjlighet att utforma intervjufrågor med hänsyn
