En integrativ litteraturöversikt om överlappningar mellan trauma och ADHD-symtom

ÖREBRO UNIVERSITET

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examensarbete

Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020

En integrativ litteraturöversikt om överlappningar mellan trauma och

ADHD-symtom

2

EN INTEGRATIV LITTERATURÖVERSIKT OM ÖVERLAPPNINGAR MELLAN TRAUMA OCH ADHD-SYMTOM

Författare: Andersen, Mirjam & Nordenstam, Elin Örebro universitet

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020

Sammanfattning

Det finns forskare som hävdar att symtom på barndomstrauma kan misstas för ADHD och att risken för feldiagnostisering är hög. Det framkom att det förekommer olika överlappningar mellan trauma och ADHD. Syftet med denna integrativa litteraturöversikt var att undersöka överlappningar av trauma och ADHD-symtom. Denna studie är baserad på 12 primärstudier vilka användes som empiri och presenterades i en tabell. Resultatet visade att

ouppmärksamhet var symtom som överlappade mellan diagnoserna ADHD och PTSD medan hyperaktivitet/impulsivitet inte överlappade som symtom. Externaliserande beteenden var symtom som förekom hos de personer som hade en ADHD diagnos, trauma eller PTSD diagnos. Trauma påverkade däremot inte graden av ADHD-symtom. Empirin analyserades sedan utifrån inspiration från Whittemore och Knafl (2005), där analysen delades upp i två huvudteman: ADHD och trauma, vilket följdes av en analys kring konsekvenser av

diagnostisering. Därefter följde en diskussion om litteraturöversiktens relevans för socialt arbete, styrkor och begränsningar samt studiens resultat i relation till tidigare

forskningsöversikter. Studiens resultat diskuterades i relation till teoretiska begreppen

diagnostisering, medikalisering och stigma samt till sist gjordes en slutsats. Förslag till vidare forskning är att undersöka om feldiagnostisering förekommer för att personer med en ADHD diagnos ska kunna få rätt behandling.

Nyckelord: ADHD, ADHD-symtom, PTSD, belastande livshändelser, trauma, barndomstrauma, diagnostisering.

3

AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW ABOUT OVERLAPS BETWEEN TRAUMA AND ADHD-SYMPTOMS

Authors: Andersen, Mirjam & Nordenstam, Elin Örebro University,

School of Law,

Psychology and Social Work, Social Work,

Undergraduate Essay 15 credits, Spring 2020.

Abstract

There are researchers who claim that childhood trauma symptoms can be mistaken for ADHD and that the risk of misdiagnosis is high. There are different overlaps in symptoms between trauma and ADHD. The purpose of this integrative literature review was to investigate the overlaps between trauma and ADHD symptoms. This study is based on 12 primary studies that were used as empirics and was presented in a chart. The result displayed that inattention was symptom that overlapped between the diagnoses ADHD and PTSD, while hyperactivity/impulsive behavior did not overlap. Externalizing behaviors were

symptoms that occurred in those with ADHD diagnosis, trauma or PTSD diagnose. However, trauma did not affect the degree of ADHD-symptoms. The empirical data was analyzed based on inspiration from Whittemore and Knafl (2005). The analysis followed by a discussion on the relevance of the literature review to social work, strengths and limitations and the study’s results in comparison with previous research reviews. The results of this study were discussed in relation to the theoretical concepts of diagnosis, medicalization and stigma, thus we finally reached our conclusion. Suggestions for further research are to investigate whether

misdiagnosis exists so that people with an ADHD diagnosis can receive the right treatment. Keywords: ADHD, ADHD-symptom, PTSD, stressful life events, trauma, Childhood trauma, Child traumatic stress, diagnosis

4

Förord

Vi har valt att skriva om likheter mellan ADHD-symtom och traumasymtom då vi upptäckte ett gemensamt intresse kring människor som “faller mellan stolarna” och att allt fler människor diagnostiseras i dagens samhälle. Vi funderade kring vad som händer om personer får fel diagnos och vad det kan resultera i för konsekvenser. Det gemensamma intresset resulterade i att vilja undersöka hur olika beteenden och symtom som är till följd av trauma kan överlappa med ADHD-symtom.

Stort tack till vår handledare Erik Flygare för feedback, idéer och kommentarer som har hjälpt oss i arbetet med vår uppsats. Vi vill även rikta ett tack till våra mödrar och närstående som funnits med som stöttning under hela uppsatsarbetet.

5

Förkortningar

ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADD - Attention Deficit Disorder

CPS - Child Protective Services DSM - Amerikansk diagnosmanual

ICD - International Classification of Diseases ODD- Trotssyndrom

6

Innehållsförteckning

1. Inledning 8

2. Bakgrund 8

2.1 Definitioner av centrala begrepp 8

2.2 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 9

2.3 Trauma 9

2.4 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 10

2. Tidigare forskningsöversikter 10

2.1. It is time for a more integrated bio-psycho-social approach to ADHD 10 2.2 Diagnosing attention‐deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children involved with child protection services: Are current diagnostic guidelines acceptable for vulnerable

populations? 12

2.3 The use of trauma counseling for children with attention-deficit hyperactivity disorder 13

2.4 Sammanfattning av tidigare forskningsöversikter 13

3. Problemformulering 14 3.1 Syfte 14 4. Teoretiska utgångspunkter 14 4.1 Medikalisering 14 4.2 Diagnostisering 15 4.3 Stigma 15 5. Metod 16 5.1 Litteratursökning 16

5.2 Inkludering- och exkluderingskriterier 16

5.3 Urvalsprocess och validitet 17

5.4 Kvalitetsgranskning 19

5.5 Sammanställning och analysförfarande 19

5.6 Etiska överväganden 20

6. Resultat 22

7. Analys 33

7.1 Huvudtema ADHD 33

7.1.1 ADHD-symtom: Hyperaktivitet/impulsivitet 33

7.1.2 ADHD och förekomst av trauma i barndomen 33

7.1.3 Svårighetsgrad av ADHD-symtom i förhållande till belastande livshändelser 34

7.1.4 ADHD med samsjuklighet av PTSD 35

7.2 Huvudtema trauma 35

7

7.2.2 Förekomst av uppmärksamhetsproblem och PTSD-symtom i förhållande till trauma 35

7.3 Konsekvenser av diagnostisering 36

8. Diskussion 36

8.1 Relevans för socialt arbete 37

8.2 Styrkor och begränsningar 37

8.3 Litteraturöversiktens relation till tidigare forskningsöversikter 38

8.3.1 Likheter i symtom 39

8.4 Medikalisering och diagnostisering 39

8.5 Slutsats 40

9. Referenslista 41

Bilaga 1 45

8

1. Inledning

Det finns forskare som hävdar att symtom på barndomstrauma kan misstas för ADHD och att risken för feldiagnostisering är hög. Det förekommer sex olika överlappningar mellan trauma och ADHD-symtom. Gemensamma drag och överlappningar är följande: koncentrationssvårigheter och svårigheter med kunskapsinlärning i skolan, lättdistraherad, lyssnar sällan, desorganiserad, hyperaktiv, rastlös och sömnproblem. Om symtomen inte granskas noga kan barndomstrauma och ADHD-symtom framstå som likadana (Siegfried, Blackshear & National Child Traumatic Stress Network, 2016). Barn som har upplevt trauma eller negativa händelser i barndomen, traumatiska upplevelser av misshandel eller försummelse kan utveckla olika sätt att förstå och reagera på situationer som verkar ADHD-liknande. Även om ADHD inte är en riskfaktor för exponering av trauma, är sannolikheten större att ett barn med ADHD som är exponerad för trauma blir diagnostiserad med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) jämfört med ett barn utan ADHD. Upp till 30 procent av både män och kvinnor med posttraumatiskt stressyndrom har haft ADHD-symtom i barndomen (Spitzer, Schrager, Imagawa, & Vanderbilt, 2017). Samma forskare skriver även att 50 procent av barnen som blev diagnostiserade med ADHD fick medicinering för deras ADHD år 2010 och att 60 procent av barn med ADHD har någon form av samsjuklighet som depression, ångest och inlärningssvårigheter.

I kontexter där det biomedicinska perspektivet dominerar har socionomer en viktig roll att belysa klientens intressen och behov utöver den medicinska diagnosen samt belysa en helhetssyn på situationen (Healy, 2014). Det påpekas av Siegfried, Blackshear & National Child Traumatic Stress Network (2016) att beroende på om någon diagnostiseras med ADHD eller bedöms ha varit med om ett trauma kan det påverka behandlingen. Ett barn som bedöms varit utsatt för trauma kan få stöttning genom att bland annat prata om de traumatiska upplevelserna för att kunna lära sig hantera jobbiga känslor och minimera traumats påverkan i sitt liv. Traumabehandling kan exempelvis innebära att stärka barnets förmåga att styra sina känslor, beteenden och psykologiska reaktioner. Barn diagnostiserade med ADHD får behandling som kan innebära att lära föräldrarna och barnet om diagnosen, medicinering samt beteendeterapi där barnet lär sig hantera sina beteenden. Det betonas att barndomstrauma som inte blir behandlat kan få allvarliga konsekvenser gällande bland annat skolresultat, depression, uppförandeproblem och förmågan att hantera stressituationer (Siegfried, Blackshear & National Child Traumatic Stress Network, 2016). Det sociala arbetets utmaning är att förstå överlappningen av symtom, då det kan bli skillnad i insatser beroende av vilken diagnos personen får. Om både trauma och ADHD uppmärksammas vid fastställande av en ADHD diagnos kan det öka chansen att individen får rätt stöd, hjälp och behandling. Kunskap om ADHD-symtom som överlappar med trauma-symtom är relevant för socialt arbete då det kan påverka hur socionomer bemöter personer som är diagnostiserade med ADHD och/eller har en historia av trauma.

2. Bakgrund

I detta avsnitt beskrivs olika centrala begrepp som anses relevanta och viktiga för denna litteraturöversikt.

2.1 Definitioner av centrala begrepp

9

2.2 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

“Adhd är en diagnostisk benämning på ett tillstånd som karakteriseras av stora och varaktiga uppmärksamhetsproblem och/eller impulsivitet och överaktivitet. Detta påverkar en individs vardagsfungerande i så hög grad att det medför en funktionsnedsättning” (Socialstyrelsen, 2014a, s. 12). De så kallade kärnsymtomen för ADHD är “ouppmärksamhet” samt “hyperaktivitet och impulsivitet”. Ouppmärksamhet hos barn som diagnostiseras med ADHD kommer till uttryck genom svårigheter med att fokusera på en sak vilket kan resultera i att de blir uttråkade efter några minuter. Barn som är hyperaktiva verkar ständigt hålla igång och vara i rörelse. Barn som är impulsiva uppvisar svårigheter med att kontrollera sina reaktioner på omgivningen och tänker inte innan de handlar (Santrock, 2019). Barn, ungdomar och vuxna kan visa på olika ADHD-symtom. Överaktivitet är exempelvis inte lika tydligt hos vuxna som diagnostiserats med ADHD som det är hos barn med diagnosen. Det finns dock både barn, ungdomar och vuxna som diagnostiserats med ADHD med som inte är överaktiva och impulsiva (Socialstyrelsen, 2014a).

Utifrån kriterier i DSM-5 behöver den som diagnostiseras med ADHD visa på kärnsymtomen “ouppmärksamhet” och/eller “hyperaktivitet och impulsivitet”. Vidare krävs det att ”ett flertal symtom kan ses i minst två olika områden (t.ex. i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter)” (ADHD-center, Stockholms läns landsting, 2014). Det finns tre olika former av ADHD: kombinerad form, huvudsakligen ouppmärksam form och huvudsakligen hyperaktiv och impulsiv form. Det finns även tre olika grader av ADHD som beror på symtomens omfattning och vilka funktionsnedsättningar symtomen resulterar i. De olika graderna är “lindrig”, “måttlig” och “svår”. Den förstnämnda innebär att “personen har få eller inga symtom utöver vad som krävs för att diagnoskriterierna ska vara uppfyllda och symtomen leder bara till begränsad funktionsnedsättning” (Socialstyrelsen, 2014a). “Måttlig” är på en skala mellan lindrig och svår gällande symtom och funktionsnedsättning. Personer som diagnostiseras med “svår” ADHD “har många symtom utöver vad som krävs för diagnos eller många symtom som är särskilt svåra, eller att symtomen leder till avsevärd funktionsnedsättning” (Socialstyrelsen, 2014a).

I en rapport av Socialstyrelsen (2014b) framkommer det att ADHD genom åren har utvecklats och förändrats till den diagnos som vi utgår ifrån idag. I början av 2000-talet blev ADHD det allmänna och samlingsnamnet för diagnosen, vilket utgår ifrån den amerikanska psykiatriska föreningens ”Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) i Sverige. Vidare beskrivs det i rapporten hur det har funnits åsikter om att ICD-10 och dess striktare ”hyperkinetic disorder” skulle tillämpas som omfattade en mindre andel barn. Dock kom även ADHD att bli samlingsnamnet i svenska översättningar av ICD-10. I den senaste upplagan av diagnosmanualen, DSM-5 (som publicerades i maj 2013) har diagnoskriterierna för ADHD förändrats, och kraven har bland annat sänkts gällande ålder vid debut av ADHD-symtom och det har därmed blivit lättare för vuxna att diagnostiseras med ADHD då kravet har sänkts.

2.3 Trauma

Barndomstrauma är något som inträffar i samband med en traumatisk händelse där barnen är involverade eller har varit vittnen. Traumatiska stressreaktioner kan vara lika starka hos barn som hos vuxna. Traumatiska upplevelser kan påverka hjärnan, sinnen och beteenden hos mycket små barn och kan medföra liknande reaktioner som hos äldre barn och vuxna. Dock kan traumaresponsen skilja sig mellan barn och vuxna. Traumasymtom hos barn kan handla om att exempelvis förlora språkförmågan och en tonårig kan reagera på ett trauma genom att

10

verka obetänksam, aggressiv, och självdestruktiv. Exempel på händelser som kan upplevas som traumatiska inkluderar bilolyckor, allvarliga skador, våldshandlingar, försummelse eller övergivande, oväntad död av en närstående och livshotande katastrof och fysiska eller sexuella övergrepp. Ett barns temperament och tidigare exponering för trauma, liksom olika risk- och skyddsfaktorer inklusive den typ av stöd som barnet har hemma och från andra vuxna, kan påverka om de kommer att uppleva svårigheter efter en traumatisk händelse (Siegfried, Blackshear & National Child Traumatic Stress Network, 2016).

2.4 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

PTSD är en ångestsjukdom som är orsakad av ett fysiskt eller emotionellt trauma till följd av, till exempel, en skada, övergrepp, våldtäkt, krig eller en katastrof som involverar många skadade. Symtomen uppkommer minst en månad efter händelsen. Personen upplever ett återfall av bilder eller minnen från händelsen, tillsammans med mardrömmar, sömnlöshet, känslor av isolering och skuld, samt upplevelser av irritabilitet och koncentrationssvårigheter. Känslor kommer inte alltid till uttryck och det kan resultera i att depression utvecklas. Tillståndet lägger sig ofta av sig självt men stöd och rådgivning kan behövas (Martin, 2015). PTSD karaktäriseras av en återupplevelse av den traumatiska händelsen, att vara lättskrämd eller överspänd samt ett undvikande i situationer eller intryck som blir till påminnelse om det trauma som man varit med om (Socialstyrelsen, 2017). Symtom på PTSD kan påverka funktionsförmågan och resultera i svårigheter i att klara av exempelvis arbete, studier och relationer. Det bör poängteras att traumatiska händelser i sig inte behöver leda till PTSD, då de flesta får symtom som avtar efterhand och inte utvecklar PTSD (Socialstyrelsen, 2017).

2. Tidigare forskningsöversikter

Samtliga forskningsöversikter är granskade (“peer-reviewed”). Den forskningsöversikten som författats av Klein, Damaini-Taraba, Koster, Campbell och Scholz (2015), är granskad men innehåller även “grå litteratur”. Forskningsöversikten med grå litteratur valdes därför att den bland annat redovisar information från rapporter och barnavårdsutredningar, information som inte nämns i de övriga forskningsöversikterna men som, enligt vår mening borde redovisas för att ge uppslag till ytterligare studier. Den “grå litteraturen” visar på ett område inom forskningen där det fattas studier.

2.1. It is time for a more integrated bio-psycho-social approach to

ADHD

Forskningsöversikten fokuserar på hur ADHD-symtom kan förstås utifrån en biopsykosocial ansats. Det poängteras av Richards (2013) hur professionella som möter barn som diagnostiserats med ADHD, tenderar att underskatta olika psykosociala faktorers påverkan på barns mottaglighet för ADHD-symtom. Av översikten framkommer det att professionella missar att fråga om försummelse eller utsatthet för misshandel. Syftet med forskningsöversikten är att överväga varför det är så att psykosociala faktorer inte belyses i mötet med barn som diagnostiserats med ADHD och vad det skulle kunna få för konsekvenser för barn, familjer men även för samhället och beslutsfattare. Det finns betydelsefull forskning tillgänglig, som visar på samband mellan ADHD- symtom och omgivningsfaktorer, som bland annat anknytningssvårigheter, psykisk ohälsa hos vårdnadshavare, misshandel och PTSD – posttraumatiskt stressyndrom. Biologiska förklaringsmodeller på barns problembeteenden har

11

kommit att vara dominerande, vilket enligt författaren riskerar att förbise psykosociala faktorer som kan resultera i ADHD-symtom.

I forskningsöversikten tar Richards (2013) upp olika faktorer som möjligen kan bidra till att förklara barns beteendeproblematik. Det finns bland annat en samvariation mellan diagnostisering av ADHD och barn som har blivit misshandlade, dvs. beteenden som barn uppvisar till följd av att ha blivit misshandlade samvarierar med symtom associerade med en ADHD diagnos. Vissa beteenden, kognitiva och emotionella uttryck hos barn som utsatts för misshandel uppvisar likheter med symtom som framkommer hos barn med diagnoserna ADHD och PTSD. Överlappningen mellan ADHD-symtom och trauma har ofta lyfts fram i tidigare forskning. Konflikter mellan föräldrar samt utsatthet för fysiska övergrepp kan även öka risken för att diagnostiseras med ADHD. Barn som har bevittnat våld i nära relation i hög utsträckning diagnostiseras med ADHD och det finns lite forskning som uppmärksammar det sambandet. Upprördhet och ouppmärksamhet är beteenden som förknippas med ADHD men som även kan förekomma hos traumatiserade barn. Det finns en hög samsjuklighet mellan ADHD och PTSD. En fråga som återkommer är huruvida symtom som resulterar i diagnostisering av ADHD eller ODD (trotssyndrom) skulle kunna vara symtom kopplat till PTSD. Det i sin tur kan påverka om personen som uppvisar symtom får behandling i form av stimulerande medicin eller hantering av traumats konsekvenser (Richards, 2013).

Biologiska förklaringsmodeller menar Richards (2013) har varit dominerande när det gäller synen på ADHD, vilket inbegriper föreställningen att personer som konsekvens av att ha en dylik problematik har en hjärnstruktur som i vissa avseenden skiljer sig från andra människors. Andra studier har dock påvisat att erfarenheter av försummelse och misshandel också kan leda till förändringar i flera delar av hjärnan. En annan psykosocial faktor som tas upp i relation till ADHD är otrygg anknytning, som kan ge upphov till att barn blir hyperaktiva och ouppmärksamma. Det finns med andra ord flera länkar mellan ADHD-symtom och psykosociala faktorer. ADHD som diagnos ger enbart en beskrivning av olika symtom utan att närmare förklara varför de uppstår. Mot bakgrund av vad Richards beskriver i sin översikt förefaller det som om det finns flera tänkbara orsaksfaktorer, vilka enskilt eller i kombination med varandra kan bidra till att förklara symtom som förknippas med en ADHD diagnos. I forskningsöversikten argumenterar författaren sammanfattningsvis för hur och varför ADHD-symtom bör ses ur ett systemteoretiskt perspektiv, detta för att personer med diagnosen ska kunna få rätt hjälp. Enligt Richards (2013) bör utsatthet för tidigare trauman som exempelvis misshandel beaktas vid bedömning av ADHD. Gällande behandling hävdas att medicinering kan hjälpa vissa barn, men att psykoterapeutiska insatser generellt är viktiga vid behandling av trauma. Författaren poängterar vidare att det finns ett behov av att göra fler studier om associationen och det komplexa förhållandet mellan trauma och ADHD. I forskningsöversikten redovisar inte Richards (2013) sitt tillvägagångssätt vid insamling av tidigare forskning eller databaser. Sökord nämns inte i föregående forskningsöversikt. Vi ser detta som en brist. En styrka med forskningsöversikten kan tänkas vara att den tar fram ett annat perspektiv på ADHD som exempelvis psykosociala faktorers inverkan på uppkomsten av symtom och integrerar dem i en biopsykosocial modell.

12

2.2 Diagnosing attention‐deficit hyperactivity disorder (ADHD) in

children involved with child protection services: Are current

diagnostic guidelines acceptable for vulnerable populations?

Bakgrunden till forskningsöversikten är att det trots omfattande kunskap om ADHD generellt, finns begränsad kunskap om barn som är involverade i “Child Protection Services” (CPS) och som har diagnostiserats med ADHD. Den svenska definitionen av CPS är “lokala myndigheter som undersöker anmälningar om övergrepp och försummelse av barn och agerar för att säkra en trygg tillvaro för minderåriga” (Karolinska Institutet, u.å.). Syftet med forskningsöversikten är att undersöka hur vanligt förekommande ADHD är hos barn som involveras i CPS. Vidare ämnar författarna bakom forskningsöversikten att undersöka diagnosriktlinjernas lämplighet för barn som är utsatta för övergrepp (Klein, Damiani-Taraba, Koster, Campbell & Scholz, 2015).

Det framkommer i forskningsöversikten att barn som har blivit utsatta för misshandel/övergrepp kan visa på uppmärksamhetssvårigheter, inlärningssvårigheter och andra symtom som liknar eller överlappar dem som förknippas med ADHD. Både PTSD och ADHD kan associeras med liknande beteenden vilket gör att det blir svårt att skilja diagnoserna från varandra. Det blir problematiskt att diagnostisera barn med ADHD om de har varit utsatta för misshandel då det finns en överlappning av symtom i form av aggressioner, externaliserande beteenden och svårigheter med skolan. Barn som involveras i CPS får i större utsträckning medicin för att motverka ADHD-symtom jämfört med barn i övriga samhället. Författarna ställer sig frågande till att barnen som involveras i CPS medicineras för ADHD när de har en beteendeproblematik som inte enbart kan förklaras av diagnosen, utan även av utsatthet för misshandel. Författaren konstaterar vidare att det finns begränsat med psykosociala insatser för barn som involveras i CPS samt att det brister i implementeringen av de befintliga insatserna bland lärare och föräldrar (Klein et al., 2015).

Det är inte oproblematiskt att göra en ADHD-utredning hos barn som har blivit utsatta för våld då det finns likheter i beteenden mellan ADHD-symtom och de konsekvenser som följer av att ha blivit utsatt för övergrepp/misshandel. Rådande diagnoskriterier blir begränsande i valet av insatser när det gäller barn som har en komplex historia av trauma då diagnostiseringen ofta leder till medicinering och att ett mer holistiskt perspektiv går förlorat. Feldiagnostisering kan leda till stigmatisering och att barnet känner sig missförstådd. En slutsats i forskningsöversikten är att diagnostisering bör genomföras inom ett så kallat multidisciplinärt team. De som jobbar med att fastställa diagnosen bör även se till att det finns individuella vårdplaner för respektive barn. Därutöver konstateras det i forskningsöversikten att det behövs utbildning för ökad medvetenhet bland lärare, föräldrar och de som möter barnen som är involverade i CPS. Utbildningen bör bland annat belysa komplexiteten av ADHD-symtom och konsekvenser av att ha blivit utsatt för misshandel (Klein et al., 2015).

I metodavsnittet framkommer det hur litteratursökningen har genomförts då det beskrivs vilka databaser som har använts. Vidare har författarna till forskningsöversikten redovisat vilka sökord de har använt som exempelvis “ADHD and children in (foster) care” och “ADHD and children in CPS”. Sökningen utökades för att undersöka barns beteenden i vård och barns psykiska hälsa i vård. Inklusionskriterier var endast artiklar som diskuterade uppmärksamhet/hyperaktivitet eller samsjuklighetsfaktorer involverade i CPS (barnrättsorganisationer). Författarna nämner att de inte har gjort en så kallad “systematisk litteraturöversikt”. I artikeln redovisas information från “grå litteratur” vilket inkluderar

13

rapporter från USA och Kanada samt internationell Ontario-baserad barnavårdsrapporter (Klein et al., 2015).

2.3 The use of trauma counseling for children with attention-deficit

hyperactivity disorder

Forskningsöversikten undersöker en strukturerad rådgivningsstrategi baserad på en traumamodell och avslutar med en diskussion om användbarheten och begränsningarna i denna metod när det gäller barn som diagnostiserats med ADHD. Barn som diagnostiseras med ADHD är i riskzonen för att utveckla en beteendeproblematik och blir ofta uppmärksammade av kuratorer. Baserat på överlappningar i symtom mellan barn som diagnostiserats med ADHD och barn som är utsatta för våld, har komponenterna till en traumainterventionsmodell utvecklats i rådgivande syfte för barn som diagnostiserats med ADHD i Jamaica. ADHD involverar beteenden som är utmanande att hantera och som kan kräva kreativa lösningar för kuratorer. Med utgångspunkt i ett epidemiologiskt perspektiv är det vanligt förekommande att barn som har utsatts för traumatiska händelser också uppvisar ADHD liknande symtom. En växande mängd forskning undersöker numera om kognitiva och emotionella störningar hos barn som utsätts för kroniskt våld överlappar med ADHD-symtom, och om exponering för våld är en riskfaktor för ADHD. De barn som identifierades med ADHD-symtom var i stor utsträckning associerade med familjekonflikt och aggression samt barnmisshandel eller emotionellt våld (Pottinger, 2015).

Våldsbenägna föräldrar till barn som är diagnostiserade med ADHD och som är i behov av kuratorshjälp men inte är benägna eller villiga att söka lämplig hjälp, räknas till de marginaliserade. Innovativa sätt behövs för att möta de marginaliserade, speciellt i ljuset av de rekommenderade riktlinjerna att barn som diagnostiserats med ADHD ska screenas för våld eller traumaexponering. Forskare som genomfört omfattande och välkontrollerade studier rekommenderar multimodala program som består av psykosociala interventioner, inte sällan i kombination med mediciner för att behandla ADHD-symtom. ADHD påverkar bland annat förmågan att behålla fokus på uppgifter, bearbeta detaljer och därefter följa instruktioner, kontrollera impulsen att handla och prata utan tanke på vilka konsekvenser det kan medföra. Förutom ouppmärksamhet, impulsivitet och rastlösa beteenden hos den enskilde är det inte ovanligt med dålig kommunikation mellan föräldrar och barn, hög frustration eller aggression hos föräldrar och stressfaktorer i miljön som kan bidra till beteendeutmaningar. Barn och ungdomar med trauman uppvisar liknande beteenden som barn och ungdomar med ADHD när det gäller svårigheter med att reglera kognitioner, känslor och beteenden som ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet (Pottinger, 2015).

I forskningsöversikten undersöks bland annat en rådgivningsstrategi – “traumamodellen” – och författaren resonerar om dess användbarhet och begränsning gällande barn som diagnostiserats med ADHD. Pottinger redovisar inte vilka databaser och sökord som har använts. Forskningsöversikten belyser att det finns begränsat med forskning när det kommer till att undersöka rådgivningsmetoder och diskutera rådgivningstekniker i U-land.

2.4 Sammanfattning av tidigare forskningsöversikter

Forskningsöversikten skriven av Pottinger (2015) undersöker en strukturerad rådgivningsstrategi som är baserad på en traumamodell. Pottinger anser att det finns begränsad forskning när det kommer till att undersöka rådgivningsmetoder och rådgivningstekniker i

U-14

land. Att förstå ADHD utifrån ett biopsykosocialt perspektiv tas upp i forskningsöversikten av Richards (2013), som därigenom ger en alternativ förståelse av ADHD. Dock är det i huvudsak olika familjefaktorer och föräldrarnas påverkan på barn med ADHD som belyses i forskningsöversikten. I forskningsöversikten påpekas att ett bredare socialt perspektiv även bör beaktas när det gäller ADHD-symtom samt att en psykosocial faktor kan ha olika påverkan individuellt, beroende på exempelvis ålder, könstillhörighet och genetisk sårbarhet för ADHD-symtom (Richards, 2013).

Samtliga forskningsöversikter fokuserar på populationen barn och unga, vilket är en likhet mellan de tre forskningsöversikterna. Av denna anledning saknas information om vuxna och äldre med ADHD och trauma/PTSD i översikterna. En forskningsöversikt som skiljer sig från de andra är den skriven av Klein et al. (2015) eftersom den innehåller “grå litteratur” såsom rapporter och barnavårdsutredningar. I denna översikt beskrivs barn som diagnostiserats med ADHD som involveras i CPS och där barnen har en historia av trauman. Klein et al. (2015) bekräftar tidigare forskningsöversikter genom att belysa att det finns en överlappning mellan ADHD-symtom och andra beteendeproblem hos barn med trauma, som har en historia av utsatthet för misshandel. Forskningsöversikten skriven av Klein et al. (2015) belyser vilken betydelse ett multidisciplinärt team skulle kunna ha vid fastställandet av diagnos. Vidare beskriver författarna vad traumatiserade barn behöver för slags hjälp, vilket inkluderar insatser utöver medicinering, samt vilka beteenden – hos barn som har en historia av att vara utsatt för misshandel – som överlappar med ADHD-symtom.

3. Problemformulering

Tidigare forskningsöversikter visar på att det finns överlappningar mellan symtom associerade med en ADHD diagnos och beteenden som följer av att ha utsatts för traumatiska händelser (exempelvis misshandel och övergrepp), sistnämnda inbegriper dem som diagnostiserats med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Forskningsöversikterna beskriver dock inte de överlappande symtomen på ett mer detaljerat och systematiskt sätt vilket ambitionen i föreliggande arbete är.

3.1 Syfte

Syftet med denna integrativa litteraturöversikt är att undersöka vilka likheter i symtom som föreligger hos personer som diagnostiserats med ADHD respektive har utsatts för trauma i barndomen.

4. Teoretiska utgångspunkter

I detta avsnitt presenteras tre begrepp som valts ut i koppling till datamaterialet. Begreppen kommer att användas och tillämpas i analysen och diskussionen för att fördjupa förståelsen kring trauma och ADHD-symtom. I diskussionen kommer stigma att diskuteras i koppling till relevans för socialt arbete. Medikalisering och diagnostisering kommer att användas för att problematisera överlappningar mellan symtom av trauma och ADHD-symtom.

4.1 Medikalisering

Enligt Clarke (2013) har det under de senaste fyra decennierna skett en ökning av diagnoser och medicinsk behandling för barn med psykiska hälsoproblem. Ramel (2002) menar att

icke-15

medicinska problem definieras som sjukdom och behandlas sedan därefter, vilket benämns som begreppet medikalisering. “Om inte medikaliseringen hejdas är slutscenariot att vi alla en dag är sjuka eller arbetar inom sjukvårdsindustrin, att vi får en “»ill for every pill«”. Clarke (2016) menar att medikalisering bygger på antagandet att hälsoproblem utvecklas i kroppen och att individen själv bör söka läkarhjälp samt medicinsk behandling för att förhindra att hälsoproblemen inträffar. Ett exempel på medikalisering tas upp av Gammell och Stoppard (1999) som beskriver hur en kvinnas distress eller ångest förklaras som ett medicinskt problem vilket resulterar i att hon får ett antidepressivt läkemedel som föreskrivs av läkare och därmed blir hennes problem medikaliserade.

4.2 Diagnostisering

Hallerstedt (2016) menar att diagnos kommer från grekiskans “diagnosis” som betyder särskiljande kunskap, bedömning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Ett spektrum av symtom blir förvandlat till något tydligt och avgränsat. Författaren nämner även att sjukdom finns först när vi är överens om det, genom att den uppfattas, bekräftas och namnges. Det beskrivs hur ”det finns en stark tendens till att förklara sociala problem med utgångspunkt i neuropsykologiska resonemang” med hänvisning till diagnoser som bland annat ADHD. Författaren förklarar vidare att en diagnos ibland kan utgöra ett slags svar, i sökandet efter vem man är - en identitet. Att en person kan föredra en diagnos som identitet framför ingen identitet alls, är begripligt då en diagnos kan dämpa ångest och oro (Hallerstedt, 2016). Diagnosen kan bli en form av befrielse och en förklaring på vad det är som är annorlunda i mötet med andra. Diagnostisering kan vara både en resurs men även ett hinder och något som bör problematiseras (Jutel, 2009). “Attention Deficit” (uppmärksamhetsbrist) är en del av namnet i ADHD och författaren Gøtzsche (2016) uttrycker det som ironiskt eftersom det kan vara uppmärksamhetsbrist i barnens sociala omgivning som är det verkliga problemet. Om dessa barn fick mer uppmärksamhet skulle det kunna bli färre diagnoser. Doust och Glasziou (2013) menar att överdiagnostisering är något som aldrig skulle orsaka patienter skada men som resulterar i att patienterna blir utsatta för behandlingar där riskerna är högre jämfört med fördelarna. Överdiagnostisering påverkar även en större andel av befolkningen. Allmänläkare är de som bär ansvaret av att patienterna har blivit överdiagnostiserade. Det är därmed väsentligt att allmänläkare bör vara medvetna om den skada som finns av överdiagnostisering, specifikt genom en tidig upptäckt av sjukdomen.

4.3 Stigma

Begreppet kan förstås utifrån att beteenden som anses avvika från det normala förklaras i negativa termer. Stigma resulterar i att personen med det avvikande beteendet ständigt nedvärderas och marginaliseras. Genom omgivningens attityder signaleras det att den stigmatiserade individen i viss mån är annorlunda (Lindqvist, 2012). ADHD beskrivs av Socialstyrelsen (2019) som en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och det framkommer av Lindqvist (2012) hur funktionshindrade lyfts fram som en grupp som möts av stigma i samhället. Omgivningens attityder har visat sig i många fall vara negativ, personer med funktionshinder kan exempelvis tillskrivas som oförutsägbara, opålitliga och inte ansvarstagande. Konsekvenser av stigma på den individuella nivån är att omgivningens förväntningar är låga, som kan påverka personens självkänsla negativt.

16

5. Metod

För att besvara studiens syfte och frågeställningar har en integrativ litteraturöversikt tillämpats. Whittemore och Knafl (2005) menar att en integrativ litteraturstudie är en granskningsmetod som sammanfattar tidigare empirisk eller teoretisk litteratur för att ge en mer omfattande förståelse av ett specifikt fenomen. I denna litteraturöversikt finns det fördelar med en integrativ ansats då det kan ge en omfattande förståelse av överlappningar mellan ADHD-symtom och trauma. Whittemore och Knafl (2005) menar att välgjorda integrativa studier bidrar till teoriutveckling och direkt tillämpbarhet för praxis och policy. En integrativ litteraturöversikt är den bredaste formen av datainsamlingsmetod då både experimentella och icke-experimentella studier kan inkluderas för att få en fördjupad förståelse av aktuellt ämne (Booth et al., 2016). En integrativ litteraturöversikt kan beskrivas i fem steg utifrån en modell av Whittemore och Knafl (2005). Det första steget handlar om att formulera ett syfte med den integrativa forskningsöversikten och beskriva varför studien är aktuell. Nästa steg är att utföra själva litteratursökningen där all data som är relevant för ämnet inkluderas. Tredje steget berör kvalitetsgranskningen av tidigare forskning. I fjärde steget utförs analys av insamlade data (exempelvis tematisk analys) och sista steget handlar om att presentera sina slutsatser på ett integrerat sätt (Whittemore & Knafl, 2005). Vi har genom hela processen inspirerats av de fem stegen i modellen. Vi började med att formulera ett syfte med vår litteraturöversikt och därefter utfördes en litteratursökning, samtliga artiklar som var relevanta för ämnet inkluderades. Vi har därefter gjort en kvalitetsgranskning av samtliga inkluderade artiklar. Slutligen har vi jämfört olika studier med varandra, analyserat insamlade data och presenterat slutsatser i en diskussion.

5.1 Litteratursökning

Litteratursökningen har genomförts i olika omgångar med olika databaser och olika sökord, vilka sammanställts i tre tabeller (se bilaga 1). Följande databaser användes i sökningen: Social Services Abstract, Psycinfo, Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA) och CINAHL Plus with Full Text (Cinahl). Sökning ett och två utfördes mellan 26 mars-5 april 2020 och sökning tre utfördes 14 april 2020. Tillsammans resulterade sökningarna i totalt 12 utvalda artiklar. En systematisk sökning genomfördes vid val av artiklar till litteraturöversikten för att kunna få en överblick av tidigare forskning inom det valda ämnet. Genom att göra en systematisk sökning är det möjligt att utesluta icke relevanta artiklar och inkludera artiklar som är relevanta för litteraturöversiktens syfte. Systematisk litteratursökning handlar om att tydligt dokumentera hur själva sökningen har gått till. Att vara systematisk handlar även om att vara tydlig, transparent, objektiv, reproducerbar och strukturerad i själva sökningen (Booth et al., 2016). Vidare hävdar Booth et al. (2016) att alla studier bör vara systematiska då det hjälper att hitta en allsidig kunskapsbas inom det givna området. Databaserna valdes utifrån ämnesområdet “socialt arbete” genom sökning av databaser på Örebro universitets hemsida. Databaserna som valdes ut var inom områden som socialt arbete, psykologi och omvårdnad. Med hjälp av en bibliotekarie på universitetet hittades ytterligare en databas, inom hälso- och sjukvårdsområdet. Bibliotekarien var även till hjälp för att visa hur specifik en sökning kunde bli, vilket var till hjälp i val av sökord och val av specifikt ämnesområde som “trauma”. Alla databaserna valdes som relevanta för att besvara syfte och frågeställningar.

5.2 Inkludering- och exkluderingskriterier

Artiklar valdes ut med hjälp av vissa bestämda inkluderings- och exkluderingskriterier. Vad gäller inkluderingskriterier som “ADHD”, “Trauma”, “Childhood trauma”, “Child traumatic

17

stress” och “Attention Deficit Disorder with Hyperactivity” var redan givna innan litteratursökningen började. När sökningar på dessa ord genomfördes kom även PTSD upp i flera av artiklarnas fulltext, vilket resulterade i att artiklar med ordet PTSD inkluderades (däremot användes inte PTSD som sökord).

Exklusionskriterier användes för att begränsa antalet relevanta artiklar, detta genom att först välja “peer-reviewed” och därefter artiklar som var skrivna och publicerade mellan år 2000– 2020. I litteratursökningen fanns totalt fyra dubbletter som sedan exkluderades vid sökning två. Vad beträffar trauman har vi i litteratursökningen valt att avgränsa oss till psykiskt trauma och har därmed exkluderat artiklar som handlar om traumatiska skallskador etc. Vid sökning ett (se bilaga 1) exkluderades artiklar som handlade om missbruk, suicid och samsjuklighet med bipolär sjukdom. I sökningen exkluderades även en artikel som handlade om “traumatisk hjärnskada” (TBI). Enbart de artiklar som berörde och innehöll både ämnesorden ADHD och trauma inkluderades. Några av de utvalda artiklarna kom upp som träffar på flera databaser. Vi exkluderade de artiklar som var dubbletter. Dessutom exkluderades artiklar som inte var på engelska och svenska. Sökning ett och tre gjordes i fritext. I sökning två (se bilaga 1) valdes “trauma” som ämne att inkluderas vid två delsökningar. De artiklar som kom upp i sökningen var de artiklar som innehöll ordet “trauma”. En tredje sökning genomfördes för att inkludera ytterligare en databas: Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA), med samma sökord som gjordes i sökning två.

5.3 Urvalsprocess och validitet

Endast artiklar som var vetenskapligt granskade valdes ut, som stämde överens med litteraturöversiktens syfte samt frågeställningar. Vi inspirerades av en modell från Booth et al. (2016) som visar vår urvalsprocess. Först valdes artiklar ut i litteratursökningen, dvs. efter genomläsning av artiklarnas titel och därefter abstract. Nästa steg i litteratursökningen innefattade en mer genomgående och ingående läsning av artikelns innehåll. De artiklar som inte ansågs vara relevanta med utgångspunkt i titel, abstract eller efter genomläsning exkluderades. En annan anledning till varför vissa artiklar exkluderades var om de inte ansågs besvara studiens syfte och frågeställningar. Majoriteten av de artiklar som inkluderades var av kvantitativ karaktär, endast en studie var kvalitativ och totalt tre artiklar var både kvantitativa och kvalitativa till sin karaktär. Vid genomgång av tidigare forskning kunde vi inte finna några ytterligare kvalitativa studier som stämde överens med studiens syfte.

18

Validitet handlar om att mäta det som är avsett att mätas (Forsberg & Wengström, 2015). Utifrån syftet med vår litteraturöversikt har vi utgått från inklusionskriterier och på så sätt stärks litteraturöversiktens validitet. Booth et al. (2016) menar att forskning bör inkluderas på grund av sin relevans och inte för att den är intressant eller att den gynnar forskarens intresse. Vi hade från början en kritisk syn på diagnostisering och risken att överdiagnostisera samt att förklara sociala problem utifrån medicinska termer. Vår tanke var att det skulle kunna finnas en risk att exempelvis barn och ungdomar som beter sig rastlös diagnostiseras med ADHD, när de i själva verket utsatts för övergrepp/våld. Vi har dock varit medvetna om vår förförståelse och inte låtit den påverka valet av studier som inkluderats. Vi har inte enbart inkluderat studier som tar upp feldiagnostisering, utan även inkluderat studier som exempelvis menar att det handlar om en ADHD-problematik och inte utsatthet för våld eller trauma. Vi har även varit noggranna med att läsa samtliga artiklar som inkluderats i resultatet och återgett artiklarnas resultat på ett noggrant sätt. Vi har varit medvetna om vikten av att undvika bias och har tänkt på detta under hela sökningsprocessen samt vid sammanställning av tidigare forskning. Booth et al. (2016) menar att ett sätt att undvika bias är att tydligt beskriva sitt tillvägagångssätt, detta för att säkerställa och minimera potentiell bias. För att stärka validiteten i denna studie har vi studerat och beaktat tidigare studiers validitet samt strävat efter att tydligt beskriva tillvägagångssättet för att minska risken för bias och personliga åsikter. Vi har även redovisat denna litteraturöversikts tillvägagångssätt för att på så sätt vara transparenta och för att det ska vara möjligt att granska litteratursökningen. Kvale och Brinkmann (2014, s. 292) menar att frihet från bias refererar till tillförlitlig kunskap, till kunskap som har bedömts och kontrollerats och som inte baseras på personliga fördomar.

19

Precis som det är viktigt att beskriva sin urvalsmetod och bedöma validiteten, är det viktigt att bedöma reliabiliteten och generaliserbarheten i sin studie. Genom att tydligt beskriva tillvägagångssättet är det möjligt för andra att efterlikna denna litteraturöversikt, vilket är viktigt för studiens tillförlitlighet och applicerbarhet. Bryman (2018) menar att tillförlitlighet (reliabiliteten) berör frågan om resultaten från en undersökning blir desamma om den blir genomförd på nytt, eller om resultatet påverkas av slumpmässiga eller tillfälliga villkor. Vi har en ambition att denna litteraturöversikt ska vara replikerbar. Kvale och Brinkmann (2014) menar att reliabilitet nämns i relation till frågan om ett resultat kan reproduceras vid andra tidpunkter av andra forskare. Bryman (2018) nämner generalisering i koppling till att resultatet kan generaliseras och användas i andra grupper och situationer. En ytterligare begränsning med litteraturöversikten är att det finns 12 artiklar i resultatet, vilket innebär att det saknas tillräckligt med underlag för att resultatet ska kunna bli generaliserbart eller överförbart.

5.4 Kvalitetsgranskning

Det finns en komplexitet när det gäller bedömningskriterier och att utvärdera primärstudier som inkluderas i en integrativ litteraturstudie. I en integrativ litteraturstudie kan det finnas en blandning av empiriska och teoretiska studier samt olika typer av forskningsdesign. Det blir en utmaning med att utgå från gemensamma bedömningskriterier när studierna skiljer sig mellan varandra i datainsamlingsmetod och då studierna berörs av olika kvalitetskriterier (Whittemore & Knafl, 2005). En checklista med kriterier att utgå ifrån kan hjälpa vid kvalitetsgranskningen av tidigare forskning (Booth et al., 2016). I den aktuella litteraturöversikten har vi valt att bedöma samtliga artiklar med utgångspunkt i den datautvärdering som är skriven av Whittemore och Knafl (2005). När det är en blandning av primärdata, kan det vara möjligt att bedöma artiklarna utifrån två kriterier: metodologisk eller teoretisk validitet och relevans av data. Det är därför möjligt att bedöma artiklarna på en tvågradig-skala (hög eller låg). De som enbart får en etta kan bidra mindre till själva analysen medan de med en två kan anses vara mer relevanta (Whittemore & Knafl, 2005). I en studie Briscoe-Smitha & Hinshaw (2006) bedömdes den metodologiska validiteten som låg medan relevansen av data var hög. Varför den metodologiska validiteten bedöms som låg är för att urvalet beskrivs oklart, hur de valt vilka som ska vara med på lägret och därmed studien. Vilka valdes bort i studien? Däremot är metoden tydlig då de beskriver alla steg. Relevansen av data är hög i koppling till vår studie, då den belyser en länk mellan utsatthet för misshandel i barndomen och ADHD diagnos hos flickor. I en studie skriven av Semiz, Öner, Cengiz och Bilici (2017) bedömdes den metodologiska validiteten som hög liksom relevansen hos data. Detta baseras på att studien beskriver sin metod och tillvägagångssätt utförligt samt att studiens data är relevant för vår studie då den handlar om misshandel och försummelse i barndomen hos vuxna med en ADHD diagnos.

5.5 Sammanställning och analysförfarande

Artiklarnas resultat och slutsatser sammanställdes i en tabell för att tydliggöra innehållet och för att sedan underlätta arbetet med att analysera innehållet. Analysarbetet utmynnar slutligen i våra egna slutsatser där vi integrerat utfallen från de granskade studierna (Whittemore och Knafl, 2005). I analysavsnittet har tematisk analys använts för att urskilja olika teman som återkommer i artiklarna och för att litteraturöversiktens syfte ska kunna besvaras. Med tematisk analys menar Fejes och Thornberg (2019) att gemensamma teman identifieras och innehåll skrivs samman. Vi har även inspirerats av Whittemore och Knafl (2005) analysmetod vid

20

integrativ litteraturöversikt. Analysmetoden innefattar olika steg och det poängteras av Whittemore och Knafl (2005) hur analysen bör vara systematiskt utförd. Första steget,

datareduktion, handlar om att hitta ett system för att kategorisera och organisera data. Data

måste delas in i olika undergrupper för att kunna underlätta i analysen. Metoden vid kodningen av data bör vara pålitlig och giltig för att säkerställa en metodologisk validitet. Ett ytterligare steg är datajämförelse, och i detta steget kan teman, relationer och mönster identifieras. I analysprocessen har vi utgått ifrån datareduktion då vi valde färgkodning enligt olika teman, som system för att kategorisera och organisera insamlad data. I ett första steg färgkodades resultaten för att tydliggöra olika teman. De med liknande tema fick samma färg, exempelvis fick temat “trauma” färgen lila, tema “ADHD” fick färgen röd, tema “PTSD” fick färgen blå. Färgkoderna omvandlades till tre grupper och därefter skapades följande underteman: “ADHD med trauma”, “ADHD med samsjuklighet av PTSD” samt “barndomstrauma”. Därefter skapades nya teman och resultatet från olika studier jämfördes under samtliga teman. Dessa teman presenteras i inledningen till analysen och finns under de följande två huvudteman “ADHD” och “trauma”. I enlighet med datajämförelse har vi presenterat och jämfört likheter och skillnader i de inkluderade artiklarna, sammanställt det som analyserats och framfört egna slutsatser. Vi har även inkluderat de teoretiska begreppen i analysen under rubriken “konsekvenser av diagnostisering”.

5.6 Etiska överväganden

I samband med litteraturöversiktens sökningsprocess och analys skulle etiska dilemman möjligen kunna uppstå. Exempel på det förstnämnda kan vara om det finns ett alltför ensidigt perspektiv. I den aktuella litteraturöversikten skulle det kunna handla om att vi enbart framhäver ett kritiskt perspektiv på diagnostisering av ADHD. Ett exempel på det senare skulle kunna inträffa om analysen påverkades av förförståelsen hos författarna till litteraturöversikten. Det är viktigt att tidigare forskning presenteras på ett korrekt sätt, det gäller inte minst den tidigare forskningens resultat och slutsatser. För att presentera tidigare forskning på ett korrekt sätt har en systematisk sökning genomförts och vi har varit medvetna om vår förförståelse kring

ADHD, trauma, PTSD och diagnostisering.

Det är viktigt att utföra en kvalitetsbedömning om den tidigare forskningen för att kunna avgöra i vilken mån de förhållit sig till de etiska riktlinjerna. Det är viktigt att tidigare forskning har förhållit sig till etiska riktlinjer då denna litteraturstudie innefattar tidigare forskning som inkluderar barn med diagnoser. Källström och Andersson (2017) menar att forskare har ett moraliskt ansvar att skydda barn och se till att deras rättigheter respekteras när det kommer till forskningsdeltagare i utsatta situationer. Dessa aspekter berörs dock sällan utförligt i forskningsartiklar och rapporter. Det framstår därmed som att det finns utrymme till förbättringar i dessa avseenden, genom att ta forskningsetiken på allvar och att synliggöra etiska val och dilemman som finns (Källström & Andersson, 2017). I aktuell litteraturöversikt har vi valt att bedöma samtliga artiklar som berör barn, utifrån de etiska överväganden som den inkluderade tidigare forskningen använder.

Andra etiska överväganden som behöver belysas är hur litteraturöversikten kan uppfattas av läsaren. I ”Etik i socialt arbete - etisk kod för socialarbetare” (Akademikerförbundet SSR, 2017) beskrivs att konsekvensetiska resonemang handlar om vilka konsekvenser ett specifikt handlande kan få. Det beskrivs varför konsekvensetiska resonemang “bör kombineras med en norm om skadeobservans och skademinimering” (Akademikerförbundet SSR, 2017). Utifrån ett konsekvensetiskt perspektiv bör vi följaktligen fundera över hur vår litteraturöversikt

21

framstår i läsarens ögon och vilka konsekvenser läsningen skulle kunna ge. Kan innehållet exempelvis uppfattas som att det är stigmatiserande med olika diagnoser? Finns det en risk att vi upprätthåller vissa fördomar med litteraturöversikten, att vi förmedlar en bild av att alla barn och vuxna med ADHD även har ett trauma? ADHD och trauma kan vara känsliga ämnen. Det kanske är så att känslor väcks hos de som läser texten och som själva har ADHD och/eller trauma, eller att läsarna känner någon som har det. Vi har därför, ur ett konsekvensetiskt resonemang och utifrån normen om skadeobservans, i möjligaste mån försökt beakta och vara medvetna om hur vi framställer personer diagnostiserade med ADHD och trauma.

22

6. Resultat

Datamaterialet presenteras i en tabell med studiernas syfte, urval, metod och resultat.

Studie Syfte Urval &

data- underlag Metod Resultat 1. Fuller-Thomson, E., Mehta, R., & Valeo, A. (2014). Establishing a Link Between Attention Deficit Disorder/Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Childhood Physical Abuse. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 23(2), 188-198. Undersöka om fysisk misshandel i barndomen är förknippat med ADD/ADHD. Representativt urval, 13 054 vuxna (18 år och äldre) från “Canadian Community Health Survey” (CCHS)”

En sekundär dataanalys. Logistisk regressionsanalys med ADHD och ADD som kriterievariabel.

7,2 % av dem utan ADHD/ADD rapporterade fysisk misshandel i barndomen, i kontrast till 29,6 % av dem med ADHD/ADD. Det fanns sju gånger högre risk för ADHD bland de som

rapporterade att de hade blivit utsatta för misshandel efter kontroll av flera faktorer som ålder, etnicitet, kön och tre olika typer av negativa barndomsupplevelser (föräldrars skilsmässa, föräldrars missbruk och föräldrars långtidsarbetslöshet), i jämförelse med de som inte hade blivit utsatta för misshandel. Analysen visar stark koppling mellan att bli misshandlad som barn och ADHD/ADD.

23

2. Konstenius, M., Leifman, A., van Emmerik-van Oortmerssen, K., van de Glind, G., Franck, J., Moggi, F., Ramos-Quiroga, J. A., Levin, F. R., Carpentier, P. J., Skutle, A., Bu, E.-T., Kaye, S., Demetrovics, Z., Barta, C., Auriecomb, M., Fatséas, M., Johnson, B., Faraone, S. V., Allsop, S., … van den Brink, W. (2017). Childhood trauma exposure in substance use disorder patients with and without ADHD. Addictive Behaviors, 65, 118–124. Undersöka exponering av barndomstrauma i deltagandet av ADHD- behandling, hos patienter med substansmissbruk, Substance Use Disorder (SUD). 1274 SUD-patienter deltog i studien. Deltagarna var mellan 18 till 65 år. Multicenterstudi e (stor studie som utförts i flera länder) där data samlades in mellan 2009 och 2011. Data härstammar från den internationella ADHD-studien i IASP (Substance Use Disorder Prevalence).

Studien är uppdelad i två delar. Strukturerade intervjuer planerades och utfördes till 1274 SUD-patienter.

Del 1: Enkätstudie

Del 2: Semistrukturerade intervjuer

Statistiska beräkningar har gjorts bland annat med Chi-Square och t-test.

Logistisk regressionsanalys användes. Statistiska analyser gjordes med SAS och SPSS.

Barndomstrauma

- närvarande hos 53,5% av SUD- patienterna.

-samsjuklighet med ADHD för vuxna fanns hos 14,1%. - signifikant med ADHD.

SUD-patienter med barndomstrauma hade i högre utsträckning (19,5%) ADHD jämfört med de som inte utsatts för trauma i barndomen (8.5%). Barndomstrauma var inte förknippat med svårighetsgraden av ADHD som vuxen.

Barndomstrauma är vanligt hos SUD- patienter och

sammankopplat till vuxna med ADHD. Den ökade frekvensen av ADHD hos vuxna SUD-patienter med barndomstrauma är inte till följd av en negativ effekt av barndomstrauma på fortsättningen av ADHD från barn till vuxen ålder, men ett direkt uttryck för den höga omfattningen av ADHD i barndomen hos SUD-patienter med barndomstrauma.

24 3. Vrijsen, J. N., Tendolkar, I., Onnink, M., Hoogman, M., Schene, A. H., Fernández, G., van Oostrom, I., & Franke, B. (2018). ADHD symptoms in healthy adults are associated with stressful life events and negative memory bias. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 10(2), 151–160. Undersöka föreningen mellan livshändelser och bias med ADHD-symtom kan informera om läran kring bakomliggande orsaker av ADHD. 675 vuxna friska personer. Samtliga deltagare talade flytande holländska. Minnesbias undersöktes med hjälp av dator. Negativ minnesbias (tendens att minnas negativa upplevelser istället för positiva i en viss situation).

Belastande livshändelser och ADHD-symtom utvärderades med hjälp av enkäter. Sambandet mellan livshändelser och ADHD-symtom undersöktes genom minnesbias. Betydelsen av olika typer av livshändelser och kluster av ADHD-symtom undersöktes. “Mediational model analyses” används som analysmodell.

Livshändelser (som barndomstrauma) och minnesbias förknippades med övergripande ADHD-symtom som både ouppmärksamhet och

hyperaktivitets-/impulsivitetssymtomkluster. Minnesbias förmedlade “Lifetime Life Events” särskilt barndomstrauma, med ADHD-symtom. Negativ minnesbias kan vara en markör för effekterna av barndomstrauma på utvecklingen och/eller bestående ADHD-symtom.

4. Semiz, Ü. B., Öner, Ö., Cengiz, F. F., & Bilici, M. (2017). Childhood abuse and neglect in adult attention-deficit/hyperactivit y disorder. Psychiatry and Clinical Psychopharmacol ogy, 27(4), 344– 348. Att undersöka om det finns en koppling mellan vuxna med ADHD och där det i barndomen har förekommit misshandel samt försummelse. 70 vuxna med ADHD diagnos jämfördes med 70 friska kontrollpersoner i studien. Personerna ansågs vara villiga och lämpliga att vara med.

Alla personer diagnostiserades utifrån “Diagnostic and statistical manual of mental disorders” (DSM-IV) som är en strukturerad symtomlista. För dimensionella ADHD mätningar användes “Wender Utah Rating Scale” (WURS) och “Adult ADHD self rating Scale” (ASRS).

Följande mätinstrument användes:

Post-traumatic Stress Disorder Checklist” (PCL) som är en checklista av PTSD- symtom. “Dissociative Experiences Scale” (DES) som är en skala för att mäta dissociativa upplevelser. “Adverse Childhood Experiences” (ACE) är en retrospektiv utvärdering som mäter barndomstrauma. “Childhood trauma questionnarie” (CTQ) utvärderar retrospektiv misshandel och försummelse av barn. “Symptoms checklist-90-Revised (SCL-90-R)” är en checklista för att mäta psykologisk distress. En femgradig skala av självupplevda symtom de senaste sju dagarna.

Multipel linjär regressionsanalys användes.

Jämfört med kontrollgruppen hade personer med ADHD högre poäng på ASRS, WURS, “symptoms checklist-90”, PCL, DES och ACE. Vad gäller CTQ hade personer med ADHD högre poäng beträffande känslomässig misshandel och försummelse jämfört med kontrollpersoner”. ASRS-WURS poäng korrelerade med PCL, ACE, CTQ känslomässig misshandel och DES-poäng. WURS poäng korrelerade också med CTQ fysisk misshandel och försummelse.

Regressionsanalysen visar att allmänna nivån för psykopatologi var mest signifikant med högre DES och PCL poäng. Personer med ADHD var mer exponerade för misshandel och försummelse. De hade mer dissociativa erfarenheter och rapporterade PTSD allt oftare. Resultaten visade på vilken betydelse som traumatiska och negativa upplevelser i barndomen har, hos vuxna med ADHD.

25

5. Daud, A., & Rydelius, P.-A. (2009). Comorbidity/overl apping between ADHD and PTSD in relation to IQ among children of traumatized/non-traumatized parents. Journal of Attention Disorders, 13(2), 188–196. Undersöka samsjukligheten mellan symtom på ADHD och PTSD i förhållande till IQ bland flyktingbarn till traumatiserade föräldrar. 80 flyktingbarn, varav 40 barn med traumatiserade föräldrar och 40 barn med icke-traumatiserade föräldrar.

ADHD och PTSD bedöms med hjälp av “Diagnostic Interview for Children and Adolescents” (DICA). Barns kognitiva funktioner mäts med “The Wechsler Intelligence Scales for Children” (WISC). Barnens lärare fyllde i “Yale Children Inventory” (YCI) och “Strengths and Difficulties Questionnaire” (SDQ).

Överlappning mellan ADHD och PTSD symtom är representerade bland barn med traumatiserade föräldrar. Kognitiva funktioner, relaterade till ADHD och PTSD visar ett samband med låg IQ <84 och både ADHD samt PTSD hos barn med traumatiserade föräldrar.

Det uppstår oro kring hur ADHD och PTSD symtom ska tolkas hos barn. Vissa överlappningar existerar mellan de två

syndromen. 6. Syrjänen, M., Hautamäki, A., Pleshkova, N., & Maliniemi, S. (2018). Adults with ADHD—A retrospective account of the family systems and attachment relationships. Clinical Neuropsychiatry: Journal of Treatment Evaluation, 15(2), 123–131. Undersöka de självförsvarande anknytningsstrate gierna hos vuxna med ADHD och tidigare faror i deras ursprungsfamilj. Nio respondenter, varav fem kvinnor och fyra män intervjuades där medeltalet på ålder var 29,7 år. Kvalitativ metod.

Intervjuerna var semistrukturerade,

standardiserade och validerade. Intervjuerna

genomfördes med hjälp av AAI “adult attachment interview” (The Dynamic maturational model modification)

Rekrytering av deltagare gjordes från ett universitetscentralsjukhus. Alla klienter som uppfyllde inkludering- och exkluderingskriterier uppmanades att delta i studien under en femårsperiod mellan år 2010-2015.

Respondenterna hade upplevt faror i samband med brist på skydd och tröst i sin ursprungsfamilj; olösta trauman, tidig känslomässig försummelse, tillsynsförsummelse, övergrepp och bevittnad oenighet, våld i hemmet, triangulerade familjerelationer. Känna igen olika ankntyningsmönster, desorientering och olösta trauman som kan avbryta den strategiska självförsvarsfunktionen (förmågan att hantera ett trauma), kan bidra till att anpassa den individuella psykologiska behandlingen. Behandlingen skulle hjälpa dessa vuxna med ADHD att förstå hur de olösta trauman och triangulerade familjesystemen har påverkat och fortfarande påverkar dem.

26

7. Husain, S. A., Allwood, M. A., & Bell, D. J. (2008). The relationship between PTSD symptoms and attention problems in children exposed to the Bosnian war. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 16(1), 52–62. Undersöka den samverkande rollen för posttraumatiska stressymtom i förhållandet mellan exponering för traumatisk händelse och uppmärksamhetsp roblem. 791 barn från Sarajevo som utsattes för Bosnienkriget. 50,8 flickor, ålder 6–16 från tio skolor i Sarajevo, Bosnien.

10 pedagoger utbildades. Seminarier och datainsamling på engelska, med muntlig översättning till serbokroatiska. Frågeformulären översattes till serbokroatiska, för att därefter översättas tillbaka till engelska. Data samlades in februari-april 1994.

Muntligt samtycke med barnens föräldrar/vårdnadshavare. Barnen gav samtycke till deltagande. Barnen intervjuades angående krigsupplevelser och upplevelsen kring förändringar. Informationen användes för “PTSD reaction index”.

Barnen fyllde i frågeformulären, “impact of Event Scale” och frågeformuläret för krigsupplevelsen “The war experience questionnarie”, vilket besvarades skriftligt. Barnens lärare fyllde i “Child Behavior Checklist - Teacher Report Form”.

Trauma symtom mättes av intervjuare och genom egenrapporterad skala.

Chi-square och “Hierarkisk regeressionsanalys” användes.

41 % visade på PTSD-symtom och 18,2% hade måttlig till svår PTSD-symtom. Det skiljde sig något vid självskattningen av symtom då 65,1 % visade på PTSD-symtom och 37.1% hade måttlig till svår PTSD-symtom. 5,2% visade på

uppmärksamhetsproblem och jämförbart med den totala förekomsten av ADHD i USA. Av dem med

uppmärksamhetsproblem hade enligt intervjuaren 68.6% och enligt självskattning 79% signifikanta nivåer av PTSD-symtom. Barnen hade utsatts för många negativa krigsupplevelser.

Förhållandet mellan traumasymtom och uppmärksamhetsproblem starkast när båda typerna av symtom rapporterades av skolans tjänstemän.

Med tanke på förhållandet mellan exponering för trauma och uppmärksamhetsproblem, behöver diagnosen av traumatiserade ungdomar med ADHD-symtom noggrant övervägas. Barn med symtom av koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet bör undersökas för tidigare traumaexponering. Fler informationskällor bör användas för att bedöma uppmärksamhetsproblem.

27

8. Briscoe-Smitha, A., & Hinshaw, S. P. (2006).

Linkages between child abuse and

attention-deficit/hyperactivit y disorder in girls: Behavioral and social correlates. Child Abuse & Neglect, 30(11), 1239-1255.

Om det finns ökad risk att ha blivit utsatt för misshandel hos flickor med ADHD. Syftet är även att bedöma om en historia av misshandel bland unga med ADHD, bör klassas som en egen subgrupp. Undersöker flickor med ADHD, en underrepresenter ad grupp i tidigare forskning. 228 flickor (140 med ADHD och 88 utan ADHD) i åldrarna 6–12 rekryterades via brev till barnläkare, resurser/organis ationer i samhället som jobbar mot psykisk hälsa, rektorer och föräldrastödsgru pper. För flickorna med ADHD fylldes ett intyg i med information om deras

beteendeproble matik.

En del av sommarläger-undersökningar som pågick under tre år, 1997-1999, vid totalt tre tillfällen. Lägren var 5 veckor långa och 75-80 flickor (ca. 60 %) hade ADHD. Flickorna var uppdelade i tre grupper utifrån ålder (6–8 år, 8,5–10 år samt 11-12,5 år). Samtliga grupper var mixade: flickor med och utan ADHD.

Efter rekrytering av deltagare och skriftligt medgivande fick familjerna komma till campus för att göra IQ-tester samt svara på frågor om internaliserande och externaliserande beteenden. Flickorna observerades utifrån indikationer på utsatthet för misshandel. Externaliserande och internaliserande beteenden undersöktes utifrån vad som framkom av föräldrar, lärare och observatörer.

Det fanns en signifikant högre grad av utsatthet för all typ av misshandel bland flickor med ADHD, 14,3% jämfört med urvalet av flickor utan ADHD. Utsatthet för sexuella övergrepp och försummelse var något som skiljde sig mellan flickorna med och utan ADHD. Gruppen flickor med ADHD och historia av utsatthet för misshandel skiljde sig gentemot gruppen flickor med ADHD utan en historia av misshandel.

Flickor med ADHD och historia av utsatthet för misshandel bodde i högre utsträckning med enbart en förälder. Flickorna i

subgruppen hade samsjuklighet med ODD utifrån “Diagnostic Interview Schedule for Children, Version” (DISCIV) -mätningen, som gjordes med barnens föräldrar. Hälften av flickorna med ADHD, utan historia av misshandel, hade ODD. Gruppen flickor med ADHD och historia av misshandel:

- signifikant mer externaliserande beteenden jämfört med gruppen med ADHD utan utsatthet för misshandel. -ett mer aggressivt beteetende gentemot sin omgivning.

28

9. Sibley, M. H., Ortiz, M.,

Graziano, P., Dick, A., & Estrada, E. (2019). Metacognitive and motivation deficits, exposure to trauma, and high parental demands characterize adolescents with late-onset ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 1–12. Undersöka sen debut av ADHD utifrån och om 1) krav från omgivningen respektive 2) motivation för studier skiljer sig mellan studenter med sen debut av ADHD och studenter utan ADHD.

Undersöker även om utsatthet för trauma skiljer sig mellan 3a) studenter med ADHD och studenter med sen debut av ADHD samt mellan 3b) studenter med sen debut av ADHD och studenter utan ADHD symtom. Deltagarna valdes ut från två kommunala gymnasieskolor i ett mång-kulturellt storstadsområde, i USA. Studenter med sen debut av ADHD identifierades och jämfördes med studenter diagnostiserade med ADHD i barndomen samt en grupp studenter utan ADHD diagnos. Sen debut av ADHD utifrån DSM-5, innebär att ungdomen kan visa på två eller färre ADHD-symtom innan 12 års ålder. Föräldrar till barn diagnostiserade med ADHD deltog i studien.

Undersöker tre hypoteser genom att kartlägga skillnader mellan de olika grupperna i studien. Bland annat kognitiv sårbarhet, klinisk profil, krav från omgivningen och utsatthet för trauma. Deltagarna fick tillsammans med sina föräldrar delta i två besök, 3 h vardera där de fick utföra semistrukturerade diagnosintervjuer,

självskattningsskalor och kognitiva tester. Studien följdes upp efter ett år.

Deltagarna fick tillsammans med sina föräldrar beskriva när ADHD-symtomen uppstod vilket användes för att kartlägga hur symtomen utvecklats över tid.

Fanns inga signifikanta skillnader mellan deltagarna

diagnostiserade med ADHD i barndomen jämfört med gruppen som hade senare debut av ADHD. Gruppen med senare debut av ADHD, hade brist i metakognition jämfört med gruppen utan ADHD.

Inga skillnader mellan sen debut av ADHD och de utan ADHD gällande krav från omgivningen. Gruppen med sen debut av ADHD visade på lägre motivation gällande studier jämfört med gruppen utan ADHD.

Inga signifikanta skillnader i utsatthet för trauma mellan gruppen med ADHD i barndomen och gruppen med sen debut av ADHD. Dock en signifikant skillnad mellan dem med sen debut av ADHD och de som saknar ADHD-symtom. De med sen debut av ADHD hade utsatts för en högre grad av trauman jämfört med gruppen utan ADHD.