Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2021-01-21
Författare: Emma Aronsson Emilia Vacker
Handledare: Ann Hägg Martinell, Med, Dr Maria Åling, Fil.mag.
Examinator: Berit Seiger Cronfalk, Högskolelektor
Hanteringsstrategier för
arbetsrelaterad stress
En litteraturstudie
Coping strategies for
occupational stress
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Stress har olika betydelser för olika individer i olika kontexter. För att inte få en
negativ påverkan av stressen behöver kroppen återhämtning. Arbetsrelaterad stress är en orsak till frånvaro från arbetet. Sjuksköterskan påverkas dagligen av arbetsrelaterad stress och behöver strategier för att underlätta hanteringen av den.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva vilka strategier sjuksköterskan kan
använda sig av för att hantera arbetsrelaterad stress.
Metod: Denna litteraturstudie är baserad på tio original artiklar som analyserades utifrån en
tematisk analys.
Resultat: Resultatet visar på olika hanteringsstrategier som sjuksköterskor kan använda sig av
i den arbetsrelaterade stressen. De teman som kunde urskiljas i studien var Yttre faktorer som Socialt stöd, Beteendestrategier och Individuella strategier. Inre faktorer var Självkontroll, Positivt tänkande, Andlighet och avslappning.
Slutsatser: Sjuksköterskan behöver strategier för att hantera arbetsrelaterad stress. Det finns
olika hanteringsstrategier och dessa hanteras individuellt.
Implikationer: Det finns ett behov utav utbildning för sjuksköterskor för att belysa olika
hanteringsstrategier som kan användas preventivt mot arbetsrelaterad stress. Fortsatt forskning erfordras för att implementera hanteringsstrategierna och för att bibehålla sjuksköterskans hälsa.
ABSTRACT
Background: Stress has different meanings for different individuals and contexts. In order to
not have a negative impact of stress the body needs recovery. Occupational stress is a cause of absence from work. The nurse can be affected daily by occupational stress and needs
strategies to cope with it.
Aim: The aim of this literature study is to describe what strategies the nurse can use to handle
occupational stress.
Method: This literature study is based on ten original articles that was analyzed based on a
thematic analysis.
Results: The results show different coping strategies that nurses can use to manage the
occupational stress. The themes that could be found were The External factors such as Social support, Behavioral strategies and Individual strategies. Internal factors were Self-control, Positive thinking, Spirituality and relaxation.
Conclusion: The nurses need coping strategies for dealing with occupational stress. There are
different coping strategies, and these are managed individually.
Implications: There is a need to educate nurses to shed light on different coping strategies
that preventively can be used against occupational stress. Further research is required to implement the coping strategies and to maintain the nurse's health.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i ABSTRACT ... ii INTRODUKTION ... 1 BAKGRUND ... 2 Stress ... 2 Arbetsrelaterad stress ... 2 Patientsäkerhet ... 3 Sjuksköterskans profession ... 3 Hanteringsstrategier ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 10 Etiska aspekter ... 11 RESULTATREDOVISNING ... 12 Yttre faktorer ... 13Det sociala stödet ... 13
Individuella strategier ... 14
Beteendestrategier ... 14
Inre faktorer ... 15
Självkontroll ... 15
Positivt tänkande ... 16
Andlighet och avslappning ... 16
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 20
Det sociala stödet ... 20
Beteendestrategier ... 21
Inre faktorer ... 22
Självkontroll ... 22
Positivt tänkande ... 23
Andlighet och avslappning ... 23
SLUTSATSER ... 24 Implikationer ... 24 Utbildning ... 24 Fortsatt forskning ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGOR ... i
INTRODUKTION
Arbetsrelaterad stress kan förekomma i sjuksköterskans profession vilket kan påverkar hälsan och leda till sjukskrivningar. Arbetsmiljöverket belyser orsaker till hälsoproblem som
relaterar till hög arbetsbelastning, utmattning och stress. När arbetsbelastningen och kraven kvarstår kan det påverka sjuksköterskan och resulterar i att omvårdnadskvalitén och
patientsäkerheten äventyras negativt. Under vår verksamhetsförlagda utbildning har vi upplevt arbetsrelaterad stress som en daglig utmaning för sjuksköterskorna. Vi som blivande sjuksköterskor ser att det finns ett behov av att hitta olika strategier för att själva kunna hantera arbetsrelaterad stress. Målet med litteraturstudien var att beskriva strategier för att underlätta hanteringen av arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskan.
BAKGRUND
StressBegreppet stress har olika betydelse för olika individer och kan ha varierande mening i olika kontexter (Donovan, Doody & Lyons, 2013, s. 969). Enligt Institutet för stressmedicin ([ISM], 2016), definieras stress som en reaktion utifrån psykologiska och biologiska krav vilket gör att kroppen omfördelar resurser för att kunna hantera stress. Det finns olika globala definitioner av stress och en av dem definieras som en mental och emotionell samt fysisk påfrestning som kan leda till högt blodtryck och depression (Global organization for stress (u.å.). Kortvarig stress kan ha en positiv inverkan på kroppen då den kan förhöja människans prestationsförmåga. Den första förklaringen av stress beskrevs av Selye redan år 1950 som menade att alla kan påverkas av stress, vilket kan ge en känsla av maktlöshet (Ellis, 2016, s. 52). Stressens olika faser beskrivs genom begreppet General Adaptions Syndrome (G.A.S.). Begreppet G.A.S. förklarar den fysiologiska reaktionen på stress som sker i kroppen. Den fysiologiska reaktionen sker utifrån alarm, motstånd och utmattning. Alarmfasen hjälper individen att bli skärpt och ge ytterligare energi för att snabbt kunna försvara sig eller fly (Ellis, 2016, s. 52). Motståndsfasen använder befintliga resurser för att kunna återställa kroppens inre balans. När motståndsfasen pågått under en längre tid tar kroppens resurser slut och leder till utmattning (Ellis, 2016, s. 52). Första tecken på stress kommer gradvis och kan leda till sömnproblem och utmattning (Sandmark et al., 2014, s. 301). Motståndsfasen kan påverka minnet, tankeförmågan och leda till ångest samt depression (Ellis, 2016, s. 52). Symtom på stress kan både vara fysiska och psykiska (Sandmark, Sarvento-Håkansson, Franke, & Akhavan, 2014, s. 301–302). Stress kan utlösas av brist på återhämtning, egna krav och förväntningar samt den egna förmågan till att kunna sätta gränser (Sandmark et al., 2014, s. 301–302). De fysiska symtomen på stress kan yttra sig som huvudvärk, muskelspänningar, hjärtklappningar, bröstsmärtor, ätstörningar samt matsmältningsbesvär och kan resultera i en ökad känslighet för infektioner i luftvägarna (Donovan et al., 2013, s. 970).
Arbetsrelaterad stress
Definitionen av arbetsrelaterad stress kan beskrivas som brist på individens egna resurser och kompetens för att hantera arbetsbelastning och arbetsrelaterade krav (Li et al., 2020, s. 1152). Orsaker till arbetsrelaterad stress kan vara hög arbetsbelastning, utmattning, krävande
patienter och anhöriga eller en otydlig rollbeskrivning (Millstam & Webstedt, 2018, s. 9–10). Stress relaterat till arbetet kan resultera i psykologiska åkommor som ångest, depression och substansbruk samt en känsla av otillräcklighet, vilket kan leda till frånvaro och sjukdom (Donovan et al., 2013 s. 969–972). Arbetsmiljöstatistik från 2018 påvisar att arbetsorsakade besvär är relaterat till frånvaro från arbetet och har till största del inte varit relaterade till olyckor utan till fysiskt, tungt, monotont och stressigt arbete (Millstam & Webstedt, 2018, s. 9).
Sjuksköterskans fysiska arbetsmiljön kan upplevas som en stressfaktor vilket bidrar till arbetsrelaterad stress och kan generera i kostnader för verksamheterna (Najimi, Moazemi
Goudarzi & Sharifirad,2012, s. 302). Vidare beskriver Kaburi et al. (2019, s. 3–4) att otillräckligt stöd, kritik från ledning och organisation kan leda till arbetsrelaterad stress. Arbetsplatsernas verksamheter är ytterst ansvariga för att upprätthålla en god arbetsmiljö. Arbetsmiljölagen klargör de skyldigheter verksamheterna har och vad lagen kräver för att verksamheterna ska kunna arbeta preventivt mot ohälsa (Arbetsmiljölagen [ARM], SFS 1977:1160, 1 kap, 1§).
Den etiska och moraliska stressen har en inverkan på sjuksköterskans upplevelse av stress (Borhani, Abbaszadeh, Nakhaee & Roshanzadeh, 2014, s. 2–3). Moralisk och etisk stress uppstår när yttre faktorer förhindrar sjuksköterskan att utföra en handling som hamnar i konflikt med vad som förväntas, de inre värderingarna och samvetet (Borhani et al., 2014, s. 2–3). Borhani et al. (2014, s. 2) menar att moralisk stress påverkar tillfredsställelsen på arbetsplatsen och kan bidra till upplevelser av meningslöshet, lidande och sorg vilket kan leda till utmattning för sjuksköterskan. Trots att sjuksköterskor kan uppleva moralisk stress lämnar de inte sitt yrke vilket kan bero på olika faktorer. Några av dessa faktorer kan vara
geografiska skillnader i hur sjukvården är uppbyggd och hur arbetsmiljön ser ut menar Bohari et al. (2017, s. 7). Den moraliska stressen kan bidra till att det brister i omvårdnadskvalitén för patienterna (Borhani et al., 2017, s. 3).
Patientsäkerhet
Hälso- och sjukvårdslagen menar att kvalitét, säkerhet och kontakter ska idkas för att uppnå en god vård (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, 5 kap, 1§). När det brister i sjuksköterskans arbetsmiljö kan det påverka kvalitén på patientens omvårdnad (McHugh et al., 2011, s. 5). Orsaker till en bristande patientsäkerhet kan bero på antal anställda,
arbetsvillkor, arbetsmiljö, arbetsrelaterade stressfaktorer och om individen är nöjd med sitt yrkesval (McHugh, Kutney-Lee, Cimiotti, Sloane, & Aiken, 2011, s. 2). Arbetsbelastningen kan även leda till en bristande överrapportering vid skiftbyten vilket kan påverka
patientsäkerheten. När information om patientens tillstånd och förändringar försummas kan patientens omvårdnad bli lidande (McHugh et al., 2011, s. 5). Patientsäkerhetslagen är en lag som beskriver vårdpersonalens skyldighet till att ge god och säker vård inför varje enskild individ (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:639, 1 kap, 1 §). Patientsäkerhetslagen (SFS
2010:659, 6 kap, 12 §) innehåller även bestämmelser om sekretess vilket belyser tystnadsplikt för att skydda den enskilda patienten.
Sjuksköterskans profession
Enligt det globala målet hälsa upprättat av Förenta nationerna (FN) har sjuksköterskan ett ansvar för att bidra till det globala målet hälsa (Premji & Hatfield, 2016, s. 1) Sjuksköterskan ansvarar för patienters välmående samt hälsa och utgör en del av hälso- och sjukvårdens arbetskraft (Porta, Disch & Grumdahl, 2019 s. 1; Premji & Hatfield, 2016, s. 1).
sjuksköterskan ansvarar för att lindra lidandet för patienterna (International council of nurses [ICN], 2012, s. 1). Riktlinjerna redogör att det är viktigt att bibehålla sjuksköterskans egen hälsa för att kunna ta hand om andra och inte riskera kvalitén av patientvården (ICN, 2012, s. 3). Riktlinjerna beskriver även att sjuksköterskan har ett ansvar att behålla ett yrkesmässigt förhållningssätt och ifrågasätta oetiska organisatoriska miljöer (ICN, 2012, s. 3–7).
Ur ett historiskt perspektiv är stress inget nytt fenomen som sjuksköterskan upplever i sitt dagliga arbete (Donovan et al., 2013, s. 969). Forskning visar fortfarande på att
sjuksköterskan upplever arbetsrelateradstress (Najimi et al., 2012, s. 302). Sjuksköterskans yrkesroll kan ha olika ansvarsområden som innebära att kunna vara effektiv, prioritera rätt samt ha ett ansvar för andras välmående och bidra till en positiv fysisk arbetsmiljö. När yrkesrollens krav ställs mot samvetet påverkar det sjuksköterskans hantering av stress (Najimi et al., 2012, s. 302). Sjuksköterskorna upplevde arbetsrelaterad stress på grund av
nedskärningar, krävande jobb, dåligt stöd, brist på resurser samt ombytlig miljö (Donovan et al., 2013, s. 969). Ytterligare stressorer var individuella förväntningar, brist på kompetens och felaktiga prioriteringar som inverkade på andra människors välbefinnande och
patientomvårdnad (Najimi et al., 2012, s. 302–303). Den ekonomiska situationen kan påverka möjligheten till att kunna anlita ytterligare personal vilket kan leda till personalbrist och förslitningar på befintlig bemanning (Donovan et al., 2013, s. 971). Hälso- och sjukvårdens organisationer och chefer bör därav arbeta preventivt mot nedskärningar då detta påverkar sjuksköterskans upplevda stress (Donovan et al., 2013, s. 971).
Hanteringsstrategier
Hanteringsstrategier är ett sätt att kunna hantera krävande utmaningar där inre eller yttre krav från omgivningen har en betydande roll (Audulv, Packer, Hutchinson, Roger & Kephart, 2016, s. 2). Det finns ingen exakt definition av ordet coping men Lazarus, som grundade ordet, menade att coping är ett beteende som uppstår när individens egna resurser inte räcker till (Audulv et al., 2016, s. 2). Hanteringsstrategier har ett brett användningsområde och kan användas inom hälso- och sjukvården (Audulv et al., 2016, s. 3). Hanteringsstrategier kan vara kortvariga och långvariga men alla strategier behöver inte vara till en fördel, de kan både vara funktionella och dysfunktionella (Rice & Liu, 2016, s. 328–329). Miljön utgör en faktor som påverkar hur man kan hantera olika situationer vid stress och det krävs motståndskraft för att kunna upprätthålla välbefinnandet hos individen (Audulv et al., 2016, s. 3). Valet av
hanteringsstrategierna kan bero på människans mentala hälsa samt vilken situation människan infinner sig i (Rice & Liu, 2016, s. 328–329). Dagliga utmaningar och trauma kan utgöra i vilken omfattningen de olika hanteringsstrategierna behöver användas för att hantera stress (Rice & Liu, 2016, s. 328–329).
PROBLEMFORMULERING
Stress är ett problem som sjuksköterskan upplever i sitt dagliga arbete. Stress som pågår under en längre tid kan orsaka fysisk och psykisk ohälsa hos sjuksköterskan. Stress påverkar
sjuksköterskans hälsa vilket kan leda till en försämrad kvalité av patientens omvårdnad. Sjuksköterskan har ansvar för att utföra en god omvårdnad och denna kan påverkas negativt av bristande arbetsmiljö och undermåliga arbetsvillkor vilket kan resultera i avvikelser som påverkar patienten. För att kunna utföra ett patientsäkert arbete behöver sjuksköterskan strategier för att underlätta och hantera den dagliga stressen. Författarna till föreliggande arbete anser att det finns behov av att beskriva strategier som sjuksköterskan kan använda sig utav för att hantera den dagliga arbetsrelaterade stressen.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hanteringsstrategier sjuksköterskan kan använda sig av för att hantera arbetsrelaterad stress.
METOD
DesignFörfattarna till föreliggande studie har valt att göra en litteraturstudie. En litteraturstudie ger en överblick inom ett specifikt område där originalartiklar som är primärkällor samlats in, värderats och granskats systematiskt för att få en helhetssyn över vilken vetenskaplig evidens som finns att tillgå idag och för att kunna urskilja eventuella kunskapsluckor (Polit & Beck, 2017 s. 87–88). För att få en struktur och kvalité på studien användes Polit och Becks niostegsmodell (Polit & Beck, 2017, s. 89). Niostegsmodellen består av olika delar som förklaras nedan i Tabell 1.
Tabell 1: Niostegsmodellen från Polit och Beck (2017, s. 89). Fritt översatt till svenska
Steg Redogörelse
1 Ämne, syfte och problemformulering fastställs 2 Planering av sökord och databaser
3 Sökning i valda databaser samt identifiera relevanta artiklar 4 Granskning av artiklar samt relevant urval utifrån studiens syfte 5 Artiklarna läses
6 Granskning av de utvalda artiklarna 7 Artiklarna utvärderas
8 Teman hittas utifrån ett strukturerat och analytiskt förhållningssätt 9 Formulering av studiens resultat sammanställs
Urval
I första steget (Tabell 1) har författarna till föreliggande arbete fastställt ett ämne (Polit och Becks, 2017, s. 89). Utifrån ämnesvalet har sedan ett syfte samt en problemformulering formulerats. Urvalet gjordes utifrån såväl kvalitativa som kvantitativa originalartiklar, även artiklar med en mixad metod inkluderades. Vidare inklusionskriterier var årtal 2011–2020, språk engelska och att artiklarna hade en peer-reviewed granskning. Vidare försäkrade författarna i föreliggande studie att artiklarna innehöll en vetenskaplig struktur vilket utgår från Introduktion, metod, resultat och en diskussionsdel (IMRAD) (Polit & Beck, 2017, s. 60). Då fokus för arbetet var yrkesverksamma sjuksköterskorna var även detta ett
inklusionskriterie. Exklusionskriterier i denna studie var sjuksköterskestudenter och annan sjukvårdspersonal. Artiklar som inte var skrivna på engelska samt var äldre än tio år
exkluderades. Artiklar som ej var godkända av en etisk kommitté samt de som inte uppfyllde inklusionskriterier valdes bort.
Datainsamling
I steg två (Tabell 1) planerades och förbereddes sökning i databaser för att hitta relevanta artiklar (Polit & Becks, 2017, s. 89). Författarna till föreliggande studie diskuterade fram relevanta nyckelord för datasökningen, utifrån syftet. De databaser som valts i denna studie var Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Pubmed och MedLine vilket i huvudsak har ett omvårdnadsfokus (Polit & Beck, 2017, s. 93–95).
Syftet med studien var att beskriva vilka hanteringsstrategier sjuksköterskan kan använda sig av för att hantera arbetsrelaterad stress därför valdes sökorden: sjuksköterska, registrerad sjuksköterska, arbetsrelaterad stress, hanteringsstrategier samt kvalitativ. Sökorden sjuksköterska och arbetsrelaterad stress översattes i svenska Medical Subject Headings (MeSH) (Karolinska institutet, u.å.) till de engelska orden nurse och occupational stress. De engelska benämningarna av hanteringsstrategier, coping strategies coping mechanisms och work related stress påträffades via sökningar i andra artiklars nyckelord. CINAHL headings erhöll ord som practical nurses, coping och registered nurse. Ordet qualitative användes sökningar för att begränsa sökningen till kvalitativa artiklar.
I steg tre (Tabell 1) genomfördes sökningar i databaserna för att finna relevanta artiklar som motsvarade syftet (Polit och Becks, 2017, s. 89). I sökningen använde sig författarna till denna studie utav citattecken (”) för ordet coping strategies för att orden skulle falla i denna ordning vid sökningen samt inkludera ordet i sin helhet och inte var för sig (Polit & Beck, 2017, s. 92). Trunkering (*) användes för att bredda sökningen vilket gav resultat med alla ändelser av ordet nurse och nurs för att inte utesluta relevant data från sökningarna (Polit & Beck, 2017, s. 92). De booleska termerna AND och OR breddade sökningen ytterligare (Polit & Beck, 2017, s. 91). OR användes för att hitta olika synonymer av sökorden och AND användes för att smalna av och precisera för att hitta en kontext mellan de olika sökorden (Polit & Beck, 2017, s. 91).
Författarna läste först artiklarnas titlar och sedan, i steg 4 (Tabell 1), valdes artiklar med relevans för studien ut. Därefter lästes abstrakten för att få en djupare förståelse och om artikeln svarade an på denna studies syfte (Polit & Beck, 2017, s. 89). De artiklar som inte svarade på syftet exkluderades. För att försäkra att artiklarna följde en vetenskaplig struktur letade författarna till denna studie efter en IMRAD-struktur i artiklarna. Författarna till denna studie försäkrade även att artiklarna hade ett etiskt godkännande samt så att inklusions och exklusionskriterierna till föreliggande studie uppfylldes. Vidare i steg 5 (Tabell 1) lästes 44 artiklar i fulltext för att identifiera om dessa kunde svara på studiens syfte. De utvalda artiklarna lästes var för sig och sedan gemensamt för att få en djupare förståelse (Polit & Beck, 2017, s. 89). Utifrån de 44 artiklarna valdes 13 artiklar.
I Steg 6 (Tabell 1) granskades de 13 artiklarna som författarna valde ut till föreliggande studie. Kvalitativa artiklarna granskades utifrån Statens beredning för medicinsk utvärderings ([SBU], 2020) granskningsmall. De artiklar med en kvantitativ ansats granskades utifrån Polit och Becks granskningsmall för kvantitativa artiklar (Polit & Beck, 2017, s. 102–105). Artiklar med en mixad-metod granskades utifrån Polit och Beck granskningsmall för
dessa artiklar sinsemellan författarna till föreliggande studie om vilken kvalitetsnivå de utvalda artiklarna ansågs erhålla. De artiklar som erhöll hög- eller medelkvalité inkluderades i föreliggande studie och de som hade en låg kvalitetsnivå exkulderades. Utifrån de 13
granskade artiklarna exkluderades tre vilket resulterar i tio artiklar i föreliggande studie. Fem artiklar med en kvantitativ design, tre artiklar med en kvalitativ design och två artiklar med en mixad-metod. Nedan redovisas de artiklar som valts till denna studie, i en sökmatris (se Tabell 2, sökmatris).
Tabell 2: Sökmatris
Datum och databaser
Avgränsningar Sökord Sökträffar Lästa abstract Lästa artiklar i fulltext Använda artiklar 20/11 2020 CINAHL År 2011–2020 Peer Reviewed “Occupational stress” AND nurs*
OR Registered nurse AND “coping
strategies” 92 92 9 1 (Isa et al., 2019) 26/11 2020 CINAHL År 2011-2020 Peer Reviewed Stress, occupational AND Practical Nurses AND Coping 9 9 4 1 (Ko & Kiser-Larson, 2016) 26/11 2020 CINAHL År 2011-2020 Peer Reviewed Registered nurse AND coping AND stress occupational 44 22 7 4 (Drury, et al., 2014); (Gomes et al., 2013); (Laranjeira, 2012); (Tully & Tao, 2019) 18/11 2020 CINAHL År 2011-2020 Peer Reviewed Abstract “work related stress” AND nurs*
AND coping mechanisms 162 162 8 1 (Ibrahim et al., 2020) 1/12 2020 MedLine År 2011-2020 Peer Reviewed Occupational stress AND Coping AND
nurse* AND qualitative 17 17 3 2 (Eslami Akbar et al., 2017); (Happell, et al., 2013) 2/12 2020 Pubmed År 2011-2020 Occupational stress AND Coping AND
nurse* AND qualitative 86 13 13 1 (Salaree et al., 2014)
Dataanalys
I steg åtta (Tabell 1) syntetiserades data från resultaten i de valda artiklarna för att redogöra en översikt av de fynd som hittats (Polit och Becks, 2017, s. 110). En tematisk analys har använts i denna studie för att komma fram till olika teman. Den tematiska analysen ser på de likheter och skillnader som kan urskiljas i artiklarna för att kunna bilda tema och subkategorier (Polit & beck, 2017, s. 535–536). Artiklarna till föreliggande studie lästes ett flertal gånger enskilt samt gemensamt för att förstå den manifesta och latenta informationen. Författarna till föreliggande studie har hållit sig nära råmaterialet med minimala tolkningar för att inte förvanska innehållet. Genom diskussioner har meningsbärande enheter lokaliserats och enheterna har kodats (Polit & Beck, 2017, s. 535). Utifrån koden utvecklades subkategorier och slutligen två teman, Inre faktorer och Yttre faktorer. I temat Inre faktorer kunde tre subkategorier urskiljas vilka var Självkontroll, Positivt tänkande samt Andlighet och avslappning. I temat Yttre faktorer kunde tre subkategorier urskiljas vilka var Det sociala stödet, Individuella strategier samt Beteendestrategier. Se tabell tre nedan vilket visar exempel på hur de meningsbärande enheterna utvecklats och hur subkategorier och teman bildats.
Tabell 3: Exempel på Analysmetoden
Meningsbärande enhet Kod Subkategorier Teman
” Talk to my mum a lot, who’s a, who’s just recently retired, she was a midwife”. (Participant 1) Drury et al., 2014, s.
523
Behovet av stöd Socialt stöd Yttre faktorer
Laughing at work, joking with patients and coworkers, and using
humor (Ko & Kiser-Larsen, 2016, s. 161)
Känslan av ett positivt
förhållningsätt Positivt tänkande Inre faktorer
För att säkerställa att viktig information inte utelämnats granskades artiklarna ytterligare vilket även gav utrymme för att modifiera de subkategorier och teman som hittades (Polit & Beck, 2017, s. 536). En sammanfattning av artiklarna sammanställdes i ett separat dokument, artikelmatrisen (se bilaga 1, artikelmatris). I steg nio i Polit och Becks (2017, s. 89)
Etiska aspekter
Författarna till föreliggande studie har valt artiklar som har ett godkännande från en etisk kommitté eller visar att de har ett etiskt övervägande (Polit & Beck, 2017, s. 150). Författarna till föreliggande arbete har även valt de studier som påvisar att de har utgått från
autonomiprincipen där deltagarna i de kvalitativa studierna har medverkat frivilligt och tillåtits avböja medverkan när som helst under processen (Polit & Beck, 2017, s. 143–144). Författarna till föreliggande studie har utgått ifrån Helsingforsdeklarationen (World Medical Assosciation, 2018, [WMA]) som är en riktlinje i forskningsetik för all forskning den är inte bindande men tar hänsyn till den enskilda individen och belyser vikten av att vetenskap och samhälle inte skall gå före den enskilda individen. Denna riktlinje accepterades år 1964 av WMA och lyfter fram att det skall finnas samtycke från deltagarna och att deltagarnas privatliv och integritet skall skyddas för att undvika skada till den enskilda individen. När man inte kan inhämta ett samtycke skall en etisk kommitté godkänt samtycke innan ett arbete får starta (WMA, 2018).
Författarna till denna studie har försökt att ha ett så objektivt och ansvarstagande
förhållningssätt som möjligt genom hela processen. Vi i denna studie har tydligt markerat när vi använt oss av våra egna ord och hänvisat med referenshantering till primärkällor för att inte vilseleda läsaren. Översättningar av texten har författarna till föreliggande studie läst flera gånger och diskuterat innebörden i texten så att innehållet inte har förvanskats.
Översättningen är så nära den ursprungliga texten för att undvika egna tolkningar från författarna.
RESULTATREDOVISNING
Resultatet utgår från tio vetenskapliga originalartiklar som svarar på syftet. Syftet är att beskriva vilka hanteringsstrategier sjuksköterskan kan använda sig av för att hantera arbetsrelaterad stress. Utifrån resultatdelen i artiklarna som författarna valt i detta arbete kunde två teman urskiljas, vilka var Yttre faktorer och Inre faktorer. Under temat Yttre faktorer kunde subkategorier som Det Sociala stödet, Individuella strategier och Beteendestrategier urskiljas. Under temat Inre faktorer kunde subkategorier som
Självkontroll, Positivt tänkande, Andlighet och avslappning urskiljas. Nedan redovisas de resultat som framkommit från föreliggande studie för att hantera arbetsrealerad stress (Tabell 3).
Tabell 3: Teman och subkategorier
Teman Yttre faktorer Inre faktorer
Subkategorier Artiklar Det sociala stödet Individuella
strategier Beteendestrategier Självkontroll
Positivt tänkande Andlighet och avslappning Drury et al. (2014) X X X Eslami Akbar et al. (2017) X X X X X X Gomes et al. (2013) X X X X Happell et al. (2013) X X X Ibrahim et al. (2020) X X X X X Isa et al. (2019) X X X Ko & Kiser-Larson (2016) X X X X X X Laranjeira (2012) X X X X Salaree et al. (2014) X X
Tully & Tao
Yttre faktorer
Det sociala stödet
Det sociala stödet varierade för den enskilda sjuksköterskan som innefattade familj, vänner och kollegor. Det sociala stödet hade en betydelse för hur sjuksköterskorna kunde hantera den arbetsrelaterade stressen (Drury, Craigie, Francis, Aoun & Hegney, 2014, s. 522–523; Eslami Akbar, Elahi, Mohammadi & Fallahi Khoshknab, 2017, s. 205; Happell et al., 2013, s. 197; Ibrahim, et al., 2020, s. 291; Isa et al., 2019, s. 40; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161; Laranjeira, 2012, s. 1758). När sjuksköterskorna kunde ventilera med familjen underlättade det hanteringen av sin upplevda stress (Drury et al., 2014, s. 523; Happell et al., 2013, s. 197; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Sjuksköterskorna upplevde dock att kommunikationen kunde kompliceras på grund av att familjen inte förstod vad det innebar att arbeta inom vården (Drury et al., 2014, s. 523). Sekretessen utgjorde ett ytterligare problem för att kunna förmedla sjuksköterskans upplevda stress (Drury et al., 2014, s. 523). Sjuksköterskorna förklarade att det var enklare att prata med familjemedlemmar som själva arbetade inom vården då de var införstådda i vad arbetet innebar (Drury et al., 2014, s. 523).
Utöver vänner och familj uppgav sjuksköterskorna att kollegornas stöd hade en betydelsefull funktion för att underlätta hanteringen av den arbetsrelaterade stressen (Drury et al., 2014, s. 522; Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Happell et al., 2013, s. 197; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). I svåra situationer ansågs kollegorna utgöra ett stöd för sjuksköterskan (Drury et al., 2014, s. 522).
When you have a trauma, or something that’s affecting, everybody supports each other and we talk to each other and it often comes through, if it’s after hours, we get told who was involved, so that we can keep, we track, that’s not the right word, we touch base with them. (Participant 2) (Drury et al., 2014, s. 522).
Utifrån kollegornas mentorskap och handledning kunde sjuksköterskorna göra sig av med känslan av stress (Drury et al., 2014, s. 522). Stöd från kollegor innebar att sjuksköterskan hade en möjlighet att ställa frågor eller att få hjälp med hanteringen av en viss situation
(Eslami Akbar et al., 2017, s. 205). De yngre sjuksköterskorna upplevde även att de hittade ett stöd hos de erfarna sjuksköterskorna då de kunde diskutera och uttrycka känslor i arbetet (Drury et al., 2014, s. 527). Det råder däremot delade uppfattningar om huruvida stödet mottogs av den enskilda sjuksköterskan (Drury et al., 2014, s. 527). Kollegorna kunde underlätta hanteringen av den arbetsrelaterade stressen när de kunde byta patienter, miljö, enhet, eller område för sjuksköterskorna (Drury et al., 2017, s. 524).
Valet av de sociala hanteringsstrategierna varierade i de olika åldrarna (Happell et al., 2013, s. 197). För de äldre sjuksköterskorna var det viktigt med ett socialt samspel mellan kollegor (Happell et al., 2013, s. 197). Användning av diskussionsforum, som Facebook, sågs
användas av de yngre sjuksköterskorna för att hantera den arbetsrelaterade stressen (Happell et al., 2013, s. 197). Utöver kollegornas stöd, var stöd och bekräftelse från cheferna en hanteringsstrategi för sjuksköterskorna (Drury et al., 2014, s. 523; Eslami Akbar et al., 2017,
s. 205; Ibrahim et al., 2020, s. 291). När cheferna bekräftade sjuksköterskornas stressfulla situation underlättade det den stress som de upplevde (Drury et al. 2014, s. 523).
Individuella strategier
Sjuksköterskorna använde sig utav aktiviteter utanför arbetet som en strategi för att hantera den arbetsrelaterade stressen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Happell et al., 2013, s. 197; Ibrahim et al., 2020, s. 291; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161; Salaree, Zareiyan, Ebadi & Salaree, 2014, s. 276). När sjuksköterskorna utförde roliga aktiviteter på helgerna upplevde de en lättnad av stressen (Salaree et al., 2014, s. 276). Individuella fysiska aktiviteter kunde vara att gå promenader eller att springa (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Förutom gå och springa berättade en sjuksköterska att användningen av yoga underlättade hanteringen av stressen (Ibrahim et al., 2020, s. 291).
Hälsosamma matvanor var en strategi för att ta hand om sin egen hälsa vilket underlättade hanteringen av stress för sjuksköterskorna (Ibrahim et al., 2020, s. 291; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Den hälsosamma maten gav energi till sjuksköterskorna vilket underlättade stresshanteringen (Ibrahim et al., 2020, s. 291). Sjuksköterskor upplevde att sömnen var av viktig för att kunna hantera den arbetsrelaterade stressen (Happell et al., 2013, s. 197; Gomes, Custodio & Carolino, 2013, s.1286; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Ohälsosamma
levnadsvanor kunde även ses som en hanteringsstrategi som sjuksköterskorna använde sig utav (Gomes et al., 2013, s. 1286; Happell et al., 2013, s. 197; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Konsumera socker var en strategi för att hantera den arbetsrelaterade stressen (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Utöver sockerintag kunde substansanvändning urskiljas, som alkohol och rökning för att hantera den arbetsrelaterade stressen (Gomes et al., 2013, s. 1286; Happell et al., 2013, s. 197). Alkoholkonsumtionen varierade bland sjuksköterskorna (Gomes et al., 2013, s. 1286; Happell et al., 2013, s. 197). En del av dem gick ut på krogen med
kollegor eller ensamma för att dricka. Andra sjuksköterskor drack när de kom hem (Happell et al., 2013, s. 197).
Beteendestrategier
Sjuksköterskorna undvek situationer som framkallade stress, vilket var en hanteringsstrategi för att hantera den arbetsrelaterade stressen. Den undvikande hanteringsstrategin tillämpades i varierande grad och hade sin grund i hur sjuksköterskan kunde hantera sin stress (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Happell et al., 2013, s. 198; Isa et al., 2019, s. 40; Laranjeira, 2012, s. 1758). Ett sätt att använda denna hanteringsstrategi var att undvika människor efter ett stressigt arbetspass (Happell et al., 2013, s. 198).
But it’s awful that when I get home, all I want to do is get in my pyjamas and [for everyone to] leave me alone. I shouldn’t be getting in my pyjamas at 4 in the afternoon for God’s sake; do you know what I mean? — Registered Nurse (Happell et al., 2013, s.
När sjuksköterskorna försköt den stress de upplevt på arbetet gick det ut över familjen vilket kunde mynna ut i ilska eller svordomar (Happell et al., 2013, s. 198). Sjuksköterskorna delgav att när de kunde skilja på arbetet och privatlivet förenklade det hanteringen av stress (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Andra sjuksköterskor delgav att de föredrog att använda sig utav distraktion som en hanteringsstrategi för stress. Distraktion kunde innebära att
sjuk-sköterskorna sysselsatte sig med aktiviteter utanför arbetet för att underlätta hanteringen av den arbetsrelaterade stress (Gomes et al., 2013, s. 1285; Happell et al., 2013, s. 198). Några av de aktiviteter som kunde urskiljas som distraherande hanteringsstrategier var att läsa,
dagdrömma, sova, handla eller titta på film och TV (Gomes et al., 2013, s. 1285–1286). Utöver distraktion användes distansering i olika omfattning som en hanteringsstrategi (Isa et al., 2019, s. 40; Laranjeira, 2012, s. 1758).
Andra beteendestrategier som kunde urskiljas hos sjuksköterskorna var förnekelse, att vara passiv samt att klandra sig själv för att hantera den arbetsrelaterade stressen (Gomes et al., 2013, s. 1286). En av de ovanliga hanteringsstrategierna som sjuksköterskorna använde sig utav för att hantera stress var konfrontation (Isa et al., 2019, s. 40; Laranjeira, 2012, s. 1758).
Inre faktorer
Självkontroll
En annan vanlig hanteringsstrategi sjuksköterskorna använde sig av var självkontroll som ett sätt att kunna manövrera den stressfulla situationen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161; Laranjeira, 2012, s. 1758). Ett problemlösande förhållningssätt gjorde att sjuksköterskorna kunde hitta lösningar till det som utlöste stressen (Gomes et al., 2013, s. 1285; Isa et al., 2019, s. 40; Laranjeira, 2012, s. 1758). Planering hjälpte även sjuksköterskorna att hantera den stress de upplevde (Gomes et al., 2013, s. 1285; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). När sjuksköterskorna planerade sitt arbete kunde de reflektera över vilka hanteringsstrategier som behövde nyttjas i den stressfulla situationen (Gomes et al., 2013, s. 1285). Att få hjälp med konkreta tjänster gav ett stöd i hanteringen av den upplevda arbetsrelaterade stressen (Gomes et al., 2013, s. 1286). En sjuksköterska angav att balansering av ett realistiskt och logiskt tänkande gav en hantering av stressen (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). När sjuksköterskorna var nya i sin arbetsroll resulterade det i att stressen ökade. Sjuk-sköterskor som hade arbetat länge i sin yrkesroll hade en kompetens och kunskap inom yrket vilket underlättade den upplevda stressen.
Personligheten kunde påverka hur sjuksköterskan reagerade på stressen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 206; Gomes et al., 2013, s. 1286; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). De
sjuksköterskor som hade en inre motivation och var stresståliga hade ett bättre utfall i den stress de upplevde (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205–206). När sjuksköterskorna hade tilltro på den egna förmågan kunde de använda sig av hanteringsstrategin självkontroll vilket kunde underlätta den arbetsrelaterade stressen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205). Sjuksköterskorna använde även självkännedom som en hanteringsstrategi för att hantera stress (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Ibrahim et al., 2020, s. 290). Att acceptera ansvaret i sin yrkesroll för att
hantera arbetsrelaterad stress var inte en lika vanlig hanteringsstrategi för sjuksköterskorna (Laranjeira, 2012, s. 1758).
Olika beteenden och reaktioner kunde uppstå vid arbetsplatsen och var relaterade till den individuella situationen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 204). Emotionella hanteringsstrategier hos sjuksköterskan var att gråta, hålla tillbaka känslor eller att vara känslokall (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Sjuksköterskans emotionella stöd kunder underlätta hanteringen av den arbetsrelaterade stressen. När sjuksköterskan accepterade situationen som den var kunde hon hantera den (Gomes et al., 2013, s. 1285–1286).
Positivt tänkande
Sjuksköterskor beskrev att de tillämpade sig utav ett positivt förhållningssätt. Strategin innebar att använda sig utav ett positivt tänkande under en stressfull situation vilket kunde underlätta stressupplevelsen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Gomes et al., 2013, s. 1285; Tully & Tao, 2019; s. 27; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Ett signifikant samband kunde urskiljas mellan arbetsrelaterad stress och ett positivt tänkande. Sjuksköterskorna som upplevde en påtagligare arbetsrelaterad stress använde sig ofta utav ett positivt tänkande (Tully & Tao, 2019, s. 27). Med ett öppet sinne och positiv inställning kunde
sjuksköterskorna hantera den arbetsrelaterade stressen (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Sjuksköterskorna beskrev att en positiv syn på den utlösande stressituationen kunde underlätta hanteringen av stress (Gomes et al., 2013, s. 1285). När sjuksköterskorna hamnade i en situation som de upplevde stressande försökte de ändra sin uppfattning och omvärdera den för att kunna se det positiva (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Isa et al., 2019, s. 40; Laranjeira, 2012, s. 1758). En deltagare beskrev det positiva förhållningssättet som följer:
MI patients sometimes get VT while taking SK and they need shock. You should go quickly to the machine and give them shock. In these situations when I am going to make myself relaxed, I say, do not be afraid! The patient will be OK, wait, everything will be fine. (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205).
Positiv feedback och affirmationer från kollegor och chefer lindrade stressen och kunde användas som en hanteringsstrategi (Drury et al., 2014, s. 523; Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Ibrahim et al., 2020, s. 291). Sjuksköterskorna beskrev även att feedback från kollegor och patienter samt deras anhöriga underlättade hanteringen av stress (Drury et al., 2014, s. 526). Humor var en annan viktig komponent för att kunna hantera stressen (Gomes et al, 2013 s. 1286; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Skratta eller att skoja med kollegor och patienter kunde underlätta sjuksköterskornas arbetsrelaterade stress (Ko & Kiser- Larson, 2016, s. 161).
Andlighet och avslappning
Andlighet var en utav de andliga hanteringsstrategierna som sjuksköterskorna använde sig utav för att klara av den arbetsrelaterade stressen. Den andliga hanteringsstrategin var individuell och användningen av strategin utövades på olika sätt beroende på vilken religiös
inriktning sjuksköterskan hade i sin tro (Drury et al., 2014, s. 525–526; Eslami Akbar et al., 2017, s. 204; Ibrahim et al., 2020, s. 191; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161; Salaree et al., 2014, s. 276). I den andliga användningen uppgav sjuksköterskorna att koncentrationen gav dem möjlighet att hitta en inre frid vilket kunde ge dem en hantering av den upplevda stressen (Eslami Akbar et al., 2017, s. 205; Ibrahim et al., 2020, s. 290). När sjuksköterskorna
fokuserade på det gudomliga och med Guds närvaro kunde den upplevda stressen hanteras (Ibrahim et al., 2020, s. 289–291). Bönen som hanteringsstrategi gav sjuksköterskorna en känsla av lättnad vilket mynnade ut i en avlastning från den stress de genomgått (Ibrahim et al., 2020, s. 289; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). En del sjuksköterskor menade på att de reste till heliga platser för att släppa tankarna från arbetet vilket hjälpte dem att hantera arbetsrelaterad stress (Salaree et al., 2014, s. 276).
Utöver bön och en tilltro till Gud tillämpade sjuksköterskorna andra avslappningsmetoder för att kunna koppla av och komma ner i varv (Drury et al., 2014, s. 527; Ibrahim et al., 2020, s. 191). Olika avslappningsmetoder användes för att stressen skulle bli hanterbar (Drury et al., 2014, s. 526; Ibrahim et al., 2020, s. 291; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Aromaterapi och healing ansågs som ett alternativ till en avslappningsmetod för att hantera stressen (Drury et al., 2014, s. 526–527). Meditation och mindfulness var även ett användningsområde som hjälpte sjuksköterskorna att hantera den arbetsrelaterade stressen (Drury et al., 2014, s. 526; Ibrahim et al., 2020, s. 291). En del sjuksköterskor diskuterade stresshanteringsstrategier i form av utbildningar inom meditation och mindfulness. Dessa utbildningar ansågs vara ett sätt att få en ytterligare hanteringsstrategi för den arbetsrelaterade stressen (Drury et al., 2014, s. 527). Utöver att be och meditera förklarade sjuksköterskorna att när de vistades i naturen upplevde de en inre harmoni och en närhet till den. Sjuksköterskorna menade att upplevelsen av det unika i naturen och dess skönhet kunde underlätta hanteringen av stress (Ibrahim et al., 2020, s. 190).
Sjuksköterskorna hanterade stressen på arbetsplatsen genom att fokusera om och reflektera kring de tankar som uppstod (Drury et al., 2014, s. 526; Ibrahim et al., 2020, s. 290; Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). Att inte stressa upp sig och ta en sak i taget lugnade ner den upplevda stressen för sjuksköterskorna (Ko & Kiser-Larson, 2016, s. 161). När
sjuksköterskorna tog vara på sina raster eller lämnade arbetsplatsen upplevde de en lättnad av den arbetsrelaterade stressen (Drury et al., 2014, s. 525–526). Tysta rum på arbetsplatsen nyttjades för att kunna slappna av och förhindra stress. Toaletten visade sig vara ett ställe för att kunna sitta i lugn och ro och slappna av (Drury et al., 2014, s. 526). När sjuksköterskan hittade en meningsfullhet i det som sker främjade det hanteringen av stress (Ibrahim et al., 2020, s. 290).
DISKUSSION
MetoddiskussionFörfattarna till föreliggande studie valde att göra en litteraturöversikt för att besvara studiens syfte. För att en studie ska anses vara kvalitativ skall den utgå ifrån en kvalificerad
vetenskaplig metod. Författarna till denna studie har därför utgått ifrån de metodologiska begreppen trovärdighet, överförbar, pålitlighet och tillförlitlighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). Författarna till denna studie ville beskriva vilka hanteringsstrategier sjuksköterskan kunde använda sig utav, därav valdes artiklar med en kvalitativ ansats då de kan beskriva
upplevelser. Kvalitativa artiklar består ofta av intervjuer där läsaren kan ta del av deltagarnas upplevelser och för att få en djupare förståelse (Polit & Beck, 2017, s. 50). Författarna valde att utöka inklusionskriterierna från endast kvalitativa artiklar till kvantitativa samt mixade metodartiklar för att kunna få ett bredare perspektiv och svara an på syftet i denna studie. Kvantitativa artiklar utgår ofta från siffror och olika variabler där resultatet redovisas utifrån statistik. De kvantitativa artiklarna hade fler deltagare och resultatet redovisades tydligt utifrån tabeller vilka hanteringsstrategier som användes för att hantera arbetsrelaterad stress (Polit & Beck, 2017, s. 50). Författarna till föreliggande studie ansåg att de kvantitativa artiklarna påvisade en reliabilitet och validitet när vi kunde urskilja hur vanligt det var att använda en viss hanteringsstrategi och hur stor procent av deltagarna som utövade
hanteringsstrategierna. Vidare valde författarna till denna studie att inkludera två artiklar med en mixad-metod. En mixad metod utgår ifrån en kvalitativ samt ett kvantitativ ansat (Polit & Beck, 2017, s. 577). Från de artiklar med en mixad metod extraherades den kvalitativa informationen som svarade på denna studies syfte. Informationen innehöll en beskrivning av hur sjuksköterskorna använde sig utav hanteringsstrategier för att hantera arbetsrelaterad stress. Artiklarna i denna studie består av tre artiklar av kvalitativ ansats, fem artiklar av kvantitativ ansats samt två artiklar med en mixad metod.
För att förstärka denna studies trovärdighet begränsades sökningen till ett tidsintervall på tio år, mellan år 2011–2020, för att forskningen till denna studie skulle utgå ifrån ett relevant och uppdaterat innehåll (Polit & Beck, 2017, s. 161). Den första databasen som valdes var
CINAHL som har ett medicinskt- och omvårdnadsfokus (Polit & Beck, 2017, s. 92). För att ytterligare bredda sökningen valdes databaserna PubMed och Medline som har ett medicinskt- och omvårdnadsfokus (Polit & Beck, 2017, s. 95).
I denna studie inkluderades vetenskapliga originalartiklar med en peer-reviewed granskning. När en artikel genomgått en peer-reviewed innefattar det en kvalitetsgranskning av oberoende experter inom samma ämnesområde innan publikation av artikeln sker (Polit & Beck, 2017, s. 101). För att kunna öka tillförlitligheten i denna studie uteslöts artiklar som saknade en peer-reviewed granskning (Polit & Beck, 2017, s. 101). Samtliga artiklar i föreliggande arbete har ett etiskt ställningstagande. Författarna till denna studie valde endast artiklar med engelska som språk, då vi behärskade språket i tal och skrift. Översättningarna har skett fritt från författarna till föreliggande studie och så nära som möjligt artiklarnas originaltext för att undvika egna tolkningar och förvanskningar av texten. Språk utöver engelska valdes bort då
bias och feltolkningar kan ske i arbetet vilket kan ha en inverkan på trovärdigheten till föreliggande studie (Polit & Beck, 2017, s. 161). Bias är en systematisk felkälla som kan ha en inverkan på studiens resultat och som kan leda till att trovärdigheten och tillförlitligheten påverkas (Polit & Beck, 2017, s. 161).
Den analysmetod som valdes i denna studie utgick från Polit och Becks tematiska analysmetod vilken tittar på likheter och skillnader (Polit & Beck, 2017, s. 535–536). Analysmetoden stärker pålitligheten till föreliggande studie, då teman och subkategorier aktivt diskuterades fram under studiens gång (Polit & Beck, 2017, s. 535). Författarna till detta arbete har granskat de kvalitativa artiklarna utifrån SBU:s granskningsmall (SBU, 2020). De artiklarna med en kvantitativ ansats bedömdes utifrån Polit och Becks (2017, s. 102–105) granskningsmall och artiklarna med en mixad metod bedömdes utifrån Polit och Becks (2017, s. 596) granskningsmall. Granskningarna av artiklarna utfördes först var för sig och sedan jämfördes resultaten. Det förekom inga meningsskiljaktigheter gällande de individuella granskningarna vilket kan påvisa en trovärdighet i denna studie (Polit & Beck, 2017, s. 161). Artiklarnas svagheter och styrkor kunde urskiljas via granskningsmallarna vilket gav en tillförlitlighet till denna studie (Polit & Beck, 2017, s. 161; SBU, 2020). Artiklar som visade brister, oklar eller missvisande information i utförandet, utifrån kvalitetsmallarna
utelämnades. I denna litteraturstudie exkluderades tre artiklar på grund av bristande kvalité i utförandet.
Överförbarhet innebär att resultat som påträffas i en studie kan överföras eller tillämpas i andra områden eller grupper (Polit & Beck, 2017, s. 161). Globalt kunde en överförbarhet ses i föreliggande studie genom att de valda artiklarna kommer från olika delar av världen och liknande teman och resultat kunde urskiljas. Ur ett genusperspektiv kunde svagheter upptäckas i överförbarheten då de flesta av sjuksköterskorna var kvinnor, vilket kan anses som en bias i denna studie. Kvinnorna utgav en homogen grupp vilket författarna till denna studie ansåg kunde ge en missvisande bild av de hanteringsstrategier som förekom i denna studie.
Författarna i föreliggande arbete har visat på en transparens genom att redovisa tydligt hur vi har gått tillväga i detta arbete. Redovisningen kan ses i de analysprocesser, tabeller och matriser som redovisats i denna studie. Transparens visar på att studien går att replikera vilket betyder att om studien utförs igen på liknande vis kommer samma resultat påvisas (Polit & Beck, 2017, s. 559).
Resultatdiskussion
Det sociala stödet
I föreliggande studies fynd sågs socialt stöd från familj som en av de hanteringsstrategierna som sjuksköterskan kunde använda sig av när de upplevde stress vilket Da Silva Ferreira et al. (2017, s. 821) styrker. Enligt Da Silva Ferreira et al. (2017, s. 821) är det sociala stödet en viktig hanteringsstrategi som kan hjälpa individen att hantera den oönskade effekten av arbetsrelaterad stress. Familjen hade en betydande roll i stödet för sjuksköterskorna (Da Silva Ferreira et al., 2017, s. 821). Eslami Akbar, Elahi, Mohammadi & Fallahi Khoshknab (2015, s. 59) påtalar att när sjuksköterskorna delade med sig utav den tidigare upplevda stressen från arbetet till familjen kunde sjuksköterskan underlätta hanteringen av stressen.
I föreliggande arbete var ett av fynden kommunikation för att hantera arbetsrelaterad stress. Möjligheten till kommunikationen för sjuksköterskorna komplicerades på grund av
sekretessen. I Sverige finns det en lag som styr sekretessen kring tystnadsplikt
(Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 6 kap, 12 §). Sekretesslagen i Sverige belyser att sjukvårdspersonal inte får ge ut information om patienter till obehöriga
(Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 6 kap, 12 §). Resultatet till föreliggande studie visade på att sjuksköterskorna delade sin upplevelse av arbetsrelaterad stress med kollegor.
Kollegorna hade en djupare förståelse av vad arbetet innebar och sekretessen påverkade inte kommunikationen i samma utsträckning. Vi i föreliggande studie kan se en trygghet i att ha ett socialt nätverk och kollegor för att kunna prata om den upplevda stressen från arbetet och därav hantera den. Sjuksköterskorna kunde använda andra forum, som Facebook, för att hantera arbetsrelaterad stress. Diskussionsforum underlättade hanteringen och gav utrymme för att ventilera tankar och funderingar vilket styrks av Maluwa, Andre, Ndebele och Chilemba (2012, s. 203). Maluwa et al. (2012, s. 203) beskriver i sin studie att det fanns en önskan hos sjuksköterskorna att skapa forum för att kunna ge en bättre omvårdnad där kollegor delar erfarenhet och kompetens. Författarna till föreliggande arbete anser att detta kan vara ett effektivt sätt att hantera stress då flera deltagare kan få hjälp samtidigt och öka förståelsen och skapa en starkare gemenskap.
Individuella strategier
Aktiviteter utanför arbetet som fysisk aktivitet kunde ses som en individuell strategi i föreliggande studie. Den individuella strategin underlättade stress i sjuksköterskans arbete vilket styrks av Savic et al. (2019, s. 5). Savic et al. (2019, s. 5) förklarar att fysisk aktivitet minskar den upplevda stressen från arbetet och hälsan kan bibehållas. För att hantera stress hos sjuksköterskorna kunde författarna i denna studie urskilja olika fysiska aktiviteter som gå, springa och träna. Savic et al. (2019, s. 5) belyser ytterligare aktiviteter som att gå ut och gå med hunden eller rida. ICN påtalar att sjuksköterskan har ett ansvar för sin egen hälsa (ICN, 2012, s. 3). I denna studies fynd visade det sig att sjuksköterskan åt hälsosam mat eller hade ohälsosamma levnadsvanor som intag av socker eller substansbruk som en individuell
hanteringsstrategi vilket styrks av Savic et al. (2019, s. 5). Substansbruk och äta hälsosamt var ett sätt för sjuksköterskan att hantera den arbetsrelaterade stressen (Savic et al., 2019, s. 5).
I denna studie visade det sig att sova är en hanteringsstrategi som sjuksköterskorna använde sig utav för att hantera den arbetsrelaterade stressen. Savic et al. (2019, s. 5) styrker denna teori då sjuksköterskor använder sig av sömn som en strategi för att hantera den stress de upplevt. Det första tecknet på stress är sömnproblem (Sandmark et al., 2014, s. 301). Savic et al. (2019, s. 5) beskriver att skiftarbete påverkade den arbetsrelaterade stressen vilket
resulterade i sömnstörningar för sjuksköterskorna. För att hålla sig vakna och hantera stressen konsumerade sjuksköterskorna koffein (Savic et al., 2019, s. 5). Sömnstörningarna resulterade i sämre patientomvårdnad och medicinska avvikelser (Savic et al., 2019, s. 5). Författarna till föreliggande studie kan se sambandet mellan stress, sömn och återhämtning. Brist på
återhämtning kan påverka minnet och leda till onödiga medicinska misstag vilket utgör en risk för patienten. I Sverige har vi lagar som belyser vikten av omvårdnaden till patienten
(Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:639, 1 kap, 1 §). ICN:s (2012, s. 3) etiska kod belyser vikten av att ta hand om sig själv för att kunna vårda andra. Författarna i denna studie menar att sjuksköterskan har ett eget ansvar för att förse patienten med en säker omvårdnad. För att sjuksköterskan skall kunna leverera en säker vård bör hon likaledes vårda den egna hälsan.
Beteendestrategier
Att separera på arbete och privatliv var ett sätt att distansera sig, för sjuksköterskorna. Användningen av distansering vid arbetsrelaterad stress var inte en lika vanlig
hanteringsstrategi vilket styrks av Mendonça Ribeiro, Alcalá Pompeo, Pinto och de Cassia Helú Mendonça Ribeiro (2015, s. 220). Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 220) skriver att distansera sig och undvika den utlösande stressituationen var en strategi för att skydda sig själv från det personliga lidandet. Den distanserade strategin förändrade inte situationen eller problemet vilket medförde ytterligare stress där missnöje och förslitningar mellan kollegor kunde urskiljas (Mendonça Ribeiro et al., 2015, s. 220).
Författarna till föreliggande studie såg att konfrontera av olika slag, var ett sätt att hantera arbetsrelaterad stress och nyttjades inte i samma utsträckning, vilket styrks av Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 220). Enligt Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 220) är konfrontation inte en bra utväg för att hantera arbetsrelaterad stress. Konfrontationsstrategin var inte en vanlig hanteringsstrategi som sjuksköterskorna användes sig utav. I föreliggande studies fynd var att projicera sin egen ilska på andra en strategi för att hantera den arbetsrelaterade
stressen. Författarna till detta arbete kan se att stress inte bara har en inverkan på individen i sig utan kan gå ut över andra personer i dess omgivning. Konfrontationen styrks av Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 220) som förklarar att den kan utmynna i aggressivitet och ilska och begränsar sjuksköterskans anpassningsbarhet.
Inre faktorer
Självkontroll
I resultatet från denna litteraturstudie framkom det att acceptans och tolerans tillämpades som hanteringsstrategier för sjuksköterskorna. Strategierna förkastas av Eslami Akbar et al. (2015, s. 61) som menade att acceptans och tolerans ökade sjuksköterskornas upplevelse av stress. Författarna till denna studie kan se ett samband hur individuellt hanteringsstrategierna nyttjas för att kunna hantera den arbetsrelaterade stressen. När sjuksköterskan tog en sak i taget kunde de använda sig utav självkontroll och problemhantering som ett verktyg för att ta kontroll över situationen. Självkontroll och problemhantering var en vanlig hanteringsstrategi som utövades sjuksköterskorna. Detta styrker Dourado Reis et al. (2020, s. 5) som menar på att en självkontroll var en strategi som var en av det vanligaste tillvägagångssättet för att hantera arbetsrelaterad stress. Självkontroll är en hanteringsstrategi som ger möjlighet till att inte ta förhastade beslut och bibehålla ett problemlösande förhållningssätt (Dourado Reis et al., 2020 s. 5). Vidare styrker Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 219) att ett problemlösande förhållningssätt kan ge sjuksköterskorna ett tillfredsställande resultat i sitt arbete. Enligt Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 219) underlättade det problemlösandet förhållningssättet den arbetsrelaterade stressen för sjuksköterskorna. När sjuksköterskan kritiskt granskar och bedömer situationen kan hon förändra den (Mendonça Ribeiro et al., 2015, s. 219).
Omgivningen påverkar sjuksköterskans inre och yttre krav som bidrar till den arbetsrelaterade stressen (Audulv et al., 2016, s. 2). I föreliggande studie var emotionella strategier ett sätt att hantera stress som sjuksköterskorna upplevde. Fyndet i föreliggande studie av emotionella strategier var att gråta, hålla tillbaka känslor eller att vara känslokall, vilket Maluwa et al. (2012, s. 204) styrker. Lim, Hepworth och Bogossiason (2011, s. 1028) förklarar att
emotionellt stöd är viktigt för sjuksköterskan för att hantera den stress de upplever på arbetet. Vidare beskriver Lim et al. (2011, s. 1028) att familj och vänner utgjorde en grund för att få utlopp för de emotionella känslorna som sjuksköterskorna bar på. Mckinless (2020, s. 555) menar att arbetsgivare har en skyldighet att värna om sjuksköterskornas hälsa vilket betyder att arbetsgivaren ska förebygga den stress som sjuksköterskorna kan uppleva på arbetsplatsen. Sjuksköterskans arbetsmiljö har en inverkan på arbetsrelaterad stress (Najimi et al., 2012 s. 302). I sjuksköterskans riktlinjer från ICN:s etiska kod belyser de att sjuksköterskan ansvarar för att se över oetiska organisatoriska miljöer (ICN, 2012, s. 7). Författarna till föreliggande studie kunde urskilja att arbetsplatsens miljö, påverkade sjuksköterskornas val av emotionella strategier för att kunna hantera den arbetsrelaterade stressen. Durado Reis et al. (2020, s. 6) menar på att arbetsplatsens miljö påverkar sjuksköterskans emotionella stress när de inte kan tillgodose arbetsplatsen förväntningar. Da Silva Ferreira et al. (2017, s. 821) och Mckinless (2020, s. 558) förklarar att arbetsplatsens höga förväntningar och krav utlöser emotionell stress hos sjuksköterskan. Da Silva Ferreria et al. (2017, s. 821) förklarar att emotionell stress även påverkar omvårdnadskvalitén. Arbetsmiljölagen i Sverige understryker att en god arbetsmiljö ska upprätthålls (ARM, SFS 1977:1160, 1 kap, 1§). En förmånlig arbetsmiljö kan underlätta sjuksköterskans upplevda stress och undvika emotionellt slitage mellan kollegor på arbetsplatsen (Mckinless, 2020, s. 559). Författarna till föreliggande studie inser att lagen inte
är en garanti för hur verkligheten ter sig. Vi kan se att det finns ett samband mellan emotionella hanteringsstrategier för att kunna hantera en krävande arbetsmiljö.
Positivt tänkande
En strategi som kunde ses i föreliggande studie var att ha ett positivt förhållningssätt för att hantera den arbetsrelaterade stressen vilket Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 219) styrker. Mendonça Ribeiro et al. (2015, s. 219) menar att ett positivt förhållningssätt kan hjälpa sjuksköterskan att se det positiva i problemet vilket underlättar stresshanteringen.
I föreliggande studie kunde humor och positiva tankar vara ett sätt att hantera arbetsrelaterad stress vilket även Alkhawaldeh et al. (2020, s. 3127) styrker. Alkhawaldeh et al. (2020, s. 3127) lyfter fram att positiva affirmationer och humor kan användas som en stresshantering. Sjuksköterskorna kunde hantera den arbetsrelaterade stressen när de delade med sig av glädje, positiva minnen och tankar (Alkhawaldeh et al., 2020, s. 3127). Vitsar och skratt var
ytterligare sätt i det positiva tänkandet för att hantera stress (Alkhawaldeh et al., 2020, s. 3127). Författarna till denna studie kan urskilja att ett positivt tänkande kan underlätta hanteringen av den mentala påfrestningen som sjuksköterskorna upplever i sitt arbete då sjuksköterskan har ett ansvar att lindra lidandet för patienterna (ICN, 2012, s. 1). Vidare menar författarna till denna studie att humor kan fungera som en ventil för att underlätta hanteringen av stress.
Andlighet och avslappning
Moralisk stress kommer ifrån arbetsrelaterad stress och sker när samvetet går emot den utförda handlingen i arbetet. Det är individuellt hur sjuksköterskan hanterar den moraliska stressen (Borhani et al., 2014, s. 2–3). I föreliggande studie framkom det att religion utövades och att bönen användes för att hantera den arbetsrelaterade stressen, vilket styrks av Maluwa et al. (2012, s. 202). Maluwa et al. (2012, s. 202) menar även att sjuksökterkorna bad till Gud som en strategi för att hantera moralisk stress, vilket gav dem inre frid och resulterade i att de kunde fortskrida sin vardag. Eslami Akbar et al. (2015, s. 59) styrker även att bönen var en hanteringsstrategi för stress. Författarna till denna studie kan se en funktion av att be när man själv inte kan kontrollera omgivningen eller hitta konkreta lösningar till att hantera problem eller stressfulla situationer.
Vi i denna studie kunde urskilja att meditation var en hanteringsstrategi för sjuksköterskan för att hantera stress. Montanari, Bowe, Chesak och Cutshall (2019, s. 186) konstaterar att
meditation kan hjälpa sjuksköterskan att underlätta stressen. Vidare förklarar Montanari et al. (2019, s. 186) att mindfulness var en meditationsstrategi som sjuksköterskorna kunde använda sig utav och att intresse fanns för att utöva denna strategi. Montanari et al. (2019, s. 186) framhåller att en intervention av mindfulness på arbetsplatsen kunde utgöra en holistisk syn på hälsan hos sjuksköterskan vilket betyder att den fysiska, mentala och andliga hälsan är god.
SLUTSATSER
Resultatet i föreliggande studie visar på att hanteringsstrategier kan vara ett sätt att hantera den dagliga arbetsrelaterade stressen som sjuksköterskorna upplever. Det är individuellt hur sjuksköterskorna upplever arbetsrelaterad stress och detta kan bero på omvårdnadsområden, arbetsbelastningen, arbetsmiljön eller arbetsvillkoren. Hanteringsstrategierna för arbets-relaterad stress varierade och utövades individuellt beroende på vilken situation som sjuk-sköterskorna befann sig i. Hälso- och sjukvården bör belysa de orsaker som utgör en risk för arbetsrelaterad stress och de preventiva åtgärder som sjuksköterskan kan använda sig utav inom yrket.
Implikationer
Utbildning
Resultatet i föreliggande studie visar på att sjuksköterskan kan använda sig utav
hanteringsstrategier för att hantera den dagliga arbetsrelaterade stressen. Författarna till denna studie menar att det behövs preventiva åtgärder för att bibehålla sjuksköterskans hälsa. Därför anser vi att utbildning på arbetsplatsen inom området hanteringsstrategier kan vara en
preventiv åtgärd, för att främja hälsa och för en hållbar framtid inom sjuksköterskeyrket.
Fortsatt forskning
Författarna i föreliggande studie anser att det behövs fortsatt forskning inom området hanteringsstrategier för arbetsrelaterad stress. Forskningen behövs för att bibehålla ett kvalitativt vårdarbete och för en hållbar framtid inom sjuksköterskeyrket.
REFERENSER
Alkhawaldeh J. M., Soh, K. L., Mukhtar, F., Peng, O. C., Alkhawaldeh, H. M., Al-Amer, R. & Anshasi, H. A. (2020). Stress management training program for stress reduction and coping improvement in public health nurses: A randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 76(11), 3123–3135. doi:10.1111/jan.14506
Audulv, Å., Packer, T., Hutchinson, S., Roger, K. S. & Kephart, G. (2016). Coping, adapting or self‐managing–what is the difference? A concept review based on the neurological
literature. Journal of advanced nursing, 72(11), 2629-2643. doi:10.1111/jan.13037 Borhani, F., Abbaszadeh, A., Nakhaee N. & Roshanzadeh, M. (2014). The relationship between moral distress, professional stress, and intent to stay in the nursing profession. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 7(3). Hämtad från
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4263391/?fbclid=IwAR023h8xsuhR4rm1Cc vsPatp4gRGvTC0iNfYjehTju1vjW4yh4fZFTQdx-E
Da Silva Ferreira, J., Ribeiro, K. V., Saraiva Caramuru, P., Da Silva Hanzelmann, R., Ramos Velasco, A. & Pereira Passos, J. (2017). Estresse e estratégias de enfrentamento em
trabalhadores de enfermagem de uma unidade de saúde da família Stress and coping strategies in workers of nursing of a family health unit. Revista De Pesquisa, Cuidado é Fundamental, 9(3), 818-823. doi:10.9789/2175-5361.2017.v9i3.818-823
Donovan, R. O., Doody, O. & Lyons, R. (2013). The effect of stress on health and its implications for nursing. British Journal of Nursing, 22(16), 969–973.
doi:/abs/10.12968/bjon.2013.22.16.969
Dourado Reis, C., Coellho Amestoy, S., Tadeu Reis da Silva, G., Diniz dos Santos, S., Alves Galhardo Varanda, P., Reis dos Santos, I. A. & Safi ra Batista da Silva, N. (2020). Stressful situations and coping strategies adopted by leading nurses. Acta Paulista de Enfermagem, 33(2), 1–7. doi:10.37689/acta-ape/2020AO0099
*Drury, V., Craigie, M., Francis, K., Aoun, S. & Hegney, D. G. (2014). Compassion satisfaction, compassion fatigue, anxiety, depression and stress in registered nurses in
Australia: Phase 2 results. Journal of Nursing Management (John Wiley & Sons, Inc.), 22(4), 519-531. doi:10.1111/jonm.12168
Ellis, P. (2016). What managers need to know about the causes of stress. Wounds UK, 12(3), 52–53. Hämtad från
https://www.researchgate.net/publication/317215140_What_managers_need_to_know_about _the_causes_of_stress
Eslami Akbar, R., Elahi, N., Mohammadi, E., & Fallahi Khoshknab, M. (2015). What Strategies Do the Nurses Apply to Cope With Job Stress?: A Qualitative Study. Global Journal of Health Science, 8(6), 55-64. doi:10.5539/gjhs.v8n6p55
*Eslami Akbar, R. E., Elahi, N., Mohammadi, E. & Fallahi Khoshknab, M. F. (2017). How Do the Nurses Cope with Job Stress? A Study with Grounded Theory Approach. Journal of Caring Science, 6(3), 199–211. doi:10.15171/jcs.2017.020
Global organization for stress. (u.å.). Stress definitions. Hämtad 8 januari, 2020, från http://www.gostress.com/stress-definitions/
*Gomes, S. da F. S., Custodio, M. M. M. C. & Carolino, E. T. da M. A. (2013). Psycho-social risks at work: stress and coping strategies in oncology nurses. Revita Latino-Americana de Enfermagem (RLAE), 21(6), 1282-1289. doi:10.1590/0104-1169.2742.2365
*Happell, B., Reid-Searl, K., Dwyer, T., Caperchione, C. M., Gaskin, C. J. & Burke, K. J. (2013). How nurse cope with occupational stress outside their workplace. Collegian (Royal College of Nursing, Australia), 29(3), 195-199. doi:10.1016/j.colegn.2012.08.003
*Ibrahim, M., Isa, K., Haji-Idris, H., Nawi, S., Teo, Y., Abdul Rahman, H., & Abdul-Mumin, K. (2020). Spiritual Coping with Stress Among Emergency and Critical Care Nurses: A Cross-Sectional Study. Community Mental Health Journal, 56(2), 287–293.
doi:10.1007/s10597-019-00486-6
Institutet för stressmedicin (2016). ISM:s definition på stress. Hämtad 8 januari 2020 från https://www.vgregion.se/ov/ism/stress--rad-och-behandling/vad-ar-stress/definition-pa-stress/ International Council of Nurses (2012). The ICN code of ethics for nurses. Hämtad från International Council of Nurses,
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf
*Isa, K. Q., Ibrahim, M. A. Abdul-Manan, H.-H., Mohd-Salleh, Z.-A. H., Abdul-Mumin, K. H. & Rahman, H. A. (2019). Strategies used to cope with stress by emergency and critical care nurses. British Journal of Nurings, 28(1), 38-42. doi:10.12968/bjon.2019.28.1.3.8
Kaburi, B. B., Bio, F. Y., Kubio, C., Ameme, D. K., Kenu, E., Sackey, S. O. &Afari, E. A. (2019) Psychological working conditions and predictors of occupational stress among nurses, Salaga Government Hospital, Ghana, 2016. The Pan African Medical Journal. 33, 320. doi:10.11604/pamj.2019.33.320.16147
Karolinska Institutet (u.å.). Hitta medicinska sökord. Hämtad 19 november 2020 från https://mesh.kib.ki.se/
*Ko, W. & Kiser-Larson, N. (2016). Stress Levels of Nurses in Oncology Outpatient Units. Clinical Journal of Oncology 20(2), 158–164. doi:10.1188/16.CJON.158-164
*Laranjeira, C. A. (2012). The effects of perceived stress and ways of coping in a sample of Portuguese health workers. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 21(11-12), 1755-1762. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03948.x
