STRATEGIER VID KOMMUNIKATION MED PATIENTER MED AFASI
En litteraturöversikt
STRATEGIES IN COMMUNICATION WITH PATIENTS WITH APHASIA
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-06-08 Kurs: 53
Författare: Marcus Vrethammar Handledare: Linda Gellerstedt Författare: Raoul Themptander Examinator: Maria Wahlström
SAMMANFATTNING Bakgrund
I Sverige drabbas cirka 20 000 personer av stroke varje år, som kan medföra olika komplikationer varav en av dem är afasi. Personer som drabbas av afasi till följd av stroke upplever språkliga svårigheter vilket kan leda till en försvårad kommunikation i mötet med vårdpersonal. Detta kan innebära att personen via konversation ej kan i samma grad förmedla viktig information såsom individuella behov och samtycke till omvårdnad och behandling. Denna komplikation skapar en utmaning för hälso- och sjukvården då vårdpersonal har ett ansvar över att kunna adekvat kommunicera med patienter.
Syfte
Syftet var att beskriva hinder samt strategier vid kommunikation inom hälso- och sjukvård med patienter som har afasi relaterat till stroke.
Metod
Studien genomfördes som en icke-systematisk litteraturöversikt med integrerad analys. Femton artiklar inkluderades med kvalitativ, kvantitativ samt mixad metod. Artiklarna framtogs genom sökningar i forskningsdatabaserna PubMed och CINAHL Complete daterade mellan åren 2010 och 2020.
Resultat
Resultatet presenterades utifrån två huvudkategorier. Dessa huvudkategorier var strategier och hinder vid kommunikation utifrån vårdpersonalens perspektiv samt strategier och hinder vid kommunikation utifrån patientens perspektiv. I kategorin strategier och hinder vid
kommunikation utifrån vårdpersonalens perspektiv framkommer att kunskap, utbildning, förhållningssätt samt tid som en resurs medfört positiva resultat för kommunikationen med patienter med afasi och att avsaknad av dessa faktorer samt brist på tid innebar omfattande hinder för kommunikationen. Under strategier och hinder vid kommunikation utifrån patientens
perspektiv beskrivs hur faktorer som upplevda känslor, kommunikationspartner och kommunikationsstrategier påverkar samtalet till antingen framgång eller misslyckande.
Slutsats
Resultatet tyder på att hänsyn till patientens känslor, engagemang, tid, kunskap och ett personcentrerat förhållningssätt hos vårdpersonal är viktiga faktorer i förhållande till
kommunikation med patienter med afasi samt att utbildning och träning för vårdpersonal inom detta kunskapsområde är av stor betydelse.
ABSTRACT Background
In Sweden, approximately 20 000 people suffer from stroke each year, which may cause various complications like aphasia. People who suffer from aphasia as a result of stroke experience linguistic difficulties, which may lead to difficulties in communication with healthcare
professionals. This may result in that the person cannot, through conversation, convey important information such as individual needs and consent to nursing and treatment. This complication creates a challenge for healthcare, as healthcare professionals have a responsibility to be able to communicate adequately with patients.
Aim
The aim was to describe barriers and strategies in communication within healthcare with patients with aphasia related to stroke.
Method
The study was conducted as a non-systematic literature review with integrated analysis. Fifteen articles were included with qualitative, quantitative, and mixed method design. The articles were collected through searches in the research databases PubMed and CINAHL Complete dated between the years 2010 and 2020.
Results
The result was presented from two main categories. These categories were strategies and barriers in communication from the healthcare professional’s perspective and strategies and barriers in communication from the patient’s perspective. The category strategies and barriers in
communication from the healthcare professional’s perspective reveals that knowledge, education, approach and time as a resource brought positive results for the communication with patient’s with aphasia, and that lack of these factors as well as lack of time meant extensive barriers for the communication. Under strategies and barriers in communication from the patient’s perspective it is revealed that factors such as perceived emotions, communication partner and communication strategies affect the conversation to either success or failure.
Conclusions
The result indicates that regard of the patient’s feelings, commitment, time, knowledge and a person centered approach with healthcare professionals are important factors related to communication with persons with aphasia along with the great importance of education and training for healthcare professionals in this knowledge area.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Stroke 1 Patofysiologi 1 Etiologi 1
Komplikationer och funktionsnedsättningar efter stroke 1
Behandling vid stroke 2
Vård vid strokeenhet 3 Afasi 3 Brocas afasi 3 Wernickes afasi 3 Global afasi 4 Kommunikation 4 Kommunikationshinder 4
Sjuksköterskans professionella ansvar och kompetens 5
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar vid stroke och afasi 6
Teoretisk utgångspunkt - Personcentrerad vård 6
Problemformulering 7 Syfte 7 METOD 7 Design 7 Urval 8 Avgränsningar 8 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8 Datainsamling 8 Kvalitetsgranskning 10 Dataanalys 11 Forskningsetiska överväganden 11 RESULTAT 12
Strategier och hinder vid kommunikation utifrån vårdpersonalens perspektiv 12
Strategier och hinder vid kommunikation utifrån patientens perspektiv 14
DISKUSSION 15 Resultatdiskussion 15 Metoddiskussion 17 SLUTSATS 18 Fortsatta studier 19 Klinisk tillämpbarhet 19 Självständighetsdeklaration 19 REFERENSER 20 BILAGA A-B
INLEDNING
Afasi är en ofta bestående kommunikationssvårighet vilken uppstår hos många som komplikation efter att ha insjuknat i stroke. Eftersom afasi påverkar förståelse och förmåga till språket kan detta innebära en funktionsnedsättning som påverkar en människas livskvalitet djupt då patienter med afasi riskerar att inte kunna uttala känslor, behov, tankar, åsikter och mycket mer. Detta skapar stora utmaningar för vårdpersonal av olika professioner i mötet med dessa patienter. Författarnas intresse för ämnesområdet kommunikation med patienter med afasi väcktes i samband med upplevelser och erfarenheter från tidigare verksamhetsförlagd utbildning.
BAKGRUND Stroke
Stroke är ett samlingsnamn för hjärnskador där blodtillförseln till hjärnan är försämrad. Detta bidrar till olika komplikationer och funktionsnedsättningar (Ericson & Ericson, 2012). Under året 2018 insjuknade i Sverige 21 124 patienter i stroke, vilket är en minskning med 92 patienter från år 2017. I jämförelse med statistik från 2010 har antalet fall av stroke per år minskat med 4200 patienter. Trots att folkmängden ökar i Sverige och därmed antalet äldre, minskar insjuknandet i stroke, vilket indikerar framgångar för både primär- och sekundärpreventionen av stroke
(Riksstroke, 2018). Patofysiologi
Orsakerna till stroke kan delas in i kategorierna ischemisk stroke och hemorragisk stroke. Ischemisk stroke orsakas av minskat blodflöde på grund av obstruktion i ett blodkärl. Denna obstruktion, eller blodpropp kan antingen vara en trombos (proppen bildas på plats i ett blodkärl i hjärnan) eller emboli (proppen kommer någon annanstans ifrån). Denna typ av stroke är vanligast och förekommer bland 85 procent av fallen (Holmes, Davis & Simpson, 2015). Hemorragisk stroke, eller blödning beror på att ett försvagat kärl brustit, oftast på grund av hypertoni eller ateroskleros. Detta tillstånd leder till att den berörda vävnaden kontinuerligt dör av ischemi (syrebrist). Omfattningen av de hjärnskador som uppstår till följd av stroke beror på
lokalisationen samt graden av ischemi. Dessa faktorer är avgörande för eventuella symtom och komplikationer som uppstår, men är ofta funktionsnedsättande eller dödliga för patienten (Ericson & Ericson, 2012).
Etiologi
Enligt Humphries och Morgan (2004) är vanliga riskfaktorer för att insjukna i stroke hypertoni, diabetes, rökning, hyperlipidemi samt hjärt- och kärlsjukdomar som till exempel hjärtsvikt och förmaksflimmer. Övriga faktorer som övervikt, hög alkoholkonsumtion, hög ålder, låg fysisk aktivitet och transitorisk ischemisk attack (TIA) kan vidare öka risken för att få stroke (Ericson och Ericson, 2012). Incidensen av stroke är även högre hos män än hos kvinnor (Poorthuis et al., 2017).
Komplikationer och funktionsnedsättningar efter stroke
En vanlig följd av stroke är depression och anses enligt Alajbegovic, Djelilovic-Vranic, Nakicevic, Todorovic och Tiric-Campara (2014) vara den mest frekventa och betydelsefulla konsekvensen av stroke, där ungefär en tredjedel upplever djup depression i så kallat post-stroke
depression [PSD]. PSD har en negativ inverkan på rehabiliteringsprocessen samt
kroppsfunktioner och leder till ökat handikapp, minskat deltagande i rehabiliteringsprogram samt försämrat återhämtningsresultat (Paolucci et al., 2019). Depression är en allvarlig faktor då detta kan ha en skadlig effekt på den kognitiva förmågan samt återhämtningen och överlevnaden (Alajbegovic et al., 2014). En annan vanlig komplikation efter stroke är förlamningar.
Förlamningar är den mest påtagliga konsekvensen av stroke som de allra flesta som insjuknar i stroke upplever. Dessa förlamningar kan variera från pareser till total paralysering i kroppens ena halva. Dessa förlamningar drabbar inte minst extremitetmotoriken utan kan även påverka
sväljfunktion, ansiktsmuskler, urinblåsa och tarm. Dessa motoriska bortfall kan medföra att patienten ofta upplever sig hjälplös och beroende av andra för att kunna utföra basala behov. Dessa symtom kan upplevas som mycket obehagliga då patienten upplever sin kropp som otillförlitlig eller oförutsägbar. Patienter som insjuknat i stroke upplever även svårigheter i uppfattning av tid och rum. Det kan röra sig om osäkerheter kring att orientera sig i välbekanta miljöer trots hänvisning eller att inte längre kunna klart avgöra hur lång tid en minut är eller hur lång tid som gått under en timme. Närmare 50 procent av dessa patienter upplever även
konfusion, vilket innebär ett förvirringstillstånd under den första tiden efter insjuknandet i stroke (Wergeland, Ryen & Ødegaars-Olsen, 2011). Övriga vanliga symtom och funktionsnedsättningar relaterat till stroke är nedsatt syn, huvudvärk, sluddrigt tal och afasi (Holmes et al., 2015).
Behandling vid stroke
Rätt behandling och rehabilitering efter insjuknande i stroke är av stor betydelse för patientens framtida livskvalitet, funktionsförmåga och kognitiva funktion (Rønning & Stavem, 2008). I den akuta fasen av stroke avgörs behandlingen av orsaken till stroken. Tidig noggrann neurologisk undersökning har mycket viktig betydelse och utförs med hjälp av antingen cerebral
datortomografi [DT] eller cerebral magnetröntgen och DT-angiografi. Denna undersökning skall genomföras akut efter inläggning inom 20 till 30 minuter. Rör det sig om en ischemisk stroke används trombolytisk behandling eller annan antikoagulantia i samband med övrig symtomatisk behanding såsom paracetamol vid feber eller insulinbehandling vid hyperglykemi. För att återställa blodcirkulationen i hjärnan kan även trombektomi utföras, vilket innebär mekanisk borttagning av blodproppen. Förebyggande behandling för nya eventuella tromboser kan även ges i form av lågmolekylärt heparin om patienten förväntas vara immobiliserad under en längre tid. Om diagnostisering påvisar hemorragisk stroke behandlas detta olika beroende på var blödningen är. Vid intracerebral blödning är behandlingen konservativ och lägger fokus vid att stoppa blödningen genom korrigering av eventuella koagulationsrubbningar, få kontroll på blodtrycket samt att reducera eventuella förhöjningar av intrakraniellt tryck. I särskilda fall kan neurokirurgiska ingrepp göras för att kirurgiskt ta bort det ansamlade blodet. Blödningar i hjärnans hinnor behandlas akut med neurokirurgiskt ingrepp eller radiologisk intervention för att förhindra nya blödningar genom att antingen utanpå eller inuti täcka för skadan på kärlet
(Wergeland et al., 2011).
Under de närmaste dagarna följande en stroke sker kontinuerlig övervakning och observation över patienten, där flera olika bedömningsskalor och system rörande tecken på pareser,
vitalparametrar och vakenhet tillämpas för att kontrollera och utvärdera patientens hälsotillstånd. Efter detta akuta skede utförs vidare kontinuerlig uppföljning av dessa kontroller och
behandlingen syftar till att kartlägga riskfaktorer, förhindra ny stroke, förebygga och behandla komplikationer samt rehabilitering. Rehabilitering sker i samråd med multidisciplinär kompetens i samband med en specialiserad strokeenhet (Wergeland et al., 2011).
Vård vid strokeenhet
Patienter med symtom relaterade till stroke skall enligt Wergeland et al. (2011) akut läggas in på en strokeenhet för diagnostisering, begränsning och förebyggning av omfattningen och
komplikationer av stroken samt för tidig mobilisering. En strokeenhet är en enhet specialiserad inom vård av patienter med stroke som innefattar ett multidisciplinärt team av olika professioner (Fearon, Langhorne, Blomstrand, Cabral & Cavallini, 2013). Det multidisciplinära teamet består av sjuksköterska, undersköterska, läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped och har ofta tillgång till konsultation från dietist- och psykologkompetens. Enhetens syfte är att ge stöd till patienter som insjuknat i stroke i form av tidig mobilisering och rehabilitering, samt finna och åtgärda vanliga komplikationer till följd av stroke. Varje profession inom strokeenheten bidrar med sin expertis till rehabiliteringsprocessen för att förebygga och behandla eventuella
komplikationer och funktionsnedsättningar i syfte att stärka patientens möjlighet till god livskvalitet (Socialstyrelsen, 2020). Enligt en studie av Kalra et al. (2005) bevisades
strokeenheter vara mer effektiva än specialiserade stroketeam och hemtjänst, med ett reducerat antal dödsfall, minskad vårdtid samt minskat vårdbehov för patienten. Utöver detta var
strokeenhet som vårdval även mera kostnadseffektivt i jämförelse med specialiserade stroketeam, och likvärdigt med hemtjänst.
Afasi
I Sverige drabbas cirka 10 000 personer per år av afasi varav 35 procent av dessa personer är i yrkesverksam ålder. Vanligtvis uppstår afasi som komplikation efter stroke men kan även uppstå genom traumatisk hjärnskada, infektion i hjärnan, hjärntumör eller demenssjukdomar
(Hjärnfonden, 2020; Afasiförbundet, 2020). Ericson och Ericson (2012) benämner afasi som en språkfunktionsstörning och en oförmåga att kunna tala eller formulera meningsfulla ord. Det innebär även en medförd försämrad förmåga till tal- och skrivförståelse. Afasi uppträder ofta vid skada i vänster hjärnhemisfär hos både höger- och vänsterhänta, då språkcentrat är lokaliserat i vänster hemisfär hos en majoritet av individer. Enligt Ager och Little (2018) kan afasi djupt påverka en människas livskvalitet och varje aspekt av deras existens. Genom bredare kunskap och medvetenhet om afasins påverkan och strategier som stödjer människor med afasi underlättar chanserna att uppleva en interaktion som förbättrar vardagen och i sin tur, deras livskvalitet. Enligt Salter, Jutai, Foley, Hellings och Teasell (2005) återhämtar sig 40 procent fullt från sin afasi inom ett år. Wergeland et al. (2011) beskriver att afasi kan uttrycka sig på olika sätt beroende på var hjärnskadan har uppstått. Brocas afasi, Wernickes afasi samt global afasi utgör de olika varianterna.
Brocas afasi
Brocas afasi innebär att patienten bibehåller språkförståelsen men har svårt att uttrycka sig. Detta medför ofta förkortad meningslängd i talet samt en trög talhastighet. Patienten kan ha försämrad talmelodi och/eller svårt med artikuleringen, men kunna producera kompletta korrekta meningar (Hillis, 2007). Brocas afasi uppstår vid skada i den främre delen av språkcentrum. Patienter med Brocas afasi finner ofta rätt ord men orden kan upplevas komma mellan pauser i talet eller som ett telegram (Wergeland et al., 2011).
Wernickes afasi
Wernickes afasi innebär en bristande språkförståelse där patienten har svårt att förstå och tolka det som sägs. Wernickes afasi karakteriseras av flytande men relativt meningslöst spontant tal
ofta begränsat till antingen struntprat eller ej existerande ord. Till skillnad från patienter med Brocas afasi är ofta de med Wernickes afasi ovetande över det felaktiga talet (Hillis, 2007). Då patienten med Wernickes afasi har nedsatt språkförståelse kan det även vara svårt att svara på frågor (Wergeland et al., 2011).
Global afasi
Global afasi beskrivs som en kombination av Brocas och Wernickes afasi, där patienten har nedsatta egenskaper i samtliga språkliga funktioner. Detta medför vanligen stora svårigheter i förståelsen av såväl enstaka ord som kompletta meningar. Patienter med global afasi har ofta om ens alls, mycket begränsad talförmåga. Det kan vara begränsat till upprepning av ett enstaka ord (Hillis, 2007). Global afasi orsakas av en mer omfattande hjärnskada i språkcentrum. Patienten har ofta svårt att både uttrycka sig samt nedsatt språkförståelse. Ofta kan patienter med global afasi bara producera meningslösa enstaviga ord (Wergeland et al., 2011).
Kommunikation
Kommunikation är ett verktyg som används för att överföra olika budskap genom interaktion mellan människor. Att kommunicera via språk och på så sätt interagera med andra människor är en viktig resurs inom hälso- och sjukvård, där patienters behov kan tillgodoses och relationer kan etableras. Att en god kommunikation äger rum mellan vårdgivare och patient, samt eventuella övriga inblandade i en vårdsituation, är en förutsättning för att personcentrerad vård skall kunna ges (Ekman, 2014). Vidare leder det till att patienten kan bli delaktig och själv påverka sin vård och behandling. Kommunikation begränsas inte bara till verbalt, utan kan även utföras icke-verbalt, via exempelvis kroppsspråk, ögonkontakt och ansiktsuttryck. Att kunna kommunicera icke-verbalt är viktigt i vårdandet av patienter, speciellt i fall då patienten har en nedsatt kognitiv förmåga och har svårt att uttrycka sig (Eide & Eide, 2009). Kommunikationen utgör en viktig del av kvaliteten i omvårdnaden och anses vara en fundamentalt nödvändig förmåga hos
vårdpersonal för bästa möjliga vård och nöjdhet hos patienten (Fleischer, Berg, Zimmerman, Wüste & Behrens, 2009).
Kommunikationshinder
Kommunikationshinder är något som hindrar oss från att mottaga eller förstå budskap som används för att förmedla information, idéer och tankar. Enligt Rani Usha (2016) finns det fem olika hinder som kan påverka kommunikationen; sin förhållning, sitt beteende, kulturella hinder, språkliga hinder samt hinder när det kommer till miljön. När det kommer till hinder kring
förhållning kan det vara att personer har olika värderingar samt diskriminerar i samtalet. Att människor har fördomar och generaliserar är exempel på beteenden som kan skapa hinder i kommunikationen. Kulturella hinder kan uppstå då ena parten inte är medveten om eventuella skillnader i värderingar, trosuppfattningar och hållningar hos andra parten, samt om ena parten inte respekterar detta med brist på empati. Språkliga hinder uppstår när personer inte talar samma språk eller inte har samma språkliga nivå. Men det kan även förekomma hinder när personer talar samma språk, exempelvis om ena parten talar på en nivå så att andra parten inte förstår, om det används slang eller liknande som inte förstås i samtalet eller om ena parten har en nedsatt
talförmåga eller talförståelse. Miljön där samtalet äger rum kan också påverka kommunikationen, exempelvis temperatur, ljudnivåer och om miljön känns trygg och säker.
Sjuksköterskans professionella ansvar och kompetens
Enligt International Council of Nurses [ICN] (2012) skall sjuksköterskans professionella ansvar primärt riktas till de människor som är i behov av vård. Sjuksköterskan skall uppvisa
professionella värderingar såsom respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, pålitlighet och integritet. Detta i enlighet med stöd av svensk Hälso- och sjukvårdslag [HSL] (SFS, 2017:30, kap. 5, 1 §) där hälso- och sjukvårdsverksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska tillgodose patientens behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
Vidare skriver ICN (2012) att sjuksköterskan bär ansvaret för att patienter/individer erhåller lämplig, tillräcklig och korrekt information på ett kulturellt anpassat sätt, som utgör grunden för samtycke till vård och behandling, vilket är i enlighet med Patientlagen [PL] (SFS 2014:821, kap. 3, 6 §). I denna paragraf stadgas patientens rätt till information anpassad till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Vidare enligt PL (SFS: 2014:821, kap. 3, 7 §) skall den som ger informationen så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i samt betydelsen av den lämnade informationen. Informationen skall även lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till den mottagande individens förutsättningar, eller om den ber om det.
Enligt ICN (2012) delar sjuksköterskan och samhället ansvaret för att initiera och stödja insatser till att möta allmänhetens hälsorelaterade och sociala behov. Sjuksköterskan medverkar till en vårdkultur som främjar den öppna dialogen och ett etiskt förhållningssätt. I utförandet av vårdyrket främjar sjuksköterskan en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar respekteras. Detta i enlighet med HSL (SFS, 2017:30, kap. 3, 1 §) som stadgar att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen, samt att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda individens värdighet.
Den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad. Omvårdnaden innebär delvis det vetenskapliga kunskapsområdet men även det patientnära, humanistiskt grundade arbetet. En legitimerad sjuksköterska har självständigt ansvar för kliniska beslut vilka erbjuder människor möjligheter att bibehålla, återfå eller förbättra sin hälsa, att hantera hälsoproblem, sjukdomar eller funktionsnedsättningar för att uppnå bästa möjliga livskvalitet och välbefinnande. Den legitimerade sjuksköterskan ska ha kunskap om medicinsk vetenskap och beteendevetenskap relevant till patientens omvårdnad samt förståelse för hållbar utveckling i hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan utför dess arbete i enlighet med gällande lagar, författningar och övriga styrdokument för hälso- och sjukvården och har kunskap om betydelsen av faktorer som kön, ålder, kulturtillhörighet, socioekonomi och miljö i syfte för individens möjlighet till jämlik vård och hälsa. Legitimerade sjuksköterskor har ett personligt ansvar för den egna yrkesutövningen vilket innebär ett ansvar för att kontinuerligt analysera styrkor och svagheter samt att utveckla och fördjupa yrkeskompetensen utifrån forskning med ett kritiskt reflekterande förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Wynd (2003) beskriver sjuksköterskans ansvar att vara professionell som ett attribut av
sjuksköterskekompetens. Beteenden som reflekterar professionalism inkluderar att utöva yrket inom professionella normer, följa en etisk kod, agera mentor, jobba för omvårdnadens
kunskapsgrund genom forskning och kunskapsspridning och att vara delaktig i en omvårdnadsprofessionell organisation.
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar vid stroke och afasi
I den akuta fasen relaterat till patientens afasi är sjuksköterskans uppgift att etablera en så god kommunikation som möjligt med patienten samt att utföra en bedömning av språkfunktionen (Lohne, Raknestangen, Mastad & Kjærstad, 2011). Enligt Wergeland et al. (2011) har
sjuksköterskans omvårdnad för patienter med stroke en förklarande, stödjande, integrerande och bevarande funktion. Den förklarande funktionen består i att vara en guide för patienten likaväl som närstående från kaos till en överblick för den nya livssituationen. Det inkluderar även att vägleda patienten till att se sina egna resurser och begränsningar samt utifrån dessa hjälpa patienten och dess närstående att skapa realistiska förväntningar för rehabiliteringsmöjligheter. Den stödjande funktionen innebär att skapa förtroende och trygghet. Sjuksköterskan hjälper patienten att bevara hoppet i syfte att förebygga depression. Detta innebär att i
rehabiliteringsprocessen konstant anpassa aktiviteterna och att gradvis öka nivån av utmaning. Konstruktiv uppmuntran och beröm är viktigt i sjuksköterskans stödjande funktion då patienten behöver stöd i att stärka sin självbild, värdighet och integritet genom den nya livssituationen. Sjuksköterskan skall även motivera patienten till att upprätthålla sitt sociala nätverk. Den integrerande funktionen består av att hjälpa patienten till förståelse i syftet med rehabiliteringen och behandlingsprinciperna. Sjuksköterskan är patientens talesperson och länken mellan det interprofessionella rehabiliterings- och behandlingsteamet. Den bevarande funktionen innebär att tillgodose patientens grundläggande behov samt att bidra till att de upprätthåller både fysisk såväl som psykisk energi. Det består även av att skapa en balans mellan aktivitet och vila samt att förebygga komplikationer och ge omvårdnad och omsorg i dess helhet. På lång sikt är enligt Lohne et al. (2011) uppgiften relaterat till afasi att stötta patienten och i samarbete med logoped hjälpa till med språkträning.
Teoretisk utgångspunkt - Personcentrerad vård
Personcentrerad vård innebär att lyssna på patientens berättelse och identifiera mänskliga resurser och möjligheter. Vidare läggs dessa till grund för en hälsoplan som formas av patienten
tillsammans med vårdprofession. Relationen mellan vårdprofession och patient byggs av centrala värden såsom förståelse för patientens självkänsla och vilja och ömsesidig respekt.
Personcentrerad vård innefattar tre kärnbegrepp vilka således är patientens berättelse, partnerskap och dokumentation. Att lyssna till patientens berättelse är en förutsättning för ett personcentrerat förhållningssätt, då personalen försöker förstå relationen till patientens sjukdom och ohälsa. Den hjälper också att bli medveten om en persons vilja, motiv och resurser. Det gäller att som
vårdpersonal vara följsam i samtalet och med hjälp av öppna frågor få patientens berättelse att växa fram fri och associationsrik. Partnerskapet innebär att de involverade parterna delar med sig av information till varandra. Patienten berättar om sina egna erfarenheter, upplevelser och
egenskaper, medan vårdpersonalen delar med sig av sin professionella kunskap inom området i fråga. Med denna metod av delande är patient och vårdpersonal ömsesidigt beroende av
varandras del i partnerskapet som byggs på att ge och att ta. Den vårdsökande personens
autonomi är i största fokus och en ömsesidig förståelse, kunskap och respekt för situationen och involverade parter underlättar patientens rättighet att fatta egna informerade beslut.
patientberättelsen till en personlig hälsoplan, förståelig för gemene person vilken sedan kan dokumenteras i journalen som är tillgänglig för både patient och relevant vårdpersonal. Journalen är ett sätt att säkerställa personcentrerad vård då den kan följas upp i realtid samt användas för att koordinera vård- och rehabiliteringsinsatser.
Den personcentrerade processen fokuserar på vård genom en rad av faktorer som strukturerar personcentrerad omvårdnad. Dessa faktorer innefattar att med en sympatisk närvaro arbeta i samverkan med patientens värderingar och trosuppfattning, delaktighet, självbestämmande och att tillgodose fysiska behov. Att arbeta med patientens trosuppfattning och egna värderingar i åtanke är en av de fundamentala principer för personcentrerad omvårdnad då detta lägger vikt vid vad patienten värderar i livet och hur de uppfattar och hanterar det som händer i den aktuella livssituationen. Detta är nära länkat med självbestämmande, då det förutsätter att individens värderingar tas i åtanke i utformandet av grunden för beslutsfattande, vars framgång är beroende av god kommunikation (McCormack & McCance, 2006).
Problemformulering
Afasi och dess konsekvenser kan leda till sämre psykiskt mående. I en studie av Worrall et al. (2011) beskrev patienter med afasi intensiva känslor av frustration, hopplöshet, isolering och depression relaterat till att ej kunna kommunicera adekvat.
Afasi är en försvårande faktor i kommunikationsprocessen mellan patient och vårdpersonal då dessa patienter upplever hinder i att uttrycka sig vilket gör det svårt för vårdpersonalen att kunna förstå patienten och tillgodose deras individuella önskningar eller behov. Det kan även vara en faktor till en missuppfattning av samtycke till vård och behandling, vilket för patienten kan upplevas som vårdlidande i form av inskränkt integritet och rätt till självbestämmande. Eftersom denna komplikation skapar en utmaning för hälso- och sjukvården att kunna adekvat
kommunicera med patienter och då sjuksköterskan har en central roll i återhämtandet och rehabiliteringen av patienter med stroke är fördjupning inom afasi samt relevanta strategier för sjuksköterskans kommunikation med patienter med afasi nödvändigt.
Syfte
Syftet var att beskriva hinder samt strategier vid kommunikation inom hälso- och sjukvård med patienter som har afasi relaterat till stroke.
METOD Design
För att kunna belysa kommunikationssvårigheter och relevanta strategier relaterat till patienter med afasi valdes metoden icke-systematisk litteraturöversikt. Detta innebar att vetenskapliga originalartiklar samlades in och granskades strukturerat med ett kritiskt förhållningssätt och sammanställdes sedan i syfte att skapa en fördjupad förståelse samt en överblick över forskningsområdet i fråga. En litteraturöversikt kräver systematiskt arbete vilket innebär att samtliga moment i arbetets skrivandeprocess noggrant redovisas. En litteraturöversikt är en bra
metod för att sammanställa relevant kunskap som sedan skall kunna användas praktiskt inom det vetenskapliga kunskapsområdet (Kristensson, 2014).
Urval
För att en litteraturöversikt skall vara av hög kvalitet krävs systematisk utformning. Med detta krävs tydligt beskrivna inklusions- och exklusionskriterier. En litteraturöversikt skall vara reproducerbar vilket innebär att dess systematiskt utformade metod ska kunna följas och
användas återigen för att hitta samma forskning, kunna bearbeta denna och i slutändan kunna leda till samma slutsats (Polit & Beck, 2017).
Avgränsningar
Genom att använda avgränsningar i databassökningarna sorteras vissa artiklar bort och ökar därmed kvaliteten av det sammanställda arbetet (Polit & Beck, 2017). Till artikelsökningar i samtliga databaser applicerades därför avgränsningar. De avgränsningar som användes var publikationsår 2010-2020, engelskt språk samt peer-reviewed. Dessa avgränsningar innebar att artiklar äldre än tio år gränsades av med syfte att så ny forskning som möjligt skulle användas i litteraturöversikten. En avgränsning från artiklar ej skrivna på engelska gjordes då detta enligt Friberg (2017) är det vedertagna språket inom vetenskapen och för att forskningen skall kunna nå ut till fler läsare. Peer-reviewed innebär att artiklarnas innehåll har kvalitetsgranskats av experter innan publicering i vetenskapliga tidsskrifter. Detta för att bevara den vetenskapliga till kvaliteten och trovärdigheten i litteraturöversikten (Polit & Beck, 2017).
Inklusionskriterier
De artiklar som inkluderats till litteraturöversiktens resultat har studerat antingen perspektivet från patienter med afasi, perspektivet från vårdpersonal som arbetat med patienter med afasi eller från båda nämnda perspektiv. Arbetet har inkluderat studier från flera olika länder på vuxna patienter över 18 år. Detta arbete har inkluderat både kvalitativa och kvantitativa studier till resultatet i enlighet med Kristensson (2014) som menar på att när artiklar med olika
forskningsmetoder används stärker detta trovärdigheten. Då kvantitativa studiers resultat presenteras via mätningar och kvalitativa studier grundas av beskrivande resultat ges olika perspektiv som kan förstärka resultatets fynd (Henricson, 2017).
Exklusionskriterier
Till detta arbetes resultatdel exkluderades systematiska litteraturöversikter som källor då informationen i en litteraturöversikt bör komma från primärkällor (Polit & Beck, 2017). Vidare exkluderades även artiklar utan abstrakt eller fulltext. Någon exklusionskriterie av artiklar med specifikationer inom kön, nationell tillhörighet, etnisk bakgrund, religiös grupp eller politisk åsikt användes ej.
Datainsamling
Datainsamlingen utfördes i olika faser, där det först i enlighet med Kristensson (2014)
utvecklades en sökstrategi, därefter själva litteratursökningen och slutligen ett urval av artiklarna som hittats för att endast ha med relevant litteratur.
Sökstrategin utarbetades för att fastslå var, hur och vad för litteratur som söktes. Det handlade om val av databas för orginalartiklar, sökord samt avgränsningar (Kristensson, 2014).
Forskningsartiklar söktes i databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), som innehåller material inom omvårdnad, sjukgymnastik samt arbetsterapi, och i
Public Medline (PubMed), som innehåller material inom odontologi, omvårdnad och medicinsk
vetenskap (Henricson, 2017). Dessa två databaser är därför lämpliga till att hitta forskning inom ämnet omvårdnad.
De forskningsartiklar som söktes i dessa databaser söktes utifrån Medical Subject Headings (MeSH) i PubMed samt Cinahl Headings i CINAHL Complete. De sökord som användes var "Aphasia", "Communication", "Communication Barriers", "Patient", "Nursing", “Nursing Care, "Nurse", "Nurses", "Nurse-Patient relations", "Nurse's role", "Nursing Staff" och "Speech Disorders". Tillsammans med sökorden användes de booleska operatorerna “AND” och “OR”. “AND” användes för att begränsa en sökning genom att kombinera två ord och “OR” för att utvidga sökningen genom att söka på närliggande begrepp (Kristensson, 2014). Möjliga
avgränsningar som manuellt ställdes in i databassökningarna var publikationsår 2010-2020 och engelskt språk. Peer-reviewed ställdes även in i CINAHL Complete. Först genomfördes
sökningarna i de två databaserna av båda författarna. Därefter lästes samtliga titlar till artiklarna i sökresultatet för att välja ut de med högst relevans för litteraturöversikten, vartefter abstrakten till de utvalda artiklarna lästes. Därefter lästes artiklarna i fulltext och valdes antingen bort eller för inkludering till litteraturöversiktens resultatdel.
Tabell 1: Redogörelse för databassökning i PubMed och CINAHL Complete.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 2020-04-18
(nursing[MeSH Subheading]) OR (Nurse-patient
relations[MeSH Terms])) OR (Nurse´s role[MeSH Terms])) OR (Nursing[MeSH Terms])) OR (Nursing care[MeSH Terms])) OR (Nurses[MeSH Terms])) OR (Nursing Staff[MeSH Terms])) OR (nursing[Title/Abstract] OR nurse[Title/Abstract] OR nurses[Title/Abstract])) AND ((Speech Disorders[MeSH Terms]) OR
(aphasia[Title/Abstract])) AND ((Communication [MeSH Terms] OR (Communication[Title/Abstract]))
Filters:
published in the last 10 years English 38 37 12 6 PubMed 2020-04-18
((nursing OR nurse OR nurses) AND aphasia AND communication)
Filters:
published in the last 10 years English
46 18
Manuell sökning
Två artiklar inkluderade i litteraturöversiktens resultatdel framtogs manuellt. Den första av dessa manuellt sökta artiklar noterades i “Similar Articles”-kolumnen vid tidigare sökning i PubMed. Den andra manuellt funna artikeln noterades i “Related Content”-kolumnen vid tidigare sökning i CINAHL. Manuellt sökta artiklar markerades i referenslistan med ”**”.
Kvalitetsgranskning
Granskningsprocessen inleddes med att samtliga inkluderade artiklar lästes i fulltext av båda författarna var och för sig. De lästa artiklarna granskades sedan tillsammans av båda författarna med användning av den valda granskningsmallen (Kristensson, 2014). Granskningen av de valda artiklarna skedde i enlighet med bedömningsunderlaget från Sophiahemmet Högskola,
modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). Detta innebar att artiklarna vetenskapligt klassificerades och
kvalitetsgranskades genom att följa mallen där bedömningen skiljer sig något beroende på vilken typ av studie som granskas. Artiklarnas kvalitet bestämdes således genom att undersöka
studiernas metoder, material, resultatredovisningar samt antal deltagare i studierna. Därefter graderades och benämndes artiklarnas kvalitet individuellt som Hög kvalitet (I), Medel kvalitet (II) eller Låg kvalitet (III).
Endast de artiklar som efter kvalitetsgranskning ansågs vara av Hög kvalitet (I) eller Medel kvalitet (II) inkluderades i denna litteraturöversikt. Om artiklar efter kvalitetsgranskning
bedömdes vara av Låg Kvalitet (III) men ansågs vara relevanta och svara till litteraturöversiktens syfte kunde även dessa ha använts. Främst användes kvalitativa studier i arbetet, men även
CINAHL 2020-04-18
(MH Aphasia OR AB Aphasia OR TI Aphasia) AND (MH Communication OR AB Communication OR TI
Communication OR MH Communication barriers OR AB Communication barriers OR TI Communication barriers) AND (MH Patient OR AB Patient OR TI Patient) AND (MH Nursing OR AB Nursing OR TI Nursing OR MH Nurse OR AB Nurse OR TI Nurse)
Limiters Published date: 2010-2020 Peer-reviewed English Language 22 13 12 4 CINAHL 2020-04-18
(MW Aphasia) AND (MW Communication) AND (Communication Barriers) Limiters Published date: 2010-2020 Peer-reviewed English Language 31 7 7 1 Manuell sökning 2 TOTALT 137 75 36 15
kvantitativa studier söktes, granskades och har, förutsatt att de ansetts relevanta till syftet, även använts.
Dataanalys
I syfte att underlätta sammanställningen av resultatet användes analysmetoden integrerad analys. Detta innebar att resultaten samlades ihop i förhållande till varandra istället för att presenteras var och för sig. Enligt Kristensson (2014) blir med denna metod då litteraturöversiktens resultat mer i sin helhet och för läsaren mer överskådligt. I enlighet med Friberg (2017) gjordes dataanalysen i ett antal steg. Först lästes valda artiklar i fulltext tillsammans av båda författarna för att
inledningsvis kunna skapa en överblick över litteraturen. Vidare enligt Friberg (2017) dokumenterades författare, titel och varje vald artikels avsnitt om syfte, metod, resultat samt bedömd kvalitet i matrisen (se bilaga B). Detta underlättade samt gav struktur till efterföljande analys. Artiklarna placerades sedan i enlighet med Kristensson (2014) i lämpliga subkategorier med färgkodning baserat på likheter och skillnader i syften samt resultat. Dessa subkategorier sorterades sedan till huvudkategorier vilka lade grunden för litteraturöversiktens resultat. Resultatet av den integrerade analysen omfattar två huvudkategorier vilka benämndes strategier och hinder vid kommunikation utifrån vårdpersonalens perspektiv samt strategier och hinder vid kommunikation utifrån patientens perspektiv.
Forskningsetiska överväganden
World Medical Association (WMA) har antagit Helsingforsdeklarationen som dess centrala etiska riktlinje, där en av de grundläggande principerna är att hälsan hos deltagare i forskning alltid ska gå före sökandet efter ny kunskap. Helsingforsdeklarationen innehåller bland annat etiska riktlinjer som måste följas vid publicering av vetenskapliga artiklar vilket innebär att inga forskningsartiklar får publiceras som inte utförts i enlighet med deklarationen (WMA, 2018). Utgångspunkten för artiklar inkluderade i litteraturöversikten var att dessa var genomförda i enlighet med WMA (2018). Om en artikel inkluderad i denna litteraturöversikt saknade forskningsetiskt ställningstagande har en etisk värdering utifrån helsingforsdeklarationens riktlinjer gjorts av författarna.
I litteraturöversikten skedde det inte några former av forskningsetiska överträdelser. Detta inkluderar fabricering, som innebär att hitta på istället för att forska fram resultat, förvanskning, som innebär att vanställa eller förfalska till exempel ändring av forskningsresultat eller
modifikation av forskningsprocessen, samt plagiering, som innebär att kopiera någon annans arbete. Dessa benämns som forskningsfuskets centrala komponenter och undveks i
litteraturöversikten genom att noggrant redovisa källor, metod och data som använts (Helgesson, 2015). I och med detta var det också viktigt att de forskningsartiklar som sökts fram har granskats ur ett etiskt perspektiv och att alla resultat från artiklarna presenterats oavsett om de till exempel stöttade eller fällde en eventuell hypotes (Forsberg & Wengström, 2016).
RESULTAT
Strategier och hinder vid kommunikation utifrån vårdpersonalens perspektiv
Flera studier menar på att kunskap om kommunikation och afasi påverkade kvaliteten i
konversationer med patienter med afasi. Utbildningsprogram av olika slag inom kommunikation visade sig bidra till ökad kunskap hos vårdpersonal (McGilton et al., 2011; van Rijssen,
Veldkamp, Meilof & van Ewijk, 2019; Jensen et al., 2015; Eriksson, Forsgren, Hartelius & Saldert, 2016; Cheba, Zuralska & Skrzypek-Czerko, 2014; Chu, Sorin-Peters, Sidani, De La Huerta & McGilton, 2018).
Kunskap om kommunikation med patienter med afasi i sig visades bidra till en ökad beteende- och kommunikationsförmåga hos vårdpersonal (McGilton et al., 2011) vilket stöds av van Rijssen et al. (2019) som fann att sjuksköterskor efter ett utbildningsprogram upplevde ökade färdigheter för kommunikation och även ökad motivation till att använda sig av det de lärt sig. Jensen et al. (2015) upptäckte även i deras studie där multidisciplinär personal utbildades i riktlinjer kring kommunikation med patienter med afasi att deltagarnas förståelse för afasi hade förbättrats och att detta i sin tur ledde till minskade känslor av frustration i konversationer med patienter med afasi. Även McGilton et al. (2011) belyser att vårdpersonalen efter
utbildningsprogrammet upplevde större medvetenhet om patienters vårdrelaterade behov. Saldert, Bartonek-Åhman och Bloch (2018) studerade interaktionen mellan vårdpersonal och patienter med afasi. De fann att majoriteten av kommunikationen i interaktionen var relaterat till den huvudsakliga uppgiften om omvårdnad och att endast tre procent som lägst samt 17 procent som högst av konversationen bestod av samtal utöver omvårdnaden. Detta var i enlighet med fynden av van Rijssen et al. (2019) som menar att frekvensen av professionell kommunikation mellan vårdpersonal och patienter med afasi var fyra gånger mer frekvent än av social karaktär. Även Souza och Arcuri (2014) studerade interaktionen mellan patienter med afasi och
vårdpersonal som saknade utbildning inom detta kunskapsområde. Då vårdpersonalen i denna studie ej hade adekvat utbildning inom afasi och kommunikation framkom det att konversationen fördes informellt utan ansträngning till ett terapeutiskt samtal samt att deltagarna i studien
använde sig av egna individuellt improviserade kommunikationsstrategier. Detta var i enlighet med Jensen et al. (2015) som noterade att deltagarna i deras studie konstaterade att innan utbildningen användes stödjande hjälpmedel till kommunikation i konversationer, men då
kunskap saknades användes även i deras studie improviserade kommunikationsstrategier. Vidare fann Chu et al. (2018) att när vårdpersonal improviserar kommunikationsstrategier kan detta förvärra upplevelsen av situationen för patienter med afasi.
Cheba et al. (2014), Chu et al. (2018), Jensen et al. (2015) och van Rijssen et al. (2019) fann att utbildningsprogram riktade till att öka vårdpersonals kunskap om kommunikationen med patienter med afasi även ökade vårdpersonalens bekvämlighet och självförtroende i samtal med patienter med afasi. Vårdpersonalens ökade självsäkerhet i sin förmåga till kommunikation ledde till att de vågade bjuda upp till mer komplexa samtal (Jensen et al., 2015). Dock visade deras studie även på att implementeringen av deras intervention för kommunikation medförde en praktisk tidsbrist för vårdpersonalen, då de kunde uppleva att användandet av hjälpmedel och olika tekniker för kommunikation var för komplicerat och tog för lång tid. Liknande resultat lyfts i studien av van Rijssen et al. (2019) där vårdpersonalen upplevde tvivel till huruvida de skulle ha tillräckligt med tid att använda sig av kommunikationsprogrammet i praktiken. Sjuksköterskor
uttryckte att om tiden räckte till att använda sig av dessa metoder och hjälpmedel skulle det vara ett drömscenario (Jensen et al., 2015).
I en studie av Hemsley et al. (2012) identifierade sjuksköterskor aspekten av tid som ett hinder men även som en potentiellt underlättande faktor i kommunikationen med patienter med afasi. De upptäckte att när sjuksköterskor uppfattade tid som ett hinder var detta för att sjuksköterskor ofta är väldigt upptagna och att arbetsbördan var tidsbegränsade samt att kommunikationen tog upp för mycket av deras tid. En tredjedel av sjuksköterskorna i studien uttryckte att denna
tidsbegränsning förhindrade dem från att tillgängliggöra patienten den extra tid de behövde till interaktionen. Dock i de fall när sjuksköterskor uppfattade tid som en resurs, anammade interaktionens möjlighet till att vara framgångsrik samt avsåg att använda en rad av adaptiva strategier uppnådde de framgång i kommunikationen och därmed även i den basala vården av dessa patienter.
Cheba et al. (2014) fann att genom interaktion med patienten ökade sjuksköterskans information om patienten. Denna information kunde sedan användas för att skapa en relation med patienten vilket bidrog till att patienten kände sig förstådd och hade självsäkerhet i sin egen förmåga. Detta var enligt Hemsley et al. (2012) gynnsamt då de menar på att när patienten kände sig bekväm och säker i att sjuksköterskan var villig att utveckla relationen och förstå blev konversationen mer gynnande. Vidare fynd påvisade även att sjuksköterskor blev avskräckta till att försöka kommunicera relaterat till svårigheter i kommunikationen. Denna avskräckande känsla ingav vårdpersonalen en känsla av skyldighet och fruktan över huruvida de hade gjort allt de kunde för patienten.
Enligt Hersh, Godecke, Armstrong Ciccone och Bernhardt (2016) visades positiva effekter på användning av kommunikationsstrategier i form av icke-verbal kommunikation, som att använda sig av gester och humor i samtalen. Även sjuksköterskor som deltog i en studie av McGilton et al. (2011) fann det användbart att använda sig av icke-verbal kommunikation som exempelvis bilder i samtalen med patienter med afasi. De blev medvetna om att olika strategier fungerade vid olika tillfällen beroende på patienternas humör och bidrog till att personalen förstod patienterna bättre. Vidare uttryckte deltagande sjuksköterskor i studien av McGilton et al. (2011) även att de med hjälp av studiens kunskap och strategier förkastade deras tidigare fördomar om att när patienter med afasi blev agiterade och ej kunde artikulera sig så betydde detta inte nödvändigtvis att de besvärades av demens, utan att de var frustrerade över deras oförmåga till att kunna artikulera sig. Denna typ av fördom lyftes även av Hemsley et al. (2012), i vars studie en sjuksköterska påstod att sjuksköterskor finner det extremt svårt att prata med patienter med någon typ av språklig funktionsnedsättning. En vanlig fördom bland sjuksköterskor var att patienters
kommunikationssvårigheter var relaterade till nedsatt intelligens och således skulle patienten inte adekvat förstå det som sades. En sjuksköterska uppgav även att denna fördom bidrog till en attityd bland vårdpersonalen där försök till kommunikation med patienter med nedsatt språkförståelse skulle innebära bortkastad tid.
Vidare identifierade en studie av Young et al. (2013) fem karakteristiska egenskaper hos
vårdpersonal för en bättre kommunikation vilka var förmågan till att få någon att känna sig lugn, förmågan att få en individ att känna sig värdefull, att ha och visa en positiv inställning, vara empatisk samt att vara en god samtalare. En patient i studien menade att mycket av deras tankar riktades till sjukdomen och de komplikationer den medför, och att det därför kändes bra att ha konversationer som både lyfte humöret och fick dem att tänka på annat. Andra faktorer hos
vårdpersonal som belysts bidra till en bättre interaktion var att visa intresse, vara lugn och tala långsamt (Johanson et al., 2012). Van Rijssen et al. (2019) fann att sjuksköterskor i konversation med patienter med afasi stod på personens oförsvagade sida, försökte reducera omgivningsljud samt använde sig av kroppsspråk som stöd.
Strategier och hinder vid kommunikation utifrån patientens perspektiv
Flera studier tyder på att det inte minst är patienter med afasis förmåga eller oförmåga till kommunikation men även deras upplevda känslor i samtalet som påverkar konversationens resultat och kvalitet (McGilton et al., 2011; Johansson, Carlsson & Sonnander, 2012; Hersh et al., 2016; Hemsley, Werninck & Worrall, 2013; van Rijssen et al., 2019).
Johansson et al. (2012) beskriver hur deltagare i deras studie upplevde känslor av förlust och frustration över att inte längre i samma grad kunna uttrycka känslor, tankar, åsikter, kunskap eller personlighet. Deltagarna uttryckte stark rädsla och osäkerhet kring vad som hade sagts och förståtts. Deltagarna präglades även av rädsla över nya situationer, användning av olämpliga ord, att bli utskrattade, ignorerade eller att ej uppfattas som tillförlitliga. Förlusten av förmågan att kunna kommunicera innebar för dessa patienter en känsla av djup förlust av anatomi och
jämlikhet som partner, vän, granne och medborgare. Förlusten av denna språkliga funktion menar Tonello, Howe, Colozzo och Small (2018) sänker patientens självförtroende samt motivation till försök av kommunikation.
Vidare enligt Johansson et al. (2012) beskrev patienter med afasi en konstant känsla av rädsla och osäkerhet kring vad som var planerat samt eventuella obehagliga farhågor. Då Hemsley et al. (2013) undersökte patienter med afasis samt deras makars upplevelser av oönskade händelser och missöden relaterat till vård på sjukhus fann de att sex av tio deltagare i undersökningen upplevde att de hade blivit olämpligt utskrivna utan adekvat utskrivningsplanering eller vidare vård- och rehabiliteringsplanering.
I studien av McGilton et al. (2011) visade minskad orolighet och agitation hos patienterna bidra till en bättre kommunikation mellan patient och personal. Detta stöds av Young et al. (2013) som menar att patienter med afasi identifierade att känslor av lugn och att känna sig viktig bidrog till en bättre interaktion. Även Cheba et al. (2014) fann att när patienter kände sig förstådda
upplevdes självsäkerhet i den egna förmågan till att kommunicera. Denna självsäkerhet bidrog till nöjdhet vilket motiverade till vidare kommunikationsträning. Konversationer upplevdes då som en möjlighet till att öva och stärka förmågan till språklighet vilket enligt Tonello et al. (2018) ännu vidare stärker patientens självförtroende.
I en studie av Johansson et al. (2012) upptäckte de att vissa patienter med afasi använde sig av olika strategier för att underlätta kommunikationen, där en strategi var att ta reda på och
förbereda vilka ord de trodde kommer att behöva användas i kommande samtal. Ett exempel var att en patient valde maträtt genom att först bestämma sig och sedan hitta en passande bild i en kommunikationsbok. En annan strategi var att be om extra hjälp från kommunikationspartnern i form av skriftlig information eller att be de prata långsammare för att patienten skulle få mer tid att förstå vad som förmedlats. Ytterligare strategier som gester, teckningar och enheter för
kommunikationshjälp eller andra enheter användes, där en patient använde sig av en MP3-spelare för att spela in viktiga samtal för att sedan lyssna på dem efter.
Góral-Pólrola et al. (2016) gjorde i deras studie en utvärdering av Augmented and Alternative Communication (AAC), ett system för icke-verbal kommunikation, där de belyser att användning av kroppsspråk som gester och lämpliga tecken samt speciella tavlor med bilder och siffror var en stor hjälp för att återfå kommunikationsförmågan för patienten. En förbättring i dagliga
aktiviteter i livet samt ökad upplevd livskvalitet i samband med systemet observerades även. Många patienter upplevde att kommunikationsstrategier i denna form var användbart och ett naturligt och nödvändigt komplement till tal (Johansson et al., 2012). Användning av strategier och tekniker för kommunikation är något som enligt Tonello et al. (2018) förstärker
självförtroendet hos patienten. Dock fann Johansson et al. (2012) i deras studie att några patienter inte upplevde att dessa strategier var till någon hjälp. Det kunde bero på att de kände att det var för laborativt, att det inte passade deras behov, att de inte visste hur de skulle använda
strategierna eller att det kändes som ett onormalt sätt att kommunicera. Vissa patienter menade på att det kändes viktigt att säga orden utan att använda sig av strategisk hjälp.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet till denna litteraturöversikt var att beskriva hinder samt strategier vid kommunikation inom hälso- och sjukvård med patienter som har afasi. Resultaten antyder att medan afasi i sig utgör ett hinder för kommunikation finns en rad av andra kringliggande faktorer vilka kan leda
till försvårad eller underlättad kommunikation för och med patienter med afasi. Huvudfynden i resultatet som ansågs vara av störst intresse var utbildning och kunskap, vårdpersonalens
engagemang och förhållningssätt, patienternas upplevda känslor av trygghet och förmåga samt tid som en omgivande faktor.
En majoritet av studierna belyser huruvida utbildning för kommunikation med patienter med afasi inom hälso- och sjukvården behövs, är genomförbart samt om det bidrar till ett positivt resultat i interaktionen. I stora drag har dessa studier funnit att utbildning inom afasi och
kommunikation är av vikt och bidrar till vårdpersonalens utökade förståelse för samt förmåga att kommunicera med patienter med afasi. Resultatet tyder på att utbildningsnivån kring afasi och kommunikation inom hälso- och sjukvård överlag är låg. Detta strider mot svensk
sjuksköterskeförening (2017) som menar att legitimerade sjuksköterskor ska ha kunskap inom medicinsk- och beteendevetenskap relevant till patientens omvårdnad och ett personligt ansvar för den egna kompetensutvecklingen samt yrkesutövningen.
Resultatet visar på att när kommunikationen mellan sjuksköterska och patient brustit har detta huvudsakligen berott på avsaknad av tillräcklig kunskap. ICN (2012) med stöd av PL (SFS: 2014:821, kap. 3, 6 §) menar att ansvaret för att upprätthålla patientens rättighet till lämplig, tillräcklig och utifrån patientens individuella förutsättningar anpassad information samt att enligt PL (SFS: 2014:821, kap. 3, 7 §) försäkra att denna information förståtts av mottagaren vilar på sjuksköterskans axlar. En reflektion till detta skulle kunna vara att avsaknad av lämplig och tillräcklig kunskap kring afasi och kommunikation hos vårdpersonal kan komma att innebära att svensk patientlag i samråd med ICN:s etiska kod ej upprätthålls.
Flera av de inkluderade studierna belyser i allra högsta grad hur viktig sjuksköterskans roll är i kommunikationen med patienter med afasi då de undersökt olika typer av dessa interaktioner och beskriver hur utsatt patienten med afasi blir när kommunikationen är bristfällig. Detta speglas i en
metaanalys av Hemsley och Balandin (2014) som visar på att en bristfällig kommunikation bidrar till svårigheter och stress hos såväl patienter som anhöriga. Då det ligger i sjuksköterskans
omvårdnadsansvar vid stroke och afasi att vara ett stöd i den nya livssituationen för patienten genom att skapa förtroende, trygghet och hopp (Wergeland et al., 2011) är det grundläggande att det följs genom adekvat kommunikation. Detta är ett krav för att upprätthålla patientens
rättigheter till självbestämmande och integritet enligt HSL (SFS, 2017:30, kap. 5, 1 §). Vidare tyder resultatet på att patienternas upplevda känslor påverkade kommunikationen, där känslor av självförtroende, trygghet och att känna sig förstådd bidrog positivt till interaktionen medan ett sänkt självförtroende, orolighet samt rädsla över att inte bli förstådd ansågs vara ett hinder. Stroke kan medföra många komplikationer som påverkar kommunikationen (Alajbegovic et al., 2014; Wergeland et al., 2011) och enligt Ekman (2014) är kommunikationen en viktig resurs inom hälso- och sjukvård för att patienter skall kunna uttrycka behov, bli delaktiga i vården och själv påverka sin vård och behandling. Enligt PL (SFS: 2014:821, kap. 5, 1 §) skall hälso- och sjukvård i så lång utsträckning som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och om brister i kommunikationen förekommer kan detta utgöra en risk för att delaktigheten i vården för dessa patienter minskar vilket skulle strida mot denna lag.
Användning av olika kommunikationsstrategier i form av icke-verbal kommunikation var något som upplevdes vara till hjälp hos ett flertal patienter med afasi. Detta ledde till ett ökat
självförtroende samt förmåga till att kunna uttrycka sig bättre vilket även resulterade i upplevd ökad livskvalitet, vilket stöds av Eide & Eide (2009). Vissa patienter fann dock ingen nytta av detta då de upplevde att icke-verbala kommunikationsstrategier kändes onormalt och att det kändes viktigare att kunna uttrycka sig utan hjälpmedel. Då det enligt Ekman (2014) är av vikt att tillämpa ett förhållningssätt där patientens individuella önskningar tas i beaktande till
omvårdnaden kan reflektion göras över huruvida icke-verbala kommunikationsstrategier i vissa situationer kan göra mer onytta än nytta.
Vidare lyfter resultatet att vårdpersonalens förhållningssätt och attityd till att kommunicera påverkade kvaliteten i interaktioner med patienter med afasi då patienternas upplevda känslor direkt kunde kopplas till vårdpersonalens engagemang. När vårdpersonal i en studie av Hemsley (2012) förmådde sig att på ett personcentrerat sätt i enlighet med Ekman (2014) investera extra tid samt inge en känsla av professionell säkerhet, respekt och stöd till mötet med patienten ledde detta till ett mer framgångsrikt samtal och informationsutbyte där relationen mellan vårdpersonal och patient kunde utvecklas och vidare stärka patientens självförtroende. Detta stöds även av D’Cruz, Howie och Lentin (2016) vars studie påvisade att ett personcentrerat ramverk påverkar kommunikation, följsamhet till rehabilitering samt patientens upplevda känslor positivt. När dock vårdpersonalen ej förmådde sig att bistå patienten med extra tid och stöd eller rent av uppfattade ett eventuellt möte som potentiellt bortkastad tid ledde detta till att patientens självförtroende minskade och informationsutbytet blev minst sagt bristfälligt (Hemsley, 2012). Ett sådant
beteende skulle strida mot det etiska förhållningssättet beskrivet av svensk sjuksköterskeförening (2017) där sjuksköterskan präglas av att all omvårdnad skall utformas med respekt för mänskliga rättigheter, självbestämmande, värdighet och integritet.
Övergripande visar resultatet att en avsaknad av ett personcentrerat förhållningssätt hos vårdpersonalen utgör grunden till en stor andel av de kommunikationshinder relaterade till
patienter med afasi vilket stöds av Plejert, Samuelsson och Anward (2016). Resultatet tyder på att vårdpersonal i alltför stor utsträckning ej lägger vikt och engagemang vid att lyssna till patientens
berättelse samt försök till förståelse för patientens självkänsla vilket Ekman (2014) menar är en förutsättning för ett personcentrerat förhållningssätt. Att ett enligt Hemsley (2012) vanligt förekommande bland vårdpersonal är förutfattade antaganden vilka förutsätter att patienter med afasi har låg intelligens och rentav inte skulle förstå försök till kommunikation eller kunna ta till sig information samt att på grund av detta undvika kommunikation med patienter strider grovt mot personcentrerad vård som förhållningssätt, kommunikationsstrategi, koncept och teori. Resultatet visar att en bättre kommunikation mellan patienter med afasi och vårdpersonal främjar patientens välbefinnande vilket behöver tas i beaktande av hälso- och sjukvården. Detta kan kopplas till det tredje globala målet i Agenda 2030 “God hälsa och välbefinnande” som menar på att god hälsa är en förutsättning för alla människor (Globala målen, 2020). Detta är därför av stor relevans till föreliggande litteraturöversikt.
Metoddiskussion
Metoden icke-systematisk litteraturöversikt valdes för att besvara studiens syfte då den ger en bred överblick över det aktuella kunskapsläget inom valt specifikt område (Forsberg & Wengström, 2016). Eftersom en icke-systematisk metod användes innebar det att alla studier inom området ej inkluderats då författarna valt ut artiklarna själva. Tillförlitligheten till en icke-systematisk litteraturöversikt kan anses lägre eftersom det föreligger en risk att personliga åsikter har påverkat valet av inkluderade artiklar (Kristensson, 2014). Då urvalet av inkluderade artiklar valdes ut objektivt oberoende till författarnas personliga erfarenheter och egna värderingar i åtanke minskar risken till att arbetets urval influeras och därmed även risken att resultatet fabriceras vilket enligt Henricson (2017) stärker trovärdigheten. Med detta i åtanke bidrog
författarnas intresse samt de egna erfarenheterna inom kunskapsområdet till målet att fördjupa sig i och undersöka problemområdet i en ännu bredare utsträckning. Om metoden systematisk
litteraturöversikt istället använts skulle detta ökat tillförlitligheten och kvaliteten då denna metod baseras på all relevant forskning inom området (Kristensson, 2014).
Datainsamlingen skedde utifrån databaserna PubMed och CINAHL Complete vilket enligt Henricson (2017) ökar trovärdigheten och den vetenskapliga specificiteten då dessa databaser benämns som lämpliga för forskning inom såväl medicinsk vetenskap som
omvårdnadsvetenskap. Valet att söka artiklar endast i dessa två databaser kan dock eventuellt ha medfört att aktuell och relevant forskning missats då urvalet har begränsats av dessa databasers innehåll vilket sänker trovärdigheten.
För att säkerställa att endast ny och relevant forskning inkluderades i resultatet valdes det att i enlighet med Polit och Beck (2017) begränsa urvalets publikationsålder till tio år. Denna begränsning kan ha resulterat i ett bortfall av fortfarande relevant forskning äldre än tio år. Då i enlighet med Friberg (2017) som menar att vetenskapens vedertagna språk är engelska söktes endast artiklar skrivna på detta språk. Detta kan ha inneburit ett bortfall av eventuell relevant forskning skriven på andra språk än engelska.
Då samtliga inkluderade artiklar var skrivna på vetenskaplig engelska var en översättning av svenska nödvändig vid sammanställning av resultatet. När vetenskaplig engelska översätts till ett annat språk uppkommer möjligheter till eventuella feltolkningar. För att minimera risken för feltolkningar och för att stärka arbetets resultat användes lexikon som hjälpmedel vid
Referenser har redovisats enligt referenssystemet American Psychological Association [APA] för att kunna korrekt hänvisa till de vetenskapliga referenser vilka har lagt grunden till detta arbete. Detta stärker trovärdigheten i arbetet samt säkerställer att inga tvivel kan uppstå kring huruvida det förekommit fabricering eller plagiering.
Detta arbete har inkluderat en majoritet av kvalitativa studier till resultatet. En litteraturöversikt kan enligt Kristensson (2014) inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier men att det är mest lämpligt med studier av kvalitativ design när människors upplevelser undersöks. Då denna litteraturöversikt inkluderar perspektiv om såväl upplevelser som kvantitativa analyser kan det reflekteras att en ökad spridning av antalet kvalitativa och kvantitativa studier kan ha påverkat resultatets innehåll och kvalitet. Eftersom kvantitativa studier baseras på beskrivande mätresultat och kvalitativa studier baseras på beskrivande upplevelser ges olika perspektiv vilka kan
förstärka fynden. Exempelvis framkom vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen utförligt i de kvalitativa studierna, medan de kvantitativa studierna angav hur många vårdpersonal som ansåg något. Att använda artiklar med olika forskningsmetoder är enligt Henricson (2017) något som stärker trovärdigheten. Eftersom detta arbete har inkluderat studier från olika länder och då kvalitativa studier är svåra att generalisera kan litteraturöversiktens överförbarhet påverkats. Detta då hälso- och sjukvården ser annorlunda ut i olika länder och kan upplevas på olika sätt. Då svårigheter uppkom med att hitta tillräckligt med relevanta artiklar i databassökningarna utfördes manuella sökningar genom att notera snarlik forskning till inkluderade artiklar vid databassökning. Eftersom samma urvalskriterier ställdes på forskning funnen i de två utförda manuella sökningarna kan litteraturöversiktens trovärdighet anses opåverkad. De två manuella sökningarna kan dock enligt Forsberg och Wengström (2016) sänkt litteraturöversiktens reproducerbarhet då forskning från de manuella sökningarna ej förekommer i
databassökningarnas sökresultat. Eftersom det tydligt redovisas vilken forskning som söktes manuellt samt att dessa källor noggrant redovisats och refererats till kan reflektion göras över huruvida reproducerbarheten påverkats negativt eller ej.
Litteraturöversikten undersökte både vårdpersonalens och patientens perspektiv av hinder och strategier vid kommunikation då författarna ansåg att båda parternas erfarenheter och
uppfattningar är viktiga och bör belysas inom ämnet vilket har påverkat kvaliteten. Att fler perspektiv än endast det ena inkluderades kan reflekteras vara relevant för att kommunikationen skall kunna belysas i sin helhet vilket kan höja trovärdigheten i resultatet. Dock kan det samtidigt ifrågasättas huruvida forskningen i denna litteraturöversikt är tillräcklig för att kunna dra en konkret slutsats vilket kan ha sänkt trovärdigheten. Med detta i åtanke kunde metoden
systematisk litteraturöversikt förhindrat detta problem. Eftersom systematiska litteraturöversikter syntetiserar all relevant forskning för ämnet i fråga (Kristensson, 2014) hade denna metod resulterat i en mer utförligt grundad slutsats. Då denna litteraturöversikt skrevs under en begränsad mängd tid var dock metoden systematisk litteraturöversikt ej applicerbar.
SLUTSATS
Övergripande visar resultatet på att språkliga nedsättningar relaterat till patienters afasi delvis utgör hinder för kommunikation inom hälso- och sjukvård men att huvudsakliga
kommunikationshinder kan relateras till en avsaknad av engagemang, tid, kunskap och ett personcentrerat förhållningssätt hos vårdpersonalen. Detta tyder på att lämplig utbildning och
träning för vårdpersonal inom afasi och kommunikation samt ett personcentrerat förhållningssätt vid vårdandet av patienter med afasi är av stor betydelse för att bevara patientens livskvalitet, stärka vårdpersonalens självförtroende till kompetens och för att kunna upprätthålla kvaliteten av hälso- och sjukvård enligt svensk lag, riktlinjer samt övriga styrdokument.
Fortsatta studier
Studier vars syfte är att undersöka hur ett personcentrerat förhållningssätt kan användas
tidseffektivt vid kommunikation med patienter med afasi är önskvärt, då många studiers resultat tyder på hur tidsbrist är en övergripande faktor som påverkar vårdpersonalens förhållningssätt och därmed patienternas upplevelser, självbestämmande och integritet.
Även forskning riktad till att studera perspektivet från både patienter med afasi och vårdpersonal i kommunikationen är önskvärt för att bättre kunna belysa dessa i förhållande till varandra.
Klinisk tillämpbarhet
Förhoppningen är att resultatet av denna litteraturöversikt skall kunna bidra till vårdpersonals förståelse för och förmåga till kommunikation med patienter med afasi samt motivera
utbildningsprogram och vårdinrättningar till att utbilda nuvarande och blivande vårdpersonal kring afasi och kommunikation.
Självständighetsdeklaration
Författarna Raoul Themptander och Marcus Vrethammar har i lika stor utsträckning medverkat till samtliga delar i föreliggande litteraturöversikt.
