Avancerad nivå Uppsatskurs 15 hp HT 2019
Författare: Christina Frantzén Almberg Handledare: Kent-Inge Perseius
Examinator: Jörgen Medin
Fysisk aktivitet i den
psykiatriska heldygnsvården
Patienters upplevelser
Physical activity during
psychiatric care
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Alltmer evidens återfinns för att fysisk aktivitet främjar psykisk hälsa. Fler interventioner av det slaget implementeras i heldygnsvården. För att säkra kvalitén på dessa behövs fler studier där inskrivna patienters upplevelser beskrivs
Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet under sin vårdtid på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning.
Metod: Studien är empirisk med en kvalitativ, induktiv ansats med intervju som metod. Datainsamlingen gjordes via semistrukturerade intervjuer, där deltagarna var 10 patienter inskrivna i psykiatriska heldygnsvården. Intervjuerna analyserades med kvalitativ
innehållsanalys.
Resultat: Dataanalysen av de tio intervjuerna gav tre kategorier varav en var uppbyggd av fem subkategorier: Fysisk aktivitet i avdelningens vardag: Upplägg och miljö kring den fysiska aktiviteten, Träningsledaren, Vad fysisk aktivitet gör för patienten, Mer jämlik vårdrelation, Förbättringsförslag från patienterna; Hindrande Faktorer samt Främjande
faktorer.
Slutsats: Fysisk aktivitet är positivt på många plan. Till exempel när känslan av att klara av saker infinner sig; när vårdpersonal tränar tillsammans med patienten; när tiden på
avdelningen blir mer hanterbar. Psykiatrisjuksköterskan är dessutom i sin yrkesroll lämpad att se vad som hindrar eller främjar fysisk aktivitet för patienten.
Klinisk betydelse: Att denna omvårdnadsåtgärd kan fortsätta att användas.
Nyckelord: fysisk aktivitet, psykiatrisk omvårdnad, hälsofrämjande, egenmakt, heldygnsvårdsavdelning, inskriven patient
ABSTRACT
Background: Nowadays there is evidence that physical activity works as a health promotion intervention in psychiatric inpatient care. More and more interventions are being introduced. To ensure the quality of care, more studies with inpatients experiences are requested.
Purpose: The purpose of this study was to describe the inpatient's experience of physical activity in a psychiatric inpatient care facility
Method: The study was conducted empirically with a qualitative, inductive approach with interview as a method. The data was collected through semi-structured interviews, the participants were ten psychiatric inpatients. The data were analyzed with qualitative content analysis.
Outcome: The results of the data analyze were compiled in three categories where one category consisted of five subcategories. Physical activity in the everyday life in the
psychiatric ward: Arrangements and settings for physical activity. The training coach, The
perceived effect of physical activity, The nurse-patient relationship becomes more equal and The patients suggestions of quality improvements, Barriers and Facilitators
Conclusion: In general, physical activity was viewed in a positive way by the inpatients; they felt empowered after exercise, especially when the staff participated. The complex everyday life of the ward also became easier to manage. The psychiatric nurse is suitable to recognize barriers and facilitators towards being physically active.
Clinical impact: Physical activity can continue to be used as a psychiatric nursing intervention.
Key-words: physical activity, psychiatric nursing, health promotion, empowerment, psychiatric ward, inpatient
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i ABSTRACT ... ii INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 2 Heldygnsvårdskontexten ... 2 Patienten i heldygnsvården... 4 Psykiatrisk omvårdnad ... 6Fysisk aktivitet som hälsofrämjande omvårdnad ... 7
Allmänt om fysisk aktivitet ... 10
Tidigare forskning på fysisk aktivitet inom psykiatriska heldygnsvården ... 10
Teoretiskt perspektiv ... 11
PROBLEMFORMULERING ... 12
SYFTE ... 13
METOD ... 14
Design... 14
Ramen för fysisk aktivitet på två psykiatriska heldygnsvårdsavdelningar ... 14
Urval ... 15 Datainsamlingsmetod ... 15 Dataanalys ... 17 Etiska aspekter... 19 RESULTAT ... 21 Deltagare ... 21 Kategorier ... 21
Fysisk aktivitet i avdelningens vardag ... 22
Upplägg och miljö kring den fysiska aktiviteten ... 22
Träningsledaren ... 23
Vad fysisk aktivitet gör för patienten ... 24
Mer jämlik vårdrelation ... 25
Förbättringsförslag från patienterna ... 25
Hindrande faktorer ... 25
DISKUSSION ... 29
Metoddiskussion... 29
Resultatdiskussion ... 32
Egenmakt främjar hälsa ... 33
Slutsats ... 40
Klinisk betydelse ... 41
Förslag på vidare forskning ... 41
REFERENSER ... 42
BILAGOR ... i
Bilaga 1 Intervjuguide ... i
Bilaga 2 Informerat samtycke ... iii
Bilaga 3 Deltagarinformation ... iv
Bilaga 4 Förfrågan till kliniken ... v
Bilaga 5 Aktivitetsscheman för två psykiatriska heldygnsvårdavdelningar ... vi
INLEDNING
Vetskapen om att det finns en koppling mellan psykisk hälsa och fysisk aktivitet har funnits länge men har inte artikulerats som åtgärd den psykiatriska vården, mycket på grund av att den traditionellt skett utifrån dikotomin kropp och psyke (Callaghan 2004; Faulkner & Biddle, 2002). Fysisk aktivitet har adresserats och använts inom den psykiatriska vården men har mer betraktats som en avledande manöver (Callaghan 2004; Faulkner & Biddle, 2002). Personal har tänkt att den är ett livsstilsval och något patienten väljer själv att utföra (a.a.).
Det finns numera evidens för att använda fysisk aktivitet som hälsofrämjande
omvårdnadsåtgärd i det här vårdområdet (Faulkner & Biddle, 2002; Lassenius, Arman, Söderlund, Åkerlind, & Wiklund-Gustin, 2013). Med stöd av Socialstyrelsen kan även fysisk aktivitet rekommenderas som behandling och återfallsprevention mot depression och annan psykisk sjukdom (Choi et al., 2019; Martinsen, Hovland, Kjellman, Taube & Andresson, 2016, Verhaeghe, De Maeseneer, Maes, Van Heeringen & Annemans, 2013; Wigzell, 2016).
Stödet och acceptansen för att nyttja åtgärden, i både heldygns- och öppenvården är starkt och det råder närmast ett momentum för implementering av den (Lederman et al., 2017;
Rosenbaum et al., 2016; Stanton & Happell, 2014).
Ovanstående beskrivningar ligger i linje med att Världshälsoorganisationen (eng. World Health Organization) WHO (1986) vill att vårdsektorn skall arbeta med att främja hälsa. Men det räcker inte med endast den sektorn utan det måste ske genom samarbete mellan länder (globalt), regeringar, ekonomiska och sociala instanser, frivilligorganisationer, lokala aktörer som företag och även media (WHO, 1986). Forskning visar att ett hälsofrämjande vårdande med fördel kan adresseras redan under inneliggande psykiatrisk vård (Bartlem et al., 2017; Knight, Bolton, Coakley, Kopeski & Slifka, 2015; Svedberg, 2011).
BAKGRUND
Heldygnsvårdskontexten
Historiskt sätt har heldygnsvården funnits med som fenomen ett tag. Den har omgärdats av många ideologier, åtgärder och aktiviteter av olika slag. Här följer några nedslag.
En tidig vårdenhet var William Tuke’s The Retreat i York, England, grundad cirka år 1800 (Foucault, 1992; Kibria & Metcalfe, 2016). Den ansågs bedriva mer modern och human vård av personer med psykisk problematik Väsentliga idéer fanns om utformning av en
hälsofrämjande miljö i och kring vårdbyggnaden. Personalens beteende och bemötande utgick också från denna utformning. Samt, att placera patienter i grupper för att personer i liknande situation skulle kunna stötta varandra. Han lyfte även fram betydelsen av att se kropp och psyke som en helhet varvid kost och även fysisk aktivitet (eng. exercise) beskrivs vara av största vikt att monitorera på vårdinstitutioner (a.a.). I Sverige fanns de stora instutitionernas tid, placerade under första hälften av 1900-talet (G. Svedberg, 2002; 2014). Då fanns en strävan från den psykiatriska vården att likna den kroppsliga dito. Psykiatrin byggdes ut; skötare utbildades och sjuksköterskor anställdes. Man föreställde sig att inneliggande vård gjorde gott för hälsan. Psykiatrins ställning skulle stärkas och bli än mer human. Vården innefattade mer somatiska behandlingar än sådana relaterade till miljö och restriktioner i denna. Långbad och sänglägesbehandling ordinerades. Även att arbeta ansågs också som en behandling; arbetsterapin infördes. Fysisk aktivitet fanns men ansågs mer lämpad för män än kvinnor. Mediciner blev vanligare; när neuroleptikan (för behandling av psykoser) infördes på 50-talet upplevdes det som en stor förändring i vården. Patienterna ansågs bli lugnare och kunde skrivas ut tidigare men upplevdes samtidigt som avtrubbade. Från patientperspektivet kunde vårdavdelningen ses som en fristad för återhämtning och samtidigt som något tråkigt, ostimulerande och hopplöst. Medpatienterna beskrevs som värdefulla, de kunde dela
erfarenheter med varandra. Vårdarna var också centrala i systemet och blev ”granskade” av patienterna. (a.a.). Vidare har det funnits idéer om fördelar med antingen öppna eller stängda avdelningar. I början på 1970-talet argumenterade Rachlin (1973) för den stängda
psykiatriska intensiv-vårdavdelningen jämfört med den öppna som var i ropet då. Han ansåg att en öppen vårdavdelning inte kunde ge den terapeutiska miljön med gränser, skydd och ramverk som vissa patienter var betjänta av (a.a.). På 1990-talet skedde i Sverige den psykiatriska reformen då vårdorganisationer endast skulle fokusera på behandling och vård
I nuläget kan personer som vårdas frivilligt och ofrivilligt vistas på samma avdelning med låsta dörrar (Region Stockholm, 2019). Den ene får välja när den går ut och den andre har mer restriktioner (a.a.).
Det kan nämnas att en person med behov av psykiatriskt stöd kan genomgå en process av in- och utskrivningar, transitioner i vården (Wright, Rowley, Chopra, Gregoriou & Waring, 2015). Det är inte ovanligt att dessa beskrivs som komplicerade och att patientens röst (önskemål, upplevelser) på grund av vårdsystemet med sina olika instanser, ansvar och agendor riskerar att ges liten plats. Diskussionen kring avdelningarnas sängplatser är också närvarande här; patienter kan anses ha svårt att få plats eller blir utskrivna för tidigt (a.a.). Enligt Lindqvist et al. (2011) har heldygnsvårdsplatserna i svensk psykiatrikontext minskat sedan 1970-talet medan diagnoserna har ökat.
Läkare från en akutmottagning, jourmottagning eller psykiatriska öppenvården är den som bedömer om inskrivning i heldygnsvård är nödvändig (Lindqvist, 2012; Region Stockholm, u.å.) Avdelningsprofiler i den psykiatriska heldygnsvården är intensivvård, akutvård och rättspsykiatrisk vård (Region Stockholm, u.å.). Där längden på vårdtillfällena och
aktiviteterna varierar. För att få en ungefärlig uppfattning om hur många som behöver vårdas inneliggande kan det nämnas att det under 2018 registrerades 3224 stycken vårdtillfällen i storstadsregionen Stockholm (region Stockholm utom Norrtälje, u.å.) Rättspsykiatriska vårdavdelningar inkluderade. De två avdelningarna som återfinns i studien hade 323 respektive 334 vårdtillfällen under samma period (a.a.).
Om en person blir inskriven erhåller denna vård som regleras av hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 2017:30). Lagen säger att vårdpersonalen ska ta hand om skador eller sjukdomar i utredande, förebyggande och behandlande syfte, med människans grundläggande
demokratiska rättigheter på olika nivåer som fundament. Inom aktuell kontext används även lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (SFS:1991:1128) för att främja en eventuellt motvillig patients medverkan i behövlig vård; men mot en i slutändan frivillig form. Denna behövliga vård beskrivs i lagen endast kunna ges inom just en sjukvårdsinstitution som bedriver psykiatrisk dygnet runt-vård (villkor finns även för öppen psykiatrisk tvångsvård). Det förklaras att denna vårds nödvändighet härrör från att en person lider av en grav psykisk störning och att denna anses ogynnsam för andras personliga trygghet eller psykiska och fysiska ohälsa (a.a.). Lagen om Rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129) används på
avdelningar där personer på grund av begångna allvarliga brott blivit dömda till
frihetsberövande och samtidig vård och behandling eftersom de bedömts påverkas av en allvarlig psykisk störning. Hälso- och sjukvårdspersonal som vanligtvis återfinns på
heldygnsvårdsavdelningarna är mentalskötare, sjuksköterskor, läkare (psykiatriker), kuratorer och ibland psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster (Lindqvist, 2012).
Patienten i heldygnsvården
Om det utifrån en klinisk bedömning visar sig att en person har tydliga problem med sin känsloreglering, sitt tänkande (kognition) eller sitt beteende relaterat till dysfunktionella processer i ens utveckling, biologi eller psykologi kan denna bedömas ha psykisk sjukdom (Världshälsoorganisationens klassifikation över sjukdomar (eng. International Classification of Diseases 11th Revision) [ICD 11], 2019).För att få en diagnos skall ovanstående skapa problem i det sociala och personliga livet, men även i att ta till sig utbildning samt att utföra arbete eller liknande (ICD 11, 2019). Oftast vårdas en person med psykisk sjukdom i
psykiatriska öppenvården men vid tillfällen kan denna bedömas ha behov av mer behandling, mer säkerhet samt mer omvårdnad dygnet runt (Lindqvist, 2012). Då kan personen bli
inskriven i den psykiatriska heldygnsvården. Konkreta kriterier för att anses vara i behov av ovanstående är att personen har en förändrad verklighetsuppfattning (vanföreställningar) på olika sätt. Det kan vara föreställningen om att vara förföljd, att se syner och höra röster som andra människor inte kan uppfatta (hallucinationer), att ha grandiosa tankar om sig själv och tvärtom; inte vara värd att få leva alls (suicidalitet). Dessa tillstånd brukar diagnostiseras som psykossjukdom (schizofreni eller psykoser utlösta av droger), bipolär sjukdom och djupa depressioner (a.a). Dessa finns beskrivna i ICD 11 (2019). På senare år nämner Lindqvist (2012) att ångest, tvångssyndrom, neuropsykiatriska tillstånd, samt posttraumatisk stress också brukar utgöra eventuell grund för inläggning på avdelning. Han skriver även att
personer med personlighetsproblematik är en stor grupp som också kan ha behov av att vårdas inom denna kontext. Även dessa tillstånd finns beskrivna i ICD 11 (2019).
Den första tiden på en heldygnsvårdavdelning präglar oftast hela vårdtillfället (Chevalier, Ntala, Fung, Priebe & Bird, 2018). Det kan handla om huruvida patienten anser sig behöva vården eller inte, om vem som önskade att patienten skulle bli inskriven; om patienten har fått tillräcklig information om inskrivningsförfarandet. Vidare handlar det om att patienten har
tryggt. Önskan om skydd kan handla den psykiska sjukdomens uttryck men också om att komma bort från stigmatisering kring den (Molin, Graneheim & Lindgren, 2016). Det finns också en motsatt upplevelse, att sjukhusvistelsen och att avdelningens restriktioner får personen att känna sig sjukare (Chevalier et al., 2018). Det handlar också om att försöka acceptera sjukhussituationen, speciellt om man är inlagd med tvång. Att vistas på avdelningen upplevs vidare som ett särskiljande ifrån samhället och dess regler; avdelningen kallas för fängelse, skola eller hotell (a.a.). Patienten försöker navigera i en avdelningskontext som upplevs som att vara i ett förvar och att man inte skall trivas allt för mycket där, samtidigt som man är tvungen att vara där, för att det inte fungerar i hemmet (Molin et al., 2016).
Restriktioner och regler kring hur patienterna får lämna avdelningen (för exempelvis rökning, motion och inköp) kan skapa känslor av klaustrofobi (Chevalier et al., 2018).
Patienter upplever vidare att de inte orkar be om hjälp för att de vill försöka vara oberoende eller att deras psykiska ohälsa medför sänkt självförtroende för att våga ta plats (Stenhouse, 2011). De känner sig ofta förvirrade och oinformerade i början av vårdperioden men att efterhand går det mot att man vet mer och vänjer sig (Chevalier et al., 2018). Att få träffa läkare för samtal är sett som en dörr ut från avdelningen men väntetiden på dessa anses frustrerande (a.a.). Det gör att man är tvungen att ägna sin tid åt att hantera oklarheter i vårdens struktur (Molin et al., 2016). Funderingar kan handla om att inte veta vad dagen skall innehålla, om huruvida aktiviteter blir av eller inte, om man kan vänta sig information eller inte. Det kan handla om hur man får tag på den som styr vården sig (läs överläkare och enhetschef). Patienterna sammanfattar detta just med att ”allt är en ständig väntan” och att man försöker anpassa sig till någon slags pådyvlad inaktivitet (a.a.).
Tristess och att vara uttråkad är en annan upplevelse (Chevalier et al., 2018; Newell, Harries & Ayers, 2011). Det uppges att det finns inget att göra och detta märks speciellt under tider då avdelningens aktivitetsschema är glesare planerade. Aktiviteter kan också upplevas som infantila. När det väl finns spel eller böcker är dessa ofta väl använda, trasiga. I Newell et al. (2011) studie ansågs denna känsla avta om patienterna istället fick känna att de utförde autonoma aktiviteter.
Sociala interaktioner anses viktiga; att komma ifrån ensamheten hemma och att finna stöd och vänner bland de andra patienterna (Chevalier et al., 2018). Patienter hjälper varandra i dessa situationer, söker emotionellt stöd, även om det är jobbigt att vara sjuk och stötta någon annan
som är sjuk (Stenhouse, 2011). Trots detta kan känslan av att bli alienerad infinna sig,
eftersom man ibland kan känna sig annorlunda än de andra patienterna (Chevalier et al., 2018) Angående alienerad, kan upplevelsen av personalen bli av en vi och dem-karaktär och att personalen med omedvetna små medel kan få patienten att känna sig som en börda som stör, till exempel då personalen inte kommer till dörren när patienten knackar på och att patienten tillslut inte vågar ta kontakt (Chevalier et al., 2018; Stenhouse, 2011).
Patientens upplevelse handlar de facto mycket om personalen (Molin et al., 2016; Stenhouse; 2011). Om, huruvida personalen ens är tillgänglig och vilken uppfattning den har om
patientens tillstånd, som till exempel behöver personen vara inskriven? Vidare handlar det om vad personalen gör av sin professionella roll, det vill säga om den utövas på ett distanserat sätt eller om den lyckas innehålla hjälpsamhet, tillit och trygghet. När patienterna ändå gör något, tillsammans med personalen upplevs det som positivt och att det skapar mer förståelse för hur det är på avdelningen. Då personalen är tillgänglig, speciellt när de uppehåller sig i
avdelningens korridorer och är noga med att hålla sina löften upplevs de ovan beskrivna negativa parametrarna inte som framträdande (a.a.). När sjuksköterskorna tar sig tid för att samtala upplevs det som att de initiala förväntningarna om hjälp infrias (Stenhouse, 2011).
Psykiatrisk omvårdnad
En framträdande del av den psykiatriska omvårdnaden i heldygnsvården är att kontrollera patienters gränslösa beteenden (Salzmann-Eriksson, Lützen, Ivarsson & Eriksson, 2008). Konkret innebär det att erbjuda skydd från att bli skadad av andra, skada sig själv eller skada andra. Den ibland specialanpassade miljön samt personaltätheten kan också ses som ett skydd och en hjälp till mer struktur i nuet. En annan del är att ge stöd genom att som personal bara vara närvarande, att ge tid och att våga vara personlig (vilket anses ger många positiva effekter på vården) (a.a.). Just att ge tid (gärna individuell) och att lyssna till vad som sägs, utan att döma anses essentiellt i omvårdnaden (Cleary, Horsfall, O’Hara-Aarons, Jackson & Hunt, 2012; Salzmann-Eriksson et al., 2008; Thomson, Racher & Clements, 2019). Det anses också essentiellt när personalen kan ge stöd i en större bemärkelse än den att patienten är psykiskt sjuk och är på en vårdavdelning (Cleary et al., 2012). Detta stöd kan beröra flera aspekter: dels att förbättra färdigheter för vardagslivet så som medicinhantering, att bli mer aktiv (generellt sett) samt att medverka till att patienten får erfara att ta självständiga beslut (a.a.). Stöttandet av färdigheter utgår ifrån att se patientens styrkor och resurser som i det här
stöd som de har omkring sig, samt det kulturella sammanhang personen kan tänkas befinna sig i (Hornik‐Lurie et al., 2018; Thomson et al., 2019). Det kan vidare handla om att patienten får utrymme att bygga upp sina inre resurser. Detta i form av identifierade strategier eller åtgärder som avslappningsövningar, meditation, andningsövningar och problemlösning. Det anses viktigt att inte bara beskriva hanteringsstrategierna utan att också beakta vad som har fungerat för patienten tidigare (a.a.). Hayes, Palmer, Hamilton, Simons och Hopwood (2019) presenterar i en litteraturöversikt icke-farmakologiska åtgärder i psykiatrin. Det finns många och de lyfter också fram stöttande av färdigheter. Exempelvis via psykoedukation och beteendeterapier för att hantera relationer, stress och aggressivitet. Fysisk aktivitet, skapande verksamhet och sinnesstimulering nämns också (a.a.). Den psykiatriska omvårdnaden skall genomsyras av att inge hopp om återhämtning samt medverkan till denna (Hayes et al., 2019;
Hornik‐Lurie et al., 2018; Thomson et al., 2019). Omvårdnaden skall också sträva efter att minska stigma. Två sätt för det är att ha en medarbetare med brukarerfarenhet anställd samt att informera och samarbeta med anhöriga (Hornik‐Lurie et al., 2018; Thomson et al., 2019).
Fysisk aktivitet som hälsofrämjande omvårdnad
Fysisk aktivitet är ett sammansatt fenomen (Mattsson, Jansson & Hagströmer, 2016). Det är en naturlig del av livet; den kan ske på flera nivåer: i organiserad form eller under
förflyttningar i vardagen, i hemmet eller på arbetsplatsen. Fysisk aktivitet är naturligt för oss människor, vi är gjorda för att röra på oss (a.a.). Med detta sagt ökar den fysiska inaktiviteten och så även den psykiska ohälsan (WHO, 2010; 2013). Fysisk inaktivitet beskrivs öka risken för flera kroppsliga sjukdomar som olika cancerformer, hjärtsjukdomar, diabetes men även psykiska sådana, till exempel depression (a.a.). Personer med psykisk ohälsa nämns vidare bland dem som har ökad risk för just kroppslig ohälsa (Knight et al., 2015; Verhaeghe et al., 2013). Inaktiviteten i det här fallet anses bero på minskad initiativkraft relaterat till den psykiska ohälsan, men också till den psykiatriska medicineringen med sina biverkningar som till exempel viktuppgång och inte sällan i förlängningen metabolt syndrom (a.a.). Andra orsaker är låga träningsnivåer, intag av kost som har hög sockerhalt och lågt näringsvärde, tobakskonsumtion och dålig tandhälsa (Stanley & Laugharne, 2014). Det anses därför viktigt att integrera fysisk aktivitet i vården för personer med psykisk ohälsa, både för kroppen och för psyket (Faulkner & Biddle, 2002; Richardson et al., 2005; Stanton & Happell, 2014; Tucker & Carr, 2016; Vancampfort & Stubbs, 2017). Evidens finns för att fysisk aktivitet är
främjande och förebyggande av ohälsa och behandling av både somatiska och psykiatriska sjukdomstillstånd (Mattsson et al., 2016).
Ovanstående går att applicera på omvårdnadsprocessen (Florin, 2007). Den innebär kortfattat att sjuksköterskan i vårdandet skall identifiera behov hos den enskilde patienten och att planera och utvärdera åtgärder (eng. interventions) för att dessa behov skall bli mötta (a.a.). Behovet här skulle kortfattat kunna bedömas vara mer fysisk aktivitet och mer psykisk hälsa:
Att se dessa behov korrelerar till sjuksköterskans professionella etiska kod, ”att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande” (International Council of Nurses, ICN; 2012/ 2014). Det centrala i ett hälsofrämjande vårdande är att bedömningarna skall ske i dialog med patienten, som ett, på riktigt, delat beslutsfattande (Freire, 1970; Svedberg, 2011). Vidare är det viktigt att tänka i form av vilka resurser som finns i stället för att fokusera på de problem som kan tänkas finnas, både på individ och gruppnivå (a.a.; WHO, 1986; 1998).
Just fysisk aktivitet anses främja hälsoprocesser; som egenmakt (eng. empowerment), känsla av mening, återhämtning, samt mental styrka relaterat till att klara sig själv menar intervjuade personer med psykisk sjukdom (Lassenius et al., 2013; Lassenius, 2014). Vidare kan den skapa en paus i vardagen, minska ansträngande tankar och samtidigt bidra till att orka med uppgifter. Speciellt positivt är det att träna tillsammans med andra då patienterna känner sig betydelsefulla i de andras närvaro (a.a.). I två studier uppger patienter att de är positivt inställda till fysisk aktivitet och de märker att den psykiska hälsan kan förbättras vid träning (McDevitt, Snyder, Miller & Wilbur, 2006; Verhaeghe et al., 2013). De känner att de blir agerande subjekt i sina egna liv. Fysisk aktivitet blir en väg till återhämtning. I båda studierna nämns hinder för att träna och vara aktiva. Den psykiska sjukdomen i sig kan som tidigare nämnts, minska initiativkraften och den psykiatriska medicineringen gör patienterna mycket lugna och orörliga (sederade). Medicinjusteringarna kan ta lång tid och det kan krävas inneliggande vård för detta. Medicineringen kan vidare, som tidigare nämnts, medföra att patienten går upp i vikt. Just att vara inskriven på avdelning anses hindrande då den psykiska sjukdomen är allvarligare vid dessa tillfällen (McDevitt et al., 2006; Verhaeghe et al., 2013). Ett annat hinder är att förhålla sig till öppenvårdens vårdprofil, till exempel om personalen för tillfället inte är intresserad av fysisk aktivitet (McDevitt et al., 2006). En fokusgrupp med kvinnor önskar aktiviteter med endast kvinnor för det skulle kännas mer tryggt eftersom de uppger att de blir utsatta för tveksamma kommentarer. Det uttrycks dock att hindren kan
överbryggas. Detta genom att få tillgång till en ledare som har motiverande kraft och tror på patienterna; att relevant information ges om den fysiska aktivitetens fördelar. Samt slutligen att patienterna får delta i gruppträning och att det samtidigt skapas alternativa
träningstillfällen för dem som känner att sådant är stressande (a.a.).
Från sjuksköterskornas håll framkommer att de ser patientens personliga drag, som grad av motivation och flexibilitet samt hur beredda de är för att förändra sig, som hinder (Verhaeghe et al., 2013). De uppger att detta skapar frustration och en uppgivenhet inför att arbeta
hälsofrämjande. Sjuksköterskornas åsikter skiljer sig åt gällande huruvida de anser att de behöver konsultera någon annan yrkesgrupp för att hålla i fysisk aktivitet eller inte. Åsikterna gäller vidare om de ens behöver vara involverade i främjandet av patientens hälsa eller i så fall huruvida det endast bör ha att göra med den psykiska sjukdomen eller inte. När
sjuksköterskorna ändå beskriver hur de arbetar hälsofrämjande berör det att motivera och kontinuerligt diskutera livsstil med patienterna men, att detta tar för mycket tid eller att det inte är inberäknat i vårdstrukturen (a.a.).
Fysisk aktivitet är numera vanligt förekommande inom psykiatriska heldygnsvården (Carlbo, Persic Claesson & Åström, 2018). Den ses av sjuksköterskor som en åtgärd som minskar ångest och förbättrar sömnen hos patienterna. Det anses viktigt att kunna få in fysisk aktivitet i patientens schema och individuella preferenser. Tid och regler på avdelningen är avgörande för om fysisk aktivitet kan utföras och sjuksköterskorna kan känna att de behövde vara mer närvarande om någon patient har restriktioner under sin vårdtid. Sjuksköterskor som leder fysisk aktivitet är sedda som extra engagerade, som en motiverande kraft (Carlbo et al., 2018; Pender, Murdaugh, & Parsons, 2015). Fysisk aktivitet anses främja förmåga till sociala interaktioner, att till exempel träna tillsammans, patient och sjuksköterska, förbättrar
vårdrelationen; detta verkar starta en normaliseringsprocess hos patienten (Carlbo et al., 2018; Lassenius et al., 2013). Längre bort från Sverige: i Uganda, Sub-Sahara, uppfattas också fysisk aktivitet som relevant (Mugisha, 2019). Det framkommer också att den på individnivå kan stärka patientens förmågor, minska psykiatriska symtom och på samhällsnivå kan det minska stigma kring psykisk ohälsa. Personalen uppger där att de behöver mer tid för att använda åtgärden och mer strukturellt stöd (a.a.).
Allmänt om fysisk aktivitet
Definitionen av fysisk aktivitet är all rörelse kroppen utför som ökar förbrukningen av energi utöver den som förbrukas i vila (Mattsson et al., 2016). Fysisk inaktivitet är närmast
motsatsen, avsaknad av rörelse. Enligt manualen Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [FYSS], är fysisk inaktivitet när en person inte når fram till
rekommendationerna om fysisk aktivitet. Rekommendationerna om fysisk aktivitet är utövande på den minsta nivå som ger hälsovinst (a.a.). För vuxna gäller kraftfull
uthållighetsträning (aerob) minst 75 minuter under en vecka (WHO, 2013). Denna behöver vara minst 10 minuter sammanhållet. För att förbättra sin hälsa än mer kan tider för kraftfull träning ökas till 150 minuter i veckan. Lägre intensitet kräver längre träningstid. Muskelstyrka för större muskelgrupper behöver adresseras under minst två av dagarna i veckan (a.a.). Evidens finns för att rekommendera fysisk aktivitet för att lindra symtom relaterat till diagnoserna depression, schizofreni och ångestsyndrom. (Hedlund, Engh, Martinsen, 2016; Hovland et al., 2016; Martinsen et al., 2016). Stressrelaterad ohälsa, som ej är en diagnos, kan också lindras (Jonsdottir & Lindegård Andersson, 2016).
Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd och intervention i psykiatrin kan se olika ut men de aktuella variablerna är oftast tidsram på interventionen, typ av träningsprogram, tillgång till gym och gruppträning samt utbildning och undervisning (Lederman et al., 2017). Beskrivning av utformningen gäller till stor del öppenvården men uppläggen anses även fungera i
heldygnsvården, men med mer fokus på aktuellt psykiskt status. Interventioner kan inledas och avslutas med en bedömning av patientens kondition och mängd träning (a.a.).
Tidigare forskning på fysisk aktivitet inom psykiatriska heldygnsvården
I de få studier som finns på inskrivna patienter med psykisk sjukdom beskrivs det att de är intresserade av fysisk aktivitet (kopplat till både fysisk och mental hälsa) och de uppskattar interventioner av detta slaget (Bartlem et al., 2018; Borge, Røssberg, & Sverdrup, 2013; Fraser, Chapman, Brown, Whiteford & Burton, 2015). Fysisk aktivitet rankas högst bland gruppaktiviteter och upplevs som en konkret åtgärd (Stanton, Donohue, Garnon, & Happell, 2016; Borge et al., 2013).
Patienter önskar också få rådgivning kring att leva hälsosammare och stöd för att minska riskbeteenden, så som för lite fysisk aktivitet, när de är inskrivna (Bartlem et al., 2018).
Flera studier beskriver också en slags lärandeprocess, där patienterna upplever att de får nya erfarenheter och införlivar praktisk kunskap genom fysisk aktivitet: till exempel nya
färdigheter/vanor men även ett starkare självförtroende samt, att de uttrycker att det många gånger är mer upplevelsen av att träna än träningen i sig som ger återhämtning (Borge et al., 2013; Prebble et al., 2011; Stanton et al., 2016).
Patienterna uttrycker vidare att de gärna ser att en kvalificerad ledare, till exempel en sportpedagog, personlig tränare eller sjukgymnast, håller i den fysiska aktiviteten, både när det gäller utförande och planerande, men att skötare också börjar nämnas som ett alternativ till träningsledare (Fraser et al., 2015; Stanton et al., 2016). I två studier önskade patienter bli ”pushade” till fysisk aktivitet, med kommentarer som att ” det är för vårt eget bästa” samt att ”personalen får oss, på ett trevligt sätt, att vilja delta istället för att känna att vi måste” (Borge et al., 2013; Prebble et al., 2011). Vidare önskade patienterna bli sedda som personer med individuella preferenser; att de vill bli behandlade som autonoma och erbjudas träning utifrån vad som passar dem (Fraser et al., 2015; Prebble et al., 2011; Stanton et al., 2016).
I en studie nnämnde kvinnor en preferens för att delta i gruppträning med andra patienter av samma kön (Fraser et al., 2015). För att känna att man klarade av att delta och öka färdigheter i fysisk aktivitet var det även viktigt att personalen var respektfulla och tänkte utifrånån jämlikhet (Borge et al., 2013). Fraser et al., (2015) talar om promenader som en vanlig preferens. Samt vad patienter ansåg hindrade dem: upplevd energibrist, trötthet, låg
motivation, funktionsnedsättningar, psykiskt illa befinnande, medicinering som ger yrsel, lågt blodtryck, sedering samt svårigheter att koordinera rörelser (a.a.).
Studier om inskrivna patienters upplevelse av omvårdnadsåtgärden fysisk aktivitet i svensk psykiatrisk heldygnsvårds-kontext har sökts enligt bästa förmåga men hittas ej i nuläget.
Teoretiskt perspektiv
Hälsofrämjande arbete (eng. health promotion) kan med fördel användas som teoretiskt
perspektiv i omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2016). Omvårdnad skall i sig vara hälsofrämjande, både i forskning, utbildning och ute på vårdenheterna (Piper, 2009; Whitehead, 2010). Hälsa kan beskrivas som en positiv resurs i vardagen och inte ”den huvudsakliga meningen med livet” (WHO, 1986; 1998). Den berör personliga, sociala
resurser samt fysiska förmågor. Främjandet av hälsa innebär att få människor att förbättra den samt, att aktivera dem till att öka kontrollen över densamma. Detta på individnivå men även
på samhällelig och politisk sådan, så som att hantera förhållanden kring miljö och ekonomi (a.a.). Detta resurstänkande benämns salutogenesis (Mittelmark & Bauer, 2017).
Ett djupare hälsofrämjande perspektiv i omvårdnaden kan fås genom begreppet egenmakt (eng. empowerment) (Piper, 2009; Svedberg, 2011; WHO, 1998). Vilket beskrivs som en process där människor kan erhålla än mer kontroll över vad som påverkar deras hälsa (WHO, 1998). Den inbegriper att både individer och samhällsgrupper får utrymme att agera och lyfta fram sina behov, för att behoven skall kunna bli mötta. Tanken är, att detta skall synliggöra hur parametrar i livet hänger ihop, som till exempel vilka ansträngningar individer och
samhällsgrupper behöver göra för att få vissa resultat (a.a.). Ordet individ och människa kan, i princip, bytas ut mot ordet patient för att få mer syn på vad som gäller i omvårdnadskontexten (Piper, 2009). Inom psykiatrisk omvårdnad lyfts egenmakt särskilt fram (Svedberg, 2011). Inom den ryms även sjuksköterskans arbete med att stärka patientens grad av
situationsbunden självtillit (eng. self efficacy). Detta för att ju högre grad av denna desto
större sannolikhet att patienten orkar engagera sig i förändringar kring sin hälsa.
Uppfattningar kring sin självtillit beror på tidigare upplevelser av hur personen klarat av att hantera uppgifter. Slutligen lyfts den så kallade alliansen mellan patienten och sjuksköterskan fram. Graden av hälsofrämjande resultat beror mycket på den och dess ömsesidighet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Patienter beskriver en komplex men även ibland tråkig vardag på den psykiatriska
heldygnsvårdsavdelningen. De beskriver också att när personalen tar sig tid och är personlig får de en känsla av att vården är bättre. Psykiatrisk omvårdnad anses handla om att stötta patienters färdigheter och resurser att hantera vardagen, både på avdelningen men även i övriga livet. Detta kan även ses som omvårdnad med hälsofrämjande inriktning. Flera beskrivningar visar att åtgärden fysisk aktivitet genererar detta. Allt eftersom förståelse för den fysiska aktiviteten ökar, implementeras fler interventioner. Så även på avdelningarna där föreliggande studie genomförts. Tidigare studier har undersökt interventioner i öppenvården samt vårdpersonals attityder och upplevelser kring detta, vilket är rimligt. Det som dock saknas och är essentiellt för att säkra en god omvårdnad är att få ta del av inskrivna patienters
upplevelser av fysisk aktivitet. Detta speciellt i svensk kontext där, så vitt jag kan se, inga
SYFTE
Var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet under sin vårdtid på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning.
METOD
Design
Aktuell studie har genomförts empiriskt med en kvalitativ ansats. Detta för att närma sig förståelse av människors subjektiva upplevelser av fenomen i samhället (Polit & Beck, 2016). Fenomen betyder företeelse eller ”det som visar sig” (a.a.; National-encyklopedin, u.å.). Begreppet kommer både från det filosofiska fältet och den kvalitativa forskningsansatsen som benämns fenomenologi. Denna ansats tänker, kortfattat, kring den ”den levda kroppens erfarenheter” (a.a., s. 466). Fenomenet här är inskrivna patienters upplevelser av fysisk
aktivitet inom psykiatriska heldygnsvården. Förståelse av upplevelserna rör det rumsliga, det
kroppsliga, det tidsmässiga och det relationella (a.a.). Studien kommer använda ordet fenomen och beakta denna ansats men den avses inte vara bärande. Fysisk aktivitet kommer benämnas som just det eller träning, rörelse, sport eller aktivitet. Studien bestod av
semistrukturerade intervjuer. Arbetet med studien skedde induktivt, det vill säga att från ett antal observationer närma sig generella antaganden (Polit & Beck, 2016). För att bedöma hur många informanter (observationer) som behövdes användes saturationsmetoden, det vill säga att undertecknad fortsatte att intervjua informanter tills datamättnad uppstod. Denna mättnad kännetecknades av att ett överflöd av data syntes, att den var av god kvalité och att ingen ny information alstrades kring dimensioner av fenomenet. Datan analyserades enligt metoden kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004; a.a.).
Ramen för fysisk aktivitet på två psykiatriska heldygnsvårdsavdelningar
De två aktuella psykiatriska heldygnsvårdsavdelningarna har ett liknande veckoschema över stående aktiviteter både gällande fysisk aktivitet men också andra typer av
gruppåtgärder/terapier. Fysisk aktivitet som finns på detta schema är promenader, gympapass i olika intensitetsgrad (bilaga 5). När personalen har möjlighet kan patienten bli erbjuden att tillsammans med dem gå ut i mindre grupper eller enskilt. Patienten kan även nyttja
träningsmaskiner på avdelningarna. De kan även gå ut själva på promenad. Vidare finns det möjlighet att använda sig av öppenvårdens varierade träningsschema; där träningen föregås av ett bedömningssamtal med läkare (som även kan vara passledare) och det uttalade syftet är att träningen skall främja psykisk hälsa (bilaga 6).
Urval
Urval i kvalitativa studier sker inte slumpmässigt utan mer inriktat på vem som skulle kunna framföra något relevant om forskningsämnet (Polit & Beck, 2016). Urvalet kan ske utifrån bekvämlighet, det vill säga att den informantkategori som finns på plats att tillfråga väljs ut. Det kan också ske utifrån ändamålsenlighet, det vill säga att de informanter som
uppskattningsvis skulle kunna framföra något angeläget om sin upplevelse av fenomenet väljs ut. För att bli inkluderad i en studie behöver informanten ha vissa önskvärda egenskaper (karaktäristika) och för att exkluderas så har dessa inte de önskvärda egenskaperna eller besitter icke önskvärda egenskaper (a.a.).
Urvalet av informanter som skulle kunna generera en rik data till aktuell studie bestod av patienter inskrivna på två psykiatriska heldygnsvårdsavdelningar på en psykiatrisk klinik i en storsstadsregion i Sverige. Således är det ett ändamålsenligt urval.
Egenskaperna för att väljas ut bland dessa bestod i att vara inskriven på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning och att ha kommit i kontakt med fysisk aktivitet på något sätt under inskrivningstiden. Informanten kunde inkluderas även om denna inte hade utövat fysisk aktivitet. Slutligen skulle informanten ha förmåga att ge informerat samtycke att delta i studien. Detta kunde ses som ett delikat förfarande på en heldygnsvårdsavdelning: bedömningen huruvida de aktuella patienterna var förmögna till detta gjordes dock på regelbunden och noggrann basis av avdelningens skötare, sjuksköterskor och läkare (teamet) samt undertecknad.
Exkluderingskriterier i denna studie gällde patientens hälsotillstånd; det vill säga om patienten var för sjuk för att kunna ge informerat samtycke. Exempel på tillstånd som gjorde att
personen exkluderades var när denna led av mani, psykos, katatoni eller annat tillstånd som bedömdes av utbildad personal göra patienten för sjuk för att kunna ge samtycke.
Funktionsnedsättning/variation var inget exkluderingskriterium.
Datainsamlingsmetod
Passande datainsamling till en kvalitativ studie är att intervjua människor för att få syn på deras upplevelser, berättade med deras egna ord (Polit & Beck, 2016). Det finns en fokuserad form av intervju som tar kortare tid för både informant och forskare att genomföra, främst för att den har ett avgränsat ämne och har väl förberedda semistrukturerade frågor i
forskningsflora kring det fanns som gjorde att undertecknad kunde läsa på, därför var denna intervjuform lämplig.
Intervjuguiden inspirerades av Tjoras (2016) samt Polit och Becks (2016) tankar kring uppbyggnad av en intervju genom att följa en ordning som rörde sig från det generella till det specifika; som inleddes med avväpnande frågor och därefter mer reflekterande kring ämnet och slutligen en avrundande, uppföljande fråga för att normalisera situationen mellan forskare och informant, innan rummet lämnades. Det ställdes även en fråga med syftet att få fram om det var något informanten vill tillägga (bilaga 1) (Polit & Beck, 2016). Frågorna utgick från tidigare forskning samt från undertecknads erfarenheter som sjuksköterska på nämnd klinik. I en fråga ingick formuleringen att vilja bli ”pushad”, en anglicism som betyder uppmuntra eller trycka på (Nordstedts engelska ordbok, 1997). En testintervju genomfördes med en i studien icke-involverad person som ej heller var patient. Detta för att kontrollera hur lång tid som intervjun kunde tänkas ta, samt att testa om frågorna uppfattades på ett lämpligt sätt eller om någon var överflödig. Inga större förändringar gjordes. Svaren är inte en del av resultatet. Polit och Beck (2016) förklarar att föra noggranna anteckningar eller att spela in och
transkribera från ljudfiler är de sätt intervjudata kan samlas in och lagras på. De
rekommenderar att intervjuer spelas in för att forskaren då får mer utrymme att lyssna till vad som sägs och att informantens utsagor återges som exakta (a.a.). Eftersom aktuella intervjuer skedde med inskrivna patienter, nära sin akuta sjukdomssituation, gjorde undertecknad en etisk riskbedömning av att en inspelning skulle kunna kännas otryggt för dessa personer. Ansvariga på aktuell psykiatrisk klinik tillät heller inte inspelning av intervjuerna. Istället antecknade undertecknad, med strävan efter största noggrannhet, ner det patienten sade direkt utan ett “mellanled” som en bandspelare eller en mobiltelefon med olika applikationer att kunna dela media på. Den fokuserade intervjuformen underlättade att få med det patienten sade ändå. Det rörde sig således inte om ett fritt voluminöst historieberättande. Antecknandet av svaren blev tydligare ett gemensamt skapande av data tillsammans med intervjupersonen (Faulkner, 2017; Kvale & Brinkmann, 2014). Att sitta och intervjua och föra anteckningar tillsammans med patienter är något som undertecknad gör dagligen i sitt arbete på
heldygnsvårdsavdelningen.
Undertecknad tog själv kontakt med patienterna som bedömdes redo att kunna samtycka till att delta i studien efter avdelningsteamets uppstartsmöte/rond på morgonen. Undertecknad
patienten ville delta. Skriftlig förfrågan och information lämnades samtidigt. Informerat samtycke registrerades på ett enskilt dokument (bilaga 2). Patienten behövde inte svara direkt utan kunde få rimlig betänketid, men när det fungerade ägde intervjun rum omgående. Detta var fallet med de flesta intervjuerna men vissavbokades in dagen efter förfrågan. Eftersom patienterna var många timmar på avdelningen kunde förfrågan således komma under resten av dagen, så länge undertecknad var där. Tiden undertecknad var på avdelningen var tills
intervjumättnad uppstod per dag (4 intervjuer som mest) och detta gällde även för
forskningsdata. Tio av tretton tillfrågade patienter tackade ja till att bli intervjuade om sin upplevelse av fysisk aktivitet. En intervju gjordes per telefon. Intervjuerna utfördes under tre dagar. För transparensens skull gavs kortfattad information på avdelningarnas morgonsamling för patienterna. De få patienter som anmälde att få delta men ej ingick i
inkluderingskriterierna fick förklarat för sig studiens inriktning.
Eftersom tiden skulle vara begränsad för föreliggande studie påbörjade undertecknad projektplan, etikansökan eftersom forskning avsåg människor till Röda Korsets Högskola samt förfrågan till aktuell klinik i god tid. Tidsaspekten i forskning är viktig att beakta (Polit & Beck, 2016). Efter godkännande av projektet från samtliga instanser kunde insamlingen sätta igång omgående i september 2019.
Dataanalys
För att andra personer skall kunna ta del av den insamlade datan behöver forskaren
strukturera, organisera och lyfta upp mening ur den, det vill säga att en analys på den behöver göras (Polit & Beck, 2016; Tjora, 2016). Det går inte att utesluta subjektiva tolkningar av datainnehållet och det kan analyseras utifrån en mängd olika perspektiv (Graneheim & Lundman, 2004). I det konstruktivistiska forsknings-paradigmet är verkligheten inte en bestämd sak utan den blir till av kontexten och av individerna som deltar i forskningen. Idealet för att kvalitetssäkra studier är att låta fler forskare behandla materialet och att diskutera olika forskningsbeslut tillsammans, så kallad triangulering. Detta inte bara för att säkerställa att datan blir organiserad och rubricerad på exakt samma sätt, men också för att få syn på om andra forskare utifrån skulle kunna hålla med om föreslagen organisering av datan (a.a.). I detta fall genomfördes dock hela forskningsförfarandet av en person, undertecknad, som i processen strävade efter att förhålla sig förutsättningslöst till materialet men att ändå ha studiens syfte på agendan. Undertecknad reflekterade kontinuerligt över sina val och sin roll (a.a.). Det praktiska analysförfarandet skedde både digitalt och analogt (Tjora, 2016).
Undertecknad renskrev intervjuanteckningarna för att skapa en analysenhet (Graneheim & Lundman, 2004). Denna lästes inledningsvis övergripande men om undertecknad observerade något angeläget antecknades det för hand bredvid texten. Därefter markerades med
överstrykningspenna meningsbärande enheter i texten i form av hela meningar eller enskilda ord. Ett utkast till koder antecknades bredvid enheterna. Därefter renskrevs koderna i ett nytt dokument och under renskrivningen förändrades vissa av de initiala koderna. Renskrivningen gjordes i motsatt ordning mot den första anteckningsrundan, för att sprida analysfokus mer jämnt över texten (a.a).
Koderna sammanfördes till subkategorier som sedan slogs ihop och bildade kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Detta eftersom den dominerande analysen gjordes av det manifesta, synliga innehållet snarare än det latenta som brukar generera teman (a.a). Polit och Beck (2016) nämner att jämförande analys är vanligare i kvantitativa studier men att det förekommer även i kvalitativa sådana.
Framtagandet av subkategorier och kategorier rörde sig fram och tillbaka mellan delar och helheter under processen (Graneheim & Lundman, 2004). Vidare lästes de utskrivna intervjuerna, rådatan, ytterligare en gång till för att säkerställa att koderna, subkategorierna och kategorierna kunde härledas till studiens syfte och att empirin kom fram (a.a). Se analysexempel nedan.
Tabell 1: Autentiska exempel på analysprocessen utifrån Graneheim och Lundman (2004).
Meningsbärande enhet Subkategori Kategori
”Det är trevligt, att mötas på samma plan, man känner sig mindre som patient, man är mer på samma nivå” (3).
Mer jämlik vårdrelation. Fysisk aktivitet i avdelningens vardag
”Vänskapsband knyts, som 1+1=3, man triggar
varandra” (5).
Främjande faktorer
”När man är uppvarvad i huvudet, när man inte har tålamodet …. Man kan inte stå kvar i tre kvart” (6).
Etiska aspekter
Denna studie innebar forskning på människor och skulle som Hermerén, Gustafsson och Petterson (2011) beskriver eventuellt kunna skada forskningspersonen, i det här fallet mer psykiskt än kroppsligt. Detta inte bara på grund av det psykiatriska vårdsammanhanget utan också för att informanten av undertecknad skulle kunna riskera att bli ett objekt som studeras. För att säkerställa att detta inte sker måste således forskaren utifrån lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) väga mänskliga rättigheter och friheter samt människovärdet mot forskningens nytta. Detta gjorde undertecknad och lämnade för
ytterligare etisk granskning in projektansökan till i denna magisterstudent-kontext nödvändiga instanser; aktuell psykiatrisk klinik samt Röda Korsets Högskola där undertecknad studerar (bilaga 4). Vidare skall tillräckligt med information om projektet lämnats till informanten för att denna skall kunna ge sitt samtycke och även veta om att hen kan avbryta deltagandet när så önskas (SFS 2003:460) (bilaga 2 och 3). Informantens identitet ska inte riskera att röjas, detta enligt konfidentialitetskravet, samt att det materialet forskningen alstrar endast skall användas till angivet projekt (Ejlertsson, 2019). Aktuell forskning hade på blanketten för informerat samtycke tagit emot informantens namn som anses som en personuppgift och därmed går under personuppgiftslagen samt patientdatalagen (Datainspektionen, u.å.; SFS 1998:204; SFS 2008:355) (bilaga 2). I enlighet med den förvarades blanketter och intervjudokumenten på separata platser, oåtkomliga för obehöriga, för att värna deltagarens integritet. Kodning gjordes också för att intervjusvar inte skulle kunna härledas till respektive deltagarnamn. Materialet sparas mellan september 2019 och februari 2020.
Att intervjua inskrivna patienter om deras upplevelse av fysisk aktivitet under vårdtiden bedömdes vara ett mindre känsligt ämne att bli intervjuad kring, vilket enligt Tjora (2016) behöver beaktas. Eftersom hela vårdteamet var involverat i att bedöma vem som kunde tacka ja med informerat samtycke blev andra känsliga komponenter, så som förmåga att inte kunna röra sig fullt ut, väl beaktade. Det är viktigt att välja platser för intervjuer där patientens integritet värnas och att denne känner sig bekväm, vilket följdes i förfarandet (Polit, & Tatano Beck, 2016). De flesta intervjuerna kom således att hållas i avdelningens samtalsrum eller inne på patienternas rum. Någon enstaka hölls i en soffgrupp i ett hörn av
avdelningskorridoren. Undertecknad noterade hela tiden att platsen var avskild och att inga obehöriga skulle kunna höra intervjun.
Slutligen, att intervjuerna inte spelades in var också ett sätt att lugna deltagaren och att värna om dennas integritet. Deltagaren erbjöds en kopia av sina svar på intervjuguiden, som en säkerhet för att minska missförstånd, likt citatkontrollen som erbjuds vid journalistiska intervjuer (Tjora, 2016). Ingen tackade dock ja till detta.
RESULTAT
DeltagareFöljande data kom fram vid intervjuerna. Den berör sammansättningen och egenskaperna hos informanterna, det vill säga, en slags sociodemografiska data. Informationen kommer inte att vara med i dataanalysen men kan ändå tillföra något till studiens narrativ. Tio patienter inskrivna på två psykiatriska heldygnsvårdsavdelningar i en storstadsregion kom att utgöra studiens informanter. Åldersspannet var en informant från varje decennium från 1940-talet till och med 1990-talet. Alla talade flytande svenska. Två av informanterna var män. En person satt i rullstol och en gick med rollator. Då intervjuerna hölls blev två informanter utskrivna samma dag, tre skulle skrivas ut dagen efter, fyra var på väg att skrivas ut inom kort och en hade nyligen blivit inskriven. Två patienter vårdades under psykiatrisk tvångsvård, LPT, under intervjuperioden, men bedömdes av vårdteamet kunna ta ställning till att medverka i studien. (Dessa informanter tränade mest.)
Psykiatriska symtom och diagnoser som patienterna själva nämnde var ”jag får ångest”, ”att bli galen”, ”det är inte alltid så lätt”, ”har varit rastlös”, ”när man är uppvarvad i huvudet”, ”jag blir paralyserad”, ”man är så tankspridd”, ”bara ligga i sängen”, ”med katastroftankar”, ”att må dåligt”, ”levt ihop med en misshandlare”, ”mani” och “på grund av depression”. Somatiska diagnoser och symtom som informanterna nämnde var ”jag har diabetes typ 1”, ”osteoporos”, ”hjärtsviktarna”, ”RA (reumatoid artrit)”, ”jag fick skador i min dåliga fot, har en medfödd skada”, ” har gått upp så mycket i vikt” samt ”jag är sjuk, med min balans, har spinal stenos”.
En informant uppgav promenader som dennes preferens för fysisk aktivitet hittills genom livet; en uppgav promenader samt simning; två uppgav gympapass i olika form och
utsträckning som deras fysiska aktivitet; sex stycken uppgav att de tränat tungt och frekvent både motionsträning som cykling, joggning och gympapass varav tre hade varit med i klubbar för sin respektive aktivitet (sport). Två framhöll att de varit aktiva i organiserad sport sedan tidiga skolåldern. Dessa två informanter var ej längre aktiva i klubbar. Två patienter uttalade att fysisk aktivitet var en tydlig del av deras behandling på avdelningen.
Kategorier
Dataanalysen av de tio intervjuerna gav tre kategorier varav en var uppbyggd av fem subkategorier: Fysisk aktivitet i avdelningens vardag: Upplägg och miljö kring den fysiska aktiviteten, Träningsledaren, Vad fysisk aktivitet gör för patienten, Mer jämlik vårdrelation
och Förbättringsförslag från patienterna; Hindrande Faktorer samt Främjande faktorer. Siffran efter citaten i följande text är en kod för att kunna urskilja att det är olika informanter som uttalat sig.
Fysisk aktivitet i avdelningens vardag
Denna kategori handlar om hur den fysiska aktiviteten upplevs fungera i heldygnsvården. Som en slags beskrivning av dess tid, sätt och rum. Kategorin är uppbyggt av dessa subkategorier: upplägg och miljö kring den fysiska aktiviteten, träningsledaren, vad fysisk aktivitet gör för patienten, mer jämlik vårdrelation samt förbättringsförslag från patienterna; Alla informanterna var positiva till fysisk aktivitet och alla informanterna uppgav att de hade utfört fysisk aktivitet i någon form under inskrivningstillfället. Två uppgav promenader ensam (vid intervjutillfället) och resten uppgav både promenader i grupp men också erbjudna pass på avdelningen varav tre även hade deltagit i öppenvårdens organiserade gruppträning (bilaga 5). Upplägg och miljö kring den fysiska aktiviteten
Det framkom att det är uppskattat att det finns fysisk aktivitet överhuvudtaget inom denna vårdkontext. Att det till exempel är en bra service för heldygnsvårdspatienter att den psykiatriska öppenvården har ett träningspass om dagen även under personalens
semesterperioder på sommaren. Flera informanter såg gärna att det fanns möjlighet att välja fysisk aktivitet, det vill säga en önskan om fler pass och fler sorters fysisk aktivitet. Gärna en till promenad om dagen. Och gärna gympapass på avdelningen, likt de öppenvården erbjöd. Samtidigt kom det upp att fysisk aktivitet behöver fungera i vardagen, att det kunde vara tillräckligt med vardagliga aktiviteter som att gå i trappor eller kortare träningspass. Detta för att alla skall kunna delta, beroende på vilken kapacitet att koncentrera sig man har för
tillfället. ”Jag är inte den deppiga sorten, men jag är ändå känslig för krav” (6) signalerade att ribban inte skulle läggas för högt. Ett avvikande men i sammanhanget positivt resultat var att en informant skapade sina egna träningspass och motiverade till träning på avdelningen. Promenader nämndes som en preferens för majoriteten av informanternas val av fysisk aktivitet när de är inskrivna på heldygnsvården. Informanterna uppskattade tillfällen då det fanns två grupper med olika längd och tempo på promenaden. I en del fall var promenaderna ett första delmål mot att delta i mer ansträngande fysisk aktivitet.
och behövde lagas. En informant gav ett förslag på ett redskap för avdelningarna: ”Ett rum med en boxningssäck som en manisk person kan driva ut sin energi på” (2). I anslutning till detta talade andra informanter om en önskan om förändring av avdelningarnas lokaler, till exempel en ändamålsenlig träningslokal. Informanterna upplevde att det var obekvämt att träna i allmänna utrymmen på avdelningen samt att i ett så kallat aktivitetsrum på den ena avdelningen var det ”ganska mycket grejor där inne” (1). Informanten reflekterade dock över att detta troligtvis var ett ogenomförbart förslag.
Förutom (icke-ändamålsenliga) lokaler noterade informanterna när det inte fanns tillräcklig personal och hur det påverkade tillgången till fysisk aktivitet, speciellt på avdelningarna. Uppenbarligen gjorde denna att vissa tillfällen för fysisk aktivitet uteblev, rutinerna bröts. Om en viss personal hade blivit förknippad med en särskild fysisk aktivitet och för tillfället inte jobbade uteblev denna aktivitet. Det fanns åsikter om att det vore bra med en träningsledare utifrån, som skulle upplevas mer professionell och inte vara beroende av den akuta
arbetssituationen; och det fanns åsikter om att det snarare vore tryggt med avdelningspersonal som träningsledare för att de kände till patienterna; ”det är bra, att de kan ge sådant” (9). Det framkom att patienterna ibland deltog i träningstillfällena för att vara snälla eftersom man visste att det låg arbete bakom.
Slutligen, ansågs tiden på avdelningen inrymma perioder då inte mycket hände och då var fysisk aktivitet något som minskade dessa; fick tiden att gå och blev som en hållpunkt i tillvaron. Flera informanter uttryckte att de gärna ville gå ut från avdelningen, dels för att få frisk luft men också komma bort från den.
Träningsledaren
Patienterna upplevde träningsledaren som en motiverande kraft men att det skulle vara
motivation på ett genuint sätt och med förankring i kunskap om träning. Det kom till exempel fram att kvalitén på träningen varierade mycket när personal höll i träningspass.
Det framkom också funderingar kring nytänkande och flexibilitet hos ledaren; till exempel om någon inte kan röra en viss kroppsdel så skulle det vara önskvärt med andra typer av övningar för att få ta del av fysisk aktivitet. Vidare framkom det att informanterna tänkte på hur andra somatiska diagnoser fungerar i förhållande till fysisk aktivitet; vad passar någon som är benskör eller har reumatoid artrit, RA; har personalen relevant kunskap om hur påverkad en
person med diabetes blir när de tränar? I samband med detta kom frågan upp om vilka
träningsmål som är rimliga i den här kontexten; informanterna hur förhåller sig personalen till ålder, kön och diagnoser? Informanterna reflekterade slutligen över att alla personer har sina egna strategier och blir inspirerade till att komma igång med träning av olika saker.
Vad fysisk aktivitet gör för patienten
Alla utom en kunde tydligt säga att det var bra att röra på sig relaterat till psykisk ohälsa, men denna informant gav indirekta kommentarer som trots allt uttryckte en positiv attityd. Hälften av informanterna var medvetna om forskning kring den fysiska aktivitetens psykiatriska behandlingspotential, varav tre var insatta i fysiologiska mekanismerna bakom.
Som sagt tyckte patienterna att det är bra med fysisk aktivitet; att det kändes skönt efter utövandet, De nämndes att det var viktigt och intressant att fysisk aktivitet ”kom upp på agendan och inte bara piller” (10). Informanterna kunde se att mängden medicin som de ordinerades minskade med stöd av fysisk aktivitet, till exempel att inte behöva ta en tablett mot ångest; eller att fysisk aktivitet kunde lindra rastlöshet. Det reflekterades över att ändå bejaka fysisk aktivitet i den här kontexten men att ordinationerna av denna i så fall skulle beakta individens preferenser och behandlingsrespons.
Få kunde dock tänka sig enbart fysisk aktivitet som behandling och då om det gjordes en snabb utvärdering av denna samt om träningsledaren var tydligt kompetent. Majoriteten sade att de behövde sina mediciner och att den hjälper mer. ”Det är en kronisk sjukdom” (3). Ett uttalande handlade om att man varit en hårt tränande person, hade tävlat i sin idrott: ”Jag borde varit kärnfrisk Att fysisk aktivitet är bra för hälsan och psykiska hälsan, stämmer inte för mig” (3).
De av informanterna, som var insatta i och hade deltagit i öppenvårdens pass (bilaga 6) kunde reflektera över att passen och träningsschemat var ändamålsenligt komponerade av läkarna. En menade att man inte fick bli för beroende av det här konceptet ifall det skulle fallera eller inte kunna genomföras, utan försöka att också träna själv för att bibehålla den egna kraften att fortsätta. Detta gick att koppla samman med vad en annan informant sade, att ”man kan inte bara äta mediciner, man måste aktivera sig, det tillhör diagnosen” (8)
Mer jämlik vårdrelation
Ett samstämmigt positivt resultat gällde informanternas upplevelse av personalen i samband med utövning av fysisk aktivitet. Både som ledare och som deltagare tillsammans med patienterna. De nämnde att relationen till dem förändrades; den blev mer mänsklig och informanterna uppgav att de kände sig mindre som patienter. Det nämndes till exempel att läkare som vårdpersonal blev mer konkreta: känslan av ”något diffust, längre upp” (1)
minskade. Dels kunde även den personal som ledde passet lättare anpassa upplägget eftersom de kände till patienterna och dels framstod det som att personalen blev som en av alla andra med ”dålig koordination” (1). Att personalen behöver träna för att bli mer engagerad som vårdare och för att må bra själva, för ”hålla i längden” (10), var också något som
informanterna ville få fram.
Förbättringsförslag från patienterna
På frågan om intervjun borde innehålla någon ytterligare fråga uppkom flera svar, inte i form av nya frågor utan mer i form av reflektioner, som rörde saker som skulle kunna förbättras. Samtalet blev bredare. Så, som ett take home-message sade informanterna att de skulle vilja att personalen tänkte kring hur alla kommer med i träningen, även de som inte tränar så mycket eller har kommit ifrån träningen, men vill komma tillbaka. Det framkom också att det skulle vara intressant att mäta effekt av träningen, hur lång tid det måste gå innan den ger önskad effekt. Vidare framkom det att det vore bra att uppmärksamma andra
livsstilskomponenter som till exempel kost, ”det borde finnas en kalorilista på avdelningen, för att ha koll på förbränning och för matintaget” (6). Samt även sömn och då nämndes kedjetäcke (tyngdtäcke), som är en åtgärd som ska främja denna.
En reflektion gällde ensamhet. Den förstods som ett stort problem som borde uppmärksammas än mer, av vården. Vissa informanter talade indirekt om ett socialt sammanhang på avdelningen och under träningen som de inte verkade finna utanför. Det efterfrågades hjälp med just att klara sig själv, till exempel att lära sig tolka signaler både vid somatiska och psykiatriska sjukdomar och symtom; ”vägledning behövs” (5).
Hindrande faktorer
Den här kategorin rör vad det är som hindrar att en person står kvar och inte gör något. Det kan handla om sjukdomen, att personalen inte är medvetna om patientens upplevelse av sänkt kognitiv förmåga. Det handlar om hur ledaren är på ett visst sätt; om strukturer och rutiner på avdelningen. Både det psykiska illabefinnandet och det kroppsliga dito framhölls inte så
överraskande som hinder för att delta. ”Det kan vara svårt att få tillåtelse av kroppen att ägna sig åt fysisk aktivitet när man mår väldigt dåligt” (2). Vardaglig rörelse, som att gå till toaletten, blev oöverstiglig. Vädret kunde hindra. Informanterna upplevde att de inte blev påminda om träningstillfällena i den utsträckning de behövde när de var inskrivna i
heldygnsvården; ”På psykiatrisk avdelningen har man ingen tids- och rumsuppfattning” (6). Informanterna menade att personalen behöver vara övertydlig gällande tider och vilka pass som finns. En informant reflekterade över om träningspassen skulle ske under hysterisk attityd eller påhittad entusiasm kunde detta minska drivkraften att delta. Desamma gällde om patienterna vid tillfällen inte fick välja om de skulle träna i grupp eller individuellt; speciellt om personen inte tyckte om gruppträning. Medicinpåverkan, smärta och dålig sömn,
upplevdes också som hindrande faktorer. Detta gällde både avdelningen och utanför. I den senare sfären framkom att vara i en destruktiv relation, präglad av fysisk misshandel hade fått en informant att sluta träna men börjat igen efter att relationen tagit slut. Slutligen kunde den psykiatriska vårdens regelverk hindra utövande av fysisk aktivitet. Det vill säga hur mycket patienten kunde få vara utanför avdelningen, relaterat till om denne önskade träna utomhus (upplevelsen gällde sommartid). Likaså hindrade personalbristen träning, om patienten var i det tillstånd att denna bedömts inte få gå iväg själv.
Främjande faktorer
Den här kategorin handlar om vad som främjar att en person tar steget och gör något. Det berör exponering av företeelser personer undviker, motivation (inre och yttre), sociala krafter och kunskap samt tidigare träning. Mycket av det som beskrivs nedan främjar också
upprätthållandet av träning. En informant signalerade i samband med detta att vården behövde samverka med andra instanser för att få hjälp med att upprätthålla regelbunden fysisk aktivitet ”Jag skall få hemtjänst för att få komma ut, hoppas på det” (7).
Inledningsvis nämnde informanterna en egen drivkraft; att träna är bara något man gör: Kan man så rör man på sig, kan man inte så gör man det inte menade de. Men även erfarenhet och kunskap om rörelse främjade deltagandet: att informanterna visste att de mår bra av rörelse; att pulsen höjs och att hjärnan får sin stimulans; att det skapar sysselsättning under vistelsen på avdelningen. De framkom också att ha tränat tidigare i livet var en medkraft. Det kunde framkalla en vilja att komma tillbaka till det tillståndet eller att bara fortsätta. Det framkom vidare att informanterna utövade fysisk aktivitet fast de mådde dåligt; ”jag försöker tvinga
Trots den egna formuleringen att tvinga sig reagerade många informanter på formuleringen ”att bli pushad” (bilaga 1) till att delta. De ville nyansera den; den skulle ske på rätt sätt och ges i rätt fas i måendet, men att det generellt sätt var något bra och egentligen inget farligt. En kunde formulera det som behovet av ”en försiktig fin presentation, annars är det risk att man blir loj och undviker” (5). Vidare ville de få hjälp att bli motiverade, så att ”du tippar över” (5) och att ”man känner okej, då gör jag det” (8). Någon annan benämnde det som att bli peppad.
Vidare, att psykiatrin erbjöd träning i sig gjorde att flera deltog eftersom de kände sig mer accepterade där både psykiskt och fysiskt än på andra träningsinrättningar. Träningsledaren var också, om den entusiasmerade och gav beröm, en främjande kraft. Idéer om ”locka med rätt morot” (2) togs också upp, som en slags belöning eller kompensation för allt informanten fått kämpa med i sitt mående. Belöningen skulle med fördel vara individuellt utformad. Ledarens kompetens uppgavs också som en bidragande faktor till deltagande.
Mängden träningspass ansågs som främjande i sig, det vill säga ju fler pass desto större sannolikhet att informanten deltog. Vilken typ av pass kunde också vara avgörande. Informanterna betonade även här att det är individuellt vad som inspirerar till deltagande. Det framkom att om tydlig och upprepad information ges kring tillfällen för fysisk aktivitet främjade deltagandet. Det vill säga att personalen tog hänsyn till patienternas minskade kognitiva förmåga, ”man är så tankspridd” (6).
Flera informanter uttryckte att när man tränat var det som en vinst i sig, man blev glad över att ha klarat av något. De talade om att något kunde vara jobbigt i början men sedan när man gjort det blev det lättare att utföra och då behövdes ingen påputtning utan deltagandet kom av sig själv.
Informanterna upplevde att vänskap och vetskapen om mänsklig samvaro gav dem kraft att delta i den fysisk aktiviteten. De beskrev det som att synergi uppstod; agg man blev vänner och att man triggade och peppade varandra. Avslutningsvis beskrev informanterna också fysisk aktivitet som en social stund på dagen, där de som sagt etablerade nya bekantskaper och upplevde samhörighet. Här talade informanterna både om tiden då de var inskrivna och då de inte var inskrivna, med fokus på öppenvårdens träningsprogram. Att det här med att hitta
nya bekantskaper var enligt dem inte vanligt i gängse träningsinrättnings omklädningsrum. Vilket uttrycktes vara efterlängtat eftersom, ”som psykiskt sjuk är man ofta ensam och utsatt” (3).
