EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:74
Anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår
luftväg vid generell anestesi
En systematisk litteraturöversikt
Shukri Ali Abdi
Fadumo Osman Mohamud
Uppsatsens titel: Anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg vid generell anestesi.
Titel på
engelska: Certified registered nurse anesthetists’ experiences in difficult airway of general anesthesia. Författare: Shukri Ali Abdi
Fadumo Osman Mohamud Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistutbildning med inriktning anestesisjukvård. Handledare: Isabell Fridh
Examinator: Thomas Eriksson
Sammanfattning
Luftvägshantering är ett av anestesisjuksköterskors främsta kompetensområden och ska utövas tryggt och säkert. En säker luftvägshantering beror i första hand på den
preoperativa identifieringen av en svår luftväg. Det finns dock flera studier som visar att detta är en utmaning. I en studie framgick det att 93 procent av alla svåra luftvägar som påträffades, inte visade några tecken på svår luftväg preoperativt och därmed inte bedömdes som sådan. Det finns således en stor sannolikhet att anestesisjuksköterskor kan konfronteras med oväntade svåra luftvägar inom yrkeslivet. Samtidigt finns det sparsamt med vetenskapliga studier som sammanfattar och ger en överblick över detta område. Syftet var att sammanställa anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg vid generell anestesi. En kvalitativ systematisk litteraturstudie
genomfördes. Resultatet indikerade att anestesisjuksköterskor mestadels hade negativa erfarenheter vid oväntad svår luftväghantering. Negativ stress var en känsla som anestesisjuksköterskorna oftast upplevde. Det förekom även positiva erfarenheter som positiv stress, en känsla av stolthet och ansvar. Sämre arbetsförhållanden som mycket stress kan leda till utmattningssyndrom. Utmattningssyndromets konsekvenser är även ohållbara eftersom det kan innebära ett personligt lidande för anestesisjuksköterskorna men kan även bidra till höga samhällskostnader.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, Oväntad svår luftväg, Generell anestesi, Omvårdnad, Vårdvetenskap, Systematisk litteraturstudie
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Anestesisjuksköterskans kompetensområde ____________________________________ 1 Generell anestesi __________________________________________________________ 2 Luftvägshantering _________________________________________________________ 2 Luftvägens anatomi och fysiologi ___________________________________________________ 2 Luftvägsbedömning ______________________________________________________________ 3 Svår luftväg och svår luftvägsalgoritm _______________________________________________ 5 Luftvägskomplikationer ___________________________________________________________ 7 Vårdvetenskaplig referensram _______________________________________________ 8 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9 SYFTE ______________________________________________________________ 9 METOD _____________________________________________________________ 9 Forskningsdesign __________________________________________________________ 9 Urval ___________________________________________________________________ 10 Inklusionskriterier ______________________________________________________________ 10 Exklusionskriterier ______________________________________________________________ 10 Datainsamling ____________________________________________________________ 11 Urvalsprocess och kritisk granskning ________________________________________ 12 Dataanalys ______________________________________________________________ 13 Etiska överväganden ______________________________________________________ 14RESULTAT _________________________________________________________ 15 Negativa erfarenheter _________________________________________________ 15
En känsla av negativ stress _________________________________________________ 15 En känsla av kontrollförlust ________________________________________________ 16 En känsla av skuld ________________________________________________________ 16 Orimlig bild på egen förmåga _______________________________________________ 17
Positiva erfarenheter __________________________________________________ 17
En känsla av positiv stress __________________________________________________ 17 En känsla av stolthet ______________________________________________________ 17 Ansvaret gav en känsla av mod _____________________________________________ 18
Framgångsfaktorer ___________________________________________________ 18
DISKUSSION _______________________________________________________ 20 Metoddiskussion __________________________________________________________ 20 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 22 Patientsäkerhet _________________________________________________________________ 22 Förberedelse ___________________________________________________________________ 23 Erfarenhet ____________________________________________________________________ 23 Hållbar utveckling ______________________________________________________________ 24 SLUTSATSER _______________________________________________________ 25 REFERENSER ______________________________________________________ 26
INLEDNING
Anestesisjuksköterskor ansvarar över den perioperativa omvårdnaden. En av
anestesisjuksköterskornas främsta arbetsuppgifter är luftvägshantering. Definitionen av en svår luftväg är när en erfaren intubationskunnig har svårigheter att maskventilera och/eller intubera en patient. Anestesisjuksköterskor kan konfronteras med en svår luftväg trots en noggrann utförd preoperativ luftvägsbedömning. En oväntad svår luftväg ökar kravet på anestesisjuksköterskornas handlingsförmåga. I denna
magisteruppsats sammanställs anestesisjuksköterskors erfarenheter vid oväntad svår luftväg vid generell anestesi. En sammanställning om kunskapsläget gällande detta forskningsområde har inte genomförts tidigare.
BAKGRUND
Anestesisjuksköterskans kompetensområde
Anestesisjuksköterskan är en legitimerad sjuksköterska med en
specialistsjuksköterskeexamen inom anestesisjukvård (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). Anestesisjuksköterskor är mest verksamma på operationsavdelningar (Graan Bruun 2013, s. 18) och ansvarar över patientens perioperativa omvårdnad. En av anestesisjuksköterskornas främsta
arbetsuppgifter är att etablera och bibehålla fria luftvägar samt att ventilera patienten (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). Att säkerställa oxygenförsörjningen till kroppens vävnader och vädra ut koldioxid är av första prioritet. Anestesisjuksköterskan ska utöva en trygg och säker hantering av luftvägarna (Espe & Hovind 2013, s. 225).
Anestesisjuksköterskor ska besitta goda kunskaper inom hållbar utveckling och ska på ett hållbart sätt kunna utföra sitt arbete (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). En enhetlig definition av begreppet hållbar utveckling finns inte. Begreppet är multidimensionell. Miljöfaktorer, sociokulturella faktorer, ekonomiska tillgångar, politiska faktorer och organisatorisk kapacitet är punkter som inkluderas i hållbar utveckling. En hållbar utveckling innebär att dagens resursförbrukning inte ska äventyra framtida generationers resurstillgångar (Anaker & Elf 2014).
Generell anestesi
Anestesiologi är läran om bedövning och definieras som känsellöshet (Malmquist & Messeter u.å.). Enligt Enlund (2019) innebär generell anestesi att patienten försätts i en djup sömn och inte är medveten av vad som försiggår. En patient under generell
anestesi ska vara medvetslös samt erfara amnesi efter uppvaknade (Valeberg 2013, s.340). Generell anestesi upprätthålls i olika faser. Faserna är induktion, underhåll och väckning. Under anestesin förloras vanligtvis spontanandningen (Valeberg 2013, s. 340). En kombination av läkemedel med hypnotisk effekt samt potenta analgetikum ger upphov till generell anestesi (Enlund 2019). Generell anestesi kan framkallas med diverse administrationssätt som inhalation av medicinska gaser och intravenöst
administrerade anestetikum samt analgetikum. Valet av anestesiläkemedel ordineras av anestesiolog med hänsyn på patientens allmäntillstånd, sjukdomshistoria och det planerade kirurgiska ingreppet (Valeberg 2013, s. 340). Det ingår i
anestesisjuksköterskans kompetens att självständigt kunna planera och genomföra generell anestesi av patienter med American Society of Anesthesiologist (ASA) klass ett och två (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). ASA klassificeringen är ett system för uppskattning av patientens fysiologiska status innan anestesi (Valeberg 2013, s.329). Enligt svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) (2015) anses klass ett vara när patienten är förövrigt frisk och i ASA klass två bedöms patienten lida av en lindrig systemsjukdom. Graviditet, aktiv rökning, en body mass index över 30, kontrollerad diabetes mellitus och högt blodtryck anses vara lindriga systemsjukdomar (SFAI 2015).
Luftvägshantering
Luftvägens anatomi och fysiologi
Luftvägen indelas som övre och nedre luftväg (Thomsson 2019). Enligt Thomsson (2019) ingår cavum oris (munhåla), cavitas nasi (näshåla) och farynx (svalg) i övre luftvägen. Efter larynx (struphuvudet) börjar nedre luftvägen (Espe & Hovind 2013, s. 225). Basen av cavum oris täcks av tungan, i övre delen kan uvula (gomspenen)
inspekteras. Hårda gommen finns ventralt om uvula och mjuka gommen kan inspekteras dorsalt. Nederst om farynx finns epiglottis (struplocket) och larynx. I larynx sitter pliacae vocalis (stämbanden). Det är betydelsefullt att påpeka att bakom larynx hittas esofagus (matstrupen) och övre esofagussfinktern hindrar maginnehåll från att rinna upp till luftvägen. I medicinsk terminologi benämns det som aspiration. Epiglottis består av brosk och som vid sväljning skyddar nedre luftvägen samt leder maten ner till esofagus. Detta genom att lägga sig som ett lock över larynx. Övre luftvägens främsta
arbetsuppgift är att fukta, rengöra och värma inspirationsluften (Espe & Hovind 2013, ss. 225–226). Reflexer som återfinns är kräkreflexen (Espe & Hovind 2013, s.225) och
vagala reflexer från vagusnerven som bland annat kan framkalla bradykardi (Thomsson 2019).
I nedre luftvägen ingår trakea vars längd kan variera mellan tio till tjugo centimeter hos vuxna. Förgreningspunkten till de två huvudbronkerna betecknas som carina. Högra huvudbronken har en 25 till 30 graders vinkel jämfört med den vänstra huvudbronken vars vinkel kan vara runt 45 grader. Huvudbronkerna förgrenas sedan till bronkioler som slutligen sträcker sig till lungalveolerna. Det är i lungalveolerna som gasutbytet sker. Gasutbyte innebär att blodet syresätts från inspirationsluften samtidigt som koldioxiden avlägsnas och vädras ut med expirationsluften. I nedre luftvägarna finns hostreflexen. Vagusnerven är den längsta kranialnerven och finns således även i nedre luftvägen (Espe & Hovind 2013, ss. 225, 227).
Luftvägsbedömning
En bedömning av patientens luftväg preoperativt är obligatoriskt (Frerk, Mitchell, McNarry, Mendonca, Bhagrath, Patel, O’Sullivan, Woodall & Ahmad 2015).
Preoperativa luftvägsbedömning utförs med anledningen att identifiera faktorer som kan försvåra luftvägshanteringen (Frerk et al. 2015) och ska baseras på anamnes och klinisk undersökning (SFAI 2018). Bedömning samt hantering av luftvägar är en essentiell färdighet inom anestesisjukvården (Connely, Ghandour, Robbins, Dunn & Gibson 2006) och är den mest effektiva åtgärden för att minska risken för
luftvägskomplikationer (Frerk et al. 2015). Anestesisjuksköterskan är utbildad till att bedöma, utvärdera och handha luftvägar (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). En bedömning av luftvägarna ger utrymme till en mental förberedelse och noggrann planering för handhavande (Espe & Hovind 2013, s. 227). En luftvägsbedömning ska utföras med auskultation, inspektion och palpation (Higginson, Jones & Davies 2010).
En framgångsrik luftvägshantering beror på anestesisjuksköterskans förmåga att förutse en svår luftväg (Frerk et al. 2015). Det finns emellertid flertal evidens som påtalar att det är en utmaning, även om en adekvat luftvägsbedömning genomförs är det svårt att förutsäga om en luftväg blir komplicerad eller inte (Nørskov, Rosenstock & Lundstrøm 2016). Christie (2020) stärker påståendet med att hävda att inom anestesisjukvård är det en utmaning att förutspå en svår luftväg. Efter induktion av generell anestesi kan en tillsynes okomplicerad luftväg bli svårintuberad och/eller maskventilerad (Law,
Broemling, Cooper, Drolet, Duggan, Griesdale, Hung, Jones, Kovacs, Massey, Morris, Mullen, Murphy, Preston, Naik, Scott, Stacey, Turkstra, och Wong 2013). Att påträffa en oväntad svår luftväg efter induktion i en medvetslös patient ökar risken för död (Law
test inte räcker för att förutsäga svårighetsförhållanden i patientens luftvägar och att en sammanvägning av flera riskfaktorer måste utföras.
Klinisk undersökning
Vid inspektion, auskultation och palpation av patientens luftvägar ska följande faktorer bedömas:
• Skäggväxt, försvårar maskventilationen då skägget orsakar luftläckage (SFAI 2018).
• Gapförmåga, en begränsad gapförmåga på mindre än fyra cm försvårar insättning av larynxmask och laryngoskop (Frerk et al. 2015) (SFAI 2018). • Nackrörlighet, om patienten har svårt att böja huvudet bakåt och har en
inskränkt nackrörlighet försvåras intubationen (Frerk et al. 2015) (SFAI 2018). • Fetma, ökar risken för svår luftväg och försvårar insyn med laryngoskop (Espe
& Hovind 2013).
• Stora bröst, försvårar insyn med laryngoskop (Espe & Hovind 2013, s. 228). • Heshet, kan signalera på trånga luftvägsförhållanden (Espe & Hovind 2013, s.
228).
• Thyreomentalt avstånd (Roth, Pace, Lee, Hovhannisyan, Warenits, Arrich & Herkner 2019), undersökningen utförs med att patientens huvud ska vara maximalt bakåtböjd. Mäts från toppen av thyreoidea till hakspetsen. Ett mått på mindre än sju centimeter förväntas en svår luftväg och svårare insyn med laryngoskop (SFAI 2018).
• Omfång av nacke/hals, en kort och bred nacke/hals kan försvåra maskventilation och intubation (Espe & Hovind 2013, s. 227) (SFAI 2018).
• Underkäke, en liten underkäke ger svårigheter med insyn av laryngoskop (Espe & Hovind 2013, s.228) (Roth et al. 2019).
• Mallampati klassificering (Nørskov, Rosenstock & Lundstrøm 2016) (Roth et al. 2019). Det är en bedömning där patienten i sittande ställning ombeds att gapa så mycket det går och räcka ut tungan. Med mallampati klassificeringen
inspekteras förhållandena i svalget. Mallampati grad tre och fyra indikerar att maskventilationen (SFAI 2018) och laryngoskoperingen kan bli svår (Espe &
Hovind 2013, s. 228). Var god se ”Figur 1” som illustrerar de olika mallampati klassificeringens graderingar.
Mallampati klassificeringens graderingar.
Figur 1.
Framtagen ur Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds hemsida i följande länk;
https://sfai.se/wp-content/uploads/2015/02/Riktlinje-Luftvägshantering-och-handläggning-svår-luftväg-181127.pdf
Svår luftvägoch svår luftvägsalgoritm
Anestesisjuksköterskor kan konfronteras med en svår luftväg trots en noggrann utförd preoperativ luftvägsbedömning (Connely et al. 2006). Studier visar att 93 procent av svåra intubationer var oväntade (Pei Chin Cheong, Kannan, Kwong Fah Koh, Venkatesan, Seet, Cheong & Koh 2018). Definitionen av en svår luftväg är när en erfaren intubationskunnig har svårigheter att maskventilera och/eller intubera en patient (Apfelbaum, Hagberg, Caplan, Blitt, Connis, Nickinovich, Benumof, Berry, Bode, Cheney, Guidry & Ovassapian 2013) (Connely et al. 2006). Begreppet svår luftväg är mångfacetterad (Roth et al. 2019). Uppkomsten av en svår luftväg är kombinerat av flera faktorer som patientens luftvägsanatomi, intubationsansvariga kunskapsnivå och tillgången till hjälpmedel (Apfelbaum et al. 2013). En svår luftväg innefattar svårigheter med att maskventilera, svårigheter att intubera, svårigheter att laryngoskopera och misslyckad intubation (Roth et al. 2019).
luftvägshanteringen annorlunda jämfört med en oväntad svår luftväg. Vid en förväntad svår luftväg kan luftvägskomplikationerna minimeras med noggranna planerade
strategier (Xu et al. 2018). Vid en oväntad svår luftväg kan en sådan förberedelse saknas samt menar Roth et al. (2019) att reaktionen och hanteringen av luftvägen riskeras bli suboptimal. Det höjer kravet på handlingsförmågan (SFAI u.å.).
Hanteringen av luftvägar är en livsviktig färdighet som alla anestesisjuksköterskor ska besitta (Higginson, Jones & Davies 2010). En svår luftväg ska behandlas utifrån en svår luftvägsalgoritm (Xu et al. 2018). Algoritmen är ett flödesschema som syftar till
handlingsberedskap. Det är en strukturerad och genomtänkt plan av svår
luftvägshantering (SFAI u.å.). En svaghet med de flesta svåra luftvägsalgoritmer är deras omfattning vilket försvårar inlärningen, memoreringen och utövandet av algoritmen (Xu et al. 2018).
Svår luftvägsalgoritm.
Figur 2.
Framtagen från Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds hemsida i följande länk;
https://sfai.se/wp-content/uploads/2015/02/Riktlinje-Luftvägshantering-och-handläggning-svår-luftväg-181127.pdf
Luftvägskomplikationer
Anestesisjuksköterskan ska besitta förmågan att ta snabba beslut vid akuta tillstånd och förebygga luftvägskomplikationer (Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2017). Luftvägskomplikationer är ovanliga och drabbar 1:22 000 patienter som genomgår generell anestesi. Allvarliga och svåra komplikationer som död och hjärnskada sker på 1:150 000 fall (Frerk et al. 2015). Luftvägskomplikationer uppstår mer frekvent hos patienter med en svår luftväg (Cook & MacDougall-Davis 2012) och innebär risk för vårdskada (SFAI 2018). Luftvägskomplikationerna som kan uppstå är följande;
• Hypoxi, är låg syremättnad i kroppens vävnader (Berg & Hagen 2013, s.285). En syremättnad under 90 procent är på sikt skadligt (Karlsson, Rivero & Runold 2018) Hypoxi anses vara de främst enskilda anestesirelaterade faktorerna till hjärnskada samt död (SFAI u.å.).
• Hyperkapni är ökad koncentration av koldioxid i blodet. Hyperkapni är värden över sex PaCO2 (Ekström 2019). Det orsakas bland annat av hypoventilation. En ökad risk för arytmier, hemodynamisk instabilitet och försvagad
kontraktionskraft i myokardiet är befarade följder av hyperkapni (Berg & Hagen 2013, s.288).
• Laryngospasm uppstår när vagusnerven stimuleras. Laryngospasm är
muskelsammandragningar som partiellt eller totalt stänger igen larynx och ger ofri luftväg (Gavel & Robert 2014). Ofri luftväg är ett dödligt tillstånd som ger hypoxi, hyperkapni och hjärtarytmier som slutligen kan resultera i hjärtstopp (Gavel & Robert 2014).
• Bronkospasm orsakas även av stimulerad vagusnerv. Bronkospasm är en helt eller delvis tillslutning av bronker/bronkioler. Likt laryngospasm kan en
bronkospasm i huvudbronk orsaka en ofri luftväg (Berg & Hagen 2013, s. 291). • En fruktad komplikation är Cannot Intubate and Cannot Ventilate (CICV)
situationen (SFAI u.å.). Det är sällsynt men utgör 25 procent av alla anestesirelaterade dödsfall (Cook & MacDougall-Davis 2012).
Vårdvetenskaplig referensram
I den perioperativa omvårdnaden ingår anestesisjuksköterskans omvårdnadsåtgärder i samband med patientens operation (Lindwall & Von Post 2008, s.13). Faserna inom perioperativa omvårdnaden är pre, intra och postoperativa fasen. Preoperativa fasen startar när första mötet mellan anestesisjuksköterska och patient har etablerats. Intraoperativa fasen omfattar tidsperioden från att patienten inkommer till operationsavdelningen i anslutning till sin operation och tas emot av
anestesisjuksköterskan och fasen slutar efter att operationen är genomförd och överlämnas till postoperativa avdelningen. Avslutningsvis är postoperativa fasen när patienten transporteras till postoperativa avdelningen och slutar när patienten har haft den postoperativa dialogen med ansvarig anestesisjuksköterska (Lindwall & Von Post 2008, ss. 12,14).
Perioperativa dialogen bidrar till att anestesisjuksköterskor kan skapa kontinuitet och därmed även förhindra vårdlidande. Definitionen av perioperativa dialogen är
anestesisjuksköterskors pre-, intra- och postoperativa samtal med patienten som vårdas med ett kirurgiskt ingrepp. Syftet är inte enbart att lindra lidande men även främja välbefinnande och skydda patientens integritet. Den perioperativa dialogen är ett redskap som anestesisjuksköterskor använder sig av för att systematiskt identifiera och åtgärda i den perioperativa vårdprocessen (Gustin & Lindwall 2012, s.90).
Ansvar införlivas när patienten upplever att anestesisjuksköterskan tar ansvar. Ansvar uppstår även när patienten själv blir bemött och sedd som en ansvarig och kompetent varelse (Gustin & Lindwall 2012, s.99). Anestesisjuksköterskor förväntas ha kunskap och kompetens i att ha ansvar över patientens vitala funktioner under anestesi (Lindwall & Von Post 2008, s.24). När patienten är under generell anestesi kan hen inte
upprätthålla spontanandning och försvara sin luftväg. Vilket innebär att det ålägger anestesisjuksköterskan att se till att luftvägen är fri (Lindwall & Von Post 2008, s.47). Anestesisjuksköterskor bemöter oftast patienter som upplever någon form av lidande och smärta (Gustin & Lindwall 2012, s.88). Patienterna kan variera gällande åldrar, bakgrund, kultur, etnicitet och religion. Varje patient har den okränkbara rätten att behandlas som en unik människa (Gustin & Lindwall 2012, s.88). Lindwall och Von Post (2008, ss.22–23) menar att anestesisjuksköterskor i den perioperativa vården arbetar för att ge en god omvårdnad och förebygger att patienten kommer till skada. Katie Eriksson (1994, s.81) skriver att vårdlidande är ett lidande som har sin grund i vård eller utebliven vård. Genom att sträva efter att ge en god vård kan man undvika vårdlidande menar Eriksson (1994, s.93). Anestesisjuksköterskor skall sträva efter att upprätthålla en hög patientsäkerhet genom att förebygga samt förhindra vårdskada. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) kap 1. 5 § är en vårdskada en handling som orsakat patient lidande i form av antingen fysisk eller psykisk skada som hade kunnat förhindras. I den perioperativa vårdprocessen har anestesisjuksköterskor ett ansvar över
att bevara förtroendet hen har fått från patienten. Patienten lämnar sitt liv i anestesisjuksköterskans händer och förväntar sig att bli skyddad mot skada.
PROBLEMFORMULERING
Luftvägshantering är en av anestesisjuksköterskors främsta kompetensområden. En säker luftvägshantering beror i första hand på den preoperativa identifieringen av en svår luftväg. Det finns dock flera studier som visar att detta är en utmaning, även om en adekvat luftvägsbedömning genomförs är det svårt att förutsäga om en luftväg blir svår. En oväntad svår luftväg ökar kravet på anestesisjuksköterskors handlingsförmåga. I en studie framgick det att 93 procent av alla svåra luftvägar som påträffades, inte visade några tecken på svår luftväg preoperativt och därmed inte bedömdes som sådan. Det finns således en stor sannolikhet för anestesisjuksköterskor att konfronteras med oväntade svåra luftvägar inom yrkeslivet. Samtidigt finns det sparsamt med
vetenskapliga studier som sammanfattar och ger en överblick av anestesisjuksköterskors erfarenhet av svår luftväg. Det är av denna anledning som det anses relevant att vidare utforska detta område.
SYFTE
Syftet var att sammanställa anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg vid generell anestesi.
METOD
Forskningsdesign
En systematisk litteraturstudie valdes för att besvara forskningsfrågan och genomfördes med en kvalitativ forskningsdesign. Systematisk litteraturstudie har som syfte till att sammanställa vetenskapliga studiers resultat med fokus på forskningsfrågan och ombesörjer samtidigt en översikt över det aktuella vetenskapliga kunskapsläget inom området (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.5). Detta genom en noggrann, systematisk sökningsmetod i vetenskapliga databaser (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.6). I detta arbete är fokus på anestesisjuksköterskors levda erfarenheter i kontexten oväntad svår luftväg vid generell anestesi.
Urval
Kriterierna kring urvalet av studierna ska enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016, ss.36–37) dikteras innan datainsamlingen. Detta gjordes genom att nedanstående inklusions- och exklusionskriterier fastlades.
Inklusionskriterier
• Kvalitativa vetenskapliga studier
• Studier som undersökt anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg
• Studier skrivna på engelska och svenska
Exklusionskriterier
• Studier som enbart beskriver handhavande av oväntad svår luftväg • Studier skrivna på andra språk än svenska och engelska
• Studier som undersöker andra professioners erfarenheter av oväntad svår luftväg än anestesisjuksköterskor.
• Systematiska litteraturstudier
En sökstrategi utformades på förhand med hjälp av Patient, Exposure and Outcome (PEO) metoden. PEO är en strukturerad metod och används mestadels i kvalitativa studier inför litteratursökningen (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, ss .23–25). Med utgångspunkt från syftet gav PEO metoden söktermer som kunde användas i respektive databas under datainsamlingen. Inklusions- och exklusionskriterierna utformas även utifrån denna metod (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.82). Var god se ”Figur 3”.
Patient, Exposure and Outcome.
P Anestesisjuksköterskor
E Patienter med oväntad svår luftväg O Anestesisjuksköterskors erfarenheter
Söktermer utifrån PEO metoden blev således; ”Anestesisjuksköterska”, ”oväntad” och ”svår luftväg”.
Datainsamling
Datainsamlingen utfördes under 2020 i april månad. Databaserna som användes för att söka efter vetenskapliga studier var Cinahl, PubMed, PsychINFO och SweMed+. DiVA, GUPEA, Uppsatser och Google Scholar är publikationsdatabaser för bland annat studentuppsatser som användes för att samla in magisteruppsatser på avancerad nivå. En första sökning visade att det sannolikt skulle vara svårt att hitta studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter som motsvarade syftet. Därav togs beslutet att även inkludera publicerade studentuppsatser på avancerad nivå i sökningen.
Datainsamling av vetenskapliga artiklar
Inför databassökningen kontaktades en bibliotekarie i högskolan i Borås med ändamålet att höja kunskaperna beträffande sökmetoder i systematiska litteraturstudier. Som tidigare redovisats i ”figur 3” förbereddes en sökstrategi inför databassökningen som var; ”anestesisjuksköterska”, ”oväntad” och ”svår luftväg”. Dessa sökord översattes sedan från svenska till engelska med hjälp av Medical subject Headings (MeSH) termer i Karolinska Institutets (2019) hemsida. Avsikten var att kontrollera och erhålla så korrekt översättning som möjligt av sökorden. MeSH termer används i PubMed, PsychINFO samt i SweMed+. Det är en ämnesordslista där vetenskapliga artiklar kategoriseras och klassificeras (Karolinska Institutet 2011). Användningen av MeSH termer kan öka möjligheten till att fler relevanta vetenskapliga artiklar söks fram (Karolinska Institutet 2011). Cinahl använder sig av en motsvarande ämnesordslista men benämner istället det som Subject Heading (Karolinska Institutet 2019).
Följaktligen översattes ”Anestesisjuksköterska” till MeSH termen ”Nurse Anesthetist”. MeSH termen ”Nurse” tillades i syfte att bredda sökningen. ”Oväntad” och ”svår luftväg” hade inga MeSH termer. Bettany-Saltikov och McSherry (2016, s.103) poängterar att databassökningen både kan innehålla MeSH termer och fritext.
Fritextsökning måste tillämpas när MeSH termer inte hittas (Karolinska Institutet 2019). Fritextsökning är en sökning där den tillgängliga informationen i vetenskapliga artiklar söks fram, exempelvis i titel, abstract och nyckelord. Vid en fritextsökning är det viktigt att synonymer användas och stavningen observeras noggrant för en korrekt och
omfattande sökning (Karolinska Institutet 2019).
MeSH termerna och sökorden i fritext kombinerades med booleska operatörerna ”AND” och ”OR” (Bettany-Saltikov och McSherry 2016, ss. 104–105). Funktionen av booleska operatören ”AND” är att den smalnar av sökningen och sökresultatet
innehåller samtliga sökord i sökordsfältet (Högskolan i Borås 2020). Booleska operatören ”OR” gör motsatsen och breddar sökningen genom att sökresultatet
(Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.107). ””, återupprepas kontinuerligt i sökningen och återfinns exempelvis i ”difficult airway”. Tecknet används för att binda ihop fraser och söker fram artiklar där orden står bredvid varandra. Det gör sökresultatet mer relevant (Högskolan i Borås 2020).
Sökorden testades inledningsvis enskilt för att kontrollera att de frambringade
vetenskapliga artiklar samt att de handlade om den aktuella sökningen. Var god och se bilaga 2 och bilaga 3, där redovisas de använda sökorden samt sökresultatet i respektive databas; Cinahl, PubMed, PsychINFO och SweMed+.
Datainsamling av magisteruppsatser
Sökningen av magisteruppsatser inleddes med att en bibliotekarie på högskolan i Borås konsulterades. Databaserna som publicerar magisteruppsatserna saknar sofistikerade sökfunktioner som booleska operatörer och ämnesordlista. Sökningen genomfördes därför enbart med fritextsökning. Sökorden hade trunkering med syftet att variera och bredda sökningen (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.107). Sökorden i respektive publikationsdatabas för studentarbeten var; Anestesisjukskötersk* luftväg*. Var god se bilaga 4.
Urvalsprocess och kritisk granskning
Urvalsprocessen skedde enligt Bettany-Saltikov & McSherry (2016, s.121). Den påbörjades med att alla titlar i varje enskilda sökresultat lästes. Vetenskapliga artiklar och magisteruppsatser vars titlar som uppfattades passa syftet och motsvarade
inklusions- och exklusionskriterierna valdes. Deras abstrakt lästes sedan. Abstrakten som därefter bedömdes vara relevanta utifrån inklusions- och exklusionkriterierna ledde till att hela studien granskades och lästes i sin helhet (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.121). Sammanlagt lästes fyra vetenskapliga artiklars abstrakt men exkluderades därefter eftersom de inte passade syftet. Sammanlagt exkluderades fyra stycken
magisteruppsatser efter läsning av abstrakt av samma anledning. Två magisteruppsatser vars abstrakt passade arbetets syfte saknade fulltext i DiVA, magisteruppsatserna handlade om anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg. Både Borås högskola och Umeå universitet kontaktades via mejl och tillfrågades om tillgång till magisteruppsatserna, båda lärosätena skickade en länk med tillträde. Dessa arbeten ansågs vara lämpliga och inkluderades i resultatet. En magisteruppsats exkluderades efter att hela artikeln lästes, med anledningen att resultatet saknades.
Totalt hade sju kvalitativa magisteruppsatser kvalificerats till kvalitetsgranskning och lästes noggrant igenom flera gånger av båda författarna. Kvalitetsgranskningen utfördes enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)
kvalitetsgranskningsmall, Critical Appraisal Skills Programme (CASP 2018) för
kvalitativa studier. Inga magisteruppsatser exkluderades med anledningen av låg kvalité utifrån kvalitetsgranskningen (var god se bilaga 1).
Flödesschema av urvalsprocessen
Figur 4.
Dataanalys
Sju magisteruppsatser inkluderades i analysen, var god se bilaga 1 som presenterar en översikt över de inkluderade studierna. Dataanalysen inleddes med att varje
magisteruppsats enskilt lästes igenom flera gånger samt att alla väsentliga fynd i relation till detta arbetets syfte markerades. En jämförelse mellan respektive studiers
Whittemore 2017). Skillnader i anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg vid generell anestesi sammanställdes även (Knafl & Whittemore 2017).
Etiska överväganden
Magisteruppsatser på avancerad nivå behöver inte etikprövas enligt lagen om
etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) (CODEX 2020). Således behövs denna studie inte etikprövas och är anledningen till att de insamlade
magisteruppsatserna inte hade genomgått en etikprövning. Dock har alla diskuterat och övervägt forskningsetik. Alla informanter hade informerats enligt informationskravet. Informationen innefattade studiens syfte, om att deras deltagande var frivillig och att de hade rätten att avbryta närsomhelst (vetenskapsrådet u.å.). Kravet på samtycke
(vetenskapsrådet u.å.) uppmärksammades även. Konfidentialitetskravet med
avidentifiering av informanternas identitet och karaktärsdrag gjordes med anledningen till att datamaterialet inte skulle kunna härledas till en specifik informant
(vetenskapsrådet u.å.). Fem av de sju magisteruppsatserna specificerade tydligt att deras intervjuer förvarades i en oåtkomlig plats för obehöriga enligt samma krav.
Nyttjandekravet om att den insamlade datan endast får användas för forskningens syfte och ändamål (vetenskapsrådet u.å.) lyftes fram av fem magisteruppsatser varav tre förstörde insamlade materialet när studien var färdig.
RESULTAT
Analysen av insamlade data gav en specifik förståelse av magisteruppsatsernas resultat som visade att anestesisjuksköterskans erfarenheter kunde vara av negativ och positiv karaktär. Resultatet presenteras i kategorier och subkategorier. Kategorierna var
följande; Negativa erfarenheter, positiva erfarenheter och framgångsfaktorer. Var god observera nedanstående tabell.
Översiktstabell över resultatet
Negativa erfarenheter
En känsla av negativ stress
Negativ stress som uppstår vid en oväntad svår luftväg kunde bidra till tunnelseende (Johansson & Sundlöf 2014; Franz & Frost 2018). Negativ stress kunde även bidra till en upplevd blockering av handlingsförmåga (Dacke & Malm 2016; Johansson & Sundlöf 2014). Negativ stress kan orsakas av diverse faktorer som är; oförmåga att ventilera patienten och stressig arbetsmiljö.
Oförmåga att ventilera patienten
Oförmåga att ventilera patienten beskrevs som den mest stressiga situationen, vilket var när anestesisjuksköterskorna inte fick i patienten någon luft överhuvudtaget (Johansson
2011; Dacke & Malm 2016; Alexandersson 2016). Att kunna maskventilera en patient med svår luftväg reducerade stressen (Johansson & Sundlöf 2014). En oerhörd stress och påfrestning ansågs föreligga när oro för patientens liv fanns (Dacke & Malm 2016; Johansson & Sundlöf 2014).
Stressig arbetsmiljö
Kirurgens otålighet och en stökig arbetsmiljö med mycket personal inne på salen bidrog till stress (Alexandersson 2016; Franz & Frost 2018). En lugn och strukturerad miljö på operationssalen föredrogs (Franz & Frost 2018; Berglund 2011). När distraherande företeelser som hög ljudnivå och mycket rörelse i salen var mindre bidrog det till att fokus ökade på patienten (Johansson & Sundlöf 2014; Larsson & Lindholm 2017). När anestesiläkaren blev stressad och inte visade handlingsberedskap erfar
anestesisjuksköterskor det som olustigt och väldigt stressande (Berglund 2011; Johansson & Sundlöf 2014; Larsson & Lindholm 2017).
När den oväntade svåra luftvägen upptäcktes var anestesisjuksköterskorna den enda anestesispersonal som var närvarande i operationssalen. Det gjorde att de upplevde sig ensamma med sin kompetens vilket var utlämnande (Franz & Frost 2018;
Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016). Känslan försvann när anestesiläkaren kom in på operationssalen och ett teamarbete med att skapa en fri luftväg kunde påbörjas (Dacke & Malm 2016).
En känsla av kontrollförlust
En oväntat svår luftväg kan göra att anestesisjuksköterskor upplever en förlust av kontroll. Ovissheten om utgången för patientens liv var stark. De fanns en anspänning inför om åtgärderna skulle vara effektiva eller inte (Dacke & Malm 2016;
Alexandersson 2016). Kontrollförlusten gav frustration (Dacke & Malm 2016).
Frustration upplevdes ganska ofta vid oväntad svår luftväg (Johansson & Sundlöf 2014; Dacke & Malm 2016). Överlag växte frustrationen när anestesisjuksköterskorna kände att deras insatser inte var tillräckliga eller att de kunde utföras bättre (Dacke & Malm 2016). Otillräcklighetskänslor kunde manifesteras i situationer där
anestesisjuksköterskor upplevde sig tappa kontrollen och kände att de inte räckte till (Alexandersson 2016).
En känsla av skuld
Skuldkänslor uppkom när anestesisjuksköterskorna kände att de misslyckades med att identifiera luftvägssvårigheterna preoperativt (Franz & Frost 2018). Skuldkänslorna
resulterade i ett skuldbeläggande som var riktat mot dem själva och påverkade dem under en längre tid. Frågor som de ständigt ställde sig själva var; Kunde jag ha agerat på ett annorlunda sätt? Var det mitt fel? Var mitt agerande korrekt? (Dacke & Malm 2016). Anestesisjuksköterskorna hade dock vetskapen om att de inte borde skuldbelägga sig själva, trots denna insikt kunde de inte sluta att uppleva de här känslorna.
Nyexaminerade anestesisjuksköterskor hade en högre benägenhet att känna en skuld och skuldbelägga sig själva vid oväntat svår luftväg (Dacke & Malm 2016).
Orimlig bild på egen förmåga
Anestesisjuksköterskor kunde ha orimliga krav på deras egen förmåga (Alexandersson 2016; Johansson & Sundlöf 2014). Förväntningar på att lyckas intubera patienten på första eller andra försöket gavs som exempel (Johansson & Sundlöf 2014). Hjälp från kollegor kunde upplevas som ett nederlag eftersom de självständig ville hantera den oväntade svåra luftvägen (Alexandersson 2016). Anestesisjuksköterskans orimliga kravbild kunde äventyra patientsäkerheten (Dacke & Malm 2016). Den orimliga kravbilden kunde bidra till prestige (Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016). Avsaknaden av prestige beskrevs vara viktigt och främjade till att hjälp tillkallades i tid (Franz & Frost 2018; Dacke & Malm 2016). Prestige och orimliga krav kunde bidra till en inadekvat hantering av oväntade svåra luftvägen (Alexandersson 2016).
Positiva erfarenheter
En känsla av positiv stress
En lagom nivå av stress medförde en ökad koncentrationsnivå på den oväntade svåra luftvägen (Dacke & Malm 2016; Berglund 2011). Den positiva stressen beskrevs som ett adrenalinpåslag som förbättrade anestesisjuksköterskornas förmågor att fokusera och prioritera adekvata åtgärder (Johansson & Sundlöf 2014). Erfarna
anestesisjuksköterskor använde stressen som en drivkraft (Dacke & Malm 2016).
En känsla av stolthet
Anestesisjuksköterskorna kunde känna en stolthet när den oväntade svåra luftvägen var säkrad och fri (Dacke & Malm 2016; Johansson & Sundlöf 2014). Den dagen var inte
Ansvaret gav en känsla av mod
En känsla av ansvar förnimmandes vid hantering av en oväntad svår luftväg. Ansvaret upplevdes efter att patienten lämnade över ansvaret för sitt eget liv till
anestesisjuksköterskan (Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016). Patientsäkerheten gick före allt och ansvaret av att inte tillfoga skada var av prioritet (Dacke & Malm 2016). Modet av att våga stå på sig och skydda patienten när det blev patientfarligt vid oväntad svår luftväg poängterades. Det kunde vara obekvämt och olustigt att behöva gå emot sina kollegor men återigen markerades det att patientsäkerheten gick före allt (Dacke & Malm 2016).
Framgångsfaktorer
Att ha erfarenhet
Erfarenheten spelade en viktig roll i luftvägshantering vid en oväntad svår luftväg. Anestesisjuksköterskor med flera års erfarenhet inom yrket upplevde mindre stress och var mer trygga jämfört med anestesisjuksköterskor som hade kortare erfarenhet (Dacke & Malm 2016; Larsson & Lindholm 2017; Alexandersson 2016). Det uppgavs att nyutbildade anestesisjuksköterskor tenderade att råka utför ett högre antal svåra luftvägar vid induktion (Johansson & Sundlöf 2014). Erfarenheten utvecklade en intuition hos anestesisjuksköterskorna. Att de i flera fall kunde känna på sig om luftvägen blev svår, även om den bedömdes som okomplicerad preoperativt (Dacke & Malm 2016; Johansson & Sundlöf 2014). Erfarenheter av oväntade svåra luftvägar gör att anestesisjuksköterskor utvecklar en beredskap på liknande situationer i framtiden (Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016; Lavén, & Andersson 2018). Erfarenheten kan även göra att anestesisjuksköterskornas reaktion med åtgärder blir snabbare eftersom de tidigare har varit med om liknande situationer (Dacke & Malm 2016; Alexandersson 2016). Brist på erfarenhet ansågs vara en nackdel eftersom det kunde leda till handlingsförlamning. Handlingsförlamningen orsakades av att den oväntade svåra luftvägen var en ny företeelse (Dacke & Malm 2016).
Erfarenheten kunde ge anestesisjuksköterskorna en insikt om deras begränsningar och förmågor, vilket var viktigt för att undvika patientskador (Johansson & Sundlöf 2014; Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016). Vetskapen om när de själva kunde lösa situationen och när de behövde hjälp från kollegor var grundläggande (Alexandersson 2016; Dacke & Malm 2016).
Ett bra teamarbete
Ett bra samarbete i arbetslaget ansågs vara en förutsättning för att lösa situationen med den oväntade svåra luftvägen. Lugn och erfaren personal gav trygghet och stabilitet och främjade ett bra samarbete (Johansson & Sundlöf 2014; Alexandersson 2016). Det kollegiala stödet i teamet upplevdes ge trygghet och var betydelsefullt (Johansson & Sundlöf 2014; Alexandersson 2016; Larsson & Lindholm 2017). Vetskapen om att kollegorna kunde komma med hjälp när behovet uppkom var betryggande
(Alexandersson 2016; Larsson & Lindholm 2017). Hjälpen från mer erfarna kollegor var essentiell, speciellt för nyutbildade anestesisjuksköterskor (Franz & Frost 2018). Det ansågs vara bättre om hjälp tillkallades i ett tidigt skede för att minska risken för patientskador (Franz & Frost 2018). Den ofördelaktiga skuldbeläggningen vid händelse av en oväntad svår luftväg kunde lättare bearbetas med kollegiernas stöd (Dacke & Malm 2016).
En tydlig ledare i teamet
En framgångsfaktor var när en tydlig ledarroll existerade i teamet (Dacke & Malm 2016; Berglund 2011). Ledaren skapade och bibehöll ett helikopterperspektiv och gjorde situationen mer hanterlig och hjälpte till att bryta tunnelseendet som kunde uppstå. En trygg ledare förmedlade lugn i anestesisjuksköterskorna och gav stöd,
omgivningen uppfattades mera betryggande (Franz & Frost 2018; Dacke & Malm 2016; Berglund 2011). Ledaren uppgavs kunna vara en anestesiläkare såväl som en
anestesisjuksköterska (Berglund 2011; Dacke & Malm 2016). En god kommunikation i teamet
En god kommunikation var viktigt i samband med att den oväntade svåra luftvägen inträffade (Dacke & Malm 2016; Alexandersson 2016; Franz & Frost 2018). En bra kommunikation kännetecknades av dess tydlighet (Dacke & Malm 2016; Larsson & Lindholm 2017; Alexandersson 2016), speciellt om anestesisjuksköterskorna inte hade en lång erfarenhet (Johansson & Sundlöf 2014). Det var betydelsefullt för
anestesisjuksköterskor att anestesiläkaren gav tydliga direktiv, en kontinuerlig dialog med anestesiläkaren skulle inte kringgås eftersom de hade det yttersta ansvaret
(Johansson & Sundlöf 2014; Berglund 2011; Franz & Frost 2018; Alexandersson 2016). En god kommunikation bidrog till att oväntade svåra luftvägen kändes mer hanterbar (Dacke & Malm 2016; Alexandersson 2016). En bristfällig kommunikation upplevdes istället förvärra situationen och var ineffektivt (Dacke & Malm 2016; Berglund 2011). Patientsäkerheten äventyrades även (Franz & Frost 2018). Kommunikationen behövdes inte heller vara verbal. Ibland räckte det med mimik för att förmedla ett budskap
Att ha handlingsberedskap
Handlingsberedskapen medförde till att strategier utarbetades i förväg på hur den svåra luftvägen skulle kunna hanteras om den uppkom oväntat och gav en känsla av kontroll (Franz & Frost 2018; Dacke & Malm 2016; Alexandersson 2016; Lavén & Andersson 2018; Berglund 2011; Johansson & Sundlöf 2014). När inga preoperativa tecken förelåg på en svår luftväg hos en patient uttryckte anestesisjuksköterskor att de ändå var
medvetna om att risken för en svår luftväg alltid fanns (Franz & Frost 2018; Lavén & Andersson 2018). Flera planer utformades som plan A, B och C (Lavén & Andersson 2018; Alexandersson; Franz & Frost 2018). Den praktiska förberedelsen betonades även, anestesisjuksköterskorna skulle vara bekväma med luftvägshjälpmedlen som fanns att tillgå när en svår luftväg uppkom oväntat (Lavén & Andersson 2018; Dacke & Malm 2016). Flödesscheman som svåra luftvägsalgoritmer upplevdes svårtolkade och röriga. Det skapade förvirring och ansågs inte var till någon fördel (Franz & Frost 2018). Anestesisjuksköterskorna poängterade att adekvata förberedelser och handlingsberedskap gav modet att ta ansvar (Alexandersson 2016). En svår luftväg associerades oftast i samband med induktionen. Handlingsberedskapen för en oväntad svår luftväg upplevdes vara större vid induktion än vid extubation (Franz & Frost 2018).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet var att sammanställa anestesisjuksköterskors erfarenheter av den oväntade svåra luftvägen vid generell anestesi. Författarna hade som intention att genomföra en intervjustudie men på grund av rådande situation med Coronapandemin var det inte möjligt. I den preliminära och översiktliga sökningen av området var det tydligt att artiklarna som hittades handlade främst om handhavandet och inte
anestesisjuksköterskornas erfarenheter av oväntat svår luftväg. Syftet i detta arbete är outforskat och därav valdes en systematisk litteraturöversikt för att sammanställa tidigare forskning och det aktuella kunskapsläget inom ämnet (Bettany-Saltikov & Mcsherry 2016, s.5). Svagheterna med en systematisk litteraturöversikt existerar och kvalitén är förenad med hur den utförs, En partiskhet och aktiv förvrängning av datan bidrar till en sämre kvalité (Bettany-Saltikov & Mcsherry 2016, s.102). Risken för partiskhet i denna studie är mindre eftersom den är skriven av två författare. Enligt Bettany-Saltikov och Mcsherry (2016, s.33) minskar risken för partiskhet när den genomförs i team och dessutom ökar trovärdigheten. När forskningsfrågan skulle formuleras diskuterade författarna sina erfarenheter och förförståelse om ämnet. En diskussion om förförståelse mellan författarna innan datainsamlingen ökar pålitligheten (Wallengren & Henricson 2013, ss.487– s.488). Författarna till denna studie hade 12 veckors verksamhetsförlagd utbildning och var med om få incidenter med oväntad svår luftväg. En viss förförståelse fanns vilket kan vara en svaghet (Polit & Beck 2012 s.76
-s.77). Det lilla antalet kan vara positivt eftersom mycket kunskap om fenomenet kan göra författarna begränsade (Dahlberg och Nyström 2008).
Kontakt togs med en bibliotekarie i Högskolan i Borås för att få professionell hjälp med litteratursökningen. Detta rekommenderas av Bettany-Saltikov och Mcsherry (2016, s.101). Databaserna som användes i försök till att inhämta de vetenskapliga studierna var fyra i antal. Databaserna var många av anledningen att erhålla en så noggrann och heltäckande sökning som möjligt. Detta eftersom en systematisk litteraturstudie utformas genom en omfattande sökning (Bettany-Saltikov & Mcsherry 2016, s. 9 – s.10). Bettany-Saltikov och Mcsherry (2016, s.13) yrkar dessutom att sökningen ska ske i många databaser som är relevanta. Detta är ett vårdvetenskapligt arbete och
databaserna som användes var Cinahl, PubMed, PsychINFO och SweMed+. Samtliga anses relevanta då det är databaser som publicerar omvårdnadsartiklar. Swemed+ publicerar vetenskapliga artiklar från norden, det är fördelaktigt eftersom svenska studier är med i inklusionskriterierna. Inga vetenskapliga artiklar hittades som passade syftet vilket kan tolkas som en svaghet, dock fanns det flertalet magisteruppsatser om detta ämne. Magisteruppsatser anses vara grå litteratur. Användning av grå litteratur är till fördel eftersom det ger en mångfald i databassökningen och därmed bidrar till att den blir heltäckande (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s.114). Sandelowski och Barroso (2007, ss. 47–48) tillägger även att magisteruppsatser bidrar till att ett mer detaljrikt resultat hittas jämfört med publicerade vetenskapliga artiklar.
Söktermerna som användes var ”anestesisjuksköterska, ”oväntad” och ”svår luftväg”. Det är viktigt att söktermerna bidrar till en bred och så allmän sökning som möjligt (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s. 101). Det är anledningen till att ”erfarenhet” inte är med i söktermerna då det begränsade sökningen.
Inklusions- och exklusionskriterier användes och ökar systematiska litteraturstudiens vetenskapliga kvalité genom att precisionen av sökningen skärps (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s. 87). Både kvantitativa och kvalitativa studier önskades samlas in i början med ambitionen att vara så heltäckande som möjligt. Men endast kvalitativa intervjustudier kunde hittas och därmed blev forskningsdesignen för denna
magisteruppsats kvalitativ. En kvalitativ metod är lämplig för den ger ett helhetsperspektiv av fenomenet (Polit & Beck 2012, s. 74- s.515).
Forskningsfrågan handlar om anestesisjuksköterskans levda erfarenhet i kontexten, oväntad svår luftväg vid generell anestesi. Svagheten med kvalitativa intervjustudier är att informanterna används som verktyg för datainsamling vilket är en nackdel eftersom människan har många brister. En annan svaghet kan vara att forskningsresultatens kvalité kan vara olika och är beroende av forskarens skicklighet (Polit och Beck 2012, s.
För att öka studiens trovärdighet dokumenterades den systematiska litteratursökningen noggrant i metoden (Bettany- Saltikov & Mcsherry 2016, s.119).
Alla magisteruppsatser kvalitetsgranskades med CASP och därefter inkluderades i studien. Kvalitén på kvalitativa studier utgörs av deras överförbarhet, trovärdighet och pålitlighet. Sammanlagt inkluderades sju magisteruppsatser. Ett mindre antal är karaktäristiskt för kvalitativa studier, då syftet är att få fram material för att besvara forskningsfrågan (Polit och Beck 2012, s.516). När det kommer till överförbarhet menar Wallengren och Henricson (2013, s. 487– s.488) att kvalitativa studier är
överförbara om resultatet är tydligt beskrivet vilket den är. En aspekt att ta hänsyn till är att magisteruppsatserna var skrivna på svenska och deltagarna i studierna är alla
yrkesverksamma i Sverige. Detta kan göra att överförbarheten av denna systematiska litteraturstudie är mer anpassad till länder i Skandinavium där anestesisjuksköterskor har liknande roll och kompetens (Polit & Beck 2012, s.14).
Resultatdiskussion
Resultatet visade att anestesisjuksköterskors erfarenheter av oväntad svår luftväg vid generell anestesi är varierande. Erfarenheterna var mångfacetterade med tre kategorier och tio subkategorier. Sammanfattningsvis kan anestesisjuksköterskor erfara en negativ stress, kontrollförlust, otillräcklighet, skuld och en orimlig bild på egen förmåga. Anestesisjuksköterskor hade även positiva erfarenheter vid oväntad svår luftväg. Med stöd av resultatet kan anestesisjuksköterskor uppleva gynnsam stress samt en känsla av stolthet och mod. Denna kategori är den minsta, vilket kan indikera att
anestesisjuksköterskor mestadels upplever negativa känslor vid oväntad svår luftväg. Oftast i form av stress då denna erfarenhet utgjorde en övervägande del av kategorin ”negativa erfarenheter”. Ur egna erfarenheter framförde anestesisjuksköterskorna faktorer som förbättrade handhavandet av den oväntade svåra luftvägen vid generell anestesi. Faktorer som gav en positiv erfarenhet på situationen. Dessa
framgångsfaktorer var att ha erfarenhet, ett bra teamarbete och att ha en
handlingsberedskap. Ett bra teamarbete är den enda subkategorin som har sitt ursprung i det yttre, i miljön. Vilket kan tyda på att anestesisjuksköterskornas inre erfarenheter utgör en majoritet och är den vanligaste typen av erfarenhet.
Patientsäkerhet
Patientsäkerhet definieras som ett förebyggande arbete mot vårdskador. Vårdskada innefattar all undvikbar lidande, både av fysisk och psykisk karaktär (2010:659). I resultatet framträder anestesisjuksköterskors säkerhetsmedvetenhet och patientsäkra arbete vid oförväntad svår luftväg. Exempelvis kände anestesisjuksköterskor en oerhörd
stress när patientens liv var i fara. Patientsäkerheten var väsentlig och att inte tillfoga skada var av prioritet. Mod behövdes för att anestesisjuksköterskan skulle skydda patienten, modet att argumentera och ifrågasätta kolleger men även modet att inse sina egna begränsningar. Denna överväldigande viljan att arbeta patientsäkert kan härledas till begreppet ansvar. I resultatet framkom att anestesisjuksköterskorna tog emot ansvaret som patienterna överlämnade. Överlämnandet av ansvar sker enligt
perioperativa omvårdnadsteorin i ett ömsesidigt förtroende och ett löfte ges. Löftet om att patientens integritet och kropp skyddas under generella anestesin (Lindwall och Gustin 2012, s.100). Ansvaret är viktigt men också betungande. Betungande genom att skuldkänslor kunde uppstå som påverkade anestesisjuksköterskorna under en längre tidsperiod. Lindring av lidande är motivet för all vård (Gustin & Lindwall 2012, s.79). Vårdlidande framförs oftast ur ett patientperspektiv, där anestesisjuksköterskan inte ska orsaka lidande hos patienten (Katie Eriksson 1994, ss. 81, 93). Dock visar resultatet att negativa känslor som exempelvis stress, skuld och frustration påverkar
anestesisjuksköterskorna. Enligt Katie Eriksson (1994, s.81) har vårdlidande sin grund i vården, lidande är även en del av att vara en människa (Gustin & Lindwall 2012, s.79). På basis av anestesisjuksköterskornas mänsklighet och att de faktiskt bedriver vården tillsammans med patienten kan en slutsats vara att anestesisjuksköterskor kan erfara lidande när de konfronteras med en oväntad svår luftväg.
Förberedelse
Den mentala och praktiska förberedelsen ansågs vara fundamental av
anestesisjuksköterskorna. De hade likt Roth et al (2019) påstående, utarbetat svåra luftvägsstrategier i förväg på alla patienter. Även om inga preoperativa tecken förelåg på en svår luftväg. Efter induktion av generell anestesi kan en tillsynes okomplicerad luftväg bli svår (Law et al. 2013). I resultatet framfördes anestesisjuksköterskornas erfarenhet av att algoritmen upplevdes svårtolkade och röriga. Istället för att deras handlingsberedskap förbättrades blev de förvirrade. Det finns evidens som stöttar anestesisjuksköterskornas erfarenhet och menar att det är en utmaning med
memoreringen samt utövandet av svåra luftvägsalgoritmer (Xu et al. 2018). Det kan betyda att svåra luftvägsalgoritmer kan försvåra och försämra handhavandet av en oväntad svår luftväg då det kan förvirra och minska anestesisjuksköterskornas klarhet i situationen.
erfarenhet inom yrket kunde också vara mindre stressade och mer trygga. Tryggheten kan bero på att de med tiden utvecklade en intuition. Intuitionen gjorde att
anestesisjuksköterskor många gånger kände på sig att luftvägen skulle bli svår, även om den bedömdes som okomplicerad preoperativt. Nyexaminerade anestesisjuksköterskor som saknade den långa kliniska erfarenheten kan enligt resultatet tendera att råka utför ett högre antal svåra luftvägar samt erfara handlingsförlamning i större utsträckning. Bristen på erfarenhet kunde således medföra att hanteringen av luftvägen blir
suboptimal (SFAI u.å.). Erfarenhetsbristen kunde kompenseras med att erhålla hjälp från mer erfarna kollegor. En slutsats kan därmed vara att erfarenheten gör
anestesisjuksköterskor mer handlingsberedda.
Hållbar utveckling
En enhetlig definition av begreppet hållbar utveckling finns inte men kan innebära att dagens resursförbrukning inte ska äventyra framtida generationers resurstillgångar (Anaker & Elf 2014). Begreppet hållbar utveckling är multidimensionell och innefattar bland annat miljö-, sociokulturella och ekonomiska faktorer (Anaker & Elf 2014). Arbetsrelaterad utmattning är vanligt bland sjuksköterskor och bidrar till fysisk och emotionell utmattning. Utmattningssyndrom kan enligt Thomas, Bantz och Mcintosh (2019) orsakas av miljö-, sociokulturella- och ekonomiska faktorer. I resultatet kan dessa faktorer identifieras. En stressig arbetsmiljö med högljudvolym och olämplig beteende från kollegor som skriker och beskyller varandra är exempel på en miljö- och sociokulturell faktor. Anestesisjuksköterskor kan således riskera att bli utmattade vid oväntad svår luftväg. En annan slutsats som kan nämnas är att utmattningssyndrom är ekonomiskt ohållbart. Utmattningssyndrom kan leda till att anestesisjuksköterskorna inte orkar jobba på grund av svår trötthet och sedan bli sjukskrivna (Thomas, Bantz & Mcintosh 2019). Det ger en personlig och en samhällsekonomisk kostnad med lidande. Sjukskrivningar ger en kostnad på runt 40 miljarder kronor (Statens beredning för medicinsk utvärdering 2003). Det råder dessutom en brist på anestesisjuksköterskor (Socialstyrelsen 2019). Resultatet visade att det kollegiala stödet från kollegorna hjälpte anestesisjuksköterskorna att bearbeta negativa känslor. Risken för utmattning kan därmed undvikas (Thomas, Bantz & Mcintosh 2019). För ett hållbart arbetsliv är det därför viktigt att arbetsgivaren erbjuder anestesisjuksköterskorna avlastande och stödjande samtal för att bearbeta de negativa erfarenheterna vid oväntad svår luftväg. Det kan eventuellt leda till fler verksamma anestesisjuksköterskor. Samhällsekonomin kan även gynnas med att kostnaderna för sjukskrivning därmed sparas in.
SLUTSATSER
Denna studie visar att erfarenheterna av oväntad svår luftväg vid generell anestesi mestadels handlar om anestesisjuksköterskornas inre känslor och tankar. Resultatet kan indikera att anestesisjuksköterskor för det mesta har negativa erfarenheter vid oväntad svår luftväghantering. Negativ stress var en erfarenhet som anestesisjuksköterskorna oftast kände. Det krävs mod för att arbeta patientsäkert och skydda patienten från skador. En annan slutsats var att en lång erfarenhet inom professionen gjorde anestesisjuksköterskor mer handlingsberedda. Svåra luftvägsalgoritmer har en liten betydelse vid oväntad svår luftväg då algoritmerna kunde försämra handhavandet av luftvägen. Negativa känslor är påfrestande och anestesisjuksköterskor kan erfara lidande vid en oväntad svår luftväg. För ett hållbart arbetsliv är det därför viktigt att
arbetsgivaren erbjuder anestesisjuksköterskorna avlastande och stödjande samtal för att bearbeta de negativa erfarenheterna vid oväntad svår luftväg.
Anestesisjuksköterskans erfarenheter av en oväntad svår luftväg vid generell anestesi är ett outforskat område. Det finns inga vetenskapliga artiklar som undersöker eller belyser ämnet. Detta arbete är dessutom den första studien som har sammanställt det rådande kunskapsläget. Användningen av detta arbetets resultat kan således vara att upplysa om anestesisjuksköterskors erfarenheter. Mer forskning behövs inom detta område.
REFERENSER
Alexandersson, H. (2016). Att möta det oväntade – Anestesisjuksköterskans upplevelse av att ställas inför en svårhanterad luftväg. Magisteruppsats, Vårdvetenskap vid akademin för vård, arbetsliv och välfärd. Borås; Högskolan i Borås,
http://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A925767&dswid=5549
Anåker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis.
Scandinavian Journal of Caring Science, 28, ss. 381-389. DOI: 10.1111/scs.12121 Apfelbaum, J., Hagberg, A., Caplan, A., Blitt, D., Connis, T., Nickinovich, G., Benumof, L., Berry, A., Bode, H., Cheney, W., Guidry, F & Ovassapian, A. (2013). Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American society of anesthesiologists’ task force on management of the difficult airway, Anesthesiology, 118(2), ss. 251–270. doi: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2. Berg, T & Hagen, O. (2013). Förebygga och behandla anestesirelaterade
komplikationer. I Hovind, I. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: studentlitteratur ss. 283-309.
Berglund, T. (2011). Anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår intubation och lagarbetet I samband med en sådan. Magisteruppsats, Institutionen för vårdvetenskap. Uppsala; Uppsala universitet,
https://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A421151&dswid=-7347
Bettany-Saltikov, J & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in nursing. 2. Uppl, Glasgow: Bel ans Bain Ltd.
Christie, J. (2020). Airway physical examination tests for detection
of difficult airway management in apparently normal adult patients. International Journal of nursing Practice, 2020;e12805. https://doi.org/10.1111/ijn.12805 CODEX. (2020). Forskning som involverar människan.
http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml [2020-04-26]
Cook, M & MacDougall-Davis, R. (2012). ‘Complications and failure of airway management’, BJA: The British Journal of Anaesthesia, 109, ss. i68–i85. doi: 10.1093/bja/aes393.
Connely, N., Ghandour, K., Robbins, L., Dunn, S. & Gibson, C. (2006). Management of unexpected difficult airway at a teaching institution over a 7-year period.
JClin Anesth. 2006 May;18(3):198-204. doi:10.1016/j.jclinane.2005.08.011
CASP. (2018). CASP Critical Appraisal Skills Programme.
https://casp-uk.net/wp-content/uploads/2018/03/CASP-Qualitative-Checklist-2018_fillable_form.pdf
[2020-04-27]
Dacke, N & Malm, M. (2016). Är det svårt att hålla mask eller?
Anestesisjuksköterskans erfarenhet av oväntat svåra luftvägar i samband med anestesi. Magisteruppsats, Institutionen för omvårdnad. Umeå; Umeå universitet,
http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1077573&dswid=3845
Dahlberg, K., Dahlberg, H. & Nyström, M. (2008). Reflective lifeworld research. Lund: Studentlitteratur AB.
Ekström, M. (2019). Respiratorisk insufficiens.
https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=869 [2020-04-14] Enlund, M (2019). Anestesi, generell – medicinering och övervakning.
https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2627 [2020-04-05]
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber
Espe, K & Hovind, I. (2013). Säkra fria luftvägar. I Hovind, I. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: studentlitteratur ss. 225–246.
Franz, H & Frost, G. (2018). Den nyutexaminerade anestesisjuksköterskans erfarenhet av svår luftväg – en intervjustudie. Magisteruppsats, Vårdvetenskap vid akademin för vård, arbetsliv och välfärd. Borås; Högskolan I Borås,
http://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A939907&dswid=-6048
Frerk, C., Mitchell, V., McNarry, A., Mendonca, C., Bhagrath, R., Patel, A., O’Sullivan, P., Woodall, N., & Ahmad, I. (2015). Difficult Airway Society 2015 guidelines for the management of unanticipated difficult intubation in adults: not just another algorithm. BJA: The British Journal of Anaesthesia, 115(6), ss. 827–848.
doi: 10.1093/bja/aev371.
Gavel, G & Robert, W. (2014). Laryngospasm in anesthesia.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 14(2), pp. 47–51. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkt031.
Gustin, L & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
Higginson, R., Jones, B., & Davies, K. (2010) Airway management for nurses:
emergency assessment and care. British Journal of Nursing, 19(16), ss. 1006–1014. doi: 10.12968/bjon.2010.19.16.78185.
Högskolan i Borås. (2020). Söktips och källkritik.
http://libguides.hb.se/c.php?g=522497&p=4742144 [2020-04-24]
Johansson, A & Sundlöf, E. (2014). Anestesisjuksköterskans erfarenheter vid svår intubation – en intervjustudie. Magisteruppsats, Institutionen för vårdvetenskap. Borås; Högskolan i Borås,
http://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1309859&dswid=-7656
Karlsson, I., Rivero, C & Runold, M. (2018). Oxygenbehandling- Översikt.
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/lakemedelsbehandling/oxygenbehandling/oversikt/ [2020-04-14]
Karolinska Institutet. (2019). Svenska MeSH. https://mesh.kib.ki.se/ [hämtad 2020-04-15]
Karolinska Institutet. (2019). Ämnesord och fritext.
https://kib.ki.se/soka-vardera/soka-information/amnesord-och-fritext [2020-04-24]
Karolinska Institutet. (2011). MeSH – Sökordsguiden.
http://bridge.kib.ki.se/learning_objects/MeSH_Search_Guide/player.html
[2020-04-24]
Knafl, K & Whittemore, R. (2017). Top 10 Tips for Undertaking Synthesis Research. Research in Nursing & Health, 40(3), ss. 189-193. doi:10.1002/nur.21790
Kuduvalli, P., Jervis, A., Tighe, Q & Robin M. (2008) Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill retention. Anaesthesia, vol. 63, no. 4, ss. 364–369. doi:10.1111/j.1365-2044.2007.05353.x
Larsson, L & Lindholm, C. (2017). Teamarbete vid oväntat svår luftväg – en kvalitativ studie ur anestesisjuksköterskans perspektiv. Magisteruppsats, Institutionen för
vårdvetenskap och hälsa. Göteborg; Göteborgs universitet,
Lavén, L & Andersson, K. (2018). Kan inte ventilera, kan inte intubera;
Anestesisjuksköterskors erfarenheter av att hantera en svår luftväg. Magisteruppsats, Institutionen för omvårdnad. Umeå; Umeå universitet,
http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1283279&dswid=6934
Law, A., Broemling, N., Cooper, M., Drolet, P., Duggan, V., Griesdale, E., Hung, R., Jones, M., Kovacs, G., Massey, S., Morris, R., Mullen, T., Murphy, F., Preston, R., Naik, N., Scott, J., Stacey, S., Turkstra, P & Wong, D (2013). The difficult airway with recommendations for management--part 1--difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient, Canadian Journal of Anaesthesia, 60(11), ss. 1089– 1118. doi: 10.1007/s12630-013-0019-3.
Lindwall, L. & Von Post, 1. (2008). Perioperativ vård – att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur.
Malmquist, J & Messeter, K. (u.å.). Anestesiologi
https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/anestesiologi [2020-04-14]
Nationalencyklopedi (u.å.). Luftvägar
https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/luftv%C3%A4gar
[2020-04-14]
Nørskov, A., Rosenstock, C & Lundstrøm, L. (2016). Lack of national consensus in preoperative airway assessment. Danish Medical Journal, 63(10), pii: A5278. PubMed PMID: 27697130.
Næss, T. & Strand, T. (2013). Farmakologi – förståelse och kliniskt utövande. I Hovind, I. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: studentlitteratur ss. 149–192.
Pei Chin Cheong, G., Kannan, A., Kwong Fah Koh, Venkatesan, K., Seet, E., Cheong, C & Koh, F. (2018). Prevailing practices in airway management: a prospective single-centre observational study of endotracheal intubation, Singapore Medical Journal, 59(3), ss. 144–149. doi: 10.11622/smedj.2018028.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (9rd ed). Philadelphia: Lippincott
Riksföreningen för anestesi och sjukvård & Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning- legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktningen mot anestesisjukvård.
