Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
SYN PÅ
TRYCKSÅRS-PREVENTION
EN ENKÄTUNDERSÖKNING
LOVISA WEBER SJÖHOLM
ALEXINE WIRÉN
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
2
SJUKSKÖTERSKORS
SYN PÅ
TRYCKSÅRS-PREVENTION
EN ENKÄTUNDERSÖKNING
LOVISA WEBER SJÖHOLM
ALEXINE WIRÉN
Weber Sjöholm, L & Wirén, A. Sjuksköterskors syn på trycksårsprevention. En enkätundersökning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Trycksår är en vårdrelaterad skada vars prevalens är utbredd på sjukhus i Sverige. Denna hudskada uppkommer när ett ihållande tryck orsakar att underliggande vävnad skadas. Riktlinjer finns utformade för hur preventionsarbetet med trycksår ska utföras, och syftar till att minska prevalensen av trycksår. Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors syn på trycksårsprevention relaterat tillpatienter som ligger inlagda på somatisk vårdavdelning. De undersökningsmetoder som användes var av både kvalitativ och kvantitativ ansats. Materialet samlades in via enkäter och det slutliga informantantalet uppgick till 29 informanter. Analysen genomfördes utifrån manifest innehållsanalys och deskriptiv statistik. Det resultat som framkom i studien visade att 72 % av informanterna ansåg att de hade ett behov av att öka sin kunskap om trycksår. Av de informanter som deltog i studien kände 86 % till de rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention som fanns på avdelningen. Av de informanter som hade anställningsformen vikariat eller månadsanställning kände endast hälften till rutinerna och riktlinjerna. Samtliga informanter som hade någon form av vidareutbildning ansåg att trycksår var en prioriterad omvårdnadsåtgärd, till skillnad från de som inte hade någon
vidareutbildning där endast 75 % av informanterna ansåg att det var prioriterat.
Nyckelord: Prevention, prioritering, rutiner och riktlinjer, sjuksköterskors
3
NURSES VIEW ON
PRESSURE ULCER
PREVENTION
A QUESTIONNAIRE SURVEY
LOVISA WEBER SJÖHOLM
ALEXINE WIRÉN
Weber Sjöholm, L & Wirén, A. Nurses view on pressure ulcer prevention. A questionnaire survey. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Pressure ulcer is a care related injury that has a broad prevalence in the hospitals of Sweden. This dermatological injury appears when a constant pressure creates damage to the underlying tissue. Guidelines have been formed towards the work of pressure ulcer prevention, which aims to minimize the prevalence of pressure ulcers. The aim of this study was to examine nurses’ view on pressure ulcer prevention in relation to patients admitted to a somatic ward. The methods of examination used had both a qualitative and a quantitative approach. The material was collected through questionnaires and the final number of informants
amounted to 29. The methods of analysis used were manifest content analysis as well as descriptive statistics. The result of the study demonstrated that 72 % of the informants considered that they had a need to increase their knowledge about pressure ulcers. Among the informants that participated in the study, 86 % acknowledged knowledge about the wards’ routines and guidelines for pressure ulcer prevention. Only half of the informants that were deputies or had a monthly employment knew about these routines and guidelines. All of the informants that had any form of further education thought of pressure ulcer prevention as a prioritized act of nursing, a result that differs from the informants with no form of further education amongst whom only 75 % thought of pressure ulcer prevention as prioritized.
Key terms: Knowledge of nurses, pressure ulcers, prevention, priority, routines
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...6 BAKGRUND...6 Definition av trycksår ...7 Riskfaktorer ...8 Riskbedömningsinstrument...8 Incidens och prevalens...8 Prevention av trycksår ...9 Trycksårsprevention på Skånes Universitetssjukhus...9 Konsekvenser av trycksår ... 10 Omvårdnadsteoretisk anknytning ... 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ...10 Frågeställningar... 11 Definitioner... 11 METOD ...11 Urval... 11 Datainsamling... 13 Utformning av enkäten... 13 Validitetsprövning av enkäten ... 13 Genomförande... 14 Bortfall ... 14 Dataanalys ... 14 Etiska överväganden ... 15 RESULTAT ...16 Kunskap... 17 Kunskap om trycksår och prevention ... 17 Rutiner och riktlinjer... 18 Riskbedömning och preventiva åtgärder ... 19 Dokumentation ... 20 Kommunikation ... 21 Prioritering... 21 Prioritet av omvårdnadsåtgärder ... 21 Omvårdnadsteoretisk anknytning... 235 DISKUSSION...23 Metoddiskussion ... 23 Urval... 24 Datainsamling... 24 Genomförande... 25 Dataanalys... 25 Resultatdiskussion... 26 Kunskap... 26 Rutiner och riktlinjer... 27 Prioritering ... 28 Omvårdnadsteoretisk anknytning ... 28 FRAMTIDA VÄRDE...29 REFERENSER...31 BILAGA 1. ENKÄT ...34 BILAGA 2. INFORMATIONSBREV...40 BILAGA 3. GODKÄNNANDE AV ETIKPRÖVNING ...41 BILAGA 4. GRADERING AV TRYCKSÅR...42
6
INLEDNING
Ett trycksår som uppkommer på en somatisk vårdavdelning kan betraktas som en vårdrelaterad skada och bakom varje vårdskada finns en drabbad patient. Enligt Socialstyrelsen (2005) är en vårdrelaterad skada något som orsakar:
”/…/ lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdomen eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd.” (s 4)
Det finns en utbredd trycksårsprevalens på sjukhus i Sverige, men trots försök till att minska denna genom utbildningar och studier kvarstår problemet. Det
förebyggande arbetet är viktigt då trycksår kan utvecklas snabbt och orsaka lidande för patienten (Socialstyrelsen, 2010).
Trycksår leder inte bara till lidande utan bidrar även till onödiga merkostnader för hälso- och sjukvård samt en ökad arbetsbelastning för vårdpersonal (Lindholm, 2003). Genom att ha väl fungerande riktlinjer på vårdavdelningarna för
bedömning av trycksårsrisk och hantering av trycksårsprevention, kan vårdrelaterade skador minska. För att förhindra uppkomst av trycksår krävs kunskap hos vårdpersonal angående vilka patienter som tillhör riskgruppen, hur riskbedömningsinstrument används samt hur trycksår i ett tidigt skede identifieras. Problematiken med trycksår har observerats under verksamhetsförlagd utbildning och upplevelsen av att inga förändringar görs för att minska prevalensen har bidragit till viljan att göra denna studie. Har vårdpersonalen kunskap om trycksårsprevention? Detta är en fråga som ligger i författarnas (LWS, AW) intresse att besvara. Genom att undersöka hur sjuksköterskor upplever arbetet med trycksårsprevention hoppas författarna kunna påverka denna utveckling och bidra till att prevalensen för trycksår minskar.
BAKGRUND
Huden är kroppens största organ och täcker en yta på ca 1,5-2 kvadratmeter hos en vuxen person. Några av hudens huvudfunktioner är att skydda kroppen mot mekanisk och kemisk påverkan samt vara sinnesorgan för tryck, beröring, smärta, värme och kyla (Bjålie, 2007).
Huden består av tre lager: epidermis, dermis och subcutis, som alla är beroende av varandra. Epidermis, det översta hudlagret, skyddar de undre från yttre påverkan. Dermis försörjer epidermis med blod och syre samt transporterar bort de
slaggprodukter som bildas och subcutis förbinder de övre hudlagren med de underliggande organen (Vigué-Martín, 2008).
7
Epidermis består av flerskiktat förhårdnat plattepitel. De yttersta cellerna slits efterhand ner och ersätts av nya celler genom celldelning. Då de slitna cellerna skjuts upp mot hudytan avlagras ett fibröst protein, keratin, som är en viktig del i hudens skyddande funktioner (Bjålie, 2007).
Dermis utgör den största delen av huden och består bland annat av fibrös bindväv, blodkärl, lymfkärl och nervvävnad. I den fibrösa bindväven finns kollagenfibrer, som ger dermis styrka samt elastiska fibrer som ger huden elasticitet. Med åldern sker en minskning av de elastiska fibrerna, vilket ökar hudens slapphet (Bjålie, 2007). De blodkärl som finns i huden är arterioler, arteriovenösa anastomoser1 och kapillärer (Sonesson & Sonesson, 2006). Dessa kärl utgör hudens
mikrocirkulation och försörjer tillsammans med lymfkärlen huden och styr dess temperaturreglering (Bjålie, 2007).
Subcutis består till största delen av fettvävnad och dess funktioner är främst att skydda kroppen mot kyla samt vara en energidepå. Den fungerar även som övergångsvävnad till de organ som ligger under huden (Sonesson & Sonesson, 2006).
Definition av trycksår
Ett trycksår är en hudskada som uppkommer när ett ihållande tryck orsakar att underliggande vävnad skadas (Almås, 2001). Områden där benstrukturer ligger strax under huden är särskilt känsliga, bland andra korsrygg, hälar och höfter (Socialstyrelsen, 2010). Vid långvarigt tryck minskar genomblödningen via kapillärerna till huden (Almås, 2001). Detta kan identifieras genom att befintlig hudrodnad inte bleknar vid ett lätt yttre tryck (Lindholm, 2003). Enligt European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) definieras ett trycksår som en
lokaliserad skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligtvis över
benutskott, som är ett resultat av tryck eller en kombination av tryck med skjuv2. EPUAP och National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) har utformat en graderingsskala med fyra svårighetsgrader av trycksår (Tabell 1, bilaga 4) (EPUAP & NPUAP, 2009).
Tabell 1. Internationell graderingsskala av trycksår. Ur European Pressure Ulcer
Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009).
Gradering av trycksår Definitioner
Kategori 1 En rodnad på huden som inte bleknar vid ett lätt yttre tryck Kategori 2 En epitelskada med blåsa, spricka eller avskalning av huden Kategori 3 En utveckling av sårhålan till att innefatta alla hudlager, en så kallad fullhudsdefekt
Kategori 4 En utveckling av sårhålan till att innefatta alla hudlager, en så kallad fullhudsdefekt samt vävnadsnekros ned i subcutis EPUAP och NPUAP har gemensamt utvecklat evidensbaserade
rekommendationer för prevention och behandling av trycksår. Riktlinjerna är
1 Arteriovenösa anastomoser är kanaler mellan artärer och vener (Sonesson & Sonesson, 2006). 2 Skjuv är en förskjutning av huden mot underliggande vävnad, exempelvis i samband med
8
ämnade att kunna användas av vårdpersonal över hela världen. Syftet med rekommendationerna för prevention är att förhindra att trycksår utvecklas med hjälp av evidensbaserad kunskap. Rekommendationerna ska finnas till som ett hjälpmedel för att kunna se vilka preventiva åtgärder som är möjliga (EPUAP & NPUAP, 2009).
Riskfaktorer
Riskfaktorer för att drabbas av trycksår vid sjukhusvistelse inkluderar hög ålder, låg aktivitetsnivå samt en förhöjd känslighet för friktion (Wann-Hansson et al, 2007). Förekomst av enstaka riskfaktorer leder sällan till uppkomst av trycksår, snarare riskfaktorerna i kombination med varandra samt ett yttre tryck genererar uppkomsten (Lindholm, 2003).
Riskbedömningsinstrument
Arbete med prevention understöds med olika riskbedömningsinstrument vilka har till uppgift att enligt vissa parametrar bedöma risk för att drabbas av trycksår. I Sverige rekommenderas Modifierad Nortonskala (Sveriges kommuner och landsting, 2008; Vårdhandboken, 2010 a). Instrumentet bedömer risken enligt följande sju områden: psykisk status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens samt allmäntillstånd. Dessa områden poängsätts från ett poäng (maximal risk) till fyra poäng (liten risk). Om den totala poängen ≤ 20 bedöms patienten löpa risk för trycksår (Lindholm, 2003).
Då Modifierad Nortonskala används kan patienter i riskzonen upptäckas och preventiva åtgärder kan snabbt sättas in. Dessa åtgärder består bland annat av att använda tryckavlastande eller tryckutjämnande madrasser för att avlasta det drabbade området eller för att utjämna det tryck om underlaget orsakar på patientens kropp. Även mobilisering av patienten samt att använda ett
vändschema ingår i de preventiva åtgärderna (Socialstyrelsen, 2010; Monsen & Frick, 2008). Vätske- och näringsbehoven ska tillgodoses, huden ska vårdas och anhöriga ska delges information om preventiva åtgärder. Dessa åtgärder används även i behandlande syfte, när trycksår har uppkommit (Socialstyrelsen, 2010). Vid bedömningen av risken för att drabbas av trycksår kan ytterligare ett riskbedömningsinstrument användas, Braden Scale. Detta instrument bedömer risken att drabbas av trycksår utifrån sex riskfaktorer och poängsätter risken från sex poäng, maximal risk, till 23 poäng, ingen risk (Bergstrom et al, 1988). Incidens och prevalens
Prevalensen av trycksår är betydande inom sjukvården i Europa (Lindholm, 2003). Trots satsningar för att minska förekomsten kvarstår problemet, vilket orsakar smärta och lidande hos den drabbade (Pancorbo-Hidalgo et al, 2006; Lindholm, 2003).
Enligt Kotter et al är incidensen lägre vid vistelse på sjukhus (Braden score 20.1) i jämförelse med vårdhem (Braden score 17.9). Däremot är prevalensen av trycksår i allmänhet högre på sjukhus än på vårdhem (6.4, 95 % CI 5.6-7.2 på sjukhus; 5.1 95 % CI, 4.4-5.9 på vårdhem). Detta resultat stärks av Gunningberg (2004) vars studie visar en prevalens av trycksår på 23,9 % på ett universitetssjukhus jämfört
9
med 20 % på vårdhem. Vidare menar Gunningberg (2004) i sin studie att förekomsten av trycksår kategori 1 var högre på sjukhus i jämförelse med på vårdhem (15,8 % på sjukhus och 8,9 % på vårdhem).
En övergripande prevalensstudie utförd år 2008 på Malmö Universitetssjukhus visade att 23,3 % (n=510) av alla inlagda patienter på sjukhuset, vid mätningens tidpunkt, hade ett trycksår grad 1-4. Av dessa 23,3 % hade 28 % redan ett trycksår vid ankomst till sjukhuset, 45 % hade inget trycksår vid ankomst till sjukhuset och för 27 % av de drabbade patienterna vet man inte om de hade ett trycksår vid ankomst till sjukhuset eller inte (Monsen & Frick, 2008).
Prevention av trycksår
En viktig del i ledet att förebygga trycksår är arbetet med prevention (Fischer et al, 2004). Sveriges kommuner och landsting (2008) har i sin rapport om Nationell
satsning för ökad patientsäkerhet, utformat riktlinjer angående
trycksårsprevention. Dessa riktlinjer innebär bland annat att alla patienter äldre än 70 år samt patienter som förväntas bli sängliggande eller stillasittande under längre tid vid inläggning, bedöms utifrån ett riskbedömningsinstrument. En individuell, dokumenterad vårdplan ska upprättas för alla patienter om risk föreligger för trycksårsutveckling eller om patienten har eller har haft trycksår. Där bör ingå att närings- och vätskebehoven tillgodoses, att patienten och närstående informeras om trycksårsprevention samt att trycksårsbedömning regelbundet ska upprepas. I vårdplanen ska även ingå vilka tryckavlastande hjälpmedel patienten behöver samt hur korrigeringen av patientens riskfaktorer ska ske (Vårdhandboken, 2010 b).
Trycksårsprevention på Skånes Universitetssjukhus
Enligt Socialstyrelsen (2005) ska alla medarbetare vara väl insatta i
organisationens kvalitetsarbete mot en förbättrad patientsäkerhet. Vårdgivarna ska ha inrättat riktlinjer som säkerställer denna kvalitet och patientsäkerhet.
På Skånes Universitetssjukhus (SUS) bedrivs ett arbete som syftar till att halvera antalet trycksår samt att utföra trycksårspreventiva åtgärder på alla de patienter som tillhör riskgruppen för att drabbas av trycksår. Detta mål har specificerats i SUS strategiska plan, 2006-2010, och förväntas uppnås genom att vårdpersonalen på SUS dokumenterar och följer bestämda riktlinjer. Modifierad Nortonskala ska användas för riskbedömning av alla patienter över 65 år samt alla patienter som förväntas bli sängliggande eller stillasittande under en längre tid. Dock utförs inte riskbedömning om vårdtiden beräknas bli kortare än ett dygn. Under hela
vårdtiden ska riskbedömning kontinuerligt upprepas vid förändring av patientens tillstånd. Även vid utskrivning ska en ny bedömning göras (Monsen & Frick, 2009).
Uppgår poängbedömningen av Modifierad Nortonskalan till ≤20 poäng bedöms risk föreligga och SUS anvisningar ska följas. Dessa anvisningar består i att dagligen inspektera huden, genomföra en trycksårsgradering samt införa preventiva åtgärder såsom att undvika tryck vid vändning och att använda avlastande material. Nutrition är en viktig del i det förebyggande arbetet då näringsbrist kan leda till trycksårsutveckling. Ett individuellt vändschema ska utformas och utvärderas. Sjuksköterskor har det övergripande
10
omvårdnadsansvaret och ska gemensamt med annan vårdpersonal förhindra att trycksår uppkommer under sjukhusvistelsen (Monsen & Frick, 2009).
Konsekvenser av trycksår
Rapporterade konsekvenser av trycksår är framförallt lidande för patienterna i form av smärta, oro och rädsla (Lindholm, 2003). En studie av Hopkins et al (2006) visar att patienter som drabbats av trycksår upplever en stark smärta. Smärtupplevelsen är ständigt närvarande men förvärras vid exempelvis rörelse, beröring och klädbyte. Även social isolering kan uppkomma till följd av immobilisering och odör från sårregionen (Lindholm, 2003).
Omvårdnadsteoretisk anknytning
Ida J Orlando har utvecklat en omvårdnadsteori som grundar sig i att
omvårdnadens mål ska vara att lindra och avlägsna obehag fysiskt och psykiskt (Jahren Kristoffersen, 2006). Orlando uttrycker även vikten av att främja välbefinnande i den nuvarande situationen patienten befinner sig i och har utvecklat sin omvårdnadsmodell kring detta tankesätt. Genom en ständig interaktion med patienten ska sjuksköterskan klargöra patientens behov av
omvårdnad. Hon bör i samband med detta alltid ställa sig fyra frågor som förhåller sig till patientens reaktioner och handlingar: Vad tänker jag? Vad ser jag? Vad känner jag? Hur handlar jag? Dessa frågor ska vara grunden i sjuksköterskans reflektiva omvårdnadsprocess vars mål är att hjälpa patienten att klargöra sina egna behov och att tillgodose dessa. Efter utförd omvårdnadshandling är det relevant att sjuksköterskan och patienten tillsammans utvärderar handlingen. Detta för att ge en försäkran om att de uppfattat varandra korrekt, att patientens omvårdnadsbehov blivit tillfredsställda samt för att ge en garanti om att eventuella irrelevanta omvårdnadsåtgärder inte upprepas (Orlando, 1961).
Även kommunikationen med patienten är en central del i Orlandos
omvårdnadsteori. Det ligger på sjuksköterskans ansvar att ständigt vara medveten om hur patienten påverkas av det sjuksköterskan säger, och således är det även viktigt att all information som ges till patienten blir individuellt anpassad. Sjuksköterskan ska ha ett medvetet och ändamålsenligt syfte med de omvårdnadsåtgärder som utförs (Orlando, 1961).
Orlando (1961) lyfte fram två olika sätt att se på omvårdnad. Den goda
omvårdnaden som grundar sig i ständiga reflektioner kring den aktuella
omvårdnadssituationen och den sämre omvårdnaden som baseras på automatiska handlingar. Orlando menade även att varje individ är unik och att hänsyn till detta bör tas vid planering och utförande av omvårdnadsåtgärder.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskors syn påtrycksårsprevention relaterat tillpatienter som ligger inlagda på somatisk vårdavdelning.
11 Frågeställningar
1. Anser sjuksköterskor att deras kunskap om trycksår är tillräcklig för att på ett adekvat sätt hantera prevention?
2. Hur ser sjuksköterskor på avdelningens rutiner och riktlinjer gällande trycksårsprevention?
3. Hur prioriteras trycksårsprevention i förhållande till andra omvårdnadsåtgärder?
Definitioner
I denna studie definieras trycksår som en hudskada som uppkommer när ett ihållande tryck orsakar att underliggande vävnad skadas (Almås, 2001).
Syn definieras i denna studie som sjuksköterskors egen version och upplevelse av arbetet med trycksårsprevention.
METOD
Föreliggande studie har både en kvantitativ och en kvalitativ ansats. Data samlades in via enkäter med kortsvarsfrågor såväl som öppna frågor. Insamlad data analyserades och presenterades med deskriptiv statistik samt manifest innehållsanalys. Genom att använda deskriptiv statistik blev resultatet av studien lätt att överblicka samt fick en överskådlig beskrivning. Manifest innehållsanalys kan användas för att analysera narrativ information och var därför lämplig att applicera på de öppna frågorna (Polit & Beck, 2008).
Författarna (LWS, AW) eftersträvade under analysen ett så objektivt
förhållningssätt som möjligt, där förförståelsen åsidosattes. Detta underlättades av att informationen samlades in via enkäter utan forskarnas påverkan (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008).
Urval
Antalet informanter i studien var 29 kvinnliga sjuksköterskor, fördelade över tre avdelningar på Skånes Universitetssjukhus (SUS); en akutvårdsavdelning (A) och två medicinavdelningar (B och C). Avdelningsnamnen benämns som A, B och C för att garantera avdelningarnas och informanternas konfidentialitet. Att välja tre olika avdelningar syftade till att ge en spridning på insamlad data. Denna variation av vårdavdelningar leder till att mönster och skillnader kan upptäckas i urvalet (Polit & Beck, 2008). Demografiska uppgifter om informanterna kan ses i tabell 2.
Avdelningscheferna för respektive avdelning kom att fungera som gate keepers 3 och kontaktades inledningsvis via e-post och bifogades kortfattad, skriftlig
3 En gate keeper är enligt Pilot & Beck (2008) en person som har auktoritet att sätta forskare i
12
information om studien samt ett utkast till de frågeställningar studien berörde. Detta medförde att avdelningscheferna fick en bild av studien och kunde fatta ett beslut angående deltagande. Jakande svar erhölls från samtliga avdelningar. Avdelningscheferna delgavs i ett senare skede den färdiga projektplanen via e-post, vilket bidrog till att de fick kontinuerlig information angående studiens fortskridande.
Avdelningscheferna delade enligt överenskommelse omgående ut enkäterna till informanterna på respektive avdelning. På avdelning A och B samlades tio
enkäter per avdelning in och på avdelning C samlades nio enkäter in. På avdelning A och C valde avdelningscheferna ut informanter utifrån att de under de närmaste dagarna var i tjänst. Avdelningschefen på avdelning B delade ut enkäten till alla anställda, vilka innefattade tio sjuksköterskor.
Denna typ av urval kallas bekvämlighetsurval, vilket enligt Polit & Beck (2008) innebär att personer ur den studerade populationen, i detta fall legitimerade sjuksköterskor, väljs ut på grund av deras tillgänglighet.
Tabell 2. Sammanställning av demografisk data
Inklusionskriterierna för studien bestod i att deltagarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor, arbeta på en av tre valda avdelningar på SUS, med minst sex månaders anställning på nuvarande arbetsplats. Informanterna skulle ha varit i tjänst den senaste månaden. Dessa inklusionskriterier syftade till att informanterna skulle ha möjlighet att vara uppdaterade om avdelningens och sjukhusets rutiner och riktlinjer gällande trycksårsprevention. En informant exkluderades då denna inte uppfyllde inklusionskriterierna. Trots intentionen att urvalet skulle bli så brett som möjligt föll det sig så att informanterna endast var kvinnor (Tabell 2).
Totalt antal informanter: 29
Ålder:
Mean 32.7
Range 26 (24-49)
Arbetslivserfarenhet som sjuksköterska:
0-5 år 18 6-10 år 6 > 11 år 5 Arbetstid på avdelningen: Mean 3.5 Range 10.5 (0,5-11)
Antal som har någon form av vidareutbildning: 9 Anställningsform: Tillsvidareanställning 22 Vikariat, månadsanställning 6 Vikariat, timanställning 1 Tjänstgöringsgrad: Heltid 100 % 23 Deltid > 50 % 6 Arbetsschema: Dag 3 Natt 3
Kombinerat dag och natt 2
Dag/Kväll/Helg 21
13 Datainsamling
Datainsamlingen gjordes med hjälp av en enkät. För att ge en försäkran om att studiens inklusionskriterier uppfylldes, ställdes demografiska frågor. De frågor i enkäten som berörde syftet bestod av öppna frågor varierat med kortsvarsfrågor. Genom att använda olika frågetyper ökade resultatets spektrum. Olika aspekter av informanternas synsätt framhävdes genom att använda de båda frågesätten. De öppna frågorna syftade till att undersöka sjuksköterskornas upplevelser av arbetet med trycksårsprevention. De slutna frågorna bidrog med en beskrivande och generell överblick över hur sjuksköterskor arbetar med trycksår (Polit & Beck, 2008).
Utformning av enkäten
En operationalisering av studiens syfte gjordes vid utformandet av enkäten, vilket innebar att frågeställningarna studerades ingående för att sedan brytas ner i olika frågeområden. Utifrån dessa frågeområden konstruerades enkätfrågor för att täcka in varje delområde. Operationalisering som arbetssätt medför att frågorna som ställs täcker alla viktiga aspekter av studiens syfte och medför även att studiens frågeställningar kan besvaras (Hansagi & Allebeck, 1994).
Enkätfrågorna ställdes som påståenden där informanten kunde välja att svara jakande eller nekande. Informanterna uppmanades att motivera sina val för att kunna förtydliga sina ställningstaganden. Dessa motiveringar gav möjlighet till en djupare analys av informanternas ställningstaganden (Ejlertsson, 2005). Vid de påståenden där motivering inte ansågs relevant, fanns utöver ”ja” eller ”nej” även alternativet ”vet ej”. Genom att lägga till detta alternativ minskade risken för internt bortfall, då även de informanter som inte kunde ta ställning till ”ja” eller ”nej” gavs ett alternativ (Ejlertsson, 2005).
Enkäten inleddes med några korta anvisningar angående hur ifyllandet skulle gå till. Där uppmanades informanterna att självständigt och så sanningsenligt som möjligt fylla i enkäten, att endast kryssa i ett alternativ per fråga/påstående och motivera sina val om så efterfrågades samt att inte skriva på enkätens baksida. Dessa anvisningar syftade till att enkäten skulle fyllas i på samma sätt av alla informanter, vilket gav en enhetlighet i svarsalternativen (Ejlertsson, 2005). Åter igen gavs informanterna anvisningar om att efter ifyllandet av enkäten, tillsluta kuvertet och lägga det i avdelningschefens fack.
Validitetsprövning av enkäten
Enkäten kvalitetstestades på två sätt; face validity och provundersökning.
Face validity innebär att personer som har liknande kompetens som urvalsgruppen ser över instrumentet och undersöker om det mäter det som avses mätas (Polit & Beck, 2008). Face validity utfördes av lektor (MB) på institutionen för Hälsa och samhälle vid Malmö Högskola och av en legitimerad sjuksköterska (CH). En provundersökning genomfördes för att undersöka om enkäten mätte det den avsedde att mäta, att ord och formuleringar var tydliga och att svarsalternativ till kortsvarsfrågorna var lämpliga (Hansagi & Allebeck, 1994). Enkäten delades ut till fem sjuksköterskestudenter som gick termin 5 samt en legitimerad
14
sjuksköterska. Sjuksköterskestudenterna ansågs lämpliga, dels då de var väl insatta i forskningsmetodiken och dels då de ligger nära den tilltänka populationen (a a). Enkäten prövades primärt av sjuksköterskestudenter, därefter skedde en reflektion över de synpunkter som uppkommit och en del ändringar genomfördes. Enkäten skickades sedan till en sjuksköterska via e-post, som delgav sina
synpunkter men inte ansåg att några förändringar behövde göras. Testpersonerna fick även läsa igenom följebrevet som informanterna bifogades med enkäten. Genomförande
Enkätutdelning och vidare information angående studien utfördes enhetligt till avdelningscheferna på respektive avdelning. De informerades muntligt angående vikten att få en spridning på informanter vad gällde olika arbetstider,
arbetserfarenhet som legitimerad sjuksköterska samt hur länge de arbetat på avdelningen. Vidare gavs information angående enkätens innehåll, tidpunkt för insamling samt hur insamlingen skulle gå till. Diskussion hölls tillsammans med avdelningscheferna angående hur de skulle distribuera enkäten till informanterna på respektive avdelning. Det beslutades att avdelningscheferna via e-post skulle informera författarna när enkäterna var ifyllda, dock senast en vecka efter utdelning.
Bortfall
Ett externt bortfall uppkommer enligt Polit & Beck (2008) när tillfrågade
informanter väljer att inte delta i studien eller inte uppfyller de inklusionskriterier som studien efterfrågar. I denna studie förekom ett externt bortfall på en
informant då denna inte uppnådde inklusionskriterierna. Internt bortfall infaller då informanter svarat på enkäten men valt att inte svara på vissa frågor. Man talar då om det interna bortfallet i förhållande till den specifika frågan (Polit & Beck, 2008). I denna studie förekom internt bortfall på några frågor, vilka diskuteras i samband med resultatet.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes med hjälp av olika analysmetoder, deskriptiv statistik samt manifest innehållsanalys.Enligt Polit & Beck (2008) bör kvantitativt
material organiseras för att bli överskådligt. Det kvantitativa materialet, som samlats in via kortsvarsfrågor i enkäten, presenteras med deskriptiv statistik. De variabler som användes i enkäten var av icke-numerisk typ, vilka redovisas med hjälp av ytdiagram, exempelvis cirkel- och stapeldiagram där ytan är proportionell mot frekvensen av den undersökta variabeln.Dessa redovisningstyper bidrar till att göra resultatet lätt att överblicka och analysera (Ejlertsson, 1992). Svaren på kortsvarsfrågorna jämfördes utifrån de olika demografiska variablerna för att urskilja skillnader mellan olika grupper. Samtliga demografiska variabler jämfördes och de som ansågs vara av intresse för studien presenterades i resultatet.
Den andra analysmetoden som användes var innehållsanalys, vilken applicerades på de öppna frågorna i enkäten. Innehållsanalys är en induktiv metod som
används för att dra slutsatser från empiriska undersökningar (Polit & Beck, 2008). Innehållsanalys kan utföras på två sätt; latent- och manifest innehållsanalys. Den latenta innehållsanalysen syftar till att komma fram till en underliggande mening i
15
texten och den manifest innehållsanalysen tolkar texten mer bokstavligt. Det är viktigt att bibehålla ett öppet sinne under denna process för att inte låta
förförståelsen påverka resultatet (Downe-Wamboldt, 1992).
Vid analys av de öppna frågorna använde sig författarna av Downe-Wamboldt’s (1992) metodbeskrivning för innehållsanalys. Första steget i denna process var att välja ut analysenheten, vilket i detta fall var informanternas svar på de öppna frågorna i enkäten. Svaren skrevs in på datorn och lästes sedan var för sig ett flertal gånger för att få en överblick och för att bli bekant med materialet. Under läsningen fördes anteckningar och materialet delades in i subkategorier, vilka organiserades för att lättare kunna överblicka och hitta i materialet. Gemensamt gick författarna (LWS, AW) igenom subkategorierna och jämförde med den ursprungliga transkriptionen. Därefter skapades ett kategorischema genom att materialet kodades och placerades i respektive kategori. Detta schema
möjliggjorde en tematisering av kategorierna.
Vid analys av materialet i denna studie gjordes kontinuerliga reflektioner och jämförelser med Ida J. Orlandos omvårdnadsteori (Orlando, 1961). I
resultatdiskussionen gjordes sedan en slutgiltig jämförelse och analys av studiens resultat och Orlandos omvårdnadsteori.
Motiveringar som informanterna gavs möjlighet att komplettera sina
ställningstaganden med i kortsvarsfrågorna, delades upp efter betydelse. Dessa räknades och användes i texten för att styrka det deskriptiva resultatet genom att visa på hur många informanter som sagt samma sak.
Etiska överväganden
För att minska trycksårsprevalensen och för att förbättra hanteringen av trycksår är det av betydelse att undersöka var i vården arbetet med trycksårsprevention brister.
Studien kan gagna de sjuksköterskor som deltar i studien genom att visa på vad i arbetet med trycksårsprevention som kan förbättras. Om dessa förbättringar kommer till stånd kan även patienter som ingår i riskgruppen dra nytta av resultatet, då det leder till att trycksårsprevalensen minskar. Även sjukhuset kan dra ekonomiska fördelar då minskad trycksårsprevalens bland annat kan leda till en minskad åtgång av trycksårsavlastande material.
En risk med att använda personalen som informanter är att de kan uppleva
forskningsfrågorna som kritik eller påhopp. För att undvika detta är frågorna noga utformade och värderingsfria. Ingen jämförelse mellan avdelningar kommer ske. Detta delges informanterna innan utdelningen av frågeformulären, för att
förebygga kompetativ jämförelse mellan avdelningarna då detta inte ingår i studiens syfte.
Följebrevet som delades ut i samband med enkäten delgav informanterna kortfattad information om författarna, studiens syfte, relevansen av studiens genomförande samt vilket urval som var aktuellt för studien. Vidare informerades om enkätens utformning, praktisk information angående ifyllandet av enkäten samt tidpunkt för insamling och eventuell påminnelse. I följebrevet garanterades informanterna konfidentialitet samt information om rätten till att när som helst
16
avbryta deltagandet i studien (Etikprövningslagen, 2003:460). Kontaktuppgifter till författarna gavs ut och informanterna uppmanades att höra av sig vid
eventuella frågor (Ejlertsson, 2005).
Genom att informanterna besvarade enkäten lämnade de sitt godkännande till deltagande i studien (Hansagi & Allebeck, 1994). Enkäterna lämnades ut tillsammans med vita, blanka kuvert, vilka tillslöts efter att formulären fyllts i. Detta garanterade att avdelningscheferna inte kunde koppla samman resultatet med någon specifik informant, vilket gav en större sanningsenlighet i besvarandet av frågeformulären samt garanterade informanterna konfidentialitet. Enkäterna behandlades konfidentiellt och ska förstöras efter avslutad analys.
En etisk ansökan gjordes vid Etikprövningsrådet på institutionen för hälsa och amhälle vid Malmö Högskola. Godkännande till utförande av studien erhölls den 10/11-2010 (Diarienummer HS60-10/804:5, se bilaga 3).
RESULTAT
Resultatet har sammanställts och presenteras utifrån tre olika teman; kunskap,
rutiner och riktlinjer samt prioritering. Även omvårdnadsteoretisk anknytning
kommer att tas upp som en del i resultatet.
Den kvantitativa sammanställningen av resultatet från de slutna frågorna
presenteras i löpande text samt i form av diagram och procentuella beräkningar. Resultatet styrks och fördjupas med beräkningar av antalet informanter som belyst samma område i motiveringarna till kortsvarsfrågorna.
Den kvalitativa analysen av de öppna frågorna presenteras utifrån fem kategorier med subkategorier kopplade till respektive tema (Tabell 3).
Tabell 3 . Översikt över identifierade kategorier och subkategorier relaterat till
tema kunskap, rutiner och riktlinjer samt prioritering.
Tema Kategori Subkategori
Kunskap Kunskap om trycksår och prevention Sjuksköterskornas kunskap
Sjuksköterskornas nytta av
undersköterskornas kunskap Expertkunskap
Rutiner och riktlinjer Riskbedömning och preventiva åtgärder Insättning av åtgärder vid riskbedömning
Återkommande bedömningar Riskbedömningsinstrument
Dokumentation Brister i dokumentationen
Förslag på förbättring
Kommunikation Rapportering kring trycksår
Prioritering Prioritet av omvårdnadsåtgärder Tidsbrist
17
Citat används för att ytterligare belysa det kategorierna och subkategorierna avser framhäva. Mindre förändringar har med försiktighet gjorts i vissa citat för att förhöja läsbarheten, utan att förändra innehållet i citaten. Vid förekomst av längre citat har endast de delar som behandlar kategorin tagits med. De delar som
uteslutits har markerats med /…/ och finns att återfinna i transkriptionen. Vissa förkortningar förekom i citaten, dessa har skrivits ut för att ge en lättare läsning och en bättre förståelse för läsaren. Citat som används är numrerade med nummer 1-29 för att kunna kopplas ihop med respektive informant. Ingen distinktion görs rörande vilken avdelning respektive informant tillhör då det inte ingår i studiens syfte att göra jämförelser mellan avdelningarna.
Kunskap
Av samtliga informanter (n=29) ansåg 21 informanter (72 %) att de hade ett behov av att öka sin kunskap om trycksår. Vid undersökning om det fanns några skillnader inom gruppen visade det sig att åtta av nio som arbetat på avdelningen under kortast tid (0,5-1 år) ansåg att de behövde mer kunskap om trycksår. Ingen större skillnad framkom vid jämförelse mellan övriga grupper, då 60-67 % av dessa informanter ansåg att de hade ett behov av att öka sin kunskap om trycksår (Diagram 1).
Diagram 1. Andel informanter som ansåg att de behövde öka sin kunskap om
trycksår: en jämförelse utifrån antal arbetsår på befintlig arbetsplats (n=29)
En kategori som identifierats i temat kunskap är kunskap om trycksår och
prevention.
Kunskap om trycksår och prevention
I denna kategori kan tre subkategorier urskiljas, baserade på olika kunskapsnivåer;
sjuksköterskornas kunskap, sjuksköterskornas nytta av undersköterskornas kunskap samt expertkunskap.
Sjuksköterskornas kunskap. Sjuksköterskors egen kunskap om
trycksårsprevention varierade liksom deras inställning till att inta ny kunskap. Sju av 29 informanter (24 %) angav en positiv inställning till att vilja lära sig mer och utöka sin kunskap om trycksår. Tre informanter (n=29) angav att de inte helt saknade kunskap om trycksårsprevention, men att de var i behov av att öka sin kunskap om bland annat omläggningsprinciper och trycksårsmaterial.
0% 50% 100% 0,5‐1 år n=9 2‐3 år n=5 4‐5 år n=12 > 5 år n=3 89% 60% 67% 67% 11% 40% 33% 33% Ja Nej
18
”/…/har bristande kunskap om vilket material man ska lägga om med.”
(Informant nr 8)
Två informanter lyfte även fram vikten av att hålla sig uppdaterad angående nya rön. En jämförelse mellan de informanter som hade och inte hade någon form av vidareutbildning utöver grundutbildningen till sjuksköterska, skilde sig åt. Bland de informanter som hade någon form av vidareutbildning (n=9), ansåg alla (100 %) att de hade behov att öka sin kunskap om trycksår. Bland de informanter (n=20) som inte hade någon vidareutbildning, ansåg 15 informanter (75 %) att de hade ett behov att öka sin kunskap om trycksår. Vidare visade det sig dock att nio informanter (45 %) av de som inte hade någon vidareutbildning inte kände sig trygga i hanteringen av trycksår.
Sjuksköterskornas nytta av undersköterskornas kunskap. Undersköterskorna pekades ut som en betydande kunskapskälla, och ansågs av sjuksköterskorna vara en viktig resurs vid hantering av trycksår. Det framkom i motiveringarna från sju informanter (n=29) att undersköterskorna tar ett stort ansvar samt har stor kunskap och erfarenhet gällande trycksårsprevention. Detta framställdes som något
sjuksköterskorna drar nytta av i sitt arbete med trycksår.
”Undersköterskorna på avdelningen har god kunskap och erfarenhet om trycksår. De arbetar mycket förebyggande med detta och är mycket observanta. Man lär sig mycket av dem.” (Informant nr 20)
Det framkom även att undersköterskorna spelar en betydande roll vad gäller att identifiera trycksår som uppkommer under patientens vårdtid.
”Många undersköterskor är erfarna och en stor kompetenskälla. Undersköterskorna är bättre på att upptäcka/förebygga trycksår.”
(Informant nr 28)
Expertkunskap. Det uttrycktes att det fanns en sårgrupp på avdelningen vars uppgift bland annat var att hålla personalstyrkan uppdaterad om nya rön och riktlinjer angående trycksår. Tre informanter (n=29) uttryckte att de vid osäkerhet i hanteringen av trycksår kunde tillfråga och få hjälp av en sårsjuksköterska på avdelningen.
”Finns en sårgrupp som ska hålla sig uppdatera för att sedan tillämpa det på avdelningen” (Informant nr 21)
Rutiner och riktlinjer
En stor del av de informanter som arbetat på en avdelning under en kortare period samt de som nyligen tagit sjuksköterskeexamen uttryckte att de inte var insatta i avdelningens rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention. Av de som arbetat under en längre tid som sjuksköterska uttryckte några att de inte använde sig av Modifierad Nortonskala. Det framkom att vissa delar i dokumentationen av trycksår hade brister och att informanter själva hade förslag på hur detta skulle förbättras. Rapportering framhävdes dock som en fungerande rutin.
19
Flertalet (86 %) av de totalt 29 informanterna kände till de rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention som fanns på avdelningen. Bland de informanter som hade en tillsvidareanställning (n=22) kände 21 informanter (95 %) till att avdelningen hade rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention. Av de som hade ett vikariat eller var månadsanställda (n=6) kände tre informanter till att det fanns rutiner och riktlinjer gällande trycksårsprevention på avdelningen (Se diagram 2).
Diagram 2. Antal informanter som anser känner till de rutiner och riktlinjer för
trycksårsprevention som finns på avdelningarna.
En jämförelse mellan arbetserfarenhet som sjuksköterska och medvetenhet gällande rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention visade även på denna trend. Av de 18 informanter som hade en arbetserfarenhet som sjuksköterska på 0-5 år, svarade 14 informanter (78 %) att de kände till rutinerna och riktlinjerna för trycksårsprevention på avdelningen. Tre informanter svarade ”vet ej” och en informant svarade ”nej”. Bland de fem informanter som hade mer än 11 års arbetserfarenhet som sjuksköterska ansåg två stycken att de inte var hjälpta av avdelningens rutiner och riktlinjer i arbetet med trycksårsprevention.
De kategorier som användes för beskrivning av detta tema var riskbedömning och
preventiva åtgärder, dokumentation samt kommunikation. Riskbedömning och preventiva åtgärder
Riskbedömning och preventiva åtgärder framkom i innehållsanalysen som en omfattande kategori och understöds med tre subkategorier som alla tar upp olika aspekter med riskbedömning och preventiva åtgärder; insättning av åtgärder vid
riskbedömning, återkommande bedömningar samt riskbedömningsinstrument.
Insättning av åtgärder vid riskbedömning. I denna subkategori beskrivs hur riskbedömning och åtgärder utförs vid trycksårsprevention. Analysen antyder att informanterna upplever att de riskpatienter som läggs in på respektive avdelning
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 86% 95% 50% 78% 14% 5% 15% 22%
Andel informanter som kände till rutiner och riktlinjer
Andel informanter som inte kände till rutiner och riktlinjer
20
tillfogas de preventiva åtgärder som svarar mot den risk patienten löper att drabbas av trycksår.
”Jag upplever att de patienter som faller som riskpatienter erhåller adekvata åtgärder.” (Informant nr 13)
Återkommande bedömningar. Inom denna subkategori gavs en antydan om att vårdpersonalen återkommande bedömde patienten under vårdtiden, detta för att avgöra om nya preventiva åtgärder mot trycksår behövde sättas in.
”Skulle en patient bli sämre under vårdtiden gör vi en ny bedömning.”
(Informant nr 14)
Bedömningarna utfördes både dagligen och vid försämring av patientens tillstånd. Inspektion av huden specificerades som en omvårdnadsåtgärd.
”Kollar dagligen om hur huden ser ut och gör eventuella åtgärder.”
(Informant nr 15)
Riskbedömningsinstrument. Av 27 informanter4 angav 25 informanter (93 %) att de använde sig av Modifierad Nortonskala vid riskbedömning av patienter. Resterande två informanter tillhörde den grupp som hade mer än 11 års erfarenhet som sjuksköterska. I analysen observerades skillnaden i användningen av
Modifierad Nortonskala. Tre informanter påpekade att riskbedömning enligt Modifierad Nortonskala utfördes på alla patienter vid inskrivning.
”Vi gör Modifierad Nortonbedömning på alla som skrivs in /…/”
(Informant nr 18)
En informant antydde att riskbedömning enligt Modifierad Nortonskala inte alltid utfördes av sjuksköterskorna på avdelningen, detta på grund av att tiden inte räckte till.
”/…/men vi fyller inte alltid i Modifierad Norton. Har man fyra utskrivningar och fyra inskrivningar på en kväll prioriteras inte själva dokumentationen och görandet.” (Informant nr 23)
Dokumentation
Denna kategori presenteras med understöd av två subkategorier: brister i
dokumentationen samt förslag på förbättring. Under innehållsanalysen framkom
ett antal synpunkter angående brister i handhavandet av trycksårsprevention på avdelningarna. I samband med dessa brister tog informanterna upp förslag på hur trycksårsbesvären kunde minskas och åtgärdas.
Brister i dokumentationen. De brister som uppdagades under denna subkategori var hur dokumentationen i vissa situationer fallerade, exempelvis att vändscheman inte alltid fylldes i på grund av tidsbrist, att uppdatering om sårutveckling och
4 Det totala informantantalet är här 27 informanter då ett internt bortfall av två informanter
21
materialval kunde förbättras samt en känsla av att dokumentationen inte tillför något.
”Det som är mindre bra är att vändscheman ibland inte fylls i och att patienten ibland ligger för länge på samma sida, detta på grund av stress och tidsbrist.” (Informant nr 14)
”Man gör alltid saker åt såren men ibland känns det som dokumentationen fallerar, men att saker ska fyllas i bara-för-sakens-skull, till vilken nytta?”
(Informant nr 23)
Förslag på förbättring. Förslag angående förbättring i dokumentationen delgavs av två informanter. De angav att dokumentationen i sårjournalerna borde
förbättras, exempelvis i form av tydligare riktlinjer för hur ifyllandet ska gå till.
”Tydligare riktlinjer på hur sårjournalen ska användas.” (Informant nr 6) Kommunikation
Som en del i de rutiner och riktlinjer som rör trycksårsprevention togs
kommunikationen kring trycksår upp. Subkategorin rapportering kring trycksår, behandlar hur kommunikationen gällande trycksårsprevention mellan
vårdpersonalen utförs.
Rapportering kring trycksår. Det som tas upp under denna subkategori framkom i samband med att informanterna ombads berätta om avdelningens rutiner och riktlinjer kring trycksårsprevention. Det lyftes fram hur vårdteamen dagligen pratade om trycksårsprevention vid personalbyte för att uppdatera varandra. Även de åtgärder som utfördes för att förhindra trycksår rapporterades.
/…/de allra flesta är duktiga på att ta åtgärder på allvar och rapportera över dessa. (Informant nr 13)
Prioritering
Prioritering framkom i analysen som ett övergripande tema och behandlar hur informanterna ser på prioritering av trycksårsprevention i förhållande till andra omvårdnadsåtgärder. Detta tema presenteras med hjälp av kategorin prioritet av
omvårdnadsåtgärder.
Prioritet av omvårdnadsåtgärder
Av alla informanter (n=29) angav 25 informanter (86 %) att de tyckte att
trycksårsprevention var en prioriterad omvårdnadsåtgärd på avdelningen och fyra informanter ansåg att det inte var en prioriterad omvårdnadsåtgärd. En skillnad utmärkte sig mellan den grupp informanter som hade någon vidareutbildning och de som inte hade det. Bland de som hade vidareutbildning (n=9) ansåg samtliga informanter att trycksår var en prioriterad omvårdnadsåtgärd. Av de som inte hade någon vidareutbildning (n=20) antydde 15 informanter (75 %) att trycksår var en prioriterad omvårdnadsåtgärd. Av de 22 informanter som var tillsvidareanställda ansåg 21 informanter att trycksårsprevention var en prioriterad omvårdnadsåtgärd. Vidare antydde tre av de informanter som hade ett vikariat eller
22
månadsanställning (n=6) att trycksårsprevention var en prioriterad omvårdnadsåtgärd (Se diagram 3).
Diagram 3. Andel informanter som ansåg att trycksår är en prioriterad
omvårdnadsåtgärd.
Prioritering av trycksårsprevention som omvårdnadsåtgärd tas här upp under två subkategorier: tidsbrist samt balans i förhållande till behov.
Tidsbrist. Upprepade gånger togs tidsbrist upp som en orsak till att arbetet med trycksårsprevention prioriterades bort. I motiveringarna till kortsvarsfrågorna kommenterades tidsbristen av sju informanter (24 %) som något som inverkat negativt på arbetet med trycksårsprevention.
Det antyddes att anledningen till att trycksårspreventionen blev lidande och bortprioriterad i vissa situationer orsakades av att andra omvårdnadsåtgärder prioriterades högre.
”Som sjuksköterska har man fullt upp med allt runt omkring så det är inte högprioriterat” (Informant nr 23)
”På helgerna hinner vi inte alltid ta upp alla patienter till maten, då bortprioriteras trycksåren.” (Informant nr 14)
En informant uttryckte att det skulle underlätta arbetet med trycksårsprevention om mindre tid lades på sjuksköterskans administrativa arbete.
”Vore att ha mer tid till omvårdnaden istället för administrativa uppgifter. Ju mer tid till omvårdnad, ju bättre arbete.” (Informant nr 17)
Balans i förhållande till behov. Att trycksårsprevention inte alltid var den mest prioriterade omvårdnadsåtgärden uttrycktes av informanterna som rimligt. Att det inte förekommit så många riskpatienter på avdelningarna uttrycktes som en av anledningarna till att trycksårspreventionen prioriterats lägre.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 86% 100% 75% 95% 14% 25% 5%
Andel informanter som ansåg att trycksår var en prioriterad omvårdandsåtgärd
Andel informanter som inte ansåg att trycksår var en prioriterad omvårdnadsåtgärd
23
”Jag tycker att det finns en bra balans mellan prioriterat och faktiska fall. Det finns områden som har högre prioritet vilket jag anser vara rätt.”
(Informant nr 4)
Omvårdnadsteoretisk anknytning
I enkäten blev informanterna tillfrågade om de använde sig av någon
omvårdnadsteori i arbetet med trycksårsprevention samt om de skulle finna någon nytta av att använda sig att en omvårdnadsteori. Av samtliga informanter (n=29) angav 23 informanter (79 %) att de inte använde sig av någon omvårdnadsteori i arbetet med trycksårprevention. Ingen skillnad mellan informantgrupper kunde göras vid jämförelse utifrån arbetserfarenhet som sjuksköterska, dock angavs i den informantgrupp som hade arbetat på avdelningen i 2-3 år att 3 av 5 använde sig av en omvårdnadsteori.
Vid tillfrågan om informanterna (n=27)5 ansåg sig kunna ha nytta av användandet av en omvårdnadsteori i arbetet med trycksårsprevention svarade 11 informanter (41 %) jakande. Även här utmärkte sig den grupp som arbetat 2-3 år på
avdelningen, där tre av fyra informanter uttryckte en positiv nytta av användandet av en omvårdnadsteori i arbetet med trycksårsprevention.
Ingen skillnad framkom vid undersökning mellan olika arbetsformer, heltidsanställning och deltidsanställning.
DISKUSSION
Målsättningen vid utförandet av denna studie var inte att framställa en teori om hur trycksårsprevention handhas i vården i allmänhet, utan snarare att kunna bidra med information till den kliniska verksamheten om vilka parametrar som är av vikt att se över i deras strävan mot ett förbättrat preventionsarbete.
De metoder som användes kommer att diskuteras utifrån begreppen trovärdighet, validitet och reliabilitet. Trovärdigheten syftar till att visa hur pålitlig
datainsamlingen och tolkningsförfarandet har varit samt hur överförbart resultatet är på andra studier. Validitet och reliabilitet används som begrepp för att diskutera analysmetoderna och enkätutformningen (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Resultatdiskussionen kommer att behandla de delar av resultatet som anses mest relevanta och kommer att fördjupas genom diskussionen.
Metoddiskussion
Metoderna som använts vid genomförande av studien var kvantitativ och kvalitativ. Detta är fördelaktigt då de både metodernas styrkor och svagheter kompletterar varandra (Polit & Beck, 2008).
24
Urval
Informanterna valdes ut från tre olika avdelningar vilka skiljde sig från varandra utifrån patientklientel, sjukdomstillstånd och antal vårdplatser. Den population som studien avsedde att undersöka var sjuksköterskor på Skånes
Universitetssjukhus.
Urvalsmetoden som användes i denna studie var ett bekvämlighetsurval som tillämpades på grund av att det antal sjuksköterskor som arbetade på de tre avdelningarna var begränsat. En annan typ av urval hade bidragit till en minskad risk för bias, men urvalsprocessen hade tagit en längre tid att utföra (Polit & Beck, 2008). Då inga män deltog i studien är resultatet inte helt representativt för den tilltänkta populationen. Då studiens syfte inte var att skapa en teori för hur verkligheten ser ut, anses detta inte ha en betydande påverkan på studiens generaliserbarhet. Antalet informanter som deltog i studien uppgick till 29 då en informant inte uppfyllde studiens inklusionskriterier. Detta ansågs dock inte påverka studiens resultat då mättnad nåddes genom att ingen ny information tillkom i de öppna frågorna eller motiveringarna (Polit & Beck, 2008).
Inklusionskriterierna som sattes upp för studien syftade till att alla informanter som deltog skulle vara insatta i avdelningens rutiner och riktlinjer kring
trycksårsprevention. Nio av informanterna hade arbetat på avdelningen i 0,5-1 år vilket innebar att de låg nära gränsen för inklusionskriterierna. Innebörden av detta kan ha varit att de hade en lägre insikt i de rutiner och riktlinjer som fanns på avdelningen än de som arbetat där en längre tid, vilket kan ha haft en påverkan på det slutgiltiga resultatet.
Att avdelningscheferna agerade gate keepers i urvalsprocessen kan ha orsakat att de informanter som deltog valdes ut selektivt på grund av deras kunskap och erfarenhet om trycksår. Detta kan ha påverkat studiens trovärdighet genom att resultatet blev missvisande.
Datainsamling
Fördelarna med kortsvarsfrågor är att informanten lättare kan ta ställning till de olika svarsalternativen. Frågetypen underlättar även bearbetningen och analysen av insamlad data. Fördelarna med öppna frågor är att informanterna inte är begränsade av redan givna svarsalternativ, vilket ger en större variation i svaren (Hansagi & Allebeck, 1994). Triangulering ökade studiens trovärdighet genom att två olika frågetyper användes vid datainsamlingen samt att analysen av dessa frågetyper skedde med hjälp av både innehållsanalys och deskriptiv statistik (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008).
Då författarna själva utformade instrumentet som kom att användas till
datainsamlingen var det viktigt att dess validitet prövades, vilket utfördes med hjälp av face validity. Validiteten kunde ha prövats med andra metoder till exempel en expertpanel för att ytterligare minimera fel och misstolkningar i dess ifyllande. Reliabiliteten för instrumentet som användes till denna studie testades genom att ett antal studenter på Malmö högskola fick fylla i enkäten. Författarna (LWS, AW) kunde då se om frågorna hade uppfattas på rätt sätt och om några ändringar behövde göras (Polit & Beck, 2008). För att få ökad reliabilitet i instrumentet kunde ett stabilitetstest ha utförts. Detta innebär att en grupp testpersoner får fylla i enkäten vid två olika tillfällen. Om enkäten fylls i på samma sätt och genererar samma svar under dessa båda tillfällen anses den vara
25
reliabel (Polit & Beck, 2008). Detta ansågs dock inte praktiskt genomförbart i denna studie, med tanke på den tidsbegränsning som rådde. Det hade också funnits risk att avdelningen ändrat rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention mellan mättillfällena.
Genomförande
Då informanterna tilldelades enkäterna av avdelningschefen kan detta ha orsakat en känsla av att tvingas deltai studien, och informanternas frivillighet kan därför ha minskats (Guba & Lincoln, 1985).
Att informanterna endast gavs skriftlig information om studien bidrog till att alla informanter fyllde i enkäten med samma förförståelse om studiens syfte. En muntlig information kunde ha genererat frågor och besvarandet av dessa frågor kunde ha lett till att informanterna inte fick likvärdig information. Muntlig information skulle även kunna ha lett till en ökad tidsåtgång för informanterna, vilket kunde ha lett till ett minskat deltagarantal. Avdelningscheferna
informerades om valt tillvägagångssätt av utdelandet av enkäten samt om vikten att samtliga informanter skulle få samma information. Dock kan informanterna ha informerats på olika sätt av gate keepern vid utdelandet av enkäterna. Detta är ett bias som författarna (LWS, AW) inte kunnat påverka.
I följebrevet samt i den inledande delen av enkäten informerades informanterna nogsamt om hur ifyllandet skulle gå till, detta för att underlätta analysarbetet samt för att enkäten skulle fyllas i likvärdigt av alla informanter. I instruktionerna specificerades att motiveringar önskades på vissa kortsvarsfrågor, en instruktion som inte alla informanter fullföljde. Detta orsakade att dessa frågor bidrog med ett mindre material än planerat. Dock påverkade detta inte resultatet av studien i stort, då datamättnad nåddes i motiveringarna efter att ingen ny information tillkommit (Polit & Beck, 2008).
När informanterna fyllt i enkäterna och tillslutit kuverten lades dem i avdelningschefens fack för att underlätta insamlandet för gate keepern. Att
informanterna inte behövde stå i personlig kontakt med gate keepern medförde att de kunde lämna in kuvertet med enkäten vilken tid som helst på dygnet. Detta underlättade även inlämnandet för de tre informanter som arbetade nattetid och helg samt för de sex informanter som arbetade deltid. Författarnas (LWS, AW) mening med denna insamlingsmetod syftade till att förenkla inlämnandet för informanterna och på så vis minska risken för externt bortfall.
Dataanalys
Den analysmetod som användes för de öppna frågorna var manifest
innehållsanalys, vilket gav en övergripande bild av resultatet. Enligt Downe-Wamboldt (1992) kunde en kombination av både manifest och latent
innehållsanalys bidragit till ett mer insiktsfullt och djupgående resultat. Studiens syfte och den begränsade mängd data som erhölls i de öppna frågorna resulterade i beslutet om att endast använda manifest innehållsanalys.
Då deskriptiv statistik syftar till att ge en sammanfattande och övergripande förklaring av resultatet beslutades att denna metod var lämplig att använda. För att förmedla alla möjliga vinklar av resultatet gjordes jämförelser mellan de olika
26
demografiska variablerna, detta för att ingen del av resultatet skulle förbises. Vissa delar av resultatet valdes att presenteras i form av tabeller och diagram, för att bidra till en lättöverskådlighet för läsaren. Motiveringarna kodades och beräknades för att styrka det som framkommit i resultatet. Några jämförande statistiska beräkningar utfördes inte eftersom informanterna var få (Polit & Beck, 2008).
En förförståelse hos författarna om hur trycksår uppkommer ledde till intresset att utföra denna studie. Trots detta eftersträvades ett objektivt synsätt under
granskningen av transkriptionen för att inte låta förförståelsen påverka utgången av analysen. Dock kan förförståelsen omedvetet ha påverkat studiens resultat. Risken för detta minimerades genom att författarna kodade resultatet separat och därefter jämförde de identifierade kategorierna med varandra, vilket ledde till att validiteten styrktes (Downe-Wamboldt, 1992). Denna typ av rekontextualisering medförde även en stabilitet i resultatet, vilket ökar studiens reliabilitet (Fugate Woods, 1988).
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen diskuteras utifrån de tre övergripande teman som framkommit under resultatdelen; kunskap, rutiner och riktlinjer samt
prioriteringar. Kunskap
Av samtliga tillfrågade informanter ansåg 72 % att de hade ett behov av att öka sin kunskap om trycksår. Det framkom att den kunskap de ansåg sig behöva till stor del handlade om omläggningar och materialval inför omläggningarna. Detta resultat kan tyda på att mer utbildning behövs för sjuksköterskor inom
trycksårsprevention och trycksårsarbete. Det framkom även att det fanns ett intresse av att lära sig mer om trycksår, vilket ytterligare talar för att vidare utbildning skulle bli väl mottaget av sjuksköterskorna. En studie av Källman & Suserud (2008) visade att sjuksköterskors kunskap om trycksår ökade markant av att läsa en vetenskaplig artikel om trycksårsprevention, något som således kan ses som ett medel för sjuksköterskor att uppnå högre kunskap.
De informanter som inte hade någon vidareutbildning uttryckte dels ett behov av att öka sin kunskap om trycksår samt en känsla av otrygghet i hanteringen av trycksår. Detta kan tyda på att vidareutbildning ökar känslan av trygghet vid hantering av trycksårsprevention. Dock uttryckte alla som hade någon form av vidareutbildning att de hade ett behov av att öka sin kunskap om trycksår, vilket visar på att ytterligare utbildning om trycksår skulle bli väl mottaget.
Sårsjuksköterskor, sårgrupp och undersköterskor togs upp som resurser, vilka sjuksköterskorna kunde vända sig till om de stötte på problem eller hade svårigheter i samband med hanteringen av trycksår. Den kunskap som
undersköterskor och sårgrupp besitter skulle kunna utnyttjas så tillvida att den sprids över arbetsplatsen och motverkar den osäkerhet som många sjuksköterskor känner vid hantering av trycksår. Det framkom även i resultatet av denna studie att det fanns ett stort intresse av att lära sig mer, om trycksår i allmänhet men även om de specifika områden där respektive informant ansåg att den personliga
27
kunskapen fallerade. Detta intresse tyder på att utbildningar eller andra läroforum skulle bli gynnsamma om de tillhandahölls av avdelningarna respektive sjukhuset.
Rutiner och riktlinjer
Det framkom i resultatet att det generellt fanns en bra följsamhet i avdelningens rutiner och riktlinjer gällande trycksårsprevention. Dock observerades att de informanter som hade arbetat en kort tid som sjuksköterskor, eller en kort tid på befintlig arbetsplats, inte i samma utsträckning var insatta i rutinerna och riktlinjerna. Källman & Suserud (2008) fann i sin studie att 37 % av
omvårdnadsstaben (sjuksköterskor och undersköterskor) ansåg att det fanns rutiner och riktlinjer för trycksårsprevention på avdelningarna, ett resultat som styrker resultatet i denna studie. Detta kan kopplas samman med det faktum att tidsbrist ofta förelåg, vilket kan varit en bidragande faktor till varför riktlinjer och rutiner kring trycksårspreventionen nedprioriterades (a a). Om det finns ett par sjuksköterskor som inte känner till att patienter ska riskbedömas kan det leda till att fler trycksår uppkommer, då adekvata preventiva åtgärder inte sätts in i tid. Genom att se till att alla sjuksköterskor informeras om rutiner och riktlinjer på avdelningen kan det leda till en minskad prevalens av trycksår.
Av de informanter som var tillsvidareanställda kände största delen till de rutiner och riktlinjerna som fanns på avdelningen till skillnad från de informanter som hade vikariat eller månadsanställning där endast hälften kände till de befintliga rutinerna och riktlinjerna. Detta tyder på att information om rutiner och riktlinjer till vikarier och månadsanställda inte prioriteras. Innebörden av detta kan leda till att fler trycksår uppkommer på grund av bristande rutiner och riktlinjer.
En generellt koherent användning av Modifierad Nortonskala framkom i
resultatet. Detta resultat var mer positivt än det av Källman & Suserud (2008) som kom fram till att endast 9 % av omvårdnadspersonalen (sjuksköterskor och
undersköterskor) använde sig av något riskbedömningsinstrument i arbetet med trycksårsprevention. Dock framkom att den grupp som arbetat som sjuksköterskor i mer än 11 år i mindre utsträckning använde sig av Modifierad Nortonskala. Det antyddes i denna informantgrupp att de istället använde sig av sin erfarenhet och kliniska blick. Detta behöver nödvändigtvis inte föranleda att fler trycksår
uppkommer. En informant uttryckte att Modifierad Nortonskala ibland inte fylldes i på grund av tidsbrist. Att alla patienter inte bedöms enligt samma kriterier kan medföra att vissa riskpatienter förbises och således inte får de preventiva åtgärder som kan behövas.
I resultatet presenteras att dokumentationen ibland fallerar gällande
trycksårsprevention. Detta resultat stärks av Källman & Suserud (2008) vars resultat visar att endast 42 % av sjuksköterskor använder sig av en vårdplan för dokumentation av trycksår. Informanterna själva pekade på att anledningen till detta låg i att alla inte fyllde i sårjournalen på samma sätt. Om det inte finns riktlinjer för vad som ska stå i journalen kan det leda till att omvårdnadsåtgärder som inte dokumenterats utförs flera gånger, eller att vissa
dokumentationsåtgärder, exempelvis vändschema, glöms bort. Det kan även leda till att de sjuksköterskor som arbetar med sårjournaler får en minskad tillit till dess innehåll och således slutar konsultera dem vid behov.
28
Ett par av de informanter som deltog i studien delgav förslag på hur den bristande dokumentationen kunde förbättras. Genom att utnyttja sjuksköterskors kunskap och vilja att delge var i dokumentationsarbetet svårigheterna finns skulle arbetet med trycksårsprevention kunna förbättras.
Prioritering
Resultatet visar att informanterna anser att prioriteringen av trycksår är bra i förhållande till det behov som finns. Trots detta uppkommer trycksår på avdelningarna (Socialstyrelsen, 2010). En studie av Samuriwo (2010) visar att prioritering av trycksår ökar när kunskap sätts i samband med faktiska möten av trycksår i vården. En avdelning som inte står i stor kontakt med trycksår kommer därför att ha en lägre prioritering av trycksår än en avdelning med en hög
prevalens. Om trycksårsprevention prioriterades något högre skulle detta kunna leda till att sårjournalerna fylldes i bättre, att Nortonskalan användes mer koherent samt att alla nya i arbetsgruppen informerades om rutinerna och riktlinjerna för trycksårsprevention. Om informanterna fick tillfälle att utöka sin kunskap om trycksår ytterligare skulle detta kunna leda till att denna typ av omvårdnad prioriterades högre.
Bland de informanter som hade någon form av vidareutbildning ansågs trycksår vara en prioriterad omvårdnadsgärd. Detta skilde sig i förhållande till de som inte hade någon vidareutbildning där 25 % ansåg att trycksår inte var prioriterat. Detta kan ställas i relation till att hälften av de som inte hade någon vidareutbildning inte kände till de rutiner och riktlinjer som fanns på avdelningarna.
Tidsbristen ansågs vara en bidragande faktor till att trycksår inte prioriterades på avdelningen, då andra omvårdnadsgärder prioriterades högre. Genom att på olika sätt försöka minska denna tidsbrist skulle trycksårsprevention få en högre prioritet och därmed leda till en lägre prevalens av trycksår. Detta i sin tur skulle kunna leda till en minskad behandlingskostnad för trycksår, en minskad tidsåtgång för behandlingen samt ett minskat lidande för patienten.
Omvårdnadsteoretisk anknytning
Endast ett litet antal av informanterna använde sig av en omvårdnadsteori i arbetet med trycksårsprevention. Dock ansåg närmare hälften av informanterna att de kunde dra nytta av att använda en omvårdnadsteori. Detta resultat kan tyda på att det finns en önskan av att använda omvårdnadsteorier men att för få av
informanterna är insatta i teorierna för att applicera dem i den praktiska omvårdnaden.
Ingen av informanterna som svarade jakande vid tillfrågan om användande av någon omvårdnadsteori specificerade vilken teori de använde sig av. Detta medför att analys angående främst använda teori inte kunde göras.
En utökad kunskap hos sjuksköterskor skulle kunna bidra till en större medvetenhet i interaktionen med patienten samt till en trygghetskänsla för
patienten då sjuksköterskans kunskap kan skapa en förtroendeingivande atmosfär. Orlandos fyra frågor: Vad tänker jag? Vad ser jag? Vad känner jag? Hur handlar jag?, skulle vara ett bra komplement till Modifierad Nortonskala då frågorna
