Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2021-03-22
Författare: Emma Burke
Camilla Hammarström
Handledare: Ann Hägg Martinell, Högskolelektor, Med. Dr. Maria Åling, Högskoleadjunkt, Fil. Mag. Examinator: Maria Christidis, Högskolelektor, Fil. Dr.
Hinder för sjuksköterskan inom
omvårdnadsarbetet
Vid trycksårsprevention
Barriers for nurses in nursing care
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjuksköterskor har huvudansvaret för att förebygga trycksår och bör vidta korrekta åtgärder för att förhindra lidande hos patienter. Trycksår kan uppstå som en
vårdskada och är en global kvalitetsindikator av vård. Trycksår är smärtsamma och påverkar patientens livskvalitet samt är kostsamma för samhället.
Syfte: Syftet var att beskriva upplevda hinder i det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår, ur ett sjuksköterskeperspektiv.
Metod: En litteraturöversikt med tolv originalartiklar vars resultat var den data som analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Ett huvudtema och tre subteman identifierade. Huvudtemat var Upplevda hinder i
omvårdnadsarbetet med subteman a) Brister i kompetens och ansvarsfördelning, b)
Otillräckliga resurser, c) Bristande dokumentation och kommunikation. Resultatet visade på
upplevda hinder som var sammanlänkade i sjuksköterskans arbete och innebar en komplex situation för trycksårsprevention.
Slutsats: Sjuksköterskor utbildas om vad som måste göras för att förebygga trycksår, men kan sakna resurser, specifik utbildning och korrekt kommunikationsförmåga för att hjälpa patienten.
ABSTRACT
Background: Nurses have the main responsibility of pressure ulcer prevention and should use appropriate measures to prevent suffering in patients. Pressure ulcers can occur as a healthcare-injury and are used globally in measuring the quality of care. Pressure ulcers are painful and affect the patient's quality of life and are costly to society.
Aim: The aim of this literature review is to identify the barriers with pressure ulcer prevention from a nurse’s perspective.
Method: A literature review including twelve original research articles, and their results comprised the data that was analysed with a qualitative content analysis.
Result: One main theme and three subthemes were identified. The main theme was Perceived
barriers in nursing care and the subthemes were: a) A lack of competence and division of
responsibilities, b) Insufficient resources, c) A lack of documentation and communication.
The results showed perceived obstacles that were linked to the nurse's work and involved a complex situation for pressure ulcer prevention.
Conclusion: Nurses have the responsibility to prevent pressure ulcers but are lacking the resources, specific education and correct communication skills to completely prevent pressure ulcers.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 1
ABSTRACT ... 2
INTRODUKTION ... 4
BAKGRUND ... 5
Trycksår och dess inverkan på patienten ... 5
Regelverk och samhällskostnader ... 6
Sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig ... 6
BÄRANDE BEGREPP – Personcentrerad vård ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 10 Datainsamling ... 10 Dataanalys ... 12 Etiska aspekter ... 13 RESULTATREDOVISNING ... 14
Upplevda hinder i omvårdnadsarbetet ... 14
Brister i kompetens och ansvarsfördelning ... 14
Otillräckliga resurser ... 16
Bristande dokumentation och kommunikation ... 17
DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 20 SLUTSATSER ... 22 REFERENSER ... 23 BILAGOR ... i
Bilaga 1 – Senior Alert, bedömningsinstrument ... i
Bilaga 2 – SBU:s Granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik ... iii
INTRODUKTION
Ett trycksår är en hudskada som kan uppstå på kroppen till följd av skav eller tryck som leder till minskad blodtillförsel. Vissa kroppsdelar är mer utsatta för trycksår, särskilt partier där hud- och benvävnad ligger tätt, exempelvis hälen och sittbensknölen. När en skada uppstår till följd av brister eller felbehandling inom vården, heter det vårdskada och trycksår utgör en av vårdskadorna som uppstår idag. Det är sjuksköterskans ansvar att bedöma risken för trycksår hos en patient och ordinera förebyggande omvårdnadsinsatser.
Författarna av denna studie har klinisk erfarenhet av att arbeta med trycksår och har sett hur snabbt såret kan utvecklas, hur det inskränker patientens dagliga livsföring samt påverkar livskvaliteten. Denna litteraturöversikt avsåg att undersöka utifrån sjuksköterskans perspektiv om vilka hinder som uppstod i det preventiva arbetet mot trycksår.
BAKGRUND
Trycksår och dess inverkan på patienten
Trycksår är skador som uppstår till följd av tryck eller friktion mot hud eller vävnad
(Poledníková & Slamková, 2015, s. 428). Skadan uppstår av att vävnad som oftast ligger intill benpartier får syrebrist, till följd av ett mottryck vilket orsakar nedsatt blod- och syretillförsel till cellerna och leder till ett trycksår (Pender & Frazier, 2005, s. 31). European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] (2014, s. 12) beskriver att trycksår delas in i fyra numrerade
kategorier samt två icke mätbara kategorier; I: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck; det drabbade området kan kännas hårt i jämförelse med frisk hud i närområdet och patienten kan uppleva smärta vid beröring. Det kan vara svårt att se skadan på personer med mörk hud. II: Delhudsskada; en ytlig sårbädd som är rosa och glansig till ytan, det kan finnas blåsor och blåmärken. III: Fullhudsskada; subkutant fett kan vara exponerat och djupet kan variera beroende av sårets läge på kroppen. Där fettvävnad saknas vid exempelvis öron kan en grad III vara ytlig i jämförelse med områden med djupa fettlager (EPUAP, 2014, s. 12). IV: Djup fullhudsskada; ett trycksår med synliga muskler, senor eller benvävnad. Icke klassificerbart trycksår; sårdjupet är okänt till följd av täckande skorpa, fibrinbeläggning eller nekrotisk vävnad. Misstänkt djup hudskada med okänt sårdjup; ytan är intakt och liknar ett blåmärke vilket gör det svårt att bedöma hela sårets omfattning (EPUAP, 2014, s. 13).
Personer med risk att utveckla trycksår är exempelvis de med bakomliggande sjukdom, överviktiga och undernärda samt äldre (Cameron, Rodgers, Welsh & McGown, 2014, s. 16). Risken finns även hos personer med irriterad hud, exempelvis vid utsatthet för väta som kan ske vid användning av inkontinensskydd (Alderden et al., 2020, s. 131). Personer med nedsatt rörlighet, försämrad känsel och de i behov av medicinskteknisk utrustning som syrgasgrimma eller katetrar löper också en risk att utveckla trycksår (Cheng et al., 2020, s. 981). Ett
välfungerande preventionsarbete är av vikt för patienternas välbefinnande, då trycksår kan framkalla negativa upplevelser som smärta, ångest, nedsatt självständighet och emotionell påfrestning, effekten av detta kan leda till social isolering (Fox, 2002, s. 14; Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006, s. 349). Enligt Latimer, Chaboyer, och Gillespie (2013, s. 650) beskrevs patienter med tidigare trycksår uppleva en frustration på grund av en förlorad tillit till vårdpersonal. Patienterna kunde uppleva att preventionsarbetet inte togs på tillräckligt stort allvar (Latimer et al., 2013, s. 650). Personer som tidigare har känt odören av ett trycksår hade obehagliga minnen av lukten och förklarade att det var tillräckligt motiverande för att uppmärksamma hur viktigt preventionsarbetet är (Latimer et al., 2013, s. 651).
Leijon, Bergh och Terstappen (2013, s. 471–472) förklarar att risken för att utveckla komplikationer relaterat till trycksår ökar på grund av den öppna sårmiljön. Personer med trycksår av grad II-IV har högre benägenhet att bli inlagda på sjukhus på grund av infektioner och den allvarligaste komplikationen relaterat till trycksåret är att dödligheten ökar 3,6 gånger än hos personer utan trycksår (Leijon et al., 2013, s. 471–472). Trycksår kan vara kroniska och benämns på engelska som chronic ulcers men begreppet som används i Sverige är
svårläkta sår, vilket innebär att det tar längre tid än beräknat att läka (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU], 2014, s. 33).
Regelverk och samhällskostnader
Sveriges Kommuner och Regioner [SKR] mäter årligen den nationella prevalensen av trycksår inom vården. Rapporten 2020 visade att prevalensen av sjukhusförvärvade trycksår hade sjunkit från 9,3% föregående år till 7,6% år 2020 (SKR, 2021, s. 2). Trycksår betraktas idag som en vårdskada, som beskrivs (Patientsäkerhetslag [PSL], SFS 2010:659, 1 kap, 5 §) enlig följande “Vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.”.
Trycksår kostar mellan 1,8–2,6 miljarder pund i Storbritannien per år och summan utgörs dels av en förlängd vårdtid, personalresurser och materialkostnader för omläggning av såret
(Posnett & Franks, 2008, s. 44). En estimerad beräkning av kostnaden för vårddagar avseende en patient med trycksår i Sverige år 2016 var 8763 kr/dag och vården för patienter med trycksår beräknas resultera i 50 000 dagar förlängd vårdtid (Socialstyrelsen, 2018, s. 3–6). Kostnaden för omläggningsmaterial stiger med grad av trycksår och kostar cirka 250 kr per omläggningstillfälle för ett trycksår i kategori fyra. Frekvensen för omläggning av ett trycksår kan differera beroende på sårets karaktär och kan kräva dagliga omläggningar (Silva et al., 2017, s. 4).
Sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig
Enligt International Council of Nurses [ICN] (2012, s. 1) ingår det i sjuksköterskans
profession att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Ebi, Hirko och Mijena (2019, s. 1) lyfter fram att begreppet prevention innebär att identifiera risker för att sätta in förebyggande åtgärder och sjuksköterskan har det primära ansvaret att förebygga trycksår (Ebi et al., 2019, s. 1). Evidensbaserade åtgärder som används i sjuksköterskans omvårdnadsarbete för att minska risken för trycksår är regelbundna hudinspektioner hos patienter för att i tidigt skede upptäcka rodnad (EPUAP, 2019, s. 16). När patienten får hjälp att utföra hygienomvårdnad ska huden tvättas med skonsamma och återfuktande produkter för att hålla hudkostymen hel, huden kan även skyddas med barriärprodukter (EPUAP, 2019, s. 17). Patienter som löper risk att utveckla trycksår kan behöva nutritionsstöd med särskild fokus på protein och kaloriintag och sjuksköterskan kan utföra en nutritionsplan med åtgärder som säkerställer att malnutrition inte uppstår (EPUAP, 2019, s. 18). Utifrån patientens
mobilitet ska sjuksköterskan planera för regelbundna lägesändringar, med stöd av
vändschema eller åtgärder i aktivitetsplanen för att tryckavlasta utsatta kroppsdelar (EPUAP, 2019, s. 20). Rullstols- och sängburna patienter ska även erbjudas hälskydd för att för att avlasta hälarna som har en ökad risk för trycksår (EPUAP, 2019, s. 22).
Sjuksköterskan använder olika bedömningsinstrument tillsammans med sin kliniska blick, för att identifiera patienterna som löper risk att utveckla trycksår under vårdvistelsen (Theeranut, Ninbanphot & Limpawattana, 2021 s. 49–52). Att utföra regelbundna riskbedömningar på patienter med hjälp av bedömningsinstrumentet Nortonskalan har visat god effekt för
prevention mot trycksår (Šateková, Žiaková & Zeleníková, 2017, s. 8). I Modifierad Norton som ingår i Senior Alert (Nationella Kvalitetsregistret Senior Alert, u.å.) se Bilaga 1, bedöms även födo- och vätskeintag samt allmäntillståndet på patienten. Efter den initiala
riskbedömningen väljs hjälpmedel och omvårdnadsåtgärder ut anpassade till patientens behov. Bååth, Ivall, Gunningberg och Hommel (2014, s. 61–62) förklarar att förekommande hjälpmedel är tryckreducerande madrass, tryckavlastande sittdyna, hälskydd och glidlakan för att förhindra tryck och hud som förskjuts över benpartier vid lägesändring av en patient med nedsatt mobilitet (Bååth et al., 2014, s. 61–62). Vid regelbunden lägesändring minskar risken för patienten att utveckla trycksår (Harmon, Grobbel & Palleschi, 2016, s. 481).
NANDA-I är ett internationellt verktyg för att formulera omvårdnadsdiagnoser och åtgärder, vilket underlättar kommunikationen bland vårdpersonal genom att använda ett gemensamt språk (NANDA-I, 2021). Sjuksköterskan kan komplettera riskbedömningen med en
omvårdnadsdiagnos ur NANDA-I genom att införa “00249 Risk för trycksår” som efter 2015 blev mer specifik än diagnosen “00047 Risk för hudskada” (Poledníková & Slamková, 2016, s. 430). Omvårdnadsdiagnosen skrivs in i personens journal enligt Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 2017:30, 7 kap, 2 § och en omvårdnadsplan skapas för att följas upp med relevanta åtgärder/aktiviteter. Åling, Nilsson, Garpstål och Strömberg (2018, s. 5) framhåller
att användning av omvårdnadsdiagnoser utifrån patientens specifika behov och situation är ett steg mot en mer personcentrerad vård.
Genom att sjuksköterskan kan applicera sina kunskaper, professionella åsikter och
erfarenheter kan evidensbaserad vård lyftas fram på en arbetsplats (Clavijo-Chamorro, Sanz-Martos, Gómez-Luque, Romero-Zarallo & López-Medina, 2020, s. 8). Det ingår i
sjuksköterskans profession att utöva sin yrkesroll med evidensbaserad vård som grund och egenskapen att tänka kritiskt för att värdera forskningens relevans till ändamålet (ICN, 2012, s. 3). Effekten av att sjuksköterskan kan arbeta evidensbaserad innebär att hen är
anpassningsbar och kan utvecklas i samband med forskningen för en bättre vård (Clavijo-Chamorro et al., 2020, s. 8–9). Som sjuksköterskestudent börjar färdigheten att utveckla ett kritiskt tänkande som i praktiken ska leda den legitimerade sjuksköterskan till noggrannhet och ett gott beslutsfattande (Falcó-Pegueroles, Rodríguez-Martín, Ramos-Pozón & Zuriguel-Pérez, 2021, s. 5). Sjuksköterskan måste kunna tänka kritisk och använda sig av
personcentrerad vård för att behandla en patient med trycksår på grund av deras individuella komplexitet och svåra behandling (Sousa & Faustino, 2019, s. 996). Oavsett erfarenhet bör sjuksköterskan ständigt utveckla sitt kritiska tänkande och hålla sig uppdaterad med ny forskning och kunskap (Ludin, 2018, s. 6).
Inom svensk vård delegeras omläggning till undersköterskor med tillräcklig reell kompetens men ansvaret ligger alltid hos sjuksköterskan som besitter den formella kompetensen (Bååth et al., 2014, s. 59). Detta är ett globalt fenomen då även i Hong Kong utförs arbetet kring trycksår främst av “health workers” (Kwong, Hung & Woo, 2016, s. 2). Dessa är personal utan formell kompetens, vilket motsvarar vårdbiträden och undersköterskor i svensk kontext.
År 2018 rapporterade World Health Organization [WHO] (2020, s. 64) om en pågående internationell sjuksköterskebrist. I rapporten uppgav de att det saknades 5,9 miljoner sjuksköterskor, främst i låginkomstländer. En sjättedel yrkesverksamma sjuksköterskor beräknas gå i pension inom tio år och för att bibehålla täckningen som finns idag måste 4,7 miljoner sjuksköterskor examineras innan 2030 (WHO, 2020, s.42). Det är av stor vikt att en tillräcklig mängd sjuksköterskor upprätthålls då professionen har en vital funktion för att säkra vårdkvaliteten, genom att den stabila närvaron har en korrelation med en minskad prevalens av vårdskador (WHO, 2020, s. 12). Något som är gemensamt inom forskning är att prevalensen av trycksår används som en kvalitetsindikator av vård globalt och därav kan en lägre incidens anses vara lika med god vård (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2012, s. 862; Gunningberg & Stotts, 2008, s. 252).
BÄRANDE BEGREPP – PERSONCENTRERAD VÅRD
Det bärande begreppet personcentrerad vård möjliggör att patienten blir mer delaktig i de preventiva åtgärderna mot trycksår. Sjuksköterskan har till uppgift att anpassa vården så långt det är möjligt, utifrån patientens önskemål och behov (Stålenhag & Sterner, 2019, s. 55). Begreppet personcentrerad vård har även stöd av Patientlagen (SFS 2014:821, 5 kap, 1§) som styrker att vård ska bedrivas i samråd med patienten.
Det är centralt inom personcentrerad vård att se den unika personen och inte sjukdomen, där lyhördhet främjar kunskapsutbytet mellan vårdpersonal och patient vilket ökar patientens delaktighet i vården (Eldh, Ekman & Ehnfors, 2006, s. 512–513). En persons hälsotillstånd förändras över tid och när en vårdplan upprättas ska det ses som ett levande dokument som följer patientens behov och målsättning med vården (Brummel et al., 2016, s. 16). Tre steg för att arbeta mer personcentrerat är att lyssna på patientens behov, planera vården efter
gemensam överenskommelse och inkludera patientens delaktighet vid dokumentation, så att det blir tydligt för övrig vårdpersonal att ett personcentrerat förhållningssätt upprätthålls (Ekman et al., 2011a, s. 251). Personcentrerad vård har en påvisad positiv effekt för patientens vårdvistelse och leder till en kortare vårdtid på sjukhus (Ekman, et al., 2011b, s. 1114; Ekman, et al., 2011b, s. 1115).
I samtal med patienten är det fördelaktigt att sjuksköterskan ställer öppna frågor och bekräftar vad som sagts. Om sjuksköterskan intar rollen som aktiv lyssnare kan hen ta vara på
patientens egna resurser och ökar möjligheterna för ett bättre samarbete (Boström, Ali, Fors, Ekman & Andersson, 2020, s. 4). Personcentrerad vård främjas av ett salutogent perspektiv och uppmuntrar patientens autonomi, vilket är fördelaktigt i det preventiva arbetet mot trycksår (Sterner, 2020, s. 34). Med det personcentrerade förhållningssättet utförs
anpassningar även från outtalade behov hos en patient. Genom att anpassa kommunikationen till patientens kognitiva tillstånd, kan samspelet mellan vårdpersonal och patient få bättre förutsättningar (Swall, Hammar & Gransjön Craftman, 2020, s. 4).
När möjligheten för en god kommunikation är obefintlig är det exempelvis på grund av en långt gången demenssjukdom och patientens anhöriga blir en betydelsefull tillgång för den
personcentrerade omvårdnaden. Anhöriga kan tillsammans med vårdpersonal försöka anpassa vården efter patientens antagna önskemål baserade på patientens vilja innan sjukdomen (Brummel et al., 2016, s. 17). Personcentrerat förhållningssätt kan appliceras utan ökade personalresurser inom en verksamhet, exempelvis genom att det främjar patientens initiativtagande så att personalresurser istället kan användas där det finns störst behov (Sköldunger, Sandman & Backman, 2020, s. 5; Sköldunger et al., 2020, s. 6).
PROBLEMFORMULERING
Det finns omfattande forskning kring trycksårsprevention men prevalensen är trots det hög. Trycksår innebär ett lidande för patienten och medför höga vårdkostnader för samhället samt en ökad arbetsbelastning för sjukvårdspersonal. Trycksår är en vårdskada, såret kan utvecklas snabbt och incidensen räknas som en kvalitetsindikator av vården både i Sverige och globalt. Det preventiva arbetet är sjuksköterskans ansvar men hinder kan uppstå som medför
svårigheter i omvårdnadsarbetet.
Författarna till denna litteraturöversikt vill synliggöra sjuksköterskans perspektiv i det preventiva omvårdnadsarbetet genom att belysa vilka hinder sjuksköterskan kan uppleva och hur det kan påverka preventionsarbetets framgång.
SYFTE
Syftet var att beskriva upplevda hinder i det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår, ur ett sjuksköterskeperspektiv.
METOD
DesignDen här studien är en litteraturöversikt med data samlat från originalartiklar i form av
kvalitativa och kvalitativ data ur mixed-methodstudier baserade på sjuksköterskans upplevelse kring arbetet mot trycksår. En litteraturöversikt är en sammanställd värdering av artiklar som innehåller liknande forskning (Polit & Beck, 2020, s. 82). Designen av studien har valts för att kunna sammanställa teman av insamlad data för att upptäcka fynd som ger en grund till vidare forskning. En litteraturöversikt kräver en problemformulering och syfte samt en
sammanställning av relevant och aktuell litteratur, vilket utfördes med hjälp av Polit och Becks niostegsmodell för att upprätthålla en systematisk struktur (Polit och Beck, 2020, s. 85). Niostegsmodellens olika steg återfinns genomgående i studien och presenteras i sin helhet i Tabell 1. Kvalitativ design har tendensen att vara holistisk och lyfter fram nyanserna i sjuksköterskans upplevelser, vilket kvantitativ forskning saknar (Polit & Beck, 2020, s. 471). För att få fram sjuksköterskans upplevelser är kvalitativ forskning det som kan besvara vårt syfte.
Tabell 1. Niostegsmodellen fritt översatt av författarna i denna litteraturöversikt (Polit och Beck, 2020 s. 85)
1. Formulera problemområde
2. Hitta nyckelord och välj databas
3. Sök och identifiera material i form av potentiella artiklar samt
dokumentera
4. Läs igenom abstrakt 5. Läsa artiklar 6. Ta ut relevant information från valda artiklar 7. Kritiskt granska valda artiklar 8. Analysera informationen och teman
9. Förbereda en summering av fynden
Urval
Utifrån problemområdet valdes inklusions-och exklusionskriterier enligt steg ett - Formulera
problemområde (Polit och Beck, 2020 s. 85). Inklusionskriterierna var originalartiklar
publicerade mellan år 2011 – 2020, skrivna på engelska med kvalitativ metod eller mixed method med sjuksköterskans perspektiv. Artiklarnas resultat redovisar upplevda hinder för sjuksköterskor som vårdar patienter med risk för trycksår på sjukhus, inom hemsjukvården och på särskilt boende. Exklusionskriterier var artiklar som behandlar patientens eller närståendes upplevelser kring trycksår. Vi exkluderade annan vårdpersonal som läkare, fysioterapeuter och icke-legitimerad vårdpersonal inklusive sjuksköterskestudenter. Artiklar skrivna innan 2011 exkluderas eftersom forskning uppdateras kontinuerligt, därför ska kunskapen och sjuksköterskans upplevelse vara aktuell. Begränsningar som tillämpades i urvalet var följande: Abstract available, Published date: 2011–2020, English language och Peer reviewed.
Datainsamling
Databasen CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) valdes för sin täckande samling av litteratur med omvårdnadsinnehåll (Polit & Beck, 2020, s. 90). Ytterligare en sökning gjordes i PubMed men datan som användes till studiens resultat återfanns endast i CINAHL, då PubMed saknar funktionen att endast visa vetenskapliga artiklar (Polit & Beck, 2020, s. 93).
Nyckelord togs fram utifrån syftet med stöd av Svensk MeSH (Karolinska Institutet, u.å.) för att översätta vårdvetenskapliga termer och CINAHL - subject headings, se Tabell 2.
Nyckelorden var Nurs* med trunkering för bredare inkludering av ordets böjning, “AND” Pressure ulcer “AND” Preventive health care, Job experience, Attitude “AND” Prevent*. Artikelsökningen skedde med de framtagna nyckelorden enligt steg två - Hitta nyckelord och välj databas (Polit & Beck, 2020, s. 85).
Tabell 2. Nyckelord
Nyckelord/begrepp MeSH-termer CINAHL – subject headings
Trycksår Pressure ulcer Pressure ulcer
Sjuksköterska Nurses Nurs*
Upplevelse Job experience
Attityd Attitude Attitude
Prevention Primary prevention Preventive health care, Prevent*
Det gjordes tre sökningar genom att använda booleska termen “AND” för att hitta artiklar med specifika sökord. Denna metod ger oftast färre resultat med högre precision (SBU:s handbok, 2017, s. 33). I enlighet med steg 3 - Sök och identifiera material i form av
potentiella artiklar samt dokumentera, lästes sökresultaten tillsammans och potentiella
artiklar valdes ut gemensamt baserat på titel och abstrakt och hela sökprocessen dokumenterades i en sökmatris, se Tabell 3.
Tabell 3. Sökmatris Datum och data baser Avgränsningar Sökord Sök- träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar Cinahl 30/1 Expanders: Apply equivalent subjects Limiters: Abstract Available, Published Date: 20120101–20211231 English Language Peer Reviewed Nurs* AND Pressure ulcer AND Preventive health care 32 32 28 7 0 Cinahl 30/1 Expanders: Apply equivalent subjects Limiters: Abstract Available, Published Date: 20120101–20211231, English Language, Peer Reviewed Nurs* AND pressure ulcer AND job experience 33 33 27 14 1
Cinahl 31/1 Expanders: Apply equivalent subjects Limiters: Abstract Available, Published Date: 20120101–20211231, English Language, Peer Reviewed Nurs* AND Pressure Ulcer AND Attitude AND Prevent* 128 128 52 17 11 PubMed 3/3 text availability: Full text, 10 years, English, Nursing Journal, Humans (((Pressure ulcer) AND (Nurses)) AND (Attitude)) AND (Primary prevention) 2 2 1 1 0
Enligt steg fyra - Läs igenom abstrakt, lästes abstrakten mer noggrant och relevanta artiklar sparades i PDF-format i en mapp under namnet “resultat 1” och samma procedur upprepades för sökning två och tre. Enligt steg fem - Läsa artiklar, lästes artiklarna enskilt flera gånger för att få en fördjupad förståelse av innehållet och artiklarna som innehöll våra
inklusionskriterier samt besvarade syftet sparades. Under steg sex - Ta ut relevant information
från valda artiklar, tog vi enskilt ut det som ansågs relevant till syftet och våra fynd jämfördes
för att bekräfta artiklarnas resultatinnehåll.
De valda artiklarna med relevant innehåll skrevs ut i pappersformat och kvalitetsgranskades med stöd av granskningsmallen från SBU (2020), se Bilaga 2, i enlighet med steg sju -
Kritiskt granska valda artiklar. En kvalitetsgranskning gjordes för att kontrollera
äkthet/credibility och trovärdighet/trustworthiness som är obligatoriska kriterier i kvalitativa studier för att säkerställa sanna resultat (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Polit & Beck, 2020 s. 154). Det är av stor vikt att granska texter i forskningssyfte för att dels upptäcka bias som kan komma från exempelvis bristande uppriktighet från deltagare och/eller forskares påverkan på resultaten (Polit & Beck, 2020 s. 154). Under granskningsprocessen kunde studiernas vetenskapliga tillförlitlighet analyseras med stödfrågor ur granskningsmallen från SBU (2020). Artiklar med stora brister, vilket påverkade det vetenskapliga tillförlitligheten, valdes bort och artiklar med obetydliga eller måttliga brister valdes till steg åtta - Analysera
informationen och teman. Se Bilaga 3 Artikelmatris. Dataanalys
Graneheim och Lundman (2004, s. 106) beskriver att en kvalitativ innehållsanalys kan ge en överblick av det manifesta innehållet för att sammanställa data utifrån meningsbärande enheter som kodas till gemensamma teman. Därav valdes att utföra en kvalitativ
innehållsanalys för att upptäcka fynd som kan ge en grund till vidare forskning (Graneheim & Lundman, 2004, s. 106). För att förtydliga i steg åtta i Polit och Becks niostegsmodell (2020, s. 85) - Analysera informationen och teman, tillämpades kvalitativ innehållsanalys i enlighet med Graneheim och Lundman (2004) Det innebär att meningsbärande enheter togs fram från
datan utifrån syftet. Relevant data antecknades i ett Word-dokument och grupperades under respektive artikelförfattare. De meningsbärande enheterna kondenserades och kodades för att finna likheter som Graneheim och Lundman (2004, s. 106) menar förstärker innebörden av textens innehåll. De kondenserade enheterna färgkodades i Word-dokumentet för att lättare kunna sammankoppla latent data till subteman (Graneheim & Lundman, 2004, s. 109).
Dataanalysmetoden valdes på grund av den berättande egenskapen som medföljer i artiklarnas resultat (Polit & Beck, 2020, s. 543). En kvalitativ innehållsanalys passar en litteraturstudie baserad på kvalitativ forskning, eftersom upplevelser och känslor beskrivs med ord eller meningar (Polit & Beck, 2020, s. 556). Artiklarnas manifesta innehåll med relevans till syftet lyftes fram var och för sig för att bevara äkthet och syntetiserades sedan till subteman. Genom att bevara det manifesta innehållet minskar risken för egen tolkning (Polit & Beck, 2020, s. 557). Enligt steg nio - Förbereda en summering av fynden, sammanställdes resultatet med ett övergripande tema och tre subteman.
Etiska aspekter
För att forskning ska tolkas som trovärdigt finns det vissa kriterier inom etik som forskare bör uppnå och tillämpa i studien. Det ska exempelvis tydligt framgå i texten att deltagare till studier har blivit informerade om vilka rättigheter de har. Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA], 2021) är en föreskrift och innehåller riktlinjer inom
forskningsetik som bör förhållas till inom medicinskvetenskapliga studier baserat på människor. Helsingforsdeklarationen (WMA, 2021) inkluderar delaktighet och är ett skydd som värnar om deltagarnas rättigheter när de medverkar i en forskningsstudie. Utöver WMA (2021) finns det för kvalitativa vetenskapliga studier specifika etiska principer för
trovärdighet, vars tillämpning ska tydligt framgå i studien (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Polit & Beck, 2020, s. 471). Detta kontrollerades här i samband med datainsamlingen.
Författarna till denna studie lägger stor vikt vid att resultatartiklarnas deltagare har fått adekvat information om studiens syfte samt att hänsyn har tagits till deltagarnas integritet. Deltagarna i resultatartiklarna har intervjuats av forskare och anonymitet inför forskarna har inte varit tillämpbar. När anonymitet inte kan tillämpas i en studie ska deltagarna erbjudas sekretess för att skydda deltagarnas integritet (Polit & Beck, 2020, s. 141). I föreliggande studie ses användning av identitetskoder i resultatartiklarna viktiga. Ett exempel på detta är förkortningen RN1 som användes för att härleda citat uttryckt från en deltagare och samtidigt kunna säkra deltagarens anonymitet. I studierna till resultaten framgår det att deltagarna har informerats om studiens syfte och är tydligt beskrivet att de har givit sitt samtycke till forskningen och haft möjlighet att dra tillbaka sin medverkan under studiens gång. Med kvalitativ forskning kan studien ändras under tiden och därför bör den intervjuades samtycke upprätthållas för att studien ska betraktas som ett meningsfullt deltagande (Polit & Beck, 2020, s. 137–138).
studie var att de genomgått en referentgranskning vilket innebär att de har granskats av experter inom samma forskningsområde, vilket styrker evidensens reliabilitet och validitet (Polit & Beck, 2020, s. 744).
RESULTATREDOVISNING
Upplevda hinder i omvårdnadsarbetet
Syftet med denna litteraturöversikt var att lyfta fram hinder som sjuksköterskan upplevde i det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår. Resultatet sammanfattades med 12 artiklar som svarade till syftet. Ett flertal hinder som återfanns i de inkluderade studierna kunde
sammankopplas under huvudtemat Upplevda hinder i omvårdnadsarbetet. De hinder som identifierades fördelades i tre subteman: a) Brister i kompetens och ansvarsfördelning, b)
Otillräckliga resurser och c) Bristande dokumentation och kommunikation, se figur 1.
Kompetensen presenterades som varierande inom det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår och ett komplext hinder var att kompetensbristen framstod ur olika dimensioner. Artikelöversikt med tema och subtema återfinns i Bilaga 4.
Figur 1. Temamatris
Brister i kompetens och ansvarsfördelning
En förekommande missuppfattning i det evidensbaserade arbetet är enligt Gunningberg, Bååth och Sving (2018, s. 144), Johansen, Moore, van Etten och Strapp (2014, s. 375) samt Sving, Gunningberg, Högman och Mamhidir (2012, s. 1299) när vårdpersonal tror att risken för trycksår är omedelbart reducerad vid insättning av preventiva medel som tryckavlastande madrass. Sjuksköterskan är medveten om varför tryckavlastande madrasser används och hur de fungerar men har svårigheter att upprätthålla kontinuerlig prevention för att minska risken att trycksår uppstår (Gunningberg et al., 2018, s. 144; Johansen et al., 2014, s. 375; Sving et al., 2012, s. 1299). Detta kan resultera i att en patient som är i behov av regelbunden
lägesändring inte får åtgärden utförd i den utsträckning som krävs för att trycksår inte ska uppstå (Tan, Cheng, Hassan, He & Wang, 2020, s. 2458).
McGraw (2018, s. 581) förklarade att när sjuksköterskan inte hade informerat vårdpersonal i hemmet om hur hjälpmedel fungerade, uppstod det felaktig användning av tryckavlastande
Upplevda hinder i omvårdnadsarbetet
Brister i kompetens och ansvarsfördelning
madrasser. Vårdare som saknade kunskap om dessa hjälpmedel hade bäddat med dra-på lakan hemma hos patienten, i välmening om att detta skulle vara mer bekvämt för patienten.
Okunskapen orsakade att den avlastande funktionen i madrassen förlorade effekt och risken för patienten att utveckla trycksår ökades (McGraw, 2018, s. 581). Liknande situationer beskrevs där anhöriga till patienter lämnade gåvor i sängen som senare hittades av personalen under patienten vilket orsakade tryck mot huden (Tan et al., 2020, s. 2458). För patienter som erhöll hemsjukvård menar McGraw (2019, s. 581–582) att hinder kunde uppstå i det
preventiva omvårdnadsarbetet då sjuksköterskan inte var närvarande i samma utsträckning som vårdare som utför daglig omvårdnad. Otillräcklig kunskap om trycksårsprevention fanns hos vårdarna eftersom tidiga tecken på trycksår inte uppmärksammades eller rapporterades till sjuksköterskan i god tid (McGraw, 2019, s. 581–582).
För att implementera nya evidensbaserade preventionsmetoder, var det viktigt att det fanns en engagerad och driven ledare för att leda arbetet framåt då det kunde vara svårt att få hela teamet att ta till sig nya arbetsmetoder (Kuhnke, Keast, Rosenthal & Evans, 2019, s. 10; Roberts et al., 2016, s. 7; Rosengren, Höglund & Hedberg, 2012, s. 201). Förhållningssätt till nya arbetsmetoder kunde påverka förbättringsarbetets utfall på en arbetsplats, negativa attityder kring preventionsarbetet ledde till hinder som försvårade utvecklingsmöjligheterna (Kaba, Kelesi, Stavropoulou, Moustakas & Fasoi, 2017, s. 23; Roberts et al., 2016, s. 4; Rosengren et al., 2012, s. 199). Det kunde uppstå oklarheter om vilken yrkesroll som ansvarade för det preventiva arbetet (Kaba et al., 2017, s. 23; Lavallée, Gray, Dumville & Cullum, 2017, s. 83). Även om det uppstod oklarheter, var det sjuksköterskan som hade det övergripande ansvaret för patientens omvårdnad och sjuksköterskan fick förlita sig på att undersköterskan rapporterade om något var avvikande med patientens status (Kaba et al., 2017, s. 24; Sving et al., 2012, s. 1299; Tan et al., 2020, s. 2459).
När respekten för sjuksköterskans ansvarsområde inte fanns och hens kompetens inom omvårdnad förminskades, ledde det till hinder i kommunikationen i det multidisciplinära teamet och vårdkvaliteten försämrades (Kaba et al., 2017, s. 23; Kuhnke et al., 2019, s. 10; Lavallée et al., 2017, s. 82). Det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår tenderar att bygga på sjuksköterskans kliniska erfarenhet (Coyer et al., 2019, s. 6; Kaba et al., 2017, s. 23; Ostaszkiewicz, O’Connell & Dunning, 2015, s. 6; Tan et al., 2020, s. 2462). Johansen et al. (2014, s. 375) lyfter fram att sjuksköterskor med längre arbetslivserfarenhet ofta tog på sig ansvaret inom det preventiva arbetet, då de hade bredare kunskap om trycksårsutveckling. Den reella kunskapen som den erfarna sjuksköterskan besitter är något en ny sjuksköterska endast kan lära sig med tiden (Johansen et al., 2014, s. 375). Detta illustreras i följande citat från studien av Johansen et al. (2014, s. 375).
It tends to be the older nurses on the wards that focus on pressure area care because that was so drummed into us, it will always be a part of the way we nurse, but for the student nurse, it doesn’t seem to sort of focus really. (Johansen et al., 2014, s. 375)
2012, s. 199). Kuhnke et al. (2019, s. 9), Lavallée et al. (2017, s. 82), Rosengren et al. (2012, s. 201) och Tan et al. (2020, s. 2462) belyser att tillgången till e-utbildningar eller
föreläsningar var bristfälliga och det saknades prioritering att täcka personalbehovet vid erbjudna utbildningstillfällen. För att implementera detta i en verksamhet krävde det
engagerade och framåtsträvande ledare som anordnade möjligheter för att utbilda personalen (Kuhnke et al., 2019, s. 9; Lavallée et al., 2017, s. 82; Rosengren et al., 2012, s. 201; Tan et al., 2020, s. 2462).
Otillräckliga resurser
Något som ökade risken för utvecklingen av trycksår var patientens medicinska tillstånd och att multisjuka patienter kunde medföra att preventionsarbetet krävde mer tid, då insatserna var omfattande på grund av deras komplexa hälsotillstånd (Kuhnke et al., 2019, s. 7; Tan et al., 2020, s. 2459). Patienter med högt omvårdnadsbehov ökade vårdtyngden och kunde påverka sjuksköterskans arbete då medicinskteknisk utrustning kunde leda till att vändningar
medförde en hög risk (Coyer et al., 2019, s. 6; Sving et al., 2012, s. 1299). Vid lägesändringar behövde personal finnas tillgänglig för att assistera vid vändning av patienten, vid
personalbrist var detta svårplanerat och därför uteblev insatsen i vissa fall (Coyer et al., 2019, s. 6; Johansen et al., 2014, s. 375). Tiden en sjuksköterska spenderade hos en patient kunde variera beroende på omvårdnadsbehovet, detta medförde att sjuksköterskan var tvungen att vara flexibel, däremot hade sjuksköterskan inte lika mycket tid att arbeta patientnära som önskat (Kaba et al., 2017, s. 24; Sving et al., 2012, s. 1299). Tidsbristen påverkade även vårdplanering och uppföljning av planeringen (Gunningberg et al., 2018, s. 142; Johansen et al., 2014, s. 374).
När det brister i tillgång till tid eller personal kunde inskränkning av patientens autonomi ske oavsiktligt (Ostaszkiewicz et al., 2015, s. 5; Roberts et al., 2016, s. 4). En frustration uppstod när sjuksköterskan såg ett problem i det preventiva arbetet men inte hade möjligheten att åtgärda det (Kuhnke et al., 2019, s. 7). Ostaszkiewicz et al. (2015, s. 7) framhåller att det exempelvis krävdes två personer för att manövrera en lyftanordning för att förflytta immobila patienter från sängen till toaletten. Under nattpass på särskilda boenden fanns det otillräckligt med personal, därför gjordes ett aktivt val att använda inkontinensskydd istället för att utföra en förflyttning. Detta inskränkte patientens integritet och autonomi samt ökade risken för trycksår (Ostaszkiewicz et al., 2015, s. 7).
Gunningberg et al. (2018, s. 142), Rosengren et al. (2012, s. 200) och Sving et al. (2012, s. 1299) beskriver att sjuksköterskan upplevde att hen inte hann med sitt dagliga arbete och behövde delegera vissa arbetsuppgifter till undersköterskan. För att delegeringen skulle vara möjlig behövdes det finnas tillit till undersköterskans kompetens, då undersköterskan är den som ofta arbetade närmast patienten, vilket försatte sjuksköterskan i en beroendesituation till följd av tidsbristen. (Gunningberg et al., 2018, s. 142; Rosengren et al., 2012, s. 200; Sving et al., 2012, s. 1299). Sjuksköterskor som arbetade med samma patienter kunde se när patientens tillstånd förändrades och en försämrad vårdkvalité uppstod när olika vårdgivare var
inblandade i vården av samma patient (Ostaszkiewicz et al., 2015, s. 6; Rosengren et al., 2012, s. 199).
Ett hinder var bristen på sjuksköterskans tillgång av hjälpmedel för trycksårsprevention vilket kunde bero på anledningar som att en annan yrkesroll var tvungen att förskriva dessa
hjälpmedel, som ledde till fördröjning (Coyer et al., 2019, s. 6; Gunningberg et al., 2018, s. 142; Sving et al., 2012, s. 1299). Sjuksköterskan upplevde svårigheter att arbeta preventivt då tillgången av tryckavlastande madrasser inte alltid fanns (Johansen, et al., 2014, s. 375). Material för patientundervisning kunde saknas vilket minskade patientens delaktighet i vården (Kuhnke et al., 2019, s. 7)
Bristande dokumentation och kommunikation
Sjuksköterskan upplevde brister med vårdplanering och att det preventiva arbetet inte utfördes enligt vårdplanen som upprättades tillsammans med patienten (Johansen et al., 2014, s. 374; Lavallée et al., 2017, s. 82). Nutritions- och vätskelistor samt vändscheman kunde saknas eller vara ofullständiga, detta kunde bero på vissa sjuksköterskors uppfattning att de inte var
nödvändiga (Sving et al., 2012, s. 1299). Den kliniska blicken kunde anses stå över
riskbedömningsinstrument och kunde leda till att användning av riskbedömningsinstrument inte användes (Johansen et al., 2014, s. 373; Sving et al., 2012, s. 1299). Problem uppstod till följd av att delar av riskbedömning tilldelades olika personal, genom att undersköterskan utförde hudinspektionen men uppgiften att dokumentera lades hos sjuksköterskan och vital information kunde gå förlorad (Rosengren et al., 2012, s. 200). Arbetet i det multidisciplinära teamet kunde medföra hinder när brister i kommunikation ledde till konflikter mellan de olika yrkesrollerna och försvårade det preventiva arbetet (Kaba et al., 2017, s. 23; Tan et al., 2020, s. 2460).
När vården utfördes med hänsyn till patientens önskemål kunde det uppstå svårigheter med trycksårsprevention då patienten aktivt kunde välja att inte medverka i preventionsåtgärderna trots medvetenhet om risken att utveckla trycksår (Coyer et al., 2019, s. 6; Gunningberg et al., 2018, s. 142; Lavallée et al., 2017, s. 83; Ostaszkiewicz et al., 2016, s. 6; Roberts et al., 2016, s. 6; Sving et al., 2012, s. 1297–1298). Andra hinder var att patienterna inte hade tillräcklig kunskap eller förståelse om vad trycksår innebar (Johansen et al., 2014, s. 373; McGraw, 2019, s. 580; Roberts et al., 2016, s. 6). Orsakerna till oförståelsen kunde bero på nedsatt kognitiv svikt som ledde till att patienten inte ville eller hade förutsättningar till att medverka vid preventiva omvårdnadsinsatser på grund av sitt tillstånd som orsakade
kommunikationssvårigheter (Kuhnke et al., 2019, s. 7; McGraw, 2019, s. 580; Roberts et al., 2016, s. 6).
Vid omvårdnadsinsatser hos patienter med en demenssjukdom var sjuksköterskan tvungen att anpassa kommunikationen för att motverka stress hos patienten (McGraw, 2018, s. 580; Ostaszkiewicz et al., 2016, s. 5). Andra orsaker till patientens brist på förståelse var att de inte erhöll information om trycksår från sjuksköterskan eller vårdenheten (Roberts et al., 2016, s. 4; Sving et al., 2012, s. 1297). Sjuksköterskan kunde identifiera att brister i kommunikation med patienter angående trycksårsprevention berodde på att hen kände en osäkerhet i sin yrkesroll (Kuhnke et al., 2019, s. 8; McGraw, 2019, s. 582). McGraw (2019, s. 582) beskrev
befann sig i patientens hem, upplevde de sig som gäster och därmed förlorade viss auktoritet och hade svårigheter att tas på allvar av patienten (McGraw, 2019, s. 582).
DISKUSSION
MetoddiskussionSyftet i föreliggande studie var att beskriva upplevda hinder i det preventiva
omvårdnadsarbetet mot trycksår ur ett sjuksköterskeperspektiv. För att ta fram upplevelser från befintlig forskning är studier av kvalitativ metod något som gav en djupare förståelse till de upplevda känslorna (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Polit & Beck, 2020, s. 471). Studier med kvantitativ metod ansågs inte besvara syftet i samma utsträckning av författarna till föreliggande studie och därför inkluderades enbart den kvalitativa delen av studien med mixed-method i denna litteraturstudie.
En litteraturöversikt presenterar inte all forskning som gjorts om ämnet till skillnad från en systematisk översikt (Polit & Beck, 2020, s. 655). En litteraturöversikt kan anses som en svaghet till resultatets evidens till skillnad från data ur en systematisk översikt, då den sistnämnda metoden hade gett en högre trovärdighet än en litteraturöversikt genom dess styrkande och omfattande evidens (Polit & Beck, 2020, s. 656; Polit & Beck, 2020, s. 657). Dock fick författarna till föreliggande studie anpassa arbetet efter en bestämd tidsram, vilket medförde att det valdes att utföra en litteraturöversikt. Vi kunde begränsa oss till att hitta cirka tio artiklar till resultatet, vilket senare blev tolv som redovisas i sökmatrisen där
sökförfarandet är reproducerbart för att uppnå en ökad reliabilitet till föreliggande studie (Polit & Beck, 2020, s. 153). Med dessa artiklar formades tema och subteman genom att använda oss av en deduktiv ansats till datainsamlingen kunde subteman om de olika hinder skapas då författarna redan var medvetna om att hinder fanns (Polit & Beck, 2020, s. 76). Författarna valde att inkludera resultatartiklar som innehåller olika intervjuformer för att styrka att data besvarade syftet trovärdigt. Det hade varit otillräckligt till datainsamlingen att endast använda artiklar med strukturerade intervjuer till en litteraturöversikt angående
perspektiv. Strukturerade intervjuer sker främst inom kvantitativ forskning och ostrukturerade intervjuer används för att ta fram information som saknas och kan leda till ny upptäckt (Polit & Beck, 2020, s. 167). När forskare inte ställer bestämda frågor leder intervjun till en
konversation där den intervjuade kan berätta mer fritt och utanför frågeställningen (Polit & Beck, 2020, s. 513).
För att skapa en litteraturöversikt av god kvalitet användes niostegsmodellen (Polit & Beck, 2020, s. 85). Genom att använda niostegsmodellen kunde författarna följa uppgifter i
modellen stegvis vilket skapade en systematisk struktur där stegen återberättades stegvis för en ökad trovärdighet och pålitlighet som gör arbetet reproducerbart. En fördel med
niostegsmodellen är att den inte är linjär, vilket innebär att man har möjligheten att återvända till tidigare steg under processen, exempelvis till databassökningen av artiklar (Polit & Beck, 2020, s. 85). Att kvalitetsgranskningen sker efter att relevant information har extraherats ur
potentiella artiklar upplevde författarna som en nackdel med niostegsmodellen. Mycket tid spenderades på att ta ut information och mycket av arbetet sållades senare bort under den kritiska granskningen.
Valet att använda en kvalitativ innehållsanalys gjordes utifrån Graneheim och Lundmans (2004, s. 109) beskrivning av att hitta gemensamma fenomen i texten för att kunna utvinna subteman med liknande innehåll. Under kodningen diskuterade författarna hur de
meningsbärande enheterna skulle kodas för att senare placeras i subteman. Kodningen utfördes två gånger för att säkerställa att det manifesta innehållet placerades under rätt subtema. Genom denna process ville författarna tillföra en reliabilitet till studiens innehåll då informationen säkerställdes att vara tillförlitlig (Polit & Beck, 2020, s. 153). Under första kodningen framkom det hur komplexa och sammanlänkade alla hinder var till
omvårdnadsarbetet och preventionen, som senare fastställdes som huvudtema.
Författarna till föreliggande studie har tidigare kunskap och erfarenhet av sökning i databasen CINAHL, därför var CINAHL det primära valet av databas inför artikelsökningen samt databasens breda täckning av omvårdnadsartiklar (Polit & Beck, 2020, s. 90). Ytterligare databaser var tilltänkta för artikelsök om sökningarna hade resulterat i för få artiklar men antal artiklar som ansågs besvara syftet återfanns i CINAHL. En sökning gjordes i databasen
PubMed för att säkerställa att det inte missades artiklar som kunde stärka resultatet, dock medförde inte sökresultatet relevanta artiklar i PubMed. När författarna skrev ett PM
(promemoria) inför denna litteraturöversikt gjordes ett flertal provsökningar inom ämnet som visade att det fanns tillräcklig mängd litteratur i CINAHL. När den officiella artikelsökningen skedde kunde därför en smal sökning utföras med booleska termer. Valet att hålla oss till en databas rådfrågades under sökhandledning på Södertörns Högskolebibliotek där beslutet validerades. För att utöka sökträffar och nå artiklar i fulltext kunde författarna använda sig av Södertörns Högskolebibliotek. Författarna kan se en svaghet med datainsamlingen i
föreliggande studie, då data endast är insamlat från en databas och att författarnas
sökhantering i PubMed kan ha haft brister vilket kan förklara de få sökresultaten i PubMed. Författarna till denna litteraturstudie är medvetna om att validiteten försvagades genom att endast använda en databas för sökning av artiklar. Referenshanteringen skedde med hjälp av APA från 2020 (Södertörns högskola, 2020) och refererade författare fick erkännande för sina studier. Referering kontrollerades av båda författarna för att minska risk för plagiat.
Studierna som inkluderades i föreliggande litteraturöversikt innehåller artiklar från olika länder då trycksår är förekommande globalt. Vid starten av föreliggande studie planerades det att enbart inkludera nordiska artiklar men efter sökningen kom författarna överens om att sjuksköterskans upplevelser är oberoende av geografisk position. Resultatet innehåller artiklar med deltagare som innehar titeln “registered nurse”, vilket stärker möjligheten för
överförbarhet till situation och miljö hos sjuksköterskan i Norden vilket kan öka forskningens trovärdighet (Polit & Beck, 2020, s. 157). Under studiens gång ändrades syftet från att hitta aspekter ur ett sjuksköterskeperspektiv gällande trycksårsprevention till att endast identifiera
kvalitativa innehållsanalysen då det tydligt framkom gemensamma hinder i sjuksköterskans arbete när vi extraherade data ur resultatartiklarna.
SBU:s granskningsmall (2020), se Bilaga 2, medförde viss hjälp under granskningsprocessen. Något bristande i granskningsmallen var att det saknades poäng eller betyg som klargjorde kvaliteten på forskningen. Mallen bistod med stöd som underlättade granskningen genom att förtydliga ifall artiklarna hade stora-, måttliga- eller inga brister. När artiklarna lästes flera gånger var för sig kunde författarna värdera artiklarnas innehåll utifrån egen kunskap kring vetenskaplig tillförlitlighet, de etiska aspekterna i föreliggande litteraturöversikt och
granskningsmallens resultat. I denna process sållades artiklar bort som besvarade syftet men upplevdes opålitliga genom att de visade bias vilket påverkade studiens äkthet (Polit & Beck, 2020, s. 154). Något som kunde påverka föreliggande studies tillförlitlighet är översättningen från engelska till svenska. Därför valde författarna till föreliggande studie att inkludera ett blockcitat från insamlade data så att läsaren ska kunna se hur vi resonerar och tolkar texten vilket förstärker tillförlitligheten enligt Graneheim och Lundman (2004, s. 110). Risken för förvanskning vid översättning minskades då engelska är modersmål hos den ena författaren. Fast språkkunskapen inte är på akademisk nivå överensstämde tolkningarna hos båda författarna med kontroller genom digitalt översättningsverktyg såsom Google Translate. Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskans upplevda hinder i det preventiva omvårdnadsarbetet kring trycksår. Resultatet som uppstod var komplext och härleddes till tre subteman med ett gemensamt huvudtema.
Majoriteten av sjuksköterskor vet att det är mer effektivt att prioritera förebyggande insatser för trycksår än att behandla ett trycksår (Barakat-Johnson, Barnett, Wand & White, 2018, s. 235). Våra resultat beskriver brister i förståelsen kring användningen av hjälpmedel som underlättar det förebyggande arbetet mot trycksår i omvårdnadsarbetet. När kunskapen om hjälpmedlets funktion är otillräcklig, används inte hjälpmedlen på korrekt sätt. Risken att utveckla ett trycksår finns kvar om adekvata preventionsåtgärder uteblir, exempelvis utebliven vändning. Martin et al. (2017, s. 477) beskriver att tryckavlastande madrass kan hjälpa till viss del, men för att undvika trycksår ska vändningar även med hjälpmedel utföras på immobila patienter (Martin et al., 2017, s. 477). Carlsson och Gunningberg (2017, s. 16) framför att det finns undantag när en patient med risk för trycksår inte ska vändas, och det sker bland annat inom palliativ vård. Inom palliativ vård är personcentrerad vård ett högst centralt begrepp då det kan vara kontraindicerat att utföra åtgärder som vändning i ett preventivt syfte. Det finns oundvikliga trycksår inom palliativ vård och att det inte bör läggas på sjuksköterskans samvete (Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 16). I den palliativa vården bör åtgärden mot trycksår vägas mot livskvalitet då en patient i palliativt skede kan ha svår smärta och enbart vill ligga i en position som är bekväm för patienten (Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 14). I resultatet till föreliggande studie framkom det en kunskapsbrist som påverkade
informationsutbytet med vårdpersonal i hemmet som skapade hinder för sjuksköterskans preventionsarbete. Det visade sig förekommande att sjuksköterskan inom hemsjukvård inte
blev medveten om ett trycksår förrän det var förbi grad I och därmed övergick den preventiva insatsen till en tertiär insats, vilket innebär att förhindra vidare utveckling av såret och lidande för patienten och dennes vårdskada (PSL, SFS 2010:659, 1 kap, 5 §). Detta blir dessutom mer kostsamt då såret behöver läggas om (Silva et al., 2017, s. 4). Boström et al. (2020, s. 4) understryker att det personcentrerade förhållningsättet förutsätter en god kommunikation med patienten och att denne inkluderas i sin egen vård. Åling et al. (2018, s. 147) framhåller att NANDA-I skapar ett gemensamt språk för omvårdnadspersonal och skapar struktur för i arbetet. Genom att främja patientens delaktighet i omvårdnadsarbetet kan riskerna som medföljer bristande informationsutbyte mellan vårdpersonal minska.
I föreliggande studie framkom det att sjuksköterskor med längre erfarenhet ansvarade för trycksårsprevention och en viss antydan fanns att sjuksköterskor med mindre klinisk erfarenhet inte prioriterade trycksår som en viktig eller betydelsefull uppgift. Usher et al. (2018, s. 19) styrker att det inte säkerställs att sjuksköterskestudenter får möjlighet att närvara vid omvårdnad av trycksår under verksamhetsförlagd utbildning vilket resulterar i att
nyutbildade sjuksköterskor saknar adekvat kunskap i trycksårsprevention.
Svensk Sjuksköterskeförening [SSF] (2017, s. 4) betonar att sjuksköterskans profession är omvårdnad och att det krävs kontinuerlig uppdatering inom forskningsområdet. Det framkom i resultatet i denna litteraturöversikt att sjuksköterskor strävar mot att arbeta evidensbaserat genom att efterfråga flera utbildningsmöjligheter. När en arbetsgivare erbjuder interna
utbildningar om de insatserna kring prevention av trycksår och hjälpmedel kan kunskapen hos sjuksköterskan öka, kan det leda till en lägre prevalens av trycksår (Martin et al., 2017, s. 476). I samband med en lägre prevalens av trycksår skulle en högre vårdkvalité indikeras (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2012, s. 862).
Resultatet beskriver att det uppstår hinder för sjuksköterskan när patienter är kopplade till medicinska apparater och har infarter. Vändningar av dessa slag kräver att fler personal måste närvara vid vändningen för patientens säkerhet. Chew, Thiara, Lopez och Shorey, (2017, s. 232) framhåller att bästa preventiva effekt sker om patienten vänds minst var tredje timme med 30 grader. Föreliggande studie visar att när det finns en brist på personal kan
omvårdnadsinsatser utebli eller inte utfördes korrekt. Patientens autonomi och vårdkvalitet sänks på grund av att det utförs mer tidseffektiva lösningar till följd av personalbristen. Enligt Sköldunger et al. (2020, s. 6) har det personcentrerade förhållningssättet en positiv inverkan på omvårdnadsarbetet då patientens egenförmåga kan stärkas av autonomiprincipen. Däremot framkommer det i föreliggande studie att det finns hinder, som exempel kognitiv svikt, för uppmuntrande av egenförmåga som sjuksköterskan inte kan påverka.
Föreliggande studie visar att sjuksköterskan upplever en tidsbrist och att kontinuitet har en positiv effekt på patientens hälsa. När arbetsuppgifter delegeras ut till flera olika som jobbar under ledning av sjuksköterskan, utförs preventionsarbetet olika och därmed bryts
resultatet till föreliggande studie var missuppfattningen om vem som bar det egentliga ansvaret för preventionen av trycksår och många sjuksköterskor önskade sig mer tydlighet. Framförallt att det skulle bli mer tydligt på vårdenheten att sjuksköterskan är den som är ansvarig även om hen delegerar ut uppgifter.
Till följd av föreliggande faktorer bland resultatet så beskrev sjuksköterskor att de inte alltid utförde riskbedömningar med hjälp av bedömningsinstrument, och det upplevdes att deras kliniska blick var likvärdig eller bättre än riskbedömningsinstrument. Hödl, Eglseer och Lohrmann (2019, s. 368) menar att det finns en högre sannolikhet att sjuksköterskan sätter in preventiva insatser när riskbedömningsinstrument används. Med bedömningsinstrument som Senior Alert (Nationella Kvalitetsregistret Senior alert, u.å.) får patienten en personcentrerad vårdplan att följa då man utför åtgärder som lämpar sig efter patientens behov.
Resultatet visade att det var vanligt förekommande att patienter inte informerades om vad trycksår innebar. Detta styrks i en studie av Schoeps, Tallberg och Gunningberg (2017, s. 346) där antal patienter som erhöll information om trycksår innan en intervention var betydligt lägre än efter interventionen som studien avsåg. Team et al. (2020, s. 377)
förtydligar att patienter har bristande kunskaper om trycksår och menar att vårdpersonal bör lägga tid och resurser på patientundervisning som tydligt och pedagogiskt förklarar för patienten vad ett trycksår är och hur det kan förebyggas i enlighet med personcentrerad vård.
SLUTSATSER
Syftet med denna litteraturöversikt var att identifiera hinder som upplevdes av sjuksköterskan i det preventiva omvårdnadsarbetet mot trycksår. Författarna fann att hindren var komplexa och kunde bero på flera sammanlänkade faktorer som personal och tidsbrist som ledde till att sjuksköterskorna hade svårigheter att komma iväg på utbildningar vilket ledde till en
kompetensbrist som kunde orsaka bristande kunskaper i dokumentationen och preventionsinsatser. Författarna fann att tillräcklig kunskap om trycksår saknas hos sjuksköterskan med kortare arbetslivserfarenhet och ett tydligt ledarskap kan stärka personalen och driva omvårdnadsarbetet framåt. Det krävs en god kommunikation och teamarbete både multidisciplinärt men framförallt med patienten för en god och säker personcentrerad vård.
Denna litteraturöversikt belyser att sjuksköterskeutbildningen bör lägga ett större fokus på arbetet kring trycksår i kursplanen för att säkerställa att nyexaminerade sjuksköterskor har tillräckliga kunskaper då trycksår kan förekomma överallt inom vården. Vidare forskning skulle kunna utveckla vilka hinder den nyexaminerade sjuksköterskan upplever för att ta på sig ansvar för preventionsarbetet.
REFERENSER
* = ResultatartiklarAlderden, J., Cowan, L. J., Dimas, J. B., Chen, D., Zhang, Y., Cummins, M. & Yap, T. L. (2020). Risk Factors for Hospital-Acquired Pressure Injury in Surgical Critical Care Patients.
American Journal of Critical Care, 29(6), 128–134. doi:10.4037/ajcc2020810
Barakat-Johnson, M., Barnett, C., Wand, T. & White, K. (2018). Knowledge and Attitudes of Nurses Toward Pressure Injury Prevention: A Cross-Sectional Multisite Study. Journal of
Wound, Ostomy & Continence Nursing, 45(3), 233–237.
doi:10.1097/WON.0000000000000430
Boström, E., Ali, L., Fors, A., Ekman, I. & Andersson, A. E. (2020). Registered nurses’ experiences of communication with patients when practising person–centred care over the phone: a qualitative interview study. BMC Nursing, 19(1), 1–8. doi:10.1186/s12912-020-00448-4
Brummel, S. K., Butler, D., Frieder, M., Gibbs, N., Henry, M., Koons, E., … Vladeck, B. C. (2016). Person-Centered Care: A Definition and Essential Elements. Journal of the American
Geriatrics Society, 64(1), 15–18. doi:10.1111/jgs.13866
Bååth, C., Idvall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A. (2014). Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the first three national pressure ulcer
prevalence surveys in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(1), 58–65. doi:10.1111/jep.12079
Cameron, R., Rodgers, A., Welsh, L. & McGown, K. (2014). Developing eLearning for pressure ulcer prevention and management. British Journal of Nursing, 23(15), 16–23. doi:10.12968/bjon.2014.23.sup15.s16
Carlsson, M. & Gunningberg, L. (2017). Unavoidable pressure ulcers at the end of life and nurse understanding. British Journal of Nursing, 26(20), 6–17.
doi:10.12968/bjon.2017.26.Sup20.S6
Cheng, H., Sun, X., Ji, X., Zhang, J., Lv, J., Li, T. & Ding, L. (2020). Risk factors and the potential of nomogram for predicting hospital‐acquired pressure injuries. International Wound
Journal, 17(4), 974–986. doi:10.1111/iwj.13362
Chew, H.-S., Thiara, E., Lopez, V. & Shorey, S. (2017). Turning frequency in adult bedridden patients to prevent hospital-acquired pressure ulcer: A scoping review. International Wound
Journal, 15(2), 225–236. doi:10.1111/iwj.12855
Clavijo-Chamorro, M. Z., Sanz-Martos, S., Gómez-Luque, A., Romero-Zarallo, G. & López-Medina, I. M. (2020). Context as a Facilitator of the Implementation of Evidence-based
*Coyer, F., Cook, J.-L., Doubrovsky, A., Campbell, J., Vann, A. & McNamara, G. (2019). Understanding contextual barriers and enablers to pressure injury prevention practice in an Australian intensive care unit: An exploratory study. Australian Critical Care, 32(2), 1-9. doi:10.1016/j.aucc.2018.02.008
Ebi, W. E., Hirko, G. F. & Mijena, D. A. (2019). Nurses’ knowledge to pressure ulcer prevention in public hospitals in Wollega: a cross-sectional study design. BMC Nursing,
18(1), 1-12. doi:10.1186/s12912-019-0346-y
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, … Sunnerhagen, K. S. (2011a). Person-centered care — Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular
Nursing, 10(4), 248–251. doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008
Ekman, I., Wolf, A., Olsson, L.-E., Taft, C., Dudas, K., Schaufelberger, M. & Swedberg, K. (2011b). Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF
study. European Heart Journal, 33(9), 1112–1119. doi:10.1093/eurheartj/ehr306
Eldh, A. C., Ekman, I. & Ehnfors, M. (2006). Conditions for Patient Participation and Non-Participation in Health Care. Nursing Ethics, 13(5), 503–514.
doi:10.1191/0969733006nej898oa
European Pressure Ulcer Advisory Panel (2014). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcers: Quick Reference Guide [Broschyr]. Cambridge Media: Osborne Park, Australia.
Hämtad från https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference- guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019). Prevention and Treatment of Pressure
Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide 2019 [Broschyr]. Cambridge Media: Osborne Park,
Australia. Hämtad från http://www.internationalguideline.com/static/pdfs/ Quick_Reference_Guide-10Mar2019.pdf
Falcó, P. A., Rodríguez, M. D., Ramos, P. S. & Zuriguel, P. E. (2021). Critical thinking in nursing clinical practice, education and research: From attitudes to virtue. Nursing
Philosophy, 22(1), 1–7. doi:10.1111/nup.12332
Fox C. (2002). Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients’ experiences.
British Journal of Community Nursing, 7(6), 10–14. doi:10.12968/bjcn.2002.7.sup1.12954
Graneheim, U. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
*Gunningberg, L., Bååth, C. & Sving, E. (2018). Staff’s perceptions of a pressure mapping system to prevent pressure injuries in a hospital ward: A qualitative study. Journal of Nursing
Gunningberg, L., Hommel, A., Bååth, C. & Idvall, E. (2013). The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden. Journal of
Evaluation in Clinical Practice 19(5), 862–867. doi:10.1111/j.1365-2753.2012.01865.x
Gunningberg, L. & Stotts, N. A. (2008). Tracking quality over time: what do pressure ulcer data show? International Journal for Quality in Health Care, 20(4), 246–253.
doi:10.1093/intqhc/mzn009
Harmon, L. C., Grobbel, C. & Palleschi, M. (2016). Reducing Pressure Injury Incidence Using a Turn Team Assignment. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 43(5), 477–482. doi:10.1097/WON.0000000000000258
Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T. & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), 345–353. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.04007.x
Hödl, M., Eglseer, D. & Lohrmann, C. (2019). Does Conducting a Risk Assessment Facilitate Better Care for Patients at Risk of Pressure Injuries? Advances in Skin & Wound Care, 32(8), 365–369. doi:10.1097/01.asw.0000559611.98442.40
ICN (2012). The ICN Code of Ethics for Nurses. Hämtad 9 februari 2021 från https:// www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf *Johansen, E., Moore, Z., van Etten, M. & Strapp, H. (2014). Pressure ulcer risk assessment and prevention: What difference does a risk scale make? A comparison between Norway and Ireland. Journal of Wound Care, 23(7), 369–378. doi:10.12968/jowc.2014.23.7.369
*Kaba, E., Kelesi, M., Stavropoulou, A., Moustakas, D. & Fasoi, G. (2017). How Greek nurses perceive and overcome the barriers in implementing treatment for pressure ulcers: “against the odds.” Journal of Wound Care, 26, 20–26. doi:10.12968/jowc.2017.26.Sup9.S20 Karolinska Institutet (u.å.). Svensk MeSH. Hämtad 17 mars 2021 från https://mesh.kib.ki.se/ *Kuhnke, J. L., Keast, D., Rosenthal, S. & Evans, R. J. (2019). Health professionals’
perspectives on delivering patient-focused wound management: a qualitative study. Journal of
Wound Care, 28(Supp7), 4–13. doi:10.12968/jowc.2019.28.Sup7.S4
Kwong, E., Hung, M. & Woo, K. (2016). Improvement of pressure ulcer prevention care in private for-profit residential care homes: An action research study. BMC Geriatrics, 16(192), 1–14. doi:10.1186/s12877-016-0361-8
Latimer, S., Chaboyer, W. & Gillespie, B. (2013). Patient participation in pressure injury prevention: giving patient’s a voice. Scandinavian Journal of Caring Sciences 28(4), 648– 656. doi:10.1111/scs.12088
Theoretical Domains Framework. International Journal of Nursing Studies, 82, 79–89. doi:10.1016/j.ijnurstu.2017.12.015
Leijon, S., Bergh, I. & Terstappen, K. (2013). Pressure Ulcer Prevalence, Use of Preventive Measures, and Mortality Risk in an Acute Care Population. Journal of Wound, Ostomy and
Continence Nursing, 40(5), 469–474. doi:10.1097/won.0b013e3182a22032
Ludin, S. M. (2018). Does good critical thinking equal effective decision-making among critical care nurses? A cross-sectional survey. Intensive and Critical Care Nursing, 44, 1-10. doi:10.1016/j.iccn.2017.06.002
Martin, D., Albensi, L., Haute, S., Froese, M., Montgomery, M., Lam, M., ... Basova, N. (2017). Healthy Skin Wins: A Glowing Pressure Ulcer Prevention Program That Can Guide Evidence-Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 14(6), 473–483.
doi:10.1111/wvn.12242
*McGraw, C. A. (2019). Nurses’ perceptions of the root causes of community‐acquired pressure ulcers: Application of the Model for Examining Safety and Quality Concerns in Home Healthcare. Journal of Clinical Nursing, 28(3/4), 575–588. doi:10.1111/jocn.14652 Nationella Kvalitetsregistret Senior alert (u.å.). Riskbedömning: Trycksår-Undernäring-Fall. [Broschyr] Jönköping: Qulturum. Hämtad från
https://plus.rjl.se/info_files/infosida43977/NORTON_MNA_DFRI.pdf NANDA-I (2021). Who we are: our story. Hämtad 11 februari 2021 från https://nanda.org/who-we-are/our-story/
*Ostaszkiewicz, J., O’Connell, B. & Dunning, T. (2016). Night-time continence care in Australian residential aged care facilities: findings from a grounded theory study.
Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 52(2–3), 152–162.
doi:10.1080/10376178.2015.1011047
Pender, L. R. & Frazier, S. K. (2005). The relationship between dermal pressure ulcers, oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients. Intensive and Critical Care
Nursing, 21(1), 29–38. doi:10.1016/j.iccn.2004.07.005
Poledníková, Ľ. & Slamková, A. (2016). At Risk of Pressure Ulcers - a Nursing Diagnosis.
Central European Journal of Nursing & Midwifery, 7(2), 428–436.
doi:10.15452/CEJNM.2016.07.0011
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2020). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice (11. uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Posnett, J. & Franks, P. J. (2008). The burden of chronic wounds in the UK. Nurs Times
