Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-06-04
Författare: Emma Bjerre Fanny Schultz
Handledare: Charlotta Arwidsson, fil. mag Erika Sigvardsdotter, PhD Examinator: Catarina Nahlén Bose, Med.Dr
Sjuksköterskors upplevelser och
attityder kring våld i nära relation
- i möten med kvinnliga patienter
Nurses’ experiences and attitudes
about intimate partner violence
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Våld i nära relation mot kvinnor är ett pågående folkhälsoproblem i Sverige och globalt. Patienter reagerar olika på våldet och har ibland svårt att identifiera sig med sin
våldsutsatthet. Hälso- och sjukvården utgör ofta första instans när kvinnor söker hjälp och har ett ansvar i att identifiera våldsutsatthet. Sjuksköterskan ska främja hälsa och lindra lidande och spelar en viktig bidragande roll som omvårdnadsansvarig.
Syfte: Att undersöka sjuksköterskors upplevelser och attityder kring möten med kvinnliga patienter, där våld i nära relation berörs.
Metod: En allmän litteraturstudie med nio kvalitativa vetenskapliga artiklar.
Resultat: Resultatet består av tre identifierade teman: Strategier i mötet, Attityder och känslor och Brist på inre och yttre resurser.
Slutsats: Sjuksköterskor saknar adekvat utbildning i ämnet och upplever känslomässiga barriärer till att initiera frågan om våld. Rutinmässig screening och en stödjande arbetsplats är
återkommande önskemål. Sjuksköterskor och övriga bärande samhällsaktörer behöver utbildning, resurser och stöd på arbetsplatsen då det sannolikt skulle bidra till att stigmat och lidandet kring våld i nära relation minskar. Ytterligare forskning föreslås fokusera på hur förekomsten av etablerade riktlinjer påverkar sjuksköterskors upplevelser och omvårdnad.
ABSTRACT
Background: Intimate partner violence against women is an ongoing public health issue in Sweden and globally. Patients react differently to the violence and sometimes struggle to identify with their exposedness to violence. The healthcare frequently constitutes as first agency for women’s help-seeking and has a responsibility in detecting exposure. The nurse should promote health and ease suffering and plays an important contributive role, in charge of nursing care. Aim: To explore nurses’ experiences and attitudes from meeting with female patients, in an intimate partner violence context.
Method: A general literature review with nine qualitative research articles.
Results: The result consists of three identified themes: Meeting strategies, Attitudes and feelings and Lack of internal and external resources.
Conclusion: Nurses lack adequate training in the subject and experience emotional barriers towards initiating the question of violence. Mandatory routine screening and a supportive workplace were recurrent requests. Nurses and other significant society participants need
education and support from the workplace as this probably would conduce to decrease the stigma and suffering of intimate partner violence. Further research is suggested to focus on how the presence of established guidelines may affect nurses’ experiences and care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ii
ABSTRACT iii
INTRODUKTION 1
BAKGRUND 2
Definition och beskrivning av våld i nära relation 2
Den utsatta kvinnans perspektiv 3
Sjuksköterskans roll 4
Samhällets och hälso- och sjukvårdens ansvar 5
Våld i nära relation i siffror - globalt och i Sverige 6
BÄRANDE BEGREPP 7 Omvårdnad 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 Urval 9 Datainsamling 10 Dataanalys 12 Etiska aspekter 13 Resultatredovisning 14
Tema I: Strategier i mötet 14
Tema II: Attityder och känslor 16
Tema III: Brist på inre och yttre resurser 17
DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21 SLUTSATSER 25 REFERENSER 26 BILAGOR 32 Bilaga I, sökmatris 1 32 Bilaga I, sökmatris 2 33
INTRODUKTION
“There is one universal truth, applicable to all countries, cultures and communities: violence against women is never acceptable, never excusable, never tolerable.”, Ban Ki-Moon (World health organization [WHO], 2013a)
Våld i nära relation, framförallt mäns våld mot kvinnor förekommer inom alla kulturer och över hela världen. Det anses i dag vara ett globalt samhällsproblem och ett kränkande av de mänskliga rättigheterna (Nationellt Centrum för Kvinnofrid [NCK], u.å.a).
På sjuksköterskeprogrammet på Röda Korsets Högskola berörs våld i nära relation, framförallt mäns våld mot kvinnor, i ett fåtal föreläsningar. Studenter uppmanas att i den framtida
professionen gärna fråga kvinnor om de är utsatta för våld på något sätt. Dock påpekas att någon lagstadgad skyldighet att ställa denna fråga saknas. Författarna har under sina olika
praktikperioder under utbildningen aldrig varit med om att samtal kring våld i nära relation mot kvinnor har lyfts. Har handledare blivit tillfrågade har frågan ofta viftats bort. Det väcker flera funderingar och frågor. Eftersom mäns våld mot kvinnor orsakar ett stort psykiskt och fysiskt lidande och till och med död, torde detta vara ett ämne som borde ges mer utrymme än vad det gör i nuläget, dels på sjuksköterskeutbildningen, dels inom vården. Att som sjuksköterska ha ett professionellt och kunskapsbaserat bemötande när en patient väljer att anförtro sig känns angeläget. Författarna är nyfikna på hur det ser ut i praktiken och vad sjuksköterskor har för upplevelser av möten med kvinnor där våld i nära relation berörs och hur våldet hanteras inom vården, nationellt såväl som internationellt. Att våga beröra ämnet borde vara ett av många sätt att minska lidande och främja hälsa - två av de viktiga omvårdnadsmål som
sjuksköterskeprogrammet lär ut att studenter ska verka för. Författarna till denna litteraturstudie vill som framtida sjuksköterskor bidra till en förbättring och hoppas att det är möjligt, därför är den här studien angelägen.
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras forskning och litteratur kring ämnet våld i nära relation; definition och beskrivning av våld i nära relation, den utsatta kvinnans perspektiv, sjuksköterskans roll,
samhällets och hälso- och sjukvårdens ansvar och en överblick över våldet i nära relation i siffror, globalt och i Sverige. Avslutningsvis presenteras studiens bärande begrepp; omvårdnad.
Definition och beskrivning av våld i nära relation
Våld i nära relation kan benämnas på olika sätt. Förenta nationernas [FN] definition av våld mot kvinnor lyder så här: "Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i, eller troligen kommer att leda till, fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet." (NCK, u.å.a). Utöver mäns våld mot kvinnor och våld i nära relation används även
begreppet intimt partnervåld som Svenska MeSH, (u.å.) översätter till intimate partner violence på engelska. Synonymer till intimate partner violence är domestic abuse, domestic violence och intimate partner abuse.
Globalt sett, fastställer WHO (2013a) i sin rapport att våld mot kvinnor i nära relationer är ett av de allvarligaste hoten mot kvinnors hälsa. De uppger även att det är ett omfattande globalt folkhälsoproblem, en fråga om jämställdhet och en förolämpning mot kvinnors mänskliga rättigheter. Enligt Globala målen (2016) finns våld i nära relation mot kvinnor i alla samhällen och kräver brådskande åtgärder, då kvinnor och flickor har en underordnad maktposition i förhållande till pojkar och män som måste upphöra. Även Johnsson-Latham (2014) menar att det globalt sett ständigt görs försök att minska kvinnans rätt i samhället relaterat till religion, kultur, traditioner och föreställningar inom familjen. Det bidrar till att förstärka mannens “rättigheter” till att kontrollera och begränsa kvinnan och att våldföra sig mot henne och trots det komma undan straff.
Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK), Uppsala universitet, är en organisation som på
regeringens uppdrag arbetar med kunskapshöjning om mäns våld mot kvinnor, våld i samkönade relationer och hedersrelaterat våld och förtryck, på nationell nivå. De menar att våld i nära relation kännetecknas av att offret har en nära relation till eller ett starkt känslomässigt band till förövaren. Våldshandlingarna sker oftast inomhus i den utsattas bostad, vilket försvårar möjlighet till både motstånd och till att bryta upp (NCK, u.å.b). Enligt WHO samlar begreppet alla typer av våld närstående emellan. Våldet kan förekomma i heterosexuella relationer, precis som i
samkönade relationer, i syskonrelationer och i andra relationer inom släkt eller familj. Vanligast är dock att en man utövar våld mot en kvinna, antingen som han har ett förhållande med eller som han har haft ett förhållande med (NCK, u.å.b). Mäns våld mot kvinnor finns överallt. Det
förekommer oberoende av etnicitet, funktionsnedsättning, social tillhörighet, religiös eller kulturell tillhörighet, sexualitet eller ålder (NCK, u.å.a). Föreliggande studie riktar blicken mot och syftar genomgående på våld i nära relation mot kvinnor, dock använder studieförfattarna i löpande text olika begrepp för att beskriva det, som våld i nära relation mot kvinnor,
Våld i nära relation kan som tidigare nämnts ta sig uttryck på olika sätt; fysiskt, psykiskt, sexuellt och materiellt. Det kan även förekomma hot och våld mot barn, andra närstående och husdjur, parallellt med våldet mot partnern. Oavsett hur våldet utövas så är syftet detsamma, att skapa makt och kontroll genom att skrämmas och orsaka skada. Det som skiljer våld i nära relation från andra typer av övergrepp är att det tenderar att öka i allvarsgrad och styrka ju längre en relation pågår (NCK, u.å.b). Att avsluta en relation är ofta ett gradvist och känslomässigt förlopp, menar NCK (u.å.c). NCK (u.å.c) framhåller att det kan vara svårt för omgivningen att förstå varför en kvinna stannar i en relation där hon blir utsatt för våld, vilket har med våldets psykiskt
nedbrytande funktioner att göra. Våldet normaliseras tillslut för offret som gradvis tar över förövarens verklighetsuppfattning, vilket kallas internalisering. Det är vanligt att ett uppbrott sker efter ett tillfälle med särskilt allvarlig misshandel som har föregåtts av flera mer tillfälliga försök till att avsluta relationen. Saint Arnault och O’́Halloran (2016) visar i sin studie att både kvinnans och förövarens anhöriga kan säga upp kontakten med den våldsutsatta kvinnan vilket i sin tur kan leda till att kvinnan inte lämnar förhållandet. Kvinnan kan även ha kvar känslan av att vara en fånge och att känna sig rädd även då hon faktiskt lyckats lämna sin förövare. NCK (u.å.c) påtalar att det är viktigt att den våldsutsatta har en egen insikt att ansvaret för våldet finns hos den närstående och inte hos henne själv, och att utomstående finns till hjälp för att bryta relationen. Således är kunskap om vad det innebär för en våldsutsatt kvinna att lämna sin förövare som hon haft en nära relation till, viktig för ett gott, konstruktivt bemötande utifrån .
År 2015 antogs FN:s historiska utvecklingsavtal, de globala målen för en hållbar utveckling, Agenda 2030. Mål 5, “att uppnå jämställdhet och alla kvinnors och flickors egenmakt”, har ett delmål (5.2), som lyder “Utrota våld mot och utnyttjande av kvinnor och flickor”. Målet ger nytt hopp och kraft till arbetet för att ingen flicka eller kvinna ska behöva utsättas för våld under sitt liv (Globala målen, 2016). Vidare beskrivs att våld mot kvinnor är ett globalt problem som inte bara berör mål 5, utan i sin tur begränsar möjligheten till att bekämpa fattigdom, säkerställa tillgång till utbildning, främja ekonomisk tillväxt och uppnå säkra och fredliga samhällen, som är några av de andra globala målen (Globala målen, 2016).
Den utsatta kvinnans perspektiv
Fysiskt våld kännetecknas av slag, sparkar, smällar, skakningar, att föremål kastas, försök till kvävning, att dra kvinnan i håret, vrida hennes armar eller kasta henne mot väggen, enligt kvinnor som är offer för våld i nära relation (de Albuquerque Netto, Vasconcelos Moura,
Fernandes e Silva, Garcia Penna och Lenho de Figueiredo Pereiras, 2015). Kvinnorna enas kring att det fysiska våldet oftast sker i samband med eller är förknippat med det psykiska våldet, som till exempel hot, manipulation och förnedring. Flera kvinnor beskriver att de ofta går med på det sexuella våldet för att tillgodose sin partner då de annars fruktar för hans reaktion. Partnern kunde vilja ha sexuellt umgänge ofta och respekterade inte kvinnans gränser, varken fysiska eller
känslomässiga. Kvinnornas berättelser går i linje med det WHO (2013a) skriver i sin rapport kring våldets uttryck. Som tillägg menar WHO att vapen, eller att kvinnan brännmärks kan förekomma i det fysiska våldet och det faktum att kvinnan ofta förringas inför andra människor förekommer i det psykiska våldet.
Många av de kvinnor som utsätts för våld i nära relation, upplever att de psykiska övergreppen är svårast att hantera känslomässigt, som till exempel försök till isolering, psykologisk nedbrytning eller kränkningar (NCK, u.å.b). Stam, Ford-Gilboe och Regan (2015) visar även att våldet hos kvinnan kan resultera i svårigheter att behålla sitt arbete och uppfostra barn. En annan studie visar att de relaterade besvär som kvinnor oftast sökte hjälp för på en akutmottagning var just psykiska problem såsom depression, oro, panik eller självmordskänslor, men även de av svår fysisk karaktär (Catallo, Jack, Ciliska & MacMillan, 2013). de Albuquerque Netto et al. (2015) visar i sin studie att då kvinnor oftast sökte psykosocialt stöd var när våldet hade passerat en toleransgräns. NCK (2010) påpekar att det ofta är till hälso- och sjukvården som våldsutsatta kvinnor först vänder sig för att söka hjälp. Lawoko, Sanz, Helström och Castren (2011) och Santos Baptista et al. (2015) menar att våldsutsatta kvinnor som söker vård är rädda för att mötas av stigmatiserande attityder. Det finns flera studier som visar att många kvinnor utsatta för våld i nära relation söker vård utan att våldet uppdagas (Socialstyrelsen, 2018a). Det fanns även
situationer då hälso- och sjukvårdspersonalen tog upp samtalet kring våld i nära relation men då kvinnan inte ville erkänna att hon var våldsutsatt. Catallo et al. (2013) bekräftar detta; det finns en rädsla hos kvinnor att bli upptäckta som våldsutsatta när de sökte vård på en akutmottagning. Enligt McCance, Slater och McCormack (2009) är den viktigaste omvårdnadshandlingen för sjuksköterskor och andra vårdgivare att lyssna på patienterna för att på så sätt lära känna dem. Detta stöds av Svensk sjuksköterskeförening (2014a), som även påtalar vikten av att låta patienten vara delaktig i sin egen vård.
För många kvinnor är det inte lätt att avsluta med sin partner eftersom de fortfarande tycker om partnern trots våldsutsattheten (de Albuquerque Netto et al., 2015). Författarna menar vidare att separationen är en mycket svår process, särskilt när barn finns med i bilden. Det framkommer också att en del kvinnor försöker hitta ursäkter för övergreppen, vilket i sin tur förminskar partnerns ansvar för handlingarna och försvårar beslutet att försöka bryta våldscykeln. Saint Arnault och O‘Halloran (2016) menar att hopplöshet och skam kan medföra att den utsatta kvinnan inte vågar söka hjälp. Ett annat hinder vid hjälpsökande är kvinnans känsla av att inte kunna förklara vad hon behöver hjälp med. de Albuquerque Netto et al. (2015) och Distelberg, Borieux och Martin (2014) menar att en viktig faktor för kvinnan är att ha stöd från närstående och profession. Det bekräftar även Catallo et al. (2013) genom att belysa vikten av att ha ett starkt stödsystem runt om sig, där vänner och familj agerar det informella stödet medan professionella aktörer tar hand om det officiella.
Sjuksköterskans roll
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014b) har sjuksköterskan fyra ansvarsområden som ligger till grund för hens arbete; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Behov av omvårdnad finns överallt, och det ska i arbetet råda en respektfullhet för de mänskliga rättigheterna, kulturella rättigheterna, rätten till egna val, rätten till liv och att bli bemött med värdighet. Sjuksköterskan ska ge omvårdnad på ett hänsynsfullt sätt, oberoende av exempelvis patientens ålder, hudfärg, sexuella läggning, etnicitet, tro, eventuella funktionsnedsättning eller sjukdom. ICN:s etiska kod är en vägledning för sjuksköterskor över hela världen och ger en möjlighet till ett gemensamt förhållningssätt i arbetet. Kodens fyra områden tar alla ställning för
mänskliga rättigheter; Sjuksköterskan och allmänheten, Sjuksköterskan och yrkesutövningen, Sjuksköterskan och professionen och Sjuksköterskan och medarbetare (Svensk
sjuksköterskeförening, 2014b).
Svensk sjuksköterskeförening (2014a) anser att ett av målen för omvårdnaden är att patienten ska uppleva hälsa och vara oberoende och självständig så långt som det är möjligt för att minska det maktförhållande som kan uppstå mellan sjuksköterska och patient. Patientens upplevelse av delaktighet, trygghet och upplevd respekt är viktiga verktyg för att motverka en sådan obalans. Svensk sjuksköterskeförening (2017) belyser att det i sjuksköterskans roll ingår att arbeta personcentrerat, vilket innebär att patient såväl som anhörig ska bli sedd och förstådd som en unik person med egna värderingar, behov, resurser och förväntningar. Svensk
sjuksköterskeförening (2017) menar vidare att sjuksköterskans möte med patienten ska utgå från patienten och kännetecknas av en öppenhet för den andras kunskap. Inom personcentrerad vård är det viktigt att bevara integriteten och värdigheten.
Pratt-Eriksson, Bergbom och Lyckhage, 2014 menar att när sjuksköterskor ställer frågan om våld i nära relation till alla kvinnor, oavsett uttalad våldsutsatthet eller ej, visar de att de bryr sig om och att de vill hjälpa till. Bradbury-Jones, Clark och Taylor (2017) bekräftar att sjuksköterskans roll är viktig i upptäckten och identifieringen av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Även arbetet med planering för vidare hänvisning och säkerhet ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter.
Samhällets och hälso- och sjukvårdens ansvar
Hälso- och sjukvården ska arbeta för en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen samt arbeta för att förebygga ohälsa (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, kap 3, 1§ och 2 §). Det går även att läsa i 7§, kap. 1, i Patientlagen 2014:821 att en patient ska få
omsorgsfull och sakkunnig hälso- och sjukvård av god kvalitet som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2018a).
Socialstyrelsen (2019a) menar att det är många aktörer som delar på ansvaret att upptäcka våld i nära relation: hälso- och sjukvården, socialtjänsten, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Migrationsverket. För att en person som har blivit utsatt för våld i nära relation ska kunna få vård måste våldet upptäckas. De menar vidare att forskning har visat att upptäckten av våld ökar tydligt när personal inom olika verksamheter lyfter frågan kring våld. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer (Socialstyrelsen, 2014), har vårdgivare inom hälso- och sjukvården ett ansvar att ta fram rutiner som behövs för att
utveckla kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och även för barn som är vittnen till våld. Det ligger också i vårdgivarens ansvar att personal har kunskap om våld i nära relation för att kunna omsätta dessa kunskaper i praktiken. Om det råder misstanke om att en patient har utsatts för våld av en närstående ska en fråga ställas om orsaken till symtomen eller tecknen. Socialstyrelsen (2019a) menar att en anledning till att exempelvis vårdpersonal inte ställer frågan i dag kan vara att det saknas tillräcklig kunskap eller att ämnet känns för svårt och känsligt. Det kan också vara för att det på organisationsnivå inte anses relevant på just den arbetsplatsen. Ghahramanian, Rassouli, Zamanzadeh, Valizadeh och Asghari (2020) bekräftar i sin studie att kunskap, skickligt utförande av vård och effektiv kommunikation är de viktigaste insatserna som sjuksköterskor ska behärska
för att ge patienter god vård. Socialstyrelsen (2014), nämner vidare att vårdgivaren bör se till att personal tar reda på huruvida det finns barn i familjen och i så fall informera om möjligheterna att få vård från hälso- och sjukvården och stöd från socialtjänsten och frivilligorganisationer. Det ska också tydligt beaktas vilket vårdbehov den utsatta har, fysiskt som psykiskt. Socialtjänsten är, enligt Socialstyrelsen (2014) skyldig att erbjuda en person som blivit utsatt för våld i nära relation stöd och hjälp i form av tillfälligt boende eller stöd att ordna ett permanent boende.
WHO, (2013b) anger fem minimikrav som bör finnas för att fråga om våld i nära relation: att det finns en standard, en rutin, för hur frågeproceduren ska gå till, att personal har utbildning i hur frågan ska lyftas, att miljön är trygg för patienten, att det råder sekretess och att det finns rutiner kring vart patienten ska hänvisas i ett nästa steg.
Socialstyrelsen (2018a) presenterar ett resultat för hälso- och sjukvården avseende akutmottagningar, vårdcentraler, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri,
mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, beroendevård, ungdomsmottagningar och tandvård, huruvida de ställde rutinmässiga frågor om våldsutsatthet. En majoritet av verksamheterna, 60 procent, frågar patienter om våldsutsatthet på indikation. Endast 29 procent ställer frågan
rutinmässigt. Det skiljer sig åt mellan mottagningarna och det är lite vanligare att frågan lyfts till kvinnor jämfört med män.
I en rapport från Brottsförebyggandet rådet [Brå] (2019) framkommer att dödligt våld inom familjen och särskilt i nära relation oftast sker utan vittnen i hemmet och att det tar längre tid innan brottet upptäcks än vid annat våld med dödlig utgång. Då brottsoffret är en kvinna konstaterar Brå (2019) att det ofta finns en tidigare historia av våld och hot, dessutom är det vanligt att gärningspersonen varit i kontakt med psykiatrisk vård. Brå (2019) menar således att det kan finnas tecken och signaler som både hälso- och sjukvård och polis kan agera på innan offrets död är ett faktum. Brå (2019) anser dock att det finns en stor potential till förbättring hos dess aktörer för att kunna upptäcka riskerna i tid.
NCK (2010) kommer i sin antologi “Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen” fram till att personal inom hälso- och sjukvård bör ställa frågor om våldsutsatthet till vårdsökande. Malpass et al. (2014) studie framhåller hälso- och sjukvårdens signifikans för identifieringen av våld i nära relation mot kvinnor. NCK (2010) betonar även att det inte ingår någon obligatorisk del om våld i nära relationer i grundutbildningarna för hälso- och sjukvårdsrelaterade yrken. Det är således landstingen som behöver ansvara för att personalen får ta del av kunskap om våld i nära relation.
Våld i nära relation i siffror - globalt och i Sverige
WHO (2013a) anger i sin rapport att mer än en av tre, eller 35 procent kvinnor över hela världen har upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld av sin partner eller sexuellt våld av utomstående under sitt liv. Våld i nära relation är det vanligaste; nästan en tredjedel, 30 procent av alla kvinnor världen över har upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld i nära relation av sin partner. WHO (2013a) förtydligar i sin rapport att psykiskt och känslomässigt våld också påverkar en kvinnas hälsa. De menar dock att det för närvarande inte finns en enighet kring hur det psykiska våldet
ska mätas och har därför inte med det i sin rapportering. Kvinnor som har misshandlats fysiskt och sexuellt av sin partner har oftare andra hälsoproblem. De har en 16 procent högre risk att få ett barn med låg födelsevikt, det är dubbelt så troligt att de får en depression och i vissa regioner 1,5 gånger större risk att få hiv. UN Women Sverige (2020) anger att det under 2017 mördades 87 000 kvinnor i världen. Över hälften av dem mördades av en partner eller familjemedlem. Brå (2020a) redovisar att närmare 17 procent av misshandelsbrotten som anmäldes under 2019 i Sverige gällde misshandel av en närstående där offret hade eller hade haft en parrelation med förövaren. Vidare redovisas att misshandel utförd av en annan närstående, så som släkt eller familj stod för 15 procent av samtliga misshandelsbrott samma år. Av alla anmälda
misshandelsbrott mot kvinnor 2019 stod 31 procent för misshandel av en närstående i parrelation och 22 procent för misshandel av närstående inom släkt eller familj (Brå 2020a). Våldet kan även få dödliga konsekvenser, anger Brå (2020b) i sin rapport; 16 kvinnor utsattes för dödligt våld av en närstående i parrelation under 2019 vilket motsvarar 64 procent av det totala antalet
konstaterade fall av dödligt våld mot kvinnor 2019. Antalet män som utsattes för dödligt våld i nära relation samma år var två fall.
Det finns få vetenskapliga studier om vad våld mot kvinnor kostar. I en rapport från
Socialstyrelsen uppskattades samhällets kostnader för våld mot kvinnor år 2004 till omkring tre miljarder kronor. Kommunernas kostnader beräknades vara en miljard, statens likaså och sjukvårdens kostnader beräknades till 30 miljoner. Utöver detta var cirka en miljard övriga kostnader (Socialstyrelsen, 2018b). I Sverige har det genomförts ytterligare försök till beräkning av samhällets kostnader för våldet mot kvinnor, denna gång på individnivå. Kostnaden för våldet, baserat på utgifter för landsting, kommun och aktörer inom socialförsäkring, som en kvinna utsattes för under en period om 20 år beräknades till 2,5 miljoner kronor (Socialstyrelsen, 2018b).
BÄRANDE BEGREPP
Omvårdnad
Svensk sjuksköterskeförening (2014a) menar att omvårdnad kan beskrivas på tre sätt. Dels som ett undervisningsämne i sjuksköterskeutbildningen, dels som kunskaps- och forskningsområde och dels som yrkesutövning. Omvårdnadsforskningens uppgift går ut på att utveckla kunskap om människan; hens utveckling, hälsa och välbefinnande i samband med födelse, ohälsa, lidande och död. Sjuksköterskan är i sin profession ansvarig för och den som leder omvårdnadsarbetet
(Svensk sjuksköterskeförening, 2014a). Omvårdnaden riktar sig mot patientens grundläggande upplevelser och behov i dagligt liv. Här inkluderas de fysiska, andliga, kulturella och
psykosociala dimensionerna (Svensk sjuksköterskeförening, 2014a). Burhan och Alligoods (2010) menar att god omvårdnad innebär ansvarstagande för patientens vård samt ett empatiskt och respektfullt bemötande.
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014a) är en central aspekt för omvårdnad synen på
människan och hens möjligheter. Människosynen ligger till grund för människors värderingar och spelar således en roll i omvårdnadens utformning och för möjligheterna att utföra god
omvårdnad. Människan bör ses som en enhet av kropp, själ och ande, vilket betyder att intresset inte ska riktas mot dessa tre delar utan till enheten. Ett gott bemötande och en omvårdnad på patientens villkor är avgörande för upplevelsen av omvårdnaden, likaså strävan att behålla patientens upplevelse av värdighet, autonomi och integritet. Detta innebär att patientens egna resurser för tillfrisknande tas tillvara (Svensk sjuksköterskeförening, 2014a). Ekman et al. (2011) menar att den grundläggande utgångspunkten för omvårdnad är att vårdpersonal ska lyssna till och försöka förstå patientens berättelse om hur symtom och ohälsa påverkar hens vardag. Patienten ska ses som en kapabel och värdig person i partnerskap med vårdpersonal.
PROBLEMFORMULERING
Våld i nära relation mot kvinnor är ett pågående folkhälsoproblem världen över. Kvinnor lider av fysiska, psykiska och sexuella skador som i värsta fall leder till döden. Kvinnliga patienter reagerar olika på sin våldsutsatthet och kan ofta ha svårt att identifiera sig med den. Målet inom hälso- och sjukvården är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och det är ofta till vården som den utsatta kvinnan kommer för en första kontakt. Den svenska hälso- och
sjukvården har ett ansvar att upptäcka våld i nära relationer. Sjuksköterskan ansvarar för att leda omvårdnadsarbetet och bland arbetsuppgifterna ingår att främja hälsa och lindra lidande. En god omvårdnad är att utgå från patientens intressen och att se hela människan. Våldsutsatta kvinnor uttrycker skilda känslor i samband med vårdbesök. Ofta söker de vård utan att våldsutsattheten upptäcks. Varför är det så? Genom att beskriva sjuksköterskors upplevelser och attityder i
Sverige och globalt, önskar författarna skapa en bild av daglig praxis som skulle kunna ge ett svar på den frågan. Förhoppningsvis kan en sådan kartläggning bidra med viktig kunskap för
sjuksköterskor men inte minst för studenter, som inom en snar framtid ska möta dessa kvinnor i verkligheten.
SYFTE
Syftet är att undersöka sjuksköterskors upplevelser och attityder kring möten med kvinnliga patienter, där våld i nära relation berörs.
METOD
I metodavsnittet presenteras val av studiedesign, urval, datainsamlingsmetod och dataanalys samt slutligen etiska aspekter.
Design
Studiens design är en allmän litteraturstudie. Att göra en litteraturstudie är, enligt Polit och Beck (2016), ett sätt att finna, analysera och därefter sammanställa redan existerande vetenskaplig forskning inom ett visst område med motivet att få en mer enhetlig överblick över ämnet, vilket är målet med denna studie. Föreliggande studie har en kvalitativ design, då insamlad data kommer bestå av narrativa beskrivningar, som enligt Polit och Beck (2016) är typiskt för kvalitativ forskning. De narrativa beskrivningarna, har i originalartiklarna samlats in genom
intervjuer med respektive deltagare. Enligt Forsberg och Wengström (2016) används den kvalitativa ansatsen för att skapa djupare förståelse för de upplevelser, som är vad denna studies syfte efterfrågar. Studien har en induktiv ansats vilket innebär att fakta inom det tänkta
problemområdet samlas in förutsättningslöst och analyseras (Forsberg & Wengström, 2016). Polit och Becks (2016) stegschema för litteraturstudier i nio steg (figur 1) följdes för
arbetsprocessen i denna studie. Steg 1, att formulera syfte och eventuella frågeställningar, gjordes i ett tidigare skede av studien.
Figur 1: Polit och Becks (2016) stegschema för litteraturstudier. Fritt översatt.
Urval
Inklusions- och exklusionskriterier formulerades för att begränsa urvalet av artiklar. Studiens inklusionskriterier var originalartiklar av kvalitativ design eller med mixed method, inom tidsspannet 2010-2020. De inkluderade artiklarna skulle vara skrivna på engelska; English language och referentgranskade; peer reviewed. Ytterligare inklusionskriterier var “våld i nära relation riktat mot kvinnor” samt“sjuksköterskans upplevelser”. Andra vårdprofessioners upplevelser inkluderades i de studier där urskiljandet mellan de olika gruppernas åsikter inte var möjligt, men där sjuksköterskans upplevelser tydligt utgjorde tyngdpunkten. Samtliga
vårdinstanser inkluderades i urvalet.
Med hjälp av exklusionskriterier begränsades sökningen för att säkerställa att de inkluderade artiklarna stämde överens med syftet (Polit & Beck, 2016). De exklusionskriterier som användes var kvantitativ design, “våld i nära relation mot andra populationsgrupper än kvinnor” samt patientperspektiv. Våld i nära relation är aktuellt i hela världen, således begränsades inte artiklarna utifrån en geografisk kontext.
Datainsamling
Steg 2 i Polit och Becks (2016) stegmodell är att utforska en sökstrategi, välja databaser och finna lämpliga sökord. Genom sökningar i databasen CINAHL (The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hittades vetenskapliga artiklar som besvarade studiens
problemformulering och syfte. Författarna följde vidare Polit och Becks (2016) stegschema i arbetsprocessen, vilket redovisas nedan.
För att säkerställa ett tillfredsställande relevant utbud av vetenskapliga artiklar inom det valda området gjordes flera pilotsökningar i CINAHL, enligt Polit och Becks (2016) steg 3: att söka efter och identifiera potentiella artiklar. Sökningarna kompletterades vid behov i SöderScholar, en söktjänst från Södertörns högskola som tillhandahåller vetenskapliga artiklar, då artiklar av intresse inte fanns i fulltext eller som PDF. Även PubMed, en databas med digert innehåll av litteratur inom framförallt medicin (Kristensson, 2014), användes då artiklar inte fanns i sin helhet i CINAHL. I syfte att begränsa sökningen användes en kombination av ämnesord, vilka togs fram med hjälp av CINAHL:s tesaurus CINAHL headings, och fritextord. Fritextorden trunkerades med en asterisk (*) vid behov för att inte utelämna snarlika relevanta resultat, detta genom att samtliga möjliga ordböjningar inkluderas. Citationstecken användes för att inkludera hela fraser (Polit & Beck, 2016). Alla sökorden kombinerades med booleska operatorer (OR och AND) som enligt Polit och Beck (2016) är verktyg för att utvidga respektive avgränsa sökningen. Datainsamling skedde genom två huvudsökningar och genom en manuell sökning. Dessa
redovisas nedan.
I den första huvudsökningen med 121 träffar (tabell 1 och i sin helhet i bilaga I, sökmatris 1) användes följande sökord: (MM "Domestic Violence") OR (MM "Gender-Based Violence") OR (MM "Intimate Partner Violence") OR ("domestic violence") OR ("gender-based violence") OR ("intimate partner violence") AND (MM "Women") OR (MM "Battered Women") OR (women) AND nurs* OR (MM "nurses") AND "Qualitative Stud*" OR (MM "Qualitative Studies") OR "mixed method". Initialt lästes den första sökningens samtliga titlar igenom med utgångspunkt i studiens problemformulering och syfte. Åttio titlar som inkluderade explicita kopplingar till studiens syfte befanns relevanta och valdes ut för vidare läsning av abstract, enligt steg 4 i Polit och Becks (2016) niostegsmodell. Av dessa exkluderades 63 artiklar på grund av exempelvis kvantitativ design eller dominerande patientperspektiv.Återstående 17 artiklar lästes i sin helhet, enligt Polit och Becks (2016) steg 5, varav nio exkluderades på grund av avsaknad av etisk granskning, bristande kvalitet eller då kontext inte var tillfredsställande, till exempel då
Tabell 1. Utförligare beskrivning finns i bilaga I, sökmatris 1. Sökning i CINAHL. Inklusionskriterier: år 2010-2020, peer reviewed, English language. CH = CINAHL Headings och FT = Fritextsökning.
Sök- numm er Sökning Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Inkluderade artiklar S19 (MM "Domestic Violence") OR (MM
"Gender-Based Violence") OR (MM "Intimate Partner Violence") OR ("domestic violence") OR ("gender-based violence") OR ("intimate partner violence") AND (MM "Women") OR (MM "Battered Women") OR (women) AND
nurs* OR (MM "nurses") AND "Qualitative Stud*" OR (MM "Qualitative Studies") OR "mixed method"
121 80 17 8 5
I den andra huvudsökningen som gav 152 träffar i CINAHL (tabell 2, och i sin helhet i bilaga I, sökmatris 2) användes följande sökord: (MM "Domestic Violence") OR (MM "Gender-Based Violence") OR (MM "Intimate Partner Violence") OR ("domestic violence") OR ("gender-based violence") OR ("intimate partner violence") AND (MM "Women") OR (MM "Battered Women") OR (women) AND (MM "Primary Health Care") OR (MM "Community Health Centers") OR ("primar*") OR ("primary health care") OR ("primary care") OR ("community health center") OR emergenc* AND nurs* OR (MM "nurses"). Den andra huvudsökningen fick ha med sökord kring primärvård och akutvård då författarna tidigare hade hittat en majoritet artiklar inom dessa två områden. Den andra huvudsökningen följde samma steg som den första huvudsökningen, enligt Polit och Becks (2016) niostegsmodell. Initialt lästes samtliga 152 titlar, av dessa var det 69 titlar med kopplingar till studiens syfte som gick vidare för läsning av abstract. Efter detta steg exkluderades 31 titlar och de återstående 38 artiklarna lästes i sin helhet. Sedan exkluderades 33 av dessa och fem artiklar valdes ut. Vid jämförelse av de två huvudsökningarna fanns 20
dubbletter varav fyra dubbletter var artiklar till resultatet.
Tabell 2. Utförligare beskrivning finns i bilaga I, sökmatris 2. Sökning i CINAHL. Inklusionskriterier: år 2010-2020, peer reviewed, English language. CH = CINAHL Headings och FT = Fritextsökning.
Sök- nummer Sökning Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Inkluderade artiklar S29 (MM "Domestic Violence") OR (MM "Gender-Based Violence") OR (MM "Intimate Partner Violence") OR ("domestic violence") OR ("gender-based violence") OR ("intimate partner violence") AND (MM "Women") OR (MM "Battered Women") OR (women) AND (MM "Primary Health Care") OR (MM "Community Health Centers") OR ("primar*") OR ("primary health care") OR ("primary care") OR ("community health center") OR emergenc* AND nurs* OR (MM "nurses")
Avslutningsvis fann författarna ytterligare en artikel genom manuella sökningar i flera artiklars referenslistor. Sökningen efter artikeln gjordes CINAHL, stämde in på inklusionskriterierna och granskades precis som de andra artiklarna. De valda artiklarna fanns ha tydlig koppling till uppsatsens problemformulering och syfte och inkluderades i resultatet. Innan artiklarna granskades sammanfattades och sorterades information från det inkluderade materialet enligt Polit och Becks, steg 6.
Alla de inkluderade artiklarna granskades enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2014) granskningsmall “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (bilaga II). Detta var således steg 7: att kvalitetsgranska studierna, i Polit och Becks (2016) niostegsmodell. Tanken med att
kvalitetsgranska, menar (SBU), är att bedöma i vilken utsträckning som resultatet i en viss studie beror på systematiska fel, även kallat bias. Granskningsmallar underlättar denna bedömning (SBU, 2014). Författarna enades kring svaret “ja” i mallen då det exempelvis fanns ett tydligt etiskt resonemang beskrivet. Hade artikelförfattarna till exempel inte redogjort för relationen forskare och urval gavs ett “nej”. Om urvalet inte var beskrivet och en bedömning ej kunde göras, blev svaret “oklart”. Likaså om data- och analysmättnad inte nämndes. Med tanke på studiernas natur - berättelser, upplevelser och beskrivningar - är det svårt att avgöra dess överförbarhet till andra sammanhang eller kontexter. Detta anses därmed inte bidra till dess generella kvalitet och svarsalternativet “Ej tillämpligt” har därför valts. Även då en studie ej utgått från en teoretisk referensram eller då en teori/hypotes/modell inte genererats ansågs svaret “ej tillämpligt”. I SBU:s mall kan en artikel få låg, medelhög eller hög kvalitet. Författarna gav hög kvalitet till artiklar med tydlighet kring syfte eller frågeställning, urval, resultat och då det fanns en tydligt beskriven kontext. Kvaliteten bedömdes som medelhög om det fanns en otydlighet kring
rubrikerna ovan. Fem av artiklarna ansågs ha låg kvalitet och exkluderades. Således kvarstod nio artiklar redo för dataanalysen. En artikelmatris (bilaga III) skapades för att få en överblicksbild över samtliga artiklar, med författare, årtal, land, titel, syfte, metod och kort sammanfattning av resultat samt kvalitetsgranskningsnivå.
Dataanalys
Enligt Polit och Beck (2016) är meningen med dataanalysen att organisera och skapa struktur från den data som framkommit genom insamlingen. En grundläggande fråga att ta ställning till vid kvalitativ innehållsanalys är enligt Graneheim och Lundman (2004) huruvida man ska fokusera på ett latent eller manifest innehåll. I denna studie var fokus på det manifesta innehållet då målet var att komma åt och beskriva både de synliga och uppenbara beståndsdelarna i de inkluderade artiklarna - inte att tolka en eventuell bakomliggande betydelse. I Polit och Becks (2016) niostegsmodell innebär steg 8 att analysera materialet och att söka efter teman. Analysen i föreliggande studie tog inspiration från Graneheim och Lundmans (2014) innehållsanalys och började med att författarna läste artiklarna flertalet gånger. Bärande information för syftet, såsom citat eller meningar plockades sedan ut. Dessa kondenserades för att få en sammanfattad bild av den bärande informationen. Därefter skedde en kategorisering och färgkodning för att synliggöra det manifesta innehållet. Slutligen skapades teman. Exempelmatris med citat, kondensering, kategori och tema visas i tabell 3. Polit och Beck (2016) beskriver tematisering som ett sätt att
skönja mönster och regelbundenhet, såväl som motsägelser, något som dock inte upptäcktes i denna litteraturstudie. Steg 9 i Polit och Becks (2016) niostegsmodell var sedan att sammanställa resultatet vilket redovisas i sin helhet under rubriken Resultatredovisning nedan.
Tabell 3. Exempel från analysprocessen.
Citat Kondensering Kategori Tema “I think actually the middle-classes are
harder to ask because… I think the women in a lower socio-economic class don’t care that you’ve asked.”
Upplevelsen av att olika samhällsgrupper har skilda, förutbestämda egenskaper.
Åsikt om våldsutsatta kvinnliga patienter.
Attityder och känslor
“It’s easy to treat the medical problems. … There’s clinical practice guidelines everywhere that tell you how to do it, right? You’ve got high blood pressure, you do this; if the blood pressure’s not responsive to this, you do that (laughter). It’s not really rocket science, right? But the psychosocial? That’s rocket science. You almost need a degree in social work or… psychology to deal with a lot of our clients, ‘cause you know if the
psychosocial needs are not being met you’re not gonna have compliance with the psysichal part of it, the medical part of it.”
Kompetenserna för att ta hand om patienters medicinska respektive psykosociala problematik är åtskilda och varierar i svårighetsgrad.
Upplevd avsaknad av kompetens.
Brist på inre och yttre resurser
Etiska aspekter
Kristensson (2014) menar att det finns krav på forskningsetiska ställningstaganden i en litteraturstudie då det ska ske en kritisk granskning av etiken i studier som andra har skrivit. I denna litteraturstudie har författarna inkluderat artiklar som har fått tillstånd från etisk kommitté eller artiklar där etiska överväganden tydligt har diskuterats. Båda aspekterna är viktiga enligt Forsberg och Wengström (2016). En annan viktig aspekt som tas upp av författarna, är att
undvika att medvetet feltolka eller ge en förvrängd bild under datainsamling och analysprocess. I samband med att artiklarna läses och återges bör strävan att vara så objektivt korrekt i detta som möjligt, samt att inte ge en falsk återspegling för att passa författarnas syfte. I strävan efter objektiv korrekthet har författarna till föreliggande studie gemensamt reflekterat över sin förförståelse för ämnet. Vidare har materialet lästs igenom separat upprepade gånger och
diskuterats tills en gemensam förståelse har uppnåtts. Forsberg och Wengström (2016) menar att det är oetiskt att endast redogöra och presentera data som stödjer författarnas egna uppfattningar eller åsikter. Författarna har i denna studie således lagt vikt på att all data relevant för syftet presenteras.
RESULTATREDOVISNING
resultatet bygger nio artiklar; två från USA, två från Brasilien, en från Sverige, två från Kanada, en från Australien och en från Storbritannien. Utifrån analysen av dessa växte tre teman fram - Strategier i mötet, Attityder och känslor samt Brist på inre och yttre resurser - vilka ansågs knyta an till denna studies föreliggande syfte. Dessa presenteras i figur 2 nedan.
Figur 2: Resultatets tre teman.
Tema I: Strategier i mötet
Våld i nära relation upplevdes som en komplex fråga av sjuksköterskor. Resultatets inledande tema rör sig kring de strategier som användes inför och under patientmötet.
Att ha strategier för när och hur frågan om en kvinnlig patient utsatts för våld i nära relation kunde ställas upplevdes underlätta för sjuksköterskor (Sundborg, Törnkvist, Saleh, Wändell & Hylander, 2017). I Dawsons et al. (2019) studie var upplevelsen att förmågan att upptäcka utsatta kvinnor ökade med tid och erfarenhet. Att ställa “rätt fråga” var något som upplevdes främja identifiering av våldsutsatta. Att utveckla ett aktivt lyssnande betonades också (Silva Marques, Lisboa Riquinho, Cruz dos Santos & Becker Vieira, 2017). Vikten av att samtala hellre än att undervisa patienten underströks; en tvåvägskommunikation upplevdes främja avslöjanden om våld. Man upplevde att detta skapade deltagande och engagerade patienter som var mer benägna att berätta. Enligt Sundborg et al. (2017) och Jack et al. (2017) upplevdes en främjande faktor för att underlätta för patienten att tala om sin erfarenhet av våld utgöras av patientens tillit och känsla av trygghet med sjuksköterskan. Strategier för att uppnå tillit uppnåddes genom att vara
närvarande, använda öppna frågor och bekräfta patientens upplevelser. Detta erfors bygga ett förtroende som cementerades genom att sjuksköterskan lyssnade aktivt och visade intresse. Utan dessa patientupplevelser minskade chansen att kvinnorna skulle berätta om våld (Jack et al., 2017; Sundborg et al., 2017). Några sjuksköterskor menade vidare att en bidragande faktor till att skapa tillit och trygghet upplevdes vara tid: “Time issues. If you are going to ask, you have to
have time to listen to the response and deal with the issue.” (Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen & Macmillan, 2012, s. 5). Få patienter avslöjade våldsutsatthet i början av en vårdrelation. Så småningom uppnåddes ett visst förtroende (Beynon et al., 2012; Jack et al., 2017).
I de fall som det svar som sjuksköterskor fick inte överensstämde med deras misstankar om våldsutsatthet hade de för vana att dokumentera detta och kalenderlägga en uppmaning till
kolleger om att ställa frågan vid ett senare tillfälle (Alvarez, Debnam, Clough, Alexander &
Glass, 2018). I Jacks et al. (2017) studie belystes vikten av att ställa frågan om våldsutsatthet många gånger under en längre tid, eftersom man erfor att våldet som samtalsämne
avdramatiserades av att lyftas multipla gånger. Detta upplevdes inge patienterna känslan av att ämnet var något som var säkert att ta upp, även om det inte diskuterades första gången.
Ytterligare en erfarenhet var att berättelser om våld oftast skedde under vanliga samtal om andra ämnen än våld, såsom relationer, föräldraskap eller barndomsminnen, eftersom detta upplevdes lätta upp stämningen (Jack et al., 2017). I majoriteten av studierna berättade sjuksköterskor att upptäckten av en våldsutsatt kvinna ofta skedde först när patienten hade en skada som inte gick att dölja. Fysiska symtom såsom blåmärken, rivmärken eller andra skador uppgavs underlätta identifieringen av våldsutsatthet (Ferreira Acosta, de Oliveira Gomes, de Oliveira, Corrêa
Marques & da Fonseca, 2018; Jack et al., 2017; Silva Marques et al., 2017; Sundborg et al., 2017; Taylor, Bradbury-Jones, Kroll & Duncan, 2013). Subtila, icke-synliga tecken, som till exempel sinnesstämning eller tillbakadragenhet angavs som svårare att tyda och agera på (Ferreira Acosta et al., 2018).
Som strategi för att orka fortsätta i vad som ofta upplevdes som en tung kontext uppgav vissa sjuksköterskor att de försökte hitta förklaringar och sätta sig själva i den utsatta patientens sits. Detta för att lättare förstå och acceptera vad som kunde uppfattas som motsägelsefulla beteenden, till exempel när en patient tvekade inför de livsändringar som föreslogs henne (Beynon et al., 2012; Williston & Lafreniere, 2013). Sådana strategier kunde innebära konstruering av egna förklaringar till beteendet, såsom att kvinnans beteende skulle kunna vara en föjld av socialt stigma, rädsla eller att att hon trodde att hon egentligen förtjänade att bli utsatt (Beynon et al., 2012). Man försökte också undersöka eller bli medvetna om vilken effekt deras egna känslor och framställning av olika förslag hade på patienten samt på utkomsten av den sammanlagda
interventionen (Williston & Lafreniere, 2013). I Williston och Lafrenieres (2013) studie
uttrycktes ett behov av att förbereda sig kognitivt såväl som känslomässigt innan man planerade att ställa frågan eller ge vård till den utsatta patienten. Detta för att känna sig bekväm i att ta upp frågan såväl som att hantera svaren. Ytterligare en främjande faktor för identifiering var
sjuksköterskors personliga erfarenhet av våld i nära relationer. De som hade sådana erfarenheter upplevde det som hjälpsamt i arbetet med utsatta (Beynon et al., 2012). I Taylors et al. (2013) studie erfor och accepterade deltagarna att en kvinnas avslöjande av våldsutsatthet vanligtvis var en process som tog lång tid och man uttryckte förståelse för detta faktum. De upplevde att vissa kvinnor behövde deras hjälp för att förstå att deras erfarenheter var våldsutsatthet. Kvinnorna upplevdes ofta sakna möjlighet att förnimma detta på egen hand. Insikter som denna erfors underlätta i det arbete som upplevdes som känslosamt för många.
Tema II: Attityder och känslor
Resultatets andra tema rör de inre känslor och attityder som personalen upplevde, både kring arbetet med våld i nära relation men även gentemot patienter.
Vissa sjuksköterskor i Sundborgs et al. (2017) och Taylors et al. (2013) studier uttryckte sin övertygelse om att kvinnorna själva spelade en roll i initieringen av våldet, antingen genom att välja “fel” partner eller genom att bidra till en hemmiljö präglad av anspänning och direkt våld. De erfor att vissa kvinnor - som man upplevt gjort sådana val - inte verkade drabbas lika hårt av våldet än andra: “She didn’t seem to mind that he pushed her about a bit.” (Taylor et al., 2013, s. 6). Man pekade också ut vissa samhällsgrupper; för socioekonomiskt utsatta erfors frågan om våldsutsatthet inte lika angelägen som hos andra grupper (Sundborg et al., 2017; Taylor et al., 2013). En liknande upplevelse återfinns hos Beynon et al. (2012) där några av studiens deltagare erfor att våld verkade vara mer accepterat i andra kulturer. Detta, upplevde man, försvårade ett erkännande om våldsutsatthet från dessa kvinnor. I Taylors et al. (2013) studie upplevdes en barriär till identifiering utgöras av de utsatta kvinnornas oförmåga att kännas vid eller förstå att de blivit utsatta för våld. Detta, ansåg deltagarna, försvårade kvinnornas benägenhet att avslöja sin situation. Jack et al. (2017) belyser ett liknande fenomen; studiens deltagare upplevde att våldet hade normaliserats för den utsatta kvinnan och hon kunde således inte identifiera det som våld.
Frågan om våld i nära relation upplevdes ibland vara känslig för patienten och man ville inte riskera att skrämma iväg denna (Williston & Lafreniere, 2013). Vissa sjuksköterskor uppgav att de kände sig obekväma med att att fråga eftersom de fruktade att den kunde upplevas som alltför rättfram och snokande (Dawson et al., 2019). Detta stöds av Sundborg et al. (2017) där
sjuksköterskor uppgav att rädslan för att fråga patienten på “fel sätt” utgjorde en barriär till identifiering. I Williston och Lafrenieres (2013) studie upplevdes frågan vara för grov för att ställas rakt ut. Som en deltagare uttryckte det: “(...) I don’t want to hound people.” (Williston & Lafreniere, 2013, s. 7). I många studier uttrycktes ett behov av att lösa den utsatta patientens problematik i sin helhet, så som sjuksköterskor upplevde att de vanligtvis gjorde i sitt yrke. Frustrationen var stor när de erfor att det var omöjligt i kontexten med våldsutsatta kvinnor, eftersom de upplevde att en del kvinnor inte var öppna för eller direkt nekade att ta emot den hjälp som man ansåg skulle lösa den upplevda problematiken (Beynon et al., 2012; Taylor et al., 2013; Williston & Lafreniere, 2013). Deltagare i Williston och Lafrenieres (2013) studie ansåg sig sakna kompetensen att lösa problem med våld i nära relationer i sitt yrke samt att det slutliga problemlösandet låg i patientens händer. En annan föreställning var att kvinnorna skämdes eller var rädda över att prata om våldserfarenheter och eftersom sjuksköterskorna inte ville göra dem förlägna uppstod en tvekan om att överhuvudtaget ta upp ämnet (Ferreira Acostas et al., 2018; Sundborg et al., 2017). I Beynons et al. (2012) och Jacks et al. (2017) studier uttrycktes
frustration när de råd angående våldsutsatthet som gavs inte mottogs som förväntat eller önskat av patienterna. Beteenden som dessa upplevdes skapa barriärer mot den förändring
Några sjuksköterskor beskrev mötet med våldsutsatta kvinnor som en daglig rutin, men något som skapade diskussion och oro bland kollegiet. En oro som bland annat upplevdes härleda från en rädsla för kollegors eventuella kritiska omdömen rörande kompetens, ifall en våldsam
situation skulle uppstå (Ferreira Acosta et al., 2018). Enligt Williston och Lafreniere (2013) liknades att ställa frågan om våld med att öppna Pandoras ask - det upplevdes kunna medföra stora oåterkalleliga konsekvenser som, något som uttrycktes som en barriär till att ställa frågan om våldsutsatthet. I Dawsons et al. (2019) studie uppgav några deltagare att våldet påverkade dem på ett personligt plan. Det upplevdes tydligare när patienter hade fysiska skador, då man ibland uttryckte medlidande med patienten, men även ilska. Sjuksköterskorna uppgav att de kunde fråga sig själva hur det var möjligt att göra så mot sina närstående och vissa uppgav att de kände upprördhet i sådan grad att de ibland hade svårigheter att kontrollera både känslor och värderingar gentemot kvinnornas förövare (Dawson et al., 2019). I Ferreira Acostas et al. (2018) studie erfor man att ett nätverk av familj, vänner och grannar var en av de viktigaste stöttepelarna för en utsatt kvinnas möjligheter att lämna en misshandlande partner. Saknades ett sådant nätverk upplevdes detta vara en viktig anledning till att utsatta kvinnor blev kvar i en våldsam relation.
Tema III: Brist på inre och yttre resurser
Det tredje och avslutande temat tar upp den upplevda bristen på kunskap, vilken erfors försvåra arbetet med våldsutsatthet. Vidare rör temat bristen på resurser och stöd på vårdarbetsplatsen och de svårigheter detta för med sig.
Sjuksköterskor upplevde att brist på utbildning utgjorde en barriär till att ställa frågan om våldsutsatthet. Många uttryckte en explicit önskan om att lära sig mer om ämnet (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017). Enligt Dawson et al. (2019) erfor deltagarna att de blivit bättre på att identifiera våldsutsatta kvinnor efter utbildning, men också genom samhällets ökade
medvetenhet i ämnet. Det uttrycktes också oro för att de saknade kunskap kring hur de skulle ta emot ett avslöjande om våld och att de inte visste hur de skulle kunna hjälpa den utsatta kvinnan vidare. I andra studier uttrycktes en explicit önskan om mer utbildning, i synnerhet kring
remissförfarande (Silva Marques et al., 2017; Taylor et al., 2013). Enligt Jack et al. (2017) efterlyste man även utbildning i vilka specifika symtom, som till exempel beteenden, som kunde indikera att patienten var våldsutsatt. Deltagare i Williston och Lafrenieres (2013) studie ansåg sig sakna kompetens för de psykosociala aspekter som erfors komma med våld i nära relationer och upplevde detta ligga utanför professionens gränser. Beynon et al. (2012) menade att bristen på utbildning skapade en rädsla för att förolämpa kvinnan.
Det fanns en upplevd osäkerhet kring den egna professionella kompetensen i att hantera de berättelser eller avslöjanden som sjuksköterskor fick; man visste sällan på vilket sätt man förväntades hantera svaren (Beynon et al., 2012; Williston & Lafreniere, 2013). Den upplevda bristen på beredskap ledde till att man kände sig obekväm med att ta upp ämnet, men även oförmögen att hjälpa de kvinnor som avslöjat våldsutsatthet (Alvarez et al., 2018; Sundborg et al., 2017): “Yeah, I don’t have a resource that says, ‘In the event you have patient, and she says X, Y, Z this is the next step.’ I don’t have a next step.” (Alvarez et al., 2018, s. 2). Man upplevde
sig sakna känslomässigt stöd tillsammans med en samtidigt upplevd tung arbetsbörda i arbetet med våld i nära relation (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017). Vidare upplevdes en brist på stöd och handledning från chefer som ofta inte erfors förstå vikten av problemet, samt en önskan om möjlighet att diskutera med kolleger (Beynon et al., 2012; Jack et al., 2017; Silva Marques et al., 2017). Stöd från aktiva samarbeten med resurser såsom socialtjänst erfors också underlätta (Beynon et al., 2012; Dawson et al., 2019; Sundborg et al., 2017). Begränsad tid upplevdes försvåra för deltagare i Beynons et al. (2012) och Dawsons et al. (2019) studier. Det ansågs visserligen finnas tid att ställa frågan, men i de fall patienter avslöjade våldsutsatthet upplevde man att det inte fanns tid att hantera patientens svar, och därför lät man ofta bli. Ytterligare en barriär till att ta upp frågan om våldsutsatthet kunde härledas till brist på
avskildhet, då utrymmet upplevdes vara begränsat och samtal om våld i nära relationer ansågs kräva avskildhet (Beynon et al., 2012; Dawson et al., 2019).
Enligt Alvarez et al. (2018) och Jack et al. (2017) uppgav vissa sjuksköterskor att de inte kände till några existerande kliniska riktlinjer kring våld i nära relationer. De visste inte vad de
förväntades göra eller svara efter patientberättelser om våldsutsatthet, utan det var upp till var och
en att vidta en för dem passande åtgärd. Vid överlåtandet av vårdansvaret till annan instans var
man ofta osäker på dess följder för kvinnan, vilket upplevdes skapa ett inkonsekvent vårdsystem med bristande kommunikation. (Alvarez et al., 2018; Jack et al., 2017).Bristen på rätt
remissförfarande erfors leda till att utsatta patienter enbart fortsatte att komma tillbaka (Silva Marques et al., 2017). Enligt Beynon et al. (2012), Ferreira Acosta et al. (2018) och Sundborg et al. (2017) fanns en önskan om tillgång till formella riktlinjer i syfte att främja identifiering av våldsutsatthet på ett professionellt sätt. Utan sådana riktlinjer upplevde vissa att de hade svårare att fråga. Deltagare i Beynons et al. (2012) studie eftersökte dessutom rutinmässig screening för att underlätta i arbetet. En majoritet ansåg att screeningen borde vara obligatorisk.
DISKUSSION
Nedan redovisas metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med vald metod och faktorer som eventuellt kan ha påverkat studiens resultat. Kristensson (2014) menar att det i en litteraturstudie är sökstrategi, granskningsprocess och de valda artiklarnas relevans och kvalitet, som ska diskuteras. I resultatdiskussionen problematiseras och diskuteras resultatet i studien. Polit och Beck (2016) menar att resultatdiskussionen innebär att sammanfatta resultatet och koppla det till annan aktuell och relaterad forskning. Ny litteratur adderas och en återkoppling till bakgrundens litteratur genomförs. Kristensson (2014) menar att resultatdiskussionen även har till syfte att ta reda på vad lärdomen är av det som framkommer ur resultatet och vilken betydelse det har i klinisk praxis.
Metoddiskussion
Studiens metod var en allmän litteraturstudie med nio kvalitativa vetenskapliga artiklar. Litteraturstudien hade en induktiv ansats. Hade författarna till denna studie haft andra
förutsättningar och mer tid, hade en empirisk studie med intervjuer med sjuksköterskor om deras upplevelser av våld i nära relation kunnat vara aktuell. Men då det redan finns relativt omfattande
forskning inom ämnet, upplevdes en litteraturstudie, istället för ytterligare en empirisk studie, mer motiverat att utföra. En litteraturstudie ger författarna och även läsarna en översikt över det specifika området våld i nära relation mot kvinnor, vilket var studieförfattarnas ambition. Kristensson (2014) menar att begreppet överförbarhet handlar om huruvida resultaten i en studie skulle kunna vara gångbara i andra sammanhang. Denna rimlighetsbedömning görs oftast av läsaren. Men författare kan stärka överförbarheten genom att ge läsaren en tydligt beskriven studiekontext. Författarna till föreliggande studie anser att det är en styrka att metoden redovisar utförligt beskrivna sökförfaranden och inklusions- och exklusionskriterier samt att ett tydligt syfte är definierat. Detta kan anses ge studien en hög överförbarhet. Men som Polit och Beck (2016) påpekar kan författarnas tolkningar och förståelse för material även påverka
överförbarheten och trovärdigheten i stort.
Populationen som undersöktes var i majoritet sjuksköterskor, men då det i tre av denna studies artiklar stundtals var svårt att urskilja vilken vårdprofession som hade vilken upplevelse eller åsikt, inkluderades all vårdpersonal. Det kan ses som en svaghet att det inte bara är fokus på sjuksköterskor, men då författarna anser att alla som arbetar med våld i nära relation mot kvinnor har ett viktigt omvårdnadsansvar, ansågs de för betydelsefulla för att exkluderas. Ingen
geografisk avgränsning gjordes i denna litteraturstudie. Författarna ansåg det relevant att inkludera studier från flera olika länder. Det råder självklart en medvetenhet om att situationen kring våld i nära relation kan se olika ut i olika länder och att studien inte täcker in hela det spektrumet, men med tanke på dagens globalisering och migration fann författarna till denna studie det angeläget att sträva efter ett bredare perspektiv. I datainsamlingen gjordes
ansträngningar för att hitta artiklar som motsvarade syftet, vilket inte kan sägas bidra till någon geografisk exklusion. Det kan således anses vara en svaghet att studiens inkluderade artiklar inte återspeglar denna ambition, då samtliga artiklars nationstillhörigheter kan anses utgöra
höginkomsttillhörighet. Likväl är det värt att nämna att denna litteraturstudies geografiska bredd spänner över fyra kontinenter. Trots den relativa omfattningen visade de olika artiklarna
betydande likheter i sjuksköterskors upplevelser vilket tyder på en styrka såväl som relevans. Litteraturstudiens artiklar hittades efter ett antal pilotsökningar, genom två huvudsökningar i databasen CINAHL, som framförallt innehåller artiklar från det vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014). En svaghet kan vara att författarna endast använde sig av en databas för sökningar. Hade flera databaser använts hade eventuellt fler artiklar av vikt hittats. Polit och Beck (2016) menar att det är en styrka att använda MeSH eller CINAHL Headings för att identifiera sökord vid sökning i databaser. Författarna till denna studie använde därför framförallt CINAHL Headings, men även en del sökord med fritext för att komma fram till tillfredsställande
sökningar. Att välja artiklar som är peer rewieved, menar Polit och Beck (2016) innebär att andra forskare har läst och godkänt materialet, vilket är viktigt för tillförlitligheten och något som författarna till denna studie valde att göra, vilket kan ses som en styrka. Att de båda
huvudsökningarna visade sig ha dubbletter kan ses som både en styrka och en svaghet. Att den totala summan av sökträffarna egentligen blev färre är en svaghet, men en styrka är att samma sökträffar genererades i två olika sökningar. Det tyder på bra och väl avgränsade sökord. Att författarna valde manuella sökningar också och fann en artikel den vägen kan tyda på brister i
sökningsförfarandet eftersom denna relevanta artikel ej kom med i sökningen. Den andra huvudsökningen föregicks av en sökning med endast 26 resultat, där sökorden "Qualitative Stud*" OR (MM "Qualitative Studies") OR "mixed method" också fanns med, men då den endast resulterade i 26 träffar, togs dessa tre sökord bort och sökningen gjordes om. Trots att de tre bärande sökorden togs bort, fann författarna ändå artiklar som följde de uppsatta
inklusionskriterierna. Den andra huvudsökningen utökades med sökord kring primärvård och akutvård då författarna tidigare hade hittat en majoritet artiklar inom dessa två områden och önskade utöka denna sondering. Genom att författarna noggrant har beskrivit sökförfarandet och bifogat sökmatris och artikelmatris stärker det studiens pålitlighet. Vid ett flertal tillfällen har författarna justerat syfte och problemformulering så att de till slut kunde knyta an till de valda resultatartiklarna.
Vid kvalitetsgranskning av artiklar till resultatet användes SBU:s granskningsmall “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” då författarna ansåg att den fungerade bra även från ett sjuksköterskeperspektiv. Författarna ansåg att mallen var tydlig då det efter varje fråga finns fasta svarsalternativ och även en tydlig beskrivning för hur mallen ska användas i varje steg. I samband med att artiklarna lästes och granskades var strävan att vara så objektivt korrekta som möjligt och inte skapa ett resultat som passade studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna till denna studie samtalade därför, före granskningen, igenom hur arbetet med att bedöma kvaliteten skulle gå till och satte gränsdragningar för huruvida en studie fick inkluderas eller ej, detta för att öka tillförlitligheten (Kristensson, 2014) vilket kan ses som en styrka i studien. Graneheim och Lundman (2004) skriver att verkligheten kan tolkas på olika sätt och att vår förståelse är beroende av subjektiv tolkning. Författarna menar att det är viktigt att ta i beaktande då man diskuterar tillförlitligheten i en kvalitativ innehållsanalys. Det bör även tilläggas att alla artiklar var skrivna på engelska och trots att författarna anser sig ha goda kunskaper i språket, är det inte modersmålet, vilket kan ha påverkat tolkningen av det insamlade materialet. Av artiklarna fick tre stycken medelhög
studiekvalitet och sex stycken hög studiekvalitet i kvalitetsgranskningen, vilket författarna anser är en styrka och ett betyg på att de sökningar som genomförts och de gallringar som gjorts var väl utförda. De valda artiklarna visade sig alla hålla en likartad riktning kring sjuksköterskors
upplevelser och attityder kring våld i nära relation mot kvinnor. Det tolkar författarna till denna studie som att det finns en hög trovärdighet i studien.
Resultaten från de nio valda artiklarna analyserades enligt steg 8 i Polits och Becks (2016) niostegsmodell. För att få en bredare syn, använde sig författarna till denna studie av
triangulering genom att båda två analyserade och tolkade materialet (Kristensson, 2014). Först skedde en analys av samtliga artiklar var för sig, och förslag på möjliga kategorier och teman presenterades av respektive medförfattare. Tillsammans kom författarna fram till ett gemensamt underlag för resultatet. Vid kvalitativ forskning menar Graneheim och Lundman (2014) att det ligger i dess natur att inte alltid kunna dra en skarp gräns mellan olika kategorier eller teman. Författarna till denna studie tillstår att resultatets teman i vissa avseenden saknar sådana skarpa gränser, vilket kan anses vara en svaghet, men anser ändå att dessa varit nödvändiga att behålla för att skapa ett rättvisande och förståeligt resultat av de artiklar de inbegripit. Polit och Beck
(2016) menar att kompetensen som krävs för att skriva en litteraturstudie utvecklas med tiden. Under arbetsprocessens gång har författarna till denna litteraturstudie deltagit i gruppdiskussioner med kurskamrater och i handledning med handledare. Flera utkast av litteraturstudien har således granskats vilket stärker både trovärdigheten och pålitligheten.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och attityder kring möten med kvinnliga patienter, där våld i nära relation berörs. I resultatet framkom tre teman som författarna till föreliggande studie har som utgångspunkt i kommande resultatdiskussion.
Resultatet belyser vissa sjuksköterskors övertygelse om att kvinnliga patienter själva kunde vara en orsak till våldsutsattheten, genom sin tillhörighet till olika kulturer eller andra
samhällsgrupper. Några sjuksköterskor i Saletti-Cuestas, Aizenbergs och Ricci-Cabellos (2018) studie ansåg att kvinnor som utsatts för våld i nära relation ofta hade sig själva att skylla och hade egen del i att våldet uppstod. NCK (u.å.a) påminner om att våld i nära relation mot kvinnor finns överallt och förekommer oavsett social tillhörighet, etnicitet, sexualitet, ålder eller kulturell eller religiös tillhörighet. För att kunna ge en god omvårdnad är det enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2014a) av största betydelse att sjuksköterskor är medvetna om att deras människosyn spelar en betydande roll. Detta eftersom god omvårdnad bygger på att se hela människan. Om sjuksköterskan enbart lägger vikt vid patientens kroppsliga attribut missas de två andra; det själsliga och det andliga (Svensk sjuksköterskeförening, 2014a). Omvårdnaden skulle därmed kunna betraktas som bristfällig. Enligt ICN:s etiska kod är det av högsta vikt att
sjuksköterskan agerar oberoende av nämnda olikheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2014b). Sjuksköterskor är mänskliga och har således uppfattningar och fördomar om sina medmänniskor. Med professionen, ursprungen ur en utbildning med demokratiska värderingar om mänskliga rättigheter och allas lika värde, måste dock ett ofrånkomligt ansvar av att kasta sådana fördomar åt sidan förväntas komma. Resultatet visade även på sjuksköterskors oro för att agera felaktigt eller upplevas som påträngande genom att ställa frågan om våldsutsatthet, något som stöds av Saletti-Cuesta et al. (2018) som menar att oron för att tränga sig på upplevdes utgöra en barriär för identifiering (Saletti-Cuesta et al, 2018). Då sjuksköterskeyrket i mångt och mycket bygger på känslomässiga band med patienter torde det vara oundvikligt att inte bli känslomässigt påverkad. Att ha möjligheten till reflektion och samtal med andra inom professionen skulle förslagsvis kunna utgöra ett bra stöd på vägen. Malpass et al. (2014) beskriver de utsatta kvinnornas känslor i samband med att de avslöjande våldsutsatthet för sjuksköterskor och rör allt från lättnad till upplevelse av chock. Två skilda, men vanliga reaktioner var insikten om att det som pågick i hemmet var våld, en annan var upplevelsen av skuld och skam. Pratt-Erikssons et al. (2014) studie visar hur våldsutsatta kvinnor uttryckte sorg vid upplevd brist på stöd och empati från sjuksköterskor, vilket ökade känslan av lidande. Med andra ord uttryckte patienterna olika slags affekter - men det var själva avslöjandet i sig som medförde den största anspänningen. Svensk sjuksköterskeförening (2017) betonar att personcentrerad vård ska utgå från patienten och hens kunskap. Med avstamp i dessa patientupplevelsers breda känslospektra bör sjuksköterskan vara lyhörd för olika patienters sätt att berätta och inse att den enskilda kvinnans upplevelser av våldsutsatthet är unik. Att tillämpa personcentrerad omvårdnad kan därför anses vara av största
