Läkemedel läker inte miljön: En kvalitativ pilotstudie om apotekspersonals erfarenheter kring kassering av läkemedel från allmänheten

Institutionen för Tema Campus Norrköping

C-uppsats från Miljövetarprogrammet, 2020

Liridona Ajrizaj & Linda Öhman

Läkemedel läker inte miljön

En kvalitativ pilotstudie om apotekspersonals

erfarenheter kring kassering av läkemedel

Rapporttyp Report category Licentiatavhandling Examensarbete AB-uppsats C-uppsats D-uppsats Övrig rapport Språk Language Svenska/Swedish Engelska/English Titel

Läkemedel läker inte miljön - En kvalitativ pilotstudie om apotekspersonals erfarenheter kring kassering av läkemedel från allmänheten. Title

Pharmaceuticals do not cure the environment- A qualitative pilot study on pharmacy staff’s experiences regarding the disposal of medicines from the general public.

Författare Author Liridona Ajrizaj Linda Öhman Sammanfattning

Vi har genomfört en kvalitativ pilotstudie, där syftet har varit att dels fånga apotekspersonals kunskaper och erfaren-heter om kassering av läkemedel från allmänheten, samt dels att se vilka eventuella hinder och möjligerfaren-heter som apo-tekspersonal identifierar i området. Vi har genomfört semistrukturerade intervjuer för att besvara studiens syfte. Re-spondenterna består av apotekare som är berättigade att hantera receptbelagda läkemedel. Därefter har empiriskt material analyserats med inspiration av analysmetoderna Kodningsprocessen & Datakodning. Följaktligen är ana-lysen uppdelad i följande teman: information, förpackningar och ekonomi, samt följande underteman: hinder, möjlig-heter och ansvar. Vår pilotstudie slutsatsatser är att apotekspersonal erfarar att kassationer av läkemedel från allmän-heten har ökat, delvis p.g.a. ett ökat miljöintresse samt ökad medvetenhet. Apotekspersonal upplever även att kassat-ioner av läkemedel har ökat p.g.a. hinder såsom att läkare förskriver för stora läkemedelsförpackningar och inte in-formerar patienter om korrekt avfallshantering. Vad gäller möjligheter för att minska mängden kasserade läkemedel har apotekspersonal identifierat att fler startförpackningar behöver förskrivas och att informationsspridning behöver ske på olika sätt såsom exempelvis via TV, radio eller sociala medier

Abstract

This pilot study has been conducted with a qualitative approach, where the purpose has been to capture the know-ledge and experiences of pharmaceutics regarding medical waste disposal from the public. The purpose has also been to identify which obstacles and opportunities pharmaceutics can identify within the field. 3 To answer the study's research questions we conducted semi-structured interviews. The participants consist of pharmacists who are entitled to handle prescription drugs. Thereafter, the empirical material has been analyzed with analysis methods with inspi-ration from Coding process & Data coding. Lastly, the analysis was divided into the following themes: information, packaging, and finance, and the following sub-themes were: obstacles, opportunities and responsibilities. The con-clusions of this pilot study are that pharmacists experience that the medical waste from the public is increasing, partly because of increased environmental awareness. Pharmacists also experience that medical drug disposal has increased because of obstacles such as doctors prescribing large drug packages and not informing patients about proper waste disposal. In terms of opportunities to reduce the amount of discarded medicines, pharmacists have identified that more starter packages of prescription drugs need to be prescribed. They have also identified that information through different ways, such as via TV, radio or social media can be an opportunity to reduce the amount of discarded medi-cines. ISBN _____________________________________________________ ISRN LIU-TEMA/MV-C—20/29--SE _________________________________________________________________ ISSN _________________________________________________________________ Serietitel och serienummer

Title of series, numbering

Handledare Tutor

Birgitta Rydhagen

Nyckelord

kassering av läkemedel, läkemedelsförpackningar, läkemedelsavfall, hinder, möjligheter, apotekspersonal, apotekspersonals erfarenhet-er

Datum 2020-08-03

Date

URL för elektronisk version

http://www.ep.liu.se/index.sv.html

Institution, Avdelning

Department, Division Tema Miljöförändring, Miljövetarprogrammet

Department of Thematic Studies – Environmental change Environmental Science Programme

Förord

Vi vill ge ett enormt tack till samtliga respondenter som har tagit sig tid att ställa upp på vår studie, trots den rådande pandemin! Utan er hade inte studien kunna genomföras.

Vi vill tacka Carina Sundberg “Mickan” som tog sig tid att läsa igenom uppsatsen på sin fritid.

Ett stort tack till vänner och familj som har stöttat oss genom den hela stressiga perioden! Vi vill även tacka vår handledare Birgitta Rydhagen för all hjälp med återkoppling och stöd.

Förkortningar

FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige SFS Svensk författningssamling

SOU Statens offentliga utredningar

TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket R1-4 Respondent 1,2,3,4.

Definitionslista

Beredningsform - Enligt FASS (2020): Dvs. på vilket sätt ett läkemedel är utformat, som t.ex. tabletter, kapslar, salvor m.m.

Dos - Enligt FASS (2020): Med dos avses en viss mängd av t.ex. ett läkemedel som patienten ska ta.

Kasserade läkemedel - Överblivna och utgångna läkemedel i form av lösa tabletter, kapslar, ampuller, färdigberedda lösningar och flytande läkemedelsrester

Läkemedel - Enligt läkemedelslagen (1992:859): Varor som är avsedda att tillföras

människor eller djur i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom.

Resistens - Enligt FASS (2020): Bakterier som är motståndskraftiga mot ett eller flera antibiotika.

Startförpackningar - En mindre förpackning av ett läkemedel som skrivs ut i början av behandlingen för att se om läkemedlet har önskad effekt och inte ger mycket biverkningar. Nämns även som provförpackningar.

Substans - Ett ämne som själv eller tillsammans med en/flera andra substans/er har en aktiv funktion i ett läkemedel.

Syntetiska hormonläkemedel - Enligt FASS(2020): Hormonläkemedel tillverkad via konstgjord väg, dvs. icke-naturligt.

Terapeutiskt likvärdigt läkemedel- Enligt Läkemedelsverket (2014): Att läkemedel innehåller samma aktiva substans(er) i samma mängd, har samma beredskapsform och har bedömts att vara terapeutiskt likvärdigt av TLV.

Sammanfattning

Vi har genomfört en kvalitativ pilotstudie, där syftet har varit att dels fånga apotekspersonals kunskaper och erfarenheter om kassering av läkemedel från allmänheten, samt dels att se vilka eventuella hinder och möjligheter som apotekspersonal identifierar i området.

Vi har genomfört semistrukturerade intervjuer för att besvara studiens syfte. Respondenterna består av apotekare som är berättigade att hantera receptbelagda läkemedel. Därefter har empiriskt material analyserats med inspiration av analysmetoderna Kodningsprocessen & Datakodning. Följaktligen är analysen uppdelad i följande teman: information, förpackningar och ekonomi, samt följande underteman: hinder, möjligheter och ansvar.

Vår pilotstudie slutsatsatser är att apotekspersonal erfarar att kassationer av läkemedel från allmänheten har ökat, delvis p.g.a. ett ökat miljöintresse samt ökad medvetenhet.

Apotekspersonal upplever även att kassationer av läkemedel har ökat p.g.a. hinder såsom att läkare förskriver för stora läkemedelsförpackningar och inte informerar patienter om korrekt avfallshantering. Vad gäller möjligheter för att minska mängden kasserade läkemedel har apotekspersonal identifierat att fler startförpackningar behöver förskrivas och att

informationsspridning behöver ske på olika sätt såsom exempelvis via TV, radio eller sociala medier.

Abstract

This pilot study has been conducted with a qualitative approach, where the purpose has been to capture the knowledge and experiences of pharmaceutics regarding medical waste disposal from the public. The purpose has also been to identify which obstacles and opportunities pharmaceutics can identify within the field.

To answer the study's research questions we conducted semi-structured interviews. The participants consist of pharmacists who are entitled to handle prescription drugs. Thereafter, the empirical material has been analyzed with analysis methods with inspiration from Coding process & Data coding. Lastly, the analysis was divided into the following themes:

information, packaging, and finance, and the following sub-themes were: obstacles, opportunities and responsibilities.

The conclusions of this pilot study are that pharmacists experience that the medical waste from the public is increasing, partly because of increased environmental awareness. Pharmacists also experience that medical drug disposal has increased because of obstacles such as doctors prescribing large drug packages and not informing patients about proper waste disposal. In terms of opportunities to reduce the amount of discarded medicines, pharmacists have identified that more starter packages of prescription drugs need to be

prescribed. They have also identified that information through different ways, such as via TV, radio or social media can be an opportunity to reduce the amount of discarded medicines.

Innehållsförteckning

1.1 Syfte och frågeställningar 7

Bakgrund 7

2.1 Läkemedel 7

2.1.1 Vad är ett läkemedel? 7

2.1.2 Läkemedelsavfall i Sverige 7

2.1.3 Spridning av läkemedel 8

2.2 Lagstiftning 8

2.2.3 Förskrivningsrätt för läkemedel 9

2.2.4 Producentansvar 9

2.2.5 Läkemedelsförmåner och högkostnadsskydd 9 2.2.6 Begränsad mängd läkemedel att hämta ut 10

2.2.7 Generiskt utbyte och periodens vara 10

Metod 10 3.1 Metodansats 11 3.2 Urval 12 3.3 Intervjuguide 12 3.4 Genomförande 12 3.4.1 Inbjudan 12 3.4.2 Intervjuer 13 3.5 Bearbetning av intervjumaterialet 13

3.6 Validitet och tillförlitlighet 14

3.7 Metoddiskussion 15

Tidigare forskning 16

4.1 Information 17

4.2 Förpackningar 18

4.2.1 Annan litteratur om förpackningar 19

4.3 Ekonomi 20

4.3.1 Annan litteratur om ekonomi 20

5.1 Information 21 5.1.1 Hinder 21 5.1.2 Möjligheter 22 5.1.3 Ansvar 23 5.2 Förpackningar 24 5.2.1 Hinder 24 5.2.2 Möjligheter 26 5.2.3 Ansvar 26 5.3 Ekonomi 28 5.3.1 Hinder 28 5.3.2 Möjligheter 29 5.3.3 Ansvar 30 6. Diskussion 31 6.1 Information 31

6.2 Farmaceutens och läkarens roll 32

6.3 Insamlingssystem av läkemedel 33

6.4 Doseringsrullar 35

6.5 Startförpackningar 36

6.6 Månadsförhandlingar om periodens vara 37

7. Slutsats 37

8. Referenser 39

9. Bilagor 45

9.1Bilaga 1 45

1. Inledning

Läkemedel har sedan 1970-talet uppmärksammats på grund av dess rad olika negativa miljöpåverkningar (Fabbri, 2015). Läkemedelsanvändningen ökar i takt med att

befolkningsökningen tilltar, utvecklingsländernas konsumtionstakt intensifieras, populationen blir äldre samt att nya läkemedel lanseras på marknaden. En studie från 2018 uppskattade att den global läkemedelskonsumtionen är över 1 miljon ton och beräknas uppnå 4,5 biljoner doser under 2020, vilket visar en ökning med 24 % från 2015 (Bungau et. al., 2018; IMS Institute, 2015). En ökad läkemedelsanvändning innebär större mängder av läkemedelsrester vilket blir problematiskt då många läkemedelssubstanser är skadliga för miljön (IMS

Institute, 2015). Ett flertal undersökningar har konstaterat att fiskar och andra vattenlevande arter påverkas av syntetiska hormonläkemedel genom att orsaka reproduktionssvårigheter samt att arter kan bli tvåkönade (Carlsson, 2009; Corcoran et. al., 2010; Fabbri, 2015).

Kunskapsläget om vilken effekt läkemedels aktiva substanser har på människan är relativ god bland forskare, däremot är kunskapen inte tillräcklig om läkemedels inverkan på miljön (Castensson & Gunnarsson, 2005).

Läkemedelsrester kan hamna i miljön på flera sätt som t.ex. vid tillverkning konsumtion och felhantering av avfallet (Chander et. al., 2016). Felhantering av läkemedelsavfallet innebär t.ex. att läkemedel slängs i sopor eller direkt i avlopp (Kusturica et al., 2017) vilket orsakar att läkemedlet hamnar direkt i naturen eller avloppen. Dagens reningsverk klarar inte av att rena vattnet från läkemedelsrester till 100% (Chander et. al., 2016; Fabbri, 2015;

Naturvårdsverket, 2017) därför är det väsentligt att arbeta mot att läkemedel i första hand inte ska hamna i avloppet.

Sedan läkemedlens negativa effekter på miljön har uppmärksammats har forskning utvecklats för att fylla flertal kunskapsluckor inom ämnet (Fabbri, 2015) på bland annat forskning kring vilka effekter olika läkemedel kan ha på djur, natur och människor (Corcoran et. al., 2010; Fabbri & Franzellitti, 2016). Det förekommer även studier som undersöker vilka orsakerna ligger till grund för kassering samt vilken mängd det sker i. Forskare undersöker om det bland annat kan föreligga om kunskapsbrist bland allmänheten, brist på implementering av politiska beslut eller andra hinder i insamlingssystemet som försvårar hanteringen av överblivna läkemedel (Koshy, 2013; Logesh Kumar et al., 2019; Persson et. al., 2009; Singleton, et.al, 2014; Taylor & Senac, 2014).

Bungau et.al., (2018) Singleton et. al. (2014) och Aquino et. al. (2018) lyfter

apotekspersonalens ansvar att sprida information och arbeta för att minska kassationer då de har en nära kontakt med kunder och bär på enorma kunskaper om läkemedel. Bland annat har både Singleton et.al. (2014) och Bungau et.al. (2018) identifierat apotekspersonal som en nyckelgrupp gällande kassering i samband med dess hantering, därav är det viktigt med mer forskning där deras erfarenheter och kunskaper lyfts fram. I Sverige har det ännu inte genomförts studier för att lyfta apotekspersonals erfarenheter och kunskaper, vilket således motiverar denna pilotstudie.

1.1 Syfte och frågeställningar

Pilotstudien syftar till att fånga och lyfta apotekspersonals erfarenheter rörande kassering av läkemedel från allmänheten. För att uppnå studiens syfte har följande frågor utformats:

1.1.2 Frågeställningar

1) Vilka erfarenheter samt kunskaper har apotekspersonal av kassering av läkemedel som

sker från allmänheten?

2) Vad identifierar apotekspersonal som eventuella hinder för att minska kassering?

3) Vad identifierar apotekspersonal som eventuella möjligheter för att minska kassering?

2. Bakgrund

I följande kapitel berörs teman om vad som är ett läkemedel, läkemedelsavfall i Sverige, läkemedel i miljön samt hur hantering av läkemedelsavfall ska hanteras enligt svensk lagstiftning. Kapitlet berör även läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet som råder i Sverige.

2.1 Läkemedel

Behovet för läkemedel i dagens samhälle är stort och läkemedlens fördelar för hälsa och välmående väger oftast tyngre vid jämförelse med dess miljöpåverkan (Castensson &

Gunnarsson, 2005). Priset som ett läkemedel har återspeglar därmed inte dess miljöpåverkan (ibid).

2.1.1 Vad är ett läkemedel?

Enligt läkemedelslagen (SFS 2015:315) definieras läkemedel som: “Varor som är avsedda

att tillföras människor eller djur i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom” (ibid). Läkemedelssubstanser bereds på olika sätt såsom t.ex. tabletter,

kapslar eller i form av vätska för att bli tillgängliga för mottagaren för att inverka på rätt ställe i kroppen, trots detta passar inte ett läkemedel för alla människor (Straub, 2016; Singleton et.al., 2019, FASS, 2019). Läkemedels effekter beror på ingående substans samt hur substansen tas upp, fördelas, bryts ned och utsöndras i kroppen (Läkemedelsverket, 2019).

2.1.2 Läkemedelsavfall i Sverige

Mängden kasserade läkemedel i Sverige ökar med åren (Persson et.al., 2009). Studien visar att under år 2007 kasserades 1020 ton läkemedel i Sverige. Vilket var en ökning med 12 %

ton där enbart 800 ton uppskattades lämnas in via apotek. 250 ton kasserade läkemedel var uppskattat att hamnat i hushållsavfall och 10 ton lämnades in till återvinningsstationer eller miljöstationer (Läkemedelsverket, 2012).

I Sverige ska överblivna läkemedel lämnas in via avfallspåsar till apotek. Påsarna ska vara genomskinliga för att apotekspersonalen ska kunna identifiera innehållet p.g.a säkerhetsskäl då enbart läkemedel får lämnas in. Avfall från batterier, termometer och kartonger etc. får inte återlämnas i påsarna. Kanyler och insulinpennor ska lämnas in i specialbehållare för kanyler p.g.a säkerhetsskäl. Det skiljer sig dock mellan kommuner om vart kanylbehållaren ska lämnas in (Apoteket, 2020).

2.1.3 Spridning av läkemedel

Utsläpp av läkemedel sker vid olika steg i livscykeln och de steg som har störst påverkan är tillverkning, användning och avfallshantering (Chander et.al, 2016). Avfallshantering från både utgångna och överblivna läkemedel kan spridas i miljön genom felhantering av dessa. Ett exempel på felhantering är när läkemedel slängs i sopor eller blir nedspolade i avloppen (Kusturica et. al., 2017). Felhantering av läkemedelsavfall har resulterat i att

läkemedelssubstanser återfinns i hav, bäckar och sjöar men har även upptäckts i dricksvatten (Corcoran et.al, 2010; Fabbri, 2015).

Singleton et. al. (2014) lyfter problematiken kring felmedicinering vid användning av läkemedel. Felmedicinering innebär att patienten inte tar rätt dosering eller inte använder läkemedlet under hela behandlingstiden. Singleton (ibid) menar att mer än hälften av patienter runt om i världen inte följer råden som ges av läkaren som förskriver läkemedel utifrån patientens behov. Ett exempel på negativa följder av felmedicinering är antibiotika. Ökad användning samt felmedicinering av antibiotika kopplas till ökad antibiotikaresistenta (Folkhälsomyndigheten, 2016; Singleton et. al., 2014). Antibiotikaresistens är ett globalt problem eftersom upptäckter av resistenta bakterier har väckt en oro bland läkare över hur dagens enklare infektioner ska kunna botas i framtiden (Folkhälsomyndigheten, 2017; Pope et al., 2008). Det är därför viktigt att arbeta med att överblivna och utgångna läkemedel hanteras rätt och inte hamnar i miljön eller i fel händer och orsakar skada.

2.2 Lagstiftning

År 2004 tillkom ändringar i EU-direktiv 2001/83/EC om krav på insamlingssystem för läkemedel för alla medlemsländer (Europaparlamentet, 2004). Insamlingssystemet skapades redan 1971 i Sverige, och syftade till att samla in överblivna och utgångna läkemedel från allmänheten via apoteken. Systemet var menat att figurera som en säkerhetsåtgärd och därmed undvika att läkemedel hamnar i fel händer och eventuellt skada människor och djur. Med tiden har syftet ändrats från att lyfta information om inlämning utifrån säkerhetsskäl till

de negativa följderna som läkemedel har i miljön (Persson et. al. 2009). År 2009 beslutade riksdagen om att häva det först monopolägda Apoteket till att företag som har godkännande från läkemedelsverket kan bedriva apotek. Beslutet var avsedd att öka företagande och ge konsumenter ökad tillgängligheten till apotek men även skapa konkurrens på läkemedlen till nytta för konsumenter (Riksdagen, 2009).

2.2.3 Förskrivningsrätt för läkemedel

I Sverige krävs särskilda rättigheter för att förskriva läkemedel och teknisk sprit.

Bestämmelser gällande vilka personer samt yrkesgrupper som har särskild behörighet att skriva ut läkemedel och teknisk sprit bestäms av läkemedelsverket i läkemedelsverkets föreskrifter (Läkemedelsverket 2016). Veterinärer får enbart skriva ut läkemedel och teknisk sprit till djur och yrkesgrupper som är berättigade att skriva ut läkemedel har endast

förskrivningsrätt till människor (Larsson & Lööf, 2018).

2.2.4 Producentansvar

Enligt förordningen (2009:1031) om producentansvar för läkemedel har apoteken krav på både avfallshantering samt spridning av information till allmänheten. Producenter är enligt nämnd förordning i 4-5§ skyldiga att ta emot avfall i form av läkemedel från allmänheten, dock med undantag av farligt avfall. Det är producentens ansvar att ta emot avfall som utgörs av läkemedel och ansvaret tilldelas apoteksombuden enligt 5 § i förordningen (2009:1031) eftersom de omfattas av producenten verksamhet. Både apoteken samt kommunen ansvarar för att hanteringen av avfallet ska hanteras på ett korrekt hälso- och miljömässigt godtagbart sätt enligt 7§. Producenten är enligt 8§ i förordningen skyldig att informera personerna som köper läkemedel om att överblivet läkemedel ska lämnas tillbaka till apoteken samt varför det ska lämnas tillbaka (SFS 2009:1031).

2.2.5 Läkemedelsförmåner och högkostnadsskydd

Läkemedelsförmånerna regleras i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Lagen ger konsumenter ett skydd, så kallat högkostnadsskydd, mot höga kostnader vid inköp av

läkemedel samt andra varor som är receptbelagda. Alla läkemedel eller andra varor ingår inte inom läkemedelsförmåner. TLV beslutar vilka läkemedel och andra varor som ska ingå i läkemedelsförmåner. Syftet med läkemedelsförmåner är att svenska invånare ska få ut så mycket hälsa som möjligt för de skattepengar som investeras (Ledin et. al., 2016; SFS 2002:160). Högkostnadsskyddet skapar en gräns för vad en konsument ska betala för

läkemedel och andra varor under en 12 månadersperiod. Det sker stegvis reducering fram tills en viss kostnad där konsumenten sedan inte behöver betala mer. (Ledin et. al., 2016;

2.2.6 Begränsad mängd läkemedel att hämta ut

För att högkostnadsskyddet ska gälla får en kund inte hämta ut mer läkemedel än vad som räcker för en tre månaders period, (Ledin et. al., 2016; Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket, 2020b) även kallat 90-dagarsregeln (Janusinfo, 2018). Kunden kan fylla på sitt läkemedel efter två tredjedelar av behandlingen har passerat för att

högkostnadsskyddet ska gälla för nästa uttag (Janusinfo, 2018; Ledin et. al., 2016;

Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket 2020b). Enligt Janusinfo (2018) är 90-dagars regel till för att motverka att större mängder hämtas ut p.g.a av andra skäl än medicinska.

Patienter som har samma läkemedel på fler utskrivna recept från fler förskrivare med samma aktiva substans, beredningsform och styrka, kan enbart ett uttag göras för att gälla inom högkostnadsskyddet (Janusinfo, 2018; Ledin et. al., 2016; Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket, 2020b). Undantag av 90-dagarsregeln gäller vid bland annat längre utlandsvistelser eller av recept som preventivmedel (Ledin et. al., 2016; Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, 2020b).

2.2.7 Generiskt utbyte och periodens vara

Vid uttag av receptbelagda läkemedel på apotek kan patienten bli erbjuden ett terapeutiskt

likvärdigt läkemedel till ett lägre pris. Detta kallas generiskt utbyte. Det generiska utbytet

innebär att apoteken har en skyldighet att byta det receptförskrivna läkemedlet till det

billigaste generiska läkemedlet inom högkostnadsskyddet (Aho & Rönnhölm, 2016; Bernet & Hagnestål, 2018).

Varje månad utser TLV de generiskt utbytbara läkemedel med lägst pris till periodens vara. I samband med införandet av periodens vara skärptes det generiska utbytet ytterligare.

Skärpningen innebär att apotek inte kunde välja det generiska läkemedlet med lägst pris i lager utan var skyldiga att byta läkemedlet till den vara som TLV utsett till periodens vara (Aho & Rönnholm, 2016, SFS 2002:687).

3. Metod

I följande kapitel presenteras vald intervjumetod för insamlingen av studiens empiri samt hur bearbetning och analys av materialet har genomförts. I kapitlet motiveras även val av

skapats och genomförts. Det sker även en diskussion om vald intervjumetod samt studiens validitet och tillförlitlighet.

3.1 Metodansats

Bryman (2018) menar att kvalitativa intervjuer har ett tolkande förhållningssätt där forskaren eftersträvar att få djupare förståelse för hur respondenten upplever och tolkar sin omgivning i den rådande kontexten. Kvalitativa intervjuer kan ske genom olika varianter och kan skiljas åt beroende på vilken struktureringsgrad forskaren har valt. Ofta delas strukturen in i tre delar strukturerade, ostrukturerade och semistrukturerade (Ryen, 2004). Strukturerade intervjuer är mer strikt i genomförande och intervjuguiden. Frågor ska ställas i en specifik ordning och inga följdfrågor får ställas. Vid sådan metod är intervjuaren den som styr samtalet och respondenten ges inte möjlighet till vidareutveckling av samtalet. Ostrukturerade intervjuer har en öppen intervjuguide. Intervjuguiden innehåller eventuella teman och frågor som intervjun ska beröra men däremot är inte ordningen av dessa strikta att följa (Alvesson, 2011; Justesen et. al, 2011). Ett argument som Ryen (2004) nämner med att ha en begränsad

förhandsstruktur eller ingen alls är att forskaren riskerar att bli blind och förklaras genom citatet nedan:

“För mycket struktur kan göra att forskaren kanske inte fångar eller missförstår fenomenen

som är viktiga för undersökningspersonen. Detta ger respondenten likvärdiga förhållanden för att påverka interaktionen” (Ryen, 2004. s.44).

Semistrukturerade intervjuer är den metod som är en blandning av de två tidigare nämnda

strukturerna. Intervjuguiden har förbestämda frågor och teman men följdfrågor får ske för att fånga upp oväntade, relevanta svar som respondenten kan ge (Alvesson, 2011; Justesen et. al, 2011). Vi har valt att samla in information genom semistrukturerade intervjuer som baseras på en intervjuguide (bilaga 2). Vi ville att respondenten skulle tala mer öppet om frågan och vi ville även få möjlighet att ställa följdfrågor vid behov. Enligt Graneheim et.al., (2017) ger semistrukturerade intervjuer dessa möjligheter vilket medförde att vi kunde uppnå studiens syfte.

För att uppnå studiens syfte genomfördes de enskilda intervjuerna med en kvalitativ ansats med apotekspersonal. Metoden ansågs vara lämplig då syftet var att ta reda på erfarenheter och kunskaper i mötet. Det empiriska materialet har inhämtats genom en induktiv ansats och förklaras enligt Bryman:

“Med ett induktivt angreppssätt är teorin resultatet av en forskningsinsats. Den induktiva

processen innebär således att man drar generaliserbara slutsatser på grundval av observationer” (Bryman, 2018. s.49).

Därav skapar en induktiv ansats möjligheten för författarna att finna likheter och skillnader i det inhämtade materialet för att sedan framställa dessa i kategorier samt få en teoretisk förståelse (Graneheim et.al., 2017).

3.2 Urval

I studien inkluderades apotekspersonal som har laglig rättighet att hantera receptbelagda läkemedel i Sverige. Vi valde att samla in data ur ett bekvämlighetsurval (Trost, 2007). Vilket innebär att vi tillfrågade apotekspersonal som var tillgängliga för oss och var villiga att delta i studien. Detta tillämpades genom att vi åkte till apotek i både Linköping och

Norrköping och lämnade ut en inbjudan till intervju samt att vi väl på plats förfrågade om att boka in en tid för intervju. Bekvämlighetsurvalet tillämpades även med hänsyn till det geografiska området då vi båda studerar i Norrköping och hade bra förbindelser att ta oss till Linköping vid behov och därmed kunde vi få tag på fler respondenter. Urvalsmetoden ansågs vara lämplig med hänsyn till tidsaspekten och den rådande situationen med Covid-19, som innebar minimering av resor och fysiska möten.

3.3 Intervjuguide

Enligt Ryen (2004) är forskare runt om i världen mer eller mindre eniga om att intervjuer kan bli mer välgrundade och få ut mer värdefullt material genom att använda någon form av förberett material, som t.ex en intervjuguide.En semistrukturerad intervjuguide skapades för att efterföljas vid intervjuerna för att samtliga intervjuer skulle genomföras på likvärdigt sätt. Inspiration hämtades dels genom att läsa tidigare studier samt dels av Ryen (2004) och Kvale & Brinkmann (2009) som menar att intervjuer bör inledas med en presentation av intervjuare samt studiens syfte. Intervjuguiden var uppdelad i tre delar varav den första delen bestod av introduktionsfrågor, den andra delen bestod av fördjupningsfrågor och den sista delen bestod av avslutningsfrågor. Introduktionsfrågorna var utformade att bjuda in respondenten i

samtalet om kassering. Fördjupningsfrågorna var utformade för att kunna besvara på frågeställningarna. Avslutningsfrågorna utformades att samla upp slutliga tankar om kassation. Frågorna lyfte även apotekspersonalens perspektiv på respektive hinder och möjligheter kring ämnet. Ryen (2004) menar att intervjuguiden måste anpassas till varje enskild studie. Första utkastet av intervjuguiden var utformad med fler frågor och

uppskattades att pågå i cirka 1 timme. Dock behövdes intervjuguiden kortas ned och anpassas efter den tidslängd deltagarna kunde delta i.

3.4 Genomförande

En inbjudan till intervju (bilaga 1) skrevs och gavs ut i pappersform till apoteken där vi samtidigt hade möjlighet att presentera oss samt studien under besöket. Sammanlagt var vi ute i totalt 27 apoteksbutiker i Linköping och Norrköping där vi tillfrågade 1-2 personer att delta på intervjun. Vi lämnade inbjudan till vardera butik för att låta ytterligare personal få möjlighet att läsa och ta del av inbjudan. Besöket gav utrymme för personalen att kunna ställa

frågor rörande studien samt en möjlighet för båda parter att enklare boka in en tid för

intervju. Vi eftersträvade att lyfta respondenternas erfarenhet och kunskap gällande kassering. Därav ville vi inte att respondenten skulle läsa sig på om ämnet eller svara utifrån vad som står i arbetsrutiner. Därmed var informationen i inbjudan till intervjun begränsad. Inbjudan till intervjun innehöll information om vilka vi är, vilket ämne som belyses, under vilken tidsram med information om både under vilka veckor intervjuerna kommer att kunna genomföras samt intervjuns längd. Inbjudan omfattades av informationskravet,

samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).

3.4.2 Intervjuer

Denna studie omfattas av sammanlagt fyra intervjuer utförda på fyra olika apotek och genomfördes under tidsperioden 2020-03-16 till 2020-03-24. Varje intervju varade mellan 20-25 minuter. Tre av fyra intervjuer genomfördes ansikte-mot-ansikte och det fjärde genomfördes genom telefonintervju. De tre intervjuerna som gjordes ansikte-mot-ansikte genomfördes på respektives arbetsplats. I två av intervjuerna var vi båda närvarande men enbart en som ställde frågorna under intervjuns gång. De resterande intervjuer genomfördes individuellt. Intervjuerna startade utifrån intervjuguiden (se bilaga 2). Varje intervju började med att respondenten fick sina rättigheter upplästa och gav samtycke till inspelning av intervjun. Vi har varit noga med att informera om studien och har bekräftat muntligt samtycke från respondenten. Vi har tydligt poängterat att materialet endast kommer att brukas i studiens syfte. För att förhålla oss till konfidentialitetskravet och därmed öka

respondenternas anonymitet har vi valt att varken skriva ut respondentens namn eller apoteket som denne arbetar på. Vi valde att spela in intervjuerna för att undvika missförstånd och eventuellt gå miste om information från respondenten. Intervjuernas inspelningsmaterial delades upp och transkriberades enskilt. Materialet transkriberades i sin helhet. Det vill säga att vi transkriberade vad som hade sagts och valde att utesluta ord som t.ex. “eeh” eller “öhm”. Intervjuerna transkriberades och skickades sedan till respondenten för att ge hen möjlighet att korrigera intervjun samt godkänna transkriptionen.

3.5 Bearbetning av intervjumaterialet

Analysen av det insamlade empiriska materialet har tagit inspiration av analysmetoder från Dalen (2015) samt Kvale & Brinkman (2014). Ifrån Dalen (2015) togs inspiration från

Kodningsprocessen och från Kvale & Brinkmann (2014) hämtades inspiration från Datakodning.

Vid första steget av kodning har vi arbetat enskilt att analysera och koda varje intervju var för sig. I detta steg var fokus att få en överblick av materialet för att se efter vad som faktiskt sades och se över vart i intervjun frågorna blev besvarade. Det innebär att vikten låg på att identifiera respondenternas individuella erfarenheter och kunskaper.

Vid andra steget har vi enskilt analyserat och bearbetat kodningen, vilket innebär att alla intervjuer har ställts bredvid varandra och jämförts. Vid tredje steget har vi slutligen kodat materialet tillsammans för att se likheter och skillnader av våra båda analyser. Sista steget var att kategorisera materialet där huvudteman samt underliggande teman identifierades (Dalen, 2015; Kvale & Brinkman, 2014). Huvudteman som identifierades var: Information,

Förpackningar samt Ekonomi. Underliggande teman som identifierades var Hinder, Möjligheter och Ansvar. Fördelen med att de första två stegen i kodningsprocessen

genomfördes enskilt är att inte kunna påverkas av varandra (Kvale & Brinkmann, 2014). Uppfattningarna av vilka teman och erfarenheter som identifierades framkom vid tredje stadiet att vi hade identifierat samma.

Kodning har använts för att se över teman genom intervjun samt mellan intervjuerna för att sedan kunna kategorisera materialet. Kodningen har skett genom datastyrd kodning. Detta innebär att vi har utvecklat koder under analysen av materialet, vi har därmed låtit materialet styra kodningen. Det vill säga att ingen begreppskodning har skett. Begreppskodning innebär att forskaren använder sig av redan utvecklade koder och därav ser hur det passar in i

materialet (Dalen, 2015; Kvale & Brinkman, 2014). Genom att följa de fyra stegen som tidigare förklarats har vi arbetat med analysen och inte fastnat vid summeringsstadiet vilket har skapat möjligheten att “på ett djupare och mer insiktsfullt sätt verkligen ska kunna förstå

vad informanterna berättar” (Dalen, 2015. s. 78). Summeringsstadiet enligt Dalen (2015) är

när forskaren fastnar vid att summera intervjuerna genom att räkna ord eller begrepp vilket kan resultera i att kategorier beslutas innan hela analysen är genomförd (ibid).

3.6 Validitet och tillförlitlighet

För att visa på en studies kvaliteter används olika begrepp beroende på om studien är kvalitativ eller kvantitativ. Inom kvalitativa studier används validitet, tillförlitlighet och generaliserbarhet (Bryman, 2018). Vi har förhållit oss till validitet och tillförlitlighet genom en tydlig beskrivning och motivering av genomförda skräddarsydda metoder, urval samt genomarbetad analys (Bryman, 2018; Kvale & Brinkmann, 2014). Det är dock viktigt att tydliggöra att studien utgår från respondenternas egna erfarenheter och kunskaper samt blir influerade av den sociala interaktionen som skapas med oss som intervjuare vilket i sin tur har en inverkan på möjligheten till återskapande (Bryman, 2018). Eftersom vi har gjort en pilotstudie innebär det att den här uppsatsen är en mindre undersökning med färre deltagare. Det hade därför varit intressant att se om resultatet hade sett annorlunda ut om en större studie hade genomförts för att jämföra hur kassationer ser ut i t.ex. en innerstad kontra en förort eller ytterstad. Resultatet hade kunnat ändrats med tanke på olika typer av

bostadsområden och olika avstånd till närmaste apotek samt olika storlekar på enheterna. Vilket hade kunnat bidra till ett mer generaliserbart resultat. Dock har insamlingssystemet implementerats i svensk lagstiftning och gäller således för samtliga apotek vare sig det är statligt ägt eller ej. Det som kanske hade varit avgörande för ett annorlunda resultat i en

studie som görs i en innerstad kontra en förort eller ytterstad är befolkningsmängd, olika typer av bostadsområden och olika avstånd till närmaste apotek.

3.7 Metoddiskussion

Vi valde att anta en kvalitativ ansats då vi intresserar oss för att studera vad

apotekspersonalen har för erfarenheter och kunskaper kring kassering. Hade vi istället antagit en kvantitativ ansats hade vi studerat omfattningen, exempelvis hur mycket läkemedel som kasseras i Östergötland. För att undvika icke-tillförlitliga resultat har vi valt att arbeta systematiskt enligt definierade metoder, och att i detalj beskriva forskningsprocessens alla steg. Till följd av kontextbundenhet och det låga antalet respondenter, medför detta att vi inte kommer att kunna generalisera resultatet (Bryman, 2018). Vi har inte till syfte att generalisera resultatet utan få en djupare förståelse för varje apotekspersonals unika upplevelse. Vidare valde vi att bruka semistrukturerade intervjuer för att samla in data. Vi har tillämpat bekvämlighetsurvalet med hänsyn till det geografiska området då vi båda studerar i

Norrköping och hade bra förbindelser att ta oss till Linköping vid behov. I praktiken innebär det att vi har valt ut apotekspersonal som har varit tillgängliga för oss och har haft möjlighet att besvara forskningsfrågorna. Detta gjorde att vi kunde besöka fler apotek med

förhoppningen om att få tag på fler respondenter.

Vi har varit noga med att informera om studien och har bekräftat muntligt samtycke från respondenten. Vi har tydligt poängterat att materialet endast kommer att brukas i studiens syfte. För att förhålla oss till konfidentialitetskravet och därmed öka respondenternas anonymitet har vi valt att varken skriva ut respondentens namn eller apoteket som denne arbetar på.

Alla fyra intervjuer planerades att genomföras vid respektive butik. Detta för att vid plötsligt högt tryck av kunder skulle respondenten snabbt kunna ta en paus i intervjun för att hjälpa till i butiken. Ingen intervju behövde genomgå några pauser.. Tre av fyra intervjuer genomfördes med kommunikationsmedium ansikte-mot-ansikte följt av en telefonintervju. Anledningen bakom var att förhålla oss till de nya riktlinjerna gällande Covid-19 som delegerades ut från Linköpings universitet. De nya riktlinjerna meddelade om att de kvarvarande intervjuer skulle genomföras utan att komma i fysisk kontakt med respondenter. Därav planerades den sista intervjun om till en telefonintervju. Enligt Alvesson (2011) är intervjumetoden ansikte mot ansikte och telefonintervjuer två olika kommunikationsmedium och därav ska inte forskare blanda dessa i en och samma studie. Vi tror att telefonintervjun kan ha påverkat intervjun på grund av avsaknad av t.ex. kroppsspråk som uppstår vid interaktion med

kommunikationsmedium ansikte-mot-ansikte.

Tidsramen var ett krav från apotekspersonalen att kortas ner med hänsyn till det extra höga trycket för personalen p.g.a. Covid-19. Intervjuguiden kortades därför ner för att förhålla oss till den tidsram de intervjuade kunde förhålla sig till. Vi anser att detta har kunnat påverka

resultatet. Längre och mer omfattande intervjuer med fler respondenter tror vi hade skapat en mer fördjupad inblick i ämnet. Vi anser dock att denna pilotstudie har kunnats visa på vikten av att genomföra en större och mer omfattande studie med apotekspersonal. Studiens

frågeställningar har gett svar på relevanta erfarenheter och kunskaper på kassation ur apotekspersonals perspektiv. Därmed anser vi att frågeställningarna har varit relevanta och användbara för att undersöka ämnet samt den använda intervjuguiden. Likaså även metoderna som använts i studien.

Fördelarna med metodvalen var bland annat att vi fick likvärdigt resultat från våra enskilda analyser vilket tyder på att vi valt ut relevanta huvudteman samt underteman. Det empiriska materialet lyfts fram genom att vi först identifierade teman för att sedan undersökta tidigare forskning, lyfts det empiriska materialet fram tydligare och stärks av tidigare forskning (Bryman, 2018). Studien utgick ifrån en induktiv ansats. I intervjuguiden antogs en induktiv ansats då vi inte baserat teman och begrepp från tidigare forskning, vilket görs med en deduktiv ansats. Om vi författare istället hade valt att anta en deduktiv ansats hade studien istället utgått från att pröva en hypotes eller påstående, exempelvis pröva teori inom kassering i allmänhet för att senare kunna dra logiska slutsatser till hur det ser ut allmänt. Även i

analysen antog vi en induktiv ansats, då vi inte förhöll oss till några teoretiskt baserade teman. På så sätt anser vi att vi har fått en bredare och djupare förståelse för kassering utifrån det insamlade materialet. Hade vi istället valt att tillämpa deduktiv ansats vid analysavsnittet hade teori föregått vår empiri, vilket då hade begränsat oss till att välja teori innan vi

genomfört intervjuer och därmed riskerat att gå miste om nya upptäckter som intervjuerna genererat. Vilken forskningsansats som tillämpas avgör, enligt Bryman (2011), vilken relation mellan teori och empiri som nyttjas.

4. Tidigare forskning

I det här kapitlet presenteras tidigare forskning utifrån följande teman: Information, Förpackningar och Ekonomi. Kapitlet kommer att beröra huruvida information, förpackningar och ekonomi kan påverka kassering av läkemedel samt miljön.

I tidigare forskning har bland annat apotekspersonal identifierats som en nyckelgrupp i arbetet med kassering, dels för att de bär på kunskaper om läkemedel och dels för att de har en nära kontakt med kunder (Bungau et.al. 2018; Singleton et.al. 2014). Det uppfattas att apotekspersonal har ett ansvar i att informera kunder, bland annat om läkemedel men även om vad kunderna bör göra med överblivna läkemedel. Hur ansvaret uppfattas och fungerar skiljer sig dock mellan olika länder i världen (Bungau et.al. 2018). Vilket vidare påverkar apotekspersonals egna uppfattning huruvida de bär på ansvaret att både informera och ta emot läkemedel eller ej (Bungau et.al 2018). Kunder som genomför läkemedelsbehandling hemma, ofta receptfria läkemedel, genererar medicinskt avfall. Människor väljer oftast det enklaste och snabbaste sättet att bli av med överblivna läkemedel, genom att t.ex. slänga läkemedel i soporna, ner i toaletten eller skölja ut det i handfatet (Bungau et. al. 2018; Logesh

Khumar et.al. 2019). I studier som genomförts i länder som bland annat. Rumänien och Brasilien framkommer det att bristen på förfarande, ofullständig lagstiftning samt höga kostnader för apoteken att kassera läkemedel är huvudorsaker till ett icke-fungerande insamlingssystem av överblivna läkemedel (Bungau et.al, 2018; Singleton et.al 2014).

4.1 Information

I en enkätundersökning på farmaceuter i Rumänien, anser de flesta deltagare att de, som farmaceuter, har rollen att informera kunder om kassering, men att de inte kan anta denne p.g.a. otillräckliga instruktioner och tillämpningsregler (Bungau et.al., 2018). Ibid diskuterar utifrån sin studies resultat att medvetenhet om läkemedelsavfall i Rumänien kan ökas genom åtgärder som t.ex. mer informationskampanjer. För att undvika missbruk av mediciner menar Bungau et.al., (2018) att förskrivna läkemedel behöver minskas. Vidare förklaras även att genom offentliga utbildningskampanjer kan medborgares inställning av kassering av läkemedel förändras avsevärt. Detta visade sig efter ett genomförande av en informations- och utbildningskampanj för befolkningen som varade under 6 månader. Vilket bidrog till att över 585 kg mediciner insamlades från allmänheten. Utifrån studien kunde Bungau et.al., (2018) dra slutsatserna att bristande information om läkemedels inverkan på miljön och människor-och djurs hälsa är orsakerna till allmänhetens omedvetenhet kring problematiken kring kassering.

Liknande hinder identifierades i en studie genomförd i Brasilien som visade

apotekspersonalens svårigheter att arbeta med läkemedelsavfall (Aquino et.al., 2018). År 2010 implementerades ett tillvägagångssätt så kallat för RL (Reverse logistic): den svenska översättningen motsvarar omvänd logistik. Omvänd logistik blev obligatoriskt endast inom vissa sektorer, dock inte inom läkemedelssektorn. Flertal försök att genomföra omvänd logistik har genomförts men utan framgång, vilket har berott på att läkemedelsindustrin och apotek har varit oense om vem som bör ansvara för avfallshanteringen av läkemedel. Brasiliens regionala läkemedelsråd ansvarar för att rätt åtgärder används både vad gäller effektivitet, säkerhet och miljöhänsyn vid läkemedels avfallshantering. Trots att

apotekspersonal, enligt Brasiliens regionala läkemedelsråd, bär på ansvaret att informera medborgare och hantera avfall, skapar otydliga och ofullständiga regler och lagar hinder att omvänd logistik fungerar rent praktiskt (Aquino et.al., 2018).

Vidare har det studerats att om ansvaret, informationsspridningen och säkerhetshantering av läkemedelsavfall läggs på apotekspersonal är av vikt att de har kunskaper om dessa (Viana et.al., 2019). Viana (ibid) undersöker vilken kunskap farmaceutstudenter har gällande avfall i samband med miljö där resultatet framhäver att 65% av studenterna som intervjuades hävdar att oanvända och/eller utgångna läkemedel ska kasseras via avlopp, toaletten eller slängas i hushållsoporna. Av studiens deltagare hävdade 63,2% att de kände till det korrekta sättet att kassera läkemedel. Dock svarade 55,6% av dessa 63,2% att det korrekta sättet är via

toaletten, avloppet eller soporna (Viana et. al., 2019). Aquino et. al (2018) studerar kunskapen gällande läkemedelsavfall vid apotekspersonal. Studien visade även här att det

finns en kunskapsbrist ute bland apoteken. Både Aquino et. al. (2018) samt Viana et. al. (2019) genomförde sina studier år 2016 och båda menar på att p.g.a. fortsatt brist av stöd och lagar från staten är en förändring näst intill omöjlig att uppnå.

I Sverige har en tidigare studie genomförts där forskarna undersöker privatpersoners kunskaper, handlingar och attityder rörande kassering av läkemedel. Persson et. al. (2009) genomförde telefonintervjuer där 1000 privatpersoner ställde upp, denna studie genomfördes år 2001, 2004 och 2007. Vid första frågan, om de intervjuade hade fått något läkemedel över efter användning, visades att 30% (2007) menade på att de hade läkemedel över (2001: 30%; 2004: 31%; 2007: 30%). Vid frågan om hur de hade hanterat det kasserade läkemedlet svarade 55% (2007) att de hade sparat läkemedlen i kartongen. Enbart 43% sade att de lämnade tillbaka läkemedlet till apoteken. De övriga sade att de kastade det överblivna läkemedlet i vanliga soporna. Vid frågan om hur personerna anser att läkemedelsavfall ska hanteras talade majoriteten (85% år 2007) att de ska lämnas tillbaka till apoteken. Detta skilde sig i hur de intervjuade menade att de ansåg hur det borde hanteras till hur de i verkligheten agerar. Därefter ställdes frågan om vad anledningen är när intervjupersonen menar att det ska hanteras på ett sätt men agerar på ett annat. Majoriteten av de intervjuade menade på att lathet var den stora orsaken till att de inte agerar efter vad de själva menar att det borde gå till (2007: 42%; 2004: 41% och 2001: 32%). Den andra anledningen var p.g.a. att eventuellt använda läkemedlen igen (2001: 1% och 2007: 15%). Båda anledningarna till varför personerna inte agerar efter sina egna åsikter ökade från 2001 till 2007 (Persson et. al., 2009).

4.2 Förpackningar

När läkemedelsförpackning tillverkas måste ett antal funktioner uppfyllas. Lagar och bestämmelser som rör förpackningen måste följas i det område där den tillverkas och används. Enighet måste eftersträvas genom hela ledet från produktion till konsumtion av förpackningen, vad gäller produktionslinjer, transportsystem, försäljning och avfallshantering samt till att hålla samtliga till ett så lågt totalpris som möjligt (Downes, 2013). Förpackningar ska vara hanterbara genom hela förpackningssystemet där målet är att sänka

hanteringskostnaderna. För att göra det krävs ett effektivt förpackningssystem genom att tillverka förpackningar som har anpassade egenskaper som är anpassade till retursystem eller källsortering (Dominic et. al., 2000). Marknadsföring och reklam är betydelsefulla vid försäljning av läkemedel. Igenkänningsfaktorer på förpackningar är viktiga i t.ex.

dagligvaruhandeln för att synas och således öka försäljningen. Därför brukar förpackningar kallas för “den tysta försäljaren” (Dominic et.al., 2000). Förpackningen bär på information om t.ex. råd om förvaring, bäst före datum och bruksanvisning m.m (ibid). När dessa råd inte följs bidrar detta till att läkemedel kasseras (Dominc et. al., 2000; Bungau et.al., 2018). Singleton et. al. (2014) talar om förpackningar till läkemedel har stora miljöpåverkningar. Förpackningar inräknar förpackningen som förpackningstyp ligger i, förpackningstyp som t.ex. burk eller blister, informationsblad samt specifik information till kunden gällande rätt

dosering. Problematiken rörande läkemedelsförpackningar är att de måste vara i material som inte påverkar läkemedlets effekter. Kraven från mer miljövänliga förpackningar samt att dem ska vara enklare att återvinna har ökat. Fler ställer krav på mer effektiva förpackningar samt mer miljövänliga förpackningar, problemet är dock att läkemedel tillverkas ofta i länder där priser går före krav på material för förpackningen (Singleton et. al., 2014).

Singleton et. al.(2014), Logesh Kumar et. al. (2019) och Alnahas et. al (2020) menar att en orsak till kassering av läkemedel sker när patienten inte alls tar doseringen eller inte tar doseringen under rätt period. Vilket leder till att läkemedlet hinner gå ut datum. Ytterligare anledningar till att kasseringar sker är att patienten avslutar medicineringen efter uppvisad förbättring, förändringar i läkemedel eller dos, avbrott av behandling efter uppvisat

biverkningar, läkare förskriver för stora mängder och vid eventuell bortgång av patienter (Singleton et.al., 2014). Straub (2016) menar på att detta beror delvis på att läkemedel kommer förpackade i både för stora mängder samt felaktig mängd utifrån behandlingen. Vidare menar Straub (2016) att ett läkemedel inte lämpar sig för alla människor. Även om läkare arbetar med att anpassa läkemedlet efter patientens behov kan behandlingen behöva avbrytas p.g.a. exempelvis uppvisat biverkningar (ibid). Det diskuteras även om att den ökade mängden patienter bidrar till en ökad kassation (Alnahas et.al., 2020; Bungau et.al. 2018). Vilket resulterar i en ökad mängd läkemedel som föreskrivs av läkare, samtidigt som det cirkulerar fler läkemedel p.g.a. överproduktion från fabrikerna (Alnahas et.al., 2020). I Sverige beror mängden på kasseringar på att stora kvantiteter av läkemedlet kvarstår i förpackningen (Persson et.al., 2009). En svensk studie från 2009 visade att 65 % av inlämnade läkemedel var antingen oförbrukade eller bestod av 65 % av läkemedel i förpackningen (Ibid). Som tidigare nämnt bidrar detta till en ökad mängd kassering.

4.2.1 Annan litteratur om förpackningar

På Janusinfo (2008) finns information om läkemedel och dess hantering m.m. som riktar sig framförallt till läkare och sjukvårdspersonal. Bland informationen presenteras

läkemedelssubstansers miljöpåverkan och vad förskrivare kan ha i åtanke för att minska miljöbelastningen. Informationen innefattar bland annat om att förskrivare ska följa

läkemedelskommitténs rekommendationer om att start-och refillförpackningar ska skrivas ut, patienter ska få rätt information om läkemedlens miljöpåverkan samt att överblivna

läkemedel ska lämnas till apotek (Janusinfo, 2008). Förskrivare uppmanas att inte skriva ut mer läkemedel än nödvändigt, samt att i största möjliga mån undvika överutskrivning genom att hålla en övergripande kontroll om vilka andra mediciner patienten använder (Janusinfo, 2008).

Startförpackningar tas upp även i Svenska lag. Enligt Prop. 2001/02:63 om De nya

läkemedelsförmånerna, i pkt.7 om Startförpackningar förklaras startförpackningar att det kan

till patienten. En ökad förskrivning av startförpackningar skulle således bidra till att minska den avsevärda kassationen (Prop. 2001/02:63. s.70).

4.3 Ekonomi

Det finns flertal ekonomiska aspekter när det gäller kassation av läkemedel. Det kasserade läkemedlet ses som “slöseri på resurser”, inte enbart i form av onödig kostnad när det

kasseras utan också även i form av en extra kostnad vid exempelvis avfallshantering (Alnahas et. al., 2020). Aquino et. al. (2018) uppger att en av anledningarna till att Brasilien inte har kunna åstadkomma en överenskommelse om avfallshanteringen av läkemedel är att kostnader i form av transport samt förbränning är så stora att konflikt om vem som ska bekosta det kvarstår att besluta. Enligt Bungau et. al. (2018) var de huvudsakliga orsakerna till att apotekspersonal i Rumänien har nekat att ta tillbaka överblivna läkemedel följande; brist på förfarande, ofullständig lagstiftning samt höga kostnader för apoteken att kassera läkemedel. Bungau (ibid) menar att rumänsk lagstiftning inte lyfter viktiga frågor som till exempel hur insamlingen av läkemedel ska gå till och vem som ska stå för kostnaderna gällande

destruktion; läkemedelstillverkare, apotek eller lokala myndigheter. Det utsätter hinder för apotekspersonals arbete med kassering i Rumänien.

Läkemedel, dosering och tidsperiod anpassas till varje enskild patient vilket gör det extra viktigt att enbart ta det som läkaren har förskrivit samt följa instruktionerna (Straub, 2016). Studier runt om i världen har visat på riskerna med att dela med sig med människor i sin omgivning eller sälja vidare läkemedel när överblivna läkemedel förvaras hemma och lämnas inte tillbaka (Ellis & Mullan, 2009; Logesh Kumar et. al., 2019). Förutom att dela med sig till nära och kära finns det risker med att inte följa instruktionerna för det specifika läkemedlet. Patienter som inte följer instruktionerna riskerar bland annat att läkemedlet inte ger effekt, allvarliga biverkningar uppstår samt att det riskerar att öka antibiotikaresistenta bakterier. Detta är inte enbart en säkerhetsfråga utan även ekonomisk fråga. Detta kostar vården samt individer extra då inte bara att patienten inte blir botad eller lindrar symptomen, vilket medför att patienten måste genomföra en ny behandling, utan också att ytterligare risker i form av allvarliga biverkningar kan uppstå (Singleton et. al., 2014).

4.3.1 Annan litteratur om ekonomi

I Sverige uppskattas 30 % av akuta sjukhusinläggningar bero på läkemedelsrelaterade

problem och felmedicinering som orsaker stora kostnader för sjukvården (Läkemedelsverket, 2012). Det är därför viktigt att arbeta med att överblivna och utgångna läkemedel inte hamnar i fel händer som därav kan orsaka skada. Styrmedel finns i olika former och de appliceras i samhället för att påverka människors beteenden och livsstil för att nå ett mer hållbart samhälle och utveckling (Naturvårdsverket, 2005). Ekonomiska styrmedel är en typ av styrmedel och kan delas in i tre olika inriktningar, positiva (exempelvis subventioner), negativa (skatter) och en blandning mellan positiva och negativa (ekonomisk kompensation vid återlämning av förpackning/vara). Ekonomiska styrmedel anses vara några av de mest

effektiva styrmedlen när det gäller att förändra människors beteenden (Jones et al., 2009). Några fördelar med ekonomiska styrmedel är att de är enkla och kostnadseffektiva att

övervaka och administrera samt leder generellt snabbare till det önskade förändringen (Jones et. al., 2009; Naturvårdsverket, 2005).

5. Analys

I följande kapitel presenteras det empiriska inhämtade materialet utifrån utifrån följande huvudteman: Information, Förpackning och Ekonomi, samt utifrån följande underteman: Hinder, Möjligheter och Ansvar.

5.1 Information

5.1.1 Hinder

Trots att Sverige under en längre tid har haft ett fungerande insamlingssystem av läkemedel uppger tre av fyra respondenter olika händelser där de har varit i kontakt med kunder som visar på att informationen, om hur eller vart läkemedel ska lämnas in, inte nått fram. R1, R2 och R3 talar om händelser som talar om okunskap bland kunder har varit ett hinder gällande kassering. Detta förklarar i följande citat från respondenternas transkriptioner:

”Det är det att kunder som lämnar in inte sorterar på rätt sätt. […] Sedan kommer någon med gamla läkemedel i en påse fylld med kartonger och allt möjligt och då säger vi ifrån” – R1

“Det finns ju dem som kommer in med stora påsar och man blir chockad och kan inte förstå varför kunden använt så mycket läkemedel, eller köpt på sig så mycket. […] Människor känner kanske inte till vad läkemedel innehåller och var den kan hamna, som t.ex. haven eller i fiskarna som vi sedan äter och att det skadar miljön” – R2

“[...] ibland så kommer kunder som har rensat hemma, med papperskassar och kanske någon

säck. Och då är otäckt att hantera det här. Det är lätt hänt att man kan sticka sig därför att det kan ligga nålar i eller andra vassa föremål [...] för oss kan hanteringen av de inlämnade påsarna bli svårt ibland”- R3

I tidigare forskning (4.1) talar Viana et. al (2019) mycket om studerande farmaceuter i Brasilien menar sig veta hur de ska fungera och hur man ska göra sig av med avfallet men som tydligt inte vet. Viana (ibid) studie visar att hur studerande anser de känner till rätt hantering men talar om egentligen om fel sätt som bland annat att slänga läkemedel i soporna,

avloppet eller liknande. Liknande visas samma typ av okunskap bland respondenternas uttalanden ovan. Kunder känner till enbart delar av informationen vilket är oftast att det ska lämnas in men inte varför eller vad som får lämnas in. Det visar på att hela informationen måste nås fram för att säkerhetsställa att hantering av kasserat läkemedel sker på rätt sätt. Informationen gällande de genomskinliga påsarna kan vara bristande. Flera respondenter talar om att de ger ut påsarna till de som efterfrågar. Ett exempel på detta är från R2 transkription: “Alltså de hänger där ute, vem som helst kan komma in och ta dessa. De behöver inte ens

fråga oss om de vet vart påsarna ligger. Men om de skulle fråga oss så ger vi ut på efterfrågan”- R2

Som tidigare nämnt i avsnittet 2.1.2, ska läkemedel lämnas in i genomskinliga påsar. Detta p.g.a. säkerhetsskäl för personalen. Denna information ska ges av apoteken då dem är skyldiga enligt lag (SFS 2009:1031) att sprida informationen till kunder. Trots att

respondenter talar om att de har varit med om händelser där kunder inte känt till hur, varför eller vad som ska lämnas in ges informationen ut vid efterfrågan. Det som kan vara

problematiskt är att de kunder som ej känner till påsarnas syfte missar informationen om hur läkemedel ska lämnas in. Även om påsarna finns synliga i butiken behöver kunder få

informationen om vad de används till för att det ska kunna göra nytta.

5.1.2 Möjligheter

Information anses som en av de viktigaste delarna för att kunna skapa en förändring i samhällen runt om i världen gällande kassering av läkemedel. I många studier lyfts

apotekspersonal som en av de viktigaste rollerna i detta arbete med att sprida information och arbeta med att minska kassering av läkemedel (Bungau et.al. 2018; Singleton et.al. 2014). Alla respondenter nämner information vid upprepade tillfällen som en fungerande åtgärd för att minska kassation av läkemedel. De talar om att den information de själva sprider fungerar som bra åtgärder och R2 talar även att information som sprids i tv, radio, sociala medier och annat kan vara väldigt bra källor att kunna sprida informationen till fler i samhället. Den information som ges ut av apotekspersonalen är bland annat om vart läkemedel ska lämnas in(att alla apotek tar emot läkemedel), varför det ska lämnas tillbaka (exempelvis p.g.a. miljöaspekter) och även hur det ska lämnas tillbaka. Alla apotek har specifika genomskinliga påsar som förklaras mer i avsnitt 2.1.2. Påsen är dels till för säkerhetsskäl så apotekspersonal kan se vad som finns i påsen samt att ytterligare sprida information då det står fakta gällande hantering av läkemedels kassering på påsarna. R3 talar om att de vid specifika utskrifter av läkemedel, oftast halsband och plåster till djur, skickar med en extra påse då dessa innehåller många läkemedelsrester.

privatpersoner svarade respondenterna följande.

R1 ger en uppfattning att cirka 10 kg kasserade läkemedel skickas iväg till destruktion från dennes butik. Varpå R2 ger en uppfattning av att det handlar om cirka 10-15 kg

läkemedelsavfallsboxar som hinner fyllas på cirka 3 gånger i veckan för att sedan skickas iväg till destruktion. R3 svarar att apoteksbutiken som hen arbetar på får in cirka 3-4 15 liters kärl i veckan, och R4 svarade att hens apotek får in cirka 3-4 kg läkemedelsavfall i veckan. När vi sedan frågade respondenterna om de sett en förändring i mängd av inlämnade

läkemedel svarade respektive att det har skett en ökning. När vi ställde följdfrågan om vad de upplever att ökningen kan bero på säger respondenterna att fler lämnar in till följd av ett ökat miljöintresse. Med undantag av R1 som inte upplever någon särskild skillnad i mängd

förutom att hen börjat jobba på ett större apotek och därför har hen sett en ökning. Ökningen har alltså berott på att hen tidigare arbetat på en mindre enhet och arbetar nu på en större enhet vilket gör det naturligt att fler läkemedel lämnas in. R2 och R4 talar om sina egna talar rörande orsaken till ökningen i följande citat:

“[...] det jag vet är att folk lämnar in läkemedel mycket mer, jämfört med när jag började

jobba. Vet inte om det hör till att vetenskapen har börjat spridas mer och folk har blivit mer medvetna. ”- R2

“Ja, en del ökning av att privatpersoner lämnar in. Har alltid varit en jämn ström av

vårdpersonal som lämnar in från servicehus etc. men på senaste åren fler och fler

privatpersoner. [...] det är ett aktuellt ämne som diskuteras i vår omgivning, miljötänk finns överallt omkring oss. Många ställer också själva frågan numera: vad ska jag göra med mina gamla läkemedel, det är en ökning upplever jag ” -R4

Studier visar på att vid ökad kunskap bland befolkning gällande kassering visas en ökad korrekt hantering av läkemedelsavfall (Bungau et.al., 2018). Ett exempel ges i tidigare forskning 4.1, där en kampanj i Rumänien ökade befolkningens medvetenhet om korrekt hantering av överblivna och utgångna läkemedel.

5.1.3 Ansvar

Som belyses i tidigare forskning 4.1 är informationsspridningen rörande kassering av

läkemedel en viktig del för att en förändring inom problemområdet ska ske. Apotekspersonal identifieras som är viktig nyckelgrupp i arbetet med att minska kassering av läkemedel då de har en nära kontakt med kunderna och läkemedlen. Men deras ansvar skiljer sig en del mellan länder (Bungau et.al. 2018; Singleton et.al. 2014). I Sverige är apotekspersonal enligt lag skyldiga att ge ut information gällande kassering av läkemedel samt att ta emot det som lämnas in från kunder. Flera respondenter förklarar att trots att information ges ut har kunder

också ett eget ansvar för sin förbrukning och kassering. Exempel ges i följande citat från R2 samt R3:

“Vi informerar människor om kassationer, och vi förväntar oss att människor som hämtar

medicinen faktiskt äter de också. Inte bara hämtar. Så med det antagandet så kan vi inte heller informera varenda kund, utan det ligger också lite på den enskildes egna ansvar att veta vad man gör med överblivna läkemedel.”- R2

“ [...] sen har ju kunden också ett ansvar, kunden ska inte hämta ut läkemedel som inte

används”- R3

Flera respondenter talade om ett önskat större ansvarstagande redan vid utskrivning av läkemedel. De talar om händelser där läkare skrivit ut både för mycket läkemedel men också för lite vilket orsakar en arbetsbelastning för apotekspersonalen att rätta till dessa fel.

“Ja, om vi kollar på hela processen från början så är det ju läkare som har störst ansvar. Det

börjar ju med att man känner besvär och går till läkare, kommer till apoteket sen. Doktorn bör informera om var kunden kan lämna in medicin” - R2

5.2 Förpackningar

5.2.1 Hinder

Samtliga respondenter identifierar ett hinder i att minska kassationer är att läkare skriver ut för stora förpackningar. TLVs skärpa regler gör att farmaceuter inte kan ändra

förpackningsstorleken enkelt. Skärpningen innebär också att farmaceuter inte kan välja det generiska läkemedlet med lägst pris i lager utan är skyldiga att erbjuda läkemedlet som TLV utsett till periodens vara (Aho & Rönnholm, 2016, SFS 2002:687). Vid förskrivning av otillräcklig mängd läkemedel kan farmaceuten rätta till felet så kunden får rätt mängd. Men vid förskrivning av för stor mängd blir det mycket svårare för farmaceuten att rätta till felet eftersom de först måste kontakta läkaren som förskrivit läkemedlet (Andersson et.al., 2019). Enligt R2 tar denna process upp viktig arbetstid och berättade att farmaceuter uppmanas att inte belasta läkare.

I intervjun med R1 ställdes en följdfråga som löd följande: “Om ni hade fått mer frihet att ge

samma läkemedel men att ändra lite på storlek så hade det varit enklare [för er]?”. Varpå

R1 svarade att det hade underlättat, men det hade inneburit extrajobb för farmaceuter. Istället menar R1, tillsammans med andra respondenter att läkare behöver förskriva rätt mängd läkemedel från början.

“Hade det skötts rätt från början, från läkarnas sida, om de själva hade lite mer kolla på att den här personen skulle äta det här (läkemedlet) i 10 dagar, 3 ggr om dagen. Då räcker det

med en förpackning på 30 st tabletter och inte att de (läkarna) inte går in och skriver en 100 förpackning” - R1.

Respondenterna talar om startpaket som lösning vid förskrivning av läkemedel, framförallt vid nya läkemedel eftersom alla läkemedel inte passar alla patienter. Det som dock

identifierats som hinder gällande startpaket är ekonomiska aspekterna (som diskuteras vidare i 5.3.1) samt att startpaket inte skrivs ut lika stor utsträckning trots att det rekommenderas av flertal myndigheter som tidigare nämnts i avsnitt 4.2.1. Dessa hinder identifieras av samtliga respondenter som hinder att minska mängden kasserade läkemedel. R3 förklarar

problematiken rörande om läkare inte förskriver ut startpaket, specifikt gällande blodmediciner.

”Svårigheter är i så fall att läkare skriver ut ett recept som kunden ska testa och så funkar

inte den blodtypsmedicinen och sen får kunden testa någon annan. Då måste man ju kasta läkemedel. […] Det finns startförpackningar som kunden kan få med ett fåtal tabletter på många läkemedel men inte på allt. För blodmediciner, likaså högt kolesterol så skriver läkare ibland ut små förpackningar med 30 stycken så kunden får testa dem” - R3

Vidare förklarar R4 att ytterligare hinder kan vara att tillgodose ett bra lager på

startförpackningar när periodens vara kan variera från månad till månad. Om apoteket inte har startförpackningar av just det läkemedlet på lager så kan kunden behöva hämta ut den större förpackningen om hen inte kan ta sig till ett apotek som har den rätta mängden

tillgänglig. Apoteken måste ha tillgängligt periodens vara men då det varierar från månad till månad är det svårt för apoteken att tillgodose att alla fabrikat och styrkor finns tillgängliga i alla butiker. Enligt R4 orsakar detta att lagret inte alltid hinner ta slut innan nästa månad då ett nytt läkemedel utses till periodens vara och ska lanseras på marknaden.

I avsnitt 4.2 talar Straub (2016) om problem gällande mängden läkemedel. Förpackningar är till stor del inte designade efter att passa varje behandling vilket medför att större mängder riskeras att kasseras efter behandling. Persson et. al (2009) studie visar att de läkemedel som lämnas tillbaka till apoteken i Sverige har stora mängder kvar i förpackningen. Cirka 65% av det som lämnas tillbaka är förpackningarna oförbrukade eller har 65% av det kvarvarande mängd kvar (Ibid). Ytterligare talar Alnahas et. al. (2020) samt Bungau et. al (2018) om en ökad mängd patienter resulterar i en ökad mängd kasserat läkemedel. Om den största orsaken är förskrivningsfel eller opassande storlek på förpackningen är svårt att säga, men båda är dokumenterade problem gällande ökad mängd kasserat läkemedel både i tidigare forskning samt av respondenterna.