Sjuksköterskors uppfattning av begreppet dokumentation

Examensarbete i Omvårdnads- Malmö högskola

vetenskap 10 p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNING AV

BEGREPPET

DOKUMENTATION

EN INTERVJUSTUDIE

CECILIA PERSSON

LARS TOROCZKAY

SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNING AV

BEGREPPET

DOKUMENTATION

EN INTERVJUSTUDIE

CECILIA PERSSON

LARS TOROCZKAY

Persson, C & Toroczkay, L. Sjuksköterskors uppfattning av begreppet

dokumentation. En intervjustudie. Examensarbete i Omvårdnadsvetenskap 10

poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Enheten för Omvårdnad, 2007.

Författarna är sjuksköterskor med drygt 20 års egen erfarenhet av dokumentation. Författarna har också varit ansvariga för olika former av dokumentationsgrupper. Då vi uppfattar att sjuksköterskors dokumentation fortfarande är ett ämne för ständig diskussion har vi valt att göra en kvalitativ studie angående

sjuksköterskors uppfattning av begreppet dokumentation. Studien har genomförts med hjälp av intervjuer med öppna frågor. Syftet med denna intervjustudie har varit att undersöka och få fördjupad kunskap om hur sjuksköterskor uppfattar och ser på sin dokumentation. Vi ville också ta reda på vilka aspekter som finns på dokumentation i praktiken. Resultatet som baseras på sju intervjuer visar att sjuksköterskor uppfattar sin dokumentation som viktig ur juridisk synpunkt, för god omvårdnad och professionell kommunikation. Dokumentationen är dock förknippad med flertalet omgivande svårigheter vilka påverkar sjuksköterskans möjligheter till effektiv och professionell dokumentation.

Nyckelord: Datorjournal, dokumentation, intervju, omvårdnad, sjuksköterskor,

NURSES CONCEPTIONS

OF DOCUMENTATION

AN INTERVIEW STUDY

CECILIA PERSSON

LARS TOROCZKAY

Persson, C & Toroczkay, L. Nurses conceptions of documentation. An interview study. Degree Project in Nursing caring Science, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

The authors are both registered nurses, RN, experienced with documentation the last 20 years. Both have also experiences of different form of groups relating to documentation. Nursing documentation is constantly a topic for discussion. Interested in this process we decided to make a qualitative study with interviews based on open – ended questions. The aim of this study was to get a deeper understanding of RN´s conceptions of documentation and its practical use. The findings based on seven interviews with nurses identify three concepts of documentation: (1) documentation represent a juridical aspect of nursing, (2) documentation as an instrument for good caring and (3) documentation as an instrument in professional communication. The documentation is handled in a context which affects the RN´s possibilities for an efficient and professional documentation.

Keywords: Caring, computerized journal, conceptions of documentation,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 7

METOD ... 8 Författarnas bakgrund ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Litteratursökning ... 9 Intervjuer ... 9 Etiska aspekter ... 9 Analysmetod ... 9 RESULTAT ... 10

Dokumentering blir ett sätt att följa lagen ... 10

Dokumentation som ett redskap för god omvårdnad ... 11

Dokumentation som ett redskap för den professionella kommunikationen ... 11

Dokumentation i praktiken – några aspekter ... 12

Miljö ... 12 Tid ... 13 Metod ... 13 Teknik ... 14 Stöd ... 15 Etiska problem ... 16 DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 Ansvar sätts i fokus ... 17

Ett etiskt dilemma ... 18

Omgivande miljö och tid ... 19

Dubbeldokumentation och journalsystem ... 19

REFERENSER ... 21

INLEDNING

Den medicinska vården har i en eller annan form dokumenterats sedan antiken. Den moderna sjuksköterskan har funnits sedan 1800 – talet och vår

kunskapstradition har varit muntlig från mästare till lärling. Florence Nightingale beskriver i Anteckningar om sjukvården (1860), vikten av att iaktta patienten och vad sjuksköterskan ska iaktta och uppmärksamma. Nightingale (1860) poängterar att detta är det viktigaste en blivande sjuksköterska kan lära sig.

Omvårdnadsdokumentationen ska, utifrån patienternas individuella behov, beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen ska vara utformad så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsåtgärderna ska sammanfattas i en omvårdnadsepikris i samband med utskrivning av patienten (Socialstyrelsen, 2000).

Utredningen av Socialstyrelsen (2000) tar upp att vårdtiden av svårt sjuka människor blivit kortvarigare beroende på strukturförändringar. Författarna är medvetna om att många beslut fattas av personalen under pressad tid. Det är en stor mängd personal involverad i varje patients vård och detta kräver samverkan i en väl fungerande vårdprocess såväl inom vård på sjukhus som i hemmet (a a).

”Dokumentation har därmed blivit ett allt viktigare instrument för häls– och sjukvårdspersonalen” (Socialstyrelsen: 2000, s 9).

Dokumentation, informationsöverföring och automatiserad behandling av

individrelaterade uppgifter inom vård och omsorg regleras av ett flertal lagar, bl a tryckfrihetsförordningen, hälso– och sjukvårdslagen, lagen om yrkesverksamhet på hälso– och sjukvårdens område, patientjournallagen, sekretesslagen,

vårdregisterlagen, socialtjänstlagen och personuppgiftslagen. Uppgifterna i en patientjournal eller en omsorgsakt tillhör den mest integritetskänsliga information som finns om människor. Det har inneburit att ett omfattande, komplicerat och svårtillgängligt regelverk skapats för att trygga den personliga integriteten och hindra att uppgifterna kommer i orätta händer. Detta skapar dock i sin tur vissa svårigheter som behöver överbryggas/lösas för att en ändamålsenlig vård – och omsorgsdokumentation till fullo ska kunna uppnås (Socialstyrelsen, 2005). Flera svenska och utländska studier tar upp hur organisation och omgivning påverkar sjuksköterskors förmåga att dokumentera. Andra aspekter av intresse är synpunkter från andra yrkesutövare, brist på tid, brist på kunskap om hur man dokumenterar sjuksköterskors vård samt användbarheten av dokumentation (Björvell m fl, 2003). Flera undersökningar tar t ex upp onyttan av att dubbeldokumentera (Åhlfeldt m fl, 1999, Socialstyrelsen, 2000).

BAKGRUND

Florence Nightingale skrev om dokumentation år 1860 och först 130 år senare (1986) kom patientjournallagen (SFS 1985:562) som fastställer att en legitimerad sjuksköterska ska dokumentera omvårdnaden i journalen. De råd som kom sommaren 1992 (SOFSF 1992:10) har fått rubriken Sjuksköterskor skall föra

patientjournal där det ytterligare framhålls betydelsen av att sjuksköterskan på

lämpligt sätt dokumenterar sitt omvårdnadsarbete. Med patientjournal avses i enlighet med Patientjournallagen

”/…/ anteckningar och handlingar som upprättas liksom handlingar som inkommer i samband med vården, vars innehåll berör patientens

hälsotillstånd, vårdåtgärder samt andra personliga förhållanden. Som journalhandling avses framställning i skrift eller bild, upptagning som kan läsas, analyseras eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska

hjälpmedel” (SFS 1985:562, s 170).

Ehnfors och Thorell – Ekstrand (1992) anger att patientjournallagen innebär ett åliggande som vid försumlighet är förenat med disciplinära åtgärder. Bristfälliga anteckningar kan leda till brister i omhändertagandet av patienten, vilket flera ansvarsärenden visat (a a). Paterson och Zderad (1988) menar att en i praktiken väl utförd omvårdnad men ej dokumenterad, är en omvårdnad som inte existerar. De går ytterligare ett steg när de anser att en dåligt dokumenterad omvårdnad är en omvårdnad som inte heller existerar. Socialstyrelsen anger i tillägg till 3 § i patientjournallagen då det konstaterats

”/…/ att det vid utredningar av anmälningar och klagomål från patienter inte sällan framkommer brister i dokumentationen i patientjournalerna /…/ Dessa brister gör det svårt att rekonstruera skeendet och fastställa om något fel begåtts och vem som i så fall varit ansvarig” (Socialstyrelsen: 2000, s 15 – 16).

Tillägget kom så sent som januari 1999 och där betonade myndigheten också att sjuksköterskan ska dokumentera den information som lämnats till patienten. Socialstyrelsen (2000) tog hänsyn till att det ska dokumenteras om det

ställningstagande till vilka behandlingsalternativ som valts. Patientjournalen ska även innehålla uppgifter om möjligheter till förnyad medicinsk bedömning (a a). Socialstyrelsen (2000) ställer spekulativt frågan om varför vi dokumenterar. Är det för att kvalitetssäkra omvårdnaden för patienten eller dokumenterar vi för vår egen säkerhet?

I en intervjustudie av Björvell m fl (2003) återkommer sjuksköterskorna till patientsäkerheten när de diskuterar dokumentationen. Sjuksköterskorna är överens om att dokumentationen är nödvändig för patienternas säkerhet (a a).

VIPS

VIPS är en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Modellen togs första gången i bruk 1991 och har därefter modifierats ett antal gånger. VIPS – modellen (Välbefinnande – Integritet – Prevention – Säkerhet) bygger på erfarenheter från praktisk prövning både under kontrollerade former och erfarenheter från klinisk verksamhet. Språket i form av

termer och begrepp är förutsättningen för att på ett nyanserat sätt kunna beskriva och tydliggöra omvårdnadens innehåll och sjuksköterskearbetets komplexitet. VIPS – modellen är en del i utvecklingen av ett språk som ger termer och begrepp för att beskriva omvårdnad (Ehnfors m fl, 2000). Rent praktiskt är modellen uppbyggd för att följa omvårdnadsprocessens olika delar och där

dokumentationen sker med hjälp av olika sökord och undersökord med tillhörande hjälptexter (a a). Ehnfors m fl (2000) är medvetna om att översikten av sökord kan ge ett intryck av att det är en stor mängd information som ska inhämtas kring varje patient. Uppgiften blir då övermäktig och omöjlig att hinna med. Deras avsikt är att sjuksköterskan i varje situation och för varje patient skall göra en bedömning av vilka data som är relevanta att samla in.

”Det är sällan relevant att använda samtliga sökord för varje patient.” ”Journalen behöver innehålla mer fokuserad information om omvårdnad, inte nödvändigtvis mer text” (a a, s 59).

Datorstöd

Willman och Stoltz (2002) anser

”/…/ eftersom omvårdnad idag är ett kunskapsområde och en vetenskaplig disciplin är det fullt möjligt att systematiskt sammanställa

omvårdnadsforskningens resultat” (s 25).

Med datoriseringen finns nu möjligheterna att kunna mäta omvårdnad, att kunna se samband mellan status och åtgärder. Det finns journalsystem men av egna erfarenheter från klinisk verksamhet är programmen ofta komplicerade och främst inriktade på medicinsk verksamhet. Linnarsson (1992) kom fram till att

komplicerade registreringar i dataprogram oftast gjorde att användandet

minimerades, i det här fallet dokumentationen. Linnarssons (1992) studie visar övervägande att icke medicinsk behandling var vanligtvis dokumenterad i berättande text, om det överhuvudtaget dokumenterades.

Hedin m fl (1997) anser att en stor satsning på uppbyggnaden av terminologisk kunskap är nödvändig. Vidare menar Hedin m fl (1997) att bristen på ett entydigt begreppssystem är det största hindret när det gäller introduktion av datorisering inom sjukvården. Författarna ser det som en risk att andra intressenter utanför vårdprofessionen gör detta arbete, men då utan att känna till vårdens specifika behov och problem (a a).

I Vårdförbundets tidning Vårdfacket skriver Olsson (2007) om en enkät som gått ut till medlemmarna gällande datorsystem i sjukvården. Enkäten visar

bl a att 74 % aldrig får lämna synpunkter vid upphandling, att över 40 % inte får vara med och utvärdera systemen och att endast 30 % tycker att de har

användarvänliga system.

Swedestar

Swedestar var ett omfattande problemorienterande automatiserat medicinskt arkiv som togs i bruk 1984 av Kronans vårdcentral utanför Stockholm. Patienter som besökte vårdcentralen fick alla medicinska uppgifter arkiverade på ett strukturellt sätt i datorn. Swedestar hade en väl strukturerad databas, en förutbestämd reglerad ordlista och en effektiv sökfunktion. Ordlistan var en fackordlista med omkring

6 000 medicinska termer hämtade från primärvården (Chowdhury m fl, 1990). Chowdhury m fl (1990) visar att en stor del av terminologin koncentrerats till medicinsk sjukvård primärt med forskning som ändamål. Linnarsson (1993) beräknade att registret skulle öka årligen med 0,4 miljoner händelser, 30 000 kontakter och 2 000 journaler. Fram till 1993 hade Swedestar ökat innehållet i databasen till 25 000 medicinska förteckningar, 260 000 träffar och 3,2 miljoner händelser (a a).

Systemet är fortfarande i bruk i östra Skåne och i en del kommuner i västra och mellersta Sverige. Ystad lasarett är pionjärer med att använda Swedestar och där har används även VIPS i modellen för sjuksköterskor. Möjligheterna att samköra läkarens och sjuksköterskans dokumentation för ytterligare kvalitetssäkring skulle kunna göra Swedestar till en bra terminologisk dokumentationsmodell för

sjuksköterskor och läkare tillsammans.

Melior

Melior är ett elektroniskt journalsystem för öppen och sluten vård vid sjukhus. Producent är Siemens. Mer än 30 sjukhus och 100 kliniker har implementerat Melior. Förutom journalanteckningar finns funktioner för läkemedelsordination och utdelning, hantering av lablistor, scanning, korrespondens och intyg (Siemens webbsida, 2007-04-10).

Inom Region Skåne på Universitetssjukhuset i Lund introducerades Melior 1997, detta datajournalsystem är anpassat efter rutinerna på varje klinik. Några kliniker har använt helt andra program för sina datajournaler. Enligt sjukhusets egen utredning finns det upp till fem olika databaser på sjukhuset. På en och samma division kan det finnas fyra databaser som inte kan kommunicera med varandra. Dessutom används pappersjournaler på många kliniker. Tidigast 2009 kommer sjukhuset att ha fungerande datajournaler (Sydsvenskan, 2007).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med denna studie är att undersöka och få fördjupad kunskap om hur sjuksköterskor uppfattar sin dokumentation.

Frågeställningar som kommer att ge inriktning för detta arbete är följande:

- Hur uppfattar sjuksköterskorna begreppet dokumentation? - Olika aspekter på det praktiska arbetet med dokumentation.

METOD

För att empiriskt undersöka sjuksköterskors uppfattningar av begreppet dokumentation och aspekter kring dokumentation i praktiken var en kvalitativ forskningsansats att föredra. Forskningsansatsen inspirerades av den

fenomenografiska metoden.

Den fenomenografiska metoden är tillämplig där människors uppfattningar, erfarenheter eller upplevelser av en företeelse är av intresse att beskriva och förstå (Dahlberg, 1993).

Fenomenografi är en kvalitativt inriktad empirisk forskningsansats. Det man beskriver, analyserar, tolkar och försöker förstå är människors uppfattningar. Bakgrunden till detta är att man i fenomenografin utgår ifrån att företeelser i världen kan ha olika innebörd för olika människor. Inom fenomenografin är det mest centrala begreppet uppfattning. I vardagstal används ordet uppfattning när man vanligtvis avser någons övertygande åsikt. Inom fenomenografin analyseras människors uppfattningar av olika företeelser men inte människors uppfattningar

om olika företeelser (Uljens, 1989). Uljens (a a) menar vidare att fenomenografin

betonar att erfarenheten är den grund utifrån vilken uppfattningen skapas och att verkligheten konstitueras av uppfattandet.

Enligt Marton och Wenestam (1984) har vi lärt oss att se verkligheten på olika sätt då vår bakgrund, vår personliga historia, skiljer sig åt. Detta är vi inte medvetna om, vi tror att alla andra lever i och uppfattar samma verklighet som vi själva. I enlighet med Dahlberg (1993) och med utgångspunkt från studiens syfte utfördes en intervjustudie för att på ett kvalitativt sätt inhämta data.

Enligt Patel och Davidson (1994) utgår forskaren med en standardiserad fråga som på något sätt ska belysa det som forskaren vill ha reda på. I fenomenografins fall rör det sig alltså om en uppfattning av ett fenomen. Därefter blir följdfrågorna ostandardiserade beroende på om informanten tycks ha förstått det forskaren ville veta samtidigt måste det också ges utrymme för olika uppfattningar under

intervjun och därför blir svarsutrymmet ostrukturerat (a a).

För att belysa författarnas tolkning av intervjumaterialet återges citat av informanterna i resultatdelen.

Författarnas bakgrund

I alla kvalitativa studier som bygger på analys av t ex intervjutexter kommer tolkningen delvis att påverkas av författarnas bakgrund och erfarenheter

(förförståelse). Vår bakgrund och erfarenhet av sjuksköterskeyrket blir därför en del av den tolkningsprocess och utgör ett raster som vi använder för att förstå vad kolleger förmedlat under intervjuerna.

Vi vill därför ge en kort beskrivning av oss själva.

Båda författarna är legitimerade sjuksköterskor med specialistutbildning (hälso– och sjukvård för barn och ungdom samt psykiatri) och med över 20 års erfarenhet

av patientarbete. Under vårt yrkesutövande har vi kunnat följa och själva delta i den utveckling den svenska sjuksköterskans dokumentation har gjort. Vi har båda i någon form varit ansvariga för dokumentationsgrupper av varierande storlek. Urval

Sju sjuksköterskor från fyra olika avdelningar på två olika sjukhus i Sverige deltog i studien. Sjuksköterskorna valdes ut efter inklusionskriterierna med hjälp av respektive avdelnings chef. Samtliga sjuksköterskor var verksamma inom kirurgisk och/eller medicinsk specialitet, vilket var ett inklusionskriterium. Önskvärt ur ett genusperspektiv var minst två manliga deltagare. Intervjugruppen bestod av sex kvinnor och en man. Yrkeserfarenheten varierade mellan 3 ½ månader och 35 år. Exklusionskriterierna uppfylldes då ingen av sjuksköterskorna arbetade på operationsavdelning, anestesiavdelning, röntgen, ingår i någon

dokumentationsgrupp eller har något övergripande dokumentationsansvar på sin arbetsplats.

Datainsamling

Litteratursökning

Litteratursökning har gjorts med hjälp av manuell sökning av referenser via Internet och Medicinska fakultetens bibliotek, Vårdhögskolan Lund. Vi har sökt i databaserna Academic Search Premier, Eric, EJS E – Journals, Cinahl samt Pre – Cinahl. De engelska MeSH termer vi valt för sökning är; nursing documentation,

nursing classification och standardized terminology. Inklusionskriterier var

artiklar som beskrev dokumentation inom sjukvård framtagna mellan 1996 och 2006, skrivna på såväl engelska, norska och svenska.

Intervjuer

Intervju med öppna frågor har som utgångspunkt intervjuarens förförståelse. Intervjuns upptakt är ofta en vid fråga som intervjuaren följer upp och ställer följdfrågor till för att fördjupa förståelsen av det som respondenten vill belysa (Lantz, 1993). Datainsamlingen genomfördes som intervjuer med en inledande fråga: ”Hur uppfattar du begreppet dokumentation.” Därefter fortsatte intervjun med vägledning av en intervjuguide (bilaga 1). Intervjuerna genomfördes enskilt och avskilt samt dokumenterades med hjälp av bandspelare. Intervjuerna tog mellan 25 – 35 minuter att genomföra.

Etiska aspekter

Tillstånd för intervjuerna inhämtades först från respektive avdelnings verksamhetschef. Därefter söktes och beviljades tillstånd från

Etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle, Malmö Högskola

(HS60-07/65:6). Sjuksköterskorna har informerats muntligt och skriftligt. Deltagande har varit helt frivilligt och har när som helst utan förklaring kunnat avbrytas.

Intervjumaterial har behandlats konfidentiellt och inga identifierande uppgifter har insamlats.

Analysmetod

Studien är inspirerad av den fenomenografiska ansatsen men har inte utnyttjats fullt ut. Intervjumaterialet har bearbetats genom kvalitativ innehållsanalys. Latent och manifest innehållsanalys har kombinerats där så varit möjligt.

Inledningsvis har intervjuerna transkriberats till text. Med vägledning av Dahlberg (1997) och Lantz (1993) har texterna lästs i sin helhet upprepade gånger för att

förstås. Texterna har kodats genom att markeringar och stödord har antecknats i marginalen på samtliga intervjuer. Därefter har intervjuerna lästs om på nytt. Detta har gjorts av författarna var och en för sig. För att uppnå överensstämmelse, författarna emellan, har analysen diskuterats med syfte att uppnå konsensus. Uppmärksamheten har varit riktad mot de kvalitativa likheter och skillnader som framträder i materialet. Under bearbetningen har ett antal teman framträtt vilka svara på frågeställningen.

Kommunikationen och samarbetet mellan författarna har p g a stort geografiskt avstånd i huvudsak skett via email men också via telefonkontakt. Analysarbetet har på detta sätt skett parallellt av författarna och därefter sammanförts genom diskussion telefonledes. Diskussioner med handledaren har kombinerats med email och med handledning tillsammans vid ett flertal tillfällen.

RESULTAT

I samtliga intervjuer omnämner sjuksköterskorna att de uppfattar dokumentationen som viktig men förknippad med vissa svårigheter.

Sjuksköterskorna ser dokumentationen som en självklar arbetsuppgift bland många andra och ingenting man kan eller vill välja bort. På vilket sätt de beskriver uppfattningen av dokumentationen som viktig kan i dessa intervjuer tre perspektiv framtona, nämligen (1) som ett sätt att följa lagen, (2) som ett redskap för god omvårdnad samt (3) som ett instrument för den professionella kommunikationen. I arbetet med patienterna går dessa tre perspektiv ihop, det ena perspektivet är en förutsättning för det andra, och ingen av sjuksköterskorna hävdar bara ett

perspektiv.

Dokumentering blir ett sätt att följa lagen

Sjuksköterskorna hänvisar till kravet på dokumentation som regleras av Socialstyrelsen och patientjournallagen. De menar att det är viktigt att följa de lagar och förordningar som finns, framförallt handlar det om att verkligen skriva det man gjort på rätt sätt i den händelse att någon i framtiden skulle göra en journalgranskning. Sjuksköterskorna har ett behov av att skriva ner och förklara sina handlingar. Många nämner att det känns viktigt att dokumentera för att på så sätt visa att de gjort rätt men också varför de gjort det.

”/…/ det känns viktigt att beskriva vad man har gjort och hur man har gjort inför eventuella ifrågasättande /…/”

”/…/ skulle det bli nånting kan de gå tillbaka och se att jag gjort det på rätt sätt /…/”

”/…/ vad jag känner att man inte ska behöva stå där utan täckning för vad man har gjort /…/”

Det framkommer också att vid oenigheter eller då det förekommer olika uppfattningar om en patient att det känns tryggt att skriva ner detta. Många

upplever dokumentationstillfället som en stunds eftertanke och det kan då hända att de upptäcker något de glömt att göra.

”/…/ det känns bra när man ska dokumentera för man får… man tänker igenom vad som har hänt /…/ och då kommer man ofta på kanske om det är något man har glömt /…/”

Uttrycket att dokumentera för att ”ha ryggen fri” nämns endast av två

sjuksköterskor men vi upplever ändå att andemeningen i detta uttryck genomsyrar de flesta intervjuerna.

”/…/ det känns lite sådär att om det inte står så har det aldrig hänt. Alltså för att ha ryggen fri /…/”

Dokumentation som ett redskap för god omvårdnad

Endast ett fåtal sjuksköterskor uttalar tydligt att dokumentationen är viktig för patienternas skull men hos alla sjuksköterskorna framgår det att dokumentationen är en förutsättning för att de ska kunna utföra sitt arbete.

”Men idag är det ett annat krav och dokumentationen kan jag säga är en viktig del i, ja, patientomvårdnadsarbetet för oss sjuksköterskor tycker jag och att och vi kan se liksom att omvårdnaden blir synlig /…/”

De som uttalar patientrelationen tydligt menar att dokumentationen är till hjälp för patientens bästa, att dokumentationen finns för att patienten ska få den vård den behöver och ska ha.

”/…/ till hjälp för barnets bästa eller patientens bästa, att den får den vård den ska ha /…/ om personen har starkt behov av integritet mer än gemene man så kan jag läsa mig till och förstå behovet utan att jag går in och klampar i saker och ting som gör det svårare för patienten.”

Dokumentationen är också viktig för att kunna följa patienternas

omvårdnadsbehov, vilka åtgärder som vidtagits och för att kunna se om det blivit någon förbättring av patienternas status sedan de kom till sjukhus. Det kan också vara att de vid tid för utskrivning behöver kontrollera hur det var innan.

Dokumentation som ett redskap för den professionella kommunikationen

Samtliga sjuksköterskor arbetar på avdelningar med läsande rapport (skriftlig rapportering) vilket innebär att varje sjuksköterska självständigt inhämtar information om sina patienter ur journalen. Några avdelningar har också korta kompletterande muntliga överrapporteringar. Som en följd av detta upplever sjuksköterskorna att de verkligen måste vara noga med vad de skriver då det är genom deras text som kollegorna får information om patienterna.

”Men vi har läsande rapport här och då är det jätteviktigt att verkligen allting står också för att det är ju lite det sättet som kollegorna

kommunicerar med varandra också.”

Samtliga sjuksköterskor dokumenterar enligt VIPS modellen. Flera sjuksköterskor påpekar att det gäller att skriva det som är av vikt för patienten. De menar också

att texten ska vara kortfattad utan att utelämna viktiga fakta. Vid allt för utsvävande texter finns det risk att man missar det som är väsentligt.

”/…/ det är för långa historier så missar man detta som är väsentligt /…/ hålla mig till fakta som är viktigt utan för den delen glömma bort /…/”

Några sjuksköterskor kan se att de skriver lite för mycket text när de jämför med mer erfarna kollegor, men menar att detta är en träningssak. Momentet

omvårdnadsepikris upplever sjuksköterskorna som viktigt. Den fungerar som ett viktigt instrument när det gäller att överföra information om patienten till en annan vårdform.

”/…/ den är ju en hjälp för mina kollegor att veta vad som är av vikt av vad som har hänt patienten.”

Dokumentation i praktiken – några aspekter

Under intervjuerna framkommer det tydligt att de upplevda svårigheter som finns kring kravet på dokumentation, egentligen inte kan kopplas till dokumentationen i sig eller till att dokumentationen är ett lagstadgat krav. Som tidigare nämnts ser sjuksköterskorna dokumentationen som en självklar arbetsuppgift bland många andra. Men förutsättningarna är olika och inte alltid optimala för att

sjuksköterskorna ska kunna göra sin dokumentation så effektivt som möjligt. Det finns många kontextbundna faktorer och vi har valt att dela in dessa i sex

områden; miljö, tid, metod, teknik, stöd och etiska problem.

Miljö

Sjuksköterskorna har vanligen ett par olika arbetsstationer där de kan utföra sin dokumentation. Den vanligaste platsen är på expeditionen vilken vanligen är placerad centralt på avdelningen. Här finns de flesta stationära datorerna och här förvaras patienternas pappersjournaler. Problemet med denna plats är de ständiga avbrotten. Det kan vara telefonen som ringer, anhöriga eller patienter som vill prata och ha hjälp eller kollegor som har något de vill diskutera. Sitter man på expeditionen är man tillgänglig. Många upplever expeditionen som stökig och det gör det svårt att samla tankarna.

”/…/ avdelningsexpeditionen oftast eller i läkemedelsrummet. Tyvärr så har vi inte inglasat ännu, men det är på väg, vilket gör att man blir störd väldigt mycket, av föräldrar, kollegor, alla.”

På en avdelning använder man mobil läkemedelsvagn med dator och då

dokumenterar sjuksköterskorna vid denna i samband med att de delar medicin till patienterna. Placeringen är då mitt i korridoren. Som en följd av dessa störningar söker sjuksköterskorna upp, i den mån de kan, mer avskilda platser. Det kan vara avdelningens läkemedelsrum eller mindre rum där det finns en ledig dator. Ett par avdelningar har tillgodosett behovet av mindre arbetsrum och på dessa

arbetsplatser har sjuksköterskorna inga problem med att hitta en ostörd plats att dokumentera på.

”Ja vi har tre expeditioner egentligen vi kan använda och små expeditioner ute på varje vinge som hjälp och där sitter en ganska ostört och kan jobba ostört där faktiskt…”

Några få nämner också fördelar med att sitta vid expeditionen när de ska

dokumentera. Sitter man på expeditionen är man med och ser vad som händer på avdelningen och missar därför ingenting. De tycker också att det är en fördel då de på expeditionen har kollegor nära till hands att rådfråga om de behöver hjälp med dokumentationen.

”/…/ ja vad som helst om det händer något på avdelningen, det är ju själva hjärtat på avdelningen så i fall man sitter där så vet man att man inte missar någonting /…/”

Tid

Tiden sjuksköterskorna lägger på att dokumentera varierar från 15 minuter till mindre än hälften av arbetstiden. Majoriteten av de intervjuade sjuksköterskorna uppger dock tider närmare en timme och ibland mer. Hur mycket tid som går åt varierar med bl a antal patienter, hur säker sjuksköterskan är i sin dokumentation, omgivande miljö samt med vad som ska dokumenteras. Inskrivningar och

epikriser tar t ex mer tid. Många sjuksköterskor anser att dokumentationen ibland tar för mycket tid och att detta då går ut över patientvården.

”/…/ det är det här att det tar så mycket tid från, när man önskar att man kunde varit ute hos patienterna.”

Vid dagar med hög arbetsbelastning prioriteras inte dokumentationen och den kan då behöva utföras på övertid. Vid dessa tillfällen upplevs dokumentationen som en belastning.

”/…/ det känns som en tillfredsställelse att få skriva ner och få ur sig det som man har iakttagit under en dag… självklart tar det tid och man känner ibland att… det får komma liksom i sista hand /…/ så dokumentationen kan ju bli på övertid ibland”

”Och det händer ju att man sitter kvar på övertid för att kunna dokumentera dagen som har varit, och då känns det som en belastning.”

Tidpunkten för när sjuksköterskorna dokumenterar kan vara olika. De flesta säger sig dokumentera efterhand någon gång efter lunch men alltid före nästa arbetspass börjar. Detta för att de arbetskollegor som börjar sitt arbetspass ska ha aktuella data att läsa.

”/…/ men gärna så ska det vara gjort innan kl 14.00 när kvällspersonalen kommer.”

Vanligen gör sjuksköterskorna också en översyn av dokumentationen i slutet av sitt arbetspass och dokumentationen blir då en sorts sammanfattning av dagen. Vid akuta situationer är sjuksköterskorna noga med att dokumentera så fort som möjligt för att inte glömma viktiga fakta.

Metod

Samtliga sjuksköterskor dokumenterar enligt valda delar av VIPS-modellen i datorjournal och med vissa anpassningar. Hjälpmedel för att följa modellen finns tillgänglig på arbetsplatserna och några bär också VIPS foldern i fickan. Samtliga dokumenterar omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus och de flesta skriver omvårdnadsepikris. Förnyat status används också av alla men på lite olika sätt.

Några skriver dagligen under denna rubrik, andra efter behov. På en avdelning uppdateras förnyat status två gånger i veckan. Begreppet omvårdnadsdiagnos förekommer mer sporadiskt. Som helhet upplever de flesta sjuksköterskorna att VIPS-modellen är en bra metod för deras dokumentation även om delar i metoden är förknippade med vissa svårigheter. Den positiva upplevelsen med modellen är att den täcker in hela människan.

”Ja jo jag tycker att det just med VIPS modellen att den tänker till hela människan hela patienten /…/”

Svårigheterna hör främst ihop med omvårdnadsdiagnosen och tillhörande omvårdnadsplan. De upplever att det kan vara svårt att formulera vad som är problemet och låter då hellre bli att skriva. Svårigheterna hör också ihop med datorjournalsystemets utformning. Många gånger formuleras problem, åtgärd och resultat under förnyat status för att det är lättare att följa och för att texten blir mer överskådlig. Några sjuksköterskor berättar att de arbetar som kontaktpersoner åt ett antal patienter. Som kontaktperson är man då ansvarig för att upprätta

omvårdnadsplaner. Detta upplevs ibland som överambitiöst då det inte alltid finns några problem som är nödvändiga att göra en omvårdnadsdiagnos av. Ibland upplever sjuksköterskorna svårigheter med att veta under vilket sökord man ska skriva. För att lösa detta finner den enskilda sjuksköterskan ett eget system eller så finns det överenskommelser på avdelningsnivå.

”/…/ då skriver jag med det under samma sökord vilket kanske inte alltid är helt rätt enligt skolboken men… jag tycker det är bäst och göra så /…/”

På de flesta avdelningar har man i datorjournalen gjort anpassningar av VIPS med nya sökord, för att den mall man skriver i bättre ska passa avdelningens behov.

”/…/ vi har gjort en egen omvårdnadsepikris… den gjorde vi själva… för det då tänkte vi så att… vi har ju mycket kontakt med distriktssköterskor och att omvårdnadsepikrisen såg väldigt olika ut beroende på vem som skrev /…/”

Teknik

Samtliga sjuksköterskor dokumenterar i datorjournal. De två olika

datorjournalsystemen, Melior och Swedestar, är beskrivna i korthet i bakgrunden. Som helhet upplever sjuksköterskorna att datorjournalen är tydlig att läsa, till skillnad från handskrivna dokument, men att systemen behöver utvecklas.

”/…/ det är väl lite, vad ska man säga… ologiskt ibland att man måste trycka sig tillbaka, det borde finnas lättare snabbmenyer kanske fast jag tycker att det är bra det är lättförståeligt /…/”

”Det blir tydligare, det blir lättare för alla att läsa /…/”

Vi finner i intervjuerna att sjuksköterskorna upplever samma svårigheter med journalsystemen oavsett om det är Melior eller Swedestar. Det största problemet är på vilket sätt mallarna är uppbyggda vilket i sin tur påverkar hur texten sedan kan läsas. Sjuksköterskorna upplever att när de skriver vissa moment så blir resultatet otydligt och inte alls överskådligt.

”/…/ vi gör ju inga vårdplaner eller egentligen så eller dokumenterar väldigt sällan omvårdnadsresultat eller… för att systemet /…/ det kan systemet inte binda ihop liksom /…/”

En del menar att det fungerar bättre med de gamla journalpapper som användes tidigare. Detta problem är en av anledningarna till varför man inte använder VIPS-modellen i sin helhet.

Dubbeldokumentation och att dokumentera för själva dokumentationens skull, d v s skriva för att det ska stå något, är något som några sjuksköterskor tar upp som felaktigt. Dubbeldokumentationen kommer sig oftast av att journalernas datorsystem inte möjliggör att olika personalkategoriers anteckningar syns i samma bild. Det kan också vara att tidpunkten för dokumentationen gör att det blir dubbelskrivet. Då läkarna oftast dikterar sina journalanteckningar och en sekreterare sedan skriver in i journalen blir det ett glapp i tiden. Några hänvisar dubbeldokumentationen till de mallar som finns i journalen. Sökorden finns där redan och då är det lätt att skriva något av bara farten.

Några sjuksköterskor tar upp problem med att sjukhuset har olika datorsystem för journaler. Dessa system kommunicerar inte med varandra och då måste

papperskopior följa patienten vid t ex olika undersökningar. Det finns också avdelningar kvar som inte alls har datoriserat sitt journalsystem. Båda dessa företeelser upplevs som märkligt.

”/…/ det är lite trist att inte hela sjukhuset har samma datoriseringssystem, det är ju faktiskt rätt värdelöst, och mycket märkligt.”

”En måste ju veta vad en vill med ett datasystem, en kan ju inte bara köpa det och tro att det ska funka… utan en måste veta innan vad en vill ha.” Stöd

Hur stödfunktionerna, för sjuksköterskornas dokumentation är organiserade och fungerar, ser väldigt olika ut. På en avdelning finns en väl fungerande och aktiv grupp med dokumentationsansvariga sjuksköterskor. Denna grupp är i sin tur en del av ett klinikövergripande nätverk. Här är dokumentationen ett levande

diskussionsämne och sjuksköterskorna tar upp flera exempel på hur de diskuterar förändringar och förbättringar på området.

”/…/ den dokumentationsansvarige hur mycket den säger till om hur mycket de orkar å putta på och… det är ändå trots allt de som är en hjälp till hur vi ska dokumentera å för att vi ska bli bättre å inte så mycket fel.”

”Vi har ju pratat ganska mycket om att försöka att inte dubbeldokumentera nya läkemedel.”

”/…/ inte använda namn på barnet /…/ inte använda läkemedelsnamnen /…/ självklart att man förkortar så lite som möjligt.”

Ett av sjukhusen, där några av de intervjuade sjuksköterskorna arbetar, har endast en sjukhusövergripande omvårdnadsdokumentationsgrupp. Denna organisation kommer sig av sjukhusets storlek. Från denna grupp får sjuksköterskorna

sig av denna grupp för stöd och råd, framkommer inte under intervjuerna. Några sjuksköterskor uppger att de diskuterar sin dokumentation kollegor emellan och tar hjälp av varandra.

”Vi sitter ju oftast bredvid varandra ändå och dokumenterar och frågar varandra. Kan du läsa det här? Verkar det här ok? Står det bra här, vad jag menar?”

Etiska problem

Något sjuksköterskorna upplever som svårt kan vara när de har ett behov av att dokumentera något mindre fördelaktigt om en patient. Eftersom patienten har rätt att läsa sin journal tycker sjuksköterskorna att det är svårt att formulera sig i text så det inte blir kränkande för patienten.

”På nåt sätt kan jag känna att man får ha det lite i åtanke så man inte skriver något som hörs direkt kränkande eller så.

Sjuksköterskorna funderar också över hur de på bästa sätt dokumenterar något som gäller anhöriga i patientens journal. De vill informera kollegor men samtidigt inte kränka patienten.

”Det som jag kan tycka är svårt med att dokumentera är ifall man hamnar i en konflikt med en patient eller anhörig eller det behöver inte vara något stort alltså.”

En sjuksköterska är tydlig med att påpeka att patientens journal inte är till för denna information och menar att där kan man inte sköta kommunikationen med kollegor gällande anhörigas beteenden.

DISKUSSION

Diskussionen presenteras i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras vårt tillvägagångssätt samt studiens styrkor och svagheter. I resultatdiskussionen diskuteras de resultat som framkommit från intervjuerna och hur de svarar på vår frågeställning.

Metoddiskussion

Intervju med öppna frågor och intervjuguide för denna typ av studie är att föredra då annan datainsamlingsmodell troligen inte hade fått med de kvalitativa

aspekterna. Bifogad intervjuguide anser vi var tillräcklig för att på ett bra sätt inringa studiens syfte.

Den fenomenografiska ansatsen fungerade väl som inspiration men då

fenomenografin förutsätter exklusiva uppfattningar och frågeställningen har två inriktningar anser vi att med den kvalitativa innehållsanalysen uppnår vi vad avsett.

Att med hjälp av avdelningschefer få intresserade sjuksköterskor till att medverka i dessa intervjuer fungerade mycket väl. Avdelningscheferna har god kännedom

om vilka sjuksköterskor som uppfyllde både inklusions– och exklusionskriterierna och som samtidigt är intresserade av att delta i studier av olika slag.

Vi önskade ur ett genusperspektiv inkludera minst två manliga deltagare, vilket var svårt att uppnå. Antalet män i intervjugruppen speglar dock enligt vår uppfattning antalet manliga sjuksköterskor tjänstgörande vid medicinska eller kirurgiska specialiteter utom IVA/op/anestesi. På de avdelningar där vi utförde intervjuer fanns helt enkelt inte fler manliga sjuksköterskor anställda. Spridningen på antalet år i yrket uppfattar vi god.

Antalet intervjuade sjuksköterskor kan utgöra en begränsande faktor och det är möjligt att fler sjuksköterskor hade tillfört fler uppfattningar och aspekter. Vi anser att resultaten är överförbara då vi känner igen flera uppfattningar från vårt eget kliniska arbete. Vi har försökt visa på studiens trovärdighet genom att koppla på ett antal citat till resultaten.

Under analysens gång har det framkommit vid ett flertal tillfällen att för ovana intervjuare bör en provintervju genomföras. Vi ansåg oss dock inte hinna med detta delvis beroende på ett försenat tillstånd från Etikprövningsnämnden, dels beroende på att en av författarna är boende i Norge.

Vi uppfattade att sjuksköterskorna kände sig bekväma i intervjusituationen vilket vi tolkar hör ihop med att vi är kollegor med många års erfarenhet av yrket. Under transkriberingen av intervjumaterialet till text var ljudupptagningen ibland sådan att vissa ord föll bort. Vi kopplar detta till de bandspelare av äldre modell som fanns att tillgå. Dock tycker vi inte att bortfallet har påverkat studien i negativ riktning.

Kursen bedrivs helt på distans vilket möjliggör studier trots stora geografiska avstånd. Högskolans rekommendationer är att dessa studier och uppsatser skrivs parvis av studenterna. I samband med sammanställningen av studien och

framförallt under analysfasen tycker vi att det geografiska avståndet medfört en del svårigheter. Analys -, resultat - och diskussionsfasen förutsätter en tät och sammansvetsad dialog vilket kräver möte ”face to face”. Detta har inte varit möjligt i den utsträckning som varit önskvärt och nödvändigt och vi är medvetna om att detta kan ha medfört vissa brister i analysen.

Resultatdiskussion

Fenomenografens uppgift vid t ex en intervjuundersökning blir alltså att fundera ut vad som är den bakomliggande uppfattningen av det som sägs i intervjun. Det gäller alltså att försöka frilägga det som egentligen sägs i det som sägs.

Ansvar sätts i fokus

Ur intervjumaterialet framkom många uppfattningar som anger att

dokumentationen anses viktig. Vi noterar här det relativt stora utrymme den juridiska aspekten fått.

Vi reflekterar över uttrycket ”att ha ryggen fri” som nämns av två sjuksköterskor samtidigt som vi upplever att andemeningen i detta uttryck genomsyrar de flesta intervjuerna. Kan vi genom en mindre kvalitativ studie bekräfta Socialstyrelsens (2000) spekulativa fråga om vems säkerhet vi dokumenterar, patientens eller

sjuksköterskans? Genom egna kliniska erfarenheter delar vi båda uppfattningen att det finns en säkerhetsaspekt för vår egen legitimation. Sjuksköterskor liksom annan vårdpersonal är idag utsatta för hård mediebevakning och detta kan medföra en rädsla för att bli ifrågasatt och göra fel. Vi menar här att om sjuksköterskorna är trygga med sin dokumentation och vet vad och hur de ska dokumentera så behöver de inte tänka så mycket på sin egen säkerhet.

Sjuksköterskorna är väl förtrogna med de lagar och förordningar som reglerar vår omvårdnadsdokumentation vilket kan leda till deras uppfattning om konsekvenser i Hälso– och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) vid bristande dokumentation. I många ansvarsfall är den bakomliggande orsaken bristande rutiner för vad som ska dokumenteras. Utifrån detta kan vi se att det behöver, från ett

patientperspektiv, standardiseras och diskuteras på vilket sätt man ska

dokumentera. Dessa diskussioner förs med fördel tvärprofessionellt för att på så sätt täcka in hela människan.

Samtidigt som sjuksköterskorna tar upp ansvarsfrågan ser vi att de lägger stor vikt vid att dokumentationen är viktig för att kunna följa patienternas

omvårdnadsbehov, vilka åtgärder som vidtagits och för att kunna se om det blivit någon förbättring av patienternas status.

Ett etiskt dilemma

Det etiska dilemma som sjuksköterskor ibland ställs inför när det gäller

dokumentation är en intressant fråga. Som vi ser det handlar det om att urskilja vad som är den enskilda sjuksköterskans värdering och vad som är fakta. Om något behöver skrivas som av patienten kan uppfattas som kränkande, måste det på enheterna finnas en öppenhet och ett tillåtande klimat som möjliggör

diskussion kring hur sådana saker beskrivs. Slutgiltigt måste det som skrivs om patienten syfta till att ge patienten korrekt vård alldeles oavsett om det kan uppfattas som kränkande eller inte.

Svårare är då dilemmat när det gäller information om anhöriga. Vilken rätt har vi då att dokumentera om familjen och deras inverkan på vården för respektive anhörig? Socialstyrelsens utredning (2000) visar att anhörigkontakter tar mycket tid av vårdpersonalens resurser och är betungande på kort sikt samtidigt som informationsskyldigheten är en del av vårdarbetet.

VIPS-modellen har sökordet psykosocialt där ett av undersökorden är relationer. Hjälptexten är:

”Roller, interaktion. Självuppfattning. Personlig integritet. Social förmåga, socialt stöd, arbetsförmåga. Familjeproblem, generationsproblem.

Engagemang, ensamhet. Beroendeförhållande, ansvar och skyldigheter. Alkohol, narkotika, tobak. Missbruk, arbetslöshet. Miljö -, ekonomi -, samhälls – eller juridiska faktorer.” (Ehnfors m fl, 2000).

Vi menar att sjuksköterskan med viss diplomati och försiktighet och med hjälp av dessa sökord och hjälptexter, kan informera kollegor om hur anhöriga agerar. Patientjournalen är ett dokument som följer patienten hela livet, vilket vi ska tänka på när vi går in på personliga värderingar.

Hur lätt är det inte att negativa värderingar får en lavineffekt genom muntlig rapportering. Vi är många som kan vittna om långa muntliga rapporteringar fulla med den enskilda sjuksköterskans värderingar om patienterna och deras anhöriga. Problematiken illustreras delvis av detta citat från intervjuerna

”Det som jag kan tycka är svårt med att dokumentera är ifall man hamnar i

en konflikt med en patient eller anhörig eller det behöver inte vara något stort alltså”

I omvårdnadsarbetet måste man också göra risk- och nyttoavvägningar som bl a innebär att väga in respekten för patientens autonomi och integritet

(Socialstyrelsen, 2005) En sjuksköterska är tydlig med att påpeka att patientens journal inte är till för denna information och menar att där kan de inte sköta kommunikationen med kollegor gällande anhörigas beteende. Det är en hållning som vi uppfattar är relevant.

Omgivande miljö och tid

Som vi har tolkat intervjuerna finns det kring sjuksköterskors dokumentation många svårigheter som i olika grad påverkar deras arbete.

Vi har funderat mycket på varför dessa svårigheter finns och hur de kan byggas bort. Det faktum att sjuksköterskors dokumentation är ett lagstadgat krav som gagnar patientsäkerheten borde skärpa till förutsättningarna och ge

sjuksköterskorna bättre möjligheter. De flesta sjuksköterskorna i intervjuerna anger att de föredrar att sitta ostört när de ska dokumentera. Hur kommer det sig då att de flesta arbetsstationer är placerade på avdelningens expedition där det oftast är som mest liv och rörelse? På vilket sätt betraktar omgivningen den dokumenterande sjuksköterskan? Är hon alltid tillgänglig för annat arbete då hon inte sysslar med direkt patientkontakt? Hur ser situationen ut för andra

yrkesgrupper i sjukvården med samma lagstadgade krav? Vi kan konstatera att för åtminstone läkare ser situationen helt annorlunda ut. För dem finns vanligen speciella dikteringsrum där de kan arbeta ostört. Till deras hjälp finns också sekreterare som sedan skriver ut journaltexten.

Kan en del av förklaringen ligga i att man har olika benämningar på uppgiften, beroende på vem som utför den? Läkaren dikterar journal medan sjuksköterskan dokumenterar.

Under de senaste årens besparingskrav i sjukvården, hamnar ofta sjuksköterskors dokumentation i fokus. Vi blir ständigt påminda och visade olika studiers resultat som handlar om att sjuksköterskors dokumentation tar för lång tid. Vi har hört siffror som pekar upp emot 40 % av arbetstiden, vilket en normal arbetsdag skulle betyda drygt tre timmar. I vårt material uppger sjuksköterskor tidsåtgången till ca en timme/dag. Ibland blir tidsåtgången större beroende på vad det är som ska dokumenteras. Våra egna erfarenheter av dokumentation stämmer bättre med intervjugruppens tider.

Dubbeldokumentation och journalsystem

Enligt Åhlfeldt m fl (1999) finns många likheter mellan de olika professionerna inom vården vilket leder till överflödig information, särskilt i ”anamnesen” där sociala förhållanden om patienten dokumenteras av alla yrkeskategorier och stora delar av medicinsk historia kan vara gemensam.

Som framgår av propositionen 1984/85:189 (s 39) behöver dock inte var och en föra in samma uppgifter i en journal då en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare. Det räcker således med att en av dem, som gör anteckningen i journalen, för in uppgift om patientens identitet eller andra uppgifter, t ex i

samband med anamnes. En fråga som tas upp av denna utredning är därför om det är möjligt att undvika dubbla anteckningar om faktiska förhållanden, t ex

patientens sociala situation (Socialstyrelsen, 2000).

De datorjournalsystem som används innebär ibland, som sjuksköterskorna i intervjuerna nämner, att samma information kan återfinnas i flera yrkesgruppers dokumentation. Här ser vi en utveckling mot ett gemensamt fönster för patientens journal som en eventuell lösning på problemet. Detta förutsätter dock ett

gemensamt och standardiserat språk för journalen.

Precis som de intervjuade sjuksköterskorna upplever vi att det numera är betydligt lättare och mer överskådligt att skaffa sig information om en patient. De

svårigheter som finns med systemen tror vi handlar mycket om sjukvårdens komplexitet - många olika funktioner som ska vävas samman i en enda

patientjournal. De rent konkreta exempel som finns på att systemen inte fungerar fullt ut med VIPS-modellens alla delar, kan vara att leverantören av systemet saknar kunskap eller att beställarkompetensen är dåligt utvecklad. Köparen måste alltså ställa krav på den produkt som köps in. Eller som en sjuksköterska säger:

”En måste veta vad en vill med ett datasystem, en kan ju inte bara köpa det och tro att det ska funka /…/ utan en måste veta innan vad en vill ha.”

Problemet med att sjukhusen har olika datorsystem är en stor källa till irritation, vilket vi själva upplevt. Det medför en risk för patienter att hamna mellan två system. Orsaken till detta kan bero på att kliniker idag har en egen budget vilken är avgörande för om nya system kan införas på enheten. De besparingskrav som ligger på sjukhusen omöjliggör en långsiktig och så dyr investering som ett gemensamt datorsystem innebär. Följden blir att klinikerna använder lösningar som fungerar bra för den egna enheten men som sedan inte harmonierar med resten av sjukhuset.

VIPS-modellen, som är den metod med vilken sjuksköterskor numera

dokumenterar efter, används i regel inte fullt ut. Vi har själva erfarenheter av att det är endast delar av modellen som används. Modellen är väl strukturerad men kräver en del inlärning. Vanligen är det omvårdnadsdiagnoserna med tillhörande mål och åtgärder som sjuksköterskorna inte använder sig av. Sjuksköterskor som examineras idag lär sig denna modell under utbildningen, men tappar tydligen sedan bort delar av modellen i kliniskt arbete. Några av svaren kan vi, efter analys av intervjuerna, hitta hos de system för datorjournal som används på

avdelningarna. Men här ligger inte hela sanningen då vi erfarit att detta problem fanns även före den datoriserade journalens tid. Då återstår att granska VIPS-modellen vilket är ett ämne tillräcklig för en egen studie.

REFERENSER

Björvell C m fl (2003) Improving documentation using a nursing model. Journal

of Advanced Nursing, 43 (4), 402-410.

Chowdhury, S m fl (1990). Extracting Knowledge from Large Primary Health Care Database Using a Knowledge-Based Statistical Approach. Journal of

Medical Systems, Vol. 14. No 4 ISBN 91-7870-919-9

Ehnfors, M & Thorell-Ekstrand I (1992) Omvårdnad i patientjournalen. FoU-rapport 38. Stockholm: Vårdförbundet. ISBN 91-7043-026-8

Ehnfors, M m fl (2000) VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för

dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. FoU-rapport 48.

Stockholm: Vårdförbundet. ISBN 91-7043-045-4.

Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Hedin, A m fl (1997) Gemensamt begreppssystem för hälso- och sjukvården:

Varför blev det på detta viset? Särtryck ur Tidskriften Vård nr 2.

Lantz, A (1993) Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur

Linnarsson, R (1992) Medical audit based on cumputer-stored patient records exemplified with an audit of hypertension care. Scand J Prim Health Care, 10: 000-000.

Linnarsson, R (1993) Methods, design and components for a computer-based

patient record to promote quality care in general practice.

Doktorsavhandling nr 378, Linköping. Department of Biomedical

Engineering, Medical Informatics,Faculty of Health Sciences, Linköping University. ISBN 91-7870-919-9.

Marton, F & Wenestam, C-G red (1984) Att uppfatta sin omvärld. Stockholm: Norstedts förlag

Nightingale, F (1860) Notes on nursing. New York: Dover Publications. Olsson, A (2007) Stort missnöje med vårdens datorsystem, Vårdfacket, 5, 15. Patel, R., Davidson, B (1994) Forskningsmetodikens grunder. Att planera,

genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur

Paterson, J G & Zderad, L T Humanistic Nursing. New York: National League for Nursing (1988). ISBN 0-88737-398-4.

Siemens webbsida (2007)

>medical.siemens.com/webapp/wcs/stores/servlet/PSGenericDisplay~q_cata logId~e20~a_catTree~e100001~a_langId~e_-20~a_pageId~e64814~a-storeId~e-10001.htm<2007-04-10

Socialstyrelsen (1992) Sjuksköterskor skall föra patientjournal. SOSFS 1992:10. Stockholm.

Socialstyrelsen (2000) Omfattningen av administration i vården. Stockholm. Endast webbpublicerat dokument, artikelnr 2000-77-1.

Socialstyrelsen (2005) Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg. Stockholm. Artikelnr 2005-110-7

Sydsvenska Dagbladet (2007) >sydsvenskan.se/lund/article122761.ece< 2007-04-10

Säljö, R (1989) Som vi uppfattar det. Lund: Studentlitteratur

Uljens, M (1989) Fenomenografi – forskning om uppfattningar. Lund: Studentlitteratur

Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. ISBN 91-44-00758-2

Åhlfeldt, H m fl (1999), Towards a multi-professional patient record - a study of the headings used in clinical practise, Stud Health Technol Inorm 1999, 68 813-7 Proc AMIA Symp 1999 7-11 PMID: 10566310

Bilaga 1

Öppningsfråga

Hur länge har du arbetat som sjuksköterska? Inledande fråga

Hur uppfattar du begreppet dokumentation? – Metod

– Syfte

– Tidpunkt och tidsåtgång – Plats

– Mening – Upplevelse