Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2021-06-02
Författare: Cerise Bauer Moa Nilsson
Handledare: Heléne Eriksson, Högskolelektor Sofi Knaust Lidén, Högskoleadjunkt Examinator: Berit Seiger Cronfalk, Högskolelektor
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sepsis är ett kritisk tillstånd som orsakas av ett systemiskt inflammatoriskt svar som kan leda till organsvikt. Mortaliteten är hög och komplikationer efter genomgången sepsis kan vara såväl fysisk som psykisk.
Syfte: Syftet var att undersöka hälsorelaterad livskvalitet hos patienter efter genomgången sepsis.
Metod: Allmän litteraturöversikt av tio kvantitativa artiklar med en tematisk innehållsanalys. Resultat: Ett huvudtema och tre subteman identifierades. Livskvalitet utgjorde huvudtemat, med subteman Psykisk livskvalitet, Fysisk livskvalitet och Social livskvalitet. Resultatet påvisade signifikanta nedsättningar i livskvalitet hos patienter som överlevt sepsis direkt efter utskrivning. Fysiska nedsättningar som påverkat livskvaliteten var utmärkande hos
patientgruppen, samtidigt som samtliga undersökta domäner förbättrades över tid.
Slutsats: Efter genomgången sepsis påverkas den hälsorelaterade livskvalitet både fysiskt, psykiskt och socialt. Genom dessa kunskaper kan sjuksköterskan personcentrera
omvårdnaden och därmed främja patientens återhämtning.
ABSTRACT
Background: Sepsis is a critical condition caused by a systemic inflammatory response, which can cause organ failure. The condition has a high mortality rate and the complications can be physical and psychological.
Aim: The aim was to investigate sepsis-survivors health related quality of life [HRQoL]. Method: Literature review of ten quantitative articles with a thematic analysis.
Result: One main theme and three subthemes were identified. Quality of life constituted the main theme, with the subthemes Psychological quality of life, Physical quality of life and Social quality of life. The results demonstrated significant reductions in quality of life in sepsis-survivors directly after discharge from the hospital. Physical impairments which affected the quality of life were distinctive within the group of patients, while all of the researched domains improved over time.
Conclusion: The physical, mental and social quality of life were affected for patients after recovering from sepsis. With this knowledge it is possible for nurses to adapt nursing measures individually and facilitate the patients recovery.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING i ABSTRACT ii INTRODUKTION 1 BAKGRUND 2 Vad är sepsis? 2Incidens och prevalens - sepsis 2
Riskfaktorer för att utveckla sepsis 2
Bestående besvär efter genomgången sepsis 3
Sjuksköterskans ansvar 3
BÄRANDE BEGREPP 4
Livskvalitet 4
Att mäta livskvalitet 5
Personcentrerad vård 5 METOD 7 Design 7 Urval 7 Datainsamling 8 Dataanalys 10 Etiska aspekter 12 RESULTATREDOVISNING 13 Psykisk livskvalitet 13 Fysisk livskvalitet 15 Social livskvalitet 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 22 Psykisk livskvalitet 22 Fysisk livskvalitet 23 Social livskvalitet 24 SLUTSATSER 25 REFERENSER 26 BILAGOR i
Bilaga I: Granskningsmall - Quality assessment tool for quantitative studies i
Bilaga III: Artikelmatris vi
Bilaga IV: Ej inkluderade artiklar x
Bilaga V: Tematisk artikelöversikt xi
Bilaga VI: SF-36 frågeformulär xii
INTRODUKTION
Sepsis definieras som ett livshotande tillstånd med ett felaktigt inflammatoriskt svar som kan orsaka organsvikt. Sjukdomsförloppet är ofta snabbt och kan bli mycket kritiskt under kort tid. Den globala mortaliteten är hög, 20 % av samtliga dödsfall är orsakade av sepsis. Sepsis kan leda till flertalet fysiska och psykiska komplikationer med bestående besvär. I samband med verksamhetsförlagd utbildning har författarna kommit i kontakt med patienter som delvis tillfrisknat efter genomgången sepsis. I samband med dessa möten så växte frågan fram hur dessa patienter upplever sin livskvalitet och hur livet kommer att påverkas av tillståndet. Genom denna kunskap kan sjuksköterskan berikas med insikter och därmed förhoppningsvis kunna arbeta mer personcentrerat.
BAKGRUND
Vad är sepsis?
Sepsis orsakas av en svår bakteriell, viral eller fungal infektion i blodet som kan påverka kroppens organ. Infektionen startar ofta med en mer lokal infektion som kan vara
samhällsförvärvad, sjukhusförvärvad eller kan uppkomma efter operation alternativt trauma (Ericson & Ericson, 2017, s. 728). Det finns olika allvarlighetsgrader av sepsis. Svår sepsis definieras som tillståndet med sviktande organ till följd av patogener i blodbanan (Angus & van der Poll, 2013, s. 840). De skadliga patogenerna bildar toxiner i blodet, vilket leder till att blodkärlen börjar läcka vätska och blodtrycket sjunker. Detta kan i sin tur leda till att
kroppens viktiga organ såsom hjärta, lever och njurar inte får tillräckligt med syretillförsel, vilket i värsta fall kan leda till multiorgansvikt (Caraballoa & Jaimes, 2019, s. 630). Den minskade syretillförseln till kroppens vävnader och organ leder till acidos, detta i kombination med lågt blodtryck och multiorgansvikt är vad som kallas septisk chock, vilket har mycket hög mortalitet (Angus & van der Poll, 2013, s. 840). Samtliga individer kan drabbas av sepsis oavsett etnicitet, kön eller ålder. Däremot har riskfaktorer för insjuknande beskrivits (Anaya & Nathens, 2003, s. 357).
Incidens och prevalens - sepsis
Det är svårt att bedöma incidens och prevalens av patienter med sepsis, svår sepsis och septisk chock. Globalt uppskattas prevalensen för sepsis vara 31,5 miljoner och för svår sepsis 19,4 miljoner med 5,3 miljoner dödsfall årligen (Adhikari et al., 2015, s. 268-269). Globalt är 20 % av samtliga dödsfall orsakade av sepsis (World Health Organization [WHO], 2020a). I
Sverige drabbas minst 25 000 individer av sepsis varje år varav 20–30 % av de som vårdas på sjukhus avlider (Brink et al., 2015). Det förekommer en hög grad av feldiagnostisering inom sjukvården, specifikt relaterad till diagnoskoder som påvisar orsaksbakterien.
Feldiagnostiseringen innebär att det finns svårigheter i korrekt bedömning av prevalens, även behandlingen kan bli lidande relaterat till felaktig antibiotikaanvändning, vilket i sig ökar risken för mortalitet (Angus & van der Poll, 2013, s. 848). Det bristande underlaget över hur många som drabbas resulterar i att forskningen inte får tillräckligt med resurser och
ekonomiska bidrag som behövs för att utveckla rutiner för snabbt omhändertagande. Ett snabbt omhändertagande minskar lidandet och riskerna för bestående besvär för patienter med sepsis (Beronius, Ekström, Johansson & Rasmussen, 2015, s. 3).
Riskfaktorer för att utveckla sepsis
Hög ålder, komorbiditet, etniskt ursprung och kön är huvudsakliga riskfaktorer relaterat till risken att utveckla sepsis. Riskfaktorerna har även påvisats öka mortalitet och morbiditet av sepsis (Anaya & Nathens, 2003, s. 357; Tan, Wiseman, Betihavas & Rolls, 2021, s. 273). Tidigare forskning tyder även på att individer som har diabetes, cancersjukdom, humant immunbristvirus [HIV] och njursvikt innehar riskfaktorer för sepsis (Holmbom et al., 2016, s. 16). Patienter som är hospitaliserade, genomgått organtransplantation och
immunsupprimerade individer är även dem riskpatienter för att utveckla sepsis (Holmbom et al., 2016, s. 16; WHO, 2020b). Det har även påvisats att de som sedan tidigare innehar
riskfaktorer för att utveckla sepsis och överlever har större risk att utveckla kvarstående besvär än sedan tidigare friska individer (Angus & van der Poll, 2013, s. 843).
Bestående besvär efter genomgången sepsis
Post-sepsis syndrome [PSS] är ett samlingsbegrepp för komplikationer som kan uppstå till följd av sepsis. Det innefattar såväl fysiska som psykiska besvär. Exempel på psykiska besvär som kan uppstå är depression, posttraumatiskt stressyndrom [PTSD], mardrömmar, nedsatt koncentrationsförmåga och minnessvårigheter. Fysiska besvär kan exempelvis vara trötthet, muskelsvaghet, muskelvärk och njursvikt (Mostel et al., 2020, s. 3, 6 & 9).
För de patienter som varit inlagda på sjukhus för svår sepsis väntar ofta ett efterförlopp med nedsatt kognitiv förmåga, ökad risk för att avlida, psykiska besvär och fysiska
funktionsnedsättningar sett till fem år efter inläggning (Iwashyna, Ely, Smith & Langa 2010, s. 1791). Personer som genomgått sepsis är mer troliga att söka vård än övrig befolkning. Inom 90 dagar efter utskrivning från sjukhus var 40 % av patienterna i behov av vård som krävde återhospitalisering. De vanligaste orsakerna till detta var infektioner som pneumoni och urinvägsinfektion (Prescott & Angus, 2019, s. 66). Ungefärligt hälften av de som
överlever en hospitaliserande sepsis återhämtar sig helt. Samtidigt upplever var sjätte individ svåra kroniska psykiska eller kognitiva nedsättningar. Var tredje patient överlever inte det nästkommande året. Dödsfallen beror främst på komplikationerna efter sepsis, men även existensen av tidigare riskfaktorer innan insjuknande (Prescott & Angus, 2019, s. 64). Patienter som har vårdats för sepsis kan utveckla en eller en kombination av; myopati,
neuropati, hjärt- och andningsbesvär och kognitiv svikt. Detta kan leda till att de blir beroende av stöd i sin allmänna dagliga livsföring [ADL]. De kan till exempel behöva hjälp med hygien och toalettbesök relaterat till nedsatt fysisk förmåga. Neuropati kan även leda till
sväljsvårigheter hos patienter vilket innebär en ökad risk för aspirationspneumoni. Orsakerna till kognitiv svikt efter genomgången sepsis kan variera och kan uppkomma från cerebral ischemi, metaboliska störningar eller neuroinflammation. Efter hospitalisering kan dessa patienter ha kroniska besvär med minnesförlust, koncentrationsförmåga och talsvårigheter (Prescott & Angus, 2019, s. 65). Att identifiera dessa besvär orsakade av genomgången sepsis ingår i sjuksköterskans ansvar, även att främja och återställa patientens hälsa (The
International Council of Nurses [ICN], 2012, s. 1).
Sjuksköterskans ansvar
Målsättningen med hälso- och sjukvård innefattar att vårdpersonal skall främja hälsa och ge god sjukvård efter individuellt behov till samtliga patienter. Människans värdighet är
grundstenen i all behandling och individens egen vilja skall sättas främst (Hälso- och
sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Vårdpersonal skall samtidigt aktivt arbeta för att förebygga ohälsa (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 2 §). De fyra grundläggande ansvarsområden som sjuksköterskan skall utgå från är främjandet av hälsa, återställandet av hälsa,
förebyggande av sjukdom och lindra lidande. Vilket förutsätter goda kunskaper inom omvårdnad (ICN, 2012, s. 1).
Kunskaper om faktorer som ålder, kön, miljö och kultur är väsentliga för att kunna arbeta personcentrerat och kunna ge jämlik vård. All omvårdnad skall utgå från etiska
förhållningssätt och skall genomsyras av respekt för mänskliga rättigheter och individens autonomi (Svensk sjuksköterskeförening, 2017, s. 4). Omvårdnadsarbetet inkluderar och förutsätter även att sjuksköterskan skapar en god relation gentemot patienten och närstående, för att kunna anpassa vården efter individen (ICN, 2012, s. 3). Patienten skall inte ses som sin sjukdom utan som en individ med resurser till att återfå hälsa. Genom att skapa en god
omvårdnadsrelation kan sjuksköterskan arbeta aktivt mot målsättningen att främja hälsa. I samråd med patienten gällande individens egna förutsättningar och uttryckta mål kan omvårdnaden individanpassas och därav utföras personcentrerat (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010, s. 2).
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad vilket innebär ansvar för både den patientnära vården och beslut skall grundas i en humanistisk människosyn. Sjuksköterskans arbete ska öka patienternas möjlighet till hälsa, välbefinnande samt livskvalitet fram till döden (Svensk sjuksköterskeförening, 2017, s. 4).
BÄRANDE BEGREPP
Livskvalitet
Författarna motiverade valet av livskvalitet som bärande begrepp relaterat till att de tidigare mött patienter som genomgått sepsis och därav reflekterat över hur sjukdomen påverkat individerna efter tillfrisknande. Livskvalitet är ett begrepp som innefattar hur individer själva skattar sin hälsa. WHO definierar begreppet livskvalitet som en individs egen uppfattning av deras ställning i livet relaterat till kultur och de värdesystem som de lever i samt till deras mål, förväntningar, normer och bekymmer (WHO, 2012, s. 11). Begreppet är subjektivt och utgår från individens egna uppfattning. Livskvalitet innefattar dels en tämligen god upplevd tillvaro trots kronisk sjukdom men även upplevd hälsa. Definitionen av hälsa utgår, likt livskvalitet, från ett upplevt tillstånd. Alla människor har varierande förutsättningar för fysisk hälsa men kan trots detta uppleva och skatta sin hälsa som god. En person med god fysisk hälsa kan även skatta sin hälsa som dålig till anledning av sociala, psykiska eller andliga besvär (Willman, 2014, s. 38-39). Inom omvårdnad nyttjas definitionen av hälsa som ett filosofiskt begrepp. Hälsa innefattar en process som människan själv har skapat och hur en uppfattar dess
upplevelser i det dagliga livet. Processen innebär påverkansfaktorer som exempelvis sjukdom, skada, lidande, smärta, fattigdom eller avsaknad av sociala relationer (Willman, 2014, s. 45). Sjuksköterskan skall utgå från individens egna synsätt för att främja god hälsa genom
personcentrerad omvårdnad (Willman, 2014, s. 46). Hälsorelaterad livskvalitet inkluderar de områden som påverkas av hälsa. Detta gör att hälsorelaterad livskvalitet är relevant gentemot omvårdnadsåtgärder som påverkar patientens hälsa och därmed livskvalitet (Statens beredning för social och medicinsk utvärdering [SBU], 2012).
Att mäta livskvalitet
Begreppet livskvalitet är subjektivt vilket innebär svårigheter att definiera och kategorisera upplevd livskvalitet. Livskvalitet delas in i fyra underkategorier som innefattar välstånd, lycka, meningsfullhet och handlingsfrihet (Erikson, 2015, s. 12). För att mäta livskvalitet har det föreslagits tio grundkomponenter för kvantitativ utvärdering, som inkluderar hälsa, kunskap och färdigheter, sysselsättning, ekonomiska resurser, politiska resurser, medborgerliga rättigheter, sociala relationer, säkerhet till liv och egendom, bostad,
tidsutrymme och livsmiljö (Erikson, 2015, s. 14). Relaterat till att mäta livskvalitet genom hälsa, föreslås komponenter som självskattad allmän hälsa, fysisk funktionsförmåga, fysiska diagnoser och psykisk hälsa (Erikson, 2015, s. 99). Icke att förglömma vikten av sociala relationer i syfte till att mäta resurser för socialt stöd (Erikson, 2015, s. 107).
Mätningen av livskvalitet förutsätter självskattning antingen genom intervjumetoder eller genom enkäter. Användandet av enkäter möjliggör en diskussion mellan patient och sjuksköterska för att skapa en gemensam uppfattning av hur patienten värderar sin
livskvalitet. EQ-5D-5L, se Bilaga VII, är ett mätinstrument som inkluderar rörlighet, personlig vård, vanliga aktiviteter, smärtor och besvär, oro och nedstämdhet samt fem
allvarlighetsgrader av dessa (Burström et al., 2020, s. 839-840). EQ-5D-5L mäter livskvalitet på en skala 0-100 där 0 representerar sämsta möjliga livskvalitet och 100 är högsta möjliga skattning av livskvalitet (Eriksson & Nordlund, 2002, s. 4).
Short-Form 36 [SF-36], se Bilaga VI, är ett internationellt självskattningsinstrument av livskvalitet som täcker åtta domäner gällande fysisk funktion, rollfunktion-fysisk,
rollfunktion-emotionell, social funktion, smärta, psykiskt välbefinnande, vitalitet och allmän hälsa. Patienterna besvarar frågorna utifrån hur de upplevt sin hälsa och livskvalitet under de senaste fyra veckorna. SF-36 är mycket inkluderande och innehar en bredd gällande
självskattad hälsa och livskvalitet (Burholt & Nash, 2011, s. 590). SF-36 beräknas på en skala från 0-100 där ett högre värde innebär mindre begränsningar relaterat till nedsättning av hälsa. Inga gränsvärden finns för vad som är bra och dålig livskvalitet då livskvalitet är subjektivt och individuellt. Värdena som tas fram kan sedan jämföras mot olika befolkningsnormer eller för att utvärdera resultatet av omvårdnadsåtgärder (Child health and parenting [CHAP], 2018, s. 4; Forsberg & Wengström, 2016, s. 92).
Personcentrerad vård
Att arbeta personcentrerat innebär att sjuksköterskan tillgodoser människors behov, som fysiska, psykiska, andliga, sociala och existentiella. Samtliga behov är viktiga i samma utsträckning. Det är av vikt att respektera personens egna upplevelser av ohälsa och att bekräfta att det dem känner är betydelsefullt. Genom att arbeta personcentrerat får patientens perspektiv lika mycket uppmärksamhet som det professionella perspektivet (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010, s. 2).
Författarna valde det bärande begreppet personcentrerad vård då det har sin grund i att se individen utifrån ett holistiskt perspektiv och inte utifrån personens sjukdom. Sjuksköterskan
skall främja patientens vilja och stödja dem till att med egna resurser främja sin egen hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2010, s. 3). Eftersom hälsa och livskvalitet är subjektiva mått skall sjuksköterskans arbete genomsyras av patientens individuella uppfattningen av hälsa och kräver lyhördhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2010, s. 4).
PROBLEMFORMULERING
Sepsis är ett tillstånd som orsakas av att patogener når blodomloppet och orsakar en systemisk inflammatorisk respons. Tillståndet drabbar 31,5 miljoner människor globalt årligen och är orsaken till 20 % av samtliga dödsfall. Efter genomgången sepsis kan patienten få flertalet bestående besvär, såväl psykiska som fysiska.
Kunskapsbristen gällande hur sepsis påverkar personers hälsorelaterade livskvalitet resulterar i att patientens riskfaktorer ej blir uppmärksammade och identifierade under vårdtiden. Genom personcentrerad vård kan riskfaktorer identifieras i tidigt skede och kan innebära att den hälsorelaterade livskvaliteten ej försämras i samma utsträckning efter utskrivning. Genom att beskriva patientens upplevda hälsorelaterade livskvalitet efter genomgången sepsis, är förhoppningen att föreliggande litteraturöversikt kan bidra med ökad förståelse för
komplikationer. Ökad förståelse kan underlätta arbetet med att tidigt identifiera riskfaktorer, sätta in relevanta omvårdnadsåtgärder och därmed minska negativa effekter på den
hälsorelaterade livskvaliteten genom personcentrerad vård.
SYFTE
METOD
Design
Föreliggande studie har genomförts som en allmän litteraturöversikt med transparens, trovärdighet och reproducerbarhet (Rosén, 2012, s. 431). Författarna valde denna design för att samla existerande kunskaper inom ämnet. Denna litteraturöversikt kan därmed användas som grund för vidare forskning. Målet med litteraturöversikten var att skriva en strukturerad sammanfattning av den forskning som finns inom området (Polit & Beck, 2017a, s. 110). Endast originalartiklar var inkluderade i denna litteraturöversikt, relaterat till att tidigare forskare sammanställt empiri från egna studier och därmed innehåller mer data än till exempel litteraturöversikter (Polit & Beck, 2017a, s.88). Artiklarna som ingår i resultatet består av tidigare genomförd kvantitativ forskning vilket resulterat i stor mängd data. Genom att använda niostegsmodellen beskriven i Polit & Beck (2017a, s. 89) har litteraturöversikten genomförts på ett strukturerat arbetssätt. Niostegsmodellen återfinns i Figur 1.
Figur 1. Niostegsmodellen fritt översatt av författarna i föreliggande litteraturöversikt (Polit & Beck, 2017b, s.
89).
Urval
Enligt Steg 1 - formulering av syfte och frågeställningar i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017a, s. 89) utarbetades ett syfte och därefter togs inklusions- och exklusionskriterier fram. Inklusionskriterier för litteraturstudien innefattar artiklar skrivna på engelska, publicerade mellan 2008 och 2021 samt referentgranskade. Artiklarna är originalartiklar och godkända av en etisk kommitté (Vetenskapsrådet, 2020). Artiklarna avhandlar patienters upplevelse av livskvalitet efter genomgången sepsis. Exklusionskriterier är artiklar som syftar till
vårdpersonalens och anhörigas upplevelse, neonatal sepsis, pediatrisk sepsis och sepsis som inträffar under graviditet.
Datainsamling
I enlighet med Steg 2 i niostegsmodellen - planering av sökstrategi genom val av databas och sökord identifierades nyckelord relaterade till syftet. Sökord togs fram med stöd från Medical Subject Headings [MeSH] (Karolinska institutet, u.å.) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] - subject headings. Nyckelord och sökord redovisas i Tabell 1. Författarna valde att använda databaserna CINAHL och MEDLINE. CINAHL valdes för dess täckande samling av artiklar från omvårdnadstidskrifter (Polit & Beck, 2017a, s. 92). MEDLINE omfattar publikationer från medicinska-, omvårdnads- och hälsotidskrifter (Polit & Beck, 2017a, s. 95) och användes för att finna artiklar som besvarade syftet. Valet av dessa två databaser baserades på möjligheten att datainsamlingen skulle omfatta ett så brett fält inom hälso- och sjukvård som möjligt.
Datainsamlingen genomfördes i enlighet med Steg 3 - sökning i valda databaser i
niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017a, s. 89). Det booleska begreppet “AND” användes för att avgränsa sökningarna (Polit & Beck, 2017a, s. 91). Sökresultaten granskades och
potentiella artiklar valdes ut baserat på deras titel och abstrakt. Alla sökningarna dokumenterades och redovisades i Tabell 2.
I enlighet med Steg 4 - granskning av artiklar och abstrakt, val av artiklar i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017a, s. 89) läste båda författarna abstrakten till artiklarna som hittades i Steg 3 ingående. Författarna till föreliggande litteraturöversikt hade begränsad distansåtkomst till artiklars full-text i CINAHL och MEDLINE, därav användes sökmotorn Google för att söka på funna artiklars Digital Object Identifier [DOI]-nummer och finna öppna källor genom alternativa databaser. I Bilaga III redovisas var artiklarnas full-text är funnen. De artiklar vars abstrakt var intressant men som som ej var tillgängliga i full-text exkluderades och redovisas i Bilaga IV. I detta steg exkluderades även artiklar som ej besvarade föreliggande studies syfte.
Artiklarna som uppfyllde inklusionskriterierna fortsatte bearbetas i Steg 5 - utvalda artiklar läses. Efter noggrann läsning av artiklarna av båda författarna så sammanställdes funnen information i enlighet med Steg 6 - sammanfatta de valda artiklarna, se Bilaga III.
Då resultatartiklarna bör granskas av två oberoende individer (Rosén, 2012, s. 438) i syfte att undvika bias granskades artiklarna separat av de båda författarna, enligt Steg 7 - granskning av insamlad information i niostegsmodellen. Artiklarna som ingår i resultatet granskades utifrån trovärdighet, överförbarhet och tillförlitlighet i enlighet med Quality Assessment Tool for Quantitative Studies (Effective Public Health Practice Project, 2010a), se Bilaga I. De enskilda författarnas kvalitetsgranskning sammanfattades i ett Excel-dokument och därefter diskuterades olikheter gemensamt för att kondensera resultaten till slutlig bedömning av resultatartiklarnas trovärdighet. Kvalitetsgranskningen är sammanfattad i Bilaga II.
Tabell 1. Sökordsöversikt
Nyckelord MeSH - termer CINAHL subject headings
Sepsis Sepsis Sepsis
Livskvalitet Quality of life Quality of life
Experience Life change events Life experiences
Prospective Prospective
Hälsa Health Health
Tabell 2. Sökmatris
Datum, Databas
Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Urval 14/4 2021 CINAHL “Sepsis” AND “experience” AND “quality of life” 26 26 1 1 0 Peer-reviewed, publicerad 2008-2021 28/4 2021 MEDLINE “Sepsis” AND “experience” AND “quality of life” 69 69 1 0 0 Peer-reviewed, engelska, publicerad 2008-2021 14/4 2021 CINAHL “sepsis” AND “health” AND “quality of life” AND “experience” 13 13 1 0 0 Peer-reviewed, engelska, publicerad 2008-2021 14/4 2021 CINAHL “sepsis” AND “health” AND “quality of life” 208 195 21 8 7 Peer-reviewed, engelska, publicerad 2008-2021 14/4 2021 MEDLINE MH “sepsis” AND “health” AND “quality of life” 92 92 9 3 3 Peer-reviewed, publicerad 2008-2021 28/4 2021 CINAHL “sepsis” AND “quality of life” AND “prospective” 102 24 0 0 0 Peer-reviewed, engelska, publicerad 2008-2021
Dataanalys
Författarna till föreliggande litteraturöversikt genomförde en tematisk innehållsanalys för att jämföra och sammanställa likheter och olikheter av artiklarna som inkluderats i resultatet. I enlighet med Steg 8 - dataanalys och identifiering av teman i niostegsmodellen identifierades ett huvudtema i den insamlade datan som besvarade syftet därefter utvecklades subteman, vilka är redovisade i Bilaga V (Polit & Beck, 2017a, s. 110). Tematisk analys lämpade sig väl för att besvara författarnas syfte, då metoden möjliggjorde en viss frihet i val av tema samt underlättade den övergripande förståelsen för valt ämne (Nowell, Norris, White & Moules, 2017a, s. 2). För att uppnå trovärdighet i litteraturöversiktens tematiska innehållsanalys nyttjades temaanalysprocessens sex faser för dataanalys (Nowell et al., 2017a, s. 4), se Figur 2.
Figur 2. Temaanalysprocessen fritt översatt av författarna till föreliggande litteraturöversikt (Nowell et al.,
2017b, s. 4).
I enlighet med Fas 1 - gör dig bekant med insamlad data i temaanalysprocessen, lästes
samtliga resultatartiklar igenom separat av författarna och författarna reflekterade enskilt över potentiella teman (Nowell et al., 2017a, s. 5). Författarnas enskilda reflektioner vid inläsning markerades med överstrykningspennor. För att generera övergripande kodning i Fas 2 sammanställdes författarnas reflektioner i ett Word-dokument och likheter jämfördes genom färgkodning, detta för att kondensera återkommande begrepp till potentiella teman och
subteman (Nowell et al., 2017a, s. 5-6). Författarnas fynd av potentiella teman översattes även från engelska till svenska för att senare kunna nyttjas i resultatredovisningen, se Tabell 3 & 4.
Kondenseringen av data genererade tre potentiella subteman, se Tabell 5, som användes som grund till fortsatt bearbetning av artiklarna som ingår i resultatet.
Tabell 3. SF-36 domäner översatt till svensk motsvarighet (Eriksson & Nordlund, 2002, s. 2).
Physical functioning Fysisk funktion Role functioning physical Rollfunktion - fysisk Role functioning emotional Rollfunktion - emotionell Social functioning Social funktion
Bodily pain Smärta
Mental health Psykiskt välbefinnande Vitality Vitalitet
General health Allmän hälsa
Tabell 4. EQ-5D-5L domäner översatt till svensk motsvarighet (Eriksson & Nordlund, 2002, s. 4).
Mobility Rörlighet
Self-care Hygien
Usual activity Huvudsakliga aktiviteter Pain/Discomfort Smärtor/Besvär
Anxiety/Depression Rädsla/Nedstämdhet
Tabell 5. Redovisning av litteraturöversiktens författares kondensering av SF-36 och EQ-5D-5Ls domäner till
potentiella teman
Livskvalitet SF-36 domäner EQ-5D-5L domäner
Psykisk Emotionell rollfunktion, Psykisk hälsa
Ångest/Depression
Fysisk Fysisk funktion, Fysisk
rollfunktion, Smärta, Mobilitet, Egenvård, Daglig aktivitet,Smärta/Obehag Social Social funktion
De potentiella teman som författarna utvecklat efter kondensering, se Tabell 5, söktes efter i resultatartiklarna enligt Fas 3 - sökning av tema i insamlad data, för att kontrollera potentiella subtemans relevans (Nowell et al., 2017a, s. 8).
I Fas 4 - granska temaförslag, utforskades eventuella teman ytterligare och söktes efter i den insamlade datan för att undersöka om de var adekvata (Nowell et al., 2017a, s. 9-10). Genom
noggrann inläsning och enligt Fas 5 - definiera och namnge huvudtema och subtema, fastställdes ett huvudtema och tre subteman, se Figur 3.
Efter att teman fastställts kunde författarna redovisa resultatet enligt Fas 6 - producera
resultatredovisning utifrån valda teman (Nowell et al., 2017a, s. 10-11). I enlighet med Steg 9 - sammanställning av resultatet i niostegsmodellen möjliggjordes temaanalysprocessens sammanställning av underliggande strukturer av tidigare forskning (Polit & Beck, 2017a, s. 110). Den numerära datan från artiklarna som inkluderats i resultatet som nyttjade SF-36 sammanställdes i stolpdiagram, se Figur 4-6.
Etiska aspekter
Forskningen inkluderad i denna litteraturöversikt är endast baserad på artiklar som blivit godkända av en etisk kommitté. Detta för att säkerställa att deltagarnas integritet, hälsa och självbestämmande tagits hänsyn till (World Medical Association [WMA], 2018). Artiklarna som inkluderats har även genomgått en referentgranskning, vilket innebär att artiklarna har granskats av oberoende experter inom området (Polit & Beck, 2017a, s. 303).
Det är särskilt viktigt att göra medvetna och objektiva granskningar av artiklar när en litteraturöversikt genomförs, relaterat till aspekterna tillförlitlighet, transparens, ärlighet och ansvar (Vetenskapsrådet, 2020). Artiklarna som inkluderats i denna allmänna litteraturöversikt har granskats individuellt av författarna enligt Quality assessment tool for quantitative
studies, se Bilaga I. En sammanfattning av författarnas kvalitetsgranskning återfinns i Bilaga II. Inkluderade artiklar sammanställs och redovisas i Bilaga III. Författarna har granskat artiklarna med ett objektivt förhållningssätt för att ej medvetet vinkla resultatet. Genom detta förhållningssätt minskade riskerna för bias (Polit & Beck, 2017a, s. 153-154).
Litteraturöversiktens författare har nyttjat Polit och Becks niostegsmodell, se Figur 1. Denna modell har författarna följt under hela forskningsprocessen som redovisas under Metod. Temaanalysprocessen som författarna i föreliggande studie har följt finns även denna beskriven steg för steg under Dataanalys. Nyttjandet av dessa etablerade forsknings- och analysprocesser minskar riskerna för bias samt ökar trovärdigheten och validiteten (Polit & Beck, 2017a, s. 161).
Kvantitativ data som litteraturöversiktens författare har baserat sitt resultat på innebär anonymisering av studiedeltagare. Datan från självskattningsformulären har sammanställts numerärt och utan spårbarhet till individer, vilket enligt praxis föreligger kvantitativ forskning (Coffelt, 2017, s. 227).
RESULTATREDOVISNING
Syftet med föreliggande studie var att undersöka patienters hälsorelaterade livskvalitet efter genomgången sepsis. Den tematiska innehållsanalysen gjord av litteraturöversiktens författare resulterade i ett huvudtema med tre subteman. De begrepp som var centrala i samtliga
resultatartiklar var patienters upplevda livskvalitet gällande fysisk förmåga, psykisk/mental påverkan och social status efter genomgången sepsis. Författarna sammanställde och
kategoriserade dessa teman till följande subteman Psykisk livskvalitet, Fysisk livskvalitet och Social livskvalitet, se Figur 3 samt Bilaga V.
Figur 3. Temamatris
Psykisk livskvalitet
Figur 4. Sammanställning av resultatartiklarnas data i form av stolpdiagram som omfattar subtemat Psykisk livskvalitet enligt SF-36. Diagrammet påvisar livskvalitet från lägst uppskattad (0) till högst uppskattad (100).
Patienternas psykiska livskvalitet en månad efter utskrivning självskattades med SF-36 till ett medelvärde på 45,4, gentemot den generella nederländska populationen som självskattade sin
livskvalitet till ett medelvärde på 54 enligt SF-36, se Figur 4 (Nannan Panday, Minderhoud, Chantalou, Alam & Nanayakkara, 2019, s. 6, 8). Det påvisades däremot ingen signifikant skillnad på den psykiska livskvaliteten hos patienter med sepsis jämfört med de generella populationerna som ingått i studierna, sett till minst sex månader efter utskrivning
(Cuthbertson et al., 2013, s. 6; Higgins et al., 2019, s. 769; Su et al., 2019, s. 219-220; Nannan Panday et al., 2019, s. 2; Battle, Davies & Evans et al., 2014, s. 5). Genom att jämföra
upplevd psykisk livskvalitet före sepsis, efter intensivvård, efter hospitalisering samt efter utskrivning kunde det ses att hospitalisering sänkte den psykiska livskvaliteten signifikant, den kom dock att återställas till baslinjen senast nio månader efter utskrivning, se Figur 4 (Hofhuis et al., 2008, s. 1960; Schmidt et al., 2016, s. 4).
Observationsgruppen som genomgått sepsis i en jämförelsestudie självskattade sin psykiska livskvalitet till 50,8 enligt SF-36 sex månader efter utskrivning. Jämförelsevis med
kontrollgruppen i studien som bestod av den generella nederländska populationen som självskattade sin psykiska livskvalitet med en differens på endast 1,2 punkter högre enligt SF-36 inom samma tidsperiod (Hofhuis et al., 2008, s.1960). I en annan jämförelsestudie jämfördes en observationsgrupp som bestod av patienter med komorbiditet, med en kontrollgrupp som bestod av sedan tidigare friska patienter. Observationsgruppen blev signifikant sjukare i sepsis än kontrollgruppen under vårdtiden (Erbs et al., 2019, s. 338). Kontrollgruppen påvisade däremot sammantaget en mer homogen försämring av psykisk livskvalitet, jämfört med patienter i observationsgruppen med komorbiditet där underliggande sjukdomar påverkade psykisk livskvalitet i olika grad. Observationsgruppens försämring var därav mer oförutsägbar. Hospitalisering påvisades påverka den psykiska livskvaliteten mer negativt hos kontrollgruppen som sedan tidigare var friska (Erbs et al., 2019, s. 339).
Sammantaget förlängde komorbiditet och riskfaktorer återhämtningen av psykisk livskvalitet (Erbs et al., 2019, s. 342).
I en interventionsstudie undersöktes skillnader i psykisk livskvalitet efter konventionell vård och tidig målinriktad terapi. Interventionsgruppen som erhöll tidig målinriktad terapi
uppskattade sin psykiska livskvalitet till 48,8 enligt SF-36 jämfört med kontrollgruppen som erhöll konventionell vård och självskattade sin psykiska livskvalitet till 49,2 enligt SF-36 under hospitalisering. Sex månader efter utskrivning självskattade interventionsgruppen en psykisk livskvalitet på 52,9 enligt SF-36 och kontrollgruppen 51 enligt SF-36, se Figur 4 (Schmidt et al., 2016, s. 2709). En annan interventionsstudie som undersökte samma sak påvisade att beroende av vilken eftervård patienterna fick efter genomgången sepsis
påverkades den psykiska livskvaliteten i olika allvarlighetsgrader. Observationsgruppen erhöll tidig målinriktad terapi, gentemot kontrollgruppen som erhöll konventionell vård.
Observationsgruppen skattade sin psykiska livskvalitet till 45,2 efter sex månader enligt SF-36 medan de som fick konventionell vård skattade sin psykiska livskvalitet till 46 efter samma tidsperiod, se Figur 4 (Higgins et al., 2019, s. 770). Tolv månader efter hospitalisering hade den psykiska upplevda livskvaliteten förbättrats, däremot uppvisades inga signifikanta skillnader mellan de som fick tidig målinriktad terapeutisk intervention och de som fick konventionell vård på lång sikt (Schmidt et al., 2016, s. 2709; Higgins et al., 2019, s. 770).
Skillnader i psykisk livskvalitet påvisades beroende på lokalisationen av sepsis. Patienter som genomgåttpneumoniellsepsis påverkades i högre grad psykiskt än de med abdominell sepsis (He et al., 2016, s. 6). Detta kunde främst förklaras genom olika fynd gällande riskfaktorer. Patienter med pneumoniell sepsis hade exempelvis överlag en högre medelålder än de med abdominell sepsis, vilket är en riskfaktor. Patienter med pneumoniell sepsis hade även i högre grad drabbats av fungala eller virala infektioner än bakteriella och hade även en längre
hospitaliseringstid (He et al., 2016, s. 2). Ett år efter sepsis uppgav 28 % av de som genomgått pneumoniell sepsis fortsatta besvär med ångest, jämfört med 13 % hos de som genomgått abdominell sepsis (He et al., 2016, s. 7). Fortsättningsvis uppgav sammantaget 19 % av deltagarna som vårdats på IVA att de upplevde fortsatta känslor av obehag och uppvisade inte någon större förbättring av psykisk hälsa fem år efter utskrivning. Överlag uppgav 80 % trots detta en tillfredställdhet med sin upplevda livskvalitet (Cuthbertson et al., 2013, s. 3).
Majoriteten av patienterna återhämtade sig aldrig fullt ut psykiskt efter intensivvården, trots det kunde de ändå tänka sig att intensivvårdas igen om det skulle vara nödvändigt
(Cuthbertson et al., 2013, s. 4).
Fysisk livskvalitet
Figur 5. Sammanställning av resultatartiklarnas data i form av stolpdiagram som omfattar subtemat Fysisk livskvalitet enligt SF-36. Diagrammet påvisar livskvalitet från lägst uppskattad (0) till högst uppskattad (100). Patienter som genomgått sepsis uppgav överlag sämre fysisk livskvalitet än övrig befolkning (Cuthbertson et al., 2013, s. 3; Higgins et al., 2019, s. 768-769; Su et al., 2018, s. 218; Nannan Panday et al., 2019, s. 4-5). I en observationsstudie av Battle et al. (2014, s. 6) påvisades signifikanta skillnader i fysisk livskvalitet mellan observationsgruppen som bestod av
patienter som genomgått sepsis. Observationsgruppen självskattade sin fysiska livskvalitet till 35,2 enligt SF-36 jämfört med kontrollgruppen som bestod av den generella walesiska
populationen där den självskattade fysiska livskvaliteten uppgavs vara 77,8 enligt SF-36, se Figur 5. Hofhuis et al. (2008, s. 1959) har även påvisat att patienter som genomgått sepsis uppgav sämre fysisk livskvalitet än innan insjuknande. I de studier där fysisk livskvalitet undersöktes vid flera tillfällen påvisades en förbättring mellan tidpunkterna för mätning (Cuthbertson et al., 2013, s. 3; Su et al., 2018, s. 218; Hofhuis et al., 2008, s. 1959). I endast en studie uppgav deltagarna att deras fysiska livskvalitet återhämtat sig till baslinjen redan efter sex månader, se Figur 5 (Erbs et al., 2019, s. 338-339).
I en jämförelsestudie med tidigare friska patienter som kontrollgrupp och patienter med komorbiditet som observationsgrupp påvisades det att observationsgruppen i större utsträckning retrospektivt självskattade sin fysiska livskvalitet sämre innan sepsis.
Kontrollgruppen självskattade sin fysiska livskvalitet till 95,25 enligt SF-36 före insjuknande och 96,3 enligt SF-36 efter genomgången sepsis, se Figur 5 (Erbs et al., 2019, s. 338-339). Hög ålder var ett exempel på en riskfaktor för sämre självskattad fysisk livskvalitet. Äldre individer påvisades generellt självskatta sin fysiska livskvalitet lägre än de yngre patienterna efter genomgången sepsis. Det påvisades även en skillnad mellan könen, kvinnor skattade sin fysiska livskvalitet med ett medelvärde på 1,93 punkter lägre än män enligt SF-36 (Nannan Panday et al., 2019, s. 5). En ytterligare riskfaktor för försämrad fysisk livskvalitet efter genomgången sepsis var längden på hospitaliseringen, fler dagar med inneliggande vård påvisade att livskvaliteten efter genomgången sepsis blev självskattad lägre (Nannan Panday et al., 2019, s. 5). Skillnader kunde även påvisas i hur allvarligt sjuka patienterna blev i sin sepsis. I en studie påvisades det att 36 % av patienterna med sepsis utvecklade Chronic Critical Illness [CCI] (Gardner et al., 2020, s. 583). Patienterna som utvecklade CCI påvisade en signifikant sämre fysisk livskvalitet efter genomgången sepsis jämfört med de patienter som hade en rapid återhämtning. Detta förklarades främst vara relaterat till att patienterna som utvecklade CCI hade en högre medelålder samt fler underliggande sjukdomar innan
genomgången sepsis (Gardner et al., 2020, s. 570). En studie av Battleet al. (2014, s. 6) påvisade även att patienter med svår sepsis och septisk chock hade sämre fysisk livskvalitet än patienter med lindrigare sepsis. De som genomgått svår sepsis självskattade sin fysiska livskvalitet med ett medelvärde på 20,9 enligt SF-36 jämfört med den grupp som tillfrisknat från en lindrigare sepsis som uppgav ett medelvärde på 31,4 enligt SF-36, en månad efter tillfrisknande, se Figur 5 (Battle et al., 2014, s. 8).
I en interventionsstudie påvisades ingen signifikant skillnad i fysisk livskvalitet mellan observation- och kontrollgruppen (Higgins et al., 2019, s. 768). Observationsgruppen fick tidig målinriktad terapi och självskattade sin livskvalitet till 39,7 enligt SF-36 efter tolv månader. Detta jämfördes med en kontrollgrupp som erhöll konventionell vård och självskattade sin fysiska livskvalitet till 39,1 enligt SF-36 under samma uppföljningstid, se
Figur 5 (Higgins et al., 2019, s. 770). I en annan interventionsstudie som riktade sig till att
förbättra den psykiska livskvaliteten efter sepsis påvisades att patienter i observationsgruppen som erhöll tidig målinriktad terapi hade en högre självskattad fysisk livskvalitet än patienterna som var i kontrollgruppen och fick konventionell vård. Observationsgruppen förbättrade sin fysiska livskvalitet med 8,9 punkter enligt SF-36 efter sex månader, se Figur 5 (Schmidt et
al., 2016, s. 2708). De vanligaste fysiska begränsningarna som påverkade den fysiska
livskvaliteten hos patienterna var begränsningar i ADL, mobilitet och smärta (Gardner et al., 2020, s. 570; He et al., 2016, s. 3).
Social livskvalitet
Figur 6. Sammanställning av resultatartiklarnas data i form av stolpdiagram som omfattar subtemat Social livskvalitet enligt SF-36. Diagrammet påvisar livskvalitet från lägst uppskattad (0) till högst uppskattad (100). Det som påvisades vid självskattning av social livskvalitet med SF-36 var en signifikant minskning direkt i anslutning till utskrivning från IVA jämfört med baslinjen (Hofhuis, 2008, s. 1959). Vid baslinjen självskattades den sociala livskvaliteten till 80,3 enligt SF-36,
minskade till 53,0 vid utskrivning från IVA, ökade till 64,7 efter utskrivning från
vårdavdelning och hade efter sex månader återgått till 80,3, se Figur 6 (Hofhuis, 2008, s. 1960). I en jämförelsestudie där observationsgruppen genomgått svår sepsis och
kontrollgruppen vårdats på IVA av annan orsak, uppgavs ingen signifikant skillnad i social livskvalitet tre månader efter utskrivning mellan grupperna. Observationsgruppen
självskattade sin sociala livskvalitet till ett medelvärde på 65,46 enligt SF-36 jämfört med kontrollgruppen som självskattade medelvärdet till 67,5 enligt SF-36, se Figur 6 (Su et al., 2018, s. 219-220).
I en nederländsk jämförelsestudie påvisades att observationsgruppen som bestod av patienter med sepsis självskattade sin sociala livskvalitet betydligt sämre än kontrollgruppen som bestod av den generella nederländska populationen. Patienter i observationsgruppen
självskattade sin sociala livskvalitet till 62,5 enligt SF-36 jämfört med kontrollgruppen som självskattade sin sociala livskvalitet till 87,5 enligt SF-36, se Figur 6 (Nannan Panday, 2019, s. 6). Liknande resultat framkom i Wales, där det redovisats signifikanta skillnader hos
patienter med sepsis jämfört med den generella walesiska populationen, där en skillnad på 43,8 punkter enligt SF-36 påvisades, se Figur 6 (Battle et al., 2014 s. 6;Higgins et al., 2019, s. 768).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med föreliggande studie var att undersöka patienters självskattade hälsorelaterade livskvalitet efter genomgången sepsis. Metoden som valdes var en allmän litteraturöversikt då området var väl beforskat. För att besvara syftet användes tio kvantitativa artiklar från
Tyskland (1), USA (1), Nederländerna (2), Skottland (1), Australien (1), Brasilien (1), Kina (2) och Wales (1). Totalt inkluderades 4653 patienter som genomgått sepsis i artiklarna som resultatet i föreliggande studie baseras på. Då artiklarna som ingår i resultatet avhandlar patienter och kontrollgrupper från varierande geografiska områden ökar möjligheten till att generalisera resultatet. Resultatartiklarna inkluderade retrospektiv självskattning av
livskvalitet före sepsis, alternativt självskattning av livskvalitet direkt efter utskrivning samt fram till uppföljning som högst fem år efter tillfrisknande. I de studier där patienterna självskattat sin livskvalitet innan sepsis retrospektivt finns en risk för minnesfel som kan resultera i felaktigheter av resultatet. Samtliga artiklarna som ingår i resultatet visade sig av en tillfällighet vara baserade på självskattningsformulären SF-36 och/eller EQ-5D-5L.
Författarna till föreliggande studie valde att genomföra en allmän litteraturöversikt relaterat till tidsramen som gavs. Författarna har på ett transparent sätt redovisat urvalskriterier, litteratursökning och kvalitetsgranskning av artiklar för att öka föreliggande studies
trovärdighet. För att skapa en strukturerad litteraturöversikt användes niostegsmodellen som finns beskriven av Polit & Beck (2017a, s. 89). Niostegsmodellen bidrog till att öka
reproducerbarheten samt gav möjlighet att gå tillbaka till tidigare steg för att söka mer data. En hög reproducerbarhet ökar trovärdigheten i en studie då det tillåter andra forskare att replikera föreliggande studie och komma fram till liknande slutsatser (Polit & Beck, 2017a, s. 89).
Författarna till föreliggande studie använde en tematisk analys för att utveckla teman och subteman. Den tematisk analysen tillät ett flexibelt och strukturerat sätt att sammanställa data från artiklarna som ingår i resultatet. En tematisk analys lämpar sig väl till oerfarna forskare, då den är enkel att förstå och lära sig. Nackdelar med en tematisk analys är just att den är flexibel och tillåter författarna att sammanställa datainnehållet på ett mer fritt sätt. Vilket kan leda till att reliabiliteten minskar och att resultatet ej blir konsekvent (Nowell et al., 2017, s. 2). Genom att författarna separat granskade och sökte efter teman enskilt, minskade riskerna för bristande reliabilitet samt minskade risken för bias.
Dataanalysen genomfördes utifrån temaanalysprocessen beskriven av Nowell et al. (2017, s. 4). Dessa författares analysmetod valdes då Polit och Beck ej beskriver den tematiska analysen. Temaanalysprocessen av Nowell et al. är publicerad i en omvårdnadstidskrift och ansågs av författarna till föreliggande studie vara en godtagen artikel. Vald temaanalysprocess upplevdes av författarna tillföra tydlighet och struktur i analysarbetet. Genom att tydligt beskriva temaanalysprocessens samtliga faser ökade den föreliggande studiens trovärdighet.
Till föreliggande litteraturöversikt användes endast kvantitativa artiklar. Sökningarna som gjordes i CINAHL och MEDLINE genererade endast en kvalitativ artikel som valdes att exkluderas. Att endast använda kvantitativa artiklar ansågs av författarna till föreliggande studie vara en styrka då de innehåller mycket data, strävar efter att vara opartiska och
objektiva samt möjliggör kategorisering av resultaten (Forsberg & Wengström, 2016, s. 137). Att inkludera kvalitativa artiklar och göra en mixed-method hade kunnat bidra med ett bredare och djupare perspektiv. Författarna till föreliggande studie valde att ej göra en mixed-method studie då sökningarna ej genererade tillräckligt många kvalitativa artiklar. CINAHL valdes som databas då de har ett brett utbud av artiklar publicerade i omvårdnadstidskrifter (Polit & Beck, 2017a, s. 92-93). MEDLINE användes för att utöka utbudet av artiklar. Sökningarna som gjordes i dessa databaser redovisas i Tabell 2. Författarna till föreliggande studie har ej tagit hänsyn till dubbletter av artiklar i Tabell 2.
De första sökningarna som gjordes exkluderade artiklar äldre än tio år. Dock genomfördes en ny sökning med utökat årsspann för att kunna inkludera flera artiklar som besvarade syftet. En av resultatartiklarna är av den anledningen från 2008. Författarna till föreliggande studie ansåg att inkluderingen av denna artikel tillförde intressant data.
Artiklarna som ligger till grund för resultatet i föreliggande studie har använt sig av
formulären SF-36 och/eller EQ-5D-5L. SF-36 är en vedertaget självskattningsinstrument för att undersöka studiedeltagares allmänna hälsotillstånd (Forsberg & Wengström, 2016, s. 92). EQ-5D-5L är ett instrument för att mäta personers hälsorelaterade livskvalitet (Eriksson & Nordlund, 2002, s. 4). Dessa självskattningsinstrument kan användas för att jämföra hälsa mellan olika grupper och/eller för att utvärdera resultatet av omvårdnadsåtgärder (Forsberg & Wengström, 2016, s. 92). Dessa två mätinstrument anses vara de mest trovärdiga för att mäta livskvalitet (Angus & Carlet, 2002, s. 368). Att inkludera artiklar som använt sig av nämnda instrument ökade den föreliggande studiens validitet och reliabilitet (Polit & Beck, 2017a, s. 309-310).
Varje artikel granskades utifrån Quality assessment tool for quantitative studies, se Bilaga I. Författarna använde tillhörande Quality assessment tool for quantitative studies dictionary för att tyda hur resultaten av kvalitetsgranskningen skulle sammanställas (Effective Public Health Practice Project, 2010b). Google translate användes för att få en korrekt översättning av engelska ord. Båda författarna gjorde individuella kvalitetsgranskningar av artiklarna och sammanställde kvalitetsgranskningen i Bilaga II.
För att en studie ska kunna generalisera resultatet krävs det ett minimalt bortfall av deltagare. Ett stort bortfall av deltagare kan sänka trovärdigheten på en studie (Forsberg & Wengström, 2016, s. 88). Deltagarbortfallen i resultatartiklarna inkluderade i föreliggande studie var i vissa fall hög. Den främsta orsaken till detta var deltagarnas bortgång till följd av sepsis. I Tabell 6 är resultatartiklarnas antal deltagare och bortfall redovisade. En av de inkluderade artiklarna hade enligt kvalitetsgranskningen “låg” studiekvalitet. Anledning till detta var en hög mortalitet bland deltagarna (40 %). Författarna valde att inkludera denna studie trots detta
med motiveringen att bortfallet berodde på mortalitet relaterat till sepsis. Resterande artiklar inkluderade i föreliggande studie erhöll en medel-hög studiekvalitet enligt
kvalitetsgranskningen.
Tabell 6. Sammanställning av deltagarbortfall
Artikel Urval Bortfall p.g.a. dödsfall
Uppföljningsbortfall Respondenter i slutet av studien #1 439 267 105 67 #2 1600 411 249 940 #3 205 44 26 135 #4 160 64 37 59 #5 483 219 55 209 #6 306 129 105 72 #7 291 54 35 202 #8 890 - 10 880 #9 109 37 22 50 #10 170 67 8 95 Totalt: 4653 1292 (22,77 %) 652 (14,01 %) 2709 (58,22 %)
På grund av rådande omständigheter med pandemin orsakad av Coronavirus disease-19 utfördes denna studie på distans. Detta orsakade att distansåtkomsten till flertalet tidskrifter var begränsad. Artiklar som blev exkluderade relaterat till bristande åtkomst redovisas i Bilaga IV.
Artiklarna som inkluderades i resultatet har använt olika tidsramar, samt inkluderar sepsis, svår sepsis och septisk chock. Deltagarna har även vårdats under olika vårdnivåer. Detta kan ha bidragit till att resultaten varierar och har en lägre grad av generaliserbarhet. Andra aspekter att ta hänsyn till är att två artiklar som inkluderades i resultatet undersöker patienter med komorbiditet. Tre av artiklarna är interventionsstudier där fallgruppen fått ta del av en annan typ av vård efter genomgången sepsis. För att öka generaliserbarheten hade författarna kunnat dela upp resultatet i patienter med sepsis och patienter med septisk chock samt
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att undersöka patienters självskattade
hälsorelaterade livskvalitet efter genomgången sepsis. Artiklarna som inkluderades i resultatet består av kvantitativ data, vilket möjliggjorde att innehållet kunde generaliseras till en större patientgrupp. Författarnas tematiska analys av artiklarna som ingår i resultatet resulterade i ett huvudtema - Livskvalitet. Därefter togs subteman fram utifrån insamlad data och författarna till litteraturöversikten enades om: Psykisk livskvalitet, Fysisk livskvalitet och Social
livskvalitet.
Psykisk livskvalitet
Det som framkom i resultatet var att den psykiska livskvaliteten inte blev signifikant sämre efter genomgången sepsis. Det påvisades att de som sedan tidigare hade riskfaktorer, generellt självskattade sin psykiska livskvalitet sämre än friska individer. Med bakgrund till den
uppfattning litteraturöversiktens författare hade angående patienter som genomgått sepsis, var det förvånande att resultaten visade på att det ej var någon signifikant skillnad i psykisk livskvalitet. Författarna hade förväntat sig ett resultat som tydde på större skillnad i psykisk livskvalitet relaterat till att de uppfattat insjuknande i sepsis som en mycket traumatisk upplevelse.
Patienter som genomgått sepsis riskerade även att drabbas av PSS och som sjuksköterska är det omöjligt att förutspå vilka individer som kommer drabbas av dessa långvariga bestående besvär. Enligt tidigare studier uppgav 32 % av patienterna att de upplevde ångest efter tillfrisknande och 29 % av de som uppgett mentala besvär utvecklade depression (Sangan, 2019, s. 20). PSS inkluderar exempelvis PTSD, ångest och depression som påverkar den psykiska livskvaliteten. Som sjuksköterska kan kunskaper och lyhördhet om PSS bidra till att patienter tidigare får tillgång till resurser de behöver (Sangan, 2019, s. 21). Med ökad kunskap om vilka besvär som kan uppkomma efter genomgången sepsis, ökar chanserna att
varningstecken kan upptäckas tidigt. Då både somatiska besvär som smärta och psykiatriska sjukdomar som depression kan förekomma relaterat till PTSD är det av vikt att sjuksköterskor har kunskaper om psykisk ohälsa (Morasco et al., 2013, s. 613-614).
Patientgruppen som denna litteraturöversikt undersökte visade sig inte ha nämnvärt sämre psykisk livskvalitet efter genomgången sepsis. Däremot påvisades belägg för att intensivvård i sig kan orsaka nedsatt hälsorelaterad livskvalitet mätt i självskattning av de psykiska
domänerna. Risken att utveckla exempelvis PTSD ökar i och med förekomsten av
hallucinationer och mardrömmar som kan uppkomma från djup sedering och administreringen av vissa läkemedel under intensivvårdstiden (Jones, 2013, s. 1833). Författarna anser att då resultatet tyder på att var sjätte individ upplever svåra kroniska eller kognitiva nedsättningar, bör de kognitiva aspekterna ej förglömmas. Då intensivvård har påvisat förekomsten av mardrömmar och minnesstörningar, bör dessa faktorer uppmärksammas.
Artiklarna som inkluderats i föreliggande studies resultat har undersökt individer med sepsis, svår sepsis och septisk chock, vilket innebär att samtliga inkluderade patienter inte har vårdats
på IVA. Omvårdnadsåtgärder för att främja psykisk livskvalitet efter genomgången sepsis kräver därav hög grad av personcentrering, då bestående besvär efter tillfrisknande beror på exempelvis faktorer som vårdnivå och komorbiditet. Författarna vill även understryka att de individer som påverkades mer negativt av inneliggande vård var de patienter som ej innehade komorbiditet. Att vara lyhörd och arbeta personcentrerat kan lyfta fram denna riskfaktor och kunna anpassa stödet till dessa individer.
Fysisk livskvalitet
Drygt hälften av de patienter som insjuknat i sepsis överlever. En stor del av dessa patienter utvecklar däremot kroniska bestående besvär som exempelvis fysiska nedsättningar (König, Matta, Kortgena, Turnbull & Hartog, 2019, s. 638). Det som främst uppgetts av patienter vara anmärkningsvärt var att förmågan att gå blivit nedsatt, vilket i hög grad påverkade patienter även psykiskt. Mycket resurser har lagts på den fysiska rehabiliteringen då det påverkar det dagliga livet i hög utsträckning och därmed den hälsorelaterade livskvaliteten (König et al., 2019, s. 642). Fysiska besvär som påverkar ADL har påvisats i tidigare forskning. Generellt sett utvecklar samtliga patienter som intensivvårdats för sepsis, en till två nytillkomna besvär relaterat till ADL som ej existerade innan hospitalisering. Däremot, vilket kan jämföras med resultatet, förbättrades hälsan och den fysiska livskvaliteten efter utskrivning från
vårdavdelning över tid. Fysiska nedsättningar som exempelvis myopati, sväljsvårigheter och nedsatt lungfunktion kan bli kroniskt nedsatta, dessa förbättras dock generellt efter
utskrivning (Prescott & Angus, 2019, s. 640).
De kroniska fysiska besvären har beskrivits som fruktansvärda, då rehabiliteringen inneburit nytillkomna medicinska åtgärder som patienter ej tidigare behövt. Exempelvis behovet av att regelbundet genomgå dialys relaterat till nedsatt njurfunktion samt behovet av syrgastillförsel. Även upplevelser av fatigue efter intensivvård och kroniska smärttillstånd kan påverka den hälsorelaterade livskvaliteten (König et al., 2019, s. 644). Vidare så beskrivs att patienter upplever att de ej får det stöd de behöver av hälso- och sjukvården. Detta främst relaterat till att de inte upplevde personcentrering kring deras behov (König et al., 2019, s. 643).
Tidiga insatser i form av mobilisering har påvisats ha god effekt på den fysiska förmågan och tidig rehabilitering behöver beaktas hos samtliga kritiskt sjuka patienter (Prescott & Angus, 2019, s. 7; Jones, 2013, s. 1834). Hälso- och sjukvården har en grund i teamarbete. I
samverkan med andra professioner kan sjuksköterskan genom personcentrerad vård fokusera på den fysiska rehabiliteringen och minska risken för bestående besvär för patienterna. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] har regionerna ett ansvar att erbjuda rehabilitering och hjälpmedel för de patienter som har behov av det. Genom att främja patientdelaktighet bör sjuksköterskan i samråd med patienten, upprätta en individuell omvårdnadsplan för att möta fortsatta behov (HSL, SFS 2017:30, 8 kap, 7 §).
I enlighet med personcentrering och för att effektivisera rehabiliteringen av patienters fysiska förmåga där hälso- och sjukvården inte alltid kan vara behjälpliga med insatser kontinuerligt, bör sjuksköterskan främja egenvård. Patientens delaktighet i vårdprocessen är viktig för att
kunna skapa samarbete mellan sjuksköterska och vårdtagare. Delaktigheten har visat sig leda till bättre genomförd egenvård (Vårdhandboken, 2020). För att främja patienternas långsiktiga livskvalitet och hälsa, så anser författarna att egenvård är relevant för fortsatt förbättring där sjuksköterskan inte kan vara behjälplig i omvårdnaden.
Sammantaget så har författarna iakttagit stora skillnader i självskattningsinstrumentens utkomst. I en studie påvisades höga värden vid självskattning av psykisk och fysisk
livskvalitet vid samtliga mätningar, se Figur 4 samt Figur 5. Det som däremot kunde ses är trenden att det uppgavs förbättring över tid, trots att numerärerna kanske inte i samtliga fall varit jämförbara med övriga resultat. Författarna har reflekterat över detta fenomen och tolkar det som att självskattning i vissa fall kan ge ett felvärde i form av överskattning.
Social livskvalitet
Social livskvalitet ingår i SF-36 domäner dock ej i EQ-5D-5L. Trots att SF-36 nyttjats i 50 % av artiklarna som inkluderats i resultatet, se Bilaga V, utvecklades inte fynden nämnvärt. I majoriteten av resultatartiklarna sågs ingen signifikant nedsättning av den sociala
livskvaliteten på längre sikt. Två resultatartiklar påvisar dock en minskning jämfört med de generella populationerna som undersökts. Social livskvalitet inkluderar de begränsningar i psykisk- och fysisk hälsa som påverkar det dagliga livet och interaktionen med andra individer (König et al., 2019, s. 650). Relaterat till att underlaget är begränsat, minskade möjligheterna för att litteraturöversiktens författare skulle kunna generalisera slutsatserna. Patienter som genomgått sepsis uttryckte att de inte har kontroll över sitt eget liv. Detta upplevdes främst vara relaterat till att fysiska nedsättningar som följt intensivvård skapar en beroendeställning gentemot andra i det dagliga livet (König et al., 2019, s. 642). I en tidigare studie var endast 43 % av patienter som innan insjuknande i septisk chock varit arbetsföra, tillbaka i arbetslivet inom ett år. Det kan dock finnas andra anledningar till att färre återgår till arbetet efter genomgången sepsis. Författarna har uppmärksammat att många som insjuknar i sepsis är äldre och en förklaring till att de inte återgår till arbetet är att de senare går i pension. En studie inkluderad i resultatet diskuterar även hur en ändrad anställningsstatus efter
genomgången sepsis kan påverka patientens och familjernas ekonomi. Endast 33 % av patienterna kunde självständigt leva i sitt hem sex månader efter utskrivning. Detta påverkar även närstående i hög utsträckning och har visat sig öka risken för depressiva besvär hos anhöriga (Prescott & Angus, 2018, s. 67). Patienter som genomgått sepsis har dock belyst vikten av stöd inom familjen för tillfrisknande. Det beskrivs även att familjerelationerna blivit starkare efter genomgången sepsis (König et al., 2019, s. 643).
Låg socioekonomisk status, låg utbildningsnivå och komorbiditet är exempel på riskfaktorer som i allmänhet påverkar allvarlighetsgraden av sepsis (Ojard, Donnelly, Safford & Griffin, 2015, s. 98). Författarna till föreliggande studie menar på att förekomsten av dessa
riskfaktorer kan öka riskerna för nedsatt social livskvalitet på längre sikt. Därför bör sjuksköterskan ha dessa riskfaktorer i beaktning i omvårdnadsarbetet för att kunna
personcentrera vården. Vilket i sin tur kan leda till att patienterna får ett bättre utfall och en mindre påverkan på sin sociala livskvalitet.
Författarna till denna litteraturöversikt har uppmärksammat att det finns mycket litet beskrivet angående social livskvalitet i litteraturen. Vidare forskning i detta område skulle kunna leda till ökad förståelse och personcentrering av vård för att förbättra livskvaliteten för personer som genomgått sepsis.
SLUTSATSER
Efter genomgången sepsis påverkas den hälsorelaterade livskvaliteten både fysiskt, psykiskt och socialt. Genom dessa kunskaper kan sjuksköterskan personcentrera omvårdnaden och därmed främja patientens återhämtning. Vidare forskning skulle kunna utveckla
omvårdnadsåtgärder för att tidigt kunna identifiera och åtgärda komplikationer och besvär efter genomgången sepsis.
REFERENSER
* Artiklar som ingår i resultatet
Adhikari, N., Angus, D., Fleischmann, C., Hartog, C., Reinhart, K., Scherag, A… Tsaganos, T. (2015). Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 193 (3), 259-272. doi: 10.1164/rccm.201504-0781OC
Angus, D.C. & van der Poll, T. (2013). Severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine, 369 (21), 840-851. doi: 10.1056/NEJMra1208623
Anaya, D.A. & Nathens, A.B. (2003). Risk Factors for Severe Sepsis in Secondary Peritonitis. Surgical Infections 4(4), 355-362. doi: 10.1089/109629603322761418
* Battle, C.E., Davies, G. & Evans, P. A. (2014). Long Term Health-Related Quality of Life in Survivors of Sepsis in South West Wales: An Epidemiological Study. PLoS ONE, 9(12), 1-11. doi: 10.1371/journal.pone.0116304
Beronius, E., Ekström, H., Johansson, D. & Rasmussen, M. (2015). Diagnoskoder var ofta fel vid svår sepsis och septisk chock. Läkartidningen, 112(37), 1-4. Hämtad från
https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/EditorialFiles/7S/%5bDI7S%5d/DI7S.pdf Brink, M., Christensson, B., Egesten, A., Gårdlund, B., Hanberger, H., Herwald, H… Sjölin, J. (2015). Sepsis – vår tids okända folksjukdom. Läkartidningen, 112(46), x-x. Hämtad från https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/11/sepsis-var-tids-okanda-folksjukdom/ Burholt, V. & Nash, P. (2011). Short Form 36 (SF-36) Health Survey Questionnaire: normative data for Wales. Journal of Public Health, 33(4), 587-603. doi:
10.1093/pubmed/fdr006
Burström, K., Sebsibe Teni, F., Gerdtham, U.G., Leidl, R., Helgesson, G., Rolfson, O. & Henriksson, M. (2020). Experience-Based Swedish TTO and VAS Value Sets for EQ-5D-5L Health States. PharmacoEconomics, 38(x), s. 839–856. doi: 10.1007/s40273-020-00905-7 Caraballoa, C. & Jaimes, F. (2019). Organ Dysfunction in Sepsis: An Ominous Trajectory From Infection To Death. Yale journal of biology and medicine, 92(x), 629-640. Hämtad från https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6913810/
Child health and parenting (2018). SF-36 – Short Form Health Survey. Hämtad 4 maj 2021 från https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2018/02/SF-36.pdf
Coffelt, T. (2017). Confidentiality and anonymity of participants. The SAGE Journal, x(x), 226-230. Doi: 10.4135/9781483381411.n86
* Cuthbertson, B.H., Elders, A., Hall, S., Taylor, J., MacLennan, G., Mackirdy, F. & Mackenzie, S., J. (2013). Mortality and quality of life in the five years after severe sepsis. Critical Care Medicine, 17(x), 1-8. doi: 10.1186/cc12616
Effective Public Health Practice Project (2010a). Quality assessment tool for quantitative studies. Hämtad 8 april 2021 från
https://www.ephpp.ca/PDF/Quality%20Assessment%20Tool_2010_2.pdf
Effective Public Health Practice Project (2010b). Quality assessment tool for quantitative studies Dictionary. Hämtad 8 april 2021 från
https://www.ephpp.ca/PDF/QADictionary_dec2009.pdf
* Erbs, G.C., Mastroeni, M.F., Pinho, M.S., Koenig, A., Sperotto, G., Ekwaru, J.P. & Westphal, G.A. (2019). Comorbidities Might Condition the Recovery of Quality of Life in Survivors of Sepsis. Journal of Intensive Care Medicine, 34(4), 337-343. doi:
10.1177/0885066617699360
Ericson, E. & Ericson, T. (2017). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, E. & Nordlund, A. (2002). Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D och SF-36 i Östergötlands och Kalmar län: Resultat från befolkningsenkäterna.
(Folkhälsovetenskapligt Centrum, nr R 2002:1). Hämtad från 27 april 2021 från
https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/28480/2002_1_Halsa_halsorel_livskval.pd f
Erikson, R. (2015). Får vi det bättre? Om mått på livskvalitet (SOU 2015:56). Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Hämtad 31 mars från
https://www.regeringen.se/contentassets/dbb4c911287747b3943b4f61cf2b344f/far-vi-det-batt re-om-matt-pa-livskvalitet-.pf
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier, värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur Kultur Akademisk
* Gardner, A.K., Ghita, G.L., Wang, Z., Baslanti, T.O., Raymond, S.L., Mankowski, R.T. ... Brakenridge, S.C. (2020). The development of chronic critical illness determines physical function, quality of life, and long-term survival among early survivors of sepsis in surgical intensive care units. Critical Care Medicine, 47(4), 566–573. doi:
10.1097/CCM.0000000000003655.
* He, X.L., Liao, X.L., Xie, Z.C., Han, L., Yang, X.L. & Kang, Y. (2016). Pulmonary Infection Is an Independent Risk Factor for Long-Term Mortality and Quality of Life for Sepsis Patients. BioMed Research International, 2016(x), 1-10. doi: 10.1155/2016/4213712 * Higgins, A.M, Peake, S., Bellomo, R., Cooper, J., Delaney, A., Anthony H. … Williams, P. (2019). Quality of Life and 1-Year Survival in Patients With Early Septic Shock:Long-Term
Follow-Up of the Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation Trial. Critical Care
Medicine, 47(6), 765-773. doi:10.1097/CCM.0000000000003762
* Hofhuis, J., Spronk, P.E., van Stel, H.F., Schrijvers, A., Rommes, J.H. & Jan Bakker, J. (2008). The impact of severe sepsis on health-related quality of life: a long-term follow-up study. Critical care and trauma, 107(6), 1957-1964. doi: 10.1213/ane.0b013e318187bbd8 Holmbom, M., Giske, C.G., Fredrikson, M., Östholm Balkhed, Å., Claesson, C., Nilsson, L… Hanberger, H. (2016). 14-Year Survey in a Swedish County Reveals a Pronounced Increase in Bloodstream Infections (BSI). Comorbidity - An Independent Risk Factor for Both BSI and Mortality. PLoS ONE, 11(11), 1-16. doi: 10.1371/journal.pone.0166527
International council of nurses (2012). The ICN code of ethics for nurses. Hämtad 7 oktober 2020 från
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.p df
Iwashyna, T.J., Ely, E.W., Smith, D.M. & Langa, K.M. (2010). Long-term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis. Journal of the American Medical Association, 304(16), 1787-1794. doi: 10.1001/jama.2010.1553
Jones, C. (2013). What’s new on the post-ICU burden for patients and relatives? Intensive Care Med, 2013 (39), 1832–1835. doi: 10.1007/s00134-013-3015-8
Karolinska institutet (u.å.). Svensk MeSH. Hämtad 31 mars 2021 från https://mesh.kib.ki.se/ König, C., Matta, B., Kortgena, A., Turnbull, A.E. & Hartog, C.S. (2019).What matters most to sepsis survivors: a qualitative analysis to identify specific health-related quality of life domains. Quality of Life Research, 30 (4), 637-647. doi: 10.1007/s11136-018-2028-8
Morasco, B., Lovejoy, T., Lu, M., Turk, D., Lewis, L. & Dobscha, S. (2013). The Relationship between PTSD and Chronic Pain: Mediating Role of Coping Strategies and Depression. Pain,
154(4), 609–616. doi:10.1016/j.pain.2013.01.001.
Mostel, Z., Perl, A., Marck, M., Mehdi, S., Lowell1, B., Bathija, S… Roth, J. (2020). Post-sepsis syndrome – an evolving entity that afflicts survivors of sepsis. Molecular Medicine, 26 (6), 1-14. doi: 10.1186/s10020-019-0132-z
* Nannan Panday, R.S., Minderhoud, T.C., Chantalou, D.S., Alam, N. & Nanayakkara, P.W.B. (2019). Health related quality of life in sepsis survivors from the Prehospital Antibiotics Against Sepsis (PHANTASi) trial. PLos ONE, 14(10), 1-14. doi:
10.1371/journal.pone.0222450
Nowell, L., Norris, J., White, D. & Moules, N. (2017a). Thematic Analysis: Striving to Meet the Trustworthiness Criteria. International Journal of Qualitative Methods, 16(x), 1-13. doi: 10.1177/1609406917733847
