VÅLD MOT KVINNOR I NÄRA RELATIONER
Hinder och möjligheter för vårdpersonalens uppmärksammande under
vårdmötet
En beskrivande litteraturstudie
INTIMATE PARTNER VIOLENCE
Observational Barriers and success factors for healthcare workers during the
healthcare encounter
a descriptive literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: Ht 2020 Handledare: Veronica Lindström Examinator: Anders Rüter Författare: Siri Åberg Ellinor Eckhardt
SAMMANFATTNING
Bakgrunden påvisar att våld mot kvinnor i intima partnerrelationer är ett samhällsproblem som utgör stort lidande för den utsatta kvinnan. Samtidigt medför de traumatiska
upplevelserna av våldet och de fysiska skador som ger åverkan på kvinnornas kropp en risk för negativ påverkan på kvinnornas fysiska och psykiska hälsa, något som genererar ett ökat vårdbehov. Det ökade vårdbehovet gör att dessa kvinnor dagligen söker sig till vården där vårdpersonalen har möjlighet att uppmärksamma våldet samt hjälpa dem bort från förövaren. Syftet med föreliggande studie var att beskriva hinder och möjligheter för vårdpersonal att identifiera mäns våld mot kvinnor i intima parrelationer.
Metoden som användes för att samla kunskap i ämnet var litteraturöversikt med systematiskt förhållningssätt. Artiklarna söktes systematiskt upp i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO, summan av sökningarna efter kvalitetsgranskning utgjordes av 20 artiklar vilka sedan analyserades tematiskt, författarna bearbetade artiklarna tillsammans och hittade mönster som lade grunden för de tre huvudkategorier som presenterats i resultatet.
Resultatet presenterar de huvudkategorierna som analysen lagt grund för och speglar centrala hinder såväl som framgångsfaktorer gällande uppmärksammande av partnerrelaterat våld mot kvinnor i vårdmötet. Huvudkategorierna var: Kommunikation, vårdorganisationen, samt tecken på partnerrelaterat våld mot kvinnor. Huvudkategorierna utgjordes också av underkategorier vilka var: Kommunikativa svårigheter, att närma sig den våldsutsatta kvinnan, organisatoriska hinder, organisatoriska framgångsfaktorer samt vårdpersonalens bristande kunskap gällande identifiering av partnerrelaterat våld, vikten av klinisk blick samt våldstypiska skador.
Slutsatsen som framkom ur resultatet påvisade att det föreligger behov av ökat organisatoriskt stöd, starkare samarbete mellan instanser samt stärkt kunskap om partnerrelaterat våld och kommunikativa strategier hos vårdpersonal för att förbättra upptäckten av våldsutsatta kvinnor, något som kan uppnås genom utbildning och tydliga riktlinjer.
ABSTRACT
The background showed that violence against women in intimate partner relationships is a problem for the society and causes great suffering for the exposed individual, in the meantime the violence has the potential to affect the women’s physical and psychological health in a negative way. The injuries which cause physical harm to the women’s bodies and the
traumatic experiences of the violence both affects the women’s mental health and generates a greater need for healthcare. It is in the healthcare encounters with these women that the healthcare personnel have the potential to expose the violence and help the women get away from the offender.
The purpose of this study was to describe the barriers and success factors regarding healthcare personnel’s ability to pay attention to women who are victims of domestic violence in the healthcare encounters.
As a method to gain knowledge in the subject the authors did a literature rewiev with
systematic approach. In search of articles the databases Cinahl, PubMed and PsycINFO were used systematically after rewieving the quality of the articles the searches had generated a total sum of 20. Both the authors then rewieved and analysed the articles using a thematic approach to find the patterns of which grounded the categories that are presented in the result. The result showed three main categories which reflected both central barriers and success factors regarding healthcare personnel’s ability to disclose domestic violence. The main categories were: Communication, the healthcare organization, and signs of domestic abuse towards females. The categories all had subcategories as well which were: Difficulties in communication, how to approach the female victim, organisational barriers, organisational success factors, the healthcare workers lack of knowledge regarding identifying domestic abuse, the importance of clinical view and injuries typical of violence.
The study result led to the conclusion that that to further improve the discovery of female victims of domestic abuse there need to be a greater organisational support, stronger cooperation between different establishments as well as strengthened knowledge among healthcare personnel regarding domestic abuse as well as regarding communicative strategies. Which can be achieved through education and strong guidelines.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 2
BAKGRUND 1
Begreppet våld 1
Partnerrelaterat våld 1
Våldets påverkan på kvinnors hälsa 2
Teoretisk utgångspunkt lidande 3
Hälso-och sjukvårdspersonal 4
Problemformulering 5
SYFTE 5
METOD 5
Design och ansats 5
Urval 6 Datainsamling 6 Dataanalys 7 Forskningsetiska överväganden 8 RESULTAT 9 Kommunikation 9 Vårdorganisationen 11
Tecken på partnerrelaterat våld mot kvinnor 12
DISKUSSION 14 Resultatdiskussion 14 Metoddiskussion 17 SLUTSATS 18 KLINISK TILLÄMPBARHET 19 REFERENSER 20
BILAGA A Mall för kvalitetsbedömning BILAGA B Översikt databassökning BILAGA C Artikelmatris
INLEDNING
Kvinnor vilka utsätts för partnerrelaterat våld lever oftast med män vilka utövar sin makt genom våldshandlingar, det våldet som kvinnorna utsätts för sker bakom stängda dörrar där ingen
utomstående kan eller vågar ta sig in. Utåt sett speglas en fasad som ger skenet av att förhållandet är normalt och kärleksfullt trots att kvinnorna far mycket illa. I tidigare studier speglas kvinnornas egna berättelser där läsaren får en bild av de otänkbara händelser och brutala våldshandlingar de fått utstå, nedan följer ett exempel.
En kvinna berättar:
“When I was pregnant, he kicked me down the stairs and slapped me. He took the shoe and hit me in my head. I was faint for about 15 minutes. I went down to the hospital with his mum. She said to me, If they ask what´s wrong with your head, don´t tell the doctor my son hit you. She wanted me to lie, say I was packing my closet, and something fell from the top and hit me on the head. I couldn´t lie because it´s like I´m supporting his behaviour [sic!], so I just walked out of there.” (Bacchus et al., 2003, s.15).
Trots de våldshandlingar som kvinnorna utsätts för är det ofta svårt för dem att lämna det ohälsosamma förhållandet, resultatet blir en känsla av fångenskap i sitt eget hem där oerhört mycket lidande äger rum. Lidandet orsakas av att kvinnorna ställer sig maktlösa inför sin situation och lever ett liv i isolering där den egna personen inte får ta plats. Följderna av ett sådant liv bidrar till en vardag färgad av post-traumatiskt stressyndrom, depressioner, självmordstankar och självmordsförsök samt kronisk smärta och fysiska sjukdomar vilket ökar kvinnornas behov av vård. När de utsatta kvinnorna är i kontakt med vården finns möjlighet för vårdpersonal att uppmärksamma det partnerrelaterade våldet, för att öka potentialen till ett lyckat vårdmöte har föreliggande studie därför undersökt vilka hinder och möjligheter vårdpersonal har när det kommer till att identifiera våld mot kvinnor i nära relationer.
1
BAKGRUND Begreppet våld
Våld är ett begrepp som kan tolkas på många olika sätt, Nationalencyklopedin (u.å) definierar begreppet våld som en oacceptabel maktutövning genom fysisk styrka vilken används mot en annan person som bestraffnings eller tvångsmedel. Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK] (u.å) menar dessutom att våld kan uttrycka sig genom sexuella övergrepp och
tvångshandlingar. Världshälsoorganisationen [WHO] (2021) har en bredare syn på begreppet där våld också anses innefatta psykisk misshandel och vanvård samt även hot om våld. Våldsutövningar kan ske mot sin egen eller en annan person likväl som mot en grupp eller ett samfund, våld mot annan person delas in i flera kategorier varav en innefattar partnerrelaterat våld där personerna samtidigt har ett intimt förhållande.
Partnerrelaterat våld
Intimt partnerskap
Ett intimt förhållande innebär ett partnerskap mellan två personer och karaktäriseras av emotionella förbindelser, regelbunden kommunikation eller sexuell kontakt där de båda parterna har ingående kännedom om varandras liv. Det innefattar nuvarande eller tidigare relationer av olika konstellationer som exempelvis äkta makar, sambo eller särboförhållanden, dejtande par och par vars relation enbart är av sexuell karaktär. En intim partnerrelation kan vara tvåkönad eller bestå av samkönade individer (Basile et al., 2015).
Våld i intima partnerrelationer är ett världskänt problem och ända fram till 1990-talets slut betraktades sådana handlingar som avvikande företeelser av privat karaktär, det förekom spekulationer kring att pågående missbruk eller psykisk sjukdom låg till grund för själva våldshandlingen alternativt att parrelationen var dysfunktionell. Trots att forskning i ämnet har pågått en längre tid är partnerrelaterat våld än idag ett stort problem världen över,
partnerrelaterat våld betraktas också som ett stort samhällsproblem i Sverige (NCK, u.å). Våld inom intima partnerrelationer kan drabba alla oavsett kön eller sexuell läggning däremot är den vanligast förekommande våldstypiska relationen ett heterosexuellt partnerskap mellan en man och en kvinna i vilken mannen är våldsutföraren och kvinnan är den som faller offer för våldshandlingarna (Breiding & Armour, 2015; Coker et al., 2002; Donnelly et al., 2015; Lauve-Moon & Ferreira, 2017; Papadakaki et al., 2012; Sohrabizadeh, 2016).
Våld mot kvinnor
Partnerrelaterat våld drabbar kvinnor oavsett samhällsklass, etnicitet, ålder, sexualitet eller kognitiv förmåga (Leppäkoski et al., 2011; NCK u.å). Definitionen av våld mot kvinnor innebär alla typer av våld som orsakat åverkan eller sveda för en kvinna enbart baserat på hennes kön (United Nations 1994) oavsett om handlingarna utförs i privatlivet eller sker i offentligheten (NCK, u.å). Tidigare forskning har visat att den vanligaste formen av
partnerrelaterat våld som drabbar kvinnorna är psykisk i följd av fysisk och sist sexuellt våld, ofta förekommer flera typer av övergrepp samtidigt (Andersson, 2014; Breiding & Armour, 2015; Gebrewahd et al., 2020). Forskning har även visat att de övergrepp som kvinnorna utsätts för av sina partners vanligen sker i deras egna hem där det kan fortgå i det dolda (NCK, u.å; Leppäkoski et al., 2011). I en studie av Andersson (2014) presenterades att så många som 14 procent av kvinnorna som deltog hade blivit utsatt för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld i en pågående eller avslutad relation efter dem fyllt 18 år, 20 procent uppgav att de utsatts för upprepat psykiskt våld av tidigare eller nuvarande partner, denna studie visade även att sju procent av kvinnorna som blivit utsatt för sexuellt våld var av aktuell eller
2
dåvarande partner. Brottsförebyggande rådets [Brå] (2019) statistik från år 2019 visade att det förekommit 28 000 polisanmälningar med beteckningen misshandel där 31 procent av dessa polisanmälda fall var från kvinnor som anmält tidigare eller nuvarande partner. Det
uppskattas också att de anmälningar som uppmätts i statistiken endast speglar en fjärdedel av det egentliga våldet vilket anses vara på grund av att många våldsutsatta kvinnor inte vågar anmäla partnern.
Senare forskning har belyst att våld mot kvinnor ökat den senaste tiden som resultat av Covid-19 pandemin då kvinnor tvingats isoleras med sina förövare (Bryan et al., 2020). Detta är något som stöds av tidigare forskning som uppvisat liknande resultat efter andra katastrofer där konsekvenserna av händelserna resulterat i en ökning av partnerrelaterat våld (Lauve-Moon & Ferreira, 2017; Sohrabizadeh, 2016) som i sin tur ger negativa konsekvenser för kvinnornas förutsättning till att hantera den kris som de ställts inför (Sohrabizadeh, 2016).
Våldets påverkan på kvinnors hälsa
Våldets påverkan på kvinnans person
Flera studier har visat att de kvinnor vars förhållanden befläckas av våld lever med en stor respekt för sin partner och har en konstant rädsla för att om mannen anser att deras handlingar är felaktiga kommer det att resultera i våld (Francis et al., 2017; Queen et al., 2009;
Reisenhofer & Seibold, 2013). Känslan bottnar ofta i att kvinnorna blir strängt kontrollerade av partnern som styr kvinnornas kontakt med omvärlden genom ett manipulativt
beteendemönster (Francis et al., 2017; Queen et al., 2009; Reisenhofer & Seibold, 2013), beteendet liknar pennalism och ger uttryck på ett sådant sätt att där kvinnan anses agera felaktigt straffas hon genom en våldshandling. Det manipulativa beteendet och de
bestraffningarna som följer orsakar en begränsning av kvinnans egen person som gör så att hon succesivt hämmar den egna autonomin för att så långt det är möjligt undvika partnerns våld (Queen et al., 2009; Thomas & Scott-Tilley, 2016). Att kvinnorna begränsar sig själva för att undvika konflikter medför att de försöker leva på ett sätt som de tror kommer att hålla partnern nöjd, det kan innebära att klä sig på ett visst vis, inte ha någon kontakt med familj och vänner eller hålla hushållet rent och städat (Rizo, 2016). Kvinnorna blir till slut så nedbrutna av partnern att den egna identiteten helt upphör och de får svårt att se hur de skall klara sig själva utan förhållandet till partnern, istället uppstår en känsla av fångenskap (Francis et al., 2017; Queen et al., 2009). Att kvinnorna inte vågar lämna förövaren eller berätta för någon om våldet orsakas också av en rädsla för att situationen kommer förvärras (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Francis et al., 2017; Leppäkoski et al., 2011; Sanz-Barbero et al., 2018). Det krävs lång tid av misshandel innan kvinnorna väl tar tag i att försöka bryta sig loss från sin misshandlande partner detta är mycket skadligt eftersom ju längre tid den våldsamma relationen fortsätter riskerar kvinnan att utsättas för upprepade och mer allvarligt våld (NCK u.å).
Psykiska sviter av våldet
Att leva i en relation där våld förekommer ger inte bara en känsla av fångenskap studier har också visat att kvinnor som utsatts för partnerrelaterat våld får psykiska sviter av handlingarna och i regel har dessa kvinnor påverkan på sin livskvalité till följd av psykisk ohälsa (Bacchus et al., 2003; Coker et al., 2002; Ellsberg et al., 2008; Reisenhofer & Seibold, 2013;
Schollenberger et al., 2003; Tutty et al., 2020; Vung et al., 2009). Tidigare forskning har visat att dessa kvinnor på grund av vad de utsatts för i högre utsträckning drabbas av depressioner (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Ellsberg et al., 2008; Indu et al., 2020; Vung et al., 2009) och generell ångest (Bacchus et al., 2003; Tutty et al., 2020). Det finns också de kvinnor som till följd av det partnerrelaterade våldet lider av posttraumatiskt stressyndrom (Bacchus et al., 2003; Tutty et al., 2020) och det är vanligt att kvinnor som utsatts för
3
partnerrelaterat våld någon gång haft tankar på att avsluta sina liv (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Ellsberg et al., 2008; Indu et al., 2020; Vung et al., 2009).
I förhållanden där sexuellt och fysiskt våld förekommer samtidigt är risken för suicidala tankar fyra gånger så stor mot för hos kvinnor som aldrig drabbats av våld (Ali et al., 2013). Ytterligare har studier också visat att denna grupp med kvinnor har en högre andel aktiva suicidförsök än de kvinnor som aldrig utsatts för våld (Ellsberg et al., 2008; Indu et al., 2020).
Kvinnornas fysiska sviter och vårdbehov
Utöver de psykiska konsekvenserna av våldet lider kvinnorna också av fysiska skador till följd av våldshandlingarna, en del skador har varit så allvarliga att det resulterat i att kvinnorna har eller skulle haft hjälp av sjukvården (Bacchus et al., 2003; Brå 2020;
Leppäkoski et al., 2011; Reisenhofer & Seibold, 2013; Vung et al., 2009). De kvinnor som drabbats av partnerrelaterat våld lever också i högre utsträckning med långvarig smärta (Ellsberg et al., 2008; Tutty et al., 2020) samt andra kroniska somatiska besvär, tillika har det visat sig att dessa kvinnor är överrepresenterade bland de som söker primärvård för problem med smärtor från rygg, buk och bäcken. Det har samtidigt visat sig att denna grupp med kvinnor har högre andel vaginala infektioner och sexuellt överförbara infektioner än de kvinnor som aldrig varit utsatta för partnerrelaterat våld. Kvinnor som utsatts för
partnerrelaterat våld lider också oftare av huvudvärk, smärtsamma samlag (Schollenberger et al., 2003) samt besvär från magtarmkanalen (Schollenberger et al., 2003; Tutty et al., 2020). Utöver primärvården blir många av de kvinnor som utsatts för partnerrelaterat våld också konsumenter av akut sjukvård (Bacchus et al., 2003; Leppäkoski et al., 2011; Reisenhofer & Seibold, 2013; Schollenberger et al., 2003) där majoriteten av vårdpersonalen varit eller misstänkt sig varit i kontakt med våldsdrabbade kvinnor (Di Giacomo et al., 2016; Donnelly et al., 2015). Studier har visat att av de kvinnor som lever med pågående våld i en relation är det så många som 50 procent som sökt akutvård samma år (Schollenberger et al., 2003) samtidigt som studier visat att 30 procent av kvinnor som tidigare levt i en relation där våld förekommer sökt akutvård (Leppäkoski et al., 2011; Schollenberger et al., 2003). Det inträffar dessutom att våldsutsatta kvinnorna vänder sig till vården utan fysiska behov av vård då enbart för att söka hjälp ut ur misshandeln (Bacchus et al., 2003; Reisenhofer & Seibold, 2013). Kvinnornas önskan är då att vårdpersonalen skall inleda ett samtal som inbjuder dem till att öppna upp sig om våldet eftersom det är svårt för kvinnorna att själva börja tala om sin utsatta situation (Bacchus et al., 2003).
Teoretisk utgångspunkt lidande
Kvinnor som lever med partnerrelaterat våld får utstå fysiskt och psykiskt lidande (Bacchus et al., 2003; Coker et al., 2002; Ellsberg et al., 2008; Reisenhofer & Seibold, 2013;
Schollenberger et al., 2003; Tutty et al., 2020; Vung et al., 2009). För att förstå vad lidande innebär behöver begreppet analyseras (Eriksson, 1994) det görs av Wiklund och Bergbom (2017) som menar att lidande är ett begrepp som kan förstås genom det språkbruk som används i relation till begreppet. Lidande beskrivs vara en individs egen uppfattning inför en situation och medför att genomleva, härda ut och bära på plågsamma fysiska, psykiska eller andliga händelser färgade av ängslan, ångest eller smärta. Lidande kan ske i det fördolda eller vara påtaglig, kan vara övergående eller oändlig. Situationer där lidande beskrivs vara
framträdande är bland annat där en person upplever fysisk smärta, förlorar kontrollen över sitt liv, har en känsla av hopplöshet inför sin situation, lever i isolering eller ensamhet, tampas med depression eller är utesluten från sitt vardagliga liv samt även i situationer där
parrelationer besväras av dispyter. Därtill beskrivs lidande också innebära utanförskap och känslan av att vara oförmögen att delge andra om sitt lidande.
4
Den som lider vill begränsa de svåra upplevelserna för att lidandet skall upphöra detta sker genom en process, processen innefattar vanligtvis tre faser. Den första fasen färgas av
outhärdligt och övermäktigt lidande, något som leder till att individen känslomässigt skärmar av mot orsaken till lidandet för att uthärda situationen. Lidandets andra fas inträder när personen når en vändning, vändningen kan ske genom mötet med en annan människa (Wiklund & Bergbom, 2017) eftersom den lidande personen behöver att någon annan bekräftar deras lidande för att det skall lindras (Eriksson, 1994) något som ger utrymme för individen att börja öppna upp inför sina känslor mot sin situation. I den här fasen sker skiftningar i personens känsloliv där individen stundtals faller tillbaka in i den första fasen som färgas av förnekelse, däremot finns möjlighet till fortsatt progress till den tredje fasen förutsatt att känslomässigt stöd ges. Det är i den tredje fasen som kampen mot det
känslomässiga lidandet inleds, personen som lider bekräftar då sina egna känslor inför
situationen och kan uppleva en befrielse mitt i lidandet där framtidsutsikterna stundtals känns ljusare. Det är efter individen nått den tredje fasen som lidandet kan blir uthärdligt personen kan då acceptera det svåra som varit och gå vidare in i en ny fas i livet (Wiklund & Bergbom, 2017).
Lidande är något som vård och omsorg ställs inför i stor utsträckning och utgör därför en central punkt i vårdandet vars grundläggande syfte är att lindra lidande. Genom att ställas inför andras lidande skapas medlidande, att bemöta sitt eget medlidande innebär att utsätta sig för situationer som är smärtsamma vilket kan medföra en känsla av att vilja undvika att bemöta lidandet. Vårdpersonal behöver klara av att möta känslan av medlidande för att det skall vara möjligt att fortsätta arbeta med att lindra lidande och behålla en kärleksfull ställning till den patient som lider. Personer som lider kan uppmärksammas i mötet med vården det är således viktigt för vårdpersonal att vara lyhörda inför patientens yttringar eftersom de kan lindra lidandet genom att finnas tillgängliga och låta patienten sätta ord på det som orsakat lidandet (Wiklund & Bergbom, 2017), att i ett möte med en lidande person inte bekräfta lidandet genererar ytterligare smärta för individen eftersom det tolkas som att den mottagande personen inte ser känslorna som avvikande (Eriksson, 1994).
Hälso-och sjukvårdspersonal
Hälso-och sjukvårdspersonalens ansvar
Nationellt center för kvinnofrid menar att alla som är yrkesverksamma inom en profession där ett möte med våldsutsatta kvinnor kan förekomma behöver ha bra kunskap och förståelse för hur partnerrelaterat våld utspelar sig, det innebär våldets olika former och uttryck samt även vilka konsekvenser som kan uppstå för att ha möjlighet att bemöta denna typ av patientgrupp på bästa sätt (NCK, u.å). Hälso-och sjukvårdspersonalen hör till den typen av
yrkesverksamma som dagligen möter utsatta patienter. Kategorin hälso-och sjukvårdspersonal definieras i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) kapitel 1 paragraf 4 § där förklaringen på titeln beskrivs vara personer med legitimation specifikt inriktad mot hälso- och sjukvård samt anställda på vårdinrättningar eller sjukhus som medverkar i vårdandet av patienter, alternativt i annat fall där en person assisterar legitimerad personal i vård av patienter. Till hälso-och sjukvårdspersonal med legitimation hör också sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor (SFS 2010:659, 1§, kap 4) vilka har en avgörande roll när det kommer till
uppmärksammandet och bidragandet till preventionen av partnerrelaterat våld. Genom sjuksköterskans direkta handläggning av dessa kvinnor kan våldet och de negativa konsekvenserna avbrytas (Guruge, 2012).
5
I sjuksköterskornas yrkesbeskrivning ingår det att ha ett professionellt förhållningssätt till alla patienter oavsett bakgrund, sjukdom eller familjeförhållanden. För att vara yrkesutövande sjuksköterska ställs också krav på kunskap kring styrande dokument och riktlinjer samt förmåga att samverka med andra instanser. En sjuksköterska skall också ha förmåga att kommunicera med patienter och anhöriga samt bilda en förtroendefull relation som gagnar den fortsatta vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2017), centralt är således vetskap om och förståelse för ohälsa i alla former såväl psykisk, fysisk som emotionell (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017; Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAAS] & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). För legitimerad personal med specialistkompetens inom ambulanssjukvården ställs samma krav där specialistsjuksköterskorna utöver arbetet med livräddande insatser också ställs inför icke livshotande tillstånd som kan vara av akut karaktär för den individ som söker vård varpå kunskap om vårdandet i helhet av stor vikt
(Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAAS] & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Vårdpersonalens ansvar mot patienten omfattas också av lagar varav en är hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) (SFS 2017:30) som i kapitel 3 paragraf 2 § redogör för att sjukvårdspersonalens ansvar är att främja hälsa och förebygga ohälsa.
Problemformulering
Kvinnor som utsätts för partnerrelaterat våld åsamkas stort fysiskt och psykiskt lidande av de män de lever med, ett lidande som genererar en ökad risk för allvarliga psykiska sjukdomar och kroniska somatiska smärttillstånd. Konsekvenserna av kvinnornas lidande blir
sammantaget sänkt livskvalité och utökat behov av vård. Det är i vårdmötet med de utsatta kvinnorna som vårdpersonal har ett ansvar samt en möjlighet att uppmärksamma det partnerrelaterade våldet och bidra med verktyg för att kvinnorna skall få hjälp bort från de destruktiva levnadsförhållandena. I nuläget finns omfattande forskning som speglar vårdpersonalens möte med våldsutsatta kvinnor däremot saknas sammanställningar för att beskriva fenomenet varpå föreliggande studie utformades till en litteratursammanställning för att sammanställa tidigare forskning. Genom att kompilera tidigare studier fås en ökad kunskap och förståelse för vårdpersonalens möte med den våldsutsatta kvinnan och således
uppmärksammas förbättringspotential för att förebygga fortsatt lidande.
SYFTE
Syftet med ifrågavarande studie är att beskriva hinder och möjligheter för vårdpersonal att identifiera mäns våld mot kvinnor i intima parrelationer
METOD
Design och ansats
Föreliggande studie är en litteratursammanställning med kvalitativ ansats där studier av kvalitativ, kvantitativ och mixad metod tagits med. Genomförandet av
litteratursammanställningar ses som en styrka ur forskningssynpunkt eftersom en översikt av flertalet studiers resultat ökar generaliserbarheten och tillförlitligheten på resultatet (Bethany-Salticov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017). Genom att göra en
litteratursammanställning med systematisk ansats fås en bred kunskap rörande tidigare forskning kring valt ämne (Polit & Beck, 2017) därtill kan sammanställning av relevant forskning appliceras som underlag som kan implementeras i det kliniska arbetet och
säkerställa vetenskaplig grund (Bethany-Salticov & McSherry, 2016). En metod som ansågs vara bra då grunden till syftet i studien var att kvalitetssäkra det egna och framtida kollegors
6
arbete. Tidigare nämnda Polit och Beck (2017) menar också att litteratursammanställningar som inkluderar studier med olika studiedesigner kan komplettera varandra då kvalitativa studier är applicerbara för att djupgående studera ett fenomen i en mindre mer intim kontext medan kvantitativa studier istället är generaliserbara på en större population. Genom att integrera resultat från olika studiedesigner kan således studiens syfte studeras från flera synvinklar och resultatet ger en större helhet av forskningsfrågan.
Urval
För att svara på studiens syfte och få fram den mest aktuella forskningen behövde
sökningarna begränsas, begränsningarna som användes vid inhämtning av material var: krav på att studierna som inkluderades skulle vara empirisk grundade med fokus på våld i nära relationer samt att de riktades mot en specifik undersökningsgrupp vilken i studien bestod av kvinnor som levde i relationer med män. Begränsningar gjordes också i form av inklusions och exklusionskriterier för att specificera utfallet och forskningsområdet. Genom att använda begränsningar säkerställs studiens reproducerbarhet det medför att framtida forskare kan använda begränsningarna och få liknande utfall (Polit & Beck, 2017).
Inklusionskriterier
Kriterierna för de inkluderade artiklarna innebar att de behövde vara ”Peer reviewed” det betyder att oberoende experter som forskar inom samma arbetsområde granskat studien innan arbetet publiceras (Polit & Beck, 2017). Krav ställdes också på att hela artiklarna fanns att tillgå samt att de var skrivna på engelska och publicerade från år 2012–2020 samt efter kvalitetsgranskningen med stöd av Sophiahemmet Högskola godkänd granskningsmall (se Bilaga A) bedömdes vara av medel till hög kvalité.
Exklusionskriterier
Artiklar som inte svarade på studiens syfte alternativt var översiktsartiklar och som frångick inklusionskriterierna exkluderades. Exkluderingen medförde att artiklar som undersökte våld i samkönade förhållanden eller som enbart var riktat gentemot barn eller män inte togs med eftersom studien fokuserar på våld mot kvinnor i heterosexuella förhållanden.
Datainsamling
Forskning till den aktuella studien samlades in genom att applicera ett systematiskt arbetssätt (Bethany-Salticov & McSherry, 2016). Inhämtningen av empiriska arbeten utfördes i
databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. Samtliga databaser användes för att inte gå miste om relevanta studier samt för att få en bred bild över rådande forskningsläge
(Bettany-Saltikov & McSherry, 2016), databaserna valdes eftersom de är centrala sökforum för inhämtning av omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2017). Initialt gjordes extensiva sökningar för att få en övergripande bild över rådande kunskapsläge därefter användes begränsningar för att styra sökningarna mot studiens syfte (se Bilaga B) (Bethany-Salticov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017). De slutgiltiga sökningarna grundades genom att hitta centrala nyckelord relevanta till syftet (Bethany-Salticov & McSherry, 2016) nyckelorden användes sedan i databaserna och specificerades till rubriker relevanta för ämnet. Rubrikerna beskrivs som MESH-termer alternativt ämneskategorier, de mest centrala MESH termerna implementerades sedan i sökningen i form av Major- Headings. För att vidare begränsa utfallet användes Major- headings tillsammans med Mesh termer och booleska termer som ”AND” och ”OR” med hjälp av dessa termer breddas eller begränsas sökningen ytterligare (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017; Willman, Mfl., 2016).
7
Parallellt valdes att tillägga fritextord i vissa sökningar, användandet av fritextord medför att databaserna använder ordet i sin granskning av artiklarnas titlar samt abstrakt de studier som sedan presenteras innehåller då något av fritext orden och sökningen får ett bredare utfall (Polit & Beck, 2017; Willman Mfl., 2016).
De Major headings som användes i Cinahl var: “Intimate partner violence” OR “Battered Women” OR “Domestic Violence” OR “Gender Based Violence”. Tillsammans med MESH termerna “Injuries AND Wounds” samt "Prehospital Care" OR "Nurse Practitioners" OR "Emergency Service" AND "Outcomes of Education" OR "Diagnosis" OR "Screening “. I PsychINFO användes Major headings: “Intimate partner violence” OR “Domestic Violence” OR “Gender based Violence”. Tillsammans med fritextorden ”Emergency Services” OR” Injuries” eller “Paramedics” Samt de Major Topics som användes i Pubmed var “Domestic violence” OR “Partner violence” OR “Initimate partner violence” OR “Partner Abuse” tillsammans med MESH Termerna “Prehospital Care “OR “Emergency Care” AND “Emergency Services” OR” Nurse Practitioners”
Sökningarna genomfördes separat och databaserna delas upp sinsemellan, gemensamt beslutades att för att få en snabb överblick av sökningarna skulle först artiklarnas titlar läsas. Om titeln var av intresse för studiens syfte lästes artiklarnas abstrakt, artiklar vars abstrakt svarade på syftet valdes ut för vidare granskning (För närmare överblick se Figur 1. Artikelutfall). Artiklarna som valts ut lades in i ett gemensamt dokument som gav båda skribenterna till studien en överblick över utfallet och minskade risken för dubbletter. Initialt var årsrestriktionerna 2000–2020 då utfallet av artiklar blev extensivt valdes ett något snävare intervall där kravet istället blev att artiklarna skulle vara publicerade från år 2012–2020. Artiklarna lästes först separat sedan tillsammans, när båda skribenterna gemensamt läst samtliga artiklar togs de som ansågs relevanta ut för djupare granskning och kvalitetssäkring. Till stöd i kvalitetssäkringen användes av Sophiahemmet Högskola godkänd granskningsmall för kvalitativa respektive kvantitativa studier (Se Bilaga A).
Dataanalys
Efter kvalitetsgranskningen påbörjades analys av utvalda artiklar till resultatet, artiklarna analyserades tematiskt med stöd av Polit och Beck (2017). Analysen gjordes genom
bearbetning av texten i artiklarnas resultatdel, artiklarna repeterades åtskilliga gånger således sågs de kongruenser och åtskillnader som förelåg samt också de centrala ståndpunkter som fanns i texterna. Essentiell text markerades och delades in i kategorier, dessa kategorier låg sedan till grund för de tre huvudkategorier och de sju underkategorier som presenteras i resultatet. Denna analysmetod underlättade sammanfattningen av material för det egna skrivandet av resultatdelen.
8
Figur 1 Artikelutfall
Forskningsetiska överväganden
Den aktuella studien har lagt fokus på resultatets trovärdighet och därför inhämtat data som är korrekt redovisat samt objektivt framställt, litteraturöversikten omfattar därav endast
primärkällor eftersom sekundärkällors resultatdel sammanfattats och tolkats av andra författare än den ursprungliga stuideförfattaren och kan medföra en vinklad syn av
forskningsfrågan. Att samtliga artiklar lästes och granskades av båda skribenterna till studien minskade risken för personlig vinkling ytterligare något som stärker tillförlitligheten på studiens resultat (Polit & Beck, 2017).
Under studiens uppbyggnad har också hänsyn till etik tagits det innebär att endast de
artiklarna med etikgodkännande eller etiskt resonemang tagits med. Att studierna genomförts med ett etisktförhållningssätt har även säkerställts genom att undersöka
datainsamlingsmetoden hos de inkluderade artiklar som ej redogjort något etikgodkännande för att säkerställa att det genomförts på ett sådant sätt att det skyddar den enskilde individen, det innebär att informerat samtycke redovisats och personliga uppgifter anonymiserats. Vid tvivel om etiskt förhållningssätt har den utgivande tidskriftens publiceringskrav undersökts. I datainsamlingen har det också applicerats begränsningar för att få fram forskning som
granskats och godkänts av oberoende forskare med kunskap inom ämnesområdet. Författarna till litteraturöversikten har aktivt avstått från att förfalska eller kopiera material (Polit & Beck, 2017).
9
RESULTAT
Efter analys av 20 vetenskapliga artiklar har tre underkategorier och sju subkategorier formats. Under titlarna beskrivs hinder och framgångsfaktorer uppmärksammandet av partnerrelaterat våld mot kvinnor under mötet med vården. Översikt presenteras i ”Tabell 1.” nedan.
Tabell 1. Kategoriöversikt
Huvudkategorier Underkategorier
Kommunikation Kommunikativa svårigheter
Att närma sig den våldsutsatta kvinnan
Vårdorganisation Organisatoriska hinder
Organisatoriska framgångsfaktorer
Tecken på partnerrelaterat våld mot kvinnor
Vårdpersonalens bristande kunskap gällande identifiering av partnerrelaterat våld
Vikten av utbildning och klinisk blick Våldtypsiska skador
Kommunikation
Kommunikativa svårigheter
Utifrån de inkluderade studierna har olika hinder i vårdmötet uppmärksammats, övergripande anses att vårdpersonalen behöver vara de som initierar samtalet med kvinnorna för att våldet skall uppmärksammas (Hatcher et al., 2019; Olive, 2017). Däremot har det visat sig att det trots den ståndpunkten varit långt ifrån alla kvinnor som i mötet med vården tillfrågas om deras levnadsvillkor (Al-Natour et al., 2016; Ramsay et al., 2012; Spangaro et al., 2020) något som orsakas av att det finns flera försvårande faktorer som gör att frågan om partnerrelaterat våld uteblir. Kommunikativa dilemman beskrivs vara ett stort problem hos flertalet av de studier som inkluderats i resultatet (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019; Jack et al., 2016; Ramsay et al., 2012; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017), det har bland annat härletts till situationer där vårdpersonalen upplever att det rent praktiskt är svårt att genomföra ett samtal som rör partnerrelaterat våld med kvinnorna. Sådana
omständigheter utgörs till exempel av det faktum att vårdsektorn inte är en privat miljö och att anhöriga eller partner medföljer (Dawson et al., 2019; Jack et al., 2016; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017) samt i situationer där språkförbistring föreligger och kommunikationen måste ske via tolk (Spangaro et al., 2020).
10
Utöver de praktiska hindren har studierna också betonat att en central roll till bristande kommunikation är vårdpersonalens osäkerhet kring hur dialogen med kvinna skall
genomföras. Vårdpersonalen uppger att ett hinder är de faktum att de saknar kunskap om hur samtalet bör föras för att nå fram på rätt sätt och få kvinnorna att öppna sig om våldet (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019; Jack et al., 2016; Ramsay et al., 2012; Zijlstra et al., 2017). Det har också framkommit att det finns en oro kring att ställa frågor som rör våld till kvinnor eftersom vårdpersonalen bävar att frågan kan uppfattas som kränkande (Saberi et al., 2017; Zijlsra et al., 2017), vilket leder till en rädsla för att det skall färga framtida möten med vården och förhindra den medicinska förbindelsen (Zijlstra et al., 2017). Utöver dialogen med kvinnorna betonar resultatets studier också att frågor om våld uteblir på grund av att
vårdpersonal upplever sig vara dåligt rustade för att bistå kvinnorna med emotionellt och praktiskt stöd i efterförloppet i de fall våldet avslöjas (Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Sutherland et al., 2020; Zijlstra et al., 2017).
Att närma sig den våldsutsatta kvinnan
Utöver de kommunikativa svårigheter som hindrar uppmärksammandet av partnerrelaterat våld finns också framgångsfaktorer för ett lyckat vårdmöte med våldsutsatta kvinnor. De inkluderade studierna har visat att personal som får djupare förståelse för kommunikation med våldsutsatta kvinnor får mer kunskap kring hur samtalet om partnerrelaterat våld kan påverka mötet (Williams et al., 2017), något som också ökat vårdpersonalens självförtroende när det kommer till att ta upp känsliga frågor som rör våld (Ambuel et al., 2013; Al-Natour et al., 2016). Studierna i resultatet har visat en betydande framgångsfaktor på de arbetsplatser där vårdpersonalen har tillgång till hjälpmedel i form av mallar eller frågeblanketter riktade mot partnerrelaterat våld som kan användas i samtalet med kvinnorna (Klause et al., 2020; Ritchie et al., 2013). På de arbetsplatser där sådana blanketter och formulär finns att tillgå har det skett en ökning av rekognosceringen för våldsutsatta kvinnor (Ritchie et al., 2013). Vårdpersonalen uppger också en ökad trygghet i omhändertagandet av de våldsdrabbade kvinnorna när de erhåller stöd kring hur de skulle närmar sig frågor som rör partnerrelaterat våld (Zijlstra et al., 2017; Jack et al., 2016; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017). Förutom att vårdpersonal måste vara de som initierar frågorna som rör partnerrelaterat våld (Hatcher et al., 2019; Olive, 2017) är en väsentlig framgångsfaktor i vårdmötet när
vårdpersonalen beaktar den våldsutsatta kvinnans känslor och får henne att känna sig trygg och bekväm i mötet för att öka chansen att kvinnorna skall erkänna att våld förekommer. Att kvinnan är trygg gör att hon får ett ökat förtroende och tillit till sjukvårdspersonalen som i sin tur leder till att hon vågar anförtro sig till vårdpersonalen och kan öppna upp sig om våldet (Jack et al., 2016; Dawson et al., 2019; Zijlstra et al., 2017; Williams et al., 2017). Det är också viktigt för vårdpersonalen att bygga upp en förtroendefull relation till kvinnan, detta kan uppnås med hjälp av ett aktivt lyssnade (Jack et al., 2016 Williams et al., 2017) där vårdpersonalen bekräftar kvinnans upplevelser och tar kvinnornas beskrivning om händelser på allvar (Jack et al., 2016). För att ha möjlighet att genomföra ett samtal med kvinnorna bör det ske enskilt, genom att ha privata samtalsrum underlättar det för vårdpersonalen att skapa en miljö för de utsatta kvinnorna där de känner sig säkrare att delge personalen om våldet (Jack et al., 2016; Dawson et al., 2019; Zijlstra et al., 2017; Williams et al., 2017). Resultatets studier har också påvisat att många kvinnor har lättare att öppna upp sig till kvinnlig
vårdpersonal (Dawson et al., 2019) något som också styrks av manlig sjukvårdspersonal som ansåg att deras kön kan utgöra ett hinder i mötet med de utsatta kvinnorna. (Al-Natour et al., 2016; Clark et al., 2020). För att komma förbi de hinder som är personbetingade kan det i mötet med kvinnorna vara fördelaktigt att byta vårdpersonal och försöka med någon annan för stunden mer lämplig (Williams et al., 2017).
11
Vårdorganisationen
Organisatoriska hinder
Utöver de hinder och framgångsfaktorer som föreligger kring vårdpersonalens
kommunikation med kvinnor som lever med partnerrelaterat våld har de inkluderade studierna som presenteras i resultatet också betonat att brister på arbetsplatsen har en framträdande roll i att många offer för partnerrelaterat våld förblir oupptäckta eller inte får hjälp ut ur
misshandeln. Problemet är trefaldigt och innefattar personalens bristande kunskap och stöd gällande identifiering av kvinnorna, avsaknad av en etablerad hanteringsplan vid upptäckt (Al-Natour et al., 2016; Clark et al., 2020; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Ramsay et al., 2012; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017) samt otillräckligt samarbete och kunskap om andra organisationers roller (Clark et al., 2020; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Olive, 2017; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017). Det faktum att det föreligger en brist kring kunskapen om andra instansers funktion genererar en osäkerhet kring vem som bär det egentliga ansvaret för att hjälpa kvinnorna bort från
förövaren (Al-Natour et al., 2016; Olive, 2017). Det kan till exempel uppenbara sig i
situationer där kvinnorna förts till vården med hjälp av polisiär insats där det förekommer att vårdpersonalen antar att kvinnorna redan biståtts med hjälp (Olive, 2017). Personalens
ovisshet leder således till att ingripandet sker i varierande grad och de utsatta kvinnorna får ett ojämnt omhändertagande (Clark et al., 2020; Williams et al., 2017). För att stärka
vårdpersonalens kunskap om vårdkedjans möjligheter behövs ett ökat samarbete mellan instanser för att hänvisa kvinnan rätt för vidare vård (Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Spangaro et al., 2020).
En annan problematik som utgör ett hinder i vårdmötet grundar sig i att många arbetsplatser inte har någon praxis när det kommer till våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Clark et al., 2020; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Ramsay et al., 2012; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017). Vårdpersonal har yttrat att de saknar ett organisatoriskt stöd gällande uppmärksammandet och omhändertagandet av de kvinnliga offren. I flera fall har önskemål om ökat organisatoriskt stöd uttryckts där vårdpersonal vill ha skärpta rutiner kring handläggningen och hänvisningen av våldsutsatta kvinnor så att personalen kan agera som det skyddsnät som kvinnorna behöver (Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019). Fler
organisatoriska hinder för uppmärksammandet av partnerrelaterat våld har också härletts till stor arbetsbelastning som gör att vårdpersonalen inte hinner prioritera rekognosceringen av våld i det dagliga arbetet (Hatcher et al., 2019; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017) eller inte delger sina kollegor om misstankar då de inte vill bidra till mer belastning (Spangaro et al., 2020). Tidsaspekten hindrar också personalen från att bygga upp ett tillräckligt starkt förtroende där kvinnan känner sig trygg att delge personalen om våldet (Jack et al., 2016; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017).Tillika föreligger ett hinder i handläggningen utanför kontorstid då bemanningsantalet är mer ansträngt och andra instanser som kan vara till hjälp för kvinnorna har stängt sin verksamhet, det misstänks ha en koppling till att färre kvinnor tillfrågas om hemförhållanden natt och helgdagar (Dawson et al., 2019; Spangaro et al., 2020).För vårdpersonal som arbetar på akutmottagningar uppgavs det i flera inkluderade studier att deras främsta uppgift var att uppmärksamma våldsutsatta kvinnor för att sedan hänvisa dem vidare (Dawson et al., 2019; Zijlstra et al., 2017) samt att det var ansvarig läkares ärende att ta kontakt med primärvården för ytterligare stöd (Olive, 2017; Zijlstra et al., 2017), vilket i många fall inte utfördes och resulterade i utebliven uppföljning (Olive, 2017).
12 Organisatoriska framgångsfaktorer
Utöver de organisatoriska hinder som resultatets studier betonar föreligger också möjligheter som kan uppfyllas genom att ha en god inblick i andra organisationers funktion där ett bra samarbete till olika instanser såsom socialtjänsten (Dawson et al., 2019; Spangaro et al., 2020; Williams et al., 2017), psykiatrin och rättsväsendet ger vårdpersonalen en bättre vetskap kring var kvinnorna skall hänvisas vidare för rätt hjälp (Williams et al., 2017). De inkluderade studierna har även betonat vikten av ett bra samarbete inom den egna arbetsgruppen där en framgångsfaktor påvisats i de arbetsgrupper där vårdpersonal känner att de kan anförtro varandra med misstankar om att en patient lever med partnerrelaterat våld. Genom att ha möjlighet att anförtro varandra om våldet skapas ett utrymme för utbyte av erfarenhet och kunskap mellan kollegor som resulterar i att den ansvariga personalen får stöd i det vidare vårdandet av den utsatte kvinnan (Zijlstra et al., 2017).
2 Tecken på partnerrelaterat våld mot kvinnor
Vårdpersonalens bristande kunskap gällande identifiering av partnerrelaterat våld
Förutom att organisatoriska faktorer har en funktion rörande uppmärksammandet av kvinnor som lever med partnerrelaterat våld har de inkluderade studierna också påvisat ett hinder där vårdpersonalen visat sig vara i behov av att stärka sina kunskaper kring faktorer som kan föranleda misstanke om att en kvinna utsätts för våld (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Jack et al., 2016; Zijlstra et al., 2017). Bland annat handlar det om: våldstypiska skador, familjedynamiska förhållanden och beteendemönster vilka kan uppväcka misstanke om våld inom relationen (Jack et al., 2016). Det har också framkommit att
vårdpersonal har en osäkerhet kring vilka tecken som tyder på att partnerrelaterat våld förekommit (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019) och menar att för att ha goda chanser att upptäcka partnerrelaterat våld krävs kunskap och erfarenhet (Clark et al., 2020; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Olive, 2017; Yildiz et al., 2014; Zijlstra et al., 2017). Detta eftersom de tidigare erfarenheterna ger ledtrådar i vårdmötet då typskadorna känns igen från föregående misshandel situationer. Vårdpersonal som har mindre
arbetslivserfarenhet har därför sämre förutsättningar till uppmärksammandet av partnerrelaterat våld (Dawson et al., 2019).
Vikten av utbildning och klinisk blick
Förutom det faktum att vårdpersonal är i behov av att stärka sina kunskaper kring tecken på partnerrelaterat våld (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Jack et al., 2016; Zijlstra et al., 2017) har även de studier som presenterats i resultatet visat att
vårdpersonal som brister i sin kunskap om kvinnor som lever med partnerrelaterat våld har ambivalenta känslor gentemot kvinnorna. Ambivalensen leder till att vårdpersonalen kan te sig oförstående för kvinnornas situation samt inför de faktum att kvinnorna inte lämnar förövaren, något som påverkat vården negativt då personalen efter upprepade möten med kvinnorna ger upp hoppet på förändring (Zijlstra et al., 2017). Vårdpersonal som istället ges grundläggande utbildning om våld i nära relationer får en djupare förståelse för de kvinnor som lever i en relation där partnerrelaterat våld förekommer (Ambuel et al., 2013; Spangaro et al., 2020) och kan således vara mer behjälpliga till de utsatta kvinnorna (Ambuel et al., 2013). Ytterligare förmånliga utkomster av utbildning kring partnerrelaterat våld är det faktum att vårdpersonalens kliniska blick kan stärkas, en stärkt klinisk blick inför denna patientgrupp är en framgångsfaktor som gör det lättare för vårdpersonalen att upptäcka utsatta kvinnor som söker sjukvård för de fysiska skadorna partnern orsakat (Ambuel et al., 2013; Dawson et al., 2019). Det kan också få vårdpersonalen att fatta misstankar när en kvinna upprepande gånger söker vård för fysiska skador eller söker vård på grund av sviter från tidigare våldshandlingar (Kivelä et al., 2019). Samtidigt som personal som har kunskap om partnerrelaterat våld kan fatta misstankar om att våld förekommer genom observationer kring hur kvinnan och partnern
13
interagerar med varandra (Jack et al., 2016; Olive., 2017; Yildiz et al., 2014; Zijlstra et al., 2017). Genom kunskap kring relationsmönster kan personalen därigenom uppmärksamma att en kvinna är drabbad av partnerrelaterat våld genom att se avvikande beteendemönster hos partnern. Det avvikande beteendet kan yttra sig genom att partnern exempelvis agerar strängt och kontrollerande gentemot kvinnan (Jack et al., 2016).
Våldtypsiska skador
Att stärka vårdpersonalens kunskap och kliniska blick inför kvinnor som lever med
partnerrelaterat våld kan ses som en framgångsfaktor. De inkluderade studierna betonar att skador som orsakas av partnerrelaterat våld uttrycker sig på ett sådant sätt att det går att observera av vårdpersonal (Kivelä et al., 2019). Däremot kan det vara svårt att upptäcka dolda skador eller länka uppenbara skadors mekanism till partnerrelaterat våld (Dawson et al., 2019), det är därför viktigt att vårdpersonalen har förståelse för att berättelsen om skademekanism ofta inte stämmer överens med skadorna (Zijlstra et al., 2017). De
inkluderade studierna visar att vid partnerrelaterat våld är det vanligt att förövaren använder sig utav olika våldshandlingar som resulterar i att kvinnan ådrar sig multipla skador.
Våldshandlingar kan vara allt från slag med öppen handflata eller knytnävar, slag med
föremål, sparkar, strypning, kvävning, knuffar eller att föremål kastas mot kroppen. Förövaren siktar ofta in sig på huvud, nacke eller ansikte (Curca et al., 2012; Kivelä et al., 2019; Möller et al., 2012; Wong et al., 2014). Partnerns fysiska våld ger upphov till skador som spruckna läppar, blåmärken, sårskador, kontusioner och skrubbsår. De skador där förövaren använt sig utav olika typer av våldshandlingar visar de medtagna studierna också att de mest akuta och allvarliga skador kvinnan drabbas utav. Det kan handla om frakturer eller luxationer som orsakats av vridningar, drag eller när partnern slitit i kvinnans extremiteter. Det kan vara frakturer såsom nyckelbensfraktur, ögonhålsfraktur, hand eller fingerfrakturer, underbens eller ankelfrakturer (Kivelä et al., 2019), revbensfraktur eller näsfraktur (Curca et al., 2012). Det förekommer också att kvinnorna fått utstå sexuella övergrepp där förövaren antingen är en nuvarande eller dåvarande partner (Möller et al., 2012).
14
DISKUSSION Resultatdiskussion
Sammantaget beskriver nuvarande kunskapsläge att partnerrelaterat våld är svårt att identifiera till följd av bristande kunskap, kommunikativa svårigheter och organisatoriska hinder hos vårdpersonal. Möjligheter för att upptäcka partnerrelaterat våld beskrivs vara utbildning och erfarenhet samt organisatoriska stöd i form av protokoll som kan användas i vårdmötet. Diskussionen utgår från de hinder som identifierats då dessa kan reduceras och medföra att frågor kring våld kan våga ställas av vårdpersonalen.
Brist på kunskap inom partnerrelaterat våld
Bristande kunskap om partnerrelaterat våld hos vårdpersonal är ett problem i hela världen som resulterar i att våldsutsatta kvinnor inte uppmärksammas eller identifieras på grund av osäkerhet och otillräcklig utbildning bland vårdpersonal (Al-Natour et al., 2016; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Jack et al., 2016; Zijlstra et al., 2017). Beynon et al. (2012) påvisar att brist på kunskap är en stor bidragande faktor till att våldsutsatta kvinnor inte uppmärksammas. Osäkerhet hos vårdpersonal kan vara orsakat av att våldsutsatta kvinnor söker sjukvård trots att det inte finns synliga skador, det kan vara ett sätt för kvinnorna att söka hjälp ur den våldsamma relation de lever i (Bacchus et al., 2003; Resienhofer & Seibold 2013). Häggblom & Möller (2006) beskriver att sjuksköterskor upplever sig ha tillräcklig utbildning för att hantera och vårda fysiska skador men brister i sin kunskap kring psykiska skador som exempelvis dålig självkänsla, konstant rädsla och dåligt självförtroende resulterar i frustration och ångest under vårdmötet.
För kvinnor som lever i en relation där partnerrelaterat våld förekommer kan det uppstå känslor av fångenskap och konstant rädsla som kan leda till negativa hälsoeffekter om de inte uppmärksammas av vårdpersonal (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Francis et al., 2017; Leppäkoski et al., 2011; Queen et al., 2009, Reisenhofer & Seibold, 2013; Sanz-Barbero et al., 2018; Thomas & Scott-Tilley., 2016). Det intima våldet i parrelationer är ett globalt uppmärksammat problem och betraktas i Sverige som ett samhällsproblem (NCK, u.å). Av egna erfarenheter från sjuksköterskeprogrammets grundutbildning och specialistprogrammet inom ambulanssjukvård har det inte funnits någon sorts utbildning kring partnerrelaterat våld. Det kan ge en förklaring till varför det finns bristande kunskap bland hälso- och
sjukvårdspersonal. Det är därför viktigt som vårdpersonal att veta hur partnerrelaterat våld påverkar kvinnor både fysiskt och psykiskt.
Utifrån resultatet kan bristande kunskap hos vårdpersonal leda till ett ökat lidande hos den våldsdrabbade kvinnan. Wiklund och Lindwall (2012) samt Wiklund och Bergbom (2017) beskriver utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori kring lidande att detta först måste uppmärksammas och bekräftas som ett första steg i kampen mot kvinnans lidande. Guruge (2012) påtalar att det är sjuksköterskan i vårdmötet som har en avgörande roll i upptäckten av att våld i nära relation förekommer och bidrar till att de negativa konsekvenserna för
våldsutsatta kvinnor reduceras. Vårdpersonal kan därför anses vara en nyckelperson som kan bekräfta lidandet genom att vara lyhörd och närvarande i vårdmötet. När kvinnan fått sitt lidande bekräftat av någon annan beskriver Wiklund och Lindwall (2012) samt Wiklund och Bergbom (2017) att kvinnan kommit in i andra fasen utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori kring lidande vilket kan innebära kraftiga skiftningar av känslor och förnekelse för sin
situation. Ett antagande är att bristen på kunskap hos vårdpersonal kan göra det svårare att stödja den våldsutsatta kvinnan i hennes lidande. Häggblom et al. (2006) betonar vikten av utbildning om partnerrelaterat våld då vårdpersonal får en ökad förståelse kring den långa
15
process och lidande dessa kvinnor måste genomgå för att kunna lämna den våldsamma relationen bakom sig (Häggblom et al., 2006). Sundborg et al. (2012) beskriver även att utbildning om partnerrelaterat våld hjälper vårdpersonal att lättare kunna identifiera våldsutsatta kvinnor och ge dem rätt stöd. Samtidigt beskriver McGarry et al. (2016) att utbildning ger en positiv effekt i form av kompetensutveckling vilket resulterar i ökat självförtroende hos vårdpersonal i mötet med våldsutsatta kvinnor.
Sammantaget visar studierna att det behövs mer fokus på utbildning om partnerrelaterat våld och bemötande till utsatta kvinnor hos hälso- och sjukvårdspersonal. Det kanske är speciellt viktigt för ambulanspersonal som kan vara först i mötet med dessa kvinnor efter att våld inträffat. Konsekvensen av att den våldsutsatta kvinnan inte uppmärksammas eller får sitt lidande bekräftat hävdar Wiklund och Lindwall (2012) kan resultera i att kvinnan ger upp och inte söker hjälp vilket leder till att lidandet fortsätter.
Den lidande kvinnan
De konsekvenser som våldsutsatta kvinnor riskeras att drabbas av kan leda till ohälsa i form av depression, ångest eller posttraumatiskt stressyndrom men även självmordstankar och självmordsförsök är vanligt förekommande bland dessa kvinnor (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Ellsberg et al., 2008; Indu et al., 2020; Tutty et al., 2020; Vung et al., 2009). Nationellt kvinnocentrum genomförde en befolkningsundersökning i Sverige år 2014 som påvisar att kvinnor som blivit utsatta för sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld i vuxen ålder har en ökad risk att både på kort och lång sikt drabbas av psykisk eller fysisk ohälsa (Lukas, 2014). Hjärtinfarkt visade sig vara två till fyra gånger vanligare hos kvinnor som blivit utsatta för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld mellan åldrarna 56 och 74 än kvinnor som ej blivit våldsutsatta (Lukas, 2014). Psykosomatiska symtom är vanligt bland våldsutsatta kvinnor och ger ofta upphov till kroppsliga besvär som exempelvis huvudvärk, smärta i axlar och nacke eller återkommande tarmproblematik vilka är somatiska symtom som ofta bottnar i psykisk oro, ångest eller stress (Lukas, 2014).
Kommunikativa svårigheter, organisatoriska hinder
Kommunikativa svårigheter i vårdmötet uppges hindra identifiering av våldsdrabbade kvinnor vilket kan orsakas av oro och bristande kunskap hos vårdpersonal om hur dessa kvinnor ska bemötas samt organisatoriska hinder som osäker vårdmiljö och bristande arbetsstöd för vårdpersonal (Al-Natour et al., 2016; Clark et al., 2020; Dawson et al., 2019; Hatcher et al., 2019; Jack et al., 2016; Ramsay et al., 2012; Saberi et al., 2017; Williams et al., 2017; Zijlstra et al., 2017). Det framgår tydligt i Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30), stadgas i 2§, kap 3 att hälso- och sjukvården ska förebygga ohälsa samt att hälso- och sjukvården ska ställa frågan kring våld om misstanke finns och ge information kring möjligheter till vidare vård och stöd enligt 9§, kap 8, i SOSFS 2014:4. Bacchus et al. (2003) beskriver att
våldsdrabbade kvinnor upplever det svårt att öppna upp sig om våldet och vara de som initierar till samtal vilket kan vara ytterligare en orsak till att identifiering uteblir. Enligt Leppäkoski et al. (2011) kan dessa kvinnor känna en rädsla att inte bli tagna på allvar av vårdpersonal om våldet avslöjas som gör att dem inte upptäcks under vårdmötet. Att inte känna sig hörd, uppmärksammad eller till och med förlöjligad resulterar i att kvinnor inte öppnar upp sig om sanningen eller om den skam våldet medför (Loke et al., 2012). För att dessa våldsdrabbade kvinnor ska våga prata om våldet är det därför viktigt att vårdpersonal är de som initierar till samtal så att fler kvinnor kan uppmärksammas under vårdmötet.
16
Vårdmiljön upplevs ofta inte av våldsdrabbade kvinnor som en trygg plats att berätta om det intima våldet och sin utsatthet på grund av rädsla och oro inför att våldet kan eskalera (Ali et al., 2013; Bacchus et al., 2003; Francis et al., 2017; Leppäkoski et al., 2011; Sanz-Barbero et al., 2018). Wiklund och Lindwall (2012) beskriver utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori kring vårdkulturer att människan påverkas av sin omgivning vilken har stor betydelse för hälsan och att både miljö och energi kan påverka människans val att våga öppna upp sig eller inte. Det är därför viktigt att våldsdrabbade kvinnor upplever vårdmiljön som en trygg och säker plats för att de ska våga öppna upp sig om våldet. En säker vårdmiljö kan gynna vårdprocessen för dessa kvinnor likväl för de som genomför vården.
Sammantaget behöver sjuksköterskan ha styrande dokument och riktlinjer tilldelade av organisationen för att förbättra uppmärksammandet och omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor. Detta är något som resultatet påvisar är en stor brist hos många vårdenheter i dagsläget. Häggblom och Möller (2006) styrker bristen på dokument och riktlinjer genom deras studie där sjuksköterskor fick inhämta kunskap kring våld i nära relationer på egen hand. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskan ska ställa krav på kunskap, styrande dokument och riktlinjer samt samarbeta med andra instanser. Vidare i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård ska specialistsjuksköterskan kunna ”identifiera patienter och närstående som misstänks alternativt utsatts för övergrepp eller våld och rapportera enligt lokala riktlinjer och/eller lagstiftning” (Riksföreningen för
ambulanssjuksköterskor [RAAS] & Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
För att reducera hinder i vårdmötet med våldsdrabbade kvinnor behövs det utbildning och organisatoriska stöd på olika nivåer både inom samhället och hälso- och sjukvården för att kunna vara en del i arbetet med att uppmärksamma partnerrelaterat våld. Året 2020 fick Sverige och övriga världen vara med om en pandemi som vänt upp och ner på samhället. Statistik från föregående år visar att kvinnor som faller offer för mäns våld har ökat drastiskt (Förenta nationerna, 2020). Detta betonar vikten av att lyfta fram denna litteraturstudie.
17
Metoddiskussion
Design och ansats
Genom att välja litteratursammanställning som metod hittades flertalet artiklar som svarade på syftet för studien, dessa presenterades i litteraturöversiktens resultatdel. I metodavsnittet redogörs för styrkor med vald metod och ansats. Något som det har reflekterats över är att om studien endast använt kvantitativ ansats vore validiteten i arbetet högre då kvantitativa studier anses vara de mest tillförlitliga eftersom de har en större och mer kontrollerad
undersökningsgrupp (Polit & Beck 2017). Däremot valdes både kvalitativa och kvantitativa studier eftersom kvalitativa studier genomförs på en individnivå där personliga känslor och tankar kan speglas (Polit & Beck 2017). Något som var av vikt för författarna till studien eftersom de av egen erfarenhet har vetskap om att hinder i vårdmötet kan vara resultatet av en individs tankar och känslor inför att närma sig ett känsligt ämne. Vidare har det också
reflekterats över potentialen att uppnå liknande och möjligen något mer specifikt resultat med hjälp av att använda intervju eller enkätdesign istället för att genomföra en
litteratursammanställning. Datainsamling och urval
Datainsamlingen utfördes i tre databaser specifikt inriktade på omvårdnad något som anses vara en styrka eftersom studiens syfte riktar sig till vårdsektorn (Polit & Beck 2017), att det använts tre olika databaser ökar dels tillförlitligheten och generaliserbarheten till studiens resultat eftersom det minskar risken för att gå miste om relevanta studier (Bethany-Salticov & McSherry 2016). Däremot kan de begränsningar som gjorts i databaserna göra att viss
relevant forskning ej tagits med, till exempel valdes begränsningarna ”artiklar skriva på engelska” som gör att relevanta artiklar skrivna på andra språk faller bort. Bortfall förekom också på grund av att några artiklar inte gick att öppna samt att det förekom artiklar som var fjärrlån eller kostade pengar och därav inte inkluderades vilket kan ha medfört att aktuell forskning fallit bort. Att studien använde sig av begränsningar innebar inte enbart en svaghet eftersom några av de applicerade begränsningarna stärker den kliniska relevansen av
sökningarnas utfall. Genom att smalna av sökningarna med begränsningarna som användes för artiklarnas årtal samt kravet på att artiklarna skulle vara ”Peer rewieved” medförde att utfallet endast presenterade den senaste forskningen som granskats av specialister, något som stärker trovärdigheten på medtagna artiklar och således också studiens resultat (Polit & Beck 2017). Ytterligare redogörs det noggrant i metod delen för hur databassökningarna gått till genom att redovisa vilka sökord och restriktioner som använts i löpande text samt med en utförligare tabell som påvisar hur samtliga sökningar utförts (Se Bilaga B). Något som stärker reliabiliteten samt reproducerbarheten för studien och därigenom stärker studiens trovärdighet och tillförlitlighet.
Vid utformandet av studiens urval var målet initialt att rikta in sig mot vårdpersonal inom ambulanssjukvården däremot saknades tidigare forskning kring ämnet inom
ambulansverksamheten något som medförde att syftet breddades till vården i helhet. Genom att bredda syftet ökar studien sin generaliserbarhet, däremot kan det samtidigt ses som en svaghet att studien valt att inte begränsa sig till en specifik vårdsektor eftersom
förutsättningarna kring mötet med våldsutsatta kvinnor kan skilja sig beroende på instans. Trots att syftet breddades användes sökord riktade mot prehospital och akutsjukvård utfallet av artiklar kan då ha medfört viss styrning mot de kontexten något som därav ger minskad generaliserbarhet till övriga vårdsammanhang.
18 Förförståelse och dataanalys
Författarna till studien har exponerats för våldsutsatta kvinnor i sina yrkesliv där erfarenheten lade grunden till syftet. Det fanns också en medvetenhet kring att den egna erfarenheten och förförståelsen innebar en risk för personlig vinkling i resultatet och således minskad
tillförlitlighet. Förförståelsen ansågs samtidigt vara en styrka eftersom den egna erfarenheten bidrog till medvetenhet om att det förelåg en kunskapslucka och att syftet var av stor vikt för framtida förbättring inom vårdsektorn. För påvisa att hänsyn tagits till den egna förförståelsen lades fokus därför på att öka studiens tillförlitlighet och trovärdighet vid såväl inhämtning av data som vid analys och framställande av resultat. Författarna valde därför att endast använda sig av primärkällor samt granskade samtliga artiklar tillsammans för att undvika
misstolkningar eller personlig vinkling. Sökningarna av artiklar utfördes strukturerat och urvalet skedde med en objektiv ställning där all den forskning som svarade på syftet togs med (Bethany-Salticov & McSherry 2016; Polit & Beck 2017). En ytterligare styrka i studien var att de utvalda artiklarnas kvalité granskades av båda författarna, först var för sig och sedan tillsammans. Till hjälp vid kvalitetsgranskningen användes en granskningsmall från
Sophiahemmet Högskola varpå endast artiklar av medel- eller hög kvalité användes i studien. Etiska överväganden
Föreliggande studie har beaktat den etiska frågan under inhämtning och bearbetning av data. Något som kan ses som en styrka eftersom genom att inkludera artiklar med ett
etikgodkännande ökar tillförligheten till att dessa artiklar har haft som mål att skydda den enskilde människan och uppvisat respekt för människovärdet under forskningens gång (Polit & Beck, 2017). Etiska svagheter i studien innefattar det faktum att det förekommer medtagna artiklarna som har kortfattade alternativt saknar en etisk redogörelse även om dessa är få. Däremot har samtliga av de inkluderade artiklarna en studiefråga vilken är av känslig karaktär för den enskilde individen och behöver därav etikgodkännande för att få klartecken att
genomföras (Office for Human Research Protections, 2020; Polit & Beck, 2017). Vid tvivel har artiklarnas tidskrifter undersökts för att se över att publikationskraven korrelerar med ett etiskt förhållningssätt. Något som stärker tillförlitligheten till att studierna genomförts på ett etiskt sätt. Samtliga artiklar har också minimerat risken för att någon deltagare i studien skulle komma till skada genom att skydda deras identiteter genom anonymisering av data. Något som i sig stärker att de som utfört de vetenskapliga artiklarna haft ett professionellt arbetssätt med hanteringen av de etiska frågorna.
SLUTSATS
Det föreligger behov av ökat organisatoriskt stöd, starkare samarbete mellan instanser samt stärkt kunskap om partnerrelaterat våld och kommunikativa strategier hos vårdpersonal för att förbättra upptäckten av våldsutsatta kvinnor. Något som kan uppnås genom utbildning och tydliga riktlinjer. Hinder och framgångsfaktorer som presenteras i resultatet kan ligga till grund för att optimera sjukvårdspersonalens och vårdverksamhetens uppmärksammande och omhändertagande av kvinnor som lever med partnerrelaterat våld. Genom att öka upptäckten av våldsutsatta kvinnor kan vårdpersonalen minska det fysiska och psykiska lidandet
kvinnorna utsätts för och därigenom också bidra till ökad hälsa och minskat sjukvårdsbehov. Genom det får kvinnorna då möjligheten att leva ett lyckligt och värdigt liv i vilket de kan vara en del av samhället utan att isoleras av sjukdom eller psykisk ohälsa.
19
KLINISK TILLÄMPBARHET
De hinder och framgångsfaktorer som presenteras i resultatet kan med fördel användas för att utveckla olika vårdverksamheters strategi för omhändertagandet av en kvinna som lever med partnerrelaterat våld. Vilket kan ligga till grund för att utveckla en specificerad
utbildningsplan för vårdpersonal. Genom resultatet har följande förslag till förbättring uppmärksammats: Ökad andel utbildning om partnerrelaterat våld och kommunikativa strategier till vårdpersonal, Klarlagda rutiner kring hanteringen av våldsutsatta kvinnor, delge vårdpersonalen ansvaret att tillfråga samtliga kvinnor om våld förekommer, Öka samarbetet med och kunskapen om andra instansers funktion samt att i vårdens lokaler sprida material med information om vad våld mot kvinnor innebär och vart de som utsätts kan vända sig för att få hjälp.
Behov av fortsatt forskning i ämnet finns. Då denna studie fokuserar på vårdpersonalens upplevda hinder och framgångsfaktorer i vårdmötet är av intresse att fortsatt forskning riktar sig till den våldsutsatta kvinnans behov och förväntningar i mötet med vården. Således kan de båda perspektiven möjligen lägga grund för ytterligare stärkt kunskap som gagnar
uppmärksammandet av våld i vården. Det har också uppmärksammats att forskning kring det prehospitala perspektivet är begränsat. Av intresse är således att stärka kunskapen kring det prehospitala mötet med kvinnor som lever i våldsamma relationer då denna yrkeskategori har möjlighet att möta kvinnorna i sina egna hem där våldet sker. De har således en unik chans att observera och uppmärksamma avvikelser vilka kan föranleda misstanke om våld.
