Våld mot kvinnor i nära
relationer
En kvalitativ litteraturöversikt om sjuksköterskors upplevelser
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad, examensarbete 15 HP
FÖRFATTARE: Liv Axelsson, Emelie Fredriksson, Elvira Johansson HANDLEDARE: Iréne Ericsson
Sammanfattning
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett globalt problem och många kvinnor söker ofta
vård för sina skador även om de inte uppger att skadorna är relaterade till våld. Sjuksköterskor är ofta den första kontakten som den våldsutsatta kvinnan har med vården och sjuksköterskor bör arbeta för att skapa en förtroendefull och trygg relation till kvinnan.
Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med kvinnor som
utsatts för våld i nära relationer.
Metod: En litteraturöversikt av kvalitativ design. Analysen av materialet genomfördes
i enlighet med Fribergs femtegsanalys.
Resultat: I resultatet framkom två teman. I det första temat, Utmaningar i arbetet,
upplevde sjuksköterskorna organisatoriska svårigheter, brist på tid och bristande kunskap. I det andra temat, Känslomässig påverkan, beskrev sjuksköterskorna att de upplevde olika negativa känslor och en känsla av maktlöshet.
Slutsats: Det behövs mer utbildning och riktlinjer i sjuksköterskors möte med
kvinnor som erfarit våld i relationen. Sjuksköterskor behöver mer stöd och handledning.
Nyckelord: Personcentrerad vård, våld i nära relationer, sjuksköterskor, upplevelser, utmaningar.
Title: Domestic violence against women. A qualitative literature review of registered
nurses' experiences.
Summary
Background: Domestic violence is a global problem and many women who seek care
for their injuries do not state the injuries as related to domestic violence. Registered nurses are often the first contact that women have with the health care and nurses should work to create a trusting and safe relationship with the woman.
Aim: The aim is to describe nurse’s experiences in contact with women exposed to
domestic violence.
Method: A literature review of qualitative design. The analyse of the material was in
accordance with Friberg’s five- steps- analyse.
Results: The analysis resulted in two themes. In the first theme, Work related challenges, nurses experienced organizational difficulties, lack of time and knowledge.
In the second theme, Emotional impact, nurses described that they experienced different negative emotions and powerlessness.
Conclusions: There is a need for more training and guidelines when nurses are in
contact with women exposed to domestic violence. Nurses need more support and guidance.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Våld i nära relationer ... 1
Våldets konsekvenser ... 2
Vården och sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 2
Personcentrerad vård vid våld i nära relationer ... 3
Syfte ... 4
Metod ... 4
Design ... 4
Urval och datainsamling ... 4
Dataanalys ... 5 Forskningsetiska överväganden ... 6 Resultat ... 7 Utmaningar i arbetet ... 7 Organisatoriska svårigheter ... 7 Brist på tid ... 8 Bristande kunskap ... 8 Känslomässig påverkan ... 8
Olika negativa känslor ... 9
Känsla av maktlöshet ... 9 Diskussion ... 10 Metoddiskussion ... 10 Resultatdiskussion ... 12 Slutsats ... 14 Kliniska implikationer ... 14 Referenser ... 15 Bilagor Bilaga I - Sökmatris
Bilaga II - Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod Bilaga III - Artikelmatris
Våld i nära relationer är ett världsomfattande problem och något som påverkar hela kvinnans liv och situation (Moser Hällen & Sinisalo, 2018). Globala uppskattningar indikerar att var tredje kvinna har upplevt antingen fysiskt eller sexuellt våld där gärningsmannen är en nuvarande eller före detta partner (World Health Organization, [WHO], 2017). År 2018 anmäldes 28 700 misshandelsbrott mot kvinnor i Sverige och av dessa anmälda brott begicks 80% av en bekant person och 58 % av dem gällde misshandel där gärningsmannen hade en nära relation med offret.
Våld i nära relationer är vanligt förekommande och därför är det sannolikt att hälso- och sjukvårdspersonal kommer i kontakt med våldsutsatta kvinnor någon gång i sitt arbete. Ofta är sjuksköterskor den första kontakten den våldsutsatta kvinnan har med vården (Allard, 2013). Mellan 12–25 % av alla kvinnor som bedöms på akutmottagningar runt om i världen söker vård på grund av relationsrelaterade våldsskador, även om kvinnorna inte uppger att skadorna uppkommit på grund av att de utsatts för våld (Brå, 2009; Cerulli et al., 2012). Sjuksköterskor behöver förmågan att identifiera tecken på relationsvåld och bemöta den våldsutsatta kvinnan korrekt (Hughes, 2010). Det är därmed viktigt att öka förståelsen för vad situationen innebär för de sjuksköterskor som möter kvinnorna.
Bakgrund
Våld i nära relationer
Våld i nära relationer, även kallat relationsvåld, definieras som att en person blir utsatt för våld av en nuvarande eller tidigare partner (Brå, 2019a). Det är vanligare att kvinnor i heterosexuella relationer utsätts för våld (Socialstyrelsen, 2019). Det våld som utövas av män tenderar att upprepas och vara grövre och det är vanligt att män utsätter kvinnor för mer än ett slags våld vilket kan resultera i flera negativa konsekvenser. Våld kan utövas som fysiskt, psykiskt, sexuellt, materiellt och ekonomiskt samt latent våld (Moser Hällen & Sinisalo, 2018; Socialstyrelsen, 2019).
Fysiskt våld definieras som att med avsikt skada eller försöka skada en annan person. Det kan exempelvis visa sig genom att sparka, slå eller hota med ett föremål som kan orsaka skada. Sexuellt våld definieras som tvång till vaginalt, oralt eller analt sex genom att pressa, tvinga eller hota en annan individ med hjälp av sin auktoritet eller inflytande. Att inte kunna neka till sexuellt samlag på grund av rädsla mot vad förövaren kan göra om den utsatta nekar bedöms också ingå i det sexuella våldet (Alexander et al., 2016). Den vanligaste formen av psykiskt våld är att systematiskt och vid upprepade tillfällen förnedra, förolämpa eller på annat sätt verbalt kränka eller förtrycka någon annan (Andersson et al., 2014; Brå, 2009; Thomas & Scott-Tilley, 2017). Ekonomiskt våld definieras som att begränsa eller utesluta en annan person från tillgång till ägodelar och finansiella resurser. Materiellt våld definieras som att bli fråntagen materiella föremål eller att få ägodelar förstörda. Latent våld tar sig i uttryck i känslor och stämning yttrat av gärningsmannen. Det kan exempelvis vara blickar, kroppsspråk eller underförstådda meningar som kan påminna om tidigare våld eller hot till nytt våld (Moser Hällen & Sinisalo, 2018).
Att vara utsatt för relationsvåld kan leda till att den utsatta hamnar i beroendeställning till våldsutövaren vilket gör att personen omedvetet eller medvetet anpassar sig efter förövaren och att isoleringen från omvärlden ökar (Alexander et al., 2016). Det är vanligt att våldsutövaren skuldsätter offret ekonomiskt vilket gör att offret stannar kvar i relationen
(Adams et al., 2015). Pågår våldet under en längre tid tenderar det att bli allvarligare och grövre. Mörkertalet gällande våld i nära relationer som drabbar kvinnor uppskattas vara stort då endast en fjärdedel av händelserna anmäls. De vanligaste skälen till att avstå från att anmäla som uppges av våldsoffer är att gärningsmannen var en bekant, att polisen inte kunde göra något eller att de trodde att problemet skulle försvinna av sig själv. Det är vanligt att kvinnor känner skam och skuld över vad de utsatts för och fruktar vad som kan hända om de söker hjälp eller vård (Brå, 2019b; Saint Arnault & O`Halloran, 2016; Thomas & Scott-Tilley, 2017).
Våldets konsekvenser
Det fysiska våldet är ofta medvetet riktat mot en sådan kroppsdel som gör att eventuella blåmärken eller andra skador är svåra att upptäckta för en utomstående. Våldet kan också ge upphov till skador som inte kan döljas så som skador på exponerade kroppsdelar, frakturer eller mer synliga blåmärken. Fysiskt våld ger även upphov till hjärnskakningar, avslitet hår, inre skador på organ och tandskador (Moser Hällen & Sinisalo, 2018). Psykiska symtom som kan uppträda är depression, ångest, paranoia, panikattacker och flashbacks. Kvinnor som erfarit våld i nära relationer löper dubbelt så stor risk att drabbas av depression, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och fibromyalgi. Risken är ännu högre för de kvinnor som upplevt sexuella övergrepp (Andersson et al., 2014; Cerulli et al., 2012). Störd sömn är också vanligt bland kvinnor som erfarit våld vilket kan ha en negativ påverkan på immunförsvaret. Vidare upplever våldsutsatta kvinnor en konstant trötthet och flera får diagnosen kroniskt trötthetssyndrom (Black, 2011). Kontinuerlig värk i kroppen, speciellt i huvud- och ryggområde är vanligt förekommande och den kroniska smärtan och de psykiska konsekvenserna kan öka risken för suicid och suicidförsök (Andersson et al., 2014; Cerulli et al., 2012).
Akut och långvarig stress ses hos kvinnor som upplevt våld i nära relationer, vilket har en fysiologisk påverkan på kroppen och den mentala hälsan (Black, 2011; Cerulli et al., 2012). Konstant stress, oro och vaksamhet hos en person som känner sig hotad eller upplever sig vara i fara på grund av tidigare eller nuvarande erfarenheter av våld ger en ökad utsöndring av stresshormoner. Konstant utsöndring av stresshormoner är kopplat till ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och gastrointestinala störningar (Black, 2011). Något som också är vanligt vid våld är gynekologiska problem och skador. Detta har en negativ påverkan på kvinnans reproduktionssystem och inkluderar skador på det genitala området, sexuellt överförbara sjukdomar, oplanerade graviditeter, missfall samt även foster- eller mödradöd (Karakurt et al., 2017).
Vården och sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relation ska alla vårdgivare inom hälso- och sjukvården ha fastställda rutiner för att stödja och arbeta med våldsutsatta (SOSFS 2014:4). Om en kvinna uppvisar tecken eller symtom som väcker misstanke om att hon utsatts för någon form av våld måste vårdgivaren i enrum tala med kvinnan för att utreda orsaken till symtomen. De som har utsatts för relationsvåld behöver omfattande vårdinsatser som hanterar de fysiska och psykiska konsekvenserna av deras erfarenheter (Black, 2011).
Sjuksköterskor kommer ofta i kontakt med kvinnor som lever med våld i relationen och dessa kvinnor upplever hälso- och sjukvårdspersonal som potentiellt stöd (Ramsay et al., 2012). Det är mer troligt att kvinnor berättar om sina upplevelser och erfarenheter om frågorna ställs öppet och rakt, särskilt om kvinnan blir tillfrågad vid upprepade tillfällen (Bradbury-Jones et al., 2014). När sjuksköterskan misstänker och frågar om kvinnan är utsatt för våld
är det viktigt att vara tydlig med att det görs i förtroende. Frågor om relationsvåld ska alltid ske i enrum och aldrig framför barn eller anhöriga, även om patienten insisterar. Det är viktigt att ta hjälp av professionell tolk om behovet finns och att en anhörig inte agerar tolk (Allard, 2013). Partnerns kontroll och övervakning av kvinnan gör det svårare för sjuksköterskor att skilja på paret och i enskilt rum nå fram till våldsoffret om och när hon söker vård (Bradbury-Jones et al., 2014; Ramsay et al., 2012; Thomas & Scott-Tilley, 2017). Vårdgivare undviker ibland att fråga om våldsutsatthet, trots att misstanke eller tecken finns. Ofta åtgärdas skadorna som personen uppvisar utan att den underliggande orsaken till skadan klarläggs (Cerulli et al., 2012). Sjuksköterskor är ansvariga för och behöver ha förmågan att identifiera tecken på relationsvåld och reagera på ett korrekt sätt när kvinnor avslöjar att de är våldsutsatta (Hughes, 2010). Det är viktigt att inte uppträda dömande (Allard, 2013). Sjuksköterskors uppgift är att stötta kvinnorna men även att hjälpa dem att komma i kontakt med rätt verksamhet inom den offentliga sektorn för att få ytterligare hjälp att ta sig ur ett destruktivt förhållande (Hughes, 2010).
Sjuksköterskor har ett ansvar att arbeta utifrån professionens sex kärnkompetenser. De sex kärnkompetenserna innefattar samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård, informatik samt personcentrerad vård (Cronenwett et al., 2007). Samverkan i team innebär ett lyhört och respektfullt samarbete med patienten, närstående och medarbetare. Evidensbaserad vård handlar om att arbeta utifrån den senaste aktuella forskningen och även utifrån den kliniska erfarenheten. Förbättringskunskap innebär att aktivt och kontinuerligt förbättra sin kunskap och identifiera behov inom verksamheten (Cronenwett et al., 2007). Säker vård innebär att patienter inte ska utsättas för skador relaterade till den vård de fått eller den vård som uteblivit (Cronenwett et al., 2007; SFS 2010:659). Kärnkompetensen informatik innefattar att förmedla rätt information till patienten men även journalföring och säkert informationsutbyte mellan professioner. Personcentrerad vård handlar om att sjuksköterskor ser personen som unik och värnar om personens integritet och värdighet (Cronenwett et al., 2007). Den personcentrerade vården menar att patienten ska betraktas som en person och inte reduceras till sin sjukdom (Ekman et al., 2011).
Personcentrerad vård vid våld i nära relationer
Att arbeta personcentrerat är att se till personens unika behov, resurser, värderingar och förväntningar. Personcentrerad vård innebär att arbeta för att skapa en förtroendefull relation där personens värdighet, rättigheter och integritet bevaras. Sjuksköterskor ska aktivt arbeta för att se situationen genom personens ögon och respektera och agera efter personens preferenser av val av behandling och engagemang i vårdprocessen (Cronenwett et al., 2007). Att arbeta utifrån ett personcentrerat vårdperspektiv innebär att respektera och bekräfta personens upplevelse av ohälsa och sjukdom. Sjuksköterskor ska arbeta för att främja hälsa med en utgångspunkt i individens upplevelse och tolkning av hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Att skapa ett partnerskap mellan personen och vårdgivaren är en viktig del i den personcentrerande vården. Ett partnerskap innebär att personen medför subjektiva kunskaper och erfarenheter vilket har en stor betydelse för att få en förståelse av personens hälsa och välbefinnande. Partnerskap mellan personen och vårdgivaren skapas när vårdgivaren utvecklar en helhetsbild av personen (Ekman et al., 2011).
Det ligger stort värde i att upprätta en relation med kvinnor som är eller varit utsatta för relationsvåld (Hesler et al., 2013). Att skapa en förtroendefull relation med personen ökar
förutsättningen för en god omvårdnad och ökar personens förtroende och tillit till vården. (Ekman et al., 2011). Att bygga en relation med personen är en naturlig och central del i vårdandet och god kommunikation ses som en av de viktigaste komponenterna. Syftet med att skapa en relation med personen är att minska avståndet mellan vårdgivaren och personen vilket kan undvika personens känsla av “jag och dem”. Sjuksköterskor bör undvika att ge löften som hen inte kan hålla då det kan minska personens förtroende och respekt för sjuksköterskan och vården (Hylén et al., 2018).
I personcentrerad vård ingår det att bedöma och utvärdera personens närvaro och omfattning av lidande samt att få en förståelse för personens förväntningar. Detta möjliggör för sjuksköterskor att lindra lidande. I sjuksköterskans uppgifter ingår det att initiera effektiva behandlingar för att lindra personens lidande utifrån personens specifika behov. Sjuksköterskor ska arbeta för att identifiera och beskriva strategier för att stärka förtroendet i vårdprocessen (Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskor anses vara den ledande professionen när det kommer till att bemöta och identifiera våld i nära relationer (Hesler et al., 2013). Att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt innebär att sjuksköterskan aktivt ska arbeta med ett självkritiskt perspektiv och vara medveten om sina egna värderingar och attityder i mötet med individer av olika etniska, kulturella och sociala bakgrunder (Cronenwett et al., 2007).
Kännedom kring avsaknaden av riktlinjer och kunskap för att identifiera och hantera misstänkta fall av relationsvåld kan påverka hälso- och sjukvården att utveckla dessa riktlinjer (Sandmoe & Kirkevold, 2013). Många personer önskar att bli tillfrågade angående våldsutsatthet och känner tillit till vårdgivare och att de kan hjälpa dem med de våldsrelaterade problemen. Det visar att mer forskning kring bemötande av våldsutsatta kvinnor krävs (Birkhoff et al., 2016). Ofta glömmer sjuksköterskor att fråga hur de upplever sin parrelation och om våld förekommer i hemmet, även om tydliga tecken eller misstankar finns (Cerulli et al., 2012). Stigma och stereotyper kring våld i nära relationer kan ligga till grund för varför sjuksköterskor undviker att fråga om våldsutsatthet (Bellia et al., 2019).
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.
Metod
Design
Studien som genomfördes var en litteraturöversikt. Syftet med en litteraturöversikt är att få en översikt av tillgänglig forskning genom att objektivt samla kunskap inom ett avgränsat område (Friberg, 2017). Kvalitativ design är lämplig att använda i avseende att skapa en djupare förståelse för en individ, dennes livssituation, erfarenheter och upplevelser (Segesten, 2017). Då syftet med litteraturöversikten var att undersöka upplevelser utfördes studien med kvalitativ design och artiklar som innehöll studier med kvalitativ metod valdes för resultatet.
Urval och datainsamling
Utifrån syftet användes databaserna Cinahl och Medline för samtliga sökningar. Databaserna innehåller artiklar med forskning på omvårdnad respektive medicinsk forskning (Segesten, 2017). Sökning i endast en databas är inte alltid heltäckande och för att få ett lämpligare
sökresultat med fler artiklar av relevans för litteratursökningen kan det vara av värde att göra sökningar i mer än en databas (Backman, 2016). Vid sökning i databaserna framkom fyra dubbletter som har markerats med * i artikelmatrisen (bilaga 3).
Datainsamlingen inleddes med att experimentera med olika sökord, tekniker och funktioner. Genom att experimentera med söktekniker och sökfunktioner samt testa olika sammankopplingar av sökord går det att få en uppfattning av sökningens resultat och föra sökningen framåt (Östlundh, 2017). Funktionen tesaurus användes för att finna lämpliga sökord. Tesaurus är en hierarkiskt ämnesindelad ordlista som används för att ta fram relevanta söktermer, vilket kan ge en mer preciserad sökning som är mer anpassad till studiens syfte (Östlundh, 2017). Vid sökning användes också trunkering, vilket används för att hitta ett sökords alla böjningsformer. För att trunkera ett ord tas ändelsen bort och tecknet * infogas efter det valda sökordet (Östlundh, 2017). För att få mer precisa träffar användes också Booleska termer. Vid användning av Booleska termer kombineras sökorden. Användning av ”AND (och)” resulterar i att båda orden som kombinerats ingår i sökresultatet. Genom att använda ”OR (eller)” genereras också sökträffar som endast innehåller ett av sökorden (Backman, 2016). Sökorden som användes i den första sökningen var domestic violence, domestic abuse, intimate partner violence, battered women, nurse’s
role och nurse patient relations. Senare gjordes ytterligare en sökning där sökordet
experience inkluderades för att få ett mer heltäckande resultat, då syftet är att beskriva upplevelser. Sökorden som användes var nurs*, experience, car*, intimate, domestic,
partner, violence och abuse.
För att säkerställa att sökresultatet har en vetenskaplig grund kan avgränsningar göras (Östlundh, 2017). I litteratursökningen gjordes därför avgränsningar där samtliga artiklar i resultatet skulle vara peer reviewed och skrivna på engelska. För att erhålla aktuell forskning begränsades tidsperioden för när artiklarna publicerats till mellan 2013 och 2019. Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle ha en kvalitativ ansats och spegla sjuksköterskors perspektiv i mötet med den våldsutsatta kvinnan samt att kvinnorna som utsatts för våld skulle vara över 18 år. Andra inklusionskriterier var att artiklarna skulle innehålla abstrakt och ha ett etiskt godkännande. Titlarna på artiklarna i sökresultatet lästes och bedömdes utifrån hur väl de svarade på litteraturöversiktens syfte. Abstrakten lästes sedan från de artiklar vars titlar ansågs vara av relevans för litteraturöversikten och de som fortfarande svarade på syftet lästes igenom i sin helhet. De artiklar som slutligen ansågs svara på syftet kvalitetsgranskades enligt Hälsohögskolans protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod (bilaga 2). Poängkravet för att en artikel skull få användas i resultatet var 4/4 poäng i del ett. Inget poängkrav sattes för del två som hade totalt åtta poäng. Totalt valdes 13 artiklar till resultatet som redovisas i artikelmatrisen (bilaga 3).
Dataanalys
Analysprocessen av samtliga utvalda och godkända artiklar från litteratursökningen har utgått ifrån Fribergs femstegsanalys, där helheten bryts ned till delar, för att sedan bilda en ny helhet (Friberg, 2017). Analysarbetet inleddes med att artiklarna skrevs ut och lästes igenom upprepade gånger med fokus främst på resultatdelen. Stycken, så kallade nyckelfynd (Friberg, 2017), relevanta för syftet valdes sedan ut från resultatet i respektive artikel, vilket utgör steg två. Dessa nyckelfynd som svarade på syftet markerades med en överstrykningspenna. I steg tre sammanställs nyckelfynden från respektive artikels resultat enligt femstegsanalysen (Friberg, 2017). Detta gjordes genom att skriva kortare sammanfattningar av innehållet i respektive studie i ett särskilt dokument. Sammanställningarna görs för att få en överblick av materialet (Friberg, 2017). Detta gjordes
av samtliga 13 artiklars resultat. I enlighet med steg fyra jämfördes respektive artikels innehåll med varandra för att kunna identifiera likheter och skillnader. Det material från respektive artikel som berörde liknande områden fördes sedan samman och utifrån innehåll formulerades så kallade teman och subteman (Friberg, 2017). I det fjärde steget kontrollerades artiklarnas resultat upprepade gånger för att säkerställa att resultaten hade uppfattats på ett relevant sätt. I det slutgiltiga steget, steg fem, sammanställdes fynden från de aktuella artiklarna till en ny text för att skapa en ny helhet, vilket utgör litteraturöversiktens resultat.
Forskningsetiska överväganden
Vid en litteraturöversikt behöver hänsyn tas till de grupper som studien berör eftersom det annars finns en risk att vissa grupper beskrivs nedlåtande. Det finns också risk för feltolkningar på grund av begränsade engelska och metodologiska kunskaper. Enligt Helsingforsdeklarationen måste en balansavvägning göras inom all forskning mellan behovet av ny kunskap och deltagarnas hälsa (Sandman & Kjellström, 2013). Nyttan med arbetet har övervägts och förhoppningen var att litteraturöversikten ska öka utvecklingspotentialen hos sjuksköterskeprofessionen i att bemöta våldsutsatta kvinnor. Risken har funnits att sjuksköterskor som deltagit i studierna i resultatartiklarna har blivit påminda om traumatiska händelser i samband med intervjuerna. Detta är dock inget som går att påverka i en litteraturöversikt. Det har istället beaktats genom att endast använda artiklar som har genomgått en etisk prövning eller innehåller forskningsetiska överväganden och som därmed följer de fyra forskningsetiska kraven. Det första av de fyra forskningsetiska kraven är informationskravet som innebär att forskaren ska informera om syftet för studien till de som berörs av forskningen. Därefter följer samtyckeskravet som innebär att de som tillfrågats om deltagande i studien har rätt att bestämma över sin medverkan. Vidare innebär konfidentialitetskravet att deltagarnas identitet inte ska kunna avslöjas och personuppgifter skall skyddas för åtkomst av obehöriga. Slutligen innebär nyttjandekravet att materialet endast får användas för forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002).
Vid forskning finns det alltid en viss förförståelse hos den som utför forskningen. Förförståelse innebär de föreställningar en person har om ett ämne innan personen har forskat om ämnet. Det har betydelse för sättet att tolka artiklarna samt hur resultatet och diskussionen utformas. Förförståelsens påverkan på resultatet kan minska om forskaren själv reflekterar över och är medveten om sin förförståelse (Priebe & Landström, 2017). Förförståelsen inför litteraturöversikten kan vara färgad av utbildningsinriktningen omvårdnad samt tidigare erfarenheter av arbete inom kvinno- och tjejjour. Förförståelsen och föreställningarna var att det som sjuksköterska är svårt att ta upp ämnet med patienterna och att det finns en rädsla hos sjuksköterskor att patienterna och deras anhöriga ska ta illa vid sig om de får frågan om våld.
Resultat
Under analysarbetet framkom 2 teman och 5 subteman som kan sägas besvara litteraturöversiktens syfte. (tabell 1).
Tabell 1. Teman och subteman
Teman Subteman
Utmaningar i arbetet Organisatoriska svårigheter Brist på tid
Bristande kunskap Känslomässig påverkan Olika negativa känslor
Känsla av maktlöshet
Utmaningar i arbetet
Sjuksköterskorna upplever olika utmaningar i arbetet med den våldsutsatta kvinnan. Dessa utmaningar är kopplade till svårigheter i organisationen, brist på tid och bristande kunskap.
Organisatoriska svårigheter
Sjuksköterskorna upplever olika organisatoriska svårigheter i samband med vårdandet av våldsutsatta kvinnor, och detta innebär en utmaning för dem på arbetet. De upplever att det finns ett behov av tydliga riktlinjer kring hur dessa patienter ska tas hand om. Enligt sjuksköterskorna bör riktlinjerna innehålla vilka frågor sjuksköterskan ska ställa och vad sjuksköterskan ska göra om de möter en person där våld i relationen förekommer (Jack et al., 2016). Sjuksköterskorna beskriver att de inte vet vem de ska kontakta när de misstänker att en patient är utsatt för våld i nära relationer (Oliveira et al., 2018; van der Wath, 2019). Sjuksköterskorna är inte heller medvetna om vilka direktiv och policys det finns som är relaterade till våld i nära relationer. Vikten av ett bra samarbete mellan professionerna är något som de påpekar (Dawson et al., 2019). Sjuksköterskorna upplever också att samarbetet inte fungerar så bra. De upplever att läkarna inte tar våld i nära relationer på allvar och att de i rädsla för att felaktigt anklaga någon för att utöva våld inte vågar starta en utredning (Yamada & Kato, 2015). Sjuksköterskorna menar att det är svårt att rapportera om våld i nära relationer. Dels är de verksamheter som har hand om dessa ärenden överbelastade och kan därför inte ta emot fler som behöver hjälp, dels behöver koordinationen och integrationen mellan akutvård och kommunala sektorn bli bättre (Dawson et al., 2019). Ibland tycker sjuksköterskorna även att det är lättare att ignorera fallen istället för att rapportera, då det kräver en större ansträngning att rapportera. De påpekar också problemet med att det inte är obligatoriskt att anmäla, och att det inte blir något straff för den som inte anmäler (Yamada & Kato, 2015).
Överbeläggning och bristande sekretess på sjukhusen är ett problem som sjuksköterskor upplever. Sjuksköterskorna upplever att det förekommer att kvinnor inte får vård på grund av brist på vårdplatser. De beskriver även att kvinnorna inte vågar berätta om sin utsatthet när det är andra patienter i närheten, till exempel i de fall där fler patienter vårdas i samma sal (van Wyk & van der Wath, 2015). Sjuksköterskorna upplever att den rotation av personal som förekommer försvårar arbetet. Rotationen av personal gör att det blir alltför många vårdgivare som arbetar kring en patient. Det är lätt att överrapportering inte blir fullständig och att uppföljning inte sker. Något som kan försvåra arbetet är om det är många nyanställda i personalgruppen som inte har tillräcklig kunskap inom området (Gomes et al., 2013). Det gör även att personalen inte kan följa upp patienten på det sätt de skulle vilja (van Wyk & van
der Wath, 2015). Det upplevs också att det inte finns tillräckligt med resurser för att vårda våldsutsatta kvinnor på ett adekvat sätt (Oliveira et al., 2018).
Brist på tid
Sjuksköterskorna upplever att de inte har tillräckligt med tid för att kunna lyssna på och ta hand om kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. De känner att de har annat som är viktigt att prioritera och det blir en utmaning att ta sig tiden att få en inblick i patientens situation (Dawson et al., 2019; McGarry, 2016; McGarry & Nairn, 2015; Yamada & Kato, 2015). Att skapa en relation med en patient kan ta tid och ibland är relationen avgörande för hur mycket patienten kommer anförtro sig till sjuksköterskan. Sjuksköterskorna upplever att de inte alltid har den tiden som krävs för att bygga en relation. Sjuksköterskan upplever att patienten inte känner det förtroende som krävs för att berätta hur de har det (Jack et al., 2016; McGarry & Nairn, 2015). De upplever att de endast har tid för att hjälpa patienterna tillfälligt och att de inte förbättrar situationen permanent (McGarry, 2016; Yamada & Kato, 2015). Sjuksköterskorna har till och med ignorerat tecken på våld på grund av att de har känt att de har andra patienter som väntar på dem. De har märkt att det är något som inte stämmer med en patient, men inte vidtagit några åtgärder på grund av tidsbrist. I efterhand har detta gett skuldkänslor eftersom försummelsen kan leda till mer skada för patienten (Yamada & Kato, 2015).
Bristande kunskap
Sjuksköterskorna upplever sig ha bristande kunskaper inom området. Det blir därför en utmaning att kunna bemöta den våldsutsatta kvinnan på ett adekvat sätt (Al-Natour et al., 2016; Gomes et al., 2013; McGarry & Nairn, 2015; Oliveira et al., 2018). Sjuksköterskorna saknar erfarenhet av området och känner att de inte har fått tillräckligt med information om hur de ska hantera och kommunicera med våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Gomes et al., 2013; McGarry, 2016). Andra upplever att de endast blir ett moraliskt stöd, utan att egentligen ha kunskapen om hur de ska kunna hjälpa kvinnan (van der Wath, 2019). Det har visat sig att sjuksköterskorna tycker att det är svårt att identifiera kvinnor som blivit utsatta (Dawson et al., 2019; Gomes et al., 2013; Jack et al., 2016; McGarry & Nairn, 2015). De saknar också kunskap om vad de ska göra när de misstänker att kvinnan blir utsatt för våld men där kvinnan förnekar det (Jack et al., 2016). De tar gärna hjälp av specialistsjuksköterskor som har mer kunskap om ämnet. De upplever att de som är specialister på ämnet är mer självsäkra och har lättare för att ta upp ämnet med patienter. De grundutbildade sjuksköterskorna tycker att de har mycket att lära av specialisterna, och att de utvecklas mycket av att jobba i team med dem (McGarry & Nairn, 2015). Sjuksköterskorna upplever att erfarenhet är en viktig del i att kunna ”känna på sig att något är fel”. Utan den erfarenheten finns det risk att relationsvåldet inte upptäcks hos kvinnor (Dawson et al., 2019; Olive, 2016). Sjuksköterskorna menar att de genom att få träning för att arbeta inom området lär sig att ”tänka utanför boxen”. De har mycket lättare att se mönster och tecken på att en kvinna blivit utsatt för våld av sin partner efter att ha fått träning inom området. De vet då vilka tecken de ska vara uppmärksamma på (McGarry, 2016).
Känslomässig påverkan
Den känslomässiga påverkan på sjuksköterskor är stor i mötet med den våldsutsatta kvinnan. Olika negativa känslor är något som sjuksköterskorna upplever. Även en känsla av maktlöshet förekommer.
Olika negativa känslor
Sjuksköterskorna upplever en stark personlig känslomässig påverkan vid omvårdnaden av kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation. Det fysiska och psykiska lidandet som offret visar leder till att sjuksköterskan mår psykiskt dåligt (van der Wath et al., 2013; van Wyk & van der Wath, 2015; Yamada & Kato, 2015). Det kan handla om att sjuksköterskan mår dåligt just i stunden, men också om att känslorna blir långvariga och följer med under en längre period. Känslorna kan komma tillbaka vid vissa tillfällen när hen blir påmind om det eller upplever liknande situationer igen. Känslorna kan vara intensiva och visa sig genom att sjuksköterskan gråter men kan också finnas inombords utan att visas utåt. Efter att ha skapat en relation med en våldsutsatt kvinna beskriver sjuksköterskorna att de upplever sorg, rädsla och chock. Känslorna kan uppkomma både när patienterna berättar vad de varit med om eller när kollegor berättar vad de har bevittnat (van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskorna upplever också en ilska gentemot förövaren och de känner empati för offret (van der Wath et al., 2013; van Wyk & van der Wath, 2015). Det förekommer också att sjuksköterskorna upplever en rädsla för förövaren (Oliveira et al., 2018).
När sjuksköterskorna har mött kvinnor som utsatts för våld i sitt arbete är det svårt att lämna tankar på det som mött dem efter arbetsdagens slut. De beskriver att de har svårt att släppa tankarna på offret och kan därför inte vara sig själva då de kommer hem (van der Wath et al., 2013). Detta kan upplevas påverka deras egna relationer med anhöriga. De kan till exempel bli arga på sin partner när de egentligen är arga över vad de har upplevt på arbetet (van der Wath, 2019). Det kan också påverka sjuksköterskan så att hen inte kan ta hand om sin egen familj när hen är nedstämd över patienterna på arbetet. Det kan vara extra svårt att sluta tänka på offret om våldet har lett till kroniska skador hos kvinnan (van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskorna uttrycker att de upplever oro för vad som kommer hända framöver med offret (van der Wath et al., 2013; Yamada & Kato, 2015). Det kan också förekomma att sjuksköterskor är rädda för att bli för involverade i fallen (Oliveira et al., 2018; van Wyk & van der Wath, 2015). De är oroliga för att den vårdsökande kommer vilja ta upp alla problem med just hen och ingen annan och att relationen på så sätt blir för djup. Manliga sjuksköterskor har rapporterat att de känner skam över att vara män när de vårdar kvinnor som blivit misshandlade av män (van Wyk & van der Wath, 2015). De känner också oro över hur offren ska se på dem som manliga sjuksköterskor då de menar att det kan finnas en risk att de föraktar män i allmänhet efter vad de varit utsatta för (van Wyk & van der Wath, 2015; Yamada & Kato, 2015). När sjuksköterskor inser att de inte upptäckt våld i ett tidigt skede så upplever de chock och skuldkänslor (Jack et al., 2016). Vissa sjuksköterskor upplever att det är svårt att kontrollera de egna känslorna och värderingarna både när det gäller offret och förövaren. Det kan visa sig genom att sjuksköterskor har fördomar baserat på tidigare erfarenheter, både personliga och inom arbetet (Dawson et al., 2019).
Känsla av maktlöshet
Sjuksköterskorna upplever ofta att de känner sig maktlösa i mötet med patienten och därför känner de att de inte kan hjälpa offret på det sätt de skulle vilja. Sjuksköterskorna upplever att kvinnor som blir utsatta för våld av sin manliga partner ofta har svårt att lämna partnern, trots det partnern utsätter henne för (van der Wath et al., 2013). Det beskrivs som svårt att få offret att inse hur allvarlig situationen är. Sjuksköterskorna känner sig frustrerade över att inte kunna kräva att kvinnan lämnar sin partner när kvinnan själv inte vill eller vågar lämna (Jack et al., 2016; van der Wath, 2019; Yamada & Kato, 2015). Sjuksköterskorna tror att de utsatta kvinnorna inte tar emot deras hjälp eftersom de är rädda för att männen ska tvinga dem ut ur huset och att de då inte har någonstans att ta vägen (van der Wath, 2019).
Sjuksköterskornas åsikt är trots allt att kvinnan själv har ett stort ansvar i att försöka reda ut sin situation och att all makt inte ligger hos sjuksköterskorna. Samtidigt kan det vara svårt att förklara det för kvinnan eftersom de är rädda för att det ska upplevas dömande av kvinnan. Något som sjuksköterskorna absolut vill undvika är att offret ska uppleva skuld och skam över att de blivit utsatta för våld (van der Wath, 2019). Sjuksköterskorna upplever att de våldsutsatta kvinnorna inte talar om vad de blivit utsatta för om sjuksköterskan inte ställer direkta frågor. De upplever att kvinnorna inte tar upp ämnet själva, utan vill få frågan om de har utsatts för våld (Olive, 2016). De upplever också att i deras profession finns det inte så mycket de kan göra för att hjälpa kvinnorna och därmed förstärks den känslomässiga påverkan samt upplevelsen av maktlöshet (McGarry & Nairn, 2015). Andra sjuksköterskor menar att deras uppgift är att ge medicinsk vård och att övrigt stöd ska komma från andra verksamheter inom den offentliga sektorn, så som socialtjänst och rättsväsende. Andra sjuksköterskor menar att i deras kultur förväntas kvinnor inte avslöja om de blivit utsatta för våld av sin partner. De förväntas acceptera våldet för att hålla ihop familjen, och då har sjuksköterskorna svårt att få veta sanningen (Al-Natour et al., 2016).
Sjuksköterskorna upplever en känsla av maktlöshet i att det ibland går att hjälpa våldsutsatta kvinnor och ibland inte. Sjuksköterskorna upplever att de alltid gör sitt bästa för att våldsoffret ska få en så bra vård och så bra stöd som möjligt. De känner sig lyckliga när de har kunnat hjälpa en kvinna som utsatts för våld och därmed kunnat göra skillnad för hennes liv. De känner att de kan vägleda kvinnor till en bättre livssituation, att de kan upptäcka våldet i tid och att de kan leda dem vidare så att de får rätt stöd. Det kan till exempel handla om tillfälligt boende eller juridisk hjälp (Sprauge et al., 2015). Arbetssituationen upplevs bättre av sjuksköterskorna i de fall de kunnat vara till hjälp för en kvinna som utsatts för våld. Det beskrivs kompensera lite för all den stress de kan uppleva i mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer (van der Wath et al., 2013; Yamada & Kato, 2015).
Diskussion
Metoddiskussion
En litteraturöversikt syftar till att skapa en överblick inom ett avgränsat kunskapsområde (Friberg, 2017). Kvalitativ metod ger individer chansen att uttrycka sina upplevelser i form av tankar och känslor och syftar till att beskriva, tolka och förstå hur sociala fenomen uppfattas av människor (Forsberg & Wengström, 2016; Henricson & Billhult, 2017). Metoden ansågs därför vara lämplig att använda till litteraturöversiktens syfte som var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet kan användas för att påvisa en litteraturöversikts vetenskapliga kvalitet. Trovärdighet kan ses som ett paraplybegrepp för de övriga begreppen (Mårtensson & Fridlund, 2017) och trovärdighetsbegreppen tillämpades i metoddiskussionen i syfte att diskutera tillvägagångssättet i utförandet av litteraturöversikten.
Databaserna Cinahl och Medline innehåller artiklar relaterade till omvårdnadsforskning (Östlundh, 2017) och användes därför vid artikelsökningarna. Vid användning av mer än en databas ökar möjligheten att finna relevant data till resultatet (Forsberg & Wengström, 2016; Östlundh, 2017). Genom att använda dessa två databaser kan litteraturöversiktens trovärdighet ha stärkts. Sökningarna avgränsades till artiklar publicerade mellan 2o13-2019. Att sätta gränsen vid 2010 ansågs inte ge aktuella träffar samtidigt som år 2015 genererade för få. Gränsen sattes vid 2019 för att sökningen vid replikering skulle ge samma resultat. Detta gjordes då vetenskapligt material är en färskvara (Östlund, 2017). Vetenskapliga
artiklar skrivs främst på engelska och mängden forskningsmaterial skrivet på svenska är väldigt begränsad (Östlund, 2017). Därför avgränsades sökningen till artiklar skrivna på engelska. Syftet med avgränsningen var också att minska risken för feltolkningar som kan uppstå vid läsning av artiklar skrivna på andra språk än engelska och svenska, då dessa inte behärskas lika väl, vilket hade kunnat minska resultatets trovärdighet (Henricsson, 2017). Risken för feltolkningar kvarstår då engelska inte är modersmålet. Genom exkludering av artiklar skrivna på språk där kunskapen är mer begränsad än i engelskan kan risken för feltolkningar anses ha minskats. För att stärka en studies trovärdighet bör studier av samma design väljas (Henricsson, 2017). Därför användes endast artiklar med kvalitativ design till resultatet.
Vid provsökningen upplevdes antalet relevanta träffar vara otillräckliga. Därför anpassades sökorden med hjälp av trunkering, boolesk operator och tesaurus. Dessa metoder ska effektivisera sökningen och ge mer precisa och relevanta träffar (Backman, 2016), vilket kan ha genererat fler artiklar av relevans till resultatet och därmed stärkt trovärdigheten.
I början var det valda syftet att beskriva sjuksköterskans svårigheter i mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Därför användes inte sökordet experience i den första sökningen. När syftet sedan ändrades till att istället beskriva sjuksköterskors upplevelser ansågs det vara nödvändigt att göra ännu en sökning för att hitta artiklar som var mer anpassat efter det nya syftet. I sökprocessen är tillräcklig tid en viktig faktor (Östlundh, 2017) och sökningarna blev på grund av den upplevda tidsbristen inte riktigt så omfattande som önskat, vilket kan ha påverkat valet av artiklar till resultatet. Skulle litteraturöversikten göras om hade mer tid till anpassning av relevanta sökord varit en fördel, vilket hade kunnat generera ytterligare träffar och stärka resultatets trovärdighet.
Några av resultatartiklarna inkluderade professioner som läkare, undersköterskor och socionomer i resultaten. En litteraturöversikts överförbarhet handlar om hur applicerbart arbetets resultat kan anses vara till andra grupper eller kontexter (Mårtensson & Fridlund, 2017). Då syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser kan överförbarheten till andra sjuksköterskor anses ha minskat eftersom risken finns att andra professioners upplevelser kan ha presenterats i litteraturöversiktens resultat. Samtliga artiklar lästes först igenom individuellt för att sedan granskas gemensamt och kontrolleras mot Hälsohögskolans kvalitetsgranskningsprotokoll (bilaga 2). Att gemensamt läsa och kvalitetsgranska artiklarna kan höja litteraturöversiktens trovärdighet genom att försäkra sig om samtliga artiklars vetenskapliga kvalitet (Henricsson, 2017). Efter granskningen erhöll sex artiklar totalt 12/12 poäng, tre artiklar 11/12 poäng och resterande fyra artiklar erhöll 10/12 poäng. För att från början stärka litteraturöversiktens trovärdighet kunde ett högre poängkrav satts. Dock ansågs samtliga artiklar hålla en hög kvalitet eftersom de i tillräcklig omfattning innehöll beskrivningar sjuksköterskornas upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.
Föreställningar om att våld i nära relationer är ett svårt ämne att tala med sina patienter om fanns inför litteraturöversikten. Förförståelsens påverkan på resultatet har därför reflekterats över under skrivandets gång och artiklarna har vid upprepade tillfällen granskats av författarna gemensamt i syfte att minska risken för ett opålitligt resultat. Genom reflektion av förförståelsen kan risken för dess påverkan på resultatet minska (Priebe & Landström, 2017). Minskad risk för ett färgat resultat ökar litteraturöversiktens pålitlighet. Att låta andra personer granska utskrifter, analys och resultatbeskrivning för att kontrollera att dessa tolkats utan påverkan av förförståelsen är också ett sätt öka trovärdigheten, genom att stärka litteraturöversiktens bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Under skrivandets
gång skedde därför flertalet opponeringar på texten av medstudenter. Medvetenhet finns om att förförståelsen i form av omvårdnadsinriktad utbildning även finns hos medgranskande studenter, vilket skulle kunna påverka vid opponeringen från medstudenterna. Trots detta kan granskningen av medstudenter ändå anses bidra till ökad bekräftelsebarhet, eftersom granskning från andra personer innebär fler perspektiv vilket kan bidra till ett mer neutralt
resultat (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Att använda artiklar från endast ett fåtal länder minskar litteraturöversiktens överförbarhet (Henricson, 2017). Därför gjordes ingen avgränsning gällande vilka länder studierna fick komma från, i syfte att få ett mer överförbart resultat. Artiklarna som valdes var publicerade i Australien, England, Japan, Kanada, USA och Sydafrika. Därför kan överförbarheten till länder som saknar lagstiftning mot våld i nära relationer ifrågasättas. Det bör diskuteras huruvida resultatet är applicerbart i andra länder där de politiska och kulturella situationerna skiljer sig från majoriteten av länderna resultatartiklarna kom från. Resultatet kan dock anses ha en viss överförbarhet till länder som har liknande samhällsstrukturer och förhållanden som de valda artiklarnas publiceringsländer.
Resultatdiskussion
I resultatet framkommer information som anses svara på litteraturöversiktens syfte. De fynd som upplevs vara av störst intresse för resultatdiskussionen är sjuksköterskornas upplevelse av brist på tid, bristande kunskap och den känslomässiga påverkan.
Sjuksköterskorna upplever svårigheter i att finna tid till att på ett förtroendeingivande sätt bemöta sina patienter och sätta sig in i deras livssituation, då mycket annat måste prioriteras. Orsaker till detta uppges vara överbeläggningar och personalbrist, som resulterar i för högt antal patienter per sjuksköterska. Beskrivningen av denna problematik stärks av Sprague et al. (2017) och Wyatt et al. (2019) där sjuksköterskorna uppger att tiden till samtal med patienten är nyckeln för att upptäcka våld. Den otillräckliga tiden att bygga upp en förtroendefull relation till den våldsutsatta kvinnan kan leda till att hon ibland inte vågar berätta om sin situation (Leite et al., 2016). En annan utmaning som upplevs är att sjuksköterskorna på grund av tidsbristen endast kan hjälpa kvinnorna tillfälligt, utan möjlighet att hitta permanenta lösningar. I vissa fall uppger sjuksköterskorna att de till och med ignorerar tecken på våld och inte vidtagit åtgärder i brist på tid, vilket i efterhand har givit dem skuldkänslor. Genom uteblivna åtgärder till följd av den upplevda tidsbristen blir vårdens säkerhet sannolikt lidande och kvinnornas rättigheter kan anses ha blivit försummade.
För att arbeta personcentrerat ska kvinnans värdighet, rättigheter och behov beaktas och en öppenhet inför hennes erfarenheter ska finnas. Förmåga att se situationen ur kvinnans perspektiv är av vikt och stämmer överens med en personcentrerad omvårdnad. Centralt i den personcentrerade vården är att försöka förstå personen som får vård och dennes perspektiv, personens upplevelse av den aktuella situationen samt att möta personen med denna förståelse som utgångspunkt (Cronenwett et al., 2007; Ekman et al., 2011). Detta ger möjlighet för sjuksköterskan att skapa en förtroendefull relation i mötet med personen vilket också beskrivs som centralt för personcentrerad vård. Brist på tid gör att möjligheten att upprätta relationer försvåras (Ekman et al., 2011). Litteraturöversiktens resultat indikerar flertalet organisatoriska svårigheter som påverkar sjuksköterskans förmåga att på ett adekvat sätt omhänderta sina patienter. Diskussion gällande behovet av struktur och förändringar kan anses behöva föras på en organisatorisk nivå, för att underlätta utförandet av ett säkert arbete med patienten i fokus samt minska arbetsbelastningen för sjuksköterskan. För en
hälsosam arbetsmiljö behövs balans mellan resurser och krav på arbetsplatsen, vilket är av stor vikt i förebyggandet av arbetsrelaterad stress (Arbetsmiljöverket, 2018). När sjuksköterskor på grund av tidsbrist inte kan omhänderta sina patienter på ett så adekvat sätt som önskas kan risken för arbetsrelaterad stress öka. Om arbetsmiljön i vården på grund av detta faktum kan anses vara säker för sjuksköterskan och patienten kan därför diskuteras. Vidare upplever sjuksköterskorna en bristande kunskap i mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Osäkerhet kring hur de på ett adekvat sätt ska bemöta och kommunicera med patienten finns och kunskapen om hur våldsutsatta kvinnor lättare kan identifieras beskrivs vara otillräcklig. Sjuksköterskorna uppger att de inte fått någon träning eller utbildning i hur fall med kvinnor som utsatts för våld ska hanteras på arbetsplatsen. Liknande problematik lyfts också av Wyatt et al (2019) där det framkommer att nylegitimerade sjuksköterskor upplever att de endast har sporadiska minnen av den information som gavs under sjuksköterskeutbildningen. I litteraturöversiktens resultat uttrycks också ett behov av tydligare riktlinjer och policys eftersom sjuksköterskorna upplever stor osäkerhet kring hur de ska rapportera och gå vidare med ett fall. Osäkerheten kan enligt Drinkwater et al. (2017) leda till att vissa fall inte rapporteras alls. Det uttrycks också en önskan om riktlinjer i form av guider med olika koder för att patientsäkert kunna dokumentera våldet. Anledningen till detta är att våld som rapporteras kan riskera kvinnans säkerhet om förövaren skulle begära att få ta del av hennes journal (Drinkwater et al., 2017). Bland sjuksköterskorna som fått möjlighet att träna upplevs bemötandet av kvinnorna ha blivit lättare. Användning av standardiserade frågeformulär för identifiering av våld i nära relationer visar sig vara till god hjälp för sjuksköterskan (Ritchie et al., 2013). Det finns tydligt uttryckta behov av stöd hos sjuksköterskorna i mötet med kvinnorna som utsatts för våld i nära relationer. Riktlinjer och policys för tillvägagångssätt och identifikation efterfrågas. Tillgången till utbildning och verktyg gällande våld i nära relationer kan ifrågasättas. Då osäkerheten gällande tillvägagångssätt för identifiering och rapportering av våld upplevs problematisk av sjuksköterskorna uppstår funderingar kring redan befintliga åtgärder och verktyg. Det kan ifrågasättas varför riktlinjer och policys inte från början finns lättillgängligt på arbetsplatserna som stöd för sjuksköterskorna. Det kan anses att en diskussion bör föras kring hur sådana riktlinjer och policys ska utvecklas.
Litteraturöversiktens resultat visar att mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer påverkar sjuksköterskorna känslomässigt och kan leda till påfrestande känslor som sorg, rädsla och chock. Känslorna uppges kunna vara tillfälliga men även påverka sjuksköterskorna långsiktigt. Deras psykiska mående kan påverkas till sådan grad att de inte orkar ta hand om sina egna familjer eller privata relationer. Liknande upplevelser beskrivs i en studie där sjuksköterskorna uppger hur emotionellt påfrestande mötet med de utsatta kvinnorna är för dem. De upplever att bördan endast kan lätta genom att få stöd och samtala kring sina känslor (Bradbury-Jones & Taylor 2013). Trots den känslomässiga påfrestning arbetet med våldsutsatta kvinnor innebär, läggs ett stort ansvar på sjuksköterskorna gällande identifiering och rapportering av våld i nära relationer. Sjuksköterskorna uppger även rädsla och otrygghet för våldsutövaren, vilket är en stressfaktor. Det kan precis som tidsbristen hindra dem från att anmäla vid misstanke. Lösningen på detta kan vara ytterligare utbildning inom området menar Leite et al. (2016) i sin studie. Frågor och reflektioner kring om sjuksköterskorna som i sitt yrkesliv möter de våldsutsatta kvinnorna får tillräckligt emotionellt stöd och hjälp kan diskuteras. Ett behov av handledning och stöttning till sjuksköterskor som möter våldsutsatta kvinnor kan identifieras i litteraturöversikten. Funderingar finns kring om införande av handledning och samtalsstöd på ett känslomässigt plan kan minska den upplevda påfrestningen och därmed underlätta sjuksköterskans bemötande av de våldsutsatta kvinnorna. I en studie av Shinners et al. (2016) anses debriefing
vara en positiv metod för att utvärdera en situation och få en förståelse för de känslor som uppkommer. Debriefing är en process där erfarenheter, känslor och synpunkter från kliniska erfarenheter diskuteras med deltagarna och ses som ett tillfälle för sjuksköterskor att förstå att kollegor upplever liknande känslor. Debriefing är inte avsett att ersätta professionellt stödsamtal utan det är upp till enhetschefen att identifiera vem som är i behov av ytterligare stödsamtal (Shinners et al., 2016). Positiv feedback bör prioriteras hos yngre och nylegitimerade sjuksköterskor för att förbättra deras arbetsglädje, minska stress och förhindra utmattning (Hersch et al., 2016).
Slutsats
Resultatet visar att det finns upplevda utmaningar i arbetet med våldsutsatta kvinnor i form av organisatoriska svårigheter, brist på tid, och bristande kunskap. Det visar också en känslomässig påverkan på sjuksköterskan som leder till ett behov av emotionell handledning och stöttning. Genom att erbjuda handledning och samtalsstöd kan sjuksköterskans bemötande utvecklas och personcentrerad vård lättare tillämpas. Ett behov av utbildning och tydliga riktlinjer inför sjuksköterskans möte med den våldsutsatta kvinnan har identifierats i litteraturöversikten. Sjuksköterskorna som fått möjlighet till träning i bemötande av kvinnor utsatta för våld i nära relationer, upplever att de har lättare att bemöta och identifiera misstankar om våldsutsatthet. Det visar att ökad kunskap inom ämnet leder till bättre vård. Genom att tillämpa mer utbildning och träning i att bemöta våldsutsatta kvinnor kan sjuksköterskors självförtroende i mötet med patienten öka. Brist på tid kan påverka patientsäkerheten och sjuksköterskans arbetsmiljö negativt. Ett behov av ökade resurser i form av personal har identifierats för att underlätta sjuksköterskans arbete och öka vårdens kvalitet och säkerhet. Litteraturöversiktens resultat visar att sjuksköterskorna upplever att samarbetet mellan professionerna inte fungerar vid misstänkta eller konstaterade våldsrelaterade fall. Framtida forskning kring samarbetet mellan professionerna skulle kunna öka förståelsen för hur alla professioner ser och upplever situationer relaterade till våldsutsatta kvinnor samt hur samarbetet kan förbättras.
Kliniska implikationer
Resultatet av litteraturöversikten kan bidra till att sjuksköterskor som upplever utmaningar i arbetet med våldsutsatta kvinnor känner en gemenskap med andra sjuksköterskor och att de inte är ensamma i sina upplevelser och känslor. Genom att få en förståelse för att sjuksköterskor upplever utmaningar och att de påverkas känslomässigt, kan ett ökat stöd utvecklas för sjuksköterskor som arbetar med våldsutsatta kvinnor. Litteraturöversiktens resultat kan ge en förståelse för vad sjuksköterskor ställs inför och adekvata verktyg som sjuksköterskor kan tillämpa i omvårdnaden kan därav utvecklas. Om sjuksköterskor känner sig trygga i att anmäla vid misstankar om våld i nära relationer kan antalet anmälningar öka. Detta kan hjälpa våldsutsatta kvinnor att lämna förövaren samt att våld i nära relationer kan minska i samhället vilket kan ge en vinst ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Sjuksköterskor som känner sig säkra i sin arbetssituation kan utveckla en förståelse för förövaren och kan då även erbjuda förövaren hjälp. När sjuksköterskor känner sig trygga i sin arbetssituation kan en patientsäkrare vård tillämpas och sjuksköterskan kan uppleva situationen som mer hanterbar.
Referenser
Artiklar som använts i resultatet är markerade med asterix (*)
Adams, A. E., Beeble, M. L., & Gregory, K. A. (2015). Evidence of the Construct Validity of the Scale of Economic Abuse. Violence and Victims, 30(3), 363-376. https://doi.org/10.1891/0886-6708.VV-D-13-00133 Alexander, K. A., Volpe, E. M., Abboud, S., & Campbell, J. C. (2016). Reproductive coercion, sexual risk
behaviors and mental health symptoms among young low-income behaviorally bisexual women: implications for nursing practice. Journal of clinical nursing, 25(23–24), 3533–3544. https://doi.org/10.1111/jocn.13238
Allard, C. (2013). Caring for people who experienced domestic abuse. Emergency nurse, 21(2), 12-16. https://doi.org/10.7748/en2013.05.21.2.12.e1145
*Al-Natour, A., Qandil, A., & Gillespie, G.L. (2016). Nurses’ roles in screening for intimate partner violence: a
phenomenological study. International nursing review, 63(3), 422-428.
https://doi.org/10.1111/inr.12302
Andersson, T., Heimer, G. & Lucas, S. (2014). Violence and health in Sweden: A national prevalence study on exposure to violence among women and men and its association to Health. Nationellt centrum för
kvinnofrid. https://www.nck.uu.se/
Arbetsmiljöverket (2018). Förebygga arbetsrelaterad stress. https://www.av.se/nyheter/2018/forebygg-arbetsrelaterad-stress/
Backman, J. (2016). Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur AB.
Bellia, S., East, L., Hutchinson, M., & Jackson, D. (2019). Misperceptions and stereotypes in nursing care for sexually transmitted infections and domestic violence: a qualitative exploratory study. Contemporary
Nurse, 55(6), 533-542. https://doi.org/10.1080/10376178.2019.1673667
Birkhoff, E. M. L., Krouwel, E. M., Nicolai, M. P. J., de Boer, B-J., Beck. J. J., Putter, H., Pelger, R. C. M., & Elzevier, H. W. (2016). Dealing with patients facing a history of sexual abuse: A cross-sectional survey among Dutch general practioners. European Journal of General Practice, 22(2), 126-133. https://doi.org/10.3109/13814788.2015.1122752
Black, M. C. (2011). Intimate Partner Violence and Adverse Health Consequences: Implications for Clinicians. American Journal of Lifestyle Medicine, 5(5), 428–439.
https://doi.org/10.1177/1559827611410265
Bradbury-Jones, C., & Taylor, J. (2013). Domestic abuse as a transgressive practice: Understanding nurse’s
responses through the lens of abjection. Nursing Philosophy, 14(4), 295-304.
https://doi.org/10.1111/nup.12031
Bradbury-Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., & Duncan, F. (2014). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of clinical
nursing, 23(21–22), 3057–3068. https://doi.org/10.1111/jocn.12534
Brottsförebyggande rådet. (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer: Våldets karaktär och offrens
erfarenheter av kontakter med rättsväsendet.
https://www.bra.se/download/18.cba82f7130f475a2f180002016/1371914720735/2009_12_vald_kvinno r_man_nara_relationer.pdf
Brottsförebyggande rådet. (2019a). Kriminalstatistik 2018: Anmälda brott - Slutgiltig statistik. https://www.bra.se/download/18.7d27ebd916ea64de5304de7d/1585639937728/Sammanfattning_anm alda_2019.pdf
Brottsförebyggande rådet. (2019b). Våld i nära relationer. https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
Cerulli, C., Poleshuck, E., Raimondi, C., Veale, S. & Chin, N. (2012). “What Fresh Hell Is This?” Victims of Intimate Partner Violence Describe Their Experiences of Abuse, Pain, and Depression. Journal of Family
Violence, 27(8), ss. 773–781. https://doi.org/10.1007/s10896-012-9469-6
Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sullivan, D.T., Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 2007(55), 122-131. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2007.02.006
*Dawson, A.J., Rossiter, C., Doab, A., Romero, B., Fitzpatrick, L., & Fry, M. (2019). The emergency department response to women experiencing intimate partner violence: insights from interviews with clinicians in Australia. Academic emergency medicine, 26(9), 1052-1062. https://doi.org/10.1111/acem.13721
Drinkwater, J., Stanley, N., Szilassy, E., Larkins, C., Hester, M., & Feder, G. (2017). Juggling confidentiality and safety: a qualitative study of how general practice clinicians document domestic violence in family with children. British Journal of General Practice, 67(659), 437-444. https://doi.org/10.3399/bjgp17X689353 Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin-Ivanoff, S., Johansson, I-L., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L-E., Rosén, H., Rydmark, M., & Sunnerhagen, K-S. (2011). Person-centered care – Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing,
10(4), 248-251. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering analys och
presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl.). Natur & Kultur.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Fridberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s 141–152). Studentlitteratur AB.
*Gomes, N.P., Erdmann, A.L., Santos, J.L.G., Mota, R.S., Lira, M.O.S.C., & Meirelles, B.H.S. (2013). Caring for women facing domestic violence: grounded theory. Online Brazilian journal of nursing, 12(4), 782-793. Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till
examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 411-420). Studentlitteratur AB.
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod -
från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s.111-117). Studentlitteratur AB.
Hersch, R. K., Cook, R. F., Deitz, D. K., Kaplan, S., Hughes, D., Friesen, M. A., & Vezina, M. (2016). Reducing nurses’ stress: A randomized controlled trial of a web-based stress management program for nurses.
Applied Nursing Research, 32, 18–25. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2016.04.003.
Hesler. L. Z., da Costa. M. C., Resta. D. G. & dos Santos Colomé. I. C. (2013). Violence against women in the perspective of community health agents. Revista Gaucha de Enfermagem, 34(1), 180–186. https://doi.org/10.1590/s1983-14472013000100023
Hughes, J. (2010). Putting the pieces together: How public health nurses in rural and remote Canadian communities respond to intimate partner violence. Online journal of rural nursing & health care, 10(1), 34-47. https://doi.org/10.14574/ojrnhc.v10i1.72
Hylén, U., Engström, I., Engström, K., Pelto-Piri, V., & Anderze-Carlsson, A. (2018). Providing good care in the shadow of violence – An interview study with nursing staff and ward managers in psychiatric inpatient care
in Sweden. Issues in Mental Health Nursing, 40(2), 148-157.
https://doi.org/10.1080/01612840.2018.1496207
*Jack, S.M., Ford-Gilboe, M., Davidov, D., & MacMillan, H.L. (2016). Identification and assessment of intimate partner violence in nurse home visitation. Journal of clinical nursing, 26(15-16), 2215-2228. https://doi.org/10.1111/jocn.13392
Karakurt, G., Patel, V., Whiting, K., & Koyotürk, M. (2017). Mining Electronic Health Records Data: Domestic
Violence and Adverse Health Effects. Journal of Family Violence, 32(1), 89-97.
Leite, J. T., Beserra, M. A., Scatena, L., da Silvia, L. M. P., & das Graças Carvalho Ferriani, M. (2016). Coping with domestic violence against children and adolescents from the perspective of primary care nurses.
Revista Gaúcha de Enfermagem, 37(2). https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.02.55796
*McGarry, J. (2016). Domestic violence and abuse: an exploration and evaluation of a domestic abuse nurse specialist role in acute health care services. Journal of clinical nursing, 26(15-16), 2266-2273. https://doi.org/10.1111/jocn.13203.
*McGarry, J., & Nairn, S. (2015). An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study. International emergency
nursing, 23(2), 65–70. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2014.06.003
Moser Hällen, L. & Sinisalo, E., (2018). Vad är mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer. I E. Sinisalo (Red)., & L. Moser Hällen (Red). Våld i nära relationer socialt arbete i forskning, teori och praktik (s. 27– 52). Liber AB.
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 421-438).
Studentlitteratur AB.
*Olive, P. (2016). Classificatory multiplicity: intimate partner violence diagnosis in emergency department consultations. Journal of clinical nursing, 26(15-16), 2229-2243. https://doi.org/10.1111/jocn.13673. *Oliveira, K.S.M., Carvalho, F.P.B., Oliveira, L.C., Simpson, C.A., Silva, F.T.L., & Martins, A.G.C. (2018).
Violence against the elderly: the conceptions of nursing professionals regarding detection and prevention.
Revista gaucha de enfermagem. Advance online publication.
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.57462
Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till
examination inom omvårdnad. (s. 25-42). Studentlitteratur AB.
Ramsay, J., Rutterford, C., Gregory, A., Dunne, D., Eldridge, S., Sharp, D., & Feder, G. (2012). Domestic violence: knowledge, attitudes, and clinical practice of selected UK primary healthcare clinicians. British
Journal of General Practice, 62(602), 647-655. https://doi.org/10.3399%2Fbjgp12X654623
Ritchie, M., Nelson, K., Wills, R. & Jones, L. (2013). Does Training and Documentation Improve Emergency Department Assessments of Domestic Violence Victims? Journal of Family Violence, 28, 471–477. http://doi.org/10.1007/s10896-013-9514-0
Saint Arnault, D., & O´Halloran, S. (2016). Using mixed methods to understand the healing trajectory for rural Irish women years after leaving abuse. Journal of Research in Nursing, 21(5–6), 369–383. https://doi.org/10.1177/1744987116649636
Sandman, L., & Kjellström, S. (2013). Etikboken. Studentlitteratur AB.
Sandmoe, A., & Kirkevold, M. (2013). Identifying and handling abused older clients in community care: the perspectives of nurse managers. International Journal of Older People Nursing, 8(2), 83–92. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2011.00279.x
Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 105–108). Studentlitteratur AB.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
Shinners, J., Africa, L., & Hawkes, B. (2016). Debriefing as a Supportive Component for Registered Nurses in Transition. Journal for Nurses in Professional Development, 32(4), 212–218. https://doi.org/ 10.1097/NND.0000000000000273
