Sjuksköterskors upplevelser av otillräcklig kunskap inom omvårdnad på akutmottagning : En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-01

Sjuksköterskors upplevelser av

otillräcklig kunskap inom omvårdnad

på akutmottagning

En litteraturstudie

Nurses experiences of inadequate

knowledge in nursing care in the

emergency department

A literature study

Författare: Eivind Stenström

Handledare: Charlotta Tegnestedt, Högskoleadjunkt Petter Tinghög, Docent, Högskolelektor Examinator: Joacim Larsen, Högskolelektor

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Till akutmottagningen kommer många olika patientgrupper ofta utan utredd

medicinsk diagnos. Brister i sjuksköterskors arbetsmiljö samt i sjuksköterskeutbildningen skapar utmaningar för sjuksköterskor att tillgodose alla dessa patientgruppers behov genom omvårdnad grundat på vetenskaplig kunskap.

Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig

kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på.

Metod: En litteraturstudie av elva kvalitativa artiklar som analyserades utifrån kvalitativ

innehållsanalys.

Resultat: Två teman identifierades: otillräcklig utbildning och erfarenhet samt attityder och

föreställningar.

Slutsats: Varierande patientpresentationer inom akutmottagning kan leda till att

sjuksköterskor upplever otillräcklig kunskap. Dessa upplevelser uppfattas framförallt bero på otillräcklig erfarenhet men uppfattningar om att sjuksköterskor inte bör förväntas ha kunskap om ovanliga patientgrupper fanns också.

ABSTRACT

Background: Many different patient groups arrive to the emergency department often

without an investigated diagnose. Deficiencies in nurses' work environment and the

shortcomings of nursing education create challenges for nurses to meet the needs of all these patient groups through nursing based on scientific knowledge.

Aim: The aim of this study was to describe nurses’ experiences of insufficient knowledge in

nursing situations in the emergency department and what the experiences are perceived to depend on.

Method: A literature study of eleven qualitative articles was done based on qualitative

content analysis.

Result: Two themes were identified; inadequate education and experience and attitudes and

conceptions.

Conclusion: Varying patient presentations in the emergency department can lead to nurses

experiencing inadequate knowledge. These experiences are perceived primarily to be due to inadequate experience but perceptions that nurses should not be expected to have knowledge of unusual patient groups also existed.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sjuksköterskans arbete på akutmottagning ... 3

Omvårdnad på akutmottagning ... 4

Tidigare forskning om upplevelser och arbetsmiljö på akutmottagning ... 4

BÄRANDE BEGREPP ... 6 Säker vård ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 Definition ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 10 Etiska aspekter ... 11 Resultatredovisning ... 13

Otillräcklig erfarenhet och utbildning ... 13

Attityder och föreställningar ... 16

DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 20 SLUTSATSER ... 22 REFERENSER ... 23 Bilagor ... i

Bilaga I. Sökmatris Cinahl ... i

Bilaga II. Sökmatris Pubmed ... ii

INTRODUKTION

I denna litteraturstudie är målet att undersöka upplevelser av otillräcklig kunskap inom omvårdnad hos sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på. Valet av ämne bygger på författarens eget intresse för akutsjukvård och viljan att lära sig mer om detta, samt på egna upplevelser av otillräcklig kunskap inom

omvårdnad på praktikplatser. Motiverande för valet av ämne är också författarens möten med sjuksköterskor som delar upplevelsen, vilket främst är sjuksköterskor inom akutsjukvård och främst de nyexaminerade. Men att begränsa populationen till nyexaminerade sjuksköterskor kan möjligtvis göra resultatet mindre intressant eftersom erfarna sjuksköterskors upplevelser av otillräcklig kunskap inom omvårdnad troligtvis inte bara kan hjälpas av erfarenhet. Att sammanställa dessa upplevelser av otillräcklig kunskap inom omvårdnad och möjligen se samband skulle kunna vara värdefullt både för sjuksköterskestudenter och för verksamma sjuksköterskor, som kan ges möjlighet att förbereda sig för dessa utmaningar inför arbete på akutmottagning.

BAKGRUND

I bakgrunden beskrivs de olika centrala delar som kommer behandlas i relation till syftet som fokuserar på sjuksköterskans upplevelser av arbete på akutmottagning. Nyckelbegrepp som beskrivs är omvårdnad, akutmottagning, sjuksköterskans arbete på akutmottagning och omvårdnad på akutmottagning. Därefter beskrivs tidigare forskning relaterar till syftet. Sedan presenteras det bärande begrepp resultatet kommer diskuteras utifrån och till slut beskrivs en problemformulering.

Personcentrerad omvårdnad

Rehn (2019, s. 72-74) ringar in begreppet omvårdnad genom beskrivningen att

sjuksköterskans omvårdnadsarbete består av det patientnära arbetet. Kunskapen om detta arbete ska vara evidensbaserad vilket uppnås genom sökning, värdering och sammanställning av vetenskap. Ansvar för detta ligger på sjuksköterskan, som ska vara uppdaterad om

kunskapsutvecklingen och använda sig av evidensbaserad omvårdnad i sitt eget arbete. God omvårdnad ska också vara personcentrerad vilket innebär att patienten ska bli sedd och

förstådd som en unik person och att sjuksköterskan ska genomföra omvårdnaden i partnerskap med patienten med lyhördhet för dennes tankar (Rehn, 2019, s. 72-74). McCance och

McCormack (2019, s. 76-77) fortsätter med att personcentrerad omvårdnad är den vårdform som numera föredras internationellt. McCance och McCormack (2019, s. 80-84) beskrev att personcentrerad omvårdnad består av fyra komponenter: förutsättningar, vårdmiljö,

personcentrerade processer och förväntade resultat, och att dessa komponenter bör fokuseras på i den ordningen för att ge resultat. Med ”förutsättningar” åsyftas sjuksköterskans

egenskaper och handlar om att ha professionell kompetens, mellanmänskliga färdigheter, arbetslojalitet och självkännedom. ”Vårdmiljö” syftar på sammanhanget där vården ges och innefattar lämplig andel av olika kompetenser, system för underlättnad av partnerskap och delat beslutsfattande, balans i maktfördelning, välfungerande personalrelationer, stöttande organisatoriska system samt den rent fysiska miljön. Vidare förklarade McCance och McCormack att personcentrerade processer handlar om att arbeta med hänsyn till patientens övertygelser och värderingar, vara genuint engagerad, ha medkännande närvaro, dela på beslutsfattandet och sörja för partnerskap samt se patientens holistiska behov. Resultatet av dessa komponenter förväntas ge patienten en positiv upplevelse av vården, delaktighet i den och en känsla av välbefinnande (McCance & McCormack, 2019, s. 80-84).

Med evidensbaserad och personcentrerad omvårdnad som utgångspunkter i

omvårdnadsarbetet menade Willman (2019, s. 177) att omvårdnad innefattar sammanvägande av patientens unika förutsättningar och önskningar med bästa tillgängliga evidens för nyttan med olika omvårdnadsåtgärder.

Akutmottagning

En akutmottagning är en verksamhet som vårdar människor med akut sjukdom eller skada och är ofta uppdelad i medicinska, kirurgiska och ortopediska kliniker. Många akutmottagningar har även en övervakningsavdelning för inläggning och övervakning av patienter under en kortare period (Wikström, 2018, s. 19, 20). Verksamheten kan finnas på centralsjukhus men

även mindre länsdelssjukhus och har oftast öppet dygnet runt alla dagar. Patienterna som kommer saknar oftast en utredd medicinsk diagnos. En mindre del kommer med ambulans och det kan även hända att patienter kommer från en annan mottagning eller avdelning vilket dock är ovanligt (Wikström, 2018, s. 19, 23-24). Sjuksköterskan och den sökande patienten har ett kort samtal då också de rutinmässiga kontrollerna puls, saturation, blodtryck,

temperatur och andningsfrekvens utförs av antingen en sjuksköterska eller undersköterska. Om patienten inte kan tala för sig, till exempel om denne är medvetslös, kan eventuella anhöriga eller ambulanspersonal bistå med information (Wikström, 2018, s. 24, 26-27). För att uppnå säker vård är det viktigt att detta görs inom 10 minuter efter ankomst (Göransson, Eldh & Jansson, 2008, s. 14). Med hjälp av denna information beskrev Wikström (2018, 24, 26-27) att varje patients behov bedöms av en sjuksköterska (i vissa fall kan även läkare vara med) med hjälp av ett triagesystem. Ändamålet med triageringen är att sortera patienterna så att de som behöver akut vård kan få behandling direkt och att övriga antingen skickas till rätt vårdinstans eller får vänta om behandling inte är akut. Eftersom denna prioritering är viktig för att patienterna ska kunna få rätt vård i tid krävs ofta en erfaren sjuksköterska för uppgiften. För att hjälpa denna sjuksköterska att ta rätt beslut finns beslutsstöd för triage i form av mallar som kallas triageskalor som innehåller punkter som till exempel tid till läkarbedömning. Om exempelvis en patient med sannolik hjärtinfarkt kommer in till akutmottagningen kan mallen informera om att läkarbedömning bör ske inom 10 minuter (Wikström, 2018, 24, 26-27).

Sjuksköterskans arbete på akutmottagning

Sjuksköterskor på akutmottagning träffar ett stort antal patienter ofta under korta och

intensiva perioder och ingen vet hur dagen kan komma att se ut. Kontrasterna kan också vara stora och sjuksköterskan förutsätts agera professionellt när någon till exempel klagar över väntetiderna samtidigt som ett barn nyss avlidit eller att en patient fått men för livet (Wikström, 2018, s. 13). Wikström menade att utöver kunskapen att utföra de praktiska moment och uppgifter som krävs på ett vetenskapligt beprövat sätt så är det viktigt att sjuksköterskan har tillräcklig beprövad erfarenhet för att kunna fatta rätt beslut (Wikström, 2018, s. 15). Staten och Sveriges Kommuner och Regioners strategi för god vård infattar även att vården ska vara patientfokuserad, effektiv, säker, jämlik och planläggas samt utföras tillsammans med patienten och detta med respekt för patientens självbestämmande (Regeringen, 2020).

Wikström (2018, s. 42) beskrev att i sjuksköterskans arbete ingår att bistå läkaren i dennes behandlingar av patienten. Efter behandlingar, undersökningar och överläggningar är det också läkaren som beslutar vilken avdelning patienten ska skickas till för fortsatt vård eller om patienten får åka hem. Vidare beskrev Wikström att det vid hemgång kan behövas att sjuksköterskan i samråd med läkaren bedömer behov av psykologiskt stöd till patient eller anhöriga. Kontakt med kurator, sjukhuspräst är vanliga stöd som ofta finns på

akutmottagningen men patienter kan även skickas till psykiatrisk akutmottagning vid till exempel vård efter suicidförsök (Wikström, 2018, s. 42).

Även om det inte alltid är hög arbetsbelastning inom akutmottagning så ställs ofta höga krav på sjuksköterskor som måste hålla många bollar i luften. De förväntas till exempel kunna hjälpa de patienter med störst behov av hjälp och samtidigt ha en överblick över de andra patienter som ansvaras för (Wikström, 2018, s. 19).

Omvårdnad på akutmottagning

Efter triageringen beskrev Wikström (2018, s. 29-30) att patienten träffar dennes ansvariga sjuksköterska som har ett ankomstsamtal där omvårdnadsanamnesen tas. Eftersom patienter på akutmottagning ofta befinner sig en relativt kort tid på mottagningen och ofta har specifika problem är antalet frågor färre än på andra vårdavdelningar och består endast av de frågor som är relevanta för patienten. Här, likt inom triageringen fortsätter Wikström (2018, s. 26-30 med att eventuella anhöriga och ambulanspersonal kan bistå med information till anamnesen om inte patienten själv kan tala för sig. Vanliga frågor till omvårdnadsanamnesen på

akutmottagning är patientens kontaktorsak, hälsohistoria, överkänslighet och sociala

bakgrund. Vanliga bedömningar som sjuksköterskan gör för att fastställa omvårdnadsstatus är att bedöma patientens symtom, andning och cirkulation, smärta, medvetandegrad,

nutritionsstatus, elimination av urin och avföring samt hud och vävnad. Med utgångspunkt från anamnesens information ställer sjuksköterskan omvårdnadsstatus och olika

omvårdnadsdiagnoser som sedan ska åtgärdas med omvårdnadsåtgärder. Vanliga

omvårdnadsåtgärder på en akutmottagning är läkemedelsadministrering, provtagning, lägga om sårskador, utföra EKG-undersökning, syrgasbehandling, kateterinsättning (både

urinkateter och venkateter) och vätsketerapi (Wikström, 2018, s. 26-30).

Dessa beskrivningar om akutmottagning och sjuksköterskans uppgifter är beskrivna ur ett svenskt perspektiv då författarens referensram är från svensk sjukvård, där också författarens framtida yrkesliv troligen kommer vara lokaliserat. Med det sagt så kommer resultatet av denna studie inbegripa studier från olika delar av världen för att jämförelser och

förhoppningsvis lärdomar från olika förhållanden ska kunna uppträda och ge en mer

nyanserad förståelse av syftet med denna studie. Akutmottagningar liknar internationellt sett den svenska organisationen i de primära kriterierna att akutmottagningar tillhandahåller omedelbar och ofta stabiliserande vård för patienter med medicinska behov och har en viss basnivå av tillgänglighet för akutvård, vanligtvis 24 timmar per dag, 7 dagar i veckan, 365 dagar per år, utan begränsningar för vem som kan få tillgång till vården (Steptoe, Corel, Sullivan och Camargo, 2011, s. 2).

Tidigare forskning om upplevelser och arbetsmiljö på akutmottagning

I tidigare forskning behandlas sjuksköterskors upplevelser av stress, brister i

akutmottagningens organisation och sjuksköterskors upplevelser av brister i deras arbetsmiljö och utbildning.

Mistry et al. (2018, s. 361) menade att överbefolkade akutmottagningar numera är vanligt över hela världen, vilket leder till begränsade resurser och förseningar i behandlingen samt ökad dödlighet. Healy och Tyrrell (2011, s. 34) skrev att på grund av akutmottagningens natur

möter dess sjuksköterskor ofta oförutsägbara utmaningar och krissituationer, inklusive plötslig död, allvarliga patientförhållanden, våld, trauma och överbeläggning; samtidigt och/eller dagligen. Tono de Oliveira et al. (2015, s. 409-411) beskrev att det finns många faktorer som hindrar vården på akutmottagningar från att fungera optimalt. Brist på erfarenhet och kunskap hos personalen, otillräcklig bemanning, för hög arbetsbelastning, dåligt skötta rutiner och för få teamwork-baserade möten var några av de vanliga utmaningarna (Tono de Oliveira et al., 2015, s. 409-411). Romanzini och Bock (2010, s. 244-245) instämde i att situationer där oförberedda team med ny personal ska lära sig rutinerna och lagarbetet under arbetets gång är en bidragande faktor som försvårar vården på akutmottagning. Vidare beskrev Romanzini och Bock att akutsjukvård är underprioriterat i grundutbildningen vilket leder till oförberedda sjuksköterskor som får lära sig under tiden de arbetar på sitt första akutmottagningsjobb. Romanzini och Bock (2010, s. 242) beskriver också att tidigare studier fann att grundutbildningen för sjuksköterskor innehöll för lite av den utbildning som krävs för att arbeta inom akutsjukvården. Likt Tono de Oliveira et al. (2015, s. 411) beskriver Bergman (2012, s. 220-223) att hög arbetsbelastning kan leda till att sjuksköterskor känner sig

överväldigade av att ständigt behöva prioritera och känna brist på kontroll. Bergman bekräftade också att icke fungerande teamarbete utgör ett hinder för att sjuksköterskor ska kunna utföra sitt arbete på ett adekvat sätt, men menade också att patienters orealistiska förväntningar på sjuksköterskan kan försvåra omvårdnadsarbetet.

Till akutmottagning kommer även barn, patienter med psykiska sjukdomar och andra grupper av patienter såsom geriatriska patienter eller patienter med funktionsvariationer. Barn,

beskrev Iiangakonn, Jones, Innes och Morphet (2020) skiljer sig från vuxna både fysisk, psykiskt och känslomässigt och därför bör även omvårdnaden av dem se annorlunda ut. Barn har även goda kompensatoriska mekanismer vilket kan leda till att tidiga tecken på försämring kan gå oupptäckta om inte sjuksköterskan har lämplig kunskap och kompetens. För den oerfarne eller ovana sjuksköterskan kan barn som patienter på en akutmottagning upplevas som en stor utmaning (Iiangakonn et al., 2020). Begreppet psykisk sjukdom definieras av American Psychiatric Association (2021) som alla diagnostiserbara psykiska störningar och hälsotillstånd involverande betydande förändringar i tänkande, känslor och/eller beteende, samt oro eller problem att klara av sociala, jobb eller familjeaktiviteter. Tran et al. (2020, s. 192) visade att antalet patienter som uppsöker akutsjukvård har ökat från år 2004 till 2016 inom de flesta diagnostiska grupper för psykisk sjukdom. Gervaix et al. (2019, s. 504) visade också att patienter med psykisk sjukdom ofta har somatisk komorbiditet vilket visar sig genom att patienter med psykisk sjukdom oftare uppsöker sjukvård för somatiska besvär än patienter utan psykisk sjukdom, vilket ställer högre krav på akutmottagningen gällande dessa patienter.

Sammanfattningsvis tyder dessa studier på att risken för att sjuksköterskor kan uppleva att deras kunskaper är otillräckliga närvarar internationellt. Forskning om vad dessa upplevelser kan bestå av och vad de kan uppfattas bero på förefaller dock saknas.

BÄRANDE BEGREPP

Säker vård

Svensk Sjuksköterskeförening (2020) beskrev att sex kärnkompetenser behövs för att vårdpersonal ska kunna ge god och säker vård. Bland dessa finns personcentrerad vård, teamarbete, evidensbaserad vård och säker vård i sig. Svensk Sjuksköterskeförening (2016) beskrev att teamarbete är essentiellt för säker vård. Säker vård innebär för den enskilde

vårdpersonalen att hen bör ha kunskap om risker i vården och minimera risker i sitt arbete och även samarbeta med andra professioner, patienten själv och dennes närstående (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Gustavsson, Ahlberg och Ekstedt (2015) visade var tionde patient årligen drabbas av vårdskador i Sverige. Dessa vårdskador drabbar inte bara patienten utan även förtroendet för svensk sjukvård och är för samhället resurskrävande

(Socialstyrelsen, 2020). Då sjukvårdssystemet är komplext och samspel mellan människor och organisation måste fungera finns många risker, menar Socialstyrelsen (2020).

Säkerhetsarbetet är därför av största vikt och bör fokusera på riskmedvetenhet och förebyggande arbete med syfte att vårdskador inte ska ske (Socialstyrelsen, 2020).

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659, 1 kap, 5 §) definierar vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Härenstam och Gaffney (2015) menade att en betydande orsak till vårdskador är otillräcklig samordning av vården när flera vårdgivare är involverade och att riskanalyser måste förändras så att de inkluderar hela vårdkedjan. I säker vård ingår även hur system och arbetsprocesser kan utvecklas för att minimera risken för vårdskador och att rutiner finns för att analysera och dra lärdomar ifall skador skulle ske (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Säker vård är en ständig process och om arbete för det ska fungera krävs bland annat engagerat ledarskap, teamsamarbete och samarbete med patienter och närstående (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). I WHO:s (2019) globala handlingsplan för ökad patientsäkerhet och mål för ett patientsäkert decennium (2020-2030) lyfts vikten av en kvalitativ grundutbildning samt fortutbildning av vårdpersonal för att säkerställa professionell yrkeskompetens. WHO menar att de flesta negativa händelser kan undvikas med effektivt preventionsarbete inklusive utbildning och träning av personal, samt att alla individer ska få säker vård var än den är given (WHO, 2019).

PROBLEMFORMULERING

Tidigare forskning behandlar sjuksköterskors upplevelser av stress samt brister i

akutmottagningens organisation eller i deras arbetsmiljö. Detta i kombination med brist på kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskor försvårar förutsättningarna för säker vård på akutmottagning. Forskning om sjuksköterskors upplevelser av var de själva inte räcker till kunskapsmässigt i omvårdnaden och vad dessa upplevelser uppfattas bero på är dock sällsynt. Med ökad vetskap inom vilka områden och situationer kunskap ofta upplevs saknas kan sjuksköterskor uppmärksamma dessa och förbereda sig själva innan arbete på akutmottagning för att minimera risken att utsätta sig själva och andra för samma situationer och istället bidra

till en kunskapsbaserad, ändamålsenlig och säker vård. Med ökad vetskap om upplevelser av otillräcklig kunskap och vad upplevelserna beror på kan dels grundutbildningen innefatta mer utbildning om dessa situationer, och dels akutmottagningar få chans att förbättra arbetssätt.

SYFTE

Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på.

Definition

Då sjuksköterskor är den yrkesgrupp som är ansvariga för omvårdnaden av patienten (Rehn, 2019, s. 57) motiverar detta att beskriva upplevelser av när de själva anser att de inte har tillräcklig kunskap i en viss omvårdnadssituation. ”Otillräcklig” enligt Svenska Akademins ordböcker (2021) definieras som har en allt för liten omfattning för att svara mot visst behov eller krav. Synonymer till ordet är brist, avsaknad, saknad och ”det som fattas” (Svenska Akademins ordböcker, 2021). ”Kunskap” definieras enligt Svenska Akademins ordböcker som förhållande(t) att veta något och att vara hemmastadd i olika erfarenhetsområden som särskilt inhämtats genom studier eller yrkesutövning. Otillräcklig kunskap definieras därför som brist på eller avsaknad av den kunskap som sjuksköterskor upplever sig behöva för att utföra den omvårdnad de anser att patienten är i behov av.

METOD

Design

En litteraturstudie av kvalitativa originalartiklar användes för att besvara syftet då kvalitativa studier ofta undersöker personers erfarenheter av fenomen (Polit & Beck, 2021, s. 55). Grunden för en litteraturstudie är att den studerar vetenskaplig litteratur utifrån en avgränsad fråga genom att strukturerat söka litteratur som är relevant för frågan för att sedan analysera informationen (Polit & Beck, 2021, s. 85). Genom att sedan kritiskt granska och sammanställa den litteratur som bedöms vara relevant för studiens syfte kan olika typer av resultat genereras (Polit & Beck, 2021, s. 106).

En litteraturstudie kan användas för att till exempel överblicka det aktuella forskningsläget eller det som metoden kommer användas till i denna studie, nämligen att först få en överblick av kunskapsläget och sedan försöka generera kunskap med hjälp av den (Polit & Beck, 2021, s. 82, 83). Polit och Becks (2021, s. 85) 9-stegsmodell för en litteraturstudie användes som struktur genom hela arbetet (figur 1). 9-stegsmodellen innehåller de essentiella stegen i litteraturstudieprocessen (Polit & Beck, 2021, s. 85).

Figur 1. Polit och Becks 9-stegsmodell fritt översatt av författaren till föreliggande studie

(Polit och Beck, 2021, s. 85).

Urval

Denna litteraturstudie inleddes med det första steget i 9-stegsmodellen där syfte och problemformulering formulerades (Polit och Beck, 2021, s. 85). I steg två användes

inklusionskriterier och exklusionskriterier för att rikta in sökningen mot relevanta artiklar för att besvara syftet (Polit och Beck, 2021, s. 85). Inklusionkriterierna för studierna var enligt följande; grundutbildade sjuksköterskor som deltagare i arbete på akutmottagning,

akutmottagning som miljö, publiceringsdatum från 2010 till 2021, originalartikar som var etiskt godkända eller att ett etiskt resonemang hade förts samt engelskt språk.

Exklusionskriterier var studier utförda på pediatrisk akutmottagning och interventionsstudier. Att tidsintervallet sattes till senaste elva åren var på grund av att nyast möjliga forskning ville hittas, men urvalet av artiklar hade blivit för litet om en snävare tidsram valts. I Cinahl användes även inklusionkriteriet peer reviewed. I Pubmed finns inget sådant sökfilter då alla publicerade artiklar i databasen är peer reviewed (Pubmed, 2021). Före de relevanta studierna från sökningen inkluderades kontrollerades i steg sju (Polit och Beck, 2021, s. 85) studiernas kvalité med hjälp av SBU:s bedömningsmall för studier med kvalitativ metodik (Statens beredning för medicinsk utvärdering, [SBU], 2020). Studierna graderades med obetydliga, mindre metodologiska brister och måttliga metodologiska brister. De studier som bedömdes ha stora metodologiska brister valdes bort.

Datainsamling

I datainsamlingen användes stegen 2-5 i Polit och Becks (2021, s. 85) 9-stegsmodell. Stegen innehöll att utforma sökstrategier till exempel genom val av databaser och sökord, söka efter

Formulering av syfte och frågeställningar

Planering av sökstrategi (databaser väljs ut, sökord identifieras etc.)

Sökning efter och identifiering av

orginalstudier

Granskning av studierna och abstrakt

samt val av studier Läsning av de valda studierna Sammanfattning och kodning av studierna Utvärdering och gransking av de valda studierna Dataanalys och identifiering av teman Sammanställning av resultat

och identifiera orginalartiklar, dokumentera sökval och handlingar, undersöka träffarnas relevans, sortera bort irrelevanta träffar och att läsa igenom relevanta träffar.

Pubmed och Cinahl användes som databaser eftersom Pubmed är den största databasen för medicinsk vetenskap och Cinahl eftersom det är en stor databas för vårdvetenskap (Polit & Beck, 2021, s. 90, 93). Sökordsdatabasen MeSH användes för att få förslag på termer för sökningarna (Karolinska Institutet, 2021). För att få träffar som handlar om sjuksköterskor som jobbar på akutmottagning och upplever otillräcklig kunskap samt vad upplevelserna uppfattas bero på, söktes artiklar med boolesk sökteknik i Cinahl. Den booleska operatorn AND användes för att få träffar på artiklar som behandlar alla dessa begrepp och som därmed också är relevanta för att besvara syftet och dessutom ligger inom ramen för

inklusionskriterierna (Polit & Beck, 2021, s. 89, 261). Sökningen inleddes med att göra testsökningar för att se över antalet träffar. Termen otillräcklig fanns inte som term i sökordsdatabasen MeSH (Karolinska Institutet, 2021) och den direkta översättningen till

inadequa gav i sökning tillsammans med nurs och emergency fyra träffar i Cinahl och 20 i

Pubmed. En ny sökning gjordes då med knowledge och experience i hopp om att finna

relevanta artiklar, vilket lyckades. Dock innehöll sökningen relativt många irrelevanta artiklar. För att få mer specifikt träffar på kvalitativa studier som undersökte sjuksköterskors

upplevelser lades även sökordet interview till. Sökresultatet begränsades till artiklar

publicerade mellan åren 2010-2021, att de skulle vara skrivna på engelska, att de skulle vara publicerade i omvårdnadstidskrifter och i Cinahl att artiklarna skulle vara peer reviewed för att stämma överens med inklusionskriteriera. I Cinahl användes trunkering (*) efter varje sökord för att få träffar på artiklar som använder olika ändelser på orden (Polit & Beck, 2021, s.89). I Pubmed görs detta automatiskt (Pubmed, 2021).

Då antalet relevanta studier inte räckte till för att få ett giltigt resultat gjordes en ny sökning med Cinahl headings i Cinahl för att täcka in fler relevanta artiklar (Polit & Beck, s. 91) Då sökresultatet inte gav några relevanta träffar gjordes en ny fritextsökning med det nya sökordet skill då detta sökord funnits med i relevanta artiklars syfte. Sökordet interview togs även bort för att vidga sökresultatet till artiklar som även använde andra typer av metoder som till exempel surveys eller ett annat ord för interview. Denna sökning gav en relevant träff. Enligt Perrone Mclntosh (2021) är ordet Confidence i många studier nära kopplat till ordet

Knowledge i betydelse, vilket tidigare träffar också visat. Därför byttes dessa två ord med

varandra inför nästa sökning. För att även få fler nya träffar användes ordet Care, då även detta ord funnits med i relevanta träffar, istället för Experience i förhoppningen om att få fler träffar på artiklar som handlar om omvårdnad, vilket lyckades.

Sökningar i Cinahl och Pubmed redogörs för i sökmatriser som bilaga 1 (Sökmatris Cinahl) och bilaga 2 (Sökmatris Pubmed). Sammanlagt gav sökningarna 1140 resultat varav större delen kunde uteslutas direkt på grund av icke relevant rubrik i förhållande till syftet. Av de 1140 resultaten var 307 abstracts relevanta. Dessa studiers abstracts lästes och efter

Dataanalys

I steg sex i Polit och Becks (2021, s. 85) 9-stegsmodell lästes de inkluderade studierna först igenom flera gånger för att en bild av helheten skulle kunna uppnås och sammanfattningar gjordes för att lättare få en överblick av analysarbetet (Polit & Beck, 2021, s. 105). Steg åtta i Polit och Becks (2021, s. 85) 9-stegsmodell är analysdelen. För att analysera artiklarna som valts ut användes Polit och Becks (2021, s. 543, 544) kvalitativa dataanalys. Både latent och manifest analys av data användes för att få ett bredare och mer mångfasetterat resultat som kunde svara tillfredställande på syftet (Polit och Beck, 2021, s. 537, 557). Efter att ha läst studierna i helhet byttes fokus sedan till studiernas resultat som lästes flera gånger tills nyckelfynd utifrån syftet kunde identifieras. Dessa nyckelfynd markerades i färg och sammanfattades och kodades för att sedan jämföras och analyseras. I analysen upptäcktes skillnader och likheter mellan de funna nyckelfynden i studierna som sedan sorterades till teman. Dessa steg fördes in i en temamatris med meningsbärande enheter, sammanfattning, kodning och teman (Polit & Beck, 2021, s. 537, 538, 539), se utdrag i tabell 1.

Meningsbärande enheter avser stycken, meningar eller citat. Kod används för att identifiera den meningsbärande enhetens framträdande funktion i relation till studiens syfte (Polit och Beck, 2021, s. 537, 538, 539). Tema beskriver Polit och Becks (2021, s. 805) som en återkommande regelbundenhet som framgår av en analys av kvalitativ data. Under steg 9 syntetiserades den tematiserade datan för sammanställande av resultatet.

Tabell 1 Översikt av kvalitativ innehållsanalys.

Meningsbärande enhet Sammanfattning Kod Tema

The respondents experienced a responsibility for the patient, which required competence to carry out a proper and solid assessment. At the same time, the respondents described that at times they experienced that those assessments were inadequately carried out. This inadequacy was based on the fact that the

respondents did not always know or have insight into how to deal with patients suffering from mental illness. Patients who expressed their disinterest in receiving care also increased the respondents’ feeling of

inadequacy. The respondents highlighted limited theoretical knowledge of mental illness and lack of professional experience as limiting factors in their

assessments. This in turn affected their ability to handle any

difficulties that arose in

connection with the assessments.

Deltagarna

upplevde att de inte hade tillräcklig kunskap i bedömning av psykiskt sjuka patienter. Deltagarna upplevde att kunskapsbristen berodde på begränsad

utbildning och brist på erfarenhet. Otillräcklig erfarenhet och utbildning gällande psykiskt sjuka patienter. Otillräcklig erfarenhet och utbildning Etiska aspekter

I steg sju i Polit och Becks (2021, s. 85) 9-stegsmodell för en litteraturstudie granskades även artiklarnas etiska aspekter. Kristensson (2014, s. 54) beskrev att i lagen om etikprövning räknas inte uppsats på högskolenivå som vetenskapligt arbete, vilket gör att en uppsats inte behöver genomgå någon etisk prövning. Detta betyder dock inte att andra etiska

ställningstaganden inte behöver ses över (Kristensson, 2014, s. 54). Kristensson (2014, s. 52-53) beskrev även att de viktigaste etiska frågorna kan sammanfattas i fyra principer.

Autonomiprincipen, att individens självbestämmande inte ska inskränkas av forskningen. Nyttoprincipen, att nyttan av forskningen måste vara större än risken för skada eller lidande. Rättviseprincipen, att studiedeltagarna behandlas rättvist och på samma villkor och inte skada-principen, att studien genomförs på ett sådant sätt att risken för skada minimeras

artiklarna användes Polit och Becks (2021, s. 148) 9-riktlinjer för etisk granskning. Dessa riktlinjer granskar de ovan nämnda principerna genom att ställa frågor som: vägde samhällets fördelar av studien upp för det som deltagarna offrade? Var grupper, såsom kvinnor (eller män) eller minoriteter exkluderade från studien utan motiverat skäl? Hade deltagarna rätt att vägra att vara med i studien eller ångra medverkade utan påföljd?

Då denna studie utförts av en ensam författare har objektivitet eftersträvats genom hela processen och kritik från andra studenter och handledare varit betydelsefull för att motverka bias och höja studiens trovärdighet (Polit och Beck, s. 154-155, 168, 778).

Artiklarna som inkluderas i detta arbete är peer reviewed och godkända av etiska

forskningskommittéer i de länder som studierna utförda i med en etikprövning, alternativt så inkluderar de ett uttalande om att studien är utförd etiskt korrekt.

RESULTATREDOVISNING

Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning. Från de 11 inkluderade artiklarna

framkom från den kvalitativa innehållsanalysen två teman. Dessa var otillräcklig erfarenhet

och utbildning och attityder och föreställningar. Indelningen av dessa teman baseras på

manifest och latent analys (Polit och Beck, 2021, s. 557) av vad sjuksköterskorna uppfattade att upplevelserna av otillräcklig kunskap berodde på.

Otillräcklig erfarenhet och utbildning

Gemensamt för många av sjuksköterskor i studierna var att otillräcklig erfarenhet och/eller utbildning uppfattades vara orsaken till upplevelserna av otillräcklig kunskap. Holmberg, Hammarbäck och Andersson (2020, s. 155) beskrev att sjuksköterskor upplevde att deras bedömningar av psykiskt sjuka patienter var otillräckliga då de inte alltid visste eller hade insikt om hur de skulle hantera dessa patienter. Sjuksköterskorna menade att begränsad teoretisk kunskap och brist på erfarenhet var de begränsade faktorerna (Holmberg et al., 2020, s. 155). Wolf, Perhats och Delao (2015, s. 139) visade att även gällande patienter med

tillstånd av nedsatt normal kognition orsakat av till exempel droger, alkohol, huvudtrauma, infektion eller genetiskt psykologiska problem, upplevde sjuksköterskor att deras

bedömningar var otillräckliga, en deltagare beskrev:

You know, as we go through triage…how much of it really focuses on psych…you know, I mean we’ve really got to pull deeper with some of these people…no one took his clothes and no one asked him the word, we didn’t even know he was suicidal. No one took the time in triage to ask the right questions

(Deltagare 17) (Wolf, Perhats & Delao, 2015, s. 144).

Även i denna studie upplevde sjuksköterskorna att denna okunskap berodde på otillräcklig erfarenhet och undermålig utbildning (Wolf et al., 2015, s. 144). Lewis, Gaffney och Wilson (2017, s. 1476) visade också likt Holmberg et al. (2020, s. 155) och Wolf et al. (2015, s. 139) att sjuksköterskor uppfattade att både otillräcklig utbildning och praktisk erfarenhet påverkade kvaliteten på deras omvårdnad, i detta fall omvårdnad av patienter med intellektuella

funktionsvariationer. Sjuksköterskorna upplevde sig dåligt förberedda för att hantera dessa patienter. Samtidigt visade Lewis et al. (2019, s. 1476) att sjuksköterskor som fått utbildning för att öka medvetenheten om intellektuella funktionsvariationer upplevde ökat

självförtroende gällande sin omvårdnadsförmåga och kunde i arbete förbättra omvårdnaden för patientgruppen.

Två studier poängterade att omvårdnaden av patienter kan påverkas negativ av bristande utbildning. Holmberg et al. (2020, s. 157) beskrev att då psykiskt sjuka patienter kan vara hotfulla och våldsamma kunde sjuksköterskorna uppleva en osäkerhet och rädsla som de själva uppfattade bero på otillräcklig utbildning i situationell medvetenhet. Sammantaget

identifiera och bedöma patientens omvårdnadsbehov och säkerhetsrisker (Holmberg et al., 2020, s. 157). Wolf et al. (2015, s. 142) skrev att deltagarna uttryckte oro kring behovet av utbildning för sjuksköterskor för att ta itu med bristen på kunskap gällande patienter med tillstånd av nedsatt normal kognition och att deltagarna identifierade specifika luckor i

kunskap och evidensbaserad praxis som kunde resultera i otillräcklig uppmärksamhet av dessa patienters hälsoproblem. Till exempel beskrevs att standard för omvårdnaden av patienter med tillstånd av nedsatt normal kognition kunde endast bestå av att “stabilize and transfer” (Wolf et al., 2015, s. 142). Att utbildning i specifika patientgrupper uppfattas otillräcklig visade även Wolf et al. (2019, s. 383) då sjuksköterskor upplevde, med några få undantag, att utbildning och vidareutbildning i geriatrisk omvårdnad inte tillhandahölls utan att

omvårdnadskunskaperna var beroende av tidigare utbildning eller personligt intresse. En sjuksköterska beskrev:

“We had absolutely no geriatric training in my department in my hospital that even mentioned it, and we do see a very large geriatric and geriatric psych on top of our regular psych population. So, it’s a big problem”

(Staff Nurse 2) (Wolf et al., 2019, s. 380)

Denna brist på utbildning uppfattades leda till upplevelser av otillräcklig kunskap vilket manifesterade sig som utmaningar att välja rätt beslut för patienterna, att inte se att patienterna är allvarligt sjuka och därför undertriagera och att patienternas vaga klaganden misstas för ångest, depression eller ensamhet (Wolf et al., 2019, s. 379)

I andra studier uppfattades upplevelserna av otillräcklig kunskap främst bero på otillräcklig erfarenhet. Garlow, Day och Payne (2015, s. 60) beskrev att sjuksköterskor upplevde rädsla inför deras obekantskap gällande omvårdnad av polytraumapatienter och okunskap i

potentiella komplikationer och behandlingar. Dessa upplevelser uppfattades bero på dels tidspressen gällande dessa patienter, vilket kan leda till otillräcklig kommunikation, men också brist på erfarenhet (Garlow et al., 2015, s. 60). Wolf et al. (2015, s. 143) instämde med att otillräcklig erfarenhet tillsammans med arbetsrelaterad stress uppfattades av deltagarna påverka omvårdnad och behandling av patienter med tillstånd av nedsatt normal kognition. Harley et al. (2019, s. 110) beskrev liknande fynd gällande sjuksköterskors upplevelser kring omvårdnad av patienter med sepsis. Sjuksköterskorna i studien menade att otillräcklig erfarenhet kan leda till svårigheter att känna igen försämring och sepsis vilket kan leda till försening i upptrappning, igenkännande av kritiska täcken och undermåligt kritiskt tänkande (Harley et al., 2019, s. 110). Kunskaper som de mer erfarna sjuksköterskorna uppfattade ta tid att utveckla med hjälp av erfarenhet från akutmottagning:

I think it just comes with clinical experience um those who have been exposed to a patient with sepsis they then know the signs and symptoms where a junior nurse may not know some of the subtle signs of a septic patient, um some of the junior staff are just fixated on vital signs and early warning tools so looking at that and not looking at the actual picture of the patient itself and assessing the colour of the patient and rashes and things like that

they just look at observations and that’s all there focused on um so I think it just comes with clinically experience and expose to different cases

(Deltagare 4) (Harley et al., 2019, s. 110).

Fry et al. (2015, s. 1624) redogjorde för att brist på erfarenhet och kunskap minskade sjuksköterskors förmåga att agera och ta egna initiativ i smärtbehandling av äldre patienter med kognitiv svikt. Otillräcklig erfarenhet kan även leda till minskat självförtroende och verka handlingsförlamade, en nyexaminerad sjuksköterska beskrev:

I'm nervous about nurse initiating [analgesics] anything, I double check, I never know, I guess just because I'm new and junior, I just always ask someone. I haven't nurse initiated anything since I've been here. Even paracetamol and stuff I will go and say to the doctor, look I want to give this person paracetamol and they will just write it up for me. I'm happy to give them paracetamol, but if I think they are in that much pain, then I'll go and bother someone to get something written

(Deltagare 16) (Fry et al., 2015, s. 1625).

De mer erfarna sjuksköterskorna i studien menade att det var endast genom att arbeta och befinna sig i akutmottagningssammanhanget i många år som en kunde bygga upp förtroendet för sin egen förmåga, en erfaren sjuksköterska beskrev:

I feel fairly confident, but I have been doing this for a while, you can kind of understand. But I feel confident to go up to the doctor and say this isn’t working, we need to give some more pain killers – what do you suggest or here are my suggestions. So I feel confident in doing that and treating the patient with pain. Maybe 9/10 but we are all senior nurses and have been on the floor for a while

(Delatagre 8) (Fry et al., 2015, s. 1624).

Peeler, Fulbrook, Edward och Kinnear (2016, s. 155, 156) visade att sjuksköterskor, trots utbildningar i pediatrisk omvårdnad inom akutmottagning, upplevde att oavsett hur mycket utbildning som gavs var sjuksköterskorna fortfarande bekymrade över att de kanske inte hade de kunskaper och färdigheter som krävs för arbete på en specifikt pediatrisk akutmottagning. Detta trots att de upplevde att utbildningarna förbättrade deras teoretiska kunskaper. Peeler et al. (2016, s. 155) visade även att sjuksköterskorna med större erfarenhet av pediatrisk

omvårdad tvivlade på att deras förmåga och kunskaper var tillräckliga för arbete på en specifikt pediatrisk akutmottagning.

Studierna behandlar både mindre vanliga patientgrupper och svåra omvårdnadssituationer inom arbete på akutmottagning. Erfarenhet och/eller utbildning sågs ofta som orsak till upplevelserna av otillräcklig kunskap av sjuksköterskorna men andra sjuksköterskor uppfattade att orsaken inte främst berodde på erfarenhet och utbildning vilket nästa tema handlar om.

Attityder och föreställningar

En annan gemensam uppfattning hos sjuksköterskorna i vissa av studierna var att

upplevelserna av otillräcklig kunskap berodde på att situationen eller patienten inte tillhörde deras kunskapsområde. De ansåg också att sjuksköterskor på akutmottagning inte bör förväntas ha kunskap om dessa situationer eller patienter. Hannah et al. (2018) beskrev att sjuksköterskor upplevde frustration i omvårdnaden av patienter med psykisk sjukdom och att kärnan i frustrationen var upplevd brist på förmåga att ge tillräcklig nivå av omvårdnad. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien upplevde att de saknade de kliniska färdigheter och kunskaper för att hantera dessa patienter (Hannah et al., 2018). Psykisk hälsa ansågs av sjuksköterskorna vara ett specialområde som kräver andra färdigheter och kunskaper än de som krävs för andra patientgrupper som kommer till akutmottagningen:

”There’s no way that I would assess someone and consider them safe if they were threatening self-harm [because] we haven’t got that expertise … We need an expert to come in and make that judgement”

(Deltagare 10) (Hannah et al., 2018)

En annan sjuksköterska beskrev på liknande sätt att kunskap om den somatiska delen av omvårdnaden upplevdes finnas men att den psykiska delen av den samma upplevdes mer komplicerad:

Humans are so instinctual to another person’s behavior and how we approach them … when someone comes in physically it’s easy [because] you just have the steps, but when it’s a behavioral thing, you’ve got to navigate that whole, that unknown territory (Deltagare 12) (Hannah et al., 2018)

Vedana et al. (2017, s. 349) beskrev liknade att sjuksköterskor, i kontakt med suicidala patienter, inte upplevde att det var deras kunskapsområde:

The assistance has two sides. On one side the person requires general physical care and there is also the psychological side. (...) I give a friendly word at that moment, but I don't know exactly what to do in this area, which is not my area of knowledge. But I can indicate a professional, a doctor, someone who is better prepared for it

(Deltagare 12)

Holmberg et al. (2020, s. 155, 156) redogjorde också för att sjuksköterskor ifrågasatte

ansvaret gällande psykiskt sjuka patienter. Sjuksköterskorna upplevde att deras bedömningar av patientgruppen var bristande och att en otillräcklig bedömning genomfördes då

sjuksköterskorna var på sin vakt vilket begränsade öppenheten mot patienten.

Sjuksköterskorna upplevde bristande kunskap i olika psykiska sjukdomar och även att omvårdnaden blev lidande på grund av detta vilket ledde till att de ville lämna över ansvaret (Holmberg et al. 2020, s. 155, 156). Plant och White (2013, s. 245) beskrev liknande sätt att sjuksköterskor upplevde sig ha otillräckliga färdigheter och kunskaper för att klara av

omvårdnad av och kommunikation med patienter med psykisk sjukdom på ett effektivt sätt. En sjuksköterska angav att oavsett behovet av fortlöpande utbildning gällande

beteendemässiga nödsituationer och krishantering trodde hen att vissa anställda inte kommer välja att gå utbildning:

I haven’t had any formal training here treating patients with mental illness in the ED. Quite frankly, I truly don’t think many ED nurses would seek out seminars or conferences on caring for patients with mental illness in the ED, I know it isn’t my priority

(Plant och White, 2013, s. 245).

Hos vissa sjuksköterskor sågs attityder och fördomar stå i vägen för kunskap och utförande av omvårdnad. Plant och White (2013, s. 244) visade att sjuksköterskor upplevde otillräcklig kunskap om patienter med psykiska sjukdomar, men Plant och White beskrev också att sjuksköterskorna upplevde att vårdtagande patienter med psykisk sjukdom var “just attention seeking”, manipulativa eller utnyttjade personalen och “systemet”. Dessa fördomar ledde till att sjuksköterskorna var oroliga för att patientens sjukdom skulle kunna förbiseddes. En sjuksköterska beskrev:

Many of these patients are attention seeking and they come back in time, and time again. I do suppose their attention seeking behaviors is part of their illness, but I often feel we are being taken advantage of”

“These patients have so many different needs that the medical patient doesn’t have mostly, time and attention. I just don’t feel effective with them anymore because I think they abuse the system. I think these patients are a highly manipulative group of people ... and it is very frustrating to be taking our time away from the trauma patients

(Plant & White, 2013, s. 244).

Holmberg et al. (2020, s. 156) visade också att sjuksköterskor upplevde otillräcklig kunskap i bedömningar och omvårdnad av psykiskt sjuka patienter men även att sjuksköterskors

föreställningar kring dessa patienter kunde påverkade deras öppenhet gentemot denna

patientgrupp. Denna begränsade öppenhet upplevdes bero på osäkerhet och rädsla för sin egen säkerhet i möte med denna patientgrupp. Detta kunde leda till tidskritiska behov för patienten försummades (Holmberg et al., 2020, s. 156). Gällande patienter med intellektuella

funktionsvariationer beskrev Lewis et al. (2019, s. 1480) att sjuksköterskor vid omvårdnad av dessa patienter rapporterat att de ibland bemötte dem utifrån stereotyper. Till exempel tog Lewis et al upp att de två vanligaste stereotyperna var att barn med intellektuella

funktionsvariationer inte kan kommunicera eller förstå och att de är svåra patienter att hantera. En konsekvens av “stereotyping” kan vara att sjuksköterskor försöker undvika att ta hand om dessa patienter eller engagerar sig mindre i dem (Lewis et al, 2019, s. 1480).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på. För att kunna besvara denna frågeställning valdes litteraturstudie som metod. Frågeställningen hade tänkt besvaras med hjälp av kvalitativt intervjustudie men på grund av rådande pandemi valdes istället en litteraturstudie då kontakt med nya människor undanbedes av

Folkhälsomyndigheten. En kvalitativ intervjustudie hade bättre uppnått autenticitet, då

kvalitativa data från intervjuer hade skapat större möjlighet att beskriva deltagares upplevelser och deras livsvärld med tillhörande känslor och stämningar beskrivna på ett detaljerat sätt (Polit & Beck, 2021, s. 84, 288).

Dock har denna litteraturstudie större överförbarhet då flera länders perspektiv är presenterade, i jämförelse med en kvalitativ intervjustudie som skulle ha genomförts i Stockholm och därmed endast presentera ett lokalt perspektiv (Polit & Beck, 2021, s. 570). Dock kan inte en litteraturstudie ersätta en originalstudie då en litteraturstudie vanligtvis misslyckas med att presentera detaljer och har hinder för att vara helt objektiv. En litteraturstudie är istället bra för att ge en översikt av ämnet (Polit & Beck, s. 84)

Då snäva tidsramar gällde för denna studie och få studier mötte inklusions- och

exklusionskriterierna relaterat till antalet träffar i sökningarna användes endast enstaka artiklar för att beskriva vissa områden vilket leder till att resultatets giltighet försämras då resultatet enligt Polit och Beck (2021, s. 154) ska vara väl grundat för att uppnå giltighet. De få antalet studier påverkar också trovärdigheten negativt då möjligheten finns att andra studier på samma områden har kommit fram till andra eller motsatta resultat vilket skulle leda till att sanningen i datan som resultatet är byggt på ifrågasätts (Polit & Beck, 2021, s. 569).

Dock eftersträvades att inkludera studier av olika omvårdnadssituationer och med olika patientgrupper för att få en bredare och varierande data att analysera.

För att höja studiens trovärdighet försökte författaren vara så transparent som möjligt genom att redovisa metod, kodning av data och artikelmatris utförligt. Då studien är utförd av en ensam författare ansågs detta också nödvändigt för att väga upp för förförståelse och

perspektiv från författaren som kan påverka objektiviteten (Polit & Beck, 2021, s. 569). För att ytterligare höja resultatets trovärdighet inkluderades endast studier som var peer reviewed och kvalitetsgranskade utifrån SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2020), där endast studier med obetydliga, mindre samt måttliga brister inkluderades. En studie hade begränsningar i överförbarheten då deltagarantalet var relativt få (10) och från ett snävt geografiskt område. Dock är detta vanligt för kvalitativa studier och om deltagarna kan

kommunicera effektivt kan datamättnad uppnås med relativt få deltagare (Polit & Beck, 2021, s. 502). Eftersom denna studie inte strävade efter generaliseringar inkluderades denna studie.

Begreppet kunskap definierades enligt Svenska Akademins ordböker (2021), men i de inkluderade studierna används ibland begrepp som förmåga och kompetens för att beskriva den praktisk kunskapen och ibland för den praktiska kunskapen tillsammans med den teoretiska kunskapen. Då processen att hitta relevanta studier tog lång tid och få relevanta studier hittades som genomgående använde ordet kunskap, togs även studier som även använde dessa begrepp med. I min sökning av relevanta artiklar användes begreppen

knowledge och confidence men då relevanta artiklar använde andra ord tyder detta på att dessa

begrepp som sökord kan ha varit otillräckliga för att fånga upp artiklar som använde andra ord för dessa variationer att beskriva former av kunskap. Begreppen upplevelse och erfarenhet är båda begrepp som översätts till experience på engelska, det kan ha varit på grund av detta sökningen gav få resultat på studier rörande upplevelser. Därför lades sökordet interview till för att få fler träffar på studier som undersökte upplevelser.

Gällande analysen av data menar Polit och Beck (2021, s. 105) att det både i kvalitativa studier och litteraturstudier eftersträvas att identifiera teman men att data i litteraturstudier består av information från inkluderade studier. Då kvalitativa studier analyserades för att besvara syftet användes en kvalitativ innehållsanalys då analysens sista steg fokuserar på att identifiera teman (Polit & Beck, 2021, s. 543). Då syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på användes manifest dataanalys då analysen används för att beskriva det synliga i datan och därmed kunde syftet att beskriva uppfyllas. Latent dataanalys användes också då Polit & Beck (2021, s. 537) menade att manifest analys, som ger

beskrivning av den uppenbara datan, kan vara ett värdefullt mål men att latent analys tolkar vad datan menar och beskriver den bredare betydelsen. Latent analys menar Polit och Beck (2021, s. 557) även ofta utgör grunden för teman. Teman som är sista delen i den kvalitativa innehållsanalysen (Polit & Beck, 2021, s. 543). Polit och Beck beskrev också att identifikation av teman kan hjälpa författaren att förstå mönster i olika individuella upplevelser och även att ett tema är en abstrakt enhet som ger mening och identitet till en upplevelse och dess olika manifestationer (Polit & Beck, 2021, s. 543). Därav fångar och förenar ett tema upplevelsens natur eller bas till en meningsfull helhet (Polit & Beck, 2021, s. 543). Eftersom upplevelser beskrivs i detta arbete valdes i bakgrund av detta en tematisk presentation av resultatet baserat på både manifest och latent analys.

Trovärdigheten för resultaten av analysen kan dock diskuteras då dataanalysen bygger på redan analyserats av forskarna för respektive studie och kan därför påverkats av deras förförståelse och analys (Polit & Beck s. 84, 569).

Då det i datainsamlingen inte hittades några studier som hade undersökt frågan om sjuksköterskors upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på

akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på användes studier där sjuksköterskor beskrev detta men där studiernas syfte inte liknade denna studies syfte i dess breda

Därför kan det argumenteras för att detta arbete är en scoping review då Polit och Beck (2021, s. 657, 802) beskrev att en scoping review är en preliminär granskning av forskning för att klargöra omfång och art av evidensbasen, ofta för att förfina frågor för en kommande

systematisk granskning eller för att identifiera områden i behov av ytterligare forskning. Polit och Beck (2021, s. 657) menade också att en scoping review kan undersöka breda frågor och använda flexibla metoder.

Då det i datainsamlingen inte hittades några studier som svarade på syftet i dess breda

formulering kan detta område ses som ett identifierat område i behov av ytterligare forskning, vilket Polit & Beck (2021, s. 657) beskrev kan vara ett användningsområde för en scoping review.

Med det sagt har alla steg tagits i Polit och Becks 9-stegsmodell för en litteraturstudie (Polit och Beck, 2021, s. 85) och relevant data för att besvara syftet hittades vilket ledde till att delar av nuvarande evidens för forskningsfrågan möjligen beskrevs. Att beskriva nuvarande evidens är ett mål för en litteraturstudie (Polit och Beck, 2021, s. 82, 84, 106-107).

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av otillräcklig kunskap i omvårdnadssituationer på akutmottagning och vad upplevelserna uppfattas bero på. Resultatet presenterades med hjälp av de två temana: otillräcklig erfarenhet och utbildning och attityder och föreställningar. I resultatdiskussionen diskuteras sjuksköterskornas upplevelser och uppfattningar i förhållande till begreppet säker vård.

Sjuksköterskor kan uppleva sig ha otillräcklig kunskap gällande omvårdnad av olika

patientgrupper på akutmottagningen men också gällande svåra omvårdnadssituationer som vid sepsis eller polytrauma. Upplevelserna kunde innehålla oförmåga att bedöma

omvårdnadsbehov, okunskap i att hantera patientgruppen, bristande patientbedömning, bristande omvårdnadsförmåga, oförmåga att identifiera sjukdom, och okunskap om omvårdnad och behandlingar för patientgruppen. Dessa fynd tyder enligt författaren av studien på att patientsäkerheten för dessa patientgrupper kan vara sämre än för andra. Sjuksköterskor uppfattade att upplevelserna berodde på otillräcklig utbildning och/eller erfarenhet eller på att sjuksköterskor på akutmottagning inte bör förväntas ha kunskap om dessa situationer eller patienter. Att ha föreställningar om att en patientgrupp inte bör gå under ens kunskapsområde eller att ha mindre erfarenhet av- eller utbildning om en patientgrupp, anser författaren av studien kan påverka säkerheten i vården och vore marginaliserade och diskriminerande och ett misslyckande för arbetet mot säker vård och patientsäkerhet både nationellt och globalt samt i både utbildning och inom akutmottagningsverksamhet. Även om akutmottagning är en vårdinrättning med utmaningar som oförutsägbarhet, stor volym av patienter, begränsade resurser och krav på snabbt flöde av patienter (Mistry et al., 2018, s. 361; Healy & Tyrrell, 2011, s. 34) måste säker vård oavsett individ prioriteras om WHO:s arbete (WHO, 2019) mot ett patientsäkert decennium ska uppfyllas.

Tono de Oliveira et al., (2015, s. 409-411), Romanzini och Bock (2010, s. 244-245), Bergman (2012, s. 220-223), samt Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren och Göransson (2017, s. 16) beskrev att faktorer som försvårar vården på akutmottagning och ökar patientrisken är brist på erfarenhet och kunskap hos personalen, otillräcklig bemanning, för hög arbetsbelastning, dåligt skötta rutiner, för få teamwork-baserade möten, oförberedda team och underprioritering av akutsjukvård i grundutbildningen. Svensk Sjuksköterskeförening (2016) menade att många av dessa faktorer behöver fungera för att säker vård ska kunna utföras. Olika uppfattningar om det var utbildning, erfarenhet eller både och som saknades diskuterades under första temat i resultatet. En majoritet av studierna beskrev hur sjuksköterskor uppfattade att otillräcklig erfarenhet var faktorn bakom upplevelserna av otillräcklig kunskap. Romanzini och Bock (2010) beskrev att ett oförberett team där ny personal ska lära sig rutinerna och lagarbetet är en bidragande faktor som försvårar vården på akutmottagning. Källberg et al. (2016, s. 16) visade att erfarna sjuksköterskor ansåg att oerfarna kollegor var en patientsäkerhetsrisk och att de därför fick hålla koll på både sina egna patienter och sina kollegors. Chu och Hsu (2011, s 114, 115) beskrev att nyanställda sjuksköterskor på akutmottagning upplevde att de behövde lära sig nästan allt från början förutom de grundläggande omvårdnadskunskaperna men att erfarenhet och växande medicinsk kunskap över tid utrustade sjuksköterskorna att klara av framtida utmaningar i arbete på akutmottagning. Skår (2010, s. 2231) menade att

sjuksköterskor alltid möter nya situationer som de har begränsad erfarenhet av och att det kan vara svårt att översätta teoretisk kunskap till praktisk verklighet, vilket ibland kan leda till att sjuksköterskor undviker dessa situationer. Rörande detta menar Skår (2010, s. 2232) att det är viktigt med arbetsplatsutbildning för att då kunna fokusera på sjuksköterskors upplevelser i sådana situationer. En viktig faktor för att hantera otillräcklig kunskap och ge patienterna säker vård menade sjuksköterskor var teamarbete (Jones och Johnstone, 2019, s. 154-155). Patterson, Geis, Falcone, LeMaster och Wears (2013, s. 472-473) instämde med

beskrivningen att vårdpersonal uppfattade okunskap om roller och ansvar för de olika professionerna i teamet som riskfaktorer för patienter och att en ”shared mental modell” i teamet uppfattades avgörande för patientsäkerheten. Relaterat till detta menar författaren till studien att då en ensam sjuksköterska inte kan ha kunskap om alla patientgrupper och tillstånd måste akutmottagningen som organisation säkra vården genom att engagera alla medarbetare i teamarbete och säkerställa att personal har vetskap om akutmottagningens skyldighet att ge vård oavsett individ samt vetskap om andra professioner och verksamheteters kompetenser. För nyblivna sjuksköterskor menar författaren att detta är än mer angeläget. Även lärosäten borde därför enligt författaren relaterat till detta jobba mot säker vård genom att ge studenter möjlighet att träna på teamarbete samt säkerställa kunskap om olika professioner och

verksamheters kompetenser och ansvar.

Cranwell, Polacsek och McCann (2017, s. 345) visade att patienter med psykisk sjukdom frekvent upplever svårigheter med att få lämplig behandling och stöd på akutmottagning. Psykiatrisjuksköterskor framhärdade, utifrån deras perspektiv, behovet av att sjuksköterskor i arbete på akutmottagning förbättrar sin kommunikation och attityd gentemot patienter med

vårdkontinuitet och öka familj och vårdnadshavares delaktighet i vården (Cranwell et al., 2017, s. 345). Dessa fynd har beröringspunkter med Svensk Sjuksköterskeförenings (2016) beskrivna innebörd av säker vård gällande den enskilde sjuksköterskans behov av god yrkeskunskap med kännedom om sin egen kompetens samt samarbete med andra professioner, verksamheter, patienten själv och dennes närstående.

Sammantaget anser författaren att med mer forskning om sjuksköterskors upplevelser på akutmottagning tillsammans med implementering ramverk för säker vård där forskning påvisar behov, kan vara en väg mot förbättrad patientsäkerhet och ett förbättrat arbetssätt för sjuksköterskor på akutmottagning.

SLUTSATSER

De många varierande patientpresentationerna inom akutmottagning kan leda till att

sjuksköterskor upplever otillräcklig kunskap. Dessa upplevelser uppfattas framför allt bero på otillräcklig erfarenhet men uppfattningar om att sjuksköterskor inte bör förväntas ha kunskap om vissa patientgrupper fanns också. Då en ensam eller en nybliven sjuksköterska ofta inte kan ha kunskap om alla patientgrupper och tillstånd vore det eftersträvansvärt att

akutmottagningen som organisation och lärosäten jobbar mot säker vård genom att engagera medarbetare och studenter i teamarbete samt säkerställa vetskap om akutmottagningens vårdansvar samt andra professioners och verksamheteters kompetenser. För att framtidens sjuksköterskor ska kunna arbeta patientsäkert på akutmottagning krävs mer forskning om sjuksköterskors upplevelser av otillräcklig kunskap och hur de kan angripas för att uppnå säker vård.

REFERENSER

American Psychiatric Association (2021) What is mental illnes? Hämtad 2 maj 2021 från https://www.psychiatry.org/patients-families/what-is-mental-illness

Beks, H., Healey, C., & Schlicht, K. G. (2018). 'When you're it': a qualitative study exploring the rural nurse experience of managing acute mental health presentations. Rural and remote

health, 18(3). doi: https://doi.org/10.22605/RRH4616

Bergman, C. L. (2012). Emergency nurses' perceived barriers to demonstrating caring when managing adult patients' pain. Journal of Emergency Nursing, 38(3), 218-225.

doi: 10.1016/j.jen.2010.09.017

Chu, W., & Hsu, L. L. (2011). Developing practical knowledge content of emergency nursing professionals. Journal of Nursing Research, 19(2), 112-118.

doi: 10.1097/JNR.0b013e31821aa0eb

Cranwell, K., Polacsek, M., & McCann, T. V. (2017). Improving care planning and coordination for service users with medical co‐morbidity transitioning between tertiary medical and primary care services. Journal of psychiatric and mental health nursing, 24(6), 337-347. doi: https://doi.org/10.1111/jpm.12322

Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. Häftad, Lund: Studentlitteratur.

Fry, M., MacGregor, C., Hyland, S., Payne, B., & Chenoweth, L. (2015). Emergency nurses’ perceptions of the role of confidence, self‐efficacy and reflexivity in managing the cognitively impaired older person in pain. Journal of Clinical Nursing, 24(11-12), 1622-1629. doi:

https://doi.org/10.1111/jocn.12763

Garlow, L., Day, A., & Payne, C. (2015). Transitioning the complex trauma patient from the ICU: Acute care nurses' perceptions of readiness. Journal of trauma nursing, 22(2), 56-62. doi: https://doi.org/10.1097/JTN.0000000000000108

Gervaix, J., Haour, G., Michel, M., & Chevreul, K. (2019). Impact of mental illness on care for somatic comorbidities in France: a nation-wide hospital-based observational

study. Epidemiology and psychiatric sciences, 28(5), 495-507 doi: https://doi.org/10.1017/S2045796018000203

Gustafson, P., Ahlberg, J., & Ekstedt, M. (2015). Säkrare svensk sjukvård kräver sammanhållet och uthålligt arbete. Läkartidningen, 112(25-26).

Harley, A., Johnston, A. N. B., Denny, K. J., Keijzers, G., Crilly, J., & Massey, D. (2019). Emergency nurses’ knowledge and understanding of their role in recognising and responding to patients with sepsis: A qualitative study. International emergency nursing, 43, 106-112. doi: 10.1016/j.ienj.2019.01.005

Healy, S., & Tyrrell, M. (2011). Stress in emergency departments: experiences of nurses and doctors. Emergency nurse, 19(4) 31-37. Doi: 10.7748/en2011.07.19.4.31.c8611

Holmberg, M., Hammarbäck, S., & Andersson, H. (2020). Registered nurses’ experiences of assessing patients with mental illness in emergency care: A qualitative descriptive

study. Nordic journal of nursing research, 40(3), 151-161. doi: 10.1177/2057158520941753

Härenstam, K. P., & Gaffeny, D. (2015). Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete. Läkartidningen, 112, 18-19.

Ilangakoon, C., Jones, T., Innes, K., & Morphet, J. (2020). Caring for deteriorating paediatric patients in the emergency department: A mixed method study. Australasian Emergency

Care, 23(4), 252-258. doi: https://doi.org/10.1016/j.auec.2020.07.006

Jones, A., & Johnstone, M. J. (2019). Managing gaps in the continuity of nursing care to enhance patient safety. Collegian, 26(1), 151-157

doi:https://doi.org/10.1017/S2045796018000203

Karolinska Institutet (2021). Svensk MeSH. Hämtad 29 mars 2021 från https://mesh.kib.ki.se/

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter

inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur

Källberg, A. S., Ehrenberg, A., Florin, J., Östergren, J., & Göransson, K. E. (2017). Physicians’ and nurses’ perceptions of patient safety risks in the emergency

department. International emergency nursing, 33, 14-19. doi: https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.01.002

Lewis, P., Gaffney, R. J., & Wilson, N. J. (2017). A narrative review of acute care nurses’ experiences nursing patients with intellectual disability: Underprepared, communication barriers and ambiguity about the role of caregivers. Journal of Clinical Nursing, 26(11-12), 1473-1484. doi: https://doi.org/10.1111/jocn.13512

McCance & McCormack (2019). Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (red.),

Mistry, B., Balhara, K. S., Hinson, J. S., Anton, X., Othman, I. Y., E’nouz, M. A. L., ... & De Ramirez, S. S. (2018). Nursing perceptions of the emergency severity index as a triage tool in the United Arab Emirates: a qualitative analysis. Journal of Emergency Nursing, 44(4), 360-367.

Patterson, M. D., Geis, G. L., Falcone, R. A., LeMaster, T., & Wears, R. L. (2013). In situ simulation: detection of safety threats and teamwork training in a high risk emergency

department. BMJ quality & safety, 22(6), 468-477. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2012-000942

Peeler, A., Fulbrook, P., Edward, K. L., & Kinnear, F. B. (2016). An evaluation of staff transitioning from a combined adult/child emergency department to a new paediatric

emergency department: A qualitative study. Australasian Emergency Nursing Journal, 19(3), 153-158. doi: https://doi.org/10.1016/j.aenj.2016.05.004Get

Plant, L. D., & White, J. H. (2013). Emergency room psychiatric services: a qualitative study of nurses’ experiences. Issues in Mental Health Nursing, 34(4), 240-248. doi:

10.3109/01612840.2012.718045

Polit, D. F., Beck, C. T. (2021). Nursing Research: Generating and assessing evidence for

nursing practice. Häftad, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Pubmed (2021) Pubmed user guide. Hämtad 12 april 2021 från https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/help/

Regeringen. (2020). God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med

fokus på primärvården. Hämtad 6 september 2020 från

https://www.regeringen.se/overenskommelser-och-avtal/2020/02/god-och-nara-vard-2020--en-omstallning-av-halso--och-sjukvarden-med-fokus-pa-primarvarden/

Rehn, H. (2019). Från läkarens assistent till omvårdnadsexpert. I J. Leksell & M. Lepp (red.),

Sjuksköterskans kärnkompetenser (2. uppl., s. 56-75). Stockholm: Liber AB.

Romanzini, E. M., & Bock, L. F. (2010). Conceptions and feelings of nurses working in emergency medical services about their professional practice and training. Revista

latino-americana de enfermagem, 18(2), 240-246. doi:

https://doi.org/10.1590/S0104-11692010000200015

SBU- Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2020). Bedömning av studier

med kvalitativ metodik. Hämtad 9 oktober 2020 från