”Man skräddarsyr ju för just den patienten” : Sjuksköterskors erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder inom psykiatrisk slutenvård

Akademin för hälsa, vård och välfärd

”MAN SKRÄDDARSYR JU FÖR JUST

DEN PATIENTEN”

Sjuksköterskors erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder inom psykiatrisk

slutenvård

MICHAELA SALMONSSON

JOHANNA WESTESSON

Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå

Högskolepoäng: 15 hp

Program: Specialistsjuksköterskeutbildning

med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad

Kursnamn: Examensarbete med inriktning

Handledare: Oona Lassenius Examinator: Lena Wiklund Gustin Seminariedatum: 21-04-16

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Forskning visar att det finns etiska dilemman gällande användning av tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård. Det framkommer en önskan och behov av att hitta andra alternativ till tvångsåtgärder då tvångsåtgärder inte anses bidra till patientens återhämtning och skapar istället ett lidande för både patient och sjuksköterska. Syfte: Att beskriva verksamma sjuksköterskors erfarenheter av att använda alternativ till

tvångsåtgärder inom psykiatrisk slutenvård. Metod: Vid insamling av data användes enskilda semistrukturerade intervjuer där åtta sjuksköterskor deltog från en psykiatrisk klinik i mellersta Sverige. Studien använde sig av en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Ett personcentrerat förhållningssätt genomsyrar resultatet. Det

framkommer att alternativ till tvångsåtgärder ses som tidskrävande och bygger på en tillitsfull relation mellan patient och sjuksköterska. Det framkommer även hinder och svårigheter av att använda sig av alternativ till tvångsåtgärder och att arbete i ett team tillsammans med den vårdade personen är en förutsättning för att åtgärderna ska ses som användbara. Slutsatser: Sjuksköterskor anses besitta kompetens för att använda

omvårdnadsåtgärder som alternativ till tvångsåtgärder. Däremot krävs det att

sjuksköterskors kompetens tas tillvara på ytterligare i den psykiatriska vården för att öka användandet av alternativ till tvångsåtgärder.

Nyckelord: Delaktighet, kvalitativ innehållsanalys relationsskapande, omvårdnad, personcentrerad vård.

ABSTRACT

Background: Research shows ethical dilemmas according to the use of coercive measures in psychiatric care. It emerges a desire and need of finding other alternatives to coercive measures as coercive measures do not consider contributing to the person’s recovery and instead creates suffering for both patient and nurse. Aim: To describe operative nurses’ experiences of using alternative to coercive measures in psychiatric inpatient care. Method: To collect data an individual semi-structured interview was used, and eight nurses

participated from a psychiatric clinic in central Sweden. The study used a qualitative content analysis with inductive approach. Result: A person centered approach appeared throughout the result. It appears that alternative to coercive measures are seen as time consuming and builds on a trustful relation between the patient and the nurse. It also appears obstacles and difficulties of using alternative to coercive and working together as a team with the person in care is a prerequisite making the measures useful. Conclusion: Nurses are considered to possess the competence to use nursing measures as an alternative to coercive measures. On the other hand, it is necessary that nurses' competence is taken advantage further in

psychiatric care in order to increase the use of alternative measures to coercive measures. Keywords: Nursing, participation, person centered care, qualitative content analysis, relationship creation

INNEHÅLL

2.3.1 Patienters upplevelser av tvångsåtgärder ... 3

2.3.2 Sjuksköterskors upplevelser av tvångsåtgärder ... 4

2.4 Teoretisk referensram ... 6 2.5 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ... 8 4 GENOMFÖRANDE ... 8 4.1 Design ... 8 4.2 Urval ... 8 4.3 Datainsamling ... 9

4.4 Bearbetning och analys av data ... 9

4.5 Etiska överväganden ... 11

5 RESULTAT ... 13

5.1 Att kunna ge av sin tid ... 14

5.2 Att anpassa efter personens behov ... 14

5.2.1 Att möjliggöra följsamhet efter personen ... 15

5.2.2 Att möjliggöra yttre anpassning ... 16

5.2.3 Att möjliggöra nya vägar ... 16

5.3 Att lyssna till personen ... 17

5.3.1 Att stärka personens medbestämmande ... 18

5.3.2 Att lära känna personen ... 19

5.3.3 Att sätta personen i första rummet ... 20

5.4 Att se till teamets betydelse ... 21

5.4.1 Att synliggöra behov av att arbeta i samma riktning ... 21

5.4.2 Att synliggöra behov av god bemanning ... 22

5.4.3 Att synliggöra vikten av kunskap och erfarenhet ... 23

5.5 Att se och utveckla det egna förhållningssättet ... 24

5.5.2 Att synliggöra behov av självreflektion ... 25

5.5.3 Att få kraft av positiva erfarenheter ... 26

6 DISKUSSION ... 27 6.1 Metoddiskussion ... 27 6.1.1 Giltighet ... 28 6.1.2 Tillförlitlighet ... 29 6.1.3 Överförbarhet ... 30 6.1.4 Samarbete i arbetsprocessen ... 30 6.2 Resultatdiskussion ... 31

6.2.1 Att värdesätta rösten ... 31

6.2.2 Att bli en lärjunge ... 32

6.2.3 Att använda den tillgängliga verktygslådan ... 33

6.2.4 Att vara transparent ... 33

6.3 Etikdiskussion ... 34

6.4 Resultat i ett vidare sammanhang ... 36

7 SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 37

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 38

REFERENSLISTA ... 39

BILAGA A. BREV TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA B. MISSIVBREV

1 INLEDNING

Att utföra tvångsåtgärder på patienter är något som sjuksköterskor inom den psykiatriska slutenvården kan behövas ställas inför. Tvångsåtgärder är något som kan väcka många frågor och känslor, inte minst bland patienter, men också bland sjuksköterskor och samhället i stort. Psykiatrin är under ständig utveckling och tvångsåtgärder som använts historiskt sett på patienter inom den psykiatriska vården kan idag ses som helt obegripliga och i många fall barbariska. Etiska dilemman är något som många gånger kan dyka upp bland

sjuksköterskorna då dessa åtgärder strider mot patientens egen vilja och självbestämmande, samtidigt som sjuksköterskan ser behov av att vidta tvångsåtgärder för att skydda patienten från att utsätta sig själv eller andra för skada. I enlighet med Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014) ska specialistsjuksköterskor bland annat kunna identifiera och förebygga situationer som riskerar att patienten utsätts för skada. Vi anser att utförandet av tvångsåtgärder skulle kunna bli motsatsen till detta då det kan orsaka både psykisk och fysisk skada på patienten. Tvångsåtgärder går heller inte i linje med att specialistsjuksköterskor ska hörsamma

patientens subjektiva upplevelse av hälsa i planering och vårdinsatser. Intresset för området grundar sig i författarnas egna erfarenheter av att arbeta inom den psykiatriska slutenvården, där vi ser ett behov och en önskan om att tvångsåtgärder ska minskas eller helt undvikas från både personal och patienter. Författarna finner att denna studie är mycket relevant för att arbeta för en vård som använder mindre tvång och som är mer personcentrerad.

2 BAKGRUND

I detta avsnitt presenteras centrala begrepp av relevans för studien följt av tidigare forskning, teoretisk referensram, problemformulering samt syfte. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) presenteras för att ge läsaren en större helhetsbild av hur och när tvångsåtgärder kan tillämpas samt vad de innebär.

2.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT, 2020) är den lag som kan tillämpas på patienter i behov av psykiatrisk vård efter en tvåläkarbedömning. Det innebär att processen startar med att en legitimerad läkare skriver ett vårdintyg enligt 4§ gällande patienten. Vårdintyget skrivs på en särskild blankett framtaget av socialstyrelsen och är giltig i fyra dygn från att intyget är skrivet. Därefter görs en ny bedömning på vårdinrättning gällande beslut om kvarhållning

enligt LPT 6§. Ett kvarhållningsbeslut är giltigt i 24 timmar och lagen tillåter sjukvården att hålla patienten kvar på inrättningen mot sin vilja. Beslutet för kvarhållning kan göras av läkare utan legitimation. Inom de närmaste 24 timmarna från kvarhållningsbeslut har fattats krävs en överläkarbedömning med chefskompetens för att fatta om eventuellt

intagningsbeslut enligt LPT 6b§. Ett intagningsbeslut kan enbart bli aktuellt om patienten lider av en allvarlig psykiatrisk störning, har ett oundgängligt behov av psykiatriskvård dygnet runt samt motsätter sig vård eller inte kan ge samtycke till frivillig vård. Om samtliga tre kriterier är uppfyllda kan lagen tillämpas. Beslutet är giltigt i fyra veckor och kan komma att förlängas vid behov av fortsatt tvångsvård. Lagen skall omedelbart upphöra om något av ovanstående kriterier inte längre uppfylls (LPT, 2020).

2.2 Tvångsåtgärder

Svenska psykiatriska föreningen (2013) beskriver att tvångsåtgärder är de omvårdnads- och medicinska åtgärderna som enbart kan tillämpas på patienter som vårdas enligt LPT. Lagen tillåter att åtgärder för att förhindra patienten att lämna vårdinrättningen får vidtas, detta kan exempelvis göras genom att låsa fönster och dörrar. Vid en överhängande risk för att patienten allvarligt kan komma till skada eller skada någon annan kan fastspänning av patienten tillämpas under en kort tid. En fastspänning får pågå maximalt under fyra timmar, skulle patienten vara i behov av fastspänning under en längre tid måste chefsöverläkare göra en ny bedömning. Vårdpersonal ska närvara under hela tiden då patienten är fastspänd; patienten får inte lämnas ensam. Om patienten uppvisar ett aggressivt eller störande beteende som försvårar omvårdnaden för medpatienter kan patienten hållas avskild. Avskiljning får pågå i högst åtta timmar, därefter krävs en ny bedömning om fortsatt avskiljning av chefsöverläkare. Inskränkning av elektronisk kommunikation syftar till att förhindra patienten från att använda elektroniska kommunikationsverktyg så som

mobiltelefon eller dator. Tvångsåtgärden kan bli aktuell om patientens vård eller

återhämtning försvåras eller för att förhindra att någon annan kan komma till skada. Beslut om inskränkning får pågå i högst två månader. Ytterligare en tvångsåtgärd som kan vidtas är

tvångsmedicinering. Vid eskalerande akuta situationer där patienten ej går att motivera till

medicinering kan denna åtgärd bli aktuell. Tvångsmedicinering anses som en nödvändig tvångsåtgärd där det föreligger risk att patienten kan komma till skada (Svenska psykiatriska föreningen, 2013).

2.3 Tidigare forskning

I detta avsnitt redogörs tidigare forskning inom området för sjuksköterskors och patienters upplevelser av tvångsåtgärder. Artiklar som presenteras i avsnittet kommer från en bred variation av länder. Bak och Aggernaes (2012) beskriver skillnader mellan de nordiska länderna där Sverige var det land där fastspänning tillämpades dubbelt så mycket än i Danmark, och var nästan tre gånger vanligare i Sverige än i Norge och Finland. Då syftet till studien inte är att belysa skillnader mellan länders användning av tvångsåtgärder har författarna valt att inte vidare presentera detta, utan istället belysa upplevelser av

tvångsåtgärder på en mer generell nivå utifrån ett sjuksköterske- och ett patientperspektiv. Den tidigare forskningen har valts att presenteras i dessa perspektiv för att ge en bredare och bättre helhetsbild av hur upplevelse av tvångsåtgärder kan manifesteras. Samtliga artiklar har genomgått en granskning utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärderings bedömningsmallar (SBU, 2020).

2.3.1 Patienters upplevelser av tvångsåtgärder

I vissa fall ansågs behovet av tvångsvård på en avdelning vara nödvändigt för patienten, men att vården som utfördes och innehöll tvångsåtgärder kunde ses som icke nödvändiga och utsträckningen i vilket tvång som krävdes var ofta ifrågasatt av patienterna (Sibitz et al., 2011). En skillnad kunde ses mellan patienter som utsatts för tvångsåtgärder och de som inte utsatts för dessa åtgärder. Patienter som upplevt en eller flera tvångsåtgärder hade en sämre upplevelse av vårdtiden än patienterna utan exponering för tvångsåtgärder (Katsakou et al., 2010). Vidare beskrev patienterna upplevelsen av avskiljning som avhumaniserande och att den mänskliga kontakten blev förlorad på grund av isoleringen (Newton-Howes & Mullen, 2011). Den personcentrerade vården hamnade i många fall i andra hand. Patienternas

upplevelse blev istället att de var tvungna att följa rutiner och regler som avdelningen avsatte. De upplevde att de hamnade i förvar där de straffades med tvångsåtgärder istället för att erhålla den omvårdnad som krävdes (Ejneborn Looi et al., 2015).

Enligt Ejneborn Looi et al. (2015) och Eliacin et al. (2014) upplevde patienterna att ett ömsesidigt förhållande mellan sig själva och personalen lade grund för tillit. Andreasson och Skärsäter (2011) samt Ejneborn Looi et al. (2015) menade att det kunde vara ett sätt att undvika destruktiva situationer som ofta ledde till tvångsåtgärder. Genom att skapa en förståelse för patientens tillstånd och behov av omvårdnad kunde situationer som ledde till tvångsåtgärder undvikas (Andreasson & Skärsäter, 2011; Ejneborn Looi et al., 2015;

Nyttingnes et al., 2016). Patientens talan hade i många fall inte blivit hörd i fattandet av beslut för patientens vård och vårdplanering (Ejneborn Looi et al., 2015; Eliacin et al., 2014; Newton-Howes och Mullan, 2011; Sibitz et al., 2011) vilket ökade upplevelsen av att vårdas mot sin vilja (Newton-Howes & Mullan, 2011). Vilken information som gavs till patienterna vid tvångsvård eller inför tvångsåtgärder kunde påverka känslan av en allians (Lawrence et al., 2019; Wyder et al., 2015). Patienterna som fick tydlig information om vården och behandlingsprocessen hade ett mer positivt och accepterande synsätt till skillnad från de patienter som inte kände sig hörda och blev missförstådda (Eliacin et al., 2014; Lawrence et al., 2019). Personalens och patienternas syn på patientens psykiatriska problematik skiljdes sig oftast åt och blev istället varandras motsatser av det behov patienten krävde (Eliacin et al., 2014; Nyttingnes et al., 2016; Sibitz et al., 2011). En del patienter menade att ett behov, och möjlighet, av att få prata om sina värderingar och upplevelser ignorerades (Eliacin et al., 2014; Sibitz et al., 2011) och tvångsåtgärder sattes in istället (Sibitz et al., 2011). Andreasson och Skärsäter (2011) beskriver vikten av samtalet med patienten som möjliggörare av tillit och undvikande av tvångsåtgärder. Vidare beskriver de att det är av stor betydelse för patienten att efter en tvångsåtgärd få samtala om upplevelse av tvångsåtgärden och stödjas i förståelse kring varför hen utsatts för en tvångsåtgärd.

För patienter som utsatts för tvångsåtgärder var upplevelse av diskriminering, kränkning, respektlöshet, hopplöshet och ensamhet starkt kopplat till situationen. Att utsättas och hotas om tvångsåtgärd var kopplat till en negativ och ohjälpsam upplevelse bland patienterna (Newton-Howes & Mullen, 2011; Nyttingnes et al., 2016; Sibitz et al., 2011) och upplevdes inte vara till patientens bästa intresse (Newton-Howes & Mullen, 2011). Samtidigt som ett mer respektfullt och motiverande samtal upplevdes som mer hjälpsamt för att ta sig ur en kritisk situation. Genom att fatta beslut utan att diskutera dessa i samråd med patienten så skapades en känsla av att bli avhumaniserad och att ses som ett objekt som måste lagas istället för att få patienten att känna sig delaktig i sin vård (Sibitz et al, 2011; Wyder et al., 2015). För att undvika tvångsåtgärder upplevde patienterna att det krävdes en tillit till sjuksköterskan. Dock beskrev patienterna att de många gånger blivit avvisade på grund av tidsbrist bland personalen. Det ledde således till att patienternas mående försämrades ytterligare och kunde resultera i situationer där tvångsåtgärder behövde vidtas (Wyder et al., 2015). Tvångsåtgärderna gjorde det således ännu svårare för patienterna att skapa en tillit till vården (Nyttingnes et al., 2016; Wyder et al., 2015).

2.3.2 Sjuksköterskors upplevelser av tvångsåtgärder

Majoriteten av sjuksköterskorna hade en negativ uppfattning kring tvångsåtgärder, men ansåg samtidigt att de var nödvändiga för att bibehålla säkerheten för personal och patienter på psykiatriska slutenvårdsavdelningar (Chambers et al., 2015; Doedens et al., 2020). Detta fokus på säkerhet benämns säkerhetsparadigm och har växt fram under de senaste två decennierna, tidigare upplevde sjuksköterskor tvångsåtgärder som nödvändiga ur ett

terapeutiskt perspektiv och de ansågs vara gynnsamma för patientens återhämtning. Numera är det en minoritet av sjuksköterskor som stödjer det terapeutiska paradigmet, men det finns fortfarande sjuksköterskor som upplever att tvångsåtgärder kan vara lugnande för vissa typer av patienter (Doedens et al., 2020).

Sjuksköterskor upplever att patienter i vissa situationer hotas med tvångsåtgärder för att vara följsamma i behandlingen (Andersson et al., 2020; Chambers et al., 2015), detta kunde ske genom både informellt (Andersson et al., 2020) och formellt tvång. Sjuksköterskor beskrev att tvångsåtgärder ibland användes felaktigt och av fel skäl, exempelvis som hot eller bestraffning (Chambers et al., 2015). Sjuksköterskor värderade tvångsåtgärder till att vara mer nödvändiga än vad de var lämpliga (Mann-Poll et al., 2015) och beskrev informellt tvång som ett sätt att undvika det formella tvånget (Andersson et al., 2020). Formellt tvång upplevs som mer traumatiskt för patienterna och emotionellt stressande för sjuksköterskorna.

Informellt tvång beskrevs kunna utföras genom uppvisande av professionell makt. I situationer där patienter upplevdes som aggressiva av personal kunde flertalet

yrkesverksamma gå samman och vända sig mot patienten. Genom att påvisa majoritet kunde sjuksköterskorna tvinga fram sin vilja, alternativt kunde situationen eskalera och resultera i tvångsåtgärder (Andersson et al., 2020).

En del sjuksköterskor menade även att tvångsåtgärder inte kan avskaffas då de kan vara nödvändiga och användbara om de används på ett korrekt sätt och som en sista utväg (Chambers et al., 2015; Doedens et al., 2020; Mahmoud et al., 2017), detta trots att

sjuksköterskor upplevde tvångsåtgärder som skadliga för patienten (Happell & Koehn, 2010). Sjuksköterskor beskrev att känslor av rädsla och skam var kopplade till tvångsåtgärder (Chambers et al., 2015; Jalili et al., 2017), att tvångsåtgärder kunde förstöra relationen med patienten och skapa oro och konflikter på ett personligt och professionellt plan (Chambers et al., 2015). Samtidigt menar Krieger et al., (2020) att majoriteten av sjuksköterskorna i deras studie inte upplevde tvångsåtgärder som etiskt utmanande (Krieger et al., 2020). Kvinnliga sjuksköterskor var mer benägna att uppleva känslor av rädsla, skuld, sorg och trötthet än män i relation till tvångsåtgärder (Jalil et al., 2017) samt att män ställde sig mer positiva till att vidta tvångsåtgärder vid våldsamma situationer (Happell & Koehn, 2010). Sjuksköterskor som använde sig av tvångsåtgärder i sitt arbete har visat sig vara mindre nöjda med sin arbetsplatskultur (Kurjenluoma et al., 2017) och ett behov av ökat stöd för sjuksköterskor i samband med situationer som kan inbegripa tvångsåtgärder identifierades (Chambers et al., 2015; Jalil et al., 2017).

Sjuksköterskor som arbetade på mer intensiva och akuta psykiatriska avdelningar uppskattade tvångsåtgärder som mer lämpliga och nödvändiga än sjuksköterskor som jobbade på andra psykiatriska avdelningar (Mann-Poll et al., 2015). Attityden till

tvångsåtgärder bland sjuksköterskor var varierande (Al et. al., 2020; Chambers et al., 2015; Doedens et al., 2020; Jalil et al., 2017) och det rådde både skilda åsikter och moraliska dilemman gällande användandet av tvångsåtgärder (Doedens et al., 2020). Sjuksköterskors attityd till tvångsåtgärder kunde påverkas av det egna måendet och känslor kopplade till patienten. Exponering av aggressivt beteende, exempelvis att bli verbalt förnedrad av en patient, kunde bidra till att provocera fram ilska. Känslan av ilska hade i sin tur visat sig ha samband med en mer positiv attityd gällande tvångsåtgärder. Det bör dock nämnas att en mer positiv attityd till tvångsåtgärder inte visade sig vara synonymt med att personen vara mer benägen att delta i användandet av dessa åtgärder (Jalil et al., 2017). I frågan om användandet av tvångsåtgärder placerar sig sjuksköterskors mellan läkare och psykologer, där läkare visat på en mer positiv attityd och psykologer på en mer negativ syn (Gjerløw Aasland et al., 2018) medan Krieger et al., (2020) menade att sjuksköterskor hade en mer positiv inställning till tvångsåtgärder än både psykiatriker och psykologer (Krieger et al., 2020). Det har också visat sig att det finns ett samband mellan sjuksköterskors tidigare erfarenhet inom psykiatrisk omvårdnad och attityden gällande tvångsåtgärder.

Sjuksköterskor med mer erfarenheter visade sig i högre utsträckning ha en mer positiv inställning till tvångsåtgärder än de med färre års erfarenheter inom psykiatrisk omvårdnad. Varken sjuksköterskans kön eller utbildning kring användande av tvångsåtgärder påverkade sjuksköterskors attityd gällande tvångsåtgärder menar Al et al., (2020) samtidigt som Khali et al. (2017) och Mahmoud et al., (2017) beskriver att kön och utbildning påverkar

användandet och attityden till tvångsåtgärder.

Chambers et al. (2015), Georgieva et al. (2010) och Lantta et al. (2016) beskriver ett behov av att uppmärksamma och öka kunskapen kring förebyggande eller alternativ till

tvångsåtgärder. Georgieva et al. (2010) beskriver ett behov av att öka förståelsen för, och implementering av, policys bestående av anti-tvångsåtgärder, för att minska användandet av dessa åtgärder. Denna studie visade att genom användandet av en icke-tvångsinriktad struktur och behandlingspolicy på en psykiatrisk intensivvårdsavdelning kunde även de

svårast sjuka, och ofta aggressiva, patienterna vårdas med mindre tvångsåtgärder. Medan andra försök till förebyggande åtgärder inte haft lika god effekt, exempelvis Florisse et al. (2020) som implementerade riskbedömning av aggressivt beteende. I motsats till studiens förväntningar fann de inga positiva effekter av denna bedömning angående frekvensen av tvångsåtgärder, tiden för patienter i avskildhet ökade istället markant samtidigt som

sjuksköterskor upplevde mer stress och spenderade mindre till med patienterna och mer tid med administration.

Majoriteten av tidigare forskning är övertygade om att det finns ett behov av att arbeta mer förebyggande och minska användandet av tvångsåtgärder (Chambers et al., 2015; Doedens et al., 2020; Georgieva et al., 2010; Kurjenluoma et al., 2017). Sjuksköterskor uttryckte och beskrev ett behov av att i större utsträckning förhindra användandet av tvångsåtgärder och att istället arbeta merförebyggande och se till alternativa metoder för att säkerställa god omvårdnad (Chambers et al., 2015).

2.4 Teoretisk referensram

Vägen till återhämtning kan se mycket olika ut, men tvångsåtgärder är inte något som stödjer denna resa. Barker och Buchanan-Barker (2005) menar att den psykiatriska omvårdnaden ska sträva efter att patienter ska leda den egna omvårdnadens karaktär och riktning, detta med stöd och hjälp från sjuksköterskan.

Den teoretiska referensram som valts för att sätta ytterligare perspektiv på studien är således Barker och Buchanan-Barkers (2005) tidvattenmodell. Kärnan i tidvattenmodellen är att sätta patienten, personen, i centrum och att hen betraktas som kapabel och expert i sitt eget liv. Inom psykiatrin är tvångsåtgärder en handling som fråntar personen detta. Att studera sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med alternativ till tvångsåtgärder understöds därför tydligt av tidvattenmodellen. Genom att utgå ifrån Barker och Buchanan-Barkers (2005) åtaganden kan de bidra till ett omvårdnadsteoretiskt djup och skapa ytterligare perspektiv i studien. Tidvattenmodellen innefattar tio åtaganden i sin teori, nedan beskrivs fyra av dessa åtaganden som identifierats som särskilt angelägna för studiens syfte.

Det första åtagandet är att värdesätta rösten; med detta menas att lyssna till patientens erfarenhet och berättelse då formulering av problem och förhoppning om lösningar kan infinna sig här. Här ger patienten sitt perspektiv vilket kan ge sjuksköterskan en större förståelse för patientens upplevelse och livsvärld, och möjlighet att fortlöpande hjälpa personen i processen att formulera sin historia ur sitt eget perspektiv. Detta skapar

förutsättningar för en omvårdnad grundad i personens individuella behov och önskningar vilket också kan bidra till erfarenhet kring hur återhämtning kan utformas, och

tvångsåtgärder förebyggas, för denna person. Personens berättande är det ständiga målet, där frågor och svar kring omvårdnad alltid bör sökas.

Åtagandet, att bli en lärjunge, handlar om att ha insikt i att personen är experten på sin livshistoria och sin situation samt att ständigt dra lärdom av denna kunskap genom att

ihärdigt och respektfullt ta på sig rollen som lärjungen. Genom detta förhållningssätt kan personens autonomi och egenmakt bibehållas, det kan minska upplevelsen av hierarkiska strukturer och värna om autonomi, utifrån detta minska synen på tvångsåtgärder som ett nära förestående alternativ.

Åtagandet att använda den tillgängliga verktygslådan inbegriper att se till vad just den här personen har för erfarenheter av tillvägagångssätt som fungerat bra eller vad som kanske kan fungera. Sjuksköterskan bör i största möjliga mån betrakta och använda dessa

tillvägagångssätt som de huvudsakliga verktygen i återhämtningsprocessen, vilket skapar möjligheter att utföra anpassade omvårdnadsåtgärder som minskar risken för att

tvångsåtgärder ska uppstå.

Genom att vara transparent skapas möjligheten att sjuksköterska och patient kan bilda ett framgångsrikt team, för att möjliggöra detta måste relation vara baserad på ett ömsesidigt förtroende. Sjuksköterskan har en maktposition som måste beaktas i denna relation, genom att sjuksköterskan ständigt försäkrar sig om att patienten är införstådd i

omvårdnadsåtgärderna kan patientens förstå varför och hur dessa vidtas. Transparens och tillit tycks stärka varandra och skapa ett team som genomsyras av ömsesidigt förtroende, detta möjliggör en vård utan åtgärder, så som tvångsåtgärder, som inte är förenliga med patientens intresse.

2.5 Problemformulering

Inom psykiatrisk slutenvård uppstår situationer där sjuksköterskor vidtar tvångsåtgärder, detta trots att tidigare forskning visat att tvångsåtgärder inte bidrar till förbättrad psykisk hälsa utan kan försämra personens mående, och resulterar i kränkande och respektlös behandling. Samtidigt upplever sjuksköterskor att utförandet av tvångsåtgärder är förenat med rädsla, oro och skam. Således upplever både sjuksköterskor och patienter

tvångsåtgärder som negativa; de är både hemska att utsätta en person för, och att bli utsatt för. Trots det tydliga budskapet i tidigare forskning om de övergripande negativa effekterna av tvångsåtgärder är de smärtsamt närvarande inom den svenska psykiatriska slutenvården; och betydligt vanligare i Sverige än i andra nordiska länder. Användandet av tvångsåtgärder är vida omdebatterat, där användandet kan motiveras utifrån ett säkerhetsperspektiv, samtidigt som forskningen påvisar att det är skadligt för patienten. Användandet av tvångsåtgärder skapar således etiska dilemman där säker och god vård inte tycks vara

förenliga då det inte finns tydliga alternativ till tvångsåtgärder. Det finns följaktligen ett stort behov av att arbeta mer alternativt. Men hur ska det alternativa arbetet se ut? Istället för att, som i större delen av tidigare forskning, fokusera på sjuksköterskans inställning till

tvångsåtgärder vill vi utforska vilka kunskaper om alternativ till tvångsåtgärder som finns bland sjuksköterskor. Slutsatser kan då dras om vad som fungerar respektive inte fungerar som alternativ samt synliggöra utvecklingspotential inom verksamheten. Kunskapen kan bidra till att utveckla strukturerade tillvägagångssätt för att utveckla alternativ till

3 SYFTE

Syftet med denna studie är att beskriva verksamma sjuksköterskors erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder inom psykiatrisk slutenvård.

4 GENOMFÖRANDE

Då syftet med studien är att beskriva verksamma sjuksköterskors erfarenheter av att använda alternativ till tvångsåtgärder inom psykiatrisk slutenvård valdes en kvalitativ metod för att få en djupare förståelse för sjuksköterskans erfarenheter. Semistrukturerade enskilda intervjuer planerades och genomfördes med sjuksköterskor verksamma inom psykiatriska slutenvård för att samla in data. Nedan beskrivs genomförandet.

4.1 Design

Denna studie använde sig av en kvalitativ design med induktiv ansats och där data samlades in med hjälp av semistrukturerade enskilda intervjuer. En induktiv ansats kännetecknas av att söka och analysera mönster i texter där människor beskriver sina upplevelser.

Forskningen rör sig från det konkreta till det generella genom att utgå ifrån data och sedan dra slutsatser i form av teoretisk förståelse (Lundman & Hällgren Granheim, 2017). Då syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter användes således en kvalitativ ansats som enligt Polit och Beck (2020) är användbar för att få en djupare och mer detaljerad helhetsbild av vad som ska studeras hos deltagarna. För att få ytterligare djup och

vårdvetenskaplig förståelse för fenomenet tillämpades teoretisk referensram utifrån Barker och Buchanan-Barkers (2005).

4.2 Urval

Studien genomgick en etisk granskning enligt Mälardalens högskolas rutiner för

examensarbete på avancerad nivå. Därefter skickades förfrågan om studiens genomförande (se bilaga A) vidare till vårdutvecklare på den valda kliniken för ett godkännande av klinikens verksamhetschef. Deltagarna rekryterades genom att missivbrev (se bilaga B) skickades till avdelningschefer som sedan vidarebefordrades till vårdinstansernas sjuksköterskor via mail. För att delta i studien skulle samtliga deltagare uppfylla studiens inklusionskriterier;

verksam legitimerad sjuksköterska inom psykiatrisk vård samt tidigare erfarenhet av tillämpning av tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrisk vård, det vill säga vård av patienter över 18 år. Sjuksköterskor verksamma inom psykiatrisk vård mindre än sex månader

exkluderades. Dessa kriterier valdes för att säkerställa att samtliga deltagare kunde dela med sig av sin erfarenhet som svarade mot studiens syfte.

Åtta till tolv enskilda intervjuer planerades att genomföras. Åtta sjuksköterskor återkopplade till författarna med intresse av att delta i studien, samtliga sjuksköterskor uppnådde studiens inklusionskriterier. Fem av deltagarna hade en specialistutbildning inom psykiatrisk vård, erfarenheter inom psykiatrin som sjuksköterska sträckte sig mellan ett och halvt till sjutton år. Av de åtta deltagarna identifierade sju av dessa sig som kvinnor och en som man. Åldern bland deltagarna varierade mellan 34 och 63 år. Då intervjuerna genererade innehållsrikt material ansåg författarna att dessa åtta intervjuer gav en god grund för analysen.

4.3 Datainsamling

Enskilda intervjuer med semistrukturerade frågor valdes som datainsamlingsmetod då metoden möjliggör för deltagaren att tala relativt fritt men fortfarande inom ramen för ämnet. Däremot anses enskilda intervjuer vara tidskrävande (Polit & Beck, 2020) vilket författarna beaktade. De planerade intervjuerna väl genom att hålla en intervju per dag per författare, vilket även Dahlberg (2014) menar vara en rimlig planering. Det gav även mer tid till att noggrant och i anslutning till varje avslutad intervju transkribera den inspelade data. Inför intervjuerna utfördes testintervjuer för att utforma en intervjuguide (se bilaga C) som ansågs kunna bidra med tillfredsställande data för att svara an på studiens syfte. I samråd med handledare fördes även en diskussion för att säkerställa att författarnas förförståelse inte skulle komma att influera intervjufrågorna. Intervjuerna spelades sedan in på

lösenordskyddade mobiltelefoner och transkriberades sedan på datorer försedda med lösenord.

I och med rådande pandemi erbjöds deltagarna telefonintervjuer som alternativ till intervjuer genomförda i form avfysiska möten. Polit och Beck (2020) beskriver telefonintervjuer som mindre kostsamma, men då de även beskrivs som mer lämpliga till korta, opersonliga och specifika intervjuer, vilket denna studie inte kategoriseras som, erbjöds detta intervjuformat enbart på grund av rådande pandemi. Samtliga deltagare valde dock att utföra intervjuerna i form av ett fysiskt möteutifrån de rådande restriktionerna.

4.4 Bearbetning och analys av data

För att få en djupare förståelse av insamlade data valdes Lundman och Hällgren Graneheims (2017) kvalitativa innehållsanalys för att bearbeta insamlade data. Denna analysmetod har ett fokus på tolkning av text, så som transkriberad data från intervjuer, och att identifiera mönster, skillnader och likheter i texten, vilket var relevant i förhållande till studiens syfte för att skapa förståelse för hur människors erfarenheter och upplevelser ser ut. Valet av

analysmetod motiveras även utifrån att kvalitativ innehållsanalys är en välanvänd och erkänd forskningsmetod inom vårdvetenskaplig forskning.

Analysen inleddes med transkriberingen av de inspelade intervjuerna. Transkriberingen gjordes ordagrant för att lättare förstå intervjun i sin helhet. Danielson (2017) menar att genom att transkribera forskningsintervjuer ordagrant skapas en större förståelse över ämnet och möjliggör för att kunna se det i olika nyanser. Författarna läste igenom de transkriberade intervjuerna i sin helhet upprepade gånger för att få en sådan god förståelse som möjligt och sedan identifiera vad som svarade an till syftet. Således identifierades i enlighet med

Lundman och Hällgren Graneheims (2017) kvalitativa innehållsanalys meningsenheter i texten som kunde likställas med ett budskap som är i enlighet med studiens syfte. Vidare avgränsades texten ytterligare och blev mer konkret genom att kondensera meningsenheten. Den kondenserade meningsenheten blev således ett underlag för nästa steg som var kodning. Koden syftade till att kort beskriva eller sätta en etikett på den tidigare identifierad

meningsenheten. Kodningen var, och bör vara, textnära eller enbart innehålla en viss grad av tolkning. Därefter jämfördes koderna med varandra för att finna likheter och skillnader för att sedan kunna identifiera kategorier och subkategorier utifrån de koder som passar ihop med varandra eller ansågs vara närbesläktade. I tabell 1 visas ett exempel på ett utdrag ur analysmatrisen.

Tabell 1: Utdrag ur analysmatris.

Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod Subkategori Kategori

Ja man kan liksom i samtal gå ett steg djupare… längre i liksom utforskandet i hur patienten mår och känner och få dem kanske att börja själva processa och komma fram till slutsatser vad som kan vara lämpligt liksom. (3)

Utforskandet hur patienten mår och känner, få dem att själva processa och komma fram till slutsatser.

Stödja patienten i att processa

Att stärka personens medbestämmande

Då tänker jag såhär att om jag kommer kl. 13:00 en dag så kan jag ju inte känna en patient som är

nyinskriven, utan det handlar ju om att man ska försöka skapa någon sorts relation … och då kan man ju inte bestämma själv vem patienten är utan då måste man ju intervjua patienten om vem den är…

grundpersonen den som inte är sjuk också. (2)

Det handlar om att skapa någon sorts relation. Måste intervjua patienten om vem den är.

Grundpersonen den som inte är sjuk.

Lära känna

patienten Att lära känna personen

Att lyssna till personen

Jag tycker att om man ser patientens perspektiv så skulle man få mer… och inte bara ser det till att vi får det överstökat, ”jag har inte tid att stå här och vänta,” men vi är ju där för patienterna. (8)

Om man ser patientperspektiv och inte bara vill få det överstökat, vi är där för patienterna Är där för patientens skull

Att sätta personen i första rummet

4.5 Etiska överväganden

I denna studie togs hänsyn till Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer för att säkerställa att deltagarnas identiteter är skyddade samt att deras integritet och värdighet bibehölls genom hela studien. De huvudkrav som varit inkluderade i denna magisteruppsats var informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav samt nyttjandekrav.

Informationskravet syftade till att deltagarna skulle få korrekt information från författarna

gällande studiens syfte. Deltagarna skulle även inför studien få information om vilken uppgift de har i förhållande till studien, att deltagandet i studien var frivilligt och att de när som helst under studiens process kunde hoppa av utan att nämna orsak och utan några som helst konsekvenser som följd. Utöver detta skulle även deltagaren ha rätt till uppgifter om hur, var och när studien skulle komma att publiceras. Slutligen skulle även deltagare informeras om

studien på något sätt var finansierad eller kunde utvinna ekonomiskavinster,samt om deltagandet i studien kunde medföra negativa konsekvenser för deltagarna (Vetenskapsrådet, 2002). Inför rekrytering av deltagare har ett informationsbrev skickats ut av författarna till enhetschefer för vidarebefordran till sjuksköterskor på vårdavdelningar på vald klinik med information enligt ovanstående krav. En uppmärksammad risk i att enhetschefer

vidarebefordrar information gällande deltagande i studien har beaktats och skulle kunna uppstå genom att eventuellt aktuella sjuksköterskor känner en påtryckning till att delta. För att undvika det har tydlig information från författarna givits ut gällande studiens frivillighet till att delta och att avbryta sitt deltagande, utan att behöva ange orsak eller orsaka negativa påföljder för deltagaren, förankras.

Samtyckeskravet syftar till att deltagare i studien har rätt till att själv bestämma över sin

medverkan i studien. Det betyder att forskare till studien måste inhämta samtycke från deltagarna innan deltagandet i studien (Vetenskapsrådet, 2002). I samband med deltagande i studien har deltagarna fått tillgång till en samtyckesblankett, där information om

ovanstående gällande samtyckeskrav funnits beskrivet samt en försäkran att deltagarna har fått tillfredsställande information gällande studiens syfte och genomförande. Blanketten undertecknades av samtliga deltagare i anslutning till intervjuerna och förvaras inlåst uppdelat mellan författarna tills dess magisteruppsatsen är godkänd. Detta för att inte

riskera att blanketter som fylls i påförhand skulle komma bort med post samt för att undvika eventuella fraktkostnader.

Konfidentialitetskravets övergripande syfte är att känslig information om deltagarna, såsom

personuppgifter, ska förvaras på sådant sätt att de inte är tillgängligaför obehöriga och riskerar att spridas (Vetenskapsrådet, 2002). Vid presentation av resultatet har deltagarna avidentifierats och slumpmässigt numrerats med siffrorna 1–8. Ingen information om de enskilda deltagarna har heller att presenteras. Då deltagarna rekryterades från samma klinik som författarna för studien arbetar på, skulle det ha kunnat medföra en ökad risk för att enskilda personuppgifter avslöjades. Därför beaktades konfidentialitetskravet i denna uppsats som extra viktigt att efterföljas och uppmärksammades för att skydda deltagarnas identitet och undvika eventuella obehag. De enskilda intervjuerna genomfördes på neutral

mark då författarna undvek att intervjua deltagarna med direkt kollegial relation då detta

även skulle kunna komma att påverka intervjun. Sjuksköterskor som önskade delta i studien fick själva kontakta författarna via e-post eller telefon vid intresse för medverkan, detta för att kunna minimera risken att obehöriga fick tillgång till vem eller vilka som valde att delta i studien. Intervjuerna spelas in på lösenordskyddade mobiltelefoner med flygplansläge aktiverat för att minimera risken av att ljudfilerna lagrades på molntjänster. Vid

transkribering av insamlade data överfördes filerna till USB-minne med lösenord som enbart författarna hade tillgång till för att transkriberingarna inte ska kunna spridas till obehöriga. Vid förfrågan eller behov kunde insamlad data även visas upp till handledare.

Nyttjandekravet syftar till att de insamlade uppgifterna från den enskilda personen enbart

kommer att användas i forskningsändamål och kommer inte kunna tillgodogöras för ett beslutsunderlag från andra myndigheter. Forskningsresultatet ska inte riskera att medföra

negativa konsekvenser för den enskilde individen (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagare i studien informerades om att den insamlade data raderas efter att magisteruppsatsen färdigställts. Då ämnet gällande tvångsåtgärder identifierade etiska dilemman och kunde upplevas som ett känsligt ämne för sjuksköterskor och väcka starka minnen, informerades även att syftet med studien enbart var att beskriva vilka erfarenheter sjuksköterskor besitter för att använda alternativ till tvångsåtgärder. Således lades ingen värdering i gällande den enskilde sjuksköterskans arbetssätt som varken positivt eller negativt. Deltagarna gavs ett tillfälle att reflektera över sitt eget och verksamhetens arbete, vilket förhoppningsvis skulle komma att generera i en ny, djupare, förståelse, med mål att minska användandet av tvångsåtgärder. Deltagare gavs även möjlighet att kontakta författarna efter intervjun om frågor gällande studien skulle uppstå.

5 RESULTAT

Resultatet framträder utifrån intervjuer med sjuksköterskor där ett behov av att möjliggöra alternativ till tvångsåtgärder som formas efter den vårdande personens behov framkommer. Nedan beskrivs vad analysen av resultatet gett och redogörs utifrån fem kategorier samt tolv stycken subkategorier, vilka presenteras i tabellen nedan.

Tabell 2: Analysens sammanställning av kategorier och subkategorier.

Kategori Subkategori

Att kunna ge av sin tid

Att kunna anpassa efter personens behov - Att möjliggöra följsamhet efter personen

- Att möjliggöra yttre anpassning - Att möjliggöra nya vägar

Att lyssna till personen - Att stärka personens medbestämmande - Att lära känna personen

- Att sätta personen i första rummet Att se till teamets betydelse - Att synliggöra behov av att arbeta i

samma riktning

- Att synliggöra behovet av god bemanning

- Att synliggöra vikten av kunskap och erfarenhet

Att se och utveckla det egna förhållningssättet - Att vara lugnet i stormen

- Att synliggöra behov av självreflektion - Att få kraft av positiva erfarenheter

5.1 Att kunna ge av sin tid

Kategorin att kunna ge av sin tid påvisar sjuksköterskornas erfarenheter av tidsaspekten som möjliggörare och hinder för att kunna arbeta med alternativ till tvångsåtgärder. Alternativ till tvångsåtgärder ses kräva mer tid än tvångsåtgärder och visar sig vid tidsbrist vara svårare att tillämpa. Exempelvis kan tidsbristen göra sig påmind under hög

arbetsbelastning, en tvångsåtgärd ses då vara en snabbare lösning och att ta till alternativ till tvångsåtgärder ses utifrån sjuksköterskornas erfarenheter bli svårare på grund av tidsbristen. Därmed framträder behovet av tid för att minska tillämpningen av tvångsåtgärder och istället möjliggöra användandet av alternativ till tvångsåtgärder.

Då blir det en tvångsåtgärd. I stället för samtal, som sjuksköterskan måste dela mediciner kanske till tio patienter då istället för att då kanske ta ett strukturerat samtal som jag vet kan hjälpa så, så tänker jag på att jag måste dela medicinerna och då går det mycket snabbare om hen får en spruta eller vi kan lägga hen i bälte, det går fortare då och det är inte bra. (2) Tidsaspekten visar sig även som betydande för relationsskapandet mellan patient och sjuksköterska. Tidsaspekten kan påverkas av arbetsplatsens struktur och klimat samt av arbetsbelastningen. Behovet av att kunna prioritera sin tid, fördela sina arbetsuppgifter eller delegera vissa uppgifter till kollegor är väsentliga för att skapa den tid, och det utrymmet, som behövs för personen och för att möjliggöra att arbeta med alternativ till tvångsåtgärder. Sjuksköterskors erfarenheter visar på betydelsen av att vara villig till att ta sig tid för

personen; tidsaspekten framstår som både en organisatorisk fråga där exempelvis

arbetsbelastning påverkar möjligheten till att använda alternativ till tvångsåtgärder men där även den egna personens vilja till att ta sig tid för alternativ är betydande.

Bara det ges tid till det och det är ju just det som jag sa innan att det är det som blir så svårt, men då tänker jag att man som sjuksköterska får liksom prata med skötare jag vill ge det här en chans jag vill inte göra det här, låt mig försöka, så tid framför allt är det viktiga för det tar tid. (8)

Slutligen påvisas tidsaspekten som en viktig faktor för att sjuksköterskor ska kunna tillämpa alternativ. Även vikten att ha tålamod och överseende med att alternativ till

tvångsåtgärder ofta kan vara tidskrävande och måste få ta den tid de behöver framträder.

5.2 Att anpassa efter personens behov

Kategorin att kunna anpassa efter personens behov belyser vikten av att se till individens behov och preferenser samt att kunna anpassa vårdens struktur och rutiner efter vad som anses mest gynnsamt för den vårdade personen. Tre subkategorier framträder utifrån denna kategori; att möjliggöra följsamhet efter personen, att möjliggöra yttre anpassning samt att

5.2.1 Att möjliggöra följsamhet efter personen

Att möjliggöra följsamhet efter personen framträder som en viktig del i att anpassa efter personens behov; att möjliggöra följsamhet efter personen synliggör ett behov av att anpassa efter individen i största möjliga mån och framträder som ett möjligt alternativ till

tvångsåtgärder, vilket citatet nedan illustrerar.

Ja men man får prova var patienten befinner sig och så får man utifrån det hitta någonting som, man skräddarsyr ju för just den patienten, för att närma sig då, och kunna hjälpa. (2) Det visar sig att det finns ett behov av att som sjuksköterska forma sig efter personen och medvetandegöra vilken reaktion eller effekt anpassningen har på personen. Att vara följsam efter personen framkommer som utmanande då alla personer är olika, det som fungerar på en person fungerar inte på en annan och det är betydande att medvetandegöra detta för att undvika tron att en och samma metod alltid ska fungera. Det framkommer ett behov av ett arbetssätt som genomsyras av förståelsen att personen står i centrum för vården, att alla personer är olika och således har ett behov av att vården utgår ifrån den enskilda individen för att bistå med rätt stöd till rätt person och att behov och stöd kan se väldigt olika ut. Följsamhet efter personen innefattar bland annat att synliggöra den enskildes behov och att vara på personens nivå; att anpassa och rikta information och kommunikation efter

personens aktuella tillstånd och mottaglighet.

...om personen framför mig, är på ett helt annat plan och pratar, så hjälper det ju inte att jag börjar diskutera vad som ska hända här och nu för det kommer ju inte den personen lyssna på i alla fall för han är ju helt inne i sin egen värld, eller sitt eget vad det nu är, ja men försöka följa mer personen. (1)

Utifrån sjuksköterskors erfarenheter framträder det även som betydande att tillvarata kunskaper om vad som har fungerat för personen tidigare samt att förtydliga att beslut ska fattas utifrån personens behov, vilket kan innebära behov av flexibilitet och att tillämpa personlig lämplighet i utformandet av vården kring personen. Det framkommer exempelvis som av stor vikt att anpassa personal efter person, att i olika typer av situationer nyttja personalen med störst lämplighet. Det framkommer att lämpligheten kan bero på flertalet faktorer, så som en god kontakt eller relation med personen, personkemi eller att någon som personen tytt sig till kan vara en resurs och en möjlighet till följsamhet efter personen i den aktuella situationen. Det framträder även som betydande att föra diskussion och anpassa kontaktperson efter personen samt att utforma kontaktmannaskapet efter personens behov. Detta kan exempelvis innebära att personen får en och samma kontaktperson vilket ses begränsa antalet personal som personen behöver anförtro sitt dåliga mående till samt ses som en möjlighet till ett förenklat kontaktmannaskap baserat på en stabil relation. Det

framkommer som positivt att arbeta i team kring patienten för att möjliggöra följsamhet efter personen men även ett behov av återkommande teamkonstalationer där personal som vårdar personen är återkommande.

5.2.2 Att möjliggöra yttre anpassning

Analysen visar på att möjligheter till att göra yttre anpassningar är en del för att kunna anpassa efter personens behov och enklare möjliggöra alternativ till tvångsåtgärder. Genom att anpassa den fysiska miljön kring personen som vårdas öppnas fler möjligheter till att exempelvis kunna sitta ostört med en person och samtala. Det framträder ett behov av fler utrymmen på avdelningarna där sjuksköterskan kan sitta ostört med personen för att kunna genomföra vårdande samtala i lugn och ro, där ansträngande situationer kan avstyras genom samtal som alternativ åtgärd till tvångsåtgärd. Behovet visar sig bli påtagligt när

avdelningarna är fulla och det befinner sig mycket folk i lokalerna, vilket även kan försvåra personerna möjlighet till att själva kunna gå ifrån när de behöver eget utrymme. Utifrån sjuksköterskors erfarenhet framträder även vikten av att kunna avlägsna personer som provocerar personen som vårdas, exempelvis poliser eller personal av specifikt kön som kan uppfattas som provocerande för personen, för att lättare kunna avstyra en hotfull situation och möjliggöra användandet av alternativ till tvångsåtgärder.

Sjuksköterskornas erfarenheter visar vidare att den fysiska miljön inom den psykiatriska vården kan provocera fram försämrat mående som följd av personers frustration av att vara inlåsta utan tillgång till sysselsättning eller stimulans. Det framträder således att personer som vårdas kan uppleva känslor av att vara instängda i ett rum mellan fyra väggar vilket inte skapar en miljö som kan underlätta användandet av alternativ till tvångsåtgärder. Det ses ett behov av mer kreativa aktiviteter exempelvis som målning eller större tillgång till spel, vilket efterfrågas av sjuksköterskorna för att kunna anpassa aktiviteter utifrån vad personen föredrar eller har erfarenheter av som kan fungera som lugnande vid försämrat mående för att kunna avleda personen med det.

[…] att det finns aktiviteter, att man kan erbjuda olika saker för olika patienter. Jag menar vi kanske har patienter som har… har till exempel en psykossjukdom där vi kanske vet att den här personen bli lugn av att måla… men kan vi inte göra det då? Att den erbjuds den möjligheten även om den är inneliggande. (1)

Slutligen framträder det utifrån sjuksköterskors erfarenheter att personerna som vårdas inom psykiatrisk slutenvård är i behov av mer fysisk aktivitet och större möjlighet till att vistas ute. Aktiviteter som kopplas till naturen indikerar även på en positiv inverkan för att kunna skapa en mer naturlig och avslappnande miljö för att samtala och skapa kontakt med personen, vilket i sin tur ses kunna underlätta tillämpning av alternativ.

5.2.3 Att möjliggöra nya vägar

Att möjliggöra nya vägar visar sig utifrån sjuksköterskors erfarenheter som en förmåga att kunna vara kreativ i sitt agerande och finna andra lösningar som alternativ till

tvångsåtgärder men också genom att anpassa lösningarna efter personens behov. Det framträder att det inte alltid behöver vara komplicerade eller utmanande alternativ, utan erfarenheter av att alternativ till tvångsåtgärder ibland visar sig handla om att göra det lilla extra för personen eller att förhålla sig flexibel till avdelningens rutiner. Sjuksköterskornas erfarenheter visar att det gäller att kunna hitta alternativ som fungera för individen och att

det ibland handlar om att testa sig fram och prova olika tekniker som kan tänkas fungera för att avstyra en uppstressad situation. Det visar sig finnas ett behov av att ha en balans mellan att hålla sig till de rutiner som råder i verksamheten och att utgå från den vårdade personens behov. Att som personal kunna göra en bedömning när det finns behov att tänja på reglerna för att kunna avleda en situation som eventuellt skulle kunna leda till tvångsåtgärder. Vidare ses erfarenheter av att kunna ge och ta i situationer med personen som en alternativ åtgärd. Exempelvis kan en person erbjudas att få gå ut och röka en extra gång även om de strider mot de tider som är avsatta för rökning ifall det kan få personen att medverka till exempelvis medicinering.

Att det kan vara små medel som gör att patienten lugnar ner sig. Om det är sån uppstressad situation då kan ju en liten alternativ åtgärd vara att man släpper ut dom att de får gå ut på uteplatsen, att de kan få en extra cigarett fast att det inte är rökning. (5)

Andra erfarenheter som framträder bland sjuksköterskorna är att rutiner på avdelningarna ibland kan bli provocerande, särskilt om en person nekas något bara för att. Om personen som vårdas blir provocerad och uppvisar en frustration som skulle kunna leda till eventuella tvångsåtgärder, som resulterat i att personalen håller fasta på rutiner, kan en alternativ åtgärd ses som att frångå rutiner och möta personens behov. Däremot framträder

erfarenheter bland sjuksköterskor att de ibland kan stöta på motstånd från övrig personal till att tillämpa alternativ åtgärd. Å andra sidan visar det på att kunna ge förslag och hitta nya vägar kan så ett frö för en alternativ åtgärd och att alla försök till att undvika en tvångsåtgärd bör ses som en positiv handling.

En dålig åtgärd kanske är att inte göra någonting, tänker jag, det är ju också egentligen ett alternativ. Fast sen tänker jag att alla försök till att göra en, att undvika tvångsåtgärder är en bra åtgärd. Så länge det liksom går åt rätt håll. (4)

Att möjliggöra nya vägar visar sig kräva en öppenhet och villighet till att testa andra alternativ bland sjuksköterskor och övrig personal. Det handlar således om att inte fastna i gamla spår utan våga se till andra alternativ och tänka utanför boxen. Sjuksköterskornas erfarenheter indikerar således att det finns ett behov av att kunna testa sig fram och anpassa alternativ till tvångsåtgärder utifrån varje enskild person för att finna lösningar som kan fungera för individen.

5.3 Att lyssna till personen

Denna kategori synliggör behov av att lyssna till personen för att möjliggöra alternativ till tvångsåtgärder med tyngdpunkt på handlingar grundade i individuella behov och

preferenser. Tre subkategorier framträder och beskriver betydelsen av att stärka personens

5.3.1 Att stärka personens medbestämmande

Att stärka personens medbestämmande innefattar sjuksköterskors erfarenheter av att delaktighet och medbestämmande är betydande för att personen ska uppleva en god vård, och för att understödja alternativ till tvångsåtgärder utifrån att lyssna till personens

preferenser och situation. Det framkommer ett behov av att ytterligare stödja personen i sin autonomi, att det är betydande att få möjlighet att själv få ta beslut över sitt liv och sin situation vilket visar sig kunna ha betydelse för hur personen ser på sig själv; att det kan påverka hens självkänsla och självbild. För att stödja att användandet av alternativ utformas efter personen framkommer det utifrån sjuksköterskors erfarenheter att det är betydande att arbeta för att personen ges möjlighet till att göra egna val och ta självständiga beslut som en potentiell del av alternativ till tvångsåtgärder.

För att man själv har den vanan att använda sig utav dem, man har lärt sig att duka upp ett smörgåsbord och så får de plocka det de upplever att de behöver. De kanske inte alls vill prata med läkaren... de kanske vill ha en smörgås. Det behöver inte vara märkvärdigare än det. (2) Det visar sig att det är viktigt att skapa och synliggöra valmöjligheter för personen, även i situationer där personens utrymme att fatta egna beslut är begränsade. Det är betydande att vara öppen och rak med hur saker och ting ser ut, att inte undanhålla vad som faktiskt inte går att välja bort i situationen, men det framträder även som av stor betydelse att skapa val kring de obligatoriska momenten, vilket illustreras nedan.

[…] att man kommer med polis, då har man ju uppenbarligen inte velat komma frivilligt. Man behöver komma. Men att det ändå finns valmöjligheter, även om du måste träffa läkare så är valet hur ni träffas, det finns ju fortfarande för personen i fråga. (1)

Att skapa valmöjligheter för personen framträder som ett möjligt alternativ till

tvångsåtgärder. Utifrån sjuksköterskors erfarenheter visar det sig att valmöjligheterna bör utformas efter personen och situation med betoning på att personen ska uppleva delaktighet i största möjliga mån, så väl i det stora som i det lilla. Det visar sig att delaktighet som

alternativ kan resultera i undvikande av tvångsåtgärder samt kortare vårdtider då personen blir delaktig i sitt tillfrisknande.

Analysen resulterar i förståelsen att personer som vårdas inom psykiatrisk slutenvård även behöver göras delaktig genom att de får information, att personal håller personen uppdaterad och förklarar vad som sker och planeras samt lyssnar in vad personen upplever vara i behov av vilket framträder som möjligt alternativ till tvångsåtgärder genom att personen besitter kunskap om sin situation och görs delaktig i sin vård.

En del i att stärka personens medbestämmande handlar om att skapa förståelse och

motivation hos personen, att stödja hen i att processa och göra situationen begriplig genom att stötta hen i att komma fram till slutsatser. Detta visar sig kunna skapa lugn hos personen vilket i sin tur påvisas som möjliggörare för att skapa ytterligare förståelse. Det framkommer att det är betydande att betona vikten av utförligt förklara saker och ting för personen istället för att bara göra.

5.3.2 Att lära känna personen

Analysen pekar på att tillit och förtroende från den vårdade personens sida till

vårdpersonalen spelar en viktig roll i relationsskapandet. För att lära känna personen framträder föreligger ett behov av att lyssna till personen och kunna skapa en förståelse för dennes situation. Det visar sig att användning av alternativ till tvångsåtgärder kan leda till ett större förtroende för personalen och att ökat förtroende leder till färre tvångsåtgärder och fler alternativ. Att som sjuksköterska göra sig närvarande och visa intresse till personen, exempelvis genom att bara finnas synlig eller ta sig tid till att samtala och lyssna till personens berättelse kan öka kännedom om personen. Det i sin tur visar sig skapa en god kontakt och sjuksköterskan blir någon som personen kan känna en större trygghet och i större utsträckning vända sig till för stöd vid försämrat mående då sjuksköterskan visat på ett intresse till personen.

Jag tycker att relationen stärks, verkligen. Man känner att man får ett helt annat förtroende, upplever att de litar mer på en, så får man till en sådan här alternativ åtgärd, ser det främst som samtal och förståelse, och så, så tycker jag att man får någon form av fördjupad relation på något vis, jag upplever att de knyter an till en lite bättre på ett djupare plan faktiskt, tänker jag. (3)

Utifrån sjuksköterskors erfarenheter ses ett behov av att värdesätta personens röst och på det viset även skapa delaktighet och relation. Det framträder att värdesättandet av personens röst i en kritisk situation kan skapa en viss grad av känsla av att äga situationen hos personen. Att göra personen hörd och att vara mottaglig och aktivt lyssna till och försöka förstå personens upplevelse, berättelse eller det hen försöker förmedla, framkommer som betydande och som en potentiell alternativ åtgärd till tvångsåtgärder. Det är betydande att låta personen prata ut om sin frustration, att lyssna till och bekräfta personen. Att personen känner sig bekräftad och sedd framträder som en möjlig alternativ åtgärd vilket

nedanstående citat illustrerar.

Vi kanske slipper den här fastspänningen om jag redan i dörren kan bekräfta patienten på någonting som den är upprörd över, då kanske vi kan få ner stämningen lite granna. (1) Alternativ till tvångsåtgärder ses som en möjlighet till att kunna skapa en bättre och djupare relation med personen som vårdas. Genom att förhålla sig respektfull som personal i

bemötandet gentemot personen ses alternativ ges större möjlighet för att komma till användning. Personen kan istället känna sig sedd och hörd som en viktig person vars åsikt spelar stor roll. Bekräftelsen kan ta sig form genom att synliggöra för personen att det finns en förståelse, att förmedla att de är viktiga, ta sig tiden och visa att sjuksköterskan finns där för personen vilket ses resultera i bättre relation och samarbete. Det framkommer även som betydande att se kärnan i samtalet eller det som personen försöker förmedla; att se vad som faktiskt är problemet men att även höra sig för vad just den här personen behöver just nu. Det framkommer som betydande att lära känna och uppmärksamma personen men att detta, i praktiken, är bristfälligt och att det finns ett behov av att personal i större utsträckning utför och förstår betydelsen av att genomföra dagliga samtal och att verkligen lära känna personen. Det visar det sig att personalen själva måste finna ett intresse till att skapa en relation till personen och att ansvaret inte ligger på personen utan på vårdpersonalen för att möjliggöra

detta. Det framkommer behov av att prioritera samtal med personen för att tillåta relationsskapande och lägga större fokus på patientmötet än vad som görs. Att ha en god relation med personen ses som en potentiell alternativ handling men att skapandet av en god relation kräver såväl tid som engagemang. En god relation framkommer som av stor vikt i kritiska situationer där den goda relationen mellan patient och sjuksköterska kan utgöra en alternativ åtgärd till tvångsåtgärder vilket nedanstående citat belyser.

Jo men därför att du förebygger tvångsåtgärder genom att ha en god relation med patienterna, så kanske du kan undgå det många gånger, du kan ta patienten åt sidan och prata förnuft med dem så då måste man ha en god relation, har man det inte blir det svårt alltså. (6)

Att ha kunskap om individen framkommer som en möjlig alternativ åtgärd till tvångsåtgärder där en tidigare relation med, och kunskaper om, personen och hens preferenser kan

framträda som en alternativ åtgärd. Det framträder som betydande att försöka förstå personen och hens situation samt att personen själv upplever sig förstådd. Det framträder även att förståelse för personens situation skapar såväl intresse och vilja som ökad möjlighet, till att arbeta med alternativ till tvångsåtgärder. Det ses även att relation och kunskaper om personen möjliggör kännedom om individuella tecken eller signaler på försämring hos personen. Det skapar en chans till att stödja personen i tillfrisknande i ett mindre kritiskt skede och därmed förebygga och lindra personens lidande.

5.3.3 Att sätta personen i första rummet

Genom att lyssna till personen synliggörs behovet av att först och främst se till personen - att arbeta utifrån denna förståelse för att sätta personen i första rummet. Det framkommer ett behov av att sjuksköterskor står upp för personen men även att de står upp för sig själva för att kunna arbeta utifrån personens bästa, vilket nedanstående citat belyser.

[...] men man försöker stå upp för sig själv och framförallt för patienten, för det är ju, jag står ju upp för mig för att jag ska kunna stå upp för patienten och försöka ändra, men det är svårt ibland, när folk bara ”men kom igen alltså, det är bara att göra det.” (8)

Det visar sig att genom att sätta personen i främsta rummet skapas en känsla av att ge tillbaka makten till personen som vårdas och att motarbeta den asymmetriska maktbalansen mellan patient och sjuksköterska. Det framkommer ett behov av att värdesätta personens egenvärde, att sjukdom och omständigheter inte får styra, utan att en subjektiv syn på patienten som en person med värde behövs.

Att sätta personen som vårdas inom psykiatrisk slutenvård i främsta rummet är något som kan te sig självklart, men som utifrån sjuksköterskors erfarenheter visar sig vara någonting de måste stå upp för inför personal, och där en genuin vilja att göra det som är rätt för just den här personen kan ha betydelse för användandet av alternativ till tvångsåtgärder.

5.4 Att se till teamets betydelse

Kategorin presenteras i tre subkategorier som beskriver betydelsen teamet har för att möjliggöra användandet av alternativ till tvångsåtgärder. Behov av att ha en gemensam vision i arbetsgruppen samt betydelsen av kvaliteten och kvantiteten av personal inom den psykiatriska slutenvården. Nedan beskrivs subkategorierna att synliggöra behov av att

arbeta i samma riktning, att synliggöra behov av god bemanning samt att synliggöra vikten av kunskap och erfarenhet.

5.4.1 Att synliggöra behov av att arbeta i samma riktning

Teamets betydelse visar sig inbegripa ett behov av att arbeta i samma riktning inom arbetsgruppen, vilket framträder som viktigt för att kunna bedriva en god vård och för att kunna tillämpa alternativ till tvångsåtgärder. Det visar sig att en betydande faktor för att sjuksköterskor ska kunna tillämpa alternativ är att ha läkaren bakom sig i sina beslut. Överläkaren är den som tar beslut gällande tvångsåtgärder och att då sjuksköterskorna ges möjlighet till att kunna föra en diskussion tillsammans med läkaren gällande alternativ till tvångsåtgärder visar det sig kunna underlätta sjuksköterskans arbetssätt med att testa andra alternativ. Däremot framkommer det att kunna arbeta tillsammans i ett team kan försvåra arbetet med alternativ om en överläkare inte är villig att föra diskussion eller lyssna till sjuksköterskans invändningar. Analysen påvisar därmed att läkaren kan ses som en

avgörande person i teamet gällande om en tvångsåtgärd kan avstyras eller inte. På liknande sätt framträder även behovet av att arbetsgruppen har en gemensam vision och kan vara eniga tillsammans vid akuta situationer och för att enklare försöka komma fram till alternativ till tvångsåtgärder.

Att arbetsgruppen har jättemycket betydelse och att alla är överens om att det är den bästa möjligheten. Att alla vill trycka bort de här tvångsåtgärderna... ingen som är intresserad av att ha det stökigt utan man vill kunna sköta det så smidigt som möjligt. (1)

Att samarbeta mer mellan vårdinstanser och mellan avdelningar ses som en möjlighet till att utveckla användandet av alternativ till tvångsåtgärder ytterligare. Exempelvis skulle

öppenvård involveras mer i slutenvården och vara en del i vårdplaneringen då öppenvården ofta besitter en annan kunskap gällande personen på grund av en mer långvarig kontakt. Det indikeras även att ett gemensamt synsätt gällande alternativ till tvångsåtgärder går hand i hand med kompetens och utbildning. Att möjliggöra mer utbildning i hur vårdpersonal kan agera alternativt i akuta situationer samt att arbetsgruppen tillsammans får diskuterar eventuella frågetecken för att känna sig säkrare i sitt agerande. Det framträder även att kompetensen som finns på de olika avdelningarna i slutenvården skulle synliggöras och tillvara ytterligare genom att tillsammans föra diskussioner gällande olika arbetssätt för att undvika tvångsåtgärder och arbeta alternativt. Således visar det sig att det skulle kunna leda till en mer sammanhållen arbetsgrupp inom verksamheten, exempelvis vid överfallslarm, och bidra med ett större lugn i de annars oroliga situationerna.

Jag tycker kanske att om man får en bättre sammanhållning liksom, rent, för vad som