Uppfattning och erfarenheter av att
vårda barn hud mot hud
- en intervjustudie med personal från neonatalavdelning
Attitudes and experience of Kangaroo Mother Care
-An
interview
study with staff from a neonatal care unit
Marie
Alvers
Karlstadsuniversitet
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för hälsovetenskap
Masterprogrammet i hälsovetenskap, inriktning folkhälsovetenskap Magister, 15 p
Handledare: Carolina Jernbro
Examinerande lärare: Louise Persson Examinator: Carl-Gustaf Bornehag Datum: 20190916
Sammanfattning
För att ge förutsättningar till optimal tillväxt och utveckling vårdas idag, tillsammans med andra behandlingar, prematura barnen på neonatalavdelningar hud mot hud. Vård hud mot hud av det prematura barnet sker oftast på mammas eller pappas bröst och forskning visar att detta är en gynnsam miljö för barnets utveckling och hälsa. Det har också en positiv inverkan på föräldrarnas anknytnings process. En otrygg anknytning kan leda till ohälsa längre fram i livet och det är därför viktigt ur ett folkhälsoperspektiv att det finns forskning som visar hur personalen ska gå till väga för att ge stöd och hjälp till föräldrar att vårda sitt barn hud mot hud. Syftet med denna undersökning var att ta reda personalens uppfattning och erfarenheter av att vårda barn hud mot hud.
För att undersöka detta genomfördes sju semistrukturerade intervjuer med barnsjuksköterskor och barnsköterskor på en neonatalavdelning på ett sjukhus i mellan Sverige. Materialet som intervjuerna gav analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. I resultatet framkom tre kategorier: personalens syn på sin roll, barnperspektiv och föräldraperspektiv. Kategorierna resulterade i temat ”motstridiga känslor hos personalen”. Detta framkom genom att personalen i sin roll och med sin kunskap om hud mot hud även behöver förhålla sig till barnets behov och barnets rätt till bästa vård samt föräldrarnas behov och svårigheter. Sammanfattningsvis framkom att kunskap, kunskapsöverförande samt att ge föräldrar praktisk hjälp är viktiga för att öka antal timmar barnet vårdas hud mot hud
Nyckelord
Abstract
In order to provide the premature child with optimal growth and development, the Kangaroo Mother Care method (KMC) is used today together with other treatments in the neonatal care unit. KMC means among other things that the child is nurtured skin-to-skin, most often on the mother’s or on the father’s chest. Research shows that this is a very favorable environment for the child´s development and health. It also has a positive impact on the parenting process. An insecure attachment between the parent and the child can result in ill-health later in life. It is therefore important, from a public health perspective, that it has been done research on how the employee can support and help the parents to care for their child with the KMC method. The purpose of this study was to investigate the employees´ perceptions and experiences of the KMC method.
To investigate this, semi-structured interviews were conducted with seven pediatric nurses in the neonatal care unit in middle of Sweden. They interview then analyzed through qualitative content analysis. Through this analysis three categories emerged; the role of the nursing staff, the child perspective and the parental perspective. One could see that the staff experienced conflicting feelings when they had to relate their knowledge of the skin-to-skin method, the child´s perspective and the parent´s perspective. In summary, it was found that the knowledge about KMC, knowledge transfer about the method to the parents and giving the parents practical help is important in increasing the number of hours the child is cared for with the KMC method.
Key words
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Bakgrund ... 2
1.2 Det tidiga livet ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv ... 3
1.3 Tidigare forskning ... 4
1.4 Teoretiska utgångspunkter och perspektiv ... 5
1.5 Problemformulering ... 5
2 Syfte ... 6
3 Metod ... 6
3.1 Sammanhang och förförståelse ... 6
3.2 Deltagare ... 7 3.3 Datainsamling ... 8 3.4 Analys ... 8 3.5 Trovärdighet... 9 3.6 Etiskt ställningstagande ... 10 4 Resultat ... 11
Figur 1. Personalens uppfattning och erfarenheter ... 11
4.1 Personalens syn på sin roll ... 11
4.1.1 Inställning till hud mot hud ... 12
4.1.2 Utveckling under vårdtiden ... 12
4.1.3 Ge förutsättningarna ... 13 4.1.4 Osäkerhet ... 14 4.2 Barnperspektivet ... 14 4.2.1 Barnets rättigheter ... 14 4.2.2 Känslomässiga aspekter ... 15 4.2.3 Barnets hälsotillstånd ... 15 4.3 Personalens Föräldraperspektiv ... 15 4.3.1 Familjesituationen ... 16
3.3.2 Anknytning till sitt barn ... 16
3.3.3 Oro och rädsla ... 17
5 Resultatdiskussion ... 18
5.1.1 Kunskapsöverföring till föräldrarna ... 18
5.1.2 Stöd kring anknytning... 19
5.1.3 Praktiskt stöd ... 20
5.1.5 Stödjande åtgärder ... 21
5.2 Metoddiskussion ... 21
6 Etiskdiskussion ... 23
7 Slutsatser och framtida forskning ... 23
8 Referenslista ... 24
Bilaga 1 ... 27
Information till deltagarna ... 27
Bilaga 2 ... 28
Samtyckesblankett ... 28
Bilaga 3 ... 29
1. Inledning
Enligt de mänskliga rättigheterna, artikel 12 (2011) ska varje människa åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. För att uppnå detta åtar sig bland annat konventionsstaterna att ”minska foster- och spädbarnsdödligheten och främja barnets sunda utveckling” (sid 33) samt förbättra samhällets hälsovård. Barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling enligt FNs konventionen om barnets rättigheter (2014). I Sverige föddes år 2017, 115 416 levande födda barn, av dessa vårdades 9,4 % på neonatalavdelning, 6 % var födda före 37 graviditetsveckor (SNQ, 2017). Forskning visar på positiva, kortsiktiga och långsiktiga, hälsoeffekter och gynnsam utveckling för barn som föds för tidigt när de vårdas hud mot hud.
När en graviditet avbryts så störs den normala omställningsprocess som föräldrarna genomgår under en graviditet. Dessutom vistas de i sjukhusmiljö och en oro för barnets hälsa och överlevnad. Här ska de inleda sitt föräldraskap och få en anknytning till sitt barn (Lundquist, 2013). Forskning visar att få ett barn som är född för tidigt kan störa anknytningsprocessen men att vårda sitt barn hud mot hud hjälper föräldrarna att knyta an till sitt barn (Eun-Sook et al., 2016 ; Nagorski-Johnson, 2007). Att vårda sitt prematura barn hud mot hud är inget som är självklart för de nyblivna föräldrarna, de behöver stöd, kunskap de kan ta förstå och vägledning av personal på våra neonatalavdelningar (Lundquist, 2013; Mackley, Winter, Guillen, Paul & Locke, 2016). Hälso- och sjukvården behöver titta närmare på faktorer som kan skapa förutsättningar för de prematura barnen att vårdas hud mot hud i så stor utsträckning som möjligt.
Författaren till denna studie är barnsjuksköterska och har jobbat på neonatalavdelning 2002-2013. Därefter har hon haft en tjänst som kvalitetssamordnande sjuksköterska inom Barn- och ungdoms medicin men jobbar fortfarande 15% av tjänsten som barnsjuksköterska på neonatalavdelningen. Författarens uppfattning är att det finns förutsättningar för de prematura barnen att vårdas hud mot hud i större utsträckning än vad som sker. Personalen har en viktig roll i att ge kunskap och stödja föräldrarna i att vårda sitt barn hud mot hud och vill därför i denna studie titta på personalens roll kring att vårda barn hud mot hud. Denna studie handlar om vårdpersonalens uppfattningar och erfarenheter av att förtidigt födda barn vårdas hud mot hud på neonatalavdelning.
1.1 Bakgrund
En förlossning som startar före 37 fullgångna graviditetsveckor definieras barnet som för tidigt född (prematurt) och om förlossningen sker före 28 fullgångna graviditetsveckor (28 veckor och 0 dagar) definieras barnet som extremt prematur. Extremt prematura barn riskerar att drabbas av allvarliga sjukdomar i nyföddhetsperioden och av senare följdtillstånd i form av neurologisk och kognitiv funktionsnedsättning, syn- och hörselskador, utvecklingsförsening och beteendeavvikelser. Det prematura barnet hamnar efter födseln i en miljö den inte är mogen att ta emot. Deras omogna tillstånd gör att de är beroende av medicinska procedurer som ofta är smärtsamma. De är ofta beroende av medicinskteknisk utrustning (Socialstyrelsen, 2014).
För att ge det prematura barnet goda förutsättningar till optimal tillväxt och utveckling används idag, tillsammans med andra behandlingar på neonatalavdelningar Kangaroo Mother care method (KMC), det är en metod som utvecklades i Colombia 1970 där teknisk utrustning var bristvara och de prematura barnens chans till överlevnad var sämre. KMC kännetecknas av en tidig, oavbruten och långvarig hudkontakt (hud mot hud) som påbörjas på sjukhus och sedan kan fortsätta i hemmet med barnet i känguruposition. Vid hud mot hud vårdas barnet oftast mamma eller pappas bröst och all medicinsk vård och omvårdnad kring barnet utförs där. KMC innebär också exklusiv amning alternativt tillmatning med bröstmjölk. Metoden är enkel att använda och förbättrar barnets chans till överlevnad, god hälsa och välmående. I länder med sämre ekonomi ökar KMC barnets chanser till överlevnad (World Health Organization, 2013).
Vänta barn är för många en förväntansfull tid där blivande föräldrar förbereder sig på att ta emot sitt barn. Att få sitt barn tidigare än beräknat kan vara en omvälvande upplevelse och leder till stor stress för de flesta föräldrar. Information som ges kan vara svårt att förstå under dessa omständigheter (Skeens et al. 2016). Health literacy handlar om individers förmåga att förvärva, förstå och använda information i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsa. Individuella och sociala färdigheter är en förutsättning för health literacy men individen måste också ha tillgång till lättillgänglig, relevant och tillförlitlig information. Health literacy kan variera beroende på situation och sammanhang hos individen. Begreppet handlar inom neonatalvården om föräldrarnas förmåga att erhålla, behandla och förstå information för att kunna göra rätt beslut som gynnar barnets hälsa (Mackley, et al. 2016; Ringsberg, Olander, & Tillgren. 2004). Föräldrarna hamnar i en situation där deras health literacy kan vara nedsatt och olika individer har med sig olika förutsättningar i sin förmåga att ta till sig kunskap kring barnets behov för att främja dess hälsa. I en artikel i Läkartidningen var slutsatsen att ”Hälsolitteracitet kan vara en felande länk i situationer då kommunikationen inte fungerar och viktiga budskap inte når fram.
Vi hoppas att ökad medvetenhet om hälsolitteracitet kan bidra till flera goda möten i vården, men också till ett intresse för ett hittills inte särskilt välkänt begrepp i svensk sjukvård.” (Mårtensson, L. 2012, sid 2070). Skulle neonatalvården kunna ha användning av begreppet när de ger kunskap till föräldrar om att vårda sina barn hud mot hud? Det skulle kunna hjälpa personalen att känna trygghet i hur kunskapen ska förmedlas samt anpassa kunskapen utifrån individens förmåga att förstå information som handlar om, i detta fall, barnets hälsa.
1.2 Det tidiga livet ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv
Det finns åtta prioriterade folkhälsomål i Regeringens proposition 2017/18:249 om God och jämlik hälsa där ett av dem handlar om skillnader i hur vårdens insatser mellan olika sociala grupper ser ut. De menar att vården behöver jobba för ”vårdmöten som är hälsobefrämjande och skapar förutsättningar för jämlika insatser och resultat” (sid 104). Vidare uttrycker regeringen i det första målområdet ”det tidiga barnets villkor” att ”Alla barn får en bra start i livet med goda uppväxtvillkor som stimulerar deras tidiga utveckling, inlärning och hälsa är centralt för att uppnå jämlik hälsa som barn och som vuxen.” (sid 49). Målområdena visar att neonatalvården är en verksamhet som berörs för att uppnå folkhälsomålen. Konventionen om barns rättigheter (2014) anser att barnet har rätt att ”åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa” (artikel 24), länder som antagit konventionen ska ”till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling.” (artikel 6), ”Barnets föräldrar eller vårdnadshavare, har gemensamt huvudansvar för barnets uppfostran och utveckling med statens stöd.” (artikel 18) och ”varje barn har rätt till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling” (artikel 27). Artikel 3 säger att ”Barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet ”. Dessa artiklar belyser barnets rättigheter och ger neonatalvården ett ansvar i att det prematura barnet ges förutsättningar att vårdas i en för de gynnsam miljö.
Ur ett barnperspektiv vet vi att det nyfödda barnet är i behov av en trygg anknytning för att utvecklas optimalt (Blair.M, Stewart-Brown, Hjern, & Bremberg, 2013). Anknytning handlar om den tidiga relationen mellan föräldrar och barn som skapar förutsättningar för barnets utveckling. Fullgångna barn föds med medfödda beteendesystem som syftar till att vägleda föräldrar till den omvårdnad de behöver (Broberg, Granqvist, Ivarsson, & Risholm-Mothander. 2006). Ett prematurt barn har ett omoget beteendesystem och har svårt att själva hitta jämvikt och balans i den miljö de hamnat i och inte är redo för. Anknytning blir svårare då barnets signaler till föräldrarna inte är lika tydliga som hos ett fullgånget barn, barnet kräver medicinsk vård samt att föräldrarna upplever stress och oro. Hud mot hud är en vårdmodell på
neonatalavdelningar som skapar en närhet mellan barn och föräldrar som annars är svårt att uppnå. Att vårda sitt barn hud mot hud är ett övergripande sätt att tidigt stödja föräldrarna i sin föräldraroll (Lundquist, 2013).
1.3 Tidigare forskning
Även extremt för tidigt födda barn tolererar hudkontakt med sina föräldrar genom signifikanta skillnader i hudtemperatur, andningsfrekvens och syrgasmättnad före, under och efter att de vårdats hud mot hud (Måstrup, 2013). I en meta-analys av Boundy, et al. (2016) där 124 studier var inkluderade, framkom att prematura barn som vårdas hud mot hud jämfört med konventionell vård resulterade i 36% lägre mortalitet. Nyfödda som vårdas hud mot hud har lägre genomsnittlig andningsfrekvens, mindre smärta, högre syremättnad, håller sin temperatur och tillväxt av huvudomfång är bättre Det minskade också risken för neonatal sepsis, hypotermi, hypoglykemi och ökade exklusiv amning. Studier visar att regelbunden hud mot hud kontakt främjar tidigare amningsstart (Mekonnen, Yehualashet & Bayleyegn, 2019; Måstrup, 2014). Bröstmjölk i sin tur är en annan faktor som är viktig för barnets hälsa och utveckling. Vid en sammanställning över forskning kring hälsorisker om barnet får ersättning istället för bröstmjölk, framkom att bröstmjölk har stora hälsosamma fördelar för barnet. Bland annat visade det sig att sjukhusvård vid luftrörsinfektioner, under barnets första levnadsår, minskade om barnet fick bröstmjölk. Risken att insjukna i förkylning, öroninfektioner, halsinfektioner och gastroenterit var mindre. Bröstmjölk verkar också ha en positiv effekt på den neurologiska utvecklingen av hjärnan. Amning i sin tur gynnar anknytning mellan barn och mamma (Eidelman & Schanler,2012).
Forskning har visat att föräldrar upplever sig behövda och att det fyller en funktion när de vårdar sina barn hud mot hud. Metoden förbättrar föräldrars förtroende för att ta hand om sitt prematura barn (Nagorski-Johnson, 2007). Vidare visar forskning på positiva effekter av anknytning och bindning mellan föräldrar och barn, samt fysiologiska förbättringar av barnet tillstånd vid hud mot hud (Eun-Sook et al., 2016; Nagorski-Johnson, 2007). Puig, Englund & Simpson, & Collins (2013) genomförde en långtidsstudie där de tittade på deltagarnas anknytningsmönster vid 12 och 18 månaders ålder. När deltagarna var 32 år fick de fylla i ett frågeformulär om sin fysiska hälsa och resultatet visade att de med otrygg anknytning som barn hade mer fysisk ohälsa än de med trygg anknytning. Eun-Sook et al. (2016) menar att vård av barn hud mot hud kan vara en av de mest effektiva omvårdnadsåtgärderna i neonatalintensivvården för vård av prematura barn och deras mammor. I Sverige påbörjas oftast hud mot hud så fort barnets hälsotillstånd tillåter med målsättning att vårdas där i så stor utsträckning som möjligt.
Forskning kring personalens erfarenheter och uppfattning av hud mot hud är begränsad men är en viktig kunskap för att optimera förutsättningarna för barnen att vårdas hud mot hud.
1.4 Teoretiska utgångspunkter och perspektiv
Ur ett barnperspektiv vet vi att det nyfödda barnet är i behov av en trygg anknytning för att utvecklas optimalt (Blair.M, Stewart-Brown, Hjern, & Bremberg, 2013). Anknytning handlar om den tidiga relationen mellan föräldrar och barn som skapar förutsättningar för barnets utveckling. Fullgångna barn föds med medfödda beteendesystem som syftar till att vägleda föräldrar till den omvårdnad de behöver (Broberg, Granqvist, Ivarsson, & Risholm-Mothander. 2006). Bowlby kom på 1950 talet fram till hur viktig anknytningen för barnet var för att kunna hantera senare händelser i livet. Tidigt i livet behöver det nyfödda barnet en anknytning till en eller flera personer, som tillgodoser dess behov. Anknytningen hjälper sedan barnet att förstå hur relationer kan fungera, samt skapa trygghet att utforska omgivningen runt sig med anknytningspersoner, ofta föräldrar, som en trygg bas. Utifrån hur de anknytningssignaler som barnet förmedlar besvaras utvecklar barnet ett anknytningsmönster, en modell för hur de ska bete sig för att tillfredsställa sina anknytningsbehov. Det finns fyra olika typer av anknytnings mönster. Typ A som står för en otrygg undvikande anknytning och att trygghetsbehov missgynnas, Typ B, som är den mest gynnsamma och innebär att anknytningen är trygg och det finns balans mellan anknytning och utforskande system. Typ C innebär otrygg motsträvig/ambivalent anknytning och att utforskande system missgynnas och Typ D står för otrygg desorganiserad anknytning och barnet saknar sammanhållande strategier. Det mest gynnsamma för barnets välbefinnande längre fram i livet är Typ B. Personer med A och C anknytning har större risk för känslomässiga problem i vuxen ålder och de med D-anknytning har en ökad risk för sjukdom och psykosociala problem (Aroseus, 2013; Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander. 2006). Det prematura barnets beteendesystem är omoget och signalerna från barnet skiljer sig från det fullgångna vilket gör att det kan vara svårt för föräldrarna att få vägledning av barnet. Processen mellan barn och föräldrar kan störas av teknisk utrustning och sjukdom hos barnet (Lundquist, 2013).
1.5 Problemformulering
Barnets perspektiv i frågan om att vårdas hud mot hud framkommer i den forskning som finns, där kortsiktiga och långsiktiga positiva effekter av barnets hälsa visat sig. Det finns en tydlighet i att vårdas hud mot hud är en behandling som tillgodoser barnets rättigheter enligt barnkonventionen.
med föräldrarna skapar förutsättningar för goda uppväxtvillkor och en god fysisk och psykisk hälsa under uppväxten och även senare i livet” (sid 12). De framhåller också att ta ansvar för och påverka den egna hälsan, i detta fall deras barns hälsa, ska kännas lustfyllt, engagerande och angeläget. Individer behöver fakta och kunskap på ett sätt de kan förstå för att göra hälsosamma val. Detta ställer krav på personal inom hälso och sjukvården att ge information och kunskap till föräldrar med prematura barn om de hälsovinster både kortsiktigt och långsiktigt som det ger att vårda sitt barn hud mot hud. Det är angeläget att ta reda på om föräldrarna får den kunskap och fakta de behöver för att ge förutsättningar för barnet att vårdas hud mot hud i så stor utsträckning som möjligt. Uppföljningar lokalt, via journaler om antal timmar de prematura barnen vårdas hud mot hud visar på det finns stor
förbättringspotential. Det ligger ett ansvar hos hälso- och sjukvården, inte minst ur ett folkhälsoperspektiv, att kartlägga de faktorer som skapar förutsättningar för de prematura barnen att vårdas hud mot hud. Det finns kunskapsluckor i varför hälso- och sjukvården inte kan ge föräldrar förutsättningar att prioritera vårdformen till sina barn. Forskning kring bland annat kunskapsöverförande, stöd och hur hinder kan elimineras behöver undersökas. Denna studie vill därför titta på personalens roll i att barn vårdas hud mot hud.
2 Syfte
Att undersöka personals uppfattning och erfarenheter av att prematura barn vårdas hud mot hud. För att uppnå studiens syfte söker den svar på följande frågor
Vilka hinder, anser personalen, finns för föräldrar att inte vårda sitt barn hud mot hud. Hur påverkas personalen?
Vilket stöd anser personalen att föräldrar behöver så att det prematura barnet kan vårdas hud mot hud i så stor utsträckning som möjligt?
3 Metod
Syftet med studien är att studera personals uppfattning och erfarenheter kring hud mot hud på en neonatalavdelning. Uppfattning är ”personligt sätt att betrakta och bedöma något”, ”åsikt, mening” och erfarenhet är ”kunskaper och färdigheter erhållna genom något som man varit med om” (Svenska akademins ordböcker, 2018). För att uppnå syftet valdes att göra en kvalitativ innehållsanalys med hjälp av semistrukturerade intervjuer.
3.1 Sammanhang och förförståelse
Studien utförs på en neonatalavdelning på ett mellanstort sjukhus i Sverige. Det finns kompetens på avdelningen att vårda barn födda från v 28+0. Avdelningen har sammanlagt 13
vårdplatser. Det finns tre intensivvårdsplatser som är avskilda med väggar från varandra. En av dessa tre platser har större utrymme där det finns plats för tvillingar. Till varje intensivvårdsplats finns ett föräldrarum som ligger i anslutning till vårdplatsen. Det finns två isoleringsrum där intensivvård kan utföras. Här finns två sängar och ett eget pentry till föräldrar. Vidare har avdelningen åtta familjerum där föräldrarna bor med sina barn. Alla rum har en egen ingång via en loftgång, toalett, dusch och två sängplatser. Familjerummen och föräldrarummen har ett gemensamt pentry. Det finns två små kylskåp i varje rum, ett för barnets mat och ett för föräldrarnas mat. Syskon och anhöriga har fria besökstider men under RS-säsong, som är en virusinfektion som kan ge små barn svåra andningsproblem, får inte syskon under åtta år vistas på intensivvårdsplatserna. Av de 13 vårdplatserna är två av familjerummen utrustade för samvård om mamman är i behov av medicinskvård. Avdelningen arbetar sedan cirka ett och ett halvt åt tillbaka med nollseparation vilket innebär att familjen inte ska separeras om det inte är nödvändigt.
3.2 Deltagare
Intervjuer genomfördes med deltagare som var anställda på ovan beskrivna neonatalavdelning.
Enligt Höglund Nilsen & Granskär (2017) ska målsättningen vara att försöka hitta den högsta graden av variation av erfarenheter av den aktuella företeelsen/fenomenet i den grupp som ska ingå i studien. Yin (2013) beskriver vidare att målsättningen ska vara att välja dem som kan mest inom området som är relevanta för studiens ämne. Inklusionskriterierna var därav att de tillfrågade skulle ha jobbat på neonatalavdelning i minst ett år för att ha tillräckliga erfarenheter och kunna reflektera kring ämnet. Sjuksköterska, specialistsjuksköterska, barnsköterska eller undersköterska är de yrkeskategorier som jobbar närmast familjerna varpå dessa yrkesroller var de som tillfrågades om deltagande. På grund av tidsbegränsning av studiens genomförande och skiftarbete hos personalen har förfrågan skett till personal som uppfyller kriterierna och där en intervju praktiskt kunde utföras inom en snar framtid.
Sju personer som uppfyllde kriterierna tillfrågades muntligt i februari 2019 och samtliga tackade ja till att medverka i studien. De fick ett informationsbrev (bilaga 1) och i samband med intervjuerna skrev deltagarna på ett samtyckesbrev (bilaga 2). Av studiedeltagarna var fyra barnspecialistsjuksköterskor samt tre barnsköterskor. Längst erfarenhet inom neonatalvård bland deltagarna var 17 år och kortast erfarenhet var 2,5 år,
3.3 Datainsamling
För att uppnå syftet har semistrukturerade intervjuer genomförts. Det innebär att det finns en möjlighet att variera frågorna utifrån intervjuns utveckling vilket ger goda förutsättningar att uppnå syftet med studien. Det går också att fördjupa materialet genom att ställa fortsättnings och uppföljningsfrågor (Yin, 2013; Höglund-Nilsen & Granskär, 2017). Målsättningen var att de erfarenheter och uppfattningar som återges i studien ska vara en bild av det deltagarna själva berättar och inte de värderingar, förutfattade meningar och åsikter författaren har (Yin, 2013).
Insamling av data genom intervjuer skedde i februari-mars 2019. Författaren hade en arbetsrelation till samtliga deltagare vilket gjorde att en relation redan var etablerad. Deltagarna var också tillfrågade muntligt och hade därmed kunskap om vad studien handlade om vilket gjorde att intervjuerna kunde påbörjas ganska omgående. Till hjälp vid intervjutillfällena användes en intervjuguide (bilaga 3) med semistrukturerat upplägg utifrån studiens syfte (Höglund-Nilsen & Granskär, 2017). Under intervjuernas gång förekom att författaren bad deltagarna att förtydliga eller utveckla sina svar.
Intervjuerna utfördes i neutral lokal på arbetsplatsen i anslutning till studiedeltagarnas arbetspass. Intervjuerna tog mellan 16 och 35 minuter.
3.4 Analys
En kvalitativ innehållsanalys har genomförts av det insamlade materialet för att uppnå syftet. I denna studie valdes att analysera det insamlade intervju materialet genom den analysprocess som beskrivs av Graneheim & Lundman, (2004). De framhåller att en studie utgår från att vara nära deltagarna och genom olika grader av tolkning finna betydelse i insamlat material. Detta genom att transkribera intervjuerna och därefter ta ut meningsbärande som abstraheras och sedan kondenseras. De kondenserade meningarna kodas och sorteras till subkategorier och därefter i kategorier. Ett tema kan tolkas in under analysprocessen. Satu Elo (2014) menar att en förutsättning för en framgångsrik innehållsanalys är att data kan reduceras till begrepp som beskriver forskningens fenomen. Analysen har utgått från ett induktivt förhållningssätt och resultatet har utgått från det material som framkommit i intervjuerna (Höglund Nilsen & Granskär, 2017).
Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon och lyssnades igenom och transkriberas sedan ordagrant i Word. För att få en helhetsbild och lära känna texten lästes den sedan igenom. Därefter togs meningsbärande enheter ut från alla intervjuer och kondenserades. Detta gjordes
separat för varje intervju i eget dokument. Meningsbärande enheter och kondenserade enheter kopierades över till tabellform i Word. Fortfarande var varje intervju separerade från varandra.
Varje meningsbärande enhet hos alla deltagare bearbetades sedan för att få fram den underliggande meningen av vad som sagts. Här framkom att vissa meningsbärandeenheter hade fler budskap och en del fick delas upp. De kondenserade enheterna kodades och sorterades med det underliggande budskapet och utkast till subkategorier och eventuella kategorier började skrivas ner.
När kodningen var klar för alla intervjuer skapades en ny tabell där kopiering av koder skedde en efter en och flyttades ihop initialt i subkategorier som kunde tänkas sammanfatta de deltagares uppfattningar och erfarenheter utifrån syfte och frågeställningar. Processen pågick under längre tid och materialet gicks igenom vid flertal tillfällen för att förstå och se de underliggande meningarna. Subkategorierna ledde under arbetets gång fram till tre kategorier. Ett tema visade sig under arbetets gång (Tabell 1).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen. Meningsbärande
enhet
Kondenserad enhet
Kod Subkategori Kategori Tema
det är min skyldighet för barnet att uppmuntra till hud mot hud och närkontakt för att det också ska bli liksom framtiden att man verkligen har knutit an
skyldighet för barnet att uppmuntra till hud mot hud för att gynna anknytningen Medarbetarnas skyldighet för barnet (7) Barnets rättigheter Barnperspektiv Motstridiga känslor hos personalen Jag tycker
framförallt synd om, alltså det är ju synd om barnet, jag tycker det är väldigt synd för man ser ju barnets behov Synd om barnet för man ser ju barnets behov Ser barnets behov (3) Känslo mässiga aspekter 3.5 Trovärdighet
Enligt Graneheim och Lundman (2004) ska tolkning av det materialet deltagarna delgivit ske med författarens medvetenhet om rådande kultur, arbetets förutsättningar och ses i sitt sammanhang. Förförståelse handlar om den bild som forskaren har av det fenomen som studeras. Den inkluderar bland annat teoretisk kunskap tidigare erfarenheter men också
förutfattade meningar (Graneheim och Lundman, 2004). Författaren till denna studie har insikt i rådande kultur och arbetets förutsättningar efter lång erfarenhet inom området där reflektioner över problemställningen har funnits. Det var under hela analysprocessen varit en strävan hos författaren att tolka deltagarnas uppfattningar och erfarenheter utan att lägga in egna värderingar och antagande. Därför valdes Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod som är noggrann och vedertagen för denna typ av studie.
Deltagarna i studien hade goda erfarenheter inom området och var mycket positiva till att delge sin uppfattning och erfarenhet. Intervjuerna har skett av sju deltagare med olika kompetens och varierande längd på anställning vid neonatalavdelning. Materialet som analyserades var därav innehålls rikt och fylligt med deltagarnas uppfattningar och erfarenheter. Alla deltagares engagemang och vilja att dela med sig belyses också genom att citat har kunna plockats ut från alla deltagare.
Materialet har under studiens gång lästs av kollega som forskar inom området, vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet för synpunkter och reflektion. Funderingar som uppkommit har ventilerats med kollegor och handledare för nya infallsvinklar och synsätt.
3.6 Etiskt ställningstagande
De forskningsetiska principerna, framtagna av Vetenskapsrådet (2017) har följts genom att deltagandet var frivilligt och att en muntlig förfrågan om deltagande samt studiens syfte och användningsområde delgavs en tid innan intervju bokades. När deltagarna tackat ja delades ett informationsbrev (Bilaga 1) ut till de tillfrågade där det fanns information om studiens syfte och hur resultatet var tänkt att presenteras, rätten att själva bestämma över sin medverkan samt att uppgifterna kommer behandlats konfidentiellt och enbart användas för denna studie. En samtyckes blankett, framtagen av Karlstads universitet, skrevs under av deltagarna vid intervju tillfället. De fick också en kopia på samtyckes blanketten. Kontaktuppgifter till forskaren och handledaren vid eventuella frågor fanns med. Deltagarnas intervjuer numrerades inledningsvis för att vara anonymt i resultatet. Ålder på deltagarna har valts att inte redovisas för att säkerställa anonymitet då resultatet kommer redovisas på arbetsplatsen. De inspelade intervjuerna och utskrifterna kommer raderas när studien är färdigställd.
I studien var det viktigt och få fram personalens erfarenheter och uppfattningar. Deltagarna var kollegor till författaren vilket kan försvåra för den intervjuade att delge sina synpunkter. Under intervju situationerna var det därför en strävan från författaren att hålla sig neutral och inte
bekräfta, dementera eller ha synpunkter på det deltagarna berättade för att undvika att påverka de i någon riktning.
4
Resultat
Analysen resulterade i tre huvudkategorier som framkom utifrån tio subkategorier. De tre kategorierna var personalens upplevelse av sin roll, barnperspektiv och föräldraperspektiv (Figur 1). Som en röd tråd som genom alla intervjuer, och genomgående i alla tre kategorierna var motstridiga känslor hos personalen (Figur 1) som blev resultatets tema. Det synsätt och den kunskap som personalen har, ställs emot att de ser barnet och dess behov och samtidigt har de förståelse för föräldrarnas behov och deras oönskade situation. Det blir därför en balansgång för personalen i vilkens talan de ska föra; barnets eller föräldrarna.
Figur 1. Personalens uppfattning och erfarenheter
4.1 Personalens syn på sin roll
Deltagarna förmedlade sin syn på sin egen roll i arbetet med att vårda barnen på avdelningen hud mot hud. Kategorin har vuxit fram utifrån följande subkategorierna ”inställning till hud mot hud”, ”utveckling under vårdtiden”, ”ge förutsättningar” och ”osäkerhet”.
4.1.1 Inställning till hud mot hud
Vid analys framkom personalens inställning till hud mot hud som en subkategori av deltagarnas upplevelser. De ansåg att kunskap om hud mot hud är en självklarhet, dels att personalen har kunskap och att de har ett ansvar i att förmedla kunskap. Vidare beskrivs att det är deras skyldighet att förespråka hud mot hud. De ansåg att det var något de är bra på och har resurser för, men kan också se att det finns förbättringar att göra inom området. En deltagare nämner normen i samhället som en svårighet i arbetet när det idag finns en uppfattning att barn ska sova i sin egen säng, äta på regelbundna tider och så vidare. Sammanfattningsvis så anser deltagarna att de både har ansvar och skyldighet i att barnen ska vårdas hud mot hud. En av deltagarna uttryckte det enligt följande:
”Jag tycker att det är vårat ansvar liksom att förmedla hur viktigt det är, det ska inte var upp till föräldrarna utan det hör till våran profession och det är en del av vården att ha med det i informationen till föräldrarna att det liksom är en självklar del” (Intervju 1).
4.1.2 Utveckling under vårdtiden
Under vårdtiden upplevde deltagarna att antal timmar barnet låg hud mot hud minskade i takt med att de kunde börja ta över mer av omvårdnaden själva och bli mer självständighet. Ett stort steg i att bli självständiga är när barnen efter att varit de varit i behov av intensivvård kan flytta in till föräldrarna på familjerum. Förklaringar till detta var bland annat att ökad självständighet innefattade mer praktiska göromål för föräldrarna.
”När de kommer på familjerum där de mer ska sköta sig själva och är inte den andra partnern med så blir det ju att de kan liksom inte hålla på och värma mat samtidigt som de sitter hud mot hud” (Intervju 7).
Upplevelsen var också att fokus på vård hud mot hud minskade under vårdtidens gång och att informationen från personalen minskar, betydelsen av vårdformens fördelar ”glöms bort”. Ansvaret läggs över mer på föräldrarna och det är svårt för personalen att närma sig om de inte träffat familjen initialt. Relationen till föräldrarna påverkar hur personalen agerar. Uppfattningen var också att föräldrar som inte varit närvarande, exempelvis på grund av att mamman var sjuk inledningsvis, vårdar sitt barn hud mot hud mer sällan.
”Om inte föräldrarna varit så närvarande i början har liksom inte föräldrarna förstått den stora vikten eller vitsen med och sitta hud mot hud” (Intervju 7).
4.1.3 Ge förutsättningarna
Resultatet visade på att deltagarna upplevde sig kunna påverka förutsättningarna för hud mot hud och de hade ett ansvar i att ge kunskap till föräldrarna samt att de tog på sig skulden om det inte fungerade. När barnet vårdades lite hud mot hud kunde personalen lägga över ansvaret på föräldrarna vilket inte var rätt då ansvaret för kunskapsöverföring ligger hos personalen. Kunskap genom information var en förutsättning som återkom i alla intervjuer. För att ge goda möjligheter för barnet att vårdas hud mot hud ansåg deltagarna att kunskap till föräldrarna är viktigt. Det motiverar föräldrarna att ha sitt barn hud mot hud, informationen behövde också upprepas och följas upp under vårdtiden och personal behövde fråga föräldrarna vilken kunskap de har. De hade en önskan om att kunna ge kunskap så att alla föräldrar vårdade sina barn hud mot hud.
Deltagarna upplevde att information om hud mot hud kunde prioriteras bort vid samtal där tiden är begränsad som exempelvis tolksamtal samt att behov av tolk kan fördröja informationen.
”När de förstår vilken uppgift det är att sitta hud mot hud så kan jag tycka att de föräldrarna som har fått information de sitter mer och längre hud mot hud” (Intervju 7).
Tillgänglighet och närvaro av personal samt att finnas med som ett stöd och praktisk hjälp var viktiga komponenter för att ge föräldrarna möjlighet att sitta hud mot hud med sina barn. Personalen behövde erbjuda föräldrarna att hjälpa till med praktiska göromål. De behövde också hjälpa föräldrarna att hitta verktyg för att öka möjligheten för barnet att vårdas hud mot hud.
”Jag tror att i början när man sitter hud mot hud att man faktiskt finns där som personal. att man inte bara lägger upp hud mot hud och sen går därifrån utan att man faktiskt kan vara kvar en stund, att man finns där och att man berättar hur barnet ser ut och vad man ser.” (Intervju 5).
Lyhördhet och förståelse för varje familjs situation var något som deltagarna nämnde för att skapa förutsättningar för hud mot hud. Det handlar exempelvis om att vara lyhörd och känna in situationen, våga säga ifrån, våga fråga och ha förståelse.
”De kanske blir uttråkade så man kan ju tipsa om att de kan läsa eller lyssna på en ljudbok eller vad man nu vill göra samtidigt som man sitter hud mot hud, sen går det inte mer då får man ju hitta en väg som funkar för den familjen liksom” (Intervju 1).
Prioritering av hud mot hud framför andra omvådnadshandlingar förekommer. Att ta initiativ och vara konkret genom vägledning till att barnet skulle vårdas hud mot hud uppfattades kunna påverka förutsättningarna. Det var viktigt att inte lägga skuld på föräldrarna eller få de att känna sig dåliga.
4.1.4 Osäkerhet
I de fall där deltagarna ansåg att barnet hade möjlighet att vårdas mer hud mot hud fanns en osäkerhet i hur budskapet skulle förmedlas då de inte vill skuldbelägga föräldrarna. De uttryckte att de undvek konfrontation med föräldrarna genom att undvika att fråga varför barnet inte vårdades hud mot hud, fast de skulle vilja. När barnet vistats längre tid på avdelningen framkom upplevelsen att det var jobbigare att framhäva kunskapen och fördelarna med hud mot hud, de ville inte upprepa saker som föräldrarna hört förut, det fanns då en risk att personalen ansågs ”tjatiga”. Det framkom att det var svårt att förstå varför föräldrarna valde bort hud mot hud och det var lättare att påvisa att barnet behövde vårdas hud mot hud om barnet var missnöjt. Några beskrev strategier för att närma sig ämnet när de uppfattade att barnet inte vårdades hud mot hud där det var möjligt. Det beskrevs enligt följande ”Jag börjar och checka av läget lite, smyga mig runt ämnet lite och då tycker jag att det är lättast att prata om amningen faktiskt” (Intervju 5).
4.2 Barnperspektivet
Det framkom att medarbetarna hade ett barnperspektiv med sig i sitt arbete med hud mot hud. Det visade sig genom att de reflekterade över barnets situation. Barnperspektivet framkom från följande tre subkategorier ”barnets rättigheter”, ”känslomässiga aspekter” samt ”barnets hälsotillstånd”.
4.2.1 Barnets rättigheter
Deltagarna ansåg att det är deras skyldighet att skapa förutsättningar så barnet får vårdas hud mot hud och beskrev att det var svårt och förstå i de fall hud mot hud valdes bort. En uppfattning var att personalen borde bli tydligare när barnet inte vårdas hud mot hud för barnets skull. Vidare ansåg att det var deras skyldighet att ge kunskap till föräldrar eftersom det är barnets rättighet. De såg också ett ansvar för barnet längre fram vilket en av de uttryckte som
”Men jag tycker att det är min skyldighet för barnet att uppmuntra till hud mot hud och närkontakt för att det också ska bli bra liksom i framtiden att man verkligen har knutit an” (Intervju 7).
Det var överlag viktigt att förmedla vad som är bäst för barnet. Några påtalade att även om de jobbar familjecentrerat så är det barnet som är den som kommer först, att de ska vara, som en intervjuad beskrev, ”barnets talesman” främst.
4.2.2 Känslomässiga aspekter
När deltagarna upplevde att barnets behov inte blev tillgodosett så upplevde de det som jobbigt. När det var barn som ansågs vårdas lite hud mot hud beskrevs känslor som frustation och oro och känslor av hopplöshet samt misslyckande.
Det framkom att det finns barn som inte vårdas hud mot hud i den utsträckning som skulle vara möjligt. Om föräldrarna inte är närvarande beskrivs tankar på att barnet blir liggande ensam i sin säng.
”Man känner sig, jag tycker framförallt synd om, alltså det är ju synd om barnet, jag tycker det är väldigt synd för man ser ju barnets behov” (Intervju 3).
En av deltagarna berättar att de har blivit bättre på att inte ta in ”barnsäng” till barnen utan att de istället används ett ”näste” så barnet kan ligga bredvid i sängen men konstaterar att barnet då ändå inte hamnar hud mot hud. Här beskriver deltagarna att de känner uppgivenhet, sorgsenhet och att de tycker synd om barnet när barnet vårdas i sin säng stor del av tiden istället för att vårdas hud mot hud
4.2.3 Barnets hälsotillstånd
Här framkom det att barnets hälsotillstånd kan både försvåra och underlätta hud mot hud. Om barnet visar att det mår bra när det vårdas hud mot hud kan det påvisas för föräldrarna och användas som motivation
”Om man verkligen poängterar det - Ser du vad barnet vårdas bra när det vårdas hos dig? så märker de ju det, att nu är det lite mindre syrgas” (Intervju 5).
Är barnet svårt sjuk kan det vara ett hinder för förflyttning enligt deltagarna. Deltagarna ansåg sig kunna läsa av barnet när de var missnöjda och visade att de ville ha sällskap och närhet.
4.3 Personalens Föräldraperspektiv
Den här kategorin handlar om personalens uppfattning och erfarenheter av föräldrarnas situation och roll när barnet vårdas hud mot hud. Utifrån koderna växte det fram tre subkategorier ”familjesituationen”, ”anknytning till sitt barn” samt ”oro och rädsla”.
4.3.1 Familjesituationen
Deltagarna uppfattade det som att en del föräldrar inte hade tillräckligt med kunskap om fördelarna med hud mot hud. Informationen togs inte in av föräldrarna och barnet vårdades inte hud mot hud i den utsträckning som var möjligt. Delaktigheten ansågs stiga med ökad kunskap. Det fanns förväntningar på föräldrarna att de ska vilja vårda sina barn hud mot hud men det framkom också att det uppfattades som att det inte var självklart för alla föräldrar att vilja vårda sitt barn hud mot hud.
”Men det är klart att man förväntar sig att de är delaktiga mestadels och är ute hos de eller sitter med de men jag kan ju inte förvänta mig saker om jag inte heller….ja…ger tillräckligt med information” (Intervju 3).
Kultur uppfattades också kunna försvåra hur den information som gavs till föräldrar togs emot ”Jag tycker också att det kan vara olika från vilken kultur man kommer ifrån, det kan man se, även om man ger de informationen så ser de ändå saken annorlunda.” (Intervju 3).
De ser vidare att det finns skillnader i familjers förutsättningar att ha barnet hud mot hud. Det kan vara föräldrar som inte är närvarande, fanns det syskon kunde det vara ett hinder för att föräldrar skulle kunna vårda sitt barn hud mot hud. Det framkom också att familjen var behov av praktisk hjälp.
Om mamman är i behov av medicinsk vård och inte kan vara hos barnet uppfattades en oro hos partnern som försvårade förutsättningarna att vårda sitt barn hud mot hud. Om partnern dessutom var tvungen att ta hand om syskon blev möjligheterna att vårda hud mot hud ännu sämre.
3.3.2 Anknytning till sitt barn
Hos deltagarna fanns det en uppfattning att föräldrar som ännu inte fått en anknytning till sitt barn kunde försvåra motivationen till att vårda barnet hud mot hud. De ansåg att hud mot hud kunde hjälpa föräldrarna att få anknytning till barnet. Det fanns en förståelse för att prematuritet kunde försvåra för föräldrarna att känna samhörighet till sitt barn. Hud mot hud ansågs hjälpa föräldrarna att komma närmare sitt barn och lära sig förstå deras signaler. Det ansågs att det påverkade föräldrarna positivt.
”Man märker på föräldrar som sitter mycket hud mot hud att de lär sig läsa barnets signaler. De kan komma in och säga: -Nu är det så här för att den gör så här. De liksom lär sig ett mönster tidigare” (Intervju 2).
Deltagarna menade att det fanns föräldrar som var mer mottagliga för hud mot hud och för dem var det mer självklart att barnet skulle vårdas hud mot hud.
Det uppfattades också som att det fanns föräldrar som inte ville vårda sitt barn hud mot hud. Det kunde visa sig genom att de kom med ursäkter när personalen undrade om barnet skulle vårdas hud mot hud. En förklaring till varför som framkom var att ” Vissa föräldrar kanske inte har den ron att sitta”, en annan var att den kunde bero på rädsla eller att de inte fått anknytning till sitt barn.
Det framkom exempelvis att föräldrar första gången de skulle vårda sitt barn hud mot hud kunde vara osäkra och rädda men att när de fick sitt barn hud mot hud kunde det ändå bli en positiv upplevelse. ” Men sen så blir det ju bra och de får sitta och då blir det ju underbart och då blir det ringar på vattnet liksom” (Intervju 6).
3.3.3 Oro och rädsla
Bland deltagarna var en återkommande uppfattning att föräldrarna upplevde känslor som otrygghet, rädsla, oro och stress som hinder för att vårda sina barn hud mot hud. Deltagarna menade att föräldrarna inte hade någon vana av prematura barn vilket medförde en rädsla och otrygghet att hantera sitt barn.
” Föräldrarna kan tycka att de är så små och att de inte vågar ta i dem de vågar inte alltså….för de är ju små, alltså föräldrarna tror ju att de skörare än vad de är” (Intervju 4).
Det kunde vara svårt att få föräldrarna att våga vårda sitt barn hud mot hud om det var svårt sjukt och den medicinska utrustningen kunde vara skrämmande. Att föräldrar var rädda för och knyta an till sitt barn när de inte visste om det skulle överleva beskrevs också. Rädslan och otrygghet kunde också vara en förklaring till att de inte frågade efter att få vårda sitt barn hud mot hud.
Det fanns också uppfattningar att föräldrarna inte ville vara till besvär och därför inte frågar om hjälp när barnet vårdas hud mot hud. De väljer att göra praktiska göromål själva istället för att be om hjälp.
”Många blir lite självständiga och tycker det är jobbigt och ringa på klockan och be om hjälp så då lägger de ner barnet för och värma på maten om de är själva” (Intervju 2).
Stress och oro var en annan faktor som orsakade hinder i föräldrarnas möjlighet att vårda sina barn hud mot hud. Oro hos partnern när mamma och barnet var sjuka beskrevs. Familjesituationen där syskon fanns upplevdes som stressande för föräldrar. Annat som
skapade stress var att det upplevdes att föräldrarna hade mycket att göra som sondmatning, pumpning, äta själv, vara med syskon osv. Stress hos föräldern kunde också skapas av personalen:
” Ibland kan jag se en stress hos föräldrar för vi kan ju, vi kan tjata om hud mot hud väldigt mycket” (Intervju 3).
5 Resultatdiskussion
Nedan förs en diskussion utifrån det resultat som visade sig i studien där kunskapsöverföring, anknytning, praktiskt stöd, barnets bästa och stödjande åtgärder framkom som områden att utveckla inom neonatal vården för att öka andel timmar barn vårdas hud mot hud.
5.1.1 Kunskapsöverföring till föräldrarna
Att informera föräldrarna och ge kunskap var något som deltagarna uppfattade som en förutsättning för att föräldrarna skulle motiveras till att ha sina barn hud mot hud. Information gavs inledningsvis men kunde sedan ”tappas bort” under vårdtiden. Uppfattningen om att föräldrar upplevde personalen som tjatig kan vara ett tecken på att föräldrarna inte förstår eller kan ta till sig informationen. Neonatalvården behöver studera närmare hur kunskap ges och vilken kunskap som föräldrarna behöver som skapar störst förutsättningar att motivera föräldrarna till att vårda sina barn hud mot hud.
Health Literacy är ett begrepp som inom neonatalvården handlar om föräldrarnas förmåga att erhålla, behandla och förstå information för att kunna göra rätt beslut som gynnar barnets hälsa. Personal på neonatalavdelning har en viktig del i att förmedla information och kunskap för att motivera föräldrarna till att vårda sina barn hud mot hud. Neonatalvården skulle behöva ta hänsyn till att föräldrars health literacy ser olika ut för att det prematura barnet ska få en jämlik vård och vårdas hud mot hud som är den mest gynnsamma vårdplatsen. Skeens et al. (2016) beskriver att om personalen förutsätter att alla föräldrar har hög health literacy kan det leda till förvirring, frustation och missförstånd mellan föräldrar och personal. Om personalen istället är medvetna om begreppet health literacy, så kan det öka personalens medvetenhet om att förstå föräldrars förmåga att ta in information. De kan därefter anpassa och förbättra informationen till föräldrar.
Screening med ett tillförlitligt mätinstrument av föräldrars health literacy på en neonatalavdelning skulle kunna vara ett sätt att anpassa information så att föräldrar kan förstå hälsofördelarna med att vårda sitt barn hud mot hud. Enlow, et al (2019) bekräftar detta i en studie där slutsatsen bland annat var att anpassad informationen efter föräldrarnas health
literacy skulle kunna skapa större förutsättningar för de att förstå information och ta till sig kunskapen. Neonatalvården skulle kunnagenomföra utbildning till personalen i hur information kring hälsa, i detta fall fördelar med hud mot hud, kan framföras utifrån föräldrars health literacy för att skapa förutsättningar hos föräldrar att förstå hälsovinsterna och därmed öka motivationen till att vårda sitt barn hud mot hud. Detta skulle kunna utföras genom att se över vilken information som ska ges till föräldrar och se till att all personal ger likartad kunskap, använda ett enkelt språk, ha en broschyr som delas ut med samma information samt att försäkra sig om att föräldrarna har förstått den information som givits. Ringsberg¸et al (2004, 84) beskriver att ”På grund av social ojämlikhet har alla inte samma möjligheter till health literacy, vilket avspeglar sig i skillnader i hälsa.”
Dessa sociala skillnader finns även på en neonatal avdelning och behöver beaktas i fortsatt forskning kring kunskapsförmedling till föräldrar för att sträva mot en jämlikvård till våra prematura barn. Att deltagarna uppfattade att det var deras ansvar att ge kunskap samt att de hade en önskan att kunna ge kunskap så att alla föräldrar vårdade sina barn hud mot hud visar att personalen är motiverade men behöver hjälp i hur kunskapsöverföring kan ske på bästa sätt.
5.1.2 Stöd kring anknytning
Upplevelsen av att hamna i en oftast oförberedd och oväntad situation, som det innebär att få sitt barn för tidigt, innebär att föräldrar behöver stöd och hjälp av personalen. En studie av Strand, Blomqvist, Grandin och Nyqvist (2013) var syftet, bland annat, att identifiera faktorer som föräldrar till prematura barn uppfattade som stödjande faktorer eller hinder för att ha barnet hud mot hud. Slutsatsen blev att för att öka föräldrarnas möjligheter till att vårda sitt barn hud mot hud behöver vården bland annat ta itu med sjukhuspersonalens attityder då det framkom att dessa var ett hinder.
En anledning till att en del barn vårdades för lite hud mot hud, uppfattade deltagarna, kunde bero på att föräldrar inte hade anknytning till sitt barn. Att vårda sitt barn hud mot hud har en viktig roll i anknytningsprocessen mellan det prematura barnet och mamman samt är viktigt för mammans välbefinnande (Norén, Hedberg-Nyqvist, Rubertsson, & Thernström- Blomkvist. 2018). Föräldrar som kommer med ursäkter för att inte vårda sitt barn hud med hud borde fångas upp för att inte en otrygg anknytnings process ska utvecklas. Det behövs forskning för att se hur dessa föräldrar ska stödjas och få hjälp att få en anknytning med sitt barn så tidigt som möjligt. Framförallt då otrygganknytning visat sig vara riskfaktor för framtida ohälsa både fysiskt och psykiskt (Aroseus, 2013; Broberg, et al. 2006).
5.1.3 Praktiskt stöd
Resultatet visade på att deltagarnas uppfattning var att antal timmar barnet vårdas hud mot hud minskade under vårdtiden. Upplevelserna och erfarenheterna var att det berodde på kunskapsbrist och brist på anknytning men också att föräldrarna blev mer praktiskt belastade när de inte längre hade personalen runt sig. Detta indikerar att personalen på neonatalavdelning behöver visa att de är tillgängliga att vara behjälpliga med praktiska göromål. Neonatalvården behöver prioritera detta som en viktig del i det dagliga arbetet för att öka andel timmar som barnen vårdas hud mot hud.
När mamman är i behov av medicinsk vård kan partnern uppleva oro över henne, vilket försvårar för honom att sitta hud mot hud. Här behövs förbättrings arbeten inom neonatalvården hur oron kan lindras, exempelvis genom att se hur samarbete med kvinnosjukvården kan se ut för att regelbunden information om mammas tillstånd kan delges partnern.
5.1.4 Barnets bästa
Det fanns en tydlighet i att deltagarna hade ett barnperspektiv kring att barnet vårdades hud mot hud. De hade ett ansvar att se till barnets rättigheter vilket grundade sig i den kunskap de har kring fördelarna för barnet vid användandet av metoden. Forskning kring fördelarna med hud mot hud bekräftar deras syn på vad som är bäst för barnet. Utmaning i folkhälsoarbetet är att få föräldrar och personal att ha samma syn på barnets rättigheter, som i denna studie handlar om det prematura barnet på en neonatalavdelning. För att detta ska vara möjligt borde föräldrar ha kunskap i barnets rättigheter när de går in i föräldraskapet. Utbildning i konventionen om barns rättigheter är något som förslagsvis behöver bli en självklar del redan i grundskolan och sedan kan följas upp i exempelvis föräldrautbildning tidigt i graviditet. Att som förälder ha kunskap om barnets rättigheter kan skapa större förståelse för barnets behov när det gäller att vårda sitt barn hud mot hud.
I propositionen om God och jämlik hälsa är Regeringens bedömning i målområde 1 ”Det tidiga barnets villkor” ”Att alla barn får en bra start i livet med goda uppväxtvillkor som stimulerar deras tidiga utveckling, inlärning och hälsa är centralt för att uppnå jämlik hälsa som barn och som vuxen. (propositionen 2017/18:249) Att vårdas hud mot hud skapar förutsättningar för en god start i livet. Inte bara utifrån att det är gynnsam miljö för det prematura barnet utan också för att det är positivt för utvecklingen och ger möjligheter till en trygg anknytning, det ger i sin tur goda förutsättningar för jämlik hälsa som barn och vuxen vilket är viktigt för folkhälsan.
5.1.5 Stödjande åtgärder
Resultatets tema kring deltagarnas motstridiga känslor kring, personalens roll, barnperspektiv och föräldraperspektiv är något som neonatalvården behöver ta på allvar. Personalen behöver stöd och hjälp i att hantera de motstridiga känslor som uppkommer när de behöver ta hänsyn till de tre kategorierna som framkom i denna undersökning. De måste vägledas i och få stöd i vilket perspektiv som ska prioriteras. Utifrån konventionen om barns rättigheter och det tidiga barnets villkor borde personal få mer stöd i att barn perspektiv har hög prioritet. I en rapport från SKL (2018) kring neonatalvård framkom att personal på neonatala avdelningar inte alltid hade förutsättningar för att ge det emotionella stöd som föräldrarna behövde. Thernström Blomqvist, Frölund, Rubertsson, och Hedberg Nykvist (2012) utförde en studie där de undersökt föräldrars upplevelse av hinder och stöd vid vård hud mot hud. Slutsatsen var att för och öka föräldrarnas möjligheter att utföra hud mot hud behöver vården bland annat ta itu med sjukhuspersonalens attityder då det framkom att detta var ett hinder vid hud mot hud. Detta bekräftas även i denna studie och det behövs mer fokus inom neonatalvården för att skapa bättre möjligheter för personal att ge det stöd till föräldrar de behöver. Att som nyblivna föräldrar hamna i en situation som är oförberedd och oväntat kräver att personalen har verktyg och redskap för att kunna ge kunskap och stöd till föräldrar så att de kan vårda sitt barn hud mot hud.
I en studie som genomfördes på två neonatala intensivvårdsavdelningar som hade olika förutsättningar att erbjuda föräldrarna möjlighet att vara hos sitt barn dygnet runt, jämfördes personalens inställning kring hud mot hud, och det framkom att den personal som jobbade på avdelningen där föräldrarna kunde vara hos sina barn dygnet runt var mer positiva till hud mot hud (Strand, et al. 2013). Barnet har rättighet enligt barnkonventionen, artikel 9 (2014) att inte skiljas från sina föräldrar. Alla neonatalavdelningar borde ha möjlighet att låta föräldrar vistas dygnet runt med sina barn. Detta är en förutsättning för barnet att vårdas mer hud mot hud och skapar möjlighet för personal att utveckla kunskapsöverföring samt ge rätt stöd till föräldrarna.
5.2 Metoddiskussion
Kvalitativ innehållsanalys är en metod för att systematiskt beskriva meningen av kvalitativt material vilket lämpade sig väl för denna studie. Meningen är att resultatet ska belysa erfarenhet och uppfattning hos personal kring vård hud mot hud på en neonatalavdelning. Tanken är att det ska gå och överföra resultatet till fler sammanhang än det ursprungligen hämtades ifrån (Malterud, 2011). Resultatet i denna studie kan skilja sig åt mot erfarenheter och uppfattningar av personal på andra avdelningarna då förutsättningarna för familjecentrerad vård ser olika ut
på neonatalavdelningar. Det informella och faktorer som är svåra att beskriva (kulturen) skiljer sig ofta åt på olika arbetsplatser. De olika förutsättningarna på neonatalavdelningar att vara hos sina barn dygnet runt skapar också olika arbetsmiljöer och påverkar kulturen. Detta skulle kunna påverka resultatet i en liknande studie på en annan neonatalavdelning med den metoden som valts att användas i denna studie. Trots det är det troligt att resultatet kan överföras till annan neonatalavdelning då situationen kring familjen, föräldrars reaktioner och det prematura barnets situation ser likartad ut oavsett vart de vårdas.
Text från intervjuer som skulle analyseras behövdes hållas inom en rimlig nivå då studien var tidsbegränsad. Därav valdes ett bekvämlighetsurval vilket inte är det ultimata enligt Yin (2013) då det finns en risk i att urvalet inte behöver bli de som är mest informativa. Eftersom kvalitativ innehålls analys fokuserar på variation i innehåll bör det finnas tillräckligt med data för att täcka betydelsefulla variationer (Höglund-Nilsen & Granskär, 2017). Antal deltagare i denna studien kan vara för litet för att täcka betydelse fulla variationer. Fler intervjuer hade behövts göras för att uppnå mättnad. Alla intervjuade var dock engagerade i ämnet och hade inte svårt att dela med sig av sina uppfattningar och erfarenheter. Detta medförde att insamlat material resulterade i ett innehållsrikt material att analysera.
Ett visst behov av att gå i försvarsställning kunde läsas in hos vissa deltagare. Det kan till viss del förklaras av den komplexa situationen där personalens roll, barnperspektivet och föräldraperspektivet i sig skapar motstridiga känslor hos personalen. Vikten av att de intervjufrågor som används och intervjuarens förmåga att få deltagarna att inte känna sig ifrågasatta är av stor vikt. Att det fanns en arbetsrelation mellan författaren och deltagarna kan ha påverkat deltagarna att prata mer fritt samtidigt som det kan ha påverkad de att känna sig trygga och därmed delge uppfattningar och erfarenheter på ett djupare plan. Till viss del gick det att se att svaren mellan yrkeskategorierna skiljde sig åt. Antalet deltagare från respektive yrkeskategori var dock för litet för att detta ska kunna bekräftas. Liknande studier med inriktning på specifika yrkesgrupper där även läkare och kuratorer bör ingå behöver utföras för att få en helhetsbild över om uppfattningar och erfarenheter skiljer sig åt. Det kan också visa om kunskapsöverföring till föräldrar skiljer sig åt mellan yrkesgrupper. Att andra yrkeskategorier behöver delta i forskning kring området framkom även i en studie av Lim (2017) där hon tittade på sjuksköterskors upplevelser av vilka hinder som fanns vid introducerandet av hud mot hud hos extremt för tidigt födda barn. Helhetsbilden skulle hjälpa neonatalvården att göra förbättringar inom områden som kunskapsöverföring, utbildning till vårdpersonal och utbildning till föräldrar.
Författarens egna uppfattningar och erfarenheter kan ha påverkat resultatet genom omedvetna tolkningar i analys fasen. Samtidigt skriver Höglund-Nilsen och Granskär (2017) att erfarenhet och kunskap hos författaren också skapar förutsättningar för att tolka det djupliggande i ämnet, därför bedöms detta inte vara ett problem för studiens trovärdighet.
6 Etiskdiskussion
De forskningsetiska principerna enligt Vetenskapsrådets riktlinjer för samhällsvetenskaplig forskning (2017) har efterföljts i denna studie. Deltagarna har fått muntlig förfrågan, informationsbrev och samtyckesblankett. De har på ett enkelt sätt genom mejl, telefon eller muntligt kunnat delge författaren om de velat avbryta sin medverkan. Alla deltagare
upplevdes positiva till att delge sina uppfattningar och erfarenheter och ingen har valt att avbryta sin medverkan. Några etiska problem under studien har inte uppstått.
7 Slutsatser och framtida forskning
Denna studie visar att föräldrar behöver hjälp till kunskap genom en genomtänkt, pedagogisk information och informationsmaterial. Personal behöver större stöd i hur kunskapsöverförandet ska ske för att skapa förutsättningar för barnet att vårdas hud mot hud. Neonatalvården skulle kunna ha hjälp av att tas hänsyn till förälderns health literacy. Informationen behöver innehålla kunskap kring vård av hud mot hud och deras fördelar, vad som förväntas av föräldrarna under vårdtiden och om barnets rättigheter, barnperspektiv och barnets perspektiv. Neonatalvården behöver titta på hur de kan stärka barnperspektivet. Personal och föräldrar behöver större kunskap i barnets rättigheter för att göra rätt prioriteringar utifrån barnets bästa. Vidare behöver personalen prioritera att hjälpa till med praktiska göromål och vara tillgängliga när föräldrarna blir mer självständiga kring omvårdnaden av sitt barn.
Att öka andel timmar som det prematura barnet vårdas hud mot hud har betydelse för folkhälsan genom att skapa förutsättningar för god utveckling och trygg anknytning, därav behövs forskning kring området både från ett föräldra och personal perspektiv. Det behövs mer forskning kring uppfattning och erfarenheter från hela de olika yrkesgrupperna i vårdteamet kring familjen. Vidare forskning skulle också kunna titta på hur begreppet health literacy skulle kunna underlätta för neonatalvården att ge information på ett sätt som föräldrar kan förvärva, förstå och använda information i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsan för sina prematura barn.
8 Referenslista
Aroseus, F (2013) Bowlbys anknytningsteori. Hämtad 18 sep, 2019 från Lätt att lära. https://lattattlara.com/utvecklingspsykologi/bowlbys-anknytningsteori/
Blair.M, Stewart-Brown, S., Hjern, A., & Bremberg, S. (2013). Barnhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur AB.
Broberg, A, Granqvist, P, Ivarsson, T & Risholm Mothander, P. 2006. Anknytningsteori: betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och kultur akademiska. Boundy, E.O., Dastjerdi, R., Spiegelman, D, Fawzi, W.W., Missmer, S.A., Lieberman, E. Chan,
G.J. (2016). Kangaroo Mother Care and Neonatal Outcomes: A Meta-analysis, Pediatrics. Vol. 137 (1):579 https://doi.org/10.1111/jpc.13218
Bowlby, J. (1969). Attechment and Loss Vol. 1: Attachment. London: Rande House.
Eidelman, A.I., Schanler, R.J. (2012). Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, Vol. 129(3): e827-e841. https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552
Enlow, E., Gray, M.M., Wallace-Keeshen, S., D’Agostino, J.A., Abbasi, S., Lorch, S.A. (2019). Healthy literacy of parents of very preterm infants at NICU admission and discharge: a prospective cohort study, Journal of Perinatology 39:866-875. https://doi.org/10.1038/s41372-019-0340-y
(2016). The Effects of Kangaroo Care in the Neonatal Intensive Care Unit on the
Physiological Functions of Preterm Infants, Maternal-Infant Attachment, and Maternal Stress. Journal of pediatrics nursing, Vol 31(4): 430-438.
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2016.02.007 Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105–112. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001
Höglund Nilsen, B., Granskär, M. (2017). Tillämad kvalitativ forskning inom hälso och sjukvård. (Uppl 3) Lund: Studentlitteratur.
Konventionen om barnets rättigheter . (februari 2014). Regeringskanslit. Hämtad från https://www.regeringen.se/informationsmaterial/2006/01/ud-05.059/
Lim, S (2017). Neonatal nurses´ perceptions of supportive factors and barriers to the implementation of skin-to-skin care in extremely low birth weight (ELBW) infants- A qualitative study. Journal of Neonatal Nursing Vol (24):39-43 (2018). https://doi.org/10.1016/j.jnn.2017.11.010
Mackley, A., Winter, M., Guillen, U., Paul, DA., Locke, R. (2016). Health Literacy Among Parents of Newborn Infants. Adv Neonatal Care. Vol 16(4):283-8. https://doi.org/10.1097/anc.0000000000000295
Malterud, M. (2011). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: en introduktion. (3 Uppl) Lund: Studentlitteratur.
