Hälsa och samhälle
SEXUELL PÅVERKAN
OCH COPING VID
BEHANDLING AV
CERVIXCANCER
EN LITTERATURSTUDIE
LOVISA HANSSON
SOPHIE NIELSEN
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Malmö Januari 2010
SEXUELL PÅVERKAN
OCH COPING VID
BEHANDLING AV
CERVIXCANCER
EN LITTERATURSTUDIE
LOVISA HANSSON
SOPHIE NIELSEN
Hansson, L & Nielsen, S. Sexuell påverkan och coping vid behandling av cervixcancer. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur sexualitet och kvinnlighet påverkas hos kvinnor som behandlats för cervixcancer, samt de copingstrategier kvinnorna använder sig av. Metoden var en litteraturstudie som byggde på åtta vetenskapliga artiklar. Analysen gav som resultat fyra olika teman: påverkan på sexualiteten, påverkan på kvinnligheten, copingstrategier och patientens behov av information och stöd. Resultatet visade att kvinnor behandlade för cervixcancer i större utsträckning led av minskat sexuellt intresse, större sexuella hinder och mindre tillfredställelse. Sena biverkningar så som urin- och fecesinkontinens drabbade majoriteten av dessa kvinnor. De coping strategier som användes var individuella och de som använde sig av problemfokuserad coping hanterade biverkningarna bättre och rehabiliterades fortare. Det visade sig att sjuksköterskan brister i informationen gällande sena biverkningar och sexualitetens påverkan. Slutsats: vikten av att ta upp tabubelagda ämnen som sexualitet är avgörande för kvinnans rehabilitering.
Nyckelord: Cervixcancer, copingstrategier, litteraturstudie,
THE IMPACT ON
SEXUALITY AND COPING
AFTER TREATMENT OF
CERVICAL CANCER
A LITERATURE REVIEW
LOVISA HANSSON
SOPHIE NIELSEN
Hansson, L & Nielsen, S. The impact on sexuality and coping after treatment of cervical cancer. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
The aim of this literature review was to examine how the sexuality and femininity affects cervixcancer treated women, and which coping strategies they use. The method used was a literature study based on eight scientific articles. The analysis resulted in four different themes: The impact on women’s sexuality, the impact on femininity, coping strategies and the patient’s need of information and support. The results showed that women treated for cervical cancer suffer to a greater extent of decreased sexual interest, more barriers and less sexual satisfaction. Negative late effects of treatment such as urinary and feces incontinence affected the majority of these women. Coping is very individual and those who use problem-focused coping could better manage late treatment effects and
rehabilitation more quickly. The review showed that the nurse gave insufficient information on the late effects of having treatment and how these have an impacted on sexuality. Conclusion: the importance of addressing and giving information about taboo subjects are crucial to women's rehabilitation of cervical cancer.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Anatomi 4 Patofysiologi 4 Symtom 5 Diagnostik 5 Behandling 6 Kirurgisk behandling 6 Strålbehandling 6 Cytostatikabehandling 6 Konsekvenser av behandling 7 Sexualitet efter behandling 7Kirurgisk behandling 7 Strålbehandling 8 Cytostatikabehandling 8 Förebyggande 8 Sjuksköterskan 9 Känsla av sammanhang 9 Coping 9 SYFTE 10 METOD 11 Litteratursökning 11 Databassökning 12 Kvalitetsgranskning 13 Resultatanalys 14 RESULTAT 14 Påverkan på sexualiteten 14 Påverkan på kvinnligheten 15 Copingstrategier 15 Aktiv coping 16 Passiv coping 16
Patientens behov av information & stöd 17
DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Påverkan på sexualiteten 19 Påverkan på kvinnligheten 20 Copingstrategier 21
Patientens behov av information & stöd 22
SLUTSATS 23
REFERENS 24
INLEDNING
Livmoderhalscancer (cervixcancer), även kallad collumcancer, är en av världens vanligaste cancerformer hos kvinnor. Årligen drabbas 470 000 kvinnor i världen varav ca 470 fall förekommer i Sverige. Det är tack vare de regelbundna
cellprovskontroller, som svenska kvinnor blir kallade till vart tredje år, som utbredningen av sjukdomen har kunnat minskas. Sjukdomen har i början ett långsamt förlopp och det tar ca 10 år att utveckla cancer från att det har bildats förändringar på cervix (Vårdguiden 2009a). Genom regelbundna kontroller har man därför en möjlighet att ge kvinnor en enkel livsförsäkring.
Trots denna livsförsäkring drabbas årligen ett antal kvinnor av sjukdomen och vi vill belysa hur dessa kvinnor hanterar sin cervixcancer, hur det påverkar deras liv och hur vi som blivande sjuksköterskor kan hjälpa på bästa sätt.
BAKGRUND
Anatomi
Kvinnans könsorgan består av inre och yttre genitala. De inre genitala består av äggstockarna (ovarierna) som innehåller folliklar, därifrån leder äggledarna (tuba uterina) ner folliklarna till livmodern (uterus). Uterus är ett hålorgan som har som uppgift att bl.a. skydda och bära fostret (Bjålie 2007).
Cervix uteri (livmoderhalsen) utgår från uterus. Den är cylinderformad och ca 2,5 cm lång och klädd med skivepitel. Vid övergången från uterus till cervix uteri och i nedre delen av portio finns en inre respektive yttre livmodermun. Nedre delen av cervix har en tapp (portio) som leder ner till slidan. Slida är ett 10 cm långt muskelrör som är täckt av slemhinna och leder ner till de yttre genitala, vilka består av labia minora och majora, clitoris och mons pubis (a a).
Figur 1. Uterus. Ur Sjukvårdsrådgivningen (2005). Patofysiologi
Innan cervixcancer utvecklas talar man om CIN, vilket står för cervikal
intraepitelial neoplasi och betyder förstadier till cervixcancer. CIN delas in i tre grader, mild, måttlig och stark dysplasi. Dyplasi betyder cellförändringar och dessa utvecklas innan en invasiv (elakartad och metastasbenägen) cancer. CIN I = lätta cellförändringar
CIN III = stark dysplasi/preinvasiv cancer (Sorbe 2000).
Vid invasiv cervixcancer använder en stadieindelning enligt FIGO och delar in utifrån kliniska undersökningar. Det görs för att möjligöra diagnos, prognos och vilken behandlingsform som ska användas (Sorbe 2000).
Tabell 1. Beskrivs enligt Weström (2005), tolkat av författarna, de olika stadierna för cervixcancer.
Stadium Definition
I Cancern är begränsad till portio cervix II Spridning av cancern utanför cervix, har
ännu ej nått bäckenväggarna eller slidans nedre del.
III Spridningar utanför cervix till
bäckenväggarna och/eller slidans nedre del.
IV Metastasering till blåsa och/eller ändtarm och utanför lilla bäckenet.
Tumören bildas på portios yta och ses som sår eller små knutor. De kan dock vara svåra att hitta vid klinisk undersökning då de kan befinna sig långt inne i
cervixkanalen. Vid cervixcancer är tumörer vanligast i skivepitelvävanden och de utgör ca 75-85% av fallen (Sorbe 2000).
Den näst vanligaste formen är tumörer i körtelepitelet i cervixkanalen och den kallas adenokarcinom. Den adenokarcinoma formen har sämre utgångsläge än skivepitelcancern och en blandbehandling mellan radioterapi och kirurgi
rekommenderas. Det finns dock en ovanlig mixad form av epitel- och körtelcancer som heter adenoskvamös. Även den har sämre prognos än den vanligaste formen dvs. skivepitelcancer (a a).
Symtom
De vanligaste och första symtomen vid cervixcancer är blödningar och de beror på förändringar i skivepitelvävnaden. Blödningarna kan uppkomma efter samlag eller ansträngning men även utan någon speciell anledning. Dessa symtom är viktiga att ta på allvar. Ett annat symtom som uppkommer tidigt är vaginala flytningar. I början är dessa flyttningar gulvita, men med tiden blir det brunaktiga och till sist blir det grönaktiga och illaluktande (Almås 2002).
Mera långtgående symtom, som vanligast förekommer först i stadium III, är strålande smärtor ut i det ena eller båda benen. Smärtan uppkommer när
cancervävnaden växer sig in i nervvävnaden. Symtom från urinblåsan och tarm med fistelbildning kan uppstå. Man kan även få ödembildning och/eller
blodproppar som beror på att tumörvävnaden skapar tryck på de stora blodådrorna (a a).
Diagnostik
Som nämnts tidigare är det viktigt med regelbundna gynekologiska kontroller med cytologiska provtagningar. Om ett cellprov visar dysplasi eller om man har vissa symtom, exempelvis blödning måste en gynekologisk undersökning genomgås (Sjukvårdsrådgivningen 2008b). Den kan då visa en sårig eller knutig yta, vilket ger en direkt misstanke på en cervixcancer. Det finns dock en risk att cellprovet visar sig vara negativt, därför tas alltid biopsi från cervix och portio i samband med en sådan misstanke. För att bättre kunna se förändringarna kan också ett speciellt mikroskop användas som kallas kolposkop (Weström 2005).
Vid maligna tumörer får även andra undersökningar genomgås som
datortomografi och magnetröntgen. De kan visa om det finns tecken på metastaser (a a).
Behandling
Vid förstadiet till cervixcancer är behandlingen skonsam och kan utföras med flera olika metoder. De lättare cellförändringarna, CIN I, bränns oftast bort eller fryser bort. Vid CIN II-III använder man sig av konisering, vilket innebär ett enkelt, mikroskopiskt ingrepp där en konformad bit av portio och cervix tas bort. Vid detta ingrepp krävs endast lokalbedövning eller en kort narkos (Weström 2005).
Har cellförändring utvecklats till cervixcancer ser behandlingen annorlunda ut. Då behandlas den med kirurgi, strålbehandling eller cytostatika. För att få bästa resultat kan dessa behandlingar kombineras. För att bestämma vilken av behandlingarna som är mest lämplig, genomgår patienten en gynekologisk undersökning under narkos eller ryggbedövning. Den behandling som sedan rekommenderas beror på vilken stadieindelning patientens cancer är i (a a).
Kirurgisk behandling
Kirurgi görs om cancern är begränsad till cervix, antingen görs det direkt eller i samband med strålbehandlingen. Vid kirurgi görs en hysterektomi, varav det finns tre olika stora ingrepp. Vid enkel hysterektomi avlägsnar man livmodern men behåller ovarier och portio. Total hysterektomi innebär även bortagning av portio. Vid radikal hysterektomi tas lymfkörtlar och närliggande vävnad bort
(Hysterektomi 2002).
Vid en mindre tumör kan det ibland räcka med en lättare operation, vilket kan vara till fördel för de yngre kvinnor som fortfarande har önskan om att skaffa barn. Operationen, som kallas trachelektomi, innebär att nästan hela cervix tas bort. En cerklage, vilket liknar en tråd, sätts in för att hålla ihop den förkortade cervix för att underlätta vid graviditet (Sjukvårdsrådgivningen 2008b).
Strålbehandling
Strålbehandling kan ges som enda behandling men kan också kombineras med kirurgi eller cytostatika. Den används först då cancern nått stadium II-IV. Antingen ges brachybehandling, som är ett strålinlägg i slidan, eller
strålbehandling mot bäckenet (Sjukvårdsrådgivningen 2008b). Strålningstiden och mängden bestäms utifrån patientens tillstånd, cancerns omfattning och eventuella strålkomplikationer sedan tidigare (Weström 2005).
Cytostatikabehandling
Cytostatika enbart kan inte ta bort cervixcancer, utan används endast hos kvinnor som är gravida eller vid mycket avancerad cancer (Weström 2005).
Konsekvenser av behandling
Att drabbas av cervixcancer och genomgå behandling kan innebära stora förändringar i livet. Vilka de blir beror på vilken behandling som krävs men en stor del av det är också beroende av hur gammal den drabbade är och hur allmäntillståndet är för övrigt t.ex. om det finns andra sjukdomar samtidigt (Weström 2005).
Enligt Greimel m fl (2008) som studerade livskvalitén och den sexuella
funktionen efter behandling av cervixcancer hos 121 kvinnor. Den kvantitativa studien visade att patienter som behandlats med kirurgi och strålbehandling upplevde en sämre livskvalité och mer sena biverkningar än de som bara genomgick kirurgi eller kirurgi och cytostatika. Biverkningarna visade sig som täta trängningar, urinläckage och känslan av trång vagina.
Strålbehandling påverkar slemhinnorna i stor utsträckning. Vaginan måste läka ut vilket leder till ärrbildning. För att motverka att slidan växer ihop vid
läkningsprocessen rekommenderas en vaginaldilatator (Cervixcancer och cervixdysplasi 2000).
Vid behandling med total eller radikal hysterektomi försvinner möjligheten att bli gravid. För de kvinnor som inte hunnit skaffa barn kan det vara en mycket svår och allvarlig effekt av behandlingen och innebära en stor sorg (a a).
Vid trachelektomi finns det risk att drabbas av dysmenorré, dysparenui och cervixstenos. Carter m fl (2008) genomförde intervjuer med 30 kvinnor som genomgått trachelektomi. Resultatet visade att majoriteten av kvinnorna hade stor rädsla för intimitet och samlagssmärtor, vilket var en följd av biverkningarna. Nästan tre fjärdedelar av kvinnorna drabbades av cervixstenos. Drygt en tredjedel av dem fick så svår cervixstenos att de var tvungna att genomgå ett operativt ingrepp; dilation. Ca en tredjedel fick en mild form av cervixstenos, som inte krävde någon operation.
Sexualitet efter behandling
Kirurgisk behandling
Efter en hysterektomi är det stor risk att kvinnan drabbas av dålig självkänsla och får en negativ självbild. Det är lätt att känna sig oattraktiv och uppleva en saknad av det bortopererade organet. Att möjligheten att få barn saknas kan i sig göra att sexlusten kvävs, dock kan det också vara åt andra hållet. För kvinnor i lite äldre åldrar, kan sexlusten öka då oron för oönskade graviditet försvinner (Weström 2005).
Kirurgisk behandling kan orsaka mindre blodtillförsel vilket resulterar i minskad lubrikation, det kan även uppstå vid hysterektomi och orsakas då av nedsatt östrogenproduktion. Lubrikation innebär att slidan blir mjuk och hal av slidsekret. Östrogen är den största faktorn till att detta symtom uppstår, så trots sexuell upphetsning kan det vid låga östrogenhalter bli svårt att genomföra ett samlag (Cervixcancer och cervixdysplasi 2000).
För de kvinnor som drabbas innan klimakteriet och förlorar sina ovarier innebär det stora hormonella förändringar och de kan få klimakteriebesvär före menopaus. Klimakteriet innebär inte bara svettningar och vallningar, utan resulterar ofta i nedsatt sexuell aktivitet. Lusten minskar till stor del pga psykologiska känslor. Kvinnan kan känna sig gammal, oattraktiv, otillräcklig och även
humörsvängningar och irritation kan förekomma. Det faktum att ha hamnat i klimakteriet för tidigt i livet är en extra stor belastning på psyket. Fysiologiskt blir slemhinnorna atrofiska och det kan bli problem att genomföra ett samlag då den är torr, skör och vaginan har sämre elasticitet. Det kan också ge minskad känslighet på klitoris (Weström 2005).
Dysparenui (smärta vid samlag) kan uppstå när övre delen av vaginan tagits bort. Denna blir då kortare men operationen kan även orsaka ärrbildning och
sammanväxningar. Det är lätt att det blir lite blödningar vid samlag, vilket i sin tur leder till rädsla för både mannen och kvinnan att samlaget vållar skada (a a). Blås- och tarmfunktionerna påverkas i många fall. Trängningar och inkontinens är vanliga problem, men även smärta pga sammanväxningar mellan närliggande organ. Detta gör att många kvinnor har svårt att slappna av i sexuella relationer då de är rädda för att behöva gå på toaletten hela tiden, eller att det kan ske en olycka (a a).
Strålbehandling
Konsekvenserna vid strålbehandling är oftast samma som vid kirurgi, dysparenui, blödningar och minskad sexuell lust. Strålningen påverkar också hudområdet runt omkring underlivet, i vissa fall tappar patienten ofta sitt könshår, får
pigmentrubbningar och bristningar (Sorbe 2000).
Urinvägsinfektion kan lätt uppstå efter samlag hos vissa av dessa kvinnor. Detta medför att dem hellre avstår från sex. Det föreligger en stor rädsla för att cancern är kvarliggande hos de patienter som bara genomgått strålbehandling, vilket också är hämmande för sexualiteten (a a).
Cytostatikabehandling
Kroppen påverkas mycket vid cytostatikabehandlingar. Förändringar så som hårförlust, hudförändringar, doft- och smakförändringar, illamående och
kräkningarna är vanliga biverkningar som drabbar dessa patienter. Det påverkar lätt den sexuella lusten, dock ökas ofta behovet av närhet (Sorbe 2000).
Cytostatika leder ofta till torrhet, irritation, smärtor, herpesinfektioner och svampinfektioner i underlivet, men även också här till urinvägsinfektion, vilket ger en mindre sexuell lust (a a).
Förebyggande
Cellförändringar på cervix kommer ofta av ett virus, humant papillom virus (HPV). HPV finns i 20 typer men det är främst 16 och 18 som orsakar dysplasi (Nationalencykopedin 2009). Viruset kan ge symtom som kondylom och läker i de flesta fall ut av sig själv (Vårdguiden 2009b).
Idag finns det två sorters vaccin som skyddar mot HPV. Vaccineringen ska helst ske före samlagsdebuten för att det ska ge bästa effekt och försäkra att smitta inte förekommit. Dock ska regelbundna cellprovskontroller genomgås, då vaccinet är
relativt nytt och inte skyddar mot alla virusformer (Sjukvårdsrådgivningen 2008a).
Alla kvinnor i Sverige mellan 23 till 50 år bjuds in var tredje år till gynekologisk cellprovskontroll där ett litet prov tas från cervix portio. Detta görs för att
upptäcka dysplasi i så tidigt stadium som möjligt, då förändringar lätt kan behandlas innan cancer har utvecklats. Eftersom utvecklingen från tidiga
förstadier till fullt utvecklad cancer oftast tar många år finns det goda möjligheter att hinna upptäcka förstadierna (Sjukvårdsrådgivningen 2008a).
Sjuksköterskan
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor belyser att hennes arbete är att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande. Detta ska lindras genom adekvata åtgärder. Patientens friskfaktorer ska tillvaratas. Sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera och informera patienter, vara lyhörd och även uppmärksamma dem som inte uttalar direkt informationsbehov (SOSFS 2005).
En litteratur studie gjord för att hitta de sexuella hälsobehoven hos kvinnor med gynekologisk cancer, visade att vårdpersonal måste kunna ta upp psykosociala problem som är relaterade till patientens diagnos och behandling. Genom att ge patienterna och deras närstående information kan det hjälpa dem att öka deras förståelse, minska på osäkerheten och öka möjligheten att ta hand om sig själva (Stilos m fl, 2008). Detta medför att kvinnan lättare kan hantera detkänslomässiga tillstånd som hon befinner sig i (Gamel m fl, 2000).
Eftersom cervixcancer berör sexualiteten i stor utsträckning, vilket i många sammanhang anses som en privat fråga, är det viktigt att den vårdande sjuksköterskan är så pass familjär att hon kan leda in samtalet på detta ämne (Gamel m fl, 2000). Hon ska sedan följa upp patienten under behandlingen och hur hennes livskvalité påverkas (Stilos m fl, 2008).
En kvantitativ studie gjord av Mårtensson m fl (2008) sammanfördes 90 par som bestod av en sjuksköterska och en cancerpatient ihop. Resultatet uppvisade att sjuksköterskorna med högre utbildning tog större ansvar tidigt i
vårdnadsprocessen och var i högre utsträckning i samförstånd med patienten. Det visades även att om sjuksköterskan bedömde att sin patient hade dålig livskvalité var det tio gånger högre sannolikhet att hon överskattade patientens
känslomässiga stress .
Coping
En direkt översättning av coping är bemästring eller hantering, som har två betydelser. Det kan betyda hur människan löser ett problem eller sin tro på sig själv att klara av problemet. Bemästringen är högst individuellt och ser olika ut hos oss alla (Ekman 2005). Vid varje stimuli som en människa utsätts för bedömer hon det som antingen irrelevant, neutralt eller hotfullt. Utifrån den bedömningen som påverkas av var persons känsla av sammanhang använder individen sig av coping (Klang Söderkvist 2008).
Coping avser de strategier människor använder sig av för att hantera olika händelser i livet. Det kan handla om kroniska stimuli, som är händelser den enskilda individen är oförmögen att göra något åt, eller livshändelser som att
drabbas av sjukdom eller bli gravid, men även helt vanliga vardagsproblem. Copingstrategier används alltid i samband med medvetna problem och påverkas av personlighet, kognitiva aspekter och situationsbundna faktorer.
Copingstrategier delas in i tre kategorier (Svedberg 2007).
Den första kategorin är problemfokuserade strategier. Vilket innebär att man försöker hantera traumat genom att söka socialt stöd och leta information och bli informerad. Men även att lägga upp en plan att följa eller helt enkelt acceptera läget och göra det bästa av situationen. Detta är det bästa sättet att hantera
problemet, då det framkallar mindre obehag och istället mer positiva känslor (a a). Den andra inriktningen är emotionsfokuserade strategier. Genom att bli arg, hitta syndabockar, ta på sig skuld, försöka gottgöra, tynga sig med självförakt och uppgivenhet eller bara ge upp är exempel på emotionsfokuserade sätt att hantera problem (a a).
Den sista strategin innebär undvikande coping. Det hanteras så som ordet
uttrycker, att undvika problemet. Genom att stoppa huvudet i sanden, förneka eller hålla sig totalt sysselsatt för att slippa hantera situationen. Det är då lätt att hänge sig åt mat, spel, droger, alkohol eller isolering (a a).
Både emotionsfokuserad och undvikande copingstrategier har förmåga att öka obehaget och göra det svårare att frigöra sig från problemet (Svedberg 2007). Det finns även så kallad aktiv och passiv coping. Den aktiva copingen är knuten till positiv responsförväntning och utvecklas ofta av personer som lättare hanterar påfrestande situationer. De använder sig ofta av problemfokuserade coping. Således finns risken att individer med en negativ responsförväntning leder till passiv coping. En negativ inställning kan medföra beteende som är skadliga för hälsan. Individer med passiv coping använder sig ofta av emotionsfokuserad och undvikande coping, vilket nämnts som en anledning till ökad alkoholkonsumtion, inaktivering och isolering (Ekman 2005).
Känsla av sammanhang
Känslan av sammanhang är något varje individ har i livet och är ett begrepp som kommer ifrån den salutogena teorin, utvecklad av Aaron Antonovsky. Den salutogena teorin betyder hälsans ursprung och fokuserar på vilka friskfaktorer som påverkan människan. Känslan av sammanhang, kan övergripande sägas vara varje individs förmåga att hantera påfrestande situationer. Det är en uppfattning om hur livet ter sig begripligt, hanterbart och meningsfullt (Klang Söderkvist 2008).
Begriplighet står för det kognitiva där ytterligheter, så som kaos respektive
ordning, ställs mot varandra. Hanterbarheten innebär förmågan och de resurser som finns att tillgå för att hantera olika situationer. Den tredje, meningsfullhet, representerar alla känslor och motivation som är inblandade vid hanteringar. Dessa komponenter går in i varandra och upplevs oftast i lika grad och samtidigt (a a).
Beroende på större eller mindre känsla av sammanhang hanteras situationer olika framgångrikt. Faktorer som familje-, jobb- eller ekonomisksituation gör att personer bemästrar konflikter på olika sätt. Mindre känsla av sammanhang i livet
tros leda till mindre lyckad hantering av påfrestande situationer och därmed till sämre hälsa och livskvalité (a a).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur sexualitet och kvinnlighet påverkas hos kvinnor som behandlats för cervixcancer, samt de copingstrategier kvinnorna använder sig av.
METOD
För att undersöka om det fanns tillräckligt med relevanta artiklar för att besvara syftet gjordes en pilotsökning (Willman 2006). Påverkan på sexualiteten var ett ämne som framkom när pilotsökningen gjordes. Det fanns fler nyligen
publicerade artiklar angående sexualiteten än artiklar som enbart behandlade copingstrategier, så frågeställningar angående påverkan på kvinnlighet/sexualitet lades till för att bredda vårt syfte. Fokus i litteraturstudien kom således att riktas lika mycket på kvinnornas sexualitet som på copingstrategier.
Litteratursökning
Planeringen för sökningen har gjorts enligt Willman m fl (2006). Det första är att identifierar tillgängliga resurser. Författarnas språkliga begränsning gjorde att endast engelsk- och skandinaviskt skrivna artiklar användes. Endast kostnadsfria artiklar skulle brukas pga. en begränsad ekonomi. För att utvidga sökningen angående copingstrategier togs det hjälp av skolans bibliotekarie.
Det andra steget i sökningen var att identifiera relevanta källor. Databaserna PubMed och CINAHL användes för att söka material till litteraturstudien. PubMed är en medicinsk- och omvårdnadssökmotor, och CINAHL fokuserar på artiklar som enbart innehåller omvårdnad. Dessa databaser ansågs vara de som bäst kunde svara på syftet och frågeställningarna. Sökning gjordes genom databaserna och genom manuell sökning dvs. med hjälp av att titta i artiklarnas referenslistor.
Tredje steget var att avgränsa forskningsproblemet och detta gjordes genom att endast använda artiklar som undersökte kvinnor som haft invasiv cancer och genomgått behandling för denna. Första tanken var att enbart använda artiklar där kvinnorna var i fertil ålder men på grund av ett begränsat antal träffar utvidgades sökningen till alla åldrar. Författarna valde att inte ta med artiklar som handlade om förebyggande behandling mot cervixcancer, HPV, dysplasi, vaccinering eller screening, valdes bort då detta inte ingick i syftet. Artiklarna fick max vara tio år gamla.
Fjärde steget bestod i att utveckla en sökväg för varje söksystem. Före sökningen valdes sökord för att ge ett begränsat antal träffar. I PubMed användes särskilda MeSH-termer (se tabell 3). Termerna som matchade studiens syfte var ”uterine cervical neoplasms” ”Adaption, psychological” ”psychology” ”sexuality”
”behavior, behavior mechanism”, ”coping strategies” och ”hysterectomy”. Dessa kombinerades med hjälpordet ”AND” i olika sammanställningar för att få en så
heltäckande sökning som möjligt. I CINAHL användes fritext och möjligheten att böja ord och att experimentera var större här, dock gav detta ett större antal träffar vilket resulterade i mer sållning (se tabell 2). Valet att begränsa sökningar med ”full text” och ”abstract” gjordes enbart då det vid sökningarna kom så pass många artiklar som inte var kostnadsfria eller saknade abstract. Begränsningarna med ett tidsspann gjordes när för många äldre studier uppkom vid sökningen.I en av sökningarna i PubMed gjordes specifikt en smal årtalssökning då en sökväg till en artikel som tagits från en av de använda artiklarnas referenslista ville hittas.
Databassökning
Första steget i databassökningarna var att studera rubrikerna. Kriterier på titlar var att de skulle passa in på studiens syfte, vid vissa sökningar uppkom flera träffar där titlarna ju längre ner i sökningen blev mindre relevanta. Det valdes då att sluta läsa titlar. Abstractet lästes och granskades om relevant titel avsågs. Främst granskades syftet och resultatet. Ansågs det användbart och innehöll det
kriterierna, som är skrivna ovan i tredje steget, granskades hela artikeln. Valet av att kvalitetsgranska och använda artikeln gjordes utifrån om författarparet förstod innehållet, resultaten var tydliga och välbeskrivna och om det fanns ett strategiskt urval och ett begränsat bortfall.
Tabell 2. Databassökning CINAHL
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstract Granskande artiklar Kvalitetsbedö mda artiklar Använda artiklar CINAHL ”Cervix neoplasms” ”Coping”
”free full text” ”abstract” 23 23 7 2 1 1 CINAHL “Cervix neoplasms” “coping” “sex” 8 8 4 1 1 0 CINAHL “cervix neoplasm” “coping” “sex” 12 12 5 3 1 1 CINAHL “cervical cancer” “coping” “sexuality” 335 50 14 3 1 0 CINAHL “cervical cancer” “psycholog ical” “Full text” “abstract” “2000-2009” 354 60 10 0 0 0 CINAHL “Cervical cancer” Coping strategies” “full text” “abstract” “referens avalible” “95-09” 39 39 5 2 1 1 CINAHL “cervical cancer” “sexuality” “nurse and patient” “full text” “abstract” “reference available” “95-09” 72 50 12 2 0 0 CINAHL “coping strategies” “cervix” 46 40 10 1 1 1
Tabell 3. Databassökning PubMed.
Databas MeSH-term Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Kvalitetsbedömda artiklar Använda artiklar PUBMED “uterine cervical neoplasms” “behaviour, behaviour mechanism”
“Free full text” “abstract” 406 100 10 2 0 0 PUBMED “uterine cervical neoplasms” “behaviour, behaviour mechanism” “sexuality”
“Free full text” “abstract” 10 10 1 1 0 0 PUBMED “psychologi cal adaption” “hysterecto my” 89 50 12 3 1 0 PUBMED “uterine cervical neoplasms” “adaptation, psychologic al” 68 30 11 5 2 1 PUBMED “Quality of life” “uterine cervical neoplasms” 168 40 8 2 1 1 PUBMED “psychology ” “uterine cervical neoplasms” 25 25 10 1 1 1 PUBMED ”Uterine cervical neoplasms” ”Hysterecto my”
”free full text” ”abstract” ”2002-2004”
23 23 1 1 1 1
Kvalitetsgranskning
Artiklar valdes ut tillsammans utifrån inkluderingskriterier och för att sedan läsas och granskas noggrant på varsitt håll, metodtriangulering (Granskär & Höglund 2008). Artiklarna granskades en i taget för att kunna välja ut relevant fakta, därefter diskuterades varje artikel gemensamt. De artiklar som valts ut för att användas kvalitetsbedömdes. Kvalitetsgranskningen gjordes med utgångspunkt från Willman m fl (2006) formulär för kvantitativa och kvalitativa artiklar. Modifiering gjordes utifrån Willman m fl (2006) rekommendationer. I formuläret som använts för att bedöma de kvantitativa studierna gjordes en modifiering genom att utesluta blindningen, då omedveten behandling inte var lämpligt i detta fall. Ingen modifiering gjordes på det kvalitativa kvalitetsformuläret, då det inte ansågs behövas. Vid granskning av kvantitativa artiklar utgick författarna från att först kontrollera vilket resultat som kommit fram, om det är tillförlitligt och kan det vara till hjälp i den kliniska verksamheten. När det gällde kvalitativa artiklar lades fokuset mer på hur studien gått till, så som syfte, metod, urval och hur väl beskriven studien var (Willman m fl 2006).
Sju artiklar av åtta ansågs vara av hög kvalité och på grund av att urvalsförandet inte var tydligt beskrivet bedömdes en artikel som medelgod. Författarna valde trots det att ta med den, då innehållet ansågs svara mot syftet och frågeställningar. Tre artiklar saknade ett etiskt resonemang, men valdes ändå ut då goda resultat redovisades.
Resultatanalys
De åtta artiklar som valdes ut granskades ännu en gång efter
kvalitetsbedömningen. Med hjälp av överstrykningspennor, anteckningar och sammanfattningar av varje artikel, gav det en sammanställning av artiklarnas resultat. Detta var till stor hjälp när likheter och skillnader skulle sammanställas. Artiklarnas resultat lästes åter igen, denna gång tillsammans och
sammanfattningsvis framkom fyra teman: copingstrategier, påverkan på
sexualiteten, påverkan på kvinnligheten och patientens behov av information och stöd. Data sorterades in i de fyra olika teman som användes för att presentera resultatet. Många av artiklarna gav svar på mer än ett av tema, därför gjordes små anteckningar i sidan av artikeln för att få en lättare överblick över vad som
tillhörde vilket teman. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes i granskningen. De presenteras med citat från kvalitativa studier och signifikanta värden från kvantitativa studier (Granskär & Höglund 2008).
RESULTAT
Resultatet bygger på åtta artiklar som visas i matrisen (se bilaga 1). De presenteras utifrån de fyra olika teman som beskrivs ovan.
Påverkan på sexualiteten
Kvinnor som behandlats för cervixcancer har visats i större utsträckning lida av minskat sexuellt intresse, större sexuella hinder och mindre sexuelltillfredställelse, Detta visades i kvantitativa studien gjord av Donovan m fl (2006). Där jämfördes behandlade 50 cervixcancerbehandlade kvinnor med en kontrollgrupp på 50 kvinnor angående deras sexualitet. Samma resultat visades hos Wenzel m fl (2005), som använde sig av likadan metod med lika många informanter i sin studie, där deras syfte gällde att hitta faktorer som kunde påverka livskvalitén några år efter cervixcancer. En annan kvantitativ studie gällande 173 kvinnor som genomgått hysterektomi och påverkan på deras sexuella funktion, rapporterade minskad samlagsfrekvens efter operation. Två år efter behandling med radikal hysterektomi hade kvinnorna brist på sexuellt intresse och problem med minskad lubrikation (Jensen m fl, 2004). De som genomgått radikal hysterektomi riskerade större sexuell dysfunktion än de som genom gått en enkel, dock påverkades inte den sexuella tillfredställelsen. Strålbehandlade patienter lider av större sexuell dysfunktion, minskat intresse och mindre tillfredställelse än de som enbart
behandlats med kirurgi. Detta berodde på de vaginala förändringarna (Donovan m fl, 2006). I samband med de problemen och kvinnans ångest att försöka behålla ett hälsosamt sexliv var det påfrestande på hennes libido. Detta uppkom i Burns m fl (2007) kvalitativa studie där 13 kvinnor intervjuades angående sexualiteten några år efter cervixcancerbehandling.
Olika cervixcancer behandlingar kan orsaka sena biverkningar. Dessa uppkom tidigast efter 6 månader, men kunde visa sig 5-10 år efter operationen.
underlivet (Burns m fl, 2007). Detta resultat sågs även i Clemmens m fl (2008) kvalitativa studie med 19 kvinnor som var långtidsöverlevare av cervixcancer, där syftet var att studera livskvalitén. Minskad vaginal storlek rapporterades
förekomma främst efter strålbehandling, vilket kunde ge samlagsproblematik och orgasmsvårigheter (Jensen m fl, 2004). Blås- och tarmproblematik påverkade patienternas vardag, vissa rapporterade att det medförde handikapp och de var tvungna att drastiskt ändra sitt levnadsätt. Majoriteten av kvinnor i Burns m fl(2007) och Clemmens m fl(2008) studier drabbades av inkontinens både av urin och feces. Dessa fysiska problem hade stor inverkan på kvinnorna, då de hela tiden kände sig beroende av närheten till en toalett. Långsiktigt ledde detta även till att libidon minskade samt känslan av att vara mindre attraktiv. Behovet av att hela tiden gå på toaletten medförde i sveda i underlivet, som i sin tur gjorde det svårt att vara intim med sin partner. Akyüz m fl(2008) påvisade i sin kvalitativa studie med 38 informanter om upplevelser i samband med gynekologiskcancer att dessa biverkningar/problem långsiktigt påverkade relationen negativt. Detta sågs även i studien av Burns m fl (2007).
Kvinnorna var rädda för att cancern skulle komma tillbaka vid sexuell intimitet, att det skulle göra ont eller börja blöda (Akyüz m fl, 2008; Burns m fl, 2007). Männen i sin tur var ofta rädda för att skada sin partner (Akyüz m fl, 2008). Spänningar i relationen, både allmänt och sexuellt, var en vanlig konsekvens som uppstod vid minskad intimitet. De män som levde med kvinnor med cervixcancer hade mindre intresse av sex och intimitet, än de män vars kvinnor inte led av gynekologisk sjukdom (Jensen m fl, 2004).
En upptäckt som framkom var att de kvinnor utan partner påverkades i samma utsträckning som de med partner, då deras tankar rörde sig kring framtida relationer (Burns m fl, 2007).
Påverkan på kvinnligheten
En kvalitativ studie gjord av Seibäck m fl (2006) intervjuade 9 danska kvinnor angående deras liv och syn på hälsa efter färdigbehandlad cervixcancer. De rapporterade ingen förlorad känsla av sin kvinnlighet trots förlust av livmodern. Omgivningen reagerade och trodde att kvinnorna skulle uppleva en starkare känsla av förlorad kvinnlighet, men även de som inte hunnit få barn, trots önskan, uppfattade inte förlusten som ett hot. De menade att fertilitet inte går hand i hand med begränsad sexualitet. Dock visade Akyüz m fl (2008) att kvinnor från Turkiet utan, men med önskan om, barn kände en stor förlust av sin kvinnlighet. Wenzel m fl (2005) undersökte kvinnor från USA som behandlats för cervixcancer, dessa led av mer oro gällande infertilitet. De rapporterade sorg över att inte kunna bära ett barn, tabun över att inte kunna prata om infertilitet och frustation över att inte kunna bli gravid och få barn. Oron över att inte kunna få barn var associerat med en låg livskvalité.
Kroppsbilden ändras ofta efter cancerbehandlingar. Kvinnor menade att viktuppgången var den värsta faktorn till att de kände sig oattraktiva. Negativ kroppsbild var relaterat till lägre sexuellt intresse, vilket i många fall ledde till sexuell dysfunktion (Burns m fl, 2007; Donovan m fl, 2006). En av kvinnorna i Burns m fl (2007) studie berättade:
clothes because of the fat I´ve put on and I just can´t get rid of it (s 368).
I Seibäcks m fl (2006) studie visades att de som hade en stark och positiv bild av sin kropp före sjukdomen, påverkades mindre efter behandling.
Copingstrategier
Kvinnor med erfarenhet av underlivssjukdom sedan tidigare tog emot beskedet lättare än de som tidigare varit fullt friska (Seibäck m fl, 2006). Rädsla var en vanlig reaktion vid besked av diagnosen, både hos kvinnan och hennes partner (Akyüz m fl, 2008). Kvinnan var rädd för att såra och göra sin anhöriga oroliga (Akyüz m fl, 2008; Seibäck m fl, 2006), medan mannen var mer rädd för att mista sin fru (Akyüz fl, 2008).
Aktiv coping
Framgångsrik rehabilitering var en individuell process och starkt förknippad med olika personliga resurserna som kvinnorna besatt, så som vilja, livsmod,
självständighet och omsorg över sin egen kropp. Dessa resurser visades sig hos de som lättare hanterade sin sjukdom (Seibäck m fl, 2006). De kvinnorna som
engagerade sig och hade god följsamhet i behandling och rehabilitering, som ville vara aktiva hade större möjlighet att tillfriskna snabbare och med bättre resultat. Kvinnorna menade att man skulle lita på sina erfarenheter och känslor. Betoning av ett starkt nätverk, så som familj, vänner, barn och kollegor var också en
tillgång vid rehabiliteringen. De använde sina anhöriga för att klara av sjukdomen och de hårda tiderna (Akyüz m fl, 2008; Seibäck m fl, 2006; Wenzel m fl, 2005). Många kvinnor valde att ta avstånd från de personer som tog kraft och gav dålig energi, och i stället använda sig av träning, meditation och informationssökning för att lättare kunna hantera sjukdomen. Glädje och humor rapporterades också som en viktig del i copingen (Clemmens m fl, 2008). Majoriteten visade, trots biverkningar, en ny uppskattning till livet (Akyüz m fl, 2008; Clemmens m fl, 2008).
I de två kvalitativa studierna av Clemmens m fl (2008) och Seibäck m fl (2006) påvisade att ändrad syn på livet också visades sig som ändrad kroppskännedom. Kvinnorna blev mer medvetna om sin kropp och lärde sig uppskatta den för vad den var. Synen på familjen ändrades också, man uppskattade sina nära mycket mer. En del kvinnor menade på att varför ska det krävas en sjukdom för att inse och nöja sig med det man har.
Starkt fysisk och mental status var associerat med mindre cancerrelaterad stress, problemfokuserad coping, bättre socialt support, bättre välbefinnande, bättre sexuell funktion och mindre oroligheter kring fertilitet (Wenzel m fl, 2005).
Passiv coping
En del kvinnor hanterade sjukdomen med att dra sig undan och höll allt inom sig själv (Clemmens m fl, 2008). Kvinnor som använde undvikande coping, så som förnekelse och missbruk av olika slag, var oftast de med sämre social support och större stress relaterat till cancern än de med starkt stöd (Wenzel m fl, 2005). En del valde att visa upp en fasad på sitt arbete för att inte bli behandlade annorlunda affärsmässigt eller för att det inte skulle påverkan ekonomin (Seibäck m fl, 2006).
Kvinnor som upplevde mer stress i samband med sin sjukdom var yngre. Stressen var ofta relaterad till sin infertilitet (Wenzel m fl, 2005). Vissa kände att efter cervixcancern var livet ett stort motstånd och hade svårt att släppa sjukdomen. Dock visades att av kvinnorna med negativ inställning till livet led av många och svåra sena biverkningar, samt att deras liv hade blivit väldigt begränsat. I samband med dessa effekter led de av depression och ansåg sig ha en dålig livskvalité (Clemmens m fl, 2008).
”For altså det var mig selv – jeg skulle selv igennem det”
(s 17, Seibäck m fl, 2006).
Trots stort och stöttade nätverk var det lätt att känna sig ensam samt att inte kunna dela sin tankar. För vissa kvinnor fann de då stöd på sjukhuset där de kunde prata med andra patienter. Det var lättare att hitta förståelse hos kvinnor med samma sjukdom (Seibäck m fl, 2006). För andra var sjukhusmiljön och samtal med andra patienter bara ännu en bekräftelse på att de var sjuka, det var svårt att se de riktigt sjuka patienterna för att det kunde förstöra hoppet om att bli frisk. Detta framkom i en kvalitativ studie gjord av Ekwall m fl, (2003). Studien undersökte 14 kvinnor med gynekologisk cancer, vilka ansåg vara att interaktion i samband med
vårdpersonalen är viktig. Wenzel m fl (2005) visade att majoriteten hade önskat en supportgrupp att kunna diskutera med under behandlingen och mer än hälften hade velat erbjudas en grupp att diskutera sin sjukdom och psykosociala tankar med.
Patientens behov av information & stöd
Flera studier kunde påvisa att sjukvårdspersonal (läkare och sjuksköterskor) spelade en stor roll i patientens liv under sjukdomen. Tillförlitligheten låg hos personalen och patienterna ansåg att de var just personalen som hade kunskapen. Vid bra kontakt med läkare var det många patienter som kände större lugn och trygghet (Clemmens m fl, 2008; Ekwall m fl, 2003; Seibäck m fl, 2006).
Bristande information angående sena biverkningar, effekter av behandling och hur det negativt påverkade deras dagliga liv, var något som visades i många artiklar. Många kände sig oförbredda och oförmögna att hantera problemen och menade att det hade kunnat ändras med hjälp av stöd och information från personalen sida (Akyüz m fl, 2008; Burns m fl, 2007; Clemmens m fl, 2008; Donovan m fl, 2006; Ekwall m fl, 2003; Jensen m fl, 2004; Seibäck m fl, 2006; Wenzel m fl, 2005). Kvinnorna tyckte biverkningarna hade varit lättare att hantera om dem hade haft vetskap om problemen innan behandlingen (Burns m fl, 2007). Det påvisades också att informationen angående de sexuella konsekvenserna av behandlingarna inte var tillräcklig, eller uteblev helt. Hade någon i personalen försäkrat om att det var inte var någon fara att ha samlag efter behandlingen, hade många kvinnor känt sig mer lugna och mindre oro angående sex (Burns m fl, 2007; Ekwall m fl, 2003).
Patienter i Ekwalls m fl (2003) studie efterfrågade att personalen skulle ta initiativ till att prata om sexualiteten. De behövde bara ett litet klartecken att det var acceptabelt att våga prata om det, för många kvinnor kändes det som att sex var lite av ett förbjudet ämne. Det behövdes inte vara från läkarens sida, utan kunde också vara sjuksköterskan. Burns m fl (2007) resultat påvisade vikten av
tidspunkten när information gavs och den miljö som den utspelade sig i spelade stor roll. Det fanns en stress runt omkring vid samtalen och patienterna vågade inte riktigt öppna sig. Många hade önskat en mer lugn miljö.
Patienter som fått rådgivning och information hanterade sin rehabilitering och sin sjukdom bättre än de utan (Seibäck m fl, 2006; Wenzel m fl, 2005). I
rehabiliteringsprocessen anses sjuksköterskan var en stödpelare, som ska ge patienten styrka och vilja i rehabiliteringen. Sjuksköterskorna ska hjälpa kvinnorna dra fram deras personliga resurser och följa upp dem med tiden (Seibäck m fl, 2006).
Ett klart mönster visade att sjuksköterskor underskattade patienternas coping och överskattade deras känslomässiga stress. Personalen ansåg depression och ångest vanligare hos patienterna än vad de själva gjorde. Det framkom att
sjukvårdspersonal underskattar patienternas förmåga att hantera deras sjukdom. Patienterna ansåg sig ofta starkare och med mer positiv attityd än vad personalen gjord. Patienter ansåg att sambandet mellan optimal vård, god kommunikation och öppenheten om sexualitet och kroppsbild, var essentiellt för att sjukvårdsvistelse skulle vara så god som möjligt (Ekwall m fl, 2003).
I två studier uppgav patienterna vikten av att de behandlades individuellt av personalen och att de kan se att alla har olika förutsättningar och personligheter. En god kommunikation mellan patient och personal var centralt, som gjorde att de lättare kunde lära känna varandra. Detta gav kvinnor större självkänsla och
lugnade, så att de kunde få prata av sig och få svar på sina frågor, vilket ledde till bättre livskvalité (Clemmens m fl, 2008; Ekwall m fl, 2003).
Diskussion
Diskussionen presenteras utifrån metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Studien har utgått till största del från Granskär & Höglund (2008), där det behandlas hur en litteraturstudie går till väga. Det har varit till stor hjälp i arbetet och gett kunskap om vad som skall behandlas var.
Sökningen började med att leta olika sökord och MeSH-termer som kunde användas. Nyckelord från artiklar som hittades gav tips på nya sökord och gjorde att sökningen kunde specificera och smalnas av så att artiklarna blev mer
relevanta för litteraturstudiens syfte. I studien användes både kvalitativa och kvantitativa artiklar, då båda ansågs kunna svara på frågeställningarna.
Valet som gjordes var att söka i databaserna CINAHL och PubMed. Det berodde dels på att det är vedertagna databaser för forskning inom medicin och
omvårdnad, dels för att författarna hade varit i kontakt och var bekant med dem sedan tidigare. Efter många olika sökningar uppkom samma artiklar och
sökningen bedömdes som uttömd. Referenslistor från artiklar som redan valts ut att användas i resultatet, studerades då för att få tips på relevanta artiklar. Det fanns dock problem, eftersom många av de artiklarna inte fanns tillgängligt i hel text. Detta gjorde att det tyvärr kändes som om en del goda artiklar gick förlorade och anses vara en svaghet för litteraturstudiens resultat.
Slutresultatet hamnade på åtta artiklar, varav fem är kvalitativa och tre är kvantitativa. Antal artiklar som använts ser författarna som en svaghet. Valet
gjordes att stoppa vid nio då tillslut samma träffar uppstod, trots olika mixer av sökningar och på grund av tidsbrist. Underskattning om hur tidskrävande sökning och bearbetningsmomentet var gjordes vid planeringen och risken finns då att artiklar gick förlorade. Med fler artiklar tros resultatet blivit starkare och mer djupgående. En svaghet kan ha varit att fackspråket plus engelskan ibland gjorde det svårt att förstå artiklar och deras resultat. Vid översättning till svenska kan olika språknyanser försvinna. Dock kan en av författarna flytande danska, vilket gav oss en fördel då alla skandinaviska artiklar kunde tydas väl. Något som reflekterades över var objektiviteten vid resultattolkning. Risken för feltolkning finns alltid i bakhuvudet vid granskning. Författarna eftersträvade att ha ett objektivt förhållningsätt, men en granskning är alltid subjektiv och det ska därför tas i beaktning.
Tankar kring de teman som utsågs var att vissa resultat tycktes passa in under flera olika teman. Resultaten överlappade varandra, speciellt i de områden som behandlande sexualiteten och kvinnligheten. Dock hade många artiklar
ungefärliga eller liknade resultat, vilket sågs styrka resultatet.
En av de kvalitativa artiklarna är gjord i Turkiet. Första tanken var att det var för långt bort och med en annan syn och kultur än den som finns här i Skandinavien. Om giltigheten skulle påverkas övervägdes och diskuterades. Vid fortsatt sökning hittades artiklar som behandlade olika länder: Danmark, Sverige och USA. Det ansågs då intressant att se om sexualiteten och coping skiljde sig åt i olika kulturer och sågs i stället som en styrka i resultatet. Angående åldern på kvinnorna i
artiklarna var första idén att använda enbart kvinnor i barnafödande ålder, men relativt snabbt insågs det att spannet var alldels för snävt. Valet att inte använda några åldersbegränsningar gjordes därför.
Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån Willman (2006). Att granska artikeln var även ett sätt för fattarparet att få mer fördjupning. Modifiering gjorde endast på det kvantitativa kvalitetsformuläret. Det bedömdes att Willmans (2006)
kvalitetsgranskning för kvalitativa artiklar är relativt övergripande så att någon ändring inte behövdes göras för denna litteraturstudies syfte.
En del av artiklarna var skrivna utifrån onkologsjuksköterskans arbetsområde. Detta diskuterades med handledaren om dessa kunde godtas. Svaret var ja. För det första för att artiklar som enbart behandlade allmänsjuksköterskan var svåra att hitta och för det andra träffar allmänsjuksköterskan på cancerpatienterna överallt.
Resultatdiskussion
Diskussionen resoneras utifrån samma uppbyggnad som resultatet. Många likheter har förekommit i alla de artiklar som lästs, och de fyra rubrikerna som valts att använda kompletterar varandra.
Påverkan på sexualiteten
Flera studier kunde påvisa att sexualiteten påverkades hos kvinnor som behandlats för cervixcancer, både pga fysiska besvär men även pga minskad sexuell lust. Strålning var den behandling som påverkade denna i störst utsträckning (Donovan m fl, 2006), detta hade att göra med de förändringarna på slemhinnan som
uppkom efter radioterapin. Ärrbildningen gjorde att vaginan blev trängre, vilket ledde till att dysparenui var vanligt förekommande (Cervixcancer &
komplikationer efter såväl kirurgi och strålbehandling är dokumenterade. Biverkningarna gjorde att kvinnorna blev rädda och tog avstånd från att ha samlag. Blödningar, från sår och ärrbildning efter behandling (Weström 2005), och kvinnans rädsla påverkade även partnern i stor utsträckning, vilket resulterade i att mannen drog sig undan. Hennes minskade känsla av att vara attraktiv gjorde att åtrån minskade i relationen. I längden påverkade detta relationen negativt (Jensen m fl, 2004). Kontexten av det hela blev en ond cirkel.
Något intressant var att mannen visades sig bli lika påverkad av kvinnans sjukdom som kvinnan (Akyüz m fl, 2008). Man är två i en relation och påverkas otroligt mycket av varandra, men tyvärr verkar partnern komma i skymundan inom vården. Sjuksköterskan får inte glömma detta. Genom att ge mannen information och öka förståelsen om situationen kan han i sin tur stödja sin fru/flickvän i större utsträckning och på detta sätt minska osäkerheten (Stilos m fl, 2008).
Problem att få orgasm var ett fenomen efter radikal hysterektomi (Jensen m fl, 2004). De vaginala förändringarna var en av faktorerna till detta och på grund av den minskade blodtillförseln (Cervixcancer och cervixdysplasi 2000). Man kan ana att även psykologiska faktorer kan ligga bakom detta problem. Många av kvinnorna kände sig spända och rädda för samlag postoperativt och spänningar gör att det är svårare att uppnå orgasm. Unga kvinnor kan få påverkan på
sexlusten i och med sin nytillkomna infertilitet (Cervixcancer och cervixdysplasi 2000) och där med få svårare att få orgasm.
Sena biverkningarna var något som ofta förekom i artiklarna medan detta problem inte belystes i särskilt stor utsträckning i litteraturen som användes i bakgrunden. Detta kan bero på att påverkan av biverkningarna var värre och mer svårhanterade än vad som beskrevs i litteraturen. Weström (2005) tog bara kort upp
problematiken med blås- och tarmfunktionerna, så som trängningar och inkontinens, men det framkom i en del artiklar att kvinnorna var mycket
besvärade av dessa problem (Burns m fl, 2007; Clemmens m fl, 2008; Jensen m fl, 2004). Många kvinnor fick begränsningar i sin vardag och kunde inte göra saker som de önskade, detta kunde i sin tur få psykologiska konsekvenser och ge ett mindre socialt nätverk (Clemmens m fl, 2008). Det antyddes i vissa artiklar (Burns m fl, 2007; Clemmens m fl, 2008; Donovan m fl, 2006; Jensen m fl, 2004; Wenzel m fl, 2005) att många tyckte det var jobbigare med konsekvenserna av behandlingen än själva sjukdomen.
Påverkan på kvinnligheten
Det framkom tydligt att vilken kultur informanten kom ifrån, hade betydelse för hur sjukdomen tacklades. Kvinnorna i stuiden från Turkiet som har en stor, central roll i familjen ansåg det mycket jobbigare att förlora livmodern (Akyüz m fl, 2008) än tex kvinnor från Danmark (Seibäck m fl, 2006). Även kvinnorna i studien från USA, där att skaffa stor familj är av stor betydelse, menade att inte få barn var ett misslyckande mot sin kvinnliga roll (Wenzel m fl, 2005). De danska kvinnorna i Seibäcks m fl (2006) studie hanterade däremot infertilitet med mer problemfokuserade copingstrategier, dvs. att i stort sett försöka göra det bästa av situation (Svedberg 2007). De ansåg att kvinnligheten inte påverkades av
infertiliteten. Det kan bero på att i Norden är det mer accepterat att inte skaffa barn eller att leva utan partner. Där är kvinnorna mer jämställda med männen. Kulturen i Turkiet, som författarna uppfattar det, bygger mer på att få barn och skaffa en stor familj som kan försörja en när man blir gammal.
Sämre livskvalité rapporterades av de kvinnor som var infertila (Akyüz m fl, 2008; Wenzel m fl, 2005). De som ansåg sig ha låg livskvalité hade en lägre känsla av sammanhang än de som hade högre livskvalité (Klang Söderkvist 2008). För många kvinnor är barn och familj av betydelse för livets meningsfullhet. Reproduktion är en del av vår instinkt, människan har en drivkraft att föröka sig och föra sina gener vidare. I kombination med detta är samhället samtidigt baserat på att det ska vara självklart att föda barn. Kvinnor är i stort sett uppfostrade för att bli mamma senare i livet, redan i barndomen får flickor dockor att leka med och att leka ”mamma, pappa, barn” är en självklarhet för många flickor. Förlorar hon förmågan att skaffa en egen familj och har en cancerdiagnos i ryggsäcken och kanske i samband med det bär på dåliga personliga resurser, så som förnekelse, skuldbeläggning och uppgivenhet, kan det påverka livskvalitén negativt. Två av studierna visade att kroppsbilden var något som ändrades hos kvinnorna. Efter olika behandlingar förändrades deras kroppar, vilket många tyckte minska deras självkänsla (Burns m fl, 2007; Donovan m fl, 2006). Det verkar som om det är av stor vikt att vid en svår sjukdom ha kvar sitt yttre. Det visades i studien av Seibäck m fl (2006) att kvinnor inte alltid vill visa sin omvärld att man är sjuk. Kvinnorna ville inte få den stämpeln eller bli behandlad annorlunda. Detta antyder att en förändrad kropp efter sjukdom oftast kan ge en negativ bild. Ändringar som inte går att råda över kan vara svårt att hantera, och känslan av att känna sig obekväm är svår.
Copingstrategier
Efter analysen av de olika artiklarna som ingick i litteraturstudien visades inga specifika copingstrategier. Författarna tydde de olika resurserna och hanteringarna som kom i upp i resultatet utifrån Svedbergs (2007) beskrivning av de olika copingstrategierna.
Det framkom ett tydligt samband kan ses mellan kvinnor som var aktiva i sin rehabilitering och tillfrisknade snabbt och deras sätt att använda Svedbergs (2007) begrepp: problemfokuserad coping. Kvinnorna la vikt på att prata med andra människor och söka socialt stöd och leta kunskap. Samtal med andra sjuka kvinnor och stödgrupper var till stor hjälp för att bearbeta och hitta gemenskap med andra (Seibäck m fl, 2006; Wenzel m fl, 2005). Utnyttjande av inneboende styrkor och resurser gav resultat, både fysiskt och psykiskt. Träning och
meditation var aktiviteter som positivt påverkade både mentalt och kroppsligt (Clemmens m fl, 2008). Författarna anser att träning kan vara bra på många plan. Att få en stund för sig själv, rensa tankar, serotoninutsöndringen ökar och det är bara några av fördelarna som kommer med träning. I Seibäcks m fl (2006) studie framkom att många av kvinnorna hade en hög känsla av sammanhang: de hade styrkan från sina familjer och ett stöttande nätverk. Detta ledde till att de hanterade sjudomen bättre genom att acceptera läget och göra det bästa av situationen.
Starkt psykisk status och mental stabilitet visades ha samband med hög känsla av sammanhang och problemfokuserad coping (Wenzel m fl 2005). I studien av Clemmens m fl (2008) fanns en grupp kvinnor som såg sin sjukdom utifrån att det gav en ny mening med livet. Det kan ses som att de hade en högre känsla av sammanhang än de kvinnor som menade att sjukdomen bara ledde till ännu mer problem och besvärligheter i livet. Dessa bemästrade istället sjukdomen med
emotionsfokuserad coping: tyngde sig själv med förakt och uppgivenhet, de hade helt enkelt gett upp och isolerat sig.
Undvikande coping var den strategin som hanterades i minst utsträckning. Ett fåtal kvinnor i Clemmens (2008) studie försökte stoppa huvudet i sanden och hade svårt att prata med människor i samma situation. Att inte vilja acceptera
situationen kan försena rehabiliteringen, såg å andra sidan i Seibäck m fl (2006) studie. Accepteras inte situationen kan det vara svårare att ta emot hjälp och stöd från omgivningen. Familjen och stödet runt omkring är av stor betydelse, så det kan vara så att de kvinnor som väljer att inte acceptera sin sjukdom har ett sämre nätverk. Då de kvinnor som använde sig av problemfokuserad coping och hade vilja att bli frisk, hade gott stöd från anhöriga (Seibäck m fl, 2006). Stödgrupper önskades av många kvinnor i Wenzels m fl (2005) studie, och utifrån reslutat av andra studier kan man antyda att kvinnor som tyckte att stöd och familj var av stor betydelse hade ansett att fler supportgrupper hade varit bra. En anledning till detta kan vara att de kvinnor som har lättare att öppna sig, har det naturligt hemifrån att vilja prata. Kvinnor utan stöd från familj har lärt sig att ta hand om sig själv och hålla tankar och känslor inom sig.
Kvinnorna rapporterade att första tanken var hur familjen skulle ta beskedet, och att de anhöriga skulle bli så oroliga (Akyüz m fl, 2008; Seibäck m fl, 2006). Denna hantering kan kopplas med emotionsfokuserad coping, genom att kvinnorna tog på sig skuld i och med att de fått cervixcancer (Svedberg 2007). Detta kan möjligen ses som en typisk kvinnlig egenskap. Många kvinnor tänker i första hand på andra än sig själv.
Patientens behov av information & stöd
I åtta av de nio artiklarna framkom det att informationen angående sena biverkningar och/eller påverkan på sexualiteten var otillräcklig (Akyüz m fl, 2008; Burns m fl, 2007; Clemmens m fl, 2008; Donovan m fl, 2006; Ekwall m fl, 2003; Jensen m fl, 2004; Seibäck m fl, 2006; Wenzel m fl, 2005). Enligt
kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) ska hon vara lyhörd och ta upp information även om patienten inte uttalar specifik önskan om det. Många kvinnor ansåg att det hade underlättat och räckt om personalen bara tagit upp ämnet så att det inte blev tabubelagt (Ekwall m fl, 2003). Som nämnts i bakgrunden ska sjuksköterskan följa upp sin patient efter behandling hur denna påverkas i sin livskvalitét (Stilos m fl, 2008). Genom ett uppföljningssamtal kan det vara lättare att enkelt ta upp ämnen som sex och inkontinens. Då avsätts även tid till patienten att ta upp funderingar. Vilket Burns m fl (2008) påpekade, att vikten av en lugn miljö var essentiell då det kändes lättare och mer naturligt att ta upp privata ämnen. Eftersom informationen angående problem var så pass
begränsad, tycktes det jobbigare att hantera följderna. Kvinnorna trodde att mer stöd från sjuksköterskan sida hade gjort att det hade känts lättare och mer acceptabelt (Burns m fl, 2008; Ekwall m fl, 2003).
Flera studier hävdade att sjukvårdspersonalen måste veta att de är, och att vad de säger är av stor betydelse för patienterna och de närstående (Clemmens m fl, 2008; Ekwall m fl, 2003; Seibäck m fl, 2006). Något så basalt som att bekräfta att det var tillåtet att ha samlag postoperativt hade underlättat för många kvinnor (Burns m fl, 2007; Ekwall m fl, 2003). Därför måste vi, som framtida
sjuksköterskor, vara noga med information. Det kan vara bättre att säga en sak två gånger än inte alls.
Seibäcks m fl (2006) studie visade att rehabilitering visades gå snabbare och lättare med stöd och rådgivning. Detta kan kanske gå hand i hand med att
sjuksköterskorna har för lite kunskap och utbildning när det gäller kommunikation och att tolka signaler. På grund av det påverkas patienternas tillfrisknande. Det visade sig att de sjuksköterskor som var vidareutbildade hade mer kunskap och handlade i mer samförstånd med sina patienter (Mårtensson m fl, 2008). Det uppskattades från både patientens och familjens sida. Det kan tolkas som att ju mer kunskap sjuksköterskan erhåller, ju lättare kan sexualitetsproblem och sena biverkningar tas upp.
SLUTSATS
Med tanke på alla de biverkningar som kan uppkomma efter en
cervixcancerbehandling måste sjuksköterskan lära sig att ta upp tabubelagda ämnen. Sexualitet är en naturlig del av människan och ska inte vara något genant. Detta är något som vi som blivande sjuksköterskor verkligen ska ha i beaktande för framtida möten med patienter.
Rehabilitering efter behandling var individuell, men det är vårt jobb att hjälpa och stärka patientens personliga resurser, få henne att inse vilken kraft hon har i sig själv. Där måste vårdpersonalen också ha partner och familj i åtanke, då de är en av de största resurserna som patienter har.
Vidare forskning kan vara angående vilken information sjuksköterskor ska ge och hur hon ska framföra den till sina patienter för bästa resultat.
Akyüz, A m fl (2008) Living with gynecologic cancer: experience of women and their partners. Journal of Nursing Scholarship, 40(3), 241-247. Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB.
Bjålie, J G m fl (2007) Människokroppen Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB.
Burns, M m fl (2007) Assessing the impact of late treatment effects in cervical cancer: an exploratory study of women´s sexuality. European
Journal of Cancer Care, 16, 364-372.
Carter, J m fl (2008) Radical trachelectomy for cervical cancer: Postoperative physical and emotional adjustment concerns. Gynecologic
Oncology, 111, 151-157.
Cervixcancer och cervixdysplasi (2000) Onkologisk Centrum Västra Regionen.
Clemmens, A.D m fl (2008) Cervial cancer: Patterns of long-term survival.
Oncology Nursing Forum, 35(6), 897-903.
Donovan, A K m fl (2006) Sexual health in women treated for cervical cancer: Characteristics and correlates. Gynecologic Oncology, 104, 428-434. Ekman, R & Arnetz, B (2005) Stress. Stockholm: Liber AB.
Ekwall, E m fl (2003) Important aspects of health care for women with gynecologic cancer. Oncology Nursing Forum, 30(2), 313-319. Gamel, C m fl (2000) Informational needs about the effects of gynaecological
cancer on sexuality: a review of literature. Journal of Clinical
Nursing, 9, 678-688.
Greimel, R E m fl (2008) Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment: a long-term follow-up study. Psycho-Oncology,
18, 476-482.
Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Hysterektomi (2002) Akademiska sjukhuset Uppsala.
Jensen, T m fl (2004) Early-stage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function. American Cancer Society, 100(1), 97-106.
Klang Söderkvist, B (2008) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.
patients´coping resources, emotional distress and quality of life?
European Journal of Cancer Care, 17, 350-360.
Nationalencyklopedin (2009) Papillomvirus >www.ne.se< 2009-09-30
Polit F. D, Beck T. C (2006) Essentials of nursing research: methods, appraisal
and utilization. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Seibäck, L m fl (2006) Rehabilitering efter operation for livmoderhalskräft. Oplevelse af liv og helbred. Vård i norden, 4, 14-19.
Sjukvårdsrådgivningen (2008a) Gynekologisk cellprovtagning >Error!
Hyperlink reference not valid.
2008-09-25
Sjukvårdsrådgivningen (2005) Könsorgan och fortplantning >Error! Hyperlink
reference not valid.
2005-11-01
Sjukvårdsrådgivningen (2008b) Livmoderhalscancer >www.1177.se< 2008-09-25 Sorbe, B & Frankendel, B (2000) Gynekologisk onkologi. Lund: Studentlitteratur. SOSFS 2005:5 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Stilos, K m fl (2008) Addressing the sexual health needs of patients
with gynecologic cancers. Clinical Journal of Oncology Nursing,
12(3), 457-462.
Svedberg, L (2007) Gruppsykologi. Lund: Studentlitteratur.
Weström , L (2005) Obstretik och gynekologi: Klinik och vård. Lund: Studentlitteratur.
Wenzel, L m fl (2005) Quality of life in long-term cervical cancer survivors.
Gynecologic Oncology 97, 310-317.
Willman A, Stoltz P (2006) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Vårdguiden (2009a) Cellförändring i livmoderhalsen >www.vardguiden.se<
2009-09-25.
BILGAOR
Bilaga 1 Matris
Titel/författare Syfte Metod Resultat Bortfall Kommentarer Kvalitetsbedömning
Living with cynecologic cancer: Experience of women and their partners/Akyüz a m fl, 2008, Turkiet. Beskriva upplevelserna kring gynekologisk cancer bland turkiska kvinnor & deras partners.
Kvalitativ. Deskriptiv fenomenologisk. N=38 (Varav 19 kvinnor och 12 partners) Partners påverkas i nästan lika hög grad som kvinnor, både fysisk och psykiskt. Sjukdom & behandling påverkar båda: familjen, dagligt liv, coping, leva med sjukdom, upplevelser m.m.
Två par vägrade. Tre var änkor. Fyra par ville ej delta.
Intressant med påverkan på partners. Minus att den är från Turkiet, stor skillnad kulturellt. Medel. Assessing the impact of late treatment effects in cervical cancer: an exploratory study of women´s sexuality/ Burns M m fl, 2007, United Kingdom. Undersöka kvinnors sexuallitet 2-3 år efter behandlingar av cervixcancer. Kvalitativ. Deskriptiv fenomenologi. N=13.
Resultat visar ett tydligt samband mellan de kroppsliga effekterna från behandlingen och sexualiteten. Och vikten av information om de sena biverkningarna.
15 avböjde att medverka. Lättförstålig. Gav
tydligt svar på vilka de sena biverkningarna är och hur de påverkar. Hög.
Cervical cancer: Patterns of long-term survival/ Clemmens A.D m fl, 2008, USA. Undersöka livskvalitén hos kvinnor som långtids överlevare av cervixcancer och hur de anpassat sig. Kvalitativ med semistrukturerade intervjuer. N=19.
Tre olika sorters mönster
framkom: De kvinnor som gick vidare, de som ansåg sig fått en ny chans i livet och de som fortfarande kämpade med biverkningar. 19 av 208 blev utvalda utifrån inkluderingskriterier.
Gav direkta svar på våra frågeställningar. Informationsrik med tydliga resultat. Hög. Sexual health in women treated for cervical cancer: Characteristics and correlates/ Donovan A. K, 2006, USA. Hitta skillnader i sexuell hälsa bland kvinnor som har haft cervixcancer och kvinnor som inte har haft i relation till demografi, klinisk, fysisk och psykosociala faktorer. Kvantitativ med kontrollgrupp. N=100 Kvinnor som haft cervixcancer hade signifikant lägre sexuellt intresse, större sexuell dysfunktion och lägre sexuell. tillfredställelse.
55 informanter pga ingen sexuell partner, hade längre än 5 år sedan behandling, fått återfall av cancer, hade varken fått kirurgisk- eller strålbehandling. 61 svarade ej på frågeformuläret. Bra artikel forskningsmässigt. Enkel, lättförstålig dock med givet resultat.
Hög.
Important aspects of health care for women with gynecologic cancer/ Ekwall E m fl, 2003, Undersöka vad kvinnor med gynekologisk cancer ansåg var viktigt I samband med
Kvalitativ. N=14. Tre
huvudsakliga teman kom fram som var centrala för vårdkvalitén: Optimal vård,
3 avböjde att medverka. Viktig info ang
hur patienten vill blir vårdad och bli informerad av vårdpersonal.
Sverige. interaktionen med sjukvården. bra kommunikation och självbild och sexualitet. Early-stage cervical carcinoma, radical hysterectomy and sexual function/ Jensen T. P, 2004, Danmark. Studera hur radikal hysterektomi påverkar patientens sexuella funktion. Kvantitativa. Longitudinell. N=173. Negativ påverkar på kvinnornas sexuella intresse och minskad vaginal lubrikation. Radikal hysterektomi påverkar både på kort- och långsikt.
10 informanter pga fysisk- eller psykiskhandikapp, talade ej danska eller emigration. 36 st pga metastasspridning och strålningsterapibenägenhet. 5 av 178 svarade ej på frågeformuläret. Svår att kvalitetsbedöma. Hög. Rehabilitering efter operation for livmoderhalskräft: Oplevelse af liv og hälsa/ Seibäck, L m fl, 2006, Danmark. Undersöka ur färdigbehandlade kvinnors eget perspektiv på deras liv och hälsa efter operation. Kvalitativ. Fenomeologisk Hermenutisk. Intervjubaserad. N=9 Kvinnor som anser sig vara rehabiliterade var självsäkra och aktiva i processen. De har personliga resurser och ett bra nätverk. Sjuksköterskan måste utveckla hälsofrämjande
En kvinna blev exkluderad pga plötsliga ändringar i sin livssituation. Bra djupgående, fick en verklig inblick i deras situation. Noggrann. Hög.
