PATIENTS’ EXPERIENCE OF CARE MEASURES IN VENOUS LEG

2

Hälsa och samhälle

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

VENÖSA BENSÅR

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

STELLA FJAESTAD

MOA LUNDGREN

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

15 högskolepoäng Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

3

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

VENÖSA BENSÅR

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

STELLA FJAESTAD

MOA LUNDGREN

Fjaestad, S & Lundgren, M. Patienters upplevelser av omvårdnadsåtgärder vid venösa bensår. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka hur patienter upplever sitt venösa bensår och dess omvårdnadsåtgärder. Litteraturstudien grundades på metod av Forsberg & Wengström (2003). Tio vetenskapliga kvalitativa artiklar inkluderades i litteraturstudien. Resultatet visade på att patienters upplevelser av venösa bensår hade en negativ inverkan på livet. Hos patienterna fanns en ständig oro och rädsla för eventuella komplikationer, yttre våld mot såret samt känslor av hopplöshet gällande sårläkningen. Mer forskning krävs för att få en tydligare förståelse för dessa patienter och deras upplevelser av deras bensår samt upplevelser kring omvårdnadsbehandlingen vid venösa bensår.

4

PATIENTS’ EXPERIENCE OF CARE

MEASURES IN VENOUS LEG

ULCERS

A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

STELLA

FJAESTAD

MOA LUNDGREN

Fjaestad, S & Lundgren, M. Patients’ experience of care measures in venous leg ulcers. A systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2009.

The aim of this systematic literature review was to examine how patients perceived their risk of venous leg ulcers and its care measures. The literature study was based on a method of Forsberg & Wengström (2003). Ten scientific articles included in the literature study. The results showed that patients' perceptions of venous leg ulcers have a negative impact on their lives. Among the patients was a constant worry and fear of possible complications, external violence against the bone or the wound and feelings of hopelessness regarding the wound healing. More research is needed to reach a clearer understanding of these patients experience of their ulcers and the experiences of its care measures.

5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 10

Frågeställningar 10

METOD 10

Etiska överväganden 11

Reflektion och formulering av problem 11

Databassökning 11

Granskning & Kvalitetsbedömning 13

Databearbetning 14

Bevisvärde 15

RESULTAT 15

Upplevelsen av venösa bensår 15

Generell sårsmärta 15

Rädsla för benskada 17

Klädsel 17

Upplevelsen av omvårdnad vid venösa bensår 17

Frustration 17

Delaktighet 18

Smärta relaterat till omvårdnadsåtgärder 18

Lukt och sekretion 18

Nedstämdhet, rädsla och oro 19

Upplevelsen av förhållandet till sjuksköterska 19

Information 19

Kompetens och kunskap 20

DISKUSSION 21

Metoddiskussion 21

Resultatdiskussion 22

Upplevelsen av venösa bensår 22

Generell smärta 22

Rädsla för benskada 23

Klädsel 23

Upplevelsen av omvårdnad kring venösa bensår 24

Frustration 24

Delaktighet 24

6

Lukt och sekretion 25

Nedstämdhet, rädsla och oro 25

Upplevelsen av förhållandet till sjuksköterskan 25

Information 25

Kompetens och kunskap 26

SLUTSATS 27

REFERENSER 28

7

INLEDNING

Venösa bensår är ett stort problem bland äldre i västvärlden. Många människor lider av sina bensår i åtskilliga månader, år och ibland t o m i decennier. Även om bensåret läker, finns en hög risk för recidiv. Studier visar att med hjälp av evidensbaserad omvårdnad kan prevalensen reduceras (Franks et al, 2006). Tillämpning av evidensbaserad omvårdnad innebär att man kompletterar andra kunskaper med vetenskapliga resultat som framkommit i studier av vad som är bästa möjliga omvårdnad. Hela svaret på vad som är god omvårdnad kommer emellertid inte bara ifrån forskningsresultat av evidensbaserad omvårdnad. Man måste kombinera denna kunskap med kunskap om enskilda patienters upplevelser och behov samt arbeta utifrån de föresättningar som föreligger (Jonsson & Wohlin, 1999). Kostnader för bensårsomläggningar har beräknats till en miljard kronor per år i Sverige och det utförs cirka fem miljoner omläggningar (Lindholm, 2003). För en framgångsrik behandling av patienter med svårläkta bensår krävs ett välfungerande tvärprofessionellt arbete mellan olika

professioner inom vården. Oavsett om man arbetar som sjuksköterska inom kommunal omsorg, primärvård, på en medicinavdelning eller inom akutsjukvård så kommer man att träffa patienter med venösa bensår som är i stort behov av omvårdnad och kunskap om sina sår (a a).

Denna systematiska litteraturstudie ämnar öka förståelsen för patienter med venösa bensår genom att undersöka deras upplevelser. Denna kunskap skall sedan kunna användas som grund i omvårdnadsbeslut vid venösa bensår.

BAKGRUND

I bakgrunden beskrivs mer ingående förklaringar av de ord och begrepp som används i syftet och frågeställningarna.

Historik

I alla tider har sår varit någonting som människan fruktat. Ett sår drar lätt till sig infektioner vilket kunde leda till sängläge, amputation och i vissa fall till patientens bortgång. Det äe mycket möjligt att behandling av sår är den äldsta medicinska åtgärden i människans historia (Lindholm, 2003). Ända in på 1900-talet, i b l a Småland, användes larvterapi aktivt som behandling av bensår. Sår som innehåller fluglarver är ofta fria från nekrotisk vävnad och är därutöver mycket rena (a a). Amputation var länge det enda tillgängliga alternativet när ett bensår försämrades. Redan år 200 e. Kr skildrades en av de första amputationerna av ett ben med bensår (Lyons & Petrucelli, 1987). Hippokrates (460-377 f. Kr) var troligtvis först med att föreslå kompressionsbandage som behandling av bensår efter att han noterat samband mellan bensår och varikösa vener. Han föreslog även att kompresserna skulle vara indränkta i vin samt att patienten skulle dricka lite vin (Lindholm, 2003). Ända fram till våra dagar ansågs vård av kroniska sår ha låg status. Bensåren beskrevs som en vidrig åkomma och vården av bensår ansågs vara en obehaglig och oglamorös uppgift (Loudon, I.S.L, 1982). Det

8

var först under början av 1900-talet som man började nå en förståelse för vissa samband kring hur ett bensår uppstod. Man tittade då på sambandet mellan klaffinsufficiens och den

tyngdkraft som uppkom när en person var stående under en längre stund (Gay, 1968). Sår ser olika ut och kan uppkomma på olika sätt både i och utanpå kroppen. Gemensamt för alla sår är att de är en skada av någon av kroppens vävnader som kan ha uppstått genom yttre eller genom inre påverkan. En inre påverkan kan vara en sjuklig förändring i vävnaden (Lindholm, 2003). Skador i huden är många gånger det första symtomet på nedsatt blodcirkulation i fötterna hos äldre. Kanske har de haft minskad blodtillförsel en tid men cirkulationsproblemet uppenbaras först när huden blir skadad och ett sår uppstår (Kristoffersen et al, 2006).

Venösa bensår

Orsaker till att venösa bensår uppstår är i hälften av fallen venös insufficiens i det djupa vensystemet samt insufficiens i det ytliga vensystemet och i de förbindande perforanterna (Ericsson, 2008). Andra orsaker beror på skador i både de djupa och ytliga venösa blodkärlen eller en kombination av dessa (Fass, 2008). För det mesta uppenbara sig bensåren precis ovanför ankelbenen och ofta är de utbredda över stora hudområden. Brunaktig, missfärgad och förhårdnad hud kring såret är typiska tecken på venösa bensår.

Vanligtvis är bensår relativt smärtfria. I samband med såromläggning kan patienten emellertid besväras av smärtor. (Ericsson, 2008). Tidiga symtom på venösa bensår är ofta en svullen fotled och underben följt ut en torr och fjällande hud som kliar och blir röd. Därefter utvecklas det till flera venösa bensår på ankeln och/eller fotleden. Ett venöst bensår kan utvecklas snabbt och även ett litet sår på underbenet kan utvecklas till ett större sår om inte vill läka (Vårdguiden, 2008). Lindholms (2003) definition av venösa bensår är som följer: ett venöst bensår är bensår som uppstår på underbenen och vanligaste bakomliggande orsak är venös insufficiens. Fass (2008) definition är: sår p g a förändringar i vener som leder syrefattigt blod tillbaka till hjärtat utifrån kroppen.

Behandling

Målet med behandling av venösa bensår är behandling av orsak/er till såret och till att det inte läker. Ett första moment är att utesluta en försämrad arteriell blodcirkulation

(Signäs, 2008) För att göra det undersöks benet med en doppler. Det är även viktigt att utesluta sjukdomen diabetes genom att kontrollera blodets glukoshalt (Ericsson, 2008). Det ingår i behandlingen att såret tvättas, död hud skall tas bort och eventuell infektion behandlas. Ett bensår fyllt av bakterier kan orsaka smärta och värk. Om nedsatt venös cirkulation är orsak till det venösa bensåret är det viktigaste behandlingsmomentet att motverka att benet svullnar (Signäs, 2008). En viktig del i att motverka benödem är kompressionsbehandling. Kompression kan anläggas med bandage, graderad kompressionsstrumpa eller med en pumpstövel. Om benet är påtagligt svullet kan patienten behöva behandlas med diuretika. Sår som inte läker eller visar tecken till läkning inom 1-3 månader bör bedömas av hudläkare (Läkemedelsboken, 2008). Operation eller s k venkirurgi som behandlar insufficiens i perforanterna kan bli aktuellt för att motverka att benet svullnar. Så länge patienten lider av venös insufficiens finns risken kvar för att bensår uppstår. Om såren breder ut sig och inte vill läka kan det bli aktuellt att transplantera hud till sårområdet, s k hudtransplantation (Ericsson, 2008).

Omvårdnadsåtgärder

Flera moment ingår i utförandet av omvårdnad av venösa bensår. Allmänsjuksköterskan har ett stort ansvar i att utföra de grundläggande omvårdnadsåtgärderna (Allmås, 2006).

9

Omvårdnaden av sår som är svårläkta bör inkludera följande: smärtlindring, underlättande av sömnen, en god nutrition, fysisk träning, psykosociala insatser, undervisning av patienten så väl som förebyggande åtgärder för att hindra att det uppstår nya bensår (Läkemedelsboken, 2008). En betydelsefull omvårdnadsåtgärd för sjuksköterskan är att uppehålla en god smärtlindring i bensåret. Studier visar att venösa bensår kan vara smärtsamma, vilket de tidigare inte ansågs vara. Dessa sårsmärtor kan leda till att det blir svårt att rengöra såret (Almås, 2006). Smärta som inte behandlas har en skadlig effekt på sårläkning. Orsakerna till och processerna bakom smärta i svårläkta sår är inte helt kända. Sjuksköterskan måste beakta även de psykosociala faktorerna för att kunna uppnå en optimal smärtlindring av dessa patienter. Det finns patienter som plågas av smärta under, före och efter ett byte av förband och mellan 50-90% av bensårspatienter lider av smärta. Profylaktisk smärtlindring för mild till måttlig sårsmärta kan vara Acetylsalicylsyra, Paracetamol eller NSAID-preparat. Vid svårare smärttillstånd kan andra kombinationspreparat användas (Lindholm, 2003). Att hålla benet i högläge kan minska smärtan och resultera i att smärtan blir lindrigare nattetid (Fass, 2008). Störd nattsömn p g a smärta är annars ett moment som många patienter rapporterar om (Hofman et al, 1997). För att understödja sårläkning av venösa bensår är det av vikt att patienten intar en proteinrik föda. Zink främjar också sårläkningen. För nybildning av celler i sårområdet behövs järn. Kollagenbildningen i huden gynnas av c-vitamin och har därför betydelse för läkning av såret (Ericsson, 2008).

Enligt Almås (2006) innefattar de grundläggande omvårdnadsåtgärderna vid sårläkningen följande: Upprätthålla fuktighet i såret, fuktighetsbevarande lokalbehandling vid kroniska sår är av stor vikt då dessa sår läks sekundärt. För att celler ska leva krävs fukt och vid uttorkning är nybildningen av vävnad förhindrad. Genom att upprätthålla sårets pH < 5,5 förhindras bakterieväxt och på så sätt minskas risken för infektion. Med hjälp av hygienprodukter och förbandsmaterial som har ett pH < 5,5 kan infektionsrisken minskas. Temperaturen i såret bör vara 37 grader för att inte försena läkningsprocessen.

Sjuksköterskans ansvar

Många patienter har goda insikter i vilken sorts behandling som är bra och hjälper läkningen och vilken behandling som inte är det. Dessa insikter har de fått genom sina erfarenheter av sitt bensår. Det är viktigt att en sjuksköterska känner sig trygg när hon möter en patient med venösa bensår samt att hon har goda kunskaper om omvårdnadsåtgärderna (Almås, 2006). Då många personer som har venösa bensår sköter sina sår själv, framförallt i början och i slutet av behandlingen måste patienten göras delaktig i kompressionsbehandlingen (Lindholm, 2003). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska klargör att sjuksköterskan har till uppgift att tillgodose patientens specifika fysiska som psykiska omvårdnadsbehov (Socialstyrelsen, 2005). Det är viktigt så att hon/han kan samarbeta med patienten kring hur planen för behandlingen skall planeras. En bensårspatient som haft ett sår under lång tid lägger snabbt märket till om sjuksköterskan inger förtroende i uppläggningen av behandlingen. Det är viktigt att sjuksköterskan för en noggrann dokumentation av bensårets utveckling. Samtidigt ställer avsaknad av kontinuitet i vårdpersonalen ett större krav på den skriftliga

dokumentationen (Almås, 2006). När sjuksköterskan sköter ett kroniskt sår har hon ansvar för att planera vården utifrån gällande regler för smittskydd, i detta fall gällande regler vid kontaktsmitta för att förebygga spridning av bakterier. Sjuksköterskan måste iakt god handhygien, använda rena handskar, speciell skyddsrock och planera arbetet noga. Sår och hudinfektioner är exempel på infektioner som smittar vid direkt och indirekt kontakt. En sårinfektion innebär att mikroorganismer har invaderat ett sår och orsakat inflammation. En sådan infektion kan resultera i en nedsatt läkningsförmåga, nekrosbildning, ökad såryta och

10

sepsis. Stafylokocker, streptokocker är de bakterier som vanligtvis orsakar infektion i ett sår. Båda dessa bakterier kan finnas i halsens normalflora. Därför är det också viktigt att

sjuksköterskor använder munskydd när de utför sårvård (Almås, 2006).

Även hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) pointerar vikten av individuell anpassning av omvårdnadsinsatser och patientens möjlighet till medbestämmande i och inflytande över omvårdnadsprocessen. Av 2 § b framgår att patienten skall bli informerad om sitt

sjukdomstillstånd och om vilka behandlingsalternativ som står till buds. Det är viktigt att denna information ges på ett pedagogiskt och individanpassat sätt så att patienten får så komplett bild av sin vårdsituation som möjligt.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur patienter upplever sitt venösa bensår och dess omvårdnadsåtgärder.

Frågeställningar

Hur upplever patienter sitt venösa bensår?

Hur upplever patienter omvårdnaden av sitt venösa bensår?

Hur upplever patienter förhållandet till sjuksköterskan som utför omvårdnaden av det venösa bensåret?

METOD

För att besvara ovan nämnda frågeställningarna gjordes en systematisk litteraturstudie i enlighet med Forsberg och Wengström (2003) metoden enligt vilken en forskningsfråga besvaras genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning (a a). För att förenkla användandet av denna metod omvandlades olika kapitel till en modifierad

åttastegsmodell enligt nedan som sammanfördes med Polit & Becks (2006) granskningsmall för kvalitativa artiklars vetenskapliga kvalitet i steg 4. I samma steg utfördes en

kvalitetsbedömning av artiklar enligt en kvalitetsgranskningsmall av Willman & Stoltz (2002) se bilaga 3. För bedömning av bevisvärde användes Brittons (2000) gradering för

evidensstyrka i steg 6. 1) Etisk övervägan

2) Reflektion & Formulering av problem 3) Databassökning

4) Granskning & Kvalitetsbedömning 5) Databearbetning

11 6) Bevisvärde

7) Sammanställning 8) Diskussion & Slutsatser

Etiska överväganden

Innan arbetet påbörjas med att göra en systematisk litteraturstudie görs etiska överväganden beträffande urval och resultatpresentation (Forsberg & Wengström, 2003). Etiska aspekter av litteraturstudien diskuterades vad avser studiedeltagare så väl som artikelurval samt resultat och artikelpresentation.

Reflektion och formulering av problem

För att studera en eller flera frågor vetenskapligt krävs fördjupning i litteratur samt reflektion kring valt problemområde och problemavgränsning (Forsberg & Wengström, 2003).

Litteraturstudien inleddes med en fördjupning i aktuell litteratur bestående av böcker, rapporter och artiklar. Därefter formulerades ett studiesyfte och tre frågeställningar. Frågeställningarna angav de frågor som skulle besvaras utifrån artiklarnas resultat.

Databassökning

När ett problemområde avgränsats formuleras sökord som utgör grunden för

litteratursökningen som kan ske manuellt, genom datasökning på egen hand eller med hjälp utav en bibliotekarie (Forsberg & Wengström, 2003). Sökord valdes utifrån studiens syfte och frågeställningar. Sökorden översattes till engelska och var följande: bensår (leg ulcer), venösa bensår (varicose ulcer, venous ulcer, venous leg ulcer) upplevelse (experience, life

experience, life change experience), omvårdnad (nursing, nursing care). Sökorden översattes sedan till motsvarande engelska MesH-termer enligt vardera databas översättningsmanual. MesH-termerna för sökorden i databasen PubMed var: leg ulcer (leg ulcer), varicose ulcer (varicose ulcer), experience (Life change events) nursing (nursing, nursing care). I databasen Cinahl översattes engelska sökorden till Cinahl Headings vilka var: leg ulcer (leg ulcer), varicose ulcer (venous ulcer), experience (Life Experience) nursing (Nursing Care). För sökning av litteratur användes databaserna Cinahl och PubMed, tillgängliga via Malmö Högskolas biblioteksdatabas. Databassökningen utfördes genom en blocksökning i vardera databas. Blocksökningen gick till enligt följande: huvudsökblocket venösa bensår

kombinerades med övriga sökblock vilka var upplevelse och omvårdnad. Dessa sökord användes genomgående i både PubMed och Cinahl med undantag för e v anpassning för databasernas olika MeSH-termer samt för när engelska sökord som inte var översatta till MesH.Sökorden och sökblocken kombinerades och samkördes med hjälp av de booleska termerna AND och OR. För ytterligare precision av sökresultaten gjordes begränsningen english language. Båda blocksökningarna resulterade i sammanlagt 884 träffar.

Blocksökningens sökresultat för Pubmed redovisades i tabell ett och sökresultatet för Cinahl i tabell två.

Inklusions- och exklusionskriterier

Artiklar som var vetenskapliga, hade kvalitativa metodansatser, var skrivna på engelska, samt handlade om patienters upplevelse av venösa bensår inkluderades i litteraturstudien. Även artiklar med både manliga och kvinnliga deltagare i vuxen ålder, d v s >18 år inkluderades i studien. Samtliga artiklar rörande icke-venösa exkluderades ur litteraturstudien.

12

Tabell 1. Sökresultat från blocksökningen i PubMed, 2008.11.14 Sökblock Sökord Antal träffar Antal

granskade abstrakt

Antal granskade artiklar

#3 "Leg Ulcer"[Mesh] 9079 - - #6 ” Varicose Ulcer” 2059 - - #7 ”leg ulcer” 9811 - - #5 ” Varicose Ulcer"[Mesh] 1809 - -

#10 ”venous leg ulcer” 2533 - -

Venösa Bensår #11 ((((#3) OR (#6)) OR (#7)) OR (#5)) OR (#10) 9913 - - #12 ”experience” 238845 - -

#13"Life Change Events" [Mesh] 12893 - - #14 ”life experience” 35352 - - Upplevelse #15 ((#12) OR (#13)) OR (#14) 251163 - - #16” Nursing Care"[Mesh] 80137 - - #19 "Nursing"[Mesh] 145592 - - Omvårdnad #20 ((#16) OR (#19) 355720 - - Kombination av sökblock #21 ((#11) AND (#15)) AND (#20) 59 10 10

Totalt antal granskade artiklar 10

13

Tabell 2. Sökresultat från blocksökningen i CINAHL, 2008.11.15 Sökblock Sökord Antal träffar Antal

granskade abstrakt

Antal granskade artiklar

S1 (MH "Leg Ulcer") 1572 - -

S2 ”leg ulcer” 3325 - -

S3 (MH "Venous Ulcer") 951 - -

S4 ”Varicose Ulcer” 49 - -

S5 ” Venous leg ulcer ” 978 - -

Venösa bensår S7 (((((S1) OR (S2)) OR (S4)) OR (S5)) OR (S6) 3761 - - S8 ”experience” 207845 - - S9 (MH "Life Experiences") 4327 - - S10 life experience 9575 - - S11 life changes experience 0 - - Upplevelse S12 ((((S8) OR (S9)) OR (S10)) (S11)) 207845 - - S13 (MH "Nursing Care") 8944 - - S14 nursing care 47562 - - S15 nursing 747689 - - Omvårdnad S16 ((S13) OR (S14)) OR (S15) 747689 - - Kombination av sökblock S17 ((S7) AND (S12)) AND (S16) 825 50 15

Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar

15

Totalt antal använda artiklar 6

Granskning & Kvalitetsbedömning

Totalt lästes 884 titlar och 60 abstract. Abstracten valdes ut utifrån huruvida artikelns titel väckte intresse och verkade innehålla relevant information för litteraturstudiens syfte. Efter genomläsning av abstract valdes 25 stycken artiklar ut för vetenskaplig granskning enligt Polit & Beck (2006) granskningsmall för kvalitativa artiklar. Efter utförd vetenskaplig granskning valdes 15 artiklar bort p g a att de inte höll tillräcklig vetenskaplig kvalitet. För

14

kvalitetsbedömning av de 10 artiklar som var kvar användes ett protokoll för

kvalitetsbedömning av artiklar med kvalitativ metod enligt Willman & Stoltz (2002). Varje artikel kvalitetsbedömdes för sig av båda studenter. Artiklarnas kvalitetsnivå presenterades i en matris inspirerad av Willman & Stoltzs (2002) vilken redovisas i bilaga 3. I enlighet med Forsbergs & Wengströms (2003) metod för systematiska litteraturstudier sammanställdes en översiktlig artikelpresentation i tabellform för att presentera valda artiklar som

litteraturstudiens resultat bygger på. Redovisades i tabell 3.

Tabell 3. Artikelpresentation. Inspirerad av Forsberg & Wengström (2003) och Willman & Stoltz

(2002).

Design Författare, år Titel Kvalitet

Deskriptiv-fenomenologisk Beitz & Goldberg 2005 The lived experience of having a chronic wound: A

phenomenological study.

Medel

Fenomenologisk Chase

1997 A forever healing: The lived experience of venous

ulcer disease.

Medel

Fenomenologisk-hem Ebbeskog & Ekman 2001 Elderly person’s experiences of living with

venous leg ulcer: living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment.

Bra

Fenomenologisk Ebbeskog & Emami

2004 Older patients experience of dressing changes on

venous leg ulcer: more than just a docile patient.

Bra

Grundad teori Husband

2000 Shaping the trajectory of patients with venous

ulceration in primary care.

Medel Deskriptiv

studieansats Hyde et al. 1998 Older women’s experience of living with chronic leg

ulceration. Bra Deskriptiv fenomenologisk ansats baserad på Heideggerian. Krasner

1998 Painful Venous Ulcers: Themes and stories about

Living with the Pain and Suffering.

Medel

Kvalitativ studie Mudge. E

2008 Patients´ experience of wound-related pain. Medel

Fenomenologisk

metod Mudge. E 2006 Living with venous leg ulceration: issues

concerning adherence

Bra

Kvalitativ studie Walshe

1995 Functional ability in female leg ulcer patients- a

challenge for physiotherapy.

Bra

Databearbetning

Artiklarna bearbetas utifrån syftet och frågeställningarna. Vardera artikels svar på frågeställningarna redovisas. Frågeställningarna omvandlas sedan till rubriker i

resultatredovisningen (Forsberg & Wengström, 2003). Artiklarna bearbetades systematiskt utifrån studiens tre frågeställningar genom att artiklarnas resultatdel lästes igenom samtidigt som understrykningar gjordes för att markering av respektive artikels svar på vardera frågeställning. Efter en systematiskt bearbetat artiklarna sammanställdes ett gemensamt resultat. Efter databearbetningen skapades tio teman utifrån studiens frågeställning för att precisera fynden från resultatet. Tematiseringen utfördes på följande vis; efter upprepad genomläsning av de tio artiklarnas resultat kunde likheter i resultaten ses, dessa likheter

15

formades till teman. En redovisning av valda artiklars kvalitet kan ses i bilaga 1 och 2 såväl som i den översiktliga artikelpresentationen.

Bevisvärde

Brittons (2000) tabell över gradering för evidensstyrka för slutsatser valdes för att värdera bevisvärdet på litteraturstudiens slutgiltiga resultat. En studies bevisvärde grundas på tre kategorier: högt bevisvärde, medelhögt bevisvärde och lågt bevisvärde. Britton menar att denna gradering av bevisvärde avspeglar studiernas tillförlitlighet när det gäller att svara på litteraturstudiens syfte samt frågeställningar. Evidensstyrkan värderas efter det att alla studier som godtagits är granskade, bedömning av bevisvärdet gjorts samt fakta utvunnits (a a). Brittons (2000) gradering av evidensstyrka för slutsatser presenteras i tabell 4.

Tabell 4 . Gradering för evidensstyrka för slutsatser. Ur Britton (2000).

RESULTAT

Resultatet är indelat efter litteraturstudiens frågeställningar för att på så sätt tillgodose syftet med litteraturstudien.

Upplevelsen av venösa bensår

Nedan följer en sammanställningen av databearbetningen för patienters upplevelser av venösa bensår. Utifrån artiklarnas resultat skapades tre teman för att förtydliga innebörden av

patienters upplevelser av venösa bensår. Följande teman är; generell sårsmärta, rädsla för benskada samt klädsel.

Generell sårsmärta

I en engelsk studie med grundad teori som metodansats av Husband (2001) där 39 patienter, 33 sjuksköterskor och 14 allmänläkare deltog framkom det att patienterna anpassade sina liv efter smärtan från bensåret. Patienterna upplevde att den smärtstillande behandlingen inte var tillräcklig. Hyde et al (1998) undersökte i en deskriptiv studie kvinnors upplevelser av att leva med bensår. I studien deltog 12 kvinnor och det framkom att samtliga kvinnor upplevde smärta till följd av sitt bensår. Det framkom att smärtan uppstod på natten och att den på så sätt påverkade deras sömn. För att uthärda smärtan tog ett fåtal kvinnor smärtstillande läkemedel men en del uppgav att det kände sig obekväma med att ta läkemedel. Kvinnorna upplevde att sårsmärtan var ett varningstecken på att såret var infekterat. Detta ledde till en växande oro då kvinnorna upplevde sårinfektion som ett bakslag i läkningsprocessen. 1: Starkt vetenskapligt

underlag 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag 3: Begränsat vetenskapligt underlag 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag

Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt

En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde

Minst två studier med

16

I en fenomenologisk studie av Chase (1997) där 37 patienter som behandlades på en kirurgisk klinik deltog rapporterades att patienterna inte kunde minnas sitt första bensår. Såret återkom i skov och patienterna upplevd att bensåret aldrig läkte ordentligt samt att läkningsprocessen var både tids- och energikrävande. De upplevde också ett de behövde vara ständigt

uppmärksamma på förbättringar respektive försämringar av sårets läkning. Patienterna upplevde dessutom att även om såret läkte så skulle benet alltid vara ömt och aldrig tillfullo kunna återgå till sin ursprungliga funktion. Kronisk smärta överskridande sex månader är vanligt förekommande bland venösa bensårspatienter. Patienterna i studien upplevde

variationer i smärtans intensitet där att såret kliade mer intensivt under läkningsprocessen men patienterna tolererade denna smärtökning då det ansågs vara ett tecken på läkning.

I en studie från Canada, Frankrike och England undersökte Mudge (2008) patienters delaktighet i omvårdnadsåtgärderna gällande deras sårrelaterade smärtor undersöktes, 23 patienter deltog, varav 13 kvinnor och tio män. Sårinfektion var övergripande det största problemet bland samtliga deltagare i studien. Detta förstärktes av kunskapen att infektion medförde ökad smärta för patienten. Deltagarna uttryckte ständig rädsla för infektion och detta var särskilt tydligt under såromläggning. De beskrev en intensiv smärta som fick uttryck med oregelbundna mellanrum under dygnets alla timmar. Många deltagare upplevde att den sårrelaterad smärta begränsade dem i utförande av vardagssysslor samt att smärtan fungerade hämmande för deras sociala liv. Resultaten i denna studie bekräftades av en deskriptiv

fenomenologisk studie utförd av Krasner (1998). I studien deltog 14 patienter jämnt fördelade mellan könen samt sex personer ur vårdpersonalen. Patienterna som deltog i studien upplevde att smärta var en del av bensåret och det framkom att patienterna förväntade sig detta. Många deltagare upplevde att det var smärtsamt att röra sig men att en minskad fysisk rörlighet hade en negativ inverkan på deras livskvalitet. Liknande observationer kunde göras i en

fenomenologisk studie gjord av Walshe (1995) i vilken 13 patienter deltog för att undersöka upplevelsen av att leva med venösa bensår ur ett patientperspektiv. Deltagarna beskrev smärtan som varandes det mest kännetecknande uttrycket av venösa bensår. Studiedeltagarna beskrev att smärtan hade en djupgående inverkan på deras liv. För många var smärtan oavbruten och påminde ständigt patienten om bensåret. Patienterna beskrev att smärtan lätt förvärrades genom att stå eller gå vilket ledde till att patienten i största möjliga mån fysisk aktivitet.

I en deskriptiv fenomenologisk studie av Beitz (2005) som utfördes i USA på 16 patienter framkom att patienterna kände sig olyckliga över sitt kroniska sår och att det fanns ett behov av kontinuerlig omvårdnad. Patienterna upplevde att såret slet på krafterna. Många patienter hade redan en underliggande kronisk sjukdom och försvagad hälsa och upplevde därför det venösa bensåret som en ytterligare börda i en redan svår hälsosituation. Mudge (2006) undersökte patienters förståelse för behandlingsåtgärder samt deras erfarenheter av kompressionsbehandling i en fenomenologisk studie där sex patienter deltog. Deltagarna klargjorde att de upplevde att smärta var en oundviklig del av deras tillstånd och således någonting de tvingades acceptera att leva med. Deltagarna upplevde att omgivningen inte kunde förstå deras tillstånd på ett konkret sätt vilket ledde till att de inte fick sina behov tillgodosedda vilket i sin tur ledde till att deras livssituation försvårades.

Enligt en svensk fenomenologisk hermeneutisk studie av Ebbeskog & Ekman (2001) i vilken 15 patienter deltog, varav 12 kvinnor och tre män, konstaterades att smärtan tog en central plats av livet. Även hopplöshet och ilska beskrevs som vanligt förekommande känslor vilket ledde till en övergripande känsla av nedstämdhet. De beskrev att de upplevde sig sakna

17

kontroll över sin kropp. Detta resulterade i en känsla av vanmakt då de upplevde att de inte hade kontroll över tillvaron.

Rädsla för benskada

Hyde et al (1998) beskrev att kvinnorna upplevde en oro kring e v hot mot deras ben och hud. De upplevde att det var viktigt att alltid skydda sina ben. Upplevda hot kunde t ex vara en olyckhändelse med en matvagn som körde emot benet eller ett beslut av en sjuksköterska att ändra omvårdnadsåtgärder av såret. Kvinnorna upplevde att de måste skydda sina ben och att det var viktigt att behålla så mycket kroppsintegritet som de bara kunde. Om kvinnorna inte lyckades behålla denna integritet resulterade detta till att de levde med en känsla av

hjälplöshet i flera år efteråt. Motsvarande resultat framkom av Mudge (2008) där samtliga deltagare hade en rädsla för att trilla. Deltagarna trodde att om deras bensår fick en stöt skulle det vara ett skäl till att det inte läkte ordentligt och de uttryckte att detta hade en stor inverkan på hur de levde sina liv.

Klädsel

I Walshe (1995) uppgav patienterna att det var svårt att få skor att passa över klumpiga bandage och att de valde kläder för att kunna täcka över och dölja sina bensår. I likhet med Walshe (1995) beskrev Ebbeskog & Ekman (2001) svårigheterna med att hitta skor som passade samt att det fanns en oro för att bandaget skulle bli blött. Oron ledde till att

patienternas möjlighet att ta dagliga promenader reducerades vilket i sin tur ledde till minskad fysik aktivitet. Patienterna upplevde att bandaget tryckte och skrapade emot såret vilket medförde obehagskänslor. I studien framkom det även att den dagliga hygienen var svår att upprätthålla i och med bandaget. I likhet med ovan nämnt resultat beskrev Hyde et al (1998) att såret tvingade kvinnorna att klä sig i kläder och skor som de inte skulle ha valt om de varit friska. Detta upplevde kvinnorna påverkade deras kvinnlighet negativt.

Upplevelsen av omvårdnad vid venösa bensår

Nio artiklar berörde upplevelsen av omvårdnad vid venösa bensår. Utifrån dessa artiklars resultat skapades fem teman för att förtydliga patienternas upplevelser av

omvårdnadsåtgärderna vid venösa bensår. Dessa teman är; frustration, delaktighet, smärta relaterat till omvårdnadsåtgärder, lukt och sekretion samt nedstämdhet, rädsla och oro. Frustration

Enligt Beitz (2005) uttryckte de flesta patienterna att de kunde ställa frågor till vårdpersonalen samt att de hade en tydlig förståelse för den omvårdnad som gavs. De uppskattade den

omvårdnad de fick och upplevde att denna höll en hög kvalitet. Enligt studien rapporterades att patienterna upplevde att omvårdnaden, vid t ex bandagering, påverkade deras fysiska rörlighet. I studien visades även att patienterna associerade sårvård med smärta. Patienterna beskrev att de upplevde smärta vid undersökningarna av sitt sår samt när såret blev rengjort och död hud togs bort. För att stå ut med smärtan tog patienterna smärtstillande läkemedel. Även i Mudge (2006) framkom det att deltagarna upplevde smärta vid omvårdnaden men då främst i samband med såromläggningarna. I Mudge (2008) rapporterades att det fanns en frustration för sjukvårdssystemet vilket hade en negativ inverkan på upplevelsen av sårrelaterad smärta.

18 Delaktighet

Enligt Walshe (1995) var förståelsen för omvårdnadsbehandlingen viktig för att kunna acceptera behandlingen. Kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten var även central i samband med såromläggning då denna vid tillfälle upplevdes av patienten som för hård eller för lös. I studien framkom att behandlingarna snarare förvärrade än förbättrade smärtan. Informanterna använde smärtan som ett redskap för att utvärdera behandlingar samt som en barometer på att kunna avgöra förbättring eller försämring av sårets tillstånd. Smärtan var svår att kontrollera. Smärtstillande läkemedel var ofta ineffektiv och de enda coping mekanismer som beskrevs var att undvika situationer som föranledde smärta, t ex fysisk aktivitet. Vidare framkom det utifrån Walshe (1995) att informanterna sällan deltog i den fysiska omvårdnaden av sina sår. Beskrivningar av behandlingen visade att informanterna inte följde sina omvårdnadsprogram samt att det fanns ett övergripande missnöje bland

informanterna gällande behandlingen. Trots detta var de tacksamma gentemot och litade på sjukvårdspersonalen. Informanterna uppskattade i synnerhet sjuksköterskornas expertis och vänlighet. Patienterna som intervjuades i Ebbeskog & Emami (2005) berättade emellertid att de inte kände sig delaktiga i omvårdnadsåtgärderna vilket förhindrade dem ifrån att utveckla en bra relation med vårdpersonalen.

Smärta relaterat till omvårdnadsåtgärder

I Mudge (2008) redovisade deltagarna för olika känslor inför såromläggningen. Dessa känslor pendlade mellan negativa och positiva tankar om omvårdnadsåtgärderna. Att få ett nytt bandage upplevdes generellt som ett mycket smärtsamt och obehagligt moment för deltagarna. Fördelarna med att få såret omlagt var att trycket på benet lättade, att de fick möjlighet att ta ett fotbad eller en dusch samt möjlighet att observera förändringar i såret. Vidare upplevde deltagarna det som starkt positivt att de fick träffa en sjuksköterska vilken, i vissa fall, var deras enda sociala kontakt den dagen. Det konstaterades att såromläggningar var relaterat till smärta och att patienterna i de flesta fall tog någon form av smärtstillande läkemedel innan mötet med sjuksköterskan. I vissa fall blev deltagarnas obehagliga förväntningar på denna del av omvårdnaden värre p g a minnen från tidigare upplevelser. Deltagarna berättade att såromläggningen blev värre om såret lämnades utan bandage under en längre tid och uttryckte rädsla för att såret skulle bli infekterat. Problem som dessa förvärrades genom att deltagarna hade en känsla av det inte fanns tillräckligt med personal och resurser och att deras såromläggningsprocedur var okontrollerad. Många av deltagarna rapporterade att de kände att deras såromläggningsprocedur kunde förbättras genom en kontinuitet av omvårdnadsåtgärderna (Mudge, 2008).

I överensstämmelse med Mudge (2008) framkom det enligt Ebbeskog & Emami (2005) att patienterna upplevde att såromläggningarna var en smärtsam process och en del patienter klagade över att de inte fick tillräckligt med smärtstillande läkemedel. I Krasner (1998) upplevde de flest deltagare den starkaste smärtan när såret skulle rengöras och gammal hud skulle tas bort. För dessa deltagare var denna omvårdnadsåtgärd någonting som de upplevde påbörjade en ny period av smärta. Denna cykel av smärta och rädsla ledde till att patienterna blev deprimerade i perioder. Hyde et al (1998) redogjorde att några patienter upplevde smärtan som mest intensiv när de skulle tvätta sina sår och vid bandagebyte.

Lukt och sekretion

Enligt Walshe (1995) var läckage och varbildning accepterat av patienterna som en följd av bensåret. Omvårdnadsåtgärderna för att hantera detta var dock ofta otillräckliga och ledde till besvär och svårigheter i att behålla värdighet och ett respektabelt utseende. Dessa känslor blev

19

förvärrade om såret dessutom luktade illa. De flesta ville ha bandage som var bekväma för att få såret att kännas bättre. De ifrågasatte hur effektivt bandaget var för att påskynda

läkningsprocessen och blev ofta bekymrade då omvårdnad och behandling förändrades. Informanterna värderade behandling med bandage högt men det förekom skilda upplevelser i om bandaget satt hårt eller löst. I Walshe (1995) framkom det att de flesta av informanterna var pessimistiska till om deras bensår kunde bli helt läkt. Den pessimistiska inställningen var oftast ett resultat av lång historia av tidigare svåra bensår. Ovisheten om sårläkningen och om hur lång behandlingen skulle komma att bli påverkade patienterna på ett negativt sätt. Om såret läkte förväntades de sig ett förbättrat humör och en förbättrad levnadsstandard som en följd av att symptom och hinder försvann. Enligt Hyde et al (1998) var läckage och lukt två faktorer som de kvinnliga deltagarna upplevde påverkade deras feminina identitet negativt. Ebbeskog & Ekman (2001) noterade att patienterna framförallt oroades över att såret kunde börja läcka. I enligt med Hyde et al (1998) var sårläckage någonting som kvinnorna upplevde som generande. Vårdtagarna upplevde även att det var generande över att visa att de hade ett bensår och bandage runt benet. De upplevde att den sociala kontakten förändrades p g a att de begränsade sig själva. Patienterna upplevde att de kände sig fångade då de hade ett bandage runt benet.

Chase (1997) beskrev att patienterna kände att de hade att behov att gömma sin kropp, att det var generande samt att de endast vågade visa sina bensår på sjukhuset.

Nedstämdhet, rädsla och oro

I en svensk fenomenologisk studie av Ebbeskog & Emami (2005) där 15 patienter deltog, undersöktes äldre patienters upplevelser av bandagebyte vid venösa bensår. Det framgick att patienterna upplevde oro över e v smärta gällande tillvägagångssättet vid rengörning och omläggning av bensåret. Patienterna upplevde oro då personalen utförde såromläggningen rutinmässigt och då de upplevde personalen som distanserad. En del patienter upplevde att personalen endast var angelägna om att byta bandaget och att de inte var angelägna över hur patienterna mådde. De kände sig inte delaktiga i omvårdnadsåtgärderna och detta förhindrade dem ifrån att utveckla en bra relation med vårdpersonalen. Patienterna upplevde att

såromläggningarna var en smärtsam process och en del patienter klagade över att de inte fick tillräckligt med smärtstillande läkemedel (Ebbeskog & Emami, 2005).

I Krasner (1998) framlades det att de flesta deltagarna upplevde en minskning av svullnaden efter att de följt föreskriven behandling som inkluderade att hålla benet högt, använda kompressionsstrumpa samt vätskedrivande medicin. Dessa behandlingsmetoder minskade också smärtan på ett mer effektivt sätt än någon annan åtgärd. För en deltagare som aldrig hade använt kompressionsterapi var förbättringen av svullnad och smärta omedelbar. En annan deltagare fick förståelse för hur viktigt det var att använda sin kompressionsstrumpa.

Upplevelsen av förhållandet till sjuksköterska

Nedan följer en sammanfattning av litteraturstudiens artiklar. Följande sex artiklar undersökte upplevelsen av förhållandet till sjusköterskan. Utifrån artikelresultatet skapades två teman för att tydliggöra fynden. Dessa är följande; information samt kompetens och kunskap.

Information

I Beitz (2005) varierade patienternas inställning till relationen med sin vårdgivare. De flesta var nöjda med sin vårdgivare och tyckte att de kunde ställa frågor om omvårdnaden. Detta samtidigt som de flesta patienterna förhöll sig passiva i förhållandet till vårdgivarna och

20

omvårdnaden. En del patienter rapporterade om ett dåligt förhållande med vårdgivarna med upplevelser av för bristfällig engagemang, dålig information om behandlingsresultat samt saknade information om sårprognos. Patienterna önskade att få bli noggrant informerade om sårets status. I Ebbeskog & Ekman (2001) berättade patienterna att de inte ville visa att de var deprimerade så de låtsades vara glada när de kom till kliniken samt att det var psykiskt krävande och tog på krafterna att inte kunna visa hur de verkligen kände. De upplevde det genant att prata om sitt smärtsamma sår. Enligt Mudge (2006) framkom det att det fanns en stor okunskap bland deltagarna gällande deras bensår och dess omvårdnadsbehandling. De kunde inte klargöra på ett konkret sätt vad ett bensår var. Detta även om det framkom att de hade fått en förklaring gällande omvårdnadsåtgärderna av sjukvårdspersonalen. Det fanns en bristande kunskap gällande kompressionsbehandlingen och hur den utfördes. I likhet med ovanstående resultat visades det enligt Hydes et al (1998) att det fanns en känsla av avsky mot vårdpersonal som inte gett tillräckligt med information om hur såret kunde komma att påverka deras liv i långa loppet. Denna känsla fanns kvar även efter många år.

Kompetens och kunskap

Enligt Ebbeskog & Emami (2005) framkom det att patienterna önskade att de skulle få träffa sjuksköterskor som var kompetenta och intresserade i en förstående miljö. De ville ha stöd och uppmuntran i att hitta egna lösningar på kompressionsmetoder. Personalen blev uppskattad då de uppvisade kompetens och kunskap genom att förklara hur såret hade utvecklats. Många patienter upplevde delaktighet samt att de var involverade och gemensamt ansvariga för läkningsprocessen. De hoppades på situationer där det fanns kompetenta sjuksköterskor som de redan hade haft kontakt med. För patienterna var det viktigt att sjuksköterskan var närvarande, sättet hur hon rörde vid patientens kropp, att hon behöll ögonkontakt och att hon inte bara lyssnade. Vidare framkom det av Ebbeskog & Emami (2005) att patienter kände att de var viktigt att träffa samma sjuksköterska så att de inte behövde upprepa sin anamnes. Flera patienter upplevde att det praktiska momentet av såromläggningen skapade en samstämmighet mellan sjusköterska och patient, vilket resulterade i att de kände sig sedda och förstådda. De kände sig tillfreds då sjuksköterskan ställde frågor om hur de mådde, hur det kändes när de tvättade såret och hur pass bekvämt bandaget satt. Då sjusköterskan gav information om deras sjukdom, syftet med bandage, hur smärta och smärtstillande medicin skulle hanteras upplevde patienterna en delaktighet i omvårdnadsarbetet. Patienterna upplevde däremot oro över personalens kompetens då de inte informerade om sårläkningsprocessen.

I Mudge (2008) belystes att deltagarna undvek att prata med vårdpersonalen om sin smärta, speciellt om de hade haft samma personal i många år. Specifika orosmoment var den stora omsättningen på sjuksköterskor, inkonsekvent omvårdnad, missförstånd gällande smärta samt brist på information. Problem som dessa förvärrades p g a att deltagarna hade en känsla av det inte fanns tillräckligt med personal och resurser och att deras såromläggningsprocedur var okontrollerad. Många av deltagarna rapporterade att de kände att deras

såromläggningsprocedur kunde förbättras genom en kontinuitet i omvårdnaden, att de fick träffa vårdpersonal de kände samt genom ett bra och stödjande nätverk. I likhet med Mudge (2008) framkom det enligt Walshe (1995) att patienternas ovisshet ofta var speglad i

sjuksköterskans omvårdnad. Det beskrevs även att deras ålder spelade en stor roll i deras förväntningar på huruvida såret skulle läka och detta påverkade dem negativt.

Chase (1997) beskrev ett konstant behov av omvårdnad hos patienterna. Vissa av patienterna upplevde mer smärta under såromläggning än andra. Vissa omvårdnadsåtgärder resulterade i

21

begränsade möjligheter att delta i olika aktiviteter. Patienterna upplevde skillnad i ansvaret för behandlingen och omvårdnaden av sitt bensår. Vissa patienter upplevde en objektifiering av sitt sår och det påverkade ansvarstagandet. En del patienter var helt beroende av vårdpersonal för att utföra omvårdnaden. Somliga patienter upplevde att behandlingen som svår samt att det var svårt att inse att de behövde hjälp med sitt sår av vårdpersonal. Många patienter kände att omvårdnaden var en positiv aspekt av att ha ett bensår.

Enligt Walshe (1995) var informanterna tacksamma för omvårdnadsåtgärderna, främst p g a sjuksköterskans personlighet och relationen som de utvecklade. I studien beskrevs att informanterna var beredda att överlåta kontrollen över behandlingen till sjukvårdpersonalen trots att de var missnöjda med vissa beslut som togs. I enlighet med Mudge (2006) jämfördes personalens kunskap med kompetensen som fanns på specialiserade sårvårdsmottagningar. De ansåg att personal på vårdcentralen bara hade generell kunskap och inte samma specifika skicklighet eller kunskap rörande venösa bensår. På så sätt ansåg deltagarna att

vårdpersonalen brast i förståelse och kunskap gällande deltagarnas situation. Dessa åsikter ledde till misstro och missnöje med de omvårdnadsbehandlingar som utfördes på

vårdcentralen. Förväntningar som fanns på behandlingen i kombination med misstron emot personalen på vårdcentralen resulterade i att man klandrade vårdcentralen i de fall såret förvärrats. Deltagarna beskrev att en stor del av deras liv upptogs av möten gällande deras bensår vilket påverkade deras sociala liv samt ledde till frustration över all den tid de måste vänta för att få träffa sjukvårdspersonal.

DISKUSSION

Diskussionen indelas i två underrubriker, en metoddiskussion och en resultatdiskussion. För att underlätta en systematisk redogörelse indelas resultatdiskussionen i tre underrubriker vilka grupperas under de teman som framkommit i resultatdelen.

Metoddiskussion

Databassökningarna visade att det internationellt finns en stor mängd vetenskaplig forskning om venösa bensår. Kunskap kring upplevelsen av venösa bensår, smärta relaterat till

såromläggning och den kroniska smärtupplevelsen orsakat av ett venöst bensår visade sig vara ett aktuellt ämne att undersöka. Att hitta relevanta kvalitativa vetenskapliga artiklar skrivna på engelska som handlade om upplevelsen av venösa bensår var således inte svårt. Det var dock lite mer komplicerat att hitta artiklar som handlade om upplevelsen av omvårdnadsåtgärder kring venösa bensår vilka samtidigt fanns tillgängliga i full text via Malmö Högskolas biblioteks sökmotorer PubMed och Cinahl. För litteratursökningen användes endast

databaserna PubMed och Cinahl i enlighet med Forsberg & Wengström (2003) som anser att dessa databaser innehåller artiklar av god kvalitet gällnade omvårdnadsforskning. Valet att bara använda två databaser gjordes med utgångspunkt i de fastställda tidsramarna för litteraturstudien. För att inte gå miste om betydelsefulla artiklar gjordes dock inte några avgränsningar i tid gällande publiceringsdatum. Litteraturstudiens syfte var att undersöka

22

patienters upplevelser och det ansågs således relevant att inkludera resultat från artiklar äldre än tio år så länge dessa höll en medel hög till hög kvalitetsnivå. I litteraturstudien

inkluderades studier med kvalitativ ansats medan studier med kvantitativ metodansats exkluderades. Detta då studier utförda med kvalitativ ansats lämpar sig bäst för att besvara studiens syfte och frågeställningar eftersom dessa handlade om patienters upplevelser. Det första steget i Forsberg och Wengströms (2003) metod är etisk övervägan. Att börja litteraturstudien med en etisk övervägan över artiklar och resultat var konstruktivt och ökade medvetandet kring hur väsentligt det är att artiklarnas studier är etiskt korrekt utförda. Det finns dock tre artiklar med i litteraturstudien vilka inte förde ett tydligt etiskt resonemang. Beslutet att ändå inkludera dessa artiklar baserades på att den övriga texten och resultatet i sig inte tydde på att etiken hade åsidosatts samt p g a svårigheter i att få tillgång till artiklar i fulltext. Databassökningen resulterade som tidigare nämnts i 884 titlar. Under en

genomläsning av dessa titlar markerades vilka titlar som väckte ett intresse. I förekommande fall lästes även dessa artiklars så kallade abstracts. Att läsa titlar gick snabbt men

genomläsning av abstract var tidskrävande och tog längre tid än beräknat i tidsplaneringen. Ämnat att förvåna var att 15 av 25 artiklar fick exkluderas p g a att de inte höll tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet enligt Polit & Becks (2006) granskningsmall för kvalitativa artiklar. Flera av dessa artiklar fick väljas bort då artikelns studie var baserad på enbart en människa vilket resulterar i att studiernas resultat inte var applicerbara på en större patientgrupp. Valet att kvalitetsbedöma artiklarna enligt protokoll från Willman & Stoltz (2002) baserades på att detta protokoll var mera lättförståelig än Forsberg & Wengströms (2003) checklista för kvalitativa artiklar. Modifieringen av kvalitetsbedömningsmatrisen utfördes för att bättre passa valda artiklar. Modifieringen bestod i att irrelevanta frågor plockades bort. Resultatet av kvalitetsbedömningen blev bra kvalitet för fem artiklar och medel kvalitet för fem artiklar. För att utvärdera litteraturstudiens bevisvärde användes Brittons (2000) Gradering för evidensstyrka för slutsatser. Denna gradering var tydligt utformad och medförda att litteraturstudiens bevisvärde och dess tillförlitlighet kunde bedömas på ett noggrant sätt. Denna systematiska litteraturstudies bevisvärde hade starkt vetenskapligt underlag baserat på fem stycken artiklar med högt bevisvärde och fyra stycken artiklar med medel nivå på bevisvärdet.

Möjligheter att generalisera litteraturstudiens resultat är goda då artiklarnas könsfördelning varit ganska jämn. Begränsningar med studien har varit svårigheter med att tyda och i alla avseenden följa Forsbergs & Wengströms (2003) metod för systematiska litteraturstudier. Metoden är inte beskriven så klart och tydligt som man hade kunnat önska och det har orsakat tidsförlust.

Resultatdiskussion

Enligt Forsberg & Wengströms (2003) metod diskuteras resultaten i ljuset av bakgrundslitteraturen och utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar.

Resultatdiskussionen är indelad i tre rubriker som utgår från litteraturstudiens frågeställningar. Upplevelsen av venösa bensår

Nedan följer en diskussion utifrån de tre teman som bildades från resultatet i den ordningen de framgick. Dessa teman är; smärta, rädsla för benskada och klädsel.

Generell smärta

I resultatet redovisas att smärta är något som förekommer bland de flesta patienter med venösa bensår. Smärta hos bensårspatienter skiljer sig i intensitet och karaktär. Nattlig smärta

23

var vanligt bland patienterna med venösa bensår vilket påverkade deras sömn. Sårinfektioner beskrevs även som en början till smärta. Detta är baserat på nio studier (Chase, 1997;

Ebbeskog & Ekman, 2001; Husband, 2001; Hyde et al, 1998; Mudge, 2008; Krasner, 1998; Walshe, 1995; Mudge, 2006; samt Beitz , 2005). Varav fyra var av hög kvalitet, fyra av medel kvalitet samt en av låg kvalitet, vilket resulterar i ett starkt vetenskapligt underlag. Resultatet överensstämmer med Lindholm (2003) som beskriver att patienter med venösa bensår ofta har svåra smärtor i såren, vilket i många fall kan störa nattsömnen. I likhet med resultatet ovan framkommer det i Franks & Moffat (2006) att smärta relaterat till venösa bensår är ett vanligt förekommande symtom samt att den har en kraftig påverkan på den nattliga sömnen. I nio av de artiklar som behandlade frågeställningen innehöll åtta artiklar resultat som var baserat på både manliga och kvinnliga patienter . Det var viktigt att könsfördelningen var relativt jämn för att få ett resultat som är generaliserbart på en större patientgrupp eftersom både män och kvinnor lider av venösa bensår. Husband (2000) baserade inte sitt resultat på patienters upplevelser utan istället från en sammanställning av resultat baserat på allmänläkarens, sjuksköterskornas och patienternas rutiner kring venösa bensår samt kunskaper om dess behandling och vad det resulterade i för upplevelser hos patienten. Denna litteraturstudie inriktar sig emellertid endast på hur patienterna upplever sitt bensår och dess behandling och har således ett mer patientfokuserat perspektiv.

Resultatet kan komma att användas för att förbättra befintliga riktlinjer gällande smärta vid venösa bensår samt för att sjuksköterskan ska ha kunskap om vikten av kontinuerliga smärtbedömningar.

Rädsla för benskada

Efter sammanställning av litteraturstudiens resultat framkom det att patienterna upplevde rädsla för yttre våld i form av att stöta i benet samt att trilla vilket kunde leda till en försenad sårläckning. Tre artiklar beskrev detta (Hyde et al, 1998; Mudge, 2006; och Mudge, 2008). Av dessa artiklar var två av hög kvalitet och en av medel kvalitet vilket tyder på ett resultat med starkt vetenskapligt underlag. Resultatet kan öka sjuksköterskans förståelse för patienternas rädsla och på så sätt öka informationen gällande venösa bensår och hur de påverkas av yttre våld. Sjuksköterskan kan genom individanpassad information och undervisning identifiera tillsammans med patienten de e v riskfaktorer som finns för den rädsla som finns hos patienten samt informera hur sårläkningen påverkas av yttre våld. Utifrån denna identifiering kan patienterna få hjälp med att tillhandahålla preventiva åtgärder t e x dubbar på skorna vid halt underlag, käpp samt andra hjälpmedel som kan minska patienternas rädsla.

Klädsel

I resultatet framkom att patienterna upplevde det var svårt att hitta skor som passade p g a bandaget. Patienterna beskrev även att bensårsbehandlingen påverkade deras utseende på ett negativt sätt, då det tvingades använda andra kläder än vad det vanligtvis använde för att dölja bandaget. Detta framkom i tre artiklar (Walshe, 1995; Ebbeskog & Ekman, 2000; och Hyde et al, 1998). Samtliga artiklar är av hög kvalitet vilket gör att resultatet har ett starkt

vetenskapligt underlag. Resultatet kan bidra till en ökad förståelse hos sjuksköterskan vid såromläggning och bandagering. Genom en bra kommunikation mellan patient och

sjusköterskan kan omvårdnadsåtgärderna utformas utifrån patientens behov och önskemål. I Hyde et als (1998) studie är resultatet enbart baserat på kvinnor. Trots detta så höll studien en hög kvalitet och litteraturstudiens syfte och frågeställning besvarades. Stora delar av resultatet är generaliserbart på både män och kvinnor.

24

Upplevelsen av omvårdnad kring venösa bensår

Nedan följer en diskussion utifrån de teman som skapats från resultatet. Temana diskuteras i den ordningen de följer i resultatet. Dessa teman är; frustration, delaktighet, smärta relaterat till omvårdnadsåtgärder samt lukt och sekretion.

Frustration

I resultatet framkommer det att patienterna är frustrerade över hur sjukvården bedrivs. Patienterna beskrev sjuksköterskornas bristande kunskaper om venösa bensår och dess behandlingsåtgärder, brist på sjukvårdspersonal samt långa väntetider. Detta beskrevs i tre artiklar (Beitz, 2005; Mudge, 2006; och Mudge, 2008). Av dessa var en av hög kvalitet och två av medel kvalitet, vilket gör att resultatet har ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Sjuksköterskan har ett stort ansvar i att identifiera patienternas frustration för att på så sätt kunna skapa en dialog. Dialogen mellan sjuksköterskan och patienten kan skapa en förståelse för varandras tankar kring omvårdnadsåtgärderna. I Bietz var endast fyra av sexton deltagare män. En ojämn könsfördelning kan medföra en minskad generaliserbarhet i resultatet. Delaktighet

I resultatet beskrevs det att patienterna inte kände sig delaktiga i omvårdnadsåtgärderna vid venösa bensår, vilket ledde till att en bra relation mellan patient och vårdpersonal

förhindrades. Det ledde även till att patienterna blev beroende av vårdpersonalen i en större omfattning än nödvändigt. Detta framkom i två artiklar (Ebbeskog & Emami, 2005; samt Walshe, 1995) varav en artikel var av hög kvalitet samt en av medel kvalitet, vilket får anses vara ett begränsat vetenskapligt underlag. Patienter bör få möjlighet att, i samverkan med vårdpersonalen, vara med och bestämma om sin egen vård (Klang, 2001). Sjuksköterskan bör på ett individanpassat sätt ge information om omvårdnadsåtgärderna för att öka patienternas delaktighet i dessa vilket i förlängningen leder till ökat patientansvar gällande deras

behandling. Efter som resultatet vilar på ett begränsat vetenskapligt underlag och då de två artiklar som resultatet är baserat på skiljer sig åtskilligt i tid, väcks tankar på hur

omvårdnadsforskningen gällande patienters delaktighet har sett ut under de senaste 15 åren. Det resultat som framkommer i litteraturstudien är emellertid samstämmigt. Det är viktigt att patientens upplevelser kommer i fokus i synnerhet då litteraturstudien visar att en av

patienternas huvudinvändningar emot den behandling de fått är att de inte kände sig sedda och delaktiga i vården av deras venösa bensår.

Smärta relaterat till omvårdnadsåtgärder

I resultatet framkom att smärta relaterad till omvårdnadsåtgärderna var ett stort problem bland patienter med venösa bensår. Detta är baserat på fyra artiklar (Mudge, 2008; Ebbeskog & Emami, 2005; Krasner, 1998; samt Hyde et al, 1998). Resultatet baserades på två artiklar med hög kvalitet samt två artiklar av medel kvalitet, innebärande att resultatet vilar på ett starkt vetenskapligt underlag. I likhet med resultatet beskriver Ericson (2008) att smärta kan besvära patienter med venösa bensår i samband med omvårdnadsåtgärderna. Detta gäller i synnerhet vid såromläggningen och kan i vissa fall leda till ett behov av preventiv smärtlindring. Resultatet kan bero på en bristande kommunikation mellan vårdtagaren och vårdgivaren. För att den smärtstillande behandlingen ska fungera optimalt bör en regelbunden smärtbedömning göras. Vidare kan tänkas att det behövs en ökad öppenhet kring fenomenet smärta samt att vårdgivare är medvetna om att smärta är en individuell upplevelse som måste bedömas utifrån varje enskild individ. I Mudges (2008) studie saknas ett etiskt resonemang, vilket är av betydelse då studien bygger på en patientgrupp med kronisk smärta. Vidare forskning bör

25

göras på området för att minimera smärta vid omvårdnadsåtgärderna samt för att optimera den smärtstillande behandlingen vid venösa bensår.

Lukt och sekretion

Lukt i samband med venösa bensår kan bero på förekomst av pseudomonas aeruginosa, tarmbakterier eller anaeroba bakterier. Lukten brukar försvinna när vårdpersonalen kommit till rätta med bakterien vilket görs genom specifika omvårdnadsåtgärder (Lindholm, 2003). I resultatet framkom det att patienterna kände stark oro över att bensåret kunde lukta och börja läcka. Detta grundades på fyra artklar (Ebbeskog & Ekman, 2001; Walshe, 1995; Chase, 1997; Hyde et al, 1998). Tre av dessa artiklar var av hög kvalitet och en av medel kvalitet vilket innebär ett starkt vetenskapligt underlag för resultatet. Detta framkommer även i Jones et al (2008) då lukt från det venösa bensåret kan resultera i känslor av skam och avsky samt bidra till att patienterna begränsade sina sociala aktiviteter. Rädsla för lukt och sekretion har visat sig reducera livskvaliteten hos många patienter med venösa bensår (Läkemedelsboken, 2007). Resultatet kan bero på att bensår i dagens samhälle är förenat med en skamkänsla likaså lukt och sekretion. Det finns höga förväntningar på sjukvården från patienterna då de räknar med att omvårdnadsåtgärderna ska kunna eliminera både lukt och sekretion som i grunden är en del av den naturliga läkningsprocessen. Lukt och sekretion från bensår kan vara förenat med skam samt uppfattas som ohygieniskt av omgivningen. Sjuksköterskan har ett stort ansvar i att observera och inhämta information gällande patienternas sårstatus samt informera om egenvård och skötsel av deras venösa bensår. Vidare bör sjuksköterskan bli bättre på att uppmärksamma de problem patienterna har med lukt och sekretion och på så sätt kunna hjälpa patienten att hitta lämpliga förband för att minska besvären.

Nedstämdhet, rädsla och oro

Oro har visat sig påverka livskvaliteten hos många människor med venösa bensår (Läkemedelsboken, 2001). Detta liknar vad som framkommer i resultatet där patienter upplevde oro och rädsla relaterat till det venösa bensåret och dess smärta. Dessa känslor resulterade i sin tur i nedstämdhet och depressiva besvär hos patienterna. Detta resultat baserades på två artiklar (Ebbeskog & Emami, 2005; och Krasner, 1998) varav en var av hög kvalitet och en var av medel kvalitet, vilket innebär att resultatet vilar på ett begränsat vetenskapligt underlag. Resultatet är användbart för sjuksköterskan, för att tidigt kunna uppmärksamma patienter med venösa bensår vilka mår psykiskt dåligt p g a den svåra situation i livet de befinner sig i. Genom ökad uppmärksamhet för psykosociala problem hos patienter kan dessa tidigt få hjälp med vidare kontakt med t ex kuratorer.

Upplevelsen av förhållandet till sjuksköterskan

Nedan följer diskussion med utgångspunkt från de teman som skapades utifrån resultatet. Dessa teman är; information samt kompetens och kunskap.

Information

I litteraturstudies bakgrund finns patientinformation beskrivet som ett viktigt moment vid omvårdnaden vid venösa bensår. I socialstyrelsen kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framkommer det att sjusköterskan har som ansvar att informera och undervisa patienter och dess anhöriga om omvårdnadsåtgärderna. I fyra artiklar (Beitz, 2005; Ebbeskog & Ekman, 2001; Hyde et al, 1998; Mudge, 2006) av vilka tre artiklar höll hög kvalitet och en artikel medelkvalitet, beskrevs det att patienterna upplever att de fått bristfällig information gällande sitt bensår samt de omvårdnadsåtgärderna som ges. Det framkommer även att patienterna saknade kunskap och att de inte var insatta i hur behandlingen påverkar deras bensår eller i

26

hur långtid behandlingen kunde tänkas pågå. Allmås (2006) skriver att det är av värde att informera patienten samt göra den delaktig i omvårdnadsbehandlingen. I Beitzs (2005) studie är könsfördelningen mellan deltagarna ojämnt vilket kan tyckas är en nackdel då

patientgruppen består både av kvinnor respektive män. Resultatet bekräftas av HSL (1982:763) där det uppges att patienterna ska ges individuellt anpassad information om sitt tillstånd samt de behandlingar som erbjuds. Sjuksköterskan har ett stort ansvar i att göra patienterna delaktiga i omvårdnadsarbetet vid venösa bensår. Genom delaktigheten får patienterna en ökad förståelse av deras venösa bensår samt omvårdnadsåtgärderna som utförs. Patientdelaktighet kan leda till en ökad följsamhet hos patienten vilket i sin tur kan leda till minskad kontakt med sjukvården. Minskad sjukvårdskontakt gynnar både patienten och sjukvården, då trycket minskar på sjukvården samt att patienten inte behöver vara lika beroende av sjukvårdskontakten. Vidare forskning efterfrågas gällande området för att

optimera samt tydliggöra patientinformationen främst gällande egenvård kring venösa bensår. Kompetens och kunskap

I resultatet framkom det att patienterna önskade få träffa sjuksköterskor som var kompetenta och hade kunskap inom aktuellt område. Det var även tydligt att patienterna efterfrågade en kontinuitet i omvårdnadsåtgärderna vid venösa bensår. Resultatet liknar denna

litteraturstudies bakgrundsbeskrivning där det beskrivs att sjuksköterskans måste ha goda kunskaper om omvårdnadsåtgärderna samt känna sig trygg då hon möter patienter med sår (Almås,2002). Detta framkom i tre artiklar (Mudge, 2006; Walshe, 1995; Chase, 1997). Av dessa var tre artiklar av hög kvalitet och en artikel av medel kvalitet. Detta resultat visar på en hög vetenskaplig nivå. Att ha kompetens innebär att vara i stånd att lösa eller hantera

problem, situationer eller händelser på ett adekvat sätt (Kristoffersen, 2005). Dessutom beskrivs att sjuksköterskan måste bemöta patienten på ett övergripande sätt, vilket innebär att hela människans behov måste tillgodoses vilket bygger på patientens upplevelse av

situationen (a a). Resultatet överensstämmer med en studie gjord av Hjelm (2003) där det framkom att sjuksköterskan enbart såg patienternas bensår samt fokuserade på

omvårdnadsåtgärderna istället för att möta hela patienten, deras erfarenheter, kunskap och livsstil. Resultatet skulle kunna bero på bristande riklinjer över hur omvårdnadsåtgärderna ska utföras vid venösa bensår. Även en bristande följsamhet av befintliga riktlinjer kan vara en orsak till att patienterna upplever en bristande kompetens och kunskap hos sjuksköterskan. Vårdpersonal som sällan kommer i kontakt med sår kan känna sig osäkra på vilken

behandling patienten ska ha (Lindholm, 2003). Grundproblemet vid omvårdnadsåtgärderna vid venösa bensår är att många sjuksköterskor sköter få patienter (a a). För en framgångsrik behandling för svårläkta bensår krävs ett fungerande tvärprofessionellt samarbete, där ett team bildas runt patienten bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, kuratorer och smärtspecialister. Det finns ett behov av vidare forskning gällande

sjuksköterskans kompetens och kunskap gällande omvårdnaden vid venösa bensår trots att resultatet vilar på en hög vetenskaplig nivå.

27

SLUTSATS

De viktigaste slutsatserna formulerades som omvårdnadsrekommendationer riktade till den praktiserande allmänsjuksköterskan. Följande slutsatser drogs utifrån studiens resultat och höga bevisvärde:

Innan påbörjad omvårdnadsbehandling är det viktigt att sjuksköterskan kontrollerar att patienterna har en adekvat smärtlindring. Att sjuksköterskan är uppmärksam på och gör en kontinuerlig bedömning av smärtupplevelsen både under tiden då omvårdnadsbehandlingen utförs och efteråt är viktigt då många patienter upplever stark smärta under och efter sårvård men tenderar att inte uttrycka detta.

En bristande kontinuiteten i planering kring samt utförande av omvårdnadsåtgärder av venösa bensår har visat sig ha en negativ effekt på patienters upplevelser av läkningsprocessen. Det är följaktligen viktigt att kontinuiteten bibehålls gällande både behandlingsplanering, personal samt omvårdnadsåtgärder. Skulle ändringar behöva göras i t e x planering är det viktigt att patienten är delaktig i alla beslutstagande.

Att sjuksköterskan arbetar utifrån en individanpassad information så väl som en

individanpassad patientundervisning är viktigt för att patienten skall få en ökad förståelse för behandlingen och kunna acceptera den. För att patienten och sjuksköterskan skall kunna utveckla en förtroendegivande relation är det viktigt att sjuksköterskan gör patienten delaktig utifrån patientens förutsättningar. Denna delaktighet har i sin tur en positiv effekt på

läkningsprocessen av venösa bensår.

Det finns mycket forskning inom ämnet venösa bensår. Fler studier av patienters upplevelser av omvårdnadsåtgärder efterfrågas för att ytterligare kunna öka sjuksköterskors kunskap av patientperspektivet av venösa bensår och för att slutsatser med hög evidensstyrka ska kunna fastställas.