Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2008
Hälsa och samhälle
JÄMFÖRANDE METODER
TILL ATT FÖREBYGGA
TRYCKSÅR
EN LITTERATURÖVERSIKT GÄLLANDE
TRYCKSÅRSPREVENTION
ANNA-CARIN OLSSON
ROBERT LESAR
JÄMFÖRANDE METODER
TILL ATT FÖREBYGGA
TRYCKSÅR
EN LITTERATURÖVERSIKT GÄLLANDE
TRYCKSÅRSPREVENTION
ANNA-CARIN OLSSON
ROBERT LESAR
Olsson, A-C & Lesar, R. Jämförande metoder till att förebygga trycksår. En litteraturöversikt gällande trycksårsprevention. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde
omvårdnad, 2008.
Trycksår är ett utbrett problem inom vården och innebär ökat lidande för patienter, en ökad belastning för vårdpersonal och en merkostnad för samhället.
Syftet med den här litteraturstudien är att undersöka vetenskaplig litteratur för att
finna de metoder som har god effekt avseende att minska risken för uppkomst av trycksår. Metoden är en litteraturstudie baserad på elva vetenskapliga artiklar. För att uppnå evidens har en modell enligt Goodman i sju steg använts som
inspiration. Resultatet visar att användande av viskoelastiska madrasser i kombination med vändning av patient var fjärde timma ger ett bra skydd men även kännedom om riktlinjer och hur dessa implementeras är avgörande för hur preventionsarbetet får genomslag på varje enskild avdelning.
COMPARING METHODS
FOR PRESSURE ULCER
PREVENTION
A LITERATURE REVIEW CONCERNING
PRESSURE ULCER PREVENTION
ANNA-CARIN OLSSON
ROBERT LESAR
Olsson, A-C & Lesar, R. Comparing methods for pressure ulcer prevention. A literature review concerning pressure ulcer. Degree Project. 15 Credit
Points.Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2008.
Pressure Ulcer is a widely spread problem within the healthcare system and means increased suffering for patients, an increasing load for nursing staff and a higher cost to the society. The aim of this literature review is therefore to gain knowledge of effective methods which impacts pressure ulcers. The method that is used is a literature review based on eleven scientific articles. A model of seven steps according to Goodman has been used for inspiration to achieve evidence on the study. The result shows that use of viscoelastic foam mattresses in combination with turning every forth hour gives a beneficent protection but even knowledge about and how to implement guidelines is crucial for succeeding in the work of pressure ulcer prevention in every single ward.
Keywords: Guidelines, Knowledge, Mattresses, Pressure Sore(s), Pressure
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Huden 5 Uppkomst av trycksår 6 Trycksår – gradindelning 6 Lokalisation 7 Riskbedömning 7 Bedömningsinstrument 7Målsättning avseende trycksårsprevention 7
Lagar och förordningar 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9
METOD 9
Litteratursökning 9
Systematik 10
Inklusion och exklusion av studier 10
Kvalitetsbedömning av inkluderade studier 10
Tabell 2 11 Tabell 3 12 Tabell 4 12 Tabell 5 13 Definitioner 13 Liggunderlag 13 RESULTAT 14 Liggunderlag 14 Näringstillskott 15 Riktlinjer 15
Kunskap bland personalen 17
Skalor för bedömning av trycksårsrisk 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 19
Liggunderlag och vändschema 19
Kunskaper om Trycksår och Riktlinjer 21
Näringstillskottets betydelse 23
SLUTSATS 24
FRAMTIDA VÄRDE 24
REFERENSER 26
INLEDNING
Trycksår kostar patienter stort lidande. Lidande som hämmar hälsan, ett lidande som tynger vården, sjuksköterskan samt övrig personal hårt och ett lidande som belastar samhället. Trycksår tillför därmed en merkostnad ur flera samhälleliga perspektiv och därför finns det en stor vikt i att bekämpa och förebygga denna problematik. Att finna metoder till att förebygga trycksår önskas ligga i allas intresse - inte enbart sjuksköterskans, vårdens och den enskilde individens. Att finna de metoder som ger störst, mest och bäst effekt på trycksårsprevention har därför ett mänskligt och samhällsekonomiskt värde.
Metoderna till att förebygga trycksår ger även sjuksköterskan goda verktyg för sitt professionsutövande. Att inneha kunskaper om prevention till sjukdomar och skador hör till yrkets grunder – därför finns förhoppningarna att följande litteraturstudie skall beröra, påverka och inspirera till en god omvårdnad och förståelse för att förebygga trycksår.
BAKGRUND
Trycksår är en hudskada där huden samt den underliggande vävnaden skadats efter ihållande tryck som leder till avsnörpning av kapillärer med ischemi som följd (Lindeman Steen m fl,2002). Den som lever med ett trycksår påverkas av detta i sitt sociala, psykiska samt fysiska liv. Även om det framförallt är den fysiska smärtan som dominerar, blir psykiska faktorer som rädsla besvärande då såren kan lukta illa och känslan av att vara oren blir framträdande. Ofrihet och upplevelsen av bundenhet kan också vara ett resultat av trycksår då såret skall läggas om regelbundet samt avlastas i vissa och fasta positioner (Ek & Lindgren 1997).
Historik
Fenomenet trycksår är inget nytt för vår moderna tid utan har varit känt lika länge som människan levt med immobiliserande sjukdomar. Upptäckter av behandlade trycksår har i nutid gjorts bland egypternas bevarade mumier. Den äldsta tryckta, skriftliga beskrivningen har påträffats från 1500-talet, författad av den franske kunglige kirurgen Ambroise Parés. Han blev känd för att på ett mer humant sätt, än vad han tidigare lärt sig, behandla trycksår. Trycksår har genom tiderna behandlats på olika vis, flertalet med metoder som idag anses felaktiga. (Ek & Lindgren, 1997).
Huden
Med sina cirka två kvadratmeter är huden kroppens största organ. Huden har flera funktioner. En väsentlig funktion är att vara ett sinnesorgan vilket känner av värme, kyla, tryck, beröring och smärta. Huden består av tre lager: överhuden (epidermis), läderhuden (dermis) och underhuden (subcutis). Överhuden är den del som syns och varierar i tjocklek mellan 0,05 – 0,1 millimeter till över 1
millimeter. Tjockare överhud finns lokaliserat på t ex fotsulor och handflator. I överhuden finns inga blodkärl, utan syretillförsel sker från underliggande skikt. Läderhuden har en tjocklek på en halv till tre millimeter. Sammansättningen av bindväv gör den stark och elastisk, en egenskap som försämras med ökad ålder då de elastiska fibrer som ger läderhuden dessa egenskaper blir färre. Läderhuden är försedd med blodkärl som tillgodoser huden med syre och näring samt
transporterar bort restprodukter. Vid en otydlig gräns övergår läderhuden till underhuden som består av fettvävnad och porös bindväv. Underhudens tjocklek varierar mellan två millimeter till tio centimeter (Ek & Lindgren, 1997).
Uppkomst av trycksår
Ett trycksår uppkommer som en vävnadsskada då syretillförseln till det drabbade området är nedsatt. Tryck försämrar blodcirkulationen vilket skapar syre- och näringsbrist i vävnaden samtidigt som avfallsprodukter från cellernas
ämnesomsättning inte kan föras bort. Förutom tryck är skjuvning och värme direkta faktorer som orsakar trycksår. Tillsammans med dessa syns tid, friktion, fukt och bristande hygien som påverkande faktorer. Skjuvning innebär att huden sträcks eller förskjuts så att blodkärlen blir så utspända att blodgenomflödet hindras. Vid värme, lokal värmeökning eller feber ökar ämnesomsättningen och därmed blodgenomströmningen. Är området dessutom utsatt för tryck kan inte området få tilltäcklig med syretillförsel och risken för trycksår ökar ytterligare (Ek & Lindgren, 1997).
Trycksår – gradindelning
Trycksår kan definieras i fyra olika grader enligt nedan ur Lindholm (2003): • Grad I Rodnad som inte bleknar vid tryck
• Grad II Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden • Grad III Fullhudsdefekt utan djup sårhåla ner i subcutis
• Grad IV Fullhudsdefekt med djup sårhåla och vävnadsnekros in till underliggande ben, sena eller ledkapsel
Lokalisation
Trycksår uppkommer särskilt över utsatta områden där ben markerar mot huden. Härmed utsätts det tunna hudpartiet för tryck på liten yta, t ex på fotknölar, höfter, sakrum/korsben och kotpelare. Utifrån vad olika studier har visat på är sakrum, sittbensknölar, hälar och höfter de områden som är mest drabbade av trycksår men även näsvingar, öron, armbågar, axlar, knän och underben drabbas. Lokalisationen beror på läge och var största delen av kroppstyngden vilar. Liggande på rygg är det t ex hälarna som utsätts av benens tyngd och sakralregionen och kotpelaren som bär upp större delen av överkroppens tyngd (Ek & Lindgren, 1997).
Riskbedömning
Numer skall en riskbedömning göras av patienter vid ankomst alternativt i början av en vårdperiod, oavsett hemsjukvård eller inrättning. Uppföljning bör sedan ske fortlöpande under hela vårdtiden med kontinuerlig bedömning och komplettering vid eventuell förändring. Om hög risk föreligger patienten, eller trycksår redan uppkommit måste detta vidarerapporteras under hela vårdkedjan. Sjuksköterskan skall vid en allmän bedömning observera patientens: rörlighet, näringstillstånd, hudens tillstånd, allmänt hälsotillstånd och inkontinensproblem. Särskilt beaktande bör hållas på patienter med nedsatt allmäntillstånd och känsel samt rullstols- eller sängbundna med begränsad möjlighet till lägesändringar. Även patienter med minskat näringsintag/nutrition och patienter med hinder för rörlighet p g a smärta skall särskilt uppmärksammas.Andra riskfaktorer är
exempelvis personer med: höftskada, spinalfraktur, strokepatienter, lågt blodtryck, lågt serumalbumin och lågt Hb (Sjukvårdsrådgivningen, 2006).
Bedömningsinstrument
Bedömning av riskpatienter bör, som nämnts ovan, ske med jämna mellanrum. Det finns verktyg med syftet att alla sjuksköterskor, rutinerade som oerfarna inom området, skall kunna kartlägga patientens risk för trycksår. Olika mallar för bedömning finns att tillgå. Metoden till skalorna går ut på att registrera och
poängsätta olika typer av riskfaktorer för trycksår. Totalpoängen påvisar sedan om risk föreligger eller ej för den individuelle patienten. Den vanligast
förekommande bedömningsskalan i Sverige är Modifierad Nortonskala vilken är validerat och reliabilitetstestats av Anna-Christina Ek (Lindholm, 2003). Andra vanligt förekommande bedömningsskalor är Waterlowinstrumentet, som används i Storbritannien och Bradenskalan som är vanligast i USA. Andra instrument är RBT-skalan (Risk Bedömning Trycksår) och RAPS-skalan (Risk Assessment Pressure Sore) (Lindeman Steen m fl, 2002).
Målsättning avseende trycksårsprevention
Vårdpersonal har som mål att hjälpa människor till bättre hälsa och när trycksår uppkommer kan det ses som ett misslyckande. Förutom det obehag det innebär för patienten innebär vården och behandlingen stora kostnader för samhället (Ek & Lindgren, 1997).
Kunskap om de bästa metoderna ökar förutsättningarna för sjuksköterskan att: • välja rätt metod
• minska smärta och lidande både fysiskt och psykiskt • minska kostnader relaterat till att färre trycksår uppstår
• öka kvaliteten inom professionen och vården då trycksår kan ses som en kvalitetsindikator (Ek & Lindgren, 1997)
Lagar och förordningar
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763) skall ”åtgärder för att
medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador” utföras vilket innebär att sjuksköterskan har en skyldighet att förebygga uppkomsten av
trycksår. Vidare behandlar Lagen om Yrkesverksamhet på Hälso- och Sjukvårdens område, LYHS (1998:763) att ”den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet” varför de i dagsläget bästa, och mest uppdaterade samt beprövade metoder till att förebygga trycksår bör utföras av sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete.
Häri finns vikten av, samt sjuksköterskans skyldighet att inneha kunskaper om och intresse inom den evidensbaserade forskningen och omvårdnaden särskilt då sjuksköterskan skall ”använda informations- och kommunikationsteknologi” som stöd i omvårdnadsarbetet för att bibehålla säkerhet och kvalitet inom vården enligt
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005). I
kompetensbeskrivningen står det vidare om att åtgärder skall utföras av sjuksköterskan i enlighet med sin kompetens och förmåga att tillämpa sina kunskaper på ett, så möjligt korrekt etiskt förhållningssätt som möjligt (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att undersöka vetenskaplig litteratur för att finna de metoder som har god effekt avseende att minska risken för uppkomst av trycksår.
Vilka metoder tillämpas i trycksårsprevention enligt litteraturen? Ger funna metoder preventiv effekt?
METOD
Den här litteraturstudien är gjord utifrån en beställning från Universitetssjukhuset i Malmö, UMAS. Frågan som ställdes från dem var följande ”Vilka är de bästa metoderna för att förebygga trycksår?” Att bedöma vilka de bästa metoderna är utifrån uppsatsens omfattning är svårt och syftet som besvaras är därför att finna de metoder som har god effekt på trycksårsprevention.
Ansatsen i den här litteraturstudien är evidensbaserad. För att uppnå evidens har en mall med sju steg metodiskt och systematiskt följts (Willman m fl, 2006).
Tabell 1. Process för systematisk litteraturstudie.
1. Precisera problemet för utvärdering
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Ur Willman m fl (2006) s 51 enligt SBU (1993).
Litteratursökning
Litteratursökning har genomförts via databaserna PubMed, Cinahl, Cochrane Library och scholar.google.se. De artiklar som använts har funnits tillgängliga via respektive sökmotor eller funnits via www.google.se. Inga artiklar har beställts via Hälsa och Samhälles bibliotek p g a att det då skulle utgå en kostnad, ej tillgänglig i fulltext har därmed använts som exklusionskriterie. Till resultatet har elva artiklar använts, vilka berör metoder som förebygger trycksår samt kunskap och attityder gentemot det samma.
Inför sökandet av artiklar togs relevanta MeSH-termer (Medical Subject Headings) fram som sökord. Dessa fanns att finna i översättningsredskapet på Karolinska Institutets hemsida och på PubMed’s sökverktyg. MeSH-termerna
användes sedan separat eller i kombination med fritext alternativt fritext och limits, enligt redovisat på tabell 2, 3, 4 och 5, för att göra sökningarna än mer snäva och precisa.
Författarna delade upp sökprocessen efter att överenskommelse träffats gällande sökordens innehåll. Samtliga artiklar har kontrollerats av båda författarna. Då syftet söker efter de metoder som har störst effekt på trycksårsprevention enligt litteraturen, har sökord som Pressure Ulcer/Pressure Sore AND
Prevention/Intervention i huvudsak använts. För att snäva in sökresultatet har
begränsningar använts vid vissa söktillfällen (se söktabell nedan).
Utifrån litteratursökningen lästes totalt 22 artiklar av författarna i sin helhet. Av dessa valdes 13 artiklar ut till att granskas utifrån bedömningsprotokoll (Carlsson & Eiman, 2003). Till slut valdes 11 artiklar till att utgöra resultatet. De elva utvalda artiklarna redovisas var för sig i matris, se bilagor.
Systematik
Problemet preciseras i syftesbeskrivningen enligt steg ett. Inklusions- och
exklusionskriterier formulerades enligt steg två. Litteratursökningen genomfördes efter en överenskommen uppdelning av sökmotorer mellan författarna där
samtliga använda artiklar granskades av båda författarna enligt steg tre och fyra. Bevisen sammanställdes i resultatform enligt steg sex för att slutligen formuleras till en slutsats med framtida värde. Att formulera rekommendationer utifrån litteraturstudiens begränsade omfattning kan däremot inte göras, varför steg sju uteslutits.
Inklusion och exklusion av studier
Alla artiklar ska ha en kvantitativ ansats samt avse vuxna ≥ 18 år för att
inkluderas. Ursprungsland har inte varit grund för exklusion, men för inklusion behövde artikeln vara publicerad på engelska. För inklusion ska artiklarna ej vara äldre än tio år. Studien i de använda artiklarna ska avse omvårdnad och
sjuksköterskans roll. För bedömning av artiklarnas grad av vetenskaplighet och kvalitet har bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) modifierats och använts. Målsättning för inklusion är evidensgrad I och II.
Kvalitetsbedömning av inkluderade studier
Bedömningsmall (bilaga 2) enligt Carlsson & Eiman (2003) har modifierats och använts. Bedömningsmallen utgår från ett flertal frågor med poängsättning gällande studiens innehåll. För att uppnå kvalitetsgrad I ska den totala summan uppnå till minst 80% av högsta möjliga poäng. Bedömningsmallen frågar inte efter vilken typ av studie som genomförts, utan lägger tyngdpunkten på hur
studiens metod är redovisad. Har studien redovisat ett tydlig metod gällande urval, bortfall med betydelse för resultatet samt angivit etiska aspekter har högsta
möjliga poängsättning valts på det området. Varje använd artikel finns redovisad i matris (bilaga 1).
Tabell. 2. Sökning med MESH termer kombinerat med fritext samt dess resultat från databasen PubMed.
Sökord Datum Antal
träffar Granskade Abstract Lästa artiklar Antal använda artiklar [MeSH] Pressure Ulcer AND [MeSH] Intervention Studies 08-03-26 8 4 1 0 [MeSH] Pressure Ulcer AND Prevention AND BMJ 08-03-26 33 4 2 1 [MeSH] Pressure Ulcer AND [MeSH] Nursing AND Prevention Limits: Published in the last 10 years only items with links to free full text, only items with abstract 08-03-27 10 3 2 2 [MeSH] Pressure Ulcer AND [MeSH] Primary Prevention Limits: Only items with abstract 08-03-26 37 7 1 1 [MeSH] Preventivi Medicine AND [MeSH] Pressure Ulcer 08-02-08 7 1 0 0 [MeSH] Accident Prevention AND [MeSH] Pressure Ulcer Limits: Abstracts 08-02-08 25 4 0 0 [MeSH] Pressure Ulcer AND Guidelines Limits: published in the last 10 years, only items with links to free full text, only items with abstract
08-04-16 7 2 1 1
Tabell 3. Sökning i fritext i sökmotorn scholar.google.se.
Sökord Datum Antal
träffar Granskade Abstract Lästa artiklar Antal använda artiklar Best Prevention Methods for Pressure Ulcer 08-03-27 25700 0 0 0 Best Prevention Methods for Pressure Ulcer with significant results 08-03-27 25900 1 0 0 Totalt 51600 1 0 0
Tabell 4. Sökning med MESH term från databasen Cochrane Library.
Sökord Datum Antal
träffar Granskade Abstract Lästa artiklar Antal använda artiklar [MeSH] Pressure Ulcer 08-03-31 432 Clinical Trials 7 3 2 [MeSH] Pressure Ulcer AND Prevention 08-03-31 50 Clinical Trials 5 3 1 [MeSH] Pressure Ulcer AND Prevention 08-03-31 13 Cochrane Review 2 0 0 Totalt 495 14 6 3
Tabell 5. Sökning i fritext i databasen Cinahl.
Sökord Datum Antal
träffar Granskade Abstract Lästa artiklar Antal använda artiklar Prevention AND Pressure Ulcer, In AB Abstract 08-03-26 337 23 9 3 Prevention AND Pressure Ulcer Limits: Abstract available, English, all adult
08-03-31 67 1 1 0 Pressure Sore AND Preventive methods Limits: Abstract available, Publication Year 1998-2008, English 08-04-04 2 1 1 0 Pressure Sore AND Prevention Limits: Abstract available, publication Year 1998-2008, English 08-04-10 213 4 0 0 Totalt 619 29 11 3 Definitioner
Viktiga definitioner för förståelse av resultatet definieras enligt nedan. Liggunderlag
Avses som samlingsnamn för de olika madrasstyper som studien baseras på I denna kategori behandlas olika typer av liggunderlag i jämförande syfte för att mäta den preventiva styrkan i att förebygga trycksår. De olika madrasstyperna är:
• Tryckavlastande och viskoelastisk kompaktmadrass, exempelvis Tempur®, som med hjälp av kroppsvärmen formar sig efter kroppens konturer och tryckpunkter. Denna avlastande och friktionsdämpande effekt sägs minska uppkomst av trycksår (Hampton & Collins, 2005).
• Luftväxlingsmadrasser, APAM (Alternating Pressure Air Mattress) har som konstruktion inbyggda alternerande luftväxlande kanaler/celler. Dess syfte är att regelbundet ändra/alternera trycket mot kroppen och genom detta minska risk för uppkomst av trycksår. APAM finns som två versioner, hel madrass samt madrassöverdrag – som kan liknas vid en form av bäddmadrass (Vanderwee et al, 2005).
• KliniPot®, en skumgummimadrass med utskuren kubformad struktur. Konstruktionen ger en större kontaktyta mot huden/kroppen som förväntas jämna ut trycket och därmed reducera uppkomsten av trycksår (Berthe et al, 2007).
RESULTAT
Följande metoder har kommit fram utifrån valda artiklar: Liggunderlag,
Näringstillskott, Riktlinjer, Kunskap bland personalen samt Skalor för bedömning av trycksårsrisk.
Liggunderlag
I studien Vanderwee et al (2005), utreds om det finns någon skillnad i att utveckla trycksår av grad II eller högre när hospitaliserade på belgiska sjukhus ligger på en luftväxlingsmadrass (Alpha-X-Cell®) kontra en viskoelastisk madrass
(TEMPUR®) inklusive vändningsschema var fjärde timma. Studien påvisade ingen signifikant skillnad mellan madrasstyperna i uppkomst av trycksår (15,6% på luftväxlingsmadrass mot 15,3% på viskoelastisk madrass) varför man därmed inte generellt kan föredra den ena typen av madrass framför den andra utifrån denna studie.
I samma studie som ovan visade det sig dock att det inte fanns någon skillnad i uppkomst av trycksår mellan de två madrasstyperna. De trycksår som utvecklades på luftväxlingsmadrasser var av allvarligare grad, än de som uppkom på
viskoelastiska madrasser (p= 0,034). Utfallet skilde sig procentuellt med 23,5% på luftväxlingsmadrasser mot 5,7% på viskoelastiska madrasser i utvecklandet av allvarligare trycksår, d v s grad III och grad IV (a a).
Vidare visade Vanderwee et al (2005) på ytterligare en upptäckt. Patienterna i kontrollgruppen, som låg på viskoelastiska TEMPUR®-madrasser, utvecklade signifikant fler hälskador än testpatienterna som låg på luftväxlingsmadrasser (Alpha-X-Cell®) med p=0,006. Ett signifikant samband (p=0,003) kunde också konstateras vad gällde lokalisation av trycksår grad II eller högre och vilken madrasstyp (viskoelastisk eller luftväxlingsmadrass) som använts (a a). Även i studien Hampton & Collins (2005) låg den viskoelastiska madrassen i fokus. Till skillnad mot övriga studier var deltagarantalet lågt, 20 deltagare totalt. Experimentet utfördes före respektive efter ett utbyte av standardmadrasser (skumgummimadrasser) till tryckavlastande viskoelastiska Pressurease™-madrasser. Utan att visa på signifikanta siffror så redovisas positiva procenttal efter att standardmadrasser bytts ut mot viskoelastiska madrasser. Från att ha haft en incidens av trycksår på 53,8% dag ett, så sjönk incidensen från tredje veckan till 9,5% för att sedan ligga konstant på den nivån resterande sex månader (a a). I syfte att jämföra om det fanns någon skillnad vid tillkomst av trycksår bland patienter sängliggande på luftväxlingsmadrass mot det billigare alternativet, luftväxlingsmadrassöverdrag, visade det sig i en studie (Nixon et al, 2006) att någon påvisbar skillnad ej förelåg för uppkomst av trycksår. Av totalt 1972
deltagare utvecklade 10,3% liggandes på luftväxlingsmadrass respektive 10,7% på luftväxlingsmadrassöverdrag trycksår av grad II eller högre. Skillnaden för
uppkomst av trycksår mellan luftväxlingsmadrass och den tunnare luftväxlingsmadrassöverdraget var marginell enligt studien (a a).
En skillnad i acceptansen bland patienter mellan två olika liggunderlag var påvisbar med p=0,02 i en studie av Nixon et al (2006). Denna avvikelse avsåg
luftväxlingsmadrass mot luftväxlingsmadrassöverdrag då flera av patienterna i studien önskade byta från den sistnämnda av obekvämlighetsskäl.
Berthe et al (2007) jämför i sin studie om de prismässigt attraktiva och kubiskt skurna skumgummimadrasserna (KliniPot®) förebygger trycksår i en högre grad än standardmadrasser. Studien som utfördes på sex olika avdelningar bland 1729 patienter på ett Belgiskt sjukhus säger att skillnaden i uppkomst av trycksår ej kan påvisas. Utfallet blev 3,2% på KliniPot® mot 1,9% liggandes på sjukhusets standardmadrasser. Däremot kunde en statistiskt säkerställd skillnad (p<0,001) fastställas vad gäller tidsperioden för utvecklande av trycksår. I snitt tog det 31 dagar för KliniPot®-patienter mot 18 dagar för standardmadrasspatienter att utveckla trycksår av grad II eller högre (a a).
Defloor et al (2005) syftade till att utreda effekten av täta vändningsintervall (varannan respektive var tredje timma) på standardmadrass respektive vändning med större intervall (var fjärde respektive var sjätte timma) på viskoelastisk madrass. För uppkomst av trycksår grad I förelåg ingen signifikant skillnad beroende av de olika scheman som jämfördes i studien. För uppkomst av trycksår grad II eller högre fanns en signifikant skillnad (p=0,001).
Uppkomst av trycksår grad II enligt de olika vändningsintervallen enligt studien av Defloor et al (2005):
• Vändning varannan timma på standardmadrass: 14,3% • Vändning var tredje timma på standardmadrass: 24,1% • Vändning var fjärde timma på viskoelastisk madrass: 3% • Vändning var sjätte timma på viskoelastisk madrass: 15,9%.
Näringstillskott
Houwing et al (2003) studerade näringstillskottets preventiva förmåga gällande trycksår. Studien avsåg patienter med höftfraktur. Av det totala antalet patienter i studien (103 patienter inkluderades) utvecklade 57% trycksår generellt och 23% utvecklade trycksår grad II. Ingen av patienterna utvecklade trycksår grad III eller högre. Av dem som utvecklade trycksår visade sig 57% av trycksåren inom två dygn och 76% inom fyra dygn. Total incidens av trycksår i placebogruppen (52 personer) var 59% och incidensen i näringstillskottsgruppen (51 personer) var 55%. Ingen signifikant skillnad kunde konstateras.
Incidens av grad II i respektive grupp var: • Placebo 28%.
• Näringstillskott 9%.
Tid för uppkomst av trycksår visade sig för placebogruppen vara 1,6 ± 0,9 dagar och för patienterna som fick näringstillskott framkom trycksår på 3,6 ± 0,9 dagar. Inget resultat framkom dock som visade några statistiskt signifikanta värden (a a).
Riktlinjer
På ett holländskt sjukhus infördes nya riktlinjer enligt de senaste vetenskapliga rönen med syftet att förebygga trycksår. Informationskanaler som användes var
intranät och nyhetsblad (PM) samtidigt som en trycksårskonsult anställdes på sjukhuset. Konsulten ansvarade för att utbilda trycksårssjuksköterskor på varje avdelning. I samband med implementeringen av de nya riktlinjerna introducerades även en ny patientbäddmadrass av viskoelastisk tryckavlastande typ. I studien (De Laat et al, 2006) observerades incidensen av trycksår samt sjuksköterskornas preventiva handlande mot uppkomsten av trycksår efter introduktion av de nya riktlinjerna. Agerandet mättes som ”adekvat” eller ”inadekvat” handling. Adekvat handling definierades till att:
• följa givet vändschema
• uppmuntra patienter till positionsändring
• medverka själva (personalen) vid positionsändring av patienter • användande av tryckreducerande madrass
Användes riktlinjerna endast delvis bedömdes handlingen till måttligt adekvat och följdes inte riktlinjerna på någon punkt bedömdes handlingen inadekvat.
Studien inkluderade totalt 2147 patienter. Mätningar gällande handlandet bland sjuksköterskorna samt incidens av trycksår utfördes tre gånger under studien, en gång innan och två gånger efter implementeringen av riktlinjerna. Andra
respektive tredje mätningen gjordes efter fyra och elva månader. Vad gällde det inadekvata handlandet bland sjuksköterskorna, så minskade det från 19% till 4% efter fyra månader (p=0,005) och från 19% till 6% efter elva månader (p<0,001). Även vid ett bortseende av madrasserna fanns en signifikant skillnad i en
minskning av det inadekvata handlandet (De Laat et al, 2006).
Mätningen gällande incidensen av trycksår efter introduktionen av de nya
riktlinjerna, tillsammans med tryckavlastande viskoelastiska madrasser, påvisade positivt resultat. Minskningen gällande incidensen sjönk från 18% till 13% efter fyra månader (p=0,003) respektive från 18% till 11% efter elva månader
(p<0,001) (a a).
Tabell 6. Resultat före, respektive efter implementering/intervention av nya riktlinjer på ett holländskt sjukhus
Före implementering/intervention av nya riktlinjer 4 månader efter implementering/intervention av nya riktlinjer 11 månader efter implementering/intervention av nya riktliner Inadekvat handlande av sjuksköterskor 19 % 4% (p=0,005) 6% (p<0,001) Trycksårsincidens 18% 13% (p=0,003) 11% (p=0,003)
Resultat av De Laat et al (2006) redovisad i tabell skapad av författarna. I en annan studie (Duimel-Peeters et al, 2005), har det också studerats hur nya riktlinjer lyckats slå igenom inom vården. År 1991 kom gällande holländska riktlinjer ut angående att massage ej bör användas (massage kan orsaka skada på underliggande vävnad och försätta patienten i större benägenhet att utveckla trycksår) i trycksårspreventivt syfte (a a). Samma år gjordes en studie för att kartlägga i hur stor utsträckning massage användes i trycksårsprevention. År 2003 gjordes en jämförande studie (a a) för att se de nya riktlinjernas genomslag på
trycksårsprevention gällande massageanvändning. De nya riktlinjerna hade
publicerats i, för professionen, relevanta tidskrifter. I studien svarade 48,9% att de ”alltid” eller ”ibland” använder massage i preventivt syfte mot trycksår. Resultatet är en signifikant minskning (p<0,0001) (a a).
Kunskap bland personalen
Kunskap bland personalen gällande risk för trycksår har visat sig i
Panagiotopoulou & Kerr (2002) inte innebära det samma som att personalen har kunskap om aktuell prevention av trycksår. Studien gjordes i Grekland och hade två syften. Det första syftet beskrevs som att: Identifiera de grekiska sköterskornas kunskaper gällande riskfaktorer och riskområden. Resultatet visade att det förelåg en god kunskapsnivå hos personalen angående riskfaktorer samt vilka delar på kroppen, s k riskområden, där det föreligger risk för uppkomst av trycksår. I utfallen för riskfaktorer visade 90,7% av deltagarna i studien att de ägde god kännedom gällande riskfaktorn att högt tryck mot benpartier ger upphov till trycksår. Kännedom om inkontinens som riskfaktor gav ett utfall på 68,4% och kännedom om riskfaktorn friktion gav ett utfall på 60,5% av alla deltagare i studien (a a).
På frågan om vilka riskområden där patient löper större risk att utveckla trycksår beroende på position, visade de deltagande sköterskorna i studien sig ha höga kunskaper. Specifikt utföll områdena häl och öron samt sakrala områden med procentuellt höga kunskapsvärden (a a).
Det andra syftet var att identifiera de barriärer som hindrar sköterskorna till aktuell omvårdnad gällande trycksårsprevention. Trots de ovan nämnda höga kunskaperna bland grekiska sköterskor, i fråga om riskfaktorer och riskområden, använde de grekiska sjuksköterskorna även ett flertal traditionella, icke
rekommenderade metoder enligt dagens forskningsrön. De i studien nämnda metoderna med höga utfall var massage (87,3%) och sittringar (54,3%). De barriärer som uppgavs hindra sjuksköterskorna att ta till sig nya vetenskapliga rön var bl a personalbrist (94,9%). 60% upplevde vetenskapliga fynd som
otillgängliga och svåra att tyda. 46,2% angav att de inte kommer åt relevant litteratur vilket hämmar en god evidensbaserad omvårdnad gällande
trycksårsprevention (a a).
I en jämförande nederländsk studie av Hulsenboom et al (2007) studerades sköterskors kunskaper, skillnader och förändringar ifråga om prevention av
trycksår. Studien utfördes med enkätfrågor år 2003 och jämfördes mot en liknande studie år 1991. Kunskaperna bland 2003 års sköterskor visade sig vara något bättre än bland 1991 års sköterskor. Kunskaper gällande trycksårspreventions ansågs överlag måttliga vid båda mätningarna. Kunskapen om och förståelsen av bedömningsmallar var högre år 2003 i jämförelse mot år 1991 (1,670 CI 1,269-2,197).
Skalor för bedömning av trycksårsrisk
De riskbedömningsskalor mot trycksår som idag finns tillängliga är många, omfattande och tidskrävande. Då de dessutom kan vara svårtydda önskar
studien av Schoonhoven et al (2006) mäts olika, enkla och oberoende av varandra faktorer som ger utslag för trycksår. Tanken är att med hjälp av de, i studien utslagsgivande faktorerna, skapa en lättillänglig bedömningsmall som metod till att förebygga trycksår. Studien omfattade 1229 patienter, varav 121 utvecklade trycksår grad II eller högre (0,06 trycksår per patientvecka (CI 0,05-0,07)). De observerade faktorerna var ålder (p<0,001), onormal hudkondition 2,0 (95% CI 1,3-3,1), friktion (p=0,001) och immobilisering (p=0,003). Incidenstalen i studien blev för låga, efter uppdelning, för att statistiskt svara mot syftet (a a).
I en tidigare nämnd studie (Vanderwee et al, 2005) visade det sig att patienter i behov av trycksårsprevention enligt Bradenskalan tenderade att utveckla sakrala trycksår i högre grad på luftväxlingsmadrasser (Alpha-X-Cell®) än på
viskoelastiska TEMPUR®-madrasser med en signifikans av p=0,05.
DISKUSSION
Syftet med studien var att genom en litteraturstudie få kunskap om vilka metoder som haft störst effekt på trycksårsprevention. Diskussionen nedan presenteras som metod- respektive resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Uppsatsarbetet inleddes med en syftesformulering motsvarande frågeställningen författarna fått att arbeta mot från Universitetssjukhuset i Malmö, UMAS.
Frågeformuleringen löd som följer ”Vilka är de bästa metoderna för att förebygga trycksår?”, vilken skulle besvaras som en litteraturstudie. Att statera de bästa metoderna ser författarna som ett ouppnåbart mål varför formuleringen valts bort. Syftet fick istället av den anledningen omformuleras till vilka metoder som har
god effekt på trycksårsprevention.
Goodmans sju steg (Willman et al, 2006) valdes till inspiration för systematik och har följts utifrån den tidsaspekt som funnits till uppsatsens förfogande. De sju stegen har tolkats och följts som de står i Willman et al (2006) och en mer ingående djupdykning i stegens innebörd har ej gjorts vilket föranlett till att en systematisk litteraturstudie ej fullständigt uppnåtts. Ett exempel på detta är att inte enbart randomiserade kontrollerade studier har inkluderats, bl a har en studie med lågt deltagarantal inkluderats. Härav kan trovärdigheten i denna litteraturstudies resultat ha påverkats negativt.
Den mall som författarna valde att arbeta med för bedömning av studiernas kvalitet, modifierades efter Carlsson & Eiman (2003) vilken bedömdes av författarna att vara ett tydligt och överskådlig redskap, men framförallt
lättförståeligt redskap. Då denna bedömningsmall inte går in på vilken design som använts i granskad studie, utan endast ger en övergripande bedömning av studiens kvalitet kan det, så här i efterhand, synas märkligt att bedömningsmallen valdes. Det med anledning av att SBU (1993) menar att stora randomiserade och
Studien av Schoonhoven et al (2006), vilken fick graderades till III enligt
bedömningsmallen (Carlsson & Eiman, 2003), valdes att inkluderas utifrån att vi som författare ansåg att den var intressant i förhållande till litteraturstudiens syfte. Studien kompletterade Vanderwee et al (2005) i sitt resonemang kring
bedömningsskalor för trycksårsrisk.
Önskan om ett etniskt artikelunderlag, spritt mellan olika kulturer världsdelar och länder, att jämföra resultaten mot, fanns i åtanke av författarna under
projektplaneringsstadiet. Artikelträffarna kom dock inte att motsvara författarnas önskemål då de länder som slutligen kom att utgöra resultatet presenterades av Nederländerna, Belgien, Storbritannien och Grekland. I efterhand kan det tyckas att författarna med detta ej helt genomarbetat sin sökplanering och fler sökord borde ha använts från början. En sådan sökning skulle möjligtvis givit ett bredare material och påvisat eventuella kulturella skillnader gällande tycksårsprevention. En testsökning, ej redovisad i tabell två till fem, utfördes i efterhand för att finna närliggande studier från Sverige och/eller Skandinavien. Sökorden blev
”Sweden”, ”Scandinavian” och ”Ek” efter en svensk trycksårsförfattare och forskare, vilken författarna under arbetets gång fått kännedom om. Till
författarnas förvåning utföll sökresultatet negativt även efter sådan aktiv handling. Studier anknutna till vår närmiljö hade upplevts som ett värde att bearbeta och förankra till, särskilt med tanke på uppsatsens uppdragsgivare, UMAS, Malmö. Litteraturstudiens resultat baseras i stor utsträckning på färska studier, flera är endast ett par år gamla. Det ger vårt resultat up-to-date värde.
Resultatdiskussion
Efter att ha bearbetat resultatet till de elva utvalda artiklarna diskuteras tre huvudteman, Liggunderlag och vändschema, Kunskaper om Trycksår och
Riktlinjer samt Näringstillskottets betydelse.
Liggunderlag och vändschema
Under kategorin liggunderlag kunde ett tydligt resultat urskiljas. Defloor et al (2005) jämförde fyra olika vändscheman på standardmadrass respektive viskoelastisk madrass. Ett resultat visade sig bli signifikant lägre gällande uppkomst av trycksår grad II på viskoelastisk madrass med vändning var fjärde timma. Prevention utifrån fyratimmars vändschema på viskoelastisk madrass resulterade i 3% incidens i den aktuella gruppen. Det resultat, av övriga testgrupper, som kom närmast var vändningsintervall var annan timma på standardmadrass, där incidensen hamnade på 14,3% (a a). Att döma av de
presenterade siffrorna, så borde en viskoelastisk madrass med vändning var fjärde timma vara en bra metod för såväl patient som personal ur flera aspekter.
Personalen halverar antal fysiskt påfrestande vändningar och sparar på så sätt både på sig själva samt sin tid. I studien presenteras en medeltid på 3,5 min per patient och vändning (a a). För patienten innebär att vändas var fjärde timma istället för var annan färre störningsmoment samt att patienten får en mer sammanhängande nattro.
Även studien Hampton & Collins (2005) styrker den viskoelastiska madrassens positiva effekt. Studien visar på en positiv utveckling efter att den viskoelastiska madrassen ersatt de gamla standardmadrasserna, och det även på en skör
att drabbas av trycksår visar studien på siffror som kan vara med och öka tilltron till viskoelastiska madrasser i fråga om trycksårsprevention men fler studier behövs då resultatet ej kan generaliseras p g a studiens begränsade omfattning (Hampton & Collins, 2005).
De s k luftväxlingsmadrasserna är madrasser bestående av luftceller och en kompressor. Var femte minut fylls respektive töms en cell och bidrar på så sätt att trycket förändras kontinuerligt över kroppens yta. Vanderwee et al (2005)
utmanar de positiva utfallen som visats på viskoelastisk madrass inklusive
vändning av patient var fjärde timma med att jämföra mot luftväxlingsmadrassen. Det, kanske oväntade, resultatet visade ingensignifikant skillnad i uppkomst av trycksår (a a).
På frågan om det spelar någon roll vilken av madrasserna som ska användas, bör ändå ytterligare faktorer vägas in. Dels att luftväxlingsmadrassen fungerar med hjälp av en kompressor, vilket för vissa patienter upplevs som ett störande ljud. Vanderwee et al (2005) lade också märke till att de trycksår som utvecklades på luftväxlingsmadrasser var av allvarligare grad, än de som uppkom på
viskoelastiska madrasser (p= 0,034) med 23,5% på luftväxlingsmadrasser mot 5,7% på viskoelastiska madrasser (grad III och grad IV) (a a). En vidare intressant upptäckt gällde lokalisation av trycksår. Signifikant fler hälskador utvecklades på de patienter som legat på viskoelastisk madrass än på luftväxlingsmadrass, vilket är värt att notera i jämförelsen av de olika madrasstyperna. Baserat på en sådan kunskap kan ytterligare avlastning för hälarna vara aktuellt vid användande av viskoelastisk madrass (a a).
Samma artikel som ovan (Vanderwee et al, 2005) fortsätter med att granska trycksårsuppkomst i kombination med vilken riskbedömningsskala som använts. Patienter identifierade att vara i behov av trycksårsprevention enligt Bradenskalan visade sig utveckla sakrala trycksår i större utsträckning på luftväxlingsmadrass än på viskoelastisk madrass. Då hög risk för trycksår föreligger används ofta luftväxlingsmadrass med anledning av att trycket mot kroppen förändras med täta intervall. Det finns ett flertal olika riskbedömningsskalor vilka anses vara ett bra hjälpmedel för att finna riskpatienter. Dessa riskbedömningsskalor, ex Norton, Modifierad Norton och Braden, är dock skalor som bl a kräver god reliabilitet (Lindholm, 2003), d v s att det finns en överrensstämmelse mellan mätningar utförda med samma instrument trots olika mättillfällen (Forsberg & Wengström, 2003), för att vara till klinisk nytta. Det ställer krav på personalen i att lära sig använda dem på ett rätt sätt.
Författarna tror att det är ofrånkomligt att skillnader förekommer i bedömning vid användande av riskbedömningsskalor, och därför bör dessa endast ses som ett komplement och inte som de enda rådande. En positiv aspekt gällande
riskbedömningsskalorna är att dess innehåll skapar en medvetenhet om olika riskfaktorer. Likväl ser författarna att en tryckreducerande madrass, oavsett vilken madrass som används för att förebygga trycksår, samt vilket
riskbedömningsinstrument som används, så är en individuell bedömning av varje patient nödvändig.
I fråga om valet mellan luftväxlingsmadrass mot det billigare alternativet, luftväxlingsmadrassöverdrag, kunde inte Nixon et al (2006) finna någon
studier skulle behövas för att generalisera resultatet. Påvisas fortfarande ingen skillnad i framtida studier, ger det en ekonomisk vinning då det är enklare och billigare att använda luftväxlingsmadrassöverdrag. Luftväxlingsmadrass-överdraget placeras på en redan befintlig madrass, vilket även innebär ett lyftmoment mindre för personalen när madrassen ska användas.
Noteras ska det resultat som visade på missnöje med
luftväxlingsmadrassöverdraget (Nixon et al, 2006). Signifikant fler patienter som låg på luftväxlingsmadrassöverdrag önskade byta p g a obekvämlighet. Vari missnöjet låg finns inga uppgifter om, det kan röra sig om oljud från kompressorn eller missnöje med själva madrassen. Gäller missnöjet det sistnämnda undrar författarna om det kan öka risk för uppkomst av trycksår på sikt? Kanske en patient som sover dåligt p g a att sängen är obekväm gör försök till
lägesförändring och på så sätt förskjuter huden mot underlaget, s k friktionsskada (Lindholm, 2003), och trycksår uppstår? Att utreda det antagandet vidare kan, ur en etisk aspekt, vara svårt att genomföra. En sådan studie skulle innebära att först, utifrån ett stort deltagarantal, finna dem som upplever madrassen obekväm och därefter uppmana dem att ligga obekvämt under ett antal veckor. Att förvänta en negativ utveckling, med förhoppningen att den inte sker, kommer antagligen inte att vara möjligt att godkänna på etiska grunder.
I en relativt ny studie av Berthe et al (2007) jämförs kubisk skurna
skumgummimadrasser mot standardmadrasser. De utskurna kuberna förväntas, genom den ökade ytan, bidra till en utbredd tryckfördelning. I studien användes varumärket KliniPot® varför den benämningen används i fortsatt text (a a). Att KliniPot® förebygger trycksår i högre utsträckning än vanlig standardmadrass kunde inte påvisas. Däremot visade studiens resultat på att KliniPot® samverkade till en fördröjning i uppkomst av trycksår, i snitt 31 dagar på KliniPot® mot i snitt 18 dagar på standardmadrasser. KliniPot® är en, i jämförelse med andra
tryckavlastande madrasser prisvärd. Berthe et al (2007) redovisar en kostnad på €70 för en KliniPot® vilket kan vara ett alternativ i ekonomiskt hänseende. Med anledning av dess fördröjande effekt av trycksårsuppkomst samt låga inköpspris kan KliniPot® vara ett alternativ i de sammanhang då vårdtiden förväntas bli relativt kort.
Kunskap om Trycksår och Riktlinjer
Sjuksköterskor i den nederländska studien av Hulsenboom et al (2007) påvisade från år 1991 till 2003 en liten förbättring i sin kunskapsnivå gällande
trycksårsprevention. Ökningen var dock, i studiens utfall, måttlig för att tolkas som framgång. Detta trots att nya och uppdaterade holländska riktlinjer
introducerades före samt under studiens tidsperiod (år 1985, 1992 och 2002) för att öka och uppdatera personalens kunskaper om trycksårsprevention. En sådan metod kan därmed ifrågasättas utifrån studiens resultat, om det är den rätta metoden till att förebygga trycksår. Möjligtvis förekommer det en traditionellt inbyggd och svårförändrad attityd inom vården och sjuksköterskor som gör att nya rön och riktlinjer är svårmottagliga till att ändra invanda metoder beträffande trycksårsprevention. Anmärkningsvärt, eller kanske förklarande kan vara att deltagarna i 2003 års studie var äldre och hade mer arbetslivserfarna än deltagarna från 1991 års enkät. Därmed, kan de tänkas, att av vana vara mera angelägna att förhålla sig till, och utföra traditionella metoder än att genom nya riktlinjer ta till sig uppdaterade kunskaper om trycksårsprevention.
I en annan holländsk studie däremot, av De Laat et al (2006) visar det sig att nya riktlinjer ger resultat. Skillnaden mellan aktuell studie mot föregående av
Hulsenboom et al (2007) är att de nya riktlinjerna implementerades bl a dels genom välriktade informationskanaler, de nya riktlinjerna påannonserades internt i intranät, sjukhustidningar och utskick, och dels genom en för sjukhuset
rådgivande och utbildningsansvarig trycksårskonsult. Intervention visade sedan ge klara och signifikanta positiva resultat i studien som trycksårsprevention. Alltså ger, utifrån ovanstående två studier, nya riktlinjer som metod, tillsammans med en klar och tydlig informationskampanj och närvarande kunskapssupport, resultat som förebygger trycksår.
Den grekiska studien av Panagiotopoulou & Kerr (2002) menar att trots all löpande mängd information om trycksår som når ut till sköterskor, inte alltid ökar deras kunskaper. Därför vill man ta reda på barriärerna som hindrar nya
kunskaper att appliceras på vårdpersonal för bästa aktuella, möjliga
trycksårspreventiva omvårdnad. Intressant nog visade det sig i nämnda grekiska studie att deltagarna faktiskt innehade goda grundkunskaper om trycksårs riskfaktorer och riskområden. De var välutbildade och relativt unga med en medelålder av 28,7 år. Ändå var de preventiva kunskaperna bristande och frånvarande. Vårdpersonalen visade sig vidare inte tillämpa aktuellt gällande metoder. Istället föredrogs sjukhusets mera traditionella handlingar. Bland annat användes sittringar och massage i anmärkningsvärt stor utsträckning som felaktiga och skadliga metoder. Sköterskorna påvisade i studien att orsaken till det var resursbrist i personal och material, överbelastning, svårigheter med att förstå och ta till nya vetenskapliga rön samt att dessa fynd och övrig litteratur syntes
svårtillänglig på arbetsplatsen. Härmed visar man, utifrån studien, vikten av att finna metoder och verktyg för att nå ut med och implementera uppdaterade och evidensbaserade omvårdnadsteorier till praktik för vårdpersonal. I aktuellt fall, metoder till att öka de uppdaterade kunskaperna att förebygga, förhindra och härleda prevention mot trycksår samt identifikation av riskpatienter.
Att utbildning och kunskaper ifråga om trycksårsprevention hör samman visar den grekiska studien av Panagiotopoulou & Kerr (2002). Studiens deltagare innefattar både legitimerade sjuksköterskor och undersköterskor. Vid en jämförelse visar det sig att de legitimerade sjuksköterskorna ägde större kunskaper om trycksår i alla studiens delområden som bl a kunskaper i och om trycksår, trycksårsprevention och att skadliga metoder som sittringar inte skall användas. Överlag var de legitimerade sjuksköterskornas kunskaper och praktiska handlande signifikant bättre (p=0,003) än deras undersköterskekollegor vilket visar att en högre
grundutbildning ger bättre insikt och förståelse samt mottaglighet till uppdaterade kunskaper. Framförallt var de legitimerade sjuksköterskornas praktiska handlingar mer korrekta än deras, mer patientnära och omvårdande undersköterskekollegors. Därför visar detta att utbildning, och finna metoder till att nå ut kunskap med, kan vara en metod till att förebygga trycksår. Samtidigt är det positiva utfallet
nödvändigt, då det slutliga patientansvaret mellan dessa två yrkeskategorier ligger på sjuksköterskan, och med sina kunskaper har lättare att försvara sitt handlande och delegerande om detta skulle ifrågasättas.
I den holländska studien, av Schoonhoven et al (2006), var syftet att finna olika faktor till utvecklande av trycksår, grad II, för att sedan använda faktorerna till att skapa en enkel, lättanvänd bedömningsskala mot trycksår. Trots flera signifikanta
utfall att skapa en enkel bedömningsskala konstaterar man istället slutligen att det är mer effektivt att läka och behandla trycksår vid sin uppkomst av första stadiet (grad I), än att söka riskpatienter och sätta in preventiva resurser för att motverka trycksår av grad II. Denna slutsats känns ur ett etiskt perspektiv varken försvarbart eller som ett förfarande i enlighet med sjuksköterskans kompetensbeskring
(Socialstyrelsen, 2005).
Dumiel-Peters et al (2005) studerade riktlinjers genomslagskraft bland holländska sköterskor. Riktlinjerna avsåg trycksårsprevention och studien uppvisade fyndet att det fortfarande praktiserades en felaktig metod, massage, i stor utsträckning (48,9%). Då massage underminerar riktlinjernas syfte – att förebygga uppkomsten av trycksår blir upptäckten anmärkningsvärd. Särskilt då den motsäger de
riktlinjer som sköterskorna har skyldighet att följa.
För en förbättring av nya riktlinjers genomslagskraft, krävs mer noggrann introduktion med uppmärksammad intervention och informativ upplysning samt fortlöpande utbildning (De Laat et al, 2006). I Dumiel-Peters et al (2005) påvisas det tydligt då massage fortfarande används trots motsägande nyintroducerade riktlinjer.
En klar och tydlig upplysningskampanj till vårdpersonal om nya metoder måste lysa starkare och även kontinuerligt hållas vid liv så inte dessa nya kunskaper, metoder och riktlinjer förbises efterhand med egna uppfattningar samt
traditionella övertygelser, eller aldrig ens efterlevs.
Näringstillskottets betydelse
I Houwing et al (2003) kunde inte näringstillskottets betydelse styrkas statistiskt vad gällde patienter med höftfraktur och utvecklande av trycksår. Att nutritionen har betydelse för vilken risk som föreligger att utveckla trycksår är känt, men i avsikt att använda näringstillskott i förebyggande syfte behövs fler studier. Houwing et al (2003) visade på att näringstillskottet medverkade till en fördröjning av trycksårens uppkomst. Inga signifikanta siffror styrkte dock de procentuella utslagen.
SLUTSATS
Resultatet i denna litteraturstudie visar bl a att viskoelastiska madrasser
tillsammans med vändning, var fjärde timma fungerar förebyggande mot trycksår. Det enligt en experimentell observationsstudie (Defloor et al, 2005) gjord på 761 deltagare på 32 avdelningar som fullföljde studien. Ytterligare två studier med kvalitetsgrad I respektive II undersöker den viskoelastiska madrassens preventiva fördelar.
Vid jämförelse mellan den viskoelastiska madrassen och luftväxlingsmadrassen kunde en skillnad i trycksårens karaktär ses enligt Vanderwees et al (2005)
fallkontrollstudie. Om patienten däremot ligger på en luftväxlingsmadrass eller ett luftväxlingsmadrassöverdrag resulterar inte i någon skillnad i uppkomst av
trycksår enligt en randomiserad kontrollerad studie av Nixon et al (2006). Uppkomsten av trycksår fördröjdes vid användning av den ekonomiskt attraktiva KliniPot®-madrassen, men någon påvisbar förebyggande effekt kunde inte styrkas enligt en prospektiv randomiserad kontrollerad studie av Berthe et al (2007). Ett möjligt användningsområde av KliniPot®-madrasser skulle kunna vara av patienter med kort hospitaliseringstid.
Näringstillskottets betydelse vid prevention av trycksår kan inte stärkas enligt studien av Houwing et al (2003).
Enbart introducerade riktlinjer ger ingen långvarig effekt. Introducerade riktlinjer tillsammans med en närvarande aktiv och bibehållen intervention ökar förståelsen för trycksårsprevention och ger en ihållande effekt enligt De Laat et al (2006).
FRAMTIDA VÄRDE
Författarna vill för framtiden betona vikten av hur interventioner genomförs och hur kunskap etableras bland sjukvårdspersonal. I strävan att använda rätt metoder för att i största mån hindra trycksår från att uppstå behöver information fortsätta att nå ut på avdelningarna, även när interventioner avslutats och personalen förväntas vara på rätt spår. En god investering, som ett komplement till personalens kunskap, borde enligt resultatet vara att investera i viskoelastiska madrasser till att ersätta standardmadrasser, särskilt på avdelningar där patienter förväntas vara sängbunden under en längre tid.
Som sjuksköterskor är uppdraget, enligt den etiska kod som ICN formulerat (Socialstyrelsen, 2005), att:
”främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa, att lindra lidande”. Att först och främst förebygga uppkomst av trycksår borde vara en självklarhet utifrån ovan nämnda etiska kod. För att kunskap om hur verklig framgång på
området ska uppnås behövs det mer forskning. Bl a behöver madrasser prövas i fler studier och näringstillskottets betydelse behöver prövas på ett större antal deltagare. Det upplevs vara motstridigt med sjuksköterskans etiska kod att främja
hälsa att först vänta in trycksår grad I för att först då sätta in prevention för att
REFERENSER
Berthe, J-V et al (2007) Does a Foamy-Block Mattress System Prevent Pressure Sores? A Prospective Randomised Clinical Trial in 1729 Patients. Acta
Chirurgica Belgica. 107, 155-161.
Carlsson, S, Eiman, M (2003), Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola, Rapport nr 2, Malmö
högskola; Hälsa och samhälle.
Defloor, T et al (2005) The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of
Nursing Studies, 42, 37-46.
De Laat, E et al (2006) Implementation of a new policy results in a decrease of pressure ulcer frequency. International Journal for Quality In Health Care,
18, 107-112.
Duimel-Peeters, I GP et al (2005) Massage to prevent pressure ulcers: knowledge, beliefs and practice. A cross-sectional study among nurses in the Netherlands in 1991 and 2003. Journal of Clinical Nursing, 15, 428-435.
Ek, A-C, Lindgren, M (1997) Boken om trycksår, en
kunskapssammanställning. Socialstyrelsen, Linköping: LTAB.
Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Hampton, S & Collins, F (2005) Reducing pressure ulcer incidence in a long-term setting. British Journal of Medicine, 14, 6-12.
Houwing, R H et al (2003) A randomized, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip- fracture patients. Clinical Nutrition, 22(4), 401-405.
Hulsenboom M A et al (2007) Knowledge of pressure ulcer prevention: a cross- sectional and comparative study among nurses. BioMed Central Nursing, 6 Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
Lagen om Yrkesverksamhet på Hälso- och Sjukvårdens område, 1998:763 Lindeman Steen, L m fl (2002) Omvårdnad vid hudskador och hudsjukdomar. I:
Almås, H (Red). Klinisk Omvårdnad 2. Stockholm: Liber, s 958-980.
Nixon, J et al (2006) Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ,
332, 1413-1415.
Panagiotopoulou, K & Kerr, S M (2002) Pressure area care: an exploration of Greek nurses´ knowledge and practice. Journal of Advanced Nursing, 40(3), 285-296.
SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Rapport no 119E.
Schoonhoven, L et al (2006) Prediction of pressure ulcer development in hospitalized patients: a tool for risk assessment. Quality & Safety in Health
Care, 15, 65-70.
Sjukvårdsrådgivningen (2006). Trycksår. Handbok för hälso- och sjukvård. >http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryId= 3367&ParentId=3366&ChapterId=3367&Preview=&From=MENU&sString= trycksår< (2008-02-12).
Socialstyrelsen (2005), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1
Vanderwee, K et al (2005) Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Oxford University Press, 35, 261-267. Willman, A, m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad.
BILAGOR
Bilaga 1:1 Sammanfattning av artiklar i matriser Bilaga 1:2 Bilaga 1:3 Bilaga 1:4 Bilaga 1:5 Bilaga 1:6 Bilaga 1:7 Bilaga 1:8 Bilaga 1:9 Bilaga 1:10 Bilaga 1:11
Bilaga 2 Modifierad bedömningsmall för studier med kvantitativ metod.
Bilaga 1:1. Författare År och Land
Syfte Metod Deltagare Resultat Kommentar Kvalitet
/Grad Defloor, T et al (2005) Belgien och Neder-länderna
Att utreda effekten av fyra olika metoder att förebygga trycksår i relation till varandra gällande underlaget/madrass en och olika intervall på vändschema. Jämförelse mellan vändning varannan timme resp var tredje timme på standardmadrass och vändning mer sällan (var fjärde och sjätte timme) på
tryckreducerande madrass.
Experimentell design där observationer gjordes under en fyraveckorsperiod. Inklusionskriteria • < 17 Braden skalan • <12 Norton skalan • Informerat samtycke 32 avdelningar medverkade. Preventionsscheman fördelades över avdelningarna genom datoriserade
randomiseringstabeller. 262 patienter inkluderades i experimentgruppen och tilldelades ett av fyra experimentscheman.
• Viskoelastisk madrass (Tempur-Pedic®, Fagerdala , Sweden), 1)vändning var 4:e h 2)vändning var 6:e h
• Standardmadrass, ej tryckavlastande 1)vändning var 2:e h 2)vändning var 3:e h. Övriga 576 patienter inkluderads i standardvårdplan.
Varje utförd positionsförändring dokumenterades av sjuksköterska. Patienter och dokumenterat material granskades vid oanmälda tillfällen av avdelningssjuksköterska samt av forskaren. Patienter på geriatriska avdelningar valdes med anledning av att deras vistelse där överstiger fyra veckor.
Trycksårsrisken är relativt hög samtidigt som den växlar en del över en fyraveckorsperiod. 838 patienter inkluderades i studien, 262 patienter ingick i experimentgruppen och 761 patienter fullföljde studien genom alla fyra veckor.
Vändningar i olika intervall förändrar inte förekomsten av grad 1 (non-blanchable erythema) signifikant. Ett mer intressant, signifikant fynd hittades gällande trycksår grad II och över. Incidensen av trycksår grad II och över var i gruppen som vändes var annan timma 14,3%. I gruppen som vändes var 3:e timma drabbades 24.1%. Endast 3% utvecklade trycksår grad II och över i gruppen som vändes var 4:e h och som låg på viskoelastisk
madrass. Vändning var 6:e h på samma madrass gav en incidens på 15,9% och slutligen, gruppen inom standardvårdplanen, 20% incidens. Vändning var 4:e h på viskoelastisk madrass associerades med signifikant färre trycksår än
standardgruppen och övriga vändscheman Välskriven artikel med tydliga tabeller och tydligt förklarat förfarande. Hög (I)
Bilaga 1:2 Författare År och Land
Syfte Metod Deltagare Resultat Kommentar Kvalitet
/Grad Vanderwee et al (2005) Belgien Att fastställa huruvida luftväxlingsmadras ser är mer effektiva i förebyggande syfte av trycksår kontra viskoelastiska madrasser i kombination med ett 4-timmars- intervalls-vändschema (enligt riktlinjer i de Belgiska kliniskavdelningar där studien utförts). Kvantitativ, fallkontrollstudie utförd under perioden maj, 2000 till augusti, 2002 fördelad på 19 avdelningar i sju olika sjukhus, Belgien. Varje avdelning medverkade under en 20 veckor lång period. 447 patienter deltog i studien (utifrån 2608 intagna på de aktuella avdelningarna varefter de gallrades och exkluderades efter ett antal kriterier och slutligen slumpmässigt valdes). 222 tillhörde testgruppen vilka låg på luftväxlingsmadrass (Alpha-X-Cell®) och 225 patienter hörde till
kontrollgruppen vilka låg på viskoelastiska madrasser (Tempur®). Studien övervakades, kontrollerades samt noterades av olika sjuksköterskor som t ex avdelningssjuksköterskor och speciella datainsamlingssköterskor 447 vuxna patienter med kriterierna att väga under 140 kg samt vara över 18 år. Testgruppen låg inlagda på kirurgiska, medicinska och geriatriska avdelningar i Belgiska sjukhus. Vårdtidskravet var minst tre inneliggande dygn samt att ingen grad 2,3 eller 4 av trycksårsskada eller ärr av tidigare trycksår vid antagning var påvisad. Medelåldern var 82 år.
Resultatet påvisade ingen signifikant skillnad i uppkomsten av trycksår i jämförelse med de två testgrupperna. Därmed ger inte luftväxlingsmadrass en mera förebyggande åtgärd i denna jämförelse. Däremot blev förekomsten av hälskador signifikant högre på de viskoelastiska madrasserna i studien. Studien övervakades och kontrollerades samt noterades av behöriga sjuksköterskor vilket fastställer hög
tillförlitlighet, kvalitet och trovärdighet på studien
och dess resultat. .
En väl genomarbetad studie med systematisk gallrande urvalsprocess samt professionell övervakning ger studien hög trovärdighet. Tydligt syfte. Bakgrunden är väl beskriven liksom resultatet. Författarna framhäver egna brister och etiska aspekter samt konstaterar att även om det inte förelåg någon skillnad i resultatet av uppkomsten av trycksår så var de trycksåren som uppkom på luftväxlingsmadrass av en mer allvarlig karaktär än de på viskoelastiska madrasserna. Hög (I)
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2008
Bilaga 1:3 Författare År och Land
Syfte Metod Deltagare Resultat Kommentar Kvalitet/
Grad Schoonhoven
et al (2006) Neder-länderna
Att identifiera oberoende faktorer till att utveckla trycksår bland patienter och därmed utveckla enkla förebyggande medel mot att utveckla trycksår.
En kvantitativ prospektiv kohortstudie med en löpande granskning och uppföljning varje vecka av särskilda
forskningssjuksköterskor genomfördes. Uppkomst av trycksår grad II räknades som ett utfall. Urvalsantalet, 1229 inneliggande patienter, motsvarade totalt 2060 patientveckor. Studien utfördes från januari, år 1999 till juni, år 2002. Studien är granskad och godkänd av etisk kommitté.
1229 vuxna (>18 år) utan tidigare trycksår och inneliggande som patient i minst 5 dygn på två olika Holländska sjukhus. Medverkande avdelningar avsåg: kirurgiska, medicinska, neurologiska och geriatriska kliniker. Urvalsgruppen bestod av 673 kvinnor och 556 män med medelåldern 60 år. 121 trycksår av grad II eller högre (0,06 trycksår per patientvecka (CI 0,05-0,07) uppstod i studien. De observerade
faktorerna blev ålder (p<0,001), onormal hudkondition 2,0 (95% CI 1,3-3,1), friktion (p=0,001) och i-mobilisering (p=0,003). Incidenstalet i studien blev för lågt för att statistiskt svara mot syftet.
Trots olika signifikanta riskfaktorer att förutspå och utläsa tecken till risk för att utveckla trycksår så diskuterar författarna fram ett resonemang p g a studiens låga incidenstal, att det i slutändan är mera preventivt och effektivt resursaparande i arbetskraft som kostnadseffektivt att istället starta en behandling av trycksår redan vid grad I än att statera riskfaktorer för att utveckla trycksår av grad II. I studien tar man hänsyn till olika former av bias och definierar egenkritik.
Låg (III)
Bilaga 1:4 Författare År och Land
Syfte Metod Deltagare Resultat Kommentar Kvalitet
/Grad Hampton, S & Collins, F (2005) Stor-brittanien Huvudsyftet var att ta reda på huruvida en tryckreducerande viskoelastisk madrass kunde förebygga trycksår hos en grupp boenden med olika grader av risk för trycksår på ett äldreboende
Prospektiv longitudinell studie utförd på ett äldreboende under en 3-års period, där de första 6 månaderna var avsatta till att samla in data gällande
trycksårsprevalens.
En datainsamlare anställdes för att säkerställa kontinuitet och undgå bias. Alla patienter gav informerat samtycke till deltagande. Samtliga sängar byttes ut mot viskoelastiska madrasser som är värmekänsliga och allt eftersom värmen stiger, formar sig efter kroppen och därmed ger en tryckavlastning på större yta. En fullständig bedömning av huden gjordes på samtliga patienter. Boende med befintliga trycksår mellan grad 0-II inkluderades. Pat med trycksår grad >III exkluderades och försågs med en luftväxlingsmadrass. Fotografering användes för senare jämförelser.
21 patienter på ett äldreboende varav 13 patienter var med i studien från dag 1. Inklusionskriteria: trycksår grad 0-II. Exklusionskriteria: trycksår grad >III samt patienter som var döende eller motsatte sig att samarbeta i studien. Dessa fick ändå behålla den madrass de fått. Under de första två veckorna minskade trycksårsprevalensen från 53.8% (sju patienter) till 28.5%. Efter tre veckor var prevalensen nere i 7 % och efter fyra veckor hade endast en patient trycksår (grad I). Under resterande tid (totalt 6 månader) låg
trycksårsprevalensen konstant på 9.5% (två patienter av 21).
Studien är gjord på ett litet antal deltagare varför det är svårt att generalisera. Resultatet av bytet till viskoelastiska madrasser är positivt både i fråga om förekomst av trycksår, läkning av desamma samt bekvämlighet för patienterna. Anknytning till tidigare forskning och egenkritik är dock låg. Ingen uträkning gällande signifikans finns med.
Medel (II)
