En samhällsekonomisk analys av MTFC
Kostnader för kriminalitet: nyttan av en tidig preventiv insats mot ungdomsbrottslighetFörfattare: Freja Sahrblom (Födelsedatum – 910411)
VT-2019
Nationalekonomi, Avancerad uppsats 30 hp Ämne: Nationalekonomi
Handelshögskolan vid Örebro universitet Handledare: Elin Vimefall
Sammanfattning
Tidigare internationella studier visar på stora samhällsekonomiska vinster av tidiga preventiva insatser mot ungdomsbrottslighet. Syftet med denna studie är att göra en samhällsekonomisk analys av programmet Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) i Sverige, ett behandlingsprogram för unga med beteendeproblematik, genom att värdera effekter från en tidigare svensk effektstudie av programmet i en kostnadsnyttoanalys. Två tidigare samhällsekonomiska analyser av MTFC har gjorts i norden, en dansk kostnadsnyttoanalys och en svensk kostnadseffektivitetsanalys. Denna studie kommer, förutom att skatta marginalkostnaden för programmet, även att skatta nyttan av MTFC-programmet i termer av de kostnadsbesparingar från minskad ungdomsbrottslighet och institutionalisering som insatsen medför. Studien värderar kostnader för kriminalitet i termer av de vanligaste våldsbrott som begås av unga; misshandel, rån och sexuella övergrepp; samt övergripande kostnader för sluten vård. Dessa kostnadsdata kan vidare bidra till framtida studier där man önskar utvärdera den samhällsekonomiska nyttan av liknande program i en svensk kontext. Resultaten visar på ett positivt NPV (Net Present Value) på drygt 1 miljon kronor per deltagare och en nettonuvärdeskvot på 3,3. Osäkerheten i estimaten uppskattas med hjälp av känslighetsanalys i form av Monte Carlo simuleringar. Insatsen bedöms vara samhällsekonomiskt lönsam med 97 procents sannolikhet.
Nyckelord: kostnadsnyttoanalys, kriminalitet, ungdomsbrottslighet, MTFC, NPV, känslighetsanalys, Monte Carlo.
Abstract
Previous international studies show large socioeconomic gains from early preventions for juvenile offenders. The aim of this study is to make an economic analysis of the Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) program in Sweden, which is a treatment program for juveniles with behavioral problems, by assessing an earlier Swedish effect study of the program in a Cost-Benefit-Analysis (CBA). Two previous evaluation studies of the MTFC program has been made in the Nordic region, a Danish CBA and a Swedish Cost-Effectiveness-Analysis. This study will, besides estimating the incremental cost of the program, also estimate benefits from the program in terms of cost savings from reduced crime rates and institutionalization among the participants. The study estimates the costs of the most common crimes of violence committed by juvenile offenders; assault, robbery and sexual offences; and the cost of custodial care. These cost-estimates can be of use to future studies where one wishes to evaluate economic benefits of similar programs in a Swedish setting. The results show a positive NPV (Net Present Value) of just above 1 million Swedish kronor per participant and a Cost-Benefit-ratio of 3.3. The uncertainty of the estimates are put to test by sensitivity-analysis in the form of Monte Carlo simulations. The benefits from the program is expected to exceed the cost with a likelihood of 97 percent.
Key words: Cost-Benefit-Analysis, CBA, crime, juvenile offenders, MTFC, NPV, sensitivity-analysis, Monte Carlo.
1
1. Inledning
Internationella studier visar att en liten andel brottslingar står för en stor andel rapporterade brott och att avvikande socialt beteende som utlöses i unga år ofta följer individer in i vuxen ålder (Blumstein, Farrington & Piquero 2003; Cohen & Piquero, 2009). Cohen och Piquero (2009) har skattat kostnaden för en kriminell karriär där tidiga brottsförebyggande åtgärder kan innebära stora besparingar för samhället och där samhällsbesparingarna är större ju yngre individen är vid tidpunkten för insatsen. Genom investeringar i tidiga interventioner för barn och unga i sociala riskzoner kan positiva samhällsekonomiska effekter således uppnås (Welsh & Farrington, 2015).
Kostnader för brottsoffer överstiger ofta kostnader för rättsväsende, såsom lagförande och rehabilitering av kriminella (Czabański, 2009). Detta innebär att våldsbrott, som ger upphov till de största brottsofferkostnaderna, står för en stor andel av de totala kostnaderna för brott (McCollister, French & Fang, 2010). Man har visat att vissa traditionella behandlingsmetoder för unga med antisocialt beteende, såsom gruppboenden med jämnåriga med liknande beteendeproblematik, riskerar att förstärka våldsamt beteende snarare än att minska det (Dishion, McCord & Poulin, 1999; Dodge, Dishion & Lansford, 2006). Brottsförebyggande rådet (Brå) har lyft fram några olika typer av preventiva insatser i Sverige som man anser har större effekt än socialtjänstens traditionella insatser mot beteendeproblematik hos unga. Dessa insatser har ett antal saker gemensamt: de är multimodala (inkluderar flera aspekter av individens liv), intensiva, har större samordning och är individanpassade. Ett sådant program är Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), där ungdomar med antisocial beteendeproblematik får delta i programmet som ett alternativ till socialtjänstens traditionella insatser. Programmet som utvecklades i Oregon, USA har där bedömts vara mycket lönsamt och positiva effekter har även påvisats i Sverige efter implementering av programmet i början av 2000-talet (Khyle Westermark, Hansson & Olsson, 2011; Hansson & Olsson, 2012; Bergström & Höjman, 2016).
Ett annat program som visats ha positiva effekter i USA är Multisystemisk terapi (MST) för unga med beteendeproblematik. Men när programmet utvärderades i Sverige gav MST inte något mervärde jämfört med traditionell behandling. Analysen visade istället att MST innebar en nettoförlust för samhället på närmare 45 000 kronor per ungdom efter två år (Olsson, 2010). Insatsens effekt tycks således variera beroende av nationell kontext. Detta visar på vikten av att
2
utvärdera internationellt framgångsrika insatser i ett nationellt sammanhang för att försäkra sig om att positiva effekter kvarstår under inhemska förhållanden.
Kostnadsnyttoanalysen kan användas som standardiserat verktyg för utvärdering av åtgärder inom kriminalpolitikens område (Domínguez & Raphaels, 2015). Washington State Institute for Public Policy (WSIPP) har utvecklat en kostnadsnyttoanalys-modell för att värdera de samhällsekonomiska effekterna av statliga interventionsprogram inom en mängd olika policyområden i USA. Ett sådant område är just preventiva insatser mot ungdomsbrottslighet (Juvenile Justice area). WSIPP har rankat olika behandlingsprogram för ungdomsbrottslingar efter programmens förväntade avkastning, baserat på effektstudier av dessa, där MTFC innehar en 12:e placering på listan över de mest samhällsekonomiskt lönsamma insatserna.
Två samhällsekonomiska analyser av MTFC har tidigare gjorts i norden, en dansk kostnadsnyttoanalys av Social – og Integrationsministeriet (2012) och en svensk kostnadseffektivitetsanalys av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2018). Denna uppsats kommer, förutom att skatta kostnaden för programmet, även att skatta nyttan av MTFC-programmet i termer av de kostnadsbesparingar som insatsen medför. Dessa kostnadsestimat bygger på de positiva effekter av programmet som påvisats i en studie av Bergström och Höjman (2016) och kan vidare bidra till framtida studier där man önskar utvärdera den samhällsekonomiska nyttan av liknande insatser i Sverige. Utöver detta kommer studien även att redogöra för osäkerheten i skattningarna genom känslighetsanalys i form av Monte Carlo simulering och kan således redovisa sannolikheten för att nyttan av programmet ska överstiga kostnaden för detsamma, det vill säga sannolikheten för att programmet ska vara samhällsekonomiskt lönsamt.
Syftet med denna uppsats är således att göra en samhällsekonomisk analys av MTFC-programmet genom att värdera effekter från den tidigare svenska effektstudien av Bergström och Höjman (2016) i en kostnadsnyttoanalys. Frågan är alltså om MTFC kan skapa mervärde i förhållande till socialtjänstens traditionella insatser i behandlingen av ungdomar med beteendeproblematik.
Uppsatsen är disponerad enligt följande: kapitel 2 redogör för den institutionella bakgrunden till studien med en kort beskrivning av MTFC-programmet. Därefter följer en översikt av tidigare litteratur på området, däribland svenska effektstudier av MTFC och tidigare samhällsekonomiska analyser av programmet i kapitel 3. Kapitel 4 innehåller en genomgång
3
av teoretiska utgångspunkter medan kapitel 5 redogör för kostnadsnyttoanalys-metoden. I kapitel 6 presenteras beräkningar av kostnadsdata som ligger till grund för resultaten och i kapitel 7 redovisas resultaten av den samhällsekonomiska analysen åtföljt av känslighetsanalys. Resultaten diskuteras och sammanfattas i kapitel 8, där potentiella fel och brister med studien lyfts fram med förslag till vidare utveckling.
2. Institutionell bakgrund
2.1 Institutionsvård
Ungdomar utgör den huvudsakliga gruppen mottagare av socialtjänstens insatser (Khyle Westermark et al., 2011). År 2008 var nästan två 2 procent1 av Sveriges ungdomspopulation i
åldrarna 13-17 år placerade hos vårdnadshavare andra än individernas biologiska föräldrar i vård utanför hemmet (Socialstyrelsen, 2009). Dessa ungdomar placeras traditionellt i familjehem (fosterhem) eller på institution (särskilda ungdomshem eller behandlingshem; s.k. Hem för vård eller boende, HVB). Varje år placeras ungefär 2 000 ungdomar på institution i Sverige (SBU, 2018) och av dessa placerasca 1 000 ungdomar på särskilt ungdomshem (SiS, 2017). Efter en första behandlingsperiod flyttas dessa ungdomar oftast över för fortsatt vård på HVB- eller i traditionellt familjehem.
Institutionsvården finns till för ungdomar med någon form av behov inom socialtjänstens ansvarsområde, exempelvis barn med missbruks- eller beteendeproblematik samt hemproblematik och för ensamkommande barn som söker asyl eller permanent uppehållstillstånd i Sverige2, och utgörs av såväl öppen som sluten vård. Utöver detta kan
ungdomar mellan 15-18 år som har begått någon typ av brott dömas till sluten ungdomsvård i stället för fängelse (SiS, 2018). Av de 33 behandlingsmetoder som används inom socialtjänsten idag är endast två belagda med ett starkt vetenskapligt stöd3 (SBU, 2018). Då ungdomar
omfattas av barnskyddet upp till 20 års ålder i Sverige, och ansvaret för barnskyddet är en kommunal angelägenhet, kan det även förekomma stora regionala skillnader i behandlande åtgärder av ungdomar med beteendeproblematik under 20 år (Hessle & Vinnerljung, 1999). Familjehemsplaceringar är en etablerad del av socialtjänstens traditionella insatser, men traditionella familjehem har ofta svårt att tillgodose ungdomarnas komplexa vårdbehov för
1 1,73 procent motsvarande 10 500 ungdomar (Socialstyrelsen, 2009).
2 Ensamkommande barn får enligt Socialtjänstlagen (2001:453) inte bo själva utan måste placeras på HVB eller i
familjehem.
4
kriminalitet, missbruk och psykisk ohälsa (Richardson et al, 2015 se SBU, 2018). Traditionella familjehem har därför en hög ’breakdown frequency’ det vill säga när insatsen avbryts i förtid (Sallnäs, Vinnerljung, Kyhle Westermark, 2004). Breakdown-rates har visats vara 57 procent för placeringar i traditionella familjehem, 44 procent för offentliga HVB, 39 procent för enskilda HVB och 18 procent för särskilda ungdomshem. Ett alternativ till fosterhems- eller institutionsplacering är en så kallad icke-traditionell familjehemsplacering med behandlande inslag.
Brottsförebyggande rådet (Brå) har lyft fram några olika typer av preventiva insatser i Sverige som man anser har större effekt än socialtjänstens traditionella insatser mot beteendeproblematik hos unga. Dessa insatser har ett antal saker gemensamt: de är multimodala (inkluderar flera aspekter av individens liv), intensiva, har större samordning och är individanpassade. En sådan insats är Mulitdimensional Treatment Foster Care (MTFC) (Bergström & Höjman, 2016) för tonåringar och unga vuxna. Skillnaden på familjehem inom MTFC och traditionella familjehem är att det finns mer behandlande inslag i MTFC och större samordning kring insatsen. Då MTFC följer ett standardiserat evidensbaserat behandlingsprogram kan tillämpning av programmet även motverka regionala skillnader inom behandlingen av ungdomar med beteendeproblematik och borgar således för en mer kvalitetssäkrad vård.
MTFC för tonåringar implementerades i Sverige under början av 2000-talet och bedrivs i begränsad omfattning av Statens Institutionsstyrelse (SiS) och vårdbolaget Humana. Det finns utöver detta ytterligare två versioner av MTFC-programmet i Sverige, en för förskolebarn och en för unga skolbarn. MTFC har även implementerats i Danmark, Norge, Storbritannien, Nederländerna, Australien och Nya Zeeland.
2.2 Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)
Multidimensional Treatment Foster Care är ett behandlingsprogram som utvecklats av Patricia Chamberlain och John Reid på Oregon Social Learning Centre (OSLC) (Khyle Westermark et al, 2011). Programmet tillhandahåller familjehemsplacering med behandlande inslag av ungdomar med utvecklad beteendeproblematik såsom antisocialt beteende, känslomässiga störningar och brottslighet. Programmet omfattar såväl individuell terapi som familjeterapi och hjälp till utveckling av grundläggande livsnödvändiga kunskaper för den familjehemsplacerade individen. I programmet ingår även utbildning och stöd för fosterföräldrar och biologiska föräldrar, där fosterföräldrarna förväntas ta ett stort ansvar för individens utveckling.
5
Målet med MTFC-programmet är att det ska minska avvikande socialt beteende. Kring varje individ finns ett behandlingsteam av terapeuter och en vårdsamordnare. Fosterfamiljer har rekryterats via annonsering i Sverige och måste uppfylla vissa kriterier. Fosterföräldrar måste löpande delta i utbildningar och rapportera om fosterbarnets utveckling under behandlingstiden och de biologiska föräldrarna deltar i familjeterapi samt medverkar till behandlingsplanen för att ungdomarna ska kunna återvända hem vid behandlingstidens slut (Khyle Westermark et al., 2011).
Förutom att minska antisocialt beteende ska MTFC-behandlingsteamet även verka för att öka den sociala kompetensen hos ungdomarna och stärka individernas relationer med jämnåriga som ej lider av samma problematik genom att exempelvis re-etablera kontakten med barndomsvänner som inte ingår i individens nuvarande kontaktnät. Individen erbjuds även planerade hembesök för att göra övergången från fosterhemsplacering tillbaka till dennes biologiska föräldrar så bra som möjligt. Behandlingsteamet jobbar även aktivt med att stärka individens närvaro i skolan genom att vårdsamordnaren upprättar en handlingsplan med lärare och annan skolpersonal (Bergström & Höjman, 2016). MTFC-behandlingen genomgår tre faser, där den första fasen varar i ca en månad och präglas av strikta förhållningsregler kring utegång och hembesök hos biologiska föräldrar, den andra fasen pågår i ca 3-7 månader där individen får större rörelsefrihet och permissioner hem till biologiska föräldrarna, och den tredje fasen som pågår lika länge är tänkt att re-etablera den behandlade individen i sin gamla hemmiljö (SBU, 2018). Skolnärvaron kontrolleras dagligen under behandlingstidens inledande fas men kontakten minskas till att omfatta ett par gånger i veckan under de senare två faserna.
3. Tidigare studier
3.1 Kostnaden av brott
Mycket forskning har gjorts på samhällsekonomiska kostnader för olika typer av brott och fördelarna med brottsförebyggande arbete.4
Det finns olika metoder för att skatta kostnader av brott. En top-down approach tar hänsyn till samtliga tänkbara kostnader som kan vara förknippade med brott, till skillnad från en bottom-up approach som bara utgår från det specifika brottet och dess följdverkningar. Welsh, Farrington och Raftan Gowar (2015) varnar för att en bottom-up approach riskerar att underskatta kostnaderna för brott, då man riskerar att missa följdverkningar som ej har en tydlig
4 Se rapport av Brottsförebyggande rådet (Brå, 2017) för en övergripande litteraturöversikt av det svenska och
6
koppling till ett specifikt brott men som trots detta är en konsekvens av brottet (se förväntningar om brott nedan). Domínguez och Raphaels (2015) framhåller att kostnadsnyttoanalyser är ett viktigt verktyg för utvärdering av åtgärder inom kriminalpolitikens område. De uppmanar samtidigt till försiktighet vid användandet av sådana verktyg, då det ofta råder stor osäkerhet kring de skattade kostnaderna för brott, och menar därför att man ej bör fästa något större avseende på åtgärder där nyttokostnadskvoten endast är marginellt större än ett. Aos (2015), tidigare chef för Washington State Institute for Public Policy (WSIPP) menar att ett mått på lönsamheten av ett program är viktigare än ett enskilt punktestimat från en kostnadsnyttoanalys då detta tar hänsyn till osäkerheten i skattningarna. Ett sådant mått är sannolikheten för att nyttan av programmet ska överstiga kostnaden för detsamma.
Nilsson och Wadeskog (2012; 2013) har sammanställt en ”kostnadskatalog” över olika typer av brott. Dessa kostnader är skattade med en bottom-up approach och bygger på metoden scenarioteknik (Nilsson & Wadeskog 2006, 2011). Scenarioteknik utgår från en eller flera tänkta brottshändelser eller livskarriärer där ett antal förlopp fastställs som typiska. Sedan identifieras och prissätts de konsekvenser som händelserna eller förloppen genererar. Utöver de ”vanliga” kostnaderna för brott (rättsväsende, brottsoffer) tas viss hänsyn även till förövarens perspektiv då man räknar med det utanförskap som kan bli följden av ett fängelsestraff eller ett långvarigt missbruk. Hultkrantz (2015) menar dock att användningen av typfall för att skatta samhällsekonomiska kostnader är problematisk och innebär en risk för extrema resultat som istället kan leda till överskattningar av samhällsekonomiska vinster. I stället föreslår Hultkrantz (2015) att man bör använda sig av populationsdata på samma sätt som gjorts internationellt och att förutsättningarna för detta är mycket gynnsamma i Sverige tack vare vår goda tillgång på longitudinella databaser.
I en brittisk studie av Brand och Price (2000) delades kostnaderna, förutom i olika brottstyper, även in i tre övergripande kategorier: 1) kostnader som uppstår på grund av förväntad brottslighet, 2) kostnader som är ett (direkt/indirekt) resultat av brott och 3) kostnader som reaktion på brott (d.v.s. kostnader för det straffrättsliga systemet). Detotto och Vannini (2010) skattade att resultat av brott stod för största andelen av den totala kostnaden för brott (60,5 procent), följt av reaktioner (27 procent) och förväntningar (12,5 procent).
McCollister, French och Fang (2010) har skattat kostnader för drygt ett dussin olika brottstyper från registerdata och myndighetsrapporter i USA. De delar in kostnaderna i två övergripande kategorier, direkta och indirekta kostnader av brott. Direkta kostnader innefattar kostnader som är såväl ett resultat av, som en reaktion på brott och indirekta kostnader innefattar kostnader
7
som är ett mindre konkret resultat av brott. Ett anmält brott ger som regel upphov till ett antal påtagliga kostnader såsom rättegångsprocesser, sjukvård- och kriminalvårdskostnader. Dessa (direkta) kostnadsposter utgör således en del av ”prislappen” för ett brott. Men det finns fler kostnader förknippade med brottslighet, till exempel brottsoffers psykiska lidande efter att ha blivit utsatt för brott. Dessa (indirekta) kostnader är mindre påtagliga (svårare att estimera) men kan vara av betydande storlek för samhället (McCollister, French & Fang, 2010). Den totala samhälleliga kostnaden (direkt plus indirekt kostnad) var högst för mord, våldtäkt/sexuella övergrepp, överfall/misshandel och personrån – vilka till störst del utgörs av indirekta kostnader – följt av mordbrand, bilstöld, häleri, inbrott, förskingring, förfalskning, bedrägeri, vandalism och stöld – vilka till störst del (och i vissa fall uteslutande) utgörs av direkta kostnader. Resultaten visar på vikten av att dela in kostnader för brott i såväl direkta som indirekta kostnader då man annars riskerar att missa brottsofferkostnader, vilket kan underskatta kostnaden för brott avsevärt.
Även Czabański (2009) har funnit att brottsofferkostnader kraftigt överstiger kostnader för rättsväsendet. Detta innebär att våldsbrott, som ger upphov till störst brottsofferkostnader står för en stor andel av de totala kostnaderna för brott. Enligt Glaubitz et al (2016) utgörs de typiska ungdomsbrotten av rån, grov misshandel, stöld samt skadegörelse. Somliga av dessa brott är förknippade med stora kostnader för brottsoffer. Man kan diskutera om hänsyn även bör tas till ekonomiska och psykiska påfrestningar som drabbar anhöriga till förövare. Cohen (1990) har fått skarp kritik för att bortse från kostnader för förövare och deras anhöriga och för att överdriva kostnader för brottsoffer.
Kriminalitet kan även orsaka lidande för människor som inte blivit utsatta för brott, genom rädsla för förväntningar om brott, där förändringar i upplevd livskvalitet (subjective well-being, SWB) är förknippat med kostnader för olika skyddsåtgärder. Med hjälp av individers självrapporterade SWB, inkomst, tidigare utsatthet för brott och rädsla för brott värderar Brenig och Proeger (2018) nyttan av brottsförebyggande åtgärder genom att beräkna avvägningar mellan kriminalitet och inkomst för att bestämma individers implicerade betalningsvilja för reducerad brottslighet. Tidigare studier har använt sig av regionala brottsfrekvenser, men detta gör det svårt att isolera effekten av brott på individers välbefinnande eftersom det sannolikt finns fler regionala faktorer som påverkar individers välbefinnande än endast mängden begångna brott i området. Regionala spillover-effekter kan dessutom påverka individers välbefinnande i intilliggande områden vilket riskerar att underskatta effekten av brott på människors välbefinnande. Genom att inkludera variabler över rädsla för brott och tidigare
8
utsatthet för brott kan sådana metodologiska svårigheter överkommas. Studien använder tvärsnittsdata över merparten (34) europeiska länder år 2002-2012 från European Social Survey (ESS).5 Samtliga brottsrelaterade variabler förväntas ha en negativ effekt på välbefinnande.
Studien finner inga signifikanta effekter på välbefinnande av förändringar i regional brottsstatistik. Däremot finner man signifikanta negativa effekter på välbefinnande av rädsla för brott och tidigare utsatthet för brott. Brenig och Proeger (2018) visar att brottsoffer skulle behöva kompenseras med 24 174€ eller ca 84 procent av hushållets årliga inkomst för att behålla samma nivå av välbefinnande efter att ha blivit utsatt för brott och en genomsnittlig individ i datasetet har en betalningsvilja på 14 923€ eller ca 52 procent av hushållets årliga inkomst för att gå från en känsla av otrygghet till trygghet.
Studier som tillämpat metoder för avslöjade preferenser såsom hedonisk prissättning (hur huspriser förändras av ökad kriminell aktivitet i ett område) har däremot skattat en lägre effekt av brott på människors välbefinnande och Ellis och Renouf (2018) visar att personlighet har en tydlig koppling till en individs SWB och att rädsla för brott beror mer på personlighet än på tidigare utsatthet för brott.Studien bestod av ett urval på 301 deltagare som fyllde i HEXACO-PI-R personlighetsskalan, State-Trait Anxiety Inventory och Oxford Happiness Questionnaire. Tidigare studier har visat att individer med en mer introvert läggning är mer ångestbenägna och Ellis och Renouf (2018) visar att detta i sin tur är kopplat till individers upplevda rädsla för brott.
Studier har även skattat kostnaden för en kriminell karriär där man identifierat högaktiva brottslingarna som den största ekonomiska bördan. Detta skänker stöd till brottsförebyggande arbete och interventionsstrategier som syftar till att minska antalet högaktiva brottslingar, då detta kan innebära stora besparingar för samhället. Cohen och Piquero (2009) har skattat dessa samhällsbesparingar vid olika tidpunkter i en individs kriminella karriär där samhällsbesparingarna är större ju yngre individen är vid tidpunkten för insatsen. Blumstein, Farrington och Piquero (2003) har observerat en stark länk mellan tidiga beteendeavvikelser hos individer och deras fortsatta beteendeutveckling på sikt. Även Welsh, Farrington och Raftan Gowar (2015) menar att preventionsprogram som riktar sitt fokus mot högriskgrupper tycks vara de mest effektiva (dem genererar de högsta nyttokostnadskvoterna). Effektiva preventionsprogram för att främja barns utveckling kan även ge viktiga vinster utöver de som kopplas till minskad brottslighet, till exempel i form av ökade skatteintäkter från högre
9
inkomster och minskade kostnader för hälso- och sjukvård tack vare förbättrad hälsa, vilket ofta är följdeffekter av högre utbildning.
Cohen och Piquero (2009) menar att det existerar ett gap mellan skattebetalares betalningsvilja för olika typer av åtgärder och den faktiska användningen av skattepengar och att två möjliga förklaringar till detta gap är en felaktig uppfattning om att allmänheten skulle ha en mer straff-orienterad syn på rättssystemet än vad som är fallet samt att evidensbaserade brottsförebyggande program i dagsläget är underfinansierade. Man vet att vissa traditionella behandlingsmetoder, såsom institutionalisering på gruppboenden med jämnåriga med liknande beteendeproblematik, riskerar att förstärka våldsamt beteende snarare än att minska det (Dishion, McCord & Poulin, 1999; Dodge, Dishion & Lansford, 2006). Att välja den insats som utvärderingar visar ger den starkaste effekten behöver dock inte alltid vara det mest kostnadseffektiva sättet att använda begränsade resurser, om en mindre effektiv insats är billigare att genomföra (Olsson, 2012).
Positiva effekter kan även variera mellan länder. Olsson (2010) har till exempel utvärderat Multisystemisk terapi (MST) för unga med beteendeproblematik i en RCT (Randomized Controlled Trial)-studie i Sverige, där ungdomar (12–17 år) med allvarlig beteendeproblematik slumpmässigt valdes till antingen MST eller TAU. Enligt den uppföljning som genomfördes efter två år fanns det inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen angående psykisk hälsa, kriminalitet, alkohol- eller narkotikabruk, vilket innebär att MST inte gav något mervärde jämfört med traditionell behandling i termer av beteendemässiga utfall. Analysen visade att MST innebar en nettoförlust till samhället (jämfört med traditionell behandling) på närmare 45 000 per ungdom efter två år. Enligt Andrée Löfholm, Olsson och Sundell (2014) har tidigare internationell forskning visat statistiskt signifikanta positiva effekter av MST för ungdomar med beteendeproblem eller kriminalitet, men att insatsens effekter varierar, bland annat beroende av nationell kontext. Den svenska utvärderingen av MST visar således på vikten av att utvärdera internationellt framgångsrika insatser i ett nationellt sammanhang för att försäkra sig om att de positiva effekterna kvarstår under inhemska förhållanden.
3.2 Effekter av MTFC i Sverige
Det finns tre RCT-studier av MTFC i Sverige.
Khyle Westermark, Hansson & Olsson (2011) gjorde den första RCT-studien på MTFC utanför USA. I denna studie ingick 35 ungdomar med antisocial beteendeproblematik (17
10
flickor och 18 pojkar) i Sverige som antingen deltog i ett MTFC-program eller mottog behandling enligt socialtjänstens traditionella insatser (’Treatment as usual’; TAU). Studien undersöker skillnader i beteendemässiga symptom mellan MTFC och TAU vid tidpunkten för insatsen (baslinjen) samt vid en 12-månaders uppföljning.
Deltagarna var unga individer mellan 12 till 18 år (med en medelålder på 15,4 år) som hänvisats till socialtjänsten på grund av seriös beteendeproblematik. Studien uteslöt individer som antingen deltog i annan behandling, led av narkotikamissbruk utan annan känd problematik, var sexualförbrytare, led av psykos, hade en överhängande självmordsrisk eller kunde utgöra ett hot mot behandlingsfamiljens säkerhet. Av de 38 individer som ansågs kvalificerade för deltagande avstod tre stycken. En fjärdedel av deltagarna kom från familjer med invandrarbakgrund och merparten (25 stycken) av alla deltagare kom från hem med ensamstående föräldrar, och då främst ensamstående mödrar. En tredjedel av deltagarna hade domslut från förvaltningsrätten och resterande individer vårdnadshavares medgivande. Det förelåg inga signifikanta skillnader mellan MTFC- och TAU-grupperna angående dessa bakgrundvariabler vid programstarten. Deltagarna slumpades in i behandlings- (n=20) respektive kontrollgrupp (n=15). Av de 15 individer som ingick i kontrollgruppen blev cirka hälften placerade i grupphem och andra hälften i traditionella familjehem eller mottog behandling på hemmaplan. Behandling bestod i behandlingsgruppen bland annat av individuell terapi och drogtester (Khyle Westermark et al, 2011).
Khyle Westermark et al (2011) använde sig av självrapporteringssystemet Achenbach system of empirically based assessment (ASEBA)6 för att mäta symptom på antisocialt beteende.
Eftersom de registrerade symptomen bygger på självrapportering och alla deltagare led av seriösa beteendestörningar och i vissa fall drogproblem, och således inledningsvis ofta nekade till att ha några symptom överhuvudtaget, var de ingående startvärdena så låga att någon vidare minskning knappt var möjlig. På grund av detta har den kliniska förändringen beräknats. Klinisk signifikans innebär en betydande symptomreducering (Kazdin, 1999, se Khyle Westermark, 2011).Om skillnaden var åtminstone lika stor som en standardavvikelse (i positiv bemärkelse) från före programmets start till efter programmet, bedömdes insatsen ha en positiv effekt. Det fanns inga ingående signifikanta skillnader i symptom mellan flickor och pojkar eller mellan MTFC och TAU. Däremot visade resultaten en signifikant minskning av såväl interna som externa symptom för samtliga utfallsvariabler i MTFC-gruppen under respektive
11
efter behandlingen medan TAU enbart visade en signifikant minskning av externa symptom (Khyle Westermark et al, 2011).
Hansson och Olsson (2012) gjorde en andra RCT-studie på MTFC i Sverige. Studien undersökte behandlingseffekter för 46 ungdomar mellan 12-17 år som slumpmässigt delades in i en behandlings- (MTFC) respektive en kontrollgrupp (TAU). Hansson och Olsson (2012) undersökte skillnaden mellan MTFC och TAU vid baslinjen samt vid 12 respektive 24 månaders uppföljning för att se om de positiva resultaten från den första svenska studien kvarstod vid en längre uppföljningstid. Detta mot bakgrund av en brittisk kvasi-experimentell studie (Biehal, Ellison & Sinclair, 2011) där man observerade att den positiva effekten hade avtagit vid en andra uppföljning.
På grund av kapacitetsbegränsningar hade kontrollgruppen ett större antal deltagare än MTFC-gruppen där endast 19 ungdomar ingick. För att mäta effekter användes samma självrapporteringssystem som i Khyle Westermark (2011). MTFC-behandlingsteamen rapporterade också sammanbrott av insatsen så kallade ‘Breakdown frequencies’ där ett sammanbrott antingen kan bero på fosterföräldrars oförmåga att tillhandahålla adekvat omhändertagande och stöd, att fosterföräldrar väljer att avsluta insatsen i förtid eller att fosterbarnet rymmer hemifrån eller vägrar fullfölja programmet. ‘Breakdown frequencies’ kunde tyvärr ej rapporteras för kontrollgruppen, då socialstyrelsen vanligen inte registrerar sådana uppgifter. Det fanns inga signifikanta baslinjeskillnader i symptom mellan MTFC och TAU (Hansson & Olsson, 2012).
Bägge insatser visade signifikanta positiva effekter och hade en liknande utveckling över tid, men MTFC hade större effekt under behandlingstiden. Denna observation avviker från merparten av tidigare effektstudier i Sverige och internationellt, där MTFC visat större effekt över tid i jämförelse med TAU. Resultatet liknar mer den brittiska studien av Biehal et al. (2011). En skillnad värd att notera mellan denna studie och den tidigare svenska RCT-studien av Khyle Westermark med kollegor (2011) är att i den första studien genomfördes behandlingen i privat regi och i den andra studien genomfördes behandlingen i offentlig regi. Hur detta kan ha påverkat resultatet är oklart men en möjlighet är att MTFC behandlingen var mer effektiv i den första undersökningen. Författarna framhäver den lilla urvalsgruppen samt självrapporteringssystemet som potentiella svagheter hos studien. De påpekar att datainsamlingen försvåras av att svenska myndigheter ej för brottsregister över unga förbrytare under 15 år (Hansson & Olsson, 2012).
12
Bergström och Höjman (2016) baserar sin studie på Hansson & Olsson (2012) med de 46 ungdomar som blivit slumpmässigt valda till antingen MTFC eller TAU, där dem ifrågasätter om de avvikande resultaten i Hansson och Olsson (2012) jämfört med tidigare effektstudier kvarstår om man mäter effekterna av andra utfallsvariabler. Studien undersöker skillnaden mellan MTFC och TAU vid baslinjen samt vid 12, 24 respektive 36 månaders uppföljning. Bergström & Höjman använder data baserad på ungdomarnas registrerade ärenden hos socialtjänsten. Detta är data över behandlingsprocesser, brottslighet och narkotika-/alkoholmissbruk, vilket är dem huvudsakliga anledningarna till intagning på särskilda ungdomshem. Utöver detta registrerades antal frihetsberövade dagar från SiS (Statens institutionsstyrelse) egna register. Frågan är alltså om MTFC-deltagare begår färre brott och har en lägre andel narkotikamissbrukare än motsvarande kontrollgrupp (TAU) som deltar i socialtjänstens traditionella insatser. Studien använder sig av självrapporteringssystemet ASEBA för att mäta beteendemässiga symptom och har utöver detta tittat på fyra utfallsvariabler för behandlingsprocessen från sociala register: Antal placeringar beskriver om individen har mottagit vård utanför hemmet d.v.s. fosterhemsplacering eller placering på institution. Låst facilitet beskriver om individen varit tvångsintagen i sluten vård på särskilt ungdomshem. Hemlös beskriver om individen saknade adress vid uppföljningarna. Negativt
behandlingsavslut beskriver ’breakdown frequencies’, det vill säga om insatsen avslutades i
förtid eller om individen var tvungen att förflyttas från fosterhem till institutionsboende. Övriga utfallsvariabler var: Kriminalitet, som beskriver antalet våldsbrott (rån, grov misshandel, våldtäkt) individen har begått eller andra anmärkningar från polisregistret samt antal registrerade domar. Narkotika-/alkoholmissbruk beskrivs som antalet positiva drogtest, urinprov, LVM-vård eller registrerad dom för innehav eller langning (Bergström & Höjman, 2016).
Deltagare i MTFC-gruppen mottog givetvis vård utanför hemmet under behandlingstiden i och med att insatsen förutsätter en familjehemsplacering. Men därefter hade antalet placeringar utanför hemmet minskat för deltagare inom både MTFC och kontrollgruppen vid uppföljning av programmet och denna effekt kvarstod över tid. MTFC-deltagare hade dock spenderat signifikant mindre tid på låst institution vid såväl 12- som 24-månadersuppföljningen samt totalt under hela treårsperioden. MTFC-deltagarna hade spenderat i genomsnitt en månad i sluten vård i jämförelse med deltagare i kontrollgruppen som hade spenderat i genomsnitt mer än tre månader i sluten vård. Endast en MTFC-deltagare hade spenderat mer än sex månader i sluten vård, i jämförelse med hela sju ungdomar i TAU-gruppen. Det fanns inga signifikanta
13
skillnader mellan grupperna vad gäller negativa behandlingsavslut men MTFC hade en svag fördel över TAU. En stark indikator på ett negativt behandlingsavslut är när en individ blir hemlös. Ingen av ungdomarna var hemlös innan behandlingen eller under de två efterföljande åren, men två ungdomar från TAU-gruppen var hemlösa vid 36-månadersuppföljningen. Det var ingen skillnad mellan grupperna i kriminalitet under varje enskilt år, med undantag för tredje året då 41 procent av deltagarna i kontrollgruppen hade begått någon typ av våldsbrott i jämförelse med motsvarande noll procent av MTFC-deltagarna. Under alla tre år sammantaget var den kriminella aktiviteten lägre i MTFC-gruppen. Vad gäller narkotika-/alkoholmissbruk fanns det inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Bergström och Höjman (2016) fann alltså två signifikanta positiva effekter som talar till fördel för MTFC – färre dagar spenderade på låst institution samt en reducering av antalet våldsbrott begångna av dessa ungdomar – och dessa effekter tycks kvarstå över tid (Bergström & Höjman, 2016).
3.3 Samhällsekonomisk analys av MTFC
WSIPP har gjort en kostnadsnyttoanalys (Cost-Benefit-Analysis, CBA) av MTFC i Washington State, USA. Denna baseras på en metaanalys av ett dussin effektstudier på programmet. För att kunna uppskatta den samlade monetära effekten av programmet har WSIPP beräknat kostnader för kriminalitet, repetition av grundskola/gymnasium (K-12 grade repetition) samt kostnader förknippade med psykisk ohälsa, däribland lägre inkomst, sjukvårdskostnader samt ökad mortalitet (WSIPP, 2018a).
Programmet förväntas generera positiva effekter i form av minskad brottslighet och förbättrade skolresultat, där fördelarna framför allt tillfaller skattebetalare och potentiella brottsoffer. Utöver de kvantifierade monetära effekter som ingår i kostnadsnyttoanalysen har WSIPP även skattat kvalitativa effekter av: alkoholanvändning, cannabisanvändning, psykos, självmordstankar, självmordsförsök samt tonårsgraviditet. Samtliga av dessa effekter förväntas minska till följd av programmet, med undantag för antal självmordsförsök som förväntas ligga kvar på en i stort sett oförändrad nivå (WSIPP, 2018a). Då de samlade positiva effekterna överstiger kostnaden för programmet kan WSIPP redovisa ett positivt NPV (Net Present Value) på 9 321 dollar (i 2017 års dollarvärde) och en nyttokostnadskvot på 1,85 per programdeltagare. Investeringshorisonten är 50 år och programkostnaderna uppstår i ett tidigt skede medan de positiva effekterna förväntas bestå på sikt. Den kritiska punkten då fördelarna förväntas överstiga kostnaderna nås efter cirka 5,5 år för den genomsnittliga familjehemsplacerade individen. Programmet bedöms ha en 64 procent sannolikhet för att fördelarna ska överstiga kostnaden av detsamma (WSIPP, 2018a).
14
Två samhällsekonomiska analyser av MTFC i norden har identifierats under litteraturgenomgången, en dansk och en svensk studie. Den danska studien utvärderar MTFC bland flera programinsatser för unga i Danmark som ett led i utvecklingen av en kostnadsnyttoanalys-modell som är anpassad för denna typ av samhällsekonomiska utvärderingar. Den svenska studien är en kostnadseffektivitetsanalys av MTFC i Sverige. En sammanfattning av dessa följer nedan.
Social – og Integrationsministeriet i Danmark har gjort en kostnadsnyttoanalys av MTFC. I Danmark riktas MTFC mot barn och unga mellan 12-17 år med beteendeproblematik som också kan vara involverade i kriminella aktiviteter och/eller missbruk. För kriminalitet räknar man med minskade kostnader för rättsväsende (polis, domstol, kriminalvård etcetera). Personliga kostnader för förövare och förövares anhöriga samt följdkostnader7 för brottsoffer bedöms vara
svåra att kvantifiera och man har således ej värderat dessa. Ingen hänsyn tas till följdkostnader för förövare och förövares anhöriga. Brottstyper är indelade i tre övergripande kategorier efter olika grader av våld, där första kategorin omfattar alla våldsbrott samt brott mot vapenlag och narkotikabrott, andra kategorin omfattar inbrott, stöld och vandalism, och tredje kategorin omfattar mindre överträdelser såsom till exempel brott mot trafikregler (Social – og Integrationsministeriet, 2012).
Identifierade positiva effekter är minskade kostnader till följd av minskat antal interventionsåtgärder, minskad missbruksvård, minskad kriminalitet, och färre inkomstöverföringar samt ökad nytta till följd av ökad sysselsättning och utbildning. För missbruksvård räknar man med minskade kostnader för terapi och rehabiliteringskostnader för missbrukare. För minskade kostnader till följd av färre framtida insatser räknar man med kostnader för vidare institutionalisering som eventuellt hade kommit till stånd utan programmet. För inkomsttransfereringar räknar man med minskade offentliga utgifter för försörjningsbidrag, förtidspension etcetera och för ökad sysselsättning/utbildning räknar man med den förväntade livsinkomsten och anknytning till arbetsmarknaden (Social – og Integrationsministeriet, 2012).8
För att värdera dessa effekter har man tagit fram olika standardpriser (se bilaga 1 i appendix) som sedan kan multipliceras med effektstorleken (antalet) för att få fram den totala kostnaden. Utöver detta har man skattat implementeringskostnaden för MTFC-programmet till omkring
7 Indirekta kostnader; t.ex. sveda och värk
8 Här föreligger risk för dubbelräkning då t.ex. minskade offentliga utgifter för försörjningsbidrag och ökad
15
675 000 DKK för en 9-månaders behandling9 och 912 500 DKK för en 12-månaders
behandling10, eller en styckkostnad på 2 500 DKK per person och dygn.11
Investeringshorisonten är individens hela livsförlopp där livsförloppet sträcker sig till och med 64 år. Efter detta antar man att behandlingsgruppen liknar normalpopulationen (Social – og Integrationsministeriet, 2012).
MTFC beräknas ha större effekt än TAU med avseende på reducerat avvikande beteende i förhållande till normalpopulationen, där livsförloppet för unga förbrytare som deltagit i MTFC konvergerar med livsförloppet för normalpopulationen. Gapet mellan populationerna beräknas försvinna helt gällande kriminalitet samt att MTFC-gruppen kommer 50 procent närmre normalbefolkningen i termer av högre utbildning och 25 procent närmre normalbefolkningen i termer av minskade sjukvårdsavgifter och förbättrad mental hälsa. MTFC-gruppen uppnår även en 50 procent förbättring i jämförelse med TAU i termer av minskat missbruk samt att MTFC-deltagare ger upphov till 50 procent lägre utgifter till följd av kortare placeringar på institutionsboende och färre förebyggande insatser. Den sociala diskonteringsräntan är satt till 3 procent, i enlighet med De Økonomiske Råd och programmet har ett NPV på 666 962 DKK per individ, motsvarande 933 747 SEK12 och bedöms ha en 40 procent sannolikhet att
fördelarna överstiger kostnaderna. Där den största bidragande faktorn är kostnadsbesparingar till följd av minskad kriminalitet (Social – og Integrationsministeriet, 2012).
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering jämför MTFC-placeringar (i rapporten kallat TFCO13) med socialtjänstens traditionella insatser. SBU har gjort en
kostnadseffektivitetsanalys som bygger på en metaanalys av studier på området som publicerats mellan åren 1990-2017. För att inkluderas i analysen krävdes att studierna skulle utvärdera MTFC-familjehem i jämförelse med institutionsvård för ungdomar med allvarlig beteendeproblematik i åldrarna 12-17 år, vara kontrollerade med hög eller medelhög studiekvalitet och ha en uppföljningstid på minst 12 månader (SBU, 2018). Åtta studier motsvarade dessa inklusionskriterier (SBU, 2018).14
Effektstudierna visade att MTFC minskar ungdomarnas kriminalitet och tid på låst avdelning (starkt stöd), och minskar narkotikamissbruk, psykisk ohälsa samt förekomst av kriminella
9 Motsvarande 945 000 SEK för en aktuell växelkurs DKK/SEK på ca 1,4 10 Motsvarande 1 277 500 SEK för en aktuell växelkurs DKK/SEK på ca 1,4 11 Motsvarande 3 500 SEK för en aktuell växelkurs DKK/SEK på ca 1,4 12 För en aktuell växelkurs DKK/SEK på ca 1,4
13 Treatment Foster Care Oregon
14 Fem amerikanska, två brittiska och en svensk. Den svenska studien var effektstudien av Bergström och
16
kamrater (medelstarkt stöd). Utfallsvariablerna utgörs således dels av effekterna på kriminalitet och placering på låst avdelning, och dels av effekterna på missbruk (alkohol och narkotika), psykisk ohälsa, livskvalitet, social anpassning (skolsituation, yrkesanställning, sexuellt riskbeteende, tidigt föräldraskap, kriminella vänner) samt fysisk hälsa. Direkta effekter har skattats med hjälp av registerdata eller självskattningsformulär. Det finns ett måttligt starkt stöd för positiva effekter på minskad kriminalitet samt färre dagars placering på låst avdelning. För minskat narkotikamissbruk finns ett begränsat stöd vid 24 månaders uppföljning. Detsamma gäller för umgänge med kriminella kamrater efter 12 respektive 24 månader samt för psykisk ohälsa efter 24 månader. För övriga indirekta effekter bedöms underlaget vara otillräckligt (SBU, 2018).
För att utvärderingen av kostnadseffektiviteten av MTFC ska vara användbar för beslutsfattare, behövs relevanta utfallsmått, till exempel antal begångna brott samt antal dagar på låst avdelning. Enskilda studier i metaanalysen presenterar sådana utfallsvariabler men har redovisat resultaten på olika sätt (till exempel antal dagar på låst avdelning respektive andel som placerats på låst avdelning). Olika studier har också olika uppföljningstider. Till följd av detta har rapporten presenterat effektivitet i form av standardiserad medelvärdesskillnad (SMD; även kallad Cohen’s d) som sammanställer olika mätinstrument till en jämförbar skala, vilket gör det möjligt att slå samman resultat från olika studier. Resultaten kan dock vara svårtolkade eftersom de uttrycks i form av ett statistiskt mått utan referens till ett verkligt utfall (till exempel antal brott eller dagar på låst avdelning). SMD går dock att omvandla till mer begripliga värden, till exempel Number Needed to Treat (NNT). NNT anger antalet ungdomar som behöver placeras på MTFC-programmet för att en individ sannolikt ska dra nytta av behandlingen. Med hjälp av detta mått har SBU skattat en 20 procent15 chans att fördelarna ska överstiga
kostnaderna för programmet gällande placering på låst avdelning och en 12,5 procent16 chans
att fördelarna ska överstiga kostnaderna för programmet gällande kriminalitet (SBU, 2018). Vad gäller kostnaden för programmet har man räknat med att den genomsnittliga kostnaden per vårddygn för HVB är 4 000 kronor, för MTFC 4 500 kronor, och för särskilt ungdomshem 8 100 kronor.17 Man har uppskattat den genomsnittliga behandlingstiden till 10 månader för
samtliga insatser.18 Multiplicering av styckkostnaden för respektive insats med den skattade
15 NNT=5 vilket ger. 1/5=20% 16 NNT=8 vilket ger 1/8=12,5%
17 Kostnaderna för HVB och MTFC är kommunala, medan kostnaderna för särskilt ungdomshem är delvis
statliga och delvis kommunala (kommun: 5 589, statsanslag: 2 511 per vårddygn).
18 En MTFC-placering har en genomsnittlig vårdtid på ca 10 månader vilket även är den genomsnittliga
17
behandlingstiden ger en totalkostnad för MTFC på cirka 1,4 miljoner kronor, för HVB cirka 1,2 miljoner kronor, och för särskilt ungdomshem cirka 2,5 miljoner kronor.19 MTFC
uppskattas således ha en något högre programkostnad än HVB men betydligt mindre än särskilda ungdomshem, när vårdtiderna uppskattas vara desamma. När skillnaden i dagar på låst avdelning inkluderas så bedöms dock MTFC vara kostnadsbesparande jämfört med både HVB och särskilt ungdomshem (SBU, 2018).
4. Teoretiska utgångspunkter
Samhällsekonomiska utvärderingsmetoder bygger på välfärdsteori där statens uppgift är att maximera nyttan utifrån en aggregerad social välfärdsfunktion (Hindriks & Myles, 2013). Individers preferenser skiljer sig dock åt och för att undersöka om ett policybeslut leder till en generell välfärdsökning talar man om begreppet Pareto-effektivitet. En resursallokering som maximerar den sociala nyttan innebär att ingen enskild individ kan uppnå en högre nivå av välfärd utan att välfärdsnivån minskar för någon annan. En Pareto-effektiv resursallokering betyder alltså att inga outnyttjade välfärdsvinster kvarstår.
En generell social välfärdsfunktion20 kan skrivas som
W(x) = W(U1(x1), U2(x2), … , UH(xH)),
Där W betecknar välfärdsnivån av en viss nivå av varan x och där U betecknar nyttan av x för varje enskild individ. Funktionen W(x) anger således den aggregerade nyttan av x hos individ h=1, 2, … , H. Om en policy förväntas ändra individens nytta med Δ, kommer detta att öka den sociala välfärdsfunktionen med samma mängd, där W(x + Δ) > W(x). Det vill säga policyn ökar välfärden för samtliga tänkbara välfärdsfunktioner, vilket är fallet då kriteriet för Pareto-effektivitet är uppfyllt (Hindriks & Myles, 2013). I de flesta fall finns det dock såväl vinnare21
som förlorare22 av en policy, så det finns minst en social välfärdsfunktion för vilken policyn
minskar välfärden. I sådant fall är Pareto kriteriet ej uppfyllt i strikt bemärkelse. En alternativ ansats är då att använda sig av begreppet potentiell Pareto-effektivitet, det så kallade Kaldor-Hicks kriteriet som innebär att en allokering ska betraktas som effektiv om den totala nyttan
Särskilda ungdomshem har en genomsnittlig vårdtid på 5,5 månader (SiS, 2016 se SBU, 2018). Men eftersom den tiden innefattar såväl akutplaceringar som utrednings- och behandlingsplaceringar är den genomsnittliga vårdtiden för behandling troligen längre för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. En utredning från Socialstyrelsen presenterade en genomsnittlig vårdtid på cirka 10 månader på särskilt ungdomshem för en ungdom ur denna målgrupp (Socialstyrelsen, 2017 se SBU, 2018).
19 Varav ca 1,7 miljoner kronor betalas av kommunen och ca 800 000 kronor av staten. 20 Samuelson Social Welfare Function
21 (Uh(xh+Δh)>Uh(xh)) 22 (Uh(xh+Δh)<Uh(xh))
18
överstiger eventuella förluster, så att dessa kan kompenseras. Kaldor-Hicks kriteriet kan antingen uttryckas som att vinnarna ska kunna kompensera förlorarna efter att policyn implementerats (Kaldor, 1939) eller att förlorarna ska kunna kompensera vinnarna för att undgå att policyn implementeras (Hicks, 1939).
För att undersöka huruvida en policy ökar eller minskar en individs nytta jämfört med status quo, brukar man mäta betalningsviljan för policyn (Willingness to pay, WTP) alternativt hur stor kompensation individen skulle behöva för att vara indifferent mellan alternativen (Willingness to accept, WTA) (Boardman, Greenberg, Vining & Weimer, 2018). Om inga resurser krävs för att implementera policyn (d.v.s. om insatsen vore gratis) är det summan av individers positiva och negativa betalningsviljor som utgör nettovärdet av insatsen. En insats är dock som regel associerad med en alternativkostnad men så länge denna understiger den aggregerade betalningsviljan för insatsen så medför policyn en välfärdsökning. I praktiken utgörs kompensation mellan olika individer till viss del av omfördelning av inkomst, men konsekvent tillämpning av Kaldor-Hicks kriteriet bör även innebära en spridning av vinsterna på sikt, då somliga policys kommer att gynna vissa individer och somliga policys kommer att gynna andra.
Det finns dock några fundamentala problem kopplade till betalningsvilja som mått på den aggregerade nyttan av en insats (Boardman et al, 2018). Principen om transitiva preferenser är en grundbult i all ekonomisk teori som antar individuell rationalitet. Det vill säga att om en individ föredrar alternativ A över alternativ B och alternativ B över alternativ C, antas denne även föredra alternativ A över alternativ C. Arrows (1951) ’impossibility theorem’ klargör att då två eller fler personer måste rangordna tre eller flera olika alternativ kommer denna kollektiva rangordning att resultera i intransitiva preferenser. För att nettovärdesregeln ska generera transitiva preferenser måste denna bryta mot axiomet om obegränsade preferenser (då alla individuella preferenser är tillåtna). En svag begränsning av individuella preferenser är antagandet om avtagande marginalnytta, men detta är inte nog för att garantera att nettovärdesregeln alltid kommer att generera transitiva prefenser. Vidare beror en persons betalningsvilja på dennes nuvarande välfärdsnivå. Om en individ med lägre välstånd har en högre marginalnytta av pengar än en person med högre välstånd kan nyttoförlusten hos individen med lägre välstånd överstiga nyttovinsten hos personen med högre välstånd. Samhällsekonomiska utvärderingar utgår oftast från en nationell kontext och tar generellt hänsyn till samtliga medborgares välfärd. Ett undantag är dock uteslutande av icke önskvärda
19
preferenser. Detta kan till exempel vara individer som har en betalningsvilja för olagliga företeelser (Boardman et al, 2018).
Betalningsviljan för en resurs uppskattas enklast via marknadspriset för denna (under antagande om perfekt konkurrens). Ibland finns dock ingen tydlig marknad för en resurs, vilket ofta är fallet med kollektiva resurser som tillhandahålls av staten. Exempel på sådana resurser är polis, nationellt försvar och utbildning. Betalningsviljan för en resurs kan då istället skattas med hjälp av angivna (’stated’) eller avslöjade (’revealed’) preferenser. Angivna preferenser samlas ofta in genom att individer får ange sin egen betalningsvilja via exempelvis enkätundersökningar. Detta är dock förknippat med svårigheter eftersom individer har incitament att över- eller underdriva sitt behov av kollektiva resurser. Avslöjade preferenser samlas istället in genom att observera individers värderingar av olika resurser som kan utgöra ett substitut eller komplement till resursen av intresse. Detta eliminerar möjligheten att manipulera den uppgivna betalningsviljan. Alla tänkbara resurser går dock inte att värdesätta med hjälp av marknadspriser. I sådana fall måste ekonomer skatta så kallade skuggpriser för dessa värden. Exempel på sådana skuggpriser är värdet av ett statistiskt liv (VSL) och olika kostnader för kriminalitet (Boardman et al, 2018).
Den aggregerade betalningsviljan mäter således den totala samhällsekonomiska nyttan av en resurs. Nettonyttan för konsumenterna är den totala nyttan minus deras faktiska utgifter för resursen, det vill säga konsumentöverskottet (Boardman et al, 2018). Om staten inför en skatt på en vara så transfereras den del av konsumentöverskottet som utgör prisförändringen från konsumenten till staten. Detta är alltid förknippat med en effektivitetsförlust då konsumenten kommer att efterfråga en mindre kvantitet av varan än vad som hade varit fallet på en oreglerad marknad. Vid statligt finansierade projekt består skattebasen som regel av inkomsttagare. Utöver effektivitetsförlusten som är en direkt följd av beskattningen genererar skatten även läckage-effekter (’excess tax burden’) såsom administrativa kostnader, en omfördelning av produktiv arbetstid till mindre produktivt hemarbete samt svarthandel och skatteplanering. Detta innebär en marginell kostnadsökning för varje investerad skattekrona, s.k. marginal cost
of public funds (MCPF). Så länge en policy eller ett program ej kompenserar skattebetalarna
direkt (vilket sällan är fallet, då beskattning innebär en omfördelning av resurser) bör investeringskostnaden för detsamma räknas upp med en skattefaktor motsvarande MCPF.
20
5. Metod
Kostnadsnyttoanalys är en kalkylmodell som kan användas för att bedöma den samhällsekonomiska lönsamheten av ett projekt/program eller policy. I kostnadsnyttoanalysen beräknas nettonuvärdet (det diskonterade nettovärdet) av en insats, för samtliga individer som berörs (och vars konsekvenser anses relevanta) av insatsen, som nyttan av insatsen i monetära termer minus marginalkostnaden (inkrementella kostnaden) för denna.
5.1 Kostnadsnyttoanalys steg för steg
En kostnadsnyttoanalys kan delas in i 10 steg (Boardman et al, 2018). En beskrivning av respektive steg följer nedan.
5.1.1 Fastställ syftet med kostnadsnyttoanalysen
Första steget i en kostandsnyttoanalys är att tydligt specificera den fråga som analysen ämnar besvara och motivera vikten av denna. I detta fall handlar det om MTFC-programmet är mer samhällsekonomiskt lönsamt än existerande traditionella insatser för att behandla antisocialt beteende och kriminalitet hos barn och unga. Frågan av intresse är alltså om MTFC innebär en välfärdsökning i förhållande till TAU.
5.1.2 Specificera programmet eller insatsen i förhållande till status quo
Ett program utvärderas ofta med avseende på den relativa lönsamheten, det vill säga i förhållande till redan existerande insatser. Det är således marginalnyttan (och kostnaden) av programmet som är av intresse.
5.1.3 Bestäm vems fördelar/kostnader som räknas
Utgångspunkten är att kostnader och fördelar för alla som berörs av insatsen räknas. Men ibland finns det anledning att exkludera en grupp från beräkningarna, av exempelvis etiska skäl. Det kan till exempel diskuteras om man bör räkna med vinster och förluster för individer som begått brott. Ett flertal studier tar idag hänsyn till kostnaden för produktivitetsförluster som är ett resultat av anstaltsvistelser, men hänsyn tas som regel inte till försämrad livskvalitet eller ökad mortalitet hos förövaren. Vidare kan det diskuteras om hänsyn bör tas till de ekonomiska och psykiska påfrestningar som kan drabba anhöriga till förövare. Denna studie tar endast hänsyn till övergripande kostnader för samhället (rättsväsende) samt för brottsoffer och deras anhöriga. 5.1.4 Identifiera effekter
En insats förväntas ge upphov till en eller flera positiva effekter. Denna uppsats bygger på effektstudien av Bergström och Höjman (2016) och kommer således att värdera de två signifikanta effekterna av MTFC som studien fann. Dessa är minskad kriminalitet i termer av
21
våldsbrott (antal våldsbrott begångna av MTFC-deltagare jämfört med TAU, avgränsat till de vanligaste våldsbrotten bland unga förövare; misshandel, sexuella övergrepp och personrån) samt minskad institutionalisering (antal månader i sluten vård för MTFC-deltagare jämfört med TAU). Uppsatsen kommer således ej att värdera de insignifikanta positiva effekterna på minskat drogmissbruk och lägre breakdown frequencies som studien fann. I tabell 1 återfinns de estimerade effektstorlekarna från Bergström och Höjman (2016) vid 12, 24 och 36 månaders uppföljning av insatsen samt den samlade effekten över hela treårsperioden. Tabellen visar andelen ungdomar i behandlings- respektive kontrollgruppen som varit kriminellt aktiva, begått våldsbrott, varit intagna i sluten vård, avslutat insatsen i förtid eller haft någon typ av drogmissbruk under perioden. Eftersom MTFC-gruppen bestod av 19 individer och TAU-gruppen av 27 individer bör tabellen utläsas som att tre av totalt 19 (=15 procent) av ungdomarna i MTFC-gruppen hade varit kriminellt aktiva under treårsperioden, jämfört med elva av 27 (=41 procent) av ungdomarna i kontrollgruppen (TAU). Medan noll av totalt 19 (=0 procent) hade begått ett våldsbrott i MTFC-gruppen under samma period, jämfört med elva av 27 (=41 procent) av ungdomarna i kontrollgruppen (TAU).
Tabell 1. Estimerade effektstorlekar
N=46 (nMTFC=19, nTAU=27)
Månader 12 24 36 Hela treårsperioden
n(%) n(%) n(%) n(%) Kriminell aktivitet* MTFC 1(5) 2(10) 1(5) 3(15) TAU 6(22) 6(22) 8(30) 11(41) Begångna våldsbrott1* MTFC 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) TAU 7(26) 4(15) 4(15) 11(41) Tid på låst institution* MTFC 1(5) 2(11) 3(16) 5(26) TAU 12(44) 7(26) 2(7) 12(44)
Break down-Insats avslutad i förtid MTFC 2(11) 4(21) 4(21) 8(42) TAU 9(33) 9(33) 4(15) 13(48) Aktivt drogmissbruk MTFC 4(21) 2(11) 5(26) 5(26) TAU 10(27) 7(26) 5(18) 12(44) 1 Rån, misshandel eller våldtäkt
*signifikant på p<0,10, p<0,05 eller p<0,01 nivå1 Källa: Bergström & Höjman (2016)
5.1.5 Värdera effekterna
För att kunna beräkna nyttan av insatsen måste effekterna värderas i monetära termer. Eftersom kostnaden för till exempel ett våldsbrott ej är prissatt måste denna kostnad uppskattas med hjälp
22
av skuggpriser. I detta steg prissätts således de olika utfallsvariablerna, det vill säga dygnskostnaden per intagen i sluten vård (låst institution) och den samhällsekonomiska kostnaden för ett våldsbrott. När dessa ”prislappar” väl är satta kan de användas som schablonbelopp i liknande analyser där man önskar utvärdera lönsamheten av brottsförebyggande program. Denna uppsats ämnar prissätta de vanligaste våldsbrotten som begås av unga och som ingår i de skattade effektstorlekarna av Bergström och Höjman (2016). 5.1.6 Beräkna programkostnaden
För att kunna beräkna kostnaden av insatsen måste marginalkostnaden skattas. En insats kan vara dyrare än redan existerande insatser men ändå mer lönsam på grund av att den genererar större kostnadsbesparingar på sikt. När kostnaden för institutionsvården är uppdelad mellan HVB och särskilda ungdomshem kan man se att HVB har en något lägre kostnad än MTFC och att SiS särskilda ungdomshem har en högre kostnad än MTFC. I denna analys är det den sammanlagda kostnaden för institutionsvården som är av intresse som alternativ till MTFC. Eftersom insatsen finansieras med hjälp av skattemedel behöver vi även ta hänsyn till MCPF i våra kostnadsberäkningar. Trafikverket har tagit fram samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn via analysmodellen ASEK som uppdateras årligen (Trafikverket, 2018). Syftet med ASEK är att ge rekommendationer kring vilka kalkyl-principer och kalkylvärden som bör tillämpas vid samhällsekonomiska analyser av åtgärder inom transportsektorn. ASEK rekommenderar att en skattefaktor på 1,3 tillämpas för uppräkning av kostnaden. Detta är således den skattefaktor som kommer att tillämpas i beräkningarna.
5.1.7 Diskontera framtida kostnadsbesparingar till nuvärden
En insats kan ha bestående effekter över en individs livsförlopp. Vid beräkning av nettonuvärdet (Net Present Value; NPV) bör därför alla fördelar och kostnader som realiseras i framtiden diskonteras till nuvärden med den sociala diskonteringsräntan (Social Discount Rate; SDR). Värdet på SDR kan ha stor betydelse för resultatet. Utvärderingar av program med större initiala kostnader men bestående fördelar, såsom MTFC, kan resultera i ett lågt NPV om man tillämpar ett högt värde på SDR i analysen (Boardman et al, 2018).
I enlighet med ASEK rekommenderas en real social diskonteringsränta på 3,5 procent (Trafikverket, 2018). WSIPP använder sig av tre olika nivåer på diskonteringsräntan, en låg räntesats på 2 procent, en medelhög räntesats på 3,5 procent och en hög räntesats på 5 procent, där utgångspunkten i modellen är en 3,5 procent real SDR (WSIPP, 2018b). Detta är även den räntesats som kommer att tillämpas som utgångspunkt i denna studie.
23
5.1.8 Beräkna NPV
En investering bedöms vara lönsam om den har ett positivt NPV (alternativt om investeringen har en nettonuvärdeskvot över 1). Programmets NPV är således det diskonterade värdet på nyttan av insatsen minus den inkrementella kostnaden för programmet.
𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑇𝑇 = ∑𝑁𝑁𝑦𝑦=𝑇𝑇(1+𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆)𝑄𝑄𝑦𝑦×𝑃𝑃𝑦𝑦− 𝐶𝐶 (1)
Där Q är antal utfall från programmet år y, P är pris per enhet av varje utfall och C är den inkrementella kostnaden för programmet. SDR är den sociala diskonteringsräntan över investeringshorisonten, det vill säga från tidpunkten då individen fick del av behandlingen (T) tills 12 (1), 24 (2) respektive 36 (3) månader (år) efter behandlingen (N).
Ett alternativt sätt att redovisa är istället kvoten mellan nyttan av och kostnaden för programmet. 𝐵𝐵 𝐶𝐶 = ∑ 𝑄𝑄𝑦𝑦×𝑃𝑃 (1+𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆)𝑦𝑦 𝑁𝑁 𝑦𝑦=𝑇𝑇 𝐶𝐶 � (2)
NPV och nettonuvärdeskvoten överensstämmer dock inte alltid då man rankar olika program, ett program kan ha högre NPV och lägre nettonuvärdeskvot än ett annat. I sådant fall bör NPV betraktas som ett mer tillförlitligt mått. Anledningen till detta är att nettonuvärdeskvoten är känsligare för vad som definieras som fördelar respektive kostnader (Boardman et al, 2018), till exempel om kostnadsbesparingar till följd av insatsen betraktas som en nytta eller som en negativ kostnad. I resultatavsnittet redovisas såväl NPV som nettonuvärdeskvoten av MTFC-programmet.
5.1.9 Resultat/rekommendation
Om en insats har ett positivt NPV är den samhällsekonomiskt lönsam. Men ibland kan en kombination av olika insatser resultera i ett större NPV än en enskild mer kostnadsintensiv insats, vilket innebär att en kombination av flera mindre insatser med ett sammanlagt högre NPV än en enskild större insats kan resultera i en högre vinst inom en given budgetram. Socialtjänstens traditionella insatser består idag av 33 olika behandlingsmetoder med varierande grad av vetenskapligt stöd (SBU, 2018) och dessa insatser kan innehålla inslag av
24
samma typ av åtgärder som MTFC-programmet. En jämförelse mellan MTFC och TAU måste därför tolkas som skillnaden i den generella effekten av respektive insats (Bergström och Höjman, 2016).
5.1.10 Utför känslighetsanalys
Robustheten hos resultaten testas med hjälp av känslighetsanalys, då detta tar hänsyn till osäkerheten i skattningarna genom att ändra de underliggande förutsättningarna för analysen och jämföra resultatet med basfallet. Om NPV ej ändrar tecken, från ett positivt tal till ett negativt tal eller vice versa, anses resultaten vara av robust karaktär. Känslighetsanalys kan antingen vara deterministisk, som är fallet med partiell och värsta-bästa-scenario analys, eller probabilistisk, som är fallet med Monte Carlo analys. I en partiell känslighetsanalys undersöker man hur NPV förändras om man ändrar endast en underliggande variabel i taget, allt annat lika. Ett annat alternativ är att göra en värsta-bästa-scenario analys, då man undersöker hur NPV förändras under mest tänkbara till minst tänkbara förutsättningar. Ett tredje och mer realistiskt alternativ är att tillåta simultan variation i samtliga av de underliggande variablerna genom Monte Carlo simulering då man behandlar de skattade värdena som slumpmässiga dragningar ur sannolikhetsfördelningar. På så vis går det att erhålla sannolikhetsfördelningen för NPV (Boardman et al, 2018).
Monte Carlo analys är idag standardmetoden och WSIPP använder sig av detta verktyg för att mäta osäkerheten i skattningarna. WSIPP generar 10 000 slumpmässiga dragningar av dem underliggande variablerna och observerar hur många av dessa iterationer som resulterar i ett positivt NPV, det vill säga sannolikheten för att fördelarna ska överstiga kostnaden för programmet (WSIPP, 2018b). Denna studie kommer att använda sig av Monte Carlo känslighetsanalys, där kostnaden, effektstorlekar, värdet av nyttan och nivån på diskonteringsräntan tillåts variera för att mäta osäkerheten i resultatet.
6. Beräkningar
Kostnadsnyttoanalysen baseras på insamlade kostnadsdata från olika källor såsom myndigheters årsredovisningar och tidigare studier och tillämpar en bottom-up approach. Analysen utgår således enbart från det specifika brottet och dess följdverkningar. Det kan diskuteras om förväntningar om brott genom kostnader för olika skyddsåtgärder bör inkluderas i analysen. Resultat från tidigare studier är tvetydiga kring huruvida rädsla för brott har en betydande effekt på människors välbefinnande (Brenig & Proeger, 2018; Ellis & Renouf 2018) och oavsett detta tycks förväntningar om brott endast utgöra en liten del av de totala kostnaderna
25
för kriminalitet (Detotto & Vannini, 2010). Därför räknar denna studie bara med kostnader som är ett resultat av (eller en reaktion på) brott.
6.1 Nyttan av insatsen
6.1.1 Kostnader för kriminalitet med avseende på ett minskat antal våldsbrott
Studien avgränsas till att skatta kostnader för våldsbrott, vilka har visats medföra störst kostnader för samhället (Glaubitz et al, 2016; McCollister, French & Fang, 2010), där brottstyperna misshandel, personrån och våldtäkt är dem vanligaste våldsbrotten som begås av unga (Czabański, 2009; Brå, 2018). Kostnader för brott delas vidare in i direkta och indirekta kostnader. Direkta kostnader för ett brott omfattar dels kostnader för rättsväsende (polis, åklagarmyndighet, domstol/rättegångskostnader, kriminalvård) och dels kostnader för brottsoffer (sjukvård, produktivitetsförlust, och i vissa fall ersättning för sakskador). Indirekta kostnader för ett brott omfattar immateriella kostnader för brottsoffer såsom sveda och värk, bestående psykologiska men och kränkning.
6.1.1.1 Kostnader för rättsväsende
Direkta kostnader av brott utgörs till stor del av kostnader för rättsväsende. Vid anmälan om våldsbrott inleds en åklagarledd förundersökning som kan resultera i att åtal väcks genom att åklagaren lämnar in en stämningsansökan till domstol. Vid brottsmisstankar av mindre allvarligt slag kan en förundersökning istället inledas av polisen, varefter åklagare fattar beslut om stämningsansökan ska lämnas till domstol eller ej. I åklagarmyndighetens årsredovisning för 2018 redovisas statistik för de tre senaste räkenskapsåren (2016-2018). Antal åklagarledda förundersökningar om anmälda våldsbrott 2018 var 41 436 stycken och motsvarande siffra för polisledda förundersökningar var 6 516, det vill säga totalt 47 952 förundersökningar. Endast 63 procent av alla förundersökningar 2018 ledde fram till en dom.23 Tillämpad på mängden
anmälda våldsbrott resulterar denna procentsats i cirka 30 210 lagförda24 våldsbrott år 2018.
Utredningskostnaden per misstänkt våldsbrott var 7 276 kronor (Åklagarmyndigheten, 2019). Vilket resulterar i en kostnad på över 200 miljoner kronor25, enbart för de misstänkta våldsbrott
som faktiskt resulterade i en dom år 2018. Om man även räknar med utredningsarbetet för icke
23 Totalt sett, för samtliga brottstyper.
24 Med lagförda brott menas brott som leder fram till en fällande eller friande dom. Misstänkta våldsbrott som ej
leder till åtal räknas således inte.
