ÖREBRO UNIVERSITET
Institution för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete Examensarbete Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2019
Förändring genom tvång
Gemensamma faktorers betydelse för motivation och behandlingsutfall hos individer som tvångsvårdas till följd av missbruk
Författare: Linnéa Eriksson & Mimmi Särén Handledare: Jürgen Degner
FÖRÄNDRING GENOM TVÅNG – GEMENSAMMA FAKTORERS BETYDELSE FÖR
MOTIVATION OCH BEHANDLINGSUTFALL HOS INDIVIDER SOM TVÅNGSVÅRDAS TILL FÖLJD AV MISSBRUK
Linnéa Eriksson & Mimmi Särén Örebro universitet
Institution för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2019
Sammanfattning
Syftet med föreliggande studie var att undersöka; (1) hur gemensamma faktorer påverkar en klients motivation till förändring, när denne tvångsvårdas till följd av ett substansmissbruk. De gemensamma faktorer som undersökts i studien är behandlingsallians, socialt nätverk och socioekonomisk status, (2) hur klientens motivation kan påverka ett behandlingsutfall
avseende fortsatt eftervård eller nykterhet efter avslutad tvångsvård. Den här studien är utformad som en integrativ litteraturöversikt och 15 vetenskapliga primärstudier, av både kvalitativ och kvantitativ karaktär, granskas och analyseras. En kvalitativ tematisering, teoretiska aspekter av motivation och Prochaskas transteoretiska modell (TTM) används för att analysera insamlad data. Studiens resultat visar att de gemensamma faktorerna har en avgörande roll för klientens motivation till förändring. I resultatet presenteras även ett samband mellan klientens motivation och ett positivt behandlingsutfall.
Nyckelord: tvångsvård, missbruk, gemensamma faktorer, allians, socialt nätverk,
CHANGE THROUGH COERCION – COMMON FACTORS SIGNIFICANCE ON
MOTIVATION AND TREATMENT OUTCOME FOR INDIVIDUALS WHO ARE COERCED INTO TREATMENT AS A RESULT OF ADDICTION
Linnéa Eriksson & Mimmi Särén Örebro University
School of Law
Psychology and Social Work Social Work
Undergraduate Essay 15 credits Fall 2019
Abstract
The aim of this study was to examine; (1) how common factors impact a client’s motivation to change, when they are admitted to coercive treatment due to substance abuse. The common factors that are examined in this study are therapeutic alliance, social network and
socioeconomic status, (2) how the client’s motivation can impact on the treatment outcome, regarded continuation of treatment in aftercare or abstinence after completed coercive treatment. This study is designed as an integrative literature review and 15 scientific primary studies, of both qualitative and quantitative nature, is viewed and analyzed. A qualitative thematisation, theoretical aspects of motivation and Prochaska’s Transtheoretical model (TTM) is used to analyze collected data. The study’s result shows that the common factors have a crucial role for the client’s motivation for change. In the result a correlation between the client’s motivation and a positive treatment outcome is presented.
Keywords: Coercive treatment, addiction, common factors, alliance, social network,
Förord
Inledningsvis vill vi rikta ett stort tack till vår eminenta handledare Jürgen Degner. Du har alltid varit tillgänglig och givit oss konstruktiv feedback. Med stort engagemang och tålamod har du väglett oss under denna process. Att ha haft dig som handledare är något som vi är väldigt glada och tacksamma för. Tack för allt!
Skrivandet av detta examensarbete har varit en spännande och lärorik period i våra liv. Denna process har även varit en känslomässig berg- och dalbana. Slutligen vill vi tacka varandra för gott samarbete, många skratt och minnen för livet. Efter många sena kvällar och tidiga morgnar har vi nu nått mållinjen tillsammans.
TACK!
Örebro, maj, 2019
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 6
1.1 Problembeskrivning ... 2
1.2 Syfte och frågeställningar ... 3
2 Metod ... 4
2.1 Kritisk realism ... 4
2.2 Val av metod ... 4
2.3 Urval och datainsamlingsmetod ... 5
2.4 Databearbetning och analys ... 7
2.5 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet ... 7
2.6 Etiska ställningstaganden ... 8
3 Tidigare forskning ... 9
3.1 Behandlingsforskning – tendenser och brister ... 9
3.2 Missbruksvård i Sverige – SoL och LVM ... 10
3.3 Vård i annan form enligt 27 § LVM ... 11
3.4 Internationell och nationell tvångsvård ... 11
3.5 Kvalitet i behandling ... 12
3.6 Sammanfattning ... 14
4 Teoretiskt ramverk ... 14
4.1 Gemensamma faktorer ... 15
4.2 Motivation ... 16
4.2.1 Grunden för att utveckla motivation ... 16
4.2.2 Drivkrafter och målsträvan - aspekter av motivation ... 17
4.2.3 Omgivningens påverkan på en individs motivation ... 18
4.3 Förändringsprocesser ... 19
5 Resultatredovisning ... 19
5.1 Behandlingsallians ... 20
5.2 Socialt nätverk och socioekonomisk status ... 25
5.3 Eftervård och nykterhet ... 29
6 Analys, diskussion och slutsatser ... 33
6.1 Behandlingsallians ... 33
6.2 Socialt nätverk ... 34
6.3 Socioekonomisk status ... 35
6.4 Eftervård och nykterhet ... 36
6.5 Det svenska tvångsvårdssystemet - orientering utan karta... 37
6.6 Studiens begränsningar och styrkor ... 38
6.7 Slutsatser och förslag till vidare forskning ... 39
Källförteckning... 41
Bilaga 1 ... 45
1 Inledning
För många är alkohol förknippat med något positivt, som njutning, skratt, gemenskap och livskvalitet. Det finns även en rad olika motiv till att konsumera alkohol, exempelvis för att uppleva välbefinnande och för att vara delaktig i ett socialt sammanhang. I dessa sociala sammanhang kan alkohol fungera som en stämningshöjare och förstärka upplevelsen av grupptillhörighet. I Sverige har de flesta individerna sociala motiv till att konsumera alkohol och att förknippa alkohol med välbefinnande och gemenskap är centralt. Dessa motiv för alkoholkonsumtion är i hög grad accepterade i det svenska samhället. Berusningsdrickande, alltså konsumtion av alkohol med syfte att bli berusad, är vanligare i Sverige än i exempelvis Sydeuropeiska länder (Holmberg, Karlsson & Weibull, 2015, s. 306; Landberg, 2018, s. 13, 15, 23). För vissa personer leder dock konsumtionen av bland annat alkohol till problem och negativa konsekvenser för den egna personen. Ett substansmissbruk kan innefatta skadlig konsumtion av alkohol, narkotika och/eller läkemedel. Socialstyrelsen (2019, s. 15)
uppskattar att ungefär 780 000 personer över 18 år i Sverige har ett pågående missbruk eller beroende av alkohol. Enligt skattningar har cirka 80 000 personer ett tungt alkoholmissbruk, baserat på antalet personer som har vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos. Ungefär 55 000 personer har ett pågående narkotikamissbruk och mellan 45 000 - 65 000 personer har ett pågående missbruk av läkemedel.
Alla väljer dock inte att söka vård för sitt missbruk. Storbjörk (2010, s. 19, 22–23) belyser att ungefär 1000 personer varje år har ett så pass omfattande och destruktivt missbruksproblem att det inte längre finns ett val. Till följd sådan problematik kan klienten beredas vård under tvång, vid ett av landets LVM-hem. De klienter som tvångsvårdas uppskattas vara de mest marginaliserade och utsatta bland alla missbrukare. I flera avseenden har frivilligt vårdade missbrukare en bättre social situation jämfört med de som tvångsvårdas. De som tvångsvårdas kännetecknas ofta av låg utbildning, arbetslöshet, en instabil boendesituation, samt fysisk och psykisk ohälsa. Inte sällan är individerna ensamstående och har ett tungt missbruk. Klientens sociala situation är en betydande faktor vid utredning av tvångsvård. Om klienten bedöms vara socialt isolerad, eller har ett destruktivt nätverk kommer det påverka bedömningen av klientens situation och således beslutet avseende tvångsvård. Statens institutionsstyrelse, SiS, (2018) beskriver att de klienter som tvångsvårdas på LVM-hem tenderar att ha långvariga missbruk bakom sig samt omfattande sociala och psykiska problem. Med grund i att
problematiken är komplex och har varat över lång tid belyses det att en kortare vistelse på ett LVM-hem inte innebär en total lösning för klienten, utan att det är centralt med fortsatt stöd och behandling efter avslutad tvångsvård. Om det saknas en strukturerad eftervård kan det medföra att tvångsvården varit förgäves. Av de som omhändertas befinner sig cirka 80 % i ett akut livshotande läge. Vården på LVM-hemmet syftar till att bryta det livshotande missbruket och motivera klienten till frivillig vård.
En viktig princip inom missbruks- och beroendevården är att behandling ska ske på frivillig basis, vilket Larsson, Wiklund, Sandlund och Grönwall (2011, s. 297–298) presenterar. Med hänsyn till vård, behandling och stöd ska individer med missbruksproblematik inte
särbehandlas från övriga vårdsökande. Samhället har således inte rätt att ingripa och med tvångsmedel uppmana individen till att söka vård. Det finns dock aspekter inom området som bör beaktas, exempelvis att individer med missbruksproblematik i vissa fall inte inser sitt behov av vård. I dessa fall krävs ett motivationsarbete, något som inte är förknippat med
2 enbart missbruksvård utan är generellt för samtliga vårdformer. Motivationsarbetet inom tvångsvård syftar till att förse klienten med motivation till att på frivillig basis söka hjälp, ändra destruktiva beteenden och genomgå behandling. I de flesta behandlingsinsatser finns integrerade strategier som syftar till att öka klientens motivation till deltagande i program och beteendeförändring. En ofta förekommande definition av motivation kan härledas till Revstedt (2002):
Motivation definieras som en strävan hos människan att leva ett så meningsfullt och självförverkligat liv som möjligt. Denna strävan är sammanfattningen av människans innersta natur: att vara konstruktiv, målinriktad, social och aktiv (Revstedt, 2002, s. 39).
Larsson, Wiklund, Sandlund och Grönwall (2011, s. 297–298) beskriver dock att arbetet avseende motivation kan vara otillräckligt vid missbruksproblematik, då suget efter substansen påverkar klientens förmåga att fatta rationella beslut utifrån sitt eget intresse. Problematiken kan förstås utifrån olika synsätt, antingen kan det hävdas att individen är kapabel till att fatta rationella beslut och således väljer ett fortsatt destruktivt beteende oavsett negativa konsekvenser. Problematiken kan också förstås utifrån att individens beslut är fiktiva till följd av att beroendet övertagit individens beslutsförmåga.
1.1 Problembeskrivning
Individer, vars missbruksproblematik är omfattande och destruktivt, är sällan benägna att avsluta sitt bruk även om de riskerar att skada sig själva eller andra. Vid påverkan av olika substanser tycks förmågan att ta rationella beslut om sin hälsa och säkerhet gå förlorad. På grund av den destruktiva livssituation som individer med missbruksproblematik kan utsätta sig själva och andra för, argumenterar viss forskning för tvångsvårdens eventuella bidrag till förbättring av individens livssituation. En kortvarig och intensiv behandling av missbruket och andra medicinska åkommor kan rädda en individs liv (Hall, Farrell & Carter, 2014, s. 269). Urbanoski (2010, s. 6) uppmärksammar att behandlingen inte behöver resultera i gynnsamma utfall på grund av att klienten befinner sig på plats under behandlingstillfället, utan klienten behöver också tillskriva behandlingens innehåll och syftet med behandlingen ett personligt värde. Groschkova (2010, s. 494–495) beskriver att motivation tenderar att belysas som en framgångsfaktor inom behandlingsforskning. Avsaknad av motivation anses vara förenligt med bristfälligt engagemang i behandlingen, anledningar till att klienter inte fullföljer behandlingen, återfall samt andra negativa behandlingsutfall.
Miller och Moyers (2014, s. 402, 404) belyser oenigheter inom behandlingsforskningen avseende missbruk och tillhörande evidensbaserade behandlingsmetoder. Forskning har i huvudsak försökt upptäcka specifika faktorer inom behandlingskontexter, som verkar bidra till ett gynnsamt utfall. Dock råder bristfällig forskning gällande hur gemensamma faktorer, såsom behandlingsallians, klientens egenskaper och kontextuella faktorer, påverkar
behandlingsutfallet. Oscarsson (2009, s. 34) definierar gemensamma faktorer som
övergripande komponenter utan direkt teoretisk förankring. De faktorer som har en direkt förankring till behandlingsmetoden kallas för specifika faktorer. Vidare belyses vikten av att studera de gemensamma faktorernas relevans för behandlingsutfallet. De specifika faktorerna och placebo-effekt bidrar enbart med ungefär 15–20% vardera och gemensamma faktorer är den största faktorn till ett positivt behandlingsutfall. En liknande bild ges av Asay och Lambert (2002, s. 31), som menar att ett positivt behandlingsutfall till 15 % beror på en
3 specifik behandlingsmetod. Ytterligare 15 % kan härledas till förväntningar, hopp och
placebo. De faktorer som har den största betydelsen är gemensamma faktorer (30 %) och faktorer utanför vården (40 %), exempelvis stöd från omgivningen. Wampold (2001, s. 207– 209) belyser också att gemensamma faktorer har en betydande roll, närmare bestämt 77 % och specifika metoder tillskrevs endast 8 %.
Med hänsyn till motivationens relevans för behandlingens effektivitet och det bristfälliga forskningsläget avseende gemensamma faktorers påverkan på motivation inom
missbruksvård, avser föreliggande studie att undersöka relationen mellan dessa komponenter. Föreliggande studie kommer att behandla de gemensamma faktorerna behandlingsallians,
socialt nätverk och socioekonomisk status. Faktorerna kommer att undersökas i relation till
klienters utvecklande och/eller bibehållande av motivation i tvångsvårdskontexter. Vidare ska behandlingsutfall efter avslutad tvångsvård undersökas i relation till förekomst av motivation hos klienterna. En sådan studie är av relevans för socialt arbete, då den svenska tvångsvårdens uppdrag är att motivera klienter till att frivilligt mottaga fortsatt vård i enlighet med
lagstiftning. I institutioner där behandlingen kan te sig olika beroende på målgruppens behov genomsyrar dock gemensamma faktorer det sociala arbetet kontinuerligt. Ytterligare en aspekt av studiens relevans för socialt arbete är att de yrkesgrupper som kan tänkas möta denna målgrupp behöver kunskap och förståelse för hur de gemensamma faktorerna kan påverka en klients förändringsprocess. Kunskapen kan möjliggöra att yrkesverksamma kan skapa de mest gynnsamma förutsättningarna för klienternas förändringsprocess, genom att se till andra aspekter utöver behandlingsmetod. Att studera tvångsvård kan bidra till att uppmärksamma och skapa diskussion om vården kan ses som legitim, då den inskränker på en individs rättigheter samtidigt som den kan vara ett skydd för individen och dennes omgivning. Föreliggande studie kommer mot bakgrund av ovanstående resonemang att utformas som en integrativ litteraturöversikt, för att sammanställa befintlig forskning inom rådande fält. En sammanställning av befintlig kvalitativ och kvantitativ forskning skulle kunna bidra till en övergripande förståelse för fenomenet. Med föreliggande studie görs således ett försök att bidra till att minska kunskapsluckan gällande gemensamma faktorers påverkan på
behandlingsutfall inom missbruksvård, med fördjupning i tvångskontexter. 1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med föreliggande studie är att undersöka gemensamma faktorer i relation till utvecklande eller bibehållande av motivation hos klienter, som tvångsvårdas till följd av missbruk. Gemensamma interna faktorer, såsom behandlingsallians och gemensamma externa faktorer, såsom klientens sociala nätverk och socioekonomiska status är de faktorer som avses undersökas. Vidare undersöks hur utvecklande eller bibehållande av motivation kan påverka klienternas behandlingsutfall avseende nykterhet och mottagande av eftervård. Nedan presenteras två forskningsfrågor:
Hur kan den gemensamma interna faktorn behandlingsallians leda till att klienten som tvångsvårdas utvecklar eller bibehåller motivation till förändring?
Hur kan de gemensamma externa faktorerna socialt nätverk och socioekonomisk status leda till att klienten som tvångsvårdas utvecklar eller bibehåller motivation till
förändring?
Hur påverkar klientens utvecklande eller bibehållande av motivation att denne deltar i eftervård samt uppvisar nykterhet efter avslutad vård?
4
2 Metod
I detta avsnitt presenteras arbetsprocessen bakom föreliggande studie. Först redogörs den vetenskapsteoretiska ansats som ligger till grund för studiens utformning och sedan följer en tydlig presentation av arbetsprocessen och etiska ställningstaganden.
2.1 Kritisk realism
Den vetenskapsteoretiska ansatsen kritisk realism utgår ifrån att studera bakomliggande mekanismer till att en viss händelse sker eller att ett fenomen uppstår. Avsikten är inte att studera det direkt observerbara, utan istället studeras effekterna av ett fenomen eller en händelse. Genom att studera effekten av fenomen kan de icke-observerbara bakomliggande mekanismerna uppmärksammas. Inom kritisk realism förespråkas en kombination av metoder, vilket innebär att både kvalitativa och kvantitativa ansatser med fördel anammas. Den
metodologiska kombinationen samspelar med ansatsens epistemologiska ståndpunkt, vilket är att kunskap är kontextpåverkad och felbar. Således behövs en omfattande kunskapsbas för att kunna ge en fördjupad förklaring av fenomenet och dess effekter (Danermark, Ekström & Karlsson, 2018, s. 32, 40, 232–234).
Föreliggande studie präglas av en kritisk realistisk ansats, genom att studiens syfte avser att undersöka bakomliggande mekanismer och dess effekter. Vidare innebär detta att
gemensamma faktorer kan ses som bakomliggande faktorer till utvecklandet eller
bibehållandet av motivation hos klienten. Motivationen kan också ses som en bakomliggande faktor, men då i relation till behandlingsutfallet. Således studeras bakomliggande mekanismer till fenomen och dess effekter. Studien är utformad som en integrativ litteraturöversikt, vars innebörd tydliggörs i nästkommande avsnitt, eftersom detta förespråkas vid antagandet av en kritisk realistisk ansats.
2.2 Val av metod
Föreliggande studie är en litteraturöversikt, med syfte att skapa övergripande helhet över kunskapsläget i det valda ämnet. Studiens syfte och frågeställningar kommer således att besvaras med hjälp av tidigare forskning, i form av vetenskapliga artiklar. Det finns olika typer av litteraturöversikter, som skiljer sig åt beroende på syftet och vilka sorters
frågeställningar som förekommer i studien. I en integrativ litteraturöversikt används både forskning med kvantitativ och kvalitativ ansats. Den kombinerade metoden används för att belysa det undersökta fenomenet ur olika synvinklar. En kvantitativ ansats kan användas för att kartlägga omfattningen av ett fenomen, för att sedan använda kvalitativa ansatser i syfte att förstå upplevelser från de individer som berörs av fenomenet (Forsberg & Wengström, 2016, s. 25, 47–48). En integrativ litteraturstudie tillåter att flera olika metodologiska
utgångspunkter inkluderas och har således potential att ha en stor inverkan på exempelvis evidensbaserad praktik. Forskning av experimentell och icke-experimentell karaktär kan inkluderas i studien. Studien kan även inkludera och kombinera forskning av teoretisk och empirisk karaktär. Den integrativa litteraturstudien kan således användas för att integrera ett flertal olika typer av syften, vare sig det handlar om en genomgång av teorier, att definiera koncept eller undersöka effekter och evidens av metoder (Whittermore & Knafl, 2005, s. 547).
Datainsamlingsmetoderna skiljer sig åt beroende på om studien har en kvantitativ eller kvalitativ ansats. Hartman (2004) beskriver att en kvantitativ studie ”… karaktäriseras av att
5 207). Vidare kan en kvantitativ studie utformas på olika sätt och anta olika
datainsamlingsmetoder. De metoder som kan användas vid datainsamling är bland annat intervjuer, enkäter och observationer. Kvantitativa intervjuer kännetecknas av att vara
strukturerade, det vill säga att det inte finns en given ordning som frågorna ska ställas i och att forskaren på förhand bestämt hur frågorna ska formuleras. Detta medför att alla
intervjupersoner får samma frågor i samma ordning och att det inte finns utrymme för öppna frågor. Syftet med intervjuerna är att informanterna ska rapportera om sig själva medan syftet med observationer är att iaktta och göra mätningar på informanterna (Hartman, 2004, s. 232– 237). Vidare beskriver författaren att kvalitativa studier ”… karaktäriseras av att man
försöker nå förståelse för livsvärlden hos en individ eller en grupp individer” (s. 273).
Datainsamling i kvalitativa studier kan vara intervjuer och naturalistiska observationer. Intervjuer av kvalitativ karaktär kännetecknas av att informanterna får svara på mer öppna frågor och att forskaren har möjlighet att ställa följdfrågor och formulera frågor under intervjuns gång. Naturalistiska observationer innebär att forskaren observerar en grupp individer i givna miljöer, alltså miljöer där individerna vanligtvis befinner sig exempelvis hemmet. Denna datainsamlingsmetod lämpar sig om forskaren avser att göra en etnografisk studie (Hartman, 2004, s. 280–283).
Utformningen av en integrativ litteraturöversikt är indelad i fem steg; problemformulering, litteratursökning, bedömning av data, dataanalys och presentation av data:
Problemformulering: Ett problemområde ska identifieras och avgränsas. Sedan utformas ett syfte och frågeställningar för den aktuella studien. Vidare fastställs studiens urvalsram gällande exempelvis vilken population som ska undersökas och vilken typ av studier som ska inkluderas.
Litteratursökning: Urvalet och urvalsmetoden styr insamlandet av de vetenskapliga artiklarna. Sökprocessen i en integrativ litteraturöversikt ska vara väldokumenterad, där sökord, databaser, sökstrategi, samt inklusions- och exklusionskriterier ska redovisas. Även bedömning av inkluderade studier ska framgå.
Bedömning av data: De studier som samlats in bör bedömas efter dess övergripande kvalitet och beroende på forskningsdesign finns olika kriterier att bedöma och ta ställning till (se Bilaga 1 och 2). Genom denna bedömningsprocess kan studier med hög kvalitet och relevans för syftet och frågeställningarna inkluderas.
Dataanalys: I analysprocessen väljs en systematisk analysmetod som kan ordna, koda, kategorisera och sammanfatta de inkluderade artiklarna i studien. Analysens mål är att skapa synteser av datamaterialet för att urskilja mönster, variationer, relationer och jämförelser. Slutligen skapas enhetliga och integrerade slutsatser av datamaterialet. Presentation: Synteserna kan sedan presenteras i tabeller eller diagram för att tydligt
beskriva hur olika fenomen hänger ihop eller kan förklaras (Whittermore & Knafl, 2005, s. 548–552).
2.3 Urval och datainsamlingsmetod
Den data som används i föreliggande studie är baserade på ett urval av vetenskapliga artiklar. Urvalsmetoden som har använts i studien är ett målstyrt urval (eng. purposive sampling). Det målstyrda urvalet används då forskaren inte har för avsikt att slumpmässigt välja deltagare. Istället görs ett strategiskt urval utifrån dess relevans för de specifika frågeställningar som avses besvaras. Urvalet kan exempelvis fokusera på individer och organisationer utifrån att de har relevans för det fenomen som ska undersökas (Bryman, 2018, s. 496). Booth, Sutton och
6 Papaioannou (2016, s. 101) belyser vikten av att utveckla inklusions- och exklusionskriterier, för att underlätta sökningen efter artiklar att inkludera i litteraturöversikten. Kriterierna definieras utifrån relevans för frågeställningarna och syftet, samt studiens design och kvalitet. För att en studie skulle inkluderas i föreliggande studie skulle följande kriterier vara
uppfyllda: (1) forskningen ska inkludera vuxna individer som har varit eller är intagna på tvångvård på institution, till följd av ett substansmissbruk; (2) artikeln ska vara skriven på svenska eller engelska; (3) artikeln ska vara publicerad mellan år 2000 och 2019; (4) artikeln ska vara vetenskapligt granskad (så kallat peer-reviewed); (5) forskningen kan vara både av kvantitativ och kvalitativ karaktär. Följande exklusionskriterier utformades: (1) forskning med fokus på lagstiftning och etiska dilemman gällande tvångsvård; (2) forskning som rör
psykiatrisk tvångsvård vid samsjuklighet.
Vid en litteraturöversikt kan en databassökning göras för att hitta relevant forskning. För att göra en framgångsrik sökning i en databas krävs en strategi för sökningen, med utformning av kriterier och formulering av relevanta sökord. Sökorden formuleras med utgångspunkt i nyckelord i frågeställningar och kan användas separat eller i sökkombinationer.
Kombinationen av sökorden kan göras i de flesta databaser och utgår ifrån en fritextsökning med booleska operationer, exempelvis “AND”, “OR” och “NOT”, för att effektivt avgränsa sökningen (Forsberg och Wengström, 2016, s. 68–69). Sökningen av vetenskapliga artiklar och rapporter har genomförts i fyra olika databaser, dessa var:
PsycINFO (American Psychological Association) ASSIA (Applied Social Sciences Index and Abstracts) SwePub
Google Scholar.
Sökningen genomfördes under perioden 17 april till 7 maj 2019. De sökord som användes är formulerade med utgångspunkt i föreliggande studies frågeställningar och syfte. Vidare översattes sökorden från svenska till engelska, då flertalet använda databaser är konstruerade för en internationell kontext med engelskspråkig majoritet. För att hitta relevant forskning till studiens första frågeställning användes sökorden: residential treatment, compulsory
treatment, coercive treatment, involuntary treatment, coercion, addiction, substance use, substance misuse, common factors, social support, social network, therapeutic alliance, alliance, education, work, motivation. De sökord som användes till den andra frågeställningen
var: outcome, effect, effectiveness, motivation, retention, abstinence, residential treatment,
compulsory treatment, coercive treatment, involuntary treatment, coercion, addiction, substance use, substance misuse, aftercare. I samtliga fall användes boolesk sökteknik och
sökningarna skedde främst på engelska. Sökningarna bestod utav kombinationer av de olika sökorden samt booleska operationer. Beroende på databas, sökord och kombination varierade antal sökträffar från noll till tusentals träffar.
Det sista steget i litteratursökningen var att välja vilka artiklar som skulle inkluderas
respektive exkluderas. Genom utformade inklusions- och exklusionskriterier kunde titlar som saknade relevans och dubbletter sorteras bort. Exempelvis kunde sådana titlar röra generell missbruksvård utan tvång eller psykiatrisk tvångsvård. Vid bedömning av att en titel kunde vara av relevans lästes abstract, totalt 174, och därefter kunde irrelevanta artiklar exkluderas. Artiklar som exkluderades vid granskning av abstract kunde exempelvis röra institutionsvård av missbruk utan tvångskontext eller granskning av lagstiftning gällande tvångsvård av
7 missbruk. Av de granskade abstracten gjordes en nedladdning av 39 artiklar i fulltext, för vidare kvalitetsbedömning. Efter kvalitetsbedömning exkluderades artiklar som uppvisade bristande kvalitet eller inte förklarade vilka faktorer som var verksamma för utfallet. I föreliggande litteraturöversikt inkluderas slutligen 15 artiklar. De inkluderade studierna innehåller målgruppen vuxna individer med missbruksproblematik som är intagna på tvångsvård. Studier avseende gemensamma faktorers påverkan på målgruppens motivationsnivå inkluderas. Även studier som belyser nykterhet eller eftervård som
behandlingsutfall i relation till klienternas motivation inkluderas. Sökprocessen presenteras i tabell 1.
Tabell 1: Databaser och inkluderade artiklar
ASSIA Google Scholar SwePub PsycINFO Totalt
Lästa abstract: 39 st Lästa abstract: 93 st Lästa abstract: 21 st Lästa abstract: 21 st Abstract: 174 st Beställda i fulltext: 7 st Beställda i fulltext: 19 st Beställda i fulltext: 3 st Beställda i fulltext: 10 st Beställda i fulltext: 39 st Inkluderade i studien: 3 st Inkluderade i studien: 6 st Inkluderade i studie: 1 st Inkluderade i studien: 5 st Inkluderade i studien: 15 st
2.4 Databearbetning och analys
Vid bearbetning av det insamlade datamaterialet används analysmetoden; kvalitativ tematisk analys som innebär att innehållet i materialet sorteras in i en preliminär ordning, där liknande utsagor kopplas samman under ett nyckelord eller en så kallad kod. Syftet med kodningen är att reducera mängden material till det som anses vara det mest användbara. Kodningen av materialet har även en betydande roll i att eventuellt bekräfta de mönster och utsagor som redan tycks uppfattas av materialet eller att eventuellt skapa förståelse över vilka utsagor som finns. En tematisering sker efter att materialet har kodats. En tematisering innebär att, då kodningen börjat anta en stabil form, identifiera tematiska relationer emellan dem (Lindgren, 2014, s. 45; Lindgren, 2014, s. 63). I föreliggande studie presenteras resultatet av
litteratursökningen dels i textform dels i översiktliga tabeller. Resultatgenomgången är uppbyggd utifrån tematisering av de gemensamma faktorerna, där exempelvis ett avsnitt presenterar studier om behandlingsallianser och ett annat avsnitt presenterar studier om socialt nätverk. Resultatet analyseras och diskuteras mer ingående i diskussionsavsnittet där tidigare forskning och teorier implementeras för vidare förklaringar och tolkningar.
2.5 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet
En studies reliabilitet syftar till tillförlitligheten i de metoder som har använts för att
undersöka ett specifikt fenomen. Om samma resultat kan uppnås flera gånger och oberoende av vem som utför mätningen, kan studien tillskrivas hög reliabilitet. Låg reliabilitet syftar däremot till att resultaten påverkas av slumpmässiga och tillfälliga faktorer (Bryman, 2018, s. 72). I föreliggande studie redovisas relevanta databaser och sökprocessen, samt tidsintervall. Presentationen av den systematiska sökningsprocessen ökar möjligheterna för att replikera studien vilket är en förutsättning för att studiens reliabilitet ska kunna anses som relativt hög.
8 Då databaserna kontinuerligt förnyas och uppdateras, kan det medföra svårigheter i att
genomföra en exakt upprepning av studien.
Begreppet validitet utgår från en bedömning av huruvida slutsatserna som presenteras i en undersökning verkar vara trovärdiga eller inte. Validitetsbegreppet kan vidare delas in i två underliggande kategorier, intern och extern validitet. Den interna validiteten riktar sig mot slutsatser som berör frågor om kausalitet, såsom samband och mekanismer. Extern validitet utgörs av i vilken grad ett resultat är generaliserbart utanför den specifika studiens kontext (Bryman, 2018, s. 72–74). Föreliggande studie ämnar inte hitta bevis för den bästa metoden eller strategin, utan att förstå vad rådande forskningsfält lyfter fram som effektiva
gemensamma faktorer inom motivationsarbetet i tvångsvård av individer med
missbruksproblematik och hur dessa kan tas i uttryck. Genom utformning av specifika sökord och användningen av etablerade databaser inom socialt arbete har relevanta artiklar som undersöker problemområdet hittats. Dock skulle fler databaser genomsökts och fler artiklar som speglar problemområdet inkluderats för att öka validiteten. Detta var inte möjligt på grund av tidsbegränsningar. Samtidigt speglar de inkluderade artiklarna skilda kontexter, såsom olika utformningar av tvångsvård och olika typer av substansmissbruk och det kan vara svårt att dra slutsatser som kan generaliseras för samtliga individer som tvångsvårdas till följd av missbruksproblematik. Dock finns det många grundläggande likheter inom tvångsvård och således kan gemensamma förutsättningar för ett effektivt motivationsarbete under tvång belysas.
2.6 Etiska ställningstaganden
Forskningsetik tenderar att presentera överväganden av etiska frågor i relation till forskningsdeltagare snarare än om forskarens arbetsprocess och utformning av forskningsstudien. Däremot finns det etiska överväganden som fokuserar på ansvaret
forskaren besitter gentemot forskningen, forskarsamhället och samhället i övrigt – detta kallas forskaretik (Vetenskapsrådet, 2017 s. 12). För att forskningen ska inneha god forskningsetik medför det att forskaren ansvarar för att uppfylla vissa kvalitetskrav i relation till forskningens utformning. Vetenskapsrådet (2017, s. 25) har utformat allmänna vetenskapsteoretiska
principer för att möjliggöra att kraven gällande kvalitet efterföljs. Principerna innebär att forskaren måste tydliggöra och argumentera för studiens relevans. Det medför att ett tydligt syfte samt frågeställningar bör ställas för att tydliggöra studiens struktur samt relevans. Metoder som används ska kunna förklaras samt hanteras och appliceras på ett korrekt sätt. I sin helhet ska forskningen präglas av struktur, ordning och klarhet. Även nyskapande och kreativitet bidrar till forskningens kvalitet. Forskaretiken och kvaliteten är aspekter som tagits i beaktande genomgående. Motivering till studiens relevans framkommer exempelvis i
avsnittet gällande problembeskrivning, även syfte och forskningsfrågor har tydligt formulerats. Metod och sökprocess har redovisats på ett tydligt och strukturerat vis.
Genomgående har ett kritiskt förhållningssätt anammats bland annat genom framställande och tillämpningen av bedömningsmallar i förhållande till datainsamlingen.
Vetenskaplig oredlighet innefattar flera olika aspekter avseende forskarens roll innan, under och efter publiceringen av forskningsstudien. Vetenskapsrådet (2017, s. 69) belyser flertalet aspekter som forskare behöver ta hänsyn till avseende forskningsprocessen. Ärlighet, tillförlitlighet, objektivitet, opartiskhet samt öppen kommunikation är några av de aspekter som forskare måste ta hänsyn till. För att förtydliga vad vetenskaplig oredlighet innebär använder Vetenskapsrådet (2017) följande definition; ”Vetenskaplig oredlighet innebär
9
handlingar eller underlåtelser i samband med forskning, vilka – medvetet eller av oaktsamhet – leder till falska eller förvrängda resultat eller ger vilseledande uppgifter om en persons insats i forskningen” (s. 64). Utöver ovanstående aspekter belyses plagiat vara den mest
förekommande formen av oredlighet. Plagiat definieras av Vetenskapsrådet (2017) enligt följande;
Plagiat inom forskning innebär att en forskare använder ett forskningsmaterial (texter, idéer, hypoteser, ”design”, metoder, data, resultat eller slutsatser) – medvetet eller av oaktsamhet – på ett sådant sätt att denna användning ger en vilseledande föreställning om forskarens insatser i det aktuella
forskningsprojektet (s.65).
Genom att hänsyn tagits till ovanstående nämnda tillvägagångssätt anses föreliggande studie uppfylla de krav som presenteras gällande etik och kvalitet. Då föreliggande studie är en integrativ litteraturstudie innebär det att allt material består av andra forskares verk. Utifrån detta medför det att referenshanteringen varit en central aspekt. För att undvika otydlighet och oredlighet har angivna referenser varit avgörande för att tydliggöra och belysa vem som säger vad och med vilka grunder. Att återge empiri på ett korrekt och icke tendensiöst vis har varit centralt, för att inte förvränga eller manipulera resultat. En medvetenhet kring att redan tolkat material används har varit centralt under arbetsprocessen. Medvetenheten var av vikt då materialet skulle presenteras på ett korrekt och objektivt vis, samtidigt som att det skulle omtolkas med stöd av föreliggande studies teoretiska ramverk.
3 Tidigare forskning
I följande avsnitt presenteras en fördjupad redogörelse av kunskapsläget avseende motivation som en behandlingsfaktor och gemensamma faktorer. Sedan presenteras nationell och
internationell lagstiftning inom missbruksvård. Vidare presenteras vad som kan avses med kvalitet i behandling. Avslutningsvis sammanfattas brister och tendenser i tidigare forskning. 3.1 Behandlingsforskning – tendenser och brister
Motivation är en betydande faktor för behandlingsforskning inom många olika områden, varav en är missbruksforskning. Det har uppmärksammats att motivation är av vikt för att klienten ska bedöma sig själv vara redo att söka och vara delaktig i behandling. Motivation antas påverka klientens fullföljande av behandling och påbörjande av en förändringsprocess. Brist på motivation antas således vara den mest bidragande faktorn till att klienten avbryter behandling, återfall eller andra negativa behandlingsutfall. Slutsatser gällande motivationens karaktär och dess roll i klientens sökande och fullföljande av behandling, samt förändring är inte koncis i det nuvarande forskningsläget. Orsakerna till detta kan bero på att begreppet motivation erhåller en komplex definition och mätbarhet i förhållande till individer som missbrukar. Omfattande variationer av faktorer som kan påverka individens
förändringsprocess och beteenden försvårar förståelsen och förklaringen av motivationens roll. Vidare finns således en svårighet i att identifiera interventioner som kan förbättra klientens motivation, fullföljande av behandling och en slutgiltig återhämtning från missbruket (Groshkova, 2010, s. 494–495).
En liknande tendens uppmärksammas hos Longshore och Teruya (2006, s. 185), där
motivationens betydelse inom missbruksforskningen belyses. En klients upplevda motivation kan i de allra flesta fall förutsäga att klienten fullföljer behandlingen och erhåller goda
10 gentemot behandlingen. Den största risken för att klienten ska göra motstånd till behandlingen är just om denne upplever att den är tvingad till att genomgå den. Även vid förekomsten av motstånd kan klienten välja att delta i behandling, om deras foglighet innebär att de undviker konsekvenser. Tvångskontexten kan dock vara gynnsam i utvecklandet av extern motivation, då yttre påtryckningar bidrar till att klienten upplever att denne bör förändra sin situation. I en forskningsöversikt av Miller och Moyers (2014) diskuteras specifika- och gemensamma faktorer inom behandlingsforskning gällande missbruksproblematik. Miller & Moyers (2014, s. 402–404) belyser att forskning avseende missbruk främst varit fokuserad kring olika behandlingsmetoder och deras effektivitet i behandling av missbruket. Forskningsfältet har haft för avsikt att hitta behandlingsmetoder som är mest gynnsamma och forskning har således mestadels rört specifika faktorer, eller tekniker, kopplade till behandlingsmetoder. Sammantaget har flertalet studier dragit slutsatser om att de främsta behandlingsmetoderna inom missbruksbehandling sällan skiljer sig avsevärt gällande effektivitet. Dessa
behandlingsmetoder var exempelvis kognitiv beteendeterapi, 12-stegsprogram och motivationsbaserade behandlingsprogram. Studierna var utformade som RCT-studier och undersökte de specifika behandlingsmetoderna i förhållande till en mindre omfattande
behandlingsinsats. Resultaten visade att effektstorleken mellan de båda insatserna var markant små, medan behandlingsutfall hos klienterna varierade i båda grupperna. Detta resultat belyser vikten av de gemensamma faktorernas effektivitet i behandlingskontexten, vilket är ett
bristande område i rådande forskningsläge. I de gemensamma faktorerna ingår terapeutisk allians, klientfaktorer och kontextuella faktorer. Samtliga gemensamma faktorer har en betydande påverkan på klientens behandlingsutfall och metodens effektivitet, i enlighet med den forskning som gjorts på området.
3.2 Missbruksvård i Sverige – SoL och LVM
I enlighet med svensk lagstiftning ska vård finnas tillgänglig för de individer som behöver hjälp med att avbryta ett missbruk av alkohol eller narkotika. Vården ska främst erbjudas under frivilliga former enligt Socialtjänstlagen (2001:453) [SoL], men i särskilda situationer kan vård under tvång vara aktuellt. Tvångsvården regleras i lagen (1988:870) [LVM] om vård av missbrukare i vissa fall. Socialstyrelsen (2018) presenterar statistik som visar att 372 personer vårdades enligt LVM år 2017. I rapporten presenteras det även att ungefär 10 900 personer vårdades för sin missbruksproblematik genom frivilliga insatser och behandling. Socialtjänstlagen är en ramlag, med rättighetsinslag, i Sveriges lagstiftning. Målsättningar anges i portalparagrafen, SoL 1 kap. 1 §, som lyder att samhällets socialtjänst ska ”främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet” samt ”under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.
Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet”. I Proposition 2000/01:80 poängteras ytterligare att lagen är utformad efter ledande principer om frivillighet, självbestämmande, helhetssyn, normalisering, flexibilitet, kontinuitet,
valfrihet och tillvaratagandet av individens resurser. Nämnden ska, i enlighet med SoL 5 kap. 9§ ”aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs”. Vidare ska nämnden ”sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller i ett hem för vård eller boende”, i enlighet med SoL 6 kap. 1 §.
11 När samtycke till frivilliga vårdinsatser inte finns från individen och socialtjänsten bedömer att individen är i akut behov av hjälpinsatser, är socialtjänsten skyldig att påbörja utredning och ansöka om vård enligt LVM (Storbjörk, 2012, s. 194). Beslut om vård utan samtycke ska göras när en individ, till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller
lösningsmedel är i behov av vård för att bryta missbruket. Behovet av vård ska inte kunna tillgodoses på ett frivilligt sätt. Till följd av missbruket ska individen uppfylla minst ett av följande tre kriterier: att denne utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsokriteriet), löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv (det sociala kriteriet), eller misstänks kunna allvarligt skada sig själv eller någon närstående (närståendeskyddet) (4 § LVM, Reitan, 2012, s. 218). Dock ska Socialtjänstlagens princip om självbestämmande prägla tvångsvården enligt LVM. Så långt som det är möjligt ska vården utformas och genomföras i samverkan med den enskilde (LVM 1 §). Syftet med LVM är att ”motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk” (LVM 3 §).
Tvångsvården inleds oftast på en sluten avdelning på ett av landets LVM-hem. Statens institutionsstyrelse, SiS, bär det huvudsakliga ansvaret för LVM-vården och det finns i dag elva LVM-hem i Sverige (SiS, 2018). SiS har inga befogenheter till tvångsmedicinering av en intagen men har en rad andra så kallade särskilda befogenheter (LVM 31-36b §§). Bland annat får en intagen inte ha tillgång till berusningsmedel eller andra farliga föremål. SiS har också rätt att göra kroppsvisitationer, begränsa rätten att kommunicera med omvärlden, rumsvisitationer och kräva att klienten lämnar blod-, urin- och utandningsprover. Storbjörk (2010, s. 20) beskriver att det kortsiktiga målet med vården på LVM-hem är att bryta individens missbruk och därmed ge denne möjlighet till fortsatt vård på frivillig basis. Vårdens långsiktiga mål är alkohol- och/eller drogfrihet och en förbättrad hälsa. Även individens framtid ska långsiktigt förbättras. Slutligen avser vården att skydda individens omgivning och minska sociala skadeverkningar. I enlighet med LVM 20 § ska tvångsvården avslutas när syftet med vården är uppnått eller när vården har pågått i sex månader.
3.3 Vård i annan form enligt 27 § LVM
Vid inskrivning på institution, i enlighet med 22 § LVM, genomförs en inskrivningsintervju och en utredning gällande klientens vårdbehov. Det är intervjun och utredningen som sedan ligger till grund för fortsatt planering avseende behandlingen. Planering gällande en så kallad paragraf 27-placering sker i samråd med klienten, kontaktpersonen samt berörd
socialsekreterare. Klienten behöver även delta i ett strukturerat vårdprogram under placering för att vård i enlighet med 27§ LVM ska bli aktuellt. Innan en paragraf 27-placering sker ska dock en behandlingsplan upprättas i syfte att tydliggöra vårdens innehåll. I behandlingsplanen ska det även framgå bestämmelser gällande hanteringen av eventuella återfall, permissioner och avvikningar bland annat. Det är klientens kontaktperson vid institutionen som har ansvaret över uppföljande kontakt med klienten. Vård enligt 27§ LVM kan ges vid behandlingshem, i familjehem eller i det egna boendet med särskilda insatser via
öppenvården. Om klienten avviker från behandlingsplanen kan klienten återplaceras på LVM-institutionen (Reitan & Isaksson, 2014, s. 46–48).
3.4 Internationell och nationell tvångsvård
Liksom Sverige, har flertalet andra länder lagstiftning som möjliggör tvångsvård av individer med missbruksproblematik. Israelsson och Gerdner (2012, s. 302) redogör för internationell tvångsvårdslagstiftning i 104 länder. De flesta av länderna har någon form av
12 tvångsvårdslagstiftning gällande behandling av substansmissbruk, antingen inom civilrätten, straffrätten eller båda. Att ha en tvångsvårdslagstiftning gällande vård av missbruk inom straffrätten är det vanligaste, men skillnaden är inte markant. Ungefär hälften av de
undersökta länderna har lagstiftning om tvångsvård inom straffrätten och ungefär hälften har den inom civilrätten. Sullivan et al (2008, s. 44) beskriver att tvångsvård inom civilrätt
innebär att beslut om tvångsvård fattas utan att individen begått något brott. När tvångsvården regleras inom straffrätt är tvångsvården ett alternativ till fängelsestraff vid brott. Om en individ som begått brott var påverkad av sitt missbruk, får denne oftast ett reducerat straff och kan dömas till tvångsvård. Några exempel som Israelsson och Gerdner (2012, s. 306–312) presenterar gällande länder som har tvångsvårdslagstiftningen inom civilrätt är Sverige, Norge, Danmark, Finland, Ukraina, Sydafrika, vissa stater i USA, Singapore och Kanada. De länder som har tvångsvårdslagstiftningen inom straffrätt är exempelvis Kina, Frankrike, Tyskland, Australien, Brasilien, Indien och Storbritannien.
Tidsbegränsningar för vården är inte alltid bestämd. En signifikant skillnad finns beroende på om landets lagstiftning om tvångsvård förekommer i civilrätten eller straffrätten. Bland länder som har tvångsvårdslagstiftningen inom civilrätten har tiden för tvångsvård ett medianvärde på 6 månader. Bland de länder som istället har lagstiftningen inom straffrätten är
medianvärdet 5 år, vilket är tio gånger längre. De nordiska länderna Sverige, Norge och Finland har tvångsvårdslagstiftningen inom civilrätten, där tidsbegränsningen är 6 månader, 3 månader respektive 1 månad. I Norge och Finland används lagstiftningen mindre frekvent än i Sverige, då tvångsvården generellt är mer accepterat i det svenska samhället (Israelsson & Gerdner, 2012, s. 313, 315; Storbjörk, 2010). I Finland har dock icke-användningen blivit ett samhällsdebatterat ämne, då död på grund av leversjukdomar till följd av alkoholintag ökat (Israelsson & Gerdner, 2012, s. 315). Finland och Norge delar det sociala perspektivet på substansmissbruk med Sverige och har omfattande engagemang i välfärdsinsatser, exempelvis behandling av missbruk (Palm & Stenius, 2002, s. 69). Enligt Gerdner och Berglund (2011, s. 659–661) är behandlingsinsatserna sällan specificerade i lagstiftning, dock så nämns det hur tvångsvården är utformad i vissa länder. Exempelvis genomför Sverige och Peru främst sin tvångsvård på statliga tvångsinstitutioner, medan tvångsvård i Norge ges i institutioner där även frivilligt intagna behandlas. Liknande institutioner, där både tvångsintagna och frivilliga behandlas, finns i Hong Kong, Italien och Bolivia. Även i Nya Zealand behandlas
tvångsintagna och frivilliga vid samma institutioner, samt vid terapeutiska samhällen. I Tyskland ges tvångsvården på psykiatriska sjukhus eller på missbruksinriktade
behandlingsinstitutioner. 3.5 Kvalitet i behandling
Kvaliteten avseende LVM-vård innefattar flertalet aspekter. I SOU 2011:6 presenterar Gerdner och Berglund (2011, s. 733–738) att vårdens innehåll inte specificeras i
tvångsvårdslagstiftningen LVM. Det erhålls således inget stadgande gällande vården, utan enbart ambitionen som presenteras i 3§ LVM, det vill säga att tvångsvården syfte är att motivera individen till fortsatt vård på frivillig basis. Att det inte finns något stadgande gällande vården medför att institutionerna har tolkat sina uppdrag olika. Majoriteten av institutionerna tolkade uppgiften som att det inte skulle bedrivas behandling utan att enbart motivera klienterna till förändring. Flertalet institutioner har utformat ett motivationsarbete utifrån kontaktmannaskap, som innebär att kontaktpersonen genom sitt arbete och
behandlingsallians ska bedriva ett motivationsarbete. Efter publiceringen av SOU 2004:3, där vårdens innehåll problematiseras med bland annat fokus på motivationsarbete, har dock alla
13 anställda genomfört en utbildning i motiverade samtal (MI). Utbildningar och kurser avseende återfallsprevention (ÅP) och Community Reinforcement Approach (CRA) har även erbjudits och genomförts i större utsträckning än tidigare.
Årligen skickas en utvärderingsenkät till socialsekreterare avseende LVM. Tidigare år har socialsekreterare skattat aspekter som omvårdnad, förhindrande av avvikande och
nykterhetskontroller som relativt högt. Samtidigt skattades aspekter avseende exempelvis utredning och bedömning av vårdbehov, motivationsarbete och behandlingen som relativt lågt. Sis publicerar årligen rapporter där socialsekreterarnas utvärderingar sammanställts. Frågor avseende de aspekter som socialsekreterare tidigare år skattat lågt har inte ställts under de senaste åren, vilket medför att det inte går att uttala sig om dessa aspekter förbättrats. Majoriteten av klienterna ansåg att de fått hjälp och stöd i förhållande till de problem som angivits i DOK-intervjuer när LVM-vården inleddes. Dock uppger majoriteten av klienterna även att de enbart undantagsvis fått stöd och hjälp avseende sådant som ekonomi och fritid. Det framkommer även att majoriteten av klienterna var missnöjda med vårdens innehåll, bland annat de motiverande insatserna (Gerdner & Berglund, 2011, s. 740–743). Gernder och Berglund (2011, s.747) beskriver mätinstrumentet Community-Oriented Programs Environment Scale (COPES), som har för avsikt att mäta vårdmiljöer. COPES är egentligen framtaget för att mäta sociala vårdmiljöer där individerna befinner sig frivilligt. I samband med LVM-utredningen reviderades instrumentet för att möjliggöra en applicering av instrumentet på en tvångsvårdsmiljö. Efter revideringen framkom sex relevanta skalor med syfte att mäta vårdmiljön på LVM-institutionerna. De skalor som presenterades var följande;
Stöd från intagna: mäter i vilken utsträckning klienter upplever att de får stöd och hjälp från andra klienter.
Stöd från personal: mäter i vilken utsträckning personalen är uppmuntrande samt villiga att ge stöd och förstå klienterna och deras situation.
Aggression bland intagna: mäter om klienterna upplever att de får argumentera med andra klienter samt personal, och om de upplever att de öppet kan uttrycka känslor som ilska och irritation.
Aggression bland personal: mäter i vilken utsträckning personalen öppet kan hantera känslor av aggressiv karaktär.
Personalstyrning: mäter hur benägna personalen är att upprätthålla regler och scheman.
Bestraffning: mäter i vilken utsträckning klienterna kan anta förekomsten av straff vid regelbrott (Gernder och Berglund, 2011, s.747).
Varje metod innefattar kärnkomponenter, vilka utgör essensen i metoden. Vid
implementeringen av en metod är det centralt att professionella arbetar med metoden, på det sätt som metoden är avsedd att arbetas med. Metodtrohet, även kallat behandlingsintegritet, uppnås när professionella arbetar med metodens anvisningar och kärnkomponenter på ett korrekt sätt. För att uppnå god kvalitet anses tre komponenter, exklusive
behandlingsintegritet, vara av stor vikt. De tre centrala komponenterna innefattar; kompetens, organisation och ledarskap. En metods avsedda effekt kan enbart uppnås om metoden används på korrekt sätt. Därmed innebär det att rekrytering, utbildning och handledning är centrala faktorer. Stöd från organisationen anses även vara en framgångsfaktor och utan stöd från organisationen så riskerar metoden att fallera. Organisatoriskt stöd innefattar system vars
14 syfte är att ge feedback avseende hur metoden fungerar för de som metoden är avsedd för. Stödet innefattar även samverkan med andra berörda verksamheter. Vidare anses en öppenhet för nytänkande och kompetensutveckling vara en central del i en stödjande organisation. Den tredje komponenten som anses vara en framgångsfaktor innefattar verksamhetens ledarskap. Ledarskapet anses ha en avgörande roll för verksamhetens effektivitet men även för en lyckad implementering av metoder. Ledarskap innefattar bland annat att kunna fördela ansvar, uppgifter och resurser, samt att kunna bemästra motsättningar. Att anta ett adaptivt ledarskap, det vill säga att vara lyhörd och anpassningsbar, är en avgörande faktor i implementeringen av metoder. Ledaren behöver ha förståelse kring svårigheter med att lämna invanda
arbetsmetoder och rutiner samt kunna argumentera för varför en förändring är nödvändig (Socialstyrelsen, 2012, s. 6–13). Nedan illustreras sambandet mellan behandlingsintegritet och framgångsfaktorerna vid implementering av metod;
Figur 1
3.6 Sammanfattning
Efter en initial litteratursökning inom det rådande forskningsområdet, upptäcktes tendenser och brister. Den huvudsakliga tendensen är att forskningen inom behandlingsfältet avseende missbruk använder faktorn motivation för att studera behandlingsutfall. I forskning anses upplevelsen av motivation att ha ett samband med ett positivt behandlingsutfall. Gerdner och Berglund (2011) uppmärksammade dock att motivationsarbete inom svensk tvångsvård är lågt skattad av socialsekreterare och klienter. Miller och Moyers (2014) belyser de intetsägande resultaten av att studera specifika faktorer inom missbruksbehandling och lyfter vikten av de gemensamma faktorerna, som tycks ha den mest bidragande faktorn för behandlingens effektivitet.
Forskning gällande gemensamma faktorers effektivitet och påverkan är dock bristfällig i det rådande forskningsfältet. Samtidigt verkar forskningsfältet vara överens om att gemensamma faktorer har en betydande roll om klienten ska kunna erhålla ett positivt behandlingsutfall. Vidare behöver klienten även erhålla motivation för ett positivt behandlingsutfall. Således ska föreliggande studie implementera samtliga av dessa komponenter, det vill säga gemensamma faktorer, motivation och behandlingsutfall. Med studien avses utvecklande och bibehållande av motivation att undersökas i relation till de gemensamma faktorerna, för att sedan studera motivationens påverkan på behandlingsutfallet.
4 Teoretiskt ramverk
15 komponenter inom faktorerna. Sedan följer en redogörelse för teoretiska aspekter inom
begreppet motivation. Slutligen presenteras den transteoretiska modellen för att belysa hur en individs förändringsprocess kan förstås i relation till motivation. Följande aspekter gällande gemensamma faktorer, motivation och förändringsprocesser anses vara av relevans för den föreliggande studiens syfte och frågeställningar. Gemensamma faktorer används dels i syfte att tematisera empirin och dels för att analysera komponenter i behandlingsallians och socialt nätverk. Motivationsaspekterna och den transteoretiska modellen används för att analysera hur komponenter inom de gemensamma faktorerna skulle kunna leda till att en klient upplever sig vara motiverad och genomgår en förändringsprocess.
4.1 Gemensamma faktorer
Vad som påverkar ett behandlingsresultat är inom behandlingsforskningen en central fråga. För att förklara olika faktorers påverkan tenderar behandlingsforskningen att fokusera på specifika faktorer (eng. specific factors) respektive gemensamma faktorer (eng. common factors). Gemensamma faktorer har ingen direkt teoretisk förankring utan innefattar
övergripande faktorer som kan vara gynnsamma för utfallet. Inom de gemensamma faktorerna finns två centrala komponenter, interna och externa. Gemensamma interna faktorer avser behandlingssituationen. Behandlingssituationen innefattar bland annat den terapeutiska alliansen, att professionella ingjuter hopp hos klienten, att klientens tillgångar frigörs samt att det är en trygg och professionell behandlingsmiljö. Gemensamma externa faktorer innefattar komponenter som påverkar klientens livssituation i övrigt, exempelvis bostad,
arbete/sysselsättning och socialt stöd (Oscarsson, 2009, s. 34).
Degner (2018, s. 187–188) presenterar att utvecklingsfrämjande behandlingsallianser dels grundar sig i förhållningssätt och förmågor hos de professionella. Begrepp som ringar in centrala komponenter som fundamentala för att skapa en utvecklingsfrämjande
behandlingsallians är; empati, stöd och omsorg, engagemang, trygghet, gemensamma
terapeutiska mål, kontinuitet, förutsägbarhet samt förtroende. Vidare beskriver Degner (2018, s. 194) att det finns omständigheter som kan påverka skapandet av en gynnsam
behandlingsallians, där den mest centrala omständigheten är klientens respektive den professionellas förmåga att skapa relationer. En klients uppväxt, erfarenheter av tidigare relationer och anknytningsmönster kan vara omständigheter som påverkar alliansskapandet. Vidare medför det att den professionella behöver bemöta klienten utifrån dennes unika livserfarenheter genom kompetens, personlig mognad och färdigheter för att möjliggöra för att en gynnsam behandlingsallians utvecklas. Samtidigt behöver kontexten vara utformad på ett vis som skapar meningsfullhet, stimulerar individen och som erbjuder utvecklande aktiviteter.
Ett socialt nätverk innefattar relationer mellan individer där det förekommer regelbunden kontakt, menar Flygare (2018, s. 6). Mellan dessa individer skapas gemensamma
referensramar gällande förväntningar om ett ömsesidigt utbyte. Individer har möjlighet att enkelt lämna nätverket om dessa förväntningar inte infrias. Nätverket uppstår spontant och det faktum att det existerar visar att det fungerar i någon bemärkelse. Vidare belyser Flygare (2018, s. 29–30) att det sociala nätverket har en betydande roll för drivkrafter bakom individers handlingar. En individ motiveras främst till handlingar som genererar i enskild vinstmaximering, maktanspråk, undvikandet av skam, strävan efter intersubjektivitet, grupptillhörighet, tillit, positiva emotioner och självbekräftelse. Sammantaget kan ett socialt nätverk tillgodose många av de behov som en individ har i strävan på socialitet. I
16 interaktioner mellan individer kan handlingsmotivation utvecklas om den enskilda individens behov upplevs kunna bli tillgodosedda.
4.2 Motivation
I detta avsnitt redogörs för olika aspekter av motivation. Grundläggande faktorer, drivkrafter, målsträvan samt omgivningens påverkan på en individs motivation presenteras således i detta avsnitt.
4.2.1 Grunden för att utveckla motivation
I västerländska samhällen finns en uppsättning normer om individers välbefinnande, som är så pass implementerade att normerna sällan ifrågasätts. Normerna utgår ifrån antaganden att ju mer frihet och autonomi en individ har, desto högre nivå av välbefinnande kan denne uppnå. Ju fler valmöjligheter en individ har, desto mer frihet och autonomi kan upplevas.
Sammantaget kan antagandet göras att ju fler valmöjligheter en individ har, desto mer välbefinnande kan denne uppleva. Genom förekomsten av många valmöjligheter kan kvaliteten av en individs liv förbättras, då de kan uppleva sig ha en mer omfattande kontroll över sin tillvaro och kan sträva efter sina egna målsättningar. När valmöjligheter är
begränsade så blir individen berövad möjligheten att göra något av personligt värde. Det finns dock tillfällen där obegränsade valmöjligheter kan få negativa konsekvenser där individen upplever en slags paralyserande känsla och en minskad motivation till att göra ett val. Begränsad autonomi inom ett ramverk genererar i högre grad ett välbefinnande (Schwartz, 2015, s. 121–122).
Individens tillvaro kan präglas av motgångar och medgångar, som påverkar känslan av tillfredsställelse. Schwartz (2015, s. 128) beskriver en metafor, där nivån av tillfredsställelse liknas vid en termometer. När något positivt sker, höjs gradantalet på termometern och när något negativt sker så sänks den. Denna respons är dock inte konstant, då upprepade händelser av samma slag leder till en anpassning. Anpassningen innebär att känslan av
tillfredställelse blir svagare för de som upplever den ofta och starkare för de som upplever den sällan. Denna anpassning är välkänd, men inte väntad. Resultatet blir således att när flertalet positiva händelser förekommer känner sig individen snarare besviken än tillfredsställd. Med känslan av besvikelse utvecklas en konstant strävan och behov efter att hitta något som genererar tillfredsställelse.
En annan viktig faktor för individens välbefinnande, enligt Schwartz (2015, s. 132–133) är nära relationer med andra människor. Nära, men också ömsesidigt positiva, relationer kan bidra till att högre grad av välbefinnande upplevs. Nära relationer begränsar ofta individens valmöjligheter, och därmed autonomin och friheten. Individer har ansvar för deras närmaste och oroar sig för deras välbefinnande, vilket innebär att de inte alltid kan eller vill handla på ett sätt som de egentligen önskar. I ett västerländskt samhälle, där valmöjligheterna är nästintill obegränsade i samtliga aspekter i livet, ses den begränsning av val som relationer medför som en fördel. I västerländska samhällen, där tillgång till olika val är omfattande, utvecklar individer i hög grad depression och ångest. Detta leder i vissa fall till
substansmissbruk, i syfte att koppla av eller självmedicinera.
Det finns många sätt att försöka förklara utvecklandet och bibehållandet av ett
substansmissbruk. Rose och Walters (2012, s. 10–12) presenterar två motiverande faktorer –
att gilla något och att vilja ha något. Att gilla något syftar till den omedelbara känslan av
17 istället ett begär bortom ett direkt stimuli. Substansen innehar då en slags magnetisk karaktär, vilket uppmanar individen att lägga märke till och sträva efter den. Exempelvis kan en individ ha vetskap om effekten av en substans, finna den vara tillfredsställande och därmed sträva efter att uppleva den igen. Individens strävan efter droger och alkohol kan bero på att önskan att minska en negativ upplevelse, exempelvis biverkningar och abstinenssymtom efter ett redan pågående bruk. Även upplevelsen av negativa känslor och tankar kan vara tillstånd som individen avser tillfälligt eliminera med hjälp av bruk. Således kan strävan efter droger och alkohol också bero på positiva effekter på individens mentala tillstånd. Vanan av att bruka substansen och omgivande faktorer som utlöser beteendet samspelar och efter en kort period kan bruket bli automatiserat.
4.2.2 Drivkrafter och målsträvan - aspekter av motivation
Tre samverkande aspekter som möjliggör motivation hos en individ presenteras av Jenner (2004, s. 41–43). I den första aspekten kan motivation ses som en inre faktor, något som möjliggör ett beteende eller handlande. Inom den inre faktorn tenderar begreppet drivkraft att användas. Drivkraft är ett begrepp som syftar till att förklara hur exempelvis nyfikenhet eller personliga satsningar kan förstås. Vidare medför det att inre faktor och drivkraft ofta likställs med varandra, däremot betonar författaren att drivkraften inte alltid medför att en individ upplever sig motiverad. En individ kan vara motiverad utan drivkraft, det beror på situationen, fenomenet och personens inställning till fenomenet. Således är det centralt att personen har givna mål med att exempelvis genomgå en förändring, för att kunna påverka den inre faktorn och därmed motivationen.
Den andra aspekten avseende motivation innefattar målsträvan. Målsträvan kan förklaras utifrån yttre/inre mål och belöningar. Yttre mål fokuserar exempelvis på status och andra individers uppfattningar om en själv, medan inre mål fokuserar på självförverkligande och lycka. En individs mål tenderar att bestå av en blandning mellan yttre och inre mål och beroende på målets fokus påverkas individens beteende olika. Detta exemplifieras genom en beskrivning av att om tyngdpunkten ligger på yttre mål så kommer individen anpassa sitt beteende och handlande för att uppnå målet. Samtidigt kommer således inre mål, exempelvis känslor att bortprioriteras.
En ömsesidig påverkan mellan drivkraft och målsträvan utgör den tredje aspekten av motivation. Den ömsesidiga påverkan mellan drivkraft och målsträvan är centralt för individens självförtroende, och således om målen uppnås eller inte. Växelverkan mellan drivkrafter och målsträvan förklaras genom att belysa att behov, önskningar och förväntningar framkallar en inre drivkraft, som framkallar beteenden och handlingar som är lämpliga för att uppnå önskade mål. Motivationsprocessen innefattar även individfaktorer och sociala
faktorer. Individfaktorer innefattar karaktärsdrag, värderingar och erfarenheter bland annat. Sociala faktorer fokuserar på relationer, rollförväntningar och omgivande faktorer med mera. De Leon, Melnick och Tims (2001, s. 145) definierar ytterligare två olika aspekter av motivation, den externa och interna. Extern motivation innefattar en individs upplevelser av yttre påtryckningar och att bli tvingad till förändring. Tvång till förändring kan innefatta att genomgå behandling under yttre påtryckningar, från exempelvis familj, arbetsgivare,
rättsväsendet eller hälso- och sjukvård. Intern motivation innebär att individen själv upplever att denne behöver och/eller vill förändras. Intern motivation kan exempelvis uppstå genom att individen har utvecklat en medvetenhet kring ett beteendes konsekvenser.
18 4.2.3 Omgivningens påverkan på en individs motivation
Sociala faktorer i omgivningen kan påverka individens upplevelser av inre och yttre motivation. Även om individen själv kan reglera sitt beteende till att vara gynnsamt för dennes målsättningar, kan de sociala faktorerna i individens omgivning främja eller stjälpa denna reglering. För att främja den inre motivationen behöver de omgivande faktorerna ge individen stöd i dennes känsla av autonomi och kompetens (Brown & Ryan, 2015, s. 143). Med hänsyn till känslan av autonomi, redogör Brown och Ryan (2015, s. 143) för den
negativa påverkan externa belöningar har på den enskilda individens inre motivation. Den inre motivationen tycks minska för att belöningen väcker upplevelsen av att det egna beteendet är ett resultat av yttre kontroll. Individen fortsätter att uppvisa beteendet för belöningens eller belönarens skull och inte för deras egna målsättningar, intressen eller värden. Samma resultat ses vid användandet av bestraffningar. Brown och Ryan (2015, s. 143–144) beskriver faktorer som har en positiv påverkan på individens inre motivation. Upplevelser av att få flera
valmöjligheter och att kunna påverka sin tillvaro, samt att det egna perspektivet och känslor uppmärksammas främjar individens inre motivation. Tidigare nämnda faktorer bidrar till att individen upplever en ökad känsla av autonomi. Främjandet av denna känsla leder till nyfikenhet, önskan av att anta utmaningar och en högre nivå av motivation. Känslan av kompetens och gemenskap är också viktig för att utveckla motivation. Dessa känslor kan främjas genom att erbjuda utmaningar i rimlig svårighetsgrad, samt att ge positiv feedback vid genomförandet. Den inre motivationen främjas också av stödjande relationer till andra
individer. Relationen resulterar i en ökad känsla av gemenskap, där olika motiverande gestalter framför omsorg och acceptans, och individen utvecklar motivation till att utforska och anta utmaningar.
När individen blir äldre så tenderar motivationen att vara mer riktad till att uppfylla
målsättningar och ansvar som är förpliktade av samhället. Eftersom känslan av autonomi är av vikt för motivationen, är det väsentliga att exempelvis terapeuter ger individen stöd i att implementera och integrera dessa påtvingade aktiviteter. Detta görs genom att individen själv får tillskriva dessa aktiviteter värde och att beteenden som aktiviteterna genererar upplevs som frivilliga. Samtidigt ska individen få möjlighet att uttrycka känslor, perspektiv och åsikter gällande aktiviteten. Aktiviteter kan genomföras när individen vill uppleva sig vara en del av en specifikt utvald gemenskap, där denna aktivitet är värdesatt och uppmanad.
Genomförandet av aktiviteten bör inte vara ett resultat av en kontrollerande kontext, med belöningar och bestraffningar, då detta stjälper implementeringen och integreringen av aktiviteten eller beteendet. För att individen ska anamma och värdesätta beteenden och
aktiviteter av påtvingad karaktär är en säker anknytning till en motiverande gestalt av stor vikt (Brown & Ryan, 2015, s. 144–146).
Urbanoski (2010, s. 4–5) skriver vidare om studier gällande motivations påverkan på behandlingsresultatet inom tvångsvård. Många av studierna skiljer på klientens egen inre motivation till behandling, som ligger i linje med dennes målsättningar, och kontrollerad motivation till behandling som uppkommer av externa belöningar eller bestraffningar. Tvångsvård främjar i regel förekomsten av kontrollerad motivation hos klienterna, vilket resulterar i ett sämre deltagande i erbjuden behandling. Inre motivation resulterar således i ett ökat deltagande vid behandlingstillfällen och en mer långvarig avhållning av substansbruk. Med hänsyn till ovanstående ståndpunkter har användandet av tekniker i behandlingsmetoden Motiverande Samtal (MI) varit framgångsrik i behandling av missbruk. Att främja och stödja
