Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT VÅRDA PATIENTER MED
INTENSIVVÅRDSDELIRIUM
En intervjustudie om intensivvårdssjuksköterskors upplevelser
JENNY SANDSTRÖM
KLARA SVARTLING
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning omvårdnad Nivå: Avancerad Högskolepoäng: 15 hp Program: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning intensivvård
Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare: Karin Skoglund Examinator: Annelie Gusdal Seminariedatum: 2020-06-15 Betygsdatum: 2020-07-03
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Intensivvårdsdelirium förväntas bli ett allt större problem inom vården. Det kan ha negativa följder för patienter så som ökad mortalitetsrisk, ökad risk att utveckla
depression och posttraumatiskt stressyndrom i efterloppet och risk att drabbas av kronisk kognitiv svikt. Tillståndet kan även medföra förlängda vårdtider på intensivvårdsavdelningar samt ökade vårdkostnader. Syfte: Syftet med den här studien var att beskriva
intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med intensivvårdsdelirium. Metod: Studien var kvalitativ med en beskrivande design. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med tio intensivvårdssjuksköterskor. Data analyserades med kvalitativ
innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: De tre kategorier som framkom efter analys var: 1) att uppleva maktlöshet, 2) faktorer som underlättar vården av patienter med
intensivvårdsdelirium samt 3) utmaningar i vården av patienter med intensivvårdsdelirium. Slutsats: Intensivvårdssjuksköterskor har bred kunskap om intensivvårdsdelirium. Tids- och personalbrist kan utgöra ett hinder för att de ska kunna ge patienterna den vård och omvårdnad som behövs. Bedömningsskalan Nu-Desc samt tydliga rutiner kan underlätta vården av patienter med intensivvårdsdelirium. En större förståelse mellan professioner och ett bättre gensvar från läkarna behövs för att förbättra vården av patienter med
intensivvårdsdelirium.
Nyckelord: intensivvårdsdelirium, intervjuer, kvalitativ innehållsanalys, upplevelse, sjuksköterskor
ABSTRACT
Background: Intensive care unit delirium is a condition that is expected to increase in incidence, thus, becoming a major healthcare problem. The condition has several negative consequences for the patients including increased mortality, increased risk for depression and posttraumatic stress syndrome, and increased risk for chronic cognitive failure. The condition also can extend the length of intensive care and lead to increased care expenses. Purpose: The purpose of this study was to describe intensive care unit nurses’ experiences of caring for patients with intensive care unit delirium. Method: The study was qualitative and it had a descriptive research design. Semi-structured interviews were conducted with ten intensive care unit nurses. Data was analyzed with qualitative content analysis with an inductive approach.Result: The three categories that emerged were; 1) experiences of powerlessness, 2) factors that can facilitate the care, and 3) challenges in the care of patients with intensive care unit delirium. Conclusion: Intensive care unit nurses have broad knowledge about intensive care unit delirium. Lack of time and lack of staff can constitute obstacles for providing necessary care. The Nu-Desc assessment scale and distinct routines can facilitate the care of patients with intensive care unit delirium. Better understanding between professionals and improved response from physicians is needed in order to improve the care of patients with intensive care unit delirium.
Keywords: intensive care unit delirium, interviews, qualitative content analysis, experience, nurses
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
Definitionen av intensivvårdsdelirium ... 1
Orsaker till intensivvårdsdelirium ... 2
Bedömningsskalor för identifiering av intensivvårdsdelirium ... 2
Följder och evidensbaserade åtgärder av intensivvårdsdelirium ... 3
Kunskap och upplevelser hos intensivvårdssjuksköterskan ... 4
Patienters upplevelser av intensivvårdsdelirium ... 5
Anhörigas upplevelser av intensivvårdsdelirium ... 6
Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv – Joyce Travelbee ... 6
3 PROBLEMFORMULERING ...7 4 SYFTE ...8 5 METOD ...8 Studiedesign ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 9 Etiska överväganden ...10 6 RESULTAT ... 11
Att uppleva maktlöshet ...12
Att uppleva medlidande ...12
Att uppleva sig otillräcklig ...13
När anhörigas inverkan försvårar vården ...14
Faktorer som underlättar vården av patienter med intensivvårdsdelirium ...15
Att använda evidensbaserade åtgärder i arbetet ...15
Att uppleva sig erfaren ...17
Utmaningar i vården av patienter med intensivvårdsdelirium ...18
Att vårda utan stöd i bedömningsskalor ...18
Att upptäcka intensivvårdsdelirium hos patienten ...19
Avsaknad av samsyn i teamet ...20
7 DISKUSSION... 21
Resultatdiskussion ...21
Metoddiskussion ...24
Etikdiskussion ...26
8 SLUTSATS ... 26
Förslag till vidare forskning ...27
REFERENSLISTA ... 28
BILAGA A - INTERVJUFRÅGOR
BILAGA B - MISSIVBREV TILL INFORMANTER
BILAGA C - INFORMATIONSBREV TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA D – ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Vi är två sjuksköterskor som läser specialistsjuksköterskeutbildningen inom intensivvård. Under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) har vi som studenter deltagit i vården och observerat patienter med intensivvårdsdelirium (”IVA-delirium”). Vi upplever att det läggs ett stort ansvar på intensivvårdssjuksköterskor (”IVA-sjuksköterskor”) att de ska kunna förebygga, upptäcka och lindra IVA-delirium. Genom iakttagelser under vår VFU har vi noterat att IVA-sjuksköterskor ansvarar för omvårdnaden, har ett stort inflytande på den medicinska vården och är den som är närmast patienten dygnet runt. Det ingår i IVA-sjuksköterskans kompetens och ansvarsområde att lindra lidande och ge patienten en god omvårdnad i alla situationer. Genom att ta del av IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med IVA-delirium kan vi få ökad kunskap för att upptäcka, lindra och förebygga IVA-delirium.
2
BAKGRUND
I bakgrunden kommer följande tas upp: definitionen av intensivvårdsdelirium, orsaker till intensivvårdsdelirium, bedömningsskalor för identifiering av intensivvårdsdelirium, följder och åtgärder av intensivvårdsdelirium, kunskap och upplevelser hos
intensivvårdssjuksköterskan, patienters upplevelser av intensivvårdsdelirium, anhörigas upplevelser av intensivvårdsdelirium och vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv som sedan leder fram till problemformuleringen.
Definitionen av intensivvårdsdelirium
Intensivvårdsdelirium finns i tre olika former, en hyperaktiv form, en hypoaktiv form och en tredje form som är en blandning av hypoaktivt och hyperaktivt IVA-delirium. Patienter med den hyperaktiva formen kan vara agiterade, motoriskt oroliga, konfusoriska och/eller förändrade i sin mentala status. Hallucinationer kan förekomma eller så kan patienten försöka plocka av sig medicintekniska produkter till exempel kan de försöka ta bort infarter och dylikt. Hypoaktivitet visar sig genom att patienten sluter sig och kan uppfattas vara i ett deprimerat tillstånd med ett närmast apatiskt uttryck. Den hypoaktiva formen av IVA-delirium är svårare att upptäcka då vårdpersonal kan misstolka den som depression (Kalabalik, Brunetti, & El-Srougy, 2014).
Orsaker till intensivvårdsdelirium
Intensivvårdsdelirium kan uppstå på grund av fysiologiska eller fysiska aspekter eller orsakas av omgivande faktorer. De fysiologiska aspekter som medför ökad risk för IVA-delirium är hjärnskador, kognitiv svikt samt obalanser i metabolism och/eller elektrolyter. De fysiska aspekter som innebär ökad risk för utveckling av IVA-delirium är etylmissbruk,
drogmissbruk, bakomliggande sjukdomar, smärta samt det aktuella sjukdomstillståndet hos patienten. Omgivande faktorer som kan påverka uppkomsten av IVA-delirium är miljö och ljudnivå på intensivvårdsavdelningen (Moon & Lee, 2015).
I takt med att befolkningen blir äldre har antalet patienter som drabbats av IVA-delirium ökat, vilket i sin tur beror på att patienter över 65 år löper högre risk för IVA-delirium. I framtiden bedöms därför IVA-delirium bli ett allt större problem inom vården. Andra faktorer som ger en ökad risk är rökning, depression och sömnbrist. Manliga patienter löper högre risk än kvinnor,orsaken till detta är okänd. Immobiliserade patienter, näringsbrist, sviktande andning och/eller cirkulation är också riskfaktorer. Likaså mekanisk ventilation, metabolisk acidos, trauma, akuta operationstillstånd eller om patienten vid tidigare
vårdtillfällen utvecklat IVA-delirium (Von Rueden, 2017).
Möjliga underliggande orsaker till IVA-delirium beskrivs vara en obalans mellan olika intracerebrala neurotransmittorer, där acetylkolin och dopamin har störst inverkan. En intracerebral obalans av acetylkolin kan förekomma vid analgetisk behandling, anestetika, katetrar, sömnrubbningar och nedsatt hörsel hos patienten (Fan m.fl., 2019). Hos 39 % av patienterna har tillståndet utlösts av läkemedel som getts under vårdtiden. De läkemedel som har störst inverkan är opioider, anestetika, bensodiazepiner, antidepressiva och
kortikosteroider. Andra läkemedel som kan ge upphov till IVA-delirium är antihistaminer, antiarytmika, betablockerare och diuretika. Sambandet mellan läkemedel och IVA-delirium antas vara relaterat till de doser som ges av det enskilda läkemedlet. De olika läkemedlen ger olika symtom. Studier har visat att intravenös tillförsel av bensodiazepiner utgör en högre risk än andra administrationssätt (Zaal m.fl., 2015). Bensodiazepiner ger ofta upphov till symtom som hallucinationer, förvirring och agitation (Alexander, 2009).
Bedömningsskalor för identifiering av intensivvårdsdelirium
Det finns flera olika bedömningsskalor för att identifiera IVA-delirium. De vanligaste
förekommande skalorna är Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) och Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc). Skalan CAM-ICU anses vara den mest validerade skalan när det kommer till bedömning av IVA-delirium. CAM-ICU bedömer patientens tillstånd utifrån fyra karakteristiska symtom: 1. Akuta eller begynnande
förändringar i patientens mentala beteende. 2. Patientens förmåga att upprätthålla sin uppmärksamhet. 3. Osammanhängande tankemönster. 4. En avvikande medvetandenivå vilken kommer till uttryck i form av oro, hypersensitivitet, apati och/eller nytillkommen slöhet. Psykiska faktorer, posttraumatiskt stress-syndrom och/eller kognitiv svikt räknas inte som symtom på IVA-delirium hos patienten vilket sjuksköterskan bör ta hänsyn till vid bedömning av tillståndet (Stubberud, 2009). Implementering av CAM-ICU på
intensivvårdsavdelningar leder till minskad användning av opioider och sedering vilket är positivt för patienten och ur en ekonomisk aspekt. Bedömningsskalan är enkel för
sjuksköterskor att lära sig och tar mindre än två minuter att använda vid bedömning av patientens tillstånd (Gélinas m.fl., 2018).
Nu-Desc är en bedömningsskala bestående av fem kriterier. Dessa är: symtom på
hallucinationer, desorientering, olämpligt beteende i förhållande till patientens tillstånd, psykomotorisk förlångsamning samt inadekvat kommunikation. Bedömningsskalan graderas från noll till två på vardera punkt. Två eller fler poäng tyder på att patienten utvecklat IVA-delirium. Nu-Desc har visats vara effektivare i bedömningen av patienter med den
hyperaktiva formen än den hypoaktiva formen (Gaudreau, Gagnon, Harel, Tremblay & Roy, 2005).
Följder och evidensbaserade åtgärder av intensivvårdsdelirium
Patienter som utvecklar IVA-delirium har en genomsnittlig längre vårdtid än andra patienter vilket även medför att vårdkostnaderna kan öka med upp till 20 %. Kostnaderna ökar på grund av ökad administrering av läkemedel och användning av medicinsk apparatur. Till exempel vårdas patienter med IVA-delirium längre i respirator och i vissa fall är patienterna i behov av dialys. Patienter med IVA-delirium har ökad risk för att dö i förtid (Gélinas m.fl., 2018; Vasilevskis m.fl., 2019). Mortalitetsrisken hos patienter med IVA-delirium ligger på 62 %. Patienterna kan också uppleva att de förlorat en del av sina liv när de har varit nedsövda, på grund av att de inte minns vårdtiden. Patienter med IVA-delirium som vårdas med mekanisk ventilation löper högre risk för att hamna i koma vilket ökar risken för att
patienten avlider (Leslie & Inouyes, 2011; Ely Wesley m.fl., 2004). IVA-delirium kan även ge en kognitiv svikt som kan kvarstå i månader eller år eller så blir den kognitiva svikten kronisk vilket kan bidra till försämrad livskvalitet för patienten (Pandharipande, 2017).
Patienter som utvecklat IVA-delirium under sin vistelse på intensivvårdsavdelningen har tre gånger högre risk än andra patienter att drabbas av depressiva symtom, utveckla
post-traumatiskt stressyndrom (PTSD) eller att drabbas av ångest (Langan m.fl., 2017). I en studie sågs inget samband mellan PTSD och IVA-delirium hos patienterna. Däremot var
prevalensen av ångest och depression högre hos de patienter som utvecklat IVA-delirium i jämförelse med patienter som inte utvecklat IVA-delirium. Minnen av förvirring och hallucinationer hos patienterna var det som uppfattades ge starkast upplevelser av ångest efter vårdtiden och som i efterloppet kunde leda till depression (Svenningsen m.fl., 2015). En tredjedel av alla patienter som haft IVA-delirium under sin vårdtid utvecklar PTSD.
Utvecklingen av PTSD är korrelerad till allvarlighetsgraden av IVA-delirium. Det är vanligare att patienter som haft IVA-delirium med en fluktuerande verklighetsuppfattning i efterhand utvecklar PTSD i jämförelse med patienter som haft andra symtom (Grover, Sahoo,
Chakrabarti & Avasthi, 2019).
Målet inom intensivvården är att sätta in förebyggande åtgärder redan från början för att undvika att IVA-delirium utvecklas. De förebyggande åtgärderna utgår från evidensbaserad forskning och syftar till att reducera utlösande faktorer som leder till negativ stress eller
upplevelser av maktlöshet hos patienten. I vissa fall kan inte tillståndet undvikas trots förebyggande åtgärder. Behandlingen av IVA-delirium innefattar såväl icke-farmakologiska som farmakologiska åtgärder. Icke-farmakologiska åtgärder är att låta patienten få ordentlig sömn, hålla en lugn miljö, skapa god struktur och trygghet kring patienten samt tydlig kommunikation och information. De farmakologiska åtgärderna kan inte bota patientens IVA-delirium utan endast lindra patientens symtom. Antipsykotiska läkemedel dämpar oro, aggressivitet, lindrar hallucinationer samt förebygger ångest, rastlöshet och sömnlöshet. Sedering är utöver antipsykotiska läkemedel vanligt att sätta in om patienten blir orolig eller aggressiv. Då används vanligtvis propofol eller benzodiazepiner (Stubberud, 2009).
Genom att införa interventioner för att förbygga delirium på ett tidigt stadium kan patientens lidande lindras. Det är viktigt med mobilisering i ett tidigt stadium, reducera intryck från omgivningen för att få lugn och ro eller använda sig av hjälpmedel till exempel hörapparat för att förstärka och undvika missförstånd från omgivningen hos patienten. Tydliga dag och natt rutiner hjälper även till att förebygga och förbättra IVA-delirium, vilket innefattar att ha ljust på dagen och mörkare på natten. En god sömnhygien är viktigt för patienterna, och att de inte sover endast med hjälp av sederande läkemedel utan att de sover en naturlig sömn. Reorientering beskrivs som en viktig del i behandlingen och innebär att personalen
informerar patienten om vart hen befinner sig, vilken tid på dygnet det är och vilket datum det är. Det beskrivs även som viktigt för reorienteringsprocessen att ha återkommande rutiner under dygnet, och att få regelbundna besök från familj och att få samtala om minnen som patienten kan känna igen sig i. Alla dessa åtgärder kan, om de utförs kontinuerligt under patientens hela vårdtid, ge förutsättningar för att förhindra eller lindra delirium (Mulkey, 2019).
En effektiv metod för att minska agitation hos patienter med hyperaktivt och blandat IVA-delirium är närvaro av anhöriga. Närvaron behöver inte endast innefatta fysisk närvaro utan kan även innebära simulerad närvaro genom videosamtal eller förinspelade samtal.
Anhörigas närvaro kan hjälpa till att reducera behovet av lugnande läkemedel. Anhöriga kan medföra en känsla av lugn eftersom de är personer som patienterna känner igen. Dock kan anhöriga uppleva svårigheter att vara närvarande vid olika tider på dygnet. Simulerade samtal kan innebära en upplevelse hos de anhöriga av att kunna vara till hjälp utan att behöva vara närvarande dygnet runt (Waszynski, Milner, Staff, & Molony, 2017).
Kunskap och upplevelser hos intensivvårdssjuksköterskan
Sjuksköterskors kunskap om IVA-delirium är mindre är den kunskap som de har inom andra medicinska områden, vilket är en orsak till att IVA-delirium ofta missas. Sjuksköterskor kan också ha bristande kunskaper om riskfaktorer för IVA-delirium. Lång arbetslivserfarenhet har emellertid ingen korrelation till varken förmågan att upptäcka IVA-delirium eller till att ha kunskap om riskfaktorer för IVA-delirium (Baker, Taggart, Nivens & Tillman, 2015). Relationen mellan en patient med IVA-delirium och sjuksköterskan kan påverkas negativt om sjuksköterskan inte upplever tillräcklig respons från patienten, vilket hos både
kan påverka sjuksköterskans åtagande genom att hen till exempel ser patienten som ett objekt och inte som en enskild individ (Milisen m fl., 2004).
Upplevelser av stress och oro är vanligare hos sjuksköterskor som vårdar patienter med IVA-delirium än hos sjuksköterskor som vårdar patienter utan IVA-IVA-delirium. Den ökade
stressnivån grundar sig i kommunikationssvårigheter mellan patienten och sjuksköterskan, i upplevelser av stress för patientens säkerhet då patienten är konfusorisk eller då det är svårt för sjuksköterskan att förutspå utvecklingen av IVA-delirium hos patienten (Partridge, Martin, Harari & Desi, 2013). Sjuksköterskor har större sannolikhet att känna medkänsla för patienter med symtom som liknar PTSD (Sacco, Ciurzynski, Harvey & Ingersoll, 2015).
Patienters upplevelser av intensivvårdsdelirium
Upp till 74 % av patienterna som utvecklat IVA-delirium under vårdtiden minns att de varit konfusoriska, agiterade och hallucinerat vilket upplevts stressande i efterhand (Bruera m.fl., 2009). De vanligaste upplevelserna hos patienter som utvecklat IVA-delirium är ilska, rädsla och osäkerhet och/eller bristande självkontroll. Patienterna kan uppleva att de inte blir lyssnade på av personal eller att personalen inte förstår den information patienten vill förmedla. Samtidigt upplever de att det är svårt att ta till sig den information de får av
vårdpersonalen vilket de beskriver som att de kan höra informationen men att de inte förstår vad den innebär. Många patienter beskriver att deras anhöriga har stor inverkan på hur de upplever omgivningen på intensivvårdsavdelningen. När anhöriga är närvarande upplever patienterna sig inte lika isolerade och blir gladare (Partridge m.fl., 2013).
I en studie beskrivs att patienterna upplevde det som att de kunde vara i förvirringen och också hantera förvirringen. När de befann sig i förvirringen så kunde vissa förstå att det som de upplevde inte stämde medan det för andra var helt verkligt. De som förstod att det inte var verkligt kunde i efterhand känna att det upplevts som verkligt. En kvinna beskrev att hon var medveten om sin förvirring men att hon var tvungen att dölja det. Därför försökte hon fördröja sina svar så att hon inte skulle verka dum. Detta beskrevs även av andra personer i studien. En man förklarade att när vårdpersonal hade ställt en fråga hann personalen gå därifrån innan han kommit fram till vad han skulle svara. Förvirringen framkallade rädsla, ilska, ångest och osäkerhet. Patienterna förklarade det som en skrämmande värld av missuppfattningar, hallucinationer, paranoia och förlust av kontroll. De som upplevde hallucinationer och paranoia var mer benägna att reagera med ilska är de som var medvetna om sin nedsatta kognitiva förmåga vilka blev mer osäkra men anpassade sig mer till
situationen. Detta kunde dölja ett IVA-delirium och medföra att det upptäcktes senare i förloppet. För att hantera förvirringen upplevde patienterna att anhöriga hade en
förankrande verkan hos dem och att det hjälpte dem att skaka av sig förvirringen. Många upplevde att det hjälpte att få förklarat för sig vad det var som pågick och att bli reorienterade av personalen (McCurren & Cronin, 2003).
Anhörigas upplevelser av intensivvårdsdelirium
Anhöriga beskriver IVA-delirium som oroande och de behöver mer psykologiskt stöd än anhöriga till patienter som inte utvecklat detta tillstånd. De beskriver upplevelsen att se patienten i detta tillstånd som stressande, frustrerande eller skrämmande. Det som upplevs extra jobbigt för anhöriga är patientens funktionella status, emotionella labilitet,
psykomotoriska agitation med mera. För att hantera detta krävs att personalen fångar upp de anhöriga tidigt så att de får rätt stöd för att kunna hantera sina känslor och bearbeta sina upplevelser. Patienter som har sina anhöriga närvarande har bättre skydd mot de starka upplevelser som förekommer vid IVA-delirium (Martins m.fl., 2018). Det förekommer även att anhöriga vill hjälpa till med icke-farmakologisk behandling men att de är rädda för att vara i vägen för vårdpersonalen, eller för att dra ut intravenösa katetrar, tuber eller annan utrustning som finns i närheten av patienten. De flesta anhöriga upplever att de inte har kunskap om hur de kan vara till hjälp men att de gärna blir instruerade om hur de ska gå tillväga vid bemötandet av patienten. Genom att få information från personalen om IVA-delirium kan rädslan som de anhöriga upplever i samband med att patienten befinner sig i detta tillstånd minska. Dock är det bara 38 % av de anhöriga som får information. Vidare är det bara 28 % av de anhöriga som blivit tillfrågade att medverka i den icke-farmakologiska behandlingen (Smithburger, Korenoski, Kane-Gill & Alexander, 2017).
Sjuttio % av anhöriga till patienter med IVA-delirium uppger att de känner ångest av att se patienten i ett deliriskt tillstånd. Ångesten grundar sig i känslor av hjälplöshet, oro,
utmattning och skuld hos de anhöriga. Utvecklandet av ångest i efterloppet är högre hos anhöriga som varit närvarande hos patienten när denne hade ett IVA-delirium med hallucinationer eller förvirring än hos de som inte observerat tillståndet. Anhöriga löper också risk att utveckla PTSD efter att patienten blivit utskriven, dock är förekomsten av PTSD inte alla gånger påverkat av endast patientens IVA-delirium utan också av den olycka eller sjukdom som drabbat patienten (Partridge m.fl., 2013).
Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv – Joyce Travelbee
I detta arbete har Travelbees teori valts som teoretiskt perspektiv eftersom den fokuserar på kontakten mellan människor och passar bra in på det som undersökts. Denna teori kommer sedan att knytas an till resultatet och diskuteras längre fram i detta arbete.
Travelbee har i sin teori om mellanmänskliga aspekter en existentialistisk åskådning där utgångspunkten är att människan är unik och att varje människa är oersättlig. Vi existerar bara en gång. Det framställs även att etiketter som patient och sjuksköterska inte är bra då de direkt får personen bakom att falla inom ramen för en stereotyp vilket raderar personliga särdrag och endast framhäver det gemensamma. Genom att se människan bakom etiketterna så kan en mellanmänsklig kontakt bildas. Lidandet hos en person anses vara oundvikligt och något som förr eller senare kommer fram, oftast i kombination med sjukdom men även andra typer av förluster. Lidandet har ett samband med det som personen upplever betydelsefullt. Lidandet har olika delar där den första är en slags obehagskänsla som sedan övergår till extremt lidande, detta extrema lidande kan övergå till en form av uppgivenhetsfas och sedan
den slutliga, terminala fasen där apati och likgiltighet råder. Uppgivenhetsfasen och den terminala fasen beskrivs som två tillstånd där omedelbar hjälp från sjuksköterskan behövs, då det är svårt att reversera detta tillstånd (Travelbee, 2001).
Lidandet är ihopkopplat med sjukdom och sjuksköterskan behöver hjälpa patienten att finna en mening med lidandet och få en känsla av hopp istället. Detta är hela målet med
omvårdnaden, att finna hopp i allt lidande. Alla reagerar olika i olika sjukdomstillstånd och det kan variera allt från omedelbar acceptans till förnekande och ilska. För att få kontakt på ett djupare plan och få förståelse för lidandet måste sjuksköterskan se människan bakom lidandet och som nämnt tidigare inte utgå från etiketter. Teorin utgår från att den
mellanmänskliga kontakten bildas i tre steg. Första steget där lär sjuksköterska och patient känna varandra och bildar en uppfattning om varandra. I andra steget lär personerna känna varandra på ett lite djupare plan och personligheten kommer fram. I tredje steget sker en vilja att hjälpa och en djupare förståelse framkommer. Det är här som sjuksköterskan kan börja utöva sin yrkesskicklighet och hjälpa patienten i dennes lidande (Travelbee, 1971).
3
PROBLEMFORMULERING
Befolkningen blir äldre och sjukare vilket ökar risken för att utveckla IVA-delirium vilket i sin tur leder till att fler kommer drabbas av IVA-delirium i framtiden. IVA-delirium ger bland annat en ökad mortalitet och depressiva symtom, PTSD och ångest. IVA-delirium kan komma till uttryck i olika former, den kan visa sig som hyperaktiv, hypoaktiv eller en blandning av både hyper- och hypoaktiv. Den hyperaktiva formen är lättare att upptäcka genom att patienterna kan bli agiterade, motoriskt oroliga, konfusoriska eller förändrade i sin mentala status. Den hypoaktiva formen är svårare att upptäcka i och med att den yttrar sig som nedstämdhet. Patienter som drabbats av IVA-delirium upplever stress, rädsla och frustration. Anhöriga upplever tillståndet som stressande och ångestframkallande. Anhöriga vill även försöka hjälpa till för att underlätta för patienten men är rädda för att vara i vägen för sjukvårdspersonalen. sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med IVA-delirium innefattar stress och svårigheter att utföra sitt arbete. Eftersom varje människa är unik och har sin egen upplevelse av vad lidande är så är det viktigt att IVA-sjuksköterskan har kunskap om IVA-delirium och kan förebygga detta. Genom ökad medvetenhet och genom att belysa IVA-sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med IVA-delirium är det möjligt att förbättra vården för patienterna.
4
SYFTE
Syftet är att belysa intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser av att vårda patienter med intensivvårdsdelirium.
5
METOD
I metoden beskrivs hur urval gjorts, hur datainsamling genomförts, hur insamlat material analyserats samt etiska överväganden som beaktats.
Studiedesign
Studiedesignen utgår från en kvalitativ ansats med semistrukturerade intervjuer. Danielsson (2017) beskriver att intervju som datainsamlingsmetod är lämpligt då det ger en djupare beskrivning till syftet för att förstå ett fenomen, samt ge en bredare möjlighet att förstå upplevelser och erfarenheter angående fenomenet. Arbetets syfte avgör vilken intervjumetod som är lämplig för att undersöka fenomenet.
Semistrukturerad intervju har valts då det ger möjlighet att vara förberedda inom ämnet vilket skapar mer struktur och trygghet och ger även informanten en trygghet samtidigt som det öppnar upp möjlighet för följdfrågor. Genom att använda semistrukturerad
intervjumetod så behöver inte frågorna tas i ordning utan kan anpassas till situationen. Intervjumetoden med frågor utformade innan intervjun ägt rum kräver en viss förförståelse inom ämnet och att inblandade personerna är väl insatta i fenomenet för att få fram så lämpliga data som möjligt. Följdfrågor ger möjlighet att gå in djupare i detalj inom vissa företeelser inom syftet (Danielsson, 2017).
Urval
Tio informanter deltog varav fem stycken från varje sjukhus. Inklusionskriterier var sjuksköterskor med specialistutbildning inom intensivvård som hade vårdat patienter som haft eller utvecklat IVA-delirium under vårdtiden. Vidare eftersträvades en varierande arbetserfarenhet. Exklusionskriterier var sjuksköterskor utan specialistutbildning inom intensivvård, även sjuksköterskors som inte vårdat patienter som drabbats av IVA-delirium. IVA-sjuksköterskor som tog upp upplevelser av att ha vårdat patienter med en kognitiv svikt såsom minnesförlust sedan tidigare eller andra sjukdomar som kan ge upphov till förvirringstillstånd som kan misstas för IVA-delirium togs inte med i arbetet. Det gällde även upplevelser som handlade om när IVA-sjuksköterskor vårdat patienter under 18 år.
Datainsamling
Insamling av data genomfördes på två intensivvårdsavdelningar i Mellansverige.
Avdelningarna är allmänna intensivvårdsavdelningar vilket innebär att patienter inom alla sjukdomstillstånd oavsett ålder vårdas där. Innan arbetet påbörjades skickades en
etikansökan in till Mälardalens högskola som sedan godkändes.
När den etiska ansökan blivit godkänd togs kontakt med ansvarig verksamhetschef och avdelningschef per telefon och epost med förfrågan om genomförande av intervjuer. Vid visat intresse från avdelningschefen skickades en förfrågan att genomföra intervjuer till den
ansvarige avdelningschefen genom ett missivbrev, som sedan godkändes innan intervjuerna påbörjades. Verksamheterna erbjöds ett tillfälle för att få ytterligare information och där arbetet presenterades för de anställda, detta avböjdes då de redan ansåg att de fått tillräcklig och tydlig information. Därefter skickades informationsbrev via mail till de deltagande informanterna som uppgett intresse för att delta på de båda sjukhusen. När informanterna tagit del av informationsbrevet tog de kontakt med studenterna via mejl eller telefon där vidare information om arbetet gavs. Studenter och informant kom sedan överens om tid och plats för genomförande av intervju. I starten av intervjun läses informationsbrevet igenom tillsammans med informant och student. Därefter skrevs samtyckesblanketten på och intervjun genomfördes.
De två första intervjuerna genomfördes som pilotintervjuer med oss båda två närvarande för att få en mer samspelt struktur under de resterade intervjuerna. Under dessa pilotintervjuer framkom det att intervjufrågorna inte var i behov av revidering och därför togs de med i resultatet. Då det kan uppstå en ojämn maktfördelning med två intervjuare och en informant (Kjellström, 2017), bedrevs endast pilotintervjuerna med båda två närvarande och resterande intervjuer genomfördes med en av oss och en informant. Intervjufrågorna utformades av oss i samråd med handledare och bestod av ett frågeformulär, se bilaga A. Intervjuerna varade i 15 till 30 minuter per person och genomfördes på respektive avdelning i ett samtalsrum där samtalet kunde genomföras ostört. För att kunna transkribera intervjuerna så användes en diktafon till att samla in materialet.
Dataanalys
Analysmetoden är i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa
innehållsanalys. Analysen innefattar identifiering av meningsenheter, kondensering och kodning. Koderna sorteras därefter in i underkategorier och kategorier. Analysenheten i detta arbete är alla intervjuer. Meningsenheterna är ord, meningar eller stycken i texten som har samma innebörd. Meningsenheterna bildas av det manifesta innehållet i texten det vill säga det som informanten beskriver ordagrant och som är uppenbart, vilket även är beskrivet i Graneheim och Lundman (2017). Kondensering innebär att meningsenheterna kortas ner till en kortare text men innehållet är fortfarande detsamma. Kod är en etikett eller ett ord som beskriver meningsinnehållet. Flera koder som har liknande innehåll bildar underkategorier som i sin tur bildar kategorier (Graneheim och Lundman, 2004).
Intervjuerna transkriberades därefter ordagrant till texter och lästes åtskilliga gånger. Efter detta togs meningar som svarade an mot syftet ut gemensamt och klistrades in i ett tomt Word dokument. Meningsenheter som var långa men hade ett innehåll som svarade an till syftet förkortades med “//…//”. Inga ord har ändrats eller korrigerats i meningarna därför kan så kallat talspråk förekomma då det är informantens egna ord som transkriberats.
Framtagningen av underkategorier och kategorier som bildades genomfördes gemensamt och diskussion fortlöpte under hela dataanalysens arbete.
Tabell 1 -Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Det är ett viktigt ämne där det verkligen känns som att det är lite hamnat lite i skymundan. I alla fall också främst tycker jag kanske från läkare, så är det inte, det är inte lika häftigt med delirium som liksom och det hamnar lite i skymundan. (Informant 5)
Det känns som att det hamnat i skymundan och är inte lika häftigt för läkarna. Skymundan Avsaknad av samsyn i teamet Utmaningar i vården av patienter med intensivvård sdelirium På min avdelning är det sagt att
vi ska använda oss av en skala som heter CAM-ICU. Men om jag ska vara helt ärlig så används den inte jätte ofta för att de flesta sjuksköterskor tycker att den är svår.//...//där det verkligen blir ett problem är de patienterna som är trackade och inte kan kommunicera. Och då är det svårt eftersom det här, det här innebär många gånger att de ska kunna svara på frågor. (Informant 3)
Vi ska använda CAM-ICU men det görs inte alltid, den är svår och det blir ett problem eftersom de trackade patienterna inte kan kommunicera.
Komplicerat Att vårda utan stöd i
bedömningsskalo r
Etiska överväganden
Forskarens etik regleras av regler och föreskrifter. Det ligger även i forskarens intresse och ansvar att forskningen som bedrivs sker etiskt korrekt och syftar till att göra gott (CODEX,
2019
)
, vilket även tagits i akt i detta arbete. De fyra forskningsetiska principerna består av informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet.Informationskravet syftar till att forskaren ska informera berörda parter om studiens syfte, metod, genomförande och de villkor som gäller för informanterna i studien. För att tillgodose informationskravet är det även viktigt att forskaren redovisar eventuella risker och även den nytta som följer med att genomföra studien (CODEX, 2019). Informanterna i arbetet har erhållit informationsbrev och muntlig information om arbetets syfte, metod och
tillvägagångssätt samt villkor som gäller för deras medverkan. Samtyckeskravet syftar till att informanterna själva bestämmer över sin medverkan. Under empiriska studier ska detta samtycke godkännas av informanterna innan intervjuer börjas. Informanterna har rätt att bestämma hur länge och om de vill medverka samt villkor för att medverka och kan när som helst under arbetets gång avbryta sin medverkan utan negativa konsekvenser (CODEX, 2019). Samtyckeskravet har tagits i beaktande genom att låta informanterna skriva under samtyckesblanketter med dess innebörd beskrivet ovan. Studenterna behåller
originalblanketter och informanterna har fått blanketten på sin e-mail.
Konfidentialitetskravet innebär att personuppgifter och känsliga uppgifter hanteras på ett säkert sätt och att ingen obehörig kommer åt dessa. Och sedan till sist nyttjandekravet som innebär att insamlade data endast nyttjas till det som informanterna gett sitt samtycke till. Detta för att öka säkerheten och rättigheter hos de som medverkar i studien (CODEX, 2019). För att ta hänsyn till konfidentialitets- och nyttjandekravet så kommer datamaterialet att förvaras på studenternas datorer i ett låst dokument när det gäller digitalt material samt i ett inlåst skåp hemma hos studenterna när det gäller pappersmaterial, fram tills att
examensarbetet är färdigt och godkänt. Endast studenterna och handledare kommer att ha tillgång till materialet, kodlista och namnlista kommer att förvaras separat. Respekt för informanternas integritet samt patienter eller övrig personal som de kan tänkas nämna i intervjuerna ska bibehållas under hela projektets gång. Båda studenterna har haft praktik där intervjuerna kommer genomföras och är medvetna om detta. De har även kontrakt med ena avdelningen och är medvetna om detta och kommer arbeta preventivt för att detta inte skall förvränga forskningsresultatet.
6
RESULTAT
Resultatet beskriver sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med IVA-delirium. Genom analysen framkom tre kategorier: att uppleva maktlöshet, faktorer som underlättar vården av patienter med intensivvårdsdelirium samt utmaningar i vården av patienter med intensivvårdsdelirium. Se tabell 2.
Tabell 2 – Resultatmatris
Underkategori Kategori
Att uppleva medlidande
Att uppleva maktlöshet Att uppleva sig otillräcklig
När anhörigas inverkan försvårar vården
Att använda evidensbaserade åtgärder i arbetet
Faktorer som underlättar vården av patienter med intensivvårdsdelirium
När anhöriga utgör ett stöd i vården
Att uppleva sig erfaren Att vårda utan stöd i bedömningsskalor
Utmaningar i vården av patienter med intensivvårdsdelirium
Att upptäcka intensivvårdsdelirium hos patienten
Avsaknad av samsyn i teamet
Att uppleva maktlöshet
Informanterna beskrev olika former av maktlöshet när de vårdade patienter som drabbats av IVA-delirium. Medlidande och otillräcklighet var de former som förekom och även att
anhöriga kunde försvåra vården vid vissa tillfällen.
Att uppleva medlidande
Informanterna beskrev att de upplevde medlidande med patienterna då det var psykiskt påfrestande när patienten med IVA-delirium uttryckte oro eller ångest, visade aggressivitet
eller hade hallucinationer. De upplevde medlidande för patienter eftersom de hade förståelse för hur jobbigt det var för patienten. Flera av informanterna arbetade med uppföljande samtal med patienter som varit inneliggande på IVA. Under sådana samtal får patienterna berätta om sina IVA-delirium vilket medförde ökad förståelse för det patienterna hade upplevt. Den personliga kontakten i eftervården medförde ytterligare medlidande för patienterna. Det spelade ingen roll vilken form av IVA-delirium patienterna hade utvecklat under vårdtiden, informanterna upplevde medlidande vid både den hyperaktiva och den hypoaktiva formen.
För många tror ju att vi ska ha ihjäl dem typ, och det är jättehemskt förstås. Att man ligger där och tror att man ska bli mördad, de är inte okej//...//Det är ju jättehemskt. Här går vi runt och tror att vi gör ett bra jobb. Och där ligger dem och tror att vi ska ha ihjäl dem. (Informant 4)
Informanterna beskrev att de led med patienternas anhöriga i stunder när de anhöriga kände sig otillräckliga. De beskrev att de då försökte vara ett stöd genom att uppmuntra de anhöriga att vara till hjälp för patienten. När informanterna såg anhörigas oro och lidande så
förstärktes deras eget medlidande.
Men visst lider man med patienterna oerhört och de anhöriga, framförallt eftersom de blir helt, de tror sig inte kunna hjälpa till med den i det läget, med det finns mycket man kan göra som anhörig. Det gäller att stötta upp litegrann kring det hela. (Informant 9)
Informanterna beskrev att deras medlidande medförde en vilja att försöka förbättra
situationen för patienterna och de anhöriga genom att visa omtanke. Trots att de upplevde medlidandet som psykiskt påfrestande uppfattade de medlidandet som till viss del naturligt och som en del i deras profession, vilket de menade hade både fördelar och nackdelar.
Att uppleva sig otillräcklig
Informanterna beskrev att de upplevde otillräcklighet i omvårdnaden av patienter med IVA-delirium. Otillräckligheten uppstod när läkemedel eller icke-farmakologiska åtgärder inte gav patienterna tillräcklig lindring. De beskrev också att de upplevde att vad de än gjorde så blev det inte bättre för patienterna. Detta upplevdes särskilt när de vårdade patienter som
uttryckte oro, hade hallucinationer eller var aggressiva. Det blev speciellt svårt när kommunikationen inte nådde fram till patienterna på grund av patienternas förvirringstillstånd.
Egentligen finns det väl inte något som är lätt i en sådan situation. För man blir ju alltid otillräcklig och man tycker synd om patienten. Alltså hur mycket jag än förklarar hur situationen är eller hur läget är så når inte jag fram//…//man känner sig otillräcklig. (Informant 8)
Informanterna beskrev att de upplevde att tiden var otillräcklig när de vårdade patienter med IVA-delirium. I situationer när det fanns risk för att patienten kunde dra ut sin tub,
av arbetspasset, vilket medförde upplevelser av otillräcklighet genom att de inte hann med att vårda andra patienter eller inte hann föra patientens vård framåt. När de var tvungna att kontinuerligt vara nära patienten upplevde de att deras insats inte räckte till för att göra ett bra arbete, vilket upplevdes som otillräcklighet. När tiden inte räckte till för att ge patienten den omvårdnad som de strävade efter upplevde de stress i relation till sin arbetssituation.
Det som är svårt är att få tiden att räcka till//...//det är svårt att finnas bredvid sängen, så att man kan prata med dem och försöka hjälpa dem, och det gör att tillståndet viker fortare. Det är väl det som är det svåra med personaltätheten kring en sådan här
patient//…//personaltäthet krävs det. (Informant 9)
Ofta i situationer där patienterna var utåtagerande, uttryckte stark oro eller var en fara för sig själva, beskrev informanterna att de var tvungna att söva ner patienten eller ge mer lugnande farmaka, vilket innebar upplevelser av otillräcklighet. I de fall då de hade ett stressigt
arbetspass beskrev de att upplevde att de inte hann vårda patienterna och att de då var tvungna att höja patientens sedering för att hinna med arbetet på avdelningen.
Men det svåra med det är att de, de är så icke verklighetsförankrade att det är lätt hänt att de blir nedsövda till exempel för att de börjar dra i slangar och sladdar, vilket är fara för deras liv//...//så då söver man liksom ner de och så hamnar man i den här onda spiralen igen //...//man liksom bara söver ner och väntar och de hjälper inte. De skjuter ju bara problemet framåt. (Informant 6)
Informanterna beskrev att de upplevde att medicineringen stannade upp vården för patienterna eftersom tiden i respirator blev längre, vilket medförde en upplevelse av att vården backade. Detta innebar ytterligare upplevelser av otillräcklighet.
När anhörigas inverkan försvårar vården
Informanterna beskrev att de ibland kunde uppleva att anhöriga blev nervösa och oroliga när patienten hade IVA-delirium. Detta upplevdes ha en negativ inverkan på patienten, vilket i sin tur påverkade vården negativt.
//...// svåraste är ju dom närstående som eh ja är väldigt nervösa själv, oroliga, står och säger usch vad otäckt, usch vad otäckt eller nått sånt där runt om för att där ser man att patienten kan ibland bli väldigt påverkad av att det liksom finns stress med nån röst dom känner igen. (Informant 2)
Informanterna beskrev att i situationer då anhöriga hade en stressande inverkan på
patienten kunde de uppleva att det var deras ansvar att föra patientens talan. De upplevde att det var svårt att avgöra hur patienten själv ville ha det eftersom patienten inte kunde föra sin egen talan. De beskrev även att de upplevde att anhöriga kunde bidra till att trötta ut
patienten genom att oavbrutet röra vid patienten och att det ibland kunde vara svårt att be anhöriga ta ett steg tillbaka eftersom de förstod att de anhöriga bara ville väl och var där för patienternas skull.
Det är klart att anhöriga ska vara där men man vill inte att man ska sitta och klappa på samma bit av armen i två timmar. //...// samtidigt så måste man dra gränsen någonstans och det vi vet ju egentligen inte om dom vill ha kontakt med sina anhöriga heller egentligen men så är det svårt att veta sånt. (Informant 8)
Informanterna beskrev att de kunde uppleva att anhöriga stressade patienten istället för att lugna, vilket inte var gynnsamt för patientens återhämtning eftersom hen behövde en lugn och bra miljö utan intryck som kunde vara svåra att ta in. Beroende på var patienten befann sig i sitt IVA-delirium, om hen hade vanföreställningar eller var misstänksam, så kunde patienten i de situationerna vara lika misstänksam mot anhöriga som de var mot
sjukvårdspersonalen. Patienten kunde även tro att deras anhöriga var i fara om de kom till sjukhuset eller att deras anhöriga var otrogna med sjukvårdspersonalen om de kom på besök. Om patienten hade sådana upplevelser beskrev informanterna att anhöriga försvårade
situationen och hindrade patientens återhämtning.
Faktorer som underlättar vården av patienter med
intensivvårdsdelirium
Informanterna beskrev faktorer som kunde främja patienternas tillfrisknande och välbefinnande.
Att använda evidensbaserade åtgärder i arbetet
Informanterna beskrev olika åtgärder som kunde medföra lindring vid IVA-delirium. De beskrev att för patienternas skull arbetade de preventivt med sådana omvårdnadsåtgärder redan från början. De betonade vikten av att patienterna skulle uppleva att de självständigt klarade av att genomföra vissa saker och att de värnade om att bevara patientens integritet, vilket hjälpte patienten att ha en verklighetsförankring. ”//...//egentligen så börjar ju tänket
på delirium profylax redan från början //…//får man börja göra saker själv //…// så blir det att man tar små steg tillbaka till sin egen integritet.” (Informant 7). Informanterna
beskrev olika åtgärder som utfördes regelbundet under arbetspassen. De beskrev vikten av tidig mobilisering, reorientering, sederingsnivå och smärtlindring. De beskrev att de hela tiden försökte göra patienten medveten om vad de gjorde och att de förde en kontinuerlig kommunikation med patienten. De såg till att patienterna fick en sorts dygnsrytm genom att ha tänt på dagen och släckt på natten, de hade ”petfri tid” där de under en stund på dagen inte rörde patienten och såg till att de fick lugn och ro. “Man ska försöka ha petfria tider
även på dagarna så att de får vila eftersom stimulansen av ljud och ljus är enormt påfrestande.” (informant 9).
Informanterna talade mycket om sömn och hur det påverkade utvecklingen av IVA-delirium. Om patienterna inte fick sömn med god kvalité så löpte de större risk att utveckla IVA-delirium.
//…//tydliga rutiner med tänt och släckt och nattetid få en dygnsrytm med mobilisering. Den stimuli dagtid och försöka få en ordentlig nattsömn för nattsömnen är väl någonting som verkligen kan påverka tycker jag att de har sovit dåligt i flera nätter så blir de ju mer deliriska. (Informant 5)
Informanterna beskrev att de kunde uppleva att dessa åtgärder hade stor påverkan på patienternas välbefinnande. “Nej det är svårt men det är väldigt intressant också att se att
det ger en sån effekt med omvårdnadsåtgärder.” (informant 10). De som kontinuerligt
använde sig av bedömningsskalor i arbetet upplevde att det gav struktur gällande identifiering av problem och åtgärder. När informanterna använde bedömningsskalor upplevde de att det underlättade identifiering av IVA-delirium och att följa utvecklingen av IVA-deliriumet. Den skala de var vana vid att använda och som nyttjades regelbundet var Nu-Desc. Informanterna uppfattade inga svårigheter med att använda skalan och de ansåg att den var effektiv. En annan fördel med att använda skalor var att det underlättade för den som arbetade på nästkommande arbetspass att se vilka omvårdnadsåtgärder som vidtagits när patienten uppvisat symtom på IVA-delirium.
Både för att man ska veta när man ska göra en annan behandling än icke-medicinsk
behandling. Men också för att se hur det här deliriet liksom utvecklar sig, eller avvecklar sig så är det bra att med mätskalor//...// och sen också för överrapportering för oss olika skift. Att man kan se ja men såhär var han på förmiddagen//...//sen har man en bra mätstock på när man kanske behöver lägga in mera medicinska åtgärder istället för icke-medicinska. (Informant 7)
Informanterna beskrev att när det fanns tydliga rutiner på avdelningen och när
bedömningsskalor användes kontinuerligt så medförde det att IVA-sjuksköterskorna blev mer noggranna med att dokumentera kring IVA-deliriumet och att patienten fick en diagnos.
Vi använder mycket skalor. Vi använder NU-DESC och vi använder RASS som är en sedering- och deliriumskala. Så vi använder DESC en gång per pass, ska vi göra. Och har man NU-Desc två eller mer så har man ett delirium och då är det en diagnos som ska in i PAS-IVA. (Informant 10)
Detta gjorde att det enklare att bedöma om patienten blev bättre eller sämre i sitt IVA-delirium och om de omvårdnadsåtgärder som hade utförts hade gett resultat.
När anhöriga utgör ett stöd i vården
Informanterna beskrev att de upplevde att anhöriga hade stor inverkan på hur patienterna uppfattade omvärlden och att anhöriga kunde hjälpa till att genomföra olika
omvårdnadsåtgärder för att förankra patienterna i verkligheten. Till exempel kunde anhöriga prata med patienten om släktingar och gamla minnen, hemmet eller om sådant de planerade att göra i framtiden.
//...// det är att familjen finns i närheten som kan prata med om annat än vården, som kan tala om det som händer utanför väggarna och försöka fånga tillbaks patienterna kring den normala hem tillståndet och hjälpa till att reorientera. Det har gett stor påverkan. (Informant 9)
Informanterna beskrev att de uppfattade att de anhöriga var de som kände patienterna bäst och kunde fylla i tomrum om patienten eller berätta om hur det var hemmavid. Anhöriga kunde vara till hjälp genom att ta med saker till sjukhuset som patienten uppskattade och som kunde ge patienten en verklighetsförankring eller vara lugnande.
Vi har ju jättemycket nytta av anhöriga//...// framförallt i reorienteringsprocessen, att de sitter där och berättar att bilen går bra och hunden har varit ute och barnbarnen är friska och så vidare. //...// de vet hur patienten eller personen är i vanliga fall //...// För om man är dement så är det ju inte så lätt att veta om det är påspädning eller om det faktiskt är att personen är såhär habituellt. (Informant 10)
Informanterna beskrev att de upplevde att patienter med IVA-delirium hade större tilltro till anhöriga och litade mer på dem än på vårdpersonalen. Anhöriga behövde inte alltid vara på plats för att vara ett stöd, utan kontakt över telefon räckte ibland för att ge en lugnande effekt på patienten eller för att patienten skulle få mer förtroende för personalen.
Så kan det ju bli mera trovärdigt för patienten om det är min fru eller min bror som säger “ja men såhär är det ju, det förstår du ju liksom”. Och har dem då liksom ett delirium där dem har utvecklat någon misstänksamhet mot omgivningen då kan det ju vara bra om de har
förtroende för sina anhöriga. (Informant 7)
Informanterna beskrev att de upplevde att anhörigas stöd till patienter med IVA-delirium var störst efter vårdtiden på intensivvårdsavdelningen. När patienterna efter vårdvistelsen beskrev sina upplevlser under IVA-deliriumet kunde anhöriga finnas där för patienten då sjukvårdspersonal inte fanns till hands. Anhöriga kunde då informera patienten om att upplevelserna berodde på att patienten befunnit sig i ett deliriskt tillstånd och förklara vad som skett under vårdtiden för patienterna.
Att uppleva sig erfaren
Informanterna beskrev att de upplevde att IVA-delirium var vanligt förekommande hos patienter som vårdats på intensivvårdsavdelningen. Om en patient varit nedsövd, legat i respirator och erhållit olika läkemedel så upplevde de att patienterna nästan alltid utvecklade ett IVA-delirium. Det fanns inga tydliga tidsramar för att utveckla IVA-delirium, en del patienter kunde utveckla IVA-delirium efter bara ett dygn medan andra patienter utvecklade IVA-delirium efter dagar eller veckor. Eftersom IVA-delirium var vanligt förekommande på intensivvårdsavdelningen uppfattade informanterna att de hade stor erfarenhet av att vårda patienter med IVA-delirium. “Jag träffar många med delirium så att det här är väl en
ganska normal situation dessvärre. //…// För mig är det liksom vardagsmat eftersom det drabbar så många” (Informant 9). De informanter som hade längre arbetserfarenhet
upplevde att de med tiden hade blivit bättre på att tidigt upptäcka tecken på utveckling av IVA-delirium tidigare. Ju tidigare IVA-delirium upptäcktes och ju tidigare behandling sattes in ju snabbare kunde tillståndet gå över. Trots att informanterna hade lång erfarenhet av att arbeta med patienter med IVA-delirium beskrev de att det var den patientgrupp som var svårast att vårda, att varje situation var unik och att olika patienter tedde sig på olika sätt.
Hur mycket erfarenhet man än har om det så kommer man inte närmare lösningen.//...// Det spelar ingen roll om jag har jobbat i tjugo år eller tre år som sjuksköterska så har jag inte någon lättare om nå fram till en patient med delirium. (Informant 8)
Informanter med kortare arbetslivserfarenhet upplevde att synsättet var olika beroende på hur länge man jobbat.
Ju fler som vi kommer ut nya med nya ögon och ny vetenskap. Jag tror att de som har jobbat i fyrtio år, inte att de har samma syn. De kanske har samma synsätt men de har inte samma utbildning som vi har som nyare. (Informant 8).
En kort arbetslivserfarenhet inom intensivvård beskrevs inte som något negativt, utan snarare att de kunde bidra till arbetsgruppen med ny och evidensbaserad kunskap.
Utmaningar i vården av patienter med intensivvårdsdelirium
Genom analysen framkom även utmaningar som informanterna kunde ställas inför i vården av patienter med IVA-delirium.
Att vårda utan stöd i bedömningsskalor
Informanterna beskrev att om bedömningsskalor inte användes rutinmässigt i arbetet så medförde det att IVA-delirium inte diagnostiserades i tillräckligt hög grad. Samtidigt
beskrevs att även om det inte fanns någon diagnos eller om bedömningsskalor inte användes så vårdades många patienter med tydliga symtom på IVA-delirium. Då bedömningsskalor inte användes frekvent eller rutinmässigt beskrev informanterna att vårdpersonalen inte pratade om IVA-delirium som en diagnos utan mer i form av att patienten var förvirrad eller orolig.
Jag tror det är väldigt många patienter som har delirium som inte får delirium som en diagnos och vi på vår IVA, vi har ju inget mot delirium. Vi har inget delirium instrument eller någon skala så jag kan väl säga att jag tror det är många patienter som har ett delirium utan att man pratar om att de har delirium//...//Det finns ju en diagnos på SIR svenska
intensivvårdsregistret. Så finns delirium som diagnos. Jag tror inte alla patienten får den diagnosen här. Jag tror att många av dem här patienterna missas i statistiken. (Informant 5)
Informanterna beskrev att om det inte fanns tydliga rutiner kring användningen av bedömningsskalor var det inte lika många IVA-sjuksköterskor som använde skalor för att
identifiera eller följa utvecklingen av IVA-delirium hos patienterna. När rutiner kring detta var otydliga beskrevs det som ovanligt att patientens grad av IVA-delirium dokumenterades i arbetslistan under ett arbetspass. “Något som jag tycker är rätt kul här, vi har den här
skalan som vi har på våran övervakningslista men vi skriver aldrig ner något på den, det är rätt intressant” (Informant 4).
De informanter som främst arbetat med skalan CAM-ICU upplevde skalan som svår att använda, vilket medförde att de saknade tydliga rutiner kring användning av skalan. Detta innebar i sin tur att de inte använde inte skalan så ofta som de uppfattade att de borde göra.
På min avdelning är det sagt att vi ska använda oss av en skala som heter CAM-ICU. Men om jag ska vara helt ärlig så används den inte jätte ofta för att de flesta sjuksköterskor tycker att den är svår.//...//där det verkligen blir ett problem är de patienterna som är trackade och inte kan kommunicera. Och då är det svårt eftersom det här, det här innebär många gånger att de ska kunna svara på frågor. (Informant 3)
Bedömningsskalan CAM-ICU uppfattades som särskilt svår att använda när det fanns hinder för kommunikationen mellan IVA-sjuksköterskan och patienten, till exempel om patienten hade en trakeostomi eller var intuberad.
Att upptäcka intensivvårdsdelirium hos patienten
Informanterna beskrev att ju tidigare ett IVA-delirium upptäcktes och ju tidigare behandling påbörjades, ju lindrigare och kortvarigare blev tillståndet. Samtliga informanter hade någon gång vårdat en eller flera patienter med IVA-delirium och de uppfattade att tillståndet var vanligt förekommande. Kunskap om symtom och tecken på att patienten var på väg att utveckla IVA-delirium uppfattades som både användbart och nödvändigt i det dagliga arbetet. Förvirring, hallucinationer och vanföreställningar beskrevs som vanligt
förekommande. I samband med dessa tecken och symtom uppfattades patienterna ofta som aggressiva eller oroliga. “Det brukar väl yttra sig så att de här patienterna de kan ha
hallucinationer, vara aggressiva, ja förvirrade, vanföreställningar”. (Informant 1).
Informanterna beskrev att de uppfattade att symtomen vid IVA-delirium skiljde sig mycket åt mellan olika patienter men att de ofta ändå kunde se ett mönster i hur det yttrade sig.
Informanterna upplevde att IVA-delirium av den hypoaktiva formen var svårare att upptäcka än den hyperaktiva formen eftersom symtomen vid den hyperaktiva formen var mer
utåtagerande. Genom att ha evidensbaserad kunskap hade de emellertid inisikt i att den hypoaktiva formen var den vanligaste.
Svårt är väl att hitta dem tysta deliriumen kan jag tycka. Lätt det är ju att se dem när de är agiterade och förvirrade och hallucinerar.//...//den hyperaktiva är ju den man ser. Men jag vet ju av erfarenhet att det är den hypoaktiva som är vanligast. (Informant 10)
Den hypoaktiva formen av IVA-delirium beskrev informanterna som att patienterna skärmade av sig från omgivningen, var apatiska eller uppträdde misstänksamt mot vårdpersonalen. Den hypoaktiva formen ansågs svårare att upptäcka då patienterna inte
visade tillståndet lika tydligt utåt och kunde misstas för att patienten var trött eller nedstämd. Informanterna beskrev att de var vana vid att patienterna med IVA-delirium kunde växla mellan att ett hypoaktivt och ett hyperaktivt tillstånd.
Många blir motoriskt oroliga. En del kan bli agiterade. Andra kan vara lugna men väldigt misstänksamma. Och en del upplever jag blir tysta och apatiska. Så ett delirium anser jag kan se olika ut från olika patienter. (Informant 3)
Hos patienter som var intuberade eller hade trakeostomi var det svårare att upptäcka om patienten var förvirrad, hallucinerade eller uppträdde inadekvat i förhållande till situationen. Speciellt den hypoaktiva formen var svår att detektera eftersom patienterna då oftast var lugna och inte lika plockiga som vid den hyperaktiva formen där patienten försökte dra ut infarter, tub med mera. Informanterna beskrev att de i situationer där patienterna var lätt sederade, kunde se på patienternas blick att de inte var med i vad som skede runt omkring dem. På det sättet, beskrev informanterna, kunde de upptäcka eller förmoda att patienten hade drabbats av ett IVA-delirium även när det fanns hinder för kommunikationen.
Avsaknad av samsyn i teamet
Informanterna beskrev att de upplevde att de inte fick tillräckligt gensvar från läkarna när de tog upp med dem att patienter uppträdde deliriskt eller när patienten visade symtom på IVA-delirium. Läkarna förbisåg IVA-delirium i den medicinska behandlingen och tog inte
tillståndet på lika stort allvar som patientens andra diagnoser. Informanterna uppfattade att läkarna prioriterade det medicinska perspektivet och att IVA-delirium inte blev behandlat så fort som det borde då patienterna började uppvisa tecken eller symtom.
Det är ett viktigt ämne där det verkligen känns som att det är lite hamnat lite i skymundan. I alla fall också främst tycker jag från läkare så är det inte, det är inte lika häftigt med
delirium//...// det hamnar lite i skymundan. (Informant 5)
Informanterna betonade vikten av icke-farmakologiska åtgärder, såsom tydlig information och lugn och ro, i behandlingen av IVA-delirium medan läkarna var mer inriktade på att föra den medicinska behandlingen framåt. Det medförde att informanterna uppfattade att de inte var överens med läkarna i behandlingen vilket påverkade samarbetet i teamet.
Informanterna beskrev att när professionerna inte var överens i planeringen av patientens vård så påverkades omvårdnaden av patienten negativt.
När man inte riktigt är överens i processen. Alltså doktorn tycker det är ett medicinskt beslut och tittar med de glasögonen och jag som sjuksköterska kanske måste tänka, jag tänker mer omvårdnadssynpunkt. Att jag inte bara vill stänga av, jag vill också hinna optimera ett läge, sätta upp, informera, göra andra saker runt om//...//när man inte samarbetar så bra utan det ska gå fort och det blir aldrig bra. Det är min erfarenhet. (Informant 2)
När läkarna inte hade samma fokus som IVA-sjuksköterskorna blev samarbetet kring patienternas vård lidande. Detta medförde upplevelser av att inte hinna med
omvårdnadsåtgärder för att förebygga eller lindra för patienter med IVA-delirium.
7
DISKUSSION
I diskussionsavsnittet diskuteras resultat, metod samt etiska överväganden.
Resultatdiskussion
I diskussionen diskuteras resultatet i förhållande till tidigare forskning och det teoretiska perspektivet. Dataanalysen resulterade i tre huvudkategorier: att uppleva maktlöshet,
faktorer som underlättar vården av patienter med IVA-delirium samt utmaningar i vården av patienter med IVA-delirium. Dessa kommer att diskuteras i den ordning som nämnts ovan. När informanterna upplevde att vården och omvårdnaden av patienter med IVA-delirium inte uppfyllde de ambitioner de eftersträvade att upprätthålla uppfattade de att det drabbade patienterna. Informanterna beskrev att de upplevde medlidande för patienterna eftersom de såg och förstod patienternas upplevelser av rädsla, ångest och oro under IVA-deliriumet. Medlidandet förstärktes när patienternas anhöriga uttryckte oro och lidande. En reflektion är att upplevelser av otillräcklighet och medlidande påverkar varandra genom att upplevelsen av otillräcklighet förstärker upplevelsen av medlidande. I situationer då informanterna var tvungna att söva ner patienterna, när inga andra omvårdnadsåtgärder hjälpte för att lindra patientens lidande, och därefter börja om på nytt ledde det till en negativ spiral för
patienterna, vilket medförde att upplevelserna av medlidande och otillräcklighet förstärktes ytterligare. Eftersom tids- och personalbrist utgjorde ett hinder när det kom till att planera och genomföra omvårdnaden bidrog det också till att öka upplevelserna av medlidande och otillräcklighet. Patridge m.fl. (2013) beskriver att sjuksköterskor som vårdar patienter med den hyperaktiva formen av IVA-delirium upplever en högre grad av stress och oro i
jämförelse med sjuksköterskor som vårdar patienter som inte har IVA-delirium. Den hyperaktiva formen var det informanterna i föreliggande studie beskrev som den vanligaste formen av IVA-delirium, vilket kan ha bidragit till att de upplevde ett större medlidande då det uppfattades som psykiskt påfrestande att se patienternas oro. Sacco m.fl. (2015) beskriver att när sjuksköterskor upplever medlidande kan det ge upphov till symtom som liknar PTSD. Eftersom upplevelser av medlidande, stress och oro i längden kan leda till utbrändhet och psykisk ohälsa kan de upplevelser som våra informanter beskrev ha konsekvenser, inte bara för sjuksköterskors hälsa, utan även för samhället i form av långvariga sjuskrivningar eller byte av arbetsplats.
I resultatet beskrivs att informanterna upplevde stress och otillräcklighet när de vårdade patienter med IVA-delirium i situationer då det uppstod kommunikationssvårigheter mellan
patienten och IVA-sjuksköterskan. Milisen m.fl. (2004) beskriver hur vårdrelationen mellan patienter med IVA-delirium och sjuksköterskor kan påverkas negativt om sjuksköterskorna upplever otillräcklig respons från patienten. Detta kan leda till upplevelser av ensamhet eller alienation hos båda parter, vilket i sin tur kan påverka sjuksköterskans åtagande, till exempel att patienten blir sedd som ett objekt utifrån det medicinska tillståndet och inte som en unik individ. Upplevelser av ensamhet och alienation kan kopplas till de upplevelser av
otillräcklighet som framkommer i resultatet. En reflektion kan vara att upplevelsen av otillräcklighet hos IVA-sjuksköterskorna ökade i situationer där de upplevde
kommunikationssvårigheter med patienten. Detta kan medföra att den mellanmänskliga interaktionen mellan sjuksköterska och patient, som Travelbee (1971) beskriver, påverkas och blir ett hinder för sjuksköterskan i hens strävan att hjälpa patienten i hens lidande och att känna hopp.
I resultatet beskrivs situationer då informanterna upplevde att de anhöriga genom sin oro för patienten hade snarare en stressande än en lugnande effekt. Informanterna beskrev även att anhöriga kunde trötta ut patienten om det blev för intensivt under besökstiden på sjukhuset, och att det då hade en mer negativ än positiv inverkan på patienten. Partridge m.fl. (2013) beskriver att 70 % av anhöriga till intensivvårdspatienter upplever ångest när de ser
patientens deliriska tillstånd. Ångesten grundar sig i de anhörigas upplevelser av hjälplöshet, oro, utmattning och skuld (Partridge m.fl., 2013). Smithburger m.fl. (2017) beskriver att 38 % av de anhöriga får information om att patienterna har utvecklat IVA-delirium. En reflektion skulle då kunna vara att ångesten och oron hos de anhöriga har samband med att de inte erhållit tillräckligt med information av sjuksköterskan om patientens tillstånd. I jämförelse framkommer det i resultatet att informanterna beskrev att IVA-sjuksköterskorna var noggranna med att informera anhöriga om IVA-delirium och att de uppfattade att de anhöriga kunde vara till hjälp när det kom till behandlingen. Informanterna beskrev att anhörigas upplevelser av stress och oro för patienten inte behövde bero på att de inte erhållit tillräckligt med information angående patientens tillstånd, utan att de var oroliga över situationen och över att patienten vårdades på intensivvårdsavdelningen och över allt det som intensivvård innebär. Vissa anhöriga, beskrev informanterna, hade även ett mer uttrycksfullt och nervöst personlighetsdrag vilket medförde att informanterna anpassade informationen och de anhörigas delaktighet i den icke-farmakologiska behandlingen utifrån vad de upplevde som lämpligt. IVA-sjuksköterskors inkännande egenskaper för anhörigas sinnelag kan betraktas som en nödvändig förmåga i vården av deliriska patienter, eftersom sjuksköterskan då utgår från individens egna utgångspunkt både när det gäller vården av anhöriga och i vården av patienten.
Metoderna som informanterna beskrev att de använde sig av för att lindra och förebygga IVA-delirium utgår från vetenskaplig evidens. Sådana metoder har beskrivits av bland annat Stubberud (2009) och Mulkey (2019). Informanterna i föreliggande studie beskrev samma metoder för att förebygga och lindra delirium överlag i intervjuerna, vilket kan tolkas som att avdelningarna har tydliga rutiner när det kommer till att förebygga och lindra IVA-delirium. Användandningen av lindrande och förebyggande åtgärder mot IVA-delirium visar på
kunskap och arbetslivserfarenhet. Sammantaget arbetade alla informanter förebyggande mot IVA-delirium genom sina omvårdnadsåtgärder, det vill säga: reorientering, lugn miljö, dygnsrytm, tidig mobilisering samt lättare sedering. Dock beskrev de inte dessa åtgärder som
