Hälsa och samhälle
EVIDENSBASERADE
PREOPERATIVA
HYGIENRUTINER
EN EMPIRISK ENKÄTSTUDIE
PAMELA BARTHOLDSON
MARIA THALIN
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2007
EVIDENSBASERADE
PREOPERATIVA
HYGIENRUTINER
EN EMPIRISK ENKÄTSTUDIE
PAMELA BARTHOLDSON
MARIA THALIN
Bartholdson, P & Thalin, M. Evidensbaserade preoperativa hygienrutiner. En em-pirisk enkätstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Häl-sa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Vårdrelaterade infektioner är en vanlig komplikation och kan medföra stora eko-nomiska förluster och lidande för den som drabbas. Syftet med denna studie är att belysa i vilken grad de opererande klinikerna på UMAS använder sig av evidens-baserade preoperativa hygienriktlinjer. Hur ser hygienrutinerna ut på de opereran-de klinikerna och i vilken utsträckning har sjuksköterskan eviopereran-densbaseraopereran-de kun-skaper om hygienrutinerna? För att besvara syftet utfördes en empirisk enkätstu-die med kvantitativ ansats och riktlinjer samlades in och granskades. Stuenkätstu-dien inne-fattar 51 sjuksköterskor från 14 opererande avdelningar som inriktar sig på större elektiva kirurgiska ingrepp där helkroppstvätt utförs. Generellt tycks det råda oklarhet och brister i de preoperativa hygienrutinerna och i utformandet av riktlin-jer. Resultatet visar att helkroppstvätt utförs två gånger före operation. I nära hälf-ten av fallen informeras patienhälf-ten endast muntligt om tillvägagångssättet. Aktivt sökande av information sker i mindre omfattning. Kunskap som inhämtas kommer från kollegor, rutiner på avdelningen samt anvisningar från medicinskt ansvarig. Det verkar råda delade meningar om vem som har huvudansvaret för att hygienru-tinerna är evidensbaserade på avdelningen. Endast fyra av avdelningarna har ut-format skriftliga riktlinjer. De bristande hygienrutinerna som identifierats i studien kan utgöra en källa till stigande incidens av postoperativa infektioner. Genom att undersöka i vilken grad de opererande klinikerna utformar riktlinjer kan vårdkva-liteten höjas och de postoperativa infektionerna kan reduceras.
Nyckelord: Enkäter, evidens, hygienrutiner, postoperativa infektioner, preoperativ helkroppstvätt, riktlinjer
EVIDENCE BASED
PREOPERATIVE
HYGIENE ROUTINES
AN EMPIRICAL QUESTIONNAIRE STUDY
PAMELA BARTHOLDSON
MARIA THALIN
Bartholdson, P & Thalin, M. Evidence based preoperative hygiene routines. An empirical questionnaire study. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing pro-gramme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007. Cross infections are a common complication and can mean great economical loss and suffering for those inflicted. The aim of the study is to illuminate to what de-gree the surgical clinicals at UMAS apply evidence based preoperative hygiene guidelines. How do the hygiene routines look like and to what extent have nurses knowledge about the hygiene routines? A questionnaire was distributed and guidelines were collected and reviewed. The study includes 51 nurses from 14 surgical wardens that perform bigger elective surgical operation where whole body wash is executed. In general, the results uncover uncertainty about hygiene routines and demands on guidelines. Full body wash is usually executed two times before the operation. In almost half of the cases the patient is only informed orally about the procedure. Active search for information is used to a minor extent. Knowledge is mainly picked up from colleagues, warden routines and instructions from a medical responsible. There seem to exist some uncertainty about who has a main responsibility that evidence based hygiene routines are applied. Only four of the wardens can present written guidelines. The deficient hygiene routines, which have been identified, can mean a source to a higher incidence of postoperative infections. Improvement of the clinical guidelines and an increased compliance to evidence based knowledge could mean a reduction of postoperative infections. Keywords: Evidence based knowledge, guidelines, hygiene routines, postoperative infections, preoperative full body disinfection, questionnaire
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 6 Hudens mikroorganismer 6 Postoperativa sårinfektioner 6 Preoperativ helkroppstvätt 6 Tidigare forskning 7Prevention och kvalitetssäkring 8
Utvecklingsarbete av postoperativa infektioner 8
Evidens 9
Evidens i omvårdnaden 9
PARIHS-modellen 9
PDSA-cykeln 10
Riktlinjer 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 11 Enkäten 12 Riktlinjer 12 Avgränsningar 12 Urval 12 Datainsamling 13 Analys 13 Enkäter 13 Riktlinjer 14 Etiska överväganden 14 RESULTAT 14 Enkätundersökning 14 Utförs helkroppstvättning? 15 Antalet upprepade helkroppstvättningar 15 Hur informeras patienten om tillvägagångssättet 15
Informationskällor som sjuksköterskorna använder 16 Yrkeserfarenhet relaterat till kunskapssökning 17
Vem har det huvudsakliga ansvaret? 17
Granskning av riktlinjerna 18
Hur kriterierna för en riktlinje uppfylls 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
SLUTSATS 23
REFERENSER 24
BILAGOR 26
INLEDNING
Vi som sjuksköterskestudenter på Malmö högskola Hälsa - och samhälle inser hur viktigt det är att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett viktigt led i arbetet som sjuksköterska är att säkerställa hög kvalitet och säkerhet för patienten och därmed minska lidandet för patienter och kostnader för samhället. Enligt Socialstyrelsen (2006) är vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste komplikationerna som drabbar patienter i sjukvården.
Vårdrelaterade infektioner kan leda till förlängda vårdtider och ökade vårdkostna-der. Enligt Socialstyrelsen (2006) uppskattas att tio procent av inneliggande pati-enter i Sverige drabbas av en vårdrelaterad infektion. Detta ökar vårdtiden i ge-nomsnitt med fyra dagar. En gege-nomsnittlig vårdkostnad uppskattas till 7373 kro-nor per dygn och de totala kostnaderna i Sverige uppskattas till ca 3,7 miljarder kronor per år. Direkta vårdkostnader i samband med postoperativa infektioner uppskattades år 1988 kosta en halv miljard kronor årligen och indirekta kostnader till 175 miljoner kronor.
Infektioner medför lidande för de drabbade och ökade kostnader för vården. Att förebygga dem är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet i all hälso- och sjukvård. Kunskap om riskfaktorer ger ökade möjligheter att påverka infektionsincidensen. Begränsas antalet vårdrelaterade infektioner leder det till betydande humanitära och ekonomiska vinster. Vårdgivarna i hälso- och sjukvården har i uppgift att noga följa och analysera utvecklingen inom kvalitet och säkerhet. Att skapa förut-sättningar och stimulera medarbetare till att arbeta med kvalitetssäkring och kvali-tetsutveckling. Det preventiva arbetet medför att vården vidareutvecklas, höjer kvaliteten och stärker vårdtagarens ställning. En del av sjuksköterskans arbete är att identifiera risksituationer, inneha goda kunskaper inom området och att uppda-tera sina kunskaper genom evidensbaserad forskning (Socialstyrelsen, 2006). Forskningsstudien som genomförs inriktar sig på att undersöka om de opererande klinikerna på UMAS använder sig utav evidensbaserade preoperativa hygieniska riktlinjer. Hur tillämpas dem i praktiken och hur kvalitetssäkras omvårdnaden så att riskerna att drabbas av en postoperativ infektion minimeras.
BAKGRUND
För att förebygga och handlägga vårdrelaterade infektioner är det viktigt att säker-ställa hög kvalitet och hög säkerhet i vården. Betydelsen av detta har konstaterats och är numera en del av arbetet för att stärka utvecklingen av vårdhygienen i såväl Sverige som internationellt (Socialstyrelsen, 2006).
Historik
I forntidens kultur rådde en hög hygienisk standard. Med tiden föll detta i glömska pga. bristande kunskap och insikt. Detta resulterade bl.a. i uppkomsten av en rad olika epidemier t ex Digerdöden (Stordalen, 1999).
Hygienen återupptäcktes på 1800-talets början, då vi förvärvade kunskap, insikt om smittämnen och smittspridning. Under denna period upptäcktes tvålen av för-lossningsläkaren Ignas P. Semmelweis (1818-1865) även kallad ”handhygienens fader”. Han förstod att varmt vatten och tvål rengjorde huden effektivt (Stordalen, 1999).
Florence Nightingale (1820-1910) var den första omvårdnadsteoretikern i väst-världen. Hon genomförde en omfattande förändring inom vården av sårade solda-ter under Krimkriget år 1854 framför allt genom att förbättra den hygieniska stan-darden. Därmed minskade dödligheten i vårdrelaterade infektioner drastiskt under denna tid (Vårdförbundet SHSTF, 1997).
Hudens mikroorganismer
Stora mängder bakterier finns på huden och till den vanligaste hör streptokocker samt vita och gula stafylokocker. Dessa förekommer i djupare hornlager, i hud-vecken, hårfolliklar, svettporer och talgkörtlar. Bakterierna är ofarliga så länge huden är intakt (Almås, 2004). Vid kirurgiska operationer bryts hudbarriären och bakterierna kan komma in i operationssåret och orsaka infektion. Vid preoperativa förberedelser inriktar sig åtgärderna på att reducera hudens bakterieflora till ett minimum. Detta utan att skada huden (a a).
Postoperativa sårinfektioner
Vårdrelaterade infektioner definieras som varje infektionstillstånd som förorsa-kats av en sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård. Oberoende om bakterien härstammar från patienten själv eller är vårdrelaterad. Infektionen kan uppstå un-der sjukhusvistelsen eller efter hemkomsten (Socialstyrelsen, 2006).
Det är inte ovanligt att patienter drabbas av en postoperativ sårinfektion i sam-band med en sjukhusvistelse. För att infektionen ska klassas som postoperativ ska infektionen debutera senast trettio dagar efter operativt ingrepp. Pus ska kunna ses med blotta ögat och kunna diagnostiseras med eller utan en bakteriologisk under-sökning. Postoperativa sårinfektioner delas in i ytliga, djupa samt infektioner i organ/hålrum (Andersson, 2004). Den mest vanligt förekommande bakterierna vid postoperativa sårinfektioner är Staphylococcus Aureus, Enterokocker samt Esche-richias coli. En ökning har uppmärksammats av MRSA och Candida albicans de senaste åren. Troligen orsakad av att sjukare patienter opereras, fler behandlas med immunsuprimerade läkemedel samt en ökning i användning av bredspekt-rumsantibiotika (a a).
Preoperativ helkroppstvätt
Begreppet preoperativ fas innebär den tid från att beslut fattas om operation fram tills att patienten befinner sig på operation. Denna tid kan variera från minuter till dagar (Almås, 2004).
För patienter som ska genomgå ovanstående större kirurgiska ingrepp är det ur mikrobiologisk syn bäst att duscha dagligen med klorhexidin i minst tre och helst fem dagar före operation med början hemma. Klorhexidin har en bakteriedödande
effekt. Kroppen suger till sig desinficeringsmedlet och har därmed en bakteriosta-tisk effekt ett flertal dagar efter operationen (Andersson, 2004).
Helkroppstvätt påbörjas dagen före operation med början på morgonen, därefter en gång på kvällen och en gång på operationsdagen. Det är av stor vikt att patien-ten tydligt informeras om tillvägagångssättet vid duschning och får hjälp att utföra den vid behov. Rutinen gäller för patienter som ska genomgå kärlkirurgi, ortope-disk, hjärtkirurgi eller annan typ av ingrepp där stafylokocker kan orsaka svår infektion (Socialstyrelsen, 2006).
Tidigare forskning
Vid användning av vanlig tvål vid preoperativ helkroppstvätt slås mikrokolonier-na sönder och bakteriermikrokolonier-na sprids över hela hudytan. Bakteriemängden minskar något men endast hälften i jämförelse med användning av klorhexidin (Holt, 1971). Används klorhexidintvål istället för vanlig tvål minskar mängden hudbak-terier påtagligt (Nielsen et al, 1975).
I en amerikansk studie tvättade försökspersonerna dagligen hela kroppen med klorhexidintvål under fem dagar. Effekten mättes efter en dag, två dagar och fem dagar. Resultatet visade att efter fem dagar nåddes bättre effekt än efter två dagar (Paulson, 1993).
Byrne et al (1990) har i artikeln Rationalizing whole body disinfection undersökt hur många gånger helkroppstvättningen behöver utföras för att ge en maximal reducering av bakterier. Studien var prospektiv och innefattade 10 friska personer mellan 24-35 år. Till duschen användes 50 milliliter 4 % klorhexidin och en steril svamp. Alla deltagare duschade sex gånger under sex dagar. Bakteriemängden mättes med agarplattor som placerades i ljumskar och armhålor. Detta utfördes både före och efter dusch för att mäta mängden bakterier. En signifikant reducer-ing av bakteriemängden kunde uppmätas efter en till två dagar. Efter första du-schen var den genomsnittliga sänkningen av bakterierna 93.55 procent. Efter två duschar uppnåddes en maximal reducering av bakterier. Utifrån resultatet av un-dersökningen rekommenderas tre preoperativa duschar med 4 % klorhexidin. Ibland utför patienten inte helkroppstvättningen önskvärt därför rekommenderas tre duschar istället för två stycken.
Björkstöm & Hamrin (2001) undersökte i artikeln “Swedish nurses´ attitudes to-wards research and development within nursing” sjuksköterskors attityd gent-emot forskning. Slumpmässigt valdes 407 legitimerade sjuksköterskor ut att delta i enkätstudien varav 71 % deltog. Deltagarna delades in i fyra grupper utifrån vil-ket år de examinerades (1966, 1976, 1986, 1996). Målet med studien var att ut-veckla ett instrument som kunde mäta ifall någon attitydskillnad kunde konstate-ras samt om det förekom någon skillnad mellan utbildningsår och attityd till forskning. Resultatet tyder generellt på att sjuksköterskorna har en positiv attityd till forskning. Dock finns en signifikant skillnad mellan åren de examinerades. Gruppen som examinerades 1966 hade minst positiv attityd till forskning medan sjuksköterskor som examinerades 1996 hade mest positiv attityd. Hälften av sjuk-sköterskorna uppger att de ibland eller aldrig läser forskningsrapporter. Den grupp av sjuksköterskor som mest frekvent läser forskningsrapporter är de som examine-rades 1996. Många sjuksköterskor anser att vetenskapliga artiklar är svårlästa och att de anser att de inte behöver forskning för att kunna ge en god vård. Det fram-kommer att det är viktigt att nya idéer testas och att kunskap baseras på erfarenhet
och vetenskap. Resultatet visar på att det fortfarande finns ett stort gap mellan forskning och utförande.
Prevention och kvalitetssäkring
Att förebygga vårdrelaterade infektioner är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet i all hälso- och sjukvård. Vården som bedrivs ska vara av god kvalitet samt god hygienisk standard (HSL, 1982: 763). I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor står det beskrivet att sjuksköterskan ska arbeta utifrån hygieniska rutiner och principer samt förebygga smitta och smittspridning (Socialstyrelsen, 2005). Den omvårdnad som bedrivs ska förankras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det ligger även inom ramen att följa författningar, riktlinjer och rutiner (Socialstyrelsen, 2006). Smittas patienten av ett överförbart smittämne som leder till infektion i samband med behandling har patienten rätt till patientskadeförsäk-ring (SFS 1996: 799).
Handbok för hälso- och sjukvård är en metodbok för sjukhuspersonal som inne-håller allmänna riktlinjer. Dessa uppdateras kontinuerligt och är till hjälp för kva-litetsarbetet i sjukvården. Riktlinjerna är utifrån beprövad erfarenhet och veten-skaplig evidens. Handboken är ett av flera verktyg som ska bidra till att uppnå de nationella målen för hälso- och sjukvård. Handboken grundar sig på Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen m.fl. (Sjukvårdsrådgivningen, 2006).
En ny lagändring trädde i kraft 1 juli, 2006 genom ett tillägg till smittskyddslagen. Regeringen förtydligade den vårdhygieniska standarden med att all vård ska be-drivas med god hygienisk standard. Detta innebär att vårdgivarna måste vidta åt-gärder som är nödvändiga för att uppfylla detta krav (SFS 2004: 168).
Utvecklingsarbete av postoperativa infektioner
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg (2007-05-15) genomförde ett ut-vecklingsgsprojekt år 2004-2005 på kirurgiska kliniken. Syftet var att minska postoperativa infektioner i samband med elektiv kirurgi. Genom granskning av befintliga journaler valdes tre diagnoser ut. Dessa var ärrbråcksoperationer, ljumskbråcksoperationer och colonresektioner. Samtliga patienter som genomgått dessa operationer kontaktades för att kontrollera eventuella postoperativa infek-tioner. Det visade att patienter som genomgått ljumskbråcksoperation och colon-resektion hade en låg infektionsfrekvens. De patienter som genomgått ärrbråcks-operation hade en högre infektionsfrekvens i ärrbråcks-operationsområdet.
Huvudmålet med projektet var att minska postoperativa infektioner med 50 %. Det utfördes observationsstudier av personalens följsamhet i gällande hygienruti-ner för sjukhuset. En intervju av fyra patienter genomfördes för att ta reda på hur de genomförde den preoperativa duschen. Resultaten visade på att följsamheten av klädregler inte följdes av all personal när det gällde smycken, klockor och klä-der med långa ärmar. Resultatet av intervjustudien visade att ingen av de tillfråga-de patienterna hatillfråga-de utfört sin dusch helt korrekt enligt sjukhusets PM (a a). De förändringar som genomfördes var att öka personalens kunskaper genom in-fektionsförebyggande utbildning, genom införande av antibiotikaprofylax samt utarbetande av ett nytt PM om preoperativ helkroppsdesinfektion. Detta medförde att infektionsfrekvensen minskade med 50 % på patienter som genomgått en ärr-bråcksoperation. Personalen vet numera var de kan finna uppdaterade PM och vikten av att all sjukvårdpersonal följer dessa riktlinjer i vårdarbetet (a a).
Evidens
Evidens inom hälso- och sjukvård och omvårdnad definieras både som ett förhåll-ningssätt och som en process. Innebörden är att de som arbetar i vården ska ha ett vetenskapligt förhållningssätt där åtgärder och insatser som vidtas vilar på beprö-vad erfarenhet och evidens. Processen handlar om en vilja att identifiera frågor i den kliniska vardagen och söka forskningslitteratur för att finna bästa bevis, kri-tiskt granska dessa och använda dem som beslutsunderlag (Stoltz, 2002). Evidens inom omvårdnad är ett begrepp som debatteras. Det hävdas ibland att detta förhållningssätt tränger undan andra värden av humanistiska och sociala värden. Enligt Stoltz (2002) är detta en missuppfattning för att evidensbaserad omvårdnad inte ersätter personalens erfarenheter, förmåga till empati, etiska för-hållningssätt eller den vårdideologi som förekommer. Argumentation om att evi-densbaserad omvårdnad används som ett komplement till andra kunskaper visar att det finns en medvetenhet och fler former av kunskaper inom omvårdnad. Kri-tiska röster har hörts mot att omvårdnad kan vara, skall vara och bör vara evi-densbaserad. Begreppet använd slarvigt och kan därmed bli urvattnad. Det kan bero på att forskarna uttrycker olika vetenskapsteoretiska uppfattningar genom att begreppet och företeelsen definieras olika inom evidensbaserad omvårdnad (a a). Evidens i omvårdnaden
Omvårdnaden behöver bli mer patientfokuserad, evidensbaserad och kostnadsef-fektiv för att öka kvaliteten för patienten. Rätt kvalitet kan uppnås genom använd-ning av tillgängliga resurser. För detta krävs utveckling och förbättringsarbete inom vården utifrån professionell kunskap och förbättringskunskap En hög kvali-tet av vården kräver ett gott yrkeskunnande dvs. en professionell ämneskunskap, personliga färdigheter och en vilja till ansvar. En kontinuerlig uppdatering med möjlighet till fortbildning och egen kompetensutveckling är ett måste (Svensk-sjuksköterskeförening, 2005).
PARIHS-modellen
PARIHS- modellen står för Promotion Action on Research Implementation in Health Services och utvecklades av Kitson och medarbetare i England 1998. Mo-dellen används som ett forskningsverktyg och utgör en grundstomme inom om-vårdnad (Scott- Findlay S et al, 2007). Svensk sjuksköterskeförening (2002) har översatt PARIHS- modellen för att underlätta utvecklingen och för att kunna ge patienten god kvalitet utifrån evidens. Intentionen med modellen är att den ska fungera som en resurs för sjuksköterskor som aktivt deltar i den kliniska verksam-heten och som planerar och följer upp förändringsstrategier.
Modellens grundtes är att framgångsrik tillämpning av forskningsresultat gynnas av tre dimensioner:
• Evidens/kunskapsunderlaget • Sammanhang/vårdmiljö • Underlättare
Evidens/kunskapsunderlag är en kombination av vetenskapligt hållbart kunskaps-underlag, beprövad erfarenhet samt vårdtagarens behov som bör överensstämma med professionens uppfattning. Forskningen bör vara väl genomtänkt, utformad, genomförd samt vara sedd som utvecklingsbar och som en social process. Klinisk erfarenhet bör vara genomtänkt och prövad av professionen. Erfarenheter och
pa-tientberättelser bör tas till vara och värderas som evidens. Patienten ska känna delaktighet och bli sedd som en samarbetspartner (Svensk sjuksköterskeförening, 2005).
I Sammanhanget/vårdmiljön finns tydligt definierade kulturella, sociala och fysis-ka strukturella system. Beslutsfattande processen bör vara öppen för förändring med god insyn. Patienter, organisationen och personals enskilda handlingar upp-skattas, värderas och uppmuntras till lärande. En konsekvent värdering görs av arbetsrelationer, teamarbete, ansvar och befogenheter. Vårdkulturen definieras i form av värderingar och attityder (a a).
Underlättare är personer som har i uppgift att möjliggöra, stödja och uppmuntra medarbetare. Underlättaren inriktar sig på helhetssynen, kritiskt tänkande, flexibi-litet och genuinitet. Utvecklingsprocessen underlättas om personen har en bred kunskap inom området samt god förmåga att tillämpa olika strategier (a a). PDSA-cykeln (förbättringshjulet)
Förbättringshjulet kan användas som ett hjälpverktyg till PARIHS- modellen. Det är en systematisk problemlösningsmetod och en modell för kontinuerlig förbätt-ring av kvalitet som utvecklades av Dr Edward Deming. Modellen bygger på en logisk sekvens av fyra faser som upprepas för fortsatt utveckling och inlärning. Förbättringshjulet sker i ett fortlöpande arbete för att analysera, utveckla, förändra och förbättra vårdkvaliteten. Förändringen måste föregås av omsorgsfull planering och resultera i effektivt handlande och leda till fortsatt planering i en ny cykel (Landstingsförbundet, 2003).
Följande steg ligger till grund i förbättringshjulet för problemlösning:
Figur 1: PDSA-cykeln, Ur Landstingsförbundet (2003, s 10).
PDSA- cykeln och PARIHS- modellen kan användas för att göra forskningen mer effektiv och framgångsrik i verksamheten (Svensk sjuksköterskeförening, 2002).
Riktlinjer
En riktlinje är en arbetsmetodbeskrivning och ett hjälpmedel som kan förbättra vården. Riktlinjer utformas genom systematiskt tillvägagångssätt. Information söks, samlas, analyseras och värderas. Resultatet bearbetas och utvecklas till en rekommendation. Syftet med riktlinjer är att reducera ineffektiva åtgärder och stora variationer av praxis (Svensk sjuksköterskeföreningen, 2005).
Enligt The institute of medicine definieras riktlinjer som a systematically devel-oped statements to assist practitioners and the patients in choosing appropriate health care for specific clinical conditions (Field & Lohr, 1992).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Studien syftar till att belysa i vilken grad de opererande klinikerna på UMAS an-vänder sig av evidensbaserade preoperativa hygienriktlinjer.
I studien kommer följande frågeställningar att belysas:
• Hur ser hygienrutinerna ut på de opererande klinikerna på UMAS? • På vilket sätt framgår det att hygienriktlinjerna är evidensbaserade?
•
I vilken utsträckning har sjuksköterskan evidensbaserade kunskaper om hygi-enrutinerna?METOD
Studien utfördes på UMAS som är ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Sjukhuset erbjuder basal och högspecialiserad vård. Dagligen utförs 100 operatio-ner och ca 1500 patienter besöker UMAS dagligen (UMAS, 2007-04-26).
För att belysa problemområdet har relevant litteratur studerats utifrån studiens syfte och frågeställning. Kunskaper har också inhämtats från forskningsrapporter, Socialstyrelsen, Handboken för hälso- och sjukvårdspersonal, Svensk sjukskö-terskeförening etc. Samtal med hygiensjuksköterskor på UMAS har skett för att få svar på vissa frågor vi inte har kunnat finna själva.
För att kunna besvara frågeställningarna väljer författarna att utföra en empirisk enkätstudie med kvantitativ ansats. Kvantitativ metod är lämplig att använda då forskaren är intresserad av att undersöka förhållandet mellan en eller flera variab-ler samt dessas kvantiteter (Hartman, 2004). I studien har vi utgått från Polits an-visningar (2006) om tillvägagångssättet vid en kvantitativ studie.
Studien inriktar sig även på tolkning av avdelningarnas preoperativa riktlinjer. Tolkning av riktlinjer utförs enligt Bells rekommendationer (2006) i ”hur tolkas dokument utifrån problemorienterade frågor”. Detta för att studera på vilket sätt det framgår att de är evidensbaserade.
Enkäten
En enkät har utformats som instrument för att undersöka hur sjuksköterskorna på avdelningen tillämpar de preoperativa hygienrutinerna och i vilken omfattning det finns evidensbaserad kunskap om ämnet. Fördelen med en enkät är att det är lätt att administrera, ger ingen intervjueffekt samt att deltagaren får god tid på sig att besvara frågorna. Nackdelen är få svarsalternativ och att svarens reliabilitet kan vara svåra att kontrollera (Andersen, 1994).
Enkäten består av undersökningsfrågor och bakgrundsfrågor inom det ämne som ska undersökas och frågor som gör att deltagarna kan delas in i huvudgrupper (Andersen, 1994). Frågorna är utformade med hög standardisering och strukture-ring med slutna frågor som berör helkroppsdesinfektion. Enligt Trost (2001) an-vänds hög strukturering då slutna frågor inom ett visst område berörs. På detta sätt kan reliabiliteten ökas. Enkäten innehåller 12 frågor med fasta svarsalternativ så att svaret ska kunna bearbetas statistiskt. Svarsalternativen har till stor del tre al-ternativ. Den sista frågan är en graderingsfråga där respondenten får möjlighet att uttrycka sin syn på ansvarsfördelningen (se bilaga 2).
Förkunskap, tidigare erfarenheter och intuitiv uppfattning kan vara en bidragande orsak till att frågorna formuleras felaktigt. Detta kan även leda till att förhastade slutsatser dras. Frågorna och svarsalternativen kan formuleras på ett sätt som gör att svaren går i en viss riktning (Bell, 2006). För att minimera denna felkälla ut-formades enkäten utifrån Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Vid utformningen av frågorna har författarna tagit hänsyn till följan-de: att de är korta, tydligt formulerade och inte ledande (Andersen, 1994). Riktlinjer
Insamlade riktlinjer har granskats för att se vilka riktlinjer avdelningarna har och om dessa är evidensbaserade. Problemorienterade frågor har utformats för att kunna analysera materialet och för att få en klarare bild av vilka rekommendatio-ner riktlinjerna innehåller (Bell, 2006). Frågorna bygger på kunskap från Social-styrelsens rekommendationer (2006) och från Svensk sjuksköterskeföreningens rapport (2005) Strategier för kvalitetsutveckling.
Avgränsning
Författarna väljer att utesluta polikliniska operativa ingrepp. Studien inriktar sig på större elektiva kirurgiska ingrepp där helkroppsdesinfektion utförs. Fokusering görs på helkroppsdesinfektion pga. tidsbegränsning samt att författarna fann detta intressant.
Urval
För att kunna göra ett urval av vilka avdelningar som skulle delta i studien gjordes en verksamhetsöversikt av avdelningarna på UMAS. Detta gjordes för att ta reda på vilka avdelningar som utförde elektiv kirurgi där helkroppsdesinfektion ingick i patientförberedelserna inför operation. Varje avdelning besöktes och verksam-hetschefen informerades skriftligt och avdelningsföreståndaren informerades skriftligt och muntligt om studiens syfte. Information gavs om att studien innehöll
två moment, ena delen innehöll en enkätstudie och andra delen bestod av tolkning av avdelningens preoperativa hygieniska riktlinjer.
Avdelningsföreståndaren informerade avdelningens sjuksköterskor om studien och de sjuksköterskor som ville delta fick informationsbrev och enkät av avdel-ningsföreståndaren. För att få så bred spridning som möjligt gavs inga föreskrifter om sjuksköterskornas bakgrund annat än det som framgår av andra inklusions- och exklusionskriterier för studien. Vi valde m a o att använda ett tillfälligt urval pga. tidsbrist och studiens omfattning (Bell, 2006). Storleken på urvalet påverkas av hur mycket tid som finns till förfogande. I mindre undersökningar blir urvalet mer eller mindre tillfälligt istället för slumpmässigt. Detta är acceptabelt under förutsättning att det ges en klar och tydlig redogörelse för hur urval gjorts och att det finns en medvetenhet om vilka begränsningar detta innebär (a a).
Urvalet bestod av att 14 avdelningar från vilka fyra enkäter per avdelning insam-lades. Följande inklusions- och exklusionskriterier har använts:
Inklusionskriterier
• Legitimerade sjuksköterskor på avdelningar där man utförde helkroppsdesinfektion inför operation.
• Operationer som utförs på vuxna personer över 18 år.
• Elektivt opererande avdelningar på UMAS där helkroppsdesinfektion ingick i pati- entförberedelser inför operation (se bilaga 4).
Exklusionskriterier
• Sjuksköterskor som tar hand om barn och ungdomar under 18 år.
• De avdelningar som utförde polikliniska operationer där helkroppsdesinfetion inte ingår i patientförberedelser.
Datainsamling
Information om studien och utlämning av material skedde under vecka 10. Insamling av riktlinjer och enkäter genomfördes av författarna själva på respekti-ve avdelning. Datainsamlingen pågick mellan respekti-vecka 13-14. Från början var det tänkt att avdelningarna skulle besvara och e-posta enkäten till författarna. Detta var inte genomförbart pga. tekniska problem med dataprogrammet.
Sammanlagt delades 56 enkäter ut varav 51 enkäter besvarades. Antal riktlinjer som samlades in blev 12 av 14 möjliga. Det externa bortfallet är därmed relativt litet.
Analys
Insamlat material från enkäter och riktlinjer registreras och bearbetas i Microsoft Excel.
Enkäter
Rådata från enkäterna registreras, analyseras och tolkas och eventuellt bortfall noteras. Bortfall kommer att presenteras på samtliga frågorna (Bell, 2006). Med hjälp av en kodningsmall registreras insamlad data i Excel som sedan expor-teras till statistikprogrammet SPSS (Statistical package for the social sciences) för Windows. Samtliga frågor gås igenom. Likheter, skillnader noteras och utifrån detta görs grupperingar och eventuella mönster studeras (Bell, 2006).
Riktlinjer
12 insamlade riktlinjer jämfördes. Dessa grupperades i två tabeller. De dokument som bedömdes vara en riktlinje analyserades utifrån problemorienterade frågor. Övriga dokument som inte tolkas som en riktlinje redovisas utifrån materialets karaktär.
Följande frågor har använts som redskap för att granska riktlinjer:
Fråga a: Finns en arbetsmetodbeskrivning i form av en preoperativ riktlinje utarbetad för vårdpersonalen på avdelningen?
Fråga b: Beskrivs utförandet av helkroppstvätt?
Fråga c: Beskrivs tydligt vikten av att informera patienten både muntligt och skriftligt vid helkroppstvätt?
Fråga d: Beskrivs hur många gånger helkroppstvätt utförs inför operation? Fråga e: Finns datum angivet om när dokumentet uppdaterades?
Fråga f: Beskrivs vem som har utarbetat riktlinjerna?
Etiska överväganden
Tillstånd från verksamhetschefer och avdelningsföreståndare har skett genom ett generellt tillstånd från chefsjuksköterskan på UMAS. Tillstånd att genomföra stu-dien har getts av lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och samhälle, Malmö hög-skola.
Avdelningar som deltagit i studien har informerats både muntligt och skriftligt om studiens syfte och frågeställning. Berörda personer och avdelningar har garante-rats anonymitet och konfidentialitet. Allt insamlat datamaterial behandlas konfi-dentiellt. Alla deltagare har informerats om att det är frivilligt att delta i studien och kan när som helst avslutas utan förklaring. Ingen enskild avdelning eller sjuk-sköterska kommer att utpekas. Informanterna har informerats om vad som kom-mer att ske med inlämnat material, vem som komkom-mer att ha tillgång till studien och hur studien publiceras (Bell, 2006). Resultatet kommer att spegla helheten av de opererande klinikerna på UMAS. Syftet med resultatet är att det ska leda till en ökad patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och leda till fortsatt forskning inom området (a a).
RESULTAT
Beskrivning av insamlat datamaterial från enkäter kommer att redovisas i bak-grundsvariabler, frekvenstabeller och stapeldiagram. På fråga 11 görs en jämförel-se mellan antal år av yrkeslivjämförel-serfarenhet och hur kunskap inhämtas. De frågor som vi finner intressanta kommer att beskrivas ingående och samtliga frågor re-dovisas i bilaga 3. Insamlade riktlinjer rere-dovisas i två tabeller.
Enkätundersökningen
I enkätstudien deltog 51 stycken legitimerade sjuksköterskor varav 84 % var kvinnor och 14 % män. Av 51 sjuksköterskor har 38 % mer än 10 års erfarenhet, 16 % har mellan 5 - 10 års erfarenhet och 41 % har 0-5 års erfarenhet.
Utförs helkroppstvätt?
Tabell 1. Utförs helkroppstvättning?
Svarsalternativ Frekvens Procent
Ja 42 82
Nej 6 12
Vet ej 2 4
Summa svar 50 98
Bortfall 1 2
Vi kan i detta fall se att sex sjuksköterskor anmäler att helkroppstvättning inte utförs före en större operation och att två inte vet vad som är praxis. Detta åter-speglar en möjlig smittosspridningsrisk och/eller oklara anvisningar.
Hur många gånger utförs helkroppstvätt innan operationen? Tabell 2: Antal upprepade helkroppstvättningar?
Svarsalternativ Frekvens Procent
1 gång 8 16 2 ggr 21 41 3 ggr 18 35 4 ggr 2 4 Summa svar 49 96 Bortfall 2 4
Resultatet visar att 41 % genomför endast 2 helkroppstvättningar före operation. Här finns möjligen en avvikelse från vad evidensbaserad kunskap redovisar som önskvärt. Detta återspeglar en möjlig risk till att drabbas av en infektion och eller att det finns oklara anvisningar.
Hur får patienten information? Tabell 3: Hur informeras patienten?
Svarsalternativ Frekvens Procent
Muntligt 25 49
Både och 24 47
Summa svar 49 96
Bortfall 2 4
I nära häften av fallen informeras patienten enligt sjuksköterskan endast muntligt. Detta kan möjligen innebära att hälften av patienterna utför en felaktig helkropps-tvätt. Återspeglar möjligen detta att evidensbaserade kunskaper inte efterföljs en-ligt gällande rekommendationer?
Hur skaffar sig sjuksköterskorna information om preoperativa hygienruti-ner? 4 6 7 13 33 40 48 0 10 20 30 40 50 60 f11g f11b f11a f11f f11d f11c f11e
Anta l m a rke ringa r
Diagram 1: Informationskällor som sjuksköterskorna använder.
Innehållet i frågorna 11a – f
11a: Genom att läsa olika facktidskrifter och fackliga tidskrifter (t ex Vård-facket, Läkartidningen).
11b: Genom att läsa vetenskapliga tidskrifter som tar upp denna fråga 11c: Genom att inhämta kunskap av medicinskt ansvariga på
avdelning-en/kliniken.
11d: Genom att inhämta muntlig information från kollegor
11e: Genom att följa de skriftliga rutiner som tagits fram på avdelning-en/kliniken.
11f: Genom att ta del av anvisningar/föreskrifter från Socialstyrelsen. 11g: På annat sätt
Resultaten visar att vetenskapliga tidskrifter och facktidskrifter mer sällan utnytt-jas för att skaffa information om preoperativa hygienrutiner. Huvudsakligen an-vänds den information som ges av medicinskt ansvarig, avdelningens riktlinjer eller information från kollegor. Detta kan tyda på att aktivt sökande efter informa-tion sker i mindre omfattning.
Finns det ett samband mellan hur information söks och yrkeserfarenhet? Tabell 4: Yrkeserfarenhet relaterat till kunskapsökning.
Resultatet tyder på att oavsett hur lång yrkeserfarenhet sjuksköterskan har så finns det ingen större skillnad i hur kunskap söks. Kunskap inhämtas till största del på avdelningen. Återspeglar detta att det inte finns tidsutrymme till att söka kunskap och eller innebär det att det möjligen är avdelningens praxis?
Vem har ansvar för att hygienrutinerna är evidensbaserade?
Diagram 2: Vem har det huvudsakliga ansvaret? Medianvärde
Diagrammet tyder på att respondenterna är ganska osäkra på vem det är som har huvudansvaret för att hygienrutinerna är evidensbaserade. Mer än hälften anser att verksamhetschefen, avdelningsföreståndaren och sjuksköterskan har lika stort ansvar. Återspeglar detta att det finns oklarheter i vem som har det huvudsakliga ansvaret? Informationskälla Yrkeserfarenhet 0-5 år 5-10 år > 10 år Summa svar a: Facktidskrifter b: Vetenskapliga tidskrifter
c: Medicinskt ansvariga på avdelningen d: Muntlig information från kollegor e: Skriftliga rutiner från avdelningen f: Anvisningar från Socialstyrelsen g: På annat sätt 3 2 18 18 20 5 2 1 1 7 3 8 1 0 3 3 13 10 17 7 2 7 6 38 31 45 13 4
I diagrammet används följande förkortningar: 12a: verksamhetschefen 12b: avdelningsföreståndaren 12c: läkaren 12d: sjuksköterskan 12e: undersköterskan
Granskning av riktlinjerna
Beskrivning av fyra insamlade dokument har granskats utifrån problemorienterade frågor. I övriga åtta dokument redovisas vad materialet innehöll. Dokumenten delas upp i två grupper och varje grupp redovisas var för sig i en tabell. Fyra rikt-linjer har granskats och redovisas i tabell 5.
Lever riktlinjerna upp till kriterierna?
Tabell 5: Hur kriterierna för en riktlinje uppfylls.
Dokument nr: Fråga a Fråga b Fråga c Fråga d Fråga e Fråga f
1 X*) X x X X X
2 X X X X
3 X X X X
4 X X
*) Innebär att kriteriet uppfylls i detta avseende.
Fråga a: Finns en arbetsmetodbeskrivning i form av en preoperativ riktlinje utar- betad för vårdpersonalen på avdelningen?
Fråga b: Beskrivs utförandet av helkroppstvätt?
Fråga c: Beskrivs tydligt vikten av att informera patienten både muntligt och skriftligt vid helkroppstvätt?
Fråga d: Beskrivs hur många gånger helkroppstvätt utförs inför operation? Fråga e: Finns datum angivet om när dokumentet uppdaterades?
Fråga f: Beskrivs vem som har utarbetat riktlinjerna?
.
Endast en av riktlinjerna uppfyller alla kriterierna medan för övriga tre riktlinjer saknas en eller flera kriterier. Frågorna bygger på Socialstyrelsens (2006) rekom-mendationer och Svensk sjuksköterskeföreningens rapport (2005) i utformandet av riktlinjer.
Tabell 6: Vad innebär bristerna hos de riktlinjer som inte uppfyller kriterierna?
Typ av document Frekvens
Patientinformation (informationsfolder om tillvägagångssättet) 5 Beskrivning av endast antalet helkroppstvättningar relaterat till
ingrepp 1
Checklista (preoperativa allmänna förberedelser) 2 Antalet dokument som inte klassades som en riktlinje 8
Detta visar att dessa dokument inte var en arbetsmetodbeskrivning om preoperati-va hygieniska föreskrifter för avdelningens personal. Utan materialet bestod till största delen av informationsfoldrar som ges till patienten inför operation.
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet har delats upp i en metod- och en resultatdel.
I diskussionsavsnittet belyses i vilken grad de opererande klinikerna på UMAS använder sig av evidensbaserade preoperativa hygienriktlinjer. De frågeställningar som använts och som kommer att belysa resultatet är: Hur ser hygienrutinerna ut på avdelningarna? På vilket sätt framgår det att riktlinjerna är evidensbaserade? I vilken utsträckning har sjuksköterskan evidensbaserade kunskaper om hygienruti-nerna?
Metoddiskussion
I enlighet med Almås (2004) har de preoperativa förberedelserna stor betydelse för operationens utfall och den fortsatta vården. Många studier har publicerats inom området men flertalet behandlar fasta och rakning. Vid litteraturgenomgång och databassökning uppmärksammades att ett flertal artiklar publicerades under 70- och 90-talet. Detta kan tyda på att helkroppstvätt inte har varit ett prioriterat forskningsområde den senast tiden. De artiklar som granskades inriktade sig på helkroppsdesinfektion, evidens, patientundervisning och sjuksköterskans attityd till forskning. Då tiden var begränsad användes artiklar som fanns tillgängliga via Malmö högskola eller i fulltext via databaser.
Urvalet bestod av att undersöka kliniker med inneliggande patienter som skulle genomgå större kirurgiska ingrepp. Polikliniska operationer och operationer på barn och ungdomar under 18 år uteslöts för att undvika en missvisande bild i re-sultatet. Vi fann tveksamheter i urvalet av två deltagande avdelningar. Begreppet ”större kirurgiska operationer” kan misstolkas och är svårbedömt. För att öka tro-värdigheten tillfrågades varje avdelning muntligt om vilka operationer som utför-des. Detta gjordes för att minska risken för bias. Ett tillfälligt urval behöver inte vara negativt eftersom vi fick en variation av yrkeserfarenhet. Variationen av kön blev inte så stor då kvinnor var överrepresenterade. Ett strategiskt urval hade kun-nat utföras om studiens omfattning hade var större och om det inte hade funnits någon tidsbegränsning. Förhoppningen var att studien skulle kunna vara represen-tativ för populationen.
Enkäten utformades av författarna själva vilket kan vara negativt i den bemärkel-sen att frågorna inte tidigare kvalitetssäkrats. Det kan innebära en viss osäkerhet rörande reliabilitet och validitet i enkäten. Å andra sidan har frågorna utformats utifrån vad författarna ansåg relevant utifrån studiens syfte och frågeställningar. För att stärka den innehållsmässiga validiteten i enkäten har författarna utgått från Socialstyrelsens rekommendationer (2006).
Bortfall kan skapa problem vid bearbetning och analys av data. Det externa bort-fallet var relativt litet och det interna bortbort-fallet (bortfall pga. att informanter inte besvarat en fråga) också relativt litet. Författarna uppmärksammade dock att fråga 7 hade ett relativt stort internt bortfall (32 %) vilket tyder på att frågan kan ha va-rit oklart formulerad. På denna fråga noterades att respondenterna gärna ville sva-ra både hemma och på avdelningen. Därför valde författarna att utesluta denna fråga. I tabell 5 där en jämförelse görs mellan yrkeserfarenhet och det sätt kun-skap inhämtas på, kunde ha formulerats annorlunda. Istället för att fråga om
sjuk-sköterskans yrkeserfarenhet kunde vi ha frågat efter examensår. Detta hade öppnat en möjlighet att jämföra sjuksköterskeutbildningar med olika innehåll. Iövriga frågor som uteslöts från analysen fann vi inte något utmärkande i svaren. Följande frågor uteslöts: 2,3,5,6,7,9 och 10 (se bilaga 3).
Den snäva tidsramen gjorde att datainsamlingen begränsats till ett relativt litet antal informanter. Genom att dessa informanter hämtats från flera olika ningar menar vi emellertid att data relativt väl kan spegla situationen på avdel-ningar där elektiva operationer genomförs.
Vid analysen av riktlinjerna utformades problemorienterade frågor utifrån Social-styrelsen (2006) och Svensk sjuksköterskeförening (2002) för att få en klarare bild av vilka rekommendationer riktlinjerna innehöll. Materialet av riktlinjer blev litet att analysera. Det visade sig att flertalet dokument var patentinformation eller checklistor. Vid tolkningen av riktlinjer har objektivitet och trovärdighet bejakats. Den brist på tid som förelåg gav oss inte möjlighet att utföra en kvalitativ studie. Detta hade kunnat ökat trovärdigheten.
Resultatdiskussion
I detta avsnitt belyses i vilken grad de opererande klinikerna på UMAS använder sig av evidensbaserade preoperativa hygienriktlinjer. De frågeställningar som an-vänts och som kommer att belysa resultatet är: Hur ser hygienrutinerna ut på av-delningarna? På vilket sätt framgår det att riktlinjerna är evidensbaserade? Och i vilken utsträckning har sjuksköterskan evidensbaserade kunskaper om hygienruti-nerna?
Utförs helkroppstvättning före operation?
Några av sjuksköterskorna uppger att helkroppstvättning inte utförs före en större kirurgisk operation. Risken finns då att patienten inte får den kvalitet och goda omvårdnad som står angiven i Hälso- och sjukvårdslagen att alla patienter är be-rättigade till vilket i sin tur kan innebära en ökad risk att drabbas av en postopera-tiv infektion. Enligt Socialstyrelsen (2006) ska patienter som genomgår större operationer duscha med klorhexidintvål före operation. Rekommendationen är förankrad i väl genomförda evidensbaserade undersökningar. Holt (1971) påtalar också detta i artikeln Aerobic bacterial counts on human skin after bathing”. Klorhexidin reducerar bakteriemängden dubbelt så effektivt som tvål.
Resultaten visar tydligt att hygienrutinerna på avdelningarna inte efterföljs och att det finns brister i evidensbaserade kunskaper hos sjuksköterskor. Det är uppenbart att detta bör åtgärdas med klarare direktiv och med att kvalitetssäkra rutinerna inför helkroppstvätt.
Hur många gånger upprepas helkroppstvättningen?
Resultaten visar att det var vanligast att helkroppstvätt utfördes två gånger. Enligt Socialstyrelsen (2006) är det viktigt att helkroppstvättningen upprepas. Om hel-kroppstvättning utförs tre till fem gånger har klorhexidin en kvarstående verkan och bakteriemängden förblir reducerad under en längre tid. Detta har Socialstyrel-sen visat med att referera till en mängd av evidensbaserade studier (se bl. a Byrne et al 1990). Resultatet kan tyda på att helkroppstvätt inte utförs enligt gällande praxis och innebära en risk att drabbas av en infektion.
Hur informeras patienten?
Hälften av sjuksköterskorna uppger att patienten endast informeras muntligt. Om patienten inte informeras både muntligt och skriftlig finns en ökad risk att hel-kroppstvätt utförs felaktigt. Effekten av preoperativ information och praktisk in-struktion har kartlagts i systematiska undersökningar. Resultatet visar på att ett nära samband finns mellan preoperativ information och aktiv patientmedverkan i den postoperativa fasen för att förebygga ett felaktigt utförande av helkroppstvätt (Svensksjuksköterskeförening (2005).
I Sahlgrenska universitetssjukhusets studie (2007-05-15) om att minska postope-rativa infektioner visade en del av resultatet att patienter inte utfört helkroppstvätt korrekt. Här sågs ett samband mellan hur patienten informerades och hur korrekt helkroppstvätt utfördes. Slutsatsen blir att till viss del finns det brister om evi-densbaserade kunskaper hos sjuksköterskan. Detta samband tyder på att evidens-baserade kunskaper borde förbättras och tillämpas i högre grad i klinisk verksam-het.
Hur söks kunskap om de mest effektiva preoperativa hygienrutinerna? Resultaten i denna studie visar att evidensbaserade hygienrutiner på avdelningen endast delvis tillämpas och att det kan finnas brister i evidensbaserade kunskaper hos sjuksköterskan. Detta kan påverka kvaliteten och utvecklingen inom vården. Socialstyrelsen (2006) påpekar att en lägre vårdkompetens i det hygieniska arbetet ökar risken för smittspridning och infektioner.
En tänkbar orsak till att vetenskaplig kunskap söks i låg omfattning kan vara att det har skett omfattande strukturförändringar i vården under 90 talet och framåt (a a). Kraven på att använda forskningsresultat ökar samtidigt som forskningen blir mer omfattande. Detta kan innebära att vårdpersonal förlitar sig till olika kun-skapssammanställningar (Stoltz 2002).
Resultatet visar att det är mycket ovanligt att sjuksköterskan söker evidensbasera-de kunskaper. Uppenbart behövs åtgärevidensbasera-der som unevidensbasera-derlättar och möjliggör att densbaserade kunskaper söks och används i större omfattning. Det finns väl evi-densbaserade arbetsmetoder för att utvecklade vården. Detta belyser Svensk sjuk-sköterskeföreningen i sin rapport (2002) med att beskriva PARIHS-modellen som ett hjälpmedel till att underlätta utveckling och stimulera evidensbaserade kun-skaper används i verksamheten.
Jämförelse av yrkeserfarenhet relaterat till kunskapssökning av preopera-tiva hygienrutiner
Resultat i detta fall visade inte på något samband mellan yrkeserfarenhet och sätt att söka kunskap. Det visade att alla använde ungefär samma sätt till att söka kun-skap. Ett förväntat resultat hade möjligen varit att yngre sjuksköterskor varit mer benägna att inhämta vetenskapliga kunskaper med tanke på de nyare utbildningar-nas starkare betoning av de vetenskapliga momenten (se bl a Björkström & Ham-rin, 2001). Kraven på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens ökar samtidigt som resurser till vårdsektorn stramas åt. I en verksamhet med begränsade resurser såsom hälso- och sjukvården, innebär det prioriteringar av olika slag. Det kan in-nebära att utveckling, utvärdering och forskning inte prioriteras före andra områ-den. En prioritering av utvärdering och forskning kan leda till ökade kunskaper och förbättrad vård (Socialstyrelsen, 1998).
Vem har det huvudsakliga ansvaret att preoperativa hygienrutiner bygger på den vetenskapliga kunskap som finns inom området?
Resultatet visade att tre befattningar ansågs ha lika stort ansvar att rutinerna byg-ger på evidensbaserad kunskap. Detta kan innebära att om ingen riktigt vet vem som har huvudansvaret kan detta leda till att ingen tar ansvar. För att undvika oklarhet och missförstånd är det viktigt att personalen arbetar utifrån klara direk-tiv och ständigt uppdateras om gällande praxis.
All vårdpersonal fyller en viktig funktion i utvecklingsarbetet av preoperativa hygienrutiner och att de efterfölj detta belyser Svenska sjuksköterskeföreningen i sin rapport (2005). Den personen som har huvudansvaret för att rutinerna bygger på vetenskaplig kunskap måste hålla sig uppdaterad och implementera ny kunskap och utbilda personal (Socialstyrelsen, 2006).
Sammanfattningsvis så tyder resultatet på att det finns oklarheter vad gäller an-svarsfördelningen inom preoperativa hygienrutiner och att detta kan påverka evi-densens graden. Ett klargörande av ansvarsfördelningen på berörda avdelningar kan innebära en kvalitetshöjning.
Dokument och riktlinjer
Av 12 insamlade ”riktlinjer” visade det sig att fyra dokument klassades som rikt-linjer och 8 dokument klassades inte som en riktlinje. Endast en riktlinje uppfyllde alla fem kriterier utifrån problemfrågeställningen och att övriga tre riktlinjer hade brister.
Övriga dokument handlade om information till patienten mm. Här finns uppenba-ra brister i utvecklingen och användandet av evidensbaseuppenba-rade riktlinjer.
Det som nämns i Sahlgrenska Universitetssjukhusets utvecklingsprojekt (2004 – 2005) är vikten av att personalen vet var det finns uppdaterade riktlinjer och att all sjukvårdspersonal på kliniken följer dessa i vårdarbetet. Enligt Svenska sjukskö-terskeföreningens rapport (2005) betonas att syftet med riktlinjer är att reducera ineffektiva åtgärder och stora variationer i praxis
Slutsatsen blir att om det inte finns tydliga anvisningar som kontinuerligt uppdate-ras så kan konsekvensen bli att risken ökar för infektioner.
SLUTSATSER
Syftet med studien var att undersöka i vilken grad de opererande klinikerna på UMAS använder sig av preoperativa hygienriktlinjer som är evidensbaserade. De frågor vi utgick från var (1) Hur ser hygienrutinerna ut, (2) På vilket sätt framgår det att riktlinjerna är evidensbaserade och (3) I vilken utsträckning har sjukskö-terskorna evidensbaserade kunskaper om hygienrutiner.
• Vi menar att vi i vår studie har fått stöd för att det vid berörda avdelningar kan finnas brister som bl a handlar om dålig anslutning till socialstyrelsens re-kommendationer. Evidensbaserad kunskap ger vid handen att fler helkropps-tvättar före en operation reducerar risken för infektioner avsevärt.
• De riktlinjer vi erhållit uppfyller endast i liten omfattning de krav man kan ställa på en riktlinje. Fyra av 12 avdelningar har riktlinjer som i någon mån uppfyller dessa krav.
• Det finns bland sjuksköterskorna en osäkerhet om vem som har det huvudsak-liga ansvaret för att riktlinjer finns, att de uppdateras och hur graden av följ-samhet kontrolleras. En oklar ansvarsfördelning menar vi ökar risken för att misstag begås eller att smitta sprids.
Vi upptäckte i vår studie att det fanns brister inom evidensbaserade kunskaper, tillämpning och kvalitetssäkring. Hur sjuksköterskor tillämpade sina kunskaper vid preoperativa förberedelser tydde i vissa fall på att det förekom kunskapsbrist eller brist på information.
Hur hygienrutinerna såg ut inom detta område visade att Socialstyrelsens rekom-mendationer inte följdes på en del avdelningar. Studien av riktlinjer visade att ett flertal avdelningar inte hade utarbetade riktlinjer och/eller att det fanns varierande brister av evidensgraden i utförandet. Framtida värden är att personalens kunska-per om hygienrutiner bör vidmakthållas och utvecklas. För att uppfylla kraven på kvalitet och patientsäkerhet bör det finnas ett generellt registreringssystem för vårdrelaterade infektioner, där uppföljning och kvalitetssäkring ingår i organisa-tionens kvalitetsarbete. Antalet ingreppsrelaterade infektioner och resistenta mik-roorganismer kan då överblickas. En bättre samverkan mellan olika aktörer i vår-den kan förbättra kvalitén och det vårdhygieniska arbetet.
Vi hoppas att vår studie ska leda till förbättringar inom det vårdhygieniska arbetet och att forskning, utveckling tillämpas i högre omfattning i den kliniska verksam-heten. För fortsatt forskning inom vårdhygien växte ett intressant område fram utifrån vår studie nämligen ”hygiensjuksköterskors framtida roll i ansvarsområde och utveckling i det vårdhygieniska arbetet.
”Den som är förtjust i praktisk verksamhet utan vetenskaplig grund är som en lots på ett skepp utan roder och kompass
och vet aldrig vart han är på väg. Praktik måste alltid grundas på sund kunskap och teori”
REFERENSER
Almås, H (2004) Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB.
Andersen, H (1994) Vetenskapsteori och metodlära. En introduktion. Lund: Studentlitteratur.
Andersson, R (2004) Kirurgiska sjukdomar: patofysiologi, behandling, specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Bell, J (2006) Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur. Björkström, M.E &Hamrin, E.K.F (2001) Swedish nurses´ attitudes towards re Search and development within nursing. Journal of Advanced Nursing 34 (5), 706-714.
Byrne, D J et al (1990) Rationalizing whole body disinfection. Journal of hospital Infection, 15 (2), 183-187.
Field, MJ & Lohr, KN (1992) Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National academy press.
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur.
Holt, RJ (1971) Aerobic bacterial counts on human skin after bathing. J Med Microbiol 4(3), 319-327.
Landstingsförbundet (2003) Personlig Kvalitetsförbättring Projektsbok. Nielsen, ML et al (1975) Anaerobic and aerobic skin bacteria before and after skin disinfection with chlorhexidine: an experimental study in volunteers. J Clin Pathol 28 (10), 793-797.
Paulson, DS (1993) Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full- body shower wash. Am J Infect Control 21 (4), 205-209.
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: William & Wilkins.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Att minska vårdrelaterade infektioner.
>http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4100&A=15897&FileID=102329
> 2007-05-15
Sahlgrenska Universitetssjukhuset. PM preoperativ helkroppsdesinfektion.
>http://www.infektionshygien.se/upload/SU/omrade_medot/labmed/baktlab/infek
tionshygien/preop_helkroppsdesinf.pdf<2007-01-29
Scott-Findlay S et al (2007) Putting Evidence Into Practice. Does the Workplace Really Matter? Nursing for Womens health.11 (1), 32-35
SFS 1996:799, Patientskadelagen.
SFS 1998:763, Hälso- och sjukvårdslagen. SFS 2004:168, Smittskyddslagen
Sjukvårdsrådgivningen (2006) Handbok för hälso- och sjukvård.
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryID
=387&ParentId=387< 2007-02-10
Socialstyrelsen (1998) Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn. (Artikelnr: 1998-03-019)
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. (Artikelnr: 2005-105-1)
Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsun-derlag. (Artikelnr: 2006- 123-12).
Stordalen, J (1999) Hygien i vårdarbetet. Lund: Studentlitteratur.
Svensk sjuksköterskeförening (2002) Strategi för oss som utvecklar vården. Bromma tryck AB
Svensk sjuksköterskeförening (2005) Strategi för kvalitetsutveckling av omvård- nad. Bromma tryck AB
Trost, J (2001) Enkätboken. Lund: Studentlitteratur. UMAS. En dag på sjukhuset.
>http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=21723< 2007-04-26 Vårdförbundet SHSTF (1997) Florence Nightingale – en
granskning i nutida perspektiv. Stockholm: Grafiska gruppen AB.
William, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forsk- ning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
Bilaga1
INFORMATIONSBREV
Evidensbaserade preoperativa hygienrutiner En empirisk enkätstudie
Vi som sjuksköterskestudenter på Malmö högskola, Hälsa och samhälle inser hur viktigt det är att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett viktigt led i arbetet som sjuksköterska är att säkerställa hög kvalitet och säkerhet för patienten och därmed minska lidandet för patienter och kostnaderna för samhället.
Forskningsstudien som vi genomför syftar till att undersöka om de opererande klinikerna på UMAS använder sig av evidensbaserade preoperativa hygieniska riktlinjer. Studien genomförs som en enkätstudie som bygger på fasta svarsalter-nativ. Insamling av befintliga allmänna preoperativa hygieniska riktlinjer kommer också att ske på Er avdelning. Fyra sjuksköterskor från Er avdelning kommer att på frivillig basis få fylla I enkäten som kommer att skickas Ut via e-mail till av-delningsföreståndaren.
I studien kommer följande frågeställningar att belysas:
• Hur ser hygienrutinerna ut på de opererande klinikerna på UMAS? • På vilket sätt framgår det att hygienriktlinjerna är evidensbaserade?
• I vilken utsträckning har sjuksköterskan evidensbaserade kunskaper om hygi- enrutinerna?
Resultatet kommer att spegla helheten av de opererande klinikerna på UMAS. Ingen enskild avdelning eller sjuksköterska kommer att bli utpekad. Allt insamlat datamaterial kommer att behandlas konfidentiellt. Sedan data registrerats kommer enkäterna att förstöras. Att medverka I studien är frivilligt och Ni kan när som helst avbryta Er medverkan utan förklaring. Alla deltagare kommer att garanteras total konfidentialitet. Efter avslutad studie kommer forskningsresultatet skickas ut till Er avdelning.
Vid eventuella frågor kontakta: Pamela Bartholdson Maria Thalin xxxx-xxxxxx xxxx-xxxxxx
Bilaga 2
Malmö högskola – Hälsa och samhälle
Enheten för omvårdnad
Pamela Bartholdson Maria Thalin
2007-02-22
Enkät PREOPERATIVA HYGIENRUTINER
Markera med kryss de alternativ som gäller för dig. Kön
Jag är Kvinna Man
Erfarenhet som sjuksköterska
Hur länge har du arbetat som sjuksköterska? 0-5 år
mer än 5 men mindre än 10 år 10 år eller mer
1. Utförs alltid helkroppstvättning vid större kirurgiska operationer av inneliggande pati-enter?
Ja Nej Vet ej
2. Vilken typ av tvål används vid helkroppstvätt? Tvål 4% klorhexidintvål Vet ej
3. Hur många dagar före operation påbörjas helkroppstvättningen? 1 dag 2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar
4. Hur många gånger upprepas helkroppstvättningen före operation? 1 gång 2 ggr 3 ggr 4 ggr 5 ggr
5. Tvättas patientens hår före operation?
Ja Nej Vet ej
6. Vilken typ av medel används vid hårtvätt? Schampo 4% klorhexidintvål Vet ej 7. Var sker den första helkroppstvättningen av patienten? Hemma På avdelningen
8. Hur informeras patienten om hur helkroppstvättning ska utföras? Muntligt Skriftligt Både skriftligt och muntligt 9. Upprepas informationen till patienten om tillvägagångssättet vid
helkroppstvättning?
Ja Nej Vet ej
10. Ges patienten hjälp med att utföra helkroppstvättning om hon/han inte klarar av detta själv?
11. Hur skaffar du dig kunskap om de mest effektiva preoperativa hygienrutinerna? Välj bland följande alternativ (fler än ett alternativ kan markeras):
a) Genom att läsa olika facktidskrifter och fackliga tidskrifter (t ex Vårdfacket, Lä-kartidningen)
b) Genom att läsa vetenskapliga tidskrifter som tar upp denna fråga
c) Genom den information som ges på avdelningen/kliniken av medicinskt ansva-riga
d) Genom muntlig information från kollegor
e) Genom att följa de skriftliga rutiner som tagits fram på avdelningen/kliniken f) Genom att ta del av anvisningar/föreskrifter från socialstyrelsen
g) På annat sätt
12. Vems är det huvudsakliga ansvaret (enligt din uppfattning) att de preoperativa hygien-rutinerna på kliniken/avdelningen bygger på den vetenskapliga kunskap som finns inom området? Värdera de olika personalkategoriernas ansvar med hjälp av skalan till höger. a) Verksamhetschef Inget Mkt stort ansvar ansvar b) Avdelningsföreståndare Inget Mkt stort ansvar ansvar c) Läkarnas Inget Mkt stort ansvar ansvar d) Sjuksköterskornas Inget Mkt stort ansvar ansvar e) Undersköterskornas Inget Mkt stort ansvar ansvar
Bilaga 3
Enkätresultat
Tabell: KönSvarsalternativ Svarsfrekvens Procent
Kvinna 43 84
Man 7 14
Summa 50 98
Bortfall 1 2
Tabell: Hur länge har du arbetat som sjuksköterska.
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
0-5 år 21 41 44
>5 år <10 år 8 16 17
> 10 år 19 37 40
Summa 48 94 100
Bortfall 3 6
Tabell 1: Utförs alltid helkroppstvättning vid större kirurgiska operationer av inneliggande patienter?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Ja 42 82 84
Nej 6 12 12
Vet ej 2 4 4
Summa 50 98 100
Bortfall 1 2
Tabell 2: Vilken typ av tvål används vid helkroppstvätt?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Tvål 1 2 2
Klorhexidin 49 96 96
Vet ej 1 2 2
Summa 51 100 100
Tabell 3: Hur många dagar före operation påbörjas helkroppstvättning?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
1 dag 41 80 85
2 dagar 6 12 13
4 dagar 1 2 2
Summa 48 94 100
Tabell 4: Hur många gånger upprepas helkroppstvättning före operation?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
1 gång 8 16 16 2 gånger 21 41 43 3 gånger 18 35 37 4 gånger 2 4 4 Summa 49 96 100 Bortfall 2 4
Tabell 5: Tvättas patientens hår före operation?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Ja 43 84 84
Nej 7 14 14
Vet ej 1 2 2
Summa 51 100 100
Tabell 6: Vilken typ av medel används vid hårtvätt?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Schampo 23 45 50
Klorhexidintvål 22 43 48
Vet ej 1 2 2
Summa 46 90 100
Bortfall 5 10
Tabell 7: Var sker den första helkroppstvättningen av patienten?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Hemma 20 39 57
På avdelningen 15 29 43
Summa 35 69 100
Bortfall 16 31
Tabell 8: Hur informeras patienten om hur helkroppstvättning ska utföras?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Muntligt 25 49 51
Både och 24 47 49
Summa 49 96 100
Bortfall 2 4
Tabell 9: Upprepas informationen till patienten om tillvägagångssättet vid helkroppstvättning?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Ja 28 55 57
Nej 13 26 27
Vet ej 8 16 16
Summa 49 96 100
Tabell 10: Ges patienten hjälp med att utföra helkroppstvättning om hon/han inte klarar av detta själv?
Svarsalternativ Svarsfrekvens Procent Valid Procent
Ja 51 100 100
Tabell 12: Vems är det huvudsakliga ansvaret (enligt din uppfattning) om de pre-operativa hygienrutinerna på kliniken/ avdelningen bygger på den vetenskapliga kunskap som finns inom området? Värdera de olika personalkategoriernas ansvar med hjälp av skalan 1-5.
Svarsalternativ N Minimum Maximum Medelvärde Std. Deviation
12a: verksamhetschefen 47 1 5 4,34 ,962
12b: avdelningsföreståndaren 46 1 5 4,37 ,997
12c: läkaren 46 1 5 3,91 1,112
12d: sjuksköterskan 48 2 5 4,48 ,743
