Hälsa och samhälle
”DOM PASSAR INTE IN
HÄR...”
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT
VÅRDA DEMENSSJUKA PÅ SOMATISK
AVDELNING
IDA HOLMSTRÖM
ANDREAS JÖNSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
”DOM PASSAR INTE IN
HÄR...”
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT
VÅRDA DEMENSSJUKA PÅ SOMATISK
AVDELNING
IDA HOLMSTRÖM
ANDREAS JÖNSSON
Holmström, I & Jönsson, A. ”Dom passar inte in här”. En intervjustudie om sjuksköterskans upplevelse av att vårda demenssjuka på somatisk avdelning.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Andelen demenssjuka ökar i takt med den åldrande befolkningen. Detta medför att andelen demenssjuka även ökar i den somatiska vården. Tidigare forskning har visat på svårigheter med att behandla patienter med demenssjukdom i
sjukhusmiljö. Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskans upplevelse av att på somatisk avdelning vårda somatiskt sjuka patienter med demenssjukdom. Datainsamlingen skedde i form av intervjuer och materialet analyserades med en fenomenografisk ansats. Sammantaget visar studiens resultat på att många sjuksköterskor uppskattade kontakten med demenssjuka patienter men att de i omvårdnadsarbetet samtidigt kände sig begränsade av åtskilliga faktorer. Dessa var ofta miljö- och logistikmässiga, men även rent personliga förutsättningar såsom kunskap och förståelse. Faktorerna kunde bidra till en känsla av oro för patienternas säkerhet såväl som en professionell otillräcklighet, vilket inte sällan kunde få sjuksköterskorna att känna sig otillfredsställda med sitt arbete. Studien styrker tidigare forskningsresultat angående problematiken att ge demenssjuka en adekvat omvårdnad i sjukhusmiljö, men utvecklar i högre grad faktorer som inverkar på omvårdnaden, såsom förflyttningar på och mellan avdelningar och vårdinstanser. Studiens resultat indikerar till behovet av ett ökat fokus på demenssjukdomar i sjuksköterskornas grundutbildning samt ett förbättrat
samarbete mellan olika instanser och en satsning på kompetensutveckling. Detta skulle kunna leda till en förbättrad omvårdnad av demenssjuka patienter på somatiska avdelningar. I förlängningen borde det även minska sjuksköterskornas känsla av otillräcklighet och öka deras tillfredsställelse i arbetet med demenssjuka patienter.
”THEY DON’T FIT IN HERE...”
AN INTERVIEW STUDY ON NURSES
EXPERIENCE OF NURSING DEMENTIA-ILL IN
A SOMATIC WARD.
IDA HOLMSTRÖM
ANDREAS JÖNSSON
Holmström, I & Jönsson, A. ”They don’t fit in here...”. An interview study on nurses experience of nursing dementia-ill in a somatic ward. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
The proportion of the dementia-ill increases with the ageing population. This results in an increase of dementia-ill in the somatic care as well. Previous research has pointed out difficulties in treating patients with dementia disease in a hospital setting. The objective of the study was to investigate the nurses experience of nursing somaticly ill patients with dementia disease in a somatic ward.
Interviewing was used as method of data collection and the data was analysed with a phenomenographic approach. Aggregatively the result of the study shows that many nurses experienced an appreciation towards the contact with dementia-ill patients, but that they at the same time in the nursing care function felt limited by several factors. These were mostly environmental and logistical, but also strictly personal prerequisites such as knowledge and understanding. These factors could contribute to a worry concerning the safety of the patients as well as a professional inadequacy, which not rarely made the nurses feel unsatisfied with their work. The study confirm previous research regarding the problems with nursing dementia-ill adequately in a hospital setting, but elaborate further factors that impact the nursing situation such as transfers on and between wards as well as between health care establishments. The result of the study indicates the need of a greater focus in the undergraduate education for nurses, improved collaboration between different caregivers and an effort on capacity building. This should improve the nursing of dementia-ill patients in somatic wards. This ought also to reduce the nurses feeling of inadequacy and increase their work satisfaction whilst working with dementia-ill patients.
Key words: Competence, coordination, dementia, hospital setting, nursing,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Demenssjukdomar ... 6
Prevalens i befolkningen ... 8
Demenssjuka i hälso- och sjukvården ... 8
Omvårdnadssituationen ... 9
Studiens bidrag till forskningsfältet ... 11
SYFTE ... 11 METOD ... 11 Urval ... 12 Undersökta vårdavdelningar ... 12 Informanterna ... 12 Datainsamling ... 13 Dataanalys ... 14 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 15 RESULTAT ... 16
Faktorer som inverkar på god omvårdnad ... 16
Att miljön på avdelningen är begränsande ... 16
Att hälso- och sjukvårdens logistik är bristande ... 17
Att olika prioriteringar försvårar ... 17
Att personaltätheten är otillräcklig ... 17
Förutsättningar för god omvårdnad ... 18
Att ha specifik kunskap ... 18
Att kunna möta patienten ... 19
Att behöva anpassa arbetet ... 20
Känslor kring omvårdnaden... 21
Att känna sig tvingad till maktutövning ... 21
Att känna oro inför patienternas säkerhet ... 21
Att känna sig otillräcklig ... 22
DISKUSSION ... 23
Metoddiskussion... 23
Tillämplighet ... 23
Trovärdighet ... 24
Noggrannhet och Överensstämmelse ... 26
Resultatdiskussion ... 26
Uppgiften och relationen ... 27
Miljö och logistik ... 28
Slutsats ... 29 REFERENSER ... 31 BILAGOR... 33 Bilaga 1 ... 34 Bilaga 2 ... 35 Bilaga 3 ... 36
INLEDNING
Med bakgrund av våra erfarenheter av arbete med demenssjuka personer inom olika vårdinstanser väcktes ett intresse för omvårdnaden av dessa patienter. Detta då vi upplevt att vårdsituationerna inom exempelvis särskilt boende,
neuropsykiatrisk vårdavdelning eller akutvårdsavdelning kan vara olika. Vårdmiljön och personalstyrkan inom specifik demensvård är oftast anpassad efter sjukdomsspecifika behov. Med detta i åtanke intresserade vi oss för att studera vårdandet i situationer som inte är specifikt anpassade för demenssjuka. I denna studie undersöktes sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter som har en demenssjukdom och som är inlagda påsomatisk avdelning på grund av insjuknande eller exacerbation av annan sjukdom.
BAKGRUND
Många variationer på indelning av demenssjukdomar ges beroende på patologisk orsak, lokalisering, utveckling etc. De som generellt sett oftast kommer på tal nämns också av Drivdal Berentsen (2010); Alzheimers sjukdom, Frontotemporal demens, Vaskulär demens, Lewybody-demens och Demens vid Parkinsons
sjukdom. Enligt Socialstyrelsen (2009a) omfattar Alzheimers sjukdom ca. 50-60% av demenserna och Vaskulär demens ca. 20-25%. Denna studie kommer dock att generalisera över dessa indelningar och därmed benämns samtliga diagnoser som
demenssjukdomar. Grundläggande i sammanhanget blir att demens inte är enskild
diagnos, utan ett samlingsbegrepp på ett antal sjukdomar med en viss gemensam symtombild, men med olika typer av karaktärsdrag, sjukdomsförlopp och behov.
Demenssjukdomar
Drivdal Berentsen (2010) sammanfattar klassifikationssystemet ICD-10:s kriterier för demenssjukdom, vilket redovisas i Bild 1. Som ytterligare information
klargörs också att tillståndet är kroniskt, degenerativt och obotligt.
Bild 1. Kriterier för demenssjukdom enl. ICD-10. Samtliga fyra områden skall uppfyllas (Drivdal
Berentsen, 2010).
1. - Försämring av minne, särskilt nyinlärning.
- Försämring av andra kognitiva funktioner (omdöme, planering, tänkande, förmåga till abstraktion).
- mild: nedsättningen påverkar förmågan att klara sig i det dagliga livet. - måttlig: personen kan inte klara sig utan hjälp från andra.
- svår: personen behöver kontinuerlig tillsyn och vård.
2. - Personen har klart medvetande.
3. - Personen har försämring av emotionell (känslomässig) kontroll, motivation eller socialt
beteende och har minst ett av följande symtom: - emotionell labilitet (svängande stämningsläge) - irritabilitet
- apati
- onyanserat socialt beteende
4.
- Personen ska ha haft symtomen i minst sex månader.
En diagnostisk sammanfattning kan också ses i DSM-IV-TR (APA, 2000) vari man anger att för diagnos krävs multipla kognitiva bortfall vilka innefattar minnessvårigheter och minst en av följande kognitiva störningar: afasi, agnosi, apraxi eller bortfall av praktisk organisationsförmåga. I Socialstyrelsens
folkhälsorapport (2009a) anges det att graden av demenssjukdomarnas symtom beror på hjärnskadans omfattning, men även på samspelet med omgivningen. I Regeringens proposition 1996/97:60 ges riktlinjer för prioritering av
patientgrupper, vilka baseras på de tre grundläggande principerna, människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och
kostnads-effektivitetsprincipen. Här anges att de med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, vilket kan ses i Bild 2. Socialdepartementet (2003) menar att demenssjukdomar uppfyller alla kriterier för högsta prioritetsgrupp eftersom de är livshotande, kroniska, autonomi-nedsättande, varaktigt
invalidiserande samt sker inom palliativ vård, då de ej är botbara. Baserat på detta bör därför patienter med demenssjukdomar prioriteras i vården, oavsett vilken arena den sker på.
Prioriteringsgrupp 1.
- Vård av livshotande akuta sjukdomar.
- Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till en för tidig död.
- Vård av svåra kroniska sjukdomar. - Palliativ vård och vård i livets slutskede. - Vård av människor med nedsatt autonomi.
Prioriteringsgrupp 2.
- Prevention.
- Habilitering/rehabilitering.
Prioriteringsgrupp 3.
- Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
Prioriteringsgrupp 4.
- Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Bild 2. Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (Regeringens proposition
1996/97:60)
För att få en övergripande uppfattning om vilken hjälp en demenssjuk patient är i behov av, lyfter Drivdal Berentsen (2010) fram ”Bergers skala för gradering av demens”, vilken kan ses i Bild 3.
Bild 3. Bergers skala för gradering av demens (Drivdal Berentsen,
2010).
1 Personen fungerar i sin miljö men förmågan att utföra de dagliga
aktiviteterna är nedsatt på grund av försämrat minne.
2 Personen behöver hjälp för att kunna fungera i okända miljöer. 3 Personen behöver vägledning under påklädning.
4
Personen behöver direkt hjälp med påklädning.
5 Personen behöver omfattande hjälp på många områden. 6
Personen är sängliggande om han eller hon inte får hjälp att komma upp i en stol. Reagerar endast på beröring.
Prevalens i befolkningen
Enligt Socialstyrelsens beräkningar från 2005 har demenssjukdomarna en prevalens på ca. 142.000 personer i Sverige (Socialstyrelsen, 2007). Det finns dock på flera sätt ett mörkertal. Dels anses det finnas ett stort antal demenssjuka som inte fått diagnos, dels har många av de som fått en demensdiagnos inte genomgått en fullständig demensutredning. Det innebär att många inte erbjudits sjukdomsspecifik intervention. Detta mörkertal är sannolikt störst i storstäderna (Minthon, 2008). Samhällets kostnader för demenssjuka beräknas till 50,1 miljarder per år, varav den största delen går till vård inom primär kommunal sektor (Socialstyrelsen, 2007). Socialstyrelsen uppger dock att de demenssjukas konsumtion av slutenvård sannolikt underskattas i den officiella slutenvårds-registreringen eftersom demensdiagnosen i sig sällan medför slutenvård. Utöver detta utgör de anhörigas vårdinsatser ett stort samhällsvärde såväl ekonomiskt som mänskligt. I likhet med Minthons och Socialstyrelsens antaganden om undervärdering av demenssjuka i slutenvården visar utländsk forskning på detsamma. I en studie från Storbritannien utredde en geriatrik-psykiater patienter som lades in akut på medicinavdelning. Av de som då fick demensdiagnos var 50% tidigare odiagnostiserade (Sampson m.fl., 2009).
Andelen med demenssjukdom ökar successivt med stigande ålder. I åldern 60-64 år beräknas prevalensen till 1,5% medan den är närmare 50% i befolkningen över 95 år (Socialstyrelsen, 2009a). Sammanlagt i den äldre befolkningen, det vill säga bland personer över 65 år, beräknas att prevalensen är 5% (Åstrand, 2007).
Eftersom medellivslängden ökar och antalet äldre blir fler kommer prevalensen av demenssjuka sannolikt att öka. I Sverige har man inte kunnat se någon uppenbar geografisk skillnad avseende spridningen av demenssjukdomar. Bland dem med diagnos är flertalet kvinnor vilket anses bero både på en högre risk att drabbas samt att medelåldern bland kvinnor är högre vilket gör att de utgör en större del av den äldre befolkningsgruppen (Socialstyrelsen, 2009a).
Demenssjuka i hälso- och sjukvården
Vid en genomgång av journaler på ett amerikanskt sjukhus kom Travis och Moore (1997) fram till en prevalens på 7,1% demenssjuka i gruppen av patienter över 65 år. En annan amerikansk studie, där man gått igenom anspråk till försäkringsbolag kom forskarna fram till en prevalens på 8,3% i åldersgruppen över 65 år (Bynum m.fl., 2004). Båda studierna anger dock att prevalensen sannolikt är högre. Dessa studier inkluderar patienter på flera olika sorters avdelningar.
Nedsatt kognition är ofta första tecknet på demenssjukdom. I en studie från Irland där man mätte ihållande nedsatt kognition i patientgruppen över 65 år kunde man se att prevalensen av patienter med nedsatt kognition var väldigt olika på olika delar av sjukhuset. På akuta medicinavdelningar var den 31%, på ortoped avdelningar 15,8% och kirurgavdelningar 7,3%. För att undvika att felaktigt inkludera patienter som var konfusoriska till följd av akut sjukdom utfördes testerna vid upprepade tillfällen, patienter som fortfarande var somatiskt sjuka vid andra tillfället exkluderades. Man intervjuade också anhöriga gällande patientens tillstånd innan inläggning (Hickey m.fl., 1997). I en grekisk studie från 2010, vilken undersökte kognitiv funktion, kom fram till att 30% av de äldre patienterna på medicin- och kirurgavdelningarna hade en nedsatt kognitiv förmåga (Douzenis m.fl., 2010). Denna studie visade också på att läkarna på avdelningarna
försenad diagnostisering av demenssjukdom med negativa följder för såväl patientens livskvalitet som möjligheten att ge god omvårdnad.
Lyketsos m.fl. (2000) visar vid en genomgång av journaler från ett amerikanskt sjukhus att patienter med demensdiagnos, oavsett anledning till inläggning, blir kvar längre tid på sjukhus vilket medför ökade kostnader. De spekulerar i att anledningen till detta kan vara såväl att det tar längre tid för demenssjuka att återhämta sig som att de blir kvar på sjukhuset i väntan på att en lösning på deras sociala förhållanden utanför sjukhuset ska få en lösning. De menar att om
demensen upptäcks tidigt under vistelsen kan detta såväl reducera kostnaderna som förbättra omvårdnaden. Vidare finner de att demenssjuka patienter läggs in på sjukhus av andra anledningar än andra patienter i samma ålderskategori. Exempelvis är dehydrering enligt denna studie tre gånger vanligare bland de demenssjuka patienterna än bland övriga patienter. Andra diagnoser som är vanligare är urinvägsinfektion och läkemedelspåverkan. Författarna menar att detta är diagnoser som potentiellt kan förebyggas, upptäckas tidigare eller
behandlas någon annanstans vilket i så fall skulle minska behovet av sjukhusvård. Bynum m.fl. (2004) visar vid sin genomgång av krav till försäkringsbolag på liknande resultat. Denna studie kommer fram till att sjukvårdskostnaderna för demenssjuka är betydligt högre än för andra över 65 år, framförallt beroende på en ökad inläggning på sjukhus. De anger hög risk för fall, infektion och trycksår som anledning till detta. Socialstyrelsen (2009a) anger att demenssjukdom bidrar till andra hälsoproblem bland äldre och ger exempel som fallolyckor, brännskador och urininkontinens.
Caspi m.fl. (2009) konstaterar att äldre patienter med nedsatt kognitiv förmåga har mindre kontakt med läkare men i högre grad än andra äldre blir inlagda på
sjukhus. I sin studie visar de att det finns ett mörkertal med patienter som inte diagnostiserats för sin nedsatta minnesfunktion. Vidare visar de också i sin studie på att de som diagnostiserats uppsökte läkare i högre grad än de med
odiagnostiserad nedsatt kognition och att de i lägre utsträckning behövde sjukhusvård.
Omvårdnadssituationen
I en brittisk studie som undersökt sjukvårdspersonals och demenssjuka patienters upplevelse av att vårda/bli vårdade i en akutvårdsmiljö fann Cowdell m.fl.(2010) att patienterna upplevt sjukhusvistelsen som en negativ upplevelse med endast ett fåtal möten med personalen, som de upplevde som huvudsakligen fokuserade på patienternas fysiska omvårdnad trots deras önskan kring andra behov. Personalen visade sig särskilt obekväma gällande psykosociala frågor och uttryckte kring dessa ett bristande självförtroende. Fokus lades därmed hellre på patienternas fysiska behov. Skovdahl och Kihlgren (2002) belyser hur demenssjuka ofta kan upplevas som krävande och i behov av särskild uppmärksamhet och omvårdnad, och pekar på vikten av kunskap, handledning och stöd till personalen samt en tillåtande miljö för att öka vårdarens möjligheter att hantera de kravfyllda situationerna.
I en sammanställning av dåvarande nationella situationen kring demenssjuka påpekar Socialdepartementet (2003) svårigheterna med att ge en god omvårdnad av dessa patienter i akutvårdsmiljö, då denna är komplex med för stort antal stressfaktorer. Inte bara miljön, utan även vårdstruktur och omvårdnadsarbete är
framtaget för människor med bibehållen mental funktion. En problematik kring de demenssjuka patienterna uppstår, då dessa ofta får svårt att förstå och tolka
intrycken på avdelningen, vilket man i Socialdepartementets sammanställning menar leder till förvirringstillstånd. Därtill belyser man också
akutvårdspersonalens bristande kunskap om demenssjukdomarna, och att personalen ofta förväxlar demenssymtom med andra förvirringstillstånd. Risken för ökad administrering av lugnande läkemedel föreligger, då sjukvårdspersonalen har svårare att lyckas hantera beteendemässiga symtom inom en akutvårdsmiljö, där arbetet generellt inriktats mot somatiska åkommor.
Socialstyrelsen (2010) framhäver kraven på kunskap och engagemang hos de personer som dagligen vårdar den demenssjuke. Detta syftar visserligen oftast till personal inom social hemtjänst eller särskilt boende, men vid de tillfällen
personen drabbas av annan åkomma som kräver sjukhusvård läggs dessa krav över på sjukhuspersonalen. Dessa krav späs ytterligare på i en prioriterings-problematik på en avdelning där patienter har olika slags behov (Skovdahl och Kihlgren, 2002). Även Socialdepartementet (2003) belyser behovet av kunskap kring sjukdomarna, och påpekar vikten av undervisning på samtliga
grundutbildningar inom vård och omsorg. Detta med argument att de demenssjuka utgör en grupp med omfattande vårdkontakter.
Ranhoff (2010) betonar vikten av att kommunikationen med akut sjuka äldre med kognitiv och kommunikativ svikt bör ske utan tidspress och störande
sinnesintryck, då det annars kan uppstå problem för patienten att förstå och ta till sig den information som ges. Även Drivdal Berentsen (2010) berör ämnet och menar här att demenssjuka kan ha svårigheter med att förstå ordens innebörd, men dock kan uppfatta kroppsspråk och mimik, samt hur den andre använder rösten. Här föreligger det ett stort ansvar hos den sjuksköterska som informerar om omvårdnadens förlopp och de val som patienten eventuellt ställs inför. Drivdal Berentsen (2010) menar att den demenssjukes självbestämmanderätt i
beslutsfattande situationer kan variera, beroende på dennes förmåga att förstå situationen och den information som ges. Med andra ord ligger patientens autonomi i sjuksköterskans händer, då den också är beroende av hur
informationen delges. Om patienten fråntas sin rätt att själv bestämma över sin situation kränks denne som människa, och som sjuksköterska kan man ställas inför en rad etiska dilemman i samband med dessa situationer. Drivdal Berentsen (2010) menar att man som sjuksköterska exempelvis bör fråga sig huruvida patienten fått tillräcklig information för att fatta ett beslut, om informationen lämnats på ett tydligt sätt, om patienten fått tillräckligt med tid för att uppfatta informationen, samt om denne förstår konsekvenserna av det eventuella val han/hon står inför. Eftersom kommunikationen är tvåsidig bör det därtill även nämnas huruvida sjuksköterskan har verktyg för att förstå patientens önskan. Enligt Larsson och Rundgren (2010) bör vårdpersonal lämpligen hitta ett sätt att kommunicera på genom att ta reda på vilka ord som patienten använder, iaktta dennes kroppsspråk, vilka sinnesorgan som fungerar och i vilken mån patienten känner igen sig själv eller sina anhöriga.
Att även miljöfaktorer kan påverka kommunikationen belyses i en irländsk studie av Nolan (2007), som undersökt sjuksköterskors upplevelse av att vårda äldre demenssjuka patienter i en akutvårdsmiljö. Här visar Nolan på hur miljörelaterade svårigheter och de många tidsmässiga krav som ställs på sjuksköterskan försvårar vården om de demenssjuka. Som konkreta exempel gavs morgonrutiner och
läkarronder, då aktiviteten är hög kring den konfusoriska patienten som till resultat av detta blev än mer orolig. Även Eriksson och Saveman (2002) har undersökt fenomenet kring vårdandet av demenssjuka på akutvårdsavdelningar, och hur sjuksköterskor upplever omvårdnaden. I enighet med Nolans (2007) studie visade man också här på hur sjuksköterskorna känt sig oförmögna att ge de demenssjuka adekvat vård på grund av det stressfyllda klimat som präglar deras arbetsmiljö. Sjuksköterskorna som deltog i studien gav uttryck för maktlöshet över att varken tid, kunskap eller miljö gav dem möjlighet att ge en god omvårdnad. Socialdepartementet (2003) hänvisar till Eriksson och Savemans artikel i sitt resonemang kring hur patienter med demenssjukdom tar alldeles för mycket av personalens tid, även om patienterna inte erhåller den tid de behöver. Även om demenssjukdomen i sig kan försvåra samarbetet mellan patient och vårdare, komplicerar även denna miljö det för sjuksköterskan att nå det
informerade samtycke som ICN:s etiska kod (SSF, 2007) ger riktlinjer om. Då Socialstyrelsen (2009a) pekar på symtomens relation till samspelet med
omgivningen indikerar även detta till hur en hektisk akutvårdmiljö kan medföra svårigheter att ge de demenssjuka patienterna en god omvårdnad. Utifrån många exempel kan en främmande sjukhussal eller –korridor ses som direkt olämplig för att nå den demenssjuke patienten, något som även Ranhoff (2010) poängterar.
Studiens bidrag till forskningsfältet
Kunskapsfältet angående demenssjukas vård på somatiska vårdavdelningar tycks till stor del fortfarande vara outforskat. Denna studies ansats var att lyfta fram erfarenheter som kan vara värdefulla för att främja såväl arbetssituationen för sjuksköterskor som omvårdnaden av de patienter med bakomliggande
demenssjukdom som av olika anledningar vårdas på somatiska avdelningar.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans upplevelse av att på somatisk avdelning vårda somatiskt sjuka patienter med demenssjukdom.
METOD
Studien utfördes utifrån den kvalitativa forskningsansatsen fenomenografi. Grundläggande för denna ansats är att man gör en tydlig distinktion mellan ”hur något är”, vilket man benämner första ordningens perspektiv, och ”hur något uppfattas vara”, vilket benämns andra ordningens perspektiv. Det är den andra ordningens perspektiv som beskrivs i den fenomenografiska forskningen. Med den fenomenografiska ansatsen eftersträvas att ta reda på hur människor upplever fenomen i den levda världen. Samma fenomen kan uppfattas olika av olika människor och den fenomenografiska forskaren beskriver dessa olika variationer av fenomenet och organiserar dem i kategorier (Paulsson, 2008).
Inför studien fanns en såväl utbildningsmässig som arbetspraktisk erfarenhet av aktuellt patientklientel, vilket innebar att en viss förförståelse inte var undvikbar. Den arbetsmässiga erfarenheten byggde dock på anställningar som
undersköterskor/vårdbiträden och inte som sjuksköterskor, vilka valdes ut som studiens informanter. I övrigt fördes samtal om den förförståelse som fanns, för att identifiera denna och därmed försöka eliminera eventuell inverkan på studien.
Urval
Urvalet gjordes med en ansats att få så stor variation av uppfattningar som möjligt. För att få en variation av uppfattningar valdes tre olika avdelningar ut på en klinik i samråd med klinikens kvalitetsutvecklare. Valet av dessa avdelningar gjordes mot bakgrund att patientgrupperna såg olika ut, vårdtiderna skiftade samt att det fanns varierande schemaläggning där sjuksköterskorna på en av
avdelningarna arbetade både dag och nattpass. Även valet av informanter gjordes med utgångspunkten att kunna ge en så variationsrik bild av det undersökta fenomenet som möjligt.
Undersökta vårdavdelningar
De somatiska vårdavdelningar som undersöktes i studien var belägna på ett sydsvenskt sjukhus och kan samtliga klassas som akutvårdsavdelningar. De hade dock olika utmärkande egenskaper i form av exempelvis varierande
huvuddiagnoser och vårdtider samt inom sjuksköterskornas schemaläggning över dag/natt. På så sätt ökade variansen av faktorer vilket ämnade gynna studiens ansats att finna likheter och skillnader, något som är centralt inom fenomenografin enligt Paulsson (2008). De diagnoser som behandlades var exempelvis KOL, diabetes, hjärtinsufficiens, infektioner, anemi, pneumoni, men också pre-operationell vård, akut buk och trauma.
Avdelningarna hade mellan 20-24 vårdplatser, exklusive eventuella
överläggningsplatser. Mellan två till fyra av vårdplatserna fanns tillgängliga i enkelrum. En av avdelningarna hade 16 platser i två-sal och åtta platser i fyr-sal, medan övriga kunde erbjuda sex platser på två-sal och tolv på fyr-sal. Den generella vårdtiden varierade mellan ca. två och ett halvt till sex dygn. Även bemanningen av sjuk- och undersköterskor skilde avdelningar åt. På två av
avdelningarna hade varje sjuk- och undersköterska på dagtid tillsammans hand om sex patienter. På en avdelning var bemanningen tätare, där det fanns ett sköterske-par per 4,4 patienter. Nattetid var variationen mindre bland sjuksköterskorna där varje sjuksköterska hade hand om elva till tolv patienter. Bland undersköterskorna var skillnaden större, då det kunde finnas elva till 24 patienter per undersköterska nattetid. Två av avdelningarna behandlade diagnostiserade demenssjuka patienter varje vecka, en avdelning uppgav att de hade dessa patienter inneliggande
dagligen. Ingen av avdelningarna kunde erbjuda patienterna tillgång till lägre grad av stimuli eller någon annan anpassad miljö.
Informanterna
Ett strategiskt urval av informanter på avdelningarna eftersträvadesför att säkerställa variationen av uppfattningar i enlighet med Paulsson (2008).
Avdelningscheferna fungerade som gatekeepers och ombads välja ut två till tre informanter och att dessa, om möjligt, skulle skilja sig åt gällande ålder, kön, utbildningsort, erfarenhet och tid på avdelningen samt dag/nattarbetande.
Författarna erbjöd också sig att besöka avdelningarna på en arbetsplatsträff för att informera om studien. En av avdelningarna önskade detta och det genomfördes.
Vid detta tillfälle frågade avdelningschefen de närvarande sjuksköterskorna om någon var intresserad av att delta i studien. På så sätt valdes den första
informanten på den avdelningen ut. Senare tillkom ytterligare två informanter på den avdelningen. Övriga avdelningschefer valde ut två informanter från sina avdelningar. Sammanlagt etablerades kontakt med sju informanter och sju intervjuer genomfördes.
Undersökningsgruppen bestod av sex kvinnor och en man med åldersspridningen 24 – 43 år, fem av informanterna var under 30 år.Samtliga uppfyllde
inklusionskriterierna i det att de var utbildade sjuksköterskor, hade arbetat på avdelningen i minst sex månader samt talade och förstod svenska i tillräckligt hög grad. Fem av informanterna var utbildade på samma ställe, två hade genomgått grundutbildningen helt eller delvis på annan ort. Ingen hade erfarenhet av arbete inom demensvård som sjuksköterska men några hade erfarenhet som vårdbiträde eller undersköterska. Två informanter hade erfarenhet av demensvård som anhörig till en demenssjuk person. Samtliga i urvalsgruppen hade erfarenhet av att arbeta under dagen på de berörda avdelningarna. Två informanter arbetade även
kontinuerligt natt och en hade under en längre sammanhängande period
erfarenhet av nattarbete. Verksam tid som sjuksköterska varierade mellan tio mån och fem år. Fyra informanter hade varit verksamma mindre än två år. Tid på avdelningen varierade mellan åtta mån och fem år. Fyra informanter hade varit ett år eller kortare tid på de berörda avdelningarna.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde i form av enskilda intervjuer med informanterna och de tog mellan 18 och 27 minuter. Intervjuerna genomfördes på arbetsplatserna i samtalsrum inne på eller strax utanför avdelningarna under eller i anslutning till informanternas arbetspass.
Alla avdelningschefer fick tillgång till studiens projektplan och kopior av
informationsbrev (Bilaga 1) att dela ut till de tilltänkta informanter på avdelningar som inte önskade information på arbetsplatsträff. På den avdelning som önskade detta lämnades informationsbreven i samband med detta. Informationsbreven fanns tillhanda på avdelningarna minst en vecka före genomförandet av intervjuerna. I brevet gavs information om syftet med studien, konfidentialitet, frivillighet samt att ”patienter med demenssjukdom” avsåg patienter med demensdiagnos. Inför varje intervju tillfrågades informanterna om de fått informationsbrevet. Samtliga uppgav att de hade fått och läst det. En hade dock fått det så sent som dagen före. Informationen i brevet upprepades vid samtliga intervjutillfällen och det klargjordes också att studien avser upplevelser på den avdelning där informanterna nu arbetar.
Intervjuerna utfördes enligt semi-strukturerad modell med utgångspunkt i en intervjuguide (Bilaga 2) med ett antal teman och förslag på följdfrågor för att fördjupa svaren. Teman och frågor utarbetades gemensamt med utgångspunkt i vad som ansågs kunna svara mot syftet för studien. I slutet av varje intervju tillfrågades informanterna dessutom om de hade något att tillägga utöver det som redan tagits upp. Fyra respektive tre intervjuer genomfördes av vardera författare, där den andra närvarade som bisittare. Trost (2010) anger att detta kan vara lämpligt när intervjuarna är ovana men beskriver också att den intervjuade kan känna sig i underläge när man är två intervjuare. Det bedömdes dock att risken för
detta var liten med tanke på att studenter intervjuade erfarna sjuksköterskor. Bisittaren kunde samtidigt ha ett mer övergripande perspektiv och inflika frågor eller förtydliganden på slutet vilket också skedde vid samtliga intervjuer.
Dessutom gav det en möjlighet att utveckla intervjutekniken genom att möjligheten att ge varandra konstruktiv kritik. Innan intervjuerna påbörjades informerades informanterna om upplägget för intervjun samt vem det var som skulle hålla i intervjun. För att markera rollfördelningen mellan intervjuare och bisittare undvek bisittaren ögonkontakt med informanten så att upplägget ytterligare tydliggjordes.
Trost (2010) rekommenderar att forskningsledaren själv gör alla eller huvuddelen av intervjuerna för att intrycken och minnena är en viktig ingrediens i vid tolkning och analys som inte kan ersättas av någon form av återgivning. Eftersom studien var till lika delar båda författarnas så ansågs det som det enda rimliga att i detta fall dela upp dem. Då båda var närvarande var det i efterhand möjligt att diskutera intrycken från intervjun.
Trost (2010) lyfter fram olika för- och nackdelar med ljudupptagning av intervjuer. Det ansågs som bäst att, p.g.a. bristande erfarenhet av att intervjua spela in intervjuerna. Detta för att kunna koncentrera sig på frågorna och svaren samt att i efterhand lära sig av framgångar och misstag. Inspelningen skedde vid samtliga tillfällen med dubbel utrustning. Vid de första intervjuerna med hjälp av laptop och spelare och vid de senare med hjälp av digital diktafon och mp3-spelare.
Direkt efter avslutad intervju gjordes personliga anteckningar i enlighet med Trost (2010). Intrycken av intervjun jämfördes därefter och även detta dokumenterades. Vid samma tillfälle diskuterades styrkor och svagheter med intervjutekniken. Intervjuerna transkriberades av den som varit bisittare med syftet att båda skulle känna att de ägde samtliga intervjuer. Transkriberingen gjordes i nära anslutning till intervjutillfället varpå det kontrollerades genom att båda individuellt
återlyssnade och -läste.
Dataanalys
Dataanalysen gjordes i enlighet med Paulssons (2008) beskrivning av
fenomenografisk analys. Intervjuerna lästes igenom flera gånger för att få ett helhetsintryck. Därefter lästes varje intervju i detalj. Specifika utsagor, d.v.s. uttalanden som beskriver sjuksköterskornas upplevelse av att vårda somatiskt sjuka patienter med demenssjukdom, valdes ut (Bild 4). Detta gjordes genom att först gå igenom materialet självständigt varpå jämförelser gjordes. Vid olika uppfattning diskuterades tolkningen tills enighet uppnåtts. Slutgiltig kvarstod 218 utsagor som svarade mot studiens syfte.
Utsaga Subkategori Beskrivningskategori
”Dom passar inte in här... [skrattar till] men dom är här.”
(Informant E)
Att miljön på avdelningen är
begränsande Faktorer som inverkar på god omvårdnad
Utsagorna jämfördes systematiskt avseende likheter och skillnader varpå de grupperades i elva uppfattningar utifrån gemensamma karakteristiska drag vilka utgör studiens subkategorier. Dessa uppfattningar kontrollerades så att de var intressanta i förhållande till studiens syfte samt även distinkt och kvalitativt skiljde sig ifrån varandra. Efter ytterligare jämförelse, läsning, reflexion och samtal med handledaren upptäcktes nya dimensioner vilket innebar att texten omarbetades och antalet uppfattningar efterhand reducerades. Slutligen sammanställdes uppfattningarna i tre beskrivningskategorier där varje
beskrivningskategori innefattade olika uppfattningar om samma innehåll (Bild 5). Detta analysarbete gjordes gemensamt. Materialet tolkades, jämfördes och
diskuterades tills konsensus uppnåddes gällande betydelsen av innehållet och hur det skulle kategoriseras. Även i processen att dela in uppfattningarna i
beskrivningskategorierna var handledaren behjälplig.
Beskrivningskategorier Subkategorier
Faktorer som inverkar på god omvårdnad
att miljön på avdelningen är begränsande att hälso- och sjukvårdens logistik är bristande att olika prioriteringar försvårar
att personaltätheten är otillräcklig
Förutsättningar för god omvårdnad
att ha specifik kunskap att kunna möta patienten att behöva anpassa arbetet
Känslor kring omvårdnaden
att känna sig tvingad till maktutövning att känna oro inför patienternas säkerhet att känna sig otillräcklig
att vården är både krävande och givande
Bild 5. Studiens beskrivningskategorier och subkategorier.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Tillstånd för att genomföra studien har sökts och beviljats från
etikprövningsnämnden på Malmö Högskola - Hälsa och samhälle (Dnr HS60-10/80417) samt från verksamhetschefen för kliniken där de berörda avdelningarna ingår.
Skriftlig information (Bilaga 1)fanns tillhanda på avdelningarna minst en vecka före genomförandet av intervjuerna. Alla informanter tillfrågades vid
intervjutillfället om de fått informationsbrevet vilket samtliga hade, dock uppgav en att det erhållits så sent som dagen innan. I brevet gavs information om syftet med studien samt att deltagande var helt frivilligt och att informanterna när som helst kunde avbryta samarbetet. Vidare upplystes om att lämnad information skulle hållas konfidentiell och att informanternas deltagande eller beslut att avstå eller avbryta inte på något sätt skulle påverka deras framtida yrkesliv. Vid tillfället för intervjun upprepades denna information och de informanter som önskade delta
fick skriva under ett papper där de intygar att de samtycker till deltagande (Bilaga 3). Ingen informant nekade till att delta i studien. Allt material har förvarats på sådant sätt att ingen utomstående fått tillgång till det, och kommer efter
examinationen att förstöras. Även detta informerades deltagarna om.
En professionell kontakt fanns mellan en av de undersökta avdelningarna och en av uppsatsens upphovsmän. Då detta kan ses som ett problem övervägdes avdelningens medverkan noga. Med tanke på avdelningens godkännande av studien samt att det i samråd med klinikens kvalitetsutvecklare ansågs vara en mycket intressant avdelning att inkludera så bedömdes det att fördelarna var större än eventuella problem eller risker. För att undvika bias så långt det är möjligt samt tillgodose personalens bekvämlighet utfördes intervjuerna på denna avdelning av den andra upphovsmannen.
RESULTAT
De tre beskrivningskategorier, med respektive subkategorier, som utgjorde studiens utfallsrum beskrivs nedan utan inbördes ordning.
Faktorer som inverkar på god omvårdnad
Denna huvudkategori beskriver upplevelsen av faktorer som inverkar på möjligheten att ge de demenssjuka patienterna en god omvårdnad. Dessa
förutsättningar kan också beskrivas som ramar vilka har stor inverkan på arbetet men som står bortom sjuksköterskans kontroll att påverka i sitt dagliga arbete.
Att miljön på avdelningen är begränsande
Sjuksköterskorna upplevde att miljön på avdelningen begränsade deras
möjligheter att ge de demenssjuka en god omvårdnad. Det upplevdes inte som att de demenssjuka passade in i det tempo och de rutiner i vilka vården bedrevs,samt att den fysiska miljön med stora salar och mycket rörelse var olämpligt för
patienter med denna diagnos. Det beskrevs både hur de demenssjuka patienterna blev oroliga men också att de genom sitt beteende kunde sprida en oro bland övriga patienter. Miljön upplevdes alltså både som något som hade negativ inverkan på patienterna som kunde bli förvärrade i sin demensdiagnos och att sjuksköterskan hade svårtatt inom ramen för den miljö de arbetar i ge en god omvårdnad.
”vissa blir ju faktiskt otröstliga på sjukhus för dom känner ingen och dom vet
ingenting och alla går runt i vita kläder och dom förstår ingenting.”
(Informant G)
”Jag tycker inte det är svårt att hantera demenssjuka. Hade jag varit på ett
demensboende hade det inte varit några problem. Men här, i denna miljön, så blir det svårt.”
Att hälso- och sjukvårdens logistik är bristande
Organisationen av Hälso- och Sjukvården, det vill säga var vård ges och
patienternas väg mellan vårdgivarna upplevdes inte som anpassat till demenssjuka patienter vilket fick negativa konsekvenser. Det ifrågasattes huruvida det var till gagn för de demenssjuka patienterna att vårdas på sjukhus eller om de hade kunnat få en bättre vård i hemmet där de kände sig trygga. Framför allt efterfrågas mer somatisk vård på särskilt boende. Processen att komma till avdelningen via akuten eller att flyttas mellan olika rum eller avdelningar beskrevs också som något som förvärrade patientens demenssjukdom.
”Tolv timmar på akuten för en demenssjuk är ingen... höjdare, kanske.. att man
skulle se om man kunde få något sätt att slussa dom vidare snabbare... och har legat med all den stimulansen och... vara orolig så många timmar, så... är det svårt att.. komma till ro.. så att säga.
(Informant D)
”Dom blir.. alltså dom bli ju.. jätteförvirrade och vet inte var dom är och... och
dom kan.. man kanske tänker.. Vissa bitar kanske man hade kunnat lösa om dom bor på ett demensboende. Jag kan tycka att man skulle försöka göra mer där för dom. Vissa grejer kan man inte göra måste man in kanske men... till en större del.”
(Informant A)
Att olika prioriteringar försvårar
Sjuksköterskorna beskrev att olika vårdinstanser, yrkeskategorier och personal med olika befattningar hade olika prioriteringar gällande hur resurser ska fördelas och att det komplicerar arbetet med de demenssjuka patienterna. Detta kunde gälla överföring av patienter såväl som konsultering av vårdgivare med olika
huvudmän. På avdelningenkunde sjuksköterskorna uppleva att de behövde övertyga sina överordnade om att extra personal verkligen behövdes eller att vården skulle behöva utföras på ett sätt som gjorde att patienten fick komma hem så fort som möjligt. Detta med utgångspunkt i att det var extra viktigt med korta vårdtider för demenssjuka patienter.
”... kommunikationen mellan andra.. demensavdelningar och sånt fungerar…lite
mindre bra.. och… dialogen med kommunen fungerar kanske… mycket mindre bra”
(Informant D)
Att personaltätheten är otillräcklig
Rutinerna för att ta in extra personal i form av vak var olika på de studerade avdelningarna och därmed också upplevelsen av att få stöd i form av högre bemanning vid vård av demenssjuka patienter. Gemensamt var upplevelsen av att högre bemanning var något som behövdes när demenssjuka patienter vårdades på avdelningen. Detta utifrån att de demenssjuka patienterna utgjorde en ökad arbetsbelastning eftersom arbetet med dem tog mer tid. Dettapå grund av att de behövde observeras i högre grad, kommunikationen var mer komplicerad eller att de kunde vara oroliga och därmed behöva konstant närvaro av någon ur
enskild patient, så kallat vak, som ett behov av hjälp med arbetsuppgifterna generellt.
”Det är ju att nån kanske behöver sitta hos den här dementa damen eller herren och hjälpa till, ge lite extra stöd vid måltider och... och ja, även om dom är oroliga att man har nån som sitter där. En del dementa glömmer ju bort hur man ska äta. Och eh, om vi inte är riktigt observanta på att vara där inne och påminna så kan vi ju lika gärna tro att patienten kanske inte har ätit på grund av att den inte är hungrig.. och.. har man fler folk ute som kan observera såna här saker så tror jag att det hade varit till en väldigt bra hjälp”
(Informant B)
Förutsättningar för god omvårdnad
Denna huvudkategorin beskriver upplevelsen av vilka olika förutsättningar som krävs för att kunna ge de demenssjuka patienterna en god omvårdnad. Dessa förutsättningarna rörde såväl sjuksköterskans arbete och kunskap som patienternas behov.
Att ha specifik kunskap
En avsevärd del av sjuksköterskornas berättelser berörde kunskap om och
förståelse för demenssjukdomar och dess symtom. De tillfrågade sjuksköterskorna angav sin egen kunskapsnivå om demenssjukdomar på olika nivåer, från låg till god. Råd togs ofta från de mer erfarna, och tillsammans kunde personalen reflektera över besvärliga händelser. Detta samarbete ansågs viktigt och kunde gynna arbetet i form av olika synsätt och ståndpunkter. Gemensamt var att kunskapen ansågs var viktig i det dagliga arbetet. Många av sjuksköterskorna angav att de med tiden fått en något ökad kännedom om hur demenssjuka bör vårdas, men att kunskapen på avdelningarna ibland inte var tillräcklig för att ge en adekvat omvårdnad. Det efterfrågades en större inblick kring sjukdomarna rent fysiologiskt, men även hur man bör bemöta och tala till patienten. Några efterfrågade en större grad av fortbildning i liknande form man kan få för andra sjukdomar och tillstånd. Det poängterades också att i de situationer man behöver förstärkning på avdelningen är behovet inte bara mer personal, utan mer personal med kunskap om demenssjukdomarna.
Sjuksköterskorna berättade också om svårigheter med att förbereda sig på den demenssjuke patienten, och att det finns olika sätt att vara dement på. Dels skiljde de mellan de olika demensdiagnoserna, men även inom varje sjukdom där
patienterna kunde te sig olika. De upplevde att patienterna hade olika, ibland totalt skilda utmärkande drag såsom vandrande, svåra att realitetsorientera, oroliga, rädda, glada och ibland uttryckslösa. Utifrån dessa upplevelser berättade sjuksköterskorna om hur förberedelser och föreställningar inför
omvårdnadssituationen kunde variera, liksom själva omvårdnaden i sig.
Sjuksköterskorna berättade därtill om händelser där en hos någon, inklusive sig själv, bristande förståelse för patientens sjukdom och dess ibland besvärliga symtom kunde försvåra omvårdnaden om den demenssjuke. Likaså kunde en större förståelse hos personalen underlätta och förbättra arbetet kring patienten. Patienternas besvärliga beteenden angavs exempelvis vara agitation och
hantera det på ett bättre sätt om man utifrån patientens sjukdom kunde förstå varför aggressiviteten uppstått. I andra fall, där verbal agitation hade förekommit, kunde man lättare undvika att ta exempelvis förolämpningar personligt.
Sjuksköterskorna upplevde också att acceptansen var större kring de aggressiva beteendena om patienten hade en diagnostiserad demenssjukdom än annars, och att detta också kunde underlätta samarbetet.
”Det är svårt, man är ganska sårbar i... när det är mycket med nå’n eller... Det är
svårt att... [kort tystnad].. Vi har ju ingen som är nå’n slags expertis eller nå’n som är nå’n... vad jag vet att man.. kan höra sig för med eller så om det är några oklarheter utan... Det är väl mer om man pratar med dom här dom får
bedömningar med.. med Neuropsyk och om det är nå’t oklart, men...”
(Informant F)
”... ibland finns det mer förståelse när man säger då ”dement” än.. inte. Så att...
men... vi hjälps åt ändå men som sagt det är ändå att... man kan acceptera mer tror jag. Om patienten är dement, att den är på ett visst sätt än om den inte är dement. Till exempel arg. Eller aggressiv.”
(Informant G)
Att kunna möta patienten
Sjuksköterskorna beskrev att man kommunicerade med demenssjuka på ett sätt som man inte gjorde till icke-dementa. Sjuksköterskorna berättade om hur de ansträngde sig för att anpassa kommunikationen till patienten, och om de
svårigheter som spelade in och komplicerade interaktionen. De belyste vikten av att försöka anpassa ”nivån” till den sjukes och behovet av att välja ”verklighet” för att nå patienten. Betydelsen av att vara lugn och tydlig poängterades, några angav att de ofta upprepade redan nämnd information. Såväl vad som hur man sa något spelade roll, liksom när man sa det. Flera nivåer av kommunikation
berördes, såsom verbal, icke-verbal, skriftlig osv. Sjuksköterskans ibland stressade tillvägagångssätt och kroppsspråk angavs som exempel på något som försvårade mötet, liksom hur patienternas ordförråd och val av ord kunde påverka huruvida sjuksköterskan uppfattat patienten rätt. Kommunikationssvårigheterna gick alltså åt båda håll.
Vidare uppgav sjuksköterskorna att det fanns en problematik kring att skapa en relation mellan den demenssjuke patienten och personalen. Det beskrevs hur det av olika orsaker inte var möjligt att ge den orolige och otrygge patienten den tid för personlig anknytning som den behövde. Dels kände personalen inte till vem den demenssjuke personen var, dels möjliggjorde inte schemaläggning med varierande patientkontakt det att knyta an till patienten. Dessutom beskrevs hur man av exempelvis tidsbrist kunde prioritera den kliniska omvårdnaden framför den personliga. Som positivt exempel angavs hur de patienter som vårdats längre tider på avdelningen uppfattats som lugnare då de känt igen personalen, vilket underlättat omvårdnaden.
Som en förutsättning för att kunna möta patienten lyfte sjuksköterskorna fram vikten av att känna till att patienten har en demensdiagnos, särskilt innan man träffat patienten. Detta eftersom man upplevde att det kunde vara värdefullt att förbereda sig inför mötet för att kunna ge ett bra bemötande, men även för att få en förklaring på eventuella symtom och beteende man kunde ställas inför. Någon
hänvisade till speciella sätt att vara dement på. Någon annan påpekade att man p.g.a. ovana till patientklientelet uppskattade att få kännedom om diagnosen i förväg.
”Ja... vad ska man svara? Vilken verklighet ska man välja? Vår eller deras? [suckar] .. och jag tror nog ofta.... Jag tror ofta att jag väljer faktiskt deras verklighet... till viss del, och följer resonemanget.. och ser om man kan få in dom till vår verklighet.... för det är ju också.. Säga nå’nting till en människa som är nå’n helt annanstans, det är... Varför skulle dom lyssna på det?”
(Informant D)
”Hon kunde kommunicera med patienten på ett helt annat sätt.. eh... hon sa inte mycket andra ord, men jag tror det kunde... jag kan tro just att det kan var
tonläget.. Vi stressade upp oss ganska mycket efter två försök, kanske.. Vi började väldigt lugnt, försökte verkligen tänka på dom här sakerna, och så kom där förmodligen in en stressighet.. jag kände mig otroligt stressad i den situationen.. och det vet jag att min kollega också gjorde. Eh.. Och lite också att tålamode... tröt lite.”
(Informant C)
Att behöva anpassa arbetet
Då de demenssjuka ansågs kunna glömma bort tider och rutiner menade de tillfrågade sjuksköterskorna att patientgruppen generellt kunde vara i behov av mer tillsyn än övriga. Mer specifikt angavs exempel som att observera huruvida de sköter sin ADL, om de äter vid måltiderna och om de stannar kvar på sitt rum eller på avdelningen. Detta för att säkerställa att patienten inte gjorde sig illa. Sjuksköterskorna menade att det inte alltid räckte med information, utan att aktiv tillsyn var nödvändig. Detta för att undvika undernäring, fallrisk etc.
Vid många tillfällen angav sjuksköterskorna en önskan om att kunna vara hos patienterna i större utsträckning. Det gavs exempel på hur man om dagarna kunde vara inne hos patienterna vid ett flertal tillfällen, men endast under en kort stund. På så sätt kunde patienten utsättas för många ”lämnanden” varje dag.
Sjuksköterskorna upplevde att en mer långvarig lugn närvaro kunde motverka patientens oro och ensamhet, men att det sällan fanns tid för detta. Andra
tidskrävande moment såsom administrativt arbete och läkemedelshantering kunde ta upp mycket av den tid man hade önskat sig kunna ge patienterna.
Med utgångspunkt i patienternas behov upplevde sjuksköterskorna att planeringen av arbetet inte alltid kunde följa samma rutiner som vid vård av kognitivt friska patienter. Variationer kunde innefatta tidsplanering om hur mycket vårdtid en patient krävde och i vilken ordning man valde att göra besök hos patienterna. Vissa sjuksköterskor valde att dela ut mat till eller hjälpa de demenssjuka med morgonrutinerna sist, då man ansåg sig ha mer tid över och vara mindre stressad. Andra menade att de utifrån hur de lärt känna den demenssjuke kunde utgå ifrån dennes dagsmönster och att därifrån planera sin dag. Det gavs också önskemål på att man skulle kunna lägga om planering för personalens schema för att ge den demenssjuke större kontinuitet i omvårdnaden. Det skilde sig också i
logistikmässig planering om var det ansågs att demenssjuka patienter fick mest lugn och ro, exempelvis i mindre salar. I något fall angavs också att man försökt
anpassa patienternas placering så, att man lättare kunnat ha översikt över de demenssjuka ifrån exempelvis sjuksköterskeexpeditionen.
Samarbete användes också som en strategi för god omvårdnad. Den avlastning man gav varandra kunde bestå av såväl övertag av den demenssjuke patienten då någons tålamod sviktade, som att överlåta övriga arbetsuppgifter för att kunna lägga större vikt vid den demenssjuke.
”Det känns ju som att dom.. dessa patienterna behöver mer tillsyn och... man... kanske inte kan informera riktigt som man.. kan med andra patienter utan det krävs ju mer tillsyn. Jag tänker till exempel om man, om där finns risk för fall och undernäring och så vidare att det det kanske inte räcker med information klart utan att där för man va lite mer... med och ja, agera aktivt på ett annat vis...”
(Informant B)
” ... jag tror man tänker att det ska ta lite mer tid när man går in där, och försöka ha den tiden också när man väl... går in till en patient då, om man nu ska dela mediciner eller vad det vad det nu är man ska göra... Så på det sättet så tänker jag att man kanske väntar till man har gjort några andra grejer...ehm... och ger sig lite mer tid om det går...”
(Informant F)
Känslor kring omvårdnaden
Denna huvudkategori beskriver hur sjuksköterskorna känslomässigt upplevde omvårdnaden av demenssjuka patienter. Dessa känslor utgick såväl från omvårdnadssituationen som patientgruppen och patienterna i sig.
Att känna sig tvingad till maktutövning
När det gällde demenssjuka patienter kände sig sjuksköterskorna ibland tvingade till en maktutövning som inte var aktuell vid vård av kognitivt friska patienter. Maktutövningen kunde gälla till exempel att tvinga patienten att stanna kvar på avdelningen, att stanna kvar i sängen eller att ta ett läkemedel. Handlingarna berättigades av att de gjordes för patienternas bästa men orsakade ändå ett etiskt dilemma i synnerhet i situationer då sjuksköterskorna inte var riktigt säkra på om handlingarna var till gagn för patienten. Det kunde röra situationer då patienterna gavs lugnande läkemedel men där en osäkerhet fanns huruvida läkemedlet gavs för patientens bästa eller för att det skulle bli lugnt på avdelningen.
”Vi hade diskuterat det, det här med eh... restriktioner, alltså hur man... med
sänggrindar och så... som man inte får lov att använda.. Och de... hos en dement patient kan du ju inte få nå’t samtycke.. till att använda det... Och det är ju ofta, eh.. ibland.. är vi tvungna liksom, att ta till det. Och ja, hos vissa patienter är det en ökad fallrisk för att man tar upp grinden, men det är... det är svårt.. Man vill ju inte använda den.. men ibland, framför allt på nätterna, måste man göra det.”
(Informant E)
Att känna oro inför patienternas säkerhet
Ett orosmoment i arbetet med demenssjuka patienter var att man upplevde risken för att de ska skada sig eller råka illa ut är större än med andra patienter. Detta utifrån att de demenssjuka patienterna inte förstår eller minns instruktioner samt
att vissa har en benägenhet att vandra omkring, i kombination med att personalen inte hade möjlighet att ha patienterna under uppsikt hela tiden. Denna oro
beskrevs som störst på natten när det var mindre personal på avdelningarna. Oron rörde framförallt att patienterna skulle försvinna från avdelningen eller att de skulle falla och skada sig.
”För att det kan ju vara att dom går ut utan kläder och man.. Alltså det är ju tusen
saker som kan hända dom, och dom kan ramla, vi har haft nån dom har ramlat i trappor och... dom vet ju inte vad dom eftersom.. ja, dom kanske blir illa
behandlade av några andra så att.. det känns väldigt.. väldigt obehagligt när det händer...”
(Informant A)
Att känna sig otillräcklig
Otillräcklighet var en känsla som sjuksköterskorna beskrev utifrån att de av olika anledningar inte räckte till i arbetet med de demenssjuka patienterna.
Otillräckligheten kunde komma ifrån att de upplevde sig göra allt vad de kunde, men utan att lyckas. Detta i form av att vara närvarande men inte kunna lugna, att kommunicera men inte nå fram eller att noggrant observera patienten men att det under ett kort obevakat ögonblick ändå hände något. Det kunde även handla om en känsla av otillräcklighet utifrån avsaknad av tid eller andra förutsättningar som ansågs behövas. Även där upplevde sig sjuksköterskorna göra det de kunde, utan att det räckte till.
”Sen ibland kan man ju inte alls hjälpa dom... då blir det lite jobbigt...
faktiskt... När dom fortfarande ligger och skriker ”hjälp mig hjälp mig hjälp mig” fast man är inne hos dom och hjälper så gott man kan.”
(Informant G)
Att vården är både krävande och givande
Arbetet med demenssjuka patienter upplevdes av sjuksköterskorna både som något som ställde ökade krav på arbetet men också som något som kunde vara givande. Den ökade belastningen kunde både handla om att det krävdes mer närvaro hos patienten, att det tog mer tid och att det kunde vara en belastning att inte veta hur olika situationer skulle hanteras. Men patientgruppen upplevdes också som spännande och att sjuksköterskorna fick mycket tillbaka från
patienterna. Sjuksköterskorna kunde uppleva en tillfredsställelse i arbetet när de lyckades nå fram eller kunde ge patienten ett lugn genom att bara vara hos denne. ”... i själva samtalet med en demenssjuk så man kan ju.. kan jag ju uppskatta,
alltså känna positivt, men själva arbetet känns mer.. nog mer åt det negativa hållet, det tycker jag nog”
(Informant A)
”... det kan bli extra arbete både mentalt och fysiskt för den som jobbar.” (Informant C)
DISKUSSION
Diskussionen är upplagd utifrån metoddiskussion, resultatdiskussion och slutsats. Inledningsvis förs en diskussion avseende studiens urval, datainsamling och dataanalys. Vidare diskuteras studiens resultat, samt i relation till tidigare forskning och Norbergs m.fl. (1992) omvårdnadsteori om uppgiften och
relationen. Avslutningsvis sammanfattas resultatdiskussionen och förslag ges på områden att arbeta vidare med utifrån de upplevelser sjuksköterskorna i denna studie gett uttryck för.
Metoddiskussion
För att säkerställa säkerheten vid insamlande av information vid kvalitativa studier används begreppen: tillämplighet, trovärdighet, överensstämmelse och noggrannhet (Paulsson, 2008). Diskussionen om studiens metod utgår från Paulssons (2008) tolkning av dessa begrepp.
Tillämplighet
Tillämpligheten är en bedömning av urvalsgruppen och metoden i förhållande till forskningsproblemet. Studiens urval av såväl avdelningar som informanter gjordes med ansatsen att det skulle vara strategiskt då detta skulle ge en så bred bild som möjligt av hur sjuksköterskor på somatiska avdelningar upplever omvårdnaden av dementa i den miljön. En begränsning var att samtliga
avdelningar tillhör samma klinik. Inbördes hade dock avdelningarna varierande karaktär, vilket kan ses som en styrka. Det finns anledning att ifrågasätta om urvalet av informanter nådde upp till målsättningen att vara strategiskt eller om det snarare var ett bekvämlighetsurval. Om det var så att de sjuksköterskor som deltog var de som inför avdelningschefen visade störst intresse för studien kan detta ha inneburit att informanterna utifrån att de hade ett intresse för demenssjuka patienter också hade en annan upplevelse av omvårdnaden av dem. Syftet med det strategiska urvalet var att få en variation av upplevelser varför en spridning bland informanterna gällande ålder, kön, utbildningsort, erfarenhet och tid på
avdelningen samt erfarenhet av dag/nattarbete eftersträvades.
Informanternas ålder var fördelad mellan 24 och 43 år men huvuddelen av informanterna var under 30 år och det var också en dominans av relativt nyutbildade sjuksköterskor. Vidare fanns det endast en man i
undersökningsgruppen och huvuddelen av informanterna var utbildade på samma lärosäte. Utifrån erfarenhet från avdelningar på sjukhuset antogs det dock att denna fördelning kunde vara representativ för personalsituationen på
avdelningarna. Detta bekräftades också som gällande för avdelningarna
sammantaget, då avdelningscheferna tillfrågades. Det tyder på att urvalet trots att det inte varit jämt fördelat avseende olika karakteristika, genom att det är
representativt kunnat ge en tillämplig bild av sjuksköterskornas upplevelse. Samtidigt är det en intressant iakttagelse att det är så här personalsituationen ser ut. Det är likaledes intressant att ingen av sjuksköterskorna hade erfarenhet av specialistvård av demenssjuka i sin nuvarande yrkesroll.
Intervju valdes som datainsamlingsmetod för att informanterna skulle få möjlighet att beskriva sin upplevelse med egna ord. Paulsson (2008) anser att tillräckligt
många intervjuer behövs för att det inte längre ska tillföras någon ny information. Detta för att kunna belysa ett fenomen. Vidare kan inte heller antalet vara för stort eftersom analysen av ett allt för stort datamaterial riskerar att bli för ytlig. En begränsning av intervjumaterialet behövs för att kunna uppnå grundtanken med analysarbetet, dvs att upptäcka okända mönster (Paulsson, 2008). Till denna studie bedömdes sex till nio intervjuer som rimligt för att få tillräckligt många upplevelser att framträda. Med hjälp av avdelningscheferna valdes sju informanter ut. Samtliga sju intervjuer genomfördes och användes i analysen.
Trovärdighet
Pålitligheten av en kvalitativ studie grundar sig i hur trovärdig insamlingen av data och analysen av denna varit (Paulsson, 2008). Datamaterialets trovärdighet stärks av att författarna genomförde samtliga intervjuer och transkribering själva. Det stärks ytterligare av att det transkriberade materialet kontrollästes av båda författarna samtidigt som de lyssnade på ljudupptagningarna. Att
ljudupptagningen skedde med olika utrustning är inget som bedömts ha haft någon inverkan på materialet.
Studiens trovärdighet påverkas av författarnas ovana vid att utföra intervjuer och att de därmed kanske inte lyckats utforska upplevelsen tillräckligt. Under
intervjuerna försökte informanternas upplevelse fångas med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide som också innehöll förslag på följdfrågor. Vikt försökte läggas vid att inga frågor skulle vara ledande. Frågornas utformning testades vid en inledande provintervju. Denna intervju ingår i det slutgiltiga materialet då inga ändringar av frågorna gjordes. I samtalen efter varje intervju samt vid genomgång av det inspelade och transkriberade materialet framkom att det vid upprepade tillfällen ställts följdfrågor som varit slutna till sin struktur. Det upptäcktes också efter att flera intervjuer redan var genomförda att en av frågorna i intervjuguiden var en sluten fråga.Då det ansågs viktigt att använda samma intervjuguide vid alla intervjuer gjordes ingen justering.I materialet kan man dock se att trots att det ställdes slutna frågor så svarade informanterna mycket sällan med jakande eller negerande svar på dessa frågor utan svaren som gavs var nästan uteslutande utförliga, som om de fått en öppen fråga. En annan sak som
uppmärksammades var att intervjuaren vid flera tillfällen ställde frågor i form av påståenden. Detta gjordes med syftet att klargöra att intervjuaren förstått vad informanten menade med ett uttalande men är problematiskt eftersom det kunnat innebära att informanten blivit styrd i sitt svar. Uttalanden som var upprepningar av ett påstående från intervjuaren har strukits ur materialet och endast använts för att tolka det uttalande som informanten ursprungligen gjorde. På så sätt uteslöts inga meningsbärande enheter.
Trost (2010) anger att det kan vara en nackdel att vara två intervjuare därför att den intervjuade kan känna sig i underläge men att det kan vara lämpligt då intervjuarna är ovana. Det upplevdes inte att informanterna kände sig hotade av att två personer var närvarande vid intervjuerna. Att båda var närvarande innebar flera positiva konsekvenser för materialet. Möjligheten att utvärdera varandras intervjuteknik gjorde att denna utvecklades under studiens gång. Att en
intervjuare på grund av ovana missade att följa upp delar av informanternas svar kunde också kompenseras av att bisittaren på slutet kunde ställa kompletterande frågor. Detta var särskilt viktigt då båda författarna vid sina andra intervjuer upplevde att de var så upptagna av att tänka på intervjutekniken att de vid några
tillfällen inte riktigt lyssnade på informanten. Vid genomgång av materialet märktes dock ingen uppenbar skillnad mellan dessa och övriga intervjuer, sannolikt till stor del tack vare att bisittaren kunnat komplettera. Att författarna var noga med att endast den som intervjuade informanten hade ögonkontakt med denna torde också ha påverkat trovärdigheten positivt då detta förstärkte
kommunikationen mellan intervjuare och intervjuad.
Det finns en risk med att ha på förhand formulerade följdfrågor i det att
uppmärksamheten riktas från det informanten säger och att det finns en risk att svaren blir allt för riktade. Vid intervjuerna användes följdfrågorna till stor del och det upplevdes som betydelsefullt på grund av intervjuarnas ovana. Samtliga följdfrågor användes dock inte vid alla intervjuer och stor vikt lades vid att lyssna på informanten och utifrån detta ställa lämpliga följdfrågor vilket även innebar frågor som inte var konstruerade på förhand. Efterhand som intervjuarna fick större vana ökade också förmågan att använda intervjuguiden på ett friare sätt. Att intervjuguidens sista fråga var en helt öppen fråga där informanterna ombads att göra eventuella tillägg om de tyckte att det var något som missats under intervjun bedöms som en styrka i detta sammanhand. Mycket användbart material framkom här eftersom så gott som alla informanterna hade något att tillägga. Detta skulle kunna tyda på en bristfällig intervjuguide men då saker som togs upp av någon efter denna fråga i många fall tagits upp av någon annan inom ramen för intervjuguiden bedöms inte detta vara fallet. Denna fråga bedöms istället som något som kunnat reglera det faktum att intervjuarna kanske allt för mycket höll sig till frågorna i intervjuguiden. Många informanter angav också spontant att de ansåg att intervjun berört det mesta som de på förhand tänkt på gällande ämnet. Att informanterna kände sig avslappnade mot slutet av intervjun kan också haft inverkan på att mycket information angavs då.
Informanterna hade något olika förutsättningar inför och under intervjuerna. Någon hade inte fått informationsbrevet förrän dagen innan, några intervjuer utfördes under informanternas arbetspass och andra i anslutning till ett arbetspass. Vidare var alla rummen i anslutning till avdelningarna men ett rum låg utanför själva avdelningen medan de andra två låg inne på avdelningen. Gällande informationsbrevet var det olyckligt och kan ha påverkat den informantens möjlighet att förbereda sig men detta var dock inget som kunde märkas utifrån intervjun. Att informanterna intervjuades på olika tidpunkter skulle ha kunnat påverka dem i det att någon kunde ha känt mer stress inför att avsluta intervjun. Om det var någon informant som upplevde detta så var det inget som uppfattades under intervjun och upplevs inte heller ha haft inverkan på materialet. Valet av lokal, på arbetsplatsen gjordes med syftet att underlätta för informanterna rent logistiskt. Att lokalerna låg olika i förhållande till avdelningarna kan ha haft inverkan då rummen som låg inne på avdelningarna var ganska lyhörda. Till exempel hördes ljudet av larmklockorna in på rummen vilket kan ha upplevt som en stressande faktor och det kan också ha inneburit en oro för att samtalet skulle höras ut på avdelningen. I något fall sänkte också en informant rösten då något som kunde uppfattats som känsligt kom på tal vilket också tyder på detta. Det framkom inget i de senare intervjuerna som ledde till någon ny sub- eller beskrivningskategori varför det kan antas att mättnad uppnåddes. Mängden data bedömdes också som relevant i förhållande till antalet informanter. Studiens författare utförde en fenomenografisk analys för första gången men trovärdigheten i analysen styrks av att analysprocessen skett genom ett kontinuerligt samarbete
