Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
LARVTERAPI VERSUS
KONVENTIONELLA
METODER I MODERN
SÅRLÄKNING AV
SVÅRLÄKTA SÅR
EFFEKTER OCH UPPLEVELSE
MARINA BORGLUND
CHRISTINE HELLDÉN
LARVTERAPI VERSUS
KONVENTIONELLA
METODER I MODERN
SÅRLÄKNING AV
SVÅRLÄKTA SÅR
EFFEKTER OCH UPPLEVELSE
MARINA BORGLUND
CHRISTINE HELLDÉN
Borglund, M & Helldén, C. Larvterapi versus konventionella metoder i modern sårläkning av svårläkta sår. Effekter och upplevele. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad 2009.
Syftet med denna litteraturstudie är att jämföra larvterapi och konventionella metoder vid behandling av svårläkta sår utifrån följande perspektiv: upprensning av sår, duration av sårläkning och patienternas upplevelse. Polit & Becks (2006) modell användes vid arbete med denna litteraturstudie. Sökning av relevant litteratur gjordes i tre databas: PubMed, CINAHL och The Cochrane Library. Relevanta artiklar granskades med hjälp av granskningsprotokollerna modifierade av författarna efter Willman (2006). Nio olika studier har undersökts i denna litteraturstudie. Studierna utreder dels larvterapins effektivitet i upprensning av sår samt larvernas läkningsförmåga och dels hur patienterna upplever larvterapi. Detta sattes i relation till konventionella behandlingsmetoder. Resultaten är positiva i larvterapins favör. Larvterapi är ett effektivt sätt att rensa upp nekrotisk och inflammerad vävnad i svårläkta sår. Såren rensas och läker fortare med få biverkningar jämfört med konventionella behandlingar. Dessutom bildas
granulationsvävnad snabbare, vilket är en förutsättning för sårets läkning. Korrekt information och involvering av patienten skapar en positiv attityd i denna
behandlingsform. Ett stort behov finns för detta i sårläkningens område pga ökade restriktioner av antibiotikaanvändning och ett önskat minskat lidande hos
patienter med svårläkta sår. Det finns stora möjligheter för larvterapin om den fortsätter att utforskas.
Nyckelord: Komplementär, konventionella metoder, larvterapi, svårläkta bensår,
LARVA THERAPY
VERSUS CONVENTIONAL
METHODS IN MODERN
WOUND HEALING OF
ULCERS
EFFECTIVENESS AND EXPERIENCE
MARINA BORGLUND
CHRISTINE HELLDÉN
Borglund, M & Helldén, C. Larva therapy versus conventional methods in modern wound healing of ulcers. Effectiveness and experience. Degree Project 15 Credit
Points. Nursing Program. Malmö University: Health and Society, Department of
Nursing, 2009.
The aim of this literature study is to compare larva therapy and conventional methods in treatment of ulcers on the basis of the following perspective:
debridement of ulcers, duration of wound healing and patients´ experience. Polit & Becks (2006)model was used when working with this literature study. Search of relevant literature was done in three databases: PubMed, CINAHL and The Cochrane Library. Relevant articles were checked with the help of checklists modified of authors after Willman (2006). Nine different studies have been examined. The studies partly investigate the larva therapy’s effectiveness in debridement of ulcers and maggots´ capability in healing and partly how patients experience the larva therapy. This was set in relation to conventional treatment methods. The results are positive in larva therapy’s favour. Ulcers are debrided and healed quicker with few secondary effects compared to conventional treatments. Larva therapy is an effective way to debride necrotic and inflamed tissue in ulcers. Moreover new granulation tissue forms faster which is a condition for wound healing. Correct information and patients´ participation creates a
positive attitude for this treatment. There is a big need for this in wound healing because of increased restrictions of use of antibiotics and desired decreased suffering for patients with ulcers. There are many possibilities with larva therapy if it continues to be researched.
Nyckelord: Complementary, conventional methods, larva therapy, leg ulcers,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND... 6
Svårläkta sår – definition ... 6
Sårläkningsprocessen ... 6
Omfattning och behandling av svårläkta sår ... 7
Larvterapin genom historien... 8
Larvernas egenskaper ... 8
Larvterapi – hur går det till ... 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 9
Frågeställningar ... 9
METOD ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier för studier ... 10
Inklusionskriterier... 10 Exklusionskriterier... 10 Litteratursökning... 10 Bortfall ... 12 Kvalitetsgranskning ... 13 RESULTAT ... 14
Upprensning av sår med larvterapi ... 15
Läkning av såren i form av ny frisk vävnad och minskad såryta och djup... 17
Avlägsnande av dålig lukt från såren... 17
Smärta vid larvterapi... 18
Sidoeffekter så som klåda, blödning eller psykologiskt obehag... 18
Patienternas upplevelse av larvterapi... 18
Negativ inställning till larvterapi innan terapistart ... 18
Faktorer som påverkar patienternas attityder till larvterapi... 18
Försämrad livskvalitet och önskan att läka sår ... 19
Positiva/negativa upplevelser av larvterapi ... 19
Självbestämmande ... 19 DISKUSSION... 20 Metoddiskussion ... 20 Litteraturgranskning ... 20 Kvalitetsgranskning ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Upprensning av svårläkta sår... 21
Sårvårdsprinciper och sårläkning ... 21
Sidoeffekter... 22
Effekt i olika sårtyper ... 22
Duration av sår... 23
Patienternas upplevelse av larvterapi... 23
SLUTSATSER... 24
BILAGOR... 27 Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier
med kvantitativ metod ... 28 Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier
med kvalitativ metod ... 30 Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier ... 32
INLEDNING
Vilket område inom vården vi än kommer att välja så kommer vi som
sjuksköterskor att komma i kontakt med svårläkta sår med varierande etiologi. Många människor, unga som gamla har erfarenheter av sår som inte vill läka av olika anledningar. Det är ofta förknippat med mycket lidande. Denna typ av sår brukar medföra betydligt försämrad livskvalitet för patienter. Norgren (2004) uppmärksammar att det kan bero på nedsättning av sådana viktiga funktioner som rörlighet samt sämre sömn och energi å ena sidan och ökande smärta och
nedstämdhet å andra sidan. Patienter med svårläkta sår som författarna träffat ute i den kliniska verksamheten lever med rädsla för att behöva amputera och därmed förlora viktiga funktioner i sin vardag.
Äldre människor har lättare att utveckla svårläkta sår. Det beror på att de har en försämrad blodcirkulation, tunnare hud och nedsatt elasticitet. Andra anledningar till uppkomna sår kan vara inkontinens, nedsatt allmäntillstånd och
nutritionsproblem (Barkve Andersen, 2002). Som blivande sjuksköterskor tycker vi att det är av stor vikt att kunna få denna stora patientgrupp att återgå till ett liv med god livskvalitet.
Sherman (2008) betonar att den stora användningen av antibiotika har resulterat i resistenta bakteriestammar och ironiskt nog var det antibiotikan som trängde ut larvterapi när antibiotikan upptäcktes. Nu finns det ett behov av att vända sig till komplementära behandlingar när det är bevisat att antibiotikan inte kan användas obegränsat.
Larvterapi kan upplevas som motbjudande, i synnerhet när man läser i media om vanskötta patienter som hittas försummade med larver och maskar som krälar i deras sår. För en oinsatt är detta en mycket kontroversiell behandlingsform. Det är inte nog med att patienten har ett otäckt sår som de själva upplever som
obehagligt utan de förväntas prova en behandling där man lägger på larver som äter upp den döda vävnaden. Författarna har med detta arbete velat belysa deras upplevelser av denna terapi.
Kunskapen har fördjupats betydligt tack vare evidensbaserad forskning på området. Vi kan behandla mycket svårläkta sår och infektioner i dessa effektivt idag. Fortfarande är det dock så att svårläkta sår tar mycket tid och pengar i anspråk från vården över hela världen. Det är därför ett expansivt område för forskning med mycket att vinna. Larvterapins användning har ökat, främst för dess egenskaper att rensa sår och påskynda läkning (Sherman, 2002). Författarna har velat veta mer om detta och hur patienter upplever denna speciella terapi som inte påminner om någon annan behandling för sårläkning. De ville också se hur den konventionella behandlingen kan jämföras med larvterapin.
BAKGRUND
I vår profession som sjuksköterska kommer vi att träffa patienter med svårläkta sår. Denna typ av sår brukar medföra betydligt försämrad livskvalitet för patienten. Därför är det viktigt att komma till rätta med sådana sår.
Svårläkta sår – definition
Lindholm (2003) skriver att i Sverige ordet sår står för alla typer av sår.
I latin och engelska är begreppet sår mer preciserat, man skiljer nämligen mellan det latinska vulnus respektive engelskans wound och det latinska ulcus respektive engelskans ulcer. Med begrepp vulnus omfattas sår som följer
sårläkningsprocessens olika stadier i bestämd ordning samt läker inom viss tidsperiod. Operationssår kan vara ett exempel på vulnus.
Begrepp ulcer inkluderar svårläkta sår eller så kallade kroniska sår (a a). Enligt Lindeman Steen et al (2004) kallas ett sår som inte läker inom loppet av sex
veckor ett kroniskt sår. Både trycksår och bensår räknas till gruppen svårläkta sår. Lindholm (2003) förtydligar att ulcus är ingen sjukdom i sig utan orsakas av bakomliggande sjukdom eller vävnadsskada och läker inte på samma sätt som ett vulnus. Kroniska sår och svårläkta sår är två begrepp som betyder samma sak. I detta arbete ska användas endast begreppet svårläkta sår.
Sårläkningsprocessen
Vid bensår eller trycksår läker såret på ett sätt som kallas sekundärläkning, dvs att såret först bildar granulationsvävnad som lägger sig som en bädd i såret. Över den bädden kommer epitelceller från sårkanten och öar i sårets yta.
Granulationsvävnaden består av kärlnystan som innehåller fibronectin, kollagen i en tidig fas och granulae (Lindholm, 2003).
Sårläkningsprocessen består av tre faser:
• Inflammationsfas- Huden rodnar pga vidgade kärl som gör att mycket blod ska kunna komma till området. Värmeökning uppstår när metabola
processer uppstår, dessutom brukar det smärta i området eftersom det blir ett ökat tryck av vätska i såret. Vätskan orsakar också svullnad.
Immunförsvaret har aktiverats med leukocyter (makrofager och lymfocyter) (a a).
• Nybildningsfasen- Nu bildas ny vävnad och blodkärl. Fibroblaster som är nödvändiga för att reparera såret bildas från mesenkymala celler. De bildar angiogenetiska faktorer och tillväxtfaktorer. Här bildas också
fibroblasterna kollagen som är bindvävens viktigaste faktor (a a). • Mognadsfasen- är en mognad av de processer som startat under
inflammationsfasen. Det bildas en matta i såret som ligger till grund för nybildning av kollagen. Kollagenet skapar sedan buntar som vrider sig så att de får en hög hållfasthet. Det är många tillväxtfaktorer som reglerar remoduleringsprocessen, några ex som har betydelse vid svårläkta sår är TNF-B, IGF-1, PDGF och EGF. Dessa faktorer har uppmätts till för låga nivåer i svårläkta sår (a a).
Omfattning och behandling av svårläkta sår
Barkve Andersen (2002) skriver att de vanligaste typerna av svårläkta sår är olika typer av bensår med venös eller arteriell etiologi samt trycksår. Riksförening för distriktssköterskor skriver på sin webbsida (2008-10-02) att kvinnor över 65 år har större risk att utveckla bensår än männen i samma ålder. Men efter 65 år ökar incidensen markant för både män och kvinnor. Eftersom andelen äldre ökar kommer även patienter med bensår att öka. En stor andel av dessa människor har kvar sina sår länge. Efter läkningen riskerar60 % dessutom att såret uppkommer igen. Såren är ofta stora, ibland flera, och oftast lokaliserade till underbenet. Prevalensen av bensår ökar med stigande ålder. 1 % av personer över 80 år har bensår (a a). Det är dock inte bara äldre som drabbas. Enligt Karolinska
universitetssjukhusets webbsida (2008-10-02) har en tredjedel av patienter med
bensår fått sina sår innan de fyllt 50 år. Större svenska studier som handlar om sårläkning har visat att man använder onödigt många produkter, bytesfrekvensen på olika omläggningar är 0.5-49 per vecka. Många patienter har aldrig fått en diagnos av en läkare där underliggande orsak har fastställts (Lindeman Steen, 2004).
Lindeman Steen (2004) menar att trycksår drabbar främst äldre personer som är stillasittande eller sängliggande. Det orsakar både smärta och kan bli ett
livshotande tillstånd. Prevalensen av trycksår ökar, det beror på att kroniskt sjuka människor lever längre och att vi i allmänhet blir äldre och drabbas då av
åldersrelaterade sjukdomar i högre utsträckning 5-12 % av befolkningen drabbas någon gång av trycksår (a a).
De vanligaste behandlingsmetoderna av venöst bensår beskrivs av Ericson (2004). De består av kompression, rengöring av såret, omläggning med lämpligt förband, näringsrik kost, aktivering, eventuellt diuretika och kirurgisk behandling. Det man eftersträvar i behandlingen av svårläkta sår beskrivs av Lindeman Steen (2004):
• Hålla såret fuktigt eftersom uttorkning dödar cellerna och omöjliggör sårläkning. Sårbottnen täcks med sårgel för att förhindra uttorkning och kanterna smörjes med zinkpasta eller barriärfilm.
• Sårets pH ska ligga under 5.5. Det är en risk vid stora djupa sår att pH blir basiskt och då trivs bakterier som kommer från hudens bakterieflora eller från personal som har dålig aseptik vid omläggningar. Ev bakterietillväxt behandlas med antibiotika.
• Med kompressionsbehandling upprätthåller man en optimal venös cirkulation som dessutom förhindrar smärta, det i sin tur gör att stressreaktionen lindras och sårläkningen främjas.
• Det är viktigt med ett optimalt allmäntillstånd vid sårläkning eftersom metabolismen redan är sämre hos äldre människor.
Gula och svarta nekroser består av död hudvävnad och ska avlägsnas. De gula nekroserna kan tas bort på mekaniskt sätt. Hydrokolloidplåster gör att de luckras upp och kan därefter tas bort. Illaluktande sår kan omläggas med kolförband för att eliminera lukten och behandlas med antibiotika föra att ta bort bakterier som orsakar lukten (Lindeman Steen, 2004).
Under de senaste decennierna har det tillkommit en mängd komplementära metoder som enligt Lindholm (2003) används men har inte fått full
genomslagskraft i svensk vård. I detta arbete kommer larvterapi och dess läkande effekter att tas upp.
Larvterapin genom historien
Enligt Lindholm (2003) har metoden att rena sår med hjälp av fluglarver använts världen över i många olika kulturer i århundraden. Det finns beskrivet hur väl larver rensar sår av Karl den niondes chefskirurg redan år 1557 e Kr. Napoleons chefskirurg år 1829 e Kr lade märke till att vissa larver livnärde sig på den döda vävnaden och skadade inte den som var frisk.
Vidare skriver Lindholm (2003) att den förste som riktigt studerade fluglarvernas verkan var Dr WS Baer som behandlade soldaterna under första världskriget. Han lade märke till soldaternas sår som hade blivit manifesterade av larver i de
smutsiga, leriga dikena läkte bra och var rena från infektioner. I USA började larvterapi användas på över 300 sjukhus i början på 30-talet och var en given behandlingsmetod fram till att antibiotika behandlingen gjorde sitt intåg. Då upphörde larvterapin helt och kom inte tillbaka förrän i början av 90-talet då behovet väcktes på nytt eftersom resistenta bakteriestammar uppkommit som svar på den frekventa antibiotikaanvändningen.
Idag används larvterapi världen över igen och i Sverige används det på många sjukhus. Det har enligt Benbow (2008) dessutom fördelen att det är ett snabbt, säkert och billigt sätt att avlägsna nekrotisk och gangränös vävnad. Bevisen för dess effektivitet ökar i och med nya studier som hela tiden kommer inom området.
Larvernas egenskaper
De arter som främst används för upprensning av sår är Lucilia sericata (Benbow, 2008) eller Phormia regina (Lindholm, 2003). Dessa larver är fluglarver eller förstadiet till flugor. De kommer ifrån ägg som läggs av vuxna flugor av arten ”Green bottle fly” och ”Black bottle fly”. På svenska kallas de arter av spyflugan. Dessa larver livnär sig på endast död vävnad, därför är det ett säkert sätt att rensa upp i sår där man är rädd om det friska men vill ha bort det döda (Sherman, 2008). Dessa larver har två krokliknande verktyg istället för tänder. De har också två hårda utväxer på bakkroppen som de gnider bort död vävnad med (a a). Lucilia sericatas sekret innehåller enzymer som bryter ned den döda vävnaden som de sedan äter. Den fullständiga mekanismen bakom deras sätt att bryta ned födan är inte känt men man vet att de ämnen som de utsöndrar är bakteriedödande (Benbow, 2008). Den snabba läkningen som sedan uppstår kan bero på att
larverna stimulerar såret att öka sekretionen som därmed också hjälper till att skölja bort bakterier. Dessutom förändrar larverna sårets pH vilket också kan ha en fördelaktig verkan på sårläkningen. Den ökande granulationsvävnaden blir stimulerad av larvens rörelser i såret (Lindholm, 2003). När larven har ätit färdigt så ligger det i dess natur att ge sig iväg för att finna ett ställe att förpuppas på. Därmed är de ganska rymningsbenägna och kräver ett täckande förband (Sherman, 2008).
Larverna tar bort nekrotisk och inflammerad vävnad. Dålig lukt och smärta
reduceras även om smärta kan öka just under behandlingen. Larvterapi har ju visat sig ta bort bakterier i såret, vilket är mycket bra vid MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) när antibiotikan har begränsad effekt. Larvterapin ökar ju också nybildning av granulationsvävnad vilket påskyndar läkning (a a).
Larvterapi - hur går det till?
Lindholm (2003) beskriver applikationen av larver med att ca10 larver läggs på per cm2. En kant av hydrokolloid läggs runt såret som sedan täcks över av ett fint nylonnät. För att ta hand om den ökade sekretionen läggs ett absorberande förband över detta som måste bytas ofta beroende på hur snabbt det blir blött. Benbow (2008) skriver att det är viktigt att förbandet släpper igenom luft annars kvävs larverna. De är desinfekterade och kan inte sprida några bakterier i såret. Lindholm (2003) menar att efter ca tre dagar har larverna ätit färdigt. De äter 10-15 gram nekrotisk vävnad per applikation. Då sköljs de bort med koksaltlösning. Benbow (2008) tillägger att det aldrig är lika många larver som tas bort som har lagts i. En del har blivit uppätna av andra larver och en del har inte överlevt. Det är ingen fara om någon larv blir missad, den dör och upplöses naturligt i såret utan att ge patienten något obehag (a a).
Det finns ett annat sätt att applicera larver på där de redan ligger i en liten
försluten påse som kallas biobag. Det gör att larverna inte rymmer iväg så lätt och gör hanteringen mer angenäm. Däremot är det osäkert om det är lika effektivt (Blake et al, 2007).
Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) måste sjuksköterskan kunna kritiskt analysera rutiner och metoder som används i vården. Man betonar (a a) att det ligger i sjuksköterskans kompetens att införa en diskussion om ny kunskap genom att överväga relevant litteratur som erbjuds av forskning samt ”implementera ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”. Författarna anser att sårläkning är ett högst aktuellt ämne där larvterapi
sammanfogar sjuksköterskans uppgift med ny vetenskap inom området. Därför utarbetades följande syfte.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie är att jämföra larvterapi och konventionella metoder vid behandling av svårläkta sår utifrån följande perspektiv: upprensning av sår, duration av sårläkning och patienternas upplevelse.
Frågeställningar
1. Har larvterapi gynnsam påverkan på upprensning av svårläkta sår? 2. Går läkningen av svårläkta sår snabbare om man använder larvterapi
jämfört med konventionella behandlingar?
METOD
Detta examensarbete är en litteraturstudie som är genomfört enligt Polit & Becks (2006) modell. Denna modell innebär följande åtta steg:
Steg 1: identifiera nyckelord och begrepp som ska sökas
Steg 2: bestäm eventuella artiklar genom elektronisk och manuell sökning Steg 3: precisera lovande artiklar
Steg 4: granska artiklar utifrån relevans – sortera bort icke-relevanta artiklar Steg 5: läs relevanta artiklar och skriv ner anteckningar – identifiera nya artiklar genom läsning av referenser till artiklar
Steg 6: organisera artiklar
Steg 7: analysera och integrera material Steg 8: skriv litteraturstudie
Inklusions- och exklusionskriterier för studier
Innan litteratursökning påbörjades utarbetades av författarna inklusions- och exklusionskriterier utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar:
Inklusionskriterier för studier
Innehåll: larvterapi vid läkning av svårläkta sår samt patienternas upplevelse av den
Patientgrupp: vuxna (18 år och över)
Typ av studier: studie med kvantitativ eller kvalitativ ansats Språk: engelska, svenska , danska, norska
Krav på vetenskapliga artiklar dvs studier är publicerade i tidskrifter som har vetenskaplig granskning så kallad peer review, innehåller alla delar som ingår i en vetenskaplig artikel dvs abstract och nyckelord,
introduktion, metod, resultat, diskussion, referenser.
Exklusionskriterier för studier
Larvterapi vid läkning av akuta sår Patientgrupp: barn
Artiklar före 1999 och efter 2007
Litteratursökning
Enligt Polit&Becks (2006) modells steg 1 börjades sökning av relevant litteratur med att identifiera sökord och begrepp som motsvarade litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Initialt hittades de genom granskning av svensk litteratur angående läkning av svårläkta sår med larvterapi, nämligen i referenser till Sår (Lindholm, 2003). Resultaten blev två sökblock: ”non-healing wounds” och ”larvterapi”. Sökblock ”non-healing wounds” innehöll följande sökord :chronic
wounds, non-healing wound, leg ulcer, venous leg ulcer. Sökblock “larvterapi”
inkluderade sökord: larval therapy, maggot, larval debridement therapy, maggot
debridement therapy, biosurgery. Sedan kompletterades respektive block med
ämnesord ”leg ulcer”[Mesh] och ”larva” [Mesh] som hittades i PubMed Mesh databas.
Efter identifierade sökord och begrepp som samlades i två sökblock fortsatte litteratursökningen med elektronisk sökning enligt Polit&Becks modell (2006) steg 2. Tre databaser användes: PubMed, CINAHL och The Cochrane library.
Dessa tre databaser valdes ut av författarna som mest passande för
litteratursökning eftersom de anses innehålla vetenskapliga artiklar angående omvårdnad och medicinsk vetenskap (Polit&Beck, 2006). Litteratursökning med ovannämnda sökblock innehållande ämnesord och sökord i fritext gjordes i databas PubMed. I CINAHL och The Cochrane Library användes endast fritext eftersom de gav flera resultat än sökning med ämnesord. Detaljerad sökning är presenterad i tabell 1, 2, och 3.
Tabell 1. Litteratursökning i PubMed, utförd 081120
Sökord Sökblock Antal
träffar Relevanta artiklar utifrån titel och abstracts # 1 “chronic wounds” 1282 # 2 “non-healing wounds” 124 # 3 "leg ulcer” 6947
# 4 “venous leg ulcer” 226
# 5 "Leg Ulcer" [Mesh] 13583
# 6 # 1OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 “non-healing wound” 14792
# 7 “larval therapy” 42
# 8 “maggot” 323
# 9 “larval debridement therapy” 4
# 10 “maggot debridement therapy” 41
#11 “biosurgery” 226 # 12 "Larva"[Mesh] 32121 # 13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 “larval therapy” 32474
# 14 #6 AND #13 “non-healing wound”
AND “larval therapy” 107 8
“related articles” 3
Totalt 11
Tabell 2. Litteratursökning i CINAHL, utförd 081120
Sökord Sökblock Antal
träffar Relevanta artiklar utifrån titel och abstracts # 1 “chronic wound” 2003 # 2 “non-healing wounds” 211 # 3 "leg ulcer” 3203
# 4 “venous leg ulcer” 962
# 5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 “non-healing wound”
4612
# 6 “larval therapy” 258
# 7 “maggot” 286
# 8 “larval debridement therapy”
3 # 9 “maggot debridement therapy”
54
#10 “biosurgery” 73
# 11 #6 OR OR #7 #8 OR #9 OR #10 “larval therapy” 476
# 12 #5 AND #11 “non-healing wound”
Tabell 3. Litteratursökning i The Cochrane library, utförd: 081120 Sökord Sökblock Antal träffar Relevanta artiklar utifrån titel och abstracts # 1 “chronic wound” 48 # 2 “non-healing wound” 1 # 3 "leg ulcer” 494
# 4 “venous leg ulcer” 69
# 5 #1OR#2OR#3OR#4 “non-healing wound”
Cochrane Reviews [39] Other Reviews [21] Clinical Trials [395] Technology Assessments [22] Economic Evaluations [54] Cochrane Groups [2] 533 # 6 “larval therapy” 9 # 7 “maggot” 11
# 8 “maggot debridement therapy” 3
# 9 “larval debridement therapy” 4
# 10 “biosurgery” 31
# 11 #6OR#7OR#8OR#9OR#10 “larval therapy” Cochrane Reviews [5] Other Reviews [24] Clinical Trials [16] Technology Assessments [1] Economic Evaluations [3] 49
# 12 #5AND#11 “non-healing wound”
AND “larval therapy” Cochrane Reviews [1] Clinical Trials [3] Economic Evaluations [1]
5 3
Bortfall
Artiklar som hittades med hjälp av två sökblock ”non-healing wound” AND ”larval therapy” screenades enligt Polit&Becks modell (2006) steg 3 och steg 4 för att hitta artiklar som var relevanta för denna litteraturstudie. Granskningen av artiklar gjordes manuellt med inklusions- exklusionskriterier. Detaljerad
beskrivning av bortfall finns i tabell 4.
Tabell 4. Bortfall
Anledning för bortfall PubMed (107 artiklar) CINAHL (157 artiklar) The Cochrane library (5 artiklar) Saknar abstract 28 50 - Ej fulltext 22 28 - På grund av språk 18 - - Ej människor 10 4 - Ej svårläkta sår 1 2 - Ej kvantitativ/kvalitativ studie / systematisk litteraturstudie 15 26 - Ej larvterapi eller larvterapi
tillsammans med andra behandlingar
2 46 2
Dubbletter till artiklar i PubMed - 1 3
I PubMed hittades sammanlagt 8 artiklar motsvarade studiens syfte samt tre artiklar hittades under rubrik ”related articles”. En artikel i PubMed (Kitching, 2004) som hittades under rubrik ”related articles” var inte tillgänglig i fulltext men den verkade vara relevant för denna litteraturstudie därför beställdes den via Hälsa och Samhälle bibliotek. I CINAHLvar en artikel av intresse men den var identisk med artikel i PubMed och därför valdes den bort. I The Cochrane library var tre artiklar relevanta men de var dubbletter med artiklar i PubMed och därför användes inte.
Kvalitetsgranskning
För kvalitetsgranskning valdes 11 artiklar ut som verkade relevanta i förhållande till litteraturstudiens syfte och frågeställningar. De granskades enligt Willman et al (2006). Protokollen som användes var av Willman et al (2006) och
modifierades för användning till kvantitativa och kvalitativa studier om larvterapi. Eftersom det inte fanns någon lämplig systematisk litteraturstudie så utformades inget protokoll för det ändamålet. Vid granskningen upptäcktes att två av
artiklarna var uppföljningar på tidigare större studier. Dessa studier exkluderades ur analysen.
Granskningen har författarna utfört var för sig och sedan diskuterat artiklarna. Efter det har de utvärderat kvalitetsgraden och gjort bedömning hög, medel eller låg. I denna litteraturstudie används även studier med låg kvalitet eftersom de har fått det betyget på grund av lågt deltagarantal men håller en hög kvalitet i dess genomförande. Kriterier som användes vid kvalitetsbedömning av studier är sammanfattade i tabell 5.
Tabell 5. Kriterier för kvalitetsbedömning (modifierad av författarna efter
Willman et al (2006))
Hög kvalitet Medel kvalitet Låg kvalitet
Kvantitativa studier
Välformulerad syfte, tydlig beskrivning av intervention, patientgrupp, urval,
randomiseringsförförande, bortfall. Antal av deltagare är tillräckligt stor för att bevisa studiens validitet. Lämpliga statiska metoder används. Resultaten redovisas tydligt och är överförbar till den kliniska verksamheten. Studiens resultat övervägs och eventuella fel, risker i resultaten lyftas fram.
Ganska tydligt formulerad syfte. Viss oklarhet i beskrivning av intervention eller patientgrupp eller urval eller
randomiseringsförförande eller bortfall. Resultaten är tydliga. Eventuella bias tas upp. Ej konkret syfte. Bristfällig beskrivning av interventionen, patientgrupper eller låg deltagande. Beskrivning av bortfall saknas eller bortfall är stort. Resultaten är otydlig. Eventuella fel eller risker tas inte upp. Kvalitativa studier Väldefinierad problemformulering. Kontexten är tydligt redovisat.
Lämplig urval i förhållande till studiens syfte.
Datainsamlingen och analysen är tydligt beskrivna.
Studiens tillförlitlighet bekräftas genom tydlig dataredovisning.
Forskarnas egen roll samt möjligheten till eventuella bias diskuteras.
Forskningsfråga är tydligt formulerad.
Kontexten är redovisat. Tydlig beskrivning av urval, datainsamling och dataanalys.
Otillräcklig redovisning av data.
Eventuella bias diskuteras delvis
Resultaten redovisas noga.
Otydlig formulerad forskningsfråga. Otillräckligt beskriven kontext, urval, datainsamling och analysarbete. Bristfällig dataredovisning. Otydligt resultatredovisning Eventuella fel och forskarnas egen roll i studien diskuteras inte.
RESULTAT
Denna litteraturstudie inkluderar nio studier med medel och låg kvalitetsgrad. Sju studier har kvantitativ ansats. De berör effekter av larvterapi i upprensning av sår samt bildning av ny granulationsvävnad. Två andra studier inkluderade i denna litteraturstudie använder kvalitativ metod och undersöker patienternas upplevelse av larvterapi. Studierna omfattar tidsperiod mellan 1999 och 2007. Kort översikt av inkluderade studier ges i tabell 6. Studierna i tabellen organiserade efter kvalitetsgrad och område. Utförlig beskrivning av inkluderade studier återfinns i bilaga 3.
Tabell 6. Översikt av inkluderade studier
Typ av studie Författare, år, land
Antal deltagare
Område Typ av sår (antal) Kvalitet
Prospektiv studie Icke-kontrollerad Steenvorde et al, 2007 Holland 101 Upprensning av sår infekterade sår med nekrotisk och gangrenös vävnad (117 st) Medel Prospektiv Kontrollerad Sherman, 2002 USA 103 Upprensning av sår. Bildning av ny granulations vävnad trycksår (145 st) Medel Prospektiv kontrollerad Wollina et al, 2002 Tyskland 30 Upprensning av sår. Bildning av ny granulations vävnad
bensår med olika etiologi Medel Kohortstudie Retrospektiv Sherman, 2003 USA 18 Upprensning av sår. Bildning av ny granulations vävnad diabetessår fot eller ben (20 st)
Låg Observations studie Kontrollerad Wolff et al, 2003 Sverige 74 Upprensning av sår Avlägsnade av dålig lukt sår nekrotiska och orena med olika etiologi Låg Kohortstudie Observations Studie Bowling et al, 2007 Storbritannien 13 Upprensning av sår. Bildning av ny granulations Vävnad Ischemiska sår (11 st) neuropatiska sår (2 st) Låg Prospektiv icke-kontrollerad Mumcuoglu et al, 1999 Israel 25 Upprensning av sår Kroniska bensår (35 st) trycksår i sakrala området (7 st) sår på tummen efter basalcellskarcionom (1 st) Låg Etnografisk studie Spilsbury et al, 2007 Storbritannien 35 Patienternas attityder venösa bensår blandad (venös och arteriell) etiologi Medel Fenomenologisk studie Kitching, 2004 Storbritannien 6 Patienternas upplevelse bensår (2 st) trycksår på hälen (2 st) brännsår på foten (1 st) sår på låret (1 st) Medel
Upprensning av sår med larvterapi
Gemensamt för nedanstående studier är att larver från arten lucilia sericata (Green bottle fly) har använts. Dessa larver har egenskaper som gör att sår blir rena från nekrotisk vävnad men den friska vävnaden förbli intakt (Lindholm, 2003). Infekterad vävnad som koloniseras av till exempel MRSA har visat sig vara emottagliga för upprensning av lucilia sericata vilket en studie av Bowling et al (2007) har visat. Bowling et al (2007) har använt sig av larvterapi som behandling av 13 fall som hade kroniska sår med MRSA. Efter 3 veckor var 12 av de 13 (92 %) såren fria från MRSA. I konventionell terapi används antibiotika som i snitt måste användas i 28 veckor enligt Bowling et al. Dessutom var ev. nekrotisk vävnad signifikant mindre.
Wolff et al (2003) har undersökt hur effektivt larvterapi rensar kroniska sår med nekrotisk eller infekterad vävnad. I sin studie av 74 sår hade 69 (93 %) nekrotisk vävnad och 5 (7 %) inflammerad vävnad. Patienterna hade sår av olika etiologi där 51 % hade arteriella bensår, 14 % hade venösa bensår och 39 % av deltagarna hade diabetes. Det lades ingen vikt vid de olika orsakerna i studien.66 % av såren uppvisade en markant skillnad redan efter första applikationen och efter
upprepade applikationer var 86 % av såren fullständigt rena från nekrotisk och inflammerad vävnad. De sår som inte motsvarade upprensningseffekter
förklarades oftast med att larverna inte överlevde i såret. En anledning till larvdöd var att de kommit i kläm.
Steenvorde et al (2007) uppvisar ett mycket likt behandlingsresultat där 67 % av de behandlade såren visar att larvterapi rensar upp och skyndar på
läkningsprocessen i kroniska sår. Av deltagarna i Steenvordes et al (2007) studie läkte 53 av 116 sår fullständigt under behandlingstiden och 11 var nästintill läkta. I deras studie ligger mer vikt på patientens utgångsläge hälsomässigt än vad Wolff et al (2003) gör. En analys gjordes av patienternas hälsotillstånd och livsstil. Det påvisar att larvterapins effekter inte påverkas negativt av kön, vikt, rökning eller diabetes. Storleken på såret och dess placering på kroppen sågs inte ha något samband med larvterapins resultat. Däremot är ett sår som funnits i mer än tre månader och har en ischemisk etiologi sämre möjligheter att ge ett lyckat resultat av larvterapi. Sår med septisk artrit (n=13) som etiologi förbättrades inte alls med behandling av larvterapi medan alla sår med traumatisk orsak (n=24) läkte
fullständigt. Sherman (2002) nämner också i sin studie att sårstorlek, patientens ålder, nutritionsstatus, diabetes och rökning inte har någon påverkan på
larvterapins effekt.
Ett annat sätt att utforska effekterna av larvterapi är som Sherman (2002) har gjort. Han tydliggör skillnaderna med konventionell sårläkning mot larvterapin. I hans studie ingår 120 patienter med 145 trycksår. Av dessa emottog 50 patienter med 61 sår larvterapi som jämförs med 70 patienter med 84 sår som fick
konventionell sårläkningsterapi. 17 av dessa patienter har ett sår som behandlas med larver och ett annat som behandlades konventionellt. Det fanns en signifikant skillnad mellan de olika behandlingarna. Såren som behandlades med larvterapi var rensade från nekrotisk och inflammerad vävnad till 80 % medan endast 48 % av dem som fick konventionell behandling var upprensade (p=0.021). Det gick dessutom snabbare med larvterapin. 80 % av de larvbehandlade såren hade rensats ut helt på fem veckor att jämföra med konventionell behandling som på 5.5
veckor endast hade rensats till 52 % (p=0.021) (a a).
Sherman (2003) har gjort en annan studie där han visar att larvterapi hade en signifikant minskning av nekrotisk vävnad medan konventionell terapi inte alls motsvarar detta. Medelupprensningen per vecka var + 0.4 cm2 med konventionell terapi (alltså en ökning) medan larverna minskade den nekrotiska vävnaden med 3.9 cm2. På nio dagar hade den nekrotiska vävnaden minskat med hälften i larvterapisåren. Det tog 29 dagar innan de konventionellt behandlade såren hade nått samma resultat (p=< 0.001).
I Israel gjorde Mumcuoglu et al (1999) en studie med patienter som varit inneliggande under en längre tid med kroniska sår. 25 patienter med 43 sår av olika etiologi ingick i studien. Alla sår hade blivit behandlade med konventionella metoder så som hydrogel, hydrokolloida förband, antibiotika och desinfekterande förband, inget av dessa metoder hade hjälpt såret att läka. Den sista utvägen var i många fall larvterapi som ett alternativ till amputation. Beroende på storlek och djup av såret fick deltagarna mellan 1- 14 applikationer av larver, det gav en behandlingstid på 1-30 dagar. Fullständig upprensning nåddes i 38 sår vilket motsvarar 88.4 %. I tre sår var upprensningen signifikant (7 %) och ett sår var delvis upprensat (2.3%) och i ett sår var läget oförändrat (2.3%). Fem av dessa patienter som hade en planerad amputation kunde undvika detta tack vare larvterapin. I tre andra fall där sepsis varit ett stort hot eliminerades risken till följd av larvterapin.
Wollina et al (2002) utvärderade såren som skulle ingå i deras studie efter en sårskala som lästes av före och efter larvterapin. Poängen gavs efter hur mycket pus som fanns i såret, hur mycket såret vätskade sig, dålig lukt inflammation av kringliggande vävnad och hur mycket granulationsvävnad som fanns i såret. Maxpoängen var 15 och det var det värsta tänkbara såret. Minimum var 0. Före larvterapin hade ett genomsnittligt sår som ingick i studien 13.5±1.8. efter en applikation hos 28 patienter och två applikationer hos två patienter så var genomsnittspoängen 6.3±2.7. En mycket tydlig effekt var just upprensningen av nekrotisk och inflammerad vävnad.
Läkning av såren i form av ny frisk vävnad och minskad såryta och djup
I studien gjord av Sherman (2002) visar det sig att ny granulationsvävnad har bildats i såren efter fyra veckor. Skillnaden var att i såren som behandlats med larver täckte den nya vävnaden såret till 69 % till skillnad från de konventionellt behandlade såren som endast täcktes till 29 %. Det började bildas ny
granulationsvävnad mycket snabbt i de sår som behandlades med larvterapi, 25 % av sårytan var täckt redan efter två veckor (p=<0.001) och till 60 % efter
ytterligare en vecka. Varje vecka ökade granulationsvävnaden med 3.3 % i de sår som behandlades med konventionell terapi att jämföra med 13 % i de som fick larvterapi. I studien gjord av Sherman (2003), där deltagarna har kroniska fotsår med diabetes som etiologi, visade det sig att efter 4 veckor var såren inte bara rena utan de var täckta till 56 % av ny frisk vävnad, i kontrast till den siffran är de konventionellt behandlade såren endast täckta till 15 % (p=0.016).
I de sår som Bowling et al (2007) använde sig av i sin studie hade inte bara MRSA eliminerats, dessutom hade sårens storlek minskat från 3.14 cm2 i snitt till 2.39 cm2. Ny frisk granulationsvävnad hade bildats. Det hade det även gjort i studien av Wollina et al (2002). De nämner att just den nya granulationsvävnaden var en av de mest uppenbara förändringarna i såren.
Avlägsnande av dålig lukt från såren
Kroniska sår avger ofta en mindre angenäm lukt. En sidoeffekt som Wolff et al (2003) beskriver i en studie är att efter larvterapi minskade odören i 58 % av de 31 illaluktande såren av blandad etiologi.
Smärta vid larvterapi
Wolff et al (2003) noterar att 25 % av undersökningsgruppen kände mindre smärta under larvterapin än före behandlingen medan 41 % hade samma smärta som tidigare. Däremot var det 38 % som kände mer smärta än före behandlingen men det var för de flesta ingen orsak till att de ville avbryta larvterapin eftersom de både såg och kände en förbättring i sårets status. Men för några patienter blev det en anledning till att ge upp behandlingen. Smärtans grad uppskattades med hjälp av VAS-skalan där patienten graderade sin smärta i siffror från ett till tio. Sherman (2003) noterade att två patienter klagade på smärta men det var ingen av dem som valde att avbryta pga detta. Studien gjord av Mumcuoglu et al (1999) hade sex patienter svåra smärtor i sina sår. De förvärrades av larvterapin men de blev behandlade med analgetika som resulterade i att de inte lämnade studien. Wollina et al (2002) kom fram till att 12 av 30 patienter kände av en brännande känsla i såret eller mild smärta. Av dessa hade två sådan smärta att de blev behandlade med analgetika.
Sidoeffekter så som klåda, blödning eller psykologiskt obehag
I Wolff et al (2003) studie hade ingen av patienterna problem med blödning under larvterapin. I en annan studie (Wollinas et al, 2002) började såret hos en patient blöda. Detta berodde inte på larvterapin men behandlingen fick avbrytas efter en applicering.
Wolff et al (2003) nämner att ingen patient kände av obehag så som klåda
däremot fick tre deltagare sådan avsmak för behandlingsmetoden att de avbröt. Av dem som fick larvterapi i Shermans studie (2002) var det 4 % som upplevde ett psykologiskt obehag av larverna i deras sår. Ingen avbröt dock pga detta.
Patienternas upplevelse av larvterapi
Patienternas upplevelse av larvterapi samt attityder till larvterapi undersöks i två kvalitativa studier (Kitching 2004, Spilsbury et al 2007). Båda studierna har medel kvalitet.
Negativ inställning till larvterapi innan terapistart
I en fenomenologisk studie utförd av Kitching (2004) i Storbritannien med 6 patienter (5 kvinnor och en man) med svårläkta sår beskrivs att alla patienter (n=6) var negativt inställda till larvterapi innan behandlingen började på grund av motvilja som patienterna kände när de diskuterade larvterapi.
Samma tendens visar sig i en annan kvalitativ studie med strukturerade intervjuer genomförd av Spilsbury et al, (2007) i Storbritannien med 35 deltagare med svårläkta sår. En del patienter (8/35, 23 %) avstår från behandlingen med larvterapi. De patienterna (7 kvinnor 70 år och äldre) har negativ inställning till larvterapi utifrån den visuella bilden dessa patienter har. Känslor av motbjudande förklaras av patienternas tidigare yrkeslivserfarenhet. Dessa patienter arbetade som städare, livsmedelsleverantör samt fabriksarbetare det vill säga inom
områden där larvar associeras med dålig hygien, ruttnade mat eller smutsig arbete.
Faktorer som påverkar patienternas attityder till larvterapi
Spilsbury et al (2007) lyfter fram att patienternas inställning till larvterapi kan bero på hur den introduceras för patienterna. Icke-korrekt uttryck som ”att larver ska äta vävnad” använt av sjuksköterskan vid informationsmöte var avgörande för patienter för att inte överväga larvterapi som en möjlig behandling.
Positiv effekt av professionell beskrivning av larvterapi betonas också av Kitching (2004). Patienter som hade negativ inställning till larvterapi ändrade den efter introduktion genomförd av sjuksköterskan. Alla patienter (n=6) poängterade att just sjuksköterskans skicklighet i diskussionen påverkade deras beslut att genomgå behandling med larvterapi.
Spilsbury et al (2007) redovisar att kommunikation mellan patienter spelar en viktig roll vid övervägning av möjliga terapier. 40 % (n=14) av patienterna i studien diskuterade fördelar och nackdelar av larvterapi med andra patienter. Som resultat valde 4 patienter bort behandling med larvterapi.
Patienter i den andra studien (Kitching, 2004) utbyter också åsikter om larvterapi med andra i sin omgivning. De flesta patienter (4/6) tyckte om den
uppmärksamhet som väcktes av det faktum att deras sår behandlas med larver.
Försämrad livskvalitet och önskan att läka sår
Kitching (2004) visade att patienternas livskvalitet har försämrats betydligt på grund av sår som inte läker under längre tid. Alla patienter (n=6) rapporterade sömnsvårigheter och begränsad rörlighet. Dålig lukt från sår leder till patienternas självisolering.
77 % (27/35) av patienter i en annan studie (Spilsbury et al, 2007) berättade att de har nått den punkten i deras tillstånd med sår att de skulle genomgå vilken
behandling som helst för att läka sina sår. Dessa patienter var positiva till eventuellt erbjudande av larvterapi.
Positiva/negativa upplevelser av larvterapi
Kitching (2004) noterar att fem patienter av sex upplevde larvterapi positivt efter avslutad behandling. Liknande resultat presenteras i annan studie (Spilsbury et al, 2007). I denna studie hade nio patienter genomgått larvterapi tidigare. Fem
patienter (män) var nöjda med larvterapi och två patienter trots smärta och obehag medgav att larvterapi hjälpte vid läkning av deras sår. Två patienter (kvinnor) gick igenom larvterapi men tyckte den var motbjudande.
Självbestämmande
Endast en studie (Kitching, 2004) nämner självbestämmanderätt som en viktig faktor som påverkar patienternas beslut att genomgå en icke-konventionell behandling med larvterapi.
Två patienter kände sig trygga vid behandling med larver eftersom de visste att de kunde avbryta terapin när som helst.
DISKUSSION
Nedan presenteras metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras författarnas tillvägagångssätt. I resultatdiskussionen överväger författarna resultat av denna litteraturstudie.
Metoddiskussion
Litteratursökning
Sökningen av relevant litteratur grundades på Polit&Becks (2006) modell för en litteraturstudie. Användning av denna modell gjorde arbetet med litteraturstudien strukturerad och tydlig.
Enligt den modellen identifierades först sökord och ämnesord som steg 1. Kombination av fritext och ämnesord säkrade för en bred sökning av artiklar, vilket garanterar författarna att finna det mesta inom området som eftersöks. Men eftersom denna del av sökningen gjordes endast med fritext i CINAHL och The Cochrane library, så finns det en risk för att inte alla relevanta artiklar för denna litteraturstudie har hittats. Dessutom hittades tre artiklar under rubriker ”related articles”, vilket kan tyda på att inte alla relevanta sökord identifierades av författarna.
Steg 2 i Polit&Becks (2006) modell innebär litteratursökning genom elektroniska databaser. Endast tre databaser CINAHL, The Cochrane library och PubMed söktes igenom på grund av den tidsbegränsning som fanns för genomförande av denna litteraturstudie. Fördelen med detta val var att dessa databaser tillhör de största med information om omvårdnad och medicinsk kunskap (Polit&Beck, 2006).
Vid databassökning i PubMed, CINAHL, The Cochrane library användes inklusions- och exklusionskriterier som skulle hjälpa välja bort artiklar som inte motsvarade denna litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Det är steg 3 och 4 i Polit&Becks (2006) modell. Första begränsningen var språket som artiklarna var publicerade på. Endast artiklar på engelska, svenska, norska och danska skulle inkluderas eftersom dessa språk förstås av författarna. Denna begränsningen kunde leda till att de studier som är publicerade på ett annat språk exkluderades ur sökningen samt viktiga data som de eventuellt innehåller. En del artiklar valdes bort efter läst abstracts eftersom de inte bedömdes motsvara denna
litteraturstudiens inklusionskriterier. Dessa artiklar lästes inte i fulltext. Vid sökning av relevanta artiklar visade det sig att det finns ett begränsat antal studier som har utvärderat effekterna av larvterapi vid läkning av
svårläkta/kroniska sår. Det andra problemet vid litteratursökning var att en del artiklar inte var tillgängliga i fulltext och därför inkluderades de inte. Alla dessa begränsningar kan ha påverkat resultaten av denna litteraturstudie negativt eftersom relevanta data från dessa studier inte har övervägts.
En del av artiklar var av upplysande karaktär eller var de så kallade ”case-study” det vill säga studier gjorda på en eller två patienter. Sådana studier exkluderades eftersom de bedömdes av författarna som studier med låg tillförlitlighet.
Manuell granskning av referenser till relevanta artiklar var gjort av författarna för att enligt Polit & Beck (2006) modells steg 5 hitta nya relevanta artiklar. Ur författarnas synvinkel fanns det inga studier som var av intresse för denna litteraturstudie.
Kvalitetsgranskning
Till denna studiens fördel granskades utvalda artiklar med hjälp av gemensamma protokoller som var modifierade efter Willman et al (2006) för att motsvara denna studies syfte. Dessutom lästes artiklar och bedömdes av författarna oberoende av varandra för att öka studiens trovärdighet. Det är av intresse att både författare har fått samma kvalitetsgrad på alla inkluderade studier.
Vid granskning av artiklar bedömdes ingen studie att ha hög kvalitet. Det berodde främst på låg antal deltagare i kvantitativa studier. I kvalitativa studier sänktes kvalitetsgrad pga att det saknas beskrivning av inledningsfråga eller bortfallet. Trots nämnda svagheter i granskade studier bestämde sig författarna att inkludera studier med både medel och låg kvalitet eftersom de motsvarar studiens syfte och frågeställningar samt har utförlig beskrivning av metoden.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen utgår från studiens syfte och frågeställningar kopplat till de resultat som framkommit. Diskussionen sker utifrån resultatet, bakgrunden samt egna tankar och reflektioner.
Upprensning av svårläkta sår
I studierna som gjordes var en av de mest väsentliga sakerna att undersöka hur väl sår rensades från nekroser och inflammerad vävnad av larvterapi versus
konventionella metoder. Det resultat som framkommer i kvantitativa studier som är med i detta arbete är att larvterapi är signifikant effektivare på att rensa upp död och oren vävnad. Larverna rensar upp mycket skonsamt eftersom den friska vävnaden inte angrips och larverna är mycket precisa. Vid de konventionella behandlingarna är det endast den mekaniska upprensningen som direkt tar bort den nekrotiska vävnaden. Upplösande hydrokolloidplåster har en uppluckrande verkan som gör att nekroserna kan tas bort efter hand men den tar tid och är inte lika precisa som larverna är.
Sårvårdsprinciper och sårläkning
En av de huvudsakliga behandlingsprinciperna vid sårvård är att hålla såret fuktigt (Lindeman Steen, 2004) vilket man också måste göra vid larvterapi eftersom larverna inte annars överlever enligt Benbow (2008). Den vanligaste orsaken till larvdöd är uttorkning och i de fall som larvterapin misslyckades i Wolffs (2002) studien var orsaken just larvdöd på grund av uttorkning eller klämning.
Sårets pH är också en viktig faktor vid läkningen menar Lindeman Steen (2004) Man försöker upprätthålla ett pH som ligger under 5.5 vid konventionell
behandling för att undvika bakterietillväxt. Benbow (2008) skriver att larverna har enförmåga att utsöndra ämnen som gör att MRSA elimineras. Detta kan devis tänkas bero på att pH förändras i såret på djupet vid larvterapi. Det visar Mumcuoglu et al (1999) i sin studie där det beskrivs att larverna utsöndrar ammonium och kalcium som i sin tur förändrar sårets pH. Något märkligt är att det borde göra såret mer alkaliskt och det skulle undvikas enligt Lindholm (2003).
Larverna utsöndrar antimikrobiella substanser som verkar bakteriedödande, detta kan liknas vid antibiotikabehandling som i regel får hålla på under en lång tid vid MRSA-infektion. Aven här verkar larverna vara snabba. På endast tre veckor var MRSA eliminerat från alla sår utom ett i studien gjord av Bowling et al (2007). Svagheten i detta resultat är att studien är för liten för att verka helt tillförlitlig. En annan risk för bias kan vara att vid sådana här studier så har de som omlägger såret speciella kunskaper och observerar såren mycket noga, det måste inverka på frekvensen av dålig aseptik vid såromläggningar så som kan vara ganska vanligt vid konventionella behandlingar.
Kompressionsbehandling är svårt att jämföra med larvterapi. Det är en metod som dessutom håller undan ödem, förbättrar kärlens pumpförmåga och därmed har en förebyggande funktion Lindholm (2003). Det finns inga resultat i studierna som kan sätta de olika terapierna emot varandra.
Vidare menar Lindholm (2003) att för ett sår ska kunna läka tillfredsställande är ett optimalt allmäntillstånd av vikt. Det är mycket svårt att få ett sår både
upprensat och med ny granulationsvävnad om patienten har ett nedsatt allmäntillstånd, när det gäller larvterapi så uppvisades goda resultat på upprensning och bildning av granulationsvävnad oavsett patientens tillstånd. Vissa faktorer saknas för sårläkningen i svårläkta sår. De tillväxtfaktorerna menar Lindholm (2003) är TNF-B, IGF-1, PDGF och EGF. Faktorer som tas upp i studien av Wollina et al (2002) har visat att larvterapin främjar tillväxten av EGF (som är en viktig komponent i angiogenesen) och vissa fibroblaster. Detta i form av en ökad granulationsvävnad som bildar grunden för den nya huden i såret. Larvterapi visar att ny granulationsbildning är effektivare än vid konventionella metoder. I larvterapin visar studierna av Mumclouglu et al (1999) och Steenvorde et al (2007) att allmäntillståndet inte har någon betydelse för upprensningen vid trycksår och bensår. Det är till stor hjälp för den vidare sårläkningen och många fall av amputationer kunde räddas trots att patienterna var i ett nedsatt
hälsotillstånd.
Sidoeffekter
Det beskrivs att blödning i såret är en sidoeffekt men ytterst få sådana fall har inträffat i dessa studier och då har det haft andra orsaker skriver Sherman (2008) Det som oroar vid en blödning är att den friska huden och de nya blodkärlen har skadats menar Lindholm (2003). Mumcuoglu et al (1999) beskriver i sin studie om positiva resultat på lukt från såren som blivit avsevärt bättre. Lindholm (2003) menar att dålig lukt döljs i den konventionella terapin med kolfilterförband. En risk för bias är att konventionella metoder har testats på deltagarnas sår nära förestående larvterapin. Det kan ju tänkas att verkan av dessa påverkar resultatet av larvterapin. Wolff et al (2003) beskriver att de har varit väldigt noga med att ha avlägsnat och låtit tidigare behandlingar verka ut innan larver applicerades på såren, vilket är en styrka för reliabilitet. Annars står detta inte att läsa i någon annan studie.
Effekt i olika sårtyper
Sår som har diabetes som etiologi svarar mycket väl på behandlingen av larver. Det har Mumcuoglu et al (1999), Sherman et al (2002), Bowling et al (2006) och Steenvorde et al (2007) kommit fram till i deras studier. Det är positivt med tanke på att dessa patienter ofta har svårläkta sår som ibland resulterar i amputation som
enda utväg (Steenvorde et al, 2007). Diabetes är dessutom en folksjukdom som är mycket vanligt förekommande. Där finns ett behov att tillgodose med larvterapi, resultaten i studierna kan verifiera detta. Sår med septisk artrit däremot visade sig inte alls svara väl på larvterapi menar Steenvorde et al (2007). Problemet med denna slutsats är dock tillförlitligheten eftersom det ingick för få sår av den typen.
Duration av sår
Larvterapi är ett snabbare och mer skonsamt sätt än de konventionella metoderna. Detta pekar de kvantitativa studier i detta arbete på. I studien av Sherman (2002) går det två till fyra gånger snabbare att använda sig av larvernas förmåga. Detta trots att såren som behandlades med larvterapi var större till ytan än de som behandlas med konventionell terapi. En svaghet i den nämnda studien var att samtliga deltagare inte hade provat kirurgisk behandling som också ingår i de konventionella metoderna. Kirurgisk upprensning kan förväntas vara mer effektiv än larvterapi men det måste utredas vidare. Larvterapi verkar däremot vara ett bra alternativ till kirurgisk behandling om patienten inte klarar anestesi av någon anledning eller är väldigt rädd för att opereras.
Patienternas upplevelse av larvterapi
Studier utförda av Spilsbury et al (2007) och Kitching (2004) väljer ungefär samma patientgrupp, vad det gäller ålder och sårtyp. Patienter i Spilsburys et al (2007) studie är mellan 68-73 år respektive 73-93 år i Kitchings (2004) studie. Svårläkta sår är det gemensamma problem för patienter. Detta faktum gör det möjligt att jämföra både studier.
Initialt har patienter negativ inställning till larvterapi. Detta framgår från de två studierna (Kitching, 2004, Spilsbury et al, 2007). Kitching (2004) beskriver inte vad kan vara orsaken till denna attityd. Däremot Spilsbury et al (2007) föreslår att det kan bero på de motbjudande associationer dessa patienter har om larver. Det visade sig att patienter med negativ inställning till larvterapi jobbade tidigare inom områden där larver kopplas till dålig hygien, ruttnad mat och smutsig arbete. Denna slutsats bekräftas med det faktumet att patienter som är vana att använda larver, t.ex. i fiskande, kunde tänka sig att genomgå behandling med larvterapi.
Det kan vara av intresse att sju patienter av åtta som valde bort larvterapi (Spilsbury et al, 2007) var kvinnor. En liknande tendens ses i den andra studien (Kitching, 2004)) där fem patienter av sex var kvinnor och de tyckte att larvterapi var motbjudande innan de har fått behandlingen.
Sätt att introducera larvterapi spelar stor roll för patienter. Det betonas både av Spilsbury et al (2007) och Kitching (2004) att patienterna är mer benägna att acceptera larvterapi om den beskrivas korrekt och professionellt. Det är också viktigt för patienter vad andra säger om denna behandling.
Det framgår att patienternas livskvalitet är så dåligt på grund av svårläkta sår att de är redo att prova vilken behandling som helst om den kan hjälpa (Spilsbury et al, 2007). I denna situation vinner önskan att bota sår över motbjudande känslor som larvterapi kan framkalla.
Gemensamt för både studier var att efter avslutad behandling var patienterna nöjda med effekter av larvterapi.
De ovannämnda studierna (Spilsbury et al 2007, Kitching 2004) har vissa
svagheter. Både studier är av medel kvalitet. Dessutom relateras inte resultaten till andra studier eller en annan litteratur eftersom det råder stor brist på studier som undersöker patienternas upplevelse av larvterapi. Studier utfördes i Storbritannien. Så det kan hända att lokala betingelser som t ex livsstil eller sätt att uttrycka sig har påverkat patienternas svar och skulle bli kanske annorlunda om man
genomfört en liknande studie i andra europeiska länder. En studie (Spilsbury et al, 2007) inkluderade i sin studie både patienter som upplevd larvterapi och de som endast överväger om de ska genomgå larvterapi eller inte. Dessa svagheter i inkluderade studier kunde ha påverkat slutsatserna i denna studie.
SLUTSATSER
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur larvterapi verkade jämför med de konventionella behandlingsmetoderna som utövas vid behandling av svårläkta sår. Frågor som besvarades var: hur effektivt larvterapin rensade upp sår och om läkningsprocessen vid svårläkta sår går snabbare vid användning av larvterapi. Det var också av intresse att undersöka hur larvterapin upplevs av patienterna.
Larvterapi som komplementär metod kan ge sjuksköterskan möjlighet att hjälpa patienten att läka sitt sår och därmed få en förbättrad livssituation och
framtidsmöjligheter. Som sjuksköterska har man ett holistiskt förhållningssätt där alla delar hos människan utgör en helhet. Svårläkta sår med en bakomliggande sjukdom påverkar patienten, både fysiskt och psykiskt. Ett sätt att göra situationen bättre och minska lidandet för dessa patienter är att läka deras sår med alla
tillgängliga metoder, både konventionella och komplementära.
Det finns flera studier på området som visar på resultat till larvterapins favör. Det är en enkel metod där såren rensas upp snabbare, de läker fortare och ger mindre lidande än många av de konventionella behandlingarna. Biverkningarna är få och vinningen med larvterapi ser ut att vara stor. De huvudsakliga nackdelarna med larvterapi är psykologiska och estetiska effekter vilket kan övervinnas genom att förmedla information på rätt sätt till patienterna.
Problemet med studierna som vi har undersökt är dock att deltagargrupperna är små vilket gör tillförlitligheten begränsad.
Dagens diskussioner om antibiotika och multiresistenta bakteriestammar kräver att sjukvården agerar och hittar alternativa metoder, larvterapi verkar vara en sådan. Larvterapi används frekvent på sjukhus runt om i världen idag och om de resultat som framkommit i studier i detta arbete stämmer så är det en förhoppning att användningen ökar ytterligare.
Under arbetet med litteraturstudien framkommer ett behov av ytterligare forskning inom området. Det behövs fler randomiserade prospektiva kliniska studier för att kunna jämföra vidare larvterapin med både icke-kirurgiska och kirurgiska metoder.
REFERENSER
Barkve Andersen, A (2002) Cirkulation. I: Jahren Kristoffersen, N (Red) Allmän
omvårdnad 3 (första upplagan). Stockholm: Liber AB, s 482-483.
Benbow, M (2008) An update on larval therapy. Journal of Community Nursing,
22, 30-33.
Blake, F A S et al (2007) The biosurgical wound debridement: Experimental investigation of efficiency and practicability. Wound Repair & Regeneration, 15, 756-61.
Bowling, F L et al (2007) Larva therapy: a novel treatment in eliminating methicillin-resistant staphylococcus aureus from diabetic foot ulcers. Diabetes
Care, 30, 370-371.
Ericson, E & Ericson,T (2002) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Karolinska universitetssjukhus (2008) Bensår
>http://www.karolinska.se/templates/DivisionStart____72889.aspx?epslanguage= SV< 2008-10-02
Kitching, M (2004) Patients’ perceptions and experience of larval therapy.
Journal of Wound Care, 13, 25-29.
Lindholm, C (2003) Sår. Lund: Studentlitteratur.
Lindeman Steen, L et al (2004) Omvårdnad vid hudskador och hudsjukdomar. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad 2 (tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 979-990.
Mumcuoglu, K Y et al (1999) Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. International Journal of Dermatalogy,38, 623-627.
Norgren, L (2004) Vensjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research. Methods,
Appraisal, and Utilization. Lippincott Williams & Wilkins.
Riksförening för distriktssköterskor (2004) PUNK-handboken Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet. Kvalitetsindikationer för bensår 12.4
>http://www.distriktsskoterska.com/punk/handbok/PUNK12_4.pdf<2008-10-02
Sherman, R A (2002) Maggot versus conservative debridement therapy for treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration: Official
Publication of the Wound Healing Society and the Europian Tissue Repair Society, 10, 208-214.
Sherman, R A (2003) Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care, 26, 446-451.
Sherman, R A (2008) Maggot debridement therapy (MDT)
>http://www.medicaledu.com/maggots.htm#History%20of%20Maggot%20Thera py<2008-12-11
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Publikationer. (Artikelnummer: 2005-105-1).
Spilsbury, K et al (2007) Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulcerationen. Health Expectations: an
International Journal of Public Participations in Health Care and in Health Policy, 11, 148-159.
Steenvoorde, P et al (2007) Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome – a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 89, 596-602. Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Wolff, H & Hansson, C (2003) Larval therapy – an effective method of ulcer debridement. Clinical and Experimental Dermatology, 28, 134-137.
Wollina, U et al (2002) Biosurgery supports granulation and debridement in chronic wounds – clinical data and remittance spectroscopy measurement.
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av
studier med kvantitativ metod (modifierad av författarna efter Willman et al (2006)) Beskrivning av studien Titel……… Författare………... År………... Land………
Handlar studien om kroniska sår? ….Ja ….Nej Berör studien larvterapi …..Ja ….Nej Forskningsmetod……… Studiens syfte……… ……… ………..……….. Studiens längd ……… Patientegenskaper Antal ………..…... Ålder ……….... Kön ……… Exkluderingkriterier……… ……… ……… Inklusionskriterier………... ……… ……… Urvalsförfarandet beskrivet? …..Ja .…Nej
Passande urval? ……Ja .…Nej
Bortfall beskrivet? …..Ja …..Nej
Hur många? ...
Tillförlitlighet
Är instrumenten valida? .… Ja ….. Nej Är instrumenten reliabla? ….. Ja ….. Nej Är resultatet generaliserbart? ….. Ja ….. Nej
Huvudfynd……… ………... ……… ……… Svagheter……… ……… ……… ……… Styrkor……… ……… ……… ………
Författarnas bedömning av studiens kvalitet
……Hög …..Medel …….Låg
Kommentar:……… ……… ……… ………
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (modifierad av författarna efter Willman et al (2006))
Beskrivning av studien Titel……… Författare……… År………. Land………. Vilken studiedesign ………. Berör studien larvterapi? …..Ja …..Nej
Handlar studien om patienternas
upplevelse av larvterapi? …..Ja …..Nej …..Vet ej Gäller studien patienternas
attityder till larvterapi? …..Ja …..Nej …..Vet ej Är kontexten redovisat? …..Ja …..Nej …..Vet ej Förekommer ett etiskt resonemang? ....Ja …..Nej ….Vet ej
Metod
Är tillvägagångssätt vid urval tydligt beskrivet? …..Ja …..Nej ….Vet ej Är datainsamlingsmetoden tydligt beskrivet? .….Ja …..Nej ….Vet ej Är analys tydligt beskrivet? …..Ja …..Nej ….Vet ej
Giltighet
Är resultatet logiskt
utifrån studiens frågeställning? …..Ja …..Nej ….Vet ej Råder det tydlig dataredovisning? …..Ja …..Nej ….Vet ej
Kommunicerbarhet
Presenteras resultatet tydligt? …..Ja …..Nej ….Vet ej Diskuteras eventuella bias, risker
som kunde ha påverkat resultatet? …..Ja …..Nej ….Vet ej
Huvudfynd
……… ……… ……… ………
Författarnas bedömning av studiens kvalitet:
……Hög …..Medel …….Låg
Kommentar:……… ……… ……… ………
