Kommunikationsbrister inom anestesisjukvård
-En empirisk studie av lex Maria-anmälningar
Författare: Jakob Frejd & Marcus Nilsson
VT 2020 Exa mensa rbete: Ava ncerad nivå , 15 hp Huvudområde: Omvå rdnadsvetenskap, a vancera d nivå
Specia listsjuksköterskeprogra mmet inom a nestesi Institutionen för hä lsovetenska per, Örebro universitet.
Ha ndleda re: Kerstin Prignitz Sluys, Lektor, Institutionen för hä lsovetenskaper Exa mina tor: Elisa bet Wellin, Professor, Institutionen för hä lsovetenska per
2
Sammanfattning
Bakgrund: År 2015 publicerade riksrevisionen en rapport där syftet var att granska om staten ger tillräckliga resurser för att kunna bedriva hög patientsäkerhet. Ett återkommande problem var brister i kommunikationen inom svensk hälso- och sjukvård. Kommunikation bedrivs på flera nivåer – makronivå (lagar och samhällssystem), mesonivå (hälso- och sjukvård) samt mikronivå (patienten). Det är ett komplext och mångfacetterat ämne där effektiv
kommunikation bidrar till ett bättre arbetsklimat och minskad stress, dock tar detta tid att utveckla. Anestesisjuksköterskans ansvar ligger i att vara ”steget före” genom att med god kommunikation samt samarbete vara patientens företrädare. För att kunna utöva säker kommunikation finns det utvecklade verktyg: CRM, SBAR och ABCDE. Dessa verktyg bidrar med systematik samt struktur i informationsutbytet mellan professioner. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) grundades år 2013 för att säkerställa att vården har en god kvalité, är säker och förhåller sig till lagar samt förordningar. Målet med svensk hälso- och sjukvård är en god vård på lika villkor och att främja för en hög patientsäkerhet.
Syfte: Att beskriva kommunikationsbrister samt konsekvenser av händelseförlopp i lex Maria-anmälningar inom anestesisjukvård.
Metod: Retrospektiv deskriptiv design där Lex Maria-anmälningar inom AnOpIVA-kliniker analyserades med induktiv kvantifierad innehållsanalys.
Resultat: Analysen påvisade att i 190 lex Maria-anmälningar visar det sig att 42 % av
ärendena sker inne på operationssalen, där den vanligaste kommunikationsbristen sker mellan sjuksköterska och sjuksköterska vid en överlämning eller överrapportering. Av dessa drabbas 50 % av patienterna en vårdskada och i 89 % av lex Maria-anmälningarna finns det ett eller flera misstag inom kommunikationen som är orsak eller delvis orsak till händelseförloppet. Slutsats: Kommunikationsbrister är ett problem inom den svenska anestesisjukvården. Nyckelord: ABCDE, anestesisjuksköterska, kommunikation, patientsäkerhet, SBAR.
3
Abstract
Background: Year 2015 the National Audit in Sweden published a review where the purpose was to overlook if the government gave enough funding to uphold high patient safety. An occurring problem was failures in communication in the Swedish Health Care.
Communication is conducted on multiple levels – Macro (laws and social systems), meso (health- and medical care), and micro (the patient). It is a complex and multifaceted subject where effective communication contributes to a better work climate and reduced stress, but this takes time to develop. The Nurse Anaesthetists responsibility lies in being “one step ahead” through good communication and cooperation, being the patient's representative. In order to ensure safe communication tools where developed: CRM, SBAR, ABCDE. These tools contribute to systematic and structured exchange of information between professionals. The Health and Social Care inspectorate (IVO) was founded in 2013 to ensure the care was of good quality, safe and complies with laws and regulations. The goal for Swedish Health Care is to provide good care on equal terms and to promote high patient safety.
Purpose: To describe communication deficiencies and consequences in the course of events in the Lex Maria reports in the field of anesthesia care.
Method:Retrospective descriptive design where Lex Maria notifications in AnOpIVA clinics were analyzed with inductive quantified content analysis.
Results: After analysis of 190 lex Maria cases, it turns out that 42% of the cases take place in the operating room, where the most common lack of communication is between nurse to nurse during a handoff or handover. Of these 50% of the patients suffer from a medical injury and in 89% of the lex Maria cases there are one or more mistakes in secure communication that are or partly the cause of the event.
Conclusion: Communication deficiencies is a problem in Swedish anesthesia care. Keywords: ABCDE, communication, nurse anesthetists, patient safety, SBAR
4
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 5 Inledning ... 5 Kommunikation ... 5 Anestesisjuksköterskan ansvar ... 5Verktyg för säker kommunikation... 6
Patientsäkerhet & Lex Maria ... 6
Problemformulering ... 7 Syfte... 7 Frågeställningar ... 7 Metod... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 8 Forskningsetiska överväganden... 10 Resultat ... 11 Platser för kommunikationsbrister ... 11
Brister inom områden där kommunikationsverktyg finns ... 11
Kommunikationsbrister mellan professioner ... 12
Kommunikationsbrister trots rutiner och checklistor ... 13
Vårdskador och konsekvenser av kommunikationsbrister ... 14
Brister i kommunikation leder till fel i läkemedelshantering ... 15
Diskussion ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 Kliniska implikationer ... 18 Slutsats... 18 Referenslista ... 19 Bilagor ... 23
5
Bakgrund
InledningRiksrevisionen publicerade 2015 en rapport som visade att vårdskador sker vid 8 procent av alla vårdtillfällen där kostnaden varierade mellan 6,9 till 8,5 miljarder varje år, utöver det lidande patienten drabbas av (Sveriges Riksdag, 2015). Syftet med rapporten var att granska huruvida staten ger tillräckliga resurser för att upprätthålla hög patientsäkerhet enligt
Patientsäkerhetslagen (2010:659). Sedan 2013 publicerar IVO tillsynsrapporter för allmänheten. Åren 2013–2014 sågs ett problem med kommunikationen inom hälso- och sjukvården. Under 2015–2017 sågs inte problemet, dock återkommer kommunikationen som ett problem inom hälso- och sjukvården i rapporten från 2018 (Inspektion för vård och omsorg: Tillsynsrapport, 2013–18).
Kommunikation
Dagens operationssal är en högteknologisk arbetsmiljö som trots utrustning för miljoner kronor innebär risk för patientsäkerheten. (Aagaard, Schants Laursen, Steen Rasmussen & Elgard Sörensen, 2016; Sundqvist & Anderzén-Carlsson, 2014). Detta är ett område som är ordentligt utforskat utifrån patientsäkerhet, där åtgärder har utvecklats för säker
kommunikation och att undvika onödigt lidande för patienten (Socialstyrelsen, SOC, 2019a). I ett organisatoriskt perspektiv bedrivs kommunikation på flera nivåer inom hälso- och
sjukvården, där WHO (2002) delar upp det i nivåerna makronivå (lagar och samhällssystem), mesonivå (hälso- och sjukvård) och mikronivå (patienten). Nivåerna är dynamiska och samspelar med varandra hela tiden (WHO, 2002). Sett ur det individuella perspektivet, är vårdande kommunikation ett vårdvetenskapligt begrepp och beskrivs av Fredriksson (2017) som både komplext och mångfacetterat. Kommunikation kan indelas i två olika traditioner: dualistisk-reduktionistisk och holistisk-humanistisk (Fredriksson, 2017). Utifrån detta kan begreppet vårdande kommunikation bli synligt genom: relationell kommunikation, narrativ kommunikation och etisk kommunikation (Fredriksson, 2017).
Kommunikation sker hela tiden mellan människor både verbalt och icke-verbalt och bara för att det sker ett utbyte av information innebär det inte alltid att kommunikationen varit av god kvalité (Price-Dowd, 2018; Fredriksson, 2017). Beroende på perspektiv och maktaspekter kan kommunikationen både vara lösningen och orsaken till konflikter (Fredriksson, 2017).
Upplevelsen av att bli sedd och hörd framkallar en känsla av sammanhang. Vid avsaknaden av sammanhang, uppstår det istället oro, rädsla och frågor (Abraham, Jeyakumar & Babu, 2016).
Anestesisjuksköterskans ansvar
Enligt Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom anestesisjukvård (SSF, 2019) ska samverkan inom det multidisciplinära teamet ske genom kommunikation, respekt och samarbete för att bedriva god och säker vård. Den utveckling som ses både nationellt samt internationellt, är en ökning av non-operating room anesthesia (NORA) där anestesisjuksköterskan byter arbetsmiljö, arbetsuppgifter samt kollegor (Wong, Georgiadis, Urman & Tsai, 2020). Däremot kvarstår den anestesiologiska omvårdnaden som kärna i den förändrade arbetssituationen (Wong et al., 2020).
Anestesisjuksköterskans ansvar är att vara ”steget före”, genom säker kommunikation med övriga professioner utöver ansvaret att övervaka patientens vitala parametrar samt
6
Effektiv kommunikation bidrar till bättre arbetsklimat och mindre stress, dock tar den tid att utveckla och är olika beroende på personer och profession (Tørring, Gittell, Laursen,
Rasmussen & Sørensen, 2019). Vid effektiv kommunikation minskar sannolikheten för att händelser får oförutsedda konsekvenser (Abraham et al., 2016). En förändrande arbetsmiljö ställer krav på trygg och säker kommunikation över professionsgränserna samt en god kunskap inom medicin och fysiologi (Walls, Bramble, & Weiss, 2019).
Verktyg för säker kommunikation
När informationsutbytet och kommunikationen är bristfällig, ökar riskerna för vårdskador hos patienten vilket har lett till att olika hjälpmedel utvecklats inom kommunikation (SOC, 2019a). Inom teamsamarbete finns Crew Resource Managment (CRM) från flygindustrin som skapats efter olyckor orsakade av mänskliga fel (Haerkens et al., 2015). Viktiga delar inom CRM är situationsmedvetenhet, beslutsfattning & prioritering, ledarskap & följarskap, be om hjälp tidigt och att använda alla tillgängliga resurser (Vårdhandboken, 2019). Ärlig och tydlig kommunikation som bekräftas genom kommunikation med kvitto, kallas för closed-loop och är grunden inom CRM (Haerkens et al., 2015).
Sveriges kommuner och regioner (SKR, 2020) rekommenderar att använda SBAR vid överlämningar och överrapporteringar av patient, då det bidrar till strukturerad
kommunikation och säkrare vård. SBAR står för: S-Situation, B-Bakgrund, A-Aktuellt samt R-Rekommendation (SKR, 2020). Detta är ett strukturerat och säkert sätt att använda som kommunikationsverktyg inom hälso- och sjukvård (Schwartz et al., 2018; Price-Dowd, 2018; SKR, 2020). Vid akuta- och traumasituationer tillämpas idag Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) för att på ett korrekt sätt identifiera det mest akuta tillståndet hos patienten (Thim, Krarup, Grove, Rohde & Løfgren, 2012). Det är ett systematiskt och säkert verktyg för att snabbt bedöma samt utvärdera behandling utifrån patientens tillstånd . Det är tillämpningsbar på alla kliniker inom alla situationer och för alla inom sjukvården (Thim et al., 2012; Narkosguiden, 2016). I takt med åldrande befolkning och tekniska framsteg, flyttas gränserna inom operation där sjukare patienter opereras och mer avancerad kirurgi kan genomföras (Walls et al., 2019). Detta ställer krav på kommunikation och anpassningsförmåga där kommunikationen sker med personal som ej har samma erfarenhet och kunskap inom anestesi ( Larsson, 2009; Walls et al., 2019; Wong et al., 2020). Utöver verktygen för säker kommunikation finns det rutiner och checklistor, vilket regionerna samt vårdgivare skall förhålla sig till (SOC, 2019b; SSF, 2019). Ett exempel på checklista är “Säker Kirurgi” därvid tillämpning visat på en minskning av vårdskador och bättre informationsutbyte inom operationsteamet (SFAI, 2018).
Patientsäkerhet & Lex Maria
Målet med hälso- och sjukvården är god vård på lika villkor för alla (Hälso- och
sjukvårdslagen, HSL, 2017:30). God vård kännetecknas av hög kvalité och god hygien med respekt för patientens självbestämmande och integritet (Socialstyrelsen, 2020). Genom kontinuitet och trygghet tillgodoses patientens behov, där känslan av trygghet skapas genom lättillgänglighet samt god kontakt med vården (SOC, 2020). Patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) 5 § kap 1 fastställer att en vårdskada är när en skada eller ett lidande uppstår som kunnat undvikas genom korrekta insatser från hälso- och sjukvården, där skadan eller lidandet kan vara både psykisk som fysisk sjukdom tillika dödsfall. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) grundades 2013 för att säkerställa att vården har god kvalitet, är säker och förhåller sig till lagar samt förordningar (IVO, 2019a).
7
IVO är en myndighet med uppdrag att granska vad som skett, hur det skett och varför det skett, för att på så vis förebygga och minimera riskerna till att nya vårdskador ska ske inom de olika klinikerna i Sverige och är organiserat i sex regionala avdelningar (IVO, 2019a). Lex Maria-anmälan skrivs av vårdgivare när en vårdskada har skett, eller när en situation uppstår där det kan leda till vårdskada i enlighet med Patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659). Målet är en nollvision av vårdskador inom svensk hälso- och sjukvård (IVO, 2019a; Sveriges Riksdag, 2015).
Problemformulering
Kommunikation och patientsäkerhet är utforskat inom hälso- och sjukvård men det uppstår fortsatt onödigt lidande för patienterna samt en stor kostnad för sjukvården. Lex Maria är vårdens egen möjlighet till granskning och har för avsikt att identifiera särskilda situationer samt händelser där risk finns för vårdskada. På samma vis är verktygen för säker
kommunikation framtagna för att underlätta och strukturera informationsutbytet då
kommunikation är komplicerat och patientsäkerheten är viktig. Sverige har som nollvision att ingen ska drabbas av en vårdskada och har genomfört organisatoriska åtgärder i ett försök till att förbättra patientsäkerheten och minimera riskerna för vårdskador. Det som saknas är en nationell sammanställning genom att studera den empiriska kunskapen i Lex Maria kan kartlägga var, när, hur och mellan vilka kommunikationen brister inom Anestesi- och Intensivvård i Sverige.
Syfte
Syftet är att beskriva kommunikationsbrister samt konsekvenser i lex Maria-anmälningars händelseförlopp inom anestesisjukvård.
Frågeställningar
Var sker kommunikationsbrister? När sker kommunikationsbrister? Hur sker kommunikationsbrister
Mellan vilka professioner sker kommunikationsbrister?
Använder man de verktygen som finns för att hindra kommunikationsbrister? Vad blir konsekvenserna av kommunikationsbrister?
8
Metod
DesignStudien genomfördes med retrospektiv deskriptiv design där Lex Maria-anmälningar inom AnOpIVA-kliniker analyserades med induktiv kvantifierad innehållsanalys enligt
Krippendorff (2013) med stöd av Polit & Beck (2017).
Urval
Krippendorff (2013) anser att valet av text för analys måste anpassas till syftet och
frågeställningarna. Datat består av ett stort antal lex-Maria-anmälningar med kort beskrivande text av händelseförlopp. Urvalet av lex-Maria-anmälningar har skett genom IVO:s försorg. De ombads att samla samtliga rapporter under åren 2015–2018 inom AnOpIVA-kliniker i hela Sverige.
.
Datainsamling
Kontakt togs med IVO:s samordnare genom e-post, den 7 februari 2020. Se även bilaga 1 för fullständigt brev. Brevet framställdes i ett samarbete mellan författarna och examinator för kursen. Efter godkännande skickades det elektroniska brevet till IVO, därefter sköttes kommunikationen med IVO genom konfidentiella elektroniska brev över internet. Materialet sändes tillbaka i PDF-filer efter att dessa blivit avidentifierade av varje regions
IVO-registrator med stöd av 25 kap. 3§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Se även bilaga 2, mall för lex Maria – anmälan. Erhållet material bestod av diarieförda och beslutade lex-Maria anmälningar med förkortade sammanfattningar av händelseförlopp, inom
AnOpIVA-kliniker mellan 2015–2018. Det totala antalet var 204 och samtliga i hela Sverige. Händelseförloppen var sammanfattade i enlighet med Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap. 3 § för att bibehålla sekretessen. Antalet ord i varje beskrivna händelseförlopp varierade mellan 40 till 282. Detaljerade och specificerade beskrivningar vägleder till dataanalysen, vilket möjliggör reproducerbarhet och kritisk analys i efterhand enligt Krippendorff (2013).
Dataanalys
Som stöd för analysens tillvägagångssätt har Polit & Beck:s (2017) förklaring av steg i innehållsanalysen använts. Processen återges nedan genom att stegvis följa förloppet: 1) Intensive reading, 2) Segmenting, 3) Coding, 4) Recoding, 5) Catergorizing, 6) Synthesizing.
Intensive reading
Kort förstudie genomfördes där 10 slumpmässiga lex-Maria anmälningar genomlästes gemensamt. I dessa händelseförlopp framkom det brister där det finns
kommunikationsverktyg för säker kommunikation. Därefter genomlästes samtliga lex-Maria anmälningar med sammanfattade händelseförlopp först enskilt, sedan gemensamt. Vid den första och enskilda genomläsningen av händelseförloppen identifierades det 5 ofullständiga händelseförlopp, 3 självmord, 2 obduktionssvar, 2 försenade tandsaneringar inför
levertransplantation, 1 VRE-screening på kirurg- och operationsavdelning och 1 utredning av vårdhygien på endoskopienhet. Dessa sorterades som bortfall och var antalet 14. Intensiv genomläsning gjordes för att skapa en överblick av materialet inför kondensering av materialet (Polit & Beck, 2017).
Segmenting
Parallellt med den enskilda genomläsningen skrevs det korta kommentarer och beskrivningar som berörde kommunikation. Vid den gemensamma genomläsningen användes whiteboard-tavla som stöd till diskussionerna, där kommentarer och beskrivningar av varje
9
strukturera och skapa en överblick av de synliga komponenterna om vad texten verkligen innehåller (Polit & Beck, 2017).
Coding
Under den gemensamma genomläsningen jämfördes och diskuterades kommentarerna och beskrivningarna där små delar av helheten började att utkristalliseras. Genom denna process började det skapas koder. Samtidigt sågs det ett mönster i form av att: platsen för händelsen skildrades, vilka professioner som var inblandade i händelseförloppen, det beskrevs att rutiner och checklistor ej följdes, redogörelse om patientens efterförlopp där det var vanligt med förlängd vårdtid samt felaktig läkemedelshantering relaterat till kommunikationsbrist. Beslut togs att fortsätta följa beskrivningarna då dessa var så pass påtagliga. Koderna bestod av manifesterande ord och beskrivningar återkommande i händelseförloppen. De manifesterade och återupprepande orden bestod av: återkoppling, överrapportering, patientbedömning, överlämning, skiftbyte, uppföljning samt utvärdering. Tämligen konkret kodning är en vanlig tendens vid deskriptiv design (Polit & Beck, 2017).
Recoding
Efter att den gemensamma genomläsningen och kodningen avslutades, påbörjades det en ny gemensam genomläsning. Denna genomläsning fokuserades på att försöka skapa nya koder av de ord och konkreta beskrivningar som utmynnade under första kodningen. Återläsning av det tidigare kodade materialet är nödvändigt vid vissa fall för att skapa ett komplett grepp kring materialet (Polit & Beck, 2017). Beskrivningarna återkoppling, överrapportering,
patientbedömning, överlämning, skiftbyte, uppföljning samt utvärdering blev koden Verbal
kommunikation. Konkreta beskrivningar samt koder som checklista och rutiner hamnade i
kategorin Verktyg för att bibehålla patientsäkerheten. Majoriteten av koderna upplevdes ej möjliga till att koda om, det började uppstå kategorier. Operationssal, NORA, IVA, Post-Op/Uppvak samt övergripande AnOpIVA-kliniken blev kategorin Platser där det sker
bristande kommunikation. Kommunikationen mellan olika professioner: Sjuksköterska (SSK)
till Sjuksköterska, SSK till Läkare, Läkare till SSK, Läkare till Läkare samt
teamkommunikation fick kategorin Kommunikationsbrist mellan professioner. Koderna vårdskada, risk för vårdskada, läkemedelshantering samt IVA-vård i efterförloppet erhöll kategorin Konsekvenser.
Categorizing
Kategoriseringen av de olika koderna påbörjades. Koden verbal kommunikation upplevdes möjlig att göra till en mera komplett huvudkategori. Kategorin kondenserades efter gemensam diskussion till huvudkategorin Brister inom områden där kommunikationsverktyg finns. De slutgiltiga huvudkategorierna blev 1) Brister inom områden där kommunikationsverktyg finns 2) Platser för kommunikationsbrister, 3) Kommunikationsbrister mellan professioner 4)
Kommunikationsbrister trots rutiner och checklistor samt 5) Konsekvenser. Skapandet av
kategorier handlar om att samla ihop koder för att fånga substansen till en kategori (Polit & Beck, 2017).
Synthesizing
De kvalitativa kategorierna (kvalitativa variabler), tilldelades siffror med kodnycklar för att möjliggöra datamaskinell bearbetning i kalkylprogrammet Microsoft Excel 2016®. Siffrorna användes som etiketter för de olika kvalitativa variablerna för en deskriptiv analys. Materialet importerades till statistikprogrammet IBM® SPSS® Statistics 26 för statistiska analyser. Frekvens och antal redovisas i löpande text, tabeller och diagram i resultatet.
10
Forskningsetiska överväganden
Källmaterialet består av händelseförlopp där människor drabbats av antingen vårdskada eller utsatts för risk för vårdskada. För att skydda deras identitet har IVO avidentifierat samtliga händelseförlopp för att bibehålla deras sekretess. Den förförståelse studenterna har sedan innan är att dels som verksamma sjuksköterskor, arbetat med kommunikationen och säker kommunikation i vardagen samt att vid den verksamhetsförlagda utbildningen, lagt märke till att kommunikationens kvalité har varierat. Skälet till att kartlägga lex Maria-anmälningar är förförståelsen hos studenterna, att lex Maria har en negativ innebörd trots att syftet är att förebygga och undvika vårdskador.
11
Resultat
Under åren 2015–2018 inkom 204 lex Maria anmälningar där 190 analyserats till resultatet. De granskade anmälningarna är avidentifierade sammanfattningar av händelseförlopp från IVO inom AnOpIVA-kliniker inom hela Sverige. I studiens analys brister den verbala kommunikationen i 170 (89 %) händelseförlopp, utan att specificera var i händelseförloppen eller vilket kommunikationsverktyg som påverkar. De övriga 20 (11 %) var situationer där informationen inte tillåter vidare granskning, på grund av dålig kvalité i anmälningen eller att händelseförloppen beskriver situationer som verbal kommunikation ej påverkar, till exempel brister i rutiner och checklistor. Belysande citat finns med i varje kategori.
Platser för kommunikationsbrister
80 (42 %) av händelseförloppen sker på operationssalen, 47 (25 %) sker inom NORA och 40 (21 %) på IVA. Endast 16 (8 %) kan placeras på Post-Op. AnOpIVA 7 (4 %) står här för klinikövergripande situationer som ej kan placeras på enskild plats inom kliniken.
Citat: ”Mannen gled under pågående operation av ett höftledsbrott av operationsbordet och föll i golvet. Vid denna typ av
operation används ofta ett sidostöd för att motverka att patienten kan tryckas åt sidan. Vid den aktuella operationen fanns inte sådan sidostödsplatta vilket operatören inte var medveten om. Operatören fick problem under operationen och när tryck utövades gled patienten av bordet. Efter fallet gjordes direkt en röntgenundersökning. Några ytterligare skador uppstod inte
pä grund av fallet frän operationsbordet. Operationen kunde sedan fullföljas som planerat”. Utdrag från lex Maria anmälning, Region Syd, 2016
Fördelningen av plats där det har skett eller skulle kunna ske en vårdskada redovisas i Figur 1.
Figur 1: Verksamhetsplats där vårdskadorna inträffade i lex Maria-anmälningarna. Brister inom områden där kommunikationsverktyg finns
Enskilda kommunikationsverktyg betydelse i händelseförloppen visade sig otillräcklig i 63 (33%) anmälningar. A) Rapportering mellan sjukvårdspersonal (SBAR) 23 (12 %), B) Återkoppling (Closed loop) 23 (12 %), C) Patientbedömning (ABCDE) 17 (9 %) var av betydelse i händelseförloppen där det antingen blev en vårdskada eller att de finns en risk för vårdskada.
Citat: ”I samband med omhändertagandet av en svårt sjuk patient som överflyttats till IVA beslutas om akut intubation. Strax därefter försämras patient och hjärt-lung-räddning (HLR) påbörjas. Någon gång under förloppet rubbas endotrakealtuben och patient blir anoxisk. Bristande kommunikation under HLR- förloppet bidrar till att det dröjer innan detta upptäcks och
åtgärdas”.
(Utdrag från lex Maria, Region Sydost, 2018)
Vid 107 (56%) av händelseförloppen är det flera kommunikationsverktyg som påverkar informationsutbytet vilket redovisas i figur 4.
12
Figur 2. Överblick av vilka kommunikationsverktyg som påverkar informationsutbytet (Alla förkortningarna avser de rekommenderade kommunikationsverktyg som ej används i händelseförloppen).
I vidare analys av de 107 händelseförloppen leder ett initialt missförstånd till fortsatta avsteg från kommunikationsverktygen. En felaktig överrapportering leder till inadekvat bedömning i 43 (40 %) av fallen men även inadekvat återkoppling i 31 (29%) fall. Där en inkorrekt första bedömning ger felaktig återkoppling i 33 (31%) fall.
Kommunikationsbrister mellan professioner
Kommunikationsbrister mellan personal var orsaken till vårdskador i 185 (97%) av alla händelseförlopp, främst vid analys av informationsutbytet samt genom att ej ta hänsyn till användning av kommunikationsverktyg. Övriga 5 (3%) händelseförloppen saknades det tillräcklig information för analys av kommunikationsbrister mellan personal. De handlade om brister i lokala rutiner.
Citat: ”Enligt sedvanliga rutiner ska patienten erhålla lokalbedövning i samband med ingreppet. Inför ingreppet påtalar narkossköterska att patienten har låg vikt, att det är en stor dos samt att eventuella negativa symtom kan visa sig. Ansvarig
för ingreppet väljer alt ge dosering av lokalbedövning enligt FASS, 40 ml = 300 mg. Interna rutiner finns framtagna på Anestesikliniken för dosering. Vid postoperativ väckning hallucinerar patienten. okontaktbar, har flackande blick, ryckningar
i armar och ben samt har tetani, klagade på svårighet att andas. Patienten utvecklar LAST (lokal anasthetic systemic toxicity) och ordineras av narkosläkare Intralipid för att motverka biverkningarna av givet lokalbedövningsmedel och
fortsatt övervakning sker på intensivvårdsavdelning”. (Utdrag från lex Maria anmälning, Region Sydväst, 2018)
Den vanligaste kommunikationsvägen där det finns brister är mellan sjuksköterska till
sjuksköterska och står för 78 (40 %) av totalen, därefter är det hela teamet som sker vid 38 (20 %). Sedan är det förhållandevis jämnt fördelat mellan de övriga kommunikationsvägarna.
40%
29% 31%
1 Överrapportering (SBAR) och Bedömning (ABCDE)
2 Överrapportering (SBAR) och Återkoppling (Closed-Loop) 3 Bedömning (ABCDE) och Återkoppling (Closed-Loop)
13
Sjuksköterska till läkare står för 30 (16 %), läkare till sjuksköterska 20 (11 %), läkare till läkare 19 (10 %). Se Figur 3 för antalets fördelning.
Figur 3. Antal händelseförlopp inom brister i kommunikation mellan professioner.
I analysen av händelseförloppen där kommunikationsvägen brister mellan två professioner sågs det att i 82 (43%) händelseförlopp sågs en kedjereaktion, där en felaktig
kommunikationsväg mellan två professioner resulterade i att informationen inte nådde övriga professioner.
Utav de 47 dödsfallen som finns i händelseförloppen, brister det i teamarbetet i 18 (38 %). Se tabell 2 för redovisning av dödsfall fördelat på kommunikationsvägar.
Tabell 1. Dödsfa ll fördela t på kommunika tionsväga r mella n 2015 –2018.
Kommunikationsbrister trots rutiner och checklistor
Vid 39 (20%) av händelseförloppen följs de lokala rutiner som finns och är anpassade till situationen. Däremot följs inte de lokala rutinerna eller att rutinerna inte är anpassade till situationen i 127 (67 %) fall. I de återstående 24 (13%) fanns det ej tillräcklig information beskrivet i händelseförloppet för att kunna redovisa detta i resultatet. Checklistor tillämpas vid 24 (13%) händelseförlopp, men i 62 (32%) görs det inte. Däremot framgick det att i 104 (55%) av händelseförloppen är det ej tillräckligt beskrivet om det följs eller om man har checklistor.
Citat: ”Patient som inkommer för operation där flera åtgärder ska ske under samma
operationstillfälle. Vårdas postoperativt under två veckor innan hemgång. Två dagar efter hemgång blir patienten allmänpåverkad och kräks vilket upprepas igen senare under dagen. På
kvällen upptäcks att en kompress sticker ut från ändtarmen, när denna dras ut visar det sig vara en lång kompress, troligtvis en kvarglömd svalgpackning från det tidigare
operationstillfället”.
(Utdrag från lex Maria-anmälning, Region Mitt, 2015) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Otillräcklig information
SSK till SSK SSK till Läkare Läkare till SSK Läkare till Läkare Hela teamet
Dödsfall n=47 (%)
Hela teamet 18 (38)
Läkare till läkare 8 (17)
Sjuksköterska till sjuksköterska 7 (15)
Sjuksköterska till läkare 6 (13)
Läkare till sjuksköterska 3 (6)
14
Vårdskador och konsekvenser av kommunikationsbrister
Resultatet visar att 149 (78 %) av samtliga händelseförlopp (n=190) medförde en förlängd vårdtid samt ökad kostnad direkt relaterat till situationerna. Där 62 (32 %) innebär
intensivvård efter händelsen för patienten.
Citat: ”Ett xx inkommer akut på grund av främmande kropp i luftvägen och opereras akut. Operationen blir komplicerad och
utdragen och patienten överförs sövd till IVA för postoperativ vård. I samband med extubation (väckning och borttagande av andningsrör) drabbas patienten av syrebrist och kortvarigt hjärtstopp. Huruvida patienten fått bestående men på grund av händelsen är för tidigt att uttala sig om men patienten har utsatts för risk för skada och konstaterat förlängd vårdtid. Därför
anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Huvudsakliga bakomliggande faktorer bedöms vara brister i kommunikation och samt oklar rollfördelning i akut situation”.
Utdrag från lex Maria anmälning, Region Nord, 2016
I majoriteten av händelseförloppen överlever patienten, däremot avlider 1 av 4 relaterat till vårdskada. Se Tabell 1 för redovisning av konsekvenserna.
Tabell 2. Lex Ma ria -a nmälninga r inom a nestesisjukvå rd i Sverige
under 2015–2018.
Konsekvenser n=190 (%)
Risk för allvarlig vårdskada 47 (25)
Överlevande 96 (50)
Dödsfall 47 (25)
Behov av intensivvård 62 (33)
Ökad vårdtid och kostnader 149 (78)
Antalet anmälningar för vårdskador skiljer sig åt mellan åren 2015–2018. Under år 2015 anmäldes 34 händelser till IVO, 2016 hade anmälningarna ökat till 50 händelser, 2017 var antal händelserna fortsatt 50 i antal och 2018 ökade anmälningarna ytterligare till 56
händelser. Sammanfattningsvis ökade antalet anmälningar med 22 stycken från 2015 till 2018. Se figur 2 för fördelningen av lex Maria-anmälningar under 2015 – 2018.
Figur 4: Redovisning av antal anmälningar per år och konsekvenser 0 5 10 15 20 25 30 35 2015 2016 2017 2018 Risk för vårdskada Vårdskada, överlevnad Vårdskada, dödsfall
15
Brister i kommunikation leder till fel i läkemedelshantering
I de beskrivna händelseförlopp som analyserats nämns det ofta att läkemedel var involverad, där det visade sig att i 72 (38%) av samtliga händelseförlopp förekommer fel i
läkemedelshantering till följd av kommunikationsbrister. Vidare sågs att felaktig
administrering står för 33 (46 %), dosering 23 (32%) och där fel skett i både dosering samt administrering är 16 (22%).
Citat: ”Pat ska genomgå ryggoperation. Diabetespatient. Narkosläkare har ordinerat glukosdropp med insulintillsats, vilket
inte är standard enligt lokala rutiner. Tillsatsen uppmärksammas inte då patienten får lågt blodsocker. Ökad infusionstakt förvärrar snarast situationen. Patienten får ett mycket lågt blodsocker, vilket uppmärksammas och reverseras. Patienten
återhämtar sig utan några fysiska men”. (Utdrag från Region Ost, 2016)
16
Diskussion
Metoddiskussion DesignDå syftet var att studera kommunikationsbrister bakåt i tiden, skulle det vara möjligt att med större resurser, utföra en retrospektiv fall-kontroll studie, där målet skulle vara att finna en mera hållfast slutsats kring orsaken till att vårdskador sker (Polit & Beck, 2017 Underlaget var stort med 190 anmälningar med varierande mängd text i de beskrivna händelseförloppen, vilket gjorde det möjligt att skapa en beskrivande, kvantifierad och induktiv ansats i ett försök till att finna mönster (Polit & Beck, 2017; Krippendorff, 2013). Vid en deduktiv ansats, där det valda fenomenet studeras utifrån en förutbestämd teori eller förklarande modell, skulle kanske detta materialet skapa överbliven information och inte varit möjligt att kvantifiera (Krippendorff, 2013; Polit & Beck, 2017; Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Att testa en förutbestämd teori eller förklarande modell utifrån lex-Maria anmälningar skulle vara svårt enligt författarna då det var oklart ifrån början om vad materialet innehåller, därför valdes en induktiv ansats till materialet.
Urval
Källmaterialet är samtliga lex Marior i Sverige under tidsperioden 2015–2018. Författarna kontrollerade antalet lex Marior innan då dessa siffror är officiella på IVO:s hemsida. Vid denna kontroll ansågs det att urvalet behövde begränsas för att kunna kvantifiera med god kvalité i relationen till resurser samt studenternas kunskap. Däremot om det inhämtade materialet omfattat flera år, skulle arbetets trovärdighet sannolikt öka (Polit & Beck, 2017). Enligt egna erfarenheter krävs det mer resurser och tid för att kunna genomföra en granskning av ett mer omfattande material. Valet av åren 2015–2018 är i förhållande till Riksrevisionens rapport 2015 samt att 2019 års lex Maria-ärenden blev färdiga för publikation i Maj 2020. Urvalet var redan avidentifierat av IVO, vilket stärker överförbarheten enligt Polit & Beck (2017). Däremot att det ändamålsenliga urvalet, lex Maria-anmälningar inom AnOpIVA-kliniker, leder till en minskad generaliserbarhet då det har en specifik inriktning (Polit & Beck, 2017).
Datainsamling
Materialet i studien är granskad och avidentifierad patienter av IVO i efterhand vilket
sannolikt påverkar innehållet och risken för bias (Polit & Beck, 2017). Den som skriver en lex Maria-anmälan kan ha en rädsla för att bli upptäckt vilket skulle kunna påverka den
inhämtade datan. Neuman (2003) beskriver detta som skillnaden mellan öppen och stängd datainhämtning. Styrkan är dock att materialet är granskat och avidentifierat av en oberoende myndighet vilket gör att möjligheten för tolkningsfel blir mindre (Henricson, 2017). Den detaljerade datainsamlingsprocessen och bifoga det avsända brevet till IVO, är ett sätt att skapa trovärdighet utifrån Polit & Beck (2017).
Dataanalys
Den deduktiva innehållsanalysen används när det finns färdiga utarbetade kategorier och strävar efter att hitta nyckelord som placeras i dessa kategorier (Polit & Beck, 2017). I början av arbetet fanns det ej färdiga kategorier utan dessa har utmynnats under analysprocessen, genom den induktiva ansatsen då syftet och urvalet i studien hindrar den deduktiva ansatsen (Polit & Beck, 2017; Billhult, 2017). Materialet analyserades enligt Polit & Beck (2017) steg för kvalitativa innehållsanalys, då syftet med studien var att beskriva om
kommunikationsbrister förekommer i lex Maria-anmälningarna. Däremot kan i efterhand genomföras ytterligare studier med bestämda kategorier och tillämpa en annan form av ansats, utifrån ett ökat urval samt utökade resurser (Polit & Beck, 2017). Graneheim et al., (2017) diskuterar att innehållsanalyser kan variera i abstraktionsnivå och tolkningsgrad utifrån syftet,
17
frågeställningar och materialets kvalité. Anledningen till att inspirationen tagits ifrån
Krippendorff (2013) är relaterat till att han menar på att det går att kvantifiera kvalitativa data och stärka generaliserbarheten.
Etiska ställningstagande
Kjellström (2017) beskriver att viktiga delar i de etiska ställningstagandena är i hur datainsamlingen har gått till samt konfidentialitet. Datainsamlingen har skett genom att erhålla lex Maria-anmälningar. Materialet har innehållit beskrivningar av situationer där personer blivit utsatta för en vårdskada eller att det finns en risk för vårdskada. De beskrivna händelseförloppen är avidentifierade för att bibehålla sekretessen. Däremot har det gått att urskilja i texterna om det har handlat om barn eller vuxna, vilket har berört studenterna under arbetes gång. Däremot har konfidentialiteten bibehållits då resultatet inte speglar de berörda personerna, målet är att presentera om vad det är som händer runtomkring personerna.
Resultatdiskussion Resultatsammanfattning
En majoritet av händelseförloppen sker på operationssalen samt NORA där kommunikationen brister mellan sjuksköterska till sjuksköterska. Vid en överlämning eller överrapportering är kommunikationen särskilt sårbar. Konsekvenserna för kommunikationsbrister är allvarliga i form av ökade kostnader samt vårdtid men framförallt onödigt lidande och dödsfall.
I studien visar det sig att 42% av händelseförloppen sker på operationssalen samt 25 % inom NORA, vilket är anestesisjuksköterskans arbetsmiljö och ansvarsområde (Lambert, 2018). Den perioperativa processen består av tre huvudområden pre- intra- samt postoperativ vård både på operationssalen samt utanför operationssalen. Gemensamt för samtliga är att i alla är patienten i fokus som genomsyrar sjuksköterskeyrket för såväl anestesi- som allmän
sjuksköterskan (Sundqvist, Nilsson, Holmefur & Anderzén-Carlsson, 2018;Wong et al., 2020). Wright (2013) & Nagpal et al. (2012) påpekar att informationsöverföringen påverkas av flera faktorer. Det faktum att personalen både behöver förmedla och ta till sig information, är en betydande faktor enligt Randmaa, Engström, Swenne & Mårtensson (2017). I en studie av Randmaa, Mårtensson, Swenne & Engström (2015) påvisades det att vid överlämningarna avbryts rapporteringen i 77 % av fallen, samt att informationen upplevs oklar vid 70% av fallen på grund av bristande struktur. Resultatet belyser att kommunikationen brister mellan sjuksköterska till sjuksköterska i 40 % av händelseförloppen.
Analysen av händelseförloppen visar på att en skör punkt i kommunikationen är
överrapportering både enskilt samt tillsammans med patientbedömning och återkoppling. Avsaknaden av standardiserade och strukturerade metoder för överrapportering påverkar överrapporteringen från operationssalen till postoperativa enheter negativt enligt Lambert (2018). Vilken metod eller verktyg för överrapportering med bäst kvalité finns det inget självklart svar på, dock hävdar Lambert (2018), Kitney et al. (2017) & Randmaa et al. (2015) att standardisering och kontinuitet är nyckeln för en god och patientsäker överrapportering. Behovet av en struktur att följa för att få med essentiell information är vedertaget och påvisad i tidigare forskning (SOC, 2019a). Likväl fortsätter det att uppstå missförstånd och i vissa fall har forskning observerat att SBAR inte nödvändigtvis förbättrar informationsutbytet (Nagpal et al., 2012; Randmaa et al., 2016).
Vidare i resultatet ses en otillräcklig patientbedömning, såsom tidigare beskrivet, både enskilt och tillsammans med överrapportering eller återkoppling. Sundqvist et al. (2018) & Sundqvist & Anderzén-Carlsson (2014) beskriver att anestesisjuksköterskan bör vara ett steg före för att kunna bevara patientsäkerheten parallellt med administrering av läkemedel, optimering samt
18
övervakning av vitala parametrar. Thim et al. (2012) påstår att ABCDE algoritmen kan användas av all personal inom hälso- och sjukvård, inom alla kliniker och i många varierande situationer. The American Association of Nurse Anesthetists Standards for Nurse Anesthesia
Practice (2019) presenterar ett sätt att utföra patientbedömningen utifrån
anestesisjuksköterskans preferenser och sedvana. A- Oxygenation, B- Ventilation,
C-Cardiovascular, D- Thermoregulation och E- Neuromuscular (AANA, 2019). Detta påvisar en flexibilitet i algoritmen ABCDE, att den kan tillämpas och anpassas till olika situationer och målet är en adekvat patientbedömning (Thim et al., 2012).
Sundqvist & Anderzén-Carlsson (2014) och Tørring et al. (2019) beskriver,
anestesisjuksköterskans roll är att ha patientens liv i sina händer, vara dess försvarare och samarbeta med olika professioner. I den högteknologiska processen sker inte bara
informationsutbyte mellan patient till personal utan även mellan olika yrkeskategorier, därför är kommunikationen central för att informationen skall nå fram och att den inte glöms bort eller ignoreras (SSF, 2019; da Silva dos Santos, Campos, da Silva, 2018).
Kommunikationsverktygen idag är endast rekommendationer för att underlätta situationer som uppstår inom hälso- och sjukvården och hantera dessa med hjälp av struktur. (Lambert, 2018; SOC, 2010a). Målet med hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen är att vården ska vara av god kvalité, på lika villkor och där patienterna skall känna sig trygga med varje enskild personals kunskap samt förmåga att hålla en hög patientsäkerhet. Dock finns det inte centralt vedertagna verktyg för säker kommunikation som ser likadana ut över hela riket utan är endast rekommendationer (SOC, 2019b). Med dagens specialiserade vård, kan varje professions olika fokus bli svårt att förstå och hantera för den enskilda individen utan gemensamma ramar (Randmaa et al., 2017). Att misstag sker under kirurgi eller att en oförutsedd händelse uppstår, kan bero på många olika faktorer såsom mänskliga faktorn, felaktiga rutiner och system (AANA, 2014).
Kliniska implikationer
- Att man kan använda lex Marior som informationskälla för att utvärdera och analysera den egna verksamheten utifrån patientsäkerhet.
- Personal inom AnOpIVA-kliniker behöver ytterligare utbildning inom verktyg för säker kommunikation och använda den för att främja hög patientsäkerhet.
- Identifiera var, när och hur risken för kommunikationsbrister är som störst.
Slutsats
Kommunikationsbrister är ett problem inom svensk anestesisjukvård, vilket skapar situationer som innebär onödigt lidande och död. Det behöver uppmärksammas mer och utvecklas då konsekvenserna drabbar personal, patient samt anhöriga. Anestesisjuksköterskan har ett stort ansvar i hur kommunikationen sköts och tas emot då majoriteten av händelserna sker på operationssalen mellan sjuksköterska till sjuksköterska. Verktygen som finns idag är bra för att kunna strukturera och prioritera informationen både i akuta och vardagliga situationer. Där varje enskilt verktyg behöver integreras och anpassas då det fortsatt uppstår fel i
informationskedjan inom sjukvården. Den empiriska kunskap som finns inom IVO behöver nå ut och användas i forskningen utan att anses som något negativt. Utan bör ses som en viktig kunskaps- och erfarenhetskälla för att minimera antalet vårdskador.
19
Referenslista
Aagaard, K., Schants Laursen, B., Steen Rasmussen, B., & Elgard Sörensen, E. (2016). Interaction between Nurse Anesthetists and patient in a highly technical enviroment.
American Society of Peri-Anesthesia Nursing. 32(5), 453–463. http://dx.doi.org/10.1016/j.jopan.2016.02.010
Abraham, S., Jeyakumar, A K., Babu, V. (2016) Communication: An Essence to Operating Room Nursing. International Journal of Nursing Education. 8(2): 59–61
http://dx.doi.org/10.5958/0974-9357.2016.00048.9
American Association of Nurse Anesthetists (2019) Standards for Nurse Anesthesia Practice. Hämtad den 3 April 2020 från AANA-hemsida.
https://www.aana.com/docs/default- source/practice-aana-com-web-documents-(all)/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_18
American Association of Nurse Anesthetists (2014) Patient-Centered Perianesthesia
Communication. Hämtad den 7 April 2020 från AANA-hemsida.
https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/patient-centered-perianesthesia-communication.pdf?sfvrsn=7a0049b1_4
Billhult, A (2017) Kvantitativ metod och stickprov. I Henricsson, M (Red.), Vetenskaplig
teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad. (s 99–110). Lund:
Studentlitteratur AB
da Silva dos Santos, G. R., Campos, J. F., & da Silva, R. C. (2018). Handoff communication in intensive care: links with patient safety. Anna Nery School Journal of Nursing / Escola
Anna Nery Revista de Enfermagem, 22(2), 1–12. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2017-0268
Fredriksson, L (2017) Vårdande kommunikation. I Wiklund Gustin, L & Bergbom, I (Red.),
Vårdvetenskapliga begrepp. I teori och praktik. (s 415–425). Lund: Studentlitteratur AB
Graneheim, U. H., Lindgren, B.-M., & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, 29–34.
https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.nedt.2017.06.002
Haerkens, M. H. T. M., Kox, M., Lemson, J., Houterman, S., Hoeven, J. G., & Pickkers, P. (2015). Crew Resource Management in the Intensive Care Unit: a prospective 3-year cohort study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59(10), 1319–1329.
https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/aas.12573
Henricsson, M. (2017) Disskussion. I Henricsson, M (Red.), Vetenskaplig teori och metod –
från idé till examination inom omvårdnad. (s 411–420). Lund: Studentlitteratur AB
Inspektionen för vård och omsorg (2019a) Anmäla vårdskada. Hämtad 2 April 2020 från IVO:s hemsida. https://www.ivo.se/anmala-och-rapportera/anmala-och-rapportera-som-yrkesverksam/anmal-vardskada---lex-maria/
20
Inspektion för vård och omsorg (2018) Vad har IVO sett 2018? - Iakttagelser och slutsatser
om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsår 2018. Hämtad 16 april 2020 från IVO:s
hemsida. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/vad-har-ivo-sett-2018/
Inspektion för vård och omsorg (2017) Vad har IVO sett 2017? - De viktigaste iakttagelserna
inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2017. Hämtad 16 april 2020
från IVO:s hemsida. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/vad-har-ivo-sett-2017/
Inspektion för vård och omsorg (2016) Tillsynsrapport 2016 - De viktigaste iakttagelserna
inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2016. Hämtad 16 april 2020
från IVO:s hemsida. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/tillsynsrapport-2016/ Inspektion för vård och omsorg (2015) Tillsynsrapport 2015 - De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2015. Hämtad 16 april 2020 från
IVO:s hemsid. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/tillsynsrapport---de-viktigaste-iakttagelserna-inom-tillsyn-och-tillstandsprovning-verksamhetsaret-2015/
Inspektion för vård och omsorg (2014) Tillsynsrapport 2014 - De viktigaste iakttagelserna
inom tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2014. Hämtad 16 april 2020 från
IVO:s hemsida. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/tillsynsrapport---de-viktigaste-iakttagelserna-inom-tillsyn-och-tillstandsprovning-verksamhetsaret-2014/
Inspektion för vård och omsorg (2013) Tillsynsrapport 2013 – Tillsynes viktigaste
iakttagelser verksamhetsåret 2013. Hämtad 16 april 2020 från IVO:s hemsida.
https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/tillsynsrapport---tillsynens-viktigaste-iakttagelser-verksamhetsaret-2013/
Kitney, P., Tam, R., Bennett, P., Buttigieg, D., Bramley, D., & Wei Wang. (2017). Handover between Anaesthetists and Post-Anaesthetic Care Unit Nursing Staff Using Isbar Principles: A Quality Improvement Study. ORNAC Journal, 35(1), 13–26.
Kjellström, S (2017) Forskningsetik. I Henricsson, M (Red.), Vetenskaplig teori och metod –
från idé till examination inom omvårdnad. (s 57–80). Lund: Studentlitteratur AB
Krippendorff, K. (2013). Content analysis: an introduction to its methodology. (3rd ed.) Thousand Oaks, California: SAGE.
Larsson J. (2009). Studying tacit knowledge in anesthesiology: a role for qualitative research.
Anesthesiology, 110(3), 443–444.
https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/ALN.0b013e318195b7bc
Lambert, L. H. (2018). Improved Anesthesia Handoff After Implement ation of the Written Handoff Anesthesia Tool (WHAT). AANA Journal, 86(5), 361–370.
Nagpal, K., Arora, S., Vats, A., Wong, H. W., Sevdalis, N., Vincent, C., & Moorthy, K. (2012). Failures in communication and information transfer across the surgical care pathway: interview study. BMJ Quality & Safety, 21(10), 843–849.
Nilsson, U & Jaenson M (2016) Anesthetic Nursing: Keep in touch, watch over and be one step ahead. Journal of Anesthesia Nursing 31(6), 550–551.
21
Neuman, W. L. (2003). Social research methods: Qualitative and quantitative approaches, 5: e upplagan. Boston, MA: Allyn and Bacon
Polit, D, F & Beck, C, T (2017) Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Price-Dowd, C. (2018). Communication is a two-way street. British Journal of
Nursing, 27(3), 171. https://doi.org/10.12968/bjon.2018.27.3.171
Randmaa, M., Engström, M., Swenne, C. L., & Mårtensson, G. (2017). The postoperative handover: a focus group interview study with nurse anaesthetists, anaesthesiologists and PACU nurses. BMJ Open, 7(8), e015038. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1136/bmjopen-2016-015038
Randmaa, M., Mårtensson, G., Swenne, C. L., & Engström, M. (2015). An Observational Study of Postoperative Handover in Anesthetic Clinics; The Content of Verbal Information and Factors Influencing Receiver Memory. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 30(2), 105– 115. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.jopan.2014.01.012
Randmaa, M., Swenne, C. L., Mårtensson, G., Högberg, H., & Engström, M. (2016).
Implementing situation-background-assessment-recommendation in an anaesthetic clinic and subsequent information retention among receivers: A prospective interventional study of postoperative handovers. European Journal of Anaesthesiology (Cambridge University Press), 33(3), 172–178. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/EJA.0000000000000335
Schwartz, M. E., Welsh, D. E., Paull, D. E., Knowles, R. S., DeLeeuw, L. D., Hemphill, R. R., Essen, K. E., & Sculli, G. L. (2018). The effects of crew resource management on teamwork and safety climate at Veterans Health Administration facilities. Journal of
Healthcare Risk Management, 38(1), 17–37. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1002/jhrm.21292
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartement SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet
Socialstyrelsen (2019a) Kommunikation och Informationsöverföring. Hämtades 31 mars 2020 från Socialstyrelsens hemsida.
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/riskomraden/kommunikation-och-informationshantering
Socialstyrelsen (2019b) Allvarliga skador och vårdskador. Fördjupad analys av skador och
vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus. Hämtades 15 maj 2020 från
Socialstyrelsens hemsida.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-4-3.pdf
Socialstyrelsen (2020) Vad är patientsäkerhet ?. Hämtades den 15 maj 2020 från
22
Sundqvist, A-S., Anderzén-Carlsson, A. (2014) Holding the patient’s life in my hands: Swedish registered nurse anaesthetists perspective of advocacy. Scandinavian Journal of
Caring Sciences. 28(2): 281–288. http://dx.doi.org/10.1111/scs.12057
Sundqvist, A-S., Nilsson, U., Holmefur, M, Anderzén-Carlsson, A. (2018) Promoting person-centred care in the perioperative setting through patient advocacy: An observational study.
Journal of Clinical Nursing 27(11–12): 2403–2415. http://dx.doi.org/10.1111/jocn.14181
Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (2018) Checklista för säker kirugi 2.0. Hämtades 15 April 2020 från SFAIs hemsida https://sfai.se/wp-content/uploads/2018/07/10.-Pelle-Gustafson-Checklista-2.pdf
Svensk sjuksköterskeförening (2019) Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Hämtad från
https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Kompetensbeskrivningar-och-riktlinjer/Specialistsjukskoterska-inom-anestesisjukvard/
Sveriges Riksdag (2015) Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en
hög patientsäkerhet ?. Hämtades 16 April 2020 från Sveriges Riksdags hemsida.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/riksrevisionens-granskningsrapport/patientsakerhet--har-staten-gett-tillrackliga_H3B512
Thim, T., Krarup, N. H. V., Grove, E. L., Rohde, C. V., & Løfgren, B. (2012). Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International Journal of General Medicine, 5, 117–121. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.2147/IJGM.S28478
Tørring, B., Gittell, J. H., Laursen, M., Rasmussen, B. S., & Sørensen, E. E. (2019). Communication and relationship dynamics in surgical teams in the operating room: An ethnographic study. BMC health services research, 19(1), 528.
https://doi.org/10.1186/s12913-019-4362-0
Vårdhandboken (2019) Crew Resource Managment. Hämtades 15 maj 2020 från.
https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/samverkan-och-kommunikation/teamarbete-och-kommunikation/crew-resource-management---crm/
World Health Organization (2002). Innovative Care for Chronic Condition. Genevé: WHO. Hämtades 1 Maj 2020 från https://www.who.int/chp/knowledge/publications/iccc_ch2.pdf. Walls, J. D., Bramble, W. J., Jr, & Weiss, M. S. (2019). Safety in the nonoperating room anesthesia suite is not an accident: Lessons from the National Transportation Safety Board.
Current opinion in anaesthesiology, 32(4), 504–510. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000751
Wong, T., Georgiadis, P. L., Urman, R. D., & Tsai, M. H. (2020). Non-Operating Room Anesthesia: Patient Selection and Special Considerations. Local and regional anesthesia, 13, 1–9. https://doi.org/10.2147/LRA.S181458
Wright, S. M. (2013). Examining Transfer of Care Processes in Nurse Anesthesia Practice: Introducing the PATIENT Protocol. AANA Journal, 81(3), 225–232.
23
Bilagor
24 Bilaga 2 - Mall för lex Maria
ANMÄLAN AV HÄNDELSER SOM HAR MEDFÖRT ELLER HADE KUNNAT MEDFÖRA EN ALLVARLIG
VÅRDSKADA (LEX MARIA)
Händelse som
☐ har medfört allvarlig vårdskada
☐ hade kunnat medföra allvarlig vårdskada
Vårdgivarens diarienummer Datum f ör anmälan
Vårdgivare (enligt definition i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen [2010:659]) Vårdgivarens organisationsnummer
Vårdgivarens utdelningsadress
Postnr Postort
Den eller de verksamheter som anmälan gäller Den eller de vårdenheter som anmälan gäller
Datum då händelsen inträffade eller för inträffat
händelseförlopp Patientens eller patienternas personnummer
Kortfattad beskrivning av händelsen eller händelseförloppet (Textmängden som ryms i fältet nedan är begränsad, om du behöver mer utrymme kan du skicka med en bilaga).
Kortfattad beskrivning av konsekvenserna eller möjliga konsekvenser för patienten eller patienterna (Textmängden som ryms i fältet nedan är begränsad, om du behöver mer utrymme kan du skicka med en bilaga).
25
Följande uppgifter ska bifogas anmälan eller lämnas in snarast efter anmälan:
• Vårdgivarens utredning (enligt 3 kap. 4-6 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [HSLF-FS 2017:40] om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete).
• Kopia av patientjournal eller patientjournaler för aktuellt vårdtillfälle i de delar som är relevanta för utredningen. • Tillämpliga rutiner och övriga handlingar som är relevanta för utredningen.
☐Utredningen kommer att lämnas in snarast efter anmälan, senast den :
En utredning enligt 3 kap. 4-6 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, ska innehålla uppgifter om:
• händelseförloppet,
• när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades,
• vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten,
• vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen,
• vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra,
• vem eller vilka som ansvarar för att åtgärderna vidtas,
• när åtgärderna enligt tidplan ska vara vidtagna,
• vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna,
• hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om vårdgivarens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet,
• patientens beskrivning och upplevelse av händelsen (i de fall händelsen eller händelseförloppet har medfört en allvarlig vårdskada). Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen ska i stället det anges.
Om någon eller några av ovanstående handlingar inte lämnas in ska orsaken till det anges nedan (Textmängden som ryms i fältet nedan är begränsad, om du behöver mer utrymme kan du skicka med en bilaga).
Namn på anmälaren (den som vårdgivaren har utsett som ansvarig för anmäl-
ningsskyldigheten enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen [2010:659]) Telefon (inkl. riktnummer)
Utdelningsadress (om annan än vårdgivarens utdelningsadress) E-postadress
26 Har en medicinteknisk produkt varit involverad i händelsen? ☐ Ja ☐ Nej
Om ja, har anmälan gjorts till Läkemedelsverket enligt 6 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården?
☐ Ja ☐ Nej
Har läkemedel varit involverat i händelsen? ☐ Ja ☐ Nej
Om ja, har anmälan om läkemedelsbiverkning gjorts till Läkemedelsverket enligt 19 § Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2012:14) om säkerhetsövervakning av humanläkemedel?
☐ Ja ☐ Nej
Har rapporterad händelse helt eller delvis sitt ursprung i en annan vårdgivares verksamhet? (Se 4 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [HSLF-FS 2017:40] om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete.)
☐ Ja ☐ Nej
Om ja, har denne un derrättas om det inträffade? ☐ Ja ☐ Nej, på grund av sekretesshinder
