Att samverka mot olika mål : Om förutsättningarna för samverkan i form av Samordnad Individuell Plan kring personer med samsjuklighet.

Linköpings universitet | Institutionen för kultur och samhälle IKOS Masteruppsats, 30 hp| Masterutbildning i Socialt Arbete Vårterminen 2020

Att samverka mot olika mål

Om förutsättningarna för samverkan i form av

Samordnad Individuell Plan kring personer med

samsjuklighet.

Linnea Halonen

Sammanfattning

En stor andel av de med missbruksproblematik har visats ha samtidig psykisk ohälsa.

Individer med samsjuklighetsproblematik är en sårbar grupp. De löper exempelvis större risk för suicid jämfört med de med endast missbruksproblematik eller psykisk ohälsa, och de har även försämrad tillgång till vård. För att dessa individer ska tillförsäkras adekvat vård och stöd krävs insatser från både kommunal och regional verksamhet. Upprättandet av en samordnad individuell plan (SIP) är en lagstadgad skyldighet i såväl hälso- och sjukvårdens som socialtjänstens verksamheter men studier har pekat på ett ojämnt användande av SIP. Syftet med den här studien är att identifiera och förstå hinder för samverkan i form av SIP kring personer med samsjuklighetsproblematik utifrån de yrkesverksamma inom områdets berättelser. Data samlades in genom 10 semistrukturerade intervjuer med yrkesverksamma som arbetar med personer med samsjuklighet. Data analyserades utifrån ett teoretiskt ramverk som bestod av: Socialkonstrutionism, Luhmanns systemteoretiska perspektiv och i synnerhet hans begrepp funktionell differentiering samt inslag av den nyinstitutionella teoribildningen. Resultatet visar att (1) yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården respektive från socialt arbete definierar orsaker, pekar på konsekvenser, formulerar lösningar samt vilka värden som motiverar stöd och hjälp på skilda sätt. Jag menar därför att samsjukligheten konstrueras olika av de olika aktörerna eftersom de anlägger olika perspektiv: ett medicinskt och ett som utgår från socialt arbete. (2) Informanternas tolkningar av samsjuklighetsproblematiken påverkas av organisationens behov av att legitimera sitt handlande. (3) Hinder för samverkan uppstår när SIP används som ett forum för att kompensera för bristfälliga insatser; skilda perspektiv i frågan när en individ är behandlingsbar; professionella från de olika verksamhetsområdena tolkar varandras agerande utifrån sina egna referensramar.

Nyckelord: Samverkan, SIP, Samsjuklighet, Missbruk, Psykisk ohälsa, Interorganisatorisk samverkan,

iii

Förord

Inspirationen till studien kommer från egna upplevelser av tillkortakommande i min roll som socialsekreterare när det gäller att tillgodose det komplexa stödbehov individer med samsjuklighetsproblematik kan ha. Utifrån min egen erfarenhet vill jag påstå att samverkan är svårt, vilket motiverade till frågor om hur fenomenet kan göras mer begripligt.

Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Dimitris Michailakis, som på ett engagerat och klarsynt sätt lyckats hjälpa mig räta ut de många frågetecken som uppkommit under studiens gång. Jag vill även tacka de yrkesverksamma jag mött som generöst delat med sig av både sin tid och sina erfarenheter.

Linnea Halonen

iv

Innehållsförteckning

1.2 Syfte och frågeställningar ... 8

1.3 Avgränsningar ... 8

1.4 Disposition ... 9

2 Bakgrund ... 11

2.1 Den differentierade omsorgen ... 11

2.2 Fördelningen av ansvar för psykisk ohälsa och missbruk ... 12

2.3 Samsjuklighet ... 13

2.4. Bakgrund till att SIP infördes och dess syfte ... 15

2.5 Relevans för socialt arbete och hållbarhetsmålen ... 16

3 Kunskapsläget ... 18

3.1 Samverkans effekter samt hinder och möjligheter för att uppnå dessa ... 18

3.2 Utmaningen i att samverka kring missbruk och samsjuklighet ... 20

3.3 Användandet och erfarenheter av SIP ... 21

3.4 Sammanfattning av kunskapsläget ... 22

4 Teoretisk referensram ... 24

4.1 Socialkonstruktionism ... 24

4.2 Luhmanns systemteoretiska perspektiv och funktionell differentiering ... 25

4.3 Organisationer som institutioner och professionella logiker... 28

4.4 Sammanfattning av det teoretiska ramverket ... 30

5 Metod ... 31 5.1 Metodologisk ansats ... 31 5.2 Förförståelse ... 32 5.3 Urval ... 32 5.3.1 Studiens informanter 34 5.4 Genomförande ... 34 5.5 Analysprocessen ... 36 5.6 Etiska överväganden ... 37 5.3 Metoddiskussion ... 38

6 Resultat och analys... 39

6.1 Beskrivningarna av samsjukligheten mellan de olika verksamhetsområdena ... 39

6.1.2 Orsaker socialt arbete 39 6.1.3 Konsekvenser socialt arbete 40 6.1.4 Lösningar socialt arbete 41 6.1.5 Orsaker sjukvård 42 6.1.6 Konsekvenser sjukvård 43 6.1.7 Lösningar sjukvård 44 6.2 Samsjuklighetsproblematiken som sociala konstruktioner genom anspråkstagande aktiviteter45 6.3 Insatser och legitimitet ... 47

6.4 Utmaningar de yrkesverksamma står inför vid samverkan genom SIP ... 50

6.4.1 SIP för att kompensera för icke-tillräckliga insatser 50 6.4.2 Konflikter utifrån skilda värden och rationalitet 52 6.4.3 Misstro och relationella aspekter 54 7 Diskussion ... 57

v

7.1 Resultatdiskussion ... 57

7.2 Slutsatser, betydelse för praktiken och förslag för fortsatt forskning ... 59

Referenser ... 61

Bilagor ... 68

Bilaga 1. Intervjuguide ... 68

Bilaga 2. Informationsbrev ... 70

6

1 Inledning

Samverkan har blivit ett alltmer omtalat begrepp det senaste decenniet, inte minst inom socialt arbete. Ett ökat intresse för samverkan kan förstås mot bakgrund av välfärdsstatens utveckling under de senaste decennierna (Danermark & Kullberg 1999, s.21-22). Det har skett en ökad professionalisering såväl som specialisering vilket har lett till att fler aktörer engageras i produktionen av välfärd idag (Axelsson & Bihari Axelsson 2007, s.11) samtidigt som en decentralisering har skett av både verksamheter och beslutsbefogenheter (Danermark & Kullberg, 1999, s.9). Välfärdsstaten har kritiserats för att vara alltför fragmenterat och flera forskare har uttryckt ett behov av integrerade insatser (Miller & Ahmad 2000; Axelsson & Bihari Axelsson 2007). Risker som beskrivs består i en förlorad helhetssyn, att klienter ”faller mellan stolarna” och att klienter skickas runt mellan olika verksamheter. Ett annat argument för behovet av samverkan handlar om att kunna ge adekvat vård och stöd till personer med sammansatta behov (Miller & Ahmad 2000, s.33), såsom personer med samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och missbruksproblematik.

Samverkan lyfts från statligt håll som en viktig del i det offentliga arbetet för att erbjuda individer vård ur ett helhetsperspektiv (S 2018/04564; Socialstyrelsen 2019a). Även den vetenskapliga litteraturen uttrycks få invändningar mot samverkan och fokus riktas istället mot hur samverkansarbete kan utvecklas. Ett hinder för samverkan som lyfts från olika håll är sekretesslagstiftning (se exempelvis Hylander 2011; Germundsson 2011; SOU 2003:99). Samtidigt lyfts vikten av förtroende och tillit mellan samverkansparterna för att uppnå en fungerande samverkan (Se exempelvis Nordström et al. 2016 s.13; Johansson 2011 s. 76; Huxham & Vangen 2005, s. 154). En samverkanspart som emellertid exkluderas i sammanhanget är den enskilde individen som samverkan kretsar kring i SIP. Ett av syftena med sekretesslagstiftningen är i att skydda den enskilde individens integritet och lättnader i sekretessen kan därför vara problematiskt. En risk med samverkan i form av SIP, som bygger på att den enskilde samtycker till att information utbytes mellan myndigheter, är att förtroendet och tilliten från den enskilde klienten eller patientens sida försämras när information om denne delas. Samverkan riskerar då att urholka den relationella aspekten av det sociala arbetet, som bygger på förtroende, om de uppgifter som delas vid SIP är till den enskildes nackdel hos andra verksamheter. Socialstyrelsen presenterade den 30 november 2019 en kartläggning av förekomsten av samsjuklighet på begäran av regeringen. I uppdraget som Socialstyrelsen mottog betonades att en välfungerande samverkan mellan olika aktörer är särskilt viktig när individer har samtidig missbruksproblematik och förekomst av psykisk ohälsa (Socialdepartementet 2018, s.2). Kartläggningen visade att 51 835 personer (från 10 års ålder) vårdades för intag av beroendeframkallande substanser år 2017 och att 64% av kvinnorna respektive 52% av männen även vårdats för en eller flera psykiatriska diagnoser under perioden 2016-2018 (Socialstyrelsen 2019a s.38). I resultatet redovisas inte patienter som enbart diagnostiserats och behandlats inom primärvården och inte heller patienter som enbart fått hjälp med sin missbruksproblematik inom socialtjänsten varför mörkertalet kan tänkas vara stort.

En person med samtidig missbruksproblematik och psykisk ohälsa kallas samsjuklig. Enligt socialstyrelsens (2019a, s.12) definition föreligger samsjuklighet när en person uppfyller diagnostiska kriterier för flera sjukdomar. Inom socialtjänsten görs inga diagnostiska

7

bedömningar varför en bedömning huruvida en person är samsjuklig kan försvåras om denne inte diagnostiserats inom sjukvården. Det är bekräftat inom forskningen att det finns en stark koppling mellan missbruk och psykisk ohälsa. Följande förklaringsmodeller finns angående kopplingen:

1) Gemensamma riskfaktorer föreligger vid missbruksproblematik och vid psykisk sjukdom.

2) Missbruksproblematik kan vara en konsekvens av självmedicinering vid psykisk sjukdom.

3) Substansmissbruk i sig kan orsaka bestående psykiska sjukdomar som fortgår oberoende

av drogkonsumtion.

4) Substansmissbruk kan också orsaka temporära psykiska sjukdomar genom intoxikation eller abstinens. (EMCDDA 2016, s.2).

Utifrån den stora förekomsten av samtidig psykisk problematik i gruppen personer med missbruksproblematik ses vikten av en integrerad vård med ett helhetsperspektiv som centralt för att dessa personer ska få adekvat vård och stöd. Det finns både rättsliga regleringar och riktlinjer gällande samverkan mellan kommun och landsting, 2 kap 7§ socialtjänstlagen (SFS 2001:453) respektive 16 kap 4§ hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) reglerar upprättande av samordnad individuell plan (SIP) och i socialstyrelsens föreskrifter rekommenderas att en sådan plan upprättas samt att kommuner och regioner samverkar med personer med samsjuklighet genom Case management (Socialstyrelsen 2019b, ss. 52, 63). En SIP ska upprättas om en person uppbär insatser från både sjukvård och kommun och det finns behov av samordning av insatserna. Ansvaret för upprättandet är liktydigt mellan kommun och sjukvård och skyldigheterna att delta vid upprättandet är långtgående (Socialdepartementet 2008, s.21). Planen ska dokumenteras och lagras och det ska framgå vilka insatser som ska genomföras, vilken part som har ansvar för genomförandet samt hur arbetet följs upp.

Trots den lagstadgade skyldigheten att samverka har det visats att långt färre än de personer som har varit i behov av en SIP har fått en sådan plan upprättad (Matscheck & Fleetwood 2013, s.141) och studier inom området tyder på ett ojämnt användande av SIP (Matscheck, Piuva, Eriksson & Åberg 2018; Winquist 2016; Källmén & Elgán 2016). Flera hinder för interprofessionell samverkan har identifierats i forskningen där just det faktum att det är yrkesverksamma från olika professioner som ska samverka är vad som beskrivs som problematiskt (Miller & Ahmad 2000; Cameron, Lart, Bostock, & Coomber 2014; Maslin-Prothero & Bennion 2010). De olika verksamheternas skilda kärnvärden, traditioner, kulturer och praktiker (Maslin-Prothero & Bennion 2010, s.8), konkurrerande mål (Le Boutillier et al. 2015, s.9) och skilda terminologi (Miller & Ahmad 2000, s.26) är alla exempel på försvårande omständigheter för interprofessionell samverkan. Även personliga relationer och informella rutiner kan påverka på utfallet av samverkan (Caicedo, Jonsson & Mårtensson 2013).

1.1 Problemformulering

Med en alltmer differentierad vård och omsorg är personer med samsjuklighet en grupp som är särskilt utsatt till följd av behovet av insatser från flera olika vårdgivare och de löper därför en

8

hög risk att inte få tillräcklig eller rätt hjälp (Ducharme, Knudsen & Roman 2006, s. 373). Att personer med samsjuklighet är i behov av interagerat stöd för både missbruksproblematik och psykisk ohälsa för att förbättra sin livskvalitet är konstaterat i forskningen (Tiet & Mausbach 2007, s.533; Slayter & Steenrod 2009, s.79; Angress, McGovern, Rawal & Shaw 2002, s- 95). Samsjuklighet beskrivs som en av det sociala arbetets största utmaningar utifrån den komplexitet som omgärdar målgruppens problematik (Torrens et al. 2012, s.1010). En rad riskfaktorer kopplas samman med samsjuklighetsproblematiken i form av exkludering från arbetsmarknaden, förhöjd suicidrisk samt förhöjd risk att utföra våldsbrott (ibid. s.1006). Utifrån den höga prevalensen av samsjuklighet och behovet av samordnad vård framstår behovet av en fungerande samverkan mellan kommun och region som centralt för att uppnå en fungerande missbruksvård. Dessutom har rättsliga regleringar införts ämnade att säkerställa interprofessionell samverkan. Tidigare studier har visat ett antal hinder för generell tvärprofessionell samverkan där den främsta problematiken ligger i att det är just personal från olika yrkeskategorier som ska samverka. En viktig fråga i sammanhanget är: vilka hinder kommer till uttryck vid samverkan i form av SIP kring personer med samsjuklighetsproblematik och hur kan dessa hinder förstås?

1.2 Syfte och frågeställningar

Föreliggande studies syfte är att identifiera och förstå hinder för samverkan i form av SIP kring personer med samsjuklighetsproblematik i form av missbruk och psykisk ohälsa, utifrån yrkesverksammas berättelser.

(1) Hur beskrivs samsjuklighetsproblematiken av yrkesverksamma inom de olika verksamhetsområdena med avseende på orsaker, konsekvenser och lösningar samt vilka värden beskrivs motivera organisationens agerande?

(2) Finns det skillnader i beskrivningarna, och i så fall hur kan dessa skillnader förstås?

(3) Vilka hinder för samverkan i form av SIP kan identifieras utifrån de yrkesverksammas berättelser?

1.3 Avgränsningar

Upprättandet av en SIP ska, om möjligt, ske tillsammans med den enskilde klienten, patienten eller brukaren. Denne har även rätt att själv ta initiativ till att en SIP upprättas, även om det är de professionella som beslutar om behovet av SIP. Av förarbetet till lagstiftningen (Socialdepartementet 2008) framgår att en del av syftet med lagstiftningen är att individens delaktighet i vården ska öka. Föreliggande studie begränsas dock till att fokusera på den samverkan som sker mellan de yrkesverksamma utifrån att studiens syfte är att studera hur samverkan utformas mellan olika organisationer och med detta följer naturligt ett annat perspektiv än klientperspektivet. Genom att inta ett klientperspektiv skulle studien kunna belysa hur dessa drabbas av samverkan vilket däremot skulle kräva ett annat upplägg. Båda perspektiven är legitima för att studera förutsättningarna för samverkan.

9

Med missbruk avses i studien missbruk av alkohol, narkotika och flyktiga lösningsmedel och utesluter annan form av missbruk såsom spelmissbruk eller sexmissbruk. Socialstyrelsen (2019a, s.9) hänvisar till diagnoskriterier avseende missbruk enligt ICD-10 och DSM-5 för definition av missbruk men betonar även att det inom socialtjänsten inte görs några diagnostiska överväganden vid bedömning av missbruksproblematik. Här kommer både diagnoskriterier och socialtjänstens bedömningar av missbruk att innefattas i begreppet. I intervjuerna utgår missbruksbegreppet således från de yrkesverksammas bedömningar av om missbruk föreligger.

Samsjuklighetsbegreppet kommer i den här studien att omfatta personer med samtidig missbruksproblematik eller beroende i kombination med psykisk ohälsa. Det förekommer flera olika användningsområden för samsjuklighetsbegreppet. Begreppet kan, utöver förekomst av samtidigt missbruk och psykisk ohälsa, även syfta till att beteckna personer med samtidiga somatiska sjukdomar (Öjehagen 2011, s.33) eller personer med samtidig somatisk sjukdom och psykiatrisk diagnos.

Psykisk ohälsa omfattar i studien både vid diagnostiserade psykiska problem enligt ICD-10 eller DSM-5, men även vid odiagnostiserade tillstånd då en individ själv upplever psykisk problematik. Studien avgränsas inte heller till att omfatta specifika psykiska diagnoser. Vid intervjuerna utgår begreppet från de yrkesverksammas bedömningar av när det föreligger psykisk ohälsa.

Samverkan förstås i studien i enighet med Axelsson och Bihari Axelssons (2007, 2013) definition där samverkan innebär att berörda aktörer uträttar eller åstadkommer något tillsammans genom att överskrida olika gränser: disciplinära, professionella, organisatoriska och sektoriella.

1.4 Disposition

I det föreliggande har en kort introduktion aktualiserat ämnets relevans utifrån ett vetenskapligt och samhälleligt uppmärksammat behov av samverkan, särskilt gällande personer med samsjuklighet.

I kapitel två utvecklas psykiatrin och missbruksvårdens utveckling och ett fördjupat resonemang förs kring innebörden av samsjuklighet för att belysa den komplexitet som omgärdar denna heterogena grupp – både i förhållande till de samsjukliga individerna och som samhällsproblem. Aktuell lagstiftning och uppdelning av vårdansvar problematiseras där de första motsättningarna för en fungerande samverkan synliggörs.

I kapitel tre presenteras en översikt över kunskapsläget och vetenskapliga luckor identifieras gällande studier om samverkan i form av SIP. Jag belyser hur SIP skiljer sig från annan samverkansforskning mellan offentliga verksamheter och argumenterar för behovet av studier inom området. Kunskapsläget presenteras utifrån tre områden: (1) samverkan inom och mellan offentliga verksamheter, (2) samverkan kring missbruk och samsjuklighet och (3) samverkan i form av SIP.

I studiens fjärde kapitel redogör jag för det teoretiska ramverk som används för att tolka den insamlade empirin och påvisar den teoretiska kombinationens användbarhet. De teorier och begrepp som jag använder är Socialkonstrutionism, Luhmanns systemteoretiska perspektiv och i synnerhet hans begrepp funktionell differentiering samt nyinstitutionell teoribildning.

10

I kapitel fem redogörs för de metodologiska val som studien grundar sig på och jag belyser min förförståelse och jag förhåller mig till den samt beskriver det hänsynstagande som har tagits till etiska aspekter.

I det sjätte kapitlet sker en integrerad presentation av resultat och analys utifrån det teoretiska ramverket.

I det sjunde och avslutande kapitlet sammanfattar jag studiens övergripande resultat och kopplar detta till studiens frågeställningar. Jag diskuterar även resultatets användbarhet i förhållande till praktiken och avslutar med förslag på vidare forskning.

11

2 Bakgrund

Kapitlet ämnar placera arbetet med samordnade individuella planer inom en kontext samt att diskutera hur den komplexitet som omgärdar såväl målgruppen i sig som samverkan kring densamma kan förstås. Avslutningsvis diskuteras studiens relevans i förhållande till de globala hållbarhetsmålen samt i förhållande till socialt arbete som praktik och forskningsområde.

2.1 Den differentierade omsorgen

De senaste 30 åren har förutsättningarna för att bedriva socialt arbete i offentlig verksamhet förändrats kraftigt till följd av New public managements intåg som lett till rationaliseringar och omstruktureringar (Hasselbladh & Bejerot 2008, s.7). Reformen har fört med sig ett kostnads- och resultatstyrt fokus med krav på mätbara mål och som en följd av detta har fler självständiga enheter med specifika syften och avgränsade arbetsområden växt fram (Lundström & Shanks 2015, s.45). I praktiken innebär detta att medborgarna kan vara beroende av flera välfärdsinstitutioner för att få sina sammansatta stödbehov tillgodosedda.

Även de växande kraven på att bedriva en evidensbaserad praktik bidrar med ökad specialisering av olika verksamheter (ibid. s.39). Kravet på evidensbasering omfattar en rad professionella fält i västvärlden (ibid.) och den svenska staten har sedan 2008 gjort stora ansträngningar för att implementera evidensbaserad praktik i det sociala arbetets verksamheter (Johansson, Denvall & Vedung 2015 s.70). Evidensbaserad praktik innebär att effekten av den behandling eller de stödinsatser som bedrivs inom organisationen ska vara vetenskapligt säkrad (Bergmark, Lundström & Stranz 2015 s.137). Johansson, Denvall och Vedung (2015 s.77-78) beskriver en kontrovers kring ämnet som har varit aktuell under en lång period. Kontroversen handlar om att det råder delade meningar om vilken typ av kunskap som ska ligga till grund för insatser och behandlingar. Den kunskapsbas som den evidensbaserade praktiken ursprungligen syftade till att utgå ifrån är en sammansättning av vetenskapliga randomiserade kontrollerade studier (RCT), professionellt kunnande, klienters erfarenheter och kontextuella förutsättningar. Författarna beskriver hur olika typer av evidens har kommit att tilldelas olika hierarkiska positioner där randomiserade vetenskapliga studier befinner sig högst i hierarkin medan klientens åsikter och tankar befinner sig längst ner i hierarkin. De menar därför att den evidensbaserade praktiken tenderar att osynliggöra klienter. Lauri (2016) menar att styrningen mot en evidensbaserad praktik även påverkar socialarbetarna och mottagarna av det sociala arbetet negativt. Den negativa påverkan består enligt Lauri av bland annat underminerad flexibilitet, minskad empati till följd av rationalisering samt förlorat helhetsfokus. Samtliga av dessa faktorer har även visats ha negativa konsekvenser för samverkan vilket kommer att redogöras för senare i uppsatsen. Sammanfattningsvis kan det sägas att desto mer komplexa en individs problem är och desto mer differentierad vården är, desto svårare är det för en individ att lyckas få koordinerad hjälp för dennes hela situation. Bilden nedan illustrerar ett exempel på det stora antal myndighetskontakter en person med samsjuklighet kan ha.

12

Figur 1 – egen bild

2.2 Fördelningen av ansvar för psykisk ohälsa och missbruk

I det här avsnittet beskrivs uppdelningen av ansvaret för vården av psykisk ohälsa och missbruksproblematik i Sverige. Något att bära med sig i läsningen är att det kan förekomma lokala skillnader i hur de olika huvudmännen organiserar vården, exempelvis har vissa sjukhus beroendeenheter medan andra behandlar missbruksrelaterade problem inom psykiatrin.

Kommuner och regioner har ett gemensamt ansvar för att erbjuda stöd och behandling till personer med missbruk eller beroendeproblematik utifrån sina respektive ansvarsområden (Socialdepartementet 2012, s. 11). I 16 kap. 3 § HSL (SFS 2017:30) och 5 kap. 9 a § SoL (SFS 2001:453) återfinns en lagstadgad skyldighet för kommuner och regioner att ingå samarbete gällande personer som missbrukar alkohol, narkotika, läkemedel eller andra beroendeframkallande. I förarbetena beskrivs syftet med lagregleringen vara att identifiera områden där det är nödvändigt med ett delat ansvar för stödinsatser för personer med missbruksproblematik (Socialdepartementet 2012, s.18). En förutsättning för att överenskommelserna ska få praktisk verkning för medborgarna beskrivs vara att de ska innehålla gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper (ibid.). Exempel på sådana grupper är personer i behov av missbruksvård som är eller ska bli föremål för kriminalvård eller tvångsvård enligt lagen (SFS 1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, alternativt personer med samsjuklighet (Socialdepartementet 2012, s.18). Någon närmare reglering av hur samarbetet ska se ut saknas men som exempel nämns att skapa rutiner för att uppmärksamma och möjliggöra tidiga insatser för personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Ytterligare ett exempel på innehåll är att utforma gemensamma stödinsatser såsom program för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (ibid. s.20).

Kommunernas ansvar för missbruksvården framgår av socialtjänstlagen (SFS 2001:453) SoL. Enligt 3 kapitlet 7§ SoL ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk. I 5 kapitlet 9§ SoL fastställs att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som hen behöver för att komma ifrån missbruket. Rätten

13

till bistånd enligt socialtjänstlagen regleras i 4 kapitlet 1§ SoL med rekvisiten att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin livsföring i övrigt. Med livsföring i övrigt avses vård- och behandlingsinsatser för missbrukare som ligger inom socialtjänstens ansvarsområde, dvs. behandling för missbruk av alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel (Socialdepartementet 2000, s.92 f.). I förarbetena betonas att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver, inte ska omfatta insatser som åligger annan huvudman (ibid s.). Som exempel i sammanhanget beskrivs det inte vara rimligt att insatser såsom psykoterapi eller medicinsk behandling ska bekostas av kommunerna eftersom det är sjukvårdens ansvarsområde.

Kommunernas ansvar för psykisk ohälsa beskrivs inte lika uttryckligt i socialtjänstlagen såsom ansvaret för missbruk. Däremot har kommunen det yttersta ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som denne behöver, vilket fastslås i 2 kapitlet 1§ SoL. Personer med psykisk ohälsa kan därför ha rätt till insatser från socialtjänsten i form av exempelvis boendeinsatser, boendestöd, kontaktperson eller daglig sysselsättning (Socialstyrelsen 2019a, s.20).

Sjukvårdens ansvar vid missbruksvård och psykisk ohälsa regleras i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), HSL. I 2 kapitlet 1§ HSL avser hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdom och skador. I 3 kapitlet 1§ HSL framgår att målet med vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen som ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Insatser som kan vara aktuella vid missbruk eller beroendeproblematik är abstinensvård, somatisk vård, psykiatrisk vård eller läkemedelsassisterad behandling (Socialdepartementet 2012, s.13). Enligt 3 kapitlet 6§ Socialtjänstförordningen (SoF 2001:937) bör det även finnas tillgång till läkare med särskilda kunskaper om beroende vid hem för vård som erbjuder behandling till missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Som ovan nämnt innebär kommunens yttersta ansvar för att medborgarna får det stöd och den hjälp de behöver, ingen inskränkning för regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård. Regionerna har därför en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård även åt personer som är omhändertagna enligt 4§ LVM.

Lundgren et al. (2013, s.61) kallar uppdelningen av ansvaret för missbruk och psykisk ohälsa för diffus. Utifrån de otydliga gränsdragningarna mellan huvudmännens ansvarsområden och ospecificerade krav på samarbete mellan verksamheterna tycks beskrivningen vara ganska passande.

2.3 Samsjuklighet

Som nämnts i inledningen innebär samsjuklighet att en person har samtidig missbruksproblematik och psykisk ohälsa (Socialstyrelsen 2019a, s.12). Internationella studier visar att 50-70 % av personer med missbruk har samtidig psykisk ohälsa (Kuussaari & Hirschovits-Gerts 2016; Drake, Mueser, Brunette, & McHugo 2004). Även svenska studier (Lundgren et al. 2013; Socialstyrelsen 2019a) som kartlagt prevalensen av samsjuklighet visar liknande siffror. Personer med missbruksproblem har i högre grad psykisk ohälsa än vice versa (Kuussaari & Hirschovits-Gerz 2016, s.202).

14

Att jämföra mätningar av samsjuklighet har emellertid visat sig inte vara helt enkelt och Hirschovits-Gerts (2016, s.205) betonar att på vilken plats som mätningen görs har inverkan på resultatet. Resultatet av deras mätning av samsjuklighet i Finland visade en något lägre andel av samsjuklighet bland personer med missbruksproblematik jämfört med en svensk mätning (Lundgren et al. 2013). Författarna menar att en förklaring till differensen kan vara att den finska mätningen gjordes med insatsdeltagare vid samtliga av socialtjänstens enheter, medan den svenska studien endast inkluderade deltagare i missbruksenhetens insatser. Ytterligare en försvårande omständighet när det gäller att kartlägga prevalensen av samsjuklighet är bristande screeningverktyg för att upptäcka samsjuklighet vilket leder till att många med samsjuklighet endast vårdas inom sjukvården för sina psykiska symtom utan att missbruksproblematiken uppmärksammas (Slayter & Steenrod 2009, s.80; Kuussaari & Hirschovits-Gertz 2016, s.207). Bristen på screeningverktyg för att upptäcka missbruk hos personer med samsjuklighet nämns även i litteraturen som en av de barriärer som hindrar målgruppen från att ta del av missbruksvård (Torrens et al 2012, s.1010; Priester et al. 2015, s.56; Mueser & Gingerich 2013, s.425). Ytterligare barriärer är bristande kompetens hos behandlare för att kunna möta problematiken (Slayter & Steenrod 2009, s.79) och låg tillgänglighet av lämpligt utformade behandlingsformer (Priester et al 2015, s.55).

Samsjuklighet har i forskningen visats leda till allvarliga konsekvenser för drabbade individer. Personer med samsjuklighet har exempelvis en högre suicidrisk jämfört med personer med enbart missbruk eller psykiatrisk diagnos (Szerman et al. 2012, ss.384-385; Chi, Satre & Weisner, 2006, s.855). Individer med samsjuklighet tenderar även att ha problematik kopplat till flera livsområden såsom hälsa, kriminalitet, arbetssituation och familjerelationer (Schaar & Öjehagen 2003, s.87; Chi, Satre & Weisner 2006, s.853). Den kombinerade problematiken indikerar att ytterligare vård- och stödgivare (utöver socialtjänst och hälso- och sjukvård) kan vara aktuella för samverkan för att tillgodose individens sammansatta stödbehov. Även låg självupplevd livskvalitet är skattat inom gruppen (Schaar & Öjehagen 2003, s.87).

Oidentifierad samsjuklighet i behandlingssammanhang har associerats med ökade svårigheter med behandlingsengagemang, problem att utveckla en terapeutisk allians samt låg grad av fullföljande i olika typer av behandlingsprogram (Priester et al. 2015, s.48). Utifrån vikten av att lyckas identifiera samsjuklighet för att uppnå önskat behandlingsresultat sammantaget med konsekvenserna av obehandlad samsjuklighet framstår även behovet av en integrerad eller samordnad behandling för dessa personer tydligt. Mueser & Gingerich (2013, s.427) menar att behandling som ges av separata vårdgivare är ineffektivt då det leder till dålig uppföljning av remisser till andra behandlingsenheter, bristande koordination mellan vårdgivarna och stor andel avbrutna behandlingar i traditionell missbruksvård för personer med samsjuklighet. I en litteraturöversikt av Tiet & Mausbach (2007, s.533) framkommer dock att missbruksbehandling har effekt även för personer med samsjuklighet såväl som behandling för den specifika psykiska ohälsan. Författarna betonar att det är svårt att bedöma effekten av behandlingsformer som är integrerade såtillvida att de syftar till att ge effekt på båda problematikerna, då den psykiska ohälsan varierar inom målgruppen. Något det däremot råder konsensus kring inom forskningen är att behandlingen bör vara samordnad och ske samtidigt (Tiet & Mausbach 2007, s.533; Slayter & Steenrod 2009, s.79; Angress et al. 2002, s.97).

Den höga prevalensen av samsjuklighet, lågt behandlingsdeltagande inom missbruksvården, kända riskfaktorer och komplexiteten utifrån olika former av psykisk ohälsa samt

15

samhällsutmaningar kopplade till en differentierad vård indikerar ett behov av ökad tillgång till vård för denna sårbara population.

2.4. Bakgrund till att SIP infördes och dess syfte

År 2003 uppdrog regeringen åt en nationell psykiatrisamordnare att utreda frågor som rör bland annat arbetsformer, samverkan, samordning och resurser för målgruppen psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (Direktiv 2003:133, s.1). Som bakgrund till uppdraget angavs att regeringen ansåg att det fanns brister inom den psykiatriska vården och den sociala omsorgen och att samverkan mellan ansvariga huvudmän inte fungerade fullt ut (ibid. s.5). Missbrukare med omfattande psykiska funktionsnedsättningar beskrevs även utgöra en av samhällets mest utsatta grupper vilket påkallade krav på samordning (ibid.). Ytterligare motiv till utredningen beskrevs vara de omfattande reformer som vården av personer med funktionsnedsättningar genomgått. Reformerna resulterade i att vården gått från ett totalt och livslångt omhändertagande på institution till att bedrivas ute i samhället genom vård, stöd och service med målet att personerna ska leva ett självständigt liv (ibid. s.2). Utredningen fick namnet Nationell psykiatrisamordning och slutbetänkandet presenterades år 2006 (SOU 2006:100). Ett av förslagen i slutbetänkandet innebar att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen skulle införas bestämmelser om att regioner och kommuner ska vara skyldiga att upprätta en individuell plan (vilket senare kommer att kallas SIP) när det behövs för att individer ska få sina behov tillgodosedda (SOU 2006:100, s.540). Ett annat förslag innefattade att båda huvudmännen skulle ha ett liktydande ansvar för planering och samordning för att undvika att ansvaret lades över på den andra parten (ibid. s.543). Syftet med förslaget var att säkerställa att personer inte skickades mellan olika verksamheter samt att både kortsiktiga och långsiktiga behov av samordning skulle tillgodoses genom att skapa en struktur för vård- och omsorgsinsatserna (ibid.). Ansvaret att upprätta den individuella planen skulle inte vara begränsad till personer med psykisk funktionsnedsättning utan gälla alla fall där en gemensam plan behövs. Missbruksvården beskrevs vara ett område där bestämmelsen sågs få stor betydelse och inte heller vara avgränsad till vissa åldersgrupper utan gälla både vuxna och barn (ibid.). Det betonades även att behovsbedömningen skulle ske systematiskt och dokumenteras för att underlätta uppföljningar av planen (ibid. s.544). För att inte planen skulle innebära någon onödig administration för verksamheterna beskrevs en viktig utgångspunkt vara att planen skulle upprättas när ett behov identifierats. Ett exempel på en tydlig situation när en plan behövs, beskrevs vara när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet som identifierar behovet ska kunna fullfölja sitt ansvar, såsom när sociala insatser har svårt att tas emot utan samtidiga medicinska insatser (ibid. s.544-545).

Utifrån utredningen lade regeringen fram en proposition med förslag om ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen gällande införandet av samordnade individuella planer (Socialdepartementet, 2008). Propositionen skrevs i enlighet med de förslag som lades fram i slutbetänkandet från år 2006. Det framgår att lagstiftningen syftar till att säkerställa samarbete mellan huvudmännen för att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses (ibid. s.19). Det beskrivs även att det kan finnas andra viktiga aktörer förutom socialtjänst och hälso- och sjukvård i en persons rehabiliteringsprocess (såsom Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan) men att dessa verksamheter inte omfattas av

16

skyldigheten att upprätta en individuell plan eller delta i ett sådant arbete (ibid. s.22). Det föreslås dock att det i socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens skyldighet ska ingå att tillsammans med den enskilde identifiera dessa aktörer och ge dem möjlighet att delta i planeringen. Eventuella insatser från dessa aktörer ska också dokumenteras i planen. Det betonas även att en viktig aspekt med SIP är brukarens medverkan i sin egen vård genom bland annat att tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret är fördelat dem emellan (ibid. s.23).

År 2009 lagstiftades om kravet på upprättandet av samordnade individuella planer (SIP) (SFS 2009:981; SFS 2009:979), vilket blev gällande rätt från 1 januari 2010. I 2 kapitlet 7§ socialtjänstlagen (SFS 2001:453) framgår att en individuell plan ska upprättas tillsammans med regionen när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, när det bedöms behövas. Vidare anger lagrummet att det av planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. En liktydande bestämmelse återfinns i 16 kapitlet 4§ hälso- och sjukvårdslagen (SFS: 2017:30).

Sammanfattningsvis ska sägas att även fast SIP kan tolkas och användas som ett verktyg för tjänstemän att tydliggöra ansvarsfördelning och åtaganden, så är SIP i grund och botten till för att den enskilde individen ska få det stöd och den hjälp som denne är i behov av.

2.5 Relevans för socialt arbete och hållbarhetsmålen

Samverkan kring klienter, brukare eller patienter med komplexa och/eller omfattande vårdbehov har ägnats mycket politisk uppmärksamhet genom åren i form av ett stort antal utredningar, lagändringar, kartläggningar, reformer och uppföljningar inom området. Ämnet är fortfarande aktuellt och den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården konstaterade i betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2, s.228) att befintliga samverkansavtal inte tycks utgå från vad forskningen har kommit fram till angående fungerande samverkan. Betänkandet kom att bli en av utgångspunkterna för den pågående utredningen ”Samordnad utveckling för god hälsa och nära vård” (S 2017:01) som bland annat utreder hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för personer med omfattande och komplexa vård- och stödbehov kan förbättras.

Inspektionen för vård och omsorg lämnar årligen en rapport till regeringen innehållande en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn och klagomål enligt patientsäkerhetslagen under det gångna året. I rapporten för året 2018 framkommer att socialtjänsten i vissa fall anpassar sitt stöd utifrån vilka insatser som den egna kommunen kan erbjuda. Detta medför att vissa personer inte får ett stöd anpassat efter deras behov vilket i sin tur ökar risken att insatserna inte får den effekt som avses (IVO 2019, s.39). Det konstateras även brister i samverkan och att patienter, klienter eller brukare därmed inte får sina behov tillgodosedda (ibid. s.3).

En uppföljning av arbetet med SIP för grupperna barn och unga med funktionsnedsättning och äldre multisjuka genomfördes år 2017 på begäran av Socialutskottet (2017). Genom intervjuer med yrkesverksamma identifierades ett antal hinder för samverkan mellan huvudmännen. Bland annat angavs att det i den befintliga lagstiftningen fanns ett behov av förtydligande gällande vem som ansvarar för SIP och vad skolan hade för roll i arbetet. Även

17

förekomsten av planer som liknar SIP ansågs vara förvirrande och gjorde regelverken svåröverskådliga (ibid. ss.37. f.). Vidare visade resultatet att bristande tid och kunskap, bristande samsyn mellan aktörer, otydlig ansvarsfördelning, begränsad brukardelaktighet och begränsningar i IT-infrastruktur var försvårande omständigheter vid samverkan (ibid. s.5). Det finns ingen motsvarande uppföljning av arbetet med SIP för personer med samsjuklighet och förutsättningar för samverkan med målgruppen kan tänkas skilja sig från den gjorda utvärderingen utifrån målgruppens behov, lagstiftning och verksamheternas organisering. Socialstyrelsen har däremot gjort en kartläggning med syfte att beskriva samsjuklighetens omfattning, beskriva ekonomiska aspekter av samsjuklighet samt analysera vilka faktorer som förbättrar möjligheten till samverkan mellan och inom huvudmännen (Socialstyrelsen 2019a, s.10). I inledningen redogjordes för omfattningen av personer med samsjuklighet. Gällande de ekonomiska aspekterna av samsjuklighet konstateras det i kartläggningen att det finns begränsad information om kostnaderna för behandling av samsjuklighet utifrån att individerna förekommer hos olika huvudmän. En tidig upptäckt av såväl missbruk som psykisk ohälsa beskrivs dock som en viktig aspekt för att minska kostnaderna genom ett minskat vårdbehov, men även för att skapa bättre förutsättningar för att rikta mer insatser till personer med stort behov (ibid. s.45). De hinder och framgångsfaktorer för samverkan som presenteras berör områdena organisation, kultur, ekonomi, regelverk och styrning och beskrivs påverka utfallet av samverkan (ibid.).

FN:s globala utvecklingsmål syftar till att uppnå fyra övergripande mål: avskaffa fattigdom; minska ojämlikheter och orättvisor i världen; främja fred och rättvisa; lösa klimatkrisen (United Nations A/RES/70/1). De övergripande målen har brutits ner i delmål och det tredje delmålet innebär att säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla människor i alla åldrar. Målet omfattar att till 2030, genom förebyggande insatser, minska det antal människor som dör i förtid till följd av icke smittsamma sjukdomar med en tredjedel och att främja psykisk hälsa och välbefinnande. Målet innebär vidare att stärka insatserna för att förebygga och behandla drogmissbruk inklusive narkotikamissbruk och skadligt bruk. Det tredje hållbarhetsmålet ses klart kopplat till målgruppen personer med samsjuklighet och studier som kan främja en fungerande samverkan vilket i förlängningen kan skapa bättre förutsättningar för att målgruppen ges adekvat vård och stöd.

Sammanfattningsvis är samverkan kring personer med samsjuklighet både av politiskt och ekonomiskt intresse men även viktigt, om inte avgörande, för att erbjuda den hjälp och det stöd som personer med samsjuklighet är i behov av och därmed intressant även för det sociala arbetets praktik. Kunskap om hur samverkan erfars och utövas av de som i praktiken är ämnade att samverka kan ge incitament för förändrade organisatoriska och strukturella förutsättningar för samverkan både politiskt och organisatoriskt. Ur forskningssynpunkt är frågan kring yrkesverksammas erfarenheter av samverkan i form av SIP intressant för att få kunskap om hur riktlinjer, lagregleringar och överenskommelser utövas i praktiken. Ämnet beskrivs även vara relevant i förhållande till de globala hållbarhetsmålen.

18

3 Kunskapsläget

För att få en heltäckande bild av forskningsområdet gällande inter-organisatorisk samverkan för personer med samsjuklighet söktes forskning inom följande områden: samverkan inom och mellan offentliga verksamheter, samverkan kring missbruk och samsjuklighet samt samverkan i form av SIP. Resultatet av litteraturgenomgången presenteras nedan under tre rubriker och sammanförs därefter i en diskussion. För att nå relevanta artiklar har databaserna Scopus och PsycINFO använts och följande sökord har använts i olika kombinationer: drug abuse, substance abuse, drug addiction, substance addiction, drug misuse, substance misue, mental illness, mental health disorder, other medical comorbidity, comorbidity, collaboration, interprofessional, interdiciplinary, inter agency, social work, public sector.

3.1 Samverkans effekter samt hinder och möjligheter för att uppnå dessa

Forskningen gällande samverkan inom och mellan offentliga verksamheter är ett brett område. Ett tema som återkommer inom samverkansforskningen handlar om faktorer som hindrar respektive främjar framgångsrik interorganisatorisk samverkan. Vad som i litteraturen identifierats som hindrande faktorer för samverkan handlar främst om att det är yrkesgrupper från olika discipliner som ska samverka (Miller & Ahmad 2000; Cameron, Lart, Bostock, & Coomber 2014; Maslin-Prothero & Bennion 2010;Pavis, Constable & Masters 2003). Exempel på hinder är skillnader i verksamhetens historia, traditioner, befintliga kulturer och praktiker (Miller & Ahmad 2000, s.21; Maslin-Prothero & Bennion 2010, s.8), konkurrerande mål (Le Boutillier et al. 2015, s.9), dominans av den medicinska modellen och olika mandat hos deltagarna (Danermark 2000, ss.26-27) samt skilda definitioner och terminologi (Miller & Ahmad 2000, s.26). Även tvång till närvaro har lyfts som negativt i förhållande till samverkanssituationer (Nordström, Josephson, Hedberg & Kjellström 2016, ss.15). Vad som istället visats vara främjande för samverkan är att komma fram till en likartad tolkning av gemensamma avtal och föra gemensam dokumentation (Nordström et al. 2016, ss.14-16) samt att utveckla en delad kultur (Maslin-Prothero & Bennino 2010, s.9; Hesjedal, Hetland & Iversen 2013, s.443). Nordström et al. (2016, s.15) lyfter även att delad terminologi och gemensamma utbildningar gagnar samverkansarbete. Forskare har även frågat huruvida relationella aspekter har betydelse för samverkans utfall och vilka aspekter som det handlar om. Goda personliga kontakter mellan inblandade parter har visats vara en viktig del för att uppnå en fungerande samverkan (Smith & Mogro-Wilson 2008; Webber, McCree & Angeli 2011; Dunlop & Holosko 2004). Ömsesidig respekt, tillit och kollegialt lärande skapar goda samverkansrelationer (Nordström et al. 2016, s.13; Johansson 2011, s.76). Linley, Mendoza & Resko (2014) frågar huruvida samverkan genom utbildning kan förbereda studenter på att samverka och studien visar på ett positivt resultat av sådan undervisning.

Ett annat tema som återkommer i litteraturen handlar om effekterna av samverkan samt om nyttan med samverkan överstiger kostnaderna av densamma. Maslin-Prothero & Bennion (2010) ställer frågan om vilka fördelar interprofessionellt arbete innebär. Författarna kommer fram till att ett framgångsrikt interprofessionellt arbete kan leda till ökad tillfredsställelse bland personalen, bättre samarbete, en utvecklad gemensam kultur, förbättrad kommunikation och

19

förbättrat samarbete med andra verksamheter. I förlängningen leder teamarbetet till snabbare beslutsprocesser och enligt mottagarna av tjänsterna bedömdes insatserna bättre möta deras behov och mer lättillgänglig vård (ibid. s.9). Även Miller & Ahmad (2000) frågar vilka de positiva konsekvenserna av en fungerande samverkan är och finner effekter såsom ökad förståelse, förbättrad kommunikation, förbättrad styrningsplanering och leverans av mer effektiv service. Weiss (1981 s.37) ifrågasätter istället om samverkan är ett självändamål i sig utifrån sitt symboliska värde för rationalitet, effektivitet och legitimitet snarare än att vara till hjälp för de som är föremål för samverkan. Weiss (1981 s.25) menar att en fungerande samverkan är svårt att uppnå då det kan finnas flera syften med samverkan, såsom ekonomiska aspekter, att uppnå effektivitet eller att erbjuda bättre vård. Författaren menar att syftena ofta förekommer parallellt i samverkansprojekt och att de ofta är outtalade, diffusa och varierande mellan olika organisatoriskt hierarkiska positioner vilket försämrar möjligheterna att uppnå en fungerande samverkan kring det som är ämnat att samverka om. Andra hävdar att verksamheter avstå från om det inte finns goda skäl till samverkan utifrån att samverkan är en så pass komplicerad och tidskrävande aktivitet (Huxham & Vangen 2005, s.13; Longoria 2005, s.135). Longoria (2005, ss.131-132) argumenterar för att samverkan inte per automatik innebär en bättre hjälp för de enskilda individerna och uppmanar verksamheterna att reflektera över vems behov samverkan tillgodoser.

Ytterligare frågor som undersökts i två studier handlar om vad som är viktigt att tänka på vid analys av samverkan samt vilka forskningsfrågor som är centrala vid undersökningar av samverkan. Som svar på dessa framkommer att det är viktigt att undersöka de teoretiska incitamenten för samverkan för att kunna bedöma den samverkan som sker i praktiken (Hill & Lynn 2003). Centrala frågor i i samverkansforskning handlar därför om utifrån vilken dimension samverkan kan bedömas, utifrån vårdgivare, vårdmottagare, ledning eller andra huvudmän etc. Även motiven bakom samverkan bör bäras med in i studien för att undersöka huruvida skillnader i motiv kan resultera i skillnader i resultatet av samverkan (ibid.). För att ett instrument ska lyckas kunna fånga upp centrala aspekter i samverkan behöver det möjliggöra för: att identifiera svaga punkter i samverkansarbetet; systematiskt mäta och utvärdera effekten av samverkan; att synliggöra om det finns olika förutsättningar för de involverade parternas engagemang i samverkan.

Frågan gällande huruvida den samverkan som bedrivs i praktiken är en återspegling av samverkan såsom den beskrivs i styrdokument, riktlinjer eller ledningens beskrivning av verksamhetens samverkan, har även ställts av flera forskare. Frågan har studerats utifrån huruvida personalens beskrivning av samverkan överensstämmer med ledningens rapportering av samverkan (Smith & Morgo Wilson 2008, s.19). Kopplingen mellan de olika beskrivningarna visades vara svag samt att personalen samverkar utifrån deras egen tolkning av riktlinjerna. Vidare studerades (ibid.) hur tolkningen av styrdokumenten såg ut inom och mellan verksamheter och resultatet visade att det fanns lokala likheter i hur samverkan praktiserades utöver vad som var fastställt i styrdokument. Resultatet tyder på att kollektiva organisatoriska tolkningar av riktlinjerna påverkar det samverkansarbete som sker. Det finns även studier som visar att chefer utvärderar samverkan mer positivt än underordnad personal vilket (Danermark, Englund & Germundsson (2011;2013) indikerar att en medvetenhet är nödvändig kring vilken hierarkisk position som samverkan studeras utifrån. Vid studier som endast studerar samverkan

20

genom styrdokument eller chefers beskrivning av samverkan riskerar således att missa den reella samverkan och snarare fånga en idealiserad bild av verkligheten.

Trots denna rika kunskapsbas om hur samverkan bör genomföras på bästa sätt är samverkan fortfarande en utmaning för de som arbetar i praktiken och det finns få studier som lyfter yrkesverksammas perspektiv på samverkan och vad det innebär att vara part i en sådan praktik.

3.2 Utmaningen i att samverka kring missbruk och samsjuklighet

En stor del av de studier som sorterades bort vid sökningen efter forskning om interprofessionell samverkan kring missbruk, handlade om samverkan mellan missbruks-enheter och barn- och familjeenheter för att säkra barns trygghet i en hemmiljö där missbruk förekommer. Flera av de bortvalda studierna undersökte även samverkan mellan missbruksenheter och hälso- och sjukvård i frågan om tillgång till vård för blodsmittor såsom Hepatit C och HIV.

Studier av interprofessionell samverkan vid missbruksproblematik ställer liknande frågor som övriga samverkansstudier angående vilka framgångsfaktorerna och hindren är för sådan samverkan (Clark et al. 2017; Pavis et al. 2003; Sheridan et al. 2011; Slayter & Steenrod 2009). Ett angreppssätt har varit att studera behandlingspersonals erfarenhet av samverkan med andra vårdgivare och som framgångsfaktorer nämns god kommunikation som baserad på respekt för varandras roller, utbildning, stöd från ledningen samt ett upparbetat samverkansarbete över tid (Sheridan et al. 2011). Hinder består istället i ett ledarskap som motarbetar förändringar och olika perspektiv på missbruksproblematiken mellan missbruksbehandlarna och de som arbetade med psykisk ohälsa. Ett annat tillvägagångssätt har istället varit att undersöka framgångsfaktorer i samverkansprojekt där starka organisatoriska samverkansstrukturer och ett formellt partnerskap identifierats vara främjande (Clark et al. 2017). Vad som istället visats vara hinder i samverkansprojekt är skilda perspektiv på missbrukets orsaker och återhämtning samt oenighet gällande projektets mål (Pavis et al. 2003, s.727).

Frågan kring varför det är svårt att lyckas enas kring gemensamma mål vid missbrukssamverkan har även studerats och skillnader i organisationernas historia, kultur, kärnvärden och terminologi har visats vara försvårande omständigheter (Slayter & Steenrod 2009, s.84). Frågan om de skilda synsätten inom missbruksvården har även fördjupats till att specifikt studera om det är någon skillnad i läkares, socialsekreterares och psykologers syn på behandling för missbruksproblematik (Fahlke 2015). Varje yrkeskategori menade då att forskning inom den egna professionen bäst förklarade orsaker till att personer utvecklar en missbruksproblematik. Studien undersökte även yrkesgruppernas inställning till samverkan vilken var positiv och samtliga deltagare såg samverkan som nödvändig för ett lyckat behandlingsresultat.

Samsjuklighetsområdet är, liksom samverkansområdet, ett väl utforskat område där flera studier har undersökt sambandet mellan missbruksproblematik och psykisk ohälsa, ett samband som konstateras vara starkt (se exempelvis Kuussaari & Hirschovits 2016; Szerman et al. 2012; Lundgren et al. 2013). Uppmärksamhet har även riktats mot att undersöka samsjukliga personers möjlighet att få tillgång till och tillgodogöra sig vård jämfört med personer med enbart missbruksproblematik eller psykisk ohälsa (Chi, Satre & Weisner 2006; Priester et al. 2015; Ducharme, Knudsen & Roman 2006; Slayter & Steenrod 2009). Resultatet av dessa undersökningar visar att personer med samsjuklighet tenderar att vårdas enbart inom hälso- och

21

sjukvården utan att ta del av missbruksbehandling (Slayter & Steenrod 2006, s.79;Kuussaari & Hirschovits-Gerz 2016, s.202). Hinder för att målgruppen ska lyckas tillgodogöra sig behandlingen har visats vara både strukturella och kopplade till personliga förutsättningar för personer med samsjuklighet (Priester et al. 2016) Ytterligare barriärer är bristande kompetens hos behandlare för att kunna möta problematiken (Slayter & Steenrod 2009, s.79).

Flera studier har undersökt hur målgruppen ges bäst vård och samtliga svar innefattar att vård- och stödinsatserna bör ske samordnat och parallellt (Se ex. Tiet & Mausbach 2007, s.533; Slayter & Steenrod 2009, s.79; Angress et al. 2002, s.87; Ducharme et al. 2006). Som en följd av detta har forskare ställt frågor om vilka modeller som har anammats för integrerad behandling (Drake et al. 2004), om några trender har setts i utformandet och vilka strategier för integrerade behandling har varit framgångsrika (Padwa et al. 2012). Uppmärksamhet har även riktats mot huruvida någon behandlingsmetod är överlägsen någon annan vid olika typer av samsjuklighet, men det saknas i dagsläget belägg för att någon särskild behandlingsmetod ger bättre utslag än andra både gällande missbruk och psykisk ohälsa. Utifrån resultatet av en litteraturöversikt ifrågasätts huruvida missbruksbehandling och behandling för psykisk ohälsa över huvud taget är kompatibelt (Cherry 2008, s.410). Argumentet är att behandlingsmetoderna inte är förenliga utifrån hur de är utformade i dagsläget och för att lyckas med en integrerad behandlingsmodell behöver behandlingsfilosofier inom de båda områdena förändras (ibid.).

Även utvärderingar har gjorts av befintliga behandlingsmodeller såsom case-management som har visats ge ett positivt resultat för individernas tillgång till vård (McLellan et al. 1998; Morgenstern et al. 2006). Lundgren et al. (2013, s.60) betonar att svårigheter för integrerade behandlingsinsatser i en svensk kontext utifrån den något diffusa uppdelningen av ansvarsområdena för de olika huvudmännen där kommunen ansvarar för missbruksvård och tvångsvård medan regioner och landsting ansvarar för avgiftning och medicinska åtgärder. Det råder delade meningar gällande huruvida missbruksvården borde integreras helt i hälso- och sjukvården där argument för en sådan omorganisering är bättre tillgång till vård för personer med samsjuklighet genom en större möjlighet att identifiera personer med behov av vårdbehov för missbruksproblematik (Padwa et al. 2012, s.300; Torrens, Rossi, Riera, Martinez-Sanvisens & Bulbena 2012, s.1006). Argument emot en integrerad servicemodell är istället att personer utan någon psykiatrisk diagnos eller allvarliga psykiska sjukdomar skulle missgynnas samt att det saknas tillräcklig evidens gällande resultatet av en sådan integrering (Lundgren et

al. 2013 s.61).

3.3 Användandet och erfarenheter av SIP

Några studier av just SIP har genomförts i Sverige. Flera av dessa är kartläggningsstudier kring användandet av och kunskapen om SIP (Källmén & Elgán 2016; Källmén, Hed & Elgán 2017; Winqvist 2016). Effekten av en utbildning om SIP har undersökts i förhållande till antalet upprättade planer, kännedom om hjälpmedel för dokumentation och personalens brukarmedvetenhet (Källmén & Elgán 2016). Resultatet visade att ökningen av antalet upprättade SIP, vilket vid första mätningen var lågt, inte ökade signifikant efter utbildningen. Deltagarna rapporterade att de upplever att brukarinflytandet förbättrats av SIP. Ett lågt antal upprättade SIP har även bekräftats i andra studier (Källmen, Hed & Elgán 2017) och i en kartläggning (Winqvist 2016) framkommer att majoriteten upprättade SIPar är upprättade för

22

barn, ungdomar och unga vuxna. Frågor har även ställts om vilken typ av samverkan som sker vid SIP. Utifrån frågeställningen har SIP beskrivits som en osystematisk form av interprofessionella möten där dokumentationen indikerar en relativt låg till måttlig samverkan (Matscheck, Piuva, Eriksson & Åberg 2018). Den osystematiska samverkan kännetecknas av en ojämn tillämpning och ett ojämnt deltagande utifrån att berörda parter inte alltid närvarade (Matecheck 2018, s.48).

Nordström, Josephson, Hedberg & Kejllström (2016) har studerat professionellas erfarenhet av SIP vilket beskriver likartade hinder som funnits vid samverkansforskningen i stort. Dessa hinder leder enligt Författarna (ibid. s.51) till att olika tillämpningar och tolkningar görs av bestämmelserna - tolkningar som ofta svarar mot egna mål och intressen. Nordström (2016) ställer även frågan hur de professionella hanterar samverkan kring barn enligt SIP utifrån lagens intentioner och drar slutsatsen att SIP tycks ha potential att bidra till en förbättrad samverkan om de professionella visar ömsesidig kollegial respekt och har fokus på barn och föräldrars behov.

Brukarnas perspektiv och delaktighet är i centrum i flera studier. Frågor som ställts är hur brukarnas behov tillvaratas, hur SIP-processen upplevts enligt brukarna, brukarnas delaktighet i SIP-processen och hur brukarnas idéer och inflytande dokumenterats (Matscheck 2018; Winqvist 2016; Nordström 2016). Resultatet visade att brukarna många gånger upplevde sig delaktiga (Winqvist 2016 s.6) men att dokumentationen kring brukarnas delaktighet och inflytande var bristfällig i planerna och att det förefaller som att det i huvudsak läggs högre vikt vid de professionella aktörernas roll i SIP (Matscheck 2018 s.48).

3.4 Sammanfattning av kunskapsläget

Utifrån de frågor som ställts kring samverkan vet vi att samverkan mellan personal från olika discipliner kantas av hinder såsom konkurrerande målsättningar, ojämlika maktpositioner samt skilda kulturer, traditioner och terminologier. Därtill behöver goda relationer vara etablerade med samverkanspartners och riktlinjer tolkas, vilket i sig kan vara en utmaning. Det kan även konstateras att studier av samverkan är komplexa där en rad aspekter behöver has i åtanke såsom motiven bakom samverkan, vem som gynnas av samverkan och ur vems perspektiv som samverkan studeras. Vi vet även att gemensamma mål, tydlig ledning och strukturer samt ett upparbetat förtroende och god kommunikation mellan de olika yrkesgrupperna beskrivs som viktiga element för en fungerande samverkan.

Utifrån den forskning som bedrivits på samsjuklighetsområdet kan det konstateras att personer med samsjuklighet har en komplex problematik med behov av samtidiga insatser från hälso- och sjukvård och sociala myndigheter. Det saknas även evidens för integrerade behandlingsmetoder som är effektiva för att förbättra både missbruksproblematiken och den psykiska ohälsan samtidigt. Därför kvarstår fortfarande behovet av samverkan mellan de olika huvudmännen för att vården ska lyckas integreras samtidigt som vi vet att målgruppen möter flera hinder för att få tillgång till och tillgodogöra sig vård. Utifrån den kritik som riktats mot samverkan kan även lärdomen dras att kostnaderna för sådan verksamhet kan vara höga och syftena vara många. Med ett kritiskt perspektiv i åtanke motiveras överväganden kring hur samverkan bör se ut samt en kontinuerlig granskning av den samverkan som bedrivs. I studier av samverkan där individen är i centrum, såsom SIP-forum, är därför det beskrivna och

23

praktiserade syftet med den samverkan som bedrivs en central aspekt att studera där en kunskapslucka identifierats.

De flesta studier som har gjorts i en svensk kontext är av kartläggande karaktär och har bidragit med kunskap om ett lågt antal upprättade SIP utifrån målgruppens omfattning. Dokumentationen tyder även på en måttlig och osystematisk samverkan. Vad som inte ställts frågor om är hur samverkan erfars i praktiken och dess betydelse för både de yrkesverksamma och verksamheterna de agerar inom. Kunskapen är även bristfällig om hur professionella hanterar samverkan enligt SIP utifrån lagens intentioner, och den studie som lyfter frågan i en svensk kontext undersöker SIP för barn i skolans värld. Därtill saknas forskningsstudier som genom ett teoretiskt perspektiv kan skapa förståelse av samverkan genom SIP.

Sammanfattningsvis har tidigare forskning visat att det finns hinder för samverkan i form av SIP, men hur kan dessa hinder förstås och hur tar de sig uttryck i forumet för SIP? Det har även påvisats att en svårighet i samverkan kring samsjuklighet är att enas kring gemensamma mål och att verksamheterna går in i samverkan med olika kulturer, behandlingsfilosofier och terminologier. Det saknas däremot en djupare förståelse för hur detta tar sig uttryck i samverkan och hur det kan förstås, vilket är frågor jag ämnar svara på med stöd av ett teoretiskt ramverk.

24

4 Teoretisk referensram

Analysen av intervjuerna kommer att ske med hjälp av flera teoretiska begrepp. Dessa är Socialkonstrutionism, Luhmanns systemteoretiska perspektiv och i synnerhet hans teori om funktionell differentiering, organisationer som institutioner och professionella logiker.

4.1 Socialkonstruktionism

Socialkonstruktionismen uppkom som en reaktion på positivismen, behaviorismen och determinismen. Ur ett socialkonstruktionistiskt perspektiv förstås forskning inom socialt arbete som en verklighetsskapande kraft som genomförs och formas av sociala aktörer (Delanty och Strydom 2003, s.374). Vidare ses kunskap inte som något som endast förekommer inom forskningens värld utan även i det vardagliga livet då människor konstruerar sin värld genom interaktion. Det sociala livet ses som socialt konstruerat där kunskap om det skapas och omformas kontinuerligt. Underliggande antaganden inom socialkonstruktionismen är att vetenskaplig kunskap inte bara formas av sociala faktorer utan också av sociala intressen och att vetenskapen formas av externa sociala faktorer (ibid s.377). Ting, beteenden eller händelser har inte i sig självt någon inneboende mening utan meningen skapas genom människors tolkningar av dessa företeelser. Socialkonstruktionism förekommer i olika former men något som förenar fältet är intresset för hur konstruktioner skapas genom processer, aktörer och element i olika sammansättningar (Delanty & Strydom 2003, s.374.). Eftersom Socialkonstruktionismen fokuserar på social interaktion begränsas därmed dess användningsområde när det gäller större och mer generella samhällsprocesser såsom makt och resursfördelning eller globala processer (Sohlberg & Sohlberg 2019, s.312).

Socialkonsturktionismen lägger tonvikt på människors subjektiva upplevelser men som inte betraktas vara oberoende av en social och historisk kontext (Leavy 2017, s.13). Sociala aspekter av verklighetsskapande lyfts fram snarare än individuella jämfört med behaviorismen och determinismen

Fenomen, händelser eller beteenden saknar ur ett socialkonstruktionistiskt perspektiv en predeterminerad inneboende mening. Meningsskapandet sker beroende av hur vi ser på dessa företeelser. Burr (1995, s.3) uttrycker att ingenting i samhället kan antas ha uppkommit opåverkat av människors inblandning. Med språket som verktyg skapar vi den sociala världen och genom språket förmedlas även den kunskap som ligger till grund för vår verklighetsuppfattning. Språkliga konstruktioner avgör vad som ses vara sant eller socialt accepterat och hur ett sådant beteende bör se ut (ibid. s.4). Inom organisationer förekommer systematiska former av sociala konstruktioner och kategoriseringar för att möjliggöra en kontaktyta med medborgarna (Sohlberg & Sohlberg 2019, s.315).

Teorin belyser hur vissa förhållanden erkänns som sociala problem medan andra inte gör det genom en konstruktionsprocess. Blumer (1971, s.298) uttrycker att det finns en stor mängd missförhållanden i samhället men endast en del av dessa ges statusen som ett socialt problem. Genom att studera sociala problem utifrån frågorna vem, vad eller var sociala problem formuleras framträder en anspråkstagande aktivitet (jmf. Jönsson 2008, s.5). Vem tjänar på att problemet framställs på ett visst sätt. Vad pratar anspråksformulerare om som problemet; orsaker, karaktär, lösningar etc. Var eller utifrån vilken position sker detta?