Sjukskötersköterskans upplevelse av moralisk stress : En systematisk litteraturstudie

Sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress

Nurses’ experience of moral distress

Författare: Anna Meling och Linda Orrvik

Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin

Omvårdnadsvetenskap

Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15hp

Vårterminen 2013

Sammanfattning

Bakgrund: Moralisk stress uppstår när sjuksköterskor vet det rätta att göra, men

institutionella begränsningar gör det nästintill omöjligt att fullfölja. Kunskap om moralisk stress, när den uppkommer och vad den gör med en människa och professionell yrkesutövare är viktigt, dels för att kunna hitta strategier för att hantera den men även att förebygga den då den kan vara kopplad till risk för ohälsa.

Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av moralisk

stress. Följande frågeställningar ligger till grund för studien; I vilka situationer upplever sjuksköterskor moralisk stress? Vilka konsekvenser får den moraliska stressen för sjuksköterskor?

Metod: Examensarbetet är en litteraturöversikt med systematisk sökning.

Dataanalysen är inspirerad av Hsieh & Shannons (2005) riktade innehållsanalys. Två

förutbestämda kategorier har använts för att plocka ut resultatet som svarade mot syftet.

Resultat: Resultatet presenteras i två förutbestämda kategorierna 1. Situationer som får

sjuksköterskor att uppleva moralisk stress. 2. Konsekvenser till följd av upplevelsen av moralisk stress. I situationer såsom exempelvis när personalbrist råder eller den kompetens

som patientvården kräver saknas kan sjuksköterskor uppleva moralisk stress. Sjuksköterskor kan uppleva känslor som maktlöshet, otillräcklighet, frustration och uppgivenhet till följd av den moraliska stressen. Den kan ge konsekvenser för sjuksköterskor både som privatpersoner och yrkesutövare.

Slutsats: Moralisk stress är viktig att identifiera då det föreligger en risk att sjuksköterskor

skulle kunna drabbas av ohälsa. Dock kan den även generera positiva konsekvenser.

Slutsatsen blir att det är viktigt att identifiera och utarbeta strategier för att hantera de negativa konsekvenserna av moralisk stress. Organisatoriska förändringar kan även behöva ske för att minska uppkomsten av moralisk stress.

Innehållsförteckning

1. INLEDNING ... 1

2. BAKGRUND ... 1

2.1.

H

ISTORIK

... 1

2.2.

A

NSVAR OCH ETIK I SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL

... 2

2.3.

T

EORETISK REFERENSRAM

... 3

2.3.1. Moralisk stress ... 3

2.4.

P

ROBLEMFORMULERING

... 4

3. SYFTE ... 4

3.1.

F

RÅGESTÄLLNINGAR

... 4

4. METOD ... 4

4.1.

D

ESIGN

... 4

4.2.

L

ITTERATURSÖKNING

... 4

4.3.

U

RVAL

... 5

4.3.1. Värdering ... 5 4.4. Dataanalys ... 5

4.5.

E

TISKA ÖVERVÄGANDEN

... 5

5. RESULTAT ... 6

5.1.

S

ITUATIONER SOM FÅR SJUKSKÖTERSKAN ATT UPPLEVA MORALISK STRESS

. 6

5.1.1. Organisatoriska faktorer ... 6

5.1.2. Kompetensrelaterade faktorer ... 7

5.1.3. Mötet med patienter ... 7

5.1.4. Mötet med anhöriga ... 8

5.1.5. Mötet med kollegor ... 8

5.2.

K

ONSEKVENSER TILL FÖLJD AV UPPLEVELSEN AV MORALISK STRESS

... 8

5.2.1. Positiv och negativ påverkan på arbetet ... 8

5.2.2. Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser ... 9

5.3.

S

AMMANFATTNING AV RESULTATET

... 9

6. DISKUSSION ... 10

6.1.

M

ETODDISKUSSION

... 10

6.2. Resultatdiskussion ... 11

6.3.

S

LUTSATSER

... 12

6.4.

K

LINISKA IMPLIKATIONER

... 12

6.5.

F

ÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING

... 12

Bilaga 1 ... 16

Bilaga 2 ... 17

Bilaga 3 ... 26

1

1. Inledning

Personer som arbetar i hälso- och sjukvården utsätts ofta för etiska dilemman och många gånger ställs personalen inför svåra val. Sådana beslut och prioriteringar kan påverka de anställda känslomässigt, både som yrkesmänniskor och privatpersoner. Med förväntningar på kortare vårdtider förändras arbetsmiljön för de anställda (Statens offentliga utredningar, 2001). Sjuksköterskans arbetsmiljö präglas av ständig utveckling och ny evidens. Högt tempo, tidspress, ökade krav kring omvårdnadskvalitet och minskade vårdköer medför en risk för att personal upplever psykiska, fysiska och stressrelaterade besvär (Arbetsmiljöverket, 2012). Skärsäter (2009) beskriver stress som en naturlig reaktion i kroppen. Dock kan negativ stress innebära en hälsorisk om stressen får fortgå en längre tid utan att individen får möjlighet till återhämtning. Negativ stress kan beskrivas som en obalans mellan krav och den egna

kontrollförmågan. Alla människor har olika kapacitet och uthållighet att hantera stress och det kan även bero på hur starkt stressen utmanar den egna självkänslan. Lazarus (1966) beskriver att reaktionen på stress eller olika stressorer beror på hur situationen tolkas. Först handlar det om en primär tolkning, är händelsen positiv, neutral eller negativ och utgör den något hot. Efter den primära tolkningen börjar den sekundära tolkningen då utvärderingen börjar kring hotet och om tillräckliga resurser finns för att hantera hotet som uppstått. Det är efter den primära och sekundära tolkningen som reaktionen kommer och de fysiologiska och kognitiva reaktionerna sätter in. Alltså blir reaktionen baserad på hur situationen tolkats och vilka resurser som finns för att hantera den. Alla människor tolkar situationer olika och har även olika resurser och förutsättningar i stressande händelser. Detta sätt att reagera fungerar på samma sätt vare sig det handlar om arbete eller personliga relationer, dock visar det på att människan kan tolka situationer olika och även inte bli stressade av samma hot. De första symtomen på att stressen pågått för länge kan vara sömnproblem som tar sig uttryck i att individen har svårt att somna, vaknar flera gånger under natten eller vaknar tidigt på

morgonen. Problem med koncentrationen, minnessvårigheter och sociala förmågor är också vanligt. Stress kan påverka många organ i kroppen som exempelvis hjärnan, hjärtat,

endokrina organ och immunsystemet (a.a.).

2. Bakgrund

2.1. Historik

Öresland & Lützén (2009) beskriver begreppet moraliskt sinne som introducerades som en förklaring till den moraliska kunskapen som ger förmåga att kunna skilja mellan rätt och fel. Begreppet introducerades på 1600-talet av moralfilosofen Anthony Ashleey Cooper som talade om det moraliska sinnet som lika självklart som våra fysiologiska sinnen.

Moralfilosofen Hutcheson utvecklade senare denna idé. Han hävdade att det är våra känslor som engagerar det moraliska sinnet och motiverar till att göra det goda (a.a.). Nancy Sherman (1997, refererad i Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008) beskriver vår moral som känslor och hur dessa sedan fungerar vägledande till våra beslut.

Etisk känslighet är nära förknippad med empati och samvete. Empati innebär förmåga att sätta sig in i en annan persons situation och förstå dennes perspektiv (Malmsten 2007; Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008). Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) beskriver att innan moraliska beslut fattas är det vårt samvete som styr oss och beskrivs även som representant för våra värderingar. Empatin tillsammans med samvetet är en förutsättning för etisk känslighet. Moraliskt felageranden kan leda till dåligt samvete och dåligt samvete kan leda till stress. När

2

omvårdnad inte ges på ett etiskt acceptabelt sätt kan det vara ett uttryck för bristande moralisk känslighet. I dessa situationer kan sjuksköterskan uppleva dåligt samvete som i sin tur ger en känsla av att svika både sig själv, patienter, anhöriga och kollegor (a.a).

2.2. Ansvar och etik i sjuksköterskans yrkesroll

Begreppet etik syftar till de ord vi försöker sätta som svar på frågor om vad som är rätt respektive orätt, gott respektive ont. Etiken fyller viktiga funktioner, den skapar möjlighet till reflektion och kan fungera som ett stöd när den professionella utövar sin makt över en annan individ. Ordet moral kommer från latinets moralis som kan tolkas som sed eller sedvänja. Alla människor är moraliska, vilket blir tydligt i praktiska handlingar (Thorsén, 2010). Dessa handlingar är det konkreta uttrycket för vad individen anser är rätt och fel (Malmsten, 2007). En utmaning för professionella yrkesutövare kan vara att reda ut den personliga etiska grunden som förklarar det moraliska agerandet i olika situationer (Thorsén, 2010). Genom kunskap om etiska och teoretiska perspektiv sker en kunskapsutveckling kring moraliskt handlande och en förståelse skapas kring de egna känslorna och agerandet (Malmsten, 2007). Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) beskriver omvårdnad som en moralisk verksamhet. Moral kan ses som att praktiskt konkretisera det som är gott och rätt gällande patienters hälsa och välbefinnande. Upprätthållande av autonomi och integritet är bärande värden inom

vårdetiken. Integriteten handlar om en människas känsla av helhet i livet. En otrygg integritet kan medföra känslor som sårbarhet och en känsla av osäkerhet om den egna förmågan till handling är tillräcklig. Autonomi innebär en möjlighet till självständighet, självbestämmande och att kunna välja sina handlingar. När vi är autonoma blir vi även ansvariga för det vi själva väljer och vårt eget agerande. När hälso- och sjukvårdspersonal hamnar i moraliskt och etiskt svåra situationer, kan detta leda till en risk att uppleva moralisk stress (a.a). Moralisk stress kan vara en riskfaktor för ohälsa. Fenomenet är inte exklusivt för sjuksköterskeprofessionen eller för hälso- och sjukvårdspersonal (Öresland & Lutzén, 2009). Dock är det enbart ur ett sjuksköterskeperspektiv som fenomenet kommer belysas här.

Thorsén (2010) beskriver det makt- och beroendeförhållande som uppstår när en professionell vårdare möter en patient och de aspekter av makt och ansvar som följer. Sjuksköterskor har inte bara ett juridiskt ansvar utan även ett socialt och personligt ansvar i sitt yrkesutövande. Vidare beskrivs av Thorsén (2010) en lojalitetskonflikt som kan uppstå när den professionella yrkesutövaren, i detta fall sjuksköterskan, skall hantera olika ansvarskrav. Sjuksköterskan skall ansvara för sin privata etik som kan ses som det personliga ansvaret. Även sin

professionella yrkesetik och samtidigt samspela med den kollegiala etiken som råder på den aktuella arbetsplatsen. Utöver detta finns även en offentlig etik att ta hänsyn till som uttrycks i lagar likt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763).

Professionella yrkesutövare har en gemensam etisk kod som skall kunna fungera vägledande i svåra situationer. Med professionen följer dock ett eget handlingsutrymme som ger viss makt. I  ICN:s  etiska  kod  (2007,  s.  3)  för  sjuksköterskor  beskrivs  att  “sjuksköterskan har ett

personligt  ansvar  för  sitt  sätt  att  utöva  yrket”,  “sjuksköterskan  uppträder  alltid  på  ett  sätt  som   bidrar till yrkets anseende och främjar  allmänhetens  tillit.”  Det beskrivs även att

sjuksköterskan  skall  “ingripa  på  lämpligt  sätt  för  att  skydda enskilda individer, familjer och samhälle när deras/dess hälsa är hotad av medarbetare eller andra  personers  handlande.”  (a.a., s.4). Känslan av ansvar och upplevelse av yttre hinder är en grund för denna problematik. Alla människor har en personlig etik med olika föreställningar om exempelvis rätt och gott

3

handlar även om att ha en vilja att göra det goda och att praktiskt göra det goda (Sarvimäki& Stenbock-Hult, 2008). Det är när individer bryter mot sin moral som känslor av skuld och självkritik kan uppkomma. Lydnad mot lag, respekt för kollegor, ärlighet mot sig själv och lojalitet mot patienter är några exempel på krav som kan vara svåra att harmonisera. När olika ansvarsperspektiv står mot varandra utsätts sjuksköterskan för moralisk stress och befinner sig i en etiskt svår arbetsmiljö. Hälso- och sjukvårdsarbetet sker i multiprofessionella team, där olika människor möts med olika personliga etiska värderingar och tankar om sådant som vad som är rätt och gott. Inom personalgruppen uppstår en ram för en mer eller mindre gemensam etik och därmed även en etisk arbetsmiljö (Thorsén, 2010).

2.3. Teoretisk referensram

Jameton (1984) hävdar att etik och moral alltid har varit centrala frågor inom

sjuksköterskeyrket. Forskning inom etik och moral har växt fram genom erfarenheter från etiska och moraliska situationer i vårdverksamheten. I samband med att kraven ökat på sjukvård och personal har intresset för etiska frågor ökat. Arbetet som sjuksköterska är ett av det mest varierande yrket som finns och ett yrke som ställer stora krav på kunskap inom många områden. När arbete sker i etiska och moraliskt krävande miljöer ställs det krav på personalen ska ha kunskap inom området etik och moral. Sjuksköterskan ställs direkt efter utbildningen inför situationer som inte stämmer överens med det som förmedlats under studietiden, utbildningen har fokuserat på att främja hälsa och ge tid till patienten. Den medicinska tekniken går framåt och den humanistiska synen kan vara svår att behålla. Sjuksköterskans kunskap inom etik är ofta stor och en sjuksköterska kan snabbt svara på frågan vad är etik? Moral är den personliga delen i vad som är rätt och fel. De moraliska problemen i sjuksköterskans arbete ligger alltså ofta i den personliga känslan att jobbet ska vara meningsfullt och god vård ges. När sjuksköterskan upplever att ens egna värderingar inte kan upprätthållas gentemot vårdtagare, kan känslor som ilska och stress uppkomma. Det känns moraliskt fel. Moralens konflikter kan delas upp i tre delar, moralisk osäkerhet som kan uppstå när osäkerhet finns om vad som är moraliskt rätt. Moraliska dilemman kan uppstå när det finns flera moraliska principer att ta hänsyn till. Moralisk stress uppkommer när

sjuksköterskan vet vad som är moraliskt rätt men inte har möjligheten att förverkliga det (a.a.).

2.3.1. Moralisk stress

Jameton (1984, s.6) är den förste forskaren som definierar moralisk  stress;;  “Moral  distress   arises when one knows the right thing to do, but institutional constraints make it nearly impossible  to  pursue  the  right  course  of  action.”  Senare beskrivningar av fenomenet belyser även de känslor som kan uppstå av smärta och ångest i både kropp och själ, när man tvingas gå mot sina moraliska övertygelser (Austin, Lemermeyer, Goldberg, Bergum & Johnson, 2005).

Moralisk stress har historiskt sett varit en del av sjuksköterskans sociala struktur och enligt Austin et al. (2005) beror det på den ojämnställda bilden av sjuksköterskan på den kvinnliga sjuksköterskans underlägsenhet till den manlige läkaren. Sjuksköterskan ansvarar för

omvårdnaden men läkaren fattar besluten kring patientens vård och sjuksköterskan kan känna en maktlöshet som kan generera moralisk stress (a.a.). Denna teoretiska referensram ligger till grund för resultatdiskussionen.

4

2.4. Problemformulering

En sjuksköterska har alltid ansvar för sitt handlande. Om omvårdnad ges som inte är etiskt acceptabel kan det vara ett uttryck för att man saknar förmågor vad gällande etiska eller moraliska kunskaper. Sjuksköterskor som ofta utsätts för moralisk stress eller etiska

dilemman riskerar att förlora sin moraliska känslighet och detta kan bidra till ett undvikande beteende gentemot patienter. Risken finns att sjuksköterskan kan utveckla ett dåligt

självförtroende i sin yrkeskompetens. Sjuksköterskan riskerar även att utveckla hälsoproblem såsom huvudvärk, magont och ångest i samband med moralisk stress i det dagliga arbetet (Austin et al., 2005). Sjuksköterskan kan uppleva sig svika, inte bara sig själv utan även sina kollegor, anhöriga och främst patienten när hon tvingas gå emot sin egna moraliska

övertygelse. (Sarvimäki& Stenbock-Hult, 2008).

Kunskap om hur den moraliska stressen påverkar sjuksköterskan, när den uppkommer och vilka konsekvenser den eventuellt skulle kunna medföra är viktig, dels för att kunna lära sig att hantera den i sitt yrkesutövande, men även för att förebygga den, då den kan vara kopplad till risk för ohälsa.

3. Syfte

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress.

3.1. Frågeställningar

1) I vilka situationer upplever sjuksköterskan moralisk stress?

2) Vilka konsekvenser får den moraliska stressen för sjuksköterskan?

4. Metod

4.1. Design

Denna litteraturstudie med systematisk sökning genomfördes för att få kunskap om det aktuella kunskapsläget inom ämnet omvårdnadsvetenskap (Friberg, 2012).

4.2. Litteratursökning

För att få en översikt över det aktuella vetenskapliga läget, söktes vetenskapliga artiklar i följande databaser: CINAHL som är den största databasen inom omvårdnad samt PsycINFO, med artiklar inom omvårdnad och beteendevetenskap (Backman, 2008). Meningsbärande sökord har översatts till CINAHL headings och Thesaurus. De ord som använts i CINAHL, “nurses”,  “morals”,  “ethics”  och  “stress,  psychological”.  I  PscykINFO,  “nurses”,  “morality”,   “ethics”  och  “stress”.  Sökningarna  gjordes  med  booleska  sökoperatörerna som kombinerar söktermer på olika sätt med AND och OR (Stoltz & Bahtsevani, 2011). För ytterligare information kring sökningarna, se sökmatris (bilaga 1). Den systematiska artikelsökningen kompletterades med en manuell sökning av valda artiklars referenser. Därigenom tillkom ytterligare en artikel.(Gutierrez, 2005).

5

4.3. Urval

Begränsningarna som gjordes var peer reviewed, engelska och publicerades mellan åren 2005-2013. Sökningen gjordes mellan 29 januari 2013 - 30 januari 2013. Artiklarna valdes i tre steg. I första steget lästes titeln. Artiklar med relevant titel gick vidare till andra urvalet där abstract lästes och de med relevant abstract gick vidare till tredje urvalet där artikeln läste i sin helhet och därefter inkluderades relevanta artiklar i studien. Artiklar vars resultat inte svarade mot syftet, som inte enbart fokuserade på sjuksköterskor med direkt patientkontakt, eller som riktade sig mot specifika diagnoser eller behandlingar exkluderades. I studien inkluderades fem kvalitativa, tre kvantitativa och en artikel med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Sammanlagt inkluderades nio artiklar i studien.

4.3.1. Värdering

De inkluderade artiklarna lästes, granskades och värderades både enskilt och tillsammans med en modifierad variant av Fribergs (2012) granskningsfrågor. Detta för att undersöka den vetenskapliga kvaliteten och studiernas tillförlitlighet (se bilaga 3). Varje delfråga som kunde besvaras på ett godtagbart sätt fick 2 poäng. Om frågan inte besvarades i aktuell artikel eller om svaret inte var uttömmande gavs ingen poäng. Noll till åtta poäng bedömdes vara av låg kvalitet. Artiklar med poäng mellan 9-16 bedömdes vara av medelkvalitet och artiklar med poäng mellan 17-24, var av hög kvalitet. De granskade artiklarna bedömdes alla ha en hög kvalitet.

4.4. Dataanalys

Innehållsanalys används för att systematiskt kunna identifiera olika mönster och teman, målet är att kunna beskriva specifika fenomen (Forsberg & Wengström, 2008). Eftersom studien avsåg undersöka fenomenet moralisk stress var innehållsanalys en lämplig analysmetod. Analysen har inspirerats av Hsieh& Shannons (2005) riktade innehållsanalys med deduktiv ansats som lämpar sig då relevanta fynd eller teorier används som guidning vid en första kategorisering. För att besvara studiens syfte förutbestämdes två. Situationer som får

sjuksköterskan att uppleva moralisk stress samt konsekvenser till följd av upplevelsen av moralisk stress. Artiklarna delades upp, lästes noggrant ett flertal gånger och resultat som

svarade mot studiens syfte identifierades. För att säkerställa att inget resultat förlorades lästes alla artiklar enskilt och sedan tillsammans. Varje artikels relevanta resultat markerades, skrevs ner och sorterades in under de förbestämda kategorierna och nya underkategorier bildades därefter.

4.5. Etiska överväganden

Artiklarna som valts ut till denna systematiska litteraturöversikt kontrollerades att de har tillstånd från etisk kommitté eller att de har ett noggrant beskrivet etiskt övervägande (Forsberg & Wengström, 2008). Alla artiklar som är med i resultatet är peer reviewed och kommer från tidskrifter som endast godkänner artiklar som har etiska överväganden eller godkännanden från etiska kommittéer. (Henricsson & Wallengren, 2012). Ingen information från artiklarna har undanhållits eller förvrängts. Under studiens arbete har ett etiskt

6

5. Resultat

Moralisk stress uppkommer i specifika vårdsituationer, de situationerna kan skapa en upplevelse hos sjuksköterskan och den upplevelsen kan i sin tur ge konsekvenser (Figur 1). Resultatet beskrivs utifrån de tre förutbestämda kategorierna och underkategorierna, se. Tabell 1.

Figur 1. Moralisk stress

Tabell 1. Resultatöversikt

Kategorier Underkategorier

1. Situationer som får sjuksköterskan att uppleva moralisk stress.

* Organisatoriska faktorer * Kompetensrelaterade faktorer *Mötet med patienter

*Mötet med anhöriga *Mötet med kollegor

2. Konsekvenser till följd av upplevelsen av moralisk stress.

* Positiv och negativ påverkan på arbetet * Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser

5.1. Situationer som får sjuksköterskan att uppleva moralisk stress

5.1.1. Organisatoriska faktorer

Den situation, relaterad till organisatoriska faktorer som omnämndes flest gånger och som omnämndes som mest moraliskt stressande var när sjuksköterskan upplevde underbemanning av sjuksköterskor under arbetspasset. Därefter nämndes situationer där det saknades

undersköterskor och läkare. Personalbristen ledde till en otrygg arbetssituation (Corley, Minick, Elswick& Jacobs, 2005; Maluwa, Andre, Ndebele & Chilemba, 2012; Silén, Svantesson, Kjellström, Sidenvall & Christensen, 2011; Pauly, Varcoe, Storch & Newton, 2009; Zuzelo, 2007).

Närsjuksköterskorupplevdeattresurseranvändespåettolämpligtsättellerattresurserejvartillräckli gaskapadesmoralisk stress (Gutierrez, 2005; Maluwa et al., 2012).I Maluwa et al. (2012) beskrevs hur brist på tekniska produkter som exempelvis tillgång till febertermometer påverkar patienternas vård och upplevelsen av att moralisk stress. Vidare beskrevs även en situation där en patient var i behov av blodtransfusion. Blod fanns att tillgå på ett annat sjukhus men resurs för transport av blodet fanns ej och patientens tillstånd försämrades. Detta fick sjuksköterskor att uppleva moralisk stress. I en studie av Gutierrez (2005) beskrevs även

7

en situation då läkaren ordinerade blodtransfusions för tusentals dollar, trots att patienten ej hade chans att överleva och detta orsakade falskt hopp hos de anhöriga samtidigt som ekonomiska resurser förlorades.

Andra situationer som beskrevs var att i samband med att sjuksköterskor fått dålig ledning och när orättvisor från överordnade och avdelningschefens sida förekom, exempelvis när vissa sjuksköterskor favoriserades (Maluwa et al., 2012, s 201). Sjuksköterskor beskrev även situationer som moraliskt stressande när sekretesshantering ej sköttes på ett korrekt sätt. Organisatoriska faktorer såsom att sjukhusvistelser av någon anledning fördröjdes för patienten uppgavs även som moraliskt stressande (Wiegand& Funk, 2012).

5.1.2. Kompetensrelaterade faktorer

Sjuksköterskor upplevde moralisk stress när de arbetade tillsammans med personal som saknade den kompetens sjuksköterskan ansåg patientvården krävde. Även de tillfällen då den egna kompetensen inte upplevdes som tillräcklig skapades upplevelsen av moralisk stress (Varcoe, Pauly, Storch, Newton & Makaroff, 2012; Zuzelo, 2007; Pauly et al., 2009; Silèn et al., 2011). Exempelvis beskrivs i Varcoe et al. (2012) att sjuksköterskor upplevde sig sakna nödvändig kompetens i samband med överbeläggningar på avdelningen, när de flyttades till en annan avdelning där de inte brukade arbeta samt när de fick omvårdnadsansvar för patienter som var mer vårdkrävande än de var vana vid.

5.1.3. Mötet med patienter

Sjuksköterskan upplevde moralisk stress i situationer där läkaren undanhöll information från patienten och inte tillgodosåg patientens önskningar. En sjuksköterska beskrev exempelvis en situation då en patient blev intuberad trots att palliativt beslut hade tagits(Gutierrez, 2005, s. 233). Vidare beskrev en sjuksköterska att när falskt hopp förmedlas av läkaren uppkommer en känsla av moralisk stress (Wiegand & Funk, 2012). I Maluwa et al. (2012) beskrevs även hur respektlöshet från patienter skapade en upplevelse av moralisk stress hos sjuksköterskor när de trots detta bemötande behövde agera professionellt. Likaså uppkom moralisk stress när annan sjukvårdspersonal bedömde och behandlade patienter respektlöst, exempelvis patienter med missbruksproblematik (Varcoe et al., 2012).

Wiegand & Funk (2012) uppgav att sjuksköterskan upplevde moralisk stress när patienten önskade samtala om svåra livsfrågor. När patientens väntan på döden upplevdes för lång och patientens sista tid i livet upplevdes ovärdigt. Corley et al. (2005) beskrev hög moralisk stress för sjuksköterskor då palliativa patienter bett om aktiv dödshjälp och sjuksköterskorna inte kunde tillgodose detta önskemål. Wiegand & Funk (2012) beskrev vidare att sjuksköterskor ibland upplevde moralisk stress i samband med organdonationer. Här beskrevs en oro för den som skulle ta emot organet då organdonatorn eventuellt kunde vara HIV-smittad. Vidare beskrevs även upplevelsen av moralisk stress när läkare förhindrade samtal om organdonation vilket ledde till att andra patienter inte kunde få chansen till transplantation.

I samband med medicinsk behandling upplevde ibland sjuksköterskor moralisk stress då de ansåg att behandlingen inte kunde leda till förbättring för patienten (Gutierrez, 2005; Silèn et al., 2011; Zuzelo, 2007).

8

5.1.4. Mötet med anhöriga

I Gutierrez (2005) beskrevs hur sjuksköterskan ibland hamnade mellan anhöriga och läkare och hur det då kunde uppkomma moralisk stress när samsyn inte rådde mellan de två parterna kring patientens vård och behandling. Detta skedde även när sjuksköterskan upplevde att de anhöriga försökte övertala patienten till en behandling patienten inte önskade (Gutierrez, 2005). Likaså när anhöriga ignorerade patientens egna önskningar kring fortsatt vård och behandling beskrevs känslor av moralisk stress (Gutierrez, 2005; Zuzelo, 2007). Wiegand & Funk (2012) beskrev även att sjuksköterskan upplevde känslor av moralisk stress när patient och anhöriga inte kunde vara tillsammans som familj under vårdtiden.

5.1.5. Mötet med kollegor

Zuzelo (2007) beskriver situationer som moraliskt stressande när sjuksköterskan inte vågar konfrontera läkare på grund av risk för konflikter, trots att det var behövligt för situationen då sjuksköterskan ansåg att läkaren saknade gott kliniskt omdöme. Sjuksköterskan blev också stressad när läkaren förbisåg dennes kliniska kompetens och ignorerade dennes uttryck för oro angående patienten. Varcoe et al. (2012) nämner i sin studie att även negativ bedömning från kollegor kunde orsaka moralisk stress.

Zuzelo (2007) beskrev moralisk stress även relaterat till situationer där sjuksköterskan

upplevde att livskvaliteten i livets slutskede inte bejakas av läkaren i så stor utsträckning som de ansåg riktigt. Samt när beslut togs om behandling som upplevdes onödig och som skapade onödigt lidande på grund av läkarens ordinationer. Pauly et al. (2009) styrker även detta då en sjuksköterska beskrev att hon upplevde moralisk stress när livsuppehållande behandling fortsatte trots att det varken främjade patientens välbefinnande eller lindrade dennes lidande. Sjuksköterskor beskrev även upplevelsen av moralisk stress i samband med att framtida kollegor/sjuksköterske- och läkarstudenter övade sina praktiska färdigheter på patienter. Ibland upplevde de att patienterna behandlades som experiment under studenternas utbildning (Zuzelo, 2007). Vidare beskrevs även att sjuksköterskorna själva upplevde sig moraliskt stressade när de praktiskt behövde assistera läkare i provtagningar de inte ansåg nödvändiga (Pauly et al., 2009).

I en studie av Wiegand & Funk (2012) beskrevs hur sjuksköterskor upplevde moralisk stress när adekvat behandling fördröjdes. Sjuksköterskor uppgav att när uppföljningar som de ansåg nödvändiga uteblev uppkom känslan av moralisk stress (Gutierrez, 2005).

5.2. Konsekvenser till följd av upplevelsen av moralisk stress

5.2.1. Positiv och negativ påverkan på arbetet

Sjuksköterskor beskrev positiva konsekvenser av moralisk stress, exempelvis att viljan att verka för patienten ökade likaså viljan att göra ett bättre arbete. Sammanhållningen bland sjuksköterskorna kunde också bli starkare och intresset för studier i etik främjades. Engagemanget för arbetsrelaterade frågor och deltagande i kommittéer ökade också (Gutierrez, 2005).

Upplevelsen av moralisk stress gav även en rad negativa konsekvenser. I studier av Gutierrez (2005) och Varcoe (2012) beskrevs att sjuksköterskor funderade på att lämna yrket eller gå i

9

förtidspension, det fanns också en ovilja att både gå till arbetet och att vårda patienterna. Artiklarna beskrev hur sjuksköterskor började ifrågasätta sig själva, sin roll som sjuksköterska och den vårdkvalitet som gavs. Även relationen till kollegor, patienter och anhöriga

påverkades och sjuksköterskorna beskrev hur de drog sig undan för att undkomma den moraliska stressen. I Gutierrez (2005) uppgavs även hur detta tog sig uttryck genom minskad frekvens av patientnära omvårdnad. Även ett minskat känslomässigt engagemang beskrevs. I Varcoe (2012) beskrevs vidare hur sjuksköterskor även upplevde en rädsla för rättsliga påföljder relaterat till de situationer som orsakades av moralisk stress. I Cronqvist (2006) beskrevs också känslan av att vara en dålig sjuksköterska. En sjuksköterska beskrev i studien att det är lätt att klandra sig själv för att vara en dålig sjuksköterska, trots att vetskapen finns att detta ej stämmer.

I Varcoe (2012) beskrev sjuksköterskor känslor av ångest och emotionell dränering till följd av moralisk stress. Vidare beskrevs även en rädsla för eventuella rättsliga påföljder till följd av andras kompetensbrist (a.a). En sjuksköterska beskrev upplevelsen av misslyckande i samband med behandling av patient som upplevdes meningslös för patienten. Samtidigt beskrev sjuksköterskan en känsla av otillräcklighet och en känsla av att inte göra ett tillräckligt bra arbete (Gutierrez, 2007).

5.2.2. Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser

I Gutierrez (2005) och Maluwa et al. (2012) beskrev sjuksköterskorna symtom som huvudvärk, nackvärk, muskelvärk, magont och bristande aptit. Problem med insomning, drömmar om jobbet och dagtrötthet till följd av sömnbrist är andra konsekvenser som sjuksköterskor beskrev. I Gutierrez (2005) och Maluwa et al. (2012) beskrevs även social problematik som sjuksköterskorna upplever i mötet med sina familjer. Sjuksköterskor beskriver hur de både drar sig undan från familjen och tar ut frustrationer som är jobbrelaterade på dem (a.a.).

De främsta upplevelserna som sjuksköterskor nämnde i samband med moralisk stress var aggression, frustration och ledsamhet (Gutierrez, 2005; Varcoe, 2012; Zuzelo, 2007). I studien av Gutierrez (2005) beskrev en sjuksköterska känslan av aggression i samband med en moraliskt stressande situation och att denna känsla följde med henne hem. Vidare beskrev sjuksköterskan att det var svårt att gå till arbetet dagen efter då känslorna av aggression och frustration fortfarande fanns kvar, över att inte ha kunnat agera som önskat arbetspasset innan. En annan sjuksköterska beskrev även att känslan av ledsamhet inte lämnade henne utan att hon bar med sig den hem. Maktlöshet uppgavs ligga till grund för upplevelserna (a.a). Känslor av frustration relaterat till maktlöshet beskrevs även i en studie av (Zuzelo, 2007).

5.3. Sammanfattning av resultatet

Resultatet visade att sjuksköterskor ofta upplevde moralisk stress i samband med att det var personalbrist på avdelningen. Sådana känslor uppstod även i situationer där sjuksköterskan ansåg att kompetensbrist rådde, både hos sig själv och bland kollegor. Moralisk stress uppkom ofta i möten och relationer, exempelvis då sjuksköterskan såg onödigt lidande hos patienten till följd av en kollegas agerande. Även i relation till patienters anhöriga kunde denna känsla uppkomma, exempelvis när anhöriga och patient inte var överens om vård och behandling. Upplevelsen av moralisk stress kunde ge känslor av frustration, ilska, ångest och maktlöshet. Dessa känslor kunde i sin tur ge konsekvenser som både var positiva och negativa samt påverkade sjuksköterskan både privat och som yrkesperson. De negativa

10

konsekvenserna var exempelvis undvikande av onödig patientnära omvårdnad och tankar på att lämna yrket. Däremot kunde de positiva konsekvenserna generera aktivt sökande efter mer kunskap inom exempelvis området etik. Sjuksköterskan upplevde även konsekvenser på ett personligt plan. Detta kunde ta sig uttryck i både fysiska och psykiska symtom. Resultatet visade även sociala konsekvenser så som arbetsrelaterade frustrationer som gick ut över oskyldiga familjemedlemmar.

6. Diskussion

6.1. Metoddiskussion

Valet att göra en litteraturstudie med systematisk sökning, gjordes för att få kunskap om det aktuella forskningsläget inom valt område. Diskussioner fördes om att göra en enkätstudie för att fånga upp sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress. Hade en enkätstudie gjorts, hade studien fokuserat på enskilda sjuksköterskors upplevelse och resultatet hade kunnat bli mer inriktat på just de utvaldas sjuksköterskors upplevelser. Det kan ses som en svaghet att denna studie blev övergripande snarare än specifikt fördjupad på sjuksköterskans upplevelse dock fanns intresse av både orsaker och konsekvenser där av valet med forskningsfrågor. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar valdes ut för att få en så bred kunskapssammanställning som möjligt (Friberg, 2012). För att få en översikt över det aktuella kunskapsläget söktes vetenskapliga artiklar i för syftet relevanta databaser. Det valdes att söka i databasen CINAHL på grund av att det är den största databasen inom omvårdnad samt databasen PsycInfo som innehåller artiklar inom området omvårdnad och beteendevetenskap. Eftersom syftet var att beskriva upplevelser var valda databaser relevanta. För att säkerhetsställa risken att inte missa relevanta artiklar gjordes en manuell sökning av valda artiklars referenser och därigenom tillkom en artikel. Peer reviwed valdes för att säkerhetsställa den vetenskapliga kvaliteten. För att få fram så aktuella artiklar som möjligt valdes en begränsning till artiklar publicerade mellan 2005-2013. Eftersom forskning om moralisk stress är relativ ung blir tidsbegränsningen relevant för det aktuella forskningsläget.

För att få en generell bild av hur sjuksköterskor upplever moralisk stress valdes att exkludera artiklar som inte enbart fokuserade på sjuksköterskor med direkt patientkontakt eller riktade sig mot specifika diagnoser eller behandlingar. För att kunna värdera artiklarna delades de upp, lästes och granskades oberoende och sedan tillsammans. En modifierad variant av Fribergs granskningsfrågor användes för att kunna göra en så objektiv bedömning av varje artikel utifrån samma frågor. För att lättare kunna jämföra och avgöra kvalitetsskillnader mellan artiklarna beslutades att poängsätta delfrågorna. Efter att ha granskat och värderat artiklarna bedömdes alla vara av hög kvalitet och därför inkluderades alla i studien.

Innehållsanalys valdes som metod för att kunna undersöka och beskriva ett specifikt fenomen, fenomenet moralisk stress. Valet att inspireras av Hseih& Shannon (2005) grundades på deras deduktiva ansats med förbestämda kategorier. Att använda en deduktiv ansats medför en risk att information missas som eventuellt skulle upptäckts om ansatsen varit induktiv.

Valet att använda förutbestämda kategorier gynnade studien i avseende att tydligt kunna besvara studiens frågeställningar. Eventuellt skulle det kunna finnas en risk att mönster på grund av detta missades. Dock fanns en ambition att vara öppen ifall ytterligare mönster och fenomen skulle framkomma.

11

6.2. Resultatdiskussion

ICN (2007) beskriver att sjuksköterskans främsta ansvar är att ge god vård genom fyra ansvarsområden: att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Sjuksköterskans ansvar beskrivs ligga gentemot såväl individ, familj som samhälle. Det finns ett ansvar att verka för främjande av respekt för de mänskliga rättigheterna, tolerans mot olika värderingar och trosuppfattningar. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för hur hen utövar sitt yrke och behåller sin yrkeskompetens genom livslångt lärande. Vikten av att

sjuksköterskan värderar såväl sin egen kompetens som andra yrkesgruppers i olika

arbetssituationer poängteras. När sjuksköterskan ser att patient eller anhörigas hälsa hotas av medarbetares sätt att agera bör sjuksköterskan alltid ingripa på lämpligt sätt för att förhindra skada och inte orsaka onödigt lidande (a.a.). Inom forskning om moralisk stress ställs hypotesen att sjuksköterskan har en moralisk värdegrund och därför också kan uppleva känslan av moralisk stress (McCarthy & Deady, 2008).

När sjuksköterskan upplever sig oförmögen att kunna agera utifrån sitt ansvar och sin egen moral kan känslan av moralisk stress uppkomma. Det är framförallt när sjuksköterskan upplever en otrygg arbetssituation som både kan bero på exempelvis underbemanning och ifrågasättande av den egna och kollegors kompetens. Som tidigare nämnts, är en del av sjuksköterskans kompetens att värdera sin egen och andras kompetens i olika

arbetssituationer. Därför är det förståeligt att dessa situationer kan skapa moralisk stress. Arbetsmiljön påverkas av olika stressfaktorer såsom psykiska krav, kontrollmöjligheter och socialt stöd (EU-Osha, 2007a) som kan jämföras med känslan av moralisk stress. Detta leder i förlängningen till att patienten inte får den vård som sjuksköterskan anser patienten behöva och detta skapar moralisk stress.

Thorsen (2010) beskriver hur ansvar och makt följs åt, och i samband med otrygga arbetssituationer kan känsla av maktlöshet uppkomma. Sjuksköterskan arbetar i team tillsammans med andra professioner och en lojalitetskonflikt kan uppstå då sjuksköterskans privata etik kolliderar med yrkesetiken eller den kollegiala etiken. Jameton (1984) beskriver hur kunskap om etik ligger till grund för individens moraliska handlande och moraliska värdegrund. Som tidigare nämnt har sjuksköterskor en gemensam etisk kod, och en stark värdegrund som förmedlas under utbildningen. I praktiken finns det dock inte alltid förutsättningar att leva upp till den etiska koden. Organisatoriska faktorer, konflikter och bristande samsyn kring etiska frågor leder till moraliska dilemman och moralisk stress hos sjuksköterskan som har en ganska klar bild över vad som är patientens bästa. Austin et al. (2005) samt McCarthy & Deady (2008) styrker att det är i specifika situationer som den moraliska stressen uppkommer men även att den påverkar mer än bara situationen där det händer. Den moraliska stressen får konsekvenser över tid och påverkar även andra människor. De specifika situationerna kan ge upplevelser hos sjuksköterskan som obehag, frustration, ilska, skuldkänsla, känsla av maktlöshet och självkritik (Austin et al., 2005; McCarthy & Deady 2008). Dessa känslor kan leda till konsekvenser för sjuksköterskan som både

privatperson och yrkesperson. Som yrkesperson kan sjuksköterskan uppleva sig oförmögen att leva upp till sina egna ideal och kan då känna sig som en dålig sjuksköterska. Detta kan leda till att sjuksköterskan låter bli patientkontakt för att undvika ytterligare psykisk stress (McCarthy & Deady 2008). Detta får direkt konsekvenser för patientvården, men kan även påverka relationen till såväl anhöriga som kollegor. Det kan även leda till både fysiska och psykiska konsekvenser för sjuksköterskan själv. Några av de fysiska symtom som resultatet

12

presenterar styrks av McCarthy & Deady (2008) som talar om sömnproblematik, aptitlöshet, samt även de sociala konsekvenser denna studie presenterar.

I McCarthy & Deady (2008) beskrevs att sjuksköterskor kommer fram till egna strategier för att hantera moralisk stress, såsom att ta mer raster och gå ner i arbetstid. Det har även

uppkommit att engagemang i fackliga frågor ökar och viljan att vidareutbilda sig i etisk och moralisk kunskap ökar. Moralisk stress kan ibland ses som en energigivare till att vilja skapa förändring. Även då ges en positiv känsla och skapar mer självreflektion inför andra

situationer. Alltså kan moralisk stress även ses som en känsla som bidrar till

kunskapsutveckling och medvetenhet (a.a.). Detta kan bero de primära och sekundära

tolkningarna av den utmanande situationen och faktumet att olika individer tolkar situationer olika (Lazarus, 1966). Moralisk stress kommer alltid att vara en naturlig del av

omvårdnadsarbetet. Det är en naturlig känsla relaterat till att vara människa och att arbeta med att vårda människor.

Kultur var inget denna studie ämnade studera men ändå är kulturella skillnader något som framkom. Resultat som presenterats i exempelvis Maluwa et al. (2012), beskrivs hur den praktiska avsaknaden av termometer ledde till moralisk stress. Inom exempelvis

svensksjukvård är detta inte aktuellt, då tillgång finns. Även vårdkultur tycks spela roll för om man exempelvis vågar konfrontera läkare med frågor eller ifrågasättande av ordinationer. Att inte kunna kommunicera på arbetsplatsen kan medföra negativa konsekvenser, dels för patienten men även för arbetsklimatet mellan kollegorna.

6.3. Slutsatser

Litteraturstudien har belyst vikten av att identifiera moralisk stress då det föreligger en risk för sjuksköterskor att drabbas av ohälsa till följd av denna. Studien visar dock även att den moraliska stressen ibland genererade positiva konsekvenser. Slutsatsen blir att moralisk stress behöver identifieras och strategier behöver utarbetas för hur man samtalar kring etiskt svåra frågor. Dock kan organisatoriska förändringar behöva ske för att minska uppkomst av moralisk stress, då den trots allt medför negativa konsekvenser för sjuksköterskor både som yrkes- och privatpersoner. Fysiska och psykiska symtom, risken för undvikande av patienter och att sjuksköterskan förlorar sin integritet. Det kan leda till konsekvenser för vårdkvalitet, patientmöten och relation till kollegorna.

6.4. Kliniska implikationer

Utifrån föreliggande resultat skulle följande rekommendationer kunna påverka den kliniska verksamheten positivt. Handledning och kunskapsutveckling inom området etik för att skapa större förmåga att tolka och hantera etiskt svåra situationer. Tid för reflektion efter varje arbetspass för att ge möjlighet till att bearbeta de känslor som uppkommit under dagen. Utarbetande av riktlinjer och stödfunktioner är viktigt för att redan innan etisk svåra situationer uppkommer veta hur dessa skall hanteras. Detta kan även medföra att moralisk stress kan förebyggas och negativa konsekvenser kan undvikas.

6.5. Förslag till vidare forskning

Redovisat resultat har visat ett behov av vidare forskning kring moralisk stress som begrepp och arbetsmiljöproblem. Studier behöver göras både kring sjuksköterskors upplevelser men

13

kanske även studier inom andra yrkeskategorier som arbetar med människor. Det skulle kunna ge en bredare förståelse av moralisk stress. Behovet finns även att fortsätta undersöka moralisk stress i svensk kontext samt fortsatta studier kring genusperspektiv och eventuellt samband till utmattningssyndrom och att svenska sjuksköterskor lämnar yrket. Som komplement till vår litteraturstudie skulle det vara intressant med en fördjupande intervjustudie.

14

Referenser

Arbetsmiljöverket. (2012). Hälso- och sjukvård. Hämtad 13 februari, 2013. Från. Arbetsmiljö Verket, www.av.se/tema/halsosjukvard/

Austin, W., Lemermeyer, G., Goldberg, L., Bergum, V. & Johnson, M. (2005). Moral distress in healthcare practice: The situation of nurses. HEC Forum: An

Interdisciplinary Journal on Hospitals' Ethical and Legal Issues, 17(1), 33-48.

Hämtad från database CINAHL with Full Text.

Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. (2.uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K. & Jacobs, M. (2005). Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics, 12(4), 381-390. doi:10.1191/0969733005ne809oa Cronqvist, A., Lützén, K. & Nyström, M. (2006). Nurses’ lived experiences of moral stress support in the intensive care context. Journal of Nursing Management, 14(5),

405-413.doi:10.1111/j.1365-2934.2006.00631.x

EU-OSHA-European Agency for Safety and Health at Work. (2007). E-facts 18: Risk assessment in health care. Från.

http://osha.europa.eu/fop/bulgaria/en/publications/folder.2007-09-21.2042895509/efact18-en.pdf

Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra en systematisk litteraturstudie: Värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2. Uppl.). Stockholm: Natur och kultur.

Gutierrez, K. (2005).  Critical  care  nurses’ perceptions of and responses to moral distress.

Dimensions of Critical Care Nursing, 24(5), 229-241. Hämtad från database CINAHL with

Full Text.

Henricsson, M. & Wallenberg, K. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till

examination i omvårdnad (s. 482-496) Lund: Studentlitteratur.

Hsieh, H. & Shannon, S. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative

Health Research, 15(9), 1277-1288. doi: 10.1177/1049732305276687

Jameton, A. (1984). Nursing practice: The ethical issues. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Lazarus, R. (1966). Psychological stress and the coping-process. New York: Columbia University Press

McCarthy, J. & Deady, R. (2008). Moral distress reconsidered. Nursing Ethics, 15(2), 254-262. doi:10.1177/0969733007086023

15

Malmsten, K. (2007). Hur kommer det sig att Hannah tänker som hon gör? I K, Malmsten. (Red). Etik i basal omvårdnad: i någons annans händer. (s.103-132, 2 uppl.) Lund: Studentlitteratur

Maluwa, V., Andre, J., Ndebele, P. & Chilemba, E. (2012). Moral distress in nursing practice in Malawi. Nursing Ethics, 19(2), 196-207. doi:10.1177/0969733011414968

Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J. &  Newton,  L.  (2009).  Registered  nurses’  perceptions  of   moral distress and ethical climate. Nursing Ethics, 16(5), 561-573.

doi:10.1177/0969733009106649

Sarvimäki, A & Stenbock-Hult, B. (2008). Omvårdnadens etik: Sjuksköterskan och det

moraliska rummet. Stockholm: Liber

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Fakta Info Direkt.

Silén, M., Svantesson, M., Kjellström, S., Sidenvall, B. & Christensson, L. (2011). Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: Perceptions and instrument usability. Journal of Clinical Nursing, 20(23-24), 3483-3493. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x

Skärsäter, I. (2009). Psykisk ohälsa. I A-K. Edberg. & H. Wijk. (Red). Omvårdnadens

grunder: Hälsa och ohälsa.(s. 711-746). Lund: Studentlitteratur.

Statens offentliga utredningar. (2001). Prioriteringar i vården: Perspektiv för politiker,

profession och medborgare. (SOU 2001:8). Stockholm: Elanders Gotab AB.

Svensk Sjuksköterskeförening. (2007). ICN:s etiska kod för Sjuksköterskor (Broschyr). Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.

Thorsén, H. (2010). Människosyn och etik.( 2.uppl.)Stockholm: Remus förlag.

Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J., Newton, L. & Makaroff,  K.  (2012).  Nurses’  perceptions  of   and responses to morally distressing situations. Nursing Ethics, 19(4), 488-500.

doi:10.1177/0969733011436025

Wiegand, D., & Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics,

19(4),479-487.doi:10.1177/0969733011429342

Willman,A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan

forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur: Lund.

Zuzelo, P. (2007). Exploring the moral distress of registered nurses. NursingEthics, 14(3), 344-359. doi:10.1177/0969733007075870

Öresland, S. & Lützen, K. (2009). Etiska stigar och moraliska vandringar. I F. Friberg, J. Öhlén & A. Edberg. (Red.). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur.

16

Sökmatris

Bilaga 1.

Databas

Sökord

Antal

Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval 4

Datum

träffar

(dubbletter

(inkl. i

Klockslag

redan ink.)

studien)

CINAHL MH

2013-01-29 1. nurses

38 468

kl. 14:00

2. morals

3 182

3. ethics

7 501

Peer

4. stress,

16 694

Reviewed Psychological

2005-2013

1. AND 2. OR 3. AND

4.

5

5

0

0

0

1. AND 2.

20

20

2

0

0

1. AND 3.

25

25

0

0

0

1. AND 4.

75

75

1

1

1

2. AND 4.

41

41

3

3

1

2013-01-30 MH

kl.12:00

1. morals

3 182

2. Ethics, nursing

6 851

1. AND 2.

151

151

8

3

3

PsykINFO Thesaurus

2013-01-30 1. nurses

16 646

kl. 10:10

2. morality

14 404

3. ethics

9 813

Peer

4. stress

39 606

Reviewed

2005-2013 1. AND 2.

70

70

6

4 (1)

3

17

kl. 10:30

1. AND 4. AND 2. OR 3.

1

(1)

0

0

0

18

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.1(9)

Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet Poäng

Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K. & Jacobs, M. (2005)

doi:10.1191/0969733005ne809oa Nurse moral distress and ethical work environment

Nursing Ethics USA

Var att beskriva om moralisk stress är relaterad till moralisk nöd frekvens. Beror intensiteten och frekvensen på den etiska arbetsmiljön Påverkar ålder, kön, ras, utbildning, år av arbetslivserfarenhet roll i intensitet och frekvens. Design: Beskrivande korrelationsstudie. Metod: Moral distress scale Ethical work environment questionnaire. Population: 106 sjuksköterskor. Urval: Urvalsförfarandet beskrevs ej. Datainsamling: Frågeformulär. Analysmetod: Statistisk analys. Sjuksköterskor upplever främst moralisk stress när arbetsplatsen känns otrygg. Men även när patienter ber om aktiv dödshjälp i samband med dålig prognos. Styrkor: Tydlig teoretisk anknytning, metod, resultat diskussion. Svagheter: Urvalet är ej tydligt presenterat. Hög 22/24

19

Artikelmatris

Bilaga 2

s.2(9) Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet

Poäng Cronqvist, A., Lützén, K. & Nyström, M. (2006). doi:10.1111/j.1365-2934.2006.00631.x Nurses lived experience of moral distress support in the intensive care context.

Journal of Nursing Management. Sverige

Var att analysera och beskriva upplevda erfarenheter av stöd i situationer på IVA som skapar moralisk stress.

Design: Förklarande och tolkande design. Metod: Hermenutisk, Population: jobbat mellan 1-31 år. 2 män resterande kvinnor. Urval: 10 chefssjuksköterskor på 10 intensivvårdsavdelningar rekryterar 26 ytterliggare sjuksköterskor. Datainsamling: intervjuer. Analysmetod: kvalitativ innehållsanalys. Efter episoder när sjuksköterskan upplevt moralisk stress känner sjuksköterskan sig som en dålig sjuksköterska. Styrkor: Studien är tydligt presenterad. Svagheter: Potentiell risk finns vid hermeneutisk metod att författarna påverkas av sin förförståelse och att detta påverkat deras tolkning.

Hög 22/24

20

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.3(9) Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet

Poäng Gutierrez, K. (2005). Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Critical care nurses perception of and response to moral distress. Dimensions of Critical Care Nursing. USA

Var att öka förståelsen för sjuksköterskor inom akutsjukvården upplevelse av moralisk stress, inklusive typer av moraliska konflikter som orsaker stress, sjuksköterskornas tolkning av dessa problem och resulterande konsekvenser.

Design:

Fenomenologisk.

Metod: kvalitativ

beskrivande.

Population:

Kvinnor.

Medelålder 35.

Medel

arbetslivserfarenhet

11.4 år.

Iva erfarenhet 7.5

år

Urval: Inkl:

legitimerad, arbetat

minst ett år inom

intensivvård,

jobbar minst

När:

Överdrivet

aggressiv

behandling,

läkare och

anhöriga har

andra

behandlingsmål

än patienten, när

resurserna inte

används

tillräckligt, när

fel/otillräcklig

info ges till

anhöriga från

läkaren, när

patientens

önskemål ej

tillgodoses av

läkare.

Styrkor: Tydlig metod, analys, resultat, diskussion. Svagheter: De 12 sjuksköterskorna hade ett professionellt förhållande med forskaren, detta kan ha påverkat

resultatet. Det sker ingen återkoppling till teoretiska antaganden.

Hög 18/24

21

halvtid.

Datainsamling:

Djupintervjuer.

Analysmetod:

Grounded Theory.

.

Upplevelser och

Konsekvenser:

Ledsen, ilska,

frustration,

skuld, rädsla,

avsky, missmod,

huvudvärk,

magont,

muskelvärk,

nackvärk,

sömnbesvär,

drömmer om

arbetet, sociala

problem.

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.4(9) Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet

Poäng

Maluwa, V., Andre, J., Ndebele, P., & Chilemba, E. (2012). doi:10.1177/0969733011414968 Moral distress in nursing

practice in Malawi.

Var att utforska kärnan i moralisk stress bland sjuksköterskor i Lilongwe, Malawi. Design: deskriptiv. Metod: Semistrukturerade djupintervjuer. Population: 20 kvinnliga sjuksköterskor.

Sjuksköterskor

upplever moralisk

stress när:

Personalbrist,

Måste bryta mot

regler för att

Styrkor: Tydlig teoretisk anknytning. Metod och analys tydligt beskriven. Tydligt Hög 20/24

22

Nursing Ethics.

Malawi

Jobbat minst 18 månader, yngsta var 25 år gammal. Urval: urvalsförfarandet är ej tydligt beskrivet. Datainsamling: Djupintervjuer Analysmetod: Analys skedde parallellt med datainsamling, intervjuerna spelades in, transkriberades, materialet kodades, teman identifierades

.

skydda patienter,

Blir tvingade att ta

emot respektlöshet,

Brist på resurser,

Kollegor beter sig

illa, Dåligt

behandlade från

överordnade.

Upplevelser och

Konsekvenser:

Sömnbesvär,

Huvudvärk, Dålig

aptit, Ledsen,

Irritation, Ilska

som felriktas mot

familjemedlemmar.

presenterade resultat. Svagheter: Studien uppger att det finns en bristande erfarenhet av begreppet moralisk stress i Malawi.

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.5(9) Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet

Poäng

Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J. & Newton, L. (2009).

doi:10.1177/0969733009106649

Var att beskriva de nivåer av moralisk stress Design: Deskriptiv Tvärsnittstudie Sjuksköterskan upplever moralisk stress när: Styrkor: Klinisk signifikans. Hög 22/24

23

Registered Nurses´ Perception

of Moral Distress and Ethical Climate. Nursing Ethics. Kanada som sjuksköterskor upplever, deras uppfattning av etiskt arbetsklimat samt förhållandet mellan moralisk nöd och etiskt klimat. Metod: Moral distress scale och Ethical climate survey.

Population: Anställda i

akutvårdsinrättning och som var villig att svara på enkäten.

Urval: Randomisering. Datainsamling: Frågeformulär. Analysmetod: Beskrivande statistik

Högst moralisk

stress när

arbetar med

bemanning som

känns osäkert.

Vara  ”skyldig”  

sjuksköterska

som tar hand

om patient som

jag ej har

kompetens till.

Arbeta med

sjuksköterskor

som saknar

kompetens.

Arbeta med

läkare som

saknar

kompetens.

Utföra

”onödiga”  

ordinationer.

Förlänga

lidande.

Svagheter: Stort bortfall Låg svarsfrekvens. Ej generaliserbart.

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.6(9) Författare

24

Tidskrift Land Silén, M., Svantesson, M., Kjellström, S., Sidenvall, B. & Christensson, L. (2011). doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perception and instrument usability. Journal of Clinical Nursing. Sverige Var att: 1.beskriva svenska sjuksköterskors upplevelse av moralisk stress. 2. finns det skillnader i upplevelser.

3. kan man använda MDS i svensk kontext. 4.beskriva upplevelser av etiskt klimat. 5.samband mellan moralisk stress och etiskt klimat. Design: deskriptiv tvärsnitts studie med jämförande och korrelationell design. Metod: Moral distress scale och The hospital ethical climate survey. Population: 149 sjuksköterskor. Urval: Kriterium att sjuksköterskan jobbar dagtid. Datainsamling: Frågeformulär. Analysmetod: statistisk analys Sjuksköterskor upplever moralisk stress främst när det inte finns tillräckligt med sjuksköterskor på arbetspasset. Arbetar med personal som ej är tillräckligt kompetent. Även i samband med administrering av läkemedel som ej ansågs vara i patienten bästa intresse. Styrkor: 58% svarsfrekvens. Svagheter:

Orsak till att man tackat nej – tidsbrist ev. missat en

intressant del sjuksköterskor. Risk för typ 2 fel, risk att förkasta en falsk nollhypotes, kan förklara vf signifikans ej uppnåddes. Hög 24/24

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.7(9) Författare

25

Tidskrift

Land

Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J., Newton, L. & Makaroff, K. (2012).

doi:10.1177/0969733011436025 Nurse’s perceptions of and responses to morally distressing situations.

Nursing Ethics. Kanada

Var att besvara forskningsfrågan: Vad är sjuksköterskors upplevelse och respons till moralisk stress. Samt grad och frekvens av

moralisk stress och upplevelse av etiskt klimat i sjuksköterskans arbetsmiljö. Design: Hermeneutisk. Metod: Moral distress scale Ethical climate survey + 3 öppnafrågor. Population: Urval: randomiserat. Datainsamling: frågeformulär. Analysmetod: hermeneutisk analysmetod. När: Vanligaste identifierade orsaken är hög arbetsbelastning/ej kan ge den vård som krävs. Att inte känna sig kompetent/ känna att kollegor saknar kompetens. Bevittna lidande. Tvingas kompromissa med sin moral. När hälso- och sjukvårdspersonal behandlar patienter respektlöst. Upplevelser och Konsekvenser: Chock, ångest, känslomässig, frustrerad, ångest, rädsla för anmälningar, utmattad, påverkar relationen till patienterna – undvikande beteende. Styrkor: 292 svar med skriven kvalitativ data. Svagheter: Låg svarsfrekvens Kanske är det de som upplever detta som känner det relevant att svara.

Hög 22/24

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.8(9)

Författare

26

Tidskrift

Land

Wiegand, D., & Funk, M. (2012).

doi:10.1177/0969733011429342 Consequences of clinical

situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics. USA Var att identifiera kliniska situationer som orsakar att sjuksköterskor upplever moralisk stress. Att förstå konsekvenserna av de situationerna och bestämma om sjuksköterskor ska ändra beteende baserat på upplevelsen.

Design: deskriptiv studie. Metod: enkät, ingen blindning. Population: 47 sjuksköterskor på internsivvårdsavdelningar. Urval: bekvämlighetsurval. Datainsamling: enkätinsamling. Analysmetod: induktiv, tematisk analys.

Situationer som

hade med vård i

livets slutskede

att göra skapade

ofta en känsla av

moralisk stress

hos

sjuksköterskor.

Även när

sekretess

hanteras

bristfälligt, när

patienter inte

respekteras, när

döendet blir

långt och

ovärdigt, när

livskvalité inte

bejakas i den

utsträckning

sjuksköterskorna

anser den borde.

När patienterna

får falskt hopp

samt när

Styrkor: Tydlig presenterad studie. Svagheter: 23% svarsfrekvens Ev. de som upplever stressen som känner det mest relevant att svara. Hög 24/24

27

patienterna ej får

vara tillsammans

med sina

familjer.

Artikelmatris

Bilaga 2.

s.9(9) Författare Artikelns titel Tidskrift Land Syftet Design Metod

Resultat Värdering Kvalitet Poäng

Zuzelo, P. (2007).

doi:10.1177/0969733007075870 Exploring the moral distress of registered nurses.

Nursing Ethics.

Norra USA

Var att beskriva

graden av moralisk

stress som

uppkommer i den

kliniska

verksamheten.

Undersökningsfrågor:

1.vilka är de mest

plågsamma moraliska

händelserna som

drabbar ssk och hur

ofta?

2.vilka typer av

Design: Deskriptiv studie med både kvaliativ och kvantitiativ ansats. Metod: Moral distress scale och frågeformulär med öppna frågor. Population: Urval: Inkl. anställda heltid Arbetar med direkt patientkontakt. Exkl. Administrativa sjuksköterskor samt bemannings sjuksköterskor. Datainsamling: enkäter och Kvantitativa: När: kort om folk, arbeta med kollegor med lägre

kompetens än behov, assistera läkare som saknar kompetens, när smärtlindring ej fungerar, när patientens bästa ej tjänas, anhöriga styr, osäkra undersökningar. Kvalitativa: samtal om död och palliativa beslut undviks, orealistiska förväntningar, patienten får falskt hopp från läkarna, känsla av

maktlöshet, oro att

Styrkor: Resultatet är i linje med tidigare forskning. Svagheter: Låg delaktighet. Hög 22/24 (kvalitativt och kvantitativt bedömd)

28

formella

utbildningsprogram

har ssk gått relaterat

till praktisk etik.

3.vilka resurser har

ssk för att hantera

dessa situationer, när

de uppstår.

frågeformulär. Analysmetod: Statistisk analys. Fenomenologisk analys. livskvalitet ej bejakas, ignorans mot patientens önskning, familjens kör över patientens önskan Sjuksköterskor upplever, frustration, maktlöshet, upprördhet och aggressioner.

29

Granskningsmall - kvalitativa studier

Bilaga 3.

s 1(2)

Ja Nej

1. Finns det ett tydligt problem formulerat? □ □ 2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? □ □ 3. Omvårdnadsvetenskaplig teoribild beskriven? □ □

4. Är syftet klart formulerat? □ □

5. Är metoden tydligt beskriven? □ □

6. Är undersökningspersonerna beskrivna? □ □ 7. Är dataanalysen tydligt presenterad? □ □ 8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? □ □

9. Är resultat tydligt presenterat? □ □

10. Finns det etiska överväganden? □ □

11. Finns det en metoddiskussion? □ □

12. Sker en återkoppling till teoretiska antaganden? □ □

Ja ger 2 poäng

Nej/ ej adekvat svar ger 0 poäng Max 24poäng.

Lång kvalitet = 0-8 poäng Medel kvalitet = 9-16 poäng Hög kvalitet = 17-24 poäng

30

Granskningsmall - kvantitativa studier

Bilaga 3

.

s.2 (2)

Ja Nej

1. Finns det ett tydligt problem formulerat? □ □ 2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? □ □ 3. Omvårdnadsvetenskaplig teoribild beskriven? □

4. Är syftet klart formulerat? □ □

5. Är metoden tydligt beskriven? □ □

6. Är urvalet tydligt beskrivet, exklusionskriterier? □ □ 7. Är dataanalysen tydligt presenterad? □ □ 8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? □ □

9. Är resultat tydligt presenterat? □ □

10. Finns det etiska överväganden? □ □

11. Finns det en metoddiskussion? □ □

12. Sker en återkoppling till teoretiska antaganden? □ □

Ja ger 2 poäng

Nej/ ej adekvat svar ger 0 poäng Max 24poäng.

Lång kvalitet = 0-8 poäng Medel kvalitet = 9-16 poäng Hög kvalitet = 17-24 poäng