Applicerbarhet av Fractional Flow Reserve Computed Tomography inom vården av patienter med stabil angina : En litteraturstudie

Applicerbarhet av Fractional Flow Reserve Computed Tomography inom

vården av patienter med stabil angina

En litteraturstudie

Applicability of Fractional Flow Reserve Computed Tomography in

healthcare among patients with stable angina

A literature study

Författare: Osama Saadalla och Simet Khallaoi

Termin VT, 2018

Examensarbete: Kandidat, 15 hp Huvudområde: Medicin

Röntgensjuksköterskeprogrammet

Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Britt-Marie Ahlander, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Anita Hurtig-Wennlöf, biträdande professor, Örebro Universitet

Ordlista

RCA = Right Coronary Artery LCA = Left Coronary Artery LAD = Left Anterior Descending LCX = Left Circumflex Artery CAD = Coronary Artery Disease EKG = Ekokardiografi

CTA = Computed Tomographic Angiography

HD-CTA = High-Definition Computed Tomographic Angiography MRA = Magnetic Tomographic Angiography

PCI = Percutaneous Coronary Intervention CABG = Coronary Bypass Artery Grafting FFR = Fractional Flow Reserve

FFRct = Fractional Flow Reserve Computed Tomography SPECT = Single Proton Emission Computed Tomography ICA = Invasive Coronary Angiography

Ateroskleros = Åderförkalkning Stabil kärlkramp = Angina pectoris

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRAKT ... 1

ENGLISH ABSTRACT ... 2

INLEDNING ... 3

BAKGRUND ... 4

Fractional Flow Reserve ... 6

Fractional Flow Reserve Computed Tomography ... 7

Swedeheart Årsrapport 2017 ... 7 Röntgensjuksköterskans roll ... 8 Syfte... 8 Frågeställningar ... 8

METOD ... 9

RESULTAT ... 11

Påverkan av antal ICA-undersökningar ... 12

DISKUSSION ... 13

Konklusion ... 18

REFERENSER ... 19

1

ABSTRAKT

Bakgrund

Kranskärlssjukdomar är en av de vanligaste sjukdomarna som drabbar en stor del av

befolkningen och leder till ischemi i hjärtmuskulaturen. Bröstsmärta är det vanligaste symtomet vid sjukdomen. Koronarangiografi är ett invasivt ingrepp som används för att diagnosticera och behandla patienternas förträngningar. Fractional Flow Reserve computed tomography (FFRct) är en ny metod för att utreda om förträngningen hindrar blodflödet i ett kärl, utan det invasiva ingreppet.

Syftet

Syftet med denna studie är att utreda skillnader i diagnostisk prestanda, kostnadseffektivitet och stråldos för FFRct vid jämförelse med andra undersökningsmetoder såsom SPECT och ICA bland patienter med stabil angina. Syftet är dessutom att undersöka vilken påverkan FFRct har på ICA-undersökningar.

Metod

En litteraturstudie utfördes med hjälp av olika sökord på databasen PubMed där vetenskapliga studier söktes fram. Inklusionskriterier för studierna var att de skulle vara publicerade under de senaste tio åren, publicerade på engelska samt vara utförda på människor. Studier som valdes till studien kvalitetsgranskades för relevans och evidens. Totalt valdes 17 studier till resultatet.

Resultat

FFRct visade god diagnostisk prestanda jämfört med ICA och Single-photon emission computed tomography (SPECT). Metoden ledde till minskade vårdkostnader och stråldos till patienter samt ledde till färre onödiga ICA-undersökningar där ingen CAD diagnosticerades.

Slutsatsen

FFRct visar god diagnostisk prestanda för patienter med stabil angina och minskar kostnader, stråldos samt mängden onödiga ICA-undersökningar och revaskulariseringar. Dock krävs det fler studier med större urval samt studier i Sverige för att utreda om dessa skillnader kan appliceras till den svenska sjukvården.

2

ENGLISH ABSTRACT

BACKGROUND

Coronary artery disease is one of the most common diseases that affect a large amount of the population that later leads to ischemia in the myocardia. Chest pain is the most common

symptom for the disease. Coronary angiography is an invasive procedure thats used to diagnose and treat the coronary constrictions. Fractional Flow Reserve computed tomography (FFRct) is a new method that can investigate if the coronary constriction is obstructing the vessel, without the invasive procedure.

OBJECTIVES

The main objective with this study is to investigate the differences in diagnostic performance, cost-effectiveness and radiation dose for FFRct in comparison to other examinations as SPECT and ICA for patients with stable angina. The purpose is also to examine what impact

implementation of FFRct has on ICA-examinations.

METHODS

A litterature study was performed by searching with different keywords on the database PubMed to find scientific studies. The inclusion critera was that they need to be published the last ten years, published in english and be performed on humans. The articles that were chosen to this study was quality viewed for relevance and evidence. At total, 17 articles were chosen to the results.

RESULTS

FFRct showed good diagnostic performance compared to ICA and Single-photon emission computed tomography (SPECT). The method led to reduced healthcare costs, radiation doses and also reduced amount of unnecessary ICA-examinations which didn’t lead to CAD diagnosis.

CONCLUSIONS

FFRct had good diagnostic performance for patients with stable angina while reducing healthcare costs, radiation dose and amount of unnecessary ICA-examinations and revascularizations. However, there is a need for more studies with a bigger population samle and studies in Sweden to investigate if these differences can be applied to the swedish healtcare.

3

INLEDNING

Författarna till denna studie hade som avsikt att undersöka om det finns en alternativ

undersökningsmetod för koronarangiografi, utan det invasiva ingreppet. I en studie i USA med ett urval av 398 978 patienter som fick genomgå invasiv koronarangiografi visade endast 38% av patienterna utan tidigare känd kranskärlssjukdom ha en obstruktiv kranskärlssjukdom. Utifrån detta är det önskvärt att finna en undersökningsmetod utan det invasiva ingreppet samt med ett högre diagnostiskt utbyte (1). Efter att ha läst på mer om ämnet fann författarna att det finns en relativt ny metod som kan användas som ersättande metod, nämligen FFRct. Metoden används sparsamt i världen och är ännu inte applicerad till den svenska sjukvården, därför har vi valt att fördjupa oss i FFRct för att reda ut om det är en lämplig metod för diagnostik av

4

BAKGRUND

Hjärtats anatomi

Hjärtat är en muskel vars uppgift är att pumpa ut syrerikt blod till kroppens organ och vävnader samt att transportera bort syrefattigt blod från kroppens organ till lungorna där de syresätts. Hjärtats egen blodförsörjning sker via kransartärerna (2).

Kranskärl är små artärer som försörjer hjärtmuskulaturen med syrerikt blod från aorta och består av de två huvudartärerna right coronary artery (RCA) och left coronary artery (LCA). LCA delas därefter in i två större kärl, left anterior descending (LAD) och left circumflex artery (LCX) som levererar blod till vänster kammare och vänster förmak, medan RCA levererar blod till höger kammare, höger förmak samt till hjärtats retledningssystem (2).

Kranskärlssjukdomar

Samlingsnamnet för sjukdomar i hjärtats kranskärl som t.ex. ateroskleros, kärlkramp och

hjärtinfarkt kallas för coronary artery disease (CAD). CAD är en av de vanligaste sjukdomar som drabbar äldre människor i hela världen. Riskfaktorer för CAD är bland annat ålder, hypertoni, förhöjda blodfetter, rökning, ärftlighet, fysisk inaktivitet och övervikt. Även negativa

psykosociala faktorer och andra sjukdomar som t.ex. diabetes kan påverka risken för insjuknande (2).

Ateroskleros innebär att det har bildats fett-och kalkinlagringar på blodkärlets innersta lager, intiman. Detta gör att kärlet blir trängre samt förlorar sin smidighet och elasticitet, vilket leder till ett försämrat blodflöde genom artärerna. Ateroskleros är den vanligaste orsaken till CAD,

specifikt kärlkramp, som orsakas av förträngningar i kärlen vilket i sin tur hindrar myokardiet att få syre och näringstillförsel från kranskärlen. Vanliga symtom vid kranskärlsjukdom är

bröstsmärta som sker pga. syrebrist vid ansträngning eller oberoende av situation. Kärlkramp delas in i stabil och instabil angina (3, 4).

Med stabil angina innebär det att symtom uppkommer endast vid ansträngning och försämras när belastningen fortsätter. Däremot försvinner symtomen en kort stund efter att ansträngningen har upphört. Orsaken för stabil angina är flödesrestriktion i koronarkärlen. För instabil angina uppkommer symtom både vid ansträngning och vila. Instabil angina uppstår på grund av en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärl. Symtom som uppstår vid

5 rygg samt trötthet och ångest. Kärlkramp kan höja risken för att få hjärtinfarkt vilket uppstår när en akut eller långvarig syrebrist drabbar en del av myokardiet. Orsaken till denna syrebrist är att ateroskleros lett till bildande av ocklusion i kranskärlet (3).

Bilddiagnostik

Anamnesen är en viktig del vid utredningen av angina pectoris utifrån den bedömda

svårighetsgraden av sjukdomen. Objektiva undersökningar används för att bekräfta diagnosen. Patienterna som söker för bröstsmärta ska undersökas med vilo-ekokardiografi (EKG) för att mäta hjärtats elektriska aktivitet. Med hjälp av EKG kan störningar i hjärtats rytm upptäckas. Vid misstanke av angina pectoris utreds patienten vidare med icke-invasiv bilddiagnostik som infattar undersökningsmetoder som är fysiologiska (stress-EKG och myokardscintigrafi), computed tomography angiography (CTA) och magnetic resonance angiography (MRA) (3).

Arbetsprov är en relativt riskfri undersökningsmetod som syftar till att objektivt bedöma den fysiska presentationsförmågan. Metoden hjälper till att utreda om hjärtat får tillräckligt med syre och om patienten får bröstsmärta och/eller rytmstörningar vid ansträngningen (5). Om

arbetsprovet visar sig vara positivt hänvisas patienten till en myokardscintigrafi, en nuklearmedicinsk undersökning av hjärtat för att upptäcka och gradera relativ perfusionsnedsättning (6).

MRA är en icke-invasiv undersökning för kartläggning av blodkärl och diagnostik av hjärt- och kärlsjukdomar. Undersökningen definierar artärernas anatomi och kan diagnosticera minskningar i blodkärlslumen. Gadoliniumkontrastmedel används för att jämföra blodkärlets lumen med omgivande vävnad, vilket ger bättre upplösning och skarpare bilder. Nackdelen med denna undersökningsmetod är att den är mer tidskrävande än CT och patienten ska dessutom ligga stilla under en längre period (7).

6

Datortomografi av hjärtat

En alternativ undersökning för att utesluta förträngning av kärl är genom metoden CTA.

Patienten undersöks med en datortomograf där jodkontrastmedel injiceras i ett kärl samtidigt som en bildserie tas på hjärtat för att lokalisera förträngningar i kranskärlen. Denna metod kan

användas för att utesluta sjuka kranskärl bland patienter med antingen riktigt hög eller riktigt låg risk för stabil CAD. Undersökning fungerar bäst när utrustningen är mer modern och ger då en likvärdig dos strålning som en person utsätts naturligt för under ett år (8).

Invasiv koronarangiografi

Invasive Coronary Angiography (ICA) är en invasiv undersökning där hjärtats kranskärl

undersöks med hjälp av jodkontrastmedel för att hitta förträngningar i kärlen. Begreppet invasiv betyder att ett ingrepp utförs. Undersökningen går till genom att en kateter förs in i arteria femoris eller radialis. Med hjälp av genomlysning guidas denna kateter in med en ledare till kranskärlsmynningen för att utföra en bildtagning med jodkontrastmedel. När en förträngning är lokaliserad avgör läkarna antingen genom en mätning eller visuell bedömning om åtgärd behöver utföras, t.ex. percutaneous coronary intervention (PCI) (9).

Fractional Flow Reserve

Fractional flow reserve (FFR) är en mätning som bestämmer en lesions (skada/sjuklig förändring i ett organ, i detta fall kärl) verkan på blodflödet till hjärtat. Mätningen sker före och efter

stentinläggning för att kunna se skillnaden i blodflödet. ICA-FFR mäts i nuläget genom att det maximala flödet i ett kärl med förträngning divideras med det maximala flödet i samma kärl utan förträngning. En tryckavkännande givare som sitter i slutet av en invasiv metalledare förs in i koronarkärlen, läkemedlet adenosin administreras för att stimulera maximalt blodflöde och därefter mäter ledaren det relativa tryckfallet. Denna data används för att bestämma FFR-värde vilket kan hjälpa en läkare att bedöma om förträngningen hindrar blodflödet till patientens hjärta. Ett FFR-värde på 0,80 eller mindre kan leda till syrebrist i myokardiet vid arbete (10, 11).

7

Fractional Flow Reserve Computed Tomography

Fractional Flow Reserve computed tomography (FFRct) är en icke-invasiv metod för att kunna reda ut om en förträngning hindrar blodflödet till koronarkärl utan behovet av invasiva ingrepp. FFRct behöver ingen fysiologisk stimulering av blodflödet med hjälp av t.ex. adenosin. Genom att använda data från en standard CT-undersökning av hjärtat så kan FFRct matematiskt bedöma hur förträngningen kan påverka blodflödet till hjärtat och därefter utifrån det vägleda till bästa möjliga revaskulariseringmetod (12).

Revaskularisering

När en förträngning är lokaliserad och bedömd som ischemisk så måste adekvat behandling utföras antingen medicinskt/konservativt eller genom revaskularisering. Med revaskularisering innebär det att genomblödningen återställs till det organ som har ischemi, i detta fall hjärtat och dess kranskärl. De två metoder som vanligen förekommer är stentinläggning eller coronary artery bypass grafting (CABG) (13).

Swedeheart Årsrapport 2017

Swedeheart är ett svenskt kvalitetsregister som huvudsakligen har målet att förbättra sjukvården genom att bidra med information till forskning och behandling av CAD samt övrig sjukdom i hjärtat. Här samlas bland annat information från undersökningar där t.ex. val av material, antal stent, punktionsområde, om patienten är rökare osv för att kunna hitta samband till vidare forskning. I Swedehearts årsrapport visas att CTA är en mer kostnadseffektiv metod istället för ICA samtidigt som CTA ger lägre stråldos till patienten och dessutom undviks ett invasivt ingrepp (14, 15).

Bildkvalitén har förbättrats med tiden och denna metod är lämplig för såväl större som mindre sjukhus. Metoden har dessutom visat sig ha en hög träffsäkerhet bland låg-mellanriskspatienter, dvs yngre patienter då hälften av alla patienter är yngre än 60 som undersöks med CTA. Det är dubbelt så vanligt att kvinnor inte har signifikanta förändringar i jämförelse med män. Orsaken till detta är ännu inte fastställd. Detta betyder att hela det invasiva ingreppet kunde ha ersatts med CTA som är ett mer patientsäkert alternativ (14).

8 Trots att CTA visar sig vara en lämplig metod för att ersätta ICA bland patienter med stabil angina har metoden inte utnyttjats tillräckligt enligt Swedeheart. År 2017 utfördes 1848 CTA-undersökningar i Sverige vilket motsvarar en ökning på 18 % jämfört med 2016 (14).

Röntgensjuksköterskans roll

Röntgensjuksköterskor arbetar i en högteknologisk miljö och har ansvar över bland annat strålningsparametrar, patientsäkerhet, sekretess, omvårdnad samt bild-och funktionsmedicin. Yrkesgruppen har i sin profession ett ansvar om att alla patienter ska få god omvårdnad och säker vård med minsta möjliga stråldos och bästa diagnostiska bildkvalitet för att kunna säkerställa diagnos. Olika röntgensundersökningsmetoder används för att diagnostisera patologiska förändringar (16). Vid angiografiundersökning arbetar röntgensjuksköterskor i ett team

tillsammans med kardiologer och radiologer för att kunna ställa lokalisera förträngningen, ställa diagnos samt ge behandling. Röntgensjuksköterskans uppgifter vid ingreppet är att assistera läkaren, duka sterilt, hantera läkemedel, kontrollera parametrar, kommunicera samt dokumentera i RIS och det svenska kvalitetsregistret Swedeheart (15, 17).

Syfte

Syftet med denna studie är att utreda skillnader i diagnostisk prestanda, kostnadseffektivitet och stråldos för FFRct vid jämförelse med andra undersökningsmetoder såsom SPECT och ICA bland patienter med stabil angina. Syftet är dessutom att undersöka vilken påverkan FFRct har på ICA-undersökningar.

Frågeställningar

• Vilka skillnader finns det i diagnostisk prestanda av FFRct vid jämförelse med CTA, SPECT och ICA?

• Vilka skillnader finns det avseende till kostnad och stråldos till patienten?

9

METOD

Författarna valde att göra en litteraturstudie med systematisk litteratursökning för att besvara studiens syfte och frågeställning. Studierna har sökts i databasen PubMed med sökord som passar studiens syfte.

Inklusionskriterier & exklusionskriterier

Litteratursökningen utfördes mellan den 5e till 16e mars 2018 i databasen PubMed och urvalet av studierna hade inklusionskriterierna att de ska vara skrivna på engelska, peer-review granskade, publicerade de senaste tio åren samt vara utförda på människor. Studier med innehåll av FFRct, ICA och CTA valdes till resultatet. Studien har fokus på icke-invasiva undersökningsmetoder.

Litteratursökning

Sökord och de studier sökningarna genererat presenteras i bilaga 1. En av studierna söktes fram manuellt och presenteras därför inte i bilaga 1. Sökord som användes var ”Fractional flow reserve and ICA”,” coronary computed tomographic angiography and coronary artery disease and

Detection”,” coronary artery disease (FFRct)”,” FFRCT coronary angiography” och ”CT-derived fractional flow reserve (FFRCT)”. Alla patienter som medverkade i studierna hade givit sitt medgivande att vara med i respektive studie utifrån eget självbestämmande. Artiklarna var från olika länder och genererade fram fyra kategorier till resultatet vilket var ”diagnostisk prestanda”, ”kostnadseffektivitet”, ”stråldos” samt ”påverkan av ICA-undersökningar” när det gäller

FFRct/CTA/ICA.

Kvalitetsgranskning

Alla studier som uppfyllde inklusionskriterierna kvalitetsgranskades (bilaga 2). En mall för bedömning av relevans hade 12 frågor som kunde besvaras med ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. För att bedöma relevansen kategoriserades artiklarna med hjälp av ett poängsystem där hög relevans motsvarade tio eller fler ”ja”. Medel motsvarade sju eller fler och låg räknades som färre än sju. Övriga svarsalternativ gav noll poäng i poängsystemet. Endast artiklar med hög- eller medel-relevans togs med i resultatet. För evidens graderades artiklarna med hjälp av SBU:s GRADE-system. Beroende på studiedesignen delades studiers evidens in i stark, måttligt stark, begränsat eller otillräckligt. Kravet för artiklar som togs med i resultatet var att de skulle uppfylla kravet för begränsad evidensstyrka eller högre (18).

10

Databearbetning

Kvalitetsgranskning utfördes för att välja artiklar som passar till studiens syfte och frågeställning. Totalt lästes 70 artiklar igenom i sin helhet, därefter valdes 17 stycken ut som besvarade syftet. Författarna började med att läsa igenom samtliga valda artiklar grundligt. Därefter

sammanfattades varje artikel i en litteraturmatris (bilaga 3) som visar artiklars referensnummer, författare, år, syfte, metod, huvudresultat, relevans och evidens.

11

RESULTAT

Metodresultat

Sökningarna som utfördes i databasen PubMed gav totalt 257 sökresultat där titlarna lästes. Av dessa gick 115 artiklar vidare till granskning av abstrakt och 70 artiklar lästes fullständigt. Totalt fick författarna fram 17 artiklar som användes till resultatet. Efter att artiklarna hade granskats för relevans visade sig sex stycken ha hög relevans och 11 artiklar ha medelrelevans. För

evidensgradering enligt GRADE-systemet visade sig två artiklar ha stark evidens, två artiklar med måttligt starkt och slutligen 13 artiklar med begränsad evidens (bilaga 3).

Diagnostisk prestanda

Hos patienter med stabil angina visade Neglia et al att CTA av kranskärlen har högre sensitivitet (91 % = +17 %) och specificitet (92 % = +19 %) i jämförelse med SPECT vid diagnosticering av signifikant CAD (19). Prestandan för CTA visade sig vara likvärdig prestandan av ICA för vägledning till val av revaskulariseringmetod för patienter med stabil angina enligt Moscariello et al (20). Det finns ingen statistisk skillnad mellan män och kvinnor vid prestandamätning av stenoser som är större än 50 %. Däremot var det en statistisk skillnad för det positivt prediktiva värdet (77 % = -13 %) vid undersökning av stenoser större än 70 % bland kvinnor med stabil angina visade Jug et al (21).

Nakazato et al visade att FFRct medför högre sensitivitet (74 % = +40 %), positivt prediktivt värde (41 % = +14 %), negativt prediktivt värde (90 % = +12 %) och lägre specificitet (67 % = -5%) än CTA vid diagnostik av mellanallvarliga ischemiska lesioner (22). Bland patienter med hög sannolikhet för CAD visade FFRct ha högre sensitivitet (87,5 % = +6,2 %) och specificitet (65,1 % = +27,5 %) än CTA visade Coenen et al (23).

Invasivt mätt FFR genom ICA har sämre sensitivitet och specificitet än den icke invasiva FFRct för upptäckt av ischemi-orsakande stenos bland patienter med stabil angina och misstänkt eller känd CAD (24). Nørgaard et al visade att FFRct medför högre sensitivitet (86 % = +22 %) och lägre specificitet (79% = -4 %) jämfört med ICA bland patienter med stabil angina (25).

Thomson et al drog slutsatsen att FFRct visade sig ha en liknande diagnostisk prestanda för upptäckt av lesionsspecifik ischemi hos män och kvinnor samt hos äldre och yngre patienter (26). FFRct är genomförbart för att användas i verkligheten när det gäller symtomatiska

12 mellanriskspatienter med CAD och kan räknas ut ifrån en vanlig arbetsstation med hjälp av en specifik algoritm (27, 28).

Kostnadseffektivitet

Enligt en kostnadsanalys utförd av D’Ascenzo et al visade sig CTA vid användning på

akutmottagningar minska den totala vårdkostnaden per patient med 26 % (28). Liknande resultat presenterades av Hlatky et al att val av FFRct som undersökningsmetod för härledning av patienter till ICA och PCI kan resultera i 30 % lägre kostnader samt 12 % färre allvarliga incidenter som hjärtinfarkt etc. efter ett år vid jämförelse med enbart ICA (29).

Implementering av FFRct i Japan resulterade i 32 % minskade kostnader samt 19 % färre allvarliga incidenter efter en årsuppföljning enligt Kimura et al (30). Colleran et al kom fram till att den totala uppskattade medicinska kostnaden per patient minskade med 39 % totalt när FFRct valdes i jämförelse med standardvård i Tyskland (31).

Stråldos

Colleran et al kom till slutsatsen att bland patienter med misstänkt CAD som är planerade att genomgå en ICA visade FFRct ge ca 2,52 mSv lägre kumulativ stråldos till patienten jämfört med standardvård (31). När Bilbey et al jämförde den totala stråldosen av olika undersökningsmetoder i kombination med ICA så visade FFRct + ICA ha en lägre total stråldos (9,7 mSv) vid utredning och revaskularisering än SPECT + ICA (26,5 mSv) och CTA + ICA (14,2 mSv). EKG + ICA visade lägsta totala stråldos (5,4 mSv) men hade dock högst antal hjärtinfarkter/dödsfall efter ett år (2,84 %) jämfört med FFRct som gav lägst antal hjärtinfarkter/dödsfall efter ett år (2,44 %) (32). Vid användande av High-Definition Computed Tomography Angiography (HD-CTA) kunde stråldosen minskas till 2,8 mSv samtidigt som bilder kunde diagnosticeras i 99 % av fallen visade Heydari et al (33).

Påverkan av antal ICA-undersökningar

Tandon et al kom fram till att i jämförelse med SPECT visade CTA ett liknande antal

hänvisningar till ICA samt revaskularisationer dock färre falska positiva undersökningar (9,7 % för CTA, 25,8 % för SPECT) när det gällde diagnostik av patienter med stabil angina (34). Applicering av FFRct före ICA för diagnosticering av obstruktiv CAD ledde till en minskning av ICA-undersökningar med 61 % visade Douglas et al (35).

13

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med denna studie är att utreda skillnader i diagnostisk prestanda, kostnadseffektivitet och stråldos för FFRct vid jämförelse med andra undersökningsmetoder såsom SPECT och ICA bland patienter med stabil angina samt undersöka vilken påverkan FFRct har på ICA-undersökningar. Litteratursökning utfördes I database PubMed vilket författarna ansåg vara tillräckligt för att hitta de nödvändiga artiklarna till denna studie. Författarna sökte även i

databaserna Cinahl och Medline, dock fans det inga andra artiklar än de som söktes på PubMed, vilket resulterade I att inga av dessa databaser användes i denna studie.

Författarna valde att använda de engelska förkortningarna för begreppen eftersom att de skulle behålla sina ursprungliga namn och inte misstolkas i översättningen. Om studien skulle göras om hade författarna valt att fokusera på endast en av dessa kategorier, t.ex. diagnostisk prestanda, och använda sig av fler studier med hög relevans samt måttligt stark till stark evidens för att förstärka resultatets trovärdighet.

Resultatdiskussion

Diagnostisk prestanda

CTA hade högre sensitivitet (91 % = 17 %) och specificitet (92 % = 19 %) vid jämförelse med SPECT för diagnosticering av signifikant CAD bland patienter med stabil angina enligt Neglia et al (19). Detta betyder att CTA har en bättre diagnostisk prestanda än SPECT och kan användas som alternativ undersökningsmetod för att ge en diagnos när det gäller patienter med stabil angina och misstänkt CAD menar författarna. ICA och CTA hade likvärdig prestanda enligt Moscariello et al vid vägledning till val av revaskulariseringmetod för patienter med stabil angina (20). Utifrån Moscariello et als resultat antar författarna att CTA fungerar som alternativ

undersökningsmetod för denna patientgrupp. Dock var urvalet av patienter väldigt lågt för Moscariello et als studie (185 patienter) och en studie med större urval vore nödvändig för att stärka evidensen. Jug et al fann ingen statistisk skillnad mellan män och kvinnor vid CTA-prestandamätning av stenoser större än 50 %, dock var det en statistisk skillnad av det positivt prediktiva värdet (77 % = -13 %) vid undersökning av stenoser större än 70 % bland kvinnor med stabil angina (21). Utifrån detta resultat kan CTA användas för mellanriskspatienter med stabil angina för att undvika det minskande positivt prediktiva värdet menar författarna.

14 Detta betyder att CTA kan vara en pålitlig metod som har potentialen att ersätta både SPECT och ICA, oavsett kön bland patienter med misstänkt stabil angina bland mellanriskspatienter enligt författarna. Det behövs dock fler kontrollerande studier för att kunna utvärdera CTA och dess förmåga att bestämma behandling och ge prognos för CAD visar SBU (36).

Genom att tillämpa FFRct istället för enbart CTA ökar sensitiviteten (74 % = +40 %), det positivt prediktiva värdet (41 % = +14 %), negativt prediktiva värdet (90 % = +12 %) och ger lägre specificitet (67 % = -5%). Detta betyder att känsligheten för undersökningen ökar och att det blir färre diagnoser som missas när det gäller mellanallvarliga ischemiska lesioner vilket visar att FFRct förbättrar den diagnostiska prestandan av CTA (22). Coenen et al fann att för patienter med hög sannolikhet för CAD så visade FFRct (87,5 % = + 6,2 %) högre sensitivitet och specificitet (65,1 % = 27,5 %) än enbart CTA för upptäckt av hemodynamiskt signifikant CAD bland patienter med stabil angina (23). Detta betyder att FFRct är en undersökningsmetod med högre diagnostisk prestanda som kan fungera som ett komplement till CTA för att hitta

förträngningar som påverkar blodflödet eftersom FFRct beräknas från gammal CTA-data (37).

Deng et al visade att FFRct har en högre sensitivitet och specificitet än invasivt mätt FFR genom ICA när det gällde upptäckt av ischemi-orsakande CAD bland patienter med stabil angina och/eller känd misstänkt CAD (24). Nørgaard et al visade liknande resultat då sensitiviteten var högre vid FFRct (86 % = +22 %) jämfört med ICA, dock hade en lägre specificitet (79% = -4%). Eftersom att sensitiviteten hade en stor procentuell ökning jämfört med ICA så kompenserar det för den lägre specificiteten anser författarna. Detta betyder att metoden kan fungera som

alternativ till ICA när det gäller stabila patienter, eftersom FFRct visar förbättrad diagnostisk prestanda jämfört med ICA (25). Det fanns inga större skillnader för den diagnostiska

noggrannheten och prestandan av FFRct när det gäller män eller kvinnor, oavsett ålder, när det gäller upptäckt av CAD enligt Thomson et al (26). Kvinnor går igenom dubbelt så många onödiga ICA jämfört med män och genom att använda FFRct uträknat från CTA kan stråldosen och kostnader minskas samtidigt som patienten kan undvika det invasiva ingreppet och dess komplikationer menar författarna (12, 14). FFRct hävdas vara genomförbar för diagnostik av patienter med stabil angina samt patienter med misstänkt CAD enligt Coenen et al. FFRct kan beräknas från en vanlig arbetsstation, vilket kan öka tillgängligheten till sjukhus som är intresserade av att använda sig av FFRct menar författarna (23, 27).

15

Kostnadseffektivitet

Kostnadsmässigt delade fyra artiklar liknande uppfattning om CTA & FFRct och dess påverkan på kostnader. Vid applicering av enbart CTA minskade den totala vårdkostnaden per patient med 26 % i USA. Eftersom FFRct uträknas från CTA-data antar författarna att det blir liknande minskning när det gäller applicering av FFRct. Trovärdigheten att vårdkostnaderna minskar är pålitliga eftersom data samlades in från 961 patienter (28). När FFRct användes som

undersökningsmetod för härledning av patienter till ICA och PCI visade Hlatky et al att kostnaderna kan minska med 30 %, samtidigt som det skedde 12 % färre allvarliga incidenter efter ett år vid jämförelse med ICA som undersökningsmetod i USA. Däremot krävs det ett större urval enligt författarna för att få en mer trovärdig procentsats eftersom det data nyttjades från endast 96 patienter, vilket är ett lågt urval (29). Likt Hlatky et als resultat visade Kimura et al en minskning av sjukhuskostnader med 32 % och 19 % för allvarliga incidenter vid en

årsuppföljning i Japan. Kimura et als studie hade ett urval på 254 patienter, vilket kan ge en indikation på att kostnaderna kan minska. Dock utifrån urvalets storlek så är det inte fullständigt pålitligt att kostnaderna minskar med så pass mycket hävdar författarna (30). Den största

minskningen visade Colleran et al med 39 % när FFRct valdes istället för standardvård/ICA i Tyskland (31). Data från 116 patienter samlades in till studien och det låga urvalet kan vara orsaken till att denna artikel hade den största minskningen av dessa fyra artiklar som jämförde kostnaderna anser författarna. Trots olika storlek på urval och därmed olika trovärdighet för respektive artikel så visar alla ett tydligt samband att det blir en minskning av kostnader med ungefär 26–39 % vid användning av CTA & FFRct. Fler studier med ett större urval hade gett större evidens och trovärdighet för en mer korrekt procentsats anser författarna. Inga studier har ännu utförts i Sverige för FFRct och dess påverkan på vårdkostnader. Detta behövs för att kunna säkerställa kostnadsminskningen kommer att kunna appliceras till den svenska sjukvården menar författarna.

Stråldos

I Collerans artikel visade FFRct ge ca 2,52 mSv lägre kumulativ stråldos till patienten jämfört med ICA (31). I Sverige är medelvärdet av ICA-undersökning 4,5 mSv enligt

Strålsäkerhetsmyndigheten (41). Detta betyder enligt dessa data att den effektiva dosen till patienten kan minskas med mer än hälften för de patienter som inte behöver gå vidare till en ICA för vidare revaskularisering hävdar författarna.

16 Bilbey et al jämförde den totala stråldosen för FFRct, SPECT, CTA och EKG var för sig i

kombination med ICA för att kunna lokalisera/diagnosticera om CAD finns hos patienter och se skillnader i stråldos. SPECT + ICA gav högst stråldos (26,5 mSv), därefter kom CTA + ICA (14,2 mSv) följt av FFRct + ICA (9,7 mSv). Lägst stråldos gav EKG + ICA (5,4 mSv) som dock hade högst antal hjärtinfarkter/dödsfall efter ett år (2,84 %) och FFRct + ICA hade lägst (2,44 %) (32). FFRct kartlägger de kärlen som behöver revaskulariseras på ICA-undersökningen, vilket leder till kortare undersökningstid och därmed mindre stråldos menar författarna. FFRct visar utifrån dessa data att det är den undersökningsmetoden med lägst antal dödsfall efter ett år samt ger minst stråldos till patienten, vilket framstår som optimalt. Urvalet var 1000 patienter per grupp och det är ett tillräckligt stort urval för att resultatet ska vara tillförlitligt menar författarna. Heydari et al testade HD-CTA, dvs en nyare och mer modern CT-apparat, vilket minskade

stråldosen till 2,8 mSv och bilderna kunde diagnosticeras i 99 % av fallen enligt deras studie (33). Stråldoser vid CTA varierar mellan 0,9–16 mSv och HD-CTA verkar lovande däremot hade det varit önskvärt med en studie där FFRct uträknas från HD-CTA-data för att få lägre stråldos samt se om diagnostiken påverkas ytterligare (36).

Påverkan av ICA-undersökningar

CTA visade jämfört med SPECT ha liknande antal hänvisningar till ICA samt leda till samma antal revaskulariseringar, däremot gav CTA 16,1 % färre falska positiva undersökningar vid diagnostik av patienter med stabil angina visade Tandon et al (34). Författarna tolkar detta som att CTA inte kommer öka belastningen på ICA-personal och potentiellt leda till färre

komplikationer då färre blir feldiagnosticerade. Urvalet låg på 1221 patienter vilket är ett stort urval som gör att resultatet blir pålitligt. Utifrån detta hävdar författarna att CTA är en bättre metod än SPECT eftersom det har ingen påverkan på antalet hänvisningar till ICA men leder till färre feldiagnosticerade patienter och borde därmed användas oftare som undersökningsmetod vid diagnosticering av patienter med stabil angina. Däremot visade Douglas et al att när FFRct utfördes innan ICA för diagnosticering av patienter med stabil angina så ledde detta till en minskning av ICA-undersökningar med 61 % bland 193 patienter (35). Eftersom att FFRct kan beräknas från gammal CTA-data så kan resultatet från Tandon et als tillämpas till resultatet av Douglas et als, menar författarna. Utifrån detta kan FFRct ersätta SPECT som

undersökningsmetod och samtidigt minska antalet ICA-undersökningar samtidigt som det minskar feldiagnostiken av patienter med stabil angina.

17 I röntgensjuksköterskans kompetensbeskrivning står det att röntgensjuksköterskan ska ”initiera till och medverka i förbättringsarbete gällande kvalitet och patientsäkerhet” och ” identifiera och aktivt förebygga hälsorisker” (17). ICA-undersökningar är invasiva och förknippas med ångest och rädsla av patienten. FFRct är en snabbare undersökning med färre risker för komplikationer och är mer patientsäkert samtidigt som det kan minska antalet onödiga ICA-undersökningar menar författarna. Patienter föredrar icke-invasiva undersökningar över invasiva undersökningar och CTA ansågs vara den mest bekväma undersökningen som föredrogs istället för SPECT, MRA och ICA visade Feger et al (38, 39, 40).

Författarna vill tydliggöra att den svenska sjukvårdens undersökningsmetoder kan skilja sig vid samma frågeställningar i andra länder, exempelvis USA. I en studie i USA visade 38 % av patienter utan tidigare känd KAD ha en obstruktiv kranskärlssjukdom (1). Denna procentsats speglar inte den svenska sjukvården eftersom det inte finns någon sådan utformad studie i Sverige.

18

Konklusion

FFRct har en hög diagnostisk prestanda och kan fungera som ett komplement till CTA för att hitta förträngningar bland patienter med stabil angina då FFRct kan utvinnas från gammal CTA-data och kan ersätta SPECT. Det finns ingen skillnad i diagnostisk prestanda för män och kvinnor oavsett ålder och FFRct visade sig vara likvärdig jämfört med ICA. FFRct kan leda till minskade kostnader, dock behövs det en studie inom Sverige för att utreda om kostnadsminskningarna appliceras till den svenska sjukvården. FFRct kan minska antalet onödiga revaskulariseringar. FFRct ger lägre stråldoser till patienten jämfört med SPECT och ICA och minskar antalet allvarliga incidenter ett år efter behandling. Antalet onödiga ICA-undersökningar kan minska med FFRct samt ge färre falska positiva undersökningar. FFRct kan vara ett mer patientsäkert alternativ än ICA eftersom CT är förknippat med mindre ångest och rädsla. Det behövs dock fler kontrollerande studier för att kunna utvärdera CTA och dess förmåga att bestämma behandling och ge prognos för CAD visar SBU.

19

REFERENSER

1. Patel MR, Peterson ED, Dai D et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. The New England Journal of Medicine. 2010 Mar 11;362(10):886–95. 2. Grefberg N. Medicinboken. 5th ed. Stockholm: Liber, 2013, s.71–72

3. Angina pectoris [Internet]. Uppsala: Internetmedicin; - [uppdaterad 2018 januari 01; citerad 2018-02-07]

4. Ateroskleros. [Internet]. Stockholm: Internetmedicin AB. [Uppdaterad 2016-10-17; citerad 2018-02-15]

5. Arbetsprov med EKG. [Internet]. Göteborg: Internetmedicin. [Uppdaterad 2018-02-10]. 6. Sven-Ola H, Katrine ÅR. Nuklearmedicin; 2013-11-19. S. 85.

7. Carr C.J et Carroll J.T. Magnetic Resonance Angiography – Principles and Applications. 1th ed. Berlin: Springer, 2011. S. 3–9.

8. Koronarangiografi/PCI [Internet]. Göteborg: Internetmedicin; - [uppdaterad 2018 januari 28; citerad 2018-03-27]

9. Mauro Moscucci. Grossman & Baim's cardiac catheterization angiography and intervention. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2013. S.3–10 10. Tesche C, De Cecco CN, Albrecht MH et al. Coronary CT Angiography-derived

Fractional Flow Reserve. Radiology Society of North America. 2017 Oct;285(1):17–33. 11. Koronarangiografi och PCI [Internet]. Stockholm: Vårdgivarguiden; [uppdaterad

17-12-01; citerad 18-03-28]

12. Nakanishi R, Budoff M. Noninvasive FFR derived from coronary CT angiography in the management of coronary artery disease: technology and clinical update. Dove Medical Press. 22 June 2016 Volume 2016:12 Pages 269—278

13. Barsness W.G et Holmes R.D et al. Coronary Artery Disease – New Approaches without Traditional Revascularization. 1th Ed. Berlin: Springer, 2011. S. 5–6.

14. Swedeheart Årsrapport 2017 [Internet]. Uppsala: Uppsala Clinical Research Center. [Uppdaterad 2018, citerad 2018-03-28].

15. Om Swedeheart. [Internet]. Uppsala: Swedeheart. [Citerad 2018-02-18]

16. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. [Internet] Stockholm: Vårdförbundet. [Uppdaterad 2016-09-14; citerad 2018-02-18]

20 17. Kompetensbeskrivning för röntgensjuksköterskor. [Internet] Stockholm: Vårdförbundet.

[Uppdaterad 2016-12-02; citerad 2018-02-18]

18. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten –

Evidensgradering [Internet]. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering; [Mars 2017, citerad 2018-04-03] S. 127–137

19. Neglia D, Rovai D, Caselli C et al. Detection of significant coronary artery disease by noninvaive anatomical and functional imaging. Professional Heart Daily. 2015 Mar;8(3). pii: e002179.

20. Moscariello A, Vliegenthart R, Schoepf UJ et al. Coronary CT angiography versus conventional cardiac angiography for therapeutic decision making in patients with high likelihood of coronary artery disease. Radiology Society of North America. 2012 nov;265(2):385–92.

21. Jug B, Gupta M, Papazian J et al. Diagnostic performance of 64-slice multidetector coronary computed tomographic angiography in women. Journal of Computed Assisted Tomography. 2007 nov-Dec;31(6):917–23.

22. Nakazato R, Park HB, Berman DS et al. Noninvasive fractional flow reserve derived from computed tomography angiography for coronary lesions of intermediate stenosis severity: results from the DeFACTO study. Circulation, Cardiovascular Imaging. 2013

nov;6(6):881–9.

23. Coenen A, Lubbers MM, Kurata. Fractional flow reserve computed from noninvasive CT angiography data: diagnostic performance of an on-site clinican-operated computational fluid dynamics algorithm. Radiology Society of North America. 2015 Mar;274(3):674– 83.

24. Deng SB, Jing XD, Wang J et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2015 apr 1; 184:703–9

25. Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT

21 Angiography: Next Steps). Journal of the American College of Cardiology. 2014 apr 1;63(12):1145–1155

26. Thompson AG, Raju R, Blanke P et al. Diagnostic accuracy and discrimination of ischemia by fractional flow reserve CT using a clinical use rule: results from the Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography study. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 2015 Mar-Apr;9(2):120–8.

27. Nørgaard BL, Hjort J, Gaur S et al. Clinical Use of Coronary CTA-Derived FFR for Decision-Making in Stable CAD. Journal of the American College of Cardiology. 2017 May;10(5):541–550

28. D’Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G et al. Coronary computed tomographic angiography for detection of coronary artery disease in patients presenting to the emergency department with chest pain: a meta-analysis of randomized clinical trials. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2013 Aug;14(8):782–9

29. Hlatky MA, Saxena A, Koo BK. Projected costs and consequences of computed tomography-determined fractional flow reserve. Clinical Cardiology. 2013 dec;36(12):743–8

30. Kimura T, Shiomi H, Kuribayashi S et al. Cost analysis of non-invasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomographic angiography in Japan.

Cardiovascular Interventions and Therapeutics. 2015 Jan;30(1):38–44

31. Colleran R, Douglas PS, Hadamitzky M et al. An FFRCT diagnostic strategy versus usual care in patients with suspected coronary artery disease planned for invasive coronary angiography at German sites: one-year results of a subgroup analysis of the PLATFORM (Prospective Longitudinal Trial of FFRCT: Outcome and Resource Impacts) study. Open Heart. 2017 Mar 22;4(1) :e000526.

32. Bilbey N, Blanke P, Naoum C et al. Potential impact of clinical use of noninvasive FFRCT on radiation dose exposure and downstream clinical event rate. Clinical Imaging. 2016 Sep-Oct;40(5):1055–60

33. Heydari B, Leipsic J, Mancini GB et al. Diagnostic performance of high-definition coronary computed tomography angiography performed with multiple radiation dose reduction strategies. The Canadian Journal of Cardiology. 2011 Sep-Oct;27(5):606–12

22 34. Tandon V, Hall D, Yam Y et al. Rates of downstream invasive coronary angiography and

revascularization: computed tomographic coronary angiography vs. Tc-99m single photon emission computed tomography. European Heart Journal. 2012 Mar;33(6):776–82

35. Douglas PS, Pontone G, Hlatky MA et al. Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFRCT: outcome and resource impacts study. European Heart Journal. 2015 dec 14;36(47):3359– 67

36. Datortomografi för misstänkt kranskärlssjukdom [Internet]. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering; [Mars 2017, cited 2018-04-16] 37. CT perfusion and FFRCT are ready for Clinical use [Internet]. Washington: American

College of Cardiology; [Feb 06, 2017; cited 2018-04-16].

38. Feger S, Rief M, Zimmerman E et al. Patient satisfaction with coronary CT angiography, myocardial CT perfusion, myocardial perfusion MRI, SPECT myocardial perfusion imaging and conventional coronary angiography. European Radiology. 2015 Jul;25(7):2115–24.

39. Lundén M, Lundgren S et Margret L. The Nurse Radiographers’ Experience of Meeting with Patients During Interventional Radiology. Journal of Radiology Nursing. Volume 31, Issue 2, June 2012, Pages 53–61.

40. Douglas PS, Bruyne B, Pontone G et al. 1-Year Outcomes of FFRCT-Guided Care in Patients With Suspected Coronary Disease: The PLATFORM Study. Journal of the American College of Cardiology. 2016 Aug 2;68(5):435–45.

41. Patientdoser vid röntgen [Internet]. Stockholm: Strålsäkerhetsmyndigheten. [September 2017. Cited 2018-04-16.]

Bilaga 1: Sökord som användes för att hitta vetenskapliga artiklar.

Databas Sökord Sökresultat Antal lästa titlar Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar Antal valda artiklar PubMed Ct-derived fractional flow reserve (FFRCT) 5 5 5 4 0 PubMed FFRCT coronary angiography 63 63 20 13 6 PubMed Coronary artery disease (FFRct) 51 51 23 15 1 PubMed ((coronary computed tomographic angiography) AND coronary artery disease) AND Detection 101 101 30 20 7 PubMed (Fractional flow reserve) AND ICA 37 37 37 18 2 PubMed TOTALT 257 257 115 70 16

Bilaga 2: Mall för bedömning av relevans

Bilaga 3: Litteraturmatris

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans & evidens

Nr 20. Neglia D, Rovai D, Caselli C et al. 2015.

Detection of significant coronary artery disease by noninvaive

anatomical and functional imaging.

Syftet med studie är att bedöma den relativa noggrannheten av olika undersökningar för identifiering av signifikant CAD bland patienter. Totalt 475 patienter med stabil angina och misstänkt CAD genomgick CTA och (SPECT) eller PET och EKG eller MRA. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie.

CTA är den mest noggranna undersökningsmetoden för att upptäcka signifikant CAD definierat av ICA. Hög relevans. Begränsad evidens. Nr 21. Moscariello A, Vliegenthart R, Schoepf UJ et al. 2012 Coronary CT angiography versus conventional cardiac angiography for therapeutic decisionmaking in patients with high likelihood of coronary artery disease.

Syftet med studien är att bedöma effektiviteten av CTA för

terapeutiskt beslut hos patienter med hög sannolikhet för CAD samt för att särskilja patienter som har och inte har behov för revaskularisering och val av rätt revaskularisering metod. 121 män och 64 kvinnor fick genomgå CTA och ICA. Val av behandling utgick efter en kombination av CTA och SPECT. Kvantitativ, prospektiv kohortstudie.

Hos patienter med högrisk för CAD visade prestandan av CTA sig lik den för ICA när det gällde att särskilja patienter med och utan behov för revaskularisering samt val av

revaskulariseringmetod . CTA har potential att begränsa antalet patienter utan

obstruktiv CAD som genomgår ICA och att informera om val av revaskulariseringmetod . Medel relevans. Begränsad evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 22. Jug B, Gupta M, Papazian J et al. 2012. Diagnostic performance of 64-slice multidetector coronary computed tomographic angiography in women.

Syftet med studien är att bedöma om den diagnostiska prestandan av en 64-slice multidetector CTA för kvinnor med stabil angina.

606 patienter inkluderades där 255 var kvinnor och 351 var män. Patienterna hade blivit hänvisade till en CTA och en ICA.

Kvantitativ, retrospektiv kohortstudie.

Det visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor i diagnostisk prestandamätning förutom för positivt prediktivt värde och stenoser större än 70 %.

64-slice multidetector CTA är minst lika känslig och specifik som hos män. CTA ser lovande ut för upptäckt och/eller uteslutning av CAD hos symtomatiska kvinnliga mellanriskspatienter. Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 23. Nakazato R, Park HB, Berman DS et al. 2013. Noninvasive fractional flow reserve derived from computed tomography angiography for coronary lesions of intermediate stenosis severity: results from the DeFACTO study.

Syftet med studien är att undersöka prestandan av FFRct för bedömning av koronara lesioner av mellanallvarliga stenoser genom CTA inom en delmängd individer inskrivna i DeFACTO studien. 407 kärl från 252 patienter genomgick CT, FFRct, ICA och invasiv FFR. Kvantitativ, prospektiv kohortstudie FFRct besitter hög diagnostisk prestanda för diagnos av ischemiska lesioner av mellanallvarlig stenos. I synnerhet tyder det höga sensitivitet och negativa prediktiva värdet att förmågan av FFRct at effektivt utesluta mellanlesioner orsakade av ischemi. Hög relevans. Måttligt stark evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 24. Coenen A,

Lubbers MM, Kurata A et al. 2015.

Fractional flow reserve computed from noninvasive CT angiography data: diagnostic performance of an on-site clinican-operated computational fluid dynamics algorithm.

Syftet med denna studie är att styrka en datorberäkning för uträkning på plats vid en vanlig arbetsstation av FFR mha CTA-data mot invasivt mätt FFR och för att testa dess diagnostiska prestation i jämförelse med CTA. CTA-data samlades in från 106 patienter, FFR beräknades med en specifikalgoritm. Invasiv FFR-mätning utfördes i 189 kärl. Kvantitativ, retrospektiv kohortstudie. FFRct kan beräknas lokalt från en vanlig arbetsstation mha en algoritm. Den diagnostiska noggrannheten av FFRct förbättrade diagnostisk prestation av CTA vid identifiering av hemodynamisk signifikant CAD hos en population med hög prevalens. Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 25. Deng SB, Jing XD, Wang J et al. 2015. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary

computed tomography angiography in

coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis.

Syftet med studien var att utföra en meta-analys av den diagnostiska prestandan av FFRct för att bedöma den funktionella signifikansen av koronar stenos och använda FFR som referensstandard.

Fem studier med totalt 706 patienter och 1165 kärl eller lesioner var inkluderade i meta-analysen. Kvantitativ, Systematisk litteraturöversikt & metaanalys De befintliga bevisen hävdar att icke-invasiv FFRct har hög

diagnostisk prestanda jämfört med invasivt mätt FFR för upptäckt av ischemi-orsakande stenoser hos stabila patienter med misstänkt eller känd CAD. Hög relevans. Stark evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 26. Nørgaard BL,

Leipsic J, Gaur S et al. 2014.

Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary

computed tomography angiography in

suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT

Angiography: Next Steps).

Syftet med studien var att bestämma den diagnostiska prestandan av icke-invasiv FFR hämtad från CTA mha FFRct för diagnostik av myokardischemi hos patienter med misstänkt CAD. 254 patienter planerade att undergå ICA för misstänkt CAD var med i studien. Innan ICA utfördes en CTA. FFRct uträknades och tolkades blint av ett kärnlab. Kvantitativ, prospektiv kohortstudie. FFRct medför hög diagnostisk noggrannhet och skiljande för diagnos av hemodynamisk signifikant CAD med invasiv FFR som referensstandard. Vid jämförelse med anatomisk testande genom CTA så visade FFRct markant ökning i specifiket. Hög relevans. Måttligt stark evidens. Nr 27. Thompson EG, Raju R, Blanke P, Yang TH et al. 2015. Diagnostic accuracy and discrimination of ischemia by fractional flow reserve CT using a clinical use rule: results from the Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography study.

Syftet med studien är att utvärdera noggrannheten av FFRct för att diagnosticera hemodynamisk signifikant CAD, definierat av en invasiv FFR referensstandard. 252 patienter och 407 kärl genomförde koronar CT angiografi, FFRct, invasiv koronar angiografi och invasiv FFR. Kvantitativ, prospektiv kohortstudie. Den diagnostiska noggrannheten och praktiska prövningen av FFRct förbättras signifikant efter den förutbestämda kliniska användningsregeln som inkluderar alla kliniskt relevanta kärl större än 2 mm i diameter. Hög relevans. Begränsad evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 28. Nørgaard B,

Hjort J, Gaur S et al. 2017.

Clinical Use of

Coronary CTA-Derived FFR for Decision-Making in Stable CAD.

Syftet med studien var att bedöma den verkliga kliniska nyttan av FFRct för

beslutsfattande bland patienter med stabil CAD.

Granskning av icke-akuta patienter som hänvisats till CTA under en period på 12 månader I Aarhus universitetssjukh us I Danmark utfördes. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie. FFRct testande är möjlig i verkligheten hos symtomatiska patienter med mellan allvarliga stenoser bestämda av CTA. Genomförande av FFRct för kliniskt beslutsfattande kan påverka det minskande diagnostiska

arbetsflödet hos patienter. Patienter med ett FFRct-värde på större än 0.8 som blir uppskjutna från ICA har en gynnsam kortsiktig prognos. Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 29. D’Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G et al. 2013. Coronary computed tomographic angiography for detection of coronary artery disease in patients presenting to the emergency

department with chest pain: a meta-analysis of randomized clinical trials.

Syftet med studien är att utvärdera om CTA är säkert och effektivt som ICA och om de ökar antalet revaskulariseringa r hos låg-mellanriskspatient er med stabil angina. Genom en metaanalys så söktes studier upp på MEDLINE, EMBASE och Cochrane. Fyra randomiserade kliniska studier med 2567 patienter som jämförde CTA och icke-CTA för patienter med stabil angina vid akutmottagningar inkluderades. Kvantitativ, systematisk litteraturstudie med metaanalys. CTA som förstahandsmetod för låg-mellanrisks patienter på akutmottagningen med stabil angina visades som säkert och verkar inte öka senare ICA. CTA visar sig vara kostnadseffektivt trots begränsade data och ofullständiga

kostnadsanalyser utfördes. CTA ökade koronara revaskulariseringar, med en fortfarande okänd effekt långsiktigt. Hög relevans. Stark evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 30. Hlatky MA,

Saxena A, Koo BK et al. 2013.

Projected costs and consequences of computed tomography-determined fractional flow reserve.

Syftet med studien är att utreda om användningen av FFRct kan minska kostnader och förbättra resultaten bland patienter med misstänkt CAD. Kliniska data från 96 patienter i DISCOVER-FLOW-studien användes och resultatet data från litteratur för att planera de initiala förvaltningskostn aderna samt frekvensen av död/hjärtinfarkt under ett år associerat med fem kliniska strategier. Retrospektiv, jämförande studie Användning av FFRct för att välja patienter till ICA och PCI kan resultera i 30 % lägre kostnader och 12 % färre allvarliga

incidenter under ett år i jämförelse med vanligen använda ICA/visuell strategi. Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 31. Kimura T, Shiomi H, Kuribayashi S et al. 2015.

Cost analysis of non-invasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomographic

angiography in Japan.

Syftet med studien är att fastställa den potentiella inverkan av icke-invasiv FFRct på kostnader och kliniskt resultat av patienter med misstänkt CAD i japan. Kliniska data från 254 patienter, kostnader för gods och tjänster i Japan och kliniska dataresultat från litteratur användes för att uppskatta kostnaderna och resultat av fyra kliniska vägar. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie. Användning av FFRct för val av patienter som ska utföra ICA och PCI kan minska kostnader och öka kliniska resultat hos patienter med

misstänkt CTA i Japan.

Medel relevans. Begränsad evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 32. Colleran R, Douglas PS, Hadamitzky M et al. 2017. An FFRCT diagnostic strategy versus usual care in patients with suspected coronary artery disease planned for invasive coronary angiography at German sites: one-year results of a subgroup analysis of the PLATFORM (Prospective Longitudinal Trial of FFRCT: Outcome and Resource Impacts) study.

Syftet med studien är att jämföra FFRct diagnostisk strategi med standardvård för patienter med planerad ICA. 116 patienter delades in i två observerande kohortgrupper och erhölls antingen standardvård eller CTA. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie.

Hos patienter med misstänkt CAD planerad för ICA, visade inledande FFRct jämfört med standardvård vara associerad med: - Markant minskad frekvens av ICA som inte visar obstruktiv CAD - Minskad kumulativ strålningsexpon ering - Minskad uppskattad kostnad - Förbättrad livskvalité Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 33. Bilbey N, Blanke P, Naoum C et al. 2016. Potential impact of clinical use of noninvasive FFRCT on radiation dose exposure and downstream

clinical event rate.

Syftet med studien är att bestämma den potentiella inverkan av att introducera icke-invasiv FFRct in i klinisk prövning, med avseende till stråldos och minskad händelsefrekvens för hjärtinfarkt/död. Fyra grupper med 1000 patienter vardera fick genomgå SPECT, hjärteko, CTA och CTA + FFRct. Stråldoser mättes och jämfördes allvarliga incidenter inom ett år. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie.

Att integrera FFRct till CTA klinisk väg kan resultera i minskad kumulativ stråldos och främja gynnsam kliniskt resultat. Medel relevans. Begränsad evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 34. Heydari B, Leipsic J, Mancini GB et al. 2011. Diagnostic performance of high-definition coronary computed tomography angiography performed with multiple radiation dose reduction

strategies.

Syftet med studien är fastställa den diagnostiska prestandan av HD-CTA I kombination med multipla stråldosminskande strategier för upptäckt av obstruktiv CAD. 43 patienter med stabil angina hänvisats till ICA fick genomgå en HD-CTA med stråldosminskand e åtgärder. Stenoser som var lika eller större än 50 % ansågs signifikanta. ICA användes som referensstandard. Kvantitativ, prospektivt kohortstudie. Jämfört med ICA resulterade HD-CTA med strålminskade åtgärder till låga stråldoser och hög diagnostisk noggrannhet för upptäckt och uteslutning av obstruktiv CAD. Medel relevans. Begränsad evidens. Nr 35. Tandon V, Hall D, Yam Y et al. 2012. Rates of downstream invasive coronary angiography and revascularization: computed tomographic coronary angiography vs. Tc-99m single photon emission computed tomography.

Syftet med studien är att jämföra CTA med SPECT patienter och deras skillnad i mängd hänvisningar till ICA, revaskulering och falska positiva resultat för upptäckt av CAD. En kohortstudie genomfördes där två grupper på 1221 patienter vardera, en för SPECT och en för CTA där skillnader följdes upp för obstruktiv CAD, ICA, falska positiva värden och revaskularisering . Kvantitativ, prospektivt kohortstudie. I jämförelse med SPECT så visade CTA liknande mängd antal hänvisningar till ICA och revaskularisering fast hade färre falska positiva värden. CTA verkar vara en

genomförbar icke-invasiv diagnostisk modalitet och verkar inte ha någon negativ inverkan på ICA resurser. Medel relevans. Begränsad evidens.

Referensnummer, Författare & Titel

Syftet Metod Huvudresultat Relevans &

evidens Nr 36. Douglas PS,

Pontone G, Hlatky MA et al. 2015

Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed

tomographic

angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected

coronary artery disease: the prospective

longitudinal trial of FFRCT: outcome and resource impacts study.

Syftet var att diagnostisera patienterna med misstänkte på kranskärlsjukdom med hjälp av CTA/FFRct. För att visa metodens noggrannhet och om användning av ICA skulle vara aktuell.

Där fick 584 patienter från 11 europiska-platser med stabil angina deltog i studien. Deltagarna delades in i två grupper där ena gruppen fick genomgå FFRct och andra gruppen ICA. Kvantitativ, prospektiv kohortstudie

Resultatet var att den gruppen som körde icke-invasivt FFRct (204 deltager) har planerat för

hjärtutredning. 39 av dem har stenos på ≥50 %.

För den andra gruppen (380 deltagare) som planerat på invasiv angiografi 187 av dem fick vanlig vård. 118 av dem har stenos på ≥50 %.

Metoderna har inte någon skillnad mellan varandra, vilket resulterar på FFRct är ett genomförbart och säkert alternativ än ICA. Medel relevans. Begränsad evidens.