Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2009
Hälsa och samhälle
ATT VARA MRSA-BÄRARE
EN LITTERATURSTUDIE SOM UNDERSÖKER
UPPLEVELSEN AV ATT VARA MRSA POSITIV
ANNA EKSTRÖM
EMELIE KARLSSON
1
ATT VARA MRSA-BÄRARE
EN LITTERATURSTUDIE SOM UNDERSÖKER
UPPLEVELSEN AV ATT VARA MRSA POSITIV
ANNA EKSTRÖM
EMELIE KARLSSON
Ekström, A & Karlsson, E. Att vara MRSA-bärare. En litteraturstudie som undersöker upplevelsen av att vara MRSA positiv. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2009.
Syfte: Att undersöka upplevelsen av att vara MRSA positiv.
Metod: En litteraturöversikt efter anvisningar av Axelsson (2008). De nio artiklar
som ingick kvalitetsgranskades efter en modifierad mall av Carlsson & Eiman (2003).
Resultat: Av de granskade artiklarna framkom sex teman som redovisas:
Kunskap/ uppfattning, Informationsbehov, Personalens kunskap, Rädsla för att föra smittan vidare, Information vid isoleringsvård och Psykisk påverkan vid isoleringsvård.
Slutsats: Upplevelsen av att vara MRSA positiv varierar bland deltagarna i
studierna. Det framkommer att kunskapen om MRSA är bristfällig. Flertalet studier pekar på att informationen som givits i samband med diagnos, behandling och isolering var bristfällig. Det är troligt att en bättre informerad patient kan bidra till att smittspridningen av MRSA minskar.
2
CARRYING MRSA
A LITERATURE REVIEW INVESTIGATING THE
EXPERIENCE OF BEING MRSA POSITIVE
ANNA EKSTRÖM
EMELIE KARLSSON
Ekström, A & Karlsson, E. Carrying MRSA. A literature review investigating the experience of being MRSA positive. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing,
2009.
Aim: To investigate the experience of being MSRA positive.
Method: A literature review by directions of Axelsson (2008). The nine articles
that are included were subjected to a modified model by Carlsson & Eiman (2003).
Result: From the review of the articles six themes emerged: Knowledge/opinion,
Information need, Staff knowledge, Fear of passing on the infection, Information at source isolation, The mental affects of source isolation.
Conclusion: The experience of being MSRA positive varies among the
participants in the studies. The studies also reveal a lack of knowledge. Most studies indicate that the information provided in connection with diagnosis, treatment and isolation was inadequate. It is likely that a better informed patient could reduce the spread of MRSA.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Historisk utveckling av resistenta stafylokocker 4
Patofysiologi 4
Antibiotikaresistens 5
Antibiotikaeffekter 5
Konsekvenser av antibiotikaresistens 5
Etiologi 5
Lagar och författningar 6
Diagnos 6
Socialstyrelsens definition av MRSA bärare 6
Omhändertagande av MRSA positiva 6
Isoleringsteknik 7
Generella infektionsförebyggande åtgärder 7
Behandling 7
Vårdpersonalens roll och patientens behov 7
Patientundervisning 8
Patientens/ sjukvårdspersonalens syn på sjukdom 8
SYFTE 9 METOD 9 Sökförfarande 9 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 12 RESULTAT 12 Kunskap/ uppfattning 12 Informationsbehov 14 Sjukvårdspersonalens kunskap 15
Rädsla för att föra smittan vidare 15
Information vid isoleringsvård 16
Psykisk påverkan vid isoleringsvård 17
DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Kunskap/ uppfattning 20 Informationsbehov 21 Sjukvårdspersonalens kunskap 22
Rädsla att föra smittan vidare 23
Information vid isoleringsvård 23
Psykologisk påverkan vid isoleringsvård 24
SLUTSATS 24
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 25
REFERENSER 26
4
INLEDNING
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) är en vårdrelaterad infektion som ökar explosionsartat runt om i världen, år 2000 rapporterades 315 nya fall i Sverige och år 2008 hade siffran stigit till 1306 (Smittskyddsinstitutet, 2009). Då sjuksköterskor kommer att komma i kontakt med personer med MRSA är det av stor vikt att ha kunskap om och förståelse för denna patientkategori då speciella behandlingsstrategier som isoleringsvård föreligger. Enligt
Socialstyrelsens Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan arbeta för att förebygga smitta och smittspridning. Även om det rent medicinskt och omvårdnadsmässigt går att hjälpa dessa patienter så är det som sjuksköterska viktigt att beakta patientens personliga upplevelse för att kunna identifiera och tillfredställa de behov patienterna har rörande vården. Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka upplevelsen av att vara MRSA positiv.
BAKGRUND
Denna litteraturstudie kommer att undersöka upplevelsen av att vara MRSA positiv. I bakgrunden ges en grundläggande förståelse för MRSA.
I litteraturöversikten kommer förkortningen av Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA att användas. Upplevelse definieras enligt Nationalencyklopedin (2009) som en människas personliga uppfattning eller värdering på ett känslomässigt plan, rörande något anmärkningsvärt som personen varit med om.
Historisk utveckling av resistenta stafylokocker
På 1940-talet introducerades de första penicillinerna, då var alla stafylokocker känsliga för antibiotika och användes även i profylaktiskt syfte. Detta ledde till en resistensutveckling på 1960- och 70-talen då bakterierna började bilda enzymet penicillinas (Ericson & Ericson, 2009). MRSA upptäcktes första gången i England 1961 och spreds snabbt till övriga Europa. I USA ökade förekomsten av MRSA under 1970- talet och 1980 påträffades MRSA på sjukhus i alla världsdelar. På senare år har MRSA spridit sig ut i samhället och är inte längre enbart en
vårdrelaterad infektion. Vankomycin var länge det enda fungerande antibiotikum mot svåra MRSA infektioner, 2002 påvisades MRSA som var resistenta mot även Vankomycin (Socialstyrelsen, 2007). I Sverige har MRSA varit anmälningspliktig sedan 2000 och år 2004 räknades den till de allmänfarliga sjukdomarna och kontrolleras enligt smittskyddslagen (Smittskyddslagen 2004:168).
Patofysiologi
Familjen Staphylococcus utgörs av ett trettiotal arter varav en är Staphylococcus aureus (gul stafylokock). Den har viktiga virulensegenskaper som skyddar mot
fagocytos och har hög patogenitet på grund avsin förmåga att producera enzymer
och toxiner (Ericsson & Ericsson, 2009).Vissa MRSA stammar verkar ha egenskaper som gör att de sprids lättare än andra (Smittskyddsinstitutet, 2008). Staphylococcus aureus ingår i normalfloran och behöver då inte framkalla sjukdom. Precis som andra Staphylococcus aureus kan MRSA kolonisera den normala hud- och luftvägsfloran, vanligast i näsan men även i svalg, ljumske, perineum och axill. Ett sådant bärarskap innebär inte nödvändigtvis sjukdom eller
5
infektion för den drabbade men risk finns att föra smittan vidare. En individ som är koloniserad på flera områden på kroppen vid upprepade provtillfällen anses ha ett permanent bärarskap (Åhrèn & Larsson, 2008). MRSA kan även uppträda patogent och orsaka variga sårinfektioner. Andra allvarliga tillstånd är sepsis, endokardit, pneumoni, meningit, impetigo och septisk artrit (Ericsson & Ericsson, 2009).
Antibiotikaresistens
Nästan alla Staphylococcus aureus kan idag producera enzymet penicillinas (betalaktamas) som motverkar antibiotikas effekt genom att bryta ner betalaktamringen i penicillinmolekylen, vilket gör penicillinet overksamt. Infektioner orsakade av dessa bakterier kan endast behandlas med såkallad stafylokockpenicilliner, meticillin (Ericsson & Ericson, 2009). MRSA skiljer sig från andra Staphylococcus aureus genom att den utvecklat ytterligare
antibiotikaresistens som skyddar även mot meticillin (Kahlmeter & Cars, 2003).
Antibiotikaeffekter
Antibiotika hämmar bakteriecellens delning och underlättar därmed för
immunförsvaret att bekämpa infektionen. Bakterier kan med spontana mutationer bli antibiotikaresistenta genom att cellväggen förändras så att antibiotika får svårare att fästa på eller penetrera cellväggen (Kahlmeter & Cars, 2003). Den vanligaste orsaken till att bakterien utvecklar antibiotikaresistens är däremot genom att uppta genetiskt material från andra bakterier som redan utvecklat resistens. Efter avslutad antibiotikakur kan patogena organismer ha överlevt, dessa bakterier har därmed fått de egenskaper som krävs för att stå emot det specifika penicillinet och bildar penicillinas som istället bryter ner penicillinet (Ericsson & Ericson, 2009).
Konsekvenser av antibiotikaresistens.
Den ökade antibiotikaresistensen påverkar patienten negativt. Behandling med antibiotikum sätts ofta in före det att resultat från bakterieodling är färdigt och ju
fler antibiotikatyperbakterien är resistent mot ju minde är chansen att träffa rätt.
Följderna blir försenad behandling, fördröjd läkning och svåra infektionstillstånd (Kahlmeter & Cars, 2003). Vårdrelaterad MRSA leder till ökad mortalitet och morbiditet (Vårdhygien, smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne, 2008). Resistensutvecklingen medför inte bara sämre utan även dyrare vård. Med MRSA kommer ett ökat behov av vårdplatser och enkelrum på särskilt avsedda
vårdavdelningar, förlängda vårdtider och ökade läkemedelskostnader (Kahlmeter & Cars, 2003). Alternativ antibiotika ger sämre effekt på MRSA och ökar risken för resistensutveckling hos Staphylococcus aureus och andra bakterier
(Vårdhygien, smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne, 2008). Etiologi
Stafylokocker är en av de vanligaste sjukhusförvärvade bakterierna och även MRSA är idag vanligt förekommande på sjukhus. Den vanligaste smittvägen är kontaktsmitta via händer, infekterade sår och utrustning, men kan även spridas som droppsmitta (Andreassen m fl, 2001). MRSA sprids på sjukhus framförallt via personalens händer. Spridningen av MRSA gynnas av att många människor vistas på begränsad yta och av hög antibiotikaanvändning (Vårdhygien,
smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne, 2008). Andra faktorer som gynnar smittspridning av sjukhusförvärvade infektioner är otillräcklig kunskap bland personalen, högt arbetstempo, större och mer komplicerade kirurgiska ingrepp,
6
utrustning som inte uppfyller sterilitetskrav och överbelagda avdelningar (Andreassen m fl, 2001). Situationer då smittsamheten ökar är då MRSA kolonisationen sitter i näsa eller svalg hos en person med akut luftvägsinfektion, även en person koloniserad av MRSA som har torr och fjällande hud utgör en risk att sprida smittan (Åhren & Larsson, 2008).
Lagar och författningar
Smittskyddslagens (2004:168) övergripande mål är att skydda befolkningen mot spridning av smittsamma sjukdomar. MRSA räknas till de allmänfarliga
sjukdomarna, det är sjukdomar som kan innebära livshotande tillstånd, långvarig sjukdom, svårt lidande eller andra allvarliga konsekvenser. Vid misstanke om MRSA råder anmälningsplikt enligt smittskyddslagen samt skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning.
I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastställs att ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.” Vidare fastställs att vården skall ”Vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandling.” Samt att ”Arbeta för att främja goda kontakter mellan patient och
sjukvårdspersonalen. Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns”. Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) skall sjuksköterskan arbeta för att förebygga smitta och smittspridning samt följa gällande författningar, riktlinjer och rutiner.
Diagnos
MRSA kan upptäckas vid odling av sårsekret, speciellt om den orsakat infektion. Om MRSA förekommer i låga antal så kan bakterien vara svår att lokalisera från kroppens normalflora. För att på ett säkert sätt påvisa kolonisation av MRSA görs screenodling, provet odlas med speciell utrustning så att endast växten av MRSA kan påvisas (Åhrén m fl, 2006). MRSA prov tas från svalg, perineum, vestibulum nasi (yttre näsgången), sår, andra hudlesioner, instickställen för kanyler och katetrar samt i urin från kateter (Socialstyrelsen, 2007).
Socialstyrelsens definition av MRSA bärare:
• Individer som har eller haft en infektion som orsakats av MRSA.
• Individer med ett positivt MRSA- prov från perineum eller en hudlesion, även om provet visat positiv endast en gång.
• Individer med ett positivt MRSA prov vid mer än ett tillfälle, oavsett var på kroppen provet togs och hur många av provtagningsställena som visade positivt för MRSA (Socialstyrelsen, 2007).
Omhändertagande av MRSA positiva
Ett nationellt handlingsprogram har utarbetats av SFVH (svensk förening för vårdhygien) tillsammans med RAF (referensgruppen för antibiotikafrågor) och STRAMA (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens), för att tidigt upptäcka och förhindra smittspridning av MRSA och andra antibiotikaresistenta bakterier (Burman & Nilsson, 2008). Handlingsplanen beskriver hur handläggning av MRSA patienter inom vården bör ske. Att genom screening av riskkategorier som personal, patienter och studenter tidigt upptäcka smittbärare. Vidare beskrivs att sjukhusen skall utföra frikostiga
7
odlingar på kroniska, svårläkta sår. Patienter med känt bärarskap eller infektion och de som väntar på screeningsvar efter misstänkt bärarskap ska vårdas på eget rum. Personal skall utbildas i smittförebyggande åtgärder som basala
hygienrutiner och barriärvård. Information skall tillhandahållas alla patienter, anhöriga och andra vårdinrättningar samt att långtidsuppfölja smittbärare (Struwe, 2003).
Isoleringsteknik
Till patienter där det föreligger högre risk att föra MRSA vidare tillämpas isoleringsvård med undertrycksventilation, egen toalett/ dusch och sluss eller förrum. Hög smittorisk bedöms föreligga vid MRSA i utbredda öppna sår eller hudlesioner som stora brännskador och psoriasis. Sjukvårdspersonalen ska bära handskar, skyddsrock och munskydd. Syftet med isoleringsvård är att minska smittspridning från en person till en annan. Patienten får inte röra sig fritt på avdelningen och ska hållas isolerad tills dess att flera negativa provsvar föreligger med en veckas mellanrum (Andreassen m fl, 2001).
Generella infektionsförebyggande åtgärder
Handtvätt och handdesinfektion är de viktigaste förebyggande åtgärderna, tvätt men framförallt huddesinfektion avlägsnar den bakterieflora som finns på händerna efter kontakt med infekterat material. Handskar ska alltid användas vid kontakt med blod, andra kroppsvätskor och infekterade föremål (Andreassen m fl, 2001).
Enligt Tisinger (2007) är det mest effektiva sättet att minska smittspridningen på sjukhus och i samhället god handhygien. Studien pekar på att sjukvårdspersonal bör informera patienter om hur de bäst tvättar sina händer för att förhindra att sprida smittan. Sjukvårdspersonalen bör informera patienterna om vikten av att tvätta händerna efter kontakt med sår eller sårsekret, smutsiga kläder eller efter kontakt med ytor som kan vara kontaminerade.
Behandling
I de flesta fall tar immunförsvaret själv hand om MRSA och oftast krävs ingen antibiotikabehandling, det är först då MRSA orsakar allvarliga infektioner som en
antibiotikakur kan vara nödvändig (Landstinget Västmanland, 2006). Påvisas
MRSA på intakt, frisk hud eller i näsan, så kan försök göras att behandla i fem dagar genom helkroppstvätt med klorhexidin 4 % tvållösning
(descutan/Hibiskrub) och med mupirocinsalva (Bactroban Nasal) i vardera näsborre två gånger dagligen (Åhrén & Larsson, 2008).
En individ med MRSA bör ta prover, kontrolleras och informeras regelbundet av den behandlande läkaren. Så länge en patient är MRSA positiv och minst 12 månader efter ett negativt provsvar och intakt hud, bör kontrollerna pågå. I samråd med hygien- och smittskyddsläkaren bör den behandlande läkaren göra en förnyad bedömning av smittsamheten och om fortsatta kontroller behövs. En uppföljning görs på MRSA bärare beträffande smittsamhet och behandling av den MRSA relaterade infektionen (Socialstyrelsen, 2007).
Vårdpersonalens roll och patientens behov
Enligt Fagermoen (2001) kan relationen mellan sjukvårdspersonal och patient ofta vara asymmetrisk. Patienten tar ofta en underordnad roll och har liten möjlighet att ta egna initiativ och låter ofta vårdpersonalen ta över ansvaret. Så länge
8
patientens tillstånd är kritiskt kan en sådan rollfördelning vara ändamålsenlig då patienten saknar kraft och kunskap för att själv kunna ta ansvar. När tillståndet förbättras är det däremot av stor vikt att patienten intar en mer aktiv roll. Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, (2005) ska en legitimerad sjuksköterska kunna identifiera patientens behov av information så att patienten kan klara egenvård och kunna bedöma hur behovet skall tillgodoses. Vidare skall sjuksköterskan även kunna instruera patienten och/eller anhöriga, ge information samt följa upp att patienten förstått informationen och kan handla där ut efter. Enligt Fagermoen (2001) befinner sig många patienter som vårdas på sjukhus i någon form av kristillstånd vilket kan påverka deras förmåga att ta till sig information. I början av sjukdom fokuserar många patienter sig på att hålla tankar och känslor under kontroll. Det kan då vara svårt för patienten att ta till sig information och se framåt i behandlingen. Informationen bör fokuseras på
situationen här och nu med kortsiktiga mål. Senare i förloppet när patienten har landat i den nya livssituationen kan ett behov av mer detaljerad och utförlig information och undervisning finnas.
Enligt Hanssen (1997) är en noggrann anamnes en viktig del av patientsamtalet för att kunna identifiera patientens behov. Att patienten får grundlig information vid inläggning och utskrivning samt inför undersökningar och provtagningar är viktigt för att patienten ska känna mindre rädsla samt för att patienten ska få ökad kunskap om sin situation både i nuet och i framtiden. Information och
undervisning har på så sätt två huvudmål, att skapa trygghet och att hjälpa patienten klara av sin situation både psykiskt och fysiskt. Med information kan patienten få en verklig bild av sitt tillstånd, hur det kan utvecklas och hur han själv kan påverka utvecklingen. Upprepad information kan vara nödvändigt, det kan även vara bra att be patienten upprepa den information som givits för att kontrollera att patienten uppfattat den givna informationen korrekt. Maktlöshet och otrygghetskänsla hos patienter grundar sig ofta i att de har bristande kunskap om sin sjukdom och saknar kontroll över situationen. Känslan av otrygghet är en av de viktigaste anledningarna till att en människa känner sig hotad. Att som patient inte få klarhet i vad som sker eller varför det sker bidrar till att otryggheten kommer att kvarstå (Fagermoen, 2001).
Patientundervisning
Enligt Rosenqvist (2000) har patienten rätt till heltäckande information om sin sjukdom. Patienten ska även ha möjlighet till att ta en mer aktiv roll i beslut som rör vården och möjliga behandlingar. Sjuksköterskor och övrig personal bör arbeta för att inte enbart ge instruktioner utan för att patienten ska få en grundläggande förståelse för sin sjukdom. Det är av stor vikt att
sjukvårdspersonalen förstår patientens syn på och tankar kring sjukdomen inför undervisningen. Studien visar även på vikten av att vid informationstillfället använda sig utav öppna frågor som hur och vad istället för varför.
Kemp et al (2008) utförde en studie för att fastställa vilken metod patienterna anser vara mest effektiv för att ta till sig och få förståelse för den medicinska informationen given av sjukvårdspersonalen. Den första metoden som användes i studien var att personalen endast frågade om patienten förstått informationen och patienten sedan endast hade möjlighet att svara ja eller nej. Den andra metoden bestod i att patienten efter given information svarade på personalens fråga ”vad har du förstått?”. Patienterna föredrog den tredje metoden som var en
9
återberättande metod där patienten efter given information på personalens begäran återberättade med egna ord för att visa att han förstått, i en tillåtande miljö där patienten inte sattes på prov för att visa vad han kan. Denna metod bidrar till att missuppfattningar lätt kan rättas till (a.a).
Patientens/ sjukvårdspersonalens syn på sjukdom
Enligt Hansson Scherman (2008) är personal inom hälso- och sjukvård främst intresserade av sjukdomen ur ett medicinskt perspektiv och det är inte självklart att den medicinska bilden stämmer överens med patientens syn, då den som är sjuk får sin uppfattning av sjukdomen genom att leva med den. I takt med att sjukvården teknifierats har patientens egen upplevelse fått mindre betydelse. Det medicinska synsättet för att förstå en sjukdom följer specifika behandlingsmetoder medan patientens upplevda sätt att förstå sin sjukdom leder till andra sätt att hantera den, vilket inte är enhetligt med den medicinska behandlingen och uppfattas mindre effektiva i den medicinska världen.
SYFTE
Att undersöka upplevelsen av att vara MRSA positiv.
METOD
En litteraturstudie har genomförts för att besvara syfte. Axelsson (2008) användes för vägledning genom litteratursökning. Vid granskning av artiklar användes en modifierad mall av Carlsson & Eiman (2003).
Sökförfarande
Efter att syftet fastställts preciserades inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier var att artiklarna berörde personer som haft MRSA infektion eller kolonisation av MRSA och att de haft kontakt med sjukvården. De limits som sattes på alla sökningar var en maxgräns på 10 år på artiklarnas
publiceringsår samt att de skulle vara skrivna på engelska. Studier av både kvalitativ och kvantitativ ansats var av intresse. Exklusionskriterier var artiklar som berörde patienter som vårdats i primärvård eller på äldreboende. Även artiklar som berörde barn (<18 år) eller djur exkluderades.
Databaser som använts för att finna relevanta artiklar var CINAHL, Pub Med, PsykINFO och SAGE. Den boolemiska term som användes var AND för att kombinera olika sökord.
En pilotsökning utfördes för att komma fram till lämpliga sökord. I CINAHL översattes sökord till CINAHLheadings, MRSA översattes till Staphylococcal Infection och kombinerades med Methicillin- Resistance och Patient. Sökning gjordes även på Staphylococcus Aureus kombinerat med Methicillin- Resistant, Perception, Patient, Cross Infection, Health Care- associated infection, Patient Isolation. Fria sökord som användes var Experience och Awareness.
10
I PubMed översattes MRSA till MeSH termen Methicillin- Resistant
Staphylococcus Aureus som kombinerades med Awareness, Perception, Patient, Colonisation, Isolation, Emotions. Experience användes som fritt sökord.
MeSHtermen staphylococcal infection kombinerades med perception. En sökning i fritext gjordes på MRSA kombinerat med Colonisation.
I PsykINFO gjordes två sökningar, en på MeSH termerna Methicillin- Resistant och Staphylococcus Aureus samt en på MRSA som fritt sökord.
I SAGE gjordes en sökning på Staphylococcus Aureus, Methicillin- Resistant, Patient och Experience.
Då ett flertal sökningar resulterade i samma artikelträffar och en tillräcklig mängd artiklar tagits fram avslutades sökningen. Alla artiklar som var av intresse fanns att nå i fulltext via Malmö högskolas bibliotek utom en som fjärrlånades. I CINAHL kombinerades sökorden Staphylococcus aureus AND Methicillin-resistance med Cross infection, Experience, Health care-associated infection, Awareness, Perception. Staphylococcus infecton AND Methicillin-resistance kombinerades med Experience, patient. Staphylococcus infection kombinerades med Patient och Experience. I PubMed kombinerades Staphylococcus aureus AND Methicillin-resistance med perception och colonisation. I Psyk INFO Staphylococcus aureus AND Methicillin-resistance. Dessa sökningar resulterade i 436 träffar/ lästa titlar och 57 lästa abstract. Inga av dessa artiklar var relevant för syftet och lästes ej i fulltext, och sökorden redovisas därför ej i tabell 1.
11
Samtliga titlar i alla databaser lästes, totalt 1308 stycken. De titlar som ansågs svara på inklusionskriterierna valdes ut och abstrakt lästes, totalt 156 abstrakts lästes. Av de 156 läsa abstrakten valdes 21 artiklar ut som lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades individuellt. Till resultatet valdes de 10 artiklar med bästa kvalitet ut.
Tabell 1. Sökresultat
Databas Sökord Träffar Lästa
titlar Lästa abstract Lästa i fulltext / Granskade Använda Datum CINAHL Staphylococcus aureus AND Methicillin-resistance AND Perception AND Patient 195 195 14 5 1 2009-04-06 Staphylococcal infections AND Patient isolation 124 124 13 3 0 2009-04-15 PubMed MRSA AND
Colonisation 82 82 16 1 0 2009-04-08 Staphylococcus aureus AND Methicillin Resistance AND Awareness 22 22 6 1 0 2009-04-08 Staphylococcal infection AND Experience AND Patient 173 173 18 1 1 2009-04-08 Patient AND Isolation* 41 41 3 2 2** 2009-04-08 Staphylococcus infections AND Methicillin Resistance AND Perception 7 7 5 1 1 2009-04-06 Staphylococcus aureus AND Methicilin Resistance AND Emotions 5 5 5 1 1 2009-04-08 Psyk INFO MRSA 66 66 20 2 0 2009-04-08 SAGE journals online Staphylococcus aureus AND Methicillin- Resistant AND Patient AND Experience 136 136 14 4 4 2009-04-09 *** 436 436 57 0 0 Totalt 1308 1308 156 21 10
I samtliga sökkombinationer sattes en limit på engelska artiklar och publiceringsår 1999-2009
*Limits: abstracts, humans, nursing journals, all adults 19+. **En studie I två delar
*** Träffar, lästa titlar och lästa abstract men inga artiklar har läst i sin helhet och sökordskombinationerna på dessa träffar redovisas därför ej i tabell 1.
12 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen gjordes utefter ett granskningsprotokoll av Carlsson & Eiman (2003) som modifierades för att beröra patienter med MRSA. Separata protokoll för granskning av kvantitativa studier (bilaga 1) och kvalitativa studier (bilaga 2) användes. För att bedöma artiklarnas kvalitet poängsattes och
graderades de i tre grader. Grad I (80 %) hög kvalitet, Grad II (70 %) medel och Grad III (60 %) låg kvalitet. Totalt sju artiklar värderades till Grad I och två som Grad II, inga artiklar av de nio utvalda ansågs ha låg kvalitet. En artikel var i två delar och behandlas som en studie i resultatdelen (Rees et al, 2000 och Davis & Rees, 2000). Resultatet av författarnas enskilda granskningar jämfördes, sammanställdes och graderades gemensamt, enligt Polit & Beck (2006) en såkallad triangulering utfördes för att säkerställa trovärdigheten.
Dataanalys
Analys följde Axelssons (2008) rekommendationer om hur bearbetning av data kan utföras. De nio artiklar som valts ut sammanfattades i en matris med syfte, metod/urval, resultat samt en kvalitetsbedömning (se bilaga 3). Nästa steg var att analysera artiklarnas innehåll och dela upp resultatet i mindre grupper som berörde samma område. Det utmärkande och återkommande i de utplockade grupperna sorterades och bildade litteraturöversiktens teman.
RESULTAT
Resultatet av de nio artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas i sex teman som svarar på syftet: Att undersöka upplevelsen av att vara MRSA positiv. Deltagarna i de studier som ligger till grund för denna litteraturstudie var alla inneliggande eller före detta patienter, för att tydliggöra definieras alla i resultat och diskussionsdelen som personer. Av de nio artiklarna är fem kvalitativa och fyra kvantitativa. Sju artiklar är från England, en från Australien och en från Irland. De sex temana är:
• Kunskap/ uppfattning • Informationsbehov
• Sjukvårdspersonalens kunskap • Rädsla för att föra smittan vidare • Information vid isoleringsvård • Psykisk påverkan vid isoleringsvård
Kunskap/ uppfattning
I en semistrukturerad intervjustudie av Newton et al (2001) rekryterades 19 personer som infekterats av MRSA och isoleringsvårdats. Vid diagnos av MRSA infektion uppsöktes deltagarna av sjukhusets infektionssjuksköterska som
informerade om MRSA och behovet av isolering. Personerna blev samtidigt tillfrågade om deltagande i studien. Syftet med studien bestod i att undersöka personernas uppfattning av MRSA samt deras förståelse och upplevelse av isolering. Majoriteten av deltagarna, 17 stycken hade ingen uppfattning om hur länge infektionen kunde tänkas pågå. Generellt tyckte deltagarna att det var svårt att bedöma hur effektiv behandlingen var. Av deltagarna uppgav tre att antibiotika utgjorde behandlingen av MRSA och ansåg det vara effektivt, en av dem ansåg att
13
valet av antibiotika var viktigt. Totalt fyra deltagare trodde inte att det fanns någon behandling av MRSA och två var osäkra. Av deltagarna i studien ansåg nio (av 19) att MRSA infektionen inte var en allvarlig åkomma. Sju ansåg att det var ett allvarligare problem varav tre att det skulle kunna leda till allvarliga
konsekvenser. Två deltagare ansåg att MRSA infektionen påverkade deras behandling och ledde till förlängd vårdtid, en trodde att infektionen kunde återkomma senare och ge infektion. På frågan om de visste vad som orsakar MRSA svarade 15 (av 19) deltagare att det var ett smittämne, en att det var en bakterie eller virus och tre av dem ansåg att MRSA endast sprids på sjukhus. De övriga fyra i studien var osäkra på vad MRSA beror på varav en trodde att det var orsakat av en insekt. Av deltagarna ansåg fem (av 19) att MRSA infektionen var självförvållad och en av dem trodde att det var bristande personlig hygien som var orsaken, en ansåg att infektionen berodde på otur och sex hade ingen förklaring till orsaken av deras infektion. Av deltagarna ansåg sex att orsaken till deras MRSA infektion var ett resultat av sjukhusvistelsen, dock rådde osäkerhet om hur det hade gått till. En uttryckte ilska mot sjukhuset för sin infektion:
”Not happy, not happy. The fact that I picked up a bug in the hospital. This is going political now, because they’re not clean enough and that’s why it gets out of control.” (Newton et al, 2001, s.277).
McLaughlin et al (2008) utförde en kvantitativ enkätstudie för att undersöka allmänhetens och sjukhusbesökarnas kunskap och uppfattning om MRSA. Deltagarna rekryterades vid fem olika köpcentrum och vid huvudentrén till ett sjukhus i Irland. Av de 521 deltagarna hade 26 personer en egen erfarenhet av MRSA, antingen genom att vara eller varit MRSA positiv (kolonisation eller infektion). Dessa 26 bildade en egen grupp i studien (endast MRSA gruppens svar redovisas här). Deltagarna fick svara på en rad påståenden med fem
svarsalternativ, från att starkt hålla med till att vara starkt emot (svarsalternativen håller med och starkt håller med redovisas i samma grupp). I studien framkommer att 56 % i gruppen håller med i påståendet att läkare och sjuksköterskor är
ansvariga för smittspridningen av MRSA infektioner, 4 % höll inte med och 40 % hade ingen åsikt i frågan. På påståendet om överanvändningen av antibiotika i vården är en bidragande faktor till MRSA spridningen svarade 60 % av deltagarna att de höll med, 16 % att de inte höll med och 24 % hade ingen åsikt. På
påståendet huruvida MRSA alltid orsakar sjukdom svarade 16 % att de höll med, 38 % att de inte höll med och 48 % att de inte hade någon åsikt. På påståendet om att det endast går att bli infekterad av MRSA på sjukhus svarade 20 % att de höll med, 60 % att de inte höll med och 20 % hade ingen åsikt. Vidare fick deltagarna svara på om de ansåg att MRSA kan reduceras genom handtvätt, 92 % höll med i påståendet och 8 % hade ingen uppfattning. På påståendet huruvida MRSA kan behandlas med antibiotika svarade 80 % att de höll med, 8 % att de inte höll med och 12 % hade ingen uppfattning.
I en fenomenologisk studie av Criddle & Potter (2006) undersöktes en grupp på 14 MRSA koloniserade personer, samtliga deltagande diagnostiserades i samband med sjukhusvård på ett sjukhus i England. Personerna rekryterades under en sexmånaders period. Syftet med studien var att undersöka deltagarnas uppfattning av att vara koloniserad utav MRSA. Semistrukturerade intervjuer utfördes en tid efter utskrivning från sjukhuset. I studien framkom att deltagarna upplevde att kunskapen var bristfällig i hur de skulle hantera vardagliga problem som kunde
14
uppkomma vid hemgång. Såsom risken att föra smittan vidare till
familjemedlemmar, om de kunde gå till tandläkaren eller använda allmänna duschar utan risk. En informant uppgav att denne undvikit att kyssa sin partner då den var orolig att föra smittan vidare (Criddle & Potter, 2006).
Informationsbehov
En kvantitativ enkätstudie utfördes av Bellamy (2008) på ett akutsjukhus i England. Det fanns även utrymme för deltagarna att lämna egna kommentarer som de ansåg vara av vikt. Deltagarna rekryterades under en 18 månadersperiod och var alla nyligen koloniserade eller infekterade av MRSA. Syftet med studien var att undersöka patienters tillfredställelse rörande vården och den information som gavs angående MRSA av infektionssjuksköterskan på sjukhuset. Deltagarna fick svara på en enkät med en fempoängskala från att hålla med till att vara starkt emot påståenden rörande informationen de givits i samband med MRSA
diagnosen. På frågan huruvida de fått grundläggande förklaring om vad MRSA är svarade 80 % (n=37) att de höll med eller starkt höll med i påståendet, 80 % (n=37) ansåg att de fått svar på sina frågor. På påståendet om huruvida familjen erhållit adekvat information svarade 67 % (n=31) av deltagarna att de höll med eller starkt höll med. Efter att ha mottagit information av vårdpersonalen om MRSA kände sig 68 % (n=31) lugnade. I den del av studien där deltagarna fick lämna egna kommentarer berörde några deltagare upplevelsen av den information de fick av vårdpersonalen och infektionssjuksköterskan (infection control nurse, ICN), en deltagare uttryckte:
”Information etc by ICN was very good. Nursing staff and very much medical staff contradicted themselves and others on several occations” (s.8)
En annan deltagare uttryckte följande:
”I think an infection control nurse should tell you about the infection. I was informed by a nurse and in my case was made to feel dirty”(s.8).
Inte alla deltagare i studien upplevde informationen och sjukhusvistelsen negativt, en deltagare uttryckte:
”Staff were very quick to reassure and were most helpful during my stay. Overall my stay was very pleasant positive experience even with MRSA” (s.8)
Enligt Criddle & Potter (2006) var förutom typen av information även tidpunkten av vikt, två deltagare uttryckte att de kände sig för sjuka för att kunna ta till sig informationen och önskade mer detaljerad information senare i
sjukdomsförloppet. Andra önskade mer information i samband med
diagnostisering av MRSA och mer specifik information om bakterien. Vilken behandling som kan komma att krävas och vilket syfte isoleringsvård har. I två fall uppgav deltagarna att de tilldelats sina screening resultat, vilket de fann informativt och lugnande. Några deltagare hade fått information om att MRSA är mycket vanligt förekommande på sjukhus och kände sig lugnade av detta besked, dock rådde förvirring om varför inte fler patienter isolerades. En deltagare i
15
studien av Criddle & potter (2006) beskrev att läkaren hade informerat honom om att:
”Most people carry the bug” (s. 25).
Skriftlig information tillhandahölls i vissa fall och det uppfattades informativt av deltagarna och deras anhöriga. Dock ansåg deltagarna att muntlig information från sjukvårdspersonalen var nödvändigt. De önskade mer information rörande t ex när och hur de blivit smittade av MRSA och om det är behandlingsbart, samt om hur prognosen ser ut.
McBrien et al (2008) har genomfört en studie som går ut på att med hjälp av två fokusgrupper revidera en informationsbroschyr om MRSA för patienter och anhöriga. I de två fokusgrupperna ingick åtta personer i varje grupp, i den ena gruppen hade fyra personer egen erfarenhet av MRSA infektion och de resterande var familjemedlemmar. I den andra gruppen ingick sex personer med egen erfarenhet av MRSA infektion samt två familjemedlemmar. Deltagarna rekryterades vid besök på ett hälsocenter inom en period av sex månader. Deltagarna skulle vara ≥18 år och ha en dokumenterad historia av MRSA. I fokusgrupperna diskuterade deltagarna hur informationsbroschyren om MRSA kunde förbättras och det resulterade i fem teman som redovisas i studien. I studien beskriver deltagarna att de önskar mer information om smittspridning och hur de kan undvika att föra smittan vidare till andra, speciellt barn samt om det finns allmänna platser där risken för smittspridning är större. Även mer specifik information som efterfrågades var hur länge en infektion kan tänkas pågå, risken för återkommande infektioner och hur MRSA kan tänkas påverka vardagen. Ett klargörande angående MRSA infektionens sjukdomsförlopp önskades och ett tydliggörande av skillnaden mellan infektion och kolonisation.
Sjukvårdspersonalens kunskap
Kunskapsbrist hos personalen var en återkommande uppfattning hos deltagarna i studien av Criddle & Potter (2006) även sättet personalen framförde
informationen på ansågs bristfällig. Av de fjorton i studien uppgav tolv att de fick bristfällig information av sjukvårdspersonalen om MRSA.
I studie av McBrien et al (2008) framkom att deltagarna önskade att personalen hade haft mer kunskap om MRSA och varit bättre på att ge information. En del deltagare uppgav att de inte kunde minnas att sjukvårdspersonalen informerat om att de var MRSA positiva, andra deltagare uppgav att hade blivit informerade men inte förstått innebörden och konsekvenserna av infektionen. Flertalet deltagare beskrev att sjukvårdspersonalen inte förklarat att MRSA var smittsamt. Rädsla för att föra smittan vidare
Flertalet personer i studien av Criddle & Potter (2006) nämnde oron över att utgöra en risk för andra, att föra smittan vidare till familjemedlemmar, barn, gravida samt andra känsliga personer. En deltagare uttryckte:
”If I was infectious, I would rather somebody didn’t get anything from me, I wouldn’t willingly hurt anyone, even innocently if I could help it” (s.26)
16
Donaldson et al (2007) utförde en studie vars syfte var att undersöka personers uppfattning av osteomyelitit, septisk artrit och ledprotesinfektion, samt att jämföra uppfattningen hos MRSA positiva och MRSA negativa och kartlägga den
känslomässiga aspekten av dessa infektioner. Deltagarna var tidigare patienter på ett sjukhus i Australien, de rekryterades under en tremånadersperiod under 2005 på sjukhusets öppna mottagning för infektionssjukdomar. Inklusionskriterier var att personerna var ≥16 år och vårdats på sjukhus för osteomyelitit, septisk artrit eller ledprotesinfektion. Totalt 91 personer svarade på frågeformuläret varav 25 hade MRSA infektion, 14 MRSA kolonisation samt 52 utan MRSA. I studien framkom att i gruppen MRSA positiva med MRSA infektion var 42 % (10 av 25) av deltagarna oroliga att föra smittan vidare, av dem som var MRSA negativa var 22 % oroliga att föra smittan vidare (11 av 52) P= 0,025.
En stor del av studien av McBrien et al (2008) fokuserade på risken att sprida smittan vidare till familjemedlemmar. Ett flertal personer utryckte att om de hade förstått hur allvarligt och smittsamt MRSA var vid diagnostillfället så kanske de hade kunnat undvika att föra smittan vidare. Många av deltagarna uppgav att de fört smittan vidare till familjemedlemmar. Vetskapen om att de själva var orsaken till något som i framtiden kan leda till sjukhusvistelse, kirurgiska ingrepp och återkommande infektioner och eventuellt betydande livsstilsförändring orsakade stort personligt lidande hos deltagarna.
I studien av McLaughlyn et al (2008) var 92 % av deltagarna oroliga att föra smittan vidare till familjemedlemmar.
Information vid isoleringsvård
Ett antal deltagare i Criddle & Potters (2006) studie beskrev att de blev flyttade till isoleringsrum med liten eller ingen förklaring om varför. Av deltagarna i studien av Bellamy (2008) ansåg 80 % (n=37) av de som blivit förflyttade till enskilt rum att de fått förklaring om varför.
I studien av Newton et al (2001) framkommer att få av deltagarna förstod
anledningen till att de vårdades i isolering, fyra uppgav att syftet var att motverka smittspridning till andra patienter. Hos tre av deltagarna angavs att syftet med isoleringen var att underlätta för vårdpersonalen i deras arbete.
I en studie i två delar av Davis & Rees (2000) och Rees et al (2000) undersöks vilka psykologiska effekter isoleringsvård har på personer med MRSA infektion, clostridium difficile och tuberkulos. Av totalt 21 deltagare hade 76,2 % (n=16) MRSA, 19 % (n=4) clostridium difficile och 4,8 % (n=1) tuberkulos. Deltagarna rekryterades under pågående isoleringsvård på akut och
rehabiliteringsavdelningar, öron- näsa - hals samt på medicinavdelningar på ett sjukhus i England. Deltagarna rekryterades av ett infektionskontrollteam och fick fylla i ett frågeformulär.
I del II av Rees et al (2000) får deltagarna svara på hur de uppfattat den
information vårdpersonalen givit avseende infektionen. 66,7 % (n=14) ansåg att de hade fått tillräckligt med information. 85,7 % (n=18) att de visste vem de kunde fråga för att få mer information. 76,2 % (n=16) av deltagarna visste anledningen till att de isolerats och 62 % (n=13) av deltagarna kände att de fick information om hur behandlingen fortlöpte. 38,1 % (n=8) angav att de fått information om varför de blev förflyttade till isolering. En faktor som värdesattes
17
högt var huruvida de fick kontinuerlig information under behandlingen (P= 0,05) (Rees et al, 2000).
Psykologisk påverkan vid isoleringsvård
I del I av Davis & Rees (2000) fick deltagarna fylla i HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale) för att undersöka hur sinnesstämning och humöret påverkades av isoleringen. I studien framkommer att 57,1 % (n=12) av de
isolerade upplevde humörpåverkan, 14 % (n=3) uppgav att de var deprimerade och 19 % (n=4) att de både hade ångest och depression vilket gav en prevalens på 33 % (n=7) som var deprimerade, 24 % (n=5) hade ångest men var inte
deprimerade (enligt HADS skalan).
Tarzi et al (2001) genomförde en tvärsnittstudie med matchande kontrollgrupp. Syftet var att undersöka vilken psykologisk effekt sjukhusvistelse och
isoleringsvård till följd av MRSA har på äldre personer (>65 år). Patienterna rekryterades vid en rehabiliteringsavdelning för äldre på ett engelskt sjukhus, 22 isolerade MRSA positiva och 20 icke isolerade MRSA negativa personer. För att mäta de psykologiska effekterna (depression, ångest och aggressivitet) användes mätinstrumentet GDS (The Geriatric Depression Scale-Short form) och POMS (The Profile of Mood States). De isolerade MRSA positiva var signifikant (P= 0,01) mer deprimerade och upplevde mer ångest än kontrollgruppen. Gällande aggressivitet fanns det ingen skillnad mellan de två grupperna.
I studien av Criddle & Potter (2006) framkom att en del av deltagarna föredrog den enskildhet och det lugn som isolering i ett enskilt rum bidrog till. De kände inte att kvaliteten på vården påverkades av isolering. En deltagare uttryckte:
”I found it quite therapeutic actually, I seemed to get better very, very quickly in there.” (s.26)
Andra deltagare beskrev att de känt sig fängslade och upplevde isoleringen negativt, de kände sig stigmatiserade eller uteslutna. En deltagare uttryckte:
”I felt like a leper, I did because nobody will come in unless they put an apron and their glows on”. (s.27)
I studien av Newton et al (2001) framkom att isolering i enskilt rum uppfattades både positivt och negativt av deltagarna. Det positiva ansågs vara att deltagarna kände större självständighet samt att det underlättade att ta emot besök. Det negativa med isolering angavs vara att de upplevde mindre kontakt och uppmärksamhet från vårdpersonalen, samt upplevde ensamhet.
I en fenomenologisk studie av Madeo (2001) från England beskrivs MRSA positiva personers erfarenhet av sjukdomen under isoleringsvård. Samtliga sju deltagare hade varit MRSA positiva i minst två veckor och vårdades i isolering. Det rådde delade meningar bland deltagarna om uppfattningen av isoleringsvård, vissa föredrog att vara i ett enskilt rum och andra gillade det inte alls. Isolering var en traumatisk upplevelse, speciellt för dem som fick diagnosen utan förvarning. Många uttryckte sina känslor över den påtvingade isoleringen, tre deltagare beskrev hur deras kontakt med andra patienter försvårades vilket de upplevde svårt.
18 En deltagare i studien av Madeo (2001) beskrev:
”I can’t talk to the patients. When you’re on a normal ward you can talk to other patients and I’d much rather do that then have the TV on all day.” (s.37)
En del av deltagarna i studien av Madeo (2001) såg inte ensamheten vid isolering som ett problem de första dagarna men senare uttryckte de att tiden gick långsamt, vilket de fann frustrerande. De flesta deltagarna föredrog ett eget rum då det underlättade nattsömnen. En deltagare beskrev sin uppfattning av isolering:
”I know that I have to be on my own, but doesn’t bother me because I live on my own. I’m used to being on my own, day in and day out.” (s,37).
I del II av Rees et al (2000) fick deltagarna även skatta hur pass nöjda de var över sjukhusvistelsen och isoleringsvård på en skala från ett till tio. Poängen deltagarna skattade var från tre till tio med ett medelvärde på 7,62. Deltagarna fick även skatta vilka andra faktorer som var viktiga för att isoleringen skulle vara tillfredställande, 90,5 % (n=19) ansåg att det viktigaste var en regelbunden kontakt med vårdpersonalen, 85,7 % (n=18) ansåg att renligheten i rummet var en viktig faktor.
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion
Som vägledning genom litteraturstudien valdes Axelssons (2008) metodbeskrivning för hur en litteraturöversikt genomförs.
En inledande pilotsökning utan begränsningar och med fria sökord utfördes enligt Axelssons (2008) rekommendationer, för att få hjälp att precisera sökord och ge information om tillräcklig forskning fanns på området som avsågs undersökas. I den inledande sökningen sattes en limit på forskning publicerad inom de fem senaste åren. Då lämpliga sökord tagits fram resulterade det i ett begränsat antal träffar, och sökningen utökades då till artiklar publicerade de 10 senaste åren. Eftersom MRSA ökat explosionsartat de senaste åren kan det tänkas att kunskap och uppfattning av fenomenet har förändrats, några av de äldre artiklarna kan därmed tänkas vara inaktuella. En brist kan vara att sökningen gjordes endast på engelska artiklar och inte på svenska, danska och norska och att lämpliga artiklar då kan ha missats. En av inklusionskriterierna i denna litteraturöversikt var att deltagarna i studierna skulle vara >18 år. I studien av Donaldson et al (2007) har gruppen av deltagare varit ≥16 år. Det framkommer inte hur många av deltagarna som var under 18 och ansågs inte påverka resultatet i denna litteraturöversikt. Litteratursökningen inleddes i databaserna PubMed och CINAHL som tillhandahåller artiklar inom medicin och omvårdnadsforskning. För att utöka sökningen användes även PsycINFO som innehåller artiklar inom psykologi vilket
19
ansågs vara relevant samt i databasen SAGE journals online som tillhandahåller tidskrifter inom samhällsvetenskap, humaniora och biomedicin. En brist kan vara att sökningar ej gjordes i fler databaser som innehåller forskning rörande medicin och omvårdad som Cochrane library och Medline, även SweMed+ som innehåller referenser på skandinaviska artiklar skulle kunna ha använts. Litteratursökningen utfördes med enbart den boohlemiska termen AND eftersom OR och NOT ansågs begränsa antalet träffar så att relevanta artiklar kunde ha missats. Att endast AND användes resulterade i ett stort antal träffar som ej var relevanta för att besvara syftet vilket gjorde att litteratursökningen tog längre tid än planerat.
Då MeSHtermen Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus enbart genererade ett fåtal träffar delades det upp i två sökord, MeSHtermerna Staphylococcus aureus och Methicillin-resistance som resulterade i fler träffar. I CINAHL översattes sökorden till CINAHLheadings. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus blev då Staphylococcus infection, för att inte missa relevanta artiklar användes även MeSHtermerna Staphylococcus aureus och Methicillin-resistance i CINAHL. Fria sökord och andra MeSHtermer har använts i samtliga databaser för att bredda sökningen.
En brist kan vara att ingen lämplig översättning av ordet erfarenhet/ experience hittades i CINAHLheadings och MeSH utan söktes som fritt sökord i alla
databaser, ett mer lämpligt sökord hade kanske genererat fler träffar. Kontakt med Malmö högskolas bibliotekspersonal kunde ha varit en hjälp med att finna
lämpliga sökord.
Inga begränsningar sattes på att träffarna skulle finnas i fulltext eller ha abstract för att inte missa relevanta artiklar. En svaghet kan vara att ett flertal av träffarna som saknade abstract ej var vetenskapliga artiklar, om sökningen gjorts på enbart artiklar med abstract kanske den blivit mer effektiv. Då många sökkombinationer resulterat i ett stort antal träffar har inte alla abstract i alla sökningar kunnat läsas vilket kan ses som en brist och kan resultera i relevanta artiklar kan ha missats. Samtliga titlar i alla databaser lästes för att inte missa relevanta artiklar. De titlar som ansågs svara på inklusionskriterierna valdes ut och abstrakt lästes. Av de lästa abstrakten valdes de 21 artiklar ut (som bäst besvarade syftet) för att läsas i sin helhet. De kvalitetsgranskades individuellt, såkallad triangulering enligt Polit & Beck (2006). Till resultatet valdes de 10 artiklar med bästa kvalitet ut. Vid kvalitetsgranskning användes Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa (bilaga 1) respektive kvalitativa (bilaga 2) studier. Granskningsmallen valdes eftersom den ansågs lättanvänd och berörde artiklarnas alla delar. En modifiering av mallen gjordes för att passa syftet med denna litteraturstudie. En brist kan vara att granskningsmallen baseras på subjektiva åsikter och artiklarna kan därmed ha undervärderats eller övervärderats. Men då de individuella kvalitetsgranskningarna stämde väl överens med varandra ansågs
granskningsmallen ändå ha god kvalitet.
Av de 21 kvalitetsgranskade artiklarna valdes tio ut, en artikel var i två delar och räknas i litteraturstudien som en, Davis & Rees (2000) och Rees et al (2000). Av artiklarna graderades sju till Grad I d v s ansågs ha hög kvalitet, två artiklar graderades till Grad II d v s ansågs ha medel kvalitet. Studien av McBrien (2008) ansågs vara av medelgod kvalitet på grund av bristande diskussionsdel då ingen anknytning till tidigare forskning fanns samt bristfällig diskussion av resultatet.
20
Anledningen till att artikeln ändå ansågs relevant för syftet var att den belyste informationsbehovet hos MRSA positiva personer och deras anhöriga och att de använde fokusgrupper vilket kan vara en bra metod då en diskussion kring ämnet kan belysa fenomenet från flera synvinklar. Artikeln av Davis & Rees (2000) och Rees et al (2000) som är en studie i två delar bedömdes också vara av Grad II. Bristande resultatredovisning med otydliga tabeller och en diskussion som kunde ha varit utförligare. Vidare redovisas alla patienterna i samma grupp (MRSA, tuberkulos och clostridium difficile) och det är då svårt att veta om det är någon skillnad i de MRSA positiva patienternas upplevelse jämfört med de andra två grupperna. Eftersom alla patienterna ingick samma behandling (isolering) valdes artikeln att tas med. Vidare var ingen av artiklarna med bedömningen Grad II långt ifrån Grad I % mässigt (se matris) och ansågs därmed vara av relativt god kvalitet och valdes därför att tas med i litteraturstudien.
I denna studie ingår både kvantitativa och kvalitativa studier, enligt Axelsson (2008) kan det vara en fördel om litteraturstudien har med både kvantitativ och kvalitativ forskning, speciellt inom hälsoområdet. För att då kunna studera ett problem ur flera perspektiv vilket kan göra det möjligt att förstå verkligheten. Av de nio artiklarna var sju från England, en från Irland och en från Australien. Inga artiklar är från Skandinavien. Att flertalet artiklar var från England kan ge en annorlunda syn på problemet som kanske inte går att överföra på skandinaviska förhållanden.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen redovisas i samma teman som framkommit i resultatet. Då uppfattningen av information och undervisning är återkommande i nästan alla studier och en stor del av resultatet i denna litteraturstudie, kommer det att tas upp under alla teman i resultatdiskussionen.
Kunskap/ uppfattning
I både studien av Newton et al (2001) och i McLaughlin et al (2008) framkom att kunskapen om MRSA är bristfällig och varierar bland deltagarna. Att de MRSA positiva personerna hade bristfälliga kunskaper i behandlingsmöjligheter och smittförebyggande åtgärder kan tyckas anmärkningsvärt då en stor del av förhindrandet av smittspridning är beroende av att den drabbade känner till de speciella föreskrifter som finns. Av deltagarna i studien av Newton et al (2001) framkom att flera ansåg att smittan och smittspridningen var orsakad av
sjukvårdspersonalen, det var dock endast en person som uttryckte ilska över att ha drabbats av en vårdrelaterad infektion vilket kan tyckas vara få eftersom MRSA är en allvarlig smitta som kan orsaka förlängda vårdtider och personligt lidande (Kahlmeter & Cars, 2003). Trots att alla deltagare i studien av Newton et al (2001) vid diagnostillfället fick information av en infektionssjuksköterska så uppgav majoriteten att de inte hade förstått innebörden av att vara MRSA positiv. Enligt Fagermoen (2001) befinner sig många patienter som vårdas på sjukhus i någon form av krissituation och att de då kan ha svårt att ta till sig information. Informationen bör därför ges vid flera tillfällen rörande situationen. Vidare skall sjuksköterskan enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) bedöma patientens behov av information samt följa upp att patienten förstått. Trots att deltagarna har erhållit information av en
infektionssjuksköterska som är specialist på området upplever de att de ändå inte har förstått, vilket kan leda till möjlig oro och stress hos patienterna.
21
Informationen kan ha givits på felaktigt sätt eller vid fel tidpunkt. I McLaughlins et al (2008) kvantitativa studie framkom att mer än hälften av deltagarna ansåg att sjukvårdspersonalen är ansvarig för smittspridningen av MRSA infektion och att överanvändning av antibiotika i vården är en bidragande faktor. Deltagarna hade god kunskap om att handtvätt bland personalen reducerar smittspridningen. Att deltagarna i studien av McLaughlin et al (2008) hade mer kunskap om MRSA och hur smittspridningen kan bromsas än vad deltagarna i studien av Newton et al (2001) hade kan ha att göra med att den allmänna kunskapen om MRSA i samhället kan ha ökat från år 2001 till 2008. Även i studien av Criddle & Potter (2006) framkom att deltagarna kände att de inte hade tillräcklig kunskap om MRSA vilket ledde till oro hos deltagarna. Att de MRSA positiva har bristfälliga kunskaper kan leda till att de inte kan leva ett normalt liv att de känner sig begränsade och isolerar sig socialt då osäkerhet råder om hur MRSA smittar. Synen på sjukdom skiljer sig åt hos sjukvårdspersonal och patient enligt Hansson Scherman (2008), sjukvårdspersonalen har ett medicinskt synsätt och patienten får sin uppfattning genom upplevelsen av leva med sjukdomen. Det är viktigt att ha i åtanke att förståelsen för sjukdomen skiljer sig åt hos sjukvårdspersonalen och den MRSA drabbade. Att det som är självklart för ena parten inte är självklart för den andre. Det är därför av stor vikt att sjukvårdspersonalen informerar på ett sådant sätt att patienten förstår, samt beaktar vilken känslomässig påverkan det har på patienten att vara MRSA positiv.
Informationsbehov
I studien av Bellamy (2008) framkommer att 80 % av deltagarna tycker att de fått grundläggande information om vad MRSA är, detta tyder på att 20 % inte känner att de fått tillräckligt med information. Av deltagarna ansåg 68 % att de kände sig lugnade efter att mottagit information av sjukvårdpersonalen, en uttryckte att en infektionssjuksköterska borde informera om förfaringssätt vid MRSA eftersom övrig sjukvårdspersonal mest sa emot varandra. Kanske är en lösning att en specialist på området, infektionssjuksköterskan undervisar och informerar de MRSA positiva patienterna. Samtidigt kan det tyckas att allmänsjuksköterskan borde vara så pass insatt i ämnet att de kan svara på och ge information om det grundläggande kring MRSA. Att endast 68 % av deltagarna kände sig lugnade efter att mottagit information kan tyda på att informationen ej var optimal eller given på ett optimalt sätt. Samtidigt är det svårt att veta om deltagarna kände sig oroliga efter att mottagit information eftersom MRSA kan leda till allvarliga infektioner.
I studien av Criddle & Potter (2006) uppgav deltagarna att förutom typen av information så var även tidpunkten då informationen gavs av vikt, en del av deltagarna kändes sig för sjuka för att ta tills sig information vid diagnostillfället och andra önskade mer information. Det är som sjukvårdspersonal av stor vikt att arbeta individanpassat, att ta en noggrann anamnes för att kartlägga patientens behov av information då det varierar från individ till individ (Hanssen, 1997). I de fall skriftlig information tillhandahölls uppfattades det informativt men deltagarna ansåg att den alltid borde kombineras med muntlig information av
sjukvårdspersonalen. Deltagarna önskade mer information om hur de hade blivit smittade samt om MRSA är behandlingsbart. I studien av McBrien et al (2008) där de MRSA positiva diskuterar kring lämpliga förbättringar av en
informationsbroschyr, önskade deltagarna att den skulle innehålla mer information om smittspridning och hur de allmänt kunde leva sina liv efter
22
vårdtillfället, utan att utgöra en risk för andra. Då det uppenbarligen föreligger ett stort informationsbehov i denna patientkategori kan det vara lämpligt med ett väl utarbetat informationsmaterial som patienten själv kan läsa när behovet av information uppstår (McBrien et al, 2008)
Det finns flera möjliga orsaker till att deltagarna känner att de inte fått tillräckligt med information. En möjlig anledning kan vara att sjukvårdspersonalen upplever att det är svårt att ge den drabbade information på grund av rädsla över att få skulden för infektionen och det lidande patienten fått utstå, eftersom
smittspridningen främst beror på bristande hygienrutiner.
Kemp et al (2008) förklarar i sin studie att bästa metoden för att informera
patienter är att patienten får återberätta den information som givits. Detta kan vara ett bra sätt för personalen att stämma av att patienten förstått informationen som givits och tillgodose det behov av information patienten har. Denna metod skulle kunna vara överförbar på denna patientkategori som enligt resultatet
uppenbarligen känner att de har fått bristfällig information och därmed har för lite kunskap för att känna sig trygga. Den återberättande metoden ger även
vårdpersonalen bekräftelse på om de givit tillräcklig information. Då alla patienter är olika med skilda behov är det av desto större vikt att stämma av med vad patienten uppfattat, för att vid behov kunna fylla i kunskapsluckorna. En nackdel med den återberättande metoden kan vara att patienterna kan känna sig generade om de har missuppfattat informationen och måste erkänna det för personalen. Det är viktigt att sjukvårdspersonalen arbetar för en tillåtande miljö, där det inte ses som misslyckande utan ett sätt för personalen att stämma av att han eller hon givit informationen på ett tillräckligt bra sätt.
Rosenqvist (2000) menar att personalen vid informationstillfället ska arbeta för att ge patienten utrymme. Genom att använda sig utav öppna frågor kan
sjukvårdspersonalen få förståelse för patientens tankar och syn på sjukdomen. Det är en förutsättning för att kunna identifiera och tillgodose informationsbehovet. Sjukvårdspersonalen bör jobba med patientens förståelse och hjälpa till för att reflektera över upplevelsen istället för att inte bara ge information.
Sjukvårdspersonalens kunskap
I studien av Criddle & Potter (2006) framkommer att flertalet deltagare uppfattar att sjukvårdspersonalen inte har tillräcklig kunskap om MRSA. Det är svårt att avgöra om det är så att sjukvårdspersonalen inte har tillräcklig kunskap eller om det beror på sättet de framför informationen på, eller om patienten inte var mottaglig för informationen vid tillfället. Om det är så att sjukvårdspersonalen inte har tillräcklig kunskap om MRSA kan det vara en bidragande faktor till smittspridningen.
Deltagare i studien av McBrien et al (2008) hade inte blivit informerade om att MRSA är smittsamt. Enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerad
sjuksköterska (2005) är det sjuksköterskans ansvar att arbeta för att förebygga smitta och smittspridning. För att kunna göra det krävs kunnig sjukvårdspersonal samt att patienten är delaktig i vården. Huruvida det är så att personalen faktiskt har bristande kunskaper eller ej så är ändå patientens subjektiva upplevelse av intresse. Att som patient uppleva att personalen saknar kunskap om sjukdomen kan leda till en otrygghet och misstroende. Detta kan leda till att patienten inte följer föreskrifter som goda hygienrutiner (McBrien et al, (2008).
23
Rädsla för att föra smittan vidare
Studierna av Criddle & Potter (2006), Donaldson et al (2007), McBrien et al (2008) och McLaughlin et al (2008) berör oron över att föra smittan vidare, främst till familjemedlemmar. I studien av Donaldsson et al (2007) framkommer att deltagare som hade en infektion orsakad av MRSA upplevde oro i större
utsträckning över att föra smittan vidare jämfört med dem som hade en infektion som inte var orsakad av MRSA. En möjlig orsak kan vara vetskapen om att MRSA är ett stort problem inom vården och kan leda till svårbehandlade
infektioner. I studien av McBrien et al (2008) framkommer att flertalet deltagare uttryckte missnöje över att de inte blivit bättre informerade om hur MRSA smittar, några deltagare uppgav att de hade fört smittan vidare till
familjemedlemmar vilket orsakat stort personligt lidande hos deltagarna. Om vårdpersonalen informerat de MRSA positiva och deras anhöriga bättre vid vårdtillfället kanske smittspridningen hade kunnat undvikas. I studien av
Mclaughlin et al (2008) framkommer att hela 92 % av deltagarna känner oro över att föra smittan vidare till familjemedlemmar, det är svårt att veta vad det beror på, om det beror på kunskapsbrist eller om oron finns där trots god kunskap om smittvägar. Kanske kan god information av sjukvårdspersonalen leda till att patienten får kunskap om smittförebyggande åtgärder som denne själv kan utföra. Enligt Tisinger (2007) är ett effektivt sätt att minska smittspridningen handtvätt. Sjukvårdspersonalen bör lägga ner mer tid på att undervisa patienterna om smittförebyggande åtgärder som patienterna bör utföra. Mer information kan dels leda till att patienterna blir tryggare i sin situation men även till att
smittspridningen kan minska.
Information vid isoleringsvård
Av deltagarna i studien av Bellamy (2008) ansåg 80 % att de blivit informerade om varför de blivit flyttade till enskilt rum, 20 % har alltså inte uppfattat varför de blivit förflyttade. Även ett antal deltagare i studien av Criddle & Potter (2006) uppgav att de blivit förflyttade till enskilt rum utan information om varför. Newton et al (2001) fann att flertalet MRSA positiva inte förstod syftet med isoleringen trots att de erhållit information. I studien av Rees et al (2000) uppgav 76,2 % att de fått information om varför de isolerats, en faktor som påverkade upplevelsen av isolering positivt var att deltagarna fick kontinuerlig information under isoleringen. Enligt Fagermoen (2001) leder bristande kunskap om sin sjukdom till en känsla av otrygghet, det är av stor vikt att få information om vad som sker och vad som kommer att ske. Att 76,2 % av deltagarna i studien av Rees et al (2000) erhållit information innebär att 24, 8 % inte fått någon information om varför de blivit förflyttade till isoleringsrum, det kanske kan bero på bristfällig information eller kommunikation mellan sjukvårdspersonal och patient. Maktlöshet och otrygghetskänsla hos patienter grundar sig ofta i att de har bristande kunskap om sin sjukdom och saknar kontroll över situationen. Känslan av otrygghet är en av de viktigaste anledningarna till att en människa känner sig hotad. Att som patient inte få klarhet i vad som sker eller varför det sker kommer leda till att otryggheten kvarstår (Fagermoen, 2000). Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) är det dennes ansvar att informera patienten och att tillgodose patientens behov av information för att öka patientens välbefinnande. Sjuksköterskan ska enligt Kompetensbeskrivningen följa upp patientens tillstånd efter undersökningar och behandlingar. Med
omdöme, kunskap och noggrannhet informera och tillgodose patientens välbefinnande och trygghet vid undersökningar och behandlingar.
24
Sjuksköterskan ska motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling (Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). Nedstämdhet och depression kan ses som en komplikation till
isoleringsvård och det är då sjuksköterskans ansvar att arbeta förebyggande. Som det visar sig i studien av Rees et al (2000) var en viktig faktor för välbefinnandet att få kontinuerlig kontakt och information av sjukvårdspersonalen. Detta kan tyda på att genom förbättrad kommunikation mellan sjukvårdspersonal och patient kan upplevelsen av isoleringsvård förbättras.
Psykologisk påverkan vid isoleringsvård
I studien av Davis & Rees (2000) framkom att 33 % av deltagarna upplevde både depression och ångest vid isoleringsvård. Även i studien av Tarzi et al (2001) framkommer att de isolerade MRSA positiva deltagarna hade större psykologisk påverkan jämfört med kontrollgruppen. Enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) är det sjuksköterskans uppgift att motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling. Behandling vid MRSA innebär ofta sträng isolering och kan upplevas av många patienter som väldigt svårt. Att den enda kontakten patienten kanske har är personal klädd i skyddskläder i form av munskydd, skyddsrock och handskar. Att bli satt i
isolering utan förvarning kan därmed vara traumatiskt. Att i tidigt skede fånga upp de patienter som visar tecken på nedstämdhet kan vara extra viktigt i denna patientgrupp då isolerade patienter tenderar att vara mer deprimerade och ångestladdade än ej isolerade patienter. Det framkommer ej i studierna om dessa patienter var deprimerade eller ångestfyllda före inskrivning och isolering eller om det är isoleringen som är orsaken.
I studierna av Criddle & Potter (2006), Newton et al (2001) och Madeo (2001) beskriver deltagarna att upplevelserna av isoleringsvård kan vara både positivt och negativt. Det framkom att vissa upplevde att eget rum medförde lugn och ro, andra kände sig fängslade och att kontakten med sjukvårdspersonalen minskade, att det upplevdes svårt att kontakten med andra patienter bröts. Att åsikterna varierar bland deltagarna kan bero på att de har olika bakgrund och lever olika liv. En människa som har ett aktivt socialt liv och är i behov av daglig kontakt med andra kanske upplever isoleringen mer negativt än en människa som lever ensam. För att motverka att isolerade patienter blir nedstämda eller deprimerade är det en förutsättning att sjuksköterskan tar en god anamnes vid inskrivning. Att identifiera behov hos patienten är viktigt för att på bästa sätt kunna utföra god och
individanpassad omvårdnad.
SLUTSATS
Upplevelsen av att vara MRSA positiv varierar bland deltagarna i de studier som ingår i litteraturöversikten. En upplevelse är en människas personliga uppfattning av en händelse, även tidigare erfarenheter spelar in i hur en situation uppfattas. Därmed är det svårt att generalisera en upplevelse av en sjukdom. Vissa likheter har dock hittats i de olika studierna som att informationen och kunskapsbristen är stor hos de MRSA positiva. Det råder oklarhet bland många i hur de förvärvat MRSA, möjliga smittvägar och behandlingar. Sjukvårdspersonal bör ha god förmåga att undervisa och informera sina patienter. Välinformerade patienter känner troligtvis större trygghet, mindre oro och har större möjligheter att vara delaktiga i vården. De har kunskap om och kan därmed följa de
25
smittförebyggande åtgärderna. Det är troligt att en bättre informerad patient kan bidra till att smittspridningen minskar.
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING
En empirisk studie med samma syfte utförd i Sverige skulle vara intressant för att undersöka hur denna patientkategori upplever sin sjukdom. Även en
litteraturstudie som undersöker personalens upplevelse av att vårda MRSA positiva skulle kunna vara av värde. Då det i denna litteraturöversikt framkommer att det föreligger stor kunskapsbrist hos de MRSA positiva, kan det vara intressant att utföra en studie som undersöker vad vårdpersonalen givit för information, jämfört med vad patienterna uppfattat av informationen given av vårdpersonalen vid samma informationstillfälle.
