Hälsa och samhälle
LOTSMODELLENS KARTA
OCH TERRÄNG
EN UTVÄRDERING AV EN SAMARBETSMODELL
FÖR KOMMUNALA OCH REGIONALA AKTÖRER
KRING BARN MED PSYKISK OHÄLSA
CATRIN HAGLUND
Examensarbete i socialt arbete Malmö högskola
30 hp Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
LOTSMODELLENS KARTA
OCH TERRÄNG
EN UTVÄRDERING AV EN SAMARBETSMODELL
FÖR KOMMUNALA OCH REGIONALA AKTÖRER
KRING BARN MED PSYKISK OHÄLSA
CATRIN HAGLUND
Författare: Haglund, Catrin. Lotsmodellens karta och terräng – en utvärdering av en samarbetsmetod. ”Lotsmodellen” in thought and practice – an evaluation of a collaboration model”. Examensarbete i socialt arbete 30 poäng. Malmö
högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för socialt arbete, 2009
Uppsatsen är en kvalitativ utvärdering av Lotsmodellen. Lotsmodellen är en samarbetsmodell som används av kommunala och regionala aktörer som behöver samverka kring barn och unga med psykisk ohälsa. Utvärderingen syftar till att beskriva och analysera Lotsmodellen utifrån både dess förtjänster och problem. Särskild stark tonvikt läggs vid lotsambassadörernas upplevelser av modellens tillämpning. Undersökningen har genomförts utifrån frågeställningarna ”Hur kan samarbete enligt Lotsmodellen karakteriseras?” samt ” Vilka svårigheter och förtjänster innebär tillämpningen av Lotsmodellen?”. Det empiriska materialet består av kvalitativa intervjuer med tio informanter som har ett särskilt uppdrag att informera och sprida Lotsmodellen bland sina kollegor i respektive verksamhet. Resultatet analyseras med hjälp av Axelsson & Bihari Axelssons modell (2006) kring olika typer av integrering av hälsofrämjande organisationer samt Danermark & Kullbergs teorier kring samverkans projekt- och problemmekanismer.
Resultatet visar att Lotsmodellen kan karakteriseras som ett samarbete som operationaliseras i tillfälligt sammansatta multidisciplinära team. Lotsmodellen upplevs vara ett användbart redskap, men det finns ett behov av att utveckla en bättre ”samverkanskompetens” bland medarbetarna för att hantera bland annat kulturskillnader och gränsdragningsproblematik.
Nyckelord: barn, Miltonprojekt, multidisciplinära team, problemmekanismer, projektmekanismer samarbete, samarbetsmetod, samverkan.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
EN UTVÄRDERING AV EN SAMARBETSMODELL FÖR KOMMUNALA OCH
REGIONALA AKTÖRER KRING BARN MED PSYKISK OHÄLSA ... 1
EN UTVÄRDERING AV EN SAMARBETSMODELL FÖR KOMMUNALA OCH REGIONALA AKTÖRER KRING BARN MED PSYKISK OHÄLSA ... 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 3
1. INLEDNING ... 5
1.1 SYFTEOCHFRÅGESTÄLLNINGAR ... 6
1.2 AVGRÄNSNINGAR ... 6
1.3 SAMVERKANELLERSAMARBETE? ... 6
1.4 DISPOSITION ... 7
2. SAMVERKAN I DECENTRALISERINGENS KÖLVATTEN ... 7
2.1 AVINSTITUTIONALISERING, REFORMOCHSAMVERKANINOMPSYKIATRIN ... 7
2.1.1 Bristen på samverkan uppmärksammas ... 8
2.1.2 Med barnen i fokus ... 8
2.1.3 Milton och upprinnelsen till Lotsmodellen ... 9
2.1.4 Sammanfattning i halvlek ... 10
2.2 LOTSMODELLENVÄXERFRAMOCHOPERATIONALISERAS ... 10
2.2.1 Aktörer som innefattas av Lotsmodellen ... 11
2.2.2 Lotsmodellen ... 11
3. TIDIGARE FORSKNING OCH STUDIENS TEORETISKA RAM ... 13
3.1 TIDIGAREFORSKNING ... 13
3.1.1 Samverkan på en familjecentral ... 13
3.1.2 Case management ... 13
3.1.3 BUS-avtalet i Stockholm län ... 15
3.2 TEORETISKAUTGÅNGSPUNKTER ... 16
3.2.1 Att integrera hälsofrämjande verksamheter i offentlig sektor ... 17
3.2.2 Projekt- och problemmekanismer ... 18
4. METODOLOGISKA ANSATSER OCH ÖVERVÄGANDEN ... 19
4.1 VALAVTEORI ... 20 4.2 URVAL ... 20 4.3 INFORMANTERNA ... 20 4.4 INTERVJUTILLFÄLLET ... 21 4.5 BEARBETNINGAVINTERVJUERNA ... 21 4.6 FÖRFÖRSTÅELSE ... 21
4.6.1 Relation till Region Skåne ... 22
4.7 ETISKAÖVERVÄGANDEN ... 22
4.8 METODREFLEKTION ... 22
4.8.1 Reliabilitet och validitet ... 23
4.8.2 Studiens generaliserbarhet ... 23
5. SAMARBETETS FÖRTJÄNSTER OCH SVÅRIGHETER ... 24
5.1 LOTSAMBASSADÖRERNASSTARKATROPÅSAMVERKANOCH LOTSMODELLEN ... 24
5.1.1 Relativ snabbhet ... 25
5.1.2 Mötesgångens förtjänster ... 26
5.2 ENVARIERANDEBILDAV LOTSMODELLENSFÖRANKRING ... 27
5.3 ATTFÖRASAMMANOCHHÅLLAISÄRPÅSAMMAGÅNG ... 29
5.3.1 Svårigheter med att föra samman olika yrkeskulturer ... 29
5.3.2 De ibland suddiga gränserna mellan olika uppdrag ... 31
5.4 SAMARBETESOMKOMPETENS ... 32
5.4.1 Samarbetets fallgropar och språngbrädor ... 33
5.4.2 Att vara lots – en uppgift för alla? ... 34
5.5 ”FAMILJENSMÖTE” - FÖRDESOMMÄKTARMED ... 35
6. ANALYS ... 36
6.1 SAMARBETETSDILEMMAOCH LOTSMODELLENSPARERINGAR ... 37
6.1.1 Tro på Lotsmodellen ... 38
6.1.2 Formaliseringens betydelse ... 39
6.1.3 Det ”oäkta” Lotsmötet ... 39
6.1.4 Samverkankompetens ... 40
6.1.5 Vad kan vi då säga om Lotsmodellens svårigheter och förtjänster? ... 40
7.1 METODDISKUSSION ... 41
7.2 ATTUNDERSÖKAVIDARE ... 42
7.3 AVSLUTNINGSORD ... 42
8. REFERENSLISTA ... 43
8.1 LAGAROCHANDRAMYNDIGHETSDOKUMENT ... 44
8.2 ÖVRIGAKÄLLOR ... 44 9. BILAGOR ... 44 9.1 BILAGA 1: INFORMATIONSBILAGA ... 45 9.2 BILAGA 2: SAMTYCKESBILAGA ... 46 9.3 BILAGA 3: INTERVJUGUIDE ... 47 4
1. INLEDNING
Att offentliga verksamheter måste hitta sätt att samverka med varandra är ett påstående som knappast höjer några ögonbryn bland dagens välfärdsaktörer. Enligt Förvaltningslagen § 6 har svenska myndigheter en skyldighet att samarbeta med andra myndigheter, en bestämmelse som även återkommer och preciseras ytterligare i respektive myndighets lag (se Socialtjänstlagen kap 3 §§ 4,5, kap 5 § 1a, Skollagen § 2a, Hälso- och sjukvårdslagen §§ 8, 21).
Det ökade behovet att samverka ska förstås i samband med den
decentraliseringstrend som präglat svensk välfärdspolitik sedan 1960- och 70-talen (Borell & Johansson 1998). Införandet av de stora ramlagarna
Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982 samt
Ädelreformen och inte minst avinstitutionaliseringen av den psykiatriska vården, är tydliga exempel på hur välfärdssystemet gått från att vara detaljstyrt till att allt mer styras av mål och ramlagar; från att styras centralt till att specialiseras och fragmentiseras (Danermark & Kullberg 1999). Men i takt med att gränserna mellan de olika verksamheterna blir tydligare ökar behovet av att överbygga dem för att undvika att människor ”faller mellan stolarna”. Decentraliseringen har alltså inneburit ett ökat behov av, och allt ivrigare påtryckningar från politiskt håll, att hitta former för verksamheter i kommun och landsting att samarbeta med varandra.
2006 kom Nationell Psykiatrisamordning med sitt slutbetänkande ”Ambition och ansvar - Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder” (SOU 2006:100). I slutbetänkandet konstaterades att kommun och landsting behöver utveckla och förbättra sin samverkan. Regeringen beslutade att avsätta pengar som kommun och landsting gemensamt kunde söka för att driva projekt i syfte att, bland annat, utveckla nya rutiner för samarbete. Lotsmodellen har utvecklats inom ramen för ett projekt finansierat av dessa stimulanspengar.
Inom ramen för ett projekt som finansierats av dessa stimulanspengar utvecklades i nordöstra Skåne en samarbetsmodell som kallas för Lotsmodellen. Det är denna modell som står i förgrunden i föreliggande studie. Lotsmodellen är en
samarbetsmodell som används för att underlätta samarbete mellan kommunala och regionala aktörer kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Modellen utgörs av en konkret arbetsmetod som reglerar hur olika verksamheter tar initiativ till samarbete, hur möten med familjer och de olika professionella aktörerna ska genomföras, samt hur de professionella aktörerna som är inblandade ska förhålla sig till varandra. För varje fall utses en av de professionella aktörerna till att ha en samordnande funktion för nätverket. Den här personen kallas för ”lots” och fungerar som den berörda familjens huvudsakliga kontakt. Insatserna från de olika verksamheterna samlas i ett gemensamt dokument som kallas för ”individuell plan”. Den individuella planen delas ut till familjen samt samtliga berörda aktörer. Från och med juni 2008 gick arbetet med modellen från att vara en del av ett projekt med en anställd projektledare, till att införlivas i verksamheterna med hjälp av ett antal tjänstemän som gått en fördjupad utbildning i Lotsmodellen och därefter fått i uppdrag att sprida information om modellen i sina respektive
verksamheter. Dessa personer går under benämningen ”lotsambassadörer”. Målet är att göra modellen till en naturlig del av verksamheterna.
Arbetet med Lotsmodellen befinner sig således i början av ett nytt skede.
Ambitionen är att Lotsmodellens rutiner ska införlivas i verksamheterna som ett nytt och permanent sätt att samarbeta med andra kommunala och regionala aktörer. Men vad händer egentligen när ett före detta projekt ska integreras med befintliga verksamheter med redan definierade – och dessutom varierande – arbetssätt och kulturer? Kan Lotsmodellens metod bli ett verktyg som de skilda verksamheterna kan enas kring och som effektiviserar och underlättar samverkan? Att ta fram formaliserade samarbetsrutiner mellan kommunala och regionala aktörer är fortfarande en process i sin linda. Det finns därmed ett behov av att belysa och beskriva Lotsmodellen, hur den används och upplevs av de
professionella som berörs av den.
Det här är en kvalitativ processutvärdering. Det innebär att fokus inte primärt ligger på att värdera eller betygsätta Lotsmodellen, utan på att studera och följa upp hur Lotsmodellen tillämpas och upplevs. Ambitionen är också att utvärdera Lotsmodellen i det skede där den nu befinner sig i syfte att utveckla och stödja den fortsatta implementeringen av arbetsmetoden. Förhoppningsvis kan den här utvärderingens resultat inte bara hjälpa till i den fortsatta implementeringen och utvecklingen av Lotsmodellen, utan även bidra med mer generella iakttagelser som kan vara till hjälp i andra delar av landet där kommunala och regionala aktörer arbetar med att få till stånd fungerande rutiner för samverkan.
1.1 Syfte och frågeställningar
Det övergripande syftet är att beskriva och analysera Lotsmodellen utifrån både dess förtjänster och problem. Särskild stark tonvikt läggs vid
lotsambassadörernas upplevelser av modellens tillämpning. Undersökningen har utförts utifrån följande frågeställningar:
• Hur kan samarbete enligt Lotsmodellen karakteriseras?
• Vilka svårigheter och förtjänster innebär tillämpningen av Lotsmodellen?
1.2 Avgränsningar
Studien är begränsad till att undersöka de professionellas upplevelser av Lotsmodellen och beaktar därmed inte familjernas upplevelser av modellen. Studien undersöker inte heller ledningens syn på Lotsmodellen.
1.3 Samverkan eller samarbete?
I uppsatsen används omväxlande orden samverkan och samarbete och eftersom det råder en viss förvirring kring de olika begreppen är ett klargörande av hur de används i framställningen på sin plats.
Samverkan är det begrepp som förekommer i myndighetsdokument och i lagtext som reglerar myndigheternas skyldighet att interagera med andra verksamheter. Jag har därför också valt att använda begreppet och lånar Danermarks (2002, s 15) definition som lyder att samverkan är ”medvetna målinriktade handlingar som
utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte”.
Med samarbete åsyftas i uppsatsen den specifika interaktionen mellan de olika verksamheterna som interagerar i enlighet med Lotsmodellen. Användandet av begreppet kommer främst från att Lotsmodellen i sina interna skrifter beskrivs som en ”samarbetsmodell” (Lotsmodellen).
Samverkan ska i uppsatsen förstås som ett vidare begrepp som mer åsyftar integrering av olika myndigheter som fenomen, medan samarbete används för att benämna den interaktion som tillämpningen av Lotsmodellen medför.
Jag vill samtidigt göra läsaren uppmärksam på att Axelsson & Bihari Axelsson (2006) har en något annorlunda definition av samverkan som kommer att presenteras och diskuteras i uppsatsen.
1.4 Disposition
Uppsatsen inleds med ett bakgrundskapitel. I bakgrundskapitlet beskrivs den politiska bakgrund som lett fram till utvecklingen av Lotsmodellen. Vi gör nedtramp i några offentliga utredningar som väl illustrerar de samhällstendenser som lyfts fram. I samma kapitel sätts även läsaren in i Lotmodellens bakgrund och hur den är tänkt att fungera.
I nästa kapitel, ”Tidigare forskning och studiens teoretiska ram”, redogörs för några relevanta tidigare studier och uppsatsens teoretiska utgångspunkter presenteras. ”Metodologiska ansatser och överväganden” utgör uppsatsens metodkapitel och i nästkommande kapitel ”Samarbetets förtjänster och
svårigheter” presenteras studiens resultat. I uppsatsens näst sida kapitel analyseras de presenterade resultaten i relation till de teorier och den tidigare forskning som presenterats i teorikapitlet. Uppsatsen avrundas med en slutdiskussion.
2. SAMVERKAN I DECENTRALISERINGENS
KÖLVATTEN
Från politiskt håll har behovet av samverkan mellan olika verksamheter allt oftare betonats. Det ökade behovet att samverka kan ses som en konsekvens av ett allt mer decentraliserat och fragmentiserat välfärdssamhälle. I det här kapitlet sätts Lotsmodellen först in i sin politiska kontext genom en kortfattad teckning av de samhällstendenser som föranlett den. Kapitlet kommer sedan att avslutas med en beskrivning av hur Lotsmodellen kom till och vad den innebär.
2.1 Avinstitutionalisering, reform och samverkan inom psykiatrin
Avinstitutionaliseringen av psykiatrin påbörjades redan på 70-talet och innebar att de stora mentalsjukhusen avvecklades. Visionen var att de psykiskt
funktionshindrade skulle integreras i samhället, bo i egna lägenheter och leva så vanliga liv som möjligt. Avinstitutionaliseringen innebar även en förskjutning av ansvar från staten till kommunerna.
2.1.1 Bristen på samverkan uppmärksammas
Med bakgrund av den avinstitutionalisering som psykiatrin genomgått tillsattes Psykiatriutredningen. Deras uppgift var att se över de psykiskt funktionshindrades situation och utredningen mynnade ut i den psykiatrireform som genomfördes 1995. Riksdagen beslutade då bland annat att införa ett statligt stimulansbidrag på en dryg miljard kronor för att underlätta för kommuner och landsting för att kunna utveckla nya insatser och verksamheter.
I slutbetänkandet från Psykiatriutredningen (SOU 1992:73) pekas bristen på samverkan, mellan psykiatri och andra myndigheter, ut som en av de viktigaste orsakerna till att psykiskt funktionshindrade patienter inte har tillräckliga goda möjligheter till vård och rehabilitering. I ett av Psykiatriutredningens många delbetänkanden (SOU 1991:88) presenteras den amerikanska ”Case management”-strategin som ett exempel på hur man i USA och England försökt lösa
samordningsproblematiken i en avinstitutionaliserad psykiatrivård.
Case-management går i korthet ut på att de olika aktörernas resurser ska samordnas och att en person utses för att ha ett övergripande och samordnande ansvar för att hjälpa individen genom att se till att denne får de tjänster från olika myndigheter som den behöver.
I Psykiatriutredningens slutbetänkande presenteras förslag tydligt inspirerade av Case management. De fyra komponenter som utredningen presenterar som nödvändiga i vården för psykiskt sjuka är just att göra heltäckande
behovsbedömningar, att göra en individuell planering som klargör individens olika behov och vilken aktör som ansvarar för vad, att ett organ har ett samordnande huvudansvar samt att ett personligt ombud åt individen (SOU 1992:73).
Motsvarigheter till dessa Case-management-inspirerade grundpelare återfinns även i Lotsmodellen, som kommer att beskrivas längre fram.
2.1.2 Med barnen i fokus
Efter Psykiatriutredningen, som främst behandlat situationen för vuxna med psykiska funktionshinder, riktas även ljuset mot barn och unga. 1995 fick Barnpsykiatrikommittén i uppdrag att utreda vården och stödet till barn och
ungdomar med psykiska problem. I slutbetänkandet (SOU 1998:31) konstateras att samarbete mellan olika verksamheter samt mellan kommun och landsting i många fall är nödvändig både för att ge en god vård och service till barnet och dess familj, och för att effektivisera och därmed minimera samhällets vårdkostnader.
I kommitténs egna undersökningar framstår respekt för varandras kompetens, överensstämmelse i synsätt och i hur man ser på uppdraget samt personliga relationer som tydliga framgångsfaktorer för ett fungerande samarbete. De menar också att samarbetet bör utgå från gemensamma mål och att ett gott samarbete kräver engagemang såväl på fältnivå som på ledningsnivå. I utredningen
konstateras att kommuner och landsting idag har goda möjligheter att samverka i gemensam nämnd eller kommunalförbund och att nya kommunala
och ungdomar. Bristande kännedom om angränsade verksamheter pekas ut som ett hinder för samverkan och kommittén ställer sig positiv till de lokala initiativ som tagits där kommun och landsting gemensamt specificerat ansvarsområden och principer för samverkan i skriftliga samverkansplaner. Vidare betonas vikten av förebyggande insatser mot psykisk ohälsa för barn och ungdomar.
För att stötta det nationella arbetet med att utveckla en fungerande och långsiktig samverkan på kommunal och regional nivå har Socialstyrelsen (2007 a) givit ut rapporten ”Strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa”. I rapporten lyfts tre faktorer fram som centrala för att lyckas med samverkan. De tre faktorerna är styrning, struktur och samsyn. Styrning lyfts fram som kanske den viktigaste faktorn av de tre. Det handlar om att den politiska och administrativa ledningen i organisationen tydligt måste ta ställning för att
verksamheten ska samverka. Den andra faktorn, strukturen, är viktig för att kunna överbygga verksamheternas olikheter och kan byggas med hjälp av till exempel avtal, riktlinjer eller handlingsplaner. Socialstyrelsen skriver även att strukturen kan byggas med hjälp av sektorsövergripande möten, gemensamma planer och genom att utse en person med särskild samordnande funktion. Vidare poängterar också Socialstyrelsen vikten av att bygga upp en särskild ”samverkanskompetens” i organisationen. Samverkanskompetensen innefattar till exempel att känna till hur man arbetar med mål, hanterar gränsdragningsproblem och överbygger kulturella skillnader. Med den tredje faktorn, samsyn, menar Socialstyrelsen att
verksamheterna behöver ha en arbeta upp en någorlunda gemensam
problemförståelse. De betonar också vikten av att förbättra kommunikationen och öka förståelsen och kunskapen om varandras uppdrag och arbetssätt.
2.1.3 Milton och upprinnelsen till Lotsmodellen
Nationell psykiatrisamordnings utredning – eller ”Miltonutredningen” som den kallas i folkmun efter utredningens särskilda utredare Anders Milton – är en uppföljning och en fortsättning på den psykiatrireform som efterföljde
Psykiatriutredningen. I slutbetänkandet (SOU 2006:100) konstateras att problemen för verksamheter att samverka kvarstår och att det är särskilt stort kring, bland annat, barn och ungdomar med sammansatt psykosocial problematik. Nationell Psykiatrisamordning menar att Psykiatriutredningen snarare ledde till att gränserna mellan de olika huvudmännen förtydligades, än att långsiktiga samarbetslösningar utvecklades. Särskilt tydligt blev detta efter att stimulanspengarna tagit slut. I slutbetänkandet konstateras också att en stor anledning till att samverkan fungerar dåligt är att verksamheterna inte har tillräckligt med ekonomiska resurser och även om samverkan på lång sikt torde minska kostnaderna, så ökar de på kort sikt. Nationell psykiatriutredning ledde till att regeringen beslutade om att satsa 700 miljoner kronor att utveckla psykiatrin och socialtjänsten under 2005 och 2006. En del av medlen gick under benämningen ”länsmedel” gick till projekt som kommuner och landsting kom överens om att bedriva inom vård, sysselsättning och boende. Den andra delen, de så kallade ”utvecklingsmedlen”, gick till projekt inom områdena samverkan, rehabilitering, sysselsättning, kvalitet och arbetssätt. (Socialstyrelsen 2007 a)
2.1.4 Sammanfattning i halvlek
Hittills har kapitlet i mycket grova drag presenterat utvecklingen inom psykiatrin i Sverige de senaste 40 åren. Vi har sett hur decentraliseringen och
avinstitutionaliseringen på 70-talet ledde till att man redan i Psykiatriutredningen lyfte fram behovet av att kommunala och regionala aktörer skulle samverka kring vuxna psykiskt sjuka. Vi har också sett hur behovet att samverka kring barn och unga med psykisk ohälsa lyfts fram allt mer vilket exemplifierats med
Barnpsykiatriutredningen och den så kallade Miltonutredningen.
Vidare har vi konstaterat att Case-management började uppmärksammas i Sverige redan av Psykiatriutredningen. Case-management är en metod som går ut på att samordna resurser kring en person med psykisk ohälsa och där en professionell aktör i nätverket utses att ha en samordnande funktion. Vi har också sett hur vikten av att utveckla långsiktiga samarbetslösningar betonats och att Socialstyrelsen rekommenderar att en god samverkan bygger på de tre faktorerna styrning, struktur och samsyn.
Med detta i bakhuvudet går vi nu vidare till kapitlets andra del som behandlar Lotsmodellens bakgrund och metod.
2.2 Lotsmodellen växer fram och operationaliseras
År 2006 fick Nordöstra Skåne ta del av de statliga stimulansmedel som regeringen avsatt på inrådan av Nationell psykiatriutredning. En arbetsgrupp som sedan några år tillbaka arbetat med att reda ut ansvarsfrågan mellan socialtjänst och BUP, omvandlades nu till en styrgrupp med ansvar för ett projekt som gick ut på att formulera ett avtal mellan kommunala och regionala aktörer kring barn med psykisk ohälsa.
Styrgruppen tillsatte en arbetsgrupp bestående av representanter på ledningsnivå från de olika verksamheterna. Till sin hjälp hade arbetsgruppen en koordinator från styrgruppen som fungerade som projektledare. Arbetsgruppens uppdrag var att ta fram ett avtal som utgick från det enskilda barnet. Till sin hjälp hade även arbetsgruppen tre olika referensgrupper från skola, socialtjänst samt LSS.
Referensgrupperna valdes ut genom att chefer från de sex kommunerna fick utse två representanter som skulle representera deras område i referensgrupperna. År 2007 beslutade Region Skåne att avtal skulle tas regionalt istället för lokalt. Eftersom det inledda projektet endast rörde Nordöstra Skåne kunde därmed arbetet inte formaliseras i ett avtal. Styrgruppen beslutade att avtalet istället skulle testas som en modell. Modellen fick namnet Lotsmodellen.
De statliga stimulansmedlen tog slut den sista maj 2008 och därmed upphörde även formellt projektledarens uppgift att koordinera arbetsgruppen och arbetet med Lotsmodellen. Meningen är nu att Lotsmodellen ska bli en naturlig del av verksamheterna. Ett antal ”lotsambassadörer” ska arbeta för att sprida information i sina verksamheter och fungera som bollplank till sina kollegor i frågor som rör Lotsmodellens arbetssätt. Ambassadörerna är yrkesverksamma som tagit på sig
uppgiften efter att ha gått en fördjupad utbildning i Lotsmodellen. I dagsläget är de femton stycken till antalet.1
2.2.1 Aktörer som innefattas av Lotsmodellen
De som arbetar efter Lotsmodellen är aktörer från såväl Region Skåne i nordost som kommunerna i Nordöstra Skåne: Bromölla, Hässleholm, Kristianstad, Osby, Perstorp och Östra Göinge. De kommunala verksamheter som arbetar efter modellen är förskola, skola, socialtjänst och omsorgsverksamheter. På regional nivå är det Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Barn- och
ungdomshabiliteringen, Barn- och ungdomsmedicin, Enheten för Familj och Ungdomshälsa samt Barnavårdscentralen (BVC).
Lotsmodellens är konstruerad för att användas i arbetet med barn och unga under 20 år som är i behov av stöd från både kommunala och regionala verksamheter på grund av sin psykiska ohälsa eller psykiska funktionshinder (’Lotsmodellen’ – för ett bättre samarbete runt barn och ungdomar med psykisk ohälsa).
2.2.2 Lotsmodellen
Lotsmodellen är en modell som detaljerat beskriver arbetsgång och rutiner kring hur samarbetet ska gå till. I foldern ”'Lotsmodellen – För ett bättre samarbete runt barn och ungdomar med psykisk ohälsa” beskrivs modellen huvudkomponenter. Beskrivningen nedan utgår från denna skrift, om inte annat anges. Viktigt att poängtera är att deltagandet från familjens sida är helt frivilligt.
Initiativtagande till samarbete. Initiativ till det första lotsmötet tas när en
professionell bedömer att barnet/ungdomen och dess familj behöver stöd från andra verksamheter än den egna, eller om det kommer fram att barnet redan har pågående insatser hos andra verksamheter. Initiativtagaren ska då informera och motivera familjen att bjuda in de andra verksamheter som de tros ha behov av stöd från.
Initiativtagaren ska informera familjen om att kallelseblanketten till socialtjänsten innebär att de kommer att delta vid mötet för att göra en förhandsbedömning, inte att en utredning öppnas. Däremot kan det bli aktuellt för socialtjänsten att öppna en utredning om den information som kommer fram på mötet bedöms vara ett ärende för socialtjänsten. En utredning öppnas om vårdnadshavaren då ansöker om stöd. Socialtjänsten kan också på eget bevåg öppna en utredning på grund av den information som framkommer på mötet.
Om familjen vill kalla till ett lotsmöte skickar initiativtagaren en förtryckt
kallelseblankett till de berörda verksamheterna. Initiativtagaren planerar datum för det första nätverksmötet som ska äga rum inom fyra veckor efter det att samtliga verksamheter tagit del av kallelsen. Initiativtagaren håller i det första mötet och ansvarar för att sekretessen diskuteras samt att den individuella planen fylls i.
Nätverksmöte. De inbjudna verksamheterna måste närvara vid det första
lotsmötet inom fyra veckor. Nätverksmötet ska inledas med att alla deltagare presenteras och med att sekretessen diskuteras. När detta är klart får
1 Stycket är sammanställt utifrån personliga samtal samt e-postkorrespondens med Lotsmodellens före detta koordinator.
initiativtagaren och vårdnadshavaren beskriva mötets syfte och barnet eller familjen får ostört göra en presentation av nuläget. När familjen har avslutat sin berättelse får de professionella aktörerna ställa klargörande frågor om nuläget och bakgrunden. Frågestunden efterföljs av diskussion och varje verksamhet får ge sin reflektion kring vilket stöd de skulle kunna erbjuda familjen. Avslutningsvis sammanfattas vad som framkommit och vad som bestämts. Om det finns behov och familjen så önskar utses slutligen en ”lots” som fyller i den individuella planen. Den individuella planen godkänns av barnet eller vårdnadshavaren och de berörda verksamheterna.
Lots. En professionell utses vid det första lotsmötet till att vara lots. Lotsens namn
förs in i den individuella planen. Lotsen behöver inte vara samma person som initiativtagaren och varje verksamhet har skyldighet att kunna utse en lots utifrån familjens önskemål. Lotsen ska agera opartiskt gentemot de andra professionella. Efter att lotsen har utsetts är det han/hon som ansvarar för att utföra praktiska mötesförberedelser. Inför varje lotsmöte ska lotsen diskutera med barnet och vårdnadshavaren hur den individuella planen har fungerat. Lotsen utför alla praktiska mötesförberedelser, ansvarar för att skapa ett gott samarbetsklimat, skriver protokoll under mötena och fyller i den individuella planen. Lotsen ansvarar också för utvärderingsblanketter och att familjen samt de medverkande professionella får den individuella planen i skrift. Om den individuella planen inte fungerar är det lotsen som ska kontakta de berörda verksamheterna. Om lotsen byts ut ska detta dokumenteras i den nya individuella planen.
Det professionella nätverkets åtaganden. Det professionella nätverket runt
barnet utgörs av de aktörer som tillsammans ska erbjuda barnet och familjen stöd utifrån sina respektive uppdrag. För att samarbetet ska kunna fungera måste sekretessen mellan dessa aktörer efterges, något som barnet/ungdomen med vårdnadshavare skriftligen ska godkänna i den individuella planen. Varje barn och dess vårdnadshavare som har behov av omfattande insatser från kommun och region har rätt till att erhålla lots, individuell plan och ett professionellt nätverk om de så önskar.
Verksamheterna är skyldiga till att kostnadsfritt delta med personal i det
professionella nätverket. Respektive verksamhet avgör själva vilken personal som de anser att barnet har behov av. Verksamheterna förbinder sig också att följa den individuella planen. Om förändringar inträffar som innebär att den individuella planen inte går att följa ska verksamheterna informera lotsen.
Verksamheterna ska informera varandra om den egna organisationen och dess arbetssätt. I ärenden där det kan bli aktuellt med akuta insatser ska verksamheterna arbeta för att det finns en god beredskap.
Eventuell oenighet mellan de professionella i frågor som rör arbetet med familjen, ska i första hand lösas mellan de berördas närmaste chefer.
3. TIDIGARE FORSKNING OCH STUDIENS
TEORETISKA RAM
I det här kapitlet redogörs för den tidigare forskning och teori som tillsammans utgör studiens tolkningsram. Först presenteras den tidigare forskningen och sedan följer de teoretiska utgångspunkterna som utgörs av Axelsson & Bihari Axelssons (2006) kategorisering av olika typer av integration av hälsofrämjande
organisationer samt Danermark & Kullberg (1999) teori kring samverkans problem- och projektmekanismer.
3.1 Tidigare forskning
Här presenteras några tidigare studier som angränsar till föreliggande studie. Den ena handlar om samverkan på en familjecentral, den andra om Case-management som är en samverkansmetod med vissa likheter med Lotsmodellen.
Avslutningsvis presenteras en analys som gjorts av BUS-avtalet i Stockholms län, som är en föregångare inom kommunal-regionala avtal kring barn med behov av insatser från olika huvudmän.
3.1.1 Samverkan på en familjecentral
Hjortsjö (2006) har i sin doktorsavhandling ”Med samarbete i sikte - Om samordnade insatser och samlokaliserade familjecentraler” studerat en
familjecentral där barnmorskor, barnsjuksköterskor, förskolepersonal, socionomer och administrativ personal arbetar med barnfamiljer som målgrupp. På
familjecentralen har man också tillgång till läkare, psykologer och familjerådgivare.
Resultatet visar att en stark drivkraft för de olika enheterna att samarbeta är att de har behov att hantera en osäker omgivning, till exempel har det handlat om att tillförsäkra sin fortsatta existens eller bli av med problematiska arbetsuppgifter. Resultatet visar också att samarbetet var tämligen enkelt till sin karaktär och att det främst ligger på en koordinerande eller konsulterande nivå. Detta hänger ihop med att samarbetet på en gång är integrerande och särskiljande. De olika
enheterna verkar förvisso på samma plats, men samarbetet visar också på skillnader som finns mellan olika yrkesgrupper. De olika enheterna är måna om att ”skydda” sin egen yrkesidentitet och sitt förhållande till moderorganisationen, men vid tillfällen då de professionella blir känslomässigt berörda av något kan de tillfälligt släppa på sitt handlingsutrymme och samarbeta för att utföra en faktisk hjälpinsats.
Aktörerna på familjecentralen är enligt Hjortsjö vara personellt integrerade, men professionellt segregerade. De personliga relationerna underlättar ändå samarbete och rent funktionellt så gör det faktum att enheterna är lokaliserade på samma ställe att samarbete underlättas (Hjortsjö 2006).
3.1.2 Case management
Avinstitutionaliseringen av psykiatrin har lett till ökade behov av att samordna insatser för psykiskt sjuka. I USA, som legat före resten av världen i
avinstitutionaliseringen, utvecklades under 1970-talet arbetssättet Case management som ett sätt att möta de nya behoven av att skapa en samlad helhetsbild kring den enskilde.
Case management är inget enhetligt begrepp och kan ta sig uttryck i en rad olika metoder. Gemensamt är dock att ett en person, en ”case manager” (CM) får ett övergripande ansvar för att göra en heltäckande behovsbedömning och utifrån denna samordna och ansvara för att individen får ta del av de insatser som hon behöver (Nilsson & Malm 2002).
Psykiatriutredningen började snegla åt metoden under sitt arbete och publicerade ett delbetänkande där Case management i USA och England presenteras under benämningen kunskapsunderlag (SOU 1991:88). På Psykiatriutredningens inrådan startade också ett treårigt projekt där försöksverksamheter med olika former av Case management-metoder. Socialstyrelsens utvärdering efteråt visade på positiva resultat (Nilsson & Malm 2002). Av de stimulanspengar som delats ut på Nationell psykiatrisamordnings rekommendation har en del delats ut till metodutvecklingsprojekt kring psykiskt sjuka med sammansatt problematik och dubbeldiagnoser.
Metodutvecklingsarbete i Sverige. Sveriges kommuner och landsting (SKL)
genomförde 2005-2007 ett projekt för metodutveckling av Case management i Sverige. Modellen som SKL försökte genomföra kallas ACT-modellen (Assertive Community Treatment-modellen) och är en Case management-modell där case managerns (CM) roll innefattar att vara mycket involverad i vård- och
stödinsatser. En viktig komponent är också att CM är även omgiven av ett multidisciplinärt team med vilka CM delar ansvaret för individen. Metoden används för personer med hög vårdkonsumtion på grund av svår psykisk problematik. Bland annat inkluderar modellen att CM och det multidisciplinära teamet ägnar sig åt uppsökande verksamhet, är tillgängliga dygnet runt, ansvarar för krishantering och insatser i hemmiljö (Lindström 2002).
Projektet, som var finansierat av ”Miltonpengar”, pågick mellan 2005-2006 i Norrbotten, Jönköpings län och Västra Götaland/Sjuhärad. Efter det att projektet upphört bestod den s.k. Implementeringsorganisationen som fortsatte att stötta kommun och landsting i metodutvecklingsarbetet. En utvärdering i två delar har gjorts av Mälardalens utvärderingsakademi vid Mälardalens högskola. Den första delrapporten kom 2007, i anslutning till att projektet avslutades. Denna visade att CM var utbildade och ville börja tillämpa sina nya kunskaper men att det ännu inte gick eftersom den organisatoriska stödstrukturen som de behöver ännu inte var helt utbyggd (Ekermo & Zovko 2007).
Utvärderingens andra och sista del som kom 2008 är en uppföljning för att se hur implementeringen av ACT har gått ett år senare. Utvärderingen visar att
implementeringen kommit olika långt i de tre länen. I Norrbotten, där Case management bedöms ha fått fotfäste ute i verksamheterna, upprättades tidigt en samarbetsöverenskommelse vilket skapat en tydlighet i organisationerna som underlättat implementeringen. Det här lyfts i utvärderingen fram som en betydande faktor till att implementeringen lyckats. Andra framgångsfaktor i Norrbotten är enligt utvärderingen att det redan fanns en ”samarbetstradition” mellan verksamheterna samt att implementeringsprocessen underlättades av att det tidsmässigt passade ihop med ett annat lokalt utvecklingsprojekt.
Det som ges som förklaringar att implementeringsprocessen fungerat sämre i Sjuhärad är dels att inga överenskommelser kommit till stånd, dels att där finns många små kommuner vilket gör implementeringsorganisationen mer komplex. De små kommunerna har också större resursmässiga och personalmässiga begränsningar.
Vidare visar utvärderingens klientintervjuer att metoden är angelägen men också att det krävs ett långvarigt engagemang från såväl CM som det multidisciplinära teamet för att åstadkomma bestående förbättring i klientens liv.
Utvärderingen konstaterar också att metodutvecklingen, i översättningen till svenska förhållanden, tagit en annan riktning än vad ACT-modellen egentligen avser. Detta gäller framför allt de multidisciplinära teamen som har varit svåra att få till stånd. Tanken i ACT är att teamen ska bestå av beslutsmyndiga specialister men i mindre kommuner har kompetensen inte funnits för att bilda sådana
fullvärdiga team. På flera håll har medlemmarna i teamen inte heller haft mandat att fatta beslut. Resultatet har blivit att teamen i högre utsträckning fungerat som en slags remissinstans som beslutar om vilka som ska få Case management och fungerar som ett stöd till CM. CM har sedan satt ihop ett ”resursteam” bestående av professionella men även anhöriga och vänner till klienten. Resultatet är att CM fått ett mycket större ansvar än ACT avser.
Utvärderingen konkluderar att implementeringen på många ställen stannat upp på lokal nivå på grund av oklarheter kring ansvarsfördelning och att ingen internt velat ta tag i frågan, och att det därför krävs fortsatt stöd från
Implementeringsorganisationen. Även på de håll där arbetsmodeller utvecklats behöver också fortsatt stöd eftersom de ännu är sårbara (Beckman & Ekermo 2008).
3.1.3 BUS-avtalet i Stockholm län
Lotsmodellen har många likheter med en policy som antogs i Stockholms län 2001. Policyn, som går under benämningen BUS, anger gemensamma riktlinjer för hur kommunens och landstingets insatser ska samordnas kring barn med behov av insatser från flera olika huvudmän. Policyn blir bindande genom att enskilda avtal upprättas mellan varje kommun eller stadsdel och landstinget (Kommunförbundet i Stockholms län och Stockholms läns landsting, 2001). BUS-policyn innefattar fem olika riktlinjer för hur samarbetet eller
ansvarsfördelningen inom vissa områden ska hanteras. I en av dessa riktlinjer anges att varje barn och dess vårdnadshavare har rätt till hjälp med samordning av en namngiven samordnande handläggare samt att få en samordnad plan för
insatser upprättad (Kommunförbundet i Stockholms län och Stockholms läns landsting 2001).
I BUS-avtalet delas verksamheterna upp i två nivåer: basnivån (till exempel skola, skolhälsovård, BVC och MVC) och specialistnivå (till exempel socialtjänst, förutom förebyggande insatser, barn- och ungdomsmedicin och BUP). Barnets behov ska i första hand tillgodoses på basnivån och insatser från specialistnivån ska endast tas in när basnivåns resurser inte är tillräckliga.
Organisationsstrukturen enligt BUS-avtalet är uppbyggd så att det, på lokal nivå, i varje kommun och landsting finns ett eget ”internt forum” som ansvarar för samverkan mellan de egna verksamheterna. I de interna forumen ska enskilda barns hjälpbehov kunna diskuteras tvärprofessionellt och resurser samordnas. Vidare ska det på den lokala nivån finnas ett gemensamt samarbetsorgan med företrädare från kommunens respektive landstingets interna forum. Det
gemensamma samarbetsorganets uppgifter är att samordna resurserna på basnivån samt att avgöra om ärendet ska remitteras vidare till specialistnivån.
På länsnivå finns en samarbetsorganisation (BUS-SAM) där tjänstemän från kommun- och landstingsledning arbetar med uppföljning och utveckling av policydokumentet. Det finnas även ett ”Politiskt forum” där företrädare från kommun och landsting behandlar rapporter och förslag från BUS-SAM. Slutligen finns ett BUS-sekretariat som är ett beredande organ för de regionala forumen och ska fungera som en länk mellan lokal och regional nivå (Kommunförbundet i Stockholms län och Stockholms läns landsting 2001).
Under 2005 gjordes en uppföljning av policyn som visade att 25 av 26 kommuner i länet hade antagit policyn och att hälften av kommunerna hade upprättat lokala avtal med landstinget. Utredningen pekade bland annat på att det fanns svårigheter i att hantera kostnadsfördelningen mellan barn och ungdomar med en sammansatt social och psykisk problematik och menade att detta behövdes ses över. En uppföljningsenkät visade också att majoriteten ville att BUS-avtalet skulle förlängas. Några kompletteringar gjordes och policyn förlängdes till 2008 (Fleetwood & Matscheck 2007).
I sin analys av BUS-policyn konstaterar Fleetwood & Matscheck (2007) att avtalet har ett tydligt uppifrånperspektiv och framför allt utgörs av preciserad ansvarsfördelning och undanröjande av organisatoriska hinder. Detta, skriver de, är förvisso en förutsättning för ett gott samarbete, men om samarbete ska fungera på medarbetarnivå kring arbetet med det enskilda barnet, krävs något som de benämner ”samverkanskompetens”. Med samverkanskompetens menar de en kompetens att hantera den problematik som kan uppstå i det konkreta arbetet med andra aktörer, exempelvis gränsdragningsproblematik eller yrkesmässiga och kulturella skillnader. De menar vidare att man i Stockholms län måste arbeta med att utveckla medarbetarnas samverkanskompetens för att teamen kring de enskilda barnen ska kunna göra ett lyckat arbete. Detta menar de kan göras på två sätt. Det ena alternativet är att särskilda och permanenta multidisciplinära samarbetsteam upprättas, dit barn med sammansatta behov kan remitteras för att arbeta fram en samordnad vårdplan. Detta skulle innebära att endast samarbetsteamet behöver ha en samarbetskompetens. Det andra alternativet som Fleetwood & Matscheck (2007) ger är en omfattande satsning på gemensam utbildning i samverkan.
3.2 Teoretiska utgångspunkter
Här presenteras det teoretiska ramverk utifrån vilket resultatet kommer att analyseras. Inledningsvis presenteras en teori kring integrering av olika
verksamheter där samarbete i multidisciplinära team anses vara en mycket vanlig men bräcklig form av integrering. Sedan presenteras Danermark & Kullbergs teori som utvecklats i samband med en utvärdering och handlar om faktorer som motverkar respektive gynnar en framgångsrik samverkan.
3.2.1 Att integrera hälsofrämjande verksamheter i offentlig sektor
Axelsson & Bihari Axelsson (2006) definierar olika typer av organisatorisk integration utifrån en vertikal och en horisontell dimension.
Horisontell integrering
- +
Vertikal integrering
+ Samordning Samverkan
- Kontraktsstyrning Samarbete
Figur 3.1. Definitioner av olika typer av integrering beroende av graden av
horisontell eller vertikal integrering. Ur Axelsson & Bihari Axelsson (2006).
Horisontell integration ska förstås som den integration som sker mellan olika delar av organisationen som är på samma hierarkiska nivå, medan vertikal integration är integration mellan delar av verksamheterna från skilda hierarkiska nivåer. Kontraktsstyrning är således enligt den här definitionen den lägsta graden av integration där varken den vertikala eller den horisontella integrationen är särskilt hög. Här kan det handla om organisationer som egentligen konkurrerar med varandra men har reglerat vissa ömsesidiga förhållanden i kontrakt. Samordning är den form av integrering där den vertikala integrationen är hög, men den horisontella låg. Här fattas besluten om integrering på en hög nivå i hierarkin, implementeras i verksamheterna och följs sedan upp och kontrolleras. Samarbete kan ses som samordningens motsats. Här finns låg vertikal integrering men desto högre horisontell integrering som tar sig uttryck i frivilliga
överenskommelser och anpassning mellan de involverade organisationerna. Slutligen är samverkan den högsta formen av integrering då organisationerna både är vertikalt och horisontellt integrerade. I samverkan kombineras frivilliga
överenskommelser och anpassningar mellan verksamheterna med direktiv och bestämmelser för integrationen på ledningsnivå och högre upp i hierarkin. Bestämmelserna är ändå såpass fria att de lämnar utrymme för anpassningar och överenskommelser på den horisontella nivån (Axelsson & Bihari Axelsson 2006). Vilken typ av integrering som lämpar sig bäst beror på graden av differentiering mellan organisationerna., det vill säga hur mycket de skiljer sig från varandra uppdrag och struktur. En låg grad av differentiering hanteras bäst genom en hög grad av vertikal integrering medan verksamheter med hög differentiering kräver en högre grad av horisontell integrering. Med bakgrund av detta förklarar
Axelsson & Bihari Axelsson (2006) att integrering inom den offentliga hälsovården framför allt sker genom samverkan eller samarbete, med att verksamheterna inom den offentliga hälsovården har en hög grad av differentiering.
Hög vertikal integrering är ofta inte möjligt eller lämpligt inom offentlig sektor eftersom varje verksamhet har olika uppdrag och styrs av olika lagar. Därför är samarbete den vanligaste formen av integrering. Ofta sker samarbetet i
multidisciplinära team där representanter från olika verksamheter samarbetar kring ett särskilt fall eller kring en specifik fråga. Multidisciplinära team är positiva på det sättet att de ger chans att överbygga olikheter och förstå varandras verksamheter. De multidisciplinära teamen är dock, konkluderar Axelsson & Bihari Axelsson (2006), oerhört fragila och det krävs ett ständigt underhåll om dem för att de inte ska dö ut.
3.2.2 Projekt- och problemmekanismer
Danermark & Kullberg (1999) gjorde en studie av ett samverkansprojekt i Örebro. I boken ”Samverkan – välfärdsstatens nya arbetsform” diskuteras generella
förutsättningar för samverkan med utgångspunkt i en utvärdering av ett samverkansprojekt i Örebro. Danermark & Kullbergs utgångspunkt är att det alltid kommer att finnas skillnader mellan de samverkande verksamheterna som förhindrar samverkan och som inte går att ändra på kort sikt. Dessa faktorer benämner de som ”problemmekanismer”. Men att det finns problemmekanismer innebär inte per automatik att ett samverkansprojekt är dömt att misslyckas. Finns det tillräckligt många faktorer som gynnar samverkan kan projektet mycket väl bli framgångsrikt. De faktorer som gynnar samverkan kallar Danermark och Kullberg för ”projektmekanismer” och de här faktorerna kan parera eller uppskjuta de grundläggande problemen.
I Danermark & Kullbergs studie av Örebros samverkansprojekt beskrivs problemmekanismerna härstamma från de grundläggande skillnader som fanns mellan de olika inblandade aktörerna beträffande lagstiftning, kunskapsmodeller och organisation. Trots dessa skillnader och de problemmekanismer som de genererat, bedömer Danermark & Kulleberg att projektet varit relativt lyckosamt. Anledningen till det menar de är att det funnits tillräckligt många gynnsamma faktorer, projektmekanismer, som har motverkat problemmekanismerna. De projektmekanismer som de har lyckats hämma problemmekanismerna i Örebro är att arbetet har präglats av goda sociala relationer både på ledande och operativ nivå. Eventuella statusskillnader mellan de olika yrkesgrupperna har inte nämnts eller öppet behandlats och relationerna tycks ha präglats av ömsesidig respekt och öppenhet. Mötena har haft en informell karaktär utan talarordning, men alla har ändå fått komma till tals och alla argument övervägts.
Projektledningen bedöms ha varit tydlig mot medarbetarna och haft goda relationer till personalen som därav stått ut med en tidvis hög arbetsbelastning. Projektet hade också mycket goda ekonomiska resurser och kunnat rekrytera många ”eldsjälar” som haft en till synes äkta vilja att verkligen vilja genomföra förändringen. Alla dessa ”projektmekanismer” har kunnat parera de oundvikliga ”problemmekanismerna” och därmed lett till ett lyckat resultat (Danermark & Kullberg 1999).
Författarna poängterar även att de mekanismer som de identifierar i sitt projekt inte okritiskt kan överföras som sanningar i andra projekt. Forskningsresultat måste alltid relateras till den aktuella kontexten. Det är därför förhållandet mellan de mer eller mindre oundvikliga problemmekanismerna och de parerande
projektmekanismerna som utgör kärnan i Danermark & Kullbergs teoretiska bidrag och utifrån vilket ett samverkansprojekt eventuell framgång kan förstås.
4. METODOLOGISKA ANSATSER OCH
ÖVERVÄGANDEN
Undersökningen är en helt kvalitativ studie bestående av tio intervjuer med de så kallade ”lotsambassadörerna”. Valet att göra en kvalitativ studie grundar sig i att undersökningen syftar till att bättre förstå lotsmodellen, hur den kan karakteriseras samt dess svårigheter och förtjänster. Undersökningen syftar således inte till att kvantifiera, att undersöka hur många som använder sig av lotsmodellen eller liknande. Syftet med kvalitativ forskning är att skaffa sig en djupare kunskap om det som studeras, att se till helheten snarare än enskilda delar. Forskaren är själv en aktiv del i införskaffandet och tolkningen av materialet (Denscombe 2009). Valet att genomföra studien med en kvalitativ metod i allmänhet och intervjuer med lotsambassadörerna i synnerhet, gjordes därmed med bakgrund i
undersökningens syfte och frågeställningar som kräver ett mer holistiskt grepp än den fragmentiserade kunskap som en kvantitativ metod kan ge.
Utvärderingen är inspirerad av det hermeneutiska och det fenomenologiska perspektivet. Hermeneutiken innebär en tolkning av texter och diskurser i sökandet efter kunskap. En viktig utgångspunkt i är att människan har avsikter och intentioner och att dessa kommer till uttryck i vårt språk och våra handlingar. Genom att tolka och analysera språket kan vi därför förstå delar av
mänsklighetens grundbetingelser Till skillnad från positivismen ses inte forskarens inverkan i studien som en felfaktor som bör minimeras, istället har forskaren en central roll att tolka och analysera materialet. (Davidson & Patel 2003).
Fenomenologin bygger på tanken att den enda relevanta verkligheten är subjektets upplevelse av verkligheten. Upplevelsen ifrågasätts inte utan strävan är istället att förstå och beskriva individens uppfattning om sin omvärld och situation. Strävan är att nå längre än till individens omedelbara upplevelse, att istället hitta
innebörden av upplevelsen på en förreflektiv nivå och att synliggöra individens väsentliga mening (Kvale 1997).
Med detta sagt går vi nu vidare in i metodkapitlet där jag kommer att redogöra för undersökningens metodologiska och etiska ansatser och överväganden.
Avslutningsvis avsätts även ett avsnitt för reflektion kring uppsatsens generaliserbarhet, reliabilitet och validitet.
4.1 Val av teori
Studien är en utvärdering och min ambition är att resultatet ska vara användbart och konstruktivt i det fortsatta arbetet med Lotsmodellen. Den här utgångspunkten har även präglat valet av teori, som har valts utifrån hur användbar analys de kan generera och jag har medvetet försökt hitta teorier som inte skulle ge en för abstrakt analys.
Axelsson & Bihari Axelssons (2006) artikel om integrering av hälsofrämjande verksamheter inom offentlig sektor utgör utgångspunkten för insamlingen av empirin. Hur kan Lotsmodellen förstås i relation till deras kategorisering av olika typer av integrering? Modellen har också valt för att i analysen göra en jämförelse mellan Lotsmodellen och BUS-avtalet som tidigare analyserats utifrån Axelsson & Bihari Axelssons artikel av Fleetwood & Matscheck (2007).
Danermark & Kullbergs teorier som samverkan problem- och projektmekanismer fungerar som ett komplement till Axelsson & Bihari Axelssons mer övergripande teoretiska ramverk. Identifieringen av samarbetets problem- och
projektmekanismer utgör ett konkret underlag utifrån vilket det fortsatta arbetet med implementeringen av Lotsmodellen kan utgå.
4.2 Urval
Totalt intervjuades tio informanters som samtliga har uppdraget att vara ”lotsambassadörer” i sina verksamheter. Att valet föll på att intervjua lotsambassadörerna och inte andra tjänstemän som kommit i kontakt med
Lotsmodellen berodde först och främst på att jag från början inte hade någon klar uppfattning om hur spridd Lotsmodellen var i verksamheterna. Att slumpmässigt välja ut informanter i verksamheterna innebar därmed en risk att informanterna inte skulle ha tillräcklig kännedom om Lotsmodellen. Lotsambassadörerna valdes därför på grund av att de antogs ha god kunskap om Lotsmodellen och vara insatta i hur den användes i respektive verksamhet.
I slutet av januari blev jag medbjuden att närvara på den sista utbildningsdagen som hölls för lotsambassadörerna. De flesta lotsambassadörer närvarade och jag informerade kortfattat om undersökningen samt fick ett muntligt medgivande om att jag kunde kontakta dem. När det var dags att boka intervjuer gick jag ut med en förfrågan via e-post. Totalt gick förfrågan ut till femton personer och av dem var det de tio informanter som jag har intervjuat som hade möjlighet att ställa upp inom den tidsram som stod till mitt förfogande.
4.3 Informanterna
Informanterna kommer från såväl regionala som kommunala verksamheter. Från regionalt håll har jag intervjuat personer från barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), barn- och ungdomshabiliteringen samt barnkliniken. På den kommunala sidan finns representanter i form av pedagoger, utredare och biståndshandläggare. De kommer från verksamheterna skola, socialförvaltning, barn- och socialförvaltning samt omsorgsförvaltning i fyra olika kommuner. Informanterna har varierande erfarenhet av att själva arbeta med Lotsmodellen. Vissa har aldrig själva initierat
eller deltagit i ett lotsmöte medan andra hade tämligen stor erfarenhet och själva agerat som lots vid ett flertal tillfällen.
4.4 Intervjutillfället
Vid ett tillfälle intervjuades två informanter samtidigt. Det var informanterna själva som tog initiativ till den lösningen. Resterande intervjuer genomfördes enskilt. Samtliga intervjuer genomfördes på en ostörd plats, ofta på informantens arbetsplats och alltid på en plats som informanten själva hade föreslagit.
Intervjuerna var semistrukturerade och till min hjälp hade jag en intervjuguide (bilaga 3). Intervjuerna varade mellan 40 och 60 minuter. Alla intervjuer spelades in.
Under intervjuerna låg fokus på att få en god förståelse av informanternas upplevelse snarare än att ifrågasätta den. Om jag inte tyckte att jag förstod en upplevelse eller ett resonemang ställde jag hellre följdfrågor än hastade vidare till nästa punkt. Den här prioriteringen innebar ett tämligen fritt förhållningssätt till intervjuguiden och intervjuerna kom att utvecklas olika beroende på
intervjupersonens erfarenheter av Lotsmodellen.
4.5 Bearbetning av intervjuerna
Alla intervjuer transkriberades till text. Utifrån den förståelse jag redan hade efter att ha genomfört och transkriberat intervjuerna satte jag upp ett antal olika teman och läste sedan intervjuerna och strök under det som hörde till de olika
tematiseringarna. Under arbetet med bearbetningen omvärderade jag
tematiseringarna vid ett flertal tillfällen, tänkte om och gick återigen igenom utskrifterna. Bearbetningen fortgick tills det att ett antal teman som kändes relevanta och logiska utkristalliserade sig.
Jag har valt att inte numrera informanterna i resultatredovisningen. Det här valet har gjort på grund av att en numrering skulle innebära att möjligheten att härleda uttalandena till en viss informant skulle öka väsentligt. Jag vill av anledning av detta säga något om i vilken utsträckning de olika informanterna är representerade med citat i resultatredovisningen. I resultatredovisningen förekommer citat från alla informanter vid minst ett tillfälle. Två av informanterna figurerar vid färre tillfällen i resultatredovisningen och detta beror på att de hade en begränsad erfarenhet av Lotsmodellen. De övriga informanterna är citerade vid minst tre och högst sju tillfällen.
Att citatfrekvensen varierar mellan de olika informanterna ska naturligtvis inte tolkas som att en högre frekvens innebär att informantens utsagor väger tyngre. Resultatredovisningen bygger på de teman som jag urskönjt ur resultatet och citaten är valda utifrån en bedömning om hur väl de illustrerar tematiseringarna.
4.6 Förförståelse
Som snart färdigutbildad socionom med inriktning mot verksamhetsutveckling har jag en god förståelse för socialt arbete, men begränsad förförståelse för andra inblandade verksamheter såsom skola och sjukvård. Jag hade tidigare inte hört talas om Lotsmodellen eller arbetat med någon liknande samarbetsmetod.
4.6.1 Relation till Region Skåne
Kontakten med Region Skåne förmedlades genom en annan student. Hon hade tagit kontakt med Region Skåne med en allmän förfrågan om det fanns något som hon kunde utvärdera inom ramen för sin magisteruppsats. Den före detta
koordinatorn för Lotsmodellen, erbjöd henne att utvärdera Lotsmodellen. När min studiekamrat inte själv kunde göra utvärderingen rekommenderade hon mig istället.
Utvärderingen görs inte på uppdrag i den bemärkelsen att Region Skåne har lämnat det öppet för mig att själv bestämma syfte, frågeställningar och metod. De har inte heller varit inblandade under arbetets gång eller haft några synpunkter på uppsatsen. Det har däremot funnits ett uttryckt önskemål om att Lotsmodellen ska utvärderas och den före detta koordinatorn har varit mig behjälplig med att
förmedla kontakter med informanterna. Region Skåne har även ersatt de resekostnader som jag har haft i samband med intervjuerna.
4.7 Etiska överväganden
Innan intervjun inleddes fick informanterna ta del av en skriftlig
informationsbilaga (bilaga 1) där undersökningens huvuddrag presenterades. De fick också information om att deras svar skulle hanteras konfidentiellt och de gavs tillfälle att ställa frågor om undersökningen. Innan intervjun inleddes skrev
informanterna under en samtyckesbilaga (bilaga 2) och samtycke om att intervjun spelades in inhämtades muntligen.
En risk i presentationen av resultatet är att uttalanden i uppsatsen kan härledas till specifika personer. Problematiken späs på av att vissa informanter är ensamma om att representera en viss verksamhet eller kommun. I uppsatsen har jag därför beaktat den här problematiken. Om jag har bedömt ett uttalande som extra känsligt och att det kunnat leda till negativa konsekvenser för informanten om uttalandet går att härleda till denne, har jag beaktat det i min presentation av resultatet. I några fall har jag klippt bort delar ur citat som kunnat härleda uttalandet till en viss verksamhet eller person.
Undersökningen syftar inte till att undersöka enskilda fall, utan samarbetet mellan de professionella. Vid vissa fall har ändå exempel från olika fall figurerat i
intervjuerna i generella ordalag. Jag har min bearbetning av sådant material har jag iakttagit extra stor försiktighet. Risken att någon ur de berörda familjerna läser uppsatsen och tycker sig kunna härleda uttalanden från intervjuerna till sitt eget fall skulle kunna innebära både en kränkning av en redan utsatt familj och ett skadat förtroendet för den professionella. Ingen information som bedöms kunna härledas till enskilda familjer presenteras därför i uppsatsen.
4.8 Metodreflektion
Att bedöma eller verifiera kunskap som genereras utifrån en vetenskaplig
undersökning brukar bygga på en bedömning av studiens reliabilitet, validitet och generaliserbarhet. Att använda sig av dessa begrepp inom kvalitativ forskning är inte helt oproblematiskt eftersom de någonstans grundar sig på en positivistisk tanke om en instrumentell vetenskap där det finns en sann kunskap för forskaren att upptäcka. Men med en fenomenologisk hermeneutisk ansats blir begreppen mer svåranvändbara. Om den enda relevanta verkligheten är människans
upplevelse av verkligheten, hur kan vi då göra anspråk på att kunna generalisera upplevelsen? Och om forskaren är en del av och tolkar materialet, hur kan vi bedöma resultatets tillförlitlighet?
Men att begreppen är svåra att använda innebär inte att de inte är användbara. Vi kan kanske inte komma med några tvärsäkra svar, men vi kan förhålla oss till begreppen genom att diskutera studien i relation till dem, att relatera
tillvägagångssättet av undersökningen till begreppen och därmed synliggöra viss problematik som uppkommit under arbetets gång. Men framför allt, menar jag, är begreppen användbara alltmedan undersökningen genomförs, som ett sätt att förhålla sig kritisk och medveten till det egna arbetet.
I det här avsnittet kommer jag att göra nertramp vid vissa faktorer som kan tänkas ha påverkat studiens reliabilitet och validitet.
4.8.1 Reliabilitet och validitet
En god validitet innebär att studien undersöker det som den avser att undersöka och en god reliabilitet innebär att vi mäter på ett tillförlitligt sätt. De två
begreppen förhåller sig så till varandra att en god reliabilitet är en förutsättning för god validitet men att en god reliabilitet inte garanterar en god validitet. Inom kvalitativ forskning är reliabilitetsbegreppet särskilt problematiskt. Att en
intervjuperson ger olika svar på samma fråga olika dagar skulle inom kvantitativ forskning anses tyda på en låg reliabilitet, men inom kvalitativ forskning är en sådan slutsats långt ifrån lika självklar. Reliabilitetsbegreppet och
validitetsbegreppet är därmed svåra att skilja åt inom kvalitativ forskning. (Davidson & Patel 2003).
I en kvalitativ intervju kan reliabiliteten tillförsäkras genom att till exempel ställa relevanta frågor. Att ställa ledande frågor kan vara mycket frestande och vid några tillfällen har jag som ovan intervjuare fallit i den fällan, något som
naturligtvis beaktats i tolkningen av materialet. Vidare kan den subjektivitet som den hermeneutiska forskningen innebär diskuteras. Forskaren är ju ett tolkande subjekt som inverkar såväl i insamlandet och i tolkningen av empirin. Forskarens förförståelse inverkar naturligtvis på tolkningen av materialet och kan vara till en stor hjälp i att lättare se helheten kring ett fenomen. Jag blev redan på ett tidigt stadium medveten om problematiken i att jag har en något obalanserad
förförståelse. Mina förkunskaper i socialt arbete väger mycket tyngre än mina förkunskaper inom till exempel skolans sätt att arbeta. Medvetandet om den här problematiken gjorde att jag i min tolkning av materialet inte lät min förförståelse kring socialt arbete ta överhand.
4.8.2 Studiens generaliserbarhet
Jag vill här nämna något om två huvudsakliga aspekter av studiens generaliserbarhet. För det första handlar det om i vilken mån det går att generalisera resultatet inom studien, det vill säga om resultatet säger något om Lotsmodellen i stort. Det bör noteras att alla kommuner och verksamheter som enligt den interna skriften ”Lotsmodellens” arbetar enligt Lotsmodellen, inte är representerade bland intervjupersonerna. Det har heller inte tagits någon hänsyn till att intervjupersonerna på något sätt ska vara representativa för alla som kommer i kontakt med Lotsmodellen. Däremot är det en god spridning med
informanter från olika verksamheter och med olika stor erfarenhet av att arbeta med Lotsmodellen. Jag tror därför att resultatet lyfter upp och problematiserar aspekter som är relevanta för de flesta som kommer i kontakt med Lotsmodellen. För det andra kan generaliserbarheten diskuteras i på ett mer allmänt plan. Kan resultaten generaliseras till andra liknande situationer? Naturligtvis måste den bedömningen göras av mottagaren och från fall till fall, men jag tror inte att det är orimligt att anta att det kommer att dyka upp fler liknande samarbetsmodeller mellan kommunala och regionala aktörer. Den här studiens kan då bidra med en ökad medvetenhet och förståelse för vilken problematik och vilka förtjänster som ett sådant samarbete kan innebära.
5. SAMARBETETS FÖRTJÄNSTER OCH
SVÅRIGHETER
I det här kapitlet redovisas resultatet av intervjuerna utifrån fem huvudsakliga teman: ”Lotsambassadörernas starka tro på samverkan och Lotsmodellen”, ”En varierande bild av Lotsmodellens förankring”, ”Att föra samman och hålla isär på samma gång” som handlar om kulturskillnader och gränsdragningsproblematik, ”Samverkan som kompetens” som behandlar lotsambassadörernas tankar kring de färdigheter som samverkan kräver samt ”'Familjens möte' – för de som mäktar med” som antyder att Lotsmodellen har svårigheter bemöta vissa familjers behov. Resultatet får här stå för sig självt. Analysen med hjälp av teorin sparas till
nästkommande kapitel.
5.1 Lotsambassadörernas starka tro på samverkan och Lotsmodellen
Lotsambassadörerna uttrycker över lag en stark tro på samverkan och samarbete i allmänhet och Lotsmodellen i synnerhet. Många ser samarbete som en nödvändig och självklar del för att kunna hjälpa många barn med komplexa problem.
Lotsmodellen ses av de flesta som ett bra verktyg att strukturera samarbetet på av två anledningar: för det första att det går snabbt att få till stånd ett första
nätverksmöte och för det andra att mötesgångens struktur upplevs vara ett konstruktivt sätt att komma fram till hur det fortsatta arbetet ska läggas upp. Lotsambassadörerna uttrycker över lag en stark tilltro till att i sitt arbete samverka med andra aktörer. Många har dessutom tidigare erfarenheter av olika
samarbetsprojekt eller uttrycker på annat sätt ett särskilt intresse för just samverkansfrågor. Upplevelsen är hos många att en fungerande samverkan är något positivt och bra och en viktig faktor i att kunna hjälpa många barn:
”...det är ju livsviktigt för många av de här barnen. I synnerhet de barnen som jag ser och träffar här då. (…) Man ser, de som det har varit
samverkan kring har ju ofta klarat sig mycket mycket bättre än de som inte haft det.”
”Jag tror att man måste det för att kunna få fler ögon på olika saker och ting. Att jag inte alltid är den som kanske har den bästa kontakten eller den bästa inblicken i en familj eller för ett barn, och att ju fler ögon desto bättre.”
Så gott som alla ambassadörer upplever behovet av att samverka som stort, men för de som sitter som myndighetsutövare är samverkan en mycket viktig och självklar komponent i det dagliga arbetet. En lotsambassadör från socialtjänsten hänvisar till att de faktiskt har en laglig skyldighet att samverka:
”...jag kan väl tycka att lotsen uppfyller ju de här kraven som finns på samverkan om man tittar utifrån Socialtjänstlagen, så det blir ju, det är ju ett jättebra verktyg för oss som jobbar på socialförvaltningen med barn som har behov av olika slag (…) för jag tycker det är väldigt viktigt att det poängteras att det här är ingenting vi kan önska eller, alltså som vi kan göra vad vi vill med ungefär, utan oavsett om vi har lots eller ej så har vi en skyldighet för de här barnen.”
Många upplever att behovet av att samverka alltid har funnits, men en del upplever också att behovet kanske blivit ännu större i takt med att behovet av att effektivisera verksamheterna ökat. Lotsmodellen beskrivs som ett bra redskap för att just effektivisera processen. Flera lyfter fram att det kanske tar mer tid i början, men att de tror att det kommer spara tid på längre sikt.
5.1.1 Relativ snabbhet
Många av ambassadörerna upplever att det går snabbt att få till stånd det första nätverksmötet. Ingen av ambassadörerna har upplevt att det varit några problem att få de inbjudna att närvara inom fyra veckor. En av ambassadörerna uttrycker lite förvånat:
”Och de vanligaste lotsmötena är också att... faktum är att alla kommer! Det har varit mycket spetiskt ute att 'ah, det kommer aldrig fungera, ska verkligen alla komma som blir kallade? Det tror vi inte på', lite sådär. Men det har vart så att alla har kommit!”
Många upplever just snabbheten i den inledande fasen av samarbetet som en särskild styrka:
”... det som jag hör som fördelen, de som har använt det, det är ju att man får till ett möte snabbt, när energin är uppe (…) och då händer det
någonting snabbt och det, då blir problemen mindre än om de får växa i fyra månader innan de gör någonting åt det”
Framför allt upplever informanterna att det går snabbt att få till stånd ett första lotsmöte i jämförelse med hur det varit innan de började arbeta enligt
Lotsmodellen:
”Alltså vi har ju haft nätverksmöten, vanliga nätverksmöten som det kallas då innan (…) Och det har varit svårt också att få människor att komma på de här mötena i och med att det inte varit tvingande på något sätt.”
