Framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet
för återgång i arbete
En litteraturstudie
Success factors at the rehabilitation meeting
for return to work
A literature study
Författare: Jenny Magripli och Ylva Österberg
VT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete med inriktning mot företagssjuksköterska, OM013A Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Ulla Ohlsson, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor i Omvårdnadsvetenskap, Örebro Universitet
ABSTRACT
Background: During return to work, the sick individual come into contact with actors representing authorities and professions gathered in a rehabilitation meeting at the occupational health care service. The aim is to reach an agreed action plan.
Aim: The purpose of the study was to describe success factors at the
rehabilitation meeting for return to work.
Method: The study is an integrative literature study with systematic search. It has a descriptive design and an inductive data collection method. Based on 8 databases, the current state of knowledge in the field of vocational rehabilitation meeting for return to work is presented. These identified 17 studies that met the criteria to be included in the study.
Result: The findings show various factors that have a direct or indirect
influence on how the rehabilitation meeting is formed and the resulting outcome. The results can be summarized in 6 categories as decisive success factors in rehabilitation meetings for return to work: knowledge of the working environment and the individual´s conditions; cooperation and structure; communication, personal treatment, and personal relationships; support; participation and influence as well as coping and empowerment. There is a risk of important aspects being excluded due to the many interfaces between the actors and the actor’s and the individual. The
magnitude of this risk also depends on the individual competence of the actors and the characteristics and vulnerable situation of the sick individual.
Conclusion: The findings indicate the level of success in return to work being significantly affected by how the interactions in the rehabilitation meeting are conducted. The outcome being dependent of how the actors achieve to base and adapt the action plan depending on the pre-requisites of the individuals on sick leave. Consideration of the surrounding environment also play a major part. The authors emphasize the need for further systematic studies of positive effects to return to work based on the actor's strategy and tactics resulting in the actor’s actions before, during, and after the rehabilitation meetings.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I samband med återgång till arbete kommer den sjuke individen i
kontakt med aktörer från olika instanser samlade i ett
rehabiliteringsmöte på företagshälsovården med målet att upprätta en handlingsplan.
Syfte: Syftet var att beskriva framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet
för återgång i arbete.
Metod: Studien är en integrativ litteraturstudie med systematisk sökning.
Den har en deskriptiv design och en induktiv
datainsamlingsmetod. Utifrån 8 databaser presenteras nuvarande kunskapsläge gällande rehabiliteringsmötet för återgång i arbete. Dessa identifierade 17 studier som uppfyllde kriterierna för att inkluderas i studien.
Resultat: Resultatet visar olika faktorer som har en direkt eller indirekt påverkan på hur rehabiliteringsmötet formas och hur dess utfall blir. Resultatet kan sammanfattas i framgångsfaktorer inom 6 kategorier vid rehabiliteringsmötet för återgång i arbete; kunskap om arbetsmiljö och individens förutsättningar, samarbete och struktur, kommunikation, bemötande och personliga relationer, stöd, delaktighet och påverkan samt coping och empowerment. Det finns en risk att betydande aspekter i rehabiliteringsmötet utesluts beroende på de olika aktörernas individuella egenskaper och kompetenser tillsammans med den sjukskriva individens utsatta situation.
Slutsats: Resultatet visar att graden av framgång vid återgång i arbete till signifikant grad påverkas av hur aktörerna åstadkommer att basera och anpassa interaktionen i rehabiliteringsmötet utifrån de
individuella förutsättningarna och den omkringliggande miljön för individen som är sjuk. Författarna betonar behovet av ytterligare systematiska studier av framgångsfaktorer vid återgång i arbete baserat på den strategi och taktik som resulterar i agerandet före, under och efter rehabiliteringsmötet.
Ämnesord: framgångsfaktorer, rehabiliteringsmöte, yrkesinriktad
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ... 1
2. BAKGRUND ... 1
2.1 ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING ... 1
2.2 SAMORDNING OCH SAMARBETE ... 1
2.3 AKTÖRERNA I REHABILITERINGSMÖTET ... 2 2.3.1 FÖRSÄKRINGSKASSAN ... 2 2.3.2 FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN ... 2 2.3.3 FÖRETAGSSJUKSKÖTERSKAN ... 3 2.3.4 ARBETSGIVAREN ... 3 2.3.5 ARBETSTAGAREN ... 3 3. TEORETISK PERSPEKTIV ... 3
3.1 HÄLSOBEGREPPET OCH KASAM ... 3
4. PROBLEMFORMULERING ... 4 5. SYFTE ... 5 6. METOD ... 5 6.1 DESIGN ... 5 6.2 DATAINSAMLING ... 5 6.3 URVAL ... 6 8.4 INKLUSIONSKRITERIER ... 9 8.5 AVGRÄNSNINGAR ... 9 8.6 VÄRDERING AV ARTIKLAR ... 9 8.7 DATAANALYS ... 10 8.8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10 9. RESULTAT ... 10
9.1 KUNSKAP OM ARBETSMILJÖ OCH INDIVIDENS FÖRUTSÄTTNINGAR ... 11
9.2 SAMARBETE OCH STRUKTUR ... 12
9.4 STÖD ... 14
9.5 DELAKTIGHET OCH PÅVERKAN ... 14
9.6 COPING OCH EMPOWERMENT ... 15
9.7 SAMMANFATTNING ... 16 10. DISKUSSION ... 17 10.1 METODDISKUSSION ... 17 10.2 RESULTATDISKUSSION ... 20 11. SLUTSATS ... 24 12. KLINISKA IMPLIKATIONER ... 24 13. FORTSATT FORSKNING ... 24 14. REFERENSER ... 26 BILAGA 1. BEGREPP OCH DEFINITIONER
BILAGA 2. SÖKMATRIS
BILAGA 3. GRANSKNINGSTABELL BILAGA 4. ARTIKELMATRIS
1
1. INLEDNING
Examensarbetet skrivs inom specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot företagssjuksköterska vid Örebros universitet. Författarna har under flera år arbetat som företagssjuksköterskor på olika företagshälsor utan den formella kompetensen. I denna roll har författarna uppmärksammat utmaningar inom rehabiliteringsmötet som är det forum där alla aktörer i rehabiliteringsprocessen möts. Författarna har reflekterat kring varför vissa rehabiliteringsmöten blir mer framgångsrika än andra. Genom en kvalitativ studie av
företagsläkaren Tord Andreasson (2007) där faktorer för ett bra rehabiliteringsmöte beskrivs, väcktes intresset för att lyfta frågan ytterligare utifrån aktuellt forskningsläge och
medvetandegöra vilka förhållanden som påverkar rehabiliteringsmötet samt dess deltagare. Fokus i denna litteraturstudie är att beskriva framgångsfaktorer i ett rehabiliteringsmöte för återgång i arbete. Tyngdpunkten ligger på rehabiliteringsmötet ur företagshälsovårdens perspektiv.
2. BAKGRUND
2.1 ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING
Arbetsförmåga sett ur svensk försäkringsmedicinsk synvinkel är en bedömning av den aktuella förmågan att utföra arbete och bedöms mot olika typer av arbete i
rehabiliteringskedjan. Det är den struktur som det svenska sjukförsäkringssystemet är uppbyggt kring (Försäkringskassan, 2020). Individens arbetsförmåga är beroende av
arbetsgivarens möjligheter att anpassa arbetet utifrån individens förutsättningar (Seing, Ståhl, Nordenfelt, Bülow & Ekberg, 2011).
Rehabilitering betyder att återställa något eller någon till brukbart skick (Svenska akademien, 2009). Det är skillnad på medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att en individ ska återfå arbetsförmåga. Medicinsk rehabilitering kan vara en del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen när denna syftar till att öka möjligheten för individen att återgå i arbete (Kjellberg, Ahlberg, Göransson, Parmsund, Ståhl, Toomingas & Åborg, 2014). Arbetslivsinriktad rehabilitering syftar till att hjälpa den individ som har drabbats av sjukdom eller skada att utifrån sina förutsättningar återfå sin arbetsförmåga och att försörja sig genom arbete. I första hand ska rehabiliteringen syfta till att individen ska kunna återgå till det arbeteindividen hade vid insjuknandet. I de fall återgång till tidigare arbete inte är möjligt syftar den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till att individen ska klara av arbete i någon annan form eller att det tidigare arbetet anpassas (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015). Individen som genomgår rehabiliteringen och övriga aktörer har skilda förutsättningar och varierande kunskap av vad som krävs under rehabiliteringsprocessen. Samtidigt har aktörerna olika intressen i processen som inte alltid går i linje med varandra (Seing et al., 2011). Det är fördelaktigt om arbetsgivaren tidigt är involverad i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Tidiga rehabiliteringsinsatser ökar chanserna för den sjukskrivne att komma tillbaka till i arbetet (Ekberg et al., 2015). Är samtliga aktörer involverade tidigt i processen ökar möjligheterna ytterligare (Loisel, Durand & Berthelette, 2001).
2.2 SAMORDNING OCH SAMARBETE
Enlig Socialförsäkringsbalken är det Försäkringskassan som har samordningsansvaret för individer med nedsatt arbetsförmåga (SFB 2010:110). Försäkringskassan ska samordna aktiviteter från olika instanser till exempel sjukvården, företagshälsovården och arbetsgivare
2 samt skapa förutsättningar för de aktörer som är involverade i rehabiliteringen samarbetar effektivt för att individen ska återfå arbetsförmåga (Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, 2011).
Samarbete mellan olika aktörer och professioner såsom arbetsgivare och företagshälsovård är ofta nödvändigt vid en arbetsåtergång. I de fall då företagshälsovården är involverad i
rehabiliteringen ordnas ofta ett rehabiliteringsmöte eller flerpartsmöte. Det innebär att
representanter från arbetsgivaren samt team från företagshälsovården träffas tillsammans med den sjukskrivne för att planera rehabiliteringen på olika plan inför återgången i arbete
(Kjellberg et al., 2014). Ett samarbete där företagshälsovård och arbetsgivare deltar tillsammans kan leda till att sjukskrivningar kan förkortas (Kärrholm, 2007). Samarbetet underlättas av att det finns en rehab samordnare eller case managers (MacEachen, Clark & Franche, 2006). Deras arbete är främst att tidigt fånga upp sjukskrivna individer och koordinera deras rehabilitering, både den medicinska vården och övriga insatser
(Arbetsförmedlingen et al., 2011). En centraluppgift för en rehab samordnare eller case manager är att underlätta kommunikation mellan de olika aktörerna och mellan aktörerna och individen (MacEachen et al., 2006).
Företagshälsovårdens organisation och krav på att kunna erbjuda många olika expertkompetenser inom området arbetsmiljö, hälsa och arbetsmedicin har goda
förutsättningar för att kunna utveckla ett effektivt samarbete i rehabiliteringsmötet(Kjellberg et al., 2014). En svårighet med teamarbete och samverkan är att olika professioner, både inom företagshälsovårdens team och mellan olika aktörer, är att det ofta uppstår konflikter kring vem eller vilka som äger och leder samarbetet (MacEachen et al., 2006).
2.3 AKTÖRERNA I REHABILITERINGSMÖTET
Rehabiliteringsmötet är en del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kring en individ. På mötet utformas och planeras rehabiliteringsplanen ihop med berörda aktörer.
Möteskonstellationen kan se olika ut beroende av ärende. Individen och arbetsgivaren är alltid med på mötet och ibland närvarar även en facklig representant och HR-specialist. Som
representant från företagshälsovården är främst företagsläkaren och företagssjuksköterskan med på mötet (Kjellberg et al., 2014). På senare tid har även rehab samordnare eller case managers blivit vanligare inom företagshälsovården. Då är det oftast företagssjuksköterskan som har rollen som case manager (MacEachen et al., 2006).Även Försäkringskassan kan vara en deltagande aktör i rehabiliteringsprocessen men ofta inte närvarande vid
rehabiliteringsmötet (Axelsson & Bihari Axelsson, 2011).
2.3.1 FÖRSÄKRINGSKASSAN
Försäkringskassans uppdrag är att bedöma om en individ har rätt till sjukpenning. Försäkringskassan ska tillsammans med individen samverka med andra aktörer som
arbetsgivare, sjukvård, företagshälsovård och arbetsförmedlingen för att driva rehabiliteringen framåt. Försäkringskassan har det yttersta samordningsansvaret för rehabiliteringen (SFB 2010:110).
2.3.2 FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN
Företagshälsovården ska vara en oberoende expertresurs inom arbetsmiljö och rehabilitering (AML 1977:1160). Företagshälsovården ska anlitas vid de tillfällen då arbetsgivarens egen kompetens inte räcker till. Det gäller så väl vid det systematiska arbetsmiljöarbetet som vid rehabilitering och anpassningar på arbetsplatsen. Det krävs av företagshälsovården att deras experter har stor kunskap om både arbetsmiljö, hälsa, organisation och produktivitet och hur dessa områden påverkar varandra (Ericson, 2019). I samband med att rehabiliteringskedjan
3 fastslogs och det tydliggjordes att arbetsgivaren är skyldig att vidta tidiga aktiviteter för
rehabilitering (SFB, 2010:110) blev företagshälsovårdens roll och nytta för arbetsgivaren i dennes arbete allt viktigare. Företagshälsovården kan i egenskap av expertresurs hjälpa arbetsgivaren med att genomföra sitt ansvar gentemot arbetstagarengenom att bedöma arbetsförmågan, utreda behov och möjligheter till anpassning samt genomföra andra arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder (Kjellberg et al., 2014).
2.3.3 FÖRETAGSSJUKSKÖTERSKAN
Företagssjuksköterskorna utgör den största yrkesgruppen inom företagshälsovården. Grundsynen hos företagssjuksköterskan är av humanistisk karaktär där individen ses i sitt sammanhang och ur ett helhetsperspektiv. Fokus är sambandet mellan miljö, individ och hälsa respektive ohälsa. De varierande arbetsuppgifterna innebär att företagssjuksköterskan ska kunna arbeta preventivt och förebyggande på både individ- och organisationsnivå samt ha goda kunskaper om hur arbetslivet påverkar hälsan hos individen (Riksföreningen för
företagssköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2010) Företagssjuksköterskan är både expert inom omvårdnad och arbetsmedicin samt arbetsmiljö och arbetar med hälsofrämjande omvårdnad genom att systematiskt införa hälsofrämjande metoder och verka för
förebyggande insatser (WHO, 2001). Företagssjuksköterskan har även till uppgift att arbeta med arbetslivsinriktad rehabilitering genom att leda och samordna det systematiska
hälsofrämjande arbetsmiljöarbetet i det tvärprofessionella teamet och kommunicera och samarbeta med övriga aktörer kring individen (Riksföreningen för företagssköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2010). Företagssjuksköterskans bredd inom dessa områden gör företagssjuksköterskan till en av de viktigaste professionerna inom företagshälsovården (WHO, 2001).
2.3.4 ARBETSGIVAREN
Arbetsgivaren ska arbeta fortlöpande och systematiskt med arbetsmiljön för att minska risken för olyckor och att förebygga skador och ohälsa. I detta ingår även skyldigheten att anpassa arbetet efter arbetstagarnas olika förutsättningar både fysiska och psykiska (Wiklund, 2015). Arbetsmiljölagen fastslår att arbetsgivaren är skyldig att delta i rehabiliteringen bland annat genom att anpassa arbetsplatsen och arbetsuppgifter för individen (AML 1977:1160). Arbetsgivaren ska ha en genomtänkt beredskap för hur individen kan hjälpas in i arbete (Wiklund, 2015). Arbetsgivaren är även skyldig att upprätta en rehabiliteringsplan för återgång i arbete när arbetstagaren riskerar att vara sjukskriven i mer än 60 dagar (Ekholm, Vahlne-Westerhäll, Bergroth & Schüldt- Ekholm, 2015).
2.3.5 ARBETSTAGAREN
Arbetstagarens ansvar ligger främst i att aktivt delta i sin egen rehabilitering (SFB 2010:110). Denne ska arbeta för att återfå en arbetsförmåga genom att bidra till att planera och
genomföra rehabiliteringsåtgärder. Arbetstagaren förväntas också samarbeta med övriga aktörer som är involverade i den arbetsinriktade rehabiliteringen (Ekholm et al., 2015).
3. TEORETISK PERSPEKTIV
3.1 HÄLSOBEGREPPET OCH KASAM
Hälsa kan ses ur flera olika perspektiv. Ur ett biologiskt perspektiv definieras hälsa ofta som frånvaro av sjukdom och individen anses vara vid hälsa om denne kroppsligen och själsligen fungerar normalt. Den holistiska ansatsen är att hälsa är relaterat till om en individ kan förverkliga sina mål och den behavioristiska ansatsen tar avstamp i att hälsa föreligger om en
4 individ är tillfreds med sitt beteende. Hälsa är inte bara frånvaro av sjukdom utan involverar även hur individen navigerar i det sammanhang denne befinner sig (Medin & Alexandersson, 2000).
Antonovsky, levnadsår 1923–1994, var en amerikansk-israelisk professor i medicinsk
sociologi och införde begreppen salutogenes och KASAM, känsla av sammanhang. Han blev senare hedersdoktor, år 1993, vid nordiska hälsohögskolan i Göteborg. Ur ett salutogent perspektiv uppkommer hälsa då individen upplever en känsla av sammanhang och är en del av den salutogena teorin kring hälsans bestämningsfaktorer. Salutogenes är de faktorer som bidrar till att en människa kan bibehålla sin hälsa. Antonovsky (1991) hävdar att stress, kaos och påfrestningar av olika slag alltid är närvarande, men i olika grad. Hans utgångspunkt är att hälsan bestäms av hur en individ hanterar de yttre påfrestningarna och på så vis bevarar sin hälsa men även kan förbättra den. Antonovsky utgår ifrån att människan har en fri vilja men att förmågan att hantera, tolka och känna mening i sin tillvaro påverkas av de den enskilda personens livserfarenheter, individens generella motståndsresurser (GMR). GMR är de faktorer, både materiella, fysiska och psykosociala, som gör det möjligt för en person att förstå sin omvärld. GMR skapar förutsättningar för ett starkt KASAM och det i sin tur bestämmer hur en person klarar av en stressfylld situation. Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet är nyckelbegreppen i KASAM.
Begriplighet: Innefattar hur en individ förstår olika händelser på ett reflekterande vis och hur begripligt det som sker omkring personen upplevs.
Hanterbarhet: Innefattar hur en individ upplever att den har resurser och strategier för att möta situationer och händelser i livet på ett konstruktivt vis.
Meningsfullhet: Innefattar hur individen värderar frågan i ett större sammanhang och hur känslomässigt meningsfullt det känns för människan personligen.
Översatt till arbetslivet kan begriplighet ses som god kommunikation på arbetsplatsen och en tydlighet i vilka krav och förväntningar från arbetet som ligger på individen. Hanterbarhet kan appliceras till de resurser en arbetstagare har till sitt förfogande för att möta de krav som ställs, till exempel rätt kompetens, rätt utrustning och hjälpmedel samt tid och struktur i processer. Meningsfullhet är den positiva känslan av att höra till och ha en plats samt fylla en funktion på sitt arbete. Det kan vara ting som att se nyttan av det individen gör och att bli belönad för sina arbetsinsatser men även att känna en samhörighet med sina arbetskamrater och att få kompetensutveckling och utmaningar i sitt arbete (ISM, 2018).
4. PROBLEMFORMULERING
För individen är arbetet en viktig del av livet och ger förutom ekonomisk trygghet även en social tillhörighet. En rehabilitering och sjukskrivning påverkar inte enbart individens hälsa och ekonomi utan även omgivningen, både den privata delen av livet och arbetsplatsen men även samhället som helhet. Det finns ett stort intresse inom många samhällsfunktioner att erbjuda och utveckla rehabiliteringsåtgärder och stödjande villkor för att möjliggöra ett hälsosamt och hållbart arbetsliv. Målgruppen för arbetet är de rehabiliteringsmöten som sker på företagshälsovården där individen och olika aktörer ansluter för att landa i en tydlig och målinriktad rehabiliteringsplan med fokus på återgång till arbete. Rehabiliteringsmöte kräver ett samarbete mellan aktörerna och är navet i rehabiliteringsprocessen där flera olika aktörer och den individ som är föremål för rehabiliteringen möts. Berörda aktörer som deltar i
rehabiliteringsmötet är formade utifrån sina skolor vilka inte tar hänsyn till varandra som i sin tur påverkar samarbetet och utfallet av rehabiliteringsmötet. I rehabiliteringsmötet läggs grunden för hur framgångsrik rehabiliteringen blir, mål och den gemensamma planen för
5 individens återgång i arbete bestäms. Nuvarande forskningsläge visar att återgång i arbete är komplext och måste ses utifrån ett holistiskt perspektiv där varje situation är unik och behöver hanteras konstruktivt och individuellt.
5. SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att beskriva framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet för återgång i arbete.
6. METOD 6.1 DESIGN
Studien är en integrativ litteraturstudie med systematisk sökning, deskriptiv design och har en induktiv (förutsättningslös) datainsamlingsmetod. En integrativ litteraturstudie är enligt Polit och Beck (2017) är en sammanställning av förekommande forskning inom ett specifikt område där vetenskapliga artiklar har sökts, granskats och sammanställts. Metoden möjliggör kombinationer av kvantitativ -och kvalitativ forskning som sammanställs och motbevisar, bekräftar eller förstärker varandra. Enligt Whittemore och Knafl (2005) medför metoden fördjupad kunskap där omvårdnaden är i fokus.En integrativ litteraturstudie kan
sammanfattas med fem grundläggande steg enligt Whittemore och Knafls (2005) som visar arbetsprocessen olika steg. I steg 1 identifierades ett problem och ett syfte formulerades utifrån studiens ämnesområde. Under steg 2 utfördes en litteratursökning i relevanta databaser. Steg 3 rymmer datautvärdering där artiklar ska lästes och granskades utifrån vetenskaplig kvalitet. Steg 4 i processen analyserades data som extraherades, kodades och kategoriserades vilka därefter summerades till sammanställningar. I sista steget gjordes en resultatpresentation utifrån analysprocessen.
6.2 DATAINSAMLING
För att få ett så ändamålsenligt utfall som möjligt ska en litteratursökning enligt Whittemore och Knalf (2005) vara strategisk och systematisk. Med ett kritiskt förhållningssätt har sökord identifierats och systematiska anteckningar och noteringar har gjorts under denna process. För att täcka in alla parametrar i sökförfarandet i diverse sökmotorer har meningsbärande ord och dess synonymer identifierats utifrån syftet och använts som sökord. Som exempel har synonymer till framgångsfaktorer använts, såsom success, success rate, positive och encouraging. För övrigt har ord och synonyma ord hittats i artiklar då testsökning gjorts i olika databaser. Svensk och engelsk MeSH har använts för att täcka in liknande ord i båda språken. Trunkering samt frastecken har även använts för att optimera sökningen. Vidare har orden slagits ihop till fyra block: 1. Framgångsrik -success, success rate, positive,
encouraging 2. Rehabilit*- rehabilitat* 3. Möten -meeting, encounter 4. Återgång till arbete- return to work, rtw, job re-entry för att på så sätt kombinera de olika blocken med varandra med boolesk sökning AND och OR. Ordet AND förenar orden och avgränsar sökningen vilket ger artiklarna innehållande båda sökorden. För att bredda sökningen användes ordet OR som resulterade i artiklarna innehållande något av sökorden. För att finna vetenskapligt stöd och besvara syftet har sökning gjorts på alla relevanta databaser; Cinahl, Cochrane, Pubmed, SweMed+, PsykInfo, AMED, Socialstyrelsen, webb-sökmotorer såsom Google scholar, Försäkringskassan, Riksdagen och Arbetsmiljöverket. Då huvudfrågan i examensarbetet gränsar till andra forskningsområden, exempelvis personalvetenskapliga området, har
6 sökningar även gjorts i tvärvetenskapliga databaser såsom Web of science och Scopus.
Sökarbetet presenteras i en sökmatris, bilaga 2, för respektive databas.
6.3 URVAL
Urvalsprocessen i litteraturstudien har följt fyra faser. I första fasen utformades syftet, studiedesign bestämdes och inklusions- och avgränsningar fastslogs. I fas två utfördes litteratursökningar i tidigare nämnda databaser som utifrån titel genererade 258 artiklar. Av dessa exkluderades 93 då de inte uppfyllde inklusionskriterierna. De kvarvarande artiklarnas abstract lästes och därefter exkluderades ytterligare 111. Under fas tre granskades de
kvarvarande 54 artiklarna i fulltext angående innehåll, relevans och kvalitet men hjälp av granskningsmallar. Utifrån granskningen blev 17 artiklar kvar som uppfyllde
inklusionskriterierna. I fas fyra organiserades och strukturerades materialet preliminärt i kategorier utifrån resultatet i de enskilda studierna. Artiklarna lästes av båda författarna enskilt och återkommande begrepp noterades. Efter den separata genomgången sammanfördes anteckningarna och artiklarna lästes återigen igenom tillsammans. Kategorierna tog ytterligare form under detta arbete och kunde till slut avgränsas till sex kategorier som resultatet bygger på. Urvalsprocessen illustreras med hjälp av tabell 1 samt flödesschemat, figur 1.
Tabell 1. Redovisning av sökningsstrategi och antal träffar i 8 databaser
Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstract
Antal
inkluderande artiklar Cinahl Plus (”return to
work”or rtw or ”job re-entry”) AND rehabilit* AND (meeting or encounter) 126 126 7 Cochrane Library Rehabilitation ”return to work” meeting encounter 1 1 1 PubMed Rehabiliation meeting return to work 6 3 2
SweMed+ Återgång till arbete *rehabilitering, yrkesinriktad 40 10 3 PsykInfo Encouraging AND vocational rehabilitation 3 3 1
7 AND return to work AMED Succes or success rate or postive or encouraging AND ”return to work” or rtw or ”job re-entry” AND *rehabilitat* AND meeting or encounter 5 5 2 Web of science Success or success rate or positive or encouraging *rehabilitat* 56 4 1 Scopus ”Vocational rehabilitation” AND meeting OR encounter AND ”return to work” 21 13 0 Totalt 258 165 17
8 Flödesschema
9
8.4 INKLUSIONSKRITERIER
* Etiskt godkännande
* Engelsk text alternativt svenska, norska, danska och tyska * Publicerade år 2000–2020
* Peer-reviewed
* Alla former av vetenskapliga studier
* Män och kvinnor i arbetsför ålder (> 18 år till <65 år)
8.5 AVGRÄNSNINGAR
Som avgränsning har ett mikroperspektiv valts utifrån rehabiliteringsmötets aktörer och den enskilde individen. Det makroekonomiska perspektivet, de samhällsekonomiska och resurs-allokeringsmässiga perspektiven har utelämnats i sin helhet. Hänsyn har inte tagits till
skillnader gällande kön, ålder, typ av verksamhet (offentlig respektive privat sektor), specifika rehabiliteringsärenden, specifika mötesdeltagare, sjukskrivningens omfattningsperiod, tidigare lyckade eller misslyckade försök för berörd individ, psykosociala individuella förutsättningar eller kulturella betingelser.
8.6 VÄRDERING AV ARTIKLAR
Successivt genomfördes löpande en relevansbedömning av de funna studier utifrån abstrakten som noggrant granskades. Delar av studieresultatet identifierades som ansågs relevanta för examensarbetets syfte och övriga sorterades bort (Polit & Beck, 2017). Efter
kvalitetsgranskningen inkluderades slutligen 17 vetenskapliga artiklar i litteraturstudie vilket presenteras i en artikelmatris, bilaga 4.
Artiklarna kvalitetsgranskats enligt granskningsmall för kvantitativa studier samt granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och observationsstudier med kontrollgrupp, kvalitetssäkrades de utvalda studierna och delades in i kategorierna hög, medelhög eller låg. Granskningsmallarna är utformade och modifierade utifrån SBU:s granskningsmallar (2018), Polit och Becks (2017) kriterier (Örebro Universitet, 2019). Utifrån studiernas kvalitet och evidensstyrka skedde urvalet. Studierna som uppvisade låg kvalitet exkluderades vid sammanställningen. Se granskningstabell bilaga 3.
Studiernas design är enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) utgångspunkten för den sammanlagda bedömningen. Evidensstyrkan i en studie påverkas av följande faktorer; studiekvalitet, samstämmighet, överförbarhet, precision i data samt risk för publikationsbias (SBU, 2018). För att eftersträva hög validitet, att mäta det som avses mätas, samt en hög reliabilitet, det vill säga att materialet analyseras på ett tillförlitligt sätt och att resultatet är pålitligt och att det finns en reproducerbarhet, redovisas sökstrategin i sökmatris, bilaga 2, samt i artikelmatrisen, se bilaga 4 där även kvalitén redovisas.
Kvalitetsgranskningen, som utgår ifrån studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument samt analys och tolkning, resulterade i 17 artiklar som inkluderades till studien, där 14artiklar bestod av hög kvalitet och 3 artiklar av medelhög kvalité. 42 artiklar exkluderades utifrån SBU:s klassificering (SBU, 2018). Genomgående har granskningen gjorts av båda författarna och genom diskussion har en gemensam samsyn skapats utifrån relevans och kvalitet.
10
8.7 DATAANALYS
Litteraturstudien har en integrativ analysmetod som enligt Booth, Papaioannou och Sutton (2012) innebär att integrera olika typer av relevant data i en litteraturstudie. Den möjliggör en kombination av olika metoder och ger en bred ansats i skapandet av förståelse i
forskningsämnet. Analysen för den integrativa litteraturstudien och målet med arbetsprocessen är att eftersträva opartisk tolkning (Whittemore och Knafls (2005). Dataanalysen på befintligt material görs för att kunna notera mönster och data, samband mellan variation, hitta mellanliggande faktorer, bygga en logisk beviskedja och möjliggöra skapandet av synteser.
Analysen började med att varje artikel numrerades utan specifik ordning. Samtliga utvalda artiklar lästes och granskades först enskilt för att sedan jämföras och erhålla en helhetsbild av forskningsläget. Efter att ha läst artiklarna upprepade gånger skrevs artiklarnas resultat ner. Viktiga textenheter markerades och antecknades som svarade på studiens syfte utifrån artiklarnas resultat. De utvalda textenheterna sammanställdes, extraherades, och samtidigt noterades från vilken artikel textenheten hämtats ifrån. Genom att lyfta ut textenheterna kunde likheter och skillnader tydligare identifieras. De textenheter som visade på likheter
markerades med en viss färg och dess undergrupper med en annan. Materialet bearbetades fram och tillbaka under analysprocessen, från att vara preliminära till att slutligen kunna fastställa kategorier som svarade på litteraturstudiens syfte på ett ändamålsenligt sätt. Kategorierna analyserades utifrån syftet både var för sig samt i förhållande till varandra.
8.8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Artiklarna som valdes följde de etiska riktlinjer och bygger på fyra etiska principer,
autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen (Polit & Beck, 2017). Inom denna litteraturstudie har etiska överväganden gjorts i bedömning av rimlig balans mellan legitima intressen, tillförlitlighet i forskningens kvalitet, ärlighet i form av rättvishet, fullständighet och förmåga till objektivitet. I motsats till en empirisk studie krävs inget etiskt tillstånd i en litteraturstudie. För litteraturstudie krävs att varje studie som inkluderas i litteraturstudien är godkänd av en etisk prövningsnämnd. För att säkerställa att deltagarna i experimentella och randomiserade studier skyddats mot utnyttjande eller skada och behandlats väl krävs ett etiskt godkännande (Polit & Beck, 2017).
9. RESULTAT
Litteraturstudien presenteras utifrån 17 artiklar representerade från fem länder; Sverige (n=10), Norge (n=3), USA (n=2), Australien (n=1) samt Tyskland (n=1). Ur analysen framkom sex kategorier som tillsammans utgör litteraturstudiens resultat; kunskap om arbetsmiljö och individens förutsättningar, samarbete och struktur, kommunikation, bemötande och personliga relationer, stöd, delaktighet och påverkan samt coping och empowerment. Tabell 2 illustrerar vilka artiklar som belyst kategorierna.
11
Tabell 2. Resultattabell
Författare och år Kunskap om arbetsmiljö och individens förutsättningar
Samarbete och struktur
Kommunikation, bemötande och personliga relationer Stöd Delaktighet och påverkan Coping och empowerment Lexén et. al (2019) X X Ahlstrom et. al (2013) X X Shaw et. al (2005) X X X Sennehed et. al(2018) X X Eftedal et. al (2017) X X X X X X Müssner et. al (2015) X X X X X X Haugli et. al (2011) X X X X X X Upmark et. al (2007) X X X X White et. al (2019) X X X X Streibelt et. al (2012) X X Moldvik, (2019) X X X X Jakobsen et. al (2014) X X X X X Lytsy et. al (2010) X X X Svensson et. al (2006). X X X X X Klanghed et. al (2004) X X Marini et. al (2001) X X X X Müssner et. al (2008) X X X X X X
9.1 KUNSKAP OM ARBETSMILJÖ OCH INDIVIDENS FÖRUTSÄTTNINGAR
Aktörerna som är inblandade i rehabiliteringsmötet som del i rehabiliteringsprocessen har en avgörande betydelse för utfallet av rehabiliteringen och om en framgångsrik återgång till arbete uppnås. Det är viktigt att aktörerna har goda kunskaper om såväl arbetsmiljö som individens förutsättningar (Klanghed, Svensson & Alexanderson, 2004). En lyckad rehabilitering mot återgång i arbete består inte enbart av bra samarbete och struktur i
behandling och planering utan handlar även om den sjukskrivnes upplevelse av kontroll och tilltro till sig själv och sina resurser. De biopsykosociala faktorerna har en stor påverkan på
12 individens förutsättningar till rehabilitering mot återgång i arbete (Svensson, Müssner & Alexanderson, 2006).
Lexén, Emmelin, Hansson och Bejerholm (2019) presenterar i sin forskning fyra ingående delar av särskild betydelse för att förbättra rehabiliteringsarbetet som aktörernas erfarenhet av psykisk ohälsa, förmågan att identifiera grundorsak till ohälsan, arbetsanpassningen utifrån individens förutsättningar samt att kunna bemöta fördomar och konflikter bland arbetsgivare och kollegor i form av stöd för både individen och arbetsgivaren. Shawn och Huang (2011) menar att en tydlig rollbeskrivning, stöd från arbetsplatsen samt anställningstryggheten är faktorer som är avgörande för om individen ska kunna möjliggöra en snar återgång till
arbetet. Arbetsåtergång i sig är en betydande faktor, då det ger en förbättrad självskattad hälsa och sömn vilket bidrar till faktisk förbättrad hälsa. Insiktsskapande samtal för att höja
motivation till egna förmågan i kombination med samverkan mellan de olika aktörerna och kompletterande insatser identifieras som framgångsfaktor och bakomliggande orsak till interventionen och den multimodala studien (Lytzy, Hansson & Anderszén, 2010). Ytterligare en framgångsfaktor är att aktörerna i den multimodala metoden medverkar från start, deltar vid överlämningar och stämma av gemensamma förväntningar under det att mål förankras och aktiviteter upprättas (Lytzy et al., 2010).
9.2 SAMARBETE OCH STRUKTUR
I flera artiklar lyfts samarbetet och det interpersonella mötet i rehabiliteringsprocessen fram som en viktig del i en framgångsrik återgång till arbete. Om individen upplever det positivt med särskild tonvikt på att aktörerna tar individen på allvar medför det en bättre prognos för framgångsrik återgång till arbete. En uppmuntrande och stödjande attityd från aktörerna anses avgörande för att stärka människor att bättre kunna hantera hinder under
rehabiliteringsprocessen. Mötet kan leda till att individen känner sig avvisad eller förminskad vilket riskerar att senarelägga återgången i arbete och därigenom även förlänga
sjukskrivningen (Müssner, Svensson, Söderberg & Alexanderson, 2008).
Moldvik (2019) belyser rehabiliteringsmötets betydelse för utgången av rehabiliteringen. Aktörerna spelar därför en viktig roll beroende på hur rehabiliteringsmötet upplevdes av individen. Vidare visar studien att individerna som deltog i studien gällande rehabilitering för återgång i arbete inte kände till hur försäkringssystemet fungerar vilket orsakade felaktiga förväntningar som i sin tur försvårar i dialogen under rehabiliteringsmötet. En svårighet gör sig påmind under det att individen förväntas ta stort ansvar och driva rehabiliteringsprocessen framåt med Försäkringskassan, hälso- och sjukvård och arbetsgivaren. Kontakten med
Försäkringskassan upplevdes av deltagarna i studien som bristfällig och i för hög omfattning knuten till den individuella förmågan hos den aktuella handläggaren vid Försäkringskassan. För att uppnå god kvalitet på mötet mellan individen och aktörerna, är det också viktigt med struktur och tydlighet i rehabiliteringsmötet eftersom individen som genomgår rehabilitering för återgång i arbete upplevde att socialförsäkringssystemet är stelbent och orättvist. Individen upplevde sig pressad av socialförsäkringssystemet att snabbt återgå i arbete (Müssner, Ståhl & Söderberg, 2015).
Att medvetandegöra professioners olika syn och förslag på åtgärder gällande återgång i arbete är en viktig aspekt i frågan enligt Lexén et al. (2019). Värdet av att ha god kunskap i psykisk ohälsa, ge riktad stöd till chefer i rehabiliteringsprocessen, arbeta förebyggande och vara uppmärksam på tidiga signaler och agera därefter belyses. Även Lytsy et al. (2010) påtalar i sin forskning vikten av att alla parter i rehabiliteringsprocessen är delaktiga tidigt, att mål, aktiviteter och gemensamma förväntningar förankras och att aktörerna har en gemensam syn
13 på planen fortsättningsvis. Forskningen som utgår ifrån en referensgrupp i studien framhäver betydelsen av att individen själv äger processen och är delaktig i hur handlingsplanen
utformas och huvudansvarig för hur den följs. Under studien gjordes en utvärdering ett år efter interventionen, som var multimodal,där individerna sattes i centrum med hänsyn till de enskilda förutsättningarna. 27 procent hade fått arbete deltid alternativt heltid och ytterligare ca 27 procent bedömdes ha god prognos till att få arbete i likvärdig grad efter möjlighet till ytterligare stödåtgärder. Även en klar förbättring på sömn och hälsa uppmättes på de utvalda deltagarna. Den multimodala funktionen upplevdes viktigt av deltagarna då en terapeutisk allians skapades som bygger på respekt för individen, där hänsyn tas till helheten både vad gäller möjligheter och hinder för återgång i arbete (Lytsy et al., 2010).
9.3 KOMMUNIKATION, BEMÖTANDE OCH PERSONLIGA RELATIONER
För att främja återgång i arbete visar studier att det är viktigt att en personlig relation skapas mellan individen och aktörerna genom en god interpersonell kommunikation. Det är
värdefullt att samtliga aktörer i rehabiliteringsmötet möter individen på dennes villkor och för dialog på rätt nivå. Kommunikationen och bemötandet i det interpersonella mötet är
avgörande för hur individen känner sig stärkt alternativt försvagad inför återgång i arbete (Müssner et al., 2015).
I kvalitativa studier framkom det framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet utifrån individens perspektiv såsom att uppleva sig bli bemött med respekt, känna stöd och bli lyssnad på, att en god relation etablerades, att kraven var välbalanserade och att få vara delaktiga i besluten om rehabiliteringsprocessen (Streibelt & Egner, 2012).
Ur arbetsgivarnas perspektiv var det önskvärt att upprätta kommunikation tidigt vid sjukskrivning. De upplevde att kommunikationen med individen var svår att upprätta trots insikt i att god kommunikation underlättar arbetsanpassning och återgång i arbete (Jakobsen & Lillefjell, 2014). Arbetsgivarna klargjorde även nödvändigheten i många fall att göra justeringar av arbetsplatsen. Dock framgick att delar av problemen kvarstod då individen även måste anpassa sina resurser i sitt privata liv. Arbetsgivarna betonade särskilt minskningen av arbetstiden för individen som viktigaste åtgärd för återgång i arbete efter långvarig
sjukfrånvaro. Regelbundna möten men även att individen inte exkluderas vid sociala möten utanför ordinarie arbetstid ansågs stärka individen under hela sjukfrånvaron. Arbetsgivarna påtalade också klyftan mellan de offentliga förväntningar på arbetsgivaren och de verkliga kraven på individen på arbetsplatsen, vilket tydliggör behovet av god kommunikation samt att individen är delaktig så att förväntningarna på återgång i arbete och verkligheten
(arbetsanpassningar) stämmer överens (Jakobsen & Lillefjell, 2014). Eftedal, Kvaal, Ree, Øyeflaten och Maeland (2017) menar att om kommunikation från arbetsgivaren uteblev eller försenades så innebar det ett hinder för återgång i arbete. Genom att kartlägga individens livs- och arbetsförhållanden och därmed individanpassa åtgärder och behandling samt bygga upp ett gemensamt förtroende genom god kommunikation medförde snabbare återgång till arbete för individen.
Sennehed, Holmberg, Axén, Stigmar, Forsbrand, Petersson och Grahn (2018) poängterar att resultatet kan visa att tidiga insatser och tidig kommunikation mellan individ och arbetsgivare har positiv påverkan på arbetsförmågan hos individen redan inom ett år. Samtidigt, menar de, att denna effekt framkommer först efter ett år kan bero på att det är en krävande process att göra ändringar för individen på arbetsplatsen då många aktörer involveras. Vidare menas att det är viktigt att de aktörer som kommunicerar med arbetsgivaren har goda kunskaper om arbetsmiljö och individens förutsättningar. Sennehed m.fl. visar i sitt resultat hur en tidig arbetsplatsdialog enligt CDM-modellen i kombination med fysioterapi förbättrade
14 arbetsförmågan avsevärt till skillnad från enbart fysioterapi för patienter som var sjukskrivna på grund av muskuloskeletal smärta, medan CDM-modellen tidigare testats enbart på
individer som sjukskrivits på grund av utbrändhet.
Sjukskrivna individers upplevelse av möten med vårdpersonal påverkar självkänslan och återgång i arbete. Den biopsykosociala modellen har stor påverkan på individens förmåga till arbetsrehabilitering (Steibelt et al., 2012). Det har visat sig finnas skillnader i hur
långtidssjukskrivna kvinnor och män upplever bemötandet och hur de blivit hörsammade under rehabiliteringsprocessen mot återgång till arbete. Nästan 32 procent av de kvinnliga deltagarna i jämförelse med 24 procent av männen upplevde negativa möten i form av att de blev bemötta med likgiltighet och respektlöshet och kände sig inte hörsammade eller trodda på samt att aktörerna inte tog sig tid (Upmark, Borg & Alexanderson, 2007). Kvinnors subjektiva upplevelser är en viktig faktor att beakta inför återgång till arbete där hänsyn tas till personens livssituation och att aktörerna ser individen bakom måendet.
9.4 STÖD
Oberoende studier visar att en viktig framgångsfaktor för återgång i arbete är att individen känner stöd i rehabiliteringsmötet och att kraven som ställs på den sjukskrivna är balanserade och att det finns en upplevelse av delaktighet i de beslut som fattas (Müssner et al., 2015). Även i Haugli, Maeland och Magnussons studie (2011) påvisas ett antal kategorier för lyckad återgång i arbete där individen önskas ses, höras och tas på allvar/respekteras genom att få positiva möten, ökad självförståelse samt stöd från omgivningen. Studien visade vidare att individens delaktighet var betydelsefull, såväl som att rehabiliteringsplanen stöttades av arbetsgivaren och Försäkringskassan. Individen påtalade värdet av att aktörerna anpassade stödet och arbetsförhållandet utifrån dennes resurs.
Klanghed et al. (2004) presenterar faktorer för optimala förutsättningar för återgång till arbete som individbaserat och professionellt advokatliknande stöd och uppmuntrande, personligt engagemang och tillgänglighet från aktörerna såväl som upplevt stärkt arbetsförmåga hos individen. Studien visade vidare vinster av att låta patient vara huvudansvarig i
rehabiliteringsmötet och komma till tals. I de fall den sjukskrivne inte upplevde stöd och förståelse från sin arbetsgivare i sin situation medförde det till hinder i
rehabiliteringsprocessen och återgången i arbete (White, Green, Fergusin, Anderson, Howe, Sun & Buys, 2019).
En bättre prognos till återgång i arbete när det gällde arbetsförmåga sågs hos de individer som fick arbetsanpassad rehabilitering och stöd i form av tydlighet i inflytande över sina
arbetsuppgifter, möjlighet till utveckling och flexibilitet, socialt stöd som ökade känslan av sammanhang och arbetsglädje i arbetsgruppen, i jämförelse med de individer som inte hade arbetsplatsanpassad rehabilitering (Ahlstrom, Hagberg & Dellve, 2012).
9.5 DELAKTIGHET OCH PÅVERKAN
Framgångsfaktorer som främjar återgång i arbete var möjligheter att identifiera och mobilisera sina personliga resurser, att få vara med och fatta beslut i rehabiliteringsprocessen, anpassa och balansera jobb och privatliv, god kommunikation med sin arbetsgivare och kollegor (Jakobsen et al., 2014). Shaw et al. (2005) menar också att återgången underlättas utöver individuell arbetsanpassning efter personens behov också genom att arbetsgivaren har något lägre förväntningar på produktiviteten under en period.
15 Återgång i arbete främjas av att alla aktörer i rehabiliteringsmötet är delaktiga tidigt, att mål, aktiviteter och gemensamma förväntningar förankras och en gemensam syn på planen finns (Lytsy et al., 2010). Ytterligare forskning tydliggör betydelsen av att utbrända individer tidigt involveras i beslutsfattningen, erbjuds arbetsanpassningar med stressreducerande uppgifter, ges socialt stöd samt att det finns en transparens mellan aktörer och individ gällande insatta åtgärder och mål, vilket optimerar snabbare återgång i arbete (Marini & Reid, 2001).
9.6 COPING OCH EMPOWERMENT
Som nämnts tidigare är möjligheterna till återgång till arbete och resultatet av åtgärder som syftar till återgång i arbete påverkade av individens olika grundläggande resurser (Müssner et al., 2015). Forskningen visar att frågeställningarna kring återgång i arbete är komplext och att interaktionen mellan aktör och individ måste ses ur ett holistiskt perspektiv där varje situation är unik. Relationen mellan hur individen ser på sig själv och självkänslan är mycket viktig i rehabiliteringsprocessen. En ökad arbetsförmåga kan uppnås och realistiska mål kan sättas för individen när aktörerna arbetar målinriktat mot att stärka faktorerna självkänsla och
empowerment. Möjligheten till återgång i arbete försämras när individen inte blir sedd och hörd och hänsyn inte tas till det holistiska synsättet av upplevda och faktiska förutsättningar och förmågor (Shaw et al., 2005).
Eftedal et al. (2017) har hittat tre teman för framgång till återgång i arbete i frågan om hur företagshälsovården bör agera för att arbeta med långtidssjukskrivna; kartlägga individens livs- och arbetsförhållanden; bygga upp ett förtroende genom god kommunikation samt ta initiativ till att ändra och stärka faktorer som ökar individens möjligheter till återgång i arbete. Dessa teman ökar känslan av sammanhang och den sjukskrivnes förmåga till coping eller anpassning. Huvudmålet är att genom kartläggning av individens privat- och arbetsliv i kombination med arbetsanpassning stärka individen inför återgång i arbete och
kommunikationen med omgivningen. Kartläggningen ökar individens förståelse för sina egna gränser, men synliggör samtidigt styrkorna.
Ytterligare forskning talar för aktörernas utmaning att öka den sjukskrivnes självförståelse som ska främja det nya agerandet i vardagen. Att utmanas till självförståelse innebär ökad medvetenhet om egen identitet samt egna värderingar och resurser (Svensson et al., 2005). Grunden till lyckad återgång i arbete är kunskap hos aktörerna om sociala och psykologiska dimensioner av problematiken kring återgång i arbete, med särskilt betonande av den
sjukskrivnes perspektiv. Upplever den sjukskrivne ett positivt bemötande av de professionella kan det leda till en stärkt självvärdering, känslor av stolthet, empowerment, stärkt
arbetsförmåga och förbättrad hälsa samt ökade möjligheter att återgå i arbete. Blir det
motsatta, att den sjukskrivne upplever ett negativt möte kan det leda till negativ självvärdering och känslor av skam, försämrad arbetsförmåga, disempowerment och ohälsa som till slut ökar risken för permanent sjukersättning (Svensson et al., 2005).
16
9.7 SAMMANFATTNING
Samtliga artiklar uppvisade betydelsen av kunskap om arbetsmiljö och individens förutsättningar vid återgång i arbete. Åtta artiklar belyste samarbete och struktur som
betydande faktorer för återgång i arbete. Tolv artiklar belyste kommunikation, bemötande och personliga relationer som avgörande faktorer. Vidare berörde nio artiklar värdet av stöd och elva artiklar uppvisade samband mellan delaktighet och påverkan under rehabiliteringsmötet. Coping och empowerment var centralt i nio artiklar.
Forskningsfrågan och svar på syftet att beskriva framgångsfaktorer vid ett rehabiliteringsmöte för återgång i arbete kan sammanfattas utifrån kategorierna enligt följande;
Kunskap om arbetsmiljö och individens förutsättningar
- Aktörerna bör ha goda kunskaper om såväl psykisk ohälsa som arbetsmiljö och utifrån det arbetsanpassa.
- Förmåga att identifiera grundorsaken till ohälsan.
- Utgå från individens biopsykosociala faktorer och dennes förutsättningar. - Tydlig rollbeskrivning.
- Anställningstrygghet.
- Tydlighet i behandling och planering.
- Arbetsåtergång är i sig en faktor som ger förbättrad självskattad hälsa och sömn. - Insiktskapande samtal för att höja motivationen till egen förmåga.
- Initialt lägre förväntningar på produktiviteten. Samarbete och struktur
- En tydlighet i samarbetet och strukturer över rehabiliteringsmötet och dess aktörer. -Individen ges möjlighet till att förstå försäkringssystemet och vad syftet med rehabiliteringsmötet och vad dennes uppgift är.
- Att aktörerna medverkar från start, deltar vid överlämningar och stämmer av gemensamma förväntningar under det att mål förankras och aktiviteter upprättas.
Kommunikation, bemötande och personliga relationer - Bygga upp ett förtroende genom god kommunikation. - Ett positivt bemötande.
- Att det blir en god interpersonell relation där individen känner sig lyssnad på och där kraven är välbalanserade.
- Att individen känner en terapeutisk allians där rehabiliteringsaktören upplevs som individens företrädare.
- Att den sjukskrivne individen upplever kontroll och tilltro till sig själv och sina resurser. - Gemensamt förtroende genom god kommunikation.
Stöd
- En uppmuntrande och stödjande attityd. - Medför ökad känsla av sammanhang.
17 - Hjälpa individen att öka dennes självförståelse genom ökad medvetenhet om sin egen
identitet, värderingar och resurser för att kunna främja det nya agerandet i vardagen. Delaktighet och påverkan
- Att identifiera och mobilisera individens personliga resurser.
- Att individen får känna sig delaktig i besluten som tas i rehabiliteringsmötet. - Att alla får komma till tals under rehabiliteringsmötet.
- Att kunna anpassa och balansera jobb med privatliv.
- Erbjuda regelbundna möten mellan arbetsgivare och individ samt mellan arbetskollegor och individ.
- Att det finns en transparens mellan aktörer och individ gällande insatta åtgärder och mål. Coping och empowerment
- Om individen känner stöd och tilltro från rehabiliteringsaktörerna, där hänsyn tagits till individens resurser och realistiska mål sätts stärker det individens självkänsla och
empowerment.
- Ett positivt bemötande medför stärkt självkänsla, känslor av stolthet, empowerment, stärkt arbetsförmåga och förbättrad hälsa vilka ökar möjligheterna att återgå i arbete.
10. DISKUSSION
10.1 METODDISKUSSION
Syftet med studien var att beskriva framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet för återgång i arbete. En integrativ studiedesign med systematisk sökning valdes där både vetenskapliga artiklar med kvalitativ och kvantitativ studieansats användes för att på så sätt möjliggöra en holistisk förståelse av forskningsfrågan. Enligt Polit och Beck (2017) är en integrativ litteraturstudie en sammanställning av befintlig forskning inom ett specifikt område. Då författarna till föreliggande studie på ett induktivt, förutsättningslöst, sätt angrep
forskningsfrågan tillät metodvalet att kombinera data från teoretiska såväl som empiriska studier och kändes därmed lämpligt. Författarna kunde på så sätt angripa syftet ur ett bredare perspektiv genom att identifiera kategorier, granska olika teorier och fakta samt analysera metodologiska frågor utifrån forskningsfrågan (Whittemore & Knafl, 2005). Valet av integrativ litteraturstudie gjordes för att arbeta för en hög trovärdighet och replikerbarhet av studien och upplevdes lämpligt då tillvägagångssättet medförde att återkommande begrepp och mönster identifierades. Kombinationen av olika metoder kan innebära en ökad risk av bias och bristande noggrannhet (Whittemore & Knafl, 2005), vilket författarna insåg i sin litteratursökning. Den systematiska litteratursökningen genererade betydande antal artiklar som svarade mot inklusionkriterierna dock inom ett brett spektrum som behandlade olika verksamheter och perspektiv.
Viss risk för feltolkningar av studier föreligger vid litteraturstudie med systematisk sökning då följdfrågor inte kan ställas vid eventuella otydligheter (Polit & Beck, 2017). Initialt
diskuterades om en kvalitativ studie med intervjuer skulle utföras för att på så vis få en inblick kring rehabiliteringsmötet och hur de olika aktörerna och individen ser på mötet, vad som bidrar respektive försvårar förutsättningarna till ett bra utfall. Författarna kom fram till att en överblick på forskningsläget behövdes först innan en empirisk studie utfördes. En empirisk studie blir låst utifrån de utvalda deltagares utsagor och för att svara mot syftet beslutades att
18 författarna breddar forskningsfrågan mot omvärlden och titta på redan genomförda studier för att få kunskap och en samlad bild av kunskapsläget inom området.
En testsökning genomfördes för att identifiera relevanta sökord som relaterar till
rehabiliteringsmötet. Under testsökningen framkom att majoriteten av genomförd forskning behandlar rehabiliteringsprocessen medan endast en begränsad del av denna fokuserade på rehabiliteringsmötet. Rehabiliteringsmötet sågs i den aktuella forskningen som en del i rehabiliteringsprocessen. Därav upplevdes litteraturstudiens syfte desto mer angelägen för att försöka renodla rehabiliteringsmötet i forskningsvärlden.
Författarna förstod tidigt i processen att forskningsfrågan var relativt outforskat och för att hitta det materialet som behövdes för att bygga ett resultat fick inklusionskriterierna vara få och inte ha särskilt specifika avgränsningar. Valet att inte exkludera någon särskild bransch eller någon grupp gjorde att författarna kunde få den mängd materialet som behövdes. Hade inklusionskriterierna varit snävare exempelvis utifrån specifika verksamheter eller
sjukskrivningsorsaker hade författarna inte hittat det som efterfrågades. Avgränsningen att enbart studera forskningsfrågan ur ett mikroperspektiv underlättade urvalet nämnvärt. Hade forskningsfrågan belysts i ett vidare perspektiv hade materialet blivit för omfattande. Av samma anledning är avgränsningarna i övrigt få.
Initialt var tanken att författarna enbart skulle titta på nordiska förhållanden för att mer distinkt belysa forskningsfrågan utifrån nordisk lagstiftning och struktur. Vid testsökningen insåg författarna att det blev för begränsade sökträffar. Efter ytterligare dialog togs beslutet att det finns ett stort intresse och vinst att vidga sökningen för att se hur forskningsfrågan angrips internationellt och om det finns framgångsfaktorer utomlands som kan implementeras i
Sverige. Författarna hade också för avsikt att enbart titta på forskning gjord de senaste tio åren men insåg under testsökningen, att forskningsfrågan är tämligen outforskat, vilket medförde inkludering av studier från 2000 till 2020.
Diskussioner har även förts huruvida åldersspannet kan ha påverkat sökträffarna. Anses det vara skillnad på att ha rehabiliteringsmöte för en 20-årig medarbetare i jämförelse med en 63-årig medarbetare? Författarnas resonemang var att inte göra skillnad på ålder utan se alla inkluderade som arbetsför ålder med tanke på att syftet med litteraturstudien var att undersöka rehabiliteringsmötet för återgång i arbete, inte rehabilitering i allmänhet. Det bör beaktas att författarna valt att behandla utfallet av resultatet oberoende av den kultur och det land i vilket studierna utfördes, vilket kan ha betydelse för generaliserbarheten. Resultatet hade sannolikt sett annorlunda ut om sökning även gjorts på artiklar som kunde beställdas mot en kostnad och som inte var tillgängliga.
Datainsamlingen utfördes strategiskt och systematiskt utifrån åtta databaser vilket Whittemore och Knafl (2005) menar ökar studiens trovärdighet. Om arbetsprocessen för datainsamlingen och dataanalysen utförs systematiskt ökar studiens tillförlitlighet och överförbarhet. Därutöver ökar studiens tillförlitlighet då arbetsprocessens olika delar genomförts både individuellt samt tillsammans vilket reducerar risken för feltolkningar. Resultatets giltighet blir enligt Polit och Beck (2017) starkare om sökning görs i fler än två databaser. Valet av att söka i flera
databaser gjordes även för att fånga upp tillräckliga data i avvägning mot att göra arbetet hanterbart inom utsatt tidsram för studien. Att använda flera databaser motiverades utifrån att forskningsfrågan till sin karaktär kan tänkas belysas ur fler perspektiv än inom
omvårdnadsvetenskap. Beteende- och personalvetenskap är exempel på sådana områden. Detta anses som en styrka då författarna kunde söka brett vilket gav en blandning av studier som belyser forskningsfrågan ur olika perspektiv. Sökningar har gjorts i databaserna Cinahl, Cochrane, Pubmed, SweMed+, PsycInfo, AMED, Web of science och Scopus. Enligt Polit
19 och Beck (2017) är Cinahl, PubMed och AMED de databaser som är mest användbara för sjuksköterskor att finna ny forskning. Förutom nämnda tre databaser gjordes även sökning i SweMed+ för att påvisa de svenska och nordiska studier som finns och hur forskningsfrågan arbetas med och tillämpas i vår kontext. Ett medvetet val gjordes att inkludera studier från andra länder främst inom men även utanför Europa, för att på så vis kunna identifiera framgångsfaktorer för rehabiliteringsmötet utan att vara begränsat av kulturen inom vissa länder. Sökningen i databasen Scopus gav initialt många träffar men vid fortsatt granskning svarade inga av dem mot syftet. Att inte ha med företagshälsovård som sökord var ett medvetet val då risken annars fanns att väsentlig forskning missades eller kunde uteslutit viktiga aspekter som är avgörande för utfallet av rehabiliteringsmötet då många aktörer deltar. Författarna anser ändå att det slutliga urvalet ändå fångade in företagshälsovårdens
perspektiv. Tillvägagångssättet att finna så specifika sökord som möjligt för att svara på litteraturstudiens syfte användes synonymer via svensk och engelsk MeSH som kombinerades för att fånga in hela forskningsområdet. Sannolikt hade träffantalet blivit annorlunda om andra sökord användes. En styrka i föreliggande litteraturstudie är att sensitivitet uppnåddes då flera av artiklarna gick att finna i de skilda databaserna (Polit & Beck, 2017).
Litteraturstudiens resultat bygger på både på kvalitativ och kvantitativ forskning. De kvalitativa artiklarna ger en djupare komplexitet samt fångar fenomen och skapar en förståelse som författarna eftersträvar i syftet. De kvalitativa artiklarna stärker på detta sätt litteraturstudiens validitet. De kvantitativa artiklarna stärker studiens reliabilitet genom att ge en indikation på att studiens resultat har hög tillförlitlighet. Mätningen har skett på ett
tillförlitligt sätt genom att objektivt angripa forskningsfrågan.
Relevanta artiklar kan ha gått förlorade då artiklar sållades först bort utifrån titeln och därefter utifrån abstracten i urvalsprocessen, vilket kan ses som en svaghet för studien. En annan svaghet kan vara att en och samma författare återkom i flera studier vilket troligen beror på att forskningsfrågan är outforskat och specifik. Att författarna är väl bevandrade i
forskningsområdet och har studerat ämnet ur flera perspektiv talar dock för att resultatet i denna litteraturstudie kan ha hög reliabilitet.
Styrkan i urvalet av artiklar är att 17 artiklar använts från olika typer av databaser som ansågs vara tillräckliga för att besvara syftet på ett ändamålsenligt sätt och mättnad upplevdes vara uppnådd (Polit & Beck, 2017). Styrkan är också mångfalden av databaser vilka möjliggör en inblick i forskningsområdet internationellt samt inom olika vetenskaper.
I den integrativa analysmetoden är målet med arbetsprocessen att eftersträva opartisk tolkning (Whittemore och Knafls (2005). Författarna har under hela arbetsprocessen eftersträvat att förhålla sig neutrala när resultat bearbetats och varit medveten om sin förförförståelse. Om en annan forskare hade sökt och besvarat forskningsfrågan hade utfallet och kategorierna
sannolikt sett annorlunda ut utifrån dennes förförståelse.
Samtliga utvalda artiklar kvalitetsgranskades enligt granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa studier samt granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och
observationsstudier med kontrollgrupp (SBU, 2018; Polit & Beck, 2017; Örebro Universitet, 2019). En risk med granskningsmallar är att de bedöms subjektivt vilket kan vara orsak till missvisning. För att erhålla trovärdighet i litteraturstudien har urvalet och
kvalitetsgranskningen utförts initialt individuellt och sedan gemensamt av författarna.
Arbetsförfarandet skapade många diskussioner om artikeln skulle inkluderas eller inte utifrån olika åsikter. De artiklar som ingår i resultatet är artiklar där författarna med ett objektivt förhållningssätt samt utifrån en kritisk inställning och resonemang hade en samsyn i och ansågs svara på syftet på ett ändamålsenligt sätt, vilket kan ses som en styrka alternativt en
20 svaghet. En styrka i föreliggande studie är att flertalet artiklar uppfyllde hög kvalitet vid granskningen.
Enligt Polit och Beck (2017) innebär analys av material att hitta ett mönster för att göra forskningsresultatet överskådligt och hanterligt. På ett induktivt sätt gick författarna in med ett öppet sinne i analysprocessen för att deskriptivt belysa forskningsfrågan. Den integrativa analysmetoden hjälpte författarna att identifiera och skapa kategorier. Relativt snabbt kunde författarna i analysprocessen hitta likheter och skillnader. Genom att läsa artiklarna flera gånger hittades mönster som kunde härledas till syftet. Svårigheten var när dessa skulle kategoriseras med specifik benämning då det upplevdes utmanande att skilja dem åt då de gick in i varandra. Kategorier spaltades upp då delarna ansågs ha en inbördes relation och påverka varandra direkt och indirekt, vilket genom detta synliggjordes på ett överskådligt sätt.
Författarna anser att litteraturstudiens syfte blivit besvarat och utifrån en
detaljerad metodbeskriving menar författarna att studien därför har en god trovärdighet då den möjliggör för läsaren att följa de olika stegen i arbetsprocessen (Polit & Beck, 2017).
För att på ett tydligt sätt redovisa litteraturstudiens resultat sammanställdes en resultattabell samt en sammanfattande redovisning i en artikelmatris, bilaga 4, för att på ett överskådligt sätt påvisa samband av valda studier.
10.2 RESULTATDISKUSSION
I resultatet av litteraturstudien framkommer sex kategorier kring framgångsfaktorer vid rehabiliteringsmötet för återgång i arbete; kunskap om arbetsmiljö och individens
förutsättningar, samarbete och struktur, kommunikation, bemötande och personliga relationer, stöd, delaktighet och påverkan samt coping och empowerment. Samtliga kategorier är viktiga att ta i beaktande under rehabiliteringsmötet för att mötet ska bli framgångsrikt.
Flertalet studier visar att individen och dennes förutsättningar och resurser måste vara i fokus vid varje rehabiliteringsmöte för återgång i arbete och främjas av ett holistiskt perspektiv på individen och dennes hälsa. Känsla av sammanhang (KASAM) bestämmer hur individen klarar av en situation och hur denne upprätthåller och förändrar sin hälsa. Tillvaron behöver vara begriplig, hanterbar och meningsfull (Antonovsky, 1991). För att förstå
framgångsfaktorerna vid ett rehabiliteringsmöte för återgång i arbete är det viktigt att identifiera dessa begrepp inför samt under rehabiliteringsmötet. Författarna har i sitt arbete som företagssjuksköterskor uppmärksammat att det inte är tillräckligt att endast planera rehabiliteringsåtgärder för individen eller anpassningar på arbetsplatsen för att
rehabiliteringsmötet ska blir framgångsrikt. Alla aktörer i rehabiliteringsmötet behöver vara medveten om sin roll och sitt ansvar. Hänsyn måste tas till en mängd olika faktorer, inte bara direkt till individen utan även till faktorer i omgivningen för att målet med
rehabiliteringsmötet ska uppnås, det vill säga ökad arbetsförmåga. Arbetsförmåga är en individs samlade kapacitet i förhållande till det arbete som ska utföras. I begreppet arbetsförmåga inkluderas hälsa och funktionsförmåga, utbildning och kompetens samt individens värderingar och inställningar. Även individens motivation till arbetet har en avgörande betydelse. Den finska forskaren Juhani Ilmarinen har skapat en modell,
arbetsförmågehuset, för att beskriva hur en individs arbetsförmåga påverkas och är beroende av olika inre och yttre förutsättningar. Husets grund står på individens psykiska och fysiska förutsättningar vilket utgör basen för arbetsförmågan. Därutöver spelar kompetens och utbildning, individens inställning och motivation roll. Om inställningen till arbetet hos individen är positiv ökar arbetsförmågan och tvärtom (Arbetshälsoinstitutet, 2020).Ett
21 rehabiliteringsmöte står och faller med huruvida individen känner sig delaktig, och hur stor tilltro och motivation denne känner inför rehabiliteringen. Författarna ser i sin
yrkesverksamhet att företagssjuksköterskan har en avgörande funktion i att leda rehabiliteringsteamet och samarbeta och kommunicera men samtliga aktörer i rehabiliteringsmötet (Riksföreningen för företagssköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2010).
Varje möte är unikt, beroende av ärendet i sig och aktörerna som deltar i rehabiliteringsmötet. Betydelsen av att rehabiliteringsmötet blir positivt är återkommande i flera studier. Upplever individen sig lyssnad på, tagen på allvar och görs delaktig i beslut kring aktivitet och mål under rehabiliteringsmötet tenderar återgång i arbete främjas. För att kunna förändra
arbetsförmågan behöver alla våningar i Arbetsförmågehuset var på plats. Individen behöver känna stöd och förståelse från arbetsgivaren och andra aktörer för att rehabiliteringsmötet ska bli bra och att rehabiliteringen mot återgång i arbete ska bli framgångsrik. Om detta fattas spelar individens övriga fysiska och psykiska förutsättningar eller kompetens mindre roll (Arbetshälsoinstitutet, 2020).
Figur 1. Arbetsförmågehuset (Arbetshälsoinstitutet, 2020)
Aktörerna spelar en viktig roll för utfallet av rehabiliteringsmötet. Att aktörerna har god kunskap kring arbetslivsinriktad rehabilitering är en komponent, men även kunskap i hur försäkringssystemet och lagstiftning fungerar är viktigt för rehabiliteringsmötets utfall. Även individen behöver ha insikt och kunskap i det. Författarna har i sitt arbete som
företagssjuksköterskor uppmärksammat att det ofta är svårt för den sjukskrivne individen i rehabiliteringsmötet att ensam ta ansvar och att komma till tals. Företagssjuksköterskan har en nyckelroll i rehabiliteringsmötet som den enda aktören i rehabiliteringsteamet som besitter expertkunskap inom omvårdnad och har därmed en betydande uppgift att se hela individens behov och stötta där det brister och hjälpa individen att förstå det som beslutas (WHO, 2001). Begriplighet innebär hur en individ förstår olika händelser (Antonovsky, 1991). Under
