Det är bara en bit papper, eller?
En litteraturstudie om patienters upplevelse av fysisk aktivitet på recept
It’s only a piece of paper, or?
A litteraturstudy about patients perception of physical activity on prescription
Författare: Anton Söderkvist & Klara Lindström
VT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Mervyn Gifford, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Fysisk inaktivitet är ett allt större problem i samhället. Sjuksköterskan har
flertalet verktyg för att motverka fysisk inaktivitet och främja patienters hälsa. Ett hjälpmedel som sjuksköterskan kan ta till är fysisk aktivitet på recept.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet på recept Metod: En litteraturstudie av deskriptiv design med en systematisk samanställning av tidigare forskning. Sökningar gjordes i databaserna Cinahl, Pubmed och PsychINFO.
Resultat: Resultatet sorterades in i kategorierna, Möjligheter & Förutsättningar, Motivation och Hinder & Barriärer, samt tillhörande underrubriker. Resultatet visade på att fysisk aktivitet på recept kunde vara en motiverande faktor till att patienter började träna. Det uppdagades ett behov av att individanpassa recepten på fysisk aktivitet och låta patienterna vara delaktiga i beslutsfattandet. Patienterna behövde tydlig information om syftet med receptet, och hur de skulle gå tillväga för att följa det. Det uppmärksammades även flera hinder för patienterna i samband med fysisk aktivitet på receptet.
Slutsats: God kunskap krävs av sjuksköterskan innan de skriver ut fysisk aktivitet på recept. Patienters upplevelser av fysisk aktivitet på recept ger kunskap för att sjuksköterskan ska förstå vilka hinder som finns för patientens följsamhet av receptet och hur det kan motverkas. Nyckelord: Erfarenhet, Fysisk aktivitet på recept, Omvårdnad, Patientperspektiv
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Den stillasittande människan ... 1
2.2 Konsekvenserna av fysisk inaktivitet ... 1
2.3 Vad innebär fysisk aktivitet? ... 2
2.4 Förskrivning av fysisk aktivitet ... 2
2.5 FaR ... 2
2.6 Statistik kring fysisk aktivitet på recept ... 3
2.7 Sjukvårdens riktlinjer ... 3
2.8 Det rådgivande samtalet ... 3
2.9 Sjuksköterskan och fysisk aktivitet ... 4
2.10 Teoretisk referensram ... 4
3. Problemformulering ... 4
4. Syfte ... 5
5. Metod ... 5
5.1 Design ... 5
5.2 Datainsamling & urval ... 5
5.3 Granskning ... 6
5.4 Analys ... 6
5.5 Forskningsetiska överväganden ... 6
6. Resultat ... 7
6.1 Möjligheter & förutsättningar ... 7
6.2 Motivation ... 9
6.3 Hinder & Barriärer ... 11
6.4 Resultatsammanfattning ... 12 7. Diskussion ... 13 7.1 Metoddiskussion ... 13 7.2 Resultatdiskussion ... 14 7.2.1 Individanpassning ... 15 7.2.2 Stöd och inspiration ... 15 7.2.3 Etik ... 16 7.2.4 Genus ... 17 7.2.5 Kostnader ... 18 8. Slutsats: ... 19 Referenslista ... 21 Bilaga 1: Sökmatris Bilaga 2: Artikelmatris
1. Inledning
Ämnet fysisk aktivitet på recept uppstod i samband med uppsatsförfattarnas funderingar kring att det på senare tid skett stora samhällsförändringar som ändrat människans sätt att leva. Teknikenhar fått en alltmer betydande roll i det moderna samhället. Tv-tittande, bilkörning, datoranvändning och mobilsurfande betraktas numera som stillasittande aktiviteter, vilka idag präglar stora delar av människans vakna tid (Folkhälsomyndigheten, 2011). Socialstyrelsen (2018) pekar på att otillräcklig fysisk aktivitet är en av vår tids stora folksjukdomar, och orsakar en stor del av den samlade sjukdomsbördan både i Sverige och globalt. Som sjuksköterska delas ansvaret med samhället för att både inleda och främja insatser som tar hänsyn till allmänhetens, och framförallt sårbara befolkningsgruppers hälsa, och sociala behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Uppsatsförfattarna kommer inom en snar framtid bemöta patienter som sjuksköterskor, där lidande, ohälsa och sjukdomar kommer att ha sin bakgrund i en otillräcklig fysisk aktivitet. Genom att studera patienters upplevelser av att få fysisk aktivitet på recept, kan en ökad förståelse och kunskap kring metoden uppnås, vilket kan bidra till att patient- och sjuksköterskerelationen stärks.
2. Bakgrund
2.1 Den stillasittande människan
Stillasittande aktiviteter har under de senaste årtionden ökat och då särskilt bland barn och ungdomar, mycket på grund av den ökade skärmbaserade underhållningen som finns
tillgänglig (Lauruschkus, Hallström, Westbom, Tornberg, & Nordmark, 2017). Stillasittande har även ökat högre upp i åldrarna, framförallt hos kvinnor (Galaviz, Lévesque, & Kotecha, 2013). Stillasittande aktiviteter kännetecknas av en sittande, vilande eller liggande hållning under de vakna timmarna som har en låg energiförbrukning (Giurgiu et al., 2019). I Sverige har samtidigt en positiv trend kunnat observeras beträffande fysisk aktivitet på fritiden, å andra sidan pekade Europabarometern år 2014 på att Sverige var ett av de länder med den lägsta dagliga fysiska aktiviteten i Europa (Waller et al., 2018).
År 2015 rapporterades det i Sverige att en tredjedel av svenska vuxna aktiverade sig mindre än WHO:s rekommenderade 150 minuter måttlig fysisk aktivitet i veckan. Av den vuxna globala befolkningen uppnådde samma år en fjärdedel inte WHO:s rekommendationer av måttlig fysisk aktivitet per vecka (Andersen, Holmberg, Lendahls, Nilsen & Kristenson, 2018). Otillräcklig fysisk aktivitet innebär att den rekommenderade fysiska aktiviteten som krävs för att individen ska åstadkomma hälsovinster är för lätt, kortvarig, eller sällsynt i frekvens (Vuori, 2007).
2.2 Konsekvenserna av fysisk inaktivitet
WHO har rapporterat att fysisk inaktivitet är världens fjärde ledande riskfaktor till prematur död, och det är en avgörande risk för flera icke-smittsamma sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, cancer och psykiska hälsoproblem (Hoffman, 2016). Fysisk inaktivitet är inte bara en stor bidragande faktor till sjukdom och hälsa. I
Kanada presenterades en studie 2009 som visade att fysisk inaktivitet stod för 3,8 procent av landets totala sjukvårdskostnader, vilket svarade för 6,8 miljarder dollar (Janssen, 2012). I Sverige kunde man 2002 konstatera att de sammanlagda kostnaderna för fysisk inaktivitet motsvarade 6 miljarder kronor (Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2009).
I en experimentell studie som undersökte hur stillasittande påverkade individers humör presenterades fynd som visade att stillasittande som varade i 30 minuter eller längre ledde till ett obehagligt trötthetsläge. Stillasittande hade således en negativ inverkan på deltagarnas energi, desto längre stillasittandet fick fortgå desto mer energilösa blev deltagarna (Giurgiu et al., 2019). Stillasittande har dessutom redovisats vara förknippat med depressiva symtom, oavsett ålder och kön (Okely et al., 2019).
2.3 Vad innebär fysisk aktivitet?
Alla kroppsrörelser som är en verkan av skelettmuskulaturens sammandragningar och som medför en ökad energiförbrukning kan definieras som fysisk aktivitet (Vuori, 2007; WHO, 2018). Livsstilsaktiviteter avser fysiska aktiviteter som utförs som en del av vardagen. Dessa aktiviteter utgör en större del av vår energiförbrukning. Här inkluderas aktiviteter som utförs under fritidsaktiviteter, arbete eller hushållssysslor. Fysisk aktivitet som begrepp skall
samtidigt inte förväxlas med träning eller motion, som egentligen är underkategorier av fysisk aktivitet. Motion handlar om medveten fysisk aktivitet och görs i viss mån för att uppnå ett ökat välbehag, förbättrad hälsa, men även för att få nöjet att röra på sig. Träning innebär däremot att personen på ett planerat, strukturerat och repetitivt sätt utövar fysisk aktivitet som syftar till att bibehålla eller förbättra kondition eller stryka (Vuori, 2007). Människokroppen är skapad för rörelse och det är väldokumenterat att regelbunden fysisk aktivitet har god effekt på hälsa, oavsett ålder, kön, geografisk hemvist eller socioekonomisk status
(Folkhälsomyndigheten, 2012). Fysisk aktivitet förbättrar även livskvaliteten och förhindrar eller försenar utvecklingen av flera hälsoproblem, vilket hjälper patienter att hantera
sjukdomar som fetma, hypertoni, och diabetes (Buchholz & Purath, 2007).
2.4 Förskrivning av fysisk aktivitet
I länder som Kanada, Storbritannien, Australien och USA används förskrivning av fysisk aktivitet som en metod för att främja fysisk aktivitet. I Sverige har metoden använts på varierande sätt under de senaste decennierna (Kallings & Leijon, 2003). Förskrivningen av fysisk aktivitet skiljer sig i både metod och utförande, internationellt, och även inom Norden. Många av metoderna är därför inte helt överförbara till den svenska hälso- och sjukvården. Bara inom Norden finns flera olika varianter av förskrivning av fysisk aktivitet. Skillnaderna består framförallt i vem som förskriver, vem som följer upp den ordinerade aktiviteten och om aktiviteten bedrivs inom eller utanför vården. En viktig beståndsdel för samtliga metoder inom Norden är att vårdpersonal ger muntliga och skriftliga råd till patienter för att stödja en fysisk livsstil som främjar hälsan. Det som gör Sverige unikt i det här sammanhanget är att all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får förskriva fysisk aktivitet, medan i övriga
nordiska länder är det enbart läkare som får utfärda ordinationen (Folkhälsomyndigheten, 2012). Internationellt skiljer det sig också åt kring vem som får utföra förskrivningarna. I Kanada har sjuksköterskor möjlighet att förskriva fysisk aktivitet. Där arbetar de dessutom för ambitionen att förskrivning av fysisk aktivitet rutinmässigt ska inkluderas i sjuksköterskans kliniska praxis (Turin, 2015).
2.5 FaR
En skriftlig ordination av fysisk aktivitet äger rum mellan vårdgivare och patient.
Förskrivningen ska vara individuellt anpassad för patienten. Ordinationen ska innefatta vilken typ av aktivitet som förskrivs, aktivitetens intensitet, frekvens samt behandlingsperiodens längd (Persson, Brorsson, Ekvall Hansson, Troein, & Strandberg, 2013). En form av skriftlig ordination som finns i Sverige är FaR, vilket står för fysisk aktivitet på recept. Metoden är mest utbredd inom primärvården, men har även börjat leta sig fram inom psykiatrin och specialistvården (Folkhälsomyndigheten, 2011).
FaR omfattas av fem delar. De mest centrala för metoden är att de innefattar ett individuellt rådgivande samtal, ett individanpassat skriftligt recept, och att det görs uppföljningar. Den förskrivna aktiviteten kan antingen göras på egen hand, eller utföras hos olika
aktivitetsarrangörer, som idrottsföreningar och patientföreningar där patienten kan lösa in sitt recept. Följaktligen inkluderar den fjärde delen av FaR att det ska finnas ett samarbete mellan den som förskriver och organisationer som kan ta emot individer som behöver stöd i att bli fysiskt aktiva. Den femte delen som också kan användas som metodstöd är FYSS, Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. FYSS syftar till att sammanfatta det aktuella kunskapsläget om hur olika sjukdomstillstånd kan förebyggas och behandlas med hjälp av fysisk aktivitet (Gustavsson et al., 2018; Röjder, Jonsdottir & Börjesson, 2016).
2.6 Statistik kring fysisk aktivitet på recept
FaR har fått en stor spridning runt om i Sverige, men det är långt ifrån ett helt implementerat arbetssätt. Det finns begränsat med information om i vilken utsträckning hälso- och
sjukvårdspersonal förskriver fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2018). Statistiken har flera osäkerhetsfaktorer när det gäller mängden fysisk aktivitet på recept som skrivs ut. En av faktorerna som försvårar insamlingen och bearbetningen av statistiken är de olika system som finns inom, och mellan landsting och regioner, till exempel olika journalsystem
(Folkhälsomyndigheten, 2011). Baserat på data från tidigare enkäter, av bland annat Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) och tidigare statistik beräknas det att drygt 100 000 personer per år får FaR (Socialstyrelsen, 2018). I Kanada, där fysisk aktivitet på recept är ett arbetssätt som används, saknas också heltäckande statistik på i vilken
utsträckning fysisk aktivitet på recept har skrivits ut. Däremot finns ett antal studier som har undersökt metoden och dess implementering i landet. I genomsnitt rapporterades det att fysisk aktivitet förskrevs till 59% av mottagna patienter, och majoriteten av de svarande
sjuksköterskorna rapporterade att de i framtiden avsåg att förskriva fysisk aktivitet till sina patienter (Lamarche & Vallance, 2013).
2.7 Sjukvårdens riktlinjer
I hälso- och sjukvårdslagen 2§ (HSL) beskrivs målet för hälso- och sjukvården att ge en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL, SFS 1982:763). Detta syftar till att både ta hand om de patienter som vänder sig till sjukvården, men också att agera som en viktig deltagare i folkhälsoarbetet. I HSL 2§ beskrivs även hälso- och sjukvårdens ansvar att förebygga ohälsa, och att den som söker vård ska när det passar ges information om verktyg för att förebygga sjukdom eller skada (HSL, SFS 1982:763; Kallings & Leijon, 2003). Socialstyrelsens rekommendation för fysisk aktivitet är att hälso- och sjukvården ska erbjuda rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination eller aktivitetsmätare till individer med otillräcklig fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2018).
2.8 Det rådgivande samtalet
Det rådgivande samtalet innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen har en personcentrerad dialog med patienten som utgår ifrån patientens ålder, hälsa, kön och bakgrund.
Utgångspunkten för samtalet är att patienten själv ska få klarhet i vad hen vill göra. Det är patienten som för ett val, om hur och när hen till exempel vill öka sin fysiska aktivitet (Kallings & Leijon, 2003). Det kvalificerade rådgivande samtal bygger på samma struktur, men åtgärderna ska vara mer teoribaserad och förutsätter att hälso- och sjukvårdspersonalen har en fördjupad ämneskunskap och utbildad i den metod som används för själva samtalet. Vid otillräcklig fysisk aktivitet ger inte det kvalificerade rådgivande samtal en bättre effekt än det rådgivande samtalet (Socialstyrelsen, 2018).
2.9 Sjuksköterskan och fysisk aktivitet
Sjuksköterskan ska utifrån patientberättelsen kunna identifiera vad hälsa innebär för den enskilda patienten och etablera förutsättningar för att patienten ska kunna främja sin egen hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskans kompetens ska fokusera på att förebygga ohälsa hos patienten och utgå från hälso- och sjukvårdslagen, samt kunna ge information om metoder för att förebygga sjukdom (HSL, SFS 1982:763). Detta framgår även i ICN:s etiska kod, som belyser sjuksköterskans hälsofrämjande ansvar (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan har ett självständigt ansvar för kliniska
ställningstaganden, och kan med dessa beslut bidra med möjligheter för patienten att hantera hälsoproblem, bibehålla, eller återfå sin hälsa. Sjuksköterskan kan utifrån sitt
helhetsperspektiv på patientens situation, välja att förskriva fysisk aktivitet på recept, samt motivera och stötta de som behöver öka sin fysiska aktivitet (Socialstyrelsen, 2018; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
2.10 Teoretisk referensram
I Dorothea Orems omvårdnadsteorin beskrivs ett antagande om att människor i regel har förmågan och motivationen som behövs för målinriktad handling i avsikt att bevara och främja den egna hälsan, förebygga sjukdom eller vidta åtgärder för att motverka sjukdom. Omvårdnadens mål syftar till att hjälpa patienten till självständighet i egenvårdsaktiviteter där denne inte själv kan utföra dess (Kirkevold, 2000; Orem, 1995).
I teorin om egenvård beskrivs kärnbegreppen egenvård, egenvårdsbehov samt egenvårdskrav. Aktiviteter som individen själv tar initiativ till och utför för att säkerställa hälsa och
välbefinnande betraktas som egenvård. Egenvårdsaktiviteter förklaras som hälsorelaterade aktiviteter som ska vara frivilliga, medvetna, samt ha ett mönster och en ordningsföljd. Egenvården delas in i en värderingsfas, planeringsfas och en genomförandefas som tillsammans skapar en målinriktad handlingsprocess. Processen syftar till att bemöta individens egenvårdskrav, det vill säga summan av de egenvårdsaktiviteter som behövs tillämpas för att uppfylla individens egenvårdsbehov som kan vara hälsorelaterade,
utvecklingsmässiga eller universella. Det kan till exempel gälla upprätthållandet av balans mellan aktivitet och vila (Kirkevold, 2000).
Teorin om egenvårdsbrist tar upp frågan om varför en individ kommer i behov av omvårdnad. Enligt teorin sker detta när egenvårdskapaciteten är mindre än individens egenvårdskrav. Det uppstår, med andra ord, en brist eftersom individens kapacitet inte är tillräcklig för att
upprätthålla aktiviteter som främjar hälsa och välbefinnande. Det är i sin tur omvårdnadens ansvar att försöka kompensera denna brist. I den sista teorin beskrivs omvårdnadssystem och de kännetecknas som ett avtal som bildas genom sjuksköterskans och patientens handlingar, och möten i en omvårdnadssituation. Teorin belyser patienten och sjuksköterskans roller, samt vilka hjälpmetoder som kan användas, exempelvis att undervisa patienten eller att stötta patienten, så väl fysiskt som psykiskt (Kirkevold, 2000).
Fysisk inaktivitet har länge kunnat betraktats som en bortglömd riskfaktor till ohälsa, på senare tid har det identifierats som en global folkhälsoutmaning. En ohållbar utveckling av stillasittande kan få ödesdigra konsekvenser och påverka den globala folkhälsan negativt. Sjuksköterskan tillhör en vårdprofession som möter en stor del av befolkningen, och spelar en betydande roll i att förebygga ohälsa, sjukdom och främja hälsa. Sjuksköterskor har möjlighet att göra skillnad genom att motivera och stötta patienter som behöver bli mer fysiskt aktiva. Förskrivningen av fysisk aktivitet är en arbetsmetod som kan användas av sjuksköterskor och annan legitimerad vårdpersonal för att försöka öka fysisk aktivitet eller minska stillasittande hos patienter. Betydelsen av hur patienter upplever förskrivningen av fysisk aktivitet är viktig att uppmärksamma, med tanke på att det är en metod som utgår från patienternas önskemål. Det blir talande att veta hur patienter upplever fysisk aktivitet på recept för att kunna ta reda på hur metoden kan anpassas optimalt och utvecklas.
4. Syfte
Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet på recept.
5. Metod
5.1 Design
Examensarbetet genomförs som en litteraturstudie av deskriptiv design med en systematisk samanställning av tidigare forskning (Kristensson, 2014).
5.2 Datainsamling & urval
Utifrån syftet identifierades de ord som ansågs vara meningsbärande, och användes för att genomföra sökningar i databaser. De ord som identifierades som meningsbärande var patient, upplevelse och fysisk aktivitet på recept. Genom att läsa artiklar som gjorts inom området tidigare identifierades tre engelska varianter av termen fysisk aktivitet på recept. De termer som användes till sökningarna var således perception, experience, physical activity on prescription, exercise on prescription, physical activity referral, och patient.
Databaserna CINAHL, Psycinfo och Pubmed användes för att få fram relevanta artiklar till litteraturstudien. Försök gjordes att genomföra sökningar med ämnesord, men de sökningarna ledde till ett mer begränsat urval av artiklar än genom att använda fritextsökningar. I de sökningar som följde användes fritextsökningar. Söktermerna kombinerades med hjälp av booelska sökoperatorerna AND och OR för att frambringa ett större urval av artiklar och för att ha möjligheten att kombinera de tre termerna som identifierades som de engelska
översättningarna av fysisk aktivitet på recept.
Tre sökningar genomfördes, en i Cinahl, en i Psychinfo och en i Pubmed. Först utfördes sökningar på varje ord, för att sedan kombinera orden med varandra. I den slutgiltiga sökningen kombinerades alla meningsbärande ord med hjälp av booelska sökoperatorer. Sökningen skedde i tre steg i de tre databaserna. Först lästes alla titlar igenom, sammanlagt i alla tre sökningarna var det 301 titlar som lästes. Efter det valde uppsatsförfattarna ut 112 abstracts som lästes igenom tillsammans av uppsatsförfattarna, för att se om de svarade på syftet till studien. Efter en genomläsning av abstracten valdes 19 artiklar ut för att läsas igenom i sin helhet, av dessa exkluderades tio artiklar eftersom de inte ansågs svara på syftet,
Resterande nio artiklarna bedömdes svara på syftet och användes för litteraturstudien. De utvalda artiklarna genomgick sedan en kvalitetsgranskning för att konstatera artiklarnas kvalitet. Se bilaga 1 för utförligare information om sökningarna.
Inklusionskriterier i sökningarna var att artiklarna skulle vara författade mellan 2010.01.01 och 2020.12.31 och skrivna på engelska, svenska eller norska, på grund av uppsatsförfattarnas språkkunskaper. Artiklarna som fanns i Cinahl och Psycinfo skulle också vara kollegialt granskade, eller ”peer reviewed”. Exklusionskriterier för artiklarna var artiklar som
fokuserade på vårdpersonalens upplevelse av fysisk aktivitet på recept, eftersom syftet med litteraturstudien var att beskriva patientens upplevelser. Till studien inkluderades enbart studier gjorda där deltagarna var över 18 år.
5.3 Granskning
De nio artiklarna som valdes ut till litteraturstudien granskades kritiskt och systematiskt med hjälp av granskningsmallar som inhämtades från SBU för att lättare kunna utvärdera vilka artiklar som hade en hög trovärdighet (Kristensson, 2014). Artiklarna som innefattade mixad metod, kvantitativa och kvalitativa metoder granskades med hjälp av SBU:s mallar för granskning av kvalitativa studier, observationsstudier och randomiserade studier. Genom granskningen kunde styrkor och svagheter särskiljas i artiklarnas metod, urvalsgrupp och resultatdel. De kvantitativa studierna granskades genom att undersöka
randomiseringsprocessen, urvalets storlek, bortfall och analysmetod. De kvalitativa studierna granskades genom att undersöka urvalsförfarandet, bortfall, datainsamlingsmetod och
dataanalys (Kristensson, 2014). Se bilaga 2 för utförligare information om artiklarna.
5.4 Analys
De utvalda artiklarna analyserades genom att använda integrerad analys.Artiklarna
studerades först självständigt och fynd som ansågs relevanta för litteraturstudien markerades. Därefter diskuterade båda uppsatsförfattarna sina delar ihop. Likheter och skillnader kunde sedan konstateras utifrån artiklarna som föll i paritet med litteraturstudiens syfte. Likheterna som valdes ut delades sedan in i kategorier för att ge en tydligare överskådlighet av vilka teman som framkommit (Kristensson, 2014). Utifrån den integrerade analysen
uppmärksammades tre huvudteman som därefter sorterades in i kategorier med tillhörande subkategorier.
5.5 Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik syftar till att forskning som bedrivs ska värna om autonomi, integritet och grundläggande rättigheter för människor och alla livsformer. Etiska överväganden ska alltid göras i samband med ett vetenskapligt arbete (Kjellström, 2017).
I Helsingforsdeklarationen som utarbetats av World Medical Association står det att forskning som utförs på människor ska granskas och godkännas av en oberoende etisk kommitté. I Nürnbergkodexen från 1947 tas vikten om informerat samtycke upp. I en litteraturstudie är det centralt att beakta etiken. De utvalda artiklarna granskades innan de togs med i
litteraturstudien för att säkerställa att de var etiskt hållbara. Det fanns tydlig information om att alla deltagare och patienter i studierna hade fått information om studien innan deltagande, och dessutom haft möjlighet att fatta ett informerat beslut om de velat delta eller inte. Det fanns även ett etiskt godkännande för att genomföra studierna i de fall där studien krävde det. Deltagarnas uppgifter har avidentifierats och data har förvarats på ett sätt att obehöriga ej kan komma åt den (Kjellström, 2017; Kristensson, 2014).
Ett etiskt övervägande som är väsentlig när det kommer till litteraturstudien är risken att artiklar feltolkas, vilket kan leda till att resultat blir riktat. Svårigheter att tyda och förstå en akademisk engelska kan ha påverkat att resultat från studier blivit felaktiga. En förförståelse av författarna för det behandlade ämnet kan ha lett till att resultatet omedvetet riktats för att svara på den fördom författarna tidigare haft (Kristensson, 2014). Övervägandena som uppmärksammats har tagits till hänsyn under litteraturstudiens gång för att minimera
felaktigheter. Författarna har varit medvetna om sin förförståelse och varit noggranna med att ta med alla resultat som svarat på syftet och inte enbart de artiklar som visat förväntat resultat. För att minimera risken för feltolkningar på grund av språksvårigheter har lämpliga
språkhjälpmedel som svenska MESH använts.
6. Resultat
Analysen resulterade i tre kategorier, med tio tillhörande subkategorier som återfinns i efterföljande text. I tabell 1 presenteras kategorierna.
Tabell 1
Möjligheter & förutsättningar
Motivation Barriärer Abramsky, H., Kaur, P., Robitaille, M., Taggio, L., Kosemetzky, P.,
Foster, H., Gibson, B., Bergeron, M., & Jachyra, P. (2018) X
Andersen, P., Lendahls, L., Holmberg, S., & Nielsen, P. (2019). X X X Gademan, M. G., Deutekom, M., Hosper, K., & Stronks, K. (2012). X
Hasenöhrl, T., Windschnurer, T., Dorotka, R., Ambrozy, C., &
Crevenna, R. (2020). X X X
Jansons, P., Robins, L., Haines, T., & O’Brien, L. (2018) X X X Jansson, A., & Carlsson, G. (2019) X X X Joelsson, M., Bernhardsson, S., & Larsson, M. E. H. (2017) X X X Newcomb, L., Koltyn, K., Morgan, W., & Cook, D. (2010) X X Stenner, R., Swinkels, A., Mitchell, T., & Palmer, S. (2016). X X
6.1 Möjligheter & förutsättningar
6.1.1 Individanpassning
I flera studier kunde förändringarna i patienternas hälsotillstånd emellanåt tvinga förskrivaren att behöva korrigera receptet på den förskrivna aktiviteten, likaså för aktiviteter som patienter upplevde besvärliga, smärtsamma, eller oöverkomliga. Följaktligen uppmärksammades också behovet på att det skulle finnas en flexibilitet i de förskrivna aktiviteterna, att det skulle vara enkelt att få byta ut en aktivitet mot en annan. Inte bara för bekvämlighetens skull, utan en del patienter poängterade vikten av att den förskrivna aktiviteten faktiskt gav resultat, och
kanske var mindre tilltalande (Andersen, Lendahls, Holmberg, & Nielsen, 2019; Jansson & Carlsson, 2019; Joelsson, Bernhardsson & Larsson, 2017).
Av studierna som inkluderade patienter med kronisk smärta så som fibromyalgi och muskelreumatism framfördes stark kritik mot förskrivna recept som var standardiserade, motiveringen från flera patienter hänvisade till att alla individer upplever sin sjukdom olika, samt att de har skilda förutsättningar att genomföra fysisk aktivitet. Samma patientgrupp betonade samtidigt en önskan om att de förskrivna aktiviteterna skulle göras i närvaron av utbildad vårdpersonal, som har möjlighet att sätta begränsningar och förebygga att de utför övningarna fel och eventuellt skada sig (Jansson & Carlsson, 2019; Joelsson et al., 2017; Stenner, Swinkles, Mitchell & Palmer, 2016).
En studie utgick från att patienterna kunde, med hjälp av utbildad hälso- och vårdpersonal, anpassa förskrivna aktiviteter utefter intressen, erfarenheter och kunskap vilket togs emot positivt av flera patienter. Patienterna gavs då möjligheten att få övningar som anpassades efter deras förmåga och aktivitetsnivå (Abramsky et al., 2018). I en studie upplevde patienterna att de förskrivna aktiviteterna var alldeles för standardiserade och fyrkantiga, vilket orsakade svårigheter i utförandet. På grund av patienters övervikt eller smärta blev vissa övningar övermäktiga och resulterade sig i en upplevd otillräcklighet. Patienterna ansåg att dessa övningar kunde ha gjorts mer anpassningsbara, istället för antagandet att övningarna skulle passa för alla (Hasenöhrl, Windschnurer, Dorotka, Ambrozy & Crevenna, 2020).
6.1.2 Delaktighet
Att få vara med i beslutfattningsprocessen om hur, vad och när den förskrivna aktiviteten skulle genomföras var betydelsefull för många patienter (Jansson & Carlsson, 2019). Samtidigt var det patienter som kände en osäkerhet i ett delat beslutsfattande kring de
förskrivna aktiviteterna. Av patienter som led av kronisk smärta fanns motstridiga känslor när det kom till att få vara delaktiga i hur den förskrivna aktiviteten skulle utföras. En anledning var patienters osäkerhet att våga ifrågasätta vissa beslut som togs av den förskrivande vårdpersonalen, vad som egentligen gynnade deras situation bäst. Medan andra patienter kände sig trygga av att vårdpersonalen fattade besluten åt dem, och förlitade sig på deras kompetens att förskriva adekvata övningar. Flera uppskattade således att inte behöva spela en aktiv roll i beslutsfattandet (Stenner et al., 2016). Det fanns även andra patienter med kronisk smärta som pekade på att de flera gånger aldrig fick vara delaktiga i sina förskrivna
aktiviteter. Många tyckte det kändes dubbelbottnat eftersom sjukvårdspersonalen ofta värnade om vikten av eget beslutsfattande och delaktighet. Detta resulterade i att flera patienter kände sig överkörda eller missförstådda av den som förskrev aktiviteterna (Joelsson et al., 2017).
6.1.3 Professionell rådgivning och uppföljning
Av samtliga intervjuade patienter i en studie framfördes det att professionell rådgivning och uppföljning var centrala aspekter av den förskrivna aktiviteten (Andersen et al., 2019). Den professionella rådgivningen som ofta inkluderade hälsofrämjande råd var inspirerande och bidrog till att flera ökade sin fysiska aktivitet. Om rådgivningen gavs med en positiv och engagerad attityd från vårdpersonalen ökade det inte bara den fysiska aktiviteten utan även följsamheten till den förskrivna aktiviteten på egen hand. En känsla av bekräftelse och uppskattning konstaterades också av de patienter som fick uppföljningar under sin förskrivna aktivitet, som både frågade och stämde av hur träningen gick (Andersen et al., 2019; Jansons, Robins, Haines, & O’Brien, 2018; Jansson & Carlsson, 2019). När sjukvårdspersonalen som
förskrev den fysiska aktiviteten inte utförde uppföljningar förvandlades patienternas intresse och minskade sannolikheten att den förskrivna aktiviteten utfördes. Några patienter uttryckte att vårdpersonalen ibland bara förskrev aktiviteten och sedan bröt kontakten helt och hållet med dem (Andersen et al., 2019).
I en studie där patienterna fick möjlighet att bolla idéer och samtidigt få rådgivning av kunnig vårdpersonal kunde det i vissa fall leda till att terapeutiskt samarbete utvecklades. Samarbetet gynnade deras möjligheter att utföra den förskrivna aktiviteten på ett tryggt och värdefullt sätt (Abramsky et al., 2018). I en annan studie där rådgivningen endast utgick från förskrivaren, gavs patienten inte möjligheten att kommunicera tillbaka, men funktionen upplevdes ändå som fungerande och inspirerande. Till exempel skickades motiverande meddelanden av förskrivaren till utföraren, samtidigt fanns det en önskan om att kommunikation kunde ha gått två vägar (Hasenöhrl et al., 2020).
6.1.4 Information
I flera artiklar visade sig bristande information förekomma i samband med förskrivningen av fysisk aktivitet. I en studie framkom ovisshet för deltagarna kring vad orsaken till
förskrivningen egentligen berodde på, och att utföraren själv fick komma till insikt om betydelsen och orsaken (Stenner et al., 2016). Liknande resultat presenterades i en annan studie där patienterna upplevde ovisshet i varför de fått fysisk aktivitet på recept. Många hade funderingen på varför de ens fått förskrivningen, vad den betydde och vad den innebar, i vissa fall slutade det med att internetsökningar gjordes för att bena ut alla frågetecken. Patienterna, med tidigare erfarenhet av övningar förskrivna av en fysioterapeut upplevde oklarheter i vad skillnaden mellan fysisk aktivitet på recept och fysioterapeutens övningar innebar. De
reagerade också på att även förskrivaren hade svårt att redogöra för skillnaden (Joelsson et al., 2017). Patienter med stroke och transitorisk ischemisk attack som fått fysisk aktivitet på recept under sin tid på sjukhus upplevde svårigheter i att veta vart de skulle vända sig efter att de blivit utskrivna, både hur förskrivningen skulle gå vidare och på vilket sätt. Det pekades således på att informationsöverföringen inte fungerade alla gånger mellan patienten och den som förskrivit fysisk aktivitet på recept (Jansson & Carlsson, 2019).
I samband med att fysisk aktivitet på recept skrevs ut till patienter fick de möjlighet att träffa en utbildad aktivitetsrådgivare. Patienterna upplevde svårigheter i att etablera den första kontakten med aktivitetsrådgivaren, dels på grund av hur förskrivaren av den fysiska
aktiviteten informerade om möjligheterna, och dels för att upplägget var okänt för många. Av de som uppsökte aktivitetsrådgivare för stöd kring fysisk aktivitet saknades ofta information om utbudet av tillgängliga aktiviteter. Flera patienter påpekade därför vikten av ett
fungerande samarbete mellan förskrivare och aktivitetsrådgivare (Andersen et al., 2019).
6.2 Motivation
6.2.1 Erfarenheter
Flertalet artiklar i studien upptäckte att erfarenheter av tidigare fysisk aktivitet spelade en avgörande roll i hur patienterna tog emot förskrivningen av fysisk aktivitet. Patienter som tidigare i livet varit fysiskt aktiva förklarade att deras erfarenheter skapade gynnsamma förutsättningar för de förskrivna aktiviteterna. Samma patienter poängterade även en kroppskännedom som var till deras fördel, eftersom den gav en föraning om hur kroppen skulle reagera på ansträngningen. För flertalet innebar den tidigare kunskapen något som
ledde till en ökad säkerhet i hur de skulle genomföra momenten och en trygghet i att de själva kunde klara av det (Andersen et al., 2019; Hasenöhrl et al., 2020; Jansson & Carlsson, 2019). Erfarenheterna av fysisk aktivitet varierade i studierna. Patienter som hade positiva
upplevelser av fysisk aktivitet märke att både inspirationen och drivet till att påbörja en aktivare livsstil ökade i samband med förskrivningen. Dock fanns det även patienter som upplevde det motsatta. En del hade negativa erfarenheter av fysisk aktivitet, och även brist på erfarenhet. Hos dessa patienter uppdagades bekymmer och obehag som påverkade
inställningen till de förskrivna aktiviteterna, och likaså attityden till att göra förändringar i sin livsstil generellt (Andersen et al., 2019; Jansson, & Carlsson, 2019). Fysisk aktivitet på recept gavs också till patienter som redan var fysiskt aktiva, vilket uppfattades som överflödigt och meningslöst av vederbörande, i och med att dessa redan hade kunskapen och erfarenheten om vikten av att röra på sig. Patienterna i studien förmodade att det fanns ett intresse hos
förskrivaren att skriva ut fysisk aktivitet på recept till så många patienter som möjligt (Joelsson et al., 2017).
6.2.2 Välmående
För majoriteten av patienterna innebar förskrivningen av fysisk aktivitet att de blev mer motiverade till att röra på sig och förstod vikten i att förbättra sin hälsa, fysisk aktivitet på recept sågs som ett uppvaknade. Patienterna såg det som något positivt att få fysisk aktivitet förskriven, istället för att få medicin utskrivet. Att bli förskriven fysisk aktivitet tyckte patienterna innebar att det var av större vikt för att motivera dem till att börja röra på sig, än vad enbart en diskussion med förskrivaren utan att få någon form av fysisk aktivitet på recept innebar (Andersen et al., 2019; Joelsson et al., 2017).
Flera patienter rapporterade att de fick en ökad förståelse över vad den fysiska aktiviteten kunde bidra till för deras hälsa, vilket också blev en motiverande faktor efter att de fått fysisk aktivitet på recept (Jansons et al., 2018; Joelsson et al., 2017). Patienter som trots sin smärta följde receptet på fysisk aktivitet upptäckte att smärtan minskade i samband med fysisk aktivitet. Patienterna rapporterade inte någon koppling mellan ökad smärta och den förskrivna aktiviteten. Studierna upptäckte också att en del patienter hade kvar smärtproblematiken under tiden de tränade, dock vande det sig alltmer vid smärtan. Patienterna lärde sig på sikt att identifiera vilken typ av smärta som framträdde, om det var träningsvärk, muskeltrötthet, eller om smärtan berodde på något annat (Joelsson et al., 2017; Newcomb, Koltyn, Morgan, & Cook, 2010).
När patienterna upplevde den positiva effekten av att vara fysiskt aktiv gav det resultat i en ökad följsamhet av den förskrivna aktiviteten. För flera patienter innebar detta en positiv spiral av ökat välmående och en ökad tilltro till sin egen förmåga och kapacitet. Patienterna kände en stolthet i att de hade följt förskrivningen och klarat av att förändra sin livsstil. Successivt började patienterna finna nya aktiviteter på egen hand och skapa nya mål för deras träning (Jansons et al., 2018, Joelsson et al., 2017; Newcomb et al., 2010). Å andra sidan visade en studie där majoriteten av patienterna kom från socioekonomiskt utsatta områden och led av övervikt eller fetma inga förbättringar av att ha fått fysisk aktivitet på recept när det kom till deras fysiska eller mentala hälsa (Gademan, Deutekom, Hosper, & Stronks, 2012).
Rädslan för uppkomsten av nya sjukdomar eller återinsjuknande var en stark motiverande faktor för patienter att börja engagera sig i fysiska aktiviteter. Efter att ha fått information om riskerna med otillräcklig fysisk aktivitet, och hur det kan påverka uppkomsten av sjukdomar
som diabetes, cancer, och hjärt- och kärlsjukdomar, visade det sig att patienternas vilja att förbättra sin egen hälsa ökade. Framförallt kunde detta återges av patienter som tidigare varit svårt sjuka och börjat tillfriskna, eftersom de kunde se fördelarna med hur fysisk aktivitet påverkade deras välmående (Andersen et al., 2019; Jansons et al., 2018; Jansson, & Carlsson, 2019).
6.2.3 Stöd och inspiration
Ytterligare en motiverande faktor som flertalet studier rapporterade var vikten av stöd från anhöriga och vänner. Anhöriga fungerade som stöttepelare och gav patienterna en anledning till att engagera sig i den förskrivna aktiviteten. Eftersom vårdpersonal inte har möjlighet att närvara dygnet runt hos patienterna övertog anhöriga i många fall rollen som pådrivare och inspiratör. Stödet från närstående fungerade som ett sätt att hålla patienterna till svars för att följa sitt aktivitetsrecept och samtidigt uppmuntra när motivationen saknades (Andersen et al., 2019; Jansons et al., 2018; Jansson, & Carlsson, 2019).
I flera studier uppmärksammades fördelar och nackdelar med de olika träningsformerna som patienterna gavs möjlighet till utifrån deras behov och förutsättningar. Gruppaktiviteter var en träningsform som gav patienter inspiration och motivation till att uppnå deras målsättningar inom fysisk aktivitet. Gruppträning var något som flera patienter föredrog efter att ha fått fysisk aktivitet på recept. Den visade sig även skapa en regelbundenhet för patienterna, och ytterligare en fördel som rapporterades med gruppträningen var att deltagarna träffade nya vänner som höjde trivseln och följsamheten. Träningsformen gav dessutom patienterna möjligheten att lära sig av varandra. En del övningar som hörde till gruppaktiviteterna kunde vara svåra att utföra, men tillsammans med andra patienter blev det lättare att lära sig hur övningarna skulle utföras korrekt (Andersen et al., 2019; Hasenöhrl et al., 2020; Jansons et al., 2018).
Hälsan varierade bland de patienter som deltog i gruppträningarna. I gruppaktiviteter
uppenbarade sig skillnaderna för patienterna. Patienterna förklarade att de upplevde sig som förebilder för andra som hade en uppenbart sämre hälsa, och såg sig som inspiratörer för andra. För de patienter som inte upplevde sig passa in i gruppaktiviteterna, eller på
gymanläggningarna, på grund av att de var för okunniga eller otränade kunde det leda till en minskad motivation i sin förskrivna aktivitet (Jansons et al., 2018; Jansson, & Carlsson, 2019).
6.3 Hinder & Barriärer
6.3.1 Att finna en balanserad livsstil
För att kunna avsätta tid för den förskrivna fysiska aktiviteten behövde patienterna
omstrukturera sina dagliga rutiner. En del fann inga svårigheter att implementera aktiviteterna på en regelbunden basis, medan flera stötte på hinder i sin vardag. Att ha ett fysiskt och psykiskt krävande arbete skapade barriärer för att kunna engagera sig i de förskrivna
aktiviteterna, oavsett om de utgick från hemmet, gymanläggningen eller utomhus. Liknande upplevelser framkom för patienter som fick ägna mycket tid åt familjeangelägenheter, vilket påverkade deras förutsättningar för att kunna genomföra de överenskomna aktiviteterna (Andersen et al., 2019; Jansson & Carlsson, 2019).
En annan försvårande omständighet var tillgängligheten. När receptet utgick från gymträning hade flera patienter problem med att ta sig till och från träningsanläggningarna. För vissa
innebar det en lång sträcka att ta sig, som gjorde att det antogs att patienten hade tillgång till bil och det påverkade regelbundenheten och följsamheten av träningen (Jansons et al., 2018). Även om en balanserad livsstil kunde anammas av flera, kunde väderförhållanden vara ett hinder för de som hade aktiviteter som skulle utföras utomhus, ofta för de som inte hade nära tillgång till ett gym eller ett hembaserat träningsprogram (Andersen et al., 2019).
6.3.2 Kostnader
Patienter framkom med kritik över att den förskrivna aktiviteten inte var subventionerad, som till exempel läkemedel. I studien ansåg patienterna att receptet enbart baserades på aktiviteter som skulle genomföras på gymanläggningar. För patienterna innebar detta en kostnad, som slog mot en redan hårt utsatt privatekonomi. Inte bara på grund av att receptet innebar ytterligare kostnad, utan också för att deltagarna upplevde att träningen som erbjöds på gym var tråkig (Jansson & Carlsson, 2019; Joelsson et al., 2017).
6.3.3 Sjukdomen och de barriärer den skapar
Sjukdomar som cancer, depression, stroke, och kronisk smärta skapade svårigheter i att engagera sig i de förskrivna aktiviteterna (Jansson & Carlsson, 2019; Jansons et al., 2018; Joelsson et al., 2017). För patienter som diagnostiserats med stroke fanns en rädsla att bli mer fysiskt aktiv. En del var av uppfattningen att det skulle leda till nya strokeanfall, och andra rapporterade trötthet och smärtor som begränsade deras möjligheter att fullfölja de förskrivna aktiviteterna (Jansson & Carlsson, 2019).
För patienter med kronisk smärta rapporterades det att smärtan i sig gjorde dem fysiskt inaktiva, och när de uppmanades att regelbundet börja aktivera sig framkom en osäkerhet och rädsla att börja röra på sig. Inte nödvändigtvis för att patienten själva trodde att den fysiska aktiviteten skulle göra ont, utan att smärtan i sig hämmade patienterna. Istället föredrog de att engagera sig i den fysiska aktiviteten när smärtan hade minskat (Joelsson et al., 2017).
Patienter som led av depression, eller andra psykiska problem upplevde hinder i sin följsamhet. Även patienter med allvarliga kroniska sjukdomar upplevde hinder i att följa receptet, de blev rekommenderade av annan vårdpersonal att inte följa förskrivningen (Jansons et al., 2018). Studierna beskrev även att patienterna upplevde att deras sjukdom avspeglade sig i deras självbild, vilket ledde till att barriärer formades för deras vilja att engagera sig i fysiska aktiviteter (Jansson & Carlsson, 2019; Joelsson et al., 2017).
6.4 Resultatsammanfattning
Individanpassning av den förskrivna aktiviteten visade sig som en viktig faktor i flertalet studier. Var aktiviteten inte individanpassad var det mindre sannolikt att aktiviteten gav resultat, och risken för skada och passivitet ökade. Patienterna upplevde att det var viktigt att de erbjöds stöd i samband med att de fått fysisk aktivitet på recept, och att de fick vara delaktiga i aktiviteterna som förskrevs, även om delat beslutsfattande inte alltid var
uppskattat. De upplevde ett behov av att inte bara få aktiviteten utskriven och sen bli lämnade till att sköta det själva. Patienterna uttryckte ett behov av stöd, uppföljning och professionell rådgivning, men också att det fanns personer som motiverade och stöttade dem i deras förändring. Information från den som förskrev aktiviteten visade sig påverka patienternas upplevelse av fysisk aktivitet på recept. Flertalet patienter rapporterade att bristande information i samband med förskrivningen skapade förvirring.
Majoriteten av patienterna upplevde fördelar med att få fysisk aktivitet på recept, det blev en motiverande faktor för många som på sikt skapade ett förbättrat välmående. Kostnader framkom som ett hinder för patienterna att följa sitt recept på fysisk aktivitet. Flertalet förskrivningar baserades på att patienten skulle ha råd med att betala för ett gymkort, vilket kunde slå hårt mot patienternas privatekonomi. Även att ta tid från sin vardag upplevdes som ett hinder, fysisk aktivitet på recept krävde att patienterna hade en balanserad livsstil för att kunna avsätta tid för träning. Flera patienter hade familjesituationer och fysiskt krävande arbeten som skapade tidsbrist, och besvärliga förutsättningar för den förskrivna aktiviteten. Patienter med tidigare sjukdomar eller som levde med smärtproblematik upplevde det svårt att följa receptet på fysisk aktivitet.
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet på recept. En litteraturstudie sker genom att först formulera en undersökningsfråga, efter det genomförs strukturerade sökningar efter litteratur inom undersökningsområdet. Det sista steget i en deskriptiv litteraturstudie blir sedan att kritiskt granska och sammanställa den litteratur som uppkommit under sökningarna. På grund av den begränsade tidsram som fanns till förfogande ansågs detta en lämplig metod för att belysa det valda undersökningsområdet (Kristersson, 2014).
Sökningar gjordes i tre databaser för att säkerställa att alla möjliga artiklar som svarade på syftet identifierades. I PsycInfo och Cinahl fanns möjligheten att välja att artiklarna skulle vara ”peer reviewed”. Detta innebär att en person med stor kunskap inom området har läst igenom och granskat artiklarna och ger en viss styrka till att artikelns resultat är trovärdigt. Dock förlitade sig inte författarna till denna litteraturstudie helt till att artiklarna var
trovärdiga på grund av att de var ”peer reviewed” utan genomförde en egen
kvalitetsgranskning av artiklarna med hjälp av SBU:s granskningsmallar. De artiklar som användes till studien höll medelhög eller hög standard. Granskningsmallar används som stöd för att möjliggöra att en systematisk och bra granskning genomförs (Kristersson, 2014). Booelska sökoperatorer användes för att kombinera söktermerna.Sökoperatoren OR användes för att kombinera de tre termerna som fysisk aktivitet på recept översattes till för att öka sensitiviteten i sökningarna. AND användes för att kombinera fysisk aktivitet på recept med de andra söktermerna som användes. Sökorden som användes var ”physical activity on referral”, ”physical activity on prescription”, ”exercise on prescription”, patient, experience, och perception. Genom att läsa litteraturstudier som tidigare gjorts på ämnet identifierades de tre termerna för att fylla funktionen av den svenska termen fysisk aktivitet på recept.
Genom att tre potentiella termer användes ökade chansen att artiklar som svarade på studiens syfte hittades. Eftersom fysisk aktivitet på recept inte finns på samma sätt i Sverige, som i andra länder identifierades möjliga termer för att försöka inkludera så många artiklar som möjligt som tog upp ämnet. Möjligheten finns dock att artiklar som svarade på syftet inte hittades på grund av att de använde en annan möjlig term för att beskriva fysisk aktivitet på recept som uppsatsförfattarna inte uppmärksammade. Eftersom studien syftade till att
undersöka patienters upplevelser valdes ordet patient att inkluderas i sökningen. Det fanns en möjlighet att artiklar som var relevanta för syftet inte framkom i sökningarna på grund av att de inte använde ordet patient, men den möjligheten bedömdes som liten. Orden perception
OR experience kombinerades för att fånga upp flertalet artiklar som använde någon av orden för att beskriva upplevelser.
En svaghet i denna studie skulle kunna vara att enbart sökningar i fritext gjordes för att få fram artiklar och att ämnesord inte användes. Försök gjordes till att använda ämnesord i sökningarna i databaserna, uppsatsförfattarna upplevde att användningen av
ämnesordssökningar ledde till ett allt för begränsat antal sökträffar när ämnesorden användes. Fördelen med att använda fritextsökningar är att det ger en större mängd artiklar för varje sökning, nackdelen är att mängden artiklar som inte är relevanta för syftet ökar. (Kristersson, 2014). Risken med att det genereras fler träffar i sökningarna kan vara att artiklar som svarade på syftet missades på grund av den stora mängden artiklar. I denna studie gick
uppsatsförfattarna igenom sökträffarna flera gånger för att inte riskera att en artikel som svarade på syftet hade exkluderats.
För att artiklarna som användes till studien skulle vara relevanta för tiden begränsades sökningarna i databaserna till artiklar publicerade mellan 2010.01.01–2020.12.31. Detta för att forskningen som användes skulle vara så aktuell som möjligt, utan att minska på kvaliteten av artiklarna (Kristersson, 2014)
Artiklarna i studien kvalitetsgranskades genom SBU:s granskningsmallar. Enbart de artiklar som höll medelhög eller hög kvalitet användes till studien. Båda författarna till studien granskade artiklarna var och en för sig för att sedan sammanstråla och diskutera kring vilken kvalitet artiklarna ansågs hålla. Eftersom studien innehåller både mixad metod, kvalitativa och kvantitativa metoder användes granskningsmallar anpassade efter de olika typerna av studier. Om samma granskningsmall hade använts för alla metoder hade det kunnat leda till att bedömningen blivit felaktig, och risken för att artiklar som höll låg kvalitet inkluderats (Rosén, 2017).
Artiklarna som användes i studien är till majoritet från Sverige, men också från Österrike, USA, Kanada, Australien, Storbritannien, och Nederländerna. Fördelen med att ha artiklar från flera länder är att studien kan ha visat på resultat som är till nytta för flertalet länder eftersom resultatet inte enbart baseras på hur fysisk aktivitet på recept ser ut i Sverige. Nackdelen är att överförbarheten för resultatet minskar, eftersom skillnaderna i världen är stora när det gäller fysisk aktivitet på recept.
De studier som användes till litteraturstudien redovisade att patienterna hade gett informerat samtycke för att delta. För de studier som behövde ha ett etiskt godkännande från en
kommitté så skulle det finnas redovisat. Några av studierna som användes redovisade att det inte ansågs att deras studie behövde ha ett etiskt godkännande för att genomföras och därför saknades det. Flertalet artiklar saknade ett etiskt resonemang som var utförligare än att patienterna gett informerat samtycke och att etiskt godkännande för genomförande av studien fanns, i de studier som det var relevant i. Artiklarna valdes ändå att inkluderas på grund av att de utanför det höll en hög trovärdighet.
7.2 Resultatdiskussion
Utifrån det som framkom i resultatet valde uppsatsförfattarna att belysa de ämnesområden som var av störst intresse att diskutera.
7.2.1 Individanpassning
Den svenska FaR-modellen ska utgå från ett individuellt rådgivande samtal, uppföljningar och ett individanpassat skriftligt recept (Gustavsson et al., 2018; Röjder et al., 2016). Trots att den svenska FaR-modellen betonar ett individanpassat skriftligt recept framgår det ändå i
resultatet patientupplevelser som hävdar att sjukvårdspersonal inte tagit hänsyn till
individperspektivet. Det har samtidigt framkommit i resultatet att informationen som givits i samband med fysisk aktivitet på recept varit otydlig, och inte alltid framförts med klara riktlinjer. Ett möjligt orsakssamband till den bristande individanpassningen kan ha berott på förskrivarens okunskap i hur FaR ska användas. Ett bristande intresse från förskrivaren kan också ha varit en påverkande faktor, eftersom resultatet har återgett bilden av att FaR endast förskrevs som en del av en pågående trend. I en annan studie som vänder på perspektivet presenterade förskrivande sjuksköterskor sina utmaningar när det kom till individanpassade aktiviteter utifrån FaR. Det framkom att sjuksköterskor upplevde svårigheter i att hitta rätt aktivitet för sina patienter. Det rapporterades att en del sjuksköterskor regelbundet använde rekommenderade riktlinjer som utgick ifrån patientens behov, men det fanns även de som rutinmässigt förskrev aktiviteter som upplevdes lättillgängliga och enkla att utföra (Bohman, Mattsson & Borglin, 2015).
7.2.2 Stöd och inspiration
Tidigare forskning har gjort sammankopplingen att stillasittande påverkar individers mående negativt och att det även finns ett samband mellan depressiva symtom och stillasittande (Okely et al., 2019). Att fysisk aktivitet leder till ett förbättrat välmående, både fysiskt och psykiskt är också det bevisat. Resultatet har redovisat att fysisk aktivitet på recept har bidragit till att patienter som fått det utskrivet har ökat sin fysiska aktivitet och sitt välbefinnande, och har överflyttat patienterna från en stillasittande livsstil till en aktiv livsstil, Det leder samtidigt till frågan om vad som händer med patienterna när receptet på fysisk aktivitet avskrivs. Patienterna kan inte erbjudas stöd livet ut med att bibehålla den aktiva livsstilen utan måste finna sin egen motivation. I en studie framkom det att patienter upplevde osäkerhet när förskrivningen löpt ut, och att de inte längre behövde redovisa sina aktivitetsnivåer för någon, utan ansvaret flyttades istället över på dem själva att försöka bibehålla en aktiv livsstil. För många blev det svårt att upprätthålla denna förändring, och det skapade en oro över vad som skulle hända med deras motivation. Patienterna hade förlitat sig på stödet från hälso- och sjukvårdspersonal för att motivera sig till att vara mer aktiva och när det stödet sedan upphör, kan det leda till att motivationen försvinner.
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar ligger inte enbart i att stötta patienten till att öka sin fysiska aktivitet utan lika mycket ansvar ligger i att hjälpa dem i att bli självständiga, och klara av att fortsätta träna efter att förskrivningen avslutats. Hjälpmedel som rådgivande samtal och kognitiva beteendemetoder kan användas av sjuksköterskan för att underlätta för patienternas målsättningar med sin fysiska aktivitet, och även stötta patienter att fortsätta vara aktiva efter förskrivningens slut (Scott, Breckon, Copeland, & Hutchison, 2015). Detta tas även upp av Orems teori om egenvårdsbrist som belyser vikten av att sjuksköterskan har verktyg för att stötta patienten till att ta ansvar över sin hälsa, och att patienterna ingår ett avtal med sjuksköterskan för att kunna arbeta hälsofrämjande med sin egen hälsa (Orem, 2000).
I det rådgivande samtalet inkluderas motiverande strategier. En av dessa strategier är det motiverande samtalet som bygger på att försöka öka patientens motivation till att göra en beteendeförändring (Socialstyrelsen, 2018). Motivationen hos patienter är något som kan
påverkas, antingen är man motiverad i högre eller lägre grad, och vanligtvis ter det sig att patienterna som är minst motiverade är de som behöver mest hjälp. Som förskrivare av fysisk aktivitet på recept är det således viktigt att man på ett empatiskt och lyhört sätt omfamnar patientens attityder och vilja till förändring. Ett recept på fysisk aktivitet förlorar sitt innehåll om patienten inte är motiverad till det. Mycket handlar därför om att försöka väcka och bibehålla ett intresse till förändring, för varje gång där patienten och förskrivaren interagerar. Det kan till exempel vara att sjuksköterskan som förskriver talar om för patienten hur fysisk aktivitet kan förhindra eller försena utvecklingen av olika hälsoproblem (Buchholz & Purath, 2007; Kallings & Leijon, 2003).
I Orems omvårdnadsteori beskrivs det att målet med omvårdnad är att understödja patienten till självständighet i egenvårdsaktiviteter när patientens egenvårdskapacitet är mindre än dennes egenvårdskrav. Fysisk aktivitet kan betraktas som en form av egenvårdsaktivitet, samtidigt som fysisk aktivitet på recept kan jämföras med den målinriktade handlingsprocess som syftar till att bemöta patientens egenvårdskrav och egenvårdsbehov. Sjuksköterskan har möjlighet att tillsammans med patienten utföra omvårdnadshandlingar för att tillgodose patientens egenvårdsbehov. Beroende på grad av behov och brist, kan sjuksköterskan utgå från tre omvårdnadssystem. Utifrån det stödjande och undervisande systemet kan
sjuksköterskor stötta patienten i sin fysiska aktivitet och vägleda patienten i sitt recept på fysisk aktivitet (Kirekvold, 2000).
Litteraturstudiens resultat har visat på att stöd och professionell rådgivning från vårdpersonal haft en viktig betydelse för patienterna i samband med fysisk aktivitet på recept.
Sjuksköterskans ansvar, som beskrivits i Orems omvårdnadsteori, visar på en tydlig koppling till sjuksköterskans kompetensbeskrivning som lyfter att sjuksköterskan ska kunna identifiera vad hälsa innebär för den enskilda patienten. Utifrån det ska sjuksköterskan kunna etablera förutsättningar för att patienten ska främja sin egen hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Litteraturstudiens resultat och Orems omvårdnadsteori visar på ett tydligt samband, där teorins antagande om hur omvårdnaden ska tillämpas förhåller sig till det presenterade
resultatet. Med andra ord har Orems omvårdnadsteori utifrån det som framkommit i resultatet visat på att teorin har en viktig betydelse för såväl sjuksköterskans roll, som för patienters upplevelse av fysisk aktivitet på recept.
7.2.3 Etik
Resultatet har visat på att fysisk aktivitet på recept förskrevs till patienter som redan var fysisk aktiva, och varken förstod eller såg behovet att röra på sig mer. Det infinner sig därför naturligt att ställa sig frågan varför man får fysisk aktivitet på recept, och utifrån vilka premisser anses en behöva fysisk aktivitet på recept. Folkhälsomyndigheten (2012) anser att fysisk aktivitet på recept kan användas för patienter som har en konstaterad otillräcklig fysisk aktivitet, har möjlighet att vara fysiskt aktiva utanför hälso- och sjukvården, och antingen vara, eller bli motiverad till att bli fysisk aktiv. Hur den som sedan förskriver fysisk aktivitet på recept bedömer vem som är otillräckligt aktiv och inte kan vara svårt att avgöra, även om det finns allmänna riktlinjer som understryker vad en otillräcklig fysisk aktivitet innebär, och för vilka sjukdomstillstånd som det anses extra viktigt (Vuori, 2007).
Som sjuksköterska har man ett ansvar att följa ICN:s etiska kod som förklarar att alla patienter ska bemötas med respekt, och att omvårdnad ska erbjudas på ett korrekt och
tillämpbart sätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Om sjuksköterskan inte tar hänsyn till patientens historia och situation när, exempelvis, fysisk aktivitet på recept förskrivs, motstrids den etiska kod som sjuksköterskor ska följa. Resultatet visade på en motsägelse i detta
avseendet, där den som förskrev fysisk aktivitet på recept inte tog hänsyn till patienternas berättelser om aktivitetsnivåer eller behov. Det är samtidigt viktigt att sjuksköterskan inte enbart baserar förskrivningen av fysisk aktivitet efter patientens utseende och form. En studie har visat på att män och kvinnor som genomlevt stigmatisering inom vården hade ett högre BMI än de som inte upplevt stigmatisering (Hansson & Rassmusen, 2014). Fysisk aktivitet på recept kan förbättra och hantera flera hälsoproblem för patienter som, till exempel, lider av fetma. Det är inte sjuksköterskans uppgift att döma och fatta beslut att förskriva fysisk aktivitet på recept åt patienten på grund av dennes övervikt eller fetma, utan ska istället diskutera patientens upplevda behov och värna om patientens autonomi (Buchholz & Purath, 2006).
7.2.4 Genus
Fysisk inaktivitet är ett problem som påverkar både män och kvinnor i stor utsträckning. Fysisk inaktivitet är dock ett problem som är mer prevalent hos kvinnor än hos män (Azevedo et al., 2007). Många kvinnor, över hela världen, tar ett större ansvar än män för hushållet och för att ta hand om barn. Generellt sätt har kvinnor också lägre löner, vilket kan göra att de inte har råd att delta i aktiviteter som medför kostnader. Kvinnor arbetar, i många länder, med arbeten som är fysiskt ansträngande och med tanke på att majoriteten av kvinnor ansvarar för stora delar för hushållsarbetet finns varken tid eller orka alla gånger för att vara aktiva. Som sjuksköterska är det viktigt att ta hänsyn till alla livssituationer och individanpassa de råd som ges utifrån varje individs möjligheter (WHO, 2004).
Uppsatsförfattarna anser att kvinnor inte har samma förutsättningar som män att prioritera att följa receptet på fysisk aktivitet, eftersom deras ansvarsområde ofta är stort och tid till att vara aktiva anses inte som en prioritet. För alla kvinnor kommer inte fysisk aktivitet på recept leda till att de är mer aktiva, särskilt inte om den fysiska aktiviteten förskrivs till kvinnor som har en livsstil som inte är balanserad, där de inte har möjlighet att spendera mycket tid med att träna. Uppsatsförfattarna betonar då vikten av att sjuksköterskan behöver ha kunskap om vilka skillnader som finns mellan könen när det kommer till fysisk aktivitet och hur råd och rekommendationer ska anpassas efter könen och efter varje enskild individ. Även om fysisk aktivitet på recept inte skrivs ut ansvarar sjuksköterskan för att se till att alla patienter
behandlas med respekt, men att sjuksköterskan också har en medvetenhet för att alla individer är olika och att vilket kön patienten har kan påverka patientens förmåga att följa receptet. För HBTQ-personer (homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner) har det
framkommit hinder som påverkat deras möjligheter och förutsättningar att vara fysiskt aktiva, och framförallt när aktiviteterna genomförts med andra individer. Inom HBTQ-befolkningen finns det likt övriga befolkningen en ökad trend av stillasittande, och ett behov av att engagera sig i fysiska aktiviteter. En svårighet som främst identifierats hos kvinnor och män som hört till en sexuell minoritet, har varit att stora problem uppmärksammats relaterat till
omklädningsrummen, när det varit i anslutning till gymanläggningar eller efter
gruppaktiviteter. Det har visat sig att homofobiska inslag, och diskriminerande och kränkande kommentarer har förekommit i omklädningsrum i samband med fysiska aktiviteter. Detta har lett till att HBTQ-personer påverkats i valet av vissa fysiska aktiviteter på grund av rädslan att drabbas av fysiska eller psykiska övergrepp relaterat till deras sexualitet (Herrick & Duncan, 2018). Som sjuksköterska är det viktigt att man genomgående väger in patienters värderingar, vanor, integritet och värdighet i all form av omvårdnad, och likaså när det kommer till fysisk aktivitet på recept. Den senaste studien visar också på att sjuksköterskan behöver väga in risken och möjligheten att HBTQ-personer kan uppleva utmaningar på grund av sin sexuella läggning vid olika fysiska aktiviteter som förskrivs (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
7.2.5 Kostnader
Kostnader som kan uppkomma i samband med förskriven fysisk aktivitet ingår generellt inte i högkostnadsskyddet i Sverige. Det är således individen själv som får stå för
träningskostnaden (Socialstyrelsen, 2018). I resultatet framkom att träningskostnaden har skapat hinder för patienter att utföra den förskrivna aktiviteten, och framförallt påverkat patienter med en redan utsatt privatekonomi. Bohman et al., (2015) redogör för ett liknande kostnadsdilemma som kunde uppstå i samband med fysisk aktivitet på recept. Det förklarades att flera patienter inte hade råd med kostnaderna som ingick, och resulterade i att patienter med svagare ekonomiska förutsättningar inte kunde medverka i de fysiska aktiviteterna. På grund av kostnaden förskrevs därför fysisk aktivitet på recept i mindre utsträckning till patienter som inte hade kapaciteten att klara av de medförda kostnaderna. I studien
rapporterades samtidigt sjuksköterskors ambition att framhålla aktiviteter som faktiskt var subventionerade, och på så sätt försöka skapa en nyfikenhet för patienter med
socioekonomisk utsatt bakgrund, att engagera sig i fysisk aktivitet som inte var direkt kopplad till fysisk aktivitet på recept (Bohman et al., 2015).
Resultatet har poängterat en önskan om att fysisk aktivitet på recept ska vara subventionerat. En studie som berört ämnet visade på samband med ett ökat deltagande när fysisk aktivitet på recept subventionerades av hälso- och sjukvården. Efter att interventionstiden upphörde minskade deltagande drastiskt, med andra ord minskade deltagandet i takt med att det inte längre subventionerades. Patienterna kom från socioekonomiskt utsatta bakgrunder och hade i likhet med resultatet från litteraturstudien svårigheter med att engagera sig i förskrivna
aktiviteter när de själva fick bära kostnadsbördan (Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2014). Resultatet har pekat på att intresset för att betala för fysisk aktivitet på recept är lågt, och att det framförallt gäller för dem som har en utsatt privatekonomi. Att det är kostnaden för fysisk aktivitet på recept som blir en avgörande faktor tydliggörs när de ekonomiska
förutsättningarna ser annorlunda ut. I en studie har man tittat på individers vilja att betala för hälsoförbättringar genom fysisk aktivitet på recept. Av de som bland annat hade ett högt BMI fanns ett intresse att betala för fysisk aktivitet på recept, och majoriteten av dessa hade både en hög inkomst och hög utbildningsnivå (Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2010).
I förhållande till resultatets belysta kostnadsaspekt som utgör hinder för patienterna att
medverka i fysisk aktivitet på recept anser uppsatsförfattarna att det är väsentligt att även väga in kostnaderna som den fysiska inaktiviteten orsakar. Tidigare forskning har visat på att fysisk inaktivitet påverkar människors hälsa negativt, orsakar sjukdomar och leder till ökade
samhällskostnader samt en ökad sjukvårdsbelastning (Janssen, 2012; Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2009; Hoffman, 2016). Om man utgår ifrån WHO (2018) och medlemsländernas målsättning att minska fysisk inaktivitet med tio procent till år 2025 kan fysisk aktivitet på recept ses som en metod som kan bli vägledande för att uppnå målsättningen. Men eftersom resultatet har visat på att individer med svagare ekonomiska förutsättningar har svårare att medverka i metoden på grund av kostnaden exkluderas möjligheterna för en större grupp i samhället. En grupp som Folkhälsomyndigheten (2011) betonat är den som rör på sig mindre än andra grupper. Det överensstämmer dessutom inte med målsättningen som hälso- och sjukvårdslagen 2§ står för, där hälso- och sjukvården ska ge en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att förebygga ohälsa, och att den som söker vård ska ges information om verktyg för att förebygga sjukdomar eller skada (HSL, SFS 1982:763, Kallings & Leijon, 2003).
