Örebro universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15 hp
Januari 2021
Den övre abortgränsens etik
Version 2
Författare: Julia Olsson
Handledare: Rolf Ahlzén, Leg. läkare och docent i medicinsk humaniora
Sammanfattning
Bakgrund: Abortlagen som råder i Sverige idag trädde i kraft 1974. Den gav kvinnor
möjlighet till att göra fri abort, fram till den 18:e graviditetsveckan. Efter det krävs särskilt tillstånd från Socialstyrelsens rättsliga råd. Den övre abortgränsen begränsas av
livsduglighetsgränsen hos fostret. Fosterskador, sociala skäl eller psykisk/kroppslig sjukdom hos modern bedöms vara särskilda skäl för sen abort. Neonatalvårdens stora framsteg har på senare år ökat överlevnaden markant hos barn som föds för tidigt. Även
ultraljudsundersökningarna har gjort framsteg, men undersökningen har trots det framflyttats för att öka chansen att hitta något avvikande ytterligare.
Syfte: Syftet med studien var att analysera den övre abortgränsen ur ett etiskt perspektiv. Metod: Sökningar har gjorts i PubMed och Google Scholar, även internetkällor som Statens
medicinsk-etiska råd, Socialstyrelsen och Läkartidningen inkluderades. Dessa analyserades med hermeneutisk metod i syfte att finna relevanta argument för och emot en ändring av abortgränsen.
Resultat: Viabilitetsgränsen och möjligheten att administrera läkemedel som stannar fostrets
hjärta innan aborten undersöktes och fyra etiska principer och två etiska system analyserades. Dessa var människovärdesprincipen, fostrets autonomi, kvinnans autonomi, inte
skada-principen samt plikt- och konsekvensetik.
Slutsatser: Kvinnans autonomi och integritetsprincip är det som väger tyngst fram till
graviditetsvecka 18. Efter den tidpunkten finns ytterligare ett potentiellt liv att ta ställning till och respektera. Inte skada-principen kan tillämpas på två sätt, dels att en abort är den yttersta skadan på fostret och dels att begränsningar i abortlagen historiskt sett lett till olagliga och osäkra aborter. Konsensusdokument och allmänna riktlinjer som inte är öppna för tolkning är ett krav för en säker abortvård. Feticid kan vara en del av arbetet med att förebygga att dessa situationer uppstår.
Ordlista
BPD: Biparietal diameter
BPU: Beräkning av förväntat förlossningsdatum enligt ultraljud KUB: Kombinerat ultraljud och blodprov
NIVA: Neonatal intensivvårdsavdelning RUL: Rutinmässigt ultraljud
SBF: Svenska Barnmorskeförbundet
SFOG: Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi SM: Sista menstruationen
Smer: Statens medicinsk-etiska råd SNF: Svenska neonatalföreningen TUL: Tidigt ultraljud
Innehåll
1. Bakgrund ... 1
1.1. Abortlagens historia ... 1
1.2. Abortlagen idag ... 1
1.3. Fosterdatering med ultraljudsundersökning ... 2
1.3.1. Svårigheter med datering av fostret ... 3
1.3.2. Fosterskador ... 3
1.3.3. Framflyttat ultraljud ... 3
1.4. Neonatalvårdens utveckling ... 3
1.5. Statistik över sena aborter ... 4
2. Syfte ... 6
2.1 Frågeställning ... 6
3. Metod och material ... 7
3.1. Etiska överväganden... 9 4. Resultat ... 10 4.1. Viabilitetsgränsen ... 10 4.2. Feticid ... 10 4.3. Människovärdesprincipen... 11 4.4. Autonomiprincipen fostret ... 12 4.5. Autonomiprincipen kvinnan ... 12
4.6. Principen att inte skada ... 13
4.7 Plikt- och konsekvensetik ... 13
5. Diskussion ... 15
5.1. Bakgrundsinformation ... 15
5.2. Summering av och kommentarer på nyckelresultat ... 15
5.3. Begränsningar med studien ... 18
5.4. Slutsatser... 18
1. Bakgrund
1.1. Abortlagens historia
Sveriges första abortlag kom till 1938. Den var hårt reglerad och att anhålla om godkännande av abort var en stor process som krävde ett psykologiskt utlåtande, tillstånd från partnern till kvinnan och två olika läkarintyg. De fall som gick igenom var de graviditeter som hotade att utgöra en allvarlig risk för moderns hälsa, fall av incest eller våldtäkt samt de graviditeter som uppfattades som negativa utifrån dåtidens syn på rasförädling [1]. Socioekonomiska skäl var inte accepterat som orsak [2]. Sista åren av 1930-talet tilläts cirka 400-700 avbrutna
graviditeter per år. Andelen illegala aborter minskade inte märkvärt, utan siffran uppskattades ligga kvar på över 20 000 per år. 50–100 kvinnor per år dog till följd av osäkra aborter under 1930-talet [3] [4] och de allra flesta som dog kom från de lägre samhällsskikten, då det inte hade råd med de säkrare alternativen [2].
1946 tillkom en ändring i den dåvarande lagstiftningen. Samhällets krav på abort av sociala skäl kunde inte ännu tillmötesgås, men en försvagning i den gravidas själ eller kropp om graviditeten inte avbröts sågs nu som en giltig orsak till abort. I praktiken såg det dock annorlunda ut. Det ökade antalet legala aborter, som blev en konsekvens av mer liberal lagstiftning, sågs som något som måste motverkas. Detta gjorde man genom att göra processen att ansöka mer invecklad och kraven för att få tillstånd höjdes, vilket fick konsekvensen att de illegala, osäkra aborterna återigen ökade [5].
1963 engagerade sig Socialdemokraternas- och Folkpartiets ungdomsförbund i debatten om fri abort. Frågorna de drev satte kvinnans perspektiv i fokus med argument som rätten till kontroll över sitt eget liv avseende familjeplanering, utbildning och vem man gifter sig med. Rätt utförd abort var vid den tiden en klassfråga, där många som inte hade råd fick välja osäkra illegala alternativ. Detta blev avstampet för en kampanj som skulle fortskrida i ytterligare 10 år [6].
1.2. Abortlagen idag
Den abortlag som råder i Sverige idag trädde i kraft 1974. Den medförde bland annat att 1
innebär att särskilt tillstånd eller orsak inte behövs [7]. Om däremot den 18:e veckan har passerats krävs att det råder särskilda omständigheter som godkänts av Socialstyrelsens rättsliga råd [8]. Sådana omständigheter kan vara psykosociala skäl, om en fullgången graviditet äventyrar moderns hälsa eller om fosterskador föreligger [9].
Begränsningar för tillståndet från Socialstyrelsen är om fostret bedöms som livsdugligt eller inte. Definitionen av livsduglighet är att ”det kan leva och vidareutvecklas utanför moderns kropp” och den innebörden har inte ändrats sedan 1974 [10]. Det har däremot tidsgränsen för när detta är möjligt gjort. Under 1970-talet bedömdes viabilitetsgränsen för fostret ligga runt 28 veckor [11].
Tidsgränsen för livsdugligheten bedöms av Rättsliga rådet i regel som 22+0 idag. Ett undantag från det är om kvinnan hotas att ta skada av en fortskriden graviditet. I de fall när vecka 22+0 passerat undantas livsdugligheten och den åtgärden kallas istället avbrytande av havandeskap. Skulle det uppstå en akut situation krävs inget godkännande från Rättsliga rådet. För fosterskador som läkare bedömt är så pass allvarliga att fostret aldrig kommer överleva utanför den gravida kvinnans kropp, finns det naturligt nog ingen övre abortgräns som begränsar [12].
1.3. Fosterdatering med ultraljudsundersökning
Datering av fostret samt bedömning av grövre missbildningar eller avvikelser med hjälp av ultraljudsundersökning är möjligt att genomföra mellan graviditetsvecka 11 och 22 [13] [14]. Kombinerat ultraljud och blodprov (KUB) eller enbart tidigt ultraljud (TUL) erbjuds, i vissa regioner, mellan vecka 11 och 14 [15]. Blodprovet tas för att undersöka förekomsten av trisomier hos fostret [14]. Rutinultraljud (RUL) utförs runt vecka 17 till 20 och ska erbjudas alla gravida [16]. En datering runt vecka 12-14 är att föredra, då det visats att den tidsperioden för datering är mer trovärdig än om det sker efter vecka 14 [17]. Om den gravida väljer att avstå från TUL samt därmed även KUB, görs dateringen istället under RUL.
Det förekommer att fosteråldern under RUL uppskattas till något helt annat än när den
baserades på sista menstruationens (SM) första dag[16]. SM är ett osäkert mått på grund av att det kan uppstå blödningar trots att graviditet föreligger och att det finns svårigheter med att komma ihåg exakta datum [12]. Fördelen med ultraljud är att det möjliggör att mäta
fosterstrukturer och dateringen baseras på att en viss storlek medför en viss ålder hos fostret [16].
1.3.1. Svårigheter med datering av fostret
BPD är ett mått som anger fosterkraniets biparietaldiameter och är det mått som oftast används vid bestämning av graviditetslängd. Mätfel med denna metod kan medföra att dateringen varierar upp till 5 dagar under perioden vecka 12 till 14. Vid en senare datering, som sker efter vecka 14, kan variationen vara upp till 7 dagar [18]. 95 % av alla förlossningar sker 8 dagar från beräkning av förväntat förlossningsdatum enligt ultraljud (BPU) [16].
1.3.2. Fosterskador
Vid 1-2 % av alla graviditeter upptäcks svårare typer av fostermissbildningar vid
ultraljudsundersökning. Sensitiviteten på undersökningen har ökat de senaste åren och är idag mycket hög, förutsatt att ultraljudet utförs korrekt. Undersökningens precision ökar med antalet gestationsveckor, vilket gör det mer sannolikt att hitta de flesta typer av missbildningar under den senare delen av graviditeten [12].
1.3.3. Framflyttat ultraljud
Nu för tiden görs RUL oftast runt vecka 19, snarare än i vecka 17-18 som var
rekommendationen för några år sedan. Detta är just på grund av den ökade sannolikheten att hitta missbildningar hos fostret ju längre graviditeten fortskrider, men även för att en högre andel av kvinnorna är överviktiga, vilket försvårar undersökningen och sänker dess precision. Detta medför också att en eventuell abort kommer att utföras senare [12].
1.4. Neonatalvårdens utveckling
Sveriges neonatalvård är en av de främsta i världen [11]. Av alla prematura barn födda i vecka 22-26, under perioden 2004-2007, överlevde 55 %. Levande foster födda i vecka 22 jämfört med de födda i vecka 26 hade en chans på 9,8 % respektive 85 % att överleva fram till 1 års ålder. Redan i vecka 23 hade överlevnaden ökat signifikant till 53 % [19]. En studie som undersökt hur 1-årsöverlevnaden hos foster födda extremt för tidigt, i vecka 22-26, ökat över en 10-årsperiod visade följande [20]:
In this comparison of 2 birth cohorts in Sweden that included 2205 births at 22-26 weeks’ gestational age, 1-year survival among those born alive in 2004-2007 was 70% compared with 77% for those born alive in 2014-2016 and the difference was statistically significant [20].
Resultatet talade för en ökad överlevnad med 7 procentenheter för extremprematura under första levnadsåret födda 2014-2016, jämfört med under perioden 2004-2007. Av de som föddes levande i vecka 22 mellan 2014-2016 överlevde 52 % fram till intagning på neonatal intensivvårdsavdelning (NIVA) [20]. 53 % av dessa överlevde vårdperioden på NIVA. Motsvarande siffra från 2004-2007 var 29 % [21].
1.5. Statistik över sena aborter
Antalet aborter varierar både i vilken graviditetsvecka de utförs och inom olika åldersgrupper. Idag görs de flesta aborter tidigt i graviditeten, oavsett kvinnans ålder. Figur 1 visar att 2019 gjordes 58,7 % av aborterna under eller innan graviditetsvecka vecka 7. Samma år utfördes 1,1 % efter vecka 18, vilka benämns som sena aborter [22].
Figur 1: Totala antalet aborter indelade efter graviditetslängd och år under tidsperioden 1983 till
2019. Figur från Socialstyrelsen [22].
De sena aborternas särskilda skäl kan delas in i tre huvudkategorier. Dessa är fosterskador, sociala skäl samt kroppslig eller psykisk sjukdom. Fördelningen mellan dessa skäl syns i figur 2 [22].
Figur 2: Visar fördelningen och antal av de särskilda skäl som angavs i ansökan om sen abort (>18
graviditetsveckor) till Socialstyrelsens rättsliga råd år 2019. Tabellen visar enbart de antal aborter som yrkas bifall. Totalt 526 stycken.
368 150
8
2. Syfte
Syftet med studien är att analysera den övre abortgränsen ur ett etiskt perspektiv. Undersökningen har gjorts med nedanstående frågeställning.
2.1 Frågeställning
Vilka är de etiskt grundade argumenten för att bibehålla eller ändra dagens abortgräns avseende sena aborter?
3. Metod och material
Detta är en etisk studie som utförts genom att analysera källor utifrån ett etiskt synsätt, med hjälp av hermeneutisk metod. Den bygger på kvalitativ metod som går ut på att tolka innebörden av en text och på så sätt inhämta kunskap kring ett ämne [23]. Detta sker på ett organiserat sätt och grundar sig i fastställda medicinetiska principer.
Författaren är klar över att egen förförståelse, egna åsikter och upplevelser hos denne kan ha påverkat, men har i allra möjligaste mån försökt undvika detta för att behålla objektivitet och djup i analysen.
Det utfördes en sökning i databasen Pubmed med termerna: Upper abortion limit Sweden. Figur 3 visar att den äldsta artikeln publicerades 1989 och den senaste 2018. Artiklarna exkluderades då deras syfte inte var relevanta för denna rapports frågeställning.
Det utfördes även en sökning i databasen Google Scholar med termerna: fetal viability and
upper abortion limit ethics Sweden. Tidsintervallet ställdes in på 2010 till 2020 i ett försök att
göra urvalet mindre. Sökorden gav cirka 5 460 träffar. Figur 4 visar att abstract lästes för de första 120 artiklarna och 8 av dessa valdes ut baserat på deras relevans för frågeställningen, argumentationsvärde och perspektivgivning.
Figur 4: Flödesschema över datainsamlingen från Google Scholar.
Utöver PubMed och Google Scholar har information inhämtats från internetkällor och rapporter publicerade av Statens medicinsk-etiska råd, Socialstyrelsen, Svensk förening för Obstretik och Gynekologi, Riksförbundet för sexuell upplysning, 1177 Vårdguiden,
3.1. Etiska överväganden
I denna studie har inga känsliga personuppgifter hanterats, utan all data är inhämtad från rapporter och dokument tillgängliga för allmänheten.
4. Resultat
4.1. Viabilitetsgränsen
Varför sena aborter är en känslig fråga har att göra med att de kan göras på gränsen till när ett foster som föds har chans att överleva. Skillnad mellan en abort i exempelvis vecka 12 och vecka 22 är att fostret näst intill är så utvecklat att det är ett självständigt liv, dock med hjälp av en mängd livsuppehållande resurser [24]. Därför förekommer det att dessa foster i olika grad visar viabilitetstecken efter en sen abort [12] . När det sker tolkar man det rimligtvis som en prognostisk faktor för liv. Skulle detta ske i samband med en abort uppstår en konflikt där vårdpersonal ställs inför det obehagliga scenariot att se livstecken hos ett foster som inte är önskat att rädda. Man ställs då inför frågan hur man handlägger ett sådant fall om det skulle inträffa, för att kunna behandla fostret med största möjliga värdighet [16].
Ett konsensusdokument togs fram efter en incident där en sen abort drog ut på tiden och passerade graviditetsvecka 22. När fostret kom ut såg man att det visade
livstecken och på grund av tidpunkten för aborten tillkallades därför en neonatolog, som försökte återuppliva fostret. Neonatologen såg ett barn i behov av hjälp, vilket det juridiskt sett var. Dokumentets syfte var att undvika att liknande händelser uppstår [12] och kontentan av det var följande:
Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Svenska barnmorskeförbundet och Svenska neonatalföreningen presenterade 2018, efter en process tillsammans med Socialstyrelsen, ett konsensusdokument rörande sena aborter. I detta uttalas att handläggning av abort och handläggning av prematur förlossning är två olika vårdprocesser, som aldrig ska
sammanblandas. Om det efter abort behövs stöd vid omhändertagandet av fostret ska gynekolog, inte neonatolog, tillkallas. Man ansåg att regelverket var ändamålsenligt och att inga förändringar var påkallade [25].
4.2. Feticid
Flertalet länder såsom Storbritannien, Israel och delar av USA har vidtagit åtgärder för att förhindra att en sådan situation uppstår där ett framfött aborterat foster visar tecken på liv. Ett exempel på detta är feticid, där ett läkemedel administreras till fostret så att hjärtat inte längre slår vid framfödandet. Feticid är inget som används rutinmässigt i Sverige, då det råder
ovisshet om hur det påverkar den gravida. Trots det används metoden i flera andra delar av världen [12].
4.3. Människovärdesprincipen
Enligt människovärdesprincipen har alla individer rätt till sitt eget liv. Det åligger samhället att respektera och beskydda detta, inte minst inom hälso- och sjukvård, om det så önskas av individen [26]. Det är inte en självklarhet vid vilken tidpunkt i fosterutvecklingen detta sker. Vissa anser att det befruktade ägget med sin färdiga arvsmassa har ett skyddsvärde, andra att det är förts vid implantationen och den tredje gruppen hävdar att skyddsvärdet blir större och större under graviditetens gång. En falang inom den sista kategorin hävdar att människovärdet tillkommer vid födseln [27]. Statens medicinsk-etiska råd (Smer) kommenterar frågan enligt följande:
En central fråga för denna rapports frågeställning är därför när man blir människa och därmed omfattas av människovärdet. Ur ett etiskt perspektiv är det svårt att se att det skulle kunna vara någon senare tidpunkt än födelsen, det vill säga när man lämnat moderns kropp (detta synsätt kommer även till uttryck i det juridiska regelverket, se bilaga). Detta medför att det ur
människovärdessynpunkt inte finns någon skillnad mellan ett foster som visar livstecken efter en sen abort och ett extremt för tidigt fött barn; båda är barn och har människovärde och omfattas därmed av grundläggande rättigheter som rätten till liv [12].
Det finns en stor individuell variation i svaret på om ett foster är viabelt eller inte. Om ett barn föds i vecka 22 måste det göras en individuell bedömning av huruvida barnet kommer att överleva eller inte. Om svaret är ja på den frågan måste livskvaliteten ses över och risken för allvarliga funktionsnedsättning bör vägas in. Dessa uppskattningar är varken säkra eller lätta att göra och kommer alltid att bli sannolikhetsbedömningar [28]. De är i stort sett
ogenomförbara så kort tid efter födseln [12]. Med hänsyn till svårigheter vid BPU och den mänskliga faktorn kan viabiliteten teoretisk sett variera ytterligare om det skett en felaktig åldersbedömning vid RUL [18].
4.4. Autonomiprincipen fostret
Autonomi sammanfattas som ”självbestämmande, medbestämmande eller delaktighet i beslutsfattandet” [29]. Ett argument som ofta stöts på vad gäller barnets autonomi är att: ”En individ kan skadas av en handling som förstör dess välmående även om individen inte är kapabel till att uppskatta att dess välmående har skadats” [30]. Poängen är att fostret kommer att ta skada av en abort, även om fostret själv inte kan förstå det där och då.
Ett foster som abortera sent och visar livstecken har rätt till vård, men det måste vägas mot risken för ett livslångt lidande bestående av ett stort vårdbehov och där smärtfyllda
behandlingar ibland är förgäves [11]. Fostret har inte möjlighet att själv fatta dessa beslut, utan behöver att någon annan tar ställning vad gäller dess autonomi. Detta i syfte med att fostrets intressen ska tillgodoses. Från och med födseln har, förutom föräldrarna, även kunnig vårdpersonal detta åtagande [31].
Studier har visat att risken för att extremprematura barn drabbas av någon neurologisk funktionsnedsättning är högre än för fullgångna barn samt att risken ökar med tidig gestationsvecka [32]. År 2016 uppvisade nästan 65 % av alla barn födda innan vecka 27 någon form av neurosensoriskt funktionshinder som cerebral pares, hörsel- eller
synsvårigheter, varav 34 % var av svårare grad. Av dessa hade dessutom 9 % kognitiva svårigheter [32]. Man kan anta att ett foster som räddas efter en sen abort skulle ha en ytterligare ökad risk, då åtgärden från början inte syftar till livsuppehållande vård [12]. Fynden för barn födda vecka 22 är svårtolkade då 90 % dog innan 1-års ålder och funktionssvårigheterna därför inte kunde följas upp [32].
4.5. Autonomiprincipen kvinnan
En forskningsstudie som fokuserat på den kvinnliga aspekten av abort kom fram till följande [33]:
I Sverige har vi en abortlag som litar på att kvinnan är den som är bäst lämpad för att fatta beslut om sin kropp och sitt liv och hon behöver inte förklara sig. Kvinnors abortskäl kan sammanfattas som huvudsakligen grundade på en önskan om planerat föräldraskap [33].
Kvinnans liv, kropp och självbestämmande är något som väger tungt i debatten.
Inskränkningar i abortlagen har, både i Sverige och utomlands, visat sig inte ge färre aborter utan snarare en ökad andel illegala aborter och de risker som medförs [33]. Kvinnans rätt att välja är den övergripande åsikten bland politiker i Sverige [34].
Föregående argument utgår från att fostret är en del av kvinnans kropp, som hon själv har rätt till att bestämma över. Ett annat synsätt bygger på att det är föräldrarnas ansvar att till varje pris tillgodose fostrets behov, vilket innebär att låta det utvecklas i kvinnans livmoder. Det är enligt denna åskådning det blivande barnets välbefinnande som ska komma i första rummet och detta ska skyddas från och med befruktningen [30].
4.6. Principen att inte skada
Denna princip innebär att man vid övervägandet av vilken åtgärd man ska tillämpa bör välja den handling som förorsakar minst skada eller lidande [35]. För att applicera det på
frågeställningen skulle tillåtelse av sena aborter vägas mot att tvingas vända sig till illegala alternativ. Historien visar att inskränkningar i abortlagen inte lett till någon större minskning av abortantalet, utan snarare skjutit över dem i vågskålen för olagliga aborter där säkerheten inte kan garanteras [5].
Fosterskador är den största anledningen till sena aborter i Sverige, ofta med argumentet att undvika lidande för barnet och familjen. Svårighetsgraden på skadan spelar ingen större roll, utan det är upp till kvinnan att avgöra om omständigheterna tillåter henne att ta hand om barnet på ett önskvärt sätt [12]. Det finns åsikter som menar att den yttersta skadan på ett foster skulle vara att välja abort. I det fallet blir inte fosterskador längre ett hållbart argument, då abort alltid kommer vara värre [30].
4.7 Plikt- och konsekvensetik
Sena aborter som sker runt viabilitetsgränsen vid vecka 22+0 skapar en kollision mellan etiken och juridiken. Om fostret skulle visa livstecken bör man i rollen som vårdpersonal
uppstår när fostret inte är önskat. Aborten har granskats och godkänts och syftet är att avsluta en graviditet då det är kvinnans önskan, vilket då gör det oetiskt att försöka återuppliva fostret [12]. Det är i ett sånt läge aktuellt att låta konsekvensetiken stå i främsta rummet och ha i åtanke vilket livsöde det medför för både kvinnan och det eventuella livet man för till världen [36]. Skälet till aborten bör också vägas in här, då det i själva verket kan vara så att
föräldern/föräldrarna är oförmögna att ta hand om ett barn. Sociala skäl som orsak kan till exempel vara ett missbruk hos någon av föräldrarna eller annan typ av social utsatthet [12]. Varje barn har rätt till en trygg uppväxt och att vara önskat [37]. Med detta sagt är det
fortfarande möjligt för barnet att få ett värdefullt liv trots det, om rätt sociala insatser sätts in. Detta är beroende på vilka antaganden som görs och talar återigen för att ingen ansökan om särskilda skäl är den andre lik.
5. Diskussion
5.1. Bakgrundsinformation
Debatten om den övre abortgränsens konflikt med livsdugligheten är en svår fråga som är känslig att diskutera. Det verkar råda en uppfattning om att det finns en ”allt eller inget”-princip där en liten ändring eller revidering i abortlagen fruktas vara början på en
snöbollseffekt. Denna sluttande planet-argumentation gör frågan till svart eller vit, vilket den nödvändigtvis inte måste vara.
5.2. Summering av och kommentarer på nyckelresultat
Fall där foster aborteras på gränsen till livsduglighet är inte helt enkla. De ställer höga krav på vårdpersonalens kunskaper, lika mycket innan som efter aborten. En felaktig fosterdatering eller bristande bedömning av viabiliteten kan innebära att utgången av framfödandet blir något helt annat än förväntat. Skulle det aborterade fostret, mot förmodan, visa livstecken gäller det att det finns tydliga riktlinjer som inte är öppna för egna tolkningar. Risken för ogenomtänkta beslut vid en sådan pressad situation är annars stor. Det konsensusdokument som Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi (SFOG) har tagit fram tillsammans med Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) och Svenska Neonatalföreningen (SNF) är till för att underlätta i dessa situationer [38]. En av kärnpunkterna i dokumentet tycks dock vara att i en sådan situation inte tillkalla en barnläkare, utan att istället tilkalla en gynekolog som ser till att aborten slutförs. En lösning på problemet tycks i det fallet saknas, då man istället blundar för det och skjuter det åt sidan, vilket är svårt att försvara både etiskt och juridiskt.
Feticid är ingenting som används i större utsträckning inom svensk abortvård. Feticid är i andra länder lösningen på konflikten, då fostret aldrig får chansen att bli livsdugligt utanför livmodern. Anledningen till att det inte är vedertaget i Sverige är att det finns en liten risk för kvinnan. Det anses inte i dagsläget vara etiskt försvarbart att utsätta den gravida kvinnan för en sådan risk [35]. Även här kan man tillämpa principen att inte skada. Feticid är inte det optimala alternativet för den gravida. Det är vad man kommit fram till i Sverige, men trots det används feticid redan i flera medicinskt framstående länder. Om man vänder på det kanske feticid är det mest skonsamma sättet för fostret att bli framfött. Man vet att barnets stressnivån vid förlossning är hög [39], vilket därför kan antas stämma även vid en sen abort där fostret
eventuella känslor innan fostret avlider. Smer har granskat frågan om feticid och kommit fram till följande:
Smer anser att det finns flera argument som talar för att kunna erbjuda feticid i samband med sena aborter vid gränsen för medicinsk livsduglighet. Det viktigaste är att kvinnans syfte med aborten kan säkerställas och att en situation där kvinnans självbestämmande ställs mot människovärdet undviks. Feticid innebär också att kvinnan/föräldrarna/vårdpersonalen besparas det möjliga obehag det kan innebära att det framfödda fostret visar livstecken. Personalen undviker även den svåra situation det innebär att fatta beslut om livräddande insatser bör sättas in eller inte [12].
På så sätt hade aborten blivit mer kontrollerad om man kan säkerställa utgången av den. Många etiska frågetecken hade på så sätt retts ut och abortens syfte hade då fullbordats.
Vid vilken tidpunkt ett blivande liv blir en självständig individ är inte självklart. Baserat på forskningen som finns om fosterutveckling bedöms det vara vid födelseögonblicket. Det innebär att ett foster som visar livstecken, trots att intentionen var att göra abort, omfattas av människovärdesprincipen. Emellertid är viabilitetsgraden och termen ”livsdugligt”
svårdefinerat. Att ett foster efter en abort ger ifrån sig enstaka ljud eller att reflexermässiga rörelser utlöses innebär inte att det kommer att bli ett välfungerande barn eller att det överhuvudtaget kommer att överleva [12].
Ytterligare att överväga är vad det är för liv man räddar det potentiella barnet till. Risken för neurologiska funktionsnedsättningar är hög för foster som föds i vecka 22 och man kan då inget annat än anta att de är ännu högre för ett foster som är menat att aborteras i vecka 22, då det är två helt skilda procedurer med olika förberedelser och tillvägagångssätt. Det blir en motsägelse att abortera barn med kromosomavvikelser som möjligtvis skulle kunna leva ett bra liv utefter omständigheterna, men å andra sidan rädda foster som är oönskade av särskilda skäl, som dessutom riskerar att få leva med någon typ av svår funktionsnedsättning. Detta leder oss till en fråga om det blivande barnets autonomi och självbestämmande och i beslutet om det är ett liv värt att rädda, vilket är en princip som är svår att tillämpa utan att fostret har någon autonomi. Att då sätta in livsuppehållande åtgärder kan stjälpa mer än att hjälpa fostret samt skapa ett lidande som inte medför någon vinst [30].
Kvinnans autonomi och integritetsprincip är det som väger tyngst fram till graviditetsvecka 18. Fram till dess är beslutet ingen annans än hennes eget. Efter vecka 18, i takt med att fostrets skyddsvärde växer, tillkommer fler aspekter att ta ställning till. Detta betyder dock inte att kvinnans rättigheter försvinner, utan de bör stå fast i samma utsträckning som tidigare. Skillnaden blir att det senare i graviditeten finns ytterligare ett potentiellt liv att ta ställning till och respektera. Detta ansvar ligger då i vårdpersonalens händer, vilket i en redan ansträngd situation lätt kan bli övermäktigt. Två individers värden och intressen kolliderar med varandra och det blir inte genomförbart att vara båda till lags. Ett sådant olösligt dilemma kräver att den ena eller båda parterna kompromissar på ett eller annat sätt.
Sett till statistiken är fosterskador den dominerande orsaken till sena aborter. Detta är delvis en följd av den medicintekniska utvecklingen som resulterat i högupplösta ultraljudsapparater och säkrare biokemiska undersökningar. Även senareläggandet av
rutinultraljudsundersökningen efter vecka 19 har medfört att fler fosterskador hittas och därmed orsakat att fler aborter görs senare i graviditeten. SFOG ställer sig inte helt
främmande till frågan om att återigen tidigarelägga rutinultraljudet och på så sätt undvika att abort på grund av fosterskada sker i närheten av viabilitetsgränsen. De resonerar som
följande:
På så sätt skulle man uppnå en kompromiss mellan att å ena sidan uppnå en hög detektionsgrad av allvarliga missbildningar, och att å andra sidan medge tid för information, betänketid, och – för de kvinnor som önskar – utförande av abort inom den tidsram som gäller enligt nuvarande abortlagstiftning och praxis [12].
Den medicinska utvecklingen inom neonatalvården kommer sannolikt fortsätta. Om ett antal år har gränsen för när ett foster kan räddas troligtvis pressats ner ytterligare [20]. Men detta kan enbart ske om mycket avancerad intensivvård och stora resurser sätts in. Fostrets utveckling i livmodern kommer inte göra samma framsteg, vilket är viktigt att komma ihåg. Neonatalvården ska inte förblandas med abortvården , vilket innebär att neonatalvårdens stora framsteg för när man kan rädda ett för tidigt fött barn inte är hållbara argument för att sänka
finns i lagtexten ses över och omdefinieras, alternativt ersättas med en fast veckogräns. Om inte detta görs kommer den medicinska utvecklingen troligtvis på sikt orsaka en sänkning, då det kommer att bli möjligt att rädda ett prematurt barn ännu tidigare än vecka 22+0. Smer skriver följande i sin rapport på ämnet:
En fast gräns skulle innebära att gränsen för sen abort inte baseras på den medicinsk-tekniska utvecklingen inom neonatologin utan på en avvägning mellan fostrets skyddsvärde kopplat till dess utvecklingsnivå och kvinnans intresse av att kunna få en sen abort när det föreligger synnerliga skäl för det [12].
5.3. Begränsningar med studien
En begränsning med denna undersökning är det ringa antalet vetenskapliga artiklar som påträffades angående ämnet. Fler artiklar hade eventuellt kunnat varit med och bidragit till en bredare bild av dilemmat och belyst fler etiska argument.
5.4. Slutsatser
Handläggningen av aborter som utförs nära viabilittsgränsen vid vecka 22+0 måste vara öppen för att diskuteras. Det är ett komplext ämne som behöver lyftas för att kunna
genomföras på ett så värdigt sätt som möjligt, för samtliga inblandade. Det finns flera etiska principer att tillämpa som var och en väger tungt och som alla måste tas hänsyn till för att belysa dilemmat. Fostrets välmående har ett skyddsvärde, trots att det inte själv kan förstå eller uttrycka det. Detta skyddsvärde växer under graviditetens gång. Innan man överväger att rädda ett barn som aborteras sent krävs dock en förståelse av vad barnets förutsättningar förväntas bli. Kvinnans autonomi väger tungt i Sveriges abortlag. Även principen att inte skada talar för att behålla abortgränsen, då en sänkning troligtvis skulle leda till fler illegala alternativ. Plikt- och konsekvensetiken för med sig det olösliga dilemmat om juridiken och etiken, där juridiken som säger att ett aborterat foster ska räddas om det visar livstecken inte alltid är det mest etiskt korrekta. Där krävs tydliga, gemensamma riktlinjer som inte är öppna för var och en att tolka i en stressad situation.
Feticid bör övervägas att användas rutinmässigt vid fall där tidpunkten för aborten riskerar att överskrida graviditetsvecka 22+0 alternativt vid alla sena aborter. Mer forskning kring hur feticid påverkar kvinnan är en förutsättning för att detta ska kunna genomföras. Data om feticid borde vara möjligt att få tag på från de länder som redan använder det. Den snabba medicinska utvecklingen inom neonatalvården som pressat ner gränsen för när ett foster kan överleva utanför livmodern har understrukit vikten av att se sig om efter alternativ som förhindrar att konflikter uppstår där viabiliteten ifrågasätts.
7. Referenser
1. Riksförbundet för sexuell upplysning. 1938: Den första abortlagen [Internet]. Stockholm: Riksförbundet för sexuell upplysning; 2018 [åtkomstdatum 2020 nov 19]. Hämtad från: https://www.rfsu.se/vad-vi-gor/i-sverige/fragor-vi-jobbar-med/ratten-till-abort/abortrattens-historia/1938-den-forsta-abortlagen/
2. Forskning & Framsteg. En annan aborthistoria [Internet]. Stockholm: Forskning & Framsteg; 2008 [åtkomstdatum 2020 nov 19]. Hämtad från: https://fof.se/tidning/2008/2/artikel/en-annan-aborthistoria
3. Svensk Förening för Obstretik och Gyneologi Arbets- och referensgrupp för familjeplanering. Inducerad abort [Internet]. Stockholm: Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi; 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 18]. 78. Hämtad från:
https://www.sfog.se/natupplaga/ARGrappor9792c7d5-5648-475e-bee6-81478b0d9323.pdf 4. Riksförbundet för sexuell upplysning. Äta tändstickor och spruta in tvål- om illegala aborter
[Internet]. Stockholm: Riksförbundet för sexuell upplysning; 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 17]. Hämtad från:
https://www.rfsu.se/vad-vi-gor/i-sverige/fragor-vi-jobbar-med/ratten-till-abort/abortrattens-historia/ata-tandstickor-och-spruta-in-tval--om-illegala-aborter/ 5. Riksförbundet för sexuell upplysning. 1946: Abortlagen blir bättre [Internet]. Stockholm:
Riksförbundet för sexuell upplysning; 2018 [åtkomstdatum 2020 nov 20]. Hämtad från: https://www.rfsu.se/vad-vi-gor/i-sverige/fragor-vi-jobbar-med/ratten-till-abort/abortrattens-historia/1946-abortlagen-blir-battre/
6. Riksförbundet för sexuell upplysning. 1960-talet: Ungdomsförbunden tar till orda [Internet]. Stockholm: Riksförbundet för sexuell upplysning; 2018 [åtkomstdatum 2020 nov 20]. Hämtad från: https://www.rfsu.se/vad-vi-gor/i-sverige/fragor-vi-jobbar-med/ratten-till-abort/abortrattens-historia/de-forsta-rosterna-for-abort/
7. Riksdagsförvaltningen. Abortlag (1974:595) Svensk författningssamling 1974:1974:595 t.o.m. SFS 2013:271 - Riksdagen [Internet]. Stockholm: Riksdagsförvaltningen; 2013 [åtkomstdatum 2020 nov 17]. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/abortlag-1974595_sfs-1974-595
8. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens författningssamling [Internet]. Västerås: Socialstyrelsen; 2009 [åtkomstdatum 2020 nov 26]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2009-9-22.pdf
9. Regeringen. Abort i Sverige [Internet]. Stockholm: Regeringen; 2005 [åtkomstdatum 2020 nov 20]. Hämtad från:
https://www.regeringen.se/49b6ac/contentassets/22f47f54bdc1451d8ad4d7c08e501de7/abort-i-sverige-del-2-kapitel-7-11
10. Geuer L, Gustaf C. Kungl. Majrts proposition med förslag till abortlag, m. m. Proposition 1974:70 - Riksdagen [Internet]. Stockholm: Sveriges riksdag; 1974 [åtkomstdatum 2020 nov 26]. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/kungl-majts-proposition-med-forslag-till_FX0370/html
11. Domellöf M, Jonsson B. The Swedish Approach to Management of Extreme Prematurity at the Borderline of Viability: A Historical and Ethical Perspective. Pediatrics 2018;142:S533–8.
12. Statens medicinsk-etiska råd, redaktör. Livstecken efter sen abort. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd; 2019.
13. Anagrius C, Dalarna Kvinnosjukvård. Obstretiskt ultraljud. Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi; 2017.
14. Södra Älvsborgs sjukhus. Ultraljud och invasiv fosterdiagnostik – rutiner och indikationer. Göteborg: Västra Götalandsregionen; 2019.
15. 1177 Vårdguiden. KUB – kombinerat ultraljud och blodprov [Internet]. Örebro: 1177 Vårdguiden; 2018 [åtkomstdatum 2020 nov 30]. Hämtad från:
https://www.1177.se/Orebrolan/barn--gravid/graviditet/undersokningar-under-graviditeten/kub--kombinerat-ultraljud-och-blodprov/
16. Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för
ultraljudsdiagnostik. Obstretiskt ultraljud [Internet]. Stockholm: Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi; 2014 [åtkomstdatum 2020 nov 30]. Hämtad från:
https://www.sfog.se/media/186842/arg_73_web.pdf
17. Sjögren C. Tidigt Ultraljud (TUL), med eller utan KUB. Göteborg: Västra Götalandsregionen; 2020.
18. Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för
ultraljudsdiagnostik. Rekommendationer för fetometri [Internet]. Stockholm: Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi; 2010 [åtkomstdatum 2020 nov 30]. Hämtad från:
http://dev.sfog.se/media/98796/biometri_2011_sep_29_rek.pdf
19. EXPRESS Group, Fellman V, Hellström-Westas L, Norman M, Westgren M, Källén K, m.fl. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA 2009;301:2225–33.
20. Norman M, Hallberg B, Abrahamsson T, Björklund LJ, Domellöf M, Farooqi A, m.fl.
Association Between Year of Birth and 1-Year Survival Among Extremely Preterm Infants in Sweden During 2004-2007 and 2014-2016. JAMA 2019;321:1188–99.
21. Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister. Årsrapport 2016 [Internet]. Stockholm: Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister; 2016 [åtkomstdatum 2020 dec 3]. Hämtad från:
https://www.medscinet.com/pnq/Uploads/%C3%85rsrapport%20SNQ%202016_2.pdf 22. Socialstyrelsen. Statistik om aborter 2019. Västerås: 2020.
23. Svensk beredning för medicinsk utvärdering. Allmänt om forskningsansatser med kvalitativ metod [Internet]. Stockholm: Svensk beredning för medicinsk utvärdering; 2014 [åtkomstdatum 2020 dec 17]. Hämtad från:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_bilaga11.pdf
24. Hammarström A. Lagstiftningen för abort håller inte. Läkartidningen [Internet] 2019 [åtkomstdatum 2020 dec 18]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2019/04/lagstiftningen-for-abort-haller-inte/ 25. Lindén T. Lagstiftningen för abort håller fortfarande. Läkartidningen [Internet] 2019
https://www.regeringen.se/490052/contentassets/b11b8adeb0df4b94bb0e5b064655b76c/styrand e-principer-inom-halso--och-sjukvarden-och-en-forstarkt-vardgaranti-prop-201718_83.pdf 27. Statens medicinsk-etiska råd. Etik: En introduktion. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd;
2018.
28. Cavolo A, Casterlé BD de, Naulaers G, Gastmans C. Physicians’ Attitudes on Resuscitation of Extremely Premature Infants: A Systematic Review. Pediatrics [Internet] 2019 [åtkomstdatum 2020 dec 7];143. Hämtad från: https://pediatrics.aappublications.org/content/143/6/e20183972 29. Statens medicinsk-etiska råd. Tankar om medicinsk etik [Internet]. Stockholm: Statens
medicinsk-etiska råd; 2016 [åtkomstdatum 2020 dec 17]. Hämtad från: https://www.smer.se/wp-content/uploads/2016/05/SMER.-Jubileumsskrift_webbversion_LOW1.pdf
30. Ljungberg M. En rätt till liv eller död? Lund: Lunds universitet; 2018.
31. Lindroth M, Nilstun T, Lundqvist A. Checklista underlättar etiska beslut vid vården av för tidigt födda barn. Läkartidningen 2003;100:2046–9.
32. Serenius F, Ewald U, Farooqi A, Fellman V, Hafström M, Hellgren K, m.fl.
Neurodevelopmental Outcomes Among Extremely Preterm Infants 6.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA Pediatr 2016;170:954.
33. Karin Söderlund Leifler. Säker abort räddar kvinnors liv | Karolinska Institutet. Med Vetensk [Internet] 2015 [åtkomstdatum 2020 dec 15]; Hämtad från: https://ki.se/forskning/saker-abort-raddar-kvinnors-liv
34. Sydsjö A, Josefsson A, Bladh M, Muhrbeck M, Sydsjö G. Knowledge and attitudes of Swedish politicians concerning induced abortion. Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept 2012;17:438–50.
35. Region Örebro län. Begrepp inom etiken [Internet]. Örebro: Region Örebro län; 2014
[åtkomstdatum 2020 dec 17]. Hämtad från: https://www.regionorebrolan.se/sv/Politik/Sa-styrs-landstinget/Etikradet/Begrepp-inom-etiken/
36. Ludvigsson J. Ethics must be more important than the law in late abortions. Lakartidningen 2017;114.
37. Barnombudsmannen. Barnkonventionen [Internet]. Stockholm: Barnombudsmannen; [åtkomstdatum 2020 dec 20]. Hämtad från:
https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/barnkonventionen/konventionstexten/ 38. Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi, Svenska Barnmorskeförbundet, Svenska
Neonatalföreningen. Handläggning av sena aborter efter v18+0 [Internet]. Stockholm: Svensk Förening för Obstretik och Gynekologi, Svenska Banrmorskeförbundet, Svenska
Neonatalföreningen; 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 21]. Hämtad från:
https://www.sfog.se/media/337112/konsensusdokument-kring-sen-abort-20180529-styrelsen-sfog-svenska-barnmorskefo-rbundet-svenska-neonatalfo-rening.pdf
39. Svenska Neonatalföreningen, Svenska Barnmorskeförbunder, Svensk Förening för Obstretik och Gyneologi. Fostrets fysiologi [Internet]. [åtkomstdatum 2020 dec 27]; Hämtad från:
