Intraoperativa strategier för att hantera ventilationen hos den vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi

Intraoperativa strategier för att hantera ventilationen hos den

vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi i

generell anestesi

Intraoperative strategies for managing ventilation in the adult

obese patient undergoing laparoscopic surgery in general

anesthesia

Författare: Susanne Tanned och Robert Törnqvist

VT 20

Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning anestesisjukvård Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Sammanfattning

Bakgrund: Laparoskopisk kirurgi genomförs med hjälp av insufflation av koldioxid i

bukhålan vilket leder till ett ökat tryck på diafragma, minskade lungvolymer, minskad

kapacitet till oxygenering, ökad atelektasbildning samt stigande luftvägstryck. Obesa patienter med BMI >30 som genomgår generell anestesi kan drabbas av en omfattande påverkan på ventilationen och de löper en ökad risk för intraoperativ hypoxi och barotrauma samt

postoperativa andningsrelaterade komplikationer varför optimal ventilation är av största vikt i omvårdnaden av denna patientgrupp. I Sverige har under de senaste decennierna antalet personer med fetma nästan fördubblats varför det finns ett kunskapsbehov rörande strategier för att hantera ventilationen hos dessa patienter.

Syfte: Syftet med studien var att beskriva intraoperativa strategier för att hantera ventilationen

hos den vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

Metod: Studien genomfördes som en integrativ litteraturstudie med systematiska sökningar i

databaserna PubMed, Cinahl, Web of Science samt Scopus. Efter kvalitetsgranskning inkluderades slutligen 15 studier.

Resultat: Lungrekrytering har positiv effekt på ventilationen. Upprepade lungrekryteringar

ledde till förbättrad ventilation jämfört med enstaka lungrekrytering. Upprepade manövrar krävs för att bibehålla effekten över en längre period. PEEP 10 höjer den regionala cerebrala syremättnaden jämfört med PEEP 0. Individuellt anpassat PEEP leder till förbättrade

ventilationsförhållanden jämfört med standardiserat PEEP. Tryckkontrollerad ventilation leder till förbättrad ventilation jämfört med volymkontrollerad ventilation. Equal ratio 1:1 samt omvänd ratio 2:1 visade sig ha fördelar jämfört med konventionell ratio 1:2.

Slutsats: Lungrekryteringsmanöver, högre PEEP, individuellt anpassad PEEP-nivå,

tryckkontrollerad ventilation och equal eller omvänd ratio leder till förbättrade

ventilationsförhållanden hos vuxna obesa patienter som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi. Dock krävs vidare forskning för att utvärdera de enskilda strategierna.

Abstract

Background: Laparoscopic surgery is performed by insufflation of carbon dioxide in the abdomen leading to increased pressure on the diaphragm, decreased lung volumes, reduced oxygenation capacity, increased atelectasis formation and rising airway pressure. Obese patients with BMI >30 who undergo general anesthesia may experience poor ventilation and are at an increased risk of intraoperative hypoxia, barotrauma and postoperative respiratory-related complications. Optimal ventilation is of paramount importance in the care of this patient group. In Sweden, in recent decades, the number of people with obesity has almost doubled, which is why there is a need for knowledge regarding strategies for managing ventilation in these patients.

Aim: The aim of the study was to describe intraoperative strategies for managing ventilation in the adult obese patient undergoing laparoscopic surgery in general anesthesia.

Method: The study was conducted as an integrative literature study with systematic searches in the databases PubMed, Cinahl, Web of Science and Scopus. After quality review, 15 studies were finally included.

Results: Lung recruitment has a positive effect on ventilation. Repeated lung recruitment led to improved ventilation compared to single lung recruitment. Repeated maneuvers are required to maintain the effect over a longer period. PEEP 10 increases regional cerebral oxygen saturation compared to PEEP 0. Individually adapted PEEP leads to improved ventilation conditions compared to standard PEEP. Pressure controlled ventilation leads to improved ventilation compared to volume controlled ventilation. Equal ratio 1: 1 and reverse ratio 2: 1 were found to have advantages over conventional ratio 1: 2.

Conclusion: Lung recruitment maneuvers, higher PEEP, individually tailored PEEP level, pressure controlled ventilation and equal 1:1 or reverse 1.5:1 or 2:1 ratio resulted in improved ventilation conditions in adult obese patients undergoing general anesthesia undergoing laparoscopic surgery. However, further research is needed to optimize evaluation of individual strategies.

Innehållsförteckning

4.1.1 PEEP-behandling med lungrekrytering ... 9

4.1.2 PEEP-behandling utan lungrekrytering ... 14

4.2 Ventilationsmode ... 16

4.2.1 Tryck- vs volymkontrollerad ventilation ... 16

4.2.2 I:E ratio ... 18 4.3 Evidensgrad ... 21 5. Diskussion ... 21 5.1 Metoddiskussion ... 21 5.2 Resultatdiskussion ... 23 6. Kliniska implikationer ... 25 7. Fortsatt forskning ... 26 8. Slutsats ... 26 Referenser………...……….……..27 Bilaga 1. Sökmatriser ... Bilaga 2. Kvalitetsgranskning enligt SBU:s granskningsmallar ... Bilaga 3. Artikelmatriser………..

1.Bakgrund

1.1 Anestesi

Generell anestesi definieras av American Society of Anestesiologists som en

läkemedelsinducerad medvetandeförlust under vilken patienten blir medvetslös och inte reagerar på smärtstimuli. Detta innebär att patienten försätts i ett tillstånd då luftväg och ventilation kräver stöd (Armstrong, 2018). Anestesisjuksköterskan ansvarar självständigt för induktion, generell anestesi och extubation med stöd av anestesiologen i de fall då

anestesiologen inte bedömer att denne behöver vara närvarande (Nordström & Wihlborg, 2019). I anestesisjuksköterskans kompetensområde ingår att upprätthålla patientens fysiologiska processer genom att optimera, uppehålla och monitorera vitala funktioner (Sundqvist, Nilsson, Holmefur & Anderzen-Carlsson, 2018). Dessutom ingår i

anestesisjuksköterskans ansvarsområde att upprätthålla en trygg och säker vårdmiljö (Nordström & Wihlborg, 2019).

1.2 Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi innebär ett kirurgiskt ingrepp i buken med så kallad titthålsteknik. Den utförs oftast i omvänd Trendelenburg-position under generell anestesi. Positionen innebär ryggläge med höjd huvudända i olika grad av lutning. Laparoskopisk kirurgi används bland annat vid cholecystektomi, bariatrisk kirurgi, appendicit eller gynekologisk kirurgi. Vid laparoskopisk kirurgi genomförs insufflation av koldioxid i bukhålan för att möjliggöra tillräcklig visualisering för ingreppet, vilket leder till ett ökat intraabdominalt tryck (Hayden & Cowman, 2011). Detta leder till minskade lungvolymer, vilket i sin tur kan leda till minskad kapacitet till oxygenering samt ökad atelektasbildning. Dessutom stiger luftvägstrycket som följd av minskad compliance i lungvävnaden samt bröstkorgen (Brovman, 2018). Vid laparoskopisk kirurgi kan påverkan på compliance bli så uttalad att även luftvägsavstängning kan uppkomma (Mihalj, 2017).

1.3 Obesitet

Förekomsten av fetma har tredubblats mellan åren 1976 och 2016. Uppskattningsvis 13 % av världens vuxna befolkning klassificerades som feta år 2016. Om trenden fortsätter bedöms 60 % av världsbefolkningen vara feta år 2030 (Carron et al., 2020). I Sverige har under de senaste decennierna antalet personer med fetma nästan fördubblats och ökningen omfattar både kvinnor och män i alla åldersgrupper.

Definitionen för fetma bygger på så kallat ”body-mass index”, BMI, ett mått som uttrycker förhållandet mellan vikt och längd. Fetma innebär ett BMI på 30 eller högre

(Folkhälsomyndigheten, u.å.). I föreliggande studie kommer begreppen obes och obesitet användas synonymt med fet och fetma.

Obesitet är en komplex kronisk sjukdom som är associerad med en ökad förekomst av ett brett spektrum av medicinska och kirurgiska tillstånd och ökad dödlighet (Krogh, 2018).

Omvårdnad av obesa patienter på operationssalen innebär utmaningar som är unika för denna patientgrupp. Hela operationsteamet måste identifiera dessa utmaningar för att reducera risken för patientskada (Wicklin, 2018). Det finns ett särskilt behov av preoperativ säkerhetsbriefing innan en patient som klassificeras som obes genomgår anestesi. Hela teamet bör vara

införstådda med behovet av adekvat positionering, utrustning, anestesimetod, särskilda kirurgiska moment samt planering för det postoperativa förloppet (Carron et al. 2020). En

2

grundlig kunskap om fysiologi, farmakologi och specifika anestesiologiska överväganden som är associerad med obesitet optimerar den anestesiologiska omvårdnaden för obesa patienter (Krogh, 2018).

1.4 Ventilation

Vid generell anestesi påverkas patientens lungmekanik med faktorer som luftflöde, volym- och tryckförhållanden, compliance och luftvägsmotstånd. Dessa faktorer bestämmer

lungvolymerna och påverkar den funktionella residualkapaciteten (FRC) och gasutbytet. Vid anestesi minskar residualkapaciteten vilket kan leda till en försämrad lungfunktion under pågående operation samt även flera dagar efteråt. Otillfredsställande intraoperativ ventilation kan leda till slutexpiratorisk alveolär kollaps eller åstadkomma lungskada (Wright, 2020). Obesitet betraktas som en särskild riskfaktor för perioperativa ventilationsrelaterade

komplikationer (Schumann et al, 2016). Det förhöjda buktrycket kan hos obesa patienter leda till ett fördubblat luftvägstryck (Xie, 2016). Obesa patienter som genomgår generell anestesi kan drabbas av en omfattande påverkan på ventilationen vilket kännetecknas av ett obstruktivt andningsmönster, en signifikant minskning av FRC, vitalkapacitet och en ökad

atelektasbildning (Guimares, 2016; Zoremba, Kalmus, Dette, Kuhn, & Wulf, 2010). Hos kraftigt obesa patienter under generell anestesi kan FRC minska med upp till 50 % efter induktionen (Hodgson et al, 2015). Dessutom ökar såväl syrgaskonsumtion som

koldioxidproduktion hos obesa patienter tack vare den ökade metabolismen till följd av en ökad adipös vävnad (Hu, 2016).

Ventilation av obesa patienter under laparoskopisk kirurgi är således en utmaning till följd av kombinationen av obesiteten i sig, omvänd Trendelenburg-position och insufflation av koldioxid i buken. Detta är orsaken till att obesa patienter löper en ökad risk för intraoperativ hypoxi och barotrauma (vävnadsskada som uppstår på grund av tryckskillnader i lungan) under laparoskopisk kirurgi och dessutom postoperativa andningsrelaterade komplikationer varför optimal ventilation är av största vikt i omvårdnaden av denna patientgrupp (Mihalj, 2017, Stankiewicz-Rudnicki, Gaszynski & Gaszynski, 2016; Mehta, Cettano, Brayanov & George, 2017). Anestesisjuksköterskan har till uppgift att vaka över sin patient vilket innebär observation av vitala parametrar, ventilation och cirkulation under anestesi, detta för att undvika lungskador och lungkomplikationer (Fridh, 2017; Nilsson & Jaensson, 2016). 1.5 Problemformulering

Obesitet är ett ökande samhällsproblem. Fler och fler människor som kommer i kontakt med sjukvården är och kommer i ökande grad att vara obesa. Flera vanliga kirurgiska ingrepp genomförs med laparoskopisk teknik. Laparoskopisk kirurgi förändrar de fysiologiska

förutsättningarna för ventilationen vilket innebär det ventilationsrelaterade utmaningar som är unika för denna patientgrupp. Obesa patienter löper en ökad risk för intraoperativ hypoxi och barotrauma samt postoperativa andningsrelaterade komplikationer. Anestesisjuksköterskan förväntas ha en ökad kunskap för de ventilationsbehov den vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi under generell anestesi kräver. Detta för att upprätthålla en trygg och säker patientcentrerad vård. Denna studie ämnar därför att beskriva vilka

intraoperativa strategier anestesisjuksköterskan kan nyttja för att hantera ventilationen för denna patientgrupp.

2. Syfte

Syftet med studien var att beskriva intraoperativa strategier för att hantera ventilationen hos den vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

3. Metod

3.1 Design

Föreliggande studie utgörs av en integrativ litteraturstudie (Whittemore & Knafl, 2005).

Whittemore och Knafl (2005) presenterar en arbetsprocess i fem steg (Figur 1).

Figur 1 Arbetsprocessen enligt Whittemore & Knafl (2005)

Steg 1. Problemidentifikation och formulering av syfte samt intressevariabler sker en klar identifikation av vilket problem som litteraturöversikten ämnar beskriva samt formulerar syftet. Även population, kontext och omvårdnadsproblem klargörs. Med utgångspunkt från studiens syfte identifierades nyckelorden anestesi, laparoskopisk kirurgi, obesitet samt ventilation.

Steg 2. Systematisk litteratursökning i relevanta databaser med hjälp av sökblock konstruerade med utgångspunkt från ovan nämnda nyckelord.

Steg 3. Datautvärdering: läsning och kvalitetsgranskning av funna artiklar. Samtliga artiklar har genomlästs och kvalitetsgranskats (se bilaga 2) av båda författarna.

Steg 4. Dataanalys – sortering, kodning, kategorisering och sammanställning av data. Detta sker genom datareduktion, dataöversikt, datajämförelse och formulering av slutsats och verifikation. Med utgångspunkt från syftet och identifierade nyckelord har ett ramverk identifierats. Vidare har subgrupper identifierats och jämförts vilket har lett till

sammanställning av två teman vilka ligger till grund för resultatet (se figur 2).

Steg 5. Resultatpresentation. Resultatet presenteras i överensstämmelse med identifierade teman. Problemidentifikation och formulering av syfte samt intressevariabler Resultatpresentation Dataanalys – sortering, kodning, kategorisering och

sammanställning av data Systematisk

4

3.2 Datainsamling

I den systematiska litteratursökningen genomfördes sökningar i databaserna PubMed, Cinahl, Web of Science samt Scopus, se bilaga 1. Med utgångspunkt från syftet valdes följande meningsbärande ord ut efter översättning till engelska: anesthesia, laparoscopic, obesity samt

ventilation. För en bredare sökning kompletterades dessa med närbesläktade termer eller

synonymer för att inte missa relevanta studier. Sökningarna utfördes först på varje enskilt sökord varpå sökningarna kombinerades för att få ett så relevant resultat som möjligt (Whittemore & Knafl, 2005). Den Booleska sökoperatorn OR användes för att få en så bred sökning som möjligt inom varje sökblock och sökoperatorn AND användes för att kombinera de olika sökblocken med varandra i samtliga fyra databaser (Polit & Beck, 2016).

I databasen PubMed användes ämnesorden (MeSh): “Anesthesia”, “Laparoscopy”, “Obesity” “Respiration och “Lung” Som komplement användes fritextsökning inklusive trunkering (*) med hjälp av sökorden anesth*, anaesth*, laparoscop*, ”laparoscopic surgery”, obes*,

”morbid obesity”, ventilat*, respirat* samt pulmonary.

I Cinahl användes Major Headings, MH:” Anesthesia”, Laparoscopy”,” Surgery,

Laparoscopic”, “Obesity, “Respiration”, “Respiration, Artificial” samt “Lung”. Fritextsökning inklusive trunkering (*) genomfördes på orden anesth*, anaesth*,

laparoscop,” laparoscopic surgery”, obes*,” morbid obesity”, ventilat*, respirat* samt pulmonary.

I Web of Science och Scopus genomfördes fritextsökning inklusive trunkering med orden

anesth*, anaesth*, laparoscop*,” laparoscopic surgery”, obes*,” morbid obesity”, respirat*, ventilat* samt pulmonary.

Sökningarna begränsades till engelska språket samt publicerade år 2009–2020 (se bilaga 1). Samtliga inkluderade studier har kontrollerats i databasen Ulrichsweb som visar om

tidskriften där studien publicerats genomgått vetenskaplig granskning. 3.3 Urval

Inklusionskriterier som användes i urvalet var etiskt godkända primärstudier som behandlade intraoperativ ventilation av obesa patienter över 18 år som genomgått laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

Exklusionskriterier var studier som primärt undersökt luftvägshantering, induktionsförloppet eller den postoperativa fasen. Vidare exkluderades studier som uteslutande undersökt

ventilation under intensivvård.

Totala antalet identifierade studier var 576 efter systematisk sökning i databaserna PubMed, Cinahl, Web of Science samt Scopus. Efter exkludering av dubbletter återstod 546 titlar. Efter screening av titlar lästes 83 abstract. 23 artiklar identifierades som intressanta och lästes i sin helhet av båda författarna. Åtta artiklar exkluderades då de inte svarade mot syftet. 15 artiklar inkluderades slutligen i resultatet (se figur 2).

Studier som identifierades genom databassökningar = 576 Antal dubbletter = 30 Screenade titlar = 546 Exkluderade = 464 Screenade abstrakt = 82 Exkluderade = 59

Lästa artiklar i fulltext = 23 Exkluderade = 8 Inkluderade studier = 15 Figur 2.

6

3.4 Kvalitetsgranskning

Totalt kvalitetsgranskades 15 artiklar. Båda författarna har först individuellt granskat

artiklarna enligt SBU:s granskningsmallar. Artiklarna har i nästa steg gemensamt diskuterats och värderats fram till en slutbedömning. De granskningsmallar som tillämpades var SBU´s mallar för ”Bedömning av icke-randomiserad studie” (SBU, 2014a) respektive ”Bedömning av randomiserad studie” (SBU, 2014b). Båda mallarna innehöll sex områden med

underliggande frågor där svaret på frågorna gav en låg/medel/hög risk för bias. Utifrån mallarna gjorde författarna en värdering att endast inkludera artiklar med hög eller medelhög kvalitet.13 artiklar bedömdes ha hög kvalitet och 2 artiklar medelhög kvalitet. Samtliga 15 kvalitetsgranskade artiklar inkluderades i resultatet (se bilaga 2).

3.5 Analys

Analysprocessen har genomförts enligt Whittemore & Knafl (2005) i fyra steg enligt figur 3 nedan. Med utgångspunkt från syfte och identifierade nyckelord genomlästes samtliga inkluderade artiklar av författarna individuellt. Primärt identifierades resultat i de enskilda studierna som svarade mot litteraturstudiens syfte med markeringspenna. Aktuella funna data jämfördes sedan studie för studie av författarna och intressant data fastställdes. Detta för att få en hanterbar struktur inför den fortsatta processen (datareduktion). Författarna valde sedan att organisera materialet efter vilken intervention som genomförts i de olika studierna. Studierna placerades i olika högar varpå författarna stämde av med varandra och kom överens om tillhörighet för respektive studie. Materialet sammanfördes sedan i en översikt där data från de olika källorna placerades i grupper (dataöversikt). Dessa grupper diskuterades sedan och organiserades genom så kallad datajämförelse för att till sist sammanställas i två teman som ligger till grund för resultatet (slutsats och verifiering).

Datareduktion Dataöversikt Datajämförelse Slutsats och verifiering PEEP behandling Tryckkontrollerad vs volymkontrollerad ventilation Tryckkontrollerad ventilation med volymgaranti vs volymkontroll I:E ratio 1,5:1 vs 1:2 I:E ratio 1:1 vs 1:2

Compliance med olika grad av PEEP

PEEP10cmH2O vs individuellt anpassat PEEP

Lungrektytering med

40cmH2O i 15 sek utan PEEP vs PEEP 10cmH2O Ventilationsmode PEEP behandling med lungrekrytering PEEP behandling utan lungrekrytering Tryck-vs volymkontrollerad ventilation I:E Ratio

8

3.6 Forskningsetiska överväganden

Enligt Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor omfattas inte arbete eller sådana studier som utförs endast inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå om kravet på etikprövning (Riksdagsförvaltningen, u.å.). Ändå anger Codex att forskarens eget etiska ansvar utgör grunden för all forskningsetik. Forskaren har själv ansvaret att se till att forskningen är av god kvalitet och är moraliskt acceptabel. Detta kan även appliceras under forskning på grund och avancerad högskoleutbildning. Codex hänvisar även till Helsingforsdeklarationen där det fastslås att forskning skall vara i överensstämmelse med god vetenskaplig praxis samt att forskaren skall vara insatt i den vetenskapliga litteraturen (CODEX - regler och riktlinjer för forskning, u.å.). Författarna har en viss förförståelse inom forskningsområdet men har medvetet försökt att bortse från denna och behandla data på ett så objektivt sätt som möjligt. Detta genom att gemensamt diskutera och tolka studiernas resultat samt att noggrannt följa en etablerad process enligt Whittemore och Knafl (2005).

Samtliga inkluderade artiklar är peer-reviewed. Fack- eller kollegial granskning, så kallad peer-review, är enligt Codex vad som gör forskning till forskning. Forskning måste granskas kritiskt av utomstående källor avseende metodologiska och källkritiska aspekter och

därigenom visas kunna uppfylla vetenskapliga krav (CODEX - regler och riktlinjer för forskning, u.å.).

Samtliga inkluderade artiklar har genomlästs och granskats objektivt med hjälp av vedertagna granskningsmallar från SBU av båda författarna. Inkluderade artiklarna har redovisat ett etiskt resonemang eller godkännande (SBU, 2014 a & b).

4. Resultat

Resultatet inkluderar 15 kvantitativa studier varav 13 stycken var randomiserade

kontrollerade studier och två var observationsstudier. Studierna genomfördes med geografisk spridning i tio olika länder, Egypten (n=2), Tyskland (n=2), Iran (n=2), Indien (n=2) och Turkiet (n=2) samt Saudiarabien (n=1), Sydkorea (n=1), Polen (n=1), Argentina (n=1) och Japan (n=1). Samtliga studier inkluderade vuxna obesa patienter (n = 885) med BMI >30 som genomgick laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

I resultatet presenteras två teman, PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)-behandling respektive Ventilationsmode, samt de tillhörande fyra subgrupperna: PEEP-behandling med

lungrekrytering samt PEEP-behandling utan lungrekrytering respektive Tryck- vs volymkontrollerad ventilation samt I: E (inspiratorisk:expiratorisk ) ratio. (se tabell 1)

Tema Subgrupp Inkluderade studier PEEP*-behandling PEEP-behandling med

lungrekrytering Almarakbi et al. (2009) Golparvar et al. (2018) Nestler et al. (2017) Srinivasan et al. (2017) Stankiewicz-Rudnicki et al. (2016) Sümer et al. (2020) Tusman et al. (2019) PEEP-behandling utan lungrekrytering Asaad (2018) Eichler et al. (2018) Ventilationsmode Tryck- vs volymkontrollerad

ventilation

Gad et al. (2019) Gupta et al. (2012) Movassagi et al. (2017) I:E ratio** Jo et al. (2016)

Tuncali et al. (2018) Xu et al. (2017) *PEEP = Positive End-Expiratory Pressure

**I:E ratio = Inspiratorisk:Expiratorisk ratio Tabell 1.

4.1 PEEP-behandling

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)-behandling innebär att applicera ett konstant

positivt lufttryck genom hela den respiratoriska cykeln. Detta för att undvika alveolär kollaps (Eichler et al., 2018).

4.1.1 PEEP-behandling med lungrekrytering

Lungrekrytering innebär att applicera ett högre PEEP än det som används vid basventilationen

vid ett enskilt eller vid upprepade tillfällen för att skapa höga luftvägstryck och bibehålla öppen luftväg samt öppna alveoler under respirationen (Srinivasan et al., 2017; Sümer et al., 2020)

Lungrekryteringsmanöver gav förbättrad ventilation jämfört med att patienten ventilerades med en kontinuerlig PEEP-nivå utan rekryteringsmanöver. En enskild

lungrekryteringsmanöver var fördelaktig för patientens ventilation (Almarakbi et al., 2009; Golparvar et al., 2018; Nestler et al., 2017; Srinivasan et al., 2017; Stankiewicz-Rudnicki et al. 2016; Sümer et al., 2020; Tusman et al., 2019). Lungrekrytering ledde till förbättrad andningsmekanism, signifikant högre arteriell syrgasmättnad (PaO2) och compliance samt lägre arteriell koldioxid (PaCO2). Denna effekt visade sig dock vara övergående under den intraoperativa perioden om rekryteringsmanövern inte upprepas. Upprepade

rekryteringsmanövrar krävdes för att bibehålla effekten över en längre period. (Almarakbi et al.,2009; Srinivasan et al., 2017; Sümer et al., 2020).

10

Upprepade lungrekryteringar gav en signifikant förbättrad compliance och arteriell syremättnad jämfört med lungrekrytering vid ett enstaka tillfälle (Almarakbi et al., 2009; Stankiewizc et al., 2016). En studie kunde dock inte uppvisa någon förbättring avseende den perifera saturationen - SpO2, topptryck, platåtryck eller compliance (Golparvar et al., 2018). Individuellt anpassade PEEP-nivåer ledde till förbättrade luftvägstryck, compliance och större slutexpiratorisk lungvolym men krävde högre PEEP-nivåer än de standardiserade på 5, 8 eller 10 cmH2O för att förhindra luftvägsavstängning och upprätta öppen lunga (Eichler et, al, 2018, Nestler et al., 2017, Tusman et al., 2019). Individuellt PEEP förebyggde atelektaser under anestesiförloppet samt återställde den slutexpiratoriska lungvolymen och

ventilationsdistributionen till nivåer uppmätta innan sövning samt ledde till att detta kunde behållas under hela operationen (Nestler et al., 2017).

Tabell 2. PEEP-behandling med lungrekrytering

Författare, år Population Intervention Utfallsmått Statistisk

signifikans p<0,05 Almarakbi et al., 2009 n =60 28 kvinnor/32 män BMI >30 Laparoskopisk gastric bypass

Gr. P= konstant PEEP 10 cmH2O

Gr. R= enstaka lungrekrytering med PEEP 40 cmH2O.

Gr. RP= Enstaka lungrekrytering med PEEP 40 cmH2O, följt av PEEP 10cmH2O Gr. RRP= upprepad lungrekrytering med PEEP 40 cmH2O i10 minuters intervaller följt av PEEP 10cmH2O. 30 minuter efter insufflation av koldioxid i buken Compliance PaO2 PaCO2 Gr. P (n=15) 30 9 5.4 Gr. R (n=15) 30 9 5.4 Gr. RP (n=15) 33 9 5.4 Gr. RRP (n=15) 43 12 5.2 p<0,01 p<0,01 p<0,01 Golparvar et al., 2020 n = 90 n/a BMI >40 Laparoskopisk bariatrisk kirurgi

P= konventionellt PEEP 10cmH2O MBD= 5 djupa andetag med positivt tryck 40cmH2O

P+MBD = konventionellt PEEP 10cmH2O samt 5 djupa andetag med positivt tryck 40cmH2O SpO2 Ppeak Pressure Plateu airway Cdyn Static compliance Expiratory Tidal volume P 98,4 27,5 25,2 0,0224 0,0245 626 MBD 98,6 28,4 24,7 0,0215 0,0249 607 P+MBD 98,7 27,7 25,3 0,027 0,0248 646 p = 0,078 p = 0,549 p = 0,830 p = 0,510 p = 0,948 p = 0,160

12 Nestler et al., 2017 n = 50 34 kvinnor/16 män BMI >35 Laparoskopisk gastric bypass: n = 44 Laparoskopisk gastric sleeve: n = 5 Laparoskopisk rektal extirpation: n = 1

PEEPind (intervention): Efter

rekryteringsmanöver sänktes PEEP successivt från 26 cm H2O tills lägsta individuella PEEP-värdet som föregår luftvägsavstängning. PEEP5 (kontroll): erhöll PEEP 5

PaO2/FiO2 EELV Ppeak Cdyn PEEPind 70 3 31,7 72 PEEP5 50 1 24,3 40 p = <0,001 p = <0,001 p = <0,001 p = <0,001 Srinivasan et al., 2017 n = 30 n/a BMI >35 Laparoskopisk bariatrisk kirurgi

Gr. V volymkontroll med PEEP 5 cmH2O Gr. P tryckkontroll med PEEP 5 cmH2O Gr. R: lungrekryteringsmanöver 10 min efter CO2-insufflation PaO2: 5 min efter rekrytering 20 min efter rekrytering Gr V 123,8 122,7 Gr P 128,1 122,9 Gr R 132,5 122,2 p = 0,812 p = 0,999 Stankiewicz-Rudnicki, et al., 2016 n = 49 34 kvinnor/15 män BMI >38 Laparoskopisk gastrisk kirurgi

PEEP 10 (intervention): PEEP 10 i kombination med två lungrekryterings-manövrer á 40 cmH20 i 10 sekunder. PEEP 0: kontrollgrupp SpO2 Cstat PEEP 0 98 39 PEEP 10 99 40,8 p = <0,018 p = <0,006 Sümer et al., 2020 n = 60 52 kvinnor/8 män BMI 40-55 Laparoskopisk gastric sleeve Gr. R (intervention): lungrekryteringsmanöver 40 cmH2O i 40 sekunder som tillägg till basbehandling med PEEP 8 cmH2O. Gr. C (kontroll): PEEP 8 cmH2O.

10 min efter RM PaO2 PaCO2 Compliance Raw PIP Grupp C 177 40,4 37,4 13,1 25 Grupp R 211 42,4 45,6 14,4 24 p = 0.169 p = 0,107 p = 0,043 p = 0,38 p = 0,176

Tusman et al.,

2019 n = 12 9 kvinnor/3 män BMI >40

Laparoskopisk gastric bypass

Efter basventilation med PEEP 8 genomfördes en lungrekrytering följd av en nedtrappning i PEEP från 20 till individuell gräns för luftvägsavstängning identifierades. Sedan lades ett PEEP med 2 CmH2O ovan denna gräns. Detta kallas Open Lung Approach (OLA-strategi). Raw Crs EELV Strain Elastance Basventilation 9,6 25,9 1248 0,39 28,4 OLA 7,8 45,1 2177 0,22 15,3 p = 0,024 p = <0,0001 p = 0,0001 p = 0,001 p = <0,0001 Cdyn: Compliance under luftflöde

Compliance: lungans eftergivlighet CRS: respiratorisk compliance EELV: slutexpiratorisk lungvolym

Elastance: nödvändigt tryck för att fylla lungorna

Expiratory Tidal volyme: expiratorisk tidalvolym FiO2: fraktion inspirerad syrgas

PaO2: Syrgas i artärblod PaCO2: Koldioxid i artärblod

PEEP: positive end expiratory pressure

PIP, Ppeak: Peak Inspiratory Pressure, topptryck Pressure Plateu: platåtryck

Raw: Airway resistance, luftvägsmotstånd

Static compliance, Cstat: compliance under givet tryck Strain: förändringar i lungvolym r/t vilovolym

14

4.1.2 PEEP-behandling utan lungrekrytering

PEEP 10 cmH2O gav en ökning av regional cerebral syremättnad - rScO2 - jämfört med PEEP 0 cmH20. En ökning av fraktionen av inspireras syrgas - FiO2 från 40 till 100% innebar en ökning i regional cerebral syremättnad rScO2 och PaO2 samt sänkning av PaCO2 (Assad et.al., 2018).

Ett individuellt anpassat PEEP guidat av ett positivt transpulmonellt

(alveolartryck/intrapleuralt tryck) tryck påvisade en signifikant förbättring av compliance, förbättrat slutexpiratoriskt tryck och förhindrad uppkomst av atelektaser efter koldioxid- insufflation (Eichler et al., 2018).

Tabell 3. PEEP-behandling utan lungrekrytering

Författare, år Population Intervention Utfallsmått Statistisk signifikans

p <0,05 Asaad, 2018 n = 49 18 kvinnor/31 män BMI >30 Laparoskopisk gastric sleeve

Interventionsgrupp: PEEP 10 cmH2O. Kontrollgrupp: 0 cmH2O

Vid T2 erhöll såväl interventions- som kontrollgrupp PEEP 0 cmH2O.

Vid T3 erhöll interventionsgruppen 10 min med PEEP 10 cmH2O och kontrollgruppen erhöll fortsatt PEEP 0 cmH2O

T2 rScO2 T3 rScO2 Intervention 57,9 62,1 Kontroll 56,9 58,0 0,152 0,085 Eichler et al., 2018 n = 37 24 kvinnor/13 män BMI >40 Laparoskopisk bariatrisk kirurgi

Interventionsgrupp: individuellt anpassat PEEP guidat av transpulmonellt tryck med mål att uppnå på 0 cmH20.

Kontrollgrupp: Erhöll standardventilation med PEEP 10 cmH20.

PEEP innan CO2 insufflation PEEP efter CO2 insufflation Interventionsgrupp (n=20) 16.7 23.8 Kontrollgrupp (n=17) 10 10

Compliance: lungans eftergivlighet

16

4.2 Ventilationsmode

Tryckkontrollerad ventilation använder ett decelererande flöde där flödet är som högst vid

inspirationsfasens början, dock utan miniminivå avseende tidalvolym. Detta leder till en snabb fyllnad av alveolerna. Volymkontrollerad ventilation använder istället ett konstant flöde för att leverera fastställda tidalvolymer men kan i sin tur producera högre luftvägstryck.

(Movassagi et al., 2017; Srinivasan et al., 2017)

I:E ratio innebär förhållandet i tid mellan inspiration och expiration. Förhållandet 1:2

betraktas som konventionell I:E ratio (Jo et al., 2016; Tuncali et al., 2018).

4.2.1 Tryck- vs volymkontrollerad ventilation

Tryckkontrollerad ventilation ledde till bättre ventilationsförhållanden jämfört med

volymkontrollerad ventilation (Gad et al., 2019; Gupta et al., 2012; Movassagi et al., 2017). Tryckkontrollerad ventilation ger ett signifikant högre PaO2-värde (Gupta et al., 2012; Movassagi et al., 2017), lägre topptryck (Movassagi et al. 2017; Gad et al., 2019), högre medeltryck och platåtryck (Movassagi et al., 2017), en lägre kvot mellan alveolär och arteriell syrgaskoncentration (Gupta et al., 2012) samt högre compliance (Gad et al., 2019). Däremot kunde en studie inte påvisa någon betydande skillnad beträffande PaO2, SpO2 eller endtidal koldioxid - EtCO2 mellan de olika ventilationsmoden (Gad et al., 2019).

Tabell 4. Tryck- vs volymkontrollerad ventilation

Författare, år Population Intervention Utfallsmått Statistisk signifikans

p <0,05 Gad et al., 2019 n = 77 77 kvinnor/0 män BMI >30 Laparoskopisk hysterektomi

PVC-VG= Tryckkontrollerad ventilation utan PEEP

VCV med ERV= Volymkontrollerad ventilation utan PEEP

Ppeak Pmean C dyn RR ETCO2 PVC-VG (n=39) 25,26 7,7 23,7 11,59 40,31 VCV m ERV (n=38) 30,41* 8,1 16,8* 11,41 40,32 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 Gupta et al., 2012 n = 102 57 kvinnor/45 män BMI 30-40 Laparoskopisk kolecystektomi PCV= Tryckkontrollerad ventilation

VCV=Volymkontrollerad ventilation PaO2 PaCO2 PAO2 -PaO2 PCV 210,31 42,27 91,38 VCV 201,41 42,55 101,90 p<0,05 p>0,05 p>0,05 Movassagi et al., 2017 N = 70 25 kvinnor/45 män BMI 30-40 Laparoskopisk kolecystektomi

Grupp PCV=Tryckkontrollerad ventilation

Grupp VCV=Volymkotrollerad ventilation Ppeak PaO2 PCO2 VCV 25,05 197,67 42,68 PCV 20,22 206,20 42,34 p=0,000 p=0,001 p=0,578 Cdyn: Compliance under luftflöde

FiO2: fraktion inspirerad syrgas

I: E ratio: förhållande inspiration:expiration PaO2: Syrgas i artärblod

PAO2-PaO2: transpulmonellt tryck PaCO2: Koldioxid i artärblod

PEEP: positive end expiratory pressure Ppeak: Peak Inspiratory Pressure, topptryck

Pmean: Medeltryck luftväg

RR: respiratory rate, andningsfrekvens Vt: Tidalvolym

18

4.2.2 I:E ratio

Omvänd ratioventilation (1,5:1 respektive 2:1) ledde till ett högre PaO2, ökad compliance och lägre alveolär/arteriell syrgaskvot. 2:1-ratio ledde dessutom till sänkta topptryck och sänkt PaCO2. (Jo et al., 2016; Xu, 2017)

Equal ratio (1:1) ventilation visade ledde till sänkta topptryck och förbättrad compliance samt PaO2 jämfört med konventionell (1:2) ratio (Jo et al., 2016; Tuncali et al., 2017).

Tabell 5. I:E ratio

Författare, år Population Intervention Utfallsmått Statistisk signifikans

p <0,05 Jo et al., 2016 n = 28 23 kvinnor/5 män BMI >30 Laparoskopisk gastric sleeve

CRV20: 20 minuter med konventionell I:E ratio (1:2) tryckkontrollerad ventilation med PEEP 5

ERV20: 20 minuter med equal (lika) I:E ratio (1:1) tryckkontrollerad ventilation med PEEP 5 IRV2020 minuter med inverse (omvänd) I:E ratio (2:1) tryckkontrollerad ventilation med PEEP 5 Ppeak Pmean Cdyn PaCO2 PaO2 A-aDO2 CRV20 22,7 14,1 27,2 44,2 230 142 ERV20 21,3* 15,4* 30,1* 43,9* 233* 139* IRV20 21.2# 15,8# 30,4# 43,7# 240# 132# p-värde vs CRV20 *0,027 #0,011 *0,013 #0,011 *0,024 #0,034 *0,027 #0,011 *0,546 #0,009 *0,678 #0,015 Tuncali et al. 2017 n = 111 87 kvinnor/ 24 män BMI >40 Laparoskopisk gastric sleeve

ERV: (intervention) I:R-ratio 1:1 CRV (kontroll): I:R-ratio 1:2.

Mätningar vid 4 tillfällen under operationen (T1-T4). Ppeak T1 Ppeak T2 Ppeak T3 Ppeak T4 Cdyn T1 Cdyn T2 Cdyn T3 Cdyn T4 ERV 24,6 26,6 26,0 24,1 25,3 32,1 33,5 38,5 CRV 26,7 29,4 28,9 25,9 31,6 26,9 27,6 32,6 p = 0,001 p = 0,001 p = 0,000 p = 0,007 p = 0,028 p = 0,002 p = 0,001 p = 0,006

20 Xu et al., 2017 n = 60 30 kvinnor/30 män BMI >30 Laparoskopisk gynekologisk kirurgi

PCIRV (intervention): omvänd ratio-ventilation I:R-ratio 1,5:1

VCV (kontroll): traditionell I:R ratio 1:2.

60 min efter CO2-insufflation Vt CRS PaO2/FiO2 DP PaCO2 VCV 5,2 21,2 438 13,6 44,9 PCIRV 5,5 24,4 502 12,4 35,0 p = <0,05 p = <0,05 p = <0,05 p = <0,05 p = <0,05 A-aDO2: Alveolär/artäriell syrgasgradient

Cdyn: Compliance under luftflöde CRS: respiratorisk compliance DP: driving pressure, platåtryck:PEEP

iO2: fraktion inspirerad syrgas

I: E ratio: förhållande inspiration:expiration PaO2: Syrgas i artärblod

PaCO2: Koldioxid i artärblod

Ppeak: Peak Inspiratory Pressure, topptryck Pmean: Medeltryck luftväg

4.3 Evidensgrad

Sammanfattningsvis anser författarna att litteraturstudien har hög evidensgrad då majoriteten av de inkluderade studierna bedömdes ha hög kvalitet samt låg risk för systematiska fel enligt bedömning med SBU: handbok (SBU, 2017). SBU har i sin metod arbetat fram ett GRADE-system för att på ett strukturerat tillvägagångssätt göra en bedömning av evidensstyrkan i varje delresultat. Bedömningen innefattar risken för systematiska fel (bias), hur mycket studierna motsäger varandra, bristande överförbarhet samt risken för snedvriden publicering, så kallad publikations bias (SBU, 2017). Forsberg & Wengström (2016) bekräftar att

randomiserade studier bedöms ha stark evidensgrad medan observationsstudier begränsad evidensgrad. Då föreliggande litteraturstudie inkluderat tretton randomiserade studier och endast två observationsstudier styrker även detta att litteraturstudien har hög evidensgrad. Resultaten i de inkluderade artiklarna var i stora drag samstämmiga vilket ökar

litteraturstudiens trovärdighet. Överförbarheten motiveras vara hög då artiklar från olika länder över världen har använts vilket ger en stark representerbarhet.

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion

Föreliggande studie var en integrativ litteraturstudie vilket innebär en sammanställning av befintlig forskning inom ett speciellt område (Whittemore & Knafl, 2005). Den integrativa metoden är enligt Whittemore och Knafl (2005) lämplig att använda vid forskning inom omvårdnadsvetenskap och gör det möjligt att kombinera såväl kvantitativa som kvalitativa studier och syftet tillåts vara såväl att definiera, överblicka, beskriva eller analysera. Författarna valde en integrativ litteraturstudie som design för att inte redan från början exkludera någon enskild forskningsmetod eller hypotesformulering eller binda sig vid någon särskild formulering av syfte (Whittemore & Knafl, 2005). Det visade sig dock att den systematiska litteratursökningen endast genererade kvantitativa studier, vilket svarade mot studiens syfte.

En stegvis process enligt Whittemore och Knafl (2005) användes (se figur 1). Processen erbjuder en tydlig enhetlig metod och minskar risken för författarnas förförståelse som ett led till feltolkning och felaktigt resultat, vilket bidrar till en ökad trovärdighet. Detta förutsätter givetvis att processen tolkats korrekt, annars leder detta till en svaghet. Det första steget i en integrativ litteraturstudie innebär att tydligt identifiera vilket problem som skall undersökas samt att fastställa syftet. Detta innebär att ett korrekt formulerat syfte kommer hjälpa till att identifiera passande data från primärstudier (Whittemore & Knafl. 2005). Författarna anser att litteraturstudiens syfte var tydligt, väl avgränsat samt med relevanta sökord som svarar mot syftet, varför träffsäkerheten beträffande betydelsefulla studier bedöms vara hög.

En systematisk litteraturöversikt genomfördes för att minimera risken för systematiska fel eller att slumpen skulle kunna påverka översiktens resultat och slutsatser. Litteratursökningen genomfördes med start i PubMed med efterföljande sökningar i Cinahl, Web of Science samt Scopus. Sökningarna gjordes i flera databaser som bedömdes vara relevanta för omvårdnad och medicin, för att få en så bred och relevant sökning som möjligt. Initialt genomfördes testsökningar i olika databaser för att sondera ämnesområdet med hjälp av fritextord relevanta till syftet. Författarna av litteraturstudien eftersträvade att sökningarna i de fyra olika

databaserna skulle vara så enhetliga som möjligt. Huvudsökorden bestämdes att de skulle överensstämma med de nyckelord som identifierats i syftet – anestesi, laparoskopisk kirurgi, obesitet samt ventilation. I engelskspråkig litteratur används ordet obesity. I svensk MeSh (Medical Subject Headings) anges obesity vara ämnesordet vid sökning på fetma och det

22

huvudsökord utgjorde sedan stommen i de fyra sökblock som utgjorde den systematiska litteratursökningen i samtliga fyra databaser (se sökmatris, bilaga 1). Vid genomläsning av inkluderade studiers referenslistor fann författarna inte i några nya intressanta studier vilket kan anses stärka träffsäkerheten i litteraturstudiens systematiska sökning.

Vid sökningen i Cinahl användes Major Headings och i PubMed MeSH-termer. Fördelen med att använda sig av MeSH och headings är att sökningen blir mer systematisk och chansen att fånga artiklar som svarar mot syftet ökar (Polit & Beck, 2016). Vid sökning i Web of Science och Scopus skedde däremot sökning i fritext med eller utan trunkering för att identifiera nyckelorden och närbesläktade ord.

I syftet återfinns även ordet strategier och en sökning genomfördes med ett femte sökblock där fritextorden strateg*, intervent* samt management ingick. Emellertid ledde det till färre träffar samt att redan funna intressanta titlar föll bort, vilket resulterade i att sökblocket valdes bort för att inte riskera att missa relevanta studier.

En begränsning som applicerades var att endast inkludera studier som var skrivna på

engelska. Översättning från andra språk än engelska skulle ha tagit för mycket tid och bedömdes ej vara möjlig inom ramen för denna litteraturstudie. Dock finns risken att studier relevanta för litteraturstudiens syfte som var publicerade på andra språk exkluderades. Det föreligger även risk för misstag i översättningen från engelska till svenska med tanke på att båda författarna har svenska som modersmål.

Trovärdigheten ökar om studierna genomförts av olika forskargrupper, på olika populationer och resultatet pekar på samstämmighet i en viss riktning. Resultatet i litteraturstudien

härstammar från 10 olika länder där populationen genomgått laparoskopisk kirurgi vilket erbjuds även i Sverige varför underlaget kan anses ha överförbarhet och relevans för svenska förhållanden (SBU, 2017). Ingen geografisk begränsning har gjorts men författarna betraktar det som något förvånande att exempelvis USA inte var representerat. Majoriteten av studierna som inkluderats i resultatet har använt sig av viktreducerande kirurgi vilket bör vara vanligt förekommande i USA med en så stor andel av befolkningen som är obes. Vid genomgång av fyra reviewartiklar från 2015, 2016, 2016 respektive 2020 samt en skriftlig rekommendation från en internationell expertpanel från 2020 noteras att endast en studie på området från USA fanns med i resultaten, och denna artikel var från 2006. Detta faktum diskuteras inte i någon av de nämnda studierna. Detta kan ses som en svaghet i litteraturstudiens generaliserbarhet.

De inkluderade studierna som haft interventionsgrupp och kontrollgrupp uppger ingen demografisk skillnad mellan grupperna. Detta kan innebära att studiens resultat är

generaliserbart då såväl population och ingrepp är överensstämmande.13 av 15 inkluderade studier som inkluderades använde sig av ett randomiserat urval vilket skulle kunna betyda att resultatet kan generaliseras till en större population (Forsberg & Wengström, 2016).

Kvalitetsgranskning utfördes med hjälp av SBU:s granskningsmallar (SBU, 2017). Genom att kvalitetsgranska studiernas styrkor och svagheter kan de bedömas objektivt (Polit & Beck, 2016). Dock ansåg författarna att granskningsmallarna var svåra att använda och att risken för en subjektiv samt godtycklig tolkning förelåg. Randomiserade kontrollerade studier har det bästa bevisvärdet samt ger optimala förutsättningar för att minimera risken för bias (Bettany-Saltikov, 2016; Forsberg & Wengström, 2016). Resultatet utgörs huvudsakligen av

randomiserade kontrollerade studier samt artiklar av medelhög eller hög kvalitet, vilket ökar studiens trovärdighet.

Whittemore och Knafl (2005) poängterar att det är en utmaning att analysera och syntetisera data när man genomför en integrativ litteraturstudie. Analysen av data kan vara inkomplett eller så kan datasyntesen vara felaktig vilket inte kan uteslutas. Analysen i föreliggande studie genomfördes systematiskt och konsekvent och all data bearbetades objektivt för att undvika detta. Den strukturerade arbetsprocessen genomfördes i enlighet med Whittemore och Knafl (2005) vilket ses som en styrka. Validiteten i studien bedömdes vara hög då de inkluderade studierna har mätt det de avsåg att de skulle mätas. Dock har olika mått och mätinstrument använts vilket kan ses som en svaghet. Beträffande reliabiliteten i resultatet bedöms den vara hög då utfallsmåtten som presenteras är väl etablerade utfallsmått inom forskningsområdet.

Författarna av litteraturstudien har identifierat metaanalyser för att använda som referenser och diskutera litteraturstudiens resultat. Dessa referensstudier bekräftar litteraturstudiens resultat vilket betraktas som en styrka.

5.2 Resultatdiskussion

Resultatet visade att lungrekryteringsmanöver, en högre och/eller individuellt anpassad PEEP-nivå, tryckkontrollerad ventilation samt equal eller omvänd ratio ledde till förbättrade

ventilationsförhållanden hos vuxna obesa patienter som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

Resultatet påvisade således strategier för att hantera en av de allra viktigaste vitala funktionerna hos en speciell patientgrupp som i medvetslöst tillstånd genomgår ett

laparoskopiskt ingrepp som innebär speciella förutsättningar för ventilationen. Att vaka över någon är en vårdhandling som uttrycker omsorg (Fridh, 2017). Att vaka över patienten handlar i en anestesiologisk kontext om att göra för patienten vad patienten inte kan göra själv, exempelvis att andas (Schreiber & MacDonald, 2010) samt att observera olika parametrar, monitorera, vaka över patientens vitala funktioner inklusive ventilationen samt upptäcka skillnader i patientens allmäntillstånd (Fridh & Bergbom 2006; Nilsson & Jaensson, 2016).

Anestesisjuksköterskan har som uppgift att beskydda patienten i en miljö präglad av tidsnöd och en hög stressnivå och anestesiologisk omvårdnad äger rum i en för patienten ovan och ibland skrämmande miljö (Schreiber & MacDonald, 2010). Patienten som genomgår

högteknologiska procedurer i en högteknologisk miljö befinner sig i en utsatt position (Nilsson & Jaensson, 2016).

Resultatet visade att lungrekryteringsmanöver har en positiv effekt på ventilationen.

Resultatet bygger dock på något skilda tillvägagångssätt i sina interventioner, exempelvis hur högt tryck som appliceras under manövern och hur länge respektive hur ofta manövern genomförs. Detta kan innebära svårigheter att dra slutsatser om den enskilde interventionens effekt och detta styrks av Hu (2016). Dock påpekar Hu (2016) att förekomsten av positiva effekter av att genomföra lungrekryteringsmanöver är tydlig oavsett metod vilket även resultatet av denna litteraturstudie visar. Dock kvarstår frågan om vilken intervention som är allra mest effektiv. Costa Souza et al. (2020) drar samma slutsats och tillägger att konsensus beträffande hur många rekryteringsmanövrar som är att föredra saknas. Aldenkortt et al. (2012) poängterar även att det alltjämt är oklart hur länge effekten håller i sig.

I resultatet framkom att en individuellt anpassad PEEP-nivå leder till förbättrade

ventilationsförhållanden samt att den individuellt anpassade PEEP-nivån ligger betydligt högre än standardiserade PEEP-nivåer på 5, 8 eller 10 cm H2O vilket stöds av Costa Souza et

24

Resultatet påvisade att PEEP-behandling med 10 cmH2O ledde till en ökning av regional cerebral syremättnad (rScO2) Det råder enligt Costa Souza et al. (2020) oenighet om vilken PEEP-nivå som är den optimala men identifierar PEEP-behandling med 5 cmH2O eller lägre som ineffektiv. Young et al. (2019) bekräftar detta och tillägger att ett PEEP lägre än 5 ökar risken för postoperativa komplikationer samt anger vidare att faran med att inte använda PEEP alls medför en ökad risk för atelektasbildning. Det är anmärkningsvärt att resultatet inkluderar en studie där kontrollgruppen erhöll PEEP 0 cmH2O vilket innebär en sämre ventilation än standardbehandling och en ökad risk för patienten. Ur ett etiskt perspektiv kan detta ses som förkastligt då det är anestesisjuksköterskan som ansvarar för att vaka över patienten och övertar vakandet från patienten, som inte kan vaka över sig själv (Fridh & Bergbom 2006). Anestesisjuksköterskan som vakar över patienten skall enligt Fridh och Bergbom (2006) beskydda patienten från fara vilket här innebär att vara medveten om och väga fördelarna med högre PEEP för ventilationen mot riskerna för lungskada.

Resultatet visade att tryckkontrollerad ventilation ger förbättrad ventilation. Wang et al. (2015) styrker att tryckkontrollerad ventilation har vissa fördelar men menar att även volymkontrollerad ventilation kan användas under laparoskopisk kirurgi med acceptabla resultat, dock utan att definitivt klargöra huruvida den ena eller andra metoden är att föredra. Aldenkortt et al. (2012), Hu (2016) och Costa Souza et al. (2020) drar liknande slutsats – effektiviteten mellan de olika moden uppvisar ingen tydlig skillnad.

Resultatet visade att omvänd ratio (1,5:1 respektive 2:1) ledde till tydlig förbättring av ventilationsförhållanden jämfört med konventionell 1:2 ratio. Så kallad equal ratio (1:1) gav inte samma omfattande effekt men påvisade sänkta topptryck och förbättrad compliance vilket styrks av Hu (2016). Costa Souza et al. (2020) drar dock slutsatsen att endast compliance förbättras. Ingen studie presenterade eller diskuterade eventuella risker med omvänd I:E ratio vilket är anmärkningsvärt då anestesisjuksköterskan genom att vaka över patienten skall säkerställa bästa möjliga förutsättningar för denne (Schreiber & MacDonald, 2010). Hu (2016) har påpekat att intraoperativ mekanisk ventilation är en utmaning till följd av obesiteten i sig, positionen och en uppblåst buk. Beträffande BMI utgörs resultatet av 7 studier där populationen hade ett BMI >30, tre med BMI >35 samt fem med BMI >40. Det är rimligt att anta att risken för komplikationer ökar med stigande BMI. Om den sammanlagda populationens BMI varit likvärdigt hade möjligen tydligare slutsatser kunnat dragits angående vilken betydelse BMI har.

Wang et al. (2015) anger att den omvända Trendelenburg-positionen i sig leder till en sänkning av compliance med 20 % och de drar slutsatsen att laparoskopi innebär ytterligare 30 % i sänkt compliance. I resultatet har populationen placerats i olika grad av lutning, 40, 30, 25 samt 20 grader dock utan att någon trend kunde fastställas. Det är rimligt att anta att

lutningen har en respirationsfysiologisk betydelse som behöver undersökas vidare.

Enligt Wang et al. (2015) orsakar koldioxidinsufflationen en sänkning av compliance med 30 % och ökar luftvägsmotståndet med 68% hos obesa patienter som genomgår laparoskopisk kirurgi. Resultatet bygger på tre olika enhetsmått: mmHg, cmH2O samt kPa med olika spridning. Detta skulle kunna innebära att resultatet sett annorlunda ut som samma koldioxidtryck använts.

Ur ett genusperspektiv anser författarna av denna litteraturstudie att resultatet var

förutom studien av Gad et al. (2019) där deltagarna genomgått laparoskopisk hysterektomi varför populationen av naturliga skäl bestod av 100% kvinnor. Förekomsten av obesitet är likvärdig hos män och kvinnor, 16 respektive 15% av befolkningen i Sverige

(Folkhälsomyndigheten, u.å.). Ur ett samhällsperspektiv är resultatet av denna litteraturstudie viktigt då en ökande andel av befolkningen kommer vara obes. I flertalet av de inkluderade studierna har populationen genomgått viktreducerande kirurgi. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv borde frågan lyftas huruvida exempelvis fysisk aktivitet på recept i kombination med terapi vore ett mer ekonomiskt och hållbart alternativ.

Resultatet påvisade fördelarna med att individanpassa strategierna för hanteringen av ventilationen vilket harmoniserar med ett etiskt handlande och förhållningssätt. Ur ett etiskt perspektiv är det viktigt att behandla patienten som en unik individ med individuella behov under det anestesiologiska förloppet (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2019).

Anestesisjuksköterskan skall säkra patientens trygghet och säkerhet under hela den perioperativa processen och hålla ”ett vakande öga” över patienten samt utrustning och omgivning så inte patienten kommer till skada (Fridh, 2017). Anestesisjuksköterskans uppgift är att hålla patienten trygg och svara för dennes säkerhet under det kirurgiska ingreppet. Detta möjliggörs genom att vaka över och säkerställa bästa möjliga förutsättningar för patienten (Schreiber & MacDonald, 2010). Dessutom måste anestesisjuksköterskan vara ett steg före och bibehålla medvetenhet om information som kan associeras med potentiella problem (Nilsson & Jaensson, 2016).

6. Kliniska implikationer

Obesa patienter löper en större risk att drabbas av intraoperativa komplikationer i samband med laparoskopisk kirurgi under generell anestesi. Då denna patientgrupp även är

representerad vid annan typ av kirurgi och tenderar att öka finns det behov av en ökad kunskap för anestesisjuksköterskan att hantera dessa patienter. Utmaningen som anestesisjuksköterskan står inför i sitt dagliga arbete är att hitta individuellt anpassade strategier för att hantera ventilationen i syfte att minska risken för komplikationer. Förbättringsarbete bygger på aktuell forskning samt evidensbaserat arbete, med målet att upprätthålla en trygg och personcentrerad vård och som kan implementeras i den kliniska verksamheten. Schreiber och MacDonald (2010) beskriver även att anestesisjuksköterskan kan komma i konflikt med anestesiologen och att anestesisjuksköterskan kan behöva stå på sig gentemot anestesiologen. Detta skulle exempelvis kunna bli aktuellt om anestesiologen ordinerat ett särskilt ventilationsmode medan anestesisjuksköterskan identifierar ett

individuellt behov hos patienten som inte överensstämmer med ordinationen. Patientens autonomi och individuella behov står alltid i centrum för att vården ska bli den bästa möjliga och anestesisjuksköterskan skall utöva sitt yrkeskunnande genom ett patientsäkert arbetssätt.

Att vaka över någon innebär att vara närvarande vid någons sida i syfte att beskydda personen

från fara. Intressant är att författarna poängterar att man kan vaka väl eller illa (Fridh & Bergbom 2006). Att vaka väl kan innebära att anpassa den anestesiologiska omvårdnaden efter patientens behov samt minimera risken för skada. Anestesisjuksköterskan har ett ansvar att söka, analysera och kritiskt granska relevant kunskap inom området, kritiskt reflektera över, initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklings- och forskningsarbete samt att implementera denna kunskap

26

7. Fortsatt forskning

Författarna av föreliggande litteraturstudie anser att det finns ett behov av fortsatt forskning som tydligare presenterar vilken effekt den enskilda strategin har för att hantera ventilationen hos den vuxne obese patienten som genomgår laparoskopisk kirurgi i generell anestesi.

Inkluderade studier har använt sig av olika interventioner, mätt olika parametrar och dessa vid olika tidpunkter och med olika baslinjedata sinsemellan, exempelvis BMI, lutningen av patientens position samt buktryck vid koldioxidinsufflation. Det vore mycket intressant med en interventionsstudie där samtliga interventioner som presenterats i denna litteraturstudie jämförs i en studie där populationen har samma BMI, ligger med samma lutning, får samma buktryck vid insufflation samt att samma parametrar mäts vid samma tidpunkt.

8. Slutsats

Obesa patienter kräver särskilda strategier för att förbättra ventilationen under laparoskopisk kirurgi i generell anestesi. Lungrekryteringsmanövrer, högre PEEP, individuellt anpassad PEEP-nivå, tryckkontrollerad ventilation och equal eller omvänd ratio leder till förbättrade ventilationsförhållanden hos dessa patienter. Det är inom ramen för föreliggande

litteraturstudie svårt att dra definitiva slutsatser av och jämföra enskilda strategier då de har genomförts med olika utförande och duration.

Referenser

* Studier som är inkluderade i resultatet

Aldenkortt, M., Lysakowski, C., Elia, N., Brochard, L., & Tramèr, M. R. (2012). Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: A quantitative systematic review and meta- analysis †. British Journal of Anaesthesia, 109(4), 493–502.

https://doi.org/10.1093/bja/aes338

*Almarakbi, W. A., Fawzi, H. M., & Alhashemi, J. A. (2009). Effects of four intraoperative ventilatory strategies on respiratory compliance and gas exchange during laparoscopic gastric banding in obese patients. British Journal of Anaesthesia, 102(6), 862–868.

https://doi.org/10.1093/bja/aep084

Armstrong, R. A., & Mouton, R. (2018). Definitions of anaesthetic technique and the implications for clinical research. Anaesthesia Supplement, 73(8), 935–940. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/anae.14200

*Asaad, O. M. (2018). Different ventilation techniques and hemodynamic optimization to maintain regional cerebral oxygen saturation (rScO2) during laparoscopic bariatric surgery: A prospective randomized interventional study. Journal of Anesthesia, 32(3), 394–402.

https://doi.org/10.1007/s00540-018-2493-9

Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in

nursing: a step-by-step guide (2nd edition). London: McGraw-Hill Education, Open

University Press.

Brovman, E. Y., Foley, C. A., Shen, A. H., Whang, E.E., & Urman, R. D. (2018). Intraoperative ventilation patterns in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 28(12):1463-1470. doi: 10.1089/lap.2018.0297

Carron, M., Fakhr, B. S., Ieppariello, G., & Foletto, M. (2020). Perioperative care of the obese patient. BJS (British Journal of Surgery), 107(2), e39–e55. https://doi.org/10.1002/bjs.11447

CODEX - regler och riktlinjer för forskning. (u.å.). Hämtad 29 april 2020, från

http://www.codex.vr.se/index.shtml

Costa Souza, G. M., Santos, G. M., Zimpel, S. A., & Melnik, T. (2020). Intraoperative ventilation strategies for obese patients undergoing bariatric surgery: Systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology, 20. https://doi.org/10.1186/s12871-020-0936-y

*Eichler, L., Truskowska, K., Dupree, A., Busch, P., Goetz, A. E., & Zöllner, C. (2018). Intraoperative Ventilation of Morbidly Obese Patients Guided by Transpulmonary Pressure.

Obesity Surgery, 28(1), 122–129. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2794-3 Fetma | Svensk MeSH. (u.å.). Hämtad 04 april 2020, från

https://mesh.kib.ki.se/term/D009765/obesity

28

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Fridh, J. (2017). Vaka och vakande. I L Wiklund Gustin, & I Bergbom (Red.).

Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.

Fridh, I., & Bergbom, I. (2006). Att vaka - en begreppsanalytisk studie. Vård i Norden. 79(26). 4-8. doi: 10.1177/010740830602600102

*Gad, M., Gaballa, K., Abdallah, A., Abdelkhalek, M., Zaved, A., & Nabil, H. (2019). Pressure-controlled ventilation with volume guarantee compared to volume-controlled ventilation with equal ratio in obese patients undergoing laparoscopic hysterectomy.

Anesthesia Essays and Researches. 13(2):347-353. doi: 10.4103/aer.AER_82_19.

*Golparvar, M., Mofrad, S., Mahmoodieh, M., & Kalidarei, B. (2018). Comparative Evaluation of the Effects of Three Different Recruitment Maneuvers during Laparoscopic Bariatric Surgeries of Morbid Obese Patients on Cardiopulmonary Indices. Advanced

Biomedical Research, 7(1), 89. https://doi.org/10.4103/abr.abr_75_17

Guimarães, J., Pinho, D., Nunes, C. S., Cavaleiro, C. S., & Machado, H. S. (2016). Effect of Boussignac continuous positive airway pressure ventilation on Pao2 and Pao2/Fio2 ratio immediately after extubation in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Anesthesia, 34, 562–570.

https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.06.024

*Gupta, S., Ghose, T., Mitra, K., Mandal, S., Bhattacharya, S., Kundu, S., Maji, S., Mukherjee, M., Sarbapalli, D., & Bhattacharya, S. (2012). A comparison between volume- controlled ventilation and pressure-controlled ventilation in providing better oxygenation in obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Indian Journal of Anaesthesia,

56(3), 276. https://doi.org/10.4103/0019-5049.98777

Hayden, P., & Cowman, S. (2011). Anaesthesia for laparoscopic surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 11(5), 177–180.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1093/bjaceaccp/mkr027

Hodgson, L. E., Murphy, P. B., & Hart, N. (2015). Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. Journal of Thoracic Disease, 7(5), 10.

Hu, X.Y. (2016). Effective ventilation strategies for obese patients undergoing bariatric surgery: a literature review. American association of nurse anesthetists. 84(1):35-45 *Jo, Y. Y., Kim, J. Y., Park, C. K., Chang, Y. J., & Kwak, H. J. (2016). The Effect of Ventilation Strategy on Arterial and Cerebral Oxygenation During Laparoscopic Bariatric Surgery. Obesity Surgery, 26(2), 339–344. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1766-8 Krogh, M. A. (2018). Obesity and Anesthesia Practice. I J J Nagelhout, & K L Plaus (Red).

Nurse Anesthesia. St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders

perioperative minute ventilation in obese versus non-obese patients with a non-invasive respiratory volume monitor. BMC Anesthesiology, 17(1), 61. https://doi.org/10.1186/s12871- 017-0352-0

Mihalj, M., Vladic, D., Karlovic, Z., Zadro, Z., & Majeric Kogler, V. (2017). Effects of pressure-controlled and volume-controlled ventilation on hemodynamic and respiratory parameters in patients during laparoscopic cholecystectomy. Acta Clinica Croatia. 56(3):555-560. doi: 10.20471/acc.2017.56.03.24.

*Movassagi, R., Montazer, M., Mahmoodpoor, A., Fattahi, V., Iranpour, A., & Sanaie, S. (2017). Comparison of pressure vs. Volume controlled ventilation on oxygenation parameters of obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Pakistan Journal of Medical

Sciences, 33(5). https://doi.org/10.12669/pjms.335.13316

*Nestler, C., Simon, P., Petroff, D., Hammermüller, S., Kamrath, D., Wolf, S., Dietrich, A., Camilo, L. M., Beda, A., Carvalho, A. R., Giannella-Neto, A., Reske, A. W., & Wrigge, H. (2017). Individualized positive end-expiratory pressure in obese patients during general anaesthesia: A randomized controlled clinical trial using electrical impedance tomography.

British Journal of Anaesthesia, 119(6), 1194–1205. https://doi.org/10.1093/bja/aex192

Nilsson, U., & Jaensson, M. (2016). Anesthetic Nursing: Keep in Touch, Watch Over, and Be One Step Ahead. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(6), 550–551.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.jopan.2016.09.005

Nordström, A., & Wihlborg, M. (2019). A Phenomenographic Study of Swedish Nurse Anesthetists’ and OR Nurses’ Work Experiences. AORN Journal. 109(2): 217-226. doi 10.1002/aorn.1258

Polit, DF., & Beck, CT. (2016). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (10th Ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilins

Riksdagsförvaltningen. (u.å.). Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser Människor. Svensk författningssamling 2003:2003:460 t.o.m. SFS 2019:1144—Riksdagen. Hämtad 29 april 2020, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460

Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening (2019).

Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad

2020-05-12 från https://aniva.se/wp-content/uploads/2019/11/kompetensbeskrivning-anestesi-2019-slutlig.pdf

SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014a). Mall för

kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Hämtad från

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pd SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014b). Mall för

kvalitetsgranskning av observationsstudier. Hämtad från

30

SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av

metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. (3. uppl.) Stockholm: Statens beredning för

medicinsk och social utvärdering. Från

https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf Schreiber, R., & MacDonald, M. 2010) Keeping Vigil over the Patient: a

grounded theory of nurse anaesthesia practice. Journal of Advanced Nursing 66(3), 552–561. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05207.x

Schumann, R., Kwater, A. P., Bonney, I., Ladd, D., Kim, J., Gupta, A., Gumbert, S. D., & Pivalizza, E. G. (2016). Respiratory volume monitoring in an obese surgical population and the prediction of postoperative respiratory depression by the STOP-bang OSA risk score.

Journal of Clinical Anesthesia, 34, 295–301. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.04.029

*Srinivasan, G., Sinha, R., Subramaniam, R., Chandralekha, C., & Rewari, V. (2017). Effect of alveolar recruitment on oxygenation and carbon dioxide elimination during laparoscopic bariatric surgery and comparison with pressure controlled and volume-controlled ventilation.

Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 6(02), 84–88.

https://doi.org/10.14260/Jemds/2017/21

*Stankiewicz-Rudnicki, M., Gaszynski, W., & Gaszynski, T. (2016). Assessment of Ventilation Distribution during Laparoscopic Bariatric Surgery: An Electrical Impedance Tomography Study. BioMed Research International, 2016, 1–7.

https://doi.org/10.1155/2016/7423162

Sundqvist, A-S., Nilsson, U., Holmefur, M., & Anderzen-Carlsson, A. (2018). Promoting person-centred care in the perioperative setting through patient advocacy: An observational study. Journal of Clinical Nursing27(11-12): 2403–2415. doi 10.1111/jocn.14181

*Sümer, I., Topuz, U., Alver, S., Umutoglu, T., Bakan, M., Zengin, S. Ü., Coşkun, H., & Salihoglu, Z. (2020). Effect of the “Recruitment” Maneuver on Respiratory Mechanics in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Surgery. Obesity Surgery. https://doi.org/10.1007/s11695- 020-04551-y

*Tuncali, B., Erol, V., & Zeyneloğlu, P. (2018). Effects of volume-controlled equal ratio ventilation with recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure in laparoscopic sleeve gastrectomy: A prospective, randomized, controlled trial. Turk J Med Sci, 48(4):768- 776. doi: 10.3906/sag-1712-12

*Tusman, G., Acosta, C. M., Ochoa, M., Böhm, S. H., Gogniat, E., Martinez Arca, J., Scandurra, A., Madorno, M., Ferrando, C., & Suarez Sipmann, F. (2019). Multimodal non- invasive monitoring to apply an open lung approach strategy in morbidly obese patients during bariatric surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing.

https://doi.org/10.1007/s10877-019-00405-w

Wang, J.-P., Wang, H.-B., Liu, Y.-J., Lou, X.-P., Wang, X.-D., & Kong, Y. (2015). Comparison of Pressure- and Volume-Controlled Ventilation in Laparoscopic Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trial. Clinical & Investigative Medicine, 38(3), 119. https://doi.org/10.25011/cim.v38i3.22707