Stigmas inverkan på personer med diabetes mellitus typ 2: En litteraturöversikt

Examensarbete

Kandidatnivå

Stigmas inverkan på personer med diabetes

mellitus typ 2: En litteraturöversikt

The impact of stigma in people with type 2 diabetes mellitus: A literature review

Författare: Lydia Sundin och Madeleine Thalin Handledare: Jonas Wihlborg

Granskare: Anncarin Svanberg Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030

Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 04-06-20

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Abstrakt

Bakgrund: Antalet personer med diabetes mellitus typ 2 är ett globalt växande

problem. Målet med behandlingen är normala blodsockernivåer och egenvård är en viktig del av behandlingen. Många personer med diabetes mellitus typ 2 upplever stigma av diagnosen. Stigmat upplevs i det sociala livet och på arbetsplatsen.

Syfte: Syftet var att belysa för sjuksköterskan vilken inverkan stigma av diabetes

mellitus typ 2 har på vuxna med diabetes mellitus typ 2.

Metod: En litteraturöversikt. 16 vetenskapliga artiklar hämtade från databaserna

CINAHL, Pubmed och PsycINFO användes till grund för resultatet.

Resultat: Fem teman framkom i resultatet. Känslomässig inverkan, viljan att

gömma sin diagnos, strategier för att gömma sin diagnos, inverkan på sociala livet och inverkan på egenvården.

Slutsats: Den negativa inverkan som stigmat har på personer med diabetes

mellitus typ 2 skulle kunna orsaka en kaskadeffekt som grundar sig i en negativ inverkan på det känslomässiga, som i sin tur leder till en negativ inverkan på det sociala livet och egenvården. Sjukvården har en betydande roll i hur personer upplever stigma av diabetes mellitus typ 2. Genom att belysa den negativa inverkan stigmat har, kan hälso- och sjukvårdspersonal anpassa vården till

patienten och därmed bidra till en ökad vårdkvalitet och främja hälsa för personer med diabetes mellitus typ 2.

Abstract

Background: The number of people with type 2 diabetes mellitus is a globally

growing issue. The goal with treatment is normal blood sugar levels and self-care is an important part of treatment. Many people with type 2 diabetes mellitus experience stigma of the disease. Stigma is experienced in the social life and in the workplace.

Aim: The aim of this study was to illuminate to the registered nurse what affect

stigma of type 2 diabetes mellitus has on adults with type 2 diabetes mellitus.

Method: A literature review. 16 articles retrieved from the databases CINAHL,

Pubmed and PsycINFO have been the basis for the objective.

Results: Five themes emerged in the result. Emotional affect, the will to hide the

diagnosis, strategies to hide the diagnosis, impact on the social life and impact on the self-care.

Conclusion: The negative affect that stigma has on people with type 2 diabetes

mellitus could cause a cascade affect that is based on a negative affect on emotions, which leads to negative affects on the social life and self-care. Health care has a significant role in how people experience the stigma of type 2 diabetes mellitus. By illuminating the negative affect that stigma has, healthcare

professionals can adjust the care to the patient and contribute to a care with higher standard and enable good health for people with type 2 diabetes mellitus.

Innehållsförteckning

1. Inledning 1

2. Bakgrund 1

2.1. Diabetes mellitus 1

2.2. Diabetes mellitus typ 2 2

2.2.1. Fysisk och psykisk påverkan 2

2.2.2. Behandling 2 2.3. Centrala begrepp 3 2.4. Tidigare forskning 3 2.5. Sjuksköterskans ansvarsområde 5 2.6. Teoretisk referensram 5 3. Problemformulering 6 4. Syfte 7 5. Metod 7 5.1. Design 7 5.2. Datainsamling 7 5.3. Urval 8

5.4. Värdering av artiklarnas kvalitet 9

5.5. Tillvägagångssätt 9

5.6. Analys och tolkning av data 10

5.7. Etiska överväganden 10

6. Resultat 11

6.1. Känslomässig inverkan 11

6.2 Viljan att gömma sin diagnos 12

6.3 Strategier för att gömma sin diagnos 14

6.4 Inverkan på sociala livet 14

6.5 Inverkan på egenvården 16 7. Diskussion 17 7.1. Sammanfattning av huvudresultat 18 7.2. Resultatdiskussion 18 7.2.1. Kaskadeffekten av stigmat 18 7.2.2. Sjukvårdens betydelse 19 7.2.3. Inverkan på egenvården 20

7.2.4. Stigmat och kultur 21

7.3. Metoddiskussion 22

7.4. Etikdiskussion 24

7.5. Klinisk betydelse för samhället 24

7.6. Konklusion 24

7.7. Förslag till vidare forskning 25

Referenslista Bilagor

Bilaga 1. Sökmatris Bilaga 2. Artikelmatris

1. Inledning

Under den verksamhetsförlagda utbildningen har vi stött på diabetes mellitus typ 2 (DM2) i olika sammanhang. Vi har mött personer med DM2 som var

normalviktiga, överviktiga, de som tränade och åt enligt “regelboken” och de som åt onyttigt och var inaktiva. Det finns de som dagligen lever med svårigheter till följd av sin sjukdom och en del patienter uttrycker en negativ bild av sjukdomen. En särskild situation var när en patient med DM2 skämtade kring sin sjukdom, samtidigt som hen uttryckte uppgivenhet över situationen, för att i nästa ögonblick gömma sig bakom skämten igen. Med detta väcktes intresset hos oss att belysa för sjuksköterskan vilken inverkan stigma av diagnosen har på personer med DM2 för att möjliggöra för sjuksköterskan att ge en god stöttning och omvårdnad.

2. Bakgrund

I bakgrunden beskrivs diabetes mellitus, diabetes mellitus typ 2, fysisk och psykisk

påverkan, behandling, centrala begrepp, tidigare forskning, sjuksköterskans ansvarsområde och teoretisk referensram.

2.1. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus är ett begrepp som täcker flera olika typer av störningar i kroppens funktion av att hantera glukos i blodet. Dessa störningar leder till förhöjda nivåer av plasmaglukos, det vill säga blodsocker. Referensvärdet för ett normalt blodsocker är 4-7 mmol/l. Det finns fyra huvudgrupper av diabetes mellitus: Diabetes mellitus typ 1, DM2, monogen diabetes mellitus och sekundär diabetes mellitus (Frid & Annersten Gershater, 2016).

Antalet personer med någon typ av diabetes mellitus ökar globalt sett. År 2014 hade 8,5% av världens befolkning diabetes mellitus, alltså ungefär 400 miljoner människor. Diabetes mellitus typ 1 och DM2 är de vanligaste diabetes mellitus diagnoserna i världen, varav DM2 är den vanligaste (World Health Organization, 2018). I Sverige har ungefär 4,2% av befolkningen DM2. Ett HbA1c,

långtidsblodsocker, på under 42 mmol/mol är normalvärdet för en person utan diabetes mellitus (Frid & Annersten Gershater, 2016). Enligt Nationella

diabetesregistret (u.å.) visar statistiken från år 2019 att 54,8% av DM2 patienterna i svensk vuxenvård har ett förhöjt HbA1c på över 52 mmol/mol och 9,2% av patienterna har ett kraftigt förhöjt HbA1c på över 70 mmol/mol. Detta är en trend som förväntas stiga enligt statistiken Nationella diabetesregistret publicerat.

2.2. Diabetes mellitus typ 2

DM2 är en sjukdom som innebär förhöjda blodsockernivåer, över 7 mmol/l, på grund av att insulinresistens bildas. När cellerna i kroppens vävnader får en nedsatt känslighet för insulin blir behovet större av insulin, om detta inte tillfredsställs förhöjs glukoskoncentrationen i blodet. Insulin är ett hormon som sänker blodsockernivåerna genom att tillgodose kroppens vävnader med glukos. Riskfaktorer för att insjukna i DM2 är bland annat ärftlighet, rökning, högt

blodtryck, övervikt, låg fysisk aktivitet, hög ålder och kortisonbehandling (Frid & Annersten Gershater, 2016).

2.2.1. Fysisk och psykisk påverkan

Hyperglykemi, även benämnt högt blodsocker, leder till långsiktiga komplikationer i både små och stora blodkärl. Exempelvis synnedsättning, känselbortfall, nedsatt funktion i njurarna, nedsatt cirkulation i exempelvis fötter och hjärtinfarkt. Hypoglykemi, det vill säga lågt blodsocker, är den vanligaste kortsiktiga komplikationen vid diabetes mellitus. Vanliga tidiga symtom på hypoglykemi är kallsvettning, hjärtklappning och darrningar och senare symtom kan vara synrubbning, nedsatt tankeförmåga och sänkt medvetandegrad (Frid & Annersten Gershater, 2016). Pikkemaat, Bengtsson, Boström och Strandberg (2019) beskriver att patienter med nydiagnostiserad DM2 känner oro för att komplikationer ska leda till att de blir så sjuka att de inte kan ta hand om familjen. Crowe et al. (2016) beskriver patienters oro för blindhet, amputation och andra komplikationer av DM2.

2.2.2. Behandling

Läkemedelsverket (2017) skriver i behandlingsriktlinjerna för DM2 att målvärdet för personer som haft diagnosen i mindre än 10 år är ett HbA1c på 42–52

mmol/mol. Patienter som haft diagnosen längre än 10 år har målvärdet för HbA1c mellan 53–69 mmol/mol. Enligt Frid och Annersten Gershater (2016) är 42 mmol/mol normalvärdet för en person utan diabetes mellitus. Läkemedelsverket (2017) beskriver att behandlingen kan inkludera glukossänkande läkemedel och livsstilsförändringar i form av viktreduktion, kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. För att uppnå de individuellt satta målen med behandlingen är patientens egna motivation och förmåga till förändringarna viktig. Attvall och Hansson (2020) beskriver att personer med DM2 kan behandlas med insulin, exempelvis vid bristande effekt eller biverkningar från tablettbehandling. Egenvård är enligt Socialstyrelsen (2019) en viktig del av behandlingen och innebär att patienten själv i hemmet får utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder. Detta för att möjliggöra ett liv med en diagnos utan allt för tät kontakt med hälso- och sjukvården. Enligt diabetesförbundet (2016) innebär egenvård vid diabetes mellitus att mäta sitt blodsocker och sedan vidta nödvändiga åtgärder efter resultatet på mätningen. Diabetesförbundet (2016) skriver att det är viktigt att patienten har kunskap kring hur olika faktorer påverkar blodsockret för att kunna utföra egenvård.

Socialstyrelsen (2019) skriver även att individualiserad information, anpassade efter patientens förutsättningar, är viktig för att patienten ska få kunskap om diagnosen och nödvändiga åtgärder.

2.3. Centrala begrepp

Goffman (2014) beskriver begreppet stigma som en social stämpel som

framkommer när en person i en grupp är avvikande från de andra med en egenskap som inte är önskvärd.

2.4. Tidigare forskning

Fysisk sjukdom ledde till att personer upplevde stigma eftersom de var annorlunda jämfört med omgivningen (Whittle et al., 2017). Personer med DM2 upplevde stigma från omgivningen som var associerat till diagnosen (Carlton et al., 2017; Della, Ashlock, & Basta, 2016; Liu et al., 2017; McMullen, & Finucane, 2008; Whittle et al., 2017). Della et al. (2016) beskriver att stigma kring DM2 grundade

sig i okunskap om sjukdomen. Enligt Gredig och Bartelsen-Raemy (2017) sågs samband mellan det upplevda stigmat och ålder, kön, typ av diabetes mellitus och hur länge man varit sjuk. I en studie från USA hade 52% av de 3850 deltagande som hade DM2 stött på stigmatisering (Liu et al., 2017). Socialt stigma visade sig ofta i situationer med synliga indikationer på diabetes mellitus, exempelvis vid uppvisande av symtom på lågt blodsocker och vid blodsockerkontroller (Della et al., 2016). Personer med DM2 som använde insulin upplevde mer stigma jämfört med personer med DM2 som inte använde insulin (Liu et al., 2017).

Personer med DM2 förknippade diagnosen med lathet, dålig egenvård och övervikt innan den egna diagnostiseringen och omgivningen kopplade samman DM2 med övervikt och dålig karaktär (Crowe et al., 2016). De upplevde att omgivningen ansåg att personer med DM2 fick skylla sig själva att de fått sjukdomen om de var överviktiga (Della et al., 2016). Det vanligaste stigmat av DM2 enligt deltagare i en studie var baserat på den negativa synen som fanns av DM2, det antogs att personer med DM2 hade bristande karaktär och bristande ansvarstagande i hur de vårdade sig själv (Liu et al., 2017). En minoritetsgrupp med en viss kulturell bakgrund trodde att de fick sjukdomen som ett straff för tidigare dåliga handlingar som drogmissbruk, kriminalitet eller skilsmässor. Även om de inte gjort något av detta så kunde dessa personer ändå känna att de

förtjänade att få diagnosen då diagnosen förknippades med ohälsa (McMullen & Finucane, 2008). Diagnosen framställdes med en negativ syn i olika medier. Övervikt och dåliga matvanor var den typiska bilden media målade upp runt DM2 (Carlton et al., 2017).

Ruston, Smith och Fernando (2013) beskriver arbetsplatser där det fanns en för liten förståelse för vad DM2 innebar och hur sjukdomen tedde sig. Yrken som deltagarna med DM2 hade var bland annat lärare, ingenjörer, ekonomer och hälso- och sjukvårdspersonal. Risken för att felbehandlas eller stigmatiseras på sitt arbete fanns enligt deltagarna i studien på deras arbetsplatser. Enligt Cleal, Willaing, Stuckey och Peyrot (2019) upplevde personer med DM2 som arbetade i hälso- och sjukvården stigma på sin arbetsplats. När kollegor fått reda på att personerna diagnostiserats med DM2 uttryckte kollegorna att personerna var dåliga förebilder

för patienterna och inte var lämpliga för arbetet eftersom diagnosen bidrog till en osäkerhet i yrket.

2.5. Sjuksköterskans ansvarsområde

Svensk sjuksköterskeförening (2017) har publicerat en översättning av International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor. De fyra huvudsakliga ansvarsområdena är att förebygga sjukdom, främja hälsa, lindra lidande och återställa hälsa. Varje individ som är beroende av sjukvård ska mötas med respekt oberoende av faktorer som ålder, hudfärg, kön, sexuell läggning, religion, funktionsnedsättning eller nationalitet. Enligt sjuksköterskans värdegrund för omvårdnad från Svensk sjuksköterskeförening (2016) är det viktigt att visa respekt för sårbarheten hos patienter. Människors sårbarhet blir extra påtaglig vid ohälsa eller vid beroendet av en annan människa. Dessutom är det viktigt att bevara känslan av värdighet och integriteten hos individen. Det är även väsentligt att få patienten att känna tillit, hopp och mening.

2.6. Teoretisk referensram

Som teoretisk referensram i denna litteraturöversikt användes personcentrerad vård med stöd av Dorothea Orems omvårdnadsteori. Dessa teoretiska referensramar har använts som stöd vid resultatdiskussionen.

Personcentrerad vård innebär att patienten ska vara i centrum, inte sjukdomen. Det är viktigt som sjuksköterska att visa lika stort intresse för patientens historia och behov som sjukdomens påverkan på hälsan. Personcentrerad vård leder till att patienten upplever egenmakt och dessutom bevaras autonomin, det vill säga självbestämmandet. Det är av vikt för personcentrerad vård att föra dialog med patienten, bygga en god relation samt att visa hänsyn (Forsberg, 2016). En del av personcentrerad vård är att ge adekvat information som kan förstås av patienten och att som sjuksköterska aktivt lyssna på patienten (Eldh, 2014). Med hjälp av personcentrerad vård undviker man att skada patienten, förhindrar vårdlidande och maktbalansen utjämnas mellan vårdgivare och vårdtagare (Forsberg, 2016). I Svensk sjuksköterskeförenings (2016) beskrivning av personcentrerad vård

beskrivs tre nyckelbegrepp som ingår för att bedriva personcentrerad vård, dessa är: partnerskap, visa förståelse för varandras kunskap, patientberättelse, lyssna på vad patienten har att berätta om sina behov och upprätta en hälsoplan och

dokumentation, hälsoplanen ska journalföras.

Wiklund Gustin och Lindvall (2013) beskriver Dorothea Orems teori där en balanserad egenvård innebär att i så hög grad som möjligt kunna visa sig själv och andra människor omsorg för att främja hälsa. Grundläggande begrepp som lyfts i Orems teori är bland annat egenvård, egenvård är en benämning för aktiviteter som genomförs för att främja välbefinnande, hälsa och liv. Egenvårdskapacitet innefattar kunskap och möjlighet för människor att upprätthålla egenvård.

Egenvårdsbehov och egenvårdskrav innebär att behov finns och hur kraven ser ut

för egenvård. Egenvårdsbrist, vilket innebär att egenvårdskrav formas och sätter krav på individens egenvård. För att upprätthålla hälsa behöver behoven täckas, dock är egenvårdskapaciteten ibland för låg och egenvårdsbrist uppstår. Personen blir då beroende av vården. Sjuksköterskans uppgift blir enligt Orems teori att hjälpa patienten att åtgärda det som hindrar egenvården.

3. Problemformulering

Antalet människor med DM2 är ett globalt växande problem. Forskning visar att många personer med DM2 upplever stigma av diagnosen som en del av vardagen. De upplever stigma av DM2 i det sociala livet och på arbetsplatsen. Personer med DM2 blir stämplade av negativa förutfattade meningar, vilka dels innebär att vara lat, dålig karaktär och bristande ansvarstagande.

Individuell behandling och följsamhet till behandlingen är viktig för att minska risken för komplikationer. ICN och sjuksköterskans värdegrund för omvårdnad belyser att det är viktigt att bemöta patienter i det sårbara, där patienter med DM2 som upplever stigma inkluderas, med respekt och god stöttning. Orem styrker i sin teori att sjuksköterskan har ansvar över att stötta patienten i sin egenvård när egenvårdsbrist uppstår. I begreppet personcentrerad vård belyses vikten av att ha personen i centrum framför dennes sjukdom. För att möjliggöra för sjuksköterskan att ge en individuellt anpassad och personcentrerad vård, omvårdnad och stöttning

är det av vikt att belysa för sjuksköterskan hur stigma av DM2 inverkar på personer med DM2.

4. Syfte

Syftet med litteraturöversikten var att belysa för sjuksköterskor vilken inverkan stigma av diabetes mellitus typ 2 har på vuxna med diabetes mellitus typ 2.

5. Metod

I metoden presenteras studiens design, datainsamling, urval, värdering av

artiklarnas kvalité, tillvägagångssätt, analys och tolkning av data och etiska överväganden.

5.1. Design

Metoden som användes var en litteraturöversikt. Enligt Friberg (2017) är en litteraturöversikt en sammanställning av befintlig forskning och kunskap inom ett visst omvårdnadsrelaterat område.

5.2. Datainsamling

Artiklar till litteraturöversikten har sökts fram via databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Länkar till databaserna var tillgodosedda av Högskolan Dalarna. Enligt Östlundh (2017) är CINAHL och PubMed databaser som baseras på forskning inom omvårdnad och medicin. Enligt Karolinska institutet (u.å.a) är PsycINFO en sökmotor baserad på bland annat psykologi, medicin och sociologi. Sökord togs fram med hjälp av att översätta svenska termer med hjälp av

Karolinska institutets (u.å.b) svensk MeSH, lämpliga nyckelord i artiklar som svarade på syftet samt med hjälp av bibliotekarie på Högskolan Dalarna. MeSH, enligt Karolinska institutet (u.å.c), är en förkortning av Medical Subjects Headings som är en ämnesordlista och underlättar sökningen av vetenskapliga artiklar på bland annat PubMed men även på andra sökmotorer. Sökord som användes var:

type 2 diabetes, diabetes mellitus type 2, stigma*, social stigma, self-stigma, internalized stigma, social attitudes, psychology social, psychology, sociology, sociocultural factors, emotion*, experience*, behavior* och affect. Sökorden

anpassades efter de olika databasernas egna MeSH för att möjliggöra träffsäkerhet på varje enskild databas, vilket förklarar varför sökningarna i sökmatrisen ser olika ut beroende på vilket databas som använts. Boolesk söklogik har använts under litteratursökningen. Boolesk söklogik är en teknik där sökorden kan kombineras med hjälp av sökoperatorer. Sökoperatorn som användes var AND. Enligt Karlsson (2017) bidrar sökoperatorn AND till en mer träffsäker sökning då alla ord måste finnas med i resultaten av sökningen. Trunkering har använts vid sökningen på vissa ord. Trunkering innebär att ordets alla böjningsformer söks fram under resultatet i sökningen (Östlundh, 2017).

Begränsningar som användes i sökningen var peer reviewed, engelskt språk och år 2010–2020. Då det inte gick att begränsa till peer reviewed vid sökningen i

sökmotorn Pubmed användes Ulrichsweb för att kontrollera att tidskrifterna, där utvalda artiklar var publicerade, var peer reviewed. Artikelsökningen genomfördes i april år 2020. Vid datainsamlingen gjordes sökningar enligt sökmatrisen, se bilaga 1. I sökmatrisen presenteras sökordskombinationer, antalet träffar, lästa titlar, abstract, lästa fulltexter och valda artiklar. Sökningar med många olika kombinationer gjordes för att säkerställa systematik. Sökningen begränsades med tillägg av sökord enligt sökordmatrisen vid fler än 200 träffar. Många av

sökningarna gav inga användbara artiklar på grund av redan inkluderade eller exkluderade artiklar.

5.3. Urval

Det gjordes ett systematiskt urval av titlar till artiklar som matchade syftet.

Abstrakten till dessa artiklar lästes för att skapa ett urval av artiklar som lästes och analyserades i fulltext. Artiklar som svarade på litteraturöversiktens syfte

inkluderades sedan. Inklusionskriterierna för de vetenskapliga artiklarna var publiceringsår 2010–2020, kvalitativ metod, peer reviewed, publicerade på engelska, tillgång till fulltext, kvalitetsvärdering medel eller hög, deltagarna i studierna var över 18 år, artiklarna innehöll inledning, metod, resultat och diskussion (IMRAD) och var etiskt godkända av en etisk kommitté. De utvalda artiklarna som användes i resultatet presenteras i en artikelmatris, se bilaga 2.

5.4. Värdering av artiklarnas kvalitet

Vid värdering av artiklarnas kvalitet användes en modifierad mall för kvalitativa artiklar framtagen av Högskolan Dalarna (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006; Forsberg & Wengström, 2008), se bilaga 3. Mallen använder ett poängsystem där en fråga besvarad ja ger ett poäng och nej ger noll poäng. Poängen sammanställs och den slutgiltiga summan omvandlas till en procentuell kvalitetsvärdering av artikeln. Mallen för kvalitativa artiklar består av 25 frågor och har därmed maxpoäng 25. Desto högre poäng artikeln får, desto högre kvalitet har den.

Poängen räknas om till procent och kvaliteten värderas efter kriterierna låg (under 60%), medel (60–80%) och hög (80–100%). Artiklarna till litteraturöversikten granskades gemensamt för att få en så korrekt värdering av kvaliteten som möjligt. Av de artiklar som granskades var nio av hög kvalité och sju av medel kvalité.

5.5. Tillvägagångssätt

Litteraturöversikten bearbetades via internet, med hjälp av ett digitalt dokument via Google Drive som uppdaterades i realtid, då författarna till litteraturöversikten arbetade från varsin ort. Telefonkontakt eller kontakt via Zoom skedde dagligen på studiedagar. Tanken var att ha fysiska möten en gång i veckan, detta blev dock inställt på grund av den pågående pandemin Covid -19, därav skedde all kommunikation digitalt. Arbetet fördelades i möjligaste mån lika mellan båda parter så att ingen har tagit ett större ansvar än den andra. Den dagliga kontakten har möjliggjort ett gott samarbete med ett öppet klimat för frågor och diskussioner. Under arbetets gång har författarna deltagit i samtliga handledningstillfällen och seminarium, därav har det funnits möjligheter till korrigeringar och diskussion med handledare och medstudenter.

Datainsamlingen skedde enskilt och för att undvika att samma sökningar upprepas antecknades alla sökningar i ett gemensamt dokument med antal träffar, lästa titlar, lästa abstract och antal utvalda artiklar. Under datainsamlingen hade författarna kontakt via Zoom, vilket underlättade diskussion vid tveksamhet av artiklarnas relevans för litteraturöversikten. Efter datainsamling skedde ett ytterligare gemensamt urval av de artiklar som tagits ut enskilt under datainsamlingen. Alla artiklarna som inkluderades lästes initialt enskilt och därefter diskuterades

gemensamt och tolkningen av texterna jämfördes så missförstånd av artiklarna undveks. Resultatet utformades gemensamt med hjälp av utvalda artiklar. Alla delar av litteraturöversikten skrevs gemensamt av författarna till

litteraturöversikten via dokumentet på Google Drive.

5.6. Analys och tolkning av data

Analys av artiklarna gjordes efter Fribergs (2017) tre steg som innebär att artiklarna lästes upprepade gånger vilket möjliggjorde korrekt förståelse av helheten. Artiklarna dokumenterades i en översiktstabell med författare, år, land, titel, syfte, metod och svar på syfte/resultat. Likheter och skillnader i artiklar observerades och dokumenterades. En induktiv analysmetod användes som stöd vid analysen av artiklarna för att möjliggöra ett resultat som speglar innehållet av artiklarna. Teman identifierades i artiklarnas resultat och färgmarkerades för att skapa en uppdelning av fakta relevant för litteraturöversiktens syfte. De teman som framstod hade fakta samlat från olika artiklar som tagits fram i urvalet och blev sedan de underrubriker som presenteras i resultatet i litteraturöversikten. De teman som uppstod var: Känslomässig inverkan, viljan att gömma sin diagnos, strategier för att gömma sin diagnos, inverkan på sociala livet och inverkan på egenvården.

5.7. Etiska överväganden

I Helsingforsdeklarationen finns etiska riktlinjer samlade för medicinsk forskning. Individernas sekretess ska bibehållas och alla inblandade måste få möjlighet till att lämna sitt samtycke till deltagande (World Medical Association, 2018). Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) ska forskningen alltid utföras med respekt och mänskliga rättigheter ska alltid visas hänsyn. Samtliga inkluderade artiklar har erhållit ett godkännande från en etisk nämnd.

För att få en korrekt översättning av artiklarna har det vid tveksamhet användas svensk-engelskt ordlexikon, exempelvis Karolinska institutets (u.å.b) svensk Mesh och Nationalencyklopedins (u.å.) engelsk-svenska online ordlexikon. Vid urval har artiklar sökts fram systematiskt och med ett neutralt förhållningssätt för att

möjligaste mån inte påverkats av våra förutfattade meningar om ämnet och har bearbetats så objektivt som möjligt. Artiklarna har granskats och summerats så neutralt det i största möjliga mån går utan att egna värderingar adderats.

6. Resultat

Resultatet bygger på 16 kvalitativa vetenskapliga artiklar, vilka presenteras i en artikelmatris, se bilaga 2. Artiklarnas studier genomfördes i 10 olika länder; Australien (n=2), Australien och Danmark (n=1), England (n=1), Ghana (n=1), Japan (n=1), Kanada (n=1), Kuwait (n=1), Norge (n=1), Sydafrika (n=1) och USA (n=6). Artiklarna var publicerade mellan åren 2012 och 2019. Fem teman skapades och presenteras i resultatet: Känslomässig inverkan, viljan att gömma sin diagnos,

strategier för att gömma sin diagnos, inverkan på sociala livet och inverkan på egenvården.

6.1. Känslomässig inverkan

Den emotionella reaktionen på stigmat varierade hos personer med DM2. Känslor som oro och frustration sågs och rädsla för att bli diskriminerad fanns (Browne, Ventura, Mosely, & Speight, 2013). Att diagnosen skulle spegla en viss typ av livsstil kunde framkalla ilska (Bossy, Ruud Knutsen, Rogers, & Foss,

2016). Känslan av att inte vara normal eller annorlunda från omgivningen kunde uppstå (Mathew, Gucciardi, De Melo, & Barata, 2012; Willig, Richardson, Agne, & Cherrington, 2014). Stigmat skapade dock även en “vi” känsla hos personer med DM2 där samhället som negativt stämplade personer med DM2 blev ‘de andra’ (Bossy et al., 2016). Flera av studierna visade att en känsla av skam över DM2 diagnosen kunde uppstå (Hallgren, McElfish, & Rubon-Chuta, 2015; Mathew et al., 2012; Pistulka, Winch, Park, Han, & Kim, 2012; Rasmussen, Terkildsen Maindal, Livingston, Dunning, & Lorentzen, 2015). Känslor som att bli dömd och skuldbelagd från andra på grund av deras DM2 diagnos fanns (Bossy et al., 2016; Browne et al., 2013; Kato et al., 2016). Känslan av skuld kunde bidra till att personer kände sig deprimerade (Rasmussen et al., 2015). Stigmat orsakade ett känslomässigt lidande med känslor som ånger och hjälplöshet (Browne et al., 2013; Kato et al., 2016). Rädsla fanns att framstå som sjuk, någon som var döende eller att vara en person som försatt sig i situationen att få diagnosen (Smith-Miller,

Berry, & Miller, 2017). Att vara orolig för omgivningens uppfattning av DM2 var vanligt i minoritetsgrupper (Alzubaidi, McMamara, Chapman, Stevenson & Marriott, 2015). Rädsla för sjukdomen kunde uppstå till följd av omgivningens förutfattade meningar. Förutfattade meningar handlade om hur det kommande livet efter diagnostisering kunde se ut och att personer som hade DM2 exempelvis fick lov att amputera sina ben (Mendenhall & Norris, 2015). Rädsla för döden relaterat till DM2 kunde uppstå, vilket i studien noterades i större utsträckning hos män än hos kvinnor (Mathew et al., 2012).

Personer med DM2 tog till sig de negativa stämplarna från omgivningen och applicerade dem på den egna självbilden (Browne et al., 2013; Kato et al., 2016). Som ett resultat exkluderade de sjukdomen från bilden av sig själv eller gömde den för att den inte skulle uppfattas som att diagnosen påverkade livet för mycket (Kato et al., 2016). Låg självkänsla och lågt egenvärde registrerades ofta som psykologiska konsekvenser i flertalet av studierna (Browne et al., 2013; Kato et al., 2016). En känsla av dålig personlig karaktär kunde uppstå (Browne et al., 2013). Upplevelsen av ett personligt misslyckande förknippades med diagnosen (Nam, Song, Park, & Song, 2013).

6.2 Viljan att gömma sin diagnos

Flera av studierna visade att stigma av DM2 framkallade ett behov av att gömma sin diagnos från allmänheten, familj och vänner (Kato et al., 2016; Mendenhall & Norris, 2015; Mogre, Johnson, Tzelepis, & Paul, 2019; Smith-Miller et al., 2017; Winkley et al., 2015). Fruktan för att bli dömd och omtalad av omgivningen kunde vara en orsak till att inte vilja avslöja diagnosen som utifrån sett var en svaghet (Pistulka et al., 2012). Det fanns en ovilja att få onödig uppmärksamhet från andra människor under sociala sammankomster där mat och dryck serverades. En egen uppfattning av att diagnosen var självförvållad, på grund av dålig självkontroll, kunde inverka på beslutet att gömma sin DM2 (Nam et al., 2013). En starkare vilja av att gömma diagnosen för människor som skulle reagera negativt samt i vissa specifika situationer som på arbetsintervju eller arbetsplatsen fanns. Detta kunde ses en kort tid efter diagnostiseringen. Det fanns en ovilja att hantera andras missuppfattningar kring DM2, exempelvis om kost, och andra återkommande

frågor kring DM2 (Browne et al., 2013). Dock visade en av studierna att skammen associerad med DM2 motiverade deltagarna i studien till att minska

stigmatiseringen av DM2 i samhället. En vilja att öka medvetenheten i

omgivningen kring DM2 fanns och att stå upp för sig själv och diagnosen. Detta kunde exemplifieras med en specifik dag på året för DM2 där diagnosen

uppmärksammades (Hallgren et al., 2015).

En av studierna visade att personer med DM2, på grund av stigmat, valde att endast berätta för sina familjer och hålla diagnosen hemlig för resten av samhället. För andra var det dock viktigt att hålla sjukdomen hemlig även från familjen. Normala sociala interaktioner var viktigt både i och utanför hemmet, vilket deltagarna i studien ansåg att detta resulterade i (Pistulka et al., 2012). Personer med DM2 kunde vänta flera månader med att berätta för sina barn om sin

diagnostisering. I vissa fall kunde partnern vara den enda som fick veta (Winkley et al., 2015). Däremot sågs även känslor av obehag gällande att berätta för sin partner om diagnosen på grund av oro att relationen skulle förstöras (Browne et al., 2013). Oro för att bli dömd av sina svärföräldrar förstärkte viljan av att inte berätta för dem. Det kunde upplevas besvärligt att avslöja diagnosen för personer de hade en ny relation med. En svårighet i avslöjandet av diagnosen var att finna rätt tillfälle. Att konstant överväga de rätta tillfällena ledde till att personerna kände sig ensamma och isolerade från det sociala deltagandet (Rasmussen et al., 2015). I en av studierna där de jämförde upplevelser av egenvård mellan män och kvinnor kom de fram till att män i större utsträckning dolde sin diagnos i olika sociala sammanhang och undvek att berätta för sin familj och vänner om sin diagnos (Mathew et al., 2012).

Förnekelse av diagnosen uppstod hos personer ur en minoritetsgrupp i USA med DM2 på grund av stolthet. Att fråga någon ur denna folkgrupp om denne hade DM2 skulle troligtvis resultera i ett förnekande oavsett (Hallgren et al., 2015). Personer ur en annan minoritetsgrupp i USA beskrev att stigmatiseringen av DM2 som fanns inom familjen och inom deras kultur ledde till undvikande och

förnekande av diagnosen. Dock var det oklart för deltagarna vad stigmat grundade sig i (Shiyanbola, Ward, Brown, 2018).

6.3 Strategier för att gömma sin diagnos

För att undvika att bli påkommen med sin DM2 diagnos togs olika strategier fram (Nam et al., 2013; Pistulka et al., 2012). Dessa strategier togs fram för att kunna ha de normala interaktionerna i samhället som förväntades av dem (Pistulka et al., 2012). Strategier var exempelvis att inge bilden av att vara en frisk individ, fysiskt framhäva sig själv, öka arbetsbelastning och medverka i många aktiviteter i sociala sammanhang (Kato et al., 2016). Immigranter i USA beskrev att de gömde sina glukosmätare när de hade besök för att inte bli påkomna med att ha DM2 (Nam et al., 2013). En annan återkommande strategi för att uppehålla en bild av hälsa var att låtsas som att ingenting var fel, även i situationer där de trodde att de led av akuta symtom eller komplikationer. Vikten av att framstå som en frisk individ hos personer med DM2 kunde leda till allvarliga komplikationer som hotade livet. Dessa allvarliga tillstånd gjorde att de blev tvungna att berätta om sin diagnos. Vetskapen om diagnosen kunde sprida sig i samhället bakom ryggen på den diagnostiserade (Pistulka et al., 2012).

6.4 Inverkan på sociala livet

Stigma av DM2 hade en stor inverkan på personer med diagnosens deltagande och beteenden i sociala sammanhang (Smith-Miller et al., 2017), samt det sociala välmåendet (Rasmussen et al., 2015). Osäkerhet kring hur de skulle kommunicera med andra människor uppstod. De upplevde sig socialt isolerade på arbetet och när de började studera eller när de lämnade hemmet, speciellt i början av diagnosen (Rasmussen et al., 2015). Som en konsekvens av stigmat försökte personer med DM2 att anpassa deras framtoning efter det sociala sammanhanget. Det sociala deltagandet spann från att vara väldigt begränsat till mycket aktivt, vilket influerades av deras vilja att delta kopplat till det sociala stigmat som fanns. En fokusgrupp under temat ‘icke deltagande i sociala sammanhang’ i en av studierna var karaktäriserade av att ha en nedsatt förmåga att socialt interagera med andra och en tendens att se sig själva som patienter. Många av deltagarna i fokusgruppen

hade förlorat sina jobb och var separerade eller genomgick skilsmässa som ett resultat av deras diagnos. De sociala interaktionerna tenderade att begränsas till sjukvårdspersonal och försäljare. För att bibehålla sitt sociala liv, hålla sin diagnos hemlig och upprätthålla en god kost tog immigranter fram olika strategier kring hur, när, var och med vem de umgicks med. Anpassningar som att endast hälsa på bekanta under vissa dagar på veckan kunde ses. En del undvek att socialisera med andra människor utöver med de som förstod sig på sjukdomen väl (Kato et al., 2016). Att helt avstå från att delta i bjudningar förekom även (Smith-Miller et al., 2017).

På grund av förutfattade meningar kring DM2, att DM2 påverkade den sexuella förmågan hos unga män, ansågs det att män med DM2 var mindre åtråvärda som framtida makar. Därmed ansågs en diagnostisering som en katastrof i vissa

kulturella grupper. Kvinnor med DM2 ansågs mindre åtråvärda som framtida fruar på grund av rädsla för att barnen skulle ärva sjukdomen (Alzubaidi et al., 2015). Även hos immigranter i USA fanns en uppfattning om att barnen blev mindre åtråvärda till framtida giftermål om de hade gener för DM2 (Pistulka et al., 2012). Skilsmässor förekom även till följd av stigmat (Kato et al., 2016). Kvinnor som levde i polygamiska relationer var rädda för att bli lämnade om maken fick reda på deras diagnos (Mogre et al., 2019).

På arbetsintervjuer kunde arbetsrekryterare för olika företag anse att det var svårt att anställa någon med DM2 då de hävdade att diagnosen var en nackdel. Personer med DM2 kunde bli nekad arbetsintervjuer eller nedgradering på arbetet till följd av stigmatisering (Kato et al., 2016). Oro fanns över hur människor skulle reagera kring diagnosen när de exempelvis skulle börja på en ny arbetsplats. Oron över reaktionerna ledde till att de förändrade sina egenvårdsrutiner på arbetet och att de inte ville ta ledigt för att gå på sina uppföljningar hos sjukvården (Rasmussen et al., 2015). Stigma som fanns kring DM2 kunde bli ett hinder för ledarskapet i kyrkan, då de som god kristen skulle ha en god hälsa som de strikt tog hand om. Det goda bandet som ledaren ansågs ha med gud skulle då ifrågasättas (Pistulka et al., 2012).

6.5 Inverkan på egenvården

Stigma av DM2 inverkade på följsamhet till egenvård hos personer med diagnosen (Mogre et al., 2019). Förändringarna i vardagen som kom med diagnosen blev svårare att hantera och anpassa sig till på grund av de psykologiska

påfrestningarna till följd av stigmat (Browne et al., 2013). En av studierna visade att när egenvården missköttes kunde känslor av skam och skuld mot sig själv uppstå (Rasmussen et al., 2015).

Sjukvården hade en inverkan på personerna med DM2 om de såg på sin sjukdom positivt eller negativt (Kato et al., 2016). Det fanns rädsla för att bli dömd av sjukvårdspersonal. När sjukvårdspersonal dömde personer med DM2 som inkapabla till egenvård kunde det påverka informationen som patienterna fick, vilket skapade frustration (Rasmussen et al., 2015). Besök och uppföljning hos hälso- och sjukvården kring DM2 påverkades av stigmat (Mogre et al., 2019). Det sociala stigmat var ett hinder mot att söka vård för undersökning vid misstanke om DM2 och även för behandling av bekräftad DM2 (Hallgren et al., 2015). Det fanns oro över att besöka hälso- och sjukvården då oro fanns att diagnosen skulle

avslöjas i väntrummet av sjukvårdspersonalen (Smith-Miller et al., 2017). En del personer hämtade hellre ut receptfria läkemedel än receptbelagda (Mogre et al., 2019).

Det sociala stigmat var ett hinder mot egenvårdsutbildning av DM2. Trots att de visste att det fanns utbildningsmöjligheter kom de inte på grund av stigmat (Hallgren et al., 2015). Att inte delta i egenvårdsutbildningar var en följd av att inte vilja avslöja sin diagnos. Rädsla fanns kring att möta någon de kände på kurserna (Winkley et al., 2015).

Följsamheten till läkemedelsbehandlingen vid DM2 påverkades av det sociala stigmat. Rädslan för att bli stigmatiserad gjorde att en tiondel av de 20 deltagarna i en av studierna aldrig tog sina läkemedel framför andra människor, vilket till största del var de yngsta i deltagargruppen. De yngsta var mellan 35 och 43 år gamla och ansåg att DM2 var en sjukdom som äldre människor fick (Jeragh-Alhaddad, Waheedi, Barber, & Penick Brock, 2015). Följsamheten till användning

av läkemedel i minoritetssamhällen i Australien påverkades av stigma kopplat till DM2 (Alzubaidi et al., 2015). Personer valde att inte ta sina läkemedel eller insulin i sociala sammanhang på grund av stigmat. De sociala relationerna var viktigare än att fullfölja en god behandling enligt läkares ordination (Alzubaidi et al., 2015; Kato et al., 2016).

Att äta hälsosamt försvårades på grund av det sociala stigmat och bekymret av att informera omgivningen om diagnosen (Willig et al., 2014). De åt det de andra åt eftersom de inte berättat för någon om diagnosen eller för att passa in i sällskapet (Kato et al., 2016; Willig et al., 2014). Det krävdes mycket energi för att hålla situationen under kontroll för att inte avslöjas. Exempelvis genom att tacka nej till mat och lära sig gå hungrig under sociala sammankomster. Detta för att gömma de nya rutinerna kring kost som de börjat leva med efter diagnostiseringen av DM2, för att slippa reaktioner. De höll sig till kostrekommendationerna men gömde det från andra. De medverkade vid aktiviteter utan att ta hänsyn till sin diagnos

(Pistulka et al., 2012). Det kunde upplevas besvärligt att tacka nej till mat och detta gjorde att personer med DM2 struntade i att de hade DM2 och åt det som bjöds. Detta kompenserades med att äta väldigt lite när de kom hem och återigen kunde ta kontroll över sin kost (Nam et al., 2013). Andra åt endast lite av det som var utanför kostrekommendationerna på sociala tillställningar för att ingen skulle kunna säga att de inte ätit något, vilket var en strategi för att minska den sociala pressen att äta (Smith-Miller et al., 2017). Personer med DM2 ansåg att det var pinsamt att be om mat eller att äta sitt mellanmål om ingen annan åt, vilket de ibland behövde göra för att hålla blodsockernivåerna jämna (Nam et al., 2013).

7. Diskussion

I diskussionen presenteras sammanfattning av huvudresultat, resultatdiskussion,

metoddiskussion, etikdiskussion, klinisk betydelse för samhället, konklusion och förslag till vidare forskning.

7.1. Sammanfattning av huvudresultat

Resultatet visade att stigmat hade en inverkan på personer med DM2 på många olika sätt. Stigmat hade en negativ känslomässig inverkan på personer med DM2. Personer med DM2 ville gömma sin diagnos och tog fram strategier för detta. Stigmat hade även en negativ inverkan på det sociala livet och egenvården.

7.2. Resultatdiskussion

Resultatet från litteraturöversikten visade att stigmat inverkade negativt på personer med DM2. Känslor som skam, oro, rädsla, sänkt självkänsla och lågt egenvärde sågs som konsekvenser av stigmat. Personer med DM2 ville gömma sin diagnos från omgivningen, vänner och familj. Om personer själva hade en negativ uppfattning av DM2 inverkade även detta på viljan att berätta om sin diagnos. Olika strategier togs fram för att undvika att bli påkommen med diagnosen. Det sociala livet kunde begränsas av stigmat och av att personerna med DM2 ville hålla diagnosen hemlig. Det blev även en negativ inverkan på egenvården genom att dels följsamheten till läkemedel, kostrekommendationer och

diabetesuppföljning hos sjukvården samt utbildning drabbades. När dessa delar från resultatet summeras kan författarna till litteraturöversikten observera en möjlig kaskadeffekt. Denna kaskadeffekt börjar med negativa känslor som en konsekvens av stigmat, vilket sedan leder till strategier för att gömma diagnosen och vidare inverkar negativt på det sociala livet och egenvården. Detta stärks av Harper, Osborn och Satterwhite Mayberry (2018) som skriver i sin studie att mer upplevd stigma av DM2 leder till mer konsekvenser av stigmat. Författarna till litteraturöversikten menar att det skulle kunna vara av betydelse att

uppmärksamma dessa möjliga känslor i mötet med patienten med DM2. Enligt Eldh (2014), Forsberg (2016) och Svensk sjuksköterskeförening (2016) innebär ett personcentrerat synsätt att sjuksköterskan bör lyssna aktivt till patientberättelsen och involvera patienten genom att skapa ett partnerskap. Enligt den etiska koden för sjuksköterskor ska sjuksköterskan dels lindra lidande och återställa och främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Att tillämpa personcentrerat synsätt och de etiska riktlinjerna för sjuksköterskor i mötet och i omvårdnaden av

öppen samtalsmiljö som bidrar till ett gott stöd till patienten i hanteringen av stigmat och därmed hindra kaskadeffekten. Det skulle kunna leda till att

personerna med DM2 inte upplever behovet av att gömma sin diagnos, vilket i sin tur skulle inverka positivt på individen och främja hälsa.

7.2.2. Sjukvårdens betydelse

Resultatet visade att sjukvården hade en inverkan på om personerna med DM2 såg positivt eller negativt på diagnosen. Dessutom kände sig personer med DM2 sig dömda av sjukvårdspersonal och flera var oroliga inför besök hos sjukvården. I resultatet framkom det även att uppföljning av DM2 hos sjukvården påverkas negativt av stigmat. Enligt en studie skriven av Edwall, Danielson och Öhrn (2010) ledde mötet med sjuksköterskan till att patienterna kände att de fick stöd i hanteringen av sin diagnos. De kände en trygghet i uppföljning med

sjuksköterskan då de upplevde att de kunde ta hand om sin diagnos bättre. Enligt svensk sjuksköterskeförenings (2017) beskrivning av sjuksköterskans etiska kod bör sjuksköterskor visa respekt mot alla patienter och sträva efter att lindra lidande. Med detta menar litteraturöversiktens författare att sjuksköterskan har en betydande roll i personer med DM2s hantering av diagnosen och stigmat.

Resultatet visade dock även att personer med DM2 till följd av stigmat ville minska stigmatiseringen och öka medvetenheten kring diagnosen i omgivningen för att på så sätt stå upp för sig själva. Även Abdoli, Wilson, Higdon, Davis och Smither (2019) beskriver i sin studie hur personer med DM2 inte anammade den negativa bilden och den stigma som fanns kring DM2. Det var istället viktigt att inte låta sig dras ned av personer som var negativa kring diagnosen och istället informera personer om DM2. Diagnosen blev lättare att leva med och möjligheten för en god egenvård blev stärkt tack vare denna attityd. Detta tydliggör enligt litteraturöversiktens skribenter att personer upplever och hanterar stigma av DM2 på olika sätt.

I och med att vården har en betydande roll för patienten och att alla har en unik upplevelse och hantering av stigmat är det enligt litteraturöversiktens författare viktigt för sjuksköterskan att tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt i vården och i omvårdnaden. Boström, Isaksson, Lundman, Lehuluante och Hörnsten

(2013) beskriver i sin studie vikten av att, vid personcentrerad vård, lyssna på patientens egen historia och kunskap, men även uppmärksamma tankar om framtiden. Det är även viktigt att som sjuksköterska ge patienten utrymme i dialogen kring DM2. Författarna till litteraturöversikten menar att ett personcentrerat förhållningssätt från sjuksköterskan är av vikt för ett gott

bemötande och en god omvårdnad av patienter med DM2 som upplever stigmat. Då sjuksköterskan har en nära kontakt med patienten och patientens upplevelse av kontakttillfället är av betydelse enligt tidigare studier, behöver sjuksköterskan även vara en god förebild. Det är av vikt att sjuksköterskan ger stöttning och omvårdnad i enlighet med Forsbergs (2016) beskrivning av personcentrerad vård, att lyssna till patientens unika historia och se till dennes unika behov, då alla patienter är olika. Skribenterna till litteraturöversikten menar att sjuksköterskan har en viktig roll i att se till personens unika upplevelse och lyssna på den, detta för att gynna patientens hantering av stigmat.

7.2.3. Inverkan på egenvården

Resultatet från litteraturöversikten visade att stigmat inverkade negativt på egenvården på många olika sätt. Personer med DM2 fick exempelvis svårigheter att följa läkemedels- och kostrekommendationer samt delta i egenvårdsutbildning. Dessa svårigheter kopplades ofta samman med sociala sammanhang, där den yttre bilden ofta blev viktigare än att ta hand om diagnosen. Pistulka et al., (2012) beskrev i litteraturöversiktens resultat att personer upplevde långsiktiga och kortsiktiga komplikationer som en konsekvens av att försöka framstå som frisk. Dessa komplikationer skulle enligt litteraturöversiktens författare kunna ses som en konsekvens av en sämre följsamhet till egenvård på grund av stigmat. Liu et al (2017) beskriver att personer med DM2 som hade förhöjd HbA1c, okontrollerad DM2 och överviktiga upplevde mer stigma mot DM2. Socialstyrelsen (2019) skriver att egenvården är en viktig del av behandlingen. Bristande egenvård av DM2 leder enligt Svenska diabetesförbundet (2019) till ökad belastning på sjukvården och det innebär ökade kostnader för samhället. Detta skulle enligt litteraturöversiktens skribenter kunna innebära att om personer med DM2 får det stödet som behövs för att utföra egenvård gynnar det inte bara personen utan även samhället. Wiklund Gustin och Lindvall (2013) skriver att när

egenvårdskapaciteten brister ska sjuksköterskan enligt Orems teori stödja patienten i att utföra egenvården. Brist av egenvårdskapacitet leder till egenvårdsbrist när egenvårdskraven inte uppfylls. Skribenterna till litteraturöversikten menar att visa hänsyn till Orems teori, beskriven av Wiklund Gustin och Lindvall (2013) kring sjuksköterskans ansvar att stötta personer i deras egenvårdskapacitet och

egenvårdsbrist, skulle kunna hjälpa personer med DM2 att sköta sin egenvård genom att hantera stigmat. Rädsla för stigmat skulle enligt litteraturöversiktens författare kunna vara det som påverkade egenvårdskapaciteten negativt och motverkade möjligheten till att genomföra sin egenvård. Hälso- och sjukvården, särskilt sjuksköterskan som har en nära kontakt med patienter med DM2, skulle kunna vara ett stöd i egenvården för personer med DM2 som upplever denna rädsla. Edwall, Danielson och Öhrn (2010) beskriver i sin studie att mötet med sjuksköterskan gav en insikt i egenvården som bidrog till en ökad självkänsla och gav en tro och motivation till den egna egenvården patienten utförde. Med detta stöd från sjuksköterskan, skulle det enligt litteraturöversikten skribenter kunna leda till att komplikationer av diagnosen i större grad undviks och personer med DM2 skulle då kunna leva hälsosammare liv.

7.2.4. Stigmat och kultur

Resultatet från litteraturöversikten visade att en stor del av de personer med DM2 som upplevde en inverkan av stigmat var personer från minoritetsgrupper eller grupper som var starkt präglade av sin kultur. I vissa minoritetsgrupper var diagnosen så laddad med skam att de förnekade för sig själva att de hade DM2. I Hushies (2019) studie från Ghana framkommer det att kulturen som präglade det sociala samspelet var en hindrande faktor för omhändertagandet av DM2. Detta skulle enligt skribenterna till litteraturöversikten kunna betyda att ett samband kan ses mellan kultur och stigma av DM2. I en artikel av Ledford, Seehusen och Crawford (2019) skriver de att etnicitet associerades med lägre kunskapsnivå kring diagnosen och kortare livslängd med DM2. Detta skulle enligt litteraturöversiktens författare kunna tolkas som att även kunskapsnivån kan vara kopplad till stigmat som uppstår. Detta skulle kunna innebära att ökad kunskap kring diagnosen medverkar till ett bättre omhändertagande av DM2 och motverka negativa känslor till följd av stigmat. Socialstyrelsen (2019) skriver att individualiserad information

är en viktig del i att patienten ska kunna delta i sin egenvård, vilket enligt Eldh (2014) är en del av ett personcentrerat förhållningssätt. Vid personcentrerad vård beskriver Forsberg (2016) att det är viktigt att föra dialog med patienten och bygga en god relation. Carolan et al. (2014) skriver i en studie att för mycket information om diagnosen vid nydebuterad DM2 på en gång blev överväldigande. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver den etiska koden för sjuksköterskor där det framgår att varje individ som är beroende av sjukvård ska mötas med respekt oberoende av bland annat faktorer som hudfärg, kön, religion eller nationalitet. Kersey-Matusiak (2015) menar att varje sjuksköterska ska visa hänsyn till patientens kulturella sammanhang för att kunna bidra till en god vård.

Socialstyrelsen (2018) beskriver vikten av att visa hänsyn till de kulturella aspekter som finns hos personer med DM2, detta för att tillgodose personerna med

utbildning och en god vård. Anpassning efter kultur kan exempelvis innebära både språkliga anpassningar men även visad hänsyn för utbildningsnivå och livsstil. Om sjuksköterskan tillämpar detta i mötet med patienten skulle det enligt

litteraturöversiktens författare kunna bidra till ökad kunskapsnivå. Genom en ömsesidig kommunikation samt individuellt anpassad information, kan

sjuksköterskan bidra till minskad stigmatisering, god omvårdnad och förbättrad livskvalitet med DM2. Om sjuksköterskan anpassade vården efter de kulturella aspekterna skulle det kunna vara ett sätt att bidra till en personcentrerad vård. En god och anpassad vård skulle i längden kunna leda till en generellt ökad

kunskapsnivå, minskat stigma och en ökad acceptans i samhället av DM2.

7.3. Metoddiskussion

De kvalitativa artiklarna söktes fram i tre olika omvårdnadsinriktade databaser, CINAHL, PubMed och PsycINFO. Enligt Henricson (2017) stärks

litteraturöversiktens trovärdighet av att sökningen skett i flera olika databaser. Vid framtagning av sökord uppstod till en början problematik i att hitta sökord som gav träffar med artiklar som var relevanta för syftet. Under processen exkluderades sökord som ansågs vinkla träffarna och de slutgiltiga sökord som användes ansågs vara neutrala. För att möjliggöra träffsäkerhet anpassades även sökorden enligt sökmotorernas MeSH system. Flertalet sökningar med olika kombinationer av sökorden gjordes för att möjliggöra att området täcktes.

En svårighet vid urvalet av artiklar var att särskilja vilka artiklar som handlade om stigma, då stigma är ett delvis odefinierat begrepp. Inklusionskriterier anses enligt Henricson (2017) ha betydelse för litteraturöversiktens kvalitet. Artikelsökningen begränsades till åren 2010–2020, vilket anses styrka litteraturöversiktens

trovärdighet då studiernas forskning är relativt ny. Inklusionskriteriet peer reviewed som användes ökade även trovärdigheten enligt Henricson (2017), då dessa artiklar är vetenskapligt bedömda. Fördelningen av inkluderade länder, där studier från USA står för sex av de 16 artiklarna, kan anses påverka resultatets spegling av den globala bilden. Dock skulle detta kunna styrkas av att resterande inkluderade artiklar är från andra delar av världen, vilket ger en spridning. En svaghet kan dock även vara att en stor del av de urvalda studierna baserades på minoritetsgrupper, vilket försvårar möjligheten till att generalisera resultatet.

Artiklarna granskades gemensamt, vilket enligt Henricson (2017) är en styrka. Av de 16 artiklarna var nio av hög kvalitet och sju var av medel kvalitet. Majoriteten av de inkluderade artiklarna var av hög kvalitet, vilket styrker validiteten av litteraturöversikten. Ingen av de utvalda artiklarna nådde låg kvalitét och därmed krävdes ingen exkludering med den anledningen. Granskningsmallen

tillhandahölls av Högskolan Dalarna som är en modifierad version av Willman et al. (2006) och Forsberg och Wengström (2008) och bestod av olika kriterier som artiklarna skulle uppfylla. Dessa kriterier var dock till en viss del baserade på personlig tolkning, vilket kan ha påverkat tillförlitligheten av

kvalitetsgranskningen. Det anses dock att risken för detta minskade genom att artiklarna granskades gemensamt.

Fribergs (2017) analysmetod som innefattade tre steg användes, vilket stöttade författarna under analysprocessen. Analys av artiklarna genomfördes initialt enskilt och sedan gemensamt för en djupare analys och för att urskilja relevant resultat till litteraturöversiktens resultat. Den gemensamma analysen kan styrka trovärdigheten av resultatet då risken för misstolkningar av artiklarna minskats. Relevant resultat delades upp efter teman vilka skapade resultatet. Initialt bildades subteman, vilka senare samlades till teman. Den induktiva metod som formade

resultatet i litteraturöversikten anses bidra till att resultatet speglar verkligheten i möjligaste mån.

7.4. Etikdiskussion

Artiklar inkluderade i litteraturöversikten har alla varit etiskt godkända av en etisk kommitté, detta för att säkerställa hög etisk validitet. I enlighet med

Helsingforsdeklarationen har deltagarna i studierna haft möjlighet att lämna samtycke för att delta och sekretessen har bibehållits. Litteraturöversikten har utförts med respekt och hänsyn för mänskliga rättigheter i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Lagen anses relevant att tas hänsyn till då litteraturöversikten har som syfte att användas i Sverige. Författarna till litteraturöversikten har svenska som modersmål men har gemensamt med noggrannhet och stöd av Karolinska institutets (u.å.b) svensk MeSH och nationalencyklopedins (u.å) svensk-engelska online ordlexikon översatt artiklarnas innehåll utan att vrida innehållet i möjligaste mån. I enlighet med Friberg (2017) har författarna utformat litteraturöversiktens resultat med ett objektivt synsätt utan att blanda in personliga åsikter och tankar.

7.5. Klinisk betydelse för samhället

Genom att belysa stigmats inverkan kan man bidra till ökad kunskap och förståelse kring detta hos hälso- och sjukvårdspersonal för att förbättra kvaliteten på vården vid DM2. En ökad förståelse och kunskap kring vikten av patienters personliga känslor och upplevelser ökar möjligheten till att ge individuellt anpassad vård som präglas av ett gott bemötande och öppenhet. Sjuksköterskan som ofta har en nära kontakt med patienter med DM2 kan ha en särskild nytta av litteraturöversikten, då denna förståelse skulle kunna ge ett gott stöd till personer med DM2 att hantera stigmat. Kunskap och förståelse för stigmat kan bidra till att motverka stigma av DM2 i samhället och uppmärksamma de stereotypiska åsikter som finns kring diagnosen, genom att belysa stigmats faktiska konsekvenser.

7.6. Konklusion

Den negativa synen av DM2 som stigmat innebär är något som många personer med diagnosen upplever på olika sätt i sin vardag. Syftet med litteraturöversikten

var att belysa vilken inverkan stigmat har på dessa personer. Resultatet visade att stigmat av DM2 orsakade negativa känslor för många och det fanns en vilja av att gömma diagnosen. Strategier togs fram för att gömma diagnosen och stigmat inverkade negativt på det sociala livet och egenvården. Detta skulle kunna betyda att stigmat har en kaskadeffekt som grundar sig i en negativ inverkan på det känslomässiga, som i sin tur leder till en negativ inverkan på det sociala livet och egenvården. Sjuksköterskan har en betydande roll i upplevelsen och hanteringen av stigma av DM2. Genom att belysa den negativa inverkan stigmat har, kan sjuksköterskan anpassa vården till patienten och därmed bidra till en ökad vårdkvalitet och främja hälsa för personer med DM2.

7.7. Förslag till vidare forskning

Som en fortsättning på denna litteraturöversikt finns det ett behov av forskning kring hur sjuksköterskan kan arbeta för att motverka stigmat och bidra till stöttning och hantering stigmat hos personer med DM2. En mixad forskningsmetod skulle kunna belysa sjuksköterskans upplevelse och erfarenhet av att möta patienter som upplever stigma. En kvalitativ del genom intervjuer med både patienter och sjuksköterskor för att belysa bådas perspektiv kring problematiken och en kvantitativ del för att se det större perspektivet som belyser vilket genomslag sjuksköterskans arbetssätt som motverkar stigma och bidrar till stöttning och hantering av stigmat har. En mixad metod ger en större tyngd genom att använda både intervjuer och enkäter då materialet blir brett.

8. Referenslista

Abdoli, S., Wilson, A., Higdon, R., Davis, A., & Smither, B. (2019). Diabetes detachment: How cultural, contextual, and personal barriers influence low-income young women with diabetes in Appalachia. Applied Nursing Research, 47(2019), 32-37. doi: 10.1016/j.apnr.2019.03.003

Alzubaidi, H., McMamara, K., Chapman, C., Stevenson, V., & Marriott, J. (2015). Medicine-taking experiences and associated factors: comparison between Arabic-speaking and Caucasian English-Arabic-speaking patients with type 2 diabetes. Diabetic

Medicine, 32(12), 1625-1633. doi: 10.1111/dme.12751

Attvall, S., & Hansson, B.G. (2020) Diabetes typ 2, insulinbehandling. Hämtad 20-05-29 från https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=345

Bossy, D., Ruud Knutsen, I., Rogers, A., & Foss, C. (2016). Group affiliation in self-management: support or threat to identity?. Health Expectations, 20(1), 159-170. doi:10.1111/hex.12448

Boström, E., Isaksson, U., Lundman, L., Lehuluante, L., & Hörnsten, Å. (2013) Patient-centred care in type 2 diabetes – an altered professional role for diabetes specialist nurses. Scandinavian journal of Caring Sciences, 28(4), 675–682. doi: 10.1111/scs.12092

Browne, J., Ventura, A., Mosely, K., & Speight, J. (2013). 'I call it the blame and shame disease': a qualitative study about perceptions of social stigma surrounding type 2 diabetes. BMJ Open, 3(11), 1-10. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003384

Carlton, J., Elliott, J., Rowen, D., Stevens, K., Basarir, H., Meadows, K., & Brazier, J. (2017). Developing a questionnaire to determine the impact of self-management in diabetes: giving people with diabetes a voice. Health and Quality

Carolan, M., Holman, J., & Ferrari, M. (2014). Experiences of diabetes

self-management: a focus group study among Australians with type 2 diabetes. Journal

of Clinical Nursing, 24 (7-8), 1011-1023. doi:10.1111/jocn.12724

Cleal, B., Willaing, I., Stuckey, H., & Peyrot, M. (2019). Work matters: Diabetes and worklife in the second diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN2) study.

Diabetes Research and Clinical Practice, 150(2019), 90-98. doi:

10.1016/j.diabres.2019.02.025

Crowe, M., Whitehead, L., Buggle, C., Carlyle, D., Carter, J., & Maskill, V. (2016). Living with sub-optimal glycaemic control: the experiences of type 2 diabetes diagnosis and education. Journal of Advanced Nursing, 73(3), 612-621. doi: 10.1111/jan.13145

Della, L., Ashlock, M., & Basta, T. (2016). Social constructions of stigmatizing discourse around type 2 diabetes diagnoses in Appalachian Kentucky. Health

Communication, 31(7), 806-814. doi: 10.1080/10410236.2015.1007547

Edwall, L.-L., Danielson, E., & Öhrn, I. (2010). The meaning of a consultation with the diabetes nurse specialist. Scandinavian journal of Caring Sciences, 24(2), 341-348. doi: 10.1111/j.1471-6712.2009.00726.x

Eldh, A.C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. I F. Friberg & J. Öhlen (Red.),

Omvårdnadens grunder Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur.

Forsberg, A. (2016). Omvårdnad på akademisk grund: att utvecklas och ta ansvar. Stockholm: Natur & kultur.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier:

värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur &

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.59-82). (Tredje

upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Frid, A., & Annersten Gershater, M. (2016). Diabetes mellitus. I A. Ekwall & A. M. Jansson (Red.), Omvårdnad och medicin (s.337-352). Lund: Studentlitteratur.

Goffman, E. (2014). Stigma: den avvikandes roll och identitet. Lund: Studentlitteratur.

Gredig, D., & Bartelsen-Raemy, A. (2017). Diabetes-related stigma affects the quality of life of people living with diabetes mellitus in Switzerland: implications for healthcare providers. Health and Social Care in the Community, 25(5), 1620– 1633. doi: 10.1111/hsc.12376

Hallgren, E. A., McElfish, P. A., & Rubon-Chutaro, J. (2015). Barriers and opportunities: a community-based participatory research study of health beliefs related to diabetes in a US Marshallese community. The Diabetes Educator, 41(1), 86-94. doi: 10.1177/0145721714559131

Harper, K. J., Osborn, C., Satterwhite Mayberry, L. (2018). Patient-Perceived Family Stigma of Type 2 Diabetes and its Consequences. Families, systems &

health: The journal of collaborative family healthcare, 36(1), 113-117. doi:

10.1037/fsh0000316

Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och

metod från idé till examination inom omvårdnad (s. 411-420). (Andra upplagan).

Lund: Studentlitteratur.

Hushie, M. (2019). Exploring the barriers and facilitators of dietary self-care for type 2 diabetes: a qualitative study in Ghana. Health Promotion Perspectives, 9(3), 223-232. doi: 10.15171/hpp.2019.31

Jeragh-Alhaddad, F. B., Waheedi, M., Barber, N. D., & Penick Brock, T. (2015). Barriers to medication taking among Kuwaiti patients with type 2 diabetes: a qualitative study. Patient Preference and Adherence, 23(9), 1491-1503. doi: 10.2147/PPA.S86719

Karlsson, E.K. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Informationssökning (s.81–110). (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Karolinska institutet. (u.å.a). PsycINFO. Hämtad 20-05-28 från https://kib.ki.se/finder/databases/psycinfo

Karolinska institutet. (u.å.b). Svensk MeSH. Hämtad 20-05-28 från https://mesh.kib.ki.se/

Karolinska institutet. (u.å.c). Vad är nyttan med MeSH-termer. Hämtad 20-05-28 från https://mesh.kib.ki.se/info/vad-ar-nyttan-med-mesh-termer

Kato, A., Fujimaki, Y., Fujimori, S., Izumida, Y., Suzuki, R., Ueki, K., Kadowaki, T., & Hashimoto, H. (2016). A qualitative study on the impact of internalized stigma on type 2 diabetes self-management. Patient Education and Counseling,

99(7), 1233-1239. doi: 10.1016/j.pec.2016.02.002

Kersey-Matusiak, G. (2015). Kulturkompetent omvårdnad (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Ledford, C., Seehusen, D., & Crawford, P. (2019). Geographic and race/ethnicity differences in patient perceptions of diabetes. Journal of Primary Care and

Community Health, 10, 1-5. doi: 10.1177/2150132719845819

Liu, N. F., Brown, A. S., Younge, M. F., Guzman, S. J., Close, K. L., & Wood, R. (2017). Stigma in people with type 1 or type 2 diabetes. Clinical Diabetes, 35(1), 27-34. doi: 10.2337/cd16-0020

Läkemedelsverket. (2017). Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ

2-diabetes – behandlingsrekommendation. Hämtad 20-01-31 från

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/Information-fran-lakemedelsverket-nr-4-2017-behandlingsrekommendation.pdf

Mathew, R., Gucciardi, E., De Melo, M., & Barata, P. (2012). Self-management experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis. BMC Family Practice, 13(122), 1-12. doi: 10.1186/1471-2296-13-122

McElfish, P. A., Hallgren, E., Henry, L. J., Ritok, M., Rubon-Chutaro, J., & Kohlor, P. (2016). Health beliefs of marshallese regarding type 2 diabetes.

American Journal of Health Behavior, 40(2), 248-257. doi:

10.5993/AJHB.40.2.10

McMullen, M. L., & Finucane, C. M. (2008). Making diabetes self-management education culturally relevant for filipino americans in Hawaii. Diabetes Educator,

34(5), 841-853. doi: 10.1177/0145721708323098

Mendenhall, E., & Norris, S. A. (2015). Diabetes care among urban women in Soweto, South Africa: a qualitative study. BMC Public Health, 15(1300), 1-7. doi: 10.1186/s12889-015-2615-3

Mogre, V., Johnson, N. A., Tzelepis, F., & Paul, C. (2019). Barriers to diabetic self‐care: A qualitative study of patients’ and healthcare providers’ perspectives.

Journal of clinical nursing, 28(11-12), 2296-2308. doi: 10.1111/jocn.14835

Nam, S., Song, H-J., Park, S-Y., & Song, Y. (2013). Challenges of diabetes management in immigrant korean americans. The Diabetes Educator, 39(2), 213-221. doi: 10.1177/0145721713475846

Nationalencyklopedin. (u.å.). Ordböcker. Hämtad 20-05-28 från https://www-ne-se.www.bibproxy.du.se/ordb%C3%B6cker/#/

Nationella Diabetesregistret. (u.å.). Ett knapptryck för förbättringsarbete. Hämtad 20-02-04 från https://www.ndr.nu/#/knappen

Pikkemaat, M., Bengtsson Boström, K., & Strandberg, E. L. (2019). “I have got diabetes!” – interviews of patients newly diagnosed with type 2 diabetes. BMC

Endocrine Disorders, 19(1), 1-12. Doi: 10.1186/s12902-019-0380-5

Pistulka, G. M., Winch, P. J., Park, H., Han, H-R., & Kim, M. T. (2012). Maintaining an outward image: A korean immigrant’s life with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Qualitative Health Research, 22(6), 825-834. doi: 10.1177/1049732312438778

Rasmussen, B., Terkildsen Maindal, H., Livingston, P., Dunning, T., & Lorentzen, V. (2015). Psychosocial factors impacting on life transitions among young adults with type 2 diabetes: an Australian–Danish qualitative study. Scandinavian

Journal of Caring Science, 30(2), 320-329. doi: 10.1111/scs.12248

Ruston, A., Smith, A., & Fernando, B. (2013). Diabetes in the workplace - diabetic’s perceptions and experiences of managing their disease at work: a qualitative study. BMC Public Health, 13(1), 1-10. Doi: 10.1186/1471-2458-13-386

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: utbildningsdepartementet.

Shiyanbola, O. O., Ward, E., & Brown, C. (2018). Sociocultural influences on african americans’ representations of type 2 diabetes: A qualitative study. Ethnicity

and Disease, 28(1), 25-32. doi: 10.18865/ed.28.1.25

Smith-Miller, C., Berry, D. C., & Miller, C. T. (2017). Diabetes affects everything: Type 2 diabetes self-management among Spanish-speaking hispanic immigrants.