Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
SPINDELN I NÄTET
VAD SJUKSKÖTERSKAN ARBETAR MED OCH
HUR ARBETET ÄR FÖRDELAT
PERNILLA ANDERSSON
SARA KARNEHED
SPINDELN I NÄTET
VAD SJUKSKÖTERSKAN ARBETAR MED OCH
HUR ARBETET ÄR FÖRDELAT
PERNILLA ANDERSSON
SARA KARNEHED
Andersson, P & Karnehed, S. Spindeln i nätet. Vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Sjuksköterskans ansvarsroll och arbetsroll har förändrats genom historien och har påverkats av olika vetenskapstraditioner som har varit rådande i samhället. Sjuksköterskans arbete är fördelat i tre arbetsområden; omvårdnadens teori och praktik; forskning, utveckling och utbildning; samt ledarskap. Dessa
arbetsområden ska prioriteras och fördelas över dygnet.
Syftet med studien är att belysa vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat över dygnet.
Kvalitativ observationsmetod användes för att uppnå syftet med studien, observationer utfördes på tio sjuksköterskor på ett Universitetssjukhus i södra Sverige. Analysmetoden som användes var manifest och latent innehållsanalys. Resultatet visade att sjuksköterskans arbete är mångfasetterat och innehåller många arbetsuppgifter utöver omvårdnad. Dessa arbetsuppgifter presenteras i resultatet som samordning. Sjuksköterskan synliggör inte omvårdnad i sitt dagliga arbete trots att detta är sjuksköteskans huvudämne.
Nyckelord: Arbetsfördelning, arbetsuppgifter, omvårdnad, samordning, sjuksköterska, tid.
IN THE DRIVERS SEAT
WHAT NURSE DO AND HOW WORK IS
DIVIDED
PERNILLA ANDERSSON
SARA KARNEHED
Andersson, P & Karnehed, S. In the drivers seat. What nurse do and how work is divided. Degree project, 10 credit points. Nursing program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
The aim of this study was to illustrate the nurse’s occupation and describe how the composition of work is distributed over a twenty-four hour period. The nurse’s responsibility and obligations have changed character over time. Moreover, it has been influenced by different existing scientific traditions. The nursing work is divided in three areas; caring in theory and practice, research and development, education and management. These areas have to be prioritized and divided over the twenty-four hour period.
A qualitative observational method was used in order to achieve the goal of the study. The observations took place at a university hospital in southern Sweden and ten nurses were observed. Content analysis, both manifest and latent was used. The results demonstrated that the nursing work is multifaceted and contain a variety of undertakings in addition to caring. These undertakings are collectively presented in the results as coordinating. The nurse does not make the
responsibility of nursing visible, even though this is the nurse’s main area of operation.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Sjuksköterskans kompetensområden 5 Tidigare forskning 7 SYFTE 8 METOD 8 Urval 9 Genomförande 9 RESULTAT 13 Omvårdnad 14 Samordning 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 22 Slutord 26 REFERENSER 28 BILAGOR 30INLEDNING
Hur sjuksköterskans arbetsfördelning ser ut var av intresse för en stor
kirurg/medicinsk vårdavdelning på ett universitetssjukhus i södra Sverige att få undersökt. Personalen på avdelningen var intresserade av vad sjuksköterskan arbetade med och de upplevde en ojämn arbetsbelastning mellan de olika passen. De önskade att få någon utifrån som objektivt kunde studera detta för att
undersöka om upplevelserna överensstämde med verkligheten.
Att undersöka vad sjuksköterskan arbetar med är inte bara intressant och aktuellt för den studerade avdelningen. I media diskuteras bland annat att administrativa arbetsuppgifter har ökat påtagligt för sjuksköterskor och huruvida detta bidrar till minskad tid för sjuksköterskans möjlighet att utöva patientnära omvårdnad.
Vidare har det debatterats om hur en bra arbetsmiljö med vårdutbildade chefer och god kommunikation kan påverka sjuksköterskans arbetstillfredsställelse och locka fler till yrket (SVT, 2006).
Författarna fattade intresse för att studera detta ämne då det rör den framtida yrkesrollen som sjuksköterska. Av egna erfarenheter från arbete och praktik upplevs många av sjuksköterskans arbetsuppgifter vara rutinmässigt förlagda under dygnet.
Ämnet är även aktuellt då politiska beslut och EU- anpassade regelverk skapar förändringar i organisationen som kommer att påverka sjuksköterskans arbetstid och innehåll (EU-upplysningen). Behovet av att utforska ämnet är stort, då antalet studier är få. Det är därför av stor vikt att kontinuerlig forskning och utvärdering görs av sjuksköterskans arbete och innehåll.
BAKGRUND
Sjuksköterskans ansvarsroll har förändrats genom historien och har påverkats av olika vetenskapstraditioner som har varit rådande i samhället. Sjuksköterskeyrket måste ses i ett historiskt perspektiv som innefattar politiska strömningar,
ekonomiska förhållanden samt sociala förhållande i samhället som ändrats över tid. Även den medicinska vetenskapen, som har gjort stora framsteg, har påverkat sjuksköterskans yrkesroll (Holmdahl, 1994; Pearson, 2003).
Organisationen av sjukvård och synen på olika arbetsuppgifter har påverkat yrkets utformning. Sjukvårdsarbetet organiserades från 1800-talets slut fram till 70-talet i strikta rutiner och inom givna tidsramar med hierarkiska relationer där kompetens och uppgifter var tydligt definierade (Waterworth m fl, 1999). Det var en
industriell modell där fokus låg på att utföra bestämda uppgifter som minimerade risken för avbrott i arbetet (Drach-Zahavy & Dagan, 2002). Statusen i
sjuksköterskans yrke var kopplat till principer om plikt, ordning och lydnad (Brennan, 2005). Den sociala konstruktionen av status förändrades under slutet på 1900-talet och idealet om individens frihet spred sig med kapitalismen över
västvärlden och är numera rådande status (Brennan, 2005). Arbetsuppgifter, som den basala omvårdnaden, som tidigare var högt värderade fick låg status då den basala omvårdnaden associerades till kvinnligt traditionellt hemarbete (Pearson, 2003). Omvårdnadens framväxt som vetenskap särskilde yrket från den
medicinska vetenskapen och från kopplingen till plikt och lydnad, vilket inte längre ingav yrket status (Brennan, 2005). Omvårdnaden förändrades till en individorienterad vård och den medicinska fokusen på vården ersattes av ett holistiskt synsätt på patienten, där tidsramarna luckrades upp och sjuksköterskans arbete blev flexibelt och oförutsägbart (Drach-Zahavy & Dagan, 2002).
I Socialstyrelsens allmänna råd för vårdpersonal som utkom 1990, SOSFS 1 990:15, tydliggjordes omvårdnad som sjuksköterskans primära ansvar över omvårdnaden. Detta möjliggjorde utveckling av omvårdnadsvetenskapen, men fick läkarna att agera och SOSFS 1 990:15 ersattes av 1 993:17, som fastslog att all vårdpersonal utövar omvårdnad. Sjuksköterskan nämns i denna författning i relation till specifik omvårdnad vilket har inneburit att sjuksköterskerollen har blivit otydligare och omvårdnadsarbetet har fått många utövare. Detta innebär att läkarna har makt över omvårdnaden genom att de har totalansvaret över
patientens vård (Edqvist & Trewe, 1997). Lindgren (1992) menar att
sjuksköterskans oklara yrkesroll bland annat härstammar från hennes sociala bakgrund då sjuksköterskor är rekryterade från samhällets mellanskikt som är diffust och där det är svårt att urskilja en gemensam värdegrund. Detta får
konsekvenser på grund av olika värderingar, ambitioner och oenighet om hur den goda omvårdnaden ska förverkligas (Lindgren, 1992).
Omvårdnad delas upp i allmän och specifik omvårdnad (SOSFS, 1993:17). Allmän omvårdnad utförs oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad kräver kunskap om den aktuella sjukdomen och behandlingen som är relaterad till den. Allmän omvårdnad utförs av all personal inom hälso- och sjukvård, medan specifik omvårdnad kräver speciell kompetens. Flera yrkeskategorier har utbildning i allmän omvårdnad men sjuksköterskan har dessutom en kvalificerad utbildning i specifik omvårdnad. (SOSFS, 1993:17). Sjuksköterskans kompetensområden
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (SOSFS, 2005) beskriver att
sjuksköterskans arbete är fördelat i tre arbetsområden; omvårdnadens teori och praktik; forskning, utveckling och utbildning; samt ledarskap. Helhetssyn och etiskt förhållningssätt skall genomsyra samtliga kompetensområden. Detta innebär till exempel att utifrån patient eller närståendes behov föra patientens talan och tillvarataga arbetslagets och andras kunskaper och erfarenheter samt att genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten för att kunna ge optimal vård. Delkompetenserna som kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (SOSFS, 2005) beskriver inom omvårdnadens teori och praktik är bland annat att tillämpa
kunskaper inom omvårdnad och medicin, att organisera och/eller delta i teamarbete kring patienten samt hantera läkemedel på ett adekvat sätt. Vidare beskriver kompetensbeskrivningen att sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens lidande och lindra detta så långt som möjligt. Att dokumentera enligt gällande författningar, kommunicera med patient och närstående och personal samt att informera, stödja och undervisa patienter och närstående ingår också i sjuksköterskans kompetens. Sjuksköterskan ska ifrågasätta oklara ordinationer och instruktioner samt att använda informations- och
kommunikationsteknologi som stöd i omvårdnadsarbetet. Även att agera utifrån att miljömedvetet perspektiv och medverka i arbetsmiljöarbetet, reflektera över, motivera och medverka till att utveckla en god vårdmiljö, ingår i
delkompetenserna (SOSFS, 2005).
Inom forskning, utveckling och utbildning beskrivs bland annat delkompetenserna att kunna undervisa, bedöma och handleda studenter och elever och samordna undervisning för olika professioner inom hälso- och sjukvården, för att genom de olika disciplinernas kunskaper kunna ge en optimal vård till patienten (SOSFS, 2005).
Inom ledarskap beskrivs bland annat delkompetenserna att systematiskt leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet i teamet utifrån
medarbetarnas olika kompetens. I delkompetenserna beskrivs också att sjuksköterskan ska planera, konsultera, informera och samverka med andra aktörer i vårdkedjan. Sjuksköterskan ska även verka för adekvat
informationsöverföring samt verka för kvalitet, kontinuitet och effektivitet (SOSFS, 2005).
Sjuksköterskan arbetar inte bara på dagen utan också på natten, McMahon (1994) beskriver att omvårdnad på natten ställer större krav på sjuksköterskans förmåga att bedöma och reagera inför oförutsägbara situationer. En av de viktigaste uppgifterna för nattsjuksköterskan är att skapa en miljö som ger patienten möjlighet till god nattsömn (McMahon, 1994).
Edqvist & Trewe (1997) beskriver att sjuksköterskans arbete har varit
rutinmässigt och har haft karaktären av ”tagen – för – given – kunskap” vilket har visat sig i dokumentationen genom att främst de medicinsktekniska åtgärderna lyfts fram. Omvårdnadens ökade betydelse visar sig emellertid, enligt Allen (1998) i den dokumentation som utförs av dagens sjuksköterskor. Allen menar att det inte längre bara är den medicinska vården som dokumenteras, utan även omvårdnad. Dokumentation har blivit en central del av sjuksköterskans arbete, god dokumentation ska användas för att ge hög kvalité på omvårdnaden. Det ger tyngd åt yrkets profession då omvårdnad betonas, men är också en tidskrävande rutin som tar tid från sjuksköteskans omvårdnad med patienterna (Allen, 1998). När omvårdnadsarbetet skall framföras görs det huvudsakligen i muntlig form, då omvårdnadsarbetet inte har ett utvecklat skriftspråk. Det muntliga språket skapar kontakt mellan patienter, vårdare och kollegor medan skrivandet distanserar (Jakobsson & Valmari, 1997).
Produktivitet och effektivitet är något som ofta diskuteras idag. För sjuksköterskor skulle detta kunna mätas i hur många patienter hon hinner vårda under ett
arbetspass, ju mindre tid hon ägnar åt var och en desto fler hinner hon då med. Effektiviteten kan ses som resultatet av arbetet. Men det primära målet för sjuksköterskans verksamhet är dock inte att hinna med så många patienter som möjligt (SBU rapport, 1994) utan att utföra omvårdnad med god kvalité. Produktivitet och effektivitet påverkas av organisationen. En viktig
organisationsfråga blir då att åstadkomma en jämn arbetsbelastning då detta har betydelse för personalens trivsel och därmed kvaliteten på vården som ges till patienten (SBU rapport, 1994).
Enligt ICN (2002) etisk kod för sjuksköterskor finns fyra grundläggande ansvarsområden vilka är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Sjuksköterskans utbildning genomsyras av stor idealism där begreppen helhetssyn, omsorg och humanism värdesätts. Vården utanför skolan ser många gånger annorlunda ut då dessa begrepp förblir teoretiska begrepp utan praktisk tillämpning (Klingberg, 1997). Sjuksköterskans normer och värderingar påverkar hennes handlande. Organisationens värderingar blir en del av sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö. Dock överensstämmer inte alltid sjuksköterskans värderingar med organisationens värderingar vilket kan leda till en etisk konflikt för sjuksköterskan som tvingas kompromissa med sina etiska normer och värderingar. Det är sjuksköterskans egna etiska normer och
värderingar som ger henne styrka att överväga andra möjligheter än de rådande på arbetsplatsen. (Bégat m fl, 2005)
Sjuksköterskans kompetens är inte enbart att utföra vissa åtgärder korrekt utan är också en förmåga att avgöra när respektive åtgärder är relevanta. Att utföra sjuksköterskeuppgifter på ett optimalt sätt innebär att se det långsiktiga målet för patienten (SBU rapport, 1994). Den individanpassade vården, som tar hänsyn till allt från patientens kulturella bakgrund och allmäntillstånd till patientens
sjukdomstillstånd, är det skapande inslaget i sjuksköterskans yrke som gör det till en konst (Wendt, 1998).
Tidigare forskning
Hendry & Walker (2004) påvisar prioriteringar som en av sjuksköterskans viktiga uppgifter. Sjuksköterskor står inför svårigheter att göra prioriteringar i den
komplexa och ofta förvirrande omvårdnadssituationen som berör patienten. Inom omvårdnad har bedömningar av prioriteringar beskrivits som ett viktigt verktyg i planeringsprocessen. Misslyckas man med att planera adekvat, genom att inte prioritera, kan det resultera i förvirring och dålig organisering samt sämre omvårdnad av patienterna. Den medicinska diagnosen har legat till grund för prioriteringar men idag ligger även omvårdnaden till grund för hur sjuksköterskan prioriterar sina arbetsuppgifter. Organisation, omvårdnadsteorier och filosofier är faktorer som kan påverka hur sjuksköterskan prioriterar sina arbetsuppgifter. Beroende på hur självständigt sjuksköterskan får arbeta och hur mur mycket ansvar sjuksköterskan har påverkas friheten att göra egna prioriteringar. Enligt Hendry & Walker (2004) arbetar inte sjuksköterskor i ett socialt vakuum. Lokala och nationella riktlinjer, lagar och regelverk påverkar hur hon prioriterar.
En artikel (Bowers m fl, 2000) påvisar tidens betydelse för vad sjuksköterskan arbetar med och hur hon fördelar sina arbetsuppgifter under dagen. Artikeln beskriver att sjuksköterskornas arbetsuppgifter bland annat omfattas av
medicindelning, att ge behandling, gå på möten, prata med familjer, dokumentera och planera patientvård. Patientnära vård gav dem möjlighet att se patientens tillstånd och omvårdnadsbehov. Den största anledningen till frustration var tidsbrist vilket ledde till svårigheter med att slutföra uppgifter och minskad möjlighet att spendera tid hos patienterna (Bowers m fl, 2000).
Pearson (2003) beskriver olika aspekter på sjuksköterskans arbetsroll. Två olika skolor som definierar sjuksköterskans arbetsroll beskrivs. En skola beskriver sjuksköterskerollen som väldefinierad där sjuksköterskan har en omvårdnadsroll som fokuserar på hälsopedagogik och att ge fysisk och psykisk vård. Denna skola argumenterar mot att inte någon annan än en legitimerad sjuksköterska är
berättigad att ge omvårdnad. Den andra skolan menar att sjuksköterskans roll inte är och inte ska vara väldefinierad. De argumenterar för att sjuksköterskan kan ha översyn över andra som ger omvårdnad och att de kan och bör utöka sitt
medicinska utövande och andra hälsofunktioner. Sjukvården behöver en ”allmän arbetare” som har patientfokus, som kan utöva multidisciplinära uppgifter och leda omvårdnaden samt som humaniserar systemet och agerar terapeutiskt – en bred flexibel roll (Pearson, 2003).
En annan artikel (Jinks & Hope, 2000) beskriver sjuksköterskans arbetsfunktion i sjukvårdsorganisationen. Sjuksköterskan befinner sig i mitten av organisationen, den medicinska professionen är över och undersköterskor är under. Därför
påverkas sjuksköterskans arbete av händelser både uppifrån och nerifrån. Artikeln beskriver sjuksköterskans funktion i term av ”något som sammanfogar”. Detta genom att sjuksköterskan bibehåller den holistiska översikten av vård som ges av alla medlemmar i teamet. Sjuksköterskan är främst koordinator av vård istället för att vara den som enbart ger vård. Omvårdnad beskrivs i termer av direkt och indirekt omvårdnad. Direkt omvårdnad är patientnära omvårdnad och indirekt omvårdnad är aktiviteter som sker utan direkt kontakt med patienten men som görs för patienten. Indirekt omvårdnad refererar till dokumentering och
rapportering av information till andra medlemmar inom teamet. Studiens resultat visade att sjuksköterskan ägnar mycket tid åt den indirekta vården samt att organisera vård och utöva ledarskap. Artikeln har jämfört aktiviteter på två olika sjukhus och avdelningar (Jinks & Hope, 2000).
Tidigare forskning beskriver sjuksköterskans arbete ur varierande perspektiv och ger svar på olika frågor men har inte undersökt vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat över dygnet.
SYFTE
Syftet med studien är att belysa vad sjuksköterskan arbetar med samt hur arbetet är fördelat över dygnet.
METOD
Författarna har valt att använda sig av en empirisk observationsmetod med kvalitativ ansats för att besvara syftet. Observationer är en lämplig metod för att studera beteenden, verbal- och ickeverbal kommunikation samt aktiviteter och för att få insikter om interaktioner mellan individer (Polit & Tatano Beck, 2006). Graneheim & Lundmans (2003) innehållsanalys gav inspiration till analysen av det insamlade datamaterialet.
Observationerna utfördes på en kirurgisk medicinsk avdelning på ett
universitetssjukhus i södra Sverige. På avdelningen arbetade tjugo fast anställda sjuksköterskor. Avdelningen var uppdelad i korttidsvård och långtidsvård i två
korridorer. Patienterna på avdelningen var ofta multisjuka och det var ett stort samarbete mellan olika yrkesgrupper och instanser på avdelningen.
Urval
Författarna valde att observera legitimerade sjuksköterskor då detta önskades i beställningsarbetet samt att studien omfattar sjuksköterskans huvudämne
omvårdnad. Inga exklusionskriterier gjordes för urval av deltagare i studien såsom ålder, kön, arbetslivserfarenhet, vidareutbildning eller anställningstid på aktuell avdelning, då det ej sågs som relevant för undersökningen.
Kontakt togs med biträdande avdelningsföreståndare på avdelningen som valde ut deltagare till studien och observationstillfällen så att de olika skiften var
representerade. Biträdande avdelningsföreståndaren informerade även berörda sjuksköterskor om studiens syfte, metod och användbarhet innan
observationstillfället.
Deltagarna i studien erbjöds konfidentialitet. Varje sjuksköterska gavs möjlighet att läsa igenom skriftlig information (Bilaga 2) samt fick muntlig information innan observationen påbörjades. Deltagarna gav skriftligt samtycke för deltagande i studien. Information gavs om att de när som helst kunde välja att avbryta sin medverkan i studien.
Observationer genomfördes på långtidsvården med de sjuksköterskor som arbetade där under dag- och kvällspass. På natten hade sjuksköterskorna ansvar för patienterna på både lång- och korttidsvårds korridorer, då tog observationerna plats på båda sidor.
Sjuksköterskorna som observerades hade arbetat på avdelningen i allt från ett halvt år till fyrtio år. Vissa var nyutexaminerade och andra hade erfarenhet från andra arbetsplatser och avdelningar.
Tillstånd för genomförande av studien inhämtades av berörd verksamhetschef. Det lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och Samhälle på Malmö högskola har godkänt genomförandet av studien.
Genomförande
Passiv observation var en lämplig datainsamlingsmetod för studiens syfte. Denna observationsmetod för insamling av data ger forskaren möjlighet att se vad som verkligen görs (Polit & Beck, 2006). Den ger även möjlighet till att iaktta och påverkar situationen så lite som möjligt.
Observationsmetoden var strukturerad då syftet var att inhämta data om fysiska och verbala beteenden (Mulhall, 2003). I strukturerade observationer är alltid intentionen att ”stå vid sidan av” (Mulhall, 2003). Författarna använde sig av strukturerade observationer för att behålla en objektiv syn och inte påverka datainsamlingen med egna värderingar. Forskning visar på att observatörernas närvaro inte påverkar de personer som observeras i någon större utsträckning, då de återgår att bete sig som vanligt efter en stund (Mulhall, 2003).
Observationerna utfördes i sjuksköterskans naturliga arbetsmiljö. En iscensättning skulle vara omöjlig att genomföra på grund av fenomenets komplexitet.
Sjuksköterskan utför sina arbetsuppgifter under morgon-, kväll och nattpass. Dessa tidsperioder valdes därför att observeras eftersom de representerar sjuksköterskans hela arbetsperiod.
Efter en pilotobservation utfördes de följande observationerna separat. Tio observationer av tio sjuksköterskor under hela deras arbetspass, fördelat på morgon, kväll och nattpass sågs som rimligt för att uppnå syftet och för att möjliggöra en innehållsanalys av materialet. Båda författarna har utfört fem observationer var. Observationerna genomfördes under två veckor. Under tiden som observationerna genomfördes hölls tät kontakt mellan författarna som tog del av varandras observationsanteckningar för att öka samstämmigheten i metoden samt för att diskutera upplevelser av svårigheter och glädjeämnen.
En checklista (Polit & Beck, 2006) (Bilaga 1) utarbetades för observationerna där aktiviteter i sjuksköterskans arbete på förhand identifierades som relevanta för observationerna. Checklistan utarbetades efter arbetsuppgifter som utgör grundstommen i sjuksköterskans aktiviteter och som är mätbara genom observation (SOSFS, 2005).
Genom den pilotobservation som författarna utförde tillsammans, prövades checklistan för att kontrollera om innehållet i checklistan var relevant. Efter pilotobservationen jämförde författarna observationsanteckningar för att kontrollera samstämmighet. Checklistans innehåll diskuterades och detta
resulterade i vissa förändringar av listan. Några punkter var överflödiga då de gick in i varandra, andra punkter saknades. En modifiering av listan utfördes där
punkter lades till och togs bort. För att gardera sig för oförutsedda aktiviteter fanns en ”övrigt” punkt med under vilka dessa aktiviteter placerades. Checklistan har utgjort en ram för vilket datamaterial som inhämtats och styrker att samma data är inhämtat från de olika observationerna.
Författarna har använt sig av följande definitioner av begreppen i checklistan. Med rapportering avses muntlig och skriftlig rapport som sker mellan de olika arbetspassen och vårdlagen. Med delegering avses när sjuksköterska fördelar arbetsuppgift till annan personal eller får tilldelat arbetsuppgifter utanför hennes ordinarie uppgifter. Iordningställande av läkemedel avser förberedande av patients olika läkemedel samt underhåll av läkemedelsvagnar och läkemedelsrum. Med administrering av läkemedel avses givande av läkemedel till patient samt kontroll och information av läkemedelseffekt och biverkningar. Inom omvårdnad ryms många handlingar. Handlingar som författarna på förhand identifierade som omvårdnad var följande: assistans, samtal, undervisning, hygien. Med
dokumentation avses dokumentering i datajournal system och pappersjournaler. Fika/Matrast avser sjuksköterskans egna raster. Kontakt med anhörig avser telefonkontakt eller möten med anhöriga på avdelningen. Kontakt med andra avdelningar eller instanser avser när sjuksköterskan har telefonkontakt, besök av eller besöker annan avdelning eller instans. Med rond avses när läkare och sjuksköterskor går igenom patienterna. Under övrigt antecknade författarna arbetsuppgifter som på förhand inte identifierats och inkluderats i checklistan. Fältanteckningar fördes under observationen i kronologisk ordning. Fokus låg på checklistans innehåll men författarna höll sig öppna för allt sjuksköterskan gjorde och skrev ned detta.
Det insamlade datamaterialet analyserades genom innehållsanalys med inspiration av Graneheim & Lundman (2003). Innehållsanalys är användbar för kvantitativ och kvalitativ forskning. Kvalitativ innehållsanalys används ofta inom
omvårdnadsforskning. Inom detta område har kvalitativ innehållsanalys
applicerats på olika sorters data som intervjutexter och observationsanteckningar, där analysen har skett på olika djup (Graneheim & Lundman, 2003).
Efter att ha gjort efterforskningar på olika analysmetoder kom författarna fram till att innehållsanalys var en lämplig analysmetod. Graneheim & Lundman (2003) menar att innehållsanalys är en lämplig metod för nybörjare inom forskning då analysen kan användas på olika svårighetsgrader. Innehållsanalysen är en process som innebär en rörelse fram och tillbaka mellan textens helhet och delar av texten. Innehållsanalys kan användas som manifest analys vilket innebär att man får fram det uppenbara och synliga i texten. Innehållsanalys kan också användas som latent analys vilket innebär en djupare analys av vad texten handlar om och är ett försök att tolka den underliggande meningen i texten. Djupet av tolkningar skiljer dessa två sätt åt (Graneheim & Lundman, 2003). Författarna använde sig av manifest och latent innehållsanalys av datamaterialet.
Graneheim & Lundman (2003) menar att för att en analys av hela det
transkriberade observationsmaterialet ska kunna genomföras, måste materialet vara tillräckligt stort för att kunna ses som en helhet och tillräckligt litet för att kunna komma ihåg kontexten under analysen. Materialet efter tio observationer som författarna genomfört var av lämplig storlek för analys. Under
observationerna antecknades miljö, känslouttryck och repliker för att möjliggöra en djupare analys av materialet. Enligt Graneheim & Lundman (2003) är det meningsfullt att beskriva uttryck och gester då det har betydelse för den underliggande meningen av datamaterialet. Författarna har utarbetat en modifierad version av Graneheim & Lundmans innehållsanalys.
Efter varje genomförd observation transkriberades materialet ord för ord och anteckningar fördes i form av reflektioner och tankar kring innehållet i det som transkriberats för att inte glömma bort viktiga tankegångar som kunde vara betydande för resultatet. Detta enligt Graneheim & Lundmans (2003)
innehållsanalys. Genomläsning av det insamlade datamaterialet påbörjades redan innan alla observationer var utförda.
När alla observationer var genomförda fortsatte analysen med genomläsning av samtliga observationer för att fördjupa oss i materialet. Materialet lästes igenom ett flertal gånger. Detta steg i forskningsprocessen ökar medvetenheten om vad som sker i det som observerats och ger en känsla av helheten (Graneheim & Lundman, 2003).
Nästa steg i analysprocessen var att fånga de meningsbärande enheterna.
Meningsbärande enheter var allt i texten som gav uttryck för vad sjuksköterskan gjorde och hur arbetet var fördelat. Detta överensstämmer med Graneheim & Lundman (2003) som beskriver en meningsbärande enhet som ord eller meningar som innehåller aspekter relaterat till varandra genom sitt innehåll. Författarna valde att markera de meningsbärande enheterna i texten med färgpenna och klippte därefter ut dem med sax. Dessa urklipp var allt från två ord till några meningar. Att markera med färgpenna och klippa ut meningsbärande enheter beskrivs inte av Graneheim & Lundman (2003) men sågs av författarna som en
användbar metod för att underlätta fortsatt analys. Graneheim & Lundman (2003) beskriver att man ska kondensera de meningsbärande enheterna vilket innebär att man kortar ned texten av de meningsbärande enheterna och samtidigt behåller innebörden. Författarna ansåg att de meningsbärande enheterna inte behövde kondenseras då de var korta och innebörden var tydlig och klar. De
meningsbärande enheterna lades ut på ett stort vitt pappersark. Meningsbärande enheter, som enligt författarnas tolkning gav uttryck för samma sak på en högre analytisk nivå, delades in i subkategorier genom abstraktion. Kategorisering genom abstraktion är enligt Graneheim & Lundman (2003) en beskrivning och tolkning på en högre analytisk nivå.
Att kategorisera är enligt Graneheim & Lundman (2003) kärnan av kvalitativ innehållsanalys. Kategorisering är på en beskrivande nivå och kan därför ses som ett uttryck för det manifesta innehållet av texten (Graneheim & Lundman, 2003). En kategori inkluderar ett antal subkategorier och skapas genom att subkategorier abstraheras en nivå.Subkategorierna som skapades täckte samtliga
meningsbärande enheter och försökte göras exkluderande vilket innebär att en meningsbärande enhet bara passade in i en kategori. Graneheim & Lundman (2003) menar att det inte alltid är möjligt att skapa exkluderande subkategorier eller kategorier. Författarna har rört sig fram och tillbaka mellan textens helhet och meningsbärande enheter för att försäkra att subkategorierna täckte alla de meningsbärande enheterna och att textens helhet kom fram. Subkategorierna namngavs efter vad de uttryckte och stod för. Antalet subkategorier som framkom var 17 stycken. Författarna granskade och abstraherade subkategorierna och de subkategorier som stod för liknande uttryck sorterades in under gemensamma kategorier. Antalet kategorier blev fyra.
Den nya listan av kategorier och subkategorier granskades och abstraherades ytterligare, varpå två teman urskildes. Enligt Graneheim & Lundman (2003) står teman för den underliggande mening som genomsyrar hela spektrumet från meningsbärande enheter till kategorier. Temat ger uttryck för det latenta
innehållet av texten (Graneheim & Lundman, 2003). Författarna anser att de två teman som framkom genom subkategorier och kategorier innehåller den
underliggande mening som fanns i datamaterialet. Transkriptionerna lästes sedan igenom parallellt med den slutgiltiga listan av kategorier och subkategorier för att fastställa att de två teman som framkommit omfattade allt i
observationsmaterialet.
Innehållsanalys kan även användas för att kvantifiera (Graneheim & Lundman, 2003). Författarna kvantifierade genom att ange antalet meningsbärande enheter som varje subkategori, kategori och tema bestod av.
I resultatet presenteras teman, kategorier och subkategorier samt citat på
meningsbärande enheter. Detta för att ge en riklig och noggrann presentation av fynden samt att ge läsaren utrymme för alternativa tolkningar. Tillvägagångssättet överensstämmer med Graneheim & Lundmans (2003) innehållsanalys. Citaten är tagna från observationerna och har avidentifierats i texten och kodats med
siffrorna 1-10, i icke- kronologisk ordning, för att säkerställa konfidentialitet. Sidnummer som anges, visar vart i den transkriberade texten från observationerna som citaten är tagna.
RESULTAT
Analysen resulterade i två teman; dessa var att sjuksköterskans arbete omfattas av att utföra omvårdnad och att arbeta med samordning.
Nedan presenteras tema, kategorier och subkategorier med exempel på
meningsbärande enheter med citat från det insamlade datamaterialet. Figurerna illustrerar hur tema, kategorier och subkategorier indelades.
1. Alltid redo att hjälpa till 2. Assisterar patient 3. Tittar till patienterna 4. Samtalar med patient 5. Utför förebyggande arbete 6. Undervisar/ Informerar 7. Utför specifik omvårdnad 8. Dokumenterar
9. Inhämtar skriftlig information 10. Rapporterar
11. Får och tar kontakt med andra avdelningar
1. Samarbetar och organiserar arbetet tillsammans 2. Leder arbete
3. Planerar/förbereder arbetet 4. Utför läkemedelshantering
Omvårdnad
Rollen som vårdare Rollen som kommunikatör
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Samordning
Rollen som arbetsledare Den underordnade rollen
5. Rondar
6. Påverkas av läkarprofessionen
Omvårdnad (432) (Tema 1)
Omvårdnad utfördes av sjuksköterskan kontinuerligt, av många orsaker, vid många tillfällen och i många former. Omvårdnad är ett stort begrepp och
innefattar många handlingar. Omvårdnad utfördes både dag som natt men i olika utsträckning och i olika handlingar. Viss omvårdnad var konkret. Annan
omvårdnad var mer osynlig och skedde mer med automatik, då det sågs som självklarheter för sjuksköterskan som utförde omvårdnaden. På natten såg man att det fanns mer tid för den patientnära omvårdnaden, såsom samtal och tillsyn samt att arbetet också bestod av att skapa en miljö som gjorde det möjligt för patienten att kunna sova och återhämta sig. På dag- och kvällspass skedde omvårdnaden i mer konkreta handlingar, som hygienrutiner och genom att assistera patienten.
Rollen som vårdare (267)
När sjuksköterskan i någon form utförde en åtgärd i kontakt med patient eller anhörig. Kategorin innefattar följande subkategorier:
Alltid redo att hjälpa till (37)
Oplanerade handlingar skedde ofta i samband med att sjuksköterskan var hos patienten för att egentligen administrera läkemedel.
Sjuksköterskan såg då med sin kliniska blick att patienten var i behov av något mer eller blev ombedd av patienten att utföra något mer. Vid administrering av dropp till en fastande patient förstod sjuksköterskan att patienten önskade att också äta mat som de övriga patienterna på rummet, hon lindrade då situationen för patienten genom att
uppmuntrande säga till patienten att fantisera om någon god måltid. Citat som speglar detta från observationsanteckningarna är ”Går in för att ge läkemedel, ser att patient fryser, stänger fönster och lägger på en filt.” (Observation 8, sid.4)
Assisterar patient (68)
När patienten inte själv klarade av att utföra uppgifter på grund av sitt tillstånd så hjälpte sjuksköterskan patienten med detta. Detta visade sig i en av observationerna genom att sjuksköterskan hjälpte en patient att ta av en strumpa som patienten inte klarade av att göra själv. ”Följer och stödjer patient till toaletten” (Observation 3, sid.3) är ett citat från en annan observation. Många verkade ha inställningen att sjuksköterskan skulle hinna med att utföra alla uppgifter och gärna lite till för att inte lämna över något till nästkommande personal. ”Bäddar säng åt en patient, plockar undan skräp kring sängen, gör snyggt, suckar över att inte någon från föregående pass har gjort detta.” (Observation 5, sid.2). När patienten var i behov av hjälp för att sköta sin hygien kunde detta utföras av sjuksköterskan. Exempelvis bistod hon med rena underkläder när patienten behövde det. Ett annat exempel var ”Hjälper patient att duscha.” (Observation 1, sid.5). Hygienrutiner utfördes framförallt under dag- och kvällspass. Tittar till patienterna (23)
Sjuksköterskan gick in till patienterna utan att störa dem för att försäkra sig om att de mådde bra. Denna handling skedde oftast under
natten av sjuksköterskan. Ett exempel på detta var ”Går en runda med ficklampa för att titta till patienterna.” (Observation 4, sid.3).
Samtalar med patienter och anhöriga (50)
Sjuksköterskan utförde samtal med patienter där syftet med samtalet var brett och varierande, allt från vardagligt tal till djupa stödjande samtal för att uppmuntra eller trösta. Detta exemplifierades i observationerna som ”Sätter sig ned och pratar med en patient som ska amputeras idag, bjuder på en kopp kaffe i fikarummet.”
(Observation 5, sid.4). Många av samtalen handlade om att ta reda på hur patienten mådde och att visa att sjuksköterskan fanns där för att prata. Samtal var något som skedde över hela dygnet, men tiden för samtal var mindre på dagen. Sjuksköterskan förde också samtal med anhöriga som ringde till avdelningen eller var på besök. Exempel på en sådan situation var ”Anhörig är i korridoren och frågar om sin väns tillstånd, sjuksköterskan informerar om patientens tillstånd och
behandlingar.” (Observation 2, sid.6). Utför förebyggande arbete (38)
Sjuksköterskan utförde kontinuerligt ett förebyggande arbete för att gardera sig mot att patienternas tillstånd skulle förändras till det sämre och för att ta reda på om någon åtgärd behövde sättas in. Detta
utfördes under alla arbetspass men varierade i intensitet beroende på patienternas rådande tillstånd. Följande citat visar på detta arbete ”Kontrollerar blodtryck på patient som säger att hon känner sig yr, talar om för patient att ringa på klockan innan hon går upp själv första gången.” (Observation 6, sid.7). När det var lugnare på avdelningen kunde detta ge mer tid åt patienterna. ”Ibland är det bara två
sjuksköterskor på helgen, men idag är det gott om personal, tycker det är skönt, man hinner göra kontroller själv på patienterna, då får man en bättre bild av patienterna och mer kontakt med dem än när man bara får det rapporterat till sig själv av annan personal.” (Observation 9, sid.1).
Undervisar/informerar (30)
Sjuksköterskans pedagogiska arbete skedde oftast under dag- och kvällspass och speglar sig i citat från observationerna som ”Uppmanar patient med lågt blodtryck att dricka mer och förklarar
varför”(Observation 3, sid.4). ”Informerar patient om sambandet mellan näringsrikt intag av mat och sårläkning.”
(Observation 9, sid.2 ).
Utför specifik omvårdnad (21)
Exempel på specifik omvårdnad var medicinsktekniska uppgifter som utfördes av sjuksköterskan på ordination av läkare. Ett citat från observationerna som visar detta är ”Sätter PVK och tar blodprov genom PVK.” (Observation 9, sid. 10). Såromläggning var en annan specifik omvårdnadsuppgift där sjuksköterskan genom sin dagliga kontakt med patienten såg och uppmärksammade läkningen.
Sjuksköterskan kom ofta med förslaget att ny omläggning behövdes till läkaren men det var ändå läkaren som fattade beslutet om när och hur ofta det skulle utföras. Talande för detta var ”Sjuksköterskan går
in och tittar på patientens sårförband och ser att det växer bakterier i kanterna, pratar med läkare om såret och tycker att man ska lägga om det.” (Observation 1, sid.8).
Rollen som kommunikatör (165)
Många av sjuksköterskans uppgifter handlade om att kommunicera med kollegor om patienter och om omvårdnadsarbetet med patienterna. Sjuksköterskan förde patienternas talan och önskemål vidare till andra yrkeskategorier.Kategorin innefattar följande subkategorier.
Dokumenterar (61)
Sjuksköterskan dokumenterade i databassystem och pappersjournaler för att delge kollegor information så att de kunde följa patients
tillstånd och åtgärder som gjorts eller skulle utföras. Sjuksköterskorna dokumenterade under korta perioder och dokumentationen var oftast inte av omvårdnadskaraktär. Men här följer ett exempel på
dokumentation av omvårdnad ”Dokumentera inskrivningssamtal” (Observation 1, sid.3). Dokumentation utfördes över hela dygnet, men skedde mest frekvent under dag- och kvällspass.
Inhämtar skriftlig information (16)
Sjuksköterskan använde sig av dokumenterad information för att få kunskap om patienternas omvårdnadsbehov. Exempel från
observationerna är ”Läser i journalen om det står något om kritisk ischemi hos patienten, patienten är nämligen kall om foten”. (Observation 8, sid.8). På detta sätt använder sig sjuksköterskan av vad andra dokumenterat. Detta gjordes över hela dygnet.
Rapporterar (58)
Sjuksköterskans överföring av information om händelser och
arbetsuppgifter rörande omvårdnaden av patienten skedde genom ett informationsflöde mellan kollegorna och avdelningarna.
Rapporteringarna var ofta strukturerade och rutinmässigt förlagda, men kunde också ske spontant och ostrukturerat. Ett citat från
observationerna exemplifierar detta ”Sjuksköterskan får kort rapport, då hon haft samma patienter dagen innan”. (Observation 7, sid.2). Ofta sågs att medicinsk och omvårdnadsinformation delades upp och omvårdnadsinformationen riktades till undersköterskor
”Sjuksköterskan riktar omvårdnadsinformationen till undersköterskan.” (Observation 7, sid.5).
Får och tar kontakt med andra avdelningar (30)
Patienter flyttades mellan olika avdelningar, till undersökningar som skedde på andra avdelningar och till operationer. Detta gjorde att sjuksköterskan hade tät kontakt med andra avdelningar. Exempel på citat från observationerna är ”Ringer till avdelning på annat sjukhus angående en patient som ska flyttas dit.” (Observation 2, sid.3).
Samordning (298) (Tema 2
)
Sjuksköterskan var mitt i cirkeln då hon hade kontakt med alla yrkeskategorier som var involverade i patienterna. Det visade sig att sjuksköterskans arbete inte
var ensamt eller självständigt. Det var ett arbete som krävde ett fungerande samarbete och god organisationsförmåga. För att få arbetet att gå runt med
patientens bästa i fokus organiserade hon arbetet kring patienten och kombinerade sitt omvårdnadsperspektiv och sin medicinska kunskap med den medicinska professionen och med administrativa uppgifter. Arbetet fördelades efter egna prioriteringar och styrande organisatoriska faktorer.
Rollen som arbetsledare (92)
I sjuksköterskans arbete ingick arbetsledning och organisering av arbetsuppgifter. Följande subkategorier är inkluderade i kategorin:
Samarbetar och organiserar arbetet tillsammans (52)
Arbetet på avdelningen var uppdelat mellan sjuksköterskor som ansvarade för ett visst antal patienter. För att arbetet på avdelningen skulle flyta på, samarbetade de genom att arbeta över de tilldelade patienterna. Två exempel från observationerna visar detta ”Annan sjuksköterska kommer in och frågar om hon behöver hjälp”.
(Observation 6, sid.7). ”En annan sjuksköterska kommer och berättar att hon tagit EKG på en patient åt henne och ber sjuksköterskan att följa med in till patienten.” (Observation 8, sid.7). Detta samarbete observerades under hela dygnet. Men personliga åsikter om när en arbetsuppgift skulle utföras påverkade också hur arbetsuppgifter fördelades ”Lämnar över tolv mediciner till kvällssjuksköterskan, tycker inte att man måste hinna med det före sin lunch”.(Observation 7, sid.6). ”Sjuksköterska säger att vissa sjuksköterskor aldrig delar tolvmedicinen när de jobbar förmiddag trots att de skulle hinna.” (Observation 10, sid.2).
Leder arbete (21)
Till sin hjälp hade sjuksköterskan undersköterskor, som utförde den basala omvårdnaden på patienterna. Sjuksköterskan prioriterade sina arbetsuppgifter och delegerade uppgifter som hon själv inte hann utföra till undersköterskan. Citat från observationerna är
”Undersköterska meddelar syresättningsresultat på en patient, sjuksköterska delegerar syrgassättning.” (Observation 3, sid.9). Sjuksköterskan försäkrade sig också om att undersköterskorna hade tid att utföra delegerade uppgifter innan delegering gavs. I
sjuksköterskans arbete ingick handledning av sjuksköterskestudenter. Detta observerades under studien. Handledning var en form av arbetsledning och sjuksköterskan fördelade och kontrollerade studentens arbetsuppgifter såsom ”Undervisar studenten och ställer frågor till studenten i en omvårdnadssituation.” (Observation 1, sid.3). Planerar/förbereder arbetet (19)
Mycket tid gick åt för sjuksköterskan till att förbereda sig och planera arbetsuppgifter. Sjuksköterskan förberedde sig inför rond till exempel genom att läsa provsvar. ”Iordningställer journal och papper som ska med till operation” (Observation 9, sid.7) är ett annat exempel på förberedelser som sjuksköterskan utförde. Framförallt skedde
förberedelser under dagen och kvällen. Sjuksköterskan ägnade också tid åt att planera uppgifter som skulle utföras ”Sjuksköterskan sätter
sig ned efter rapport och går igenom för sig själv vad hon ska göra under sitt arbetspass.” (Observation 6, sid.3).
Den underordnade rollen (206)
Sjuksköterskan hade inte ensamt ansvar för patienterna utan var beroende av läkarprofessionen för att kunna utföra många av sina arbetsuppgifter.
Kategorininnefattar följande subkategorier: Utför Läkemedelshantering (110)
Läkemedelshantering var en uppgift som krävde mycket tid. Sjuksköterskan iordningställde och administrerade läkemedel samt informerade om läkemedlens verkan och biverkan. Exempel på detta är ”Administrerar läkemedel till patient och informerar om
läkemedel.” (Observation 5, sid.5). Många patienter var ofta i behov av infusioner och läkemedel på bestämda tider.
Rondar (14)
Rond med läkare skedde under vardagar på förmiddagen och eftermiddagen. Under helgen skedde ronden inte på någon bestämd tid. På ronden diskuterades patientens medicinska status och
ordinationer gavs till sjuksköterskan. Sjuksköterskan anpassade sitt arbete till när ronden skulle ske och förberedde sig inför den så att hon visste vad som skulle förmedlas till läkarna. ”Rond sker med de två läkarna och sjuksköterskan kring läkemedelsvagnen i korridoren.” (Observation 7, sid.2). Ibland skedde rond i en lugnare miljö, där patienterna inte hörde vad som sades, inne i ett avskilt rum. Detta visade sig i följande citat ”Rondar med läkaren, går in i enskilt rum och diskuterar med sjuksköterskan om bland annat hemgångar.” (Observation 8, sid.7). I rond ingick även att berörd personal gick in till patienterna och berättade om behandling.
Påverkas av läkarprofessionen (22)
Sjuksköterskan var beroende av läkarbeslut då hon själv inte hade rätt att fatta medicinska beslut. Hon var beroende av kontakt med läkare för att kunna fullfölja mycket av sitt arbete. Detta visade sig genom observerade händelser som ”Sjuksköterskan pratar med patient om sjukskrivning och hemgång, ber läkare att komma in till patienten, men han hinner inte för han ska på operation. Säger att han kommer i eftermiddag någon gång och pratar med patienten då. Sjuksköterskan går in och meddelar patienten, som då får vänta med att åka hem tills läkaren varit där.” (Observation 9, sid.3). På avdelningen märktes en antydan till att den hierarki som varit rådande i
sjukvårdsorganisationen fortfarande existerade, omedvetet eller
medvetet. Detta visade sig genom till exempel ”De andra läkarna står i korridoren och rondar med annan sjuksköterska som väntar på att de ska bli färdiga, hon ursäktar sig sedan för att hon inte var där
tidigare”. (Observation 2, sid.3). ”Sjuksköterska avbryter sitt arbete för att hämta remisslappar åt läkaren på expeditionen, går tillbaka till dokumentationsrummet med dem till läkaren.” (Observation 7, sid.9). Läkarbeslut påverkade hur många patienter som var inlagda och vilka undersökningar och operationer som patienterna skulle genomgå,
vilket visade sig som ”Många patienter får ej opereras enligt avsatt tid på grund av att annan prioritering sker.” (Observation 2, sid.6).
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
Metoddiskussion
Urval av deltagande sjuksköterskor i studien skedde med hjälp av biträdande avdelningsföreståndare. Konsekvenserna av detta var att deltagarna kände sig utvalda av avdelningsföreståndaren vilket tolkades positivt av några och mer negativt av andra. Om författarna själva hade valt ut sjuksköterskorna som skulle ha observerats hade deltagarna möjligtvis känt att det var ett fritt val att deltaga. I några fall hade inte informationen nått fram till berörd sjuksköterska som då blev överraskad när observation skulle ske. Hade författarna haft en gemensam
genomgång med alla deltagare, så hade kanske informationen nått fram bättre till alla, vilket hade medfört att deltagarna inte känt sig överraskade. Överraskningen kan ha påverkat deras känsla av möjlighet att säga nej till deltagande. Då
informanterna ej var informerade i förväg om observationsdag kan det ha föranlett en känsla av obekvämhet i situationen. Urvalet av observationsdagar skedde också utav biträdande avdelningsföreståndare. Konsekvenserna av det var att urvalet styrdes till observation av dagar med högre arbetsbelastning. Hade författarna haft möjlighet att välja dagar för observation hade kanske en större spridning på
arbetsbelastningen visats. Det har inte framgått för författarna vad syftet med detta var, antingen ville man visa på att sjuksköterskorna arbetar mycket eller så var det med hänsyn till att författarna inte skulle få händelselösa ”tråkiga” dagar. Både personal och biträdande avdelningsföreståndare har antytt en önskan om att en hög arbetsbelastning ska framkomma i resultatet, vid några observationstillfällen har de yttrat att det varit lugnt vilket de inte ansåg vara representativt.
Inga exklusionskriterier gjordes då det ej ansågs relevant för studiens syfte att skilja på ålder, kön eller erfarenhet. Alla sjuksköterskor som observerades var kvinnor utom en som var man.
Observationer som metod är ett sätt att utföra studier på, då man är intresserad av att studera handlingar och beteenden (Polit & Beck, 2006). Observation som metod fångar det vardagliga arbetet vilket är det arbete som författarna avsåg att studera och som är svårt att fånga om man inte befinner sig på plats och
observerar.
En nackdel med observation är att det kan kännas obekvämt att bli iakttagen för den som observeras och det kan kännas inkräktande på personernas integritet. Det kan finnas oro över hur resultatet kommer att påverka framtiden (Polit & Beck, 2006). Dessa känslor har författarna försökt minimera genom att informera deltagarna om studiens syfte och genom att ha informerat deltagarna vad som antecknats.
En fördel med observation är att den observerade kan känna att hon får kunskap om sin egen situation och kan känna belåtenhet med att informationen kan komma andra till glädje som befinner sig i samma situation (Polit & Beck, 2006). Då
studien var ett beställningsarbete önskat av personal på avdelningen, var det många positiva känslor som framkom hos de som observerades och de kände att de bidrog till utveckling till fördel för alla.
Vid utförandet av observationsstudier ska forskaren försäkra sig om att
forskningen inte är mer utelämnande eller inkräktande än vad den behöver vara (Polit & Beck, 2006). Författarna beaktade detta genom att avidentifiera alla deltagarna och koda om observationsdagarna för att eliminera risken för
identifikation. Författarna respekterade känsliga tillfällen som dödsbud då det inte varit lämpligt att observera. Datamaterialet kan ha påverkats genom att
observatören inte varit närvarande i alla situationer, då sjuksköterskan inte
önskade det, vilket ledde till att observationsanteckningarna av passet inte var helt kompletta.
Mulhall (2003) beskriver olika problem med användningen av observation som datainsamlingsmetod. Om forskaren är en del av kulturen som studeras finns det svårigheter att upptäcka saker som tas för givet i den kulturen. Eftersom
författarna studerar till sjuksköterskor och har erfarenheter från praktik inom sjukvården så finns en viss förförståelse som kan ha påverkat datainsamlingen. Förförståelsen har också varit ett verktyg för författarna genom att den underlättat att identifiera vad som ska studeras. Mulhall (2003) beskriver också att det vid observationsstudier finns problem med att informera deltagarna i studien och få dem att förstå syftet med observationerna. Deltagarna i denna studie har trots muntlig och skriftlig information haft funderingar kring vår närvaro och vad som har antecknats.
Observationerna kan innebära att sjuksköterskorna kände sig nervösa. Risk finns att sjuksköterskorna som observerades handlade annorlunda än hur de brukar arbeta på grund av vetskapen att de var iakttagna. De observerade uppgav efter observationerna att de glömt av vår närvaro och arbetat som vanligt. Detta är positivt då observationerna speglar en representativ arbetsdag med de
arbetsuppgifter som sjuksköterskan utför. Mulhall (2003) beskriver i sin artikel att personer som observeras, efter en liten stund glömmer bort att de är observerade och utför sitt arbete som de brukar.
Författarna avsåg att anta en passiv roll som observatörer, men i några situationer blev rollen delvis deltagande. Detta kan ha påverkat insamlandet av
datamaterialet, då det är svårt att föra kompletta anteckningar när deltagande sker och att komma ihåg vad som skett helt korrekt. Vid observationerna var
författarna klädda i arbetskläder av hygieniska skäl samt för att inte förvirra och väcka för stor nyfikenhet hos patienter. Författarna uppfattades därför ibland av patienter och kollegor som personal. Detta kan ha inverkat på författarnas passiva roll. Det förekom dock även att författarna uppfattades som unga och oerfarna på grund av rollen som passiv observatör. Dessa situationer var oförutsedda och författarna anser inte att det har påverkat resultatet.
Checklistan som användes som ett verktyg vid observationerna styrkte att
författarna hade samma fokus vid alla observationerna, vilket ökar trovärdigheten i resultatet. Den ”Övrig punkt” som fanns med i checklistan, ökade öppenheten för det som observerades och gjorde att författarna inte enbart fokuserade på checklistans punkter, som kan ha formats av förförståelsen. Under analysen av datamaterialet såg författarna att sjuksköterskan endast tog de raster hon var
berättigad till, därav ansåg författarna att detta inte var relevant att inkludera i resultatet.
Författarna menar att innehållsanalys av de transkriberade observationerna kunde ge svar på det icke uppenbara som döljer sig i observationerna (Graneheim & Lundman, 2003). Syftet med innehållsanalys är att få fram beskrivningar, fånga upplevelser, mening eller innebörd av det som observeras och den fokuserar på all form av mänsklig kommunikation och syftar till att få ökad kunskap och djupare förståelse av det som observerats (Polit & Beck, 2006). Författarna anser att innehållsanalysen har gett beskrivningar på vad sjuksköterskan arbetar med och en föraning om hur arbetet är fördelat. Genom att klippa ut meningsbärande enheter möjliggjordes en objektiv syn på innehållet i texten och ett sammanhang som annars inte hade framkommit blev tydligt. Författarna ansåg också att detta moment försäkrade och möjliggjorde att kategorier och teman täckte alla meningsbärande enheter, vilket Graneheim & Lundman (2003) beskriver som viktigt för studiers trovärdighet.
I några fall valde författarna ut längre meningsbärande enheter, vilket enligt Graneheim & Lundman (2003) kan leda till svårigheter då, de kan innehålla flera innebörder, men för små meningsbärande enheter kan å andra sidan resultera i fragmentering varvid innebörden går förlorad (Graneheim & Lundman, 2003). Författarnas förutfattade meningar kan ha styrt kategoriseringen och upplevelser från observationerna kan ha styrt synen på materialet. Graneheim & Lundman (2003) beskriver att det inte är fullt möjligt att närma sig en text utan förutfattade meningar och att en text alltid innehåller ett flertal innebörder. Författarna
försökte minimera påverkan på materialet genom att vara medvetna om detta. Resultatet kan ha påverkats av att deltagarna i studien valdes ut av biträdande avdelningsföreståndare. Författarna vet inte hur urvalet gick till och hur detta kan ha påverkat resultatet men, en tänkbar påverkan kan vara att biträdande
avdelningsföreståndare valde ut personal som hon ansåg skulle ge ett fördelaktigt resultat och som var positivt inställda till studien. Resultatet kan ha påverkats av att studien var ett beställningsarbete från avdelningen, vilket kan tyda på att det finns problem och därför skulle ge annat resultat på en annan avdelning, men det kan lika gärna tyda på att avdelningen är positivt inställd på förändringsarbete. Resultatet kan ha påverkats av att ingen annan än författarna har tittat på analysen. Om så hade gjorts kunde kategorisering av meningsbärande enheter ha sett
annorlunda ut och därigenom påverkat tematiseringen av resultatet. Kanske hade andra teman framkommit. Då författarna har analyserat noggrant och gjort kategoriseringar var för sig och sedan diskuterat dessa och slutligen gemensamt utfört och fastställt kategorier och teman, så har alternativa tolkningar minimerats. Eftersom det var första gången författarna utförde en observationsstudie kan det ha påverkat datainsamlingen genom att anteckningar kanske hade gjorts
utförligare om större erfarenhet funnits. Att de meningsbärande enheterna inte behövde kondenseras, kan tyda på att författarna antecknade kortfattat. Att författarna varit oerfarna av observationsmetod kan också innebära att de inte hade förutfattade meningar som styrde anteckningarna.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom två teman; Omvårdnad och Samordning. Dessa står inte i motsats till varandra, men de är olika arbetsområden som det framkom att sjuksköterskan arbetade med.
Resultat påvisade att omvårdnad är ett stort begrepp som innefattar många handlingar. Omvårdnad utfördes av sjuksköterskan kontinuerligt, i många former och av olika orsaker. Sjuksköterskan utförde omvårdnad över hela dygnet, men i olika utsträckning och genom olika handlingar, då patientens behov varierade över dygnet. Under natten är patienten i behov av sömn och stöd och omtanke när sömnen inte infinner sig (McMahon, 1994). Omvårdnadsarbetet som
sjuksköterskan utförde visade sig vara både av direkt och indirekt karaktär. Detta överensstämde med hur Jinks & Hope (2000) beskriver omvårdnad. Omvårdnad utfördes i kontakt med patienten eller i uppgifter för och rörande patienten. Detta innebar alltså att sjuksköterskan inte behövde vara hos patienten för att utföra omvårdnad, men uppgifterna som gjordes kom att leda till att direkt omvårdnad utfördes. Omvårdnad utfördes hos patienten i stor utsträckning i kombination med andra uppgifter som sjuksköterskan var hos patienten för att göra. För
sjuksköterskan verkade det då inte bli synligt att hon faktiskt utförde omvårdnad samtidigt. Kanske berodde detta på att hon var så fokuserad på det medicinska som skulle utföras, då synliggjordes inte omvårdnadsåtgärden. Omvårdnaden blev inte heller synlig i dokumentationen, vilket motsäger resultatet i Allen’s (1998) artikel som påvisar att omvårdnadens ökade betydelse visar sig i den
dokumentation som utförs. Att omvårdnaden inte dokumenterades kan enligt författarna bero på att sjuksköterskan inte uppmärksammade den omvårdnaden hon faktiskt utförde samt att den omvårdnaden inte betraktades som betydelsefull att dokumentera och rapportera. En förklaring kan också vara att sjuksköterskor har svårt att finna ord för det som de vill uttrycka och förmedla rörande
omvårdnad i sin dokumentation (Jakobsson & Valmari, 1997). Edqvist & Trewe menar att den omvårdnadshandling som utförs av sjuksköterskan reflekterar hon över innan handlingen, men hon reflekterar inte över den efter handlingen. Därmed blir handlingen omedveten för sjuksköterskan, vilket försvårar
dokumentationen av handlingen (Edqvist & Trewe, 1997). Att omvårdnaden inte dokumenterades kan även bero på att dokumentationen är en tidskrävande rutin som tar tid från den direkta omvårdnaden av patienterna (Allen, 1998). I
sjuksköterskans kompetens ingår medicinsk vetenskap men det är omvårdnad som är hennes huvudämne. Författarna tolkade fynden i resultatet som att det
medicinska området var i fokus.
Dokumentation har många gånger diskuterats som en tidskrävande uppgift som tar tid från den patientnära omvårdnaden (Jakobsson & Valmari, 1997). Resultatet visade att dokumentation inte förekom särskilt ofta eller länge och därför inte tog tid från den patientnära omvårdnaden. Istället var det andra icke-patientnära omvårdnadsuppgifter som tar tid från den patientnära omvårdnaden. Resultatet visade att sjuksköterskan använde sig av dokumenterad information och att det var ett viktigt verktyg i omvårdnaden. VIPS-modellen (Ehnfors m fl, 2005) har underlättat dokumentationen för sjuksköterskor, vilket kan vara en alternativ förklaring till att dokumentationen gick fort.
På natten utfördes omvårdnad i större utsträckning än samordning. Detta kan bero på att sjuksköterskan under natten inte styrdes lika mycket av organisatoriska
faktorer och kunde arbeta mera självständigt och kunde då prioritera
omvårdnadsarbete. Organisationen är en faktor som kan påverka sjuksköterskans möjlighet att prioritera sina arbetsuppgifter. Beroende på hur självständigt sjuksköterskan får arbeta och hur mycket ansvar sjuksköterskan har påverkar hennes frihet att göra egna prioriteringar (Hendry & Walker, 2004). Visserligen var det mindre resurser på natten men å andra sidan gick det åt mindre arbete till att leda annan personal och ta emot direktiv från andra. På natten fanns det tid för längre samtal på grund av att sjuksköterskan arbetar mer självständigt och har möjlighet till att prioritera annorlunda än på andra pass. Att titta till patienterna var en viktig uppgift på natten som kan kännas trivial men nog så viktig, det var ett av sätten som personalen på natten utförde omvårdnad men som inte lyftes fram och synliggjordes.
I resultatet framkom att sjuksköterskans förebyggande arbete var en viktig del av arbetet, då det gav en visuell bild av patientens status. Under dag- och kvällspass och även på helg, då det var mindre personal, var det svårare för sjuksköterskan att själv vara delaktig i det förebyggande arbete då undersköterskan utförde detta och rapporterade till sjuksköterskan. På avdelningen var arbetet uppdelat i två kategorier; dels mellan sjuksköterskor av patienter och dels delades
arbetsuppgifter upp mellan olika yrkeskategorier. Då sjuksköterskans arbete ska bidra till en helhetssyn av patienten (SOSFS, 2005) är det fördelaktigt om hon kontinuerligt ser patienterna och inte endast får muntlig och skriftlig rapport om patienterna. En möjlighet kunde vara att sjuksköterskorna utför en rondliknande rapport istället för att rapportera i ett rum där de inte hade möjlighet att se patienterna. Enligt Eriksson (2004) är att se, höra och känna grundläggande metoder då människan vill samla information om omgivningen. Gavs mer tid till rapportering skulle det öka möjligheten till en god och fullständig rapportering (Strople & Ottani, 2006) vilket skulle ge sjuksköterskan en bild av patienterna som hon ska vårda. Rapporteringen kan komma att öka i betydelse då nya schema ska införas med nya EU regler (EU-upplysningen) som kan innebära mindre kontinuitet.
Resultatet visade att undersköterskorna som jobbat på avgående pass inte var närvarande vid rapporteringen till nästa pass utan sjuksköterskan rapporterade ensam till kommande arbetspass, då omvårdnadsinformationen berördes riktades den oftast till undersköterskan. Viktiga uppgifter rörande den basala omvårdnaden rapporterades inte, då det var undersköterskan som oftast utförde dessa. Detta visar än en än gång på att sjuksköterskorna inte alltid lyfter fram omvårdnaden. Enligt Pearson (2003) är medicinska arbetsuppgifter värderade högre än basala omvårdnadsuppgifter, vilket innebär att basala omvårdnadsuppgifter ofta utförs av mindre utbildad personal (Pearson, 2003). Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (SOSFS, 2005) ska hela arbetslagets kompetenser tillvaratagas och teamsamverkan ska bidra till en helhetssyn på patienten. Sällan skedde
rapportering kring patientens psykosociala hälsa. Enligt kompetensbeskrivningen (SOSFS, 2005) ingår det i sjuksköterskans arbete att uppmärksamma och möta patientens lidande. Det framkom också att rapporterna ofta var oorganiserade och inte skedde samordnat. Sjuksköterskorna som började sitt pass och skulle ha rapporter från olika sjuksköterskor som jobbat, fick ofta gå runt och leta efter dessa. Ostrukturerade rapporter ger ett informationsbrus som gör det svårt att tillhandahålla informationen och få en bild av patienten (Strople & Ottani, 2006). En mer organiserad rapportering skulle kunna ge möjlighet för en mer nyanserad bild av patienten att träda fram.
Resultatet som framkom i föreliggande undersökning visade att sjuksköterskans roll inte var väldefinierad då arbetet bestod av att både utföra omvårdnad och samtidigt de uppgifter som ingår i samordning. Detta överensstämmer med den ena skolan om sjuksköterskans roll som Pearson (2003) beskriver. Resultatet visade att undersköterskan under hela dygnet i stor utsträckning utförde den basala omvårdnaden och rapporterar den till sjuksköterskan och att
sjuksköterskan, utöver omvårdnad, utövade medicinsk vård och samordning. Utifrån resultatet tolkar författarna det som att omvårdnad uppfattades av sjuksköterskorna som en självklarhet. Tolkningen grundar sig i resultatet på att sjuksköterskorna inte reflekterade över omvårdnaden, den planerades inte, den rapporterades inte och framfördes inte heller på rond, men utfördes likväl kontinuerligt. Varför använder man sig av omvårdnaden utan att uttrycka den i sammanhang med kollegor? Beror det på att omvårdnad är en naturlig instinkt? Enligt Eriksson (2004) är omvårdnad en naturlig och mänsklig handling. Beror det på att sjuksköterskorna eftersträvar att hamna på samma statusnivå som den högre professionen? Enligt Daiski (2004) tenderar grupper med mindre makt att beundra och imitera de som har mer makt samt acceptera och använda deras värderingar. Fortsatt forskning rekommenderas på området. Det verkade föreligga en ”kultur” på avdelningen som förmedlade att vissa saker skulle utföras under arbetspasset och att det var opassande att lämna över arbetsuppgifter till
personalen som skulle ta över, trots att de skulle vårda samma patienter. Det gör det mindre möjligt för sjuksköterskan att prioritera om allting ska göras inom passet, antingen av sjuksköterskan eller av undersköterskan. Detta bidrar till att undersköterskan i stor utsträckning utför den basala omvårdnaden och att sjuksköterskan inte är delaktig i den basala omvårdnaden tillsammans med undersköterskan.
Trots att sjuksköterskans huvudämne är omvårdnad visade sig samordning vara det andra stora arbetsområdet för sjuksköterskan. Samordning skedde genom olika arbetsuppgifter. I resultatet sågs att sjuksköterskan utförde dessa komplexa
arbetsuppgifter över hela dygnet, men i olika omfattning.
Sjuksköterskans uppgift var också att vara arbetsledare, hon leddes även av andra och stod i beroendeställning till läkarna. Som arbetsledare hade sjuksköterskan möjlighet att påverka sitt och andras arbete, genom att delegera, fördela och organisera arbetet. Detta är en komplex situation eftersom hon även styrs uppifrån av läkarbeslut och ordinationer och samtidigt leder andra i omvårdnadsarbetet (Jinks & Hope, 2000). I resultatet framkom att sjuksköterskans arbete till stor del bestod av att koordinera vården kring patienterna hon ansvarade för. Detta överensstämmer med tidigare forskning (Jinks & Hope 2000) som beskriver sjuksköterskan som koordinator av vård istället för den som utför vård. I resultatet framkom att sjuksköterskan inte alltid själv kunde bestämma när arbetsuppgifter skulle utföras. Det hon kunde göra var att prioritera och då valde hon att göra de uppgifter som var tidsbestämda som till exempel specifik
omvårdnad, planering och förberedelser samt rond. Detta berodde inte bara på sjuksköterskans sätt att planera sitt arbete utan var beroende av hur hela
avdelningen, med alla yrkeskompetenser, var organiserad. Sjuksköterskan styrdes av uppgifter som skulle utföras på utsatta tidpunkter, samtidigt som hon utövade sin expertis omvårdnad. I studiens resultat framkom att sjuksköterskans
