Likheter och skillnader i fysisk smärta hos kvinnor från olika kulturer. En systematisk litteraturstudie

Hälsa och samhälle

LIKHETER OCH

SKILLNADER I FYSISK

SMÄRTA HOS KVINNOR

FRÅN OLIKA KULTURER

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

ANNA ERICSSON

ANNELI SILVENNOINEN

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola 51-60 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

LIKHETER OCH SKILLNADER I

FYSISK SMÄRTA HOS KVINNOR

FRÅN OLIKA KULTURER

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

ANNA ERICSSON

ANNELI SILVENNOINEN

Ericsson, A & Silvennoinen, A. Likheter och skillnader i fysisk smärta hos kvin-nor från olika kulturer. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i

omvård-nad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde

om-vårdnad, 2006.

Samhället idag blir alltmer mångkulturellt. Syftet med föreliggande studie var att undersöka uppfattningar om smärta och smärtuttryck hos kvinnor från olika kultu-rer, från såväl ett patient- som ett vårdpersonalperspektiv. Teoretisk referensram för litteraturstudien var Joyce Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden. Litteraturstudien är baserad på Forsberg och Wengströms (2003)

metod för att genomföra systematiska litteraturstudier. Resultatet mynnade ut i en

rad skillnader och likheter som har bearbetats i olika kategorier där de viktigaste resultaten pekade på att det finns både skillnader och likheter i smärtupplevelse och smärtintensitet hos kvinnor från olika kulturgrupper. Även skillnader i vård-personalens uppfattningar om patienters smärtintensitet jämfört med patienters självrapporterade smärta kunde ses.

Nyckelord: kvinna, kultur, etnicitet, fysisk smärta, likheter, skillnader,

SIMILARITIES AND DIFFERENCES

IN PHYSICAL PAIN OF WOMEN

FROM DIFFERENT CULTURES

A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

ANNA ERICSSON

ANNELI SILVENNOINEN

Ericsson, A & Silvennoinen, A. Similarities and differences in physical pain of women from different cultures. A systematic literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, De-partment of Nursing, 2006.

Today’s society is becoming increasingly multicultural. The purpose of this study was to investigate perceptions of pain and expressions of pain experienced by women from different cultures, in the perspective of the patient as well as the pa-tient care system. Theoretical framework used in the study was Joyce Trave lbee´s theory of “Interpersonal aspects of nursing”. The literature review is based on Forsberg and Wengströms (2003) method for performing systematic literature reviews. The result shows a series of differences and similarities which have been worked on in different categories where the most important results pointed in the direction that there exists both differences and similarities in pain perception and intensity in women from different cultures. Additionally, differences in nursing staff´s perception of the patients pain intensity compared to patients´ self reported pain intensity were observed.

Keywords: woman, culture, ethnicity, physical pain, similarities, differences,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kvinnor och smärta 7

Sjuksköterskan och smärta 7

Faktorer som påverkar smärtupplevelsen 8

Smärtans mening 8 Kulturellt ursprung 8 Utbildning 9 Religiös övertygelse 9 Känsla av kontroll 9 Emotionell status 10 TEORETISK REFERENSRAM 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12

METOD 12

Databassökning, 12 Inklusions– och exklusionskriterier 13

Kvalitetsgranskning 13

Databearbetning 14

RESULTAT 14 Utbildning 15

Etnicitet och kultur 15 Ålder 16 Tro 16 Vårdpersonal 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Utbildning 18

Etnicitet och kultur 19 Ålder 20 Tro 20 Vårdpersonal 20 SLUTSATS 21 REFERENSER 22 BILAGOR 24

INLEDNING

Vi har valt att fördjupa oss i ämnet smärta hos kvinnor från olika kulturer. Efter-som vi idag lever i ett alltmer mångkulturellt Sverige krävs det mer kunskaper inom detta område av oss som blivande sjuksköterskor. Var vi än kommer att ar-beta som sjuksköterskor kommer vi att stöta på både psykisk och fysisk smärta och enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SOSFS 2005-105-1) ska sjuksköterskan lindra lidande genom uppmärksamhet och att vidta adekvata åtgärder. Vi har dock inriktat oss på att undersöka endast den fysiska smärtan.

Vid bedömningen av smärtan är det nödvändigt att se hela individen inklusive individens kulturella bakgrund för att kunna ge bästa möjliga omvårdnad. Att vara medvetna om att det eventuellt kan finns kulturella skillnader och likheter i kvin-nors smärtupplevelser, ser vi som ett steg på vägen i vår utveckling till sjukskö-terskor.

BAKGRUND

I bakgrunden belyses bland annat smärtan historiskt, fysiologiskt, kvinnligt och kulturellt för att ge en inblick i smärtans olika perspektiv. Vidare presenteras olika smärtskalor. För att klargöra smärtupplevelser åskådliggörs detta genom olika faktorer som berör smärtupplevelsen.

Historik

Att kunna känna smärta har tolkats som att kunna ge uttryck för det mänskliga. I häxprocesser på1600- och 1700-talet prövades smärtokänsligheten med hjälp av nålar för att klargöra djävulsbesattheten. På 1800-talet växte vetenskapens defini-tion av smärta fram genom bland andra Charles Bell och Johannes Müller. De kartlade genom experiment smärtans väg via sensorisk förnimmelse, neurologiska signalsystem, transmittorsystem och hjärnans reaktioner. Fram till på mitten av 1800-talet var smärta en del av vardagen med tandvärk, ryggvärk och ledvärk. Det sades att det var någon som hade ont i varje hus (Johannisson, 1998).

Definitioner

Det finns ett antal olika definitioner på begreppen smärta och kultur. För förelig-gande arbete har nedanstående valts.

Smärta

IASP, International Association for the Study of Pain (1994) definierar smärta som en obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer på verklig eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som en sådan skada.

Smärta är en subjektiv upplevelse. Den existerar om personen säger det, och är vad personen som upplever smärtan uppger att den är (a a).

Kultur

Enligt Svedberg (2003) skapas kultur genom att medlemmarna delar och tolkar erfarenheter, ger utlopp för känslor, utformar gemensamma kunskaper och för-handlar om inflytande och makt. Kulturen existerar i skepnad av delade vanor och traditioner, med utgångspunkt i både uttalade och outtalade normer och värde-ringar. Gruppens förståelse av sig själva uttrycks genom kulturen. Kulturens upp-gift är att ge en känsla av samhörighet och ge livet meningsfullhet.

Etnicitet

Enligt Sverige mot rasism (2006) innebär etnicitet en känsla av tillhörighet till en grupp, men även identifikation med denna grupp som definierar sig själv i kultu-rella termer. Idag ses etnicitet som en sida av en social relation mellan grupper av människor vilka ser sig själva som tydligt kulturellt avgränsade gentemot andra kulturella grupper.

Smärtans fysiologi

Det finns fyra olika huvudtyper av smärta på grund av de olika uppkomstmeka-nismerna i det patologiska skeendet. Nociceptiv (smärta i ett oskadat nervs ystem), neurogen (smärta i ett skadat nervsystem), kronisk eller idiopatisk (smärta utan känt underlag), och psykogen (smärta vid psykisk sjukdom) (Lännergren m fl, 1998).

Vid en vävnadsskada är det nervsystemet som är inkopplat. Det är den perifera nerven som meddelar det centrala nervsystemet. Detta är ett system där olika me-kanismer samverkar med smärtmedvetandet och kan därmed förstärka, reducera eller undertrycka smärtan (Haegerstam, 1987).

Nociceptorer är de receptorer som signalerar smärta och de finns i nästan alla vävnader. Dessa smärtreceptorer utgörs av omyeliniserade nervtrådsändar. För att aktivera receptorerna krävs det en hög retning. När en vävnadsskada uppstår kan smärtan bero på en direkt aktivering utav smärtreceptorerna. Det finns en hel del ämnen som kan reta nociceptorer direkt, t ex acetylkolin, serotonin och kalium- och vätejoner. När det sker en inflammatorisk process aktiveras en grupp utav nociceptorer som annars är vilande som inte kan bli aktiva utav termisk eller me-kanisk smärtstimulering. När nociceptorerna aktiveras frisätts neuropeptider i nervändssluten. Det är dessa som orsakar smärtan, rodnaden, värmen och svullna-den (Lännergren m fl, 1998).

Smärtskalor

Hawthorn och Redmond (1999) skriver att smärta är en subjektiv, privat uppleve l-se som det saknas helt objektiva mätmetoder för. Det har gjorts många försök, och det finns idag ca 200 olika smärtmätningsinstrument. Det finns smärtskattnings-skalor, schematiska bilder av människokroppen och frågeformulär.

Ett exempel på en smärtskattningsskala som ofta används är Visuell Analog Skala (VAS). VAS är en 10 cm lång linje som går från ”Ingen smärta”, längst till väns-ter, till ”Värsta tänkbara smärta” längst till höger på linjen. Patienten ska sätta ett kryss på linjen. VAS-sticka är en variant med två sidor av plast med ett skjutmått. Patienter brukar föredra att antingen ange smärtintensiteten på en rät linje eller sätta en siffra på smärtintensiteten eller att uttrycka smärtintensiteten med ord.

VAS-stickan innehåller de tre möjligheterna. Fördelar med VAS-stickan är att den är liten och lätt att ta med sig, kan användas i kontakt med patienter som talar an-nat språk än sjuksköterskan, den gör det möjligt att jämföra smärtintensiteten hos samma patient vid olika tillfällen och det ger en snabb uppfattning om smärtinten-siteten. Nackdelar är att resultatet inte kan jämföras med andra patienters och att den endast mäter smärtan vid ett visst tillfälle (Killander m fl, 1999).

Smärtmätningsinstrument som schematiska bilder av människokroppen används genom att patienten och/eller sjuksköterskan fyller i tecken som symboliserar oli-ka typer av smärta på en tecknad bild av en människokropp. Detta är ett enkelt sätt att få en uppfattning om patientens smärta, även om det endast mäter en mycket begränsad del av smärtupplevelsen (Hawthorn & Redmond, 1999).

I frågeformulär används en kombination av olika strategier. Öppna och slutna frågor, skattningsskalor och schematiska bilder av människokroppen mäter till-sammans olika dimensioner av smärtupplevelsen. Det mest välkända är Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ), som mäter den aktuella smärtintensiteten och värderar smärtmönstret. För att markera smärtans lokalisation så innehåller det även en teckning av människokroppen. MPQ finns även i förkortad form, SF-MPQ, som används när det är nödvändigt att få informationen snabbt (a a).

Kvinnor och smärta

Det finns studier som visar att kvinnor upplever och uttrycker mer smärta än män, medan andra studier inte visar någon skillnad. Viss forskning tyder på att kvinnor är mer medvetna om hälsoproblem och rapporterar sina symtom. Män verkar ha svårare för att uttrycka smärta och speciellt inför kvinnor. Detta kan bero på att män vill ge ett intryck av ett behärskat sätt när de konfronterar smärtan (Hawthorn & Redmond, 1999).

Förlossningssmärta är en typ av smärta som kvinnor upplever som annorlunda. Den har en speciell mening och därför upplevs den som mer positiv (a a).

Callister m fl (2003) menar att muslimska kvinnor som ska föda barn uttrycker sig ljudligt ibland med skrik och gråt. De får sitt stöd från Gud och de ber Gud att ge dem en trygg förlossning. Kinesiska kvinnor däremot anser det vara skamfyllt att skrika och att de behöver den energin till att föda. Kvinnor från Mayafolket i Gua-temala är tysta eller säger om och om igen ett mantra som hänvisar till styrka. Callister m fl belyser att Garro visar i en studie från 1990 att äldre individer, främst kvinnor lever mer med den egna kulturens traditioner vilket är viktigt att komma ihåg när man bedömer patienter med smärtor (Callister m fl, 2003).

Sjuksköterskan och smärta

Det var den amerikanska sjuksköterskan Margo Mc Caffery som på slutet av 1970-talet myntade uttrycket ”Smärtlindring är sjuksköterskans bord” i boken Nursing management of the patient in pain. Hon ville peka på sjuksköterskans betydande möjligheter att påverka smärtbehandlingen med tanke på hennes/hans centrala roll (Killander m fl, 1999).

Sjuksköterskan har en viktig roll i behandling utav smärta. Det är hon/han som skall bedöma och urskilja de viktiga beståndsdelar som kan påverka patientens upplevelse och uttryck av smärta. Smärtskalor hjälper sjuksköterskan med infor-mation som kan utöka den data hon/han införskaffat genom intervjuer och obser-vationer av fysiologiska tecken, ansiktsuttryck och kroppsrörelser (Hawthorn & Redmond, 1999).

Dokumentation är en viktig del i smärtbehandling där man bland annat skall delge var smärtan sitter, när det gör ont, hur det gör ont, grad av smärta och orsak till smärta, men även åtgärder mot smärtan (Killander m fl, 1999).

Det finns många viktiga aspekter på ett dagligt liv inom den specifika omvårdna-den som sjuksköterskan måste ta hänsyn till. Några utav dem är: värderingar, övertygelser, seder och bruk (Carnevali, 1996). Kompetensbeskrivningar för sjuk-sköterskor (SOSFS 2005-105-1) anger att det är av vikt att även i den basala om-vårdnaden se till patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga be-hov.

Alla hälsoberörda beteenden och relationer kan associeras till den berörda patien-tens övertygelser, värderingar och seder. Sjuksköterskan kan stöta på problem i detta. Ett exempel kan vara att en del människor tror att smärtan kommer ifrån Gud och att personens lidande kan gottgöra dennes synder (Carnevali, 1996). Väsentliga övertygelser och värderingar som påverkar personens respons i hälso-tillståndet talas det inte så mycket om i omvårdnaden enligt Carnevali (1996). Det är ändå dessa som är grunden till individens positiva respons eller svårigheter i hälsosituationen. Carnevali anser att det är viktigt att sjuksköterskan skaffar kun-skap om de värderingar, övertygelser, seder och bruk som berör patienten, famil-jemedlemmar, samhället och vårdpersonalen. Ett flertal behandlingsplaner och omvårdnadsdiagnoser syftar just till att lösa konflikter inom dagligt liv.

Faktorer som påverkar smärtupplevelsen

Det finns en mängd faktorer som påverkar individens upplevelse av smärtan.

Smärtans mening

Smärtan är en viktig funktion som indikerar skada eller sjukdom. Smärttyper som snabbt går över påverkar inte märkbart personens liv, däremot blir det mer kom-plicerat vid kronisk smärta eftersom smärtan då inte har något användbart syfte och man inte kan säga hur länge den kommer att finnas kvar (Hawthorn & Red-mond, 1999).

Kulturellt ursprung

I Zborowski (1952) belyses angelägenheten av kunskap om gruppattityder när det gäller smärta för att kunna förstå individens reaktion på smärta. Den kultur man tillhör formar ett reaktionsmönster för smärtupplevelsen.

Troligtvis påverkar personens kulturella ursprung smärtupplevelsen. Hawthorn och Redmond (1999) tar upp att det finns forskning som visar att smärta inte alltid fått samma mening och innebörd inom den västerländska kulturen. De menar att man i den västerländska kulturen har haft tillgång till mediciner i så stor

utsträck-ning att människors smärttolerans minskat. Förr i tiden accepterades smärtan som något normalt, men ju mer smärtan lyckas bli kontrollerad, desto mindre närva-rande blir den. Idag är den en onaturlig del i vardagen och måste kontrolleras. I en studie av Kodiath och Kodiath 1992 i Hawthorn & Redmond (1999) visas detta tydligt med en jämförelse av västerländsk (amerikansk) och österländsk (indisk) kultur av upplevelsen av kronisk benign smärta. Forskarna kom fram till att smärt-tillståndet var det samma, men indierna fann mening med smärtan medan ameri-kanarna letade efter ett sätt att få bort smärtan (Hawthorn & Redmond, 1999). Uttryck för smärta formas av erfarenheter och kultur. Födande och födslosmärtor kan t ex uttryckas på helt olika sätt. I Nigeria finns en liten mottagning för för-lossningar dit kvinnor från två olika stammar kommer för att föda. Kvinnorna från en utav stammarna visade inga tecken på smärta, medan den andra stammen visa-de klart och tydligt att visa-de havisa-de ont. Skillnavisa-derna måste här ligga i kvinnornas kul-tur (Sachs, 1992).

Den kulturella inlärningen i smärtattityder ligger djupt hos människan. Detta visar Zborowski (1952) i sin artikel där han menar att invandrare ändrar smärtbeteende över generationer, men smärtattityden finns kvar.

Olika kulturer kan ha olika attityder till smärta som t ex smärtförväntan och smärtacceptans. Smärtförväntan kan innefatta förväntan om att uppleva smärta i en särskild situation, medan smärtacceptans är villigheten att uppleva smärta. I vissa kulturer kan man förvänta sig smärta, men inte acceptera den. Så är det eligt Hawthorn och Redmond (1999) i Amerika där förlossningssmärtan är förvä n-tad, men kvinnorna accepterar den inte och det tillämpas olika metoder för smärt-lindring. I andra kulturer kan förlossningssmärtan både vara förväntad och accep-terad (Hawthorn & Redmond, 1999).

Utbildning

Zborowski (1952) skriver i sin artikel att utbildningsbakgrund spelar en viss roll i patienters attityder till smärta. Forskaren hävdar att de utbildade patienterna är mer hälsomedvetna och är mer vaksamma på symtom till en allvarlig sjukdom, men forskaren visar sedan i sitt resultat att utbildning inte var av så betydande grad som det först belysts i artikeln. De mindre utbildade patienterna i artikeln ansågs trots allt vara mer hälsomedvetna än de välutbildade patienterna.

Religiös övertygelse

Många utav vår jords religioner har en övertygelse om att smärtan ger en möjlig-het till andlig och moralisk försoning. Den religiösa tron kan också skapa en nega-tiv bild utav smärta. En del patienter tror att smärtan är ett straff för synder de har begått. Detta kan vara speciellt skrämmande för patienter som ligger för döden och som tror att de skall möta sin gud snart. De uppfattar då Gud som sträng och att deras Gud straffar dem (Hawthorn & Redmond, 1999).

Känsla av kontroll

Människor känner att de har kontroll när de har möjlighet att påverka en situation som känns obehaglig. Det är denna kontroll som hjälper patienten att klara av den svåra situationen som smärtupplevelsen är. Erfarenheter av smärta kan också

på-verka individens upplevelse av kontroll. Har patienten positiva erfarenheter av någon smärtsam situation kan det öka känslan utav självförtroende och underlätta smärthanteringen. Tvärtom så kan patienten även ha erfarenhet utav obehandlad smärta i t ex något ingrepp eller förlossning och börja tvivla på sitt sätt att kontrol-lera smärta (a a).

Emotionell status

En individs emotionella status kan både bidra till och orsaka smärta. Många stud i-er har gjorts på denna viktiga aspekt, men inte lyckats att klart bevisa hur olika känslor och olika typer av smärta kan ställas i samband med varandra. Många forskningsresultat är dubbeltydiga, men det är ändå viktigt att dra slutsatser. Det finns tydliga bevis för påståendet att patienter som lider känslomässigt rapporterar med smärta. Därför kan det vara en viktig åtgärd att reducera det känslomässiga lidandet och fokusera på detta (Hawthorn & Redmond, 1999).

TEORETISK REFERENSRAM

Joyce Travelbee föddes 1926 i New Orleans, USA. Travelbee har arbetat som sjuksköterska inom psykiatrin (Kristoffersen, 1998).

Joyce Travelbees bok, Interpersonal aspects of nursing utkom första gången år 1966 och är främst inriktad på hennes teori om mellanmänskliga aspekter i om-vårdnaden som beskriver omom-vårdnaden som hon anser att den bör vara (Kirke-vold, 1994).

Travelbee utgår från en existentialistisk åskådning, inspirerad av psykoterapeuter-na Victor Frankl och Rollo May (Kristoffersen, 1998), och de viktigaste begrep-pen i hennes teori är: Människan som individ, lidande, mening, mänskliga relatio-ner och kommunikation.

Enligt Travelbee är människan en unik och oersättlig individ, som inte kan existe-ra mer än en gång i världen. Därför underkänner hon begrepp som sjuksköterska och patient, då hon anser att de gör individernas särskilda egenskaper och kvalite-ter allt för otydliga (Kirkevold, 1994).

Lidandet är något som ingår i det mänskliga livet. Förr eller senare kommer alla att uppleva lidande, om än på ett helt personligt sätt. Lidandet hjälper individen att bli medveten om kroppslig, känslomässig och själslig smärta eftersom det har samband med det som individen upplever som viktigt i sitt liv. Sjukdom innebär många gånger lidande och då anser Travelbee att det är av största vikt att sjukskö-terskan är inriktad på individens personliga upplevelse av sitt lidande. Det finns enligt Travelbee olika nivåer av lidande: Från tillfälligt kroppsligt, känslomässigt eller själsligt besvär, till extremt lidande som kan leda till en nivå av förtvivlad uppgivenhet och därefter en slutlig nivå av apati och likgiltighet (a a).

Det viktigaste syftet med omvårdnad är enligt Travelbee att hjälpa människor med att finna mening i sina erfarenheter. Travelbee menar att människan kännetecknas av hennes förmåga att söka efter mening i allt hon upplever i livet, även i

sjuk-dom, smärta och lidande. Den orsak som tillskrivs en viss bestämd upplevelse av individen som har upplevelsen, innebär mening. Mening är inte en del av själva livserfarenheten, utan nås bara genom att individen gått in och kommit igenom en viss bestämd upplevelse. På så sätt blir det möjligt för individen att acceptera sin sjukdom och gå utanför sina egna begränsningar (a a).

Sjuksköterskan ansvarar för att upprätta en mellanmänsklig relation med en sjuk individ, eller en individ som behöver hjälp av en sjuksköterska. Relationen består av en eller flera upplevelser dem emellan och innebär ett förlopp och ett medel för att möta behovet av omvårdnad hos den sjuke. För att en mellanmänsklig relation ska kunna skapas så är det nödvändigt att de inblandade reagerar på den andres ”mänsklighet”. Vägen mot en mellanmänsklig relation går igenom fem olika in-teraktionsfaser. Den första fasen är det första mötet. Här observerar och bedömer man varandra och får ett första intryck. Här är det viktigt att vara medveten om sina egna fördomar och att istället försöka se den unika individen. I den andra

fasen växer identiteten hos sjuksköterskan och patienten fram för varandra och ett

band kan bildas dem emellan. Här är det viktigt att sjuksköterskan bortser från tänkbara likheter med tidigare patienter och istället koncentrerar sig på patientens personliga upplevelse av sin situation. Empatifasen innebär att sjuksköterskan går in i, eller delar och förstår, individens psykologiska tillstånd vid ett visst tillfälle. Enligt Travelbees definition så är empati inget som är beständigt, utan uppstår från och till under förutsättning att sjuksköterska och patient har en likadan bak-grund eller situation att basera sig på. Således kan man inte förvänta sig att en sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka individer. Resultatet av den empatiska fasen är sympatifasen. Sympati karakteriseras av medkänsla och en önskan om att lindra lidande. Travelbee ser sympati som en attityd, ett sätt att tän-ka och känna, som förmedlas till den andre verbalt eller icke – verbalt. Genom detta känner den sjuke att sjuksköterskan bryr sig om, vilket kan ha stor betydelse för patientens psykiska och fysiska välmående. Den sista fasen för skapandet av en mellanmänsklig relation är enligt Travelbee etablerandet av en ömsesidig för-ståelse och kontakt mellan patient och sjuksköterska som ett resultat av de tidigare faserna. Här har sjuksköterska och patient gemensamma innersta tankar, känslor och attityder som hjälper dem att förhålla sig till varandra och känna meningsfull-het och betydelsefullmeningsfull-het i upplevelsen (Kirkevold, 1994).

Kommunikation är enligt Travelbee ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg. Travelbee ser kommunikation som en ge mensam process där tankar och känslor delas och överförs. För att patienten ska kunna känna mening i sin upplevelse är kommunikation en förutsättning. Målet med omvårdnaden, dvs att hjälpa patien-ten att övervinna sjukdom och lidande, är också beroende av kommunikation mel-lan sjuksköterska och patient. Kommunikationen kan ske såväl verbalt som icke-verbalt och syftar till att lära känna patienten och att klarlägga och tillgodose pati-entens behov. Travelbee menar att sjuksköterskan terapeutiskt ska använda sig själv för att så effektivt som möjligt utnyttja kommunikationen. Det innebär att sjuksköterskan medvetet ska använda sin egen personlighet och kunskap för att bidra till patientens förändring. Lindrar förändringen patientens lidande så är det terapeutiskt. Av sjuksköterskan så krävs det här att hon är engagerad, har självin-sikt och kan förstå dynamiken i människors handlingar (Kirkevold, 1994).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien var att undersöka uppfattningar om fysisk smärta och smärtut-tryck hos kvinnor från olika kulturer, från såväl ett patient- som ett vårdpersona l-perspektiv.

? Vilka likheter finns beskrivna?

? Vilka skillnader finns beskrivna?

Vårdpersonal definieras här som de personer vilka arbetar med att medicinskt fö-rebygga, behandla och utreda skador och sjukdomar i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Definitionen av fysisk smärta följer IASPs definition, se sid 5. Begreppet kultur har tolkats enligt Svedbergs förklaring, se sid 6. Smärtuttryck innefattar här minspel, gester, rörelser och verbala yttringar som tecken på smärta (egen definition).

METOD

Föreliggande studie utgörs av en systematisk litteraturstudie, där relevanta delar av Forsberg och Wengströms (2003) metod har följts. Detta innebär att en syste-matisk sökning, en kritisk granskning och en sammanställning av det valda ämnet görs. Aktuell forskning bör ställas i centrum och målet bör vara att finna ny kun-skap för den kliniska verksamheten (Forsberg & Wengström, 2003).

Som teoretisk referensram har Travelbees (Kirkevold 1994) teori om mellan-mänskliga relationer valts. Boken där Travelbee beskriver sin teori har dock varit omöjlig att få tillhanda, varför Kirkevolds ingående referat har varit det näst bästa.

Databassökning

Utifrån syftet formulerades sökord för artikelsökningen. Sökordern var culture, cultural, pain, differences, ethnic, women, educational, nursing och ethnocultural i olika konstellationer i fri textsökning. Sökningar efter artiklar gjordes i databaser-na ELIN och PubMed. Sökningardatabaser-na resulterade i sammanlagt 2746 träffar varav 10 artiklar användes för studien, se tabell 1. När intressanta artiklar hittats har manuella sökningar gjorts med hjälp av dessa artiklars referenslistor.

Tabell 1 Redovisning av sökresultat

Databas Sökdatum

Sökord Träffar Lästa ab-strakt Granskade artiklar Använda artiklar PubMed 11/11 Women AND culture AND pain Limits: title, abstract 2446 67 4 1 PubMed 7/11 Women AND cultural AND pain AND ethnic 38 10 3 1 PubMed 15/11 Women AND pain AND nursing AND culture AND ethnic 22 9 3 2 ELIN 11/11 Pain AND ethnic AND women 43 4 2 1 PubMed 15/11 Cultural AND differences AND pain AND women 141 18 5 3 PubMed 10/11 Manuell sökn-ing på Cultural and educa-tional. Limits: title 49 1 1 1 PubMed 10/11 Women AND ethnic AND nursing 0 0 0 0 PubMed 7/11 Ethnocultural AND differ-ences AND women AND pain 7 3 1 1 Källa: Författarna

Inklusions- och exklusionskriterier

Målet var att både använda kvalitativa och kvantitativa studier för att få en bredd. Av de artiklar som hittades var 1 artikel kvalitativ, 4 enbart kvantitativa och 5 var både kvalitativa och kvantitativa. Lite äldre artiklar har inkluderats eftersom det funnits en svårighet i att hitta relevanta studier för syftet. En strävan var dock att få tag på artiklar som var högst 10 år gamla. Artiklar skrivna på annat språk än engelska har exkluderats.

Kvalitetsgranskning

En systematisk litteraturstudies betydelse beror på hur väl man urskiljer och ut-värderar väsentliga studier enligt Forsberg och Wengström (2003).

Kvalitetsgranskning har därför genomförts av de 10 artiklarna i en matris inspire-rad av Forsberg och Wengström (2003), se bilaga 1. Artiklarna är redovisade i matrisen utan inbördes ordning.

Databearbetning

Utav de granskade artiklarna bedömdes tio vara av så god kvalitet att de kunde användas. Författarna läste artiklarna var för sig och träffades igen för diskussion. Författarna diskuterade och enades om de största faktorerna som påverkat likheter och skillnader i majoriteten av artiklarnas resultat. Dessa valdes som kategorier för litteraturstudien. De valda kategorierna användes som rubriker i resultatet för att svara på syfte och frågeställningar, men även som underlag för resultatdiskus-sionen.

RESULTAT

En granskning och analys utav artiklarna har gjorts. Under bearbetningens gång framkom fem kategorier vilka resultatet baseras på. Dessa kategorier har identifie-rats som utbildning, ålder, tro, vårdpersonal och etnicitet och kultur. Inom katego-rierna redovisas likheter och skillnader.

Figur 1 Modell över studiens kategorier

Källa: Författarna Smärta och Smärtuttryck Utbildning Ålder Vårdpersonal Etnicitet och kultur Tro

Utbildning

Enligt Weisenberg och Caspi (1989) som gjort en kvantitativ studie i Israel för att undersöka smärtbeteende och grad av smärta hos barnafödande kvinnor med hä n-syn till deras kultur och utbildningsgrad, finns det en skillnad mellan kvinnorna från väst och mellanöstern. Kvinnorna från väst hade högre utbildning än kvin-norna från mellanöstern. Deltagare i studien var 83 kvinnor mellan 19-38 år, 30 kvinnor var från väst och 53 kvinnor var från mellanöstern. Kvinnorna från me l-lanöstern skattade sin smärta högre än kvinnorna från väst. De levde också ut sin smärta mer än vad kvinnorna från väst gjorde. Det skilde sig också mellan de två grupperna bland lågutbildade där kvinnorna från mellanöstern skattade sin smärta högre än kvinnorna från väst. Mellan kvinnorna från mellanöstern och kvinnorna från väst fanns ingen signifikant skillnad bland de högutbildade.

I studien av Sheiner m fl (1999) beskrivs förlossningsupplevelser hos två skilda etniska grupper, judinnor och beduiner i Israel. I studien som var kvalitativ och kvantitativ ingick 457 barnafödande kvinnor varav 225 kvinnor var judinnor och 192 var beduiner. Även vårdpersonalen fick rapportera sin uppfattning om patien-ternas smärtintensitet och resultatet jämfördes med kvinnornas uppfattningar. Som mätinstrument använde forskarna VAS-skalan. Sheiner m fl visade i sin studie att beduinkvinnorna och judinnorna skattade sin smärta i genomsnitt lika högt. Detta fenomen kan även ses i en kvantitativ studie av Harrison (1991) gjord i Kuwait, där tre olika etniska grupper av sammanlagt 275 arabkvinnor rapporterade lika hög smärta generellt vid barnafödande. I denna studie med 85 palestinska, 97 ku-waitiska och 93 beduiniska kvinnor tyckte sig beduinkvinnorna ha mer ont än kvinnorna i de andra grupperna, vilket också kan ses i studien av Sheiner m fl (1999). I båda studierna har beduinkvinnorna lägst utbildningsnivå jämfört med de andra kvinnorna som deltog i studierna.

Etnicitet och kultur

I Cheungs (2002) kvalitativa studie vars syfte bl a var att analysera kvinnors gr a-viditetserfarenheter hos 10 skotska och 10 kinesiska kvinnor i Skottland gjordes intervjuer med kvinnorna och 45 andra personer (sjukvårdspersonal, vänner och släktingar). Studien pekar på att kinesiska kvinnor uthärdar smärtan i tysthet och inte visar några tecken på smärta. Följande citat belyser detta:

“In fact I am quite afraid of him, because in China, no man is present at his wife´s birth. He appears more anxious than me. He is more timid than me. He asked me not to make too much noise when he is there and not to pull his hair and embarrass him. I asked him not to get angry with me.”

(Intervjuperson W 8; Cheung, 2002, s 284).

Detta citat är ett exempel på hur viktigt det är med självbehärskning och att inte tappa masken i den kinesiska kulturen (Cheung, 2002) Samma tendenser kan ses i Hobaras (2004) kvantitativa studie i Japan och USA. Studien är baserad på en undersökning om deltagarnas åsikter om lämpligt smärtbeteende hos 35 kvinnor och 29 män från Japan och USA. Japanerna tyckte att det var mindre accepterat för både män och kvinnor att visa smärta än vad amerikanerna tyckte. Lee och Essoka (1998) har gjort en kvantitativ studie med kvalitativa inslag, där de utfors-kade skillnader och likheter i uppfattning om smärta upplevt av 57

korean-amerikanska och 67 europé-korean-amerikanska barnafödande kvinnor i USA. De kore-an-amerikanska kvinnorna visade signifikant högre smärtupplevelser med hjälp av VAS-skalan än de europé-amerikanska kvinnorna gjorde. Av de

korean-amerikanska kvinnorna fick 42.9 % smärtlindring vilket kan jämföras med 31.3 % av de europé-amerikanska kvinnorna. Det var dock ingen skillnad mellan de kine-siska och skotska kvinnorna i Cheungs (2002) resultat, där det inte var någon märkbar skillnad i användning av smärtlindring.

Neumann och Buskila (1998) har i sin kvantitativa studie jämfört kliniska karakte-ristiska drag, känslighet, fysisk funktion och livskvalitet hos fibromyalgidiagnos-ticerade kvinnor, hos de två största etniska grupperna i Israel. Sammanlagt deltog 100 kvinnor från två stora judiska grupper, varav 70 sephardiska kvinnor och 30 ashkenaziska kvinnor. Författarna beskriver i sitt resultat etnicitetens underordna-de betyunderordna-delse för smärtintensiteten liksom Jordans m fl (1997) kvalitativa och kvantitativa studie som jämför uppfattningar om bl a smärtkontroll mellan 48 af-roamerikanska och 52 kaukasiska kvinnor med reumatoid artrit i USA. Syftet med studien var att jämföra uppfattningar om kontroll och hantering av smärta hos två etniska grupper av kvinnor med reumatoid artrit.

I Calvillo & Flaskeruds (1993) kvalitativa och kvantitativa undersökning beskrivs skillnader hos 22 mexikanamerikanska och 38 angloamerikanska kvinnor som genomgått elektiv cholecystectomi. Även där framkommer det att det inte finns någon signifikant skillnad i smärta hos de olika etniciteterna. Förutom kvinnorna ingick även 32 sjuksköterskor i studien.

Ålder

I en norsk kvalitativ studie med kvantitativa inslag gjord av Vangen m fl (1999) beskrivs skillnaden mellan 66 pakistanska invandrade kvinnor och 71 norska kvinnor i deras subjektiva upplevelser av graviditeten. Här beskrivs att de norska kvinnornas medianålder var högre och de upplevde sig också ha mer smärtor i jämförelse med de pakistanska kvinnorna. Åldern kan även ses som en faktor för högre smärta i studien av Sheiner m fl (1999) där beduinkvinnorna hade signifi-kant högre smärta med stigande ålder. I artikeln av Neumann och Buskila (1998) var upplevelsen av hö gre smärta i de flesta fall beroende av ökad ålder. Hos de yngre kvinnorna fanns det inte någon skillnad mellan sepharder och ashkenazer när smärta och andra symtom jämfördes. I den äldre gruppen uppvisade de sephardiska kvinnorna mer smärta än de ashkenaziska.

Tro

Religiös övertygelse har betydelse i smärtupplevelsen både hos beduiner och hos judinnor där de troende rapporterar lägre smärta än de icke troende (Sheiner m fl 1999). Tron har även betydelse för smärthantering hos de afroamerikanska kvin-norna i studien av Jordan m fl (1997).

Vårdpersonal

I Sheiners m fl (1999) artikel skattade vårdpersonalen, som var judar i snitt bedu-inkvinnornas smärta som lägre än judinnornas. Vårdpersonalens skattning stämde överens med 60 % av de judiska kvinnornas rapporterade smärta. När det gällde beduinkvinnorna överensstämde smärtskattningen bara i 30 % av fallen. Det finns även skillnader i sjuksköterskans och patientens smärtskattningar i studien av Calvillo och Flaskerud (1993). Patienterna skattade sin smärta hö gre än vad sjuk-sköterskorna gjorde. Sjuksjuk-sköterskorna skattade smärtan högre hos de

angloameri-kanska kvinnorna än de mexikanameriangloameri-kanska kvinnorna. Sjuksköterskorna bestod till största delen av angloamerikaner (45.8 %). Gruppen av mexikanamerikanska sjuksköterskor var den fjärde största gruppen (6.8%).

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet är indelat i två delar, en metoddel och en resultatdel. Resul-tatdelen följer kategorierna i studiens resultat.

Metoddiskussion

Litteraturstudien är baserad på Forsberg och Wengströms (2003) metod för att genomföra systematiska litteraturstudier. Forsberg och Wengström (2003) valdes med anledning av att de har ett klart och tydligt budskap och utgår från ett om-vårdnadsforskningsperspektiv. Valet av denna systematiska metod har underlättat struktureringsarbetet för föreliggande litteraturstudie utan att vara bromsande för skrivandet.

Målet var att använda både kvalitativa och kvantitativa studier där kvinnor från många olika kulturer jämfördes. Detta visade sig vara svårt eftersom av de få gjorda studier inom området som hittades, var flest kvantitativa och jämförde en-dast två eller tre etniska grupper. De artiklar som inkluderats i studien är olika varandra vad gäller syfte, frågeställningar, urval, mätmetoder och omfattning. Detta kan ses både som en styrka och en svaghet. Det blir en bredd och en bra variation, men det kan vara svårt att jämföra och få en överblick.

Svårigheter fanns även i att hitta artiklar med endast kvinnliga studiedeltagare. Många artiklar jämförde smärta i olika kulturer, men hade både kvinnor och män som målgrupp. En artikel kunde dock användas där kvinnor och män var jämförda var för sig i resultatet. Sex av artiklarna berör förlossning, vilket vi inser säkert har påverkat resultatet. Önskemålet var att inkludera svenska studier för att kunna se det ur ett svenskt perspektiv eftersom sjuksköterskans arbetsuppgifter kan se olika ut i olika delar av världen. Tyvärr hittades inga svenska studier för syftet skrivna på engelska, vilket var ett inklusionskriterium. Eftersom artiklar med sjuksköterskeperspektiv inte gick att hitta utökades perspektivet med en inriktning på vårdpersonal i stället.

I flera av artiklarna som använts och i annan använd litteratur har det refererats till Zborowskis studie från år 1952, Cultural components in responses to pain. Trots åldern på artikeln inkluderades denna i litteraturstudien med anledning av att arti-keln är en huvudreferens i ett flertal av artiklarna och kan ses som en klassiker. Artikelsökningen gjordes i PubMed och ELIN då dessa databaser borde täcka området. Dessa var bekanta sedan tidigare och med tanke på tidsbristen söktes det inte vidare i fler databaser. Detta kan ha gjort att relevant material för syftet mis-sats, men denna risk ansågs som minimal med tanke på hur snabbt mättnad upp-nåddes i PubMed och ELIN. Ett antal beställningar gjordes, med begränsning till artiklar som gick att få inom Europa.

Kvalitetsgranskning gjordes av artiklarna med inspiration av Forsberg och Wengströms (2003) checklistor och mallar. Redovisningen av artiklarna i förelig-gande matris, se bilaga 1, har genomförts utan logisk ordning för läsaren. Artik-larnas ordning kommer av att författarna numrerat dem vid inledande läsning och diskussion för att skilja dem åt. Eftersom det vetenskapliga värdet inte uppnås om inte etiska avvägningar görs, enligt Forsberg och Wengström (2003), har gransk-ningar om sådana avvä ggransk-ningar gjorts. De artiklar som ingår i föreliggande studie och som inte nämner någon etisk kommitté har ändå ansetts vara tillräckligt etiska för ändamålet. Urvalet i artiklarna kan ses som relevant och är tydligt beskrivet i alla artiklar, men i vissa fall är antalet studiedeltagare något litet. I alla artiklar förutom en har urvalsmetoden varit strategisk, vilket är logiskt med tanke på artik-larnas syften. Undersökningarna har geno mförts i många olika länder med olika grupper av kvinnor med olika typer av smärta, det finns därför svårigheter i att göra generaliserande jämförelser. Fördelarna kan dock ses i variationen.

Risken för bias tas upp i samtliga artiklar dock diskuterar artikelförfattarna inte självkritiskt i någon större utsträckning. Trots brist i självkritiken vägs detta upp genom väldigt tydliga metodbeskrivningar varmed läsaren själv kan skapa sig en bild av bristerna.

Bortfall har inte nämnts i alla artiklar, vilket inte kan ses som en större påverkan-de faktor för föreligganpåverkan-de studies resultat. Det kan antas att endast påverkan-de som valt att deltaga i studien har nämnts som studiepopulation. De artiklar där bortfall om-nämns bedöms inte heller dessa ha påverkat resultatet nämnvärt, av den orsaken att bortfallet varit litet. Syftet har varierat i de olika artiklarna, men har ändå varit relevanta för föreliggande studie. De har alla innefattat kvinnor från olika kulturer med fys isk smärta. Smärtan i sig är ändå en subjektiv känsla och är svår att mäta och jämföra.

Resultatdiskussion

I syftet ingår att undersöka uppfattningar om skillnader och likheter i fysisk smär-ta och smärtuttryck hos kvinnor från olika kulturer, men även vårdpersonalens uppfattningar om detta.

Enligt Travelbee är sjukdom och lidande, vilket även bör innefatta smärta, en högst personlig upplevelse. Denna tanke bör sätta prägel på all omvårdnad vid smärta, eftersom smärta är omöjligt att mäta helt objektivt. I hälften av artiklarna som användes för denna litteraturstudie användes VAS-skalor som mätinstrument (Neumann & Buskila; 1998, Weisenberg & Caspi; 1989, Sheiner m fl; 1999, Har-rison; 1991, Lee & Essoka; 1998). Tanken med att använda VAS-skalor är bra, eftersom det ger en bra uppfattning om individens smärtintensitet vid ett visst till-fälle. Nackdelen är att artikelförfattarna har jämfört kvinnornas VAS-resultat och smärtintensitet med varandra. Detta kan möjligen påverka reliabiliteten och validi-teten negativt, även för föreliggande litteraturstudie.

Utbildning

Föreliggande studie pekar på att kvinnor i förlossningssmärtor med låg utbild-ningsnivå skattar sin smärta högre än kvinnor med högre utbildning. Vad kan denna skillnad då bero på? Det kan antas att kvinnor med högre utbildning är mer

medvetna och har mer erfarenhet och kunskap inom området smärta utifrån före-liggande resultat. Kunskapen torde kunna lindra smärtintensiteten. Enligt

Hawthorn och Redmond (1999) behöver människan kontroll för att kunna påverka en obehaglig situation. Kontrollen kan människan få genom erfarenhet. Detta överrensstämmer inte med Travelbees teori eftersom hon anser att livserfarenhe-ten inte med automatik leder till mening, som kan sägas vara en form av kontroll. Enligt Zborowskis (1952) studie och föreliggande litteraturstudie är det svårt att generalisera och svara på hur utbildning påverkar och varför.

Om föreliggande studies resultat ställs mot Zborowskis (1952) artikel när det gäll-er utbildning kan det ses en skillnad. Zborowski kom fram till att de lågutbildade var mer hälsomedvetna, vilket alltså inte stämmer idag.

Etnicitet och kultur

Det finns många faktorer som innebär likheter och skillnader i uppfattning av fy-sisk smärta hos kvinnor från olika kulturer. Uttryck av smärta har varierat i de olika studierna. Ett intressant fynd var likheterna mellan länderna Japan och Kina, där smärtan inte uttrycks ljudligt och lidandet sker i det tysta. Detta tycks vara något som är kulturellt betingat och inlärt sedan barnsben. Även Callister m fl (2003) nämner kinesiska kvinnors tystnad vid smärta som beskrivs bero på

skammen i att skrika vid smärta. Enligt egna fördomar ligger det nära till hands att tro att Korea som ligger mittemellan Japan och Kina skulle ha en liknande smärt-kultur, men i artikeln av Lee och Essoka (1998) framhävs de koreanska kvinnorna som mindre smärttåliga än européamerikanska kvinnor. Det skulle vara intressant att se hur resultatet skulle se ut vid en jämförelse mellan de koreanska, japanska och kinesiska kvinnorna.

I Hawthorn och Redmond (1999) jämfördes den västerländska och österländska kulturens upplevelse vid smärttillstånd. Där visade resultatet att smärttillståndet var det samma. Västerlänningarna sökte dock efter ett sätt att bli av med smärtan medan österlänningarna fann en mening med smärtan. Det kan antas att kvinnorna från Kina och Japan i föreliggande studie hittat mening med sin smärta och därför tiger stilla.

Studien visar även att det inte skiljer sig i smärtintensiteten hos kvinnor från olika kulturer. Vad är det då som gör att det inte skiljer sig mellan vissa kulturgrupper, men att det skiljer sig mellan andra? Några orsaker kan vara forskningens storlek metod, mätinstrument. Urvalet bör också ses som en viktig påverkande del. Smär-ta är en subjektiv upplevelse och varje kvinna är en unik individ. Att mäSmär-ta något så subjektivt som smärta är svårt. Även att jämföra olika forskningsresultat med varandra där smärta mätts kan därför vara problematiskt.

Människor idag flyttar och rör på sig över hela världen vilket innebär att möten mellan olika kulturer sker dagligen. Detta sker även inom sjukvården och kan innebära svårigheter i kommunikationen. Fördelar kan ses i variationen av etnici-tet och kön bland sjuksköterskor i den svenska sjukvården och förmodligen i and-ra länders sjukvård, som utvecklingen går mot idag. Det kommer att underlätta förståelse och kommunikation mellan människor i vården, som är det viktigaste redskapet en sjuksköterska kan ha enligt Travelbee (Kirkevold 1994).

Ålder

Studien visar att när kvinnor jämfördes åldersmässigt hade äldre kvinnor mer smärta än de yngre kvinnorna. Frågan är om det är möjligt att ställa åldern som en ensam påverkande faktor i smärtupplevelsen?

Travelbee menar att människan kännetecknas av en förmåga av att söka mening i allt hon upplever i livet även sjukdom, lidande och smärta. Mening kan bara nås genom att individen gått in i och kommit igenom en viss bestämd upplevelse och är alltså inte en del av livserfarenheten (Kirkevold 1994). I anslutning till Trave l-bees teori torde de äldre kvinnorna hunnit gå igenom en del specifika upplevelser och funnit mening i dem. Sannolikt borde smärta ha upplevts tidigare och mening ha hittats i smärtupplevelsen, men ändå rapporterar de äldre kvinnorna mer smä rta än de yngre. Författarna tolkar detta som att andra faktorer än just ålder är avgö-rande för hur smärtan upplevs. Tidigare erfarenheter av smärtupplevelser i livet och orsaker till dessa kan vara en del.

Tro

Den religiösa tron är enligt studien en betydelsefull faktor för smärthantering och smärtupplevelser. Den visade hur hjälpta de troende kvinnorna verkar vara. I ar-tiklarna för studien inom detta område har de positiva sidorna framkommit med religiositet. Att uppleva smärta med en tro kan säkert också vara ångestfyllt. En-ligt Hawthorn och Redmond (1999) kan smärta ses som ett straff för tidigare be-gångna synder. Detta torde kännas skamfyllt och kan antas leda till att patienten inte vågar uttrycka sin smärta.

Enligt Travelbee är det viktigt att hjälpa människor att finna en mening i sin upp-levelse. En tanke kan vara att de kvinnorna med en tro till skillnad från de utan någon trostillhörighet har något lättare att själva hitta en mening med smärtan (Kirkevold 1994).

Vårdpersonal

Resultaten i studien visar att det finns skillnader i vårdpersonalens skattning av smärtan hos kvinnorna jämfört med kvinnornas skattning av sin smärta. Vårdper-sonalen skattade smärtan lägre än vad kvinnorna själva gjorde. VårdperVårdper-sonalen skattade även smärtan högre hos kvinnor med samma etnicitet som dem själva. Här verkar det bero på en brist i kommunikation mellan vårdpersonal och kvin-norna. Kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste hjälpmedel, enligt Travelbee. Kommunikationen bör vara en gemensam process där känslor och tan-kar delas av sjuksköterska och patient, och överförs dem emellan. Sett utifrån Travelbees teori så kan det inte ha upprättats en mellanmänsklig relation mellan vårdpersonalen och kvinnorna. Varken med de kvinnor av samma etnicitet som vårdpersonalen, eller med de kvinnor som har en annan etnicitet än vårdpersona-len. Kanske kan det bero på att Travelbees fem interaktionsfaser på vägen mot en mellanmänsklig relation kan vara svåra att gå in i och komma igenom inom sjuk-husvården med mycket olika personal och korta vårdtider. Att som i den andra fasen försöka bortse från likheter med tidigare patienter är svårt, även vid med-vetenhet om det. Under utbildningen ingår läran om olika sjukdomar, symtom och

behandlingsmetoder för dessa, för att så snabbt och effektivt som möjligt kunna hjälpa den vårdbehövande patienten på ett säkert sätt. Det är troligt att det skulle innebära onödigt lidande om varje patient möttes med total öppenhet av sjuk-vårdspersonalen, utan att se till vad som hjälpt tidigare vårdbehövande. Det är möjligt att se varje person som en unik individ ändå.

Travelbees tredje fas, empatifasen kan enligt henne inte uppnås om inte vårdper-sonalen och patienterna har liknande bakgrund eller situation att utgå ifrån. Kan-ske har resultatet i studien om att vårdpersonalen i stort sett skattade smärtan hö g-re hos de kvinnor som var från samma kultur som de själva, en orsak i detta. I och med att sympatifasen sedan är ett resultat av empatifasen, så kan vårdpersonalen och kvinnorna inte komma vidare. Författarna menar dock att sympati, d v s att enligt Travelbee ha medkänsla och en önskan om att lindra lidande som förmedlar omtanke om den vårdbehövande, går att ha även för de personerna med en annan bakgrund än sig själv.

Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden kan ses som en utopi. Den omvårdnad som Travelbee vill ge patienterna kan i dagens sjukvård ses som omöjlig. Med brist på tid och många patienter på sitt ansvar går det förmodli-gen inte att leva upp till Travelbees tankar om relationen mellan patient och sjuk-sköterska. Travelbees teori är ändå något att sträva efter.

Med föreliggande studie vill författarna uppmana sjuksköterskor till att tänka på bemötandet vid varje möte med patienter med smärta. Smärtan i sig är subjektiv och sjuksköterskan måste se patienten som en unik individ, men även se patienten i hennes/hans kulturella sammanhang. De smärtmätningsmetoder som finns att tillgå bör användas, då föreliggande studies resultat visar att vårdpersonalens och patientens uppfattningar om grad av smärta skiljer sig. Det är patientens skattning som bör gälla.

SLUTSATS

Smärta är idag ett omdiskuterat ämne, dock inte så mycket i relation till kultur. Från Sverige finns inga funna studier om kvinnor, smärta och kultur. Detta är för-vånansvärt med tanke på hur vårt samhälle ser ut idag.

Under arbetets gång framkom olika skillnader och likheter i uppfattningar om smärtupplevelser hos kvinnor. Några generella slutsatser om vad dessa likheter och skillnader beror på går dock inte att dra, eftersom artiklarna vilka studien byggdes på var i väldigt olika skepnader. För att kunna göra en mer rättvisande jämförelse om vad skillnaderna och likheterna beror på hade artiklarna behövt vara stöpta i samma form.

Mer kunskap inom området är ett måste för att underlätta kommunikationen mel-lan sjuksköterska och patient. Forskning utifrån sjuksköterskans synsätt angående patienters smärta bör också utvecklas, eftersom denna studie visar att sjuksköters-kans uppfattning inte går hand i hand med patientens. Mer forskning kan bidra till en medvetenhet i den goda omvårdnad sjuksköterskan bör bedriva.

REFERENSER

Callister, L m fl (2003) The pain of childbirth: perceptions of culturally diverse women. Pain Management Nursing, 4, 145-154

Calvillo, ER & Flaskerud, JH (1993) Evaluation of the pain response by Mexican American and Anglo American women and their nurses. Journal of Advanced

Nursing, 1993, 451-459

Cheung, NF (2002) The cultural and social meanings of childbearing for Chinese and Scottish wo men in Scotland. Midwifery, 2002, 279-295

Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik Stockholm: Liber Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur

Haegerstam, G (1987) Smärta- teori, klinik, behandling. Södertälje: Astra Läke-medel AB.

Harrison, A (1991) Childbirth in Kuwait: The experiences of three groups of Arab mothers. Journal of Pain and symptom Management, 1991, 466-475

Hawthorn, J & Redmond, K (1999) Smärta – bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Hobara, M (2004) Beliefs about appropriate pain behavior: cross-cultural and sex differences between Japanese and Euro-Americans. European Journal of Pain

2005, 389-393

International Associtation for the Study of Pain> http://www.iasp-pain.org/terms-p.html<2005-11-15

Johannisson, K (1998) Kroppens tunna skal. Stockholm: Norstedts Förlag. Jordan, MS m fl (1998) The relationships of cognitive coping and pain control beliefs to pain and adjustment among African-American and Caucasian women with Rheumatoid Arthritis. Arthritis care and research: the official journal of the

Arthritis Health Professions Association New York, 1998, 80-8

Killander, E m fl (1999) Tro på patienten – behandling av tumörrelaterad smärta. Lund: Studentlitteratur.

Kirkevold, M (1994) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Stu-dentlitteratur

Lee, MC & Essoka, G (1998) Patient´s perception of pain: comparison between Korean-American and Euro-American obstetric patients. Journal of Cultural

Di-versity, 1998, 29-37

Lännergren, J m fl (1998) 3:e upplagan Fysiologi. Lund: Studentlitteratur. Neumann, L & Buskila, D (1998) Ethnocultural and educational differences in Israeli women correlate with pain perception in fibromyalgia. The Journal of

Rheumatology, 1998, 1369-73

Sachs, L (1992) Vårdens etnografi Malmö: Almqvist & Wiksell Förlag AB SFS 1982:763 (1982) Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges Riksdag Sheiner, E K m fl (1999) Ethnic differences influence care giver´s estimates of pain during labour. Pain, 1999, 299-305

SOSFS 2005-105-1 (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm: Socialstyrelsen

Svedberg, L (2003) Gruppsykologi Lund: Studentlitteratur Sverige mot rasism

>http://www.sverigemotrasism.nu/templates/svNormal____2546.asp<2006-01-12

Vangen, S m fl (1999) Complaints and complications in pregnancy: A study of ethnic Norwegian and ethnic Pakistani women in Oslo. Ethnicity & Health, 1999 Weisenberg, M & Caspi, Z (1989) Cultural and educational influences on pain of childbirth. Journal of Pain and Symptom Management, 1989, 13-19

Zborowski, M (1952) Cultural components in responses to pain, Journal of social

BILAGA

BILAGA 1.

Artikel 1.

Weisenberg & Caspi (1989) 2. Hobara (2004) 3. Vangen m fl (1999) 4. Cheung (2002) 5.

Lee & Essoka (1998)

Populärvetenskaplig artikel

Nej Nej Nej Nej Nej Syftet med studien Undersöka

smärtbete-ende och grad av smär-ta hos barnafödande kvinnor med hänsyn till deras kultur och utbild-ningsgrad.

Undersöka hur delta-garnas kön och kultur påverkar deras åsikter om lämpligt smärtbete-ende för kvinnor och män

Beskriva skillnaden mellan pakistanska kvinnor och norska kvinnor i deras subjek-tiva upplevelser av en graviditet

Analysera kvinnors graviditets erfarenheter och vad graviditeten innebar för kvinnorna för att se om det kan ge någon användbar kun-skap inom detta områ-de.

Utforska skillnader och likheter i uppfattningen om smärta upplevt av koreanamerikanska och européamerikanska obstetrikpatienter Är studien kvalitativ eller kvantitativ?

Kvantitativ Kvantitativ Kvalitativ med kvant i-tativa inslag

Kvalitativ Kvantitativ med kvali-tativa inslag.

Är designen relevant? Ja Ja Ja Ja Ja Är inklusions- och

ex-klusionskriterier tydligt beskrivna?

Ja Ja Ja Ja Ja Var genomfördes stud

i-en?

Israel Japan och USA Norge Skottland USA Vilken urvalsmetod

användes?

Beskrivning av under-sökningsgruppen 83 födande kvinnor mellan 19-38 år. 30 kvinnor från Väst och 53 kvinnor från mel-lanöstern. 18 japanska män i åld-rarna 20-45 år och 14 japanska kvinnor i åld-rarna 21-45 år. 11 eu-ropéamerikanska män mellan 23-45 år och 21 européamerikanska kvinnor 25-45 år. 137 kvinnor deltog i studien varav 66 kvin-nor ursprungligen från Pakistan och 71 inföd-da norskor.

65 deltagare varav 10 kinesiska kvinnor och 10 skotska kvinnor. 45 deltagare var sjuk-vårdspersonal, släk-tingar och vänner till kvinnorna

124 patienter deltog. 57 koreanamerikanska kvinnor och 67 europé-amerikanska kvinnor som skulle föda barn.

Bortfall 2 kvinnor ville inte deltaga i studien

Inget nämnt om bortfall i artikeln

5 pakistanska kvinnor födde utanför Oslo

Inget nämnt om bortfall i artikeln

7 kvinnor, 1 kvinna avböjde att vara med i studien. 5 europeame-rikanska och 1 korean-amerikanska exklud e-rades p g a deras oklara etniska bakgrund. Är undersökningsgrup-pen lämplig? Ja Ja Ja Ja Ja Metod för datainsam-ling Är fältarbetet tydligt beskrivet (vem, var, sammanhang)

Ja Ja Ja Ja Ja

Datainsamlingsmetod Observation, enkät och VAS-skala

Enkät (APBQ) Data inhämtat från journaler.

Semistrukturerade in-tervjuer med kvinnorna och ostrukturerade in-tervjuer med de övriga

Enkät (SF-MPQ) med VAS-skala

Dataanalys

Hur är begrepp, teman och kategorier utveck-lade och tolkade?

Tydligt beskrivet med kategorier.

Finns, men kunde ha funnits mer.

Tydligt beskrivna både i text och tabeller.

Tydligt beskrivna i te-man.

Bra beskrivet i teman i tabeller och text. Resultatbeskrivning Kvinnorna från

mellan-östern skattade sin smärta högre och levde ut sin smärta mer än kvinnorna från väst. Högutbildade i båda grupper skilde sig inte i att uttrycka smärta. Lågutbildade kvinnor från mellan östern låg högre på skalan att ut-trycka smärta än lågut-bildade från väst.

Både kvinnor och män från båda kulturer tyck-te att det var mer accep-tabelt för kvinnor att visa smärta medan män tyckte att det var mind-re acceptabelt för män att visa smärta. japa-nerna tyckte att det var mindre accepterat för både kvinnor och män att visa smärta.

De norska kvinnorna uttryckte fysisk smärta mer än de pakistanska kvinnorna särskilt utta-lat var höftsmärtor och utmattning. De pakis-tanska kvinnorna hade oftare komplikationer som t ex graviditetsdia-betes, anemi och retar-dation av fostret i liv-modern. Av kvinnor som inte ut tryckte nå-gon smärta var 42.4 % pakistanska kvinnor och 25.4 % norska.

Smärta stod mer i fokus i intervjuerna med de skotska kvinnorna. De kinesiska kvinnorna nämnde bara smärtan kort. Det fanns ingen märkbar skillnad i an-vändning i smärtlind-ring även om de kine-siska kvinnorna var misstänksamma och oroliga inför det. En av barnmorskorna nämnde i en intervju att de ki-nesiska kvinnorna led i det tysta.

Det fanns en signifikant skillnad i den totala smärtupplevelsen mel-lan de två grupperna. De koreanamerikanska kvinnorna hade högre värden på VAS-skalan än de européameri-kanska kvinnorna. De koreanska kvinnorna skattade sin smärta högre både den nuva-rande smärtan, perine-alsmärtan och smärtan vid förlossningen. Är analys och tolkning

av resultatet diskuterat?

Ja, men kortfattat Ja Ja Ja Ja Är resultatet trovärdigt? Ja Ja Ja Ja Ja Är resultatet pålitligt? Ja Ja, i den åldersgruppen Ja Ja Ja Finns stabilitet och

överrensstämmelse?

Ja Ja Ja Ja Ja Är result. återförda &

disk. med undersökngr?

Är teorier och tolk-ningar som presenteras baserade på insamlade data?

Ja Ja Ja Ja Ja

Utvärdering

Kan resultaten åter-kopplas till den ur-sprungliga forsknings-frågan?

Ja Ja Ja Ja Ja

Stöder insamlade data forskarens resultat?

Ja Ja Ja Ja Ja Har resultaten klinisk

relevans?

Ja Ja till en viss del Ja Ja Ja Diskuteras

metodolo-giska brister och risk för bias?

Vilken slutsats drar författaren/författarna?

Det är viktigt att se till etnokulturella skillna-der unskillna-der vissa om-ständigheter som t ex barnafödande. Det är värt att undervisa pati-enter i sättet att hantera smärta.

Fastän smärta är ett universellt fenomen visar resultaten i den här studien att kulturel-la värderingar och kön påverkar smärtuttryck-en. Vårdpersonal bör upp-märksamma gravidi-tetsdiabetes, anemi, missbildningar, hepatit och tuberkulos när de träffar pakistanska ha-vande kvinnor. Nors-korna hade ofta höft-smärtor. Det är viktigt att känna till detta för att kunna ge en adekvat vård.

Tankar och åsikter om graviditet och förloss-ning skiljer sig åt me l-lan olika kulturer. Möd-ravården behöver vara medvetna om detta i ett multietniskt modernt samhälle.

Författarna anser att tidigare studiers resultat återbevisas när de nu hittat skillnader mellan de två grupperna. Re-sultaten indikerar på inter-och intraetniska skillnader i smärtupp-levelser. Sjuksköters-kans förmåga att lindra smärta ökar med kun-skap om detta. Håller du med om

slut-satserna?

Ja Ja Ja Ja Ja Ska artikeln

inklude-ras?

Ja Ja Ja Ja Ja

Sammanställd be-dömning

Artikel 6. Harrison (1991) 7. Sheiner m fl (1999) 8. Jordan m fl (1997) 9.

Calvillo & Flaskerud (1993)

10.

Neumann & Buskila (1998)

Populärvetenskaplig artikel

Nej Nej Nej Nej Nej Syftet med studien Undersöka erfarenheter

av barnafödande möd-rar från Kuwait från tre olika arabgrupper: Be-duiner, Palestiner och Kuwatier.

Undersöka förloss-ningsupplevelser hos två etniska grupper, judinnor och beduiner i Negev i södra Israel.

Jämföra uppfattningar om smärtkontroll och användandet av kogni-tiva copingstrategier och hälsostatus mellan afroamerikanska och vita kvinnor med Re u-matoid Artrit

Undersöka sambandet mellan etnicitet och smärta och skillnader i smärta hos mexikan- och angloamerikanska kvinnor som genomgått en elektiv cholecystec-tomi. Såg ssk någon skillnad i smärta? Finns det skillnad i patientens och ssks smärtskatt-ning?

Jämföra kliniska karak-teristiska drag, känslig-het, fysisk funktion och livskvalitet hos kvinnor med fibromyalgi hos de två största etniska grupperna i Israel.

Är studien kvalitativ eller kvantitativ?

Kvantitativ Kvalitativ och Kvant i-tativ

Kvalitativ och kvantita-tiv

Kvalitativ och kvantita-tiv

Kvantitativ Är designen relevant? Ja Ja Ja Ja Ja

Är inklusions- och ex-klusionskriterier tydligt beskrivna?

Ja Ja Ja Ja Ja Var genomfördes stud

i-en?

Beskrivning av under-sökningsgruppen

275 barnafödande kvinnor varav 97 kvin-nor från Kuwait, 93 beduiniska kvinnor och 85 palestinska kvinnor. Dessa kvinnor förlöstes vaginalt utan komplik a-tioner. 447 barnafödande kvinnor, 255 judinnor och 192 beduinkvinnor ingick i studien. 100 kvinnor mellan 25-76 år 48 av dem var afroamerikaner och 52 var kaukasier. Kvin-norna hade haft diagno-sen RA i mer än 6 må-nader.

60 kvinnor varav 22 mexikanamerikanskor och 38 anglo- ameri-kanskor och 32 sjuk-sköterskor.

100 kvinnor varav 70 var sephardiska och 30 ashkenaziska med dia-gnosen fibromyalgi.

Bortfall 328 kvinnor tillfråga-des. 2 kvinnor nekade till deltagande i inter-vjuerna, 15 kvinnor deltog endast i första intervjun. 311 kvinnor deltog i båda intervj u-erna, men av dessa fö r-löstes 36 med kejsar-snitt

Inget nämnt om bortfall i artikeln.

Inget nämnt om bortfall i artikeln.

Författarna har endast inkluderat de som ville vara med i studien efter att de tillfrågats och fått betänketid.

Inget bortfall

Är undersökningsgrup-pen lämplig?

Ja Ja Ja Ja Ja, men kunde vara mer jämnt fördelade i antal.

Metod för datainsam-ling

Är fältarbetet tydligt beskrivet (vem, var,

sammanhang)

Datainsamlingsmetod Intervjuer och mätin-strument

Intervjuer och mätin-strument

Intervjuer och flera olika mätinstrument som t ex smärtskalor.

Enkäter, läkemedelslis-tor och fysiska tester

Intervjuer, enkäter mät-instrument

Dataanalys

Hur är begrepp, teman och kategorier utveck-lade och tolkade?

Tydligt och klart med tabeller och teman.

Tydligt beskrivet En bra struktur med tabeller och teman

Resultatbeskrivning VAS-reultaten visade generellt att förloss-ningen var en mycket smärtsam upplevelse. 87 % av mödrarna va l-de nivå 4 eller 5 för att visa deras genomsnitt-liga smärta. Beduin-kvinnorna tyckte sig ha mer ont än de andra grupperna. Kvinnorna från kuwait hade minst ont. Det fanns ingen skillnad mellan grup-perna när det gällde maxvärdet av smärt-uppfattningen. De Ku-waitiska kvinnorna hade lägst nivåer av menstruationssmärtor och det var ett jämnt resultat mellan de be-duiniska och palestins-ka kvinnorna.

Beduinkvinnor och judinnor skattade i ge-nomsnitt sin smärta lika högt (Initiala fasen och dagen efter). Vårdper-sonalen skattade i ge-nomsnitt beduinkvin-nornas smärta som läg-re än judinnornas. Vårdpersonalens skatt-ning stämde överens med 60 % av judinnor-nas självrapporterade smärta, men bara i 30 % av fallen hos bedu-inkvinnorna. Beduin-kvinnornas smärta hade ett samband med ålder. Hos judinnorna fanns inte det sambandet. Vårdpersonalen upp-levde att de troende i de två grupperna hade lägre smärta än de som inte var troende.

De afroamerikanska kvinnornas copingstra-tegier innebar i större utsträckning böner och förhoppningar än de kaukasiska kvinnornas. De kaukasiska kvin-nornas strategi var att ignorera smärtan. De två etniska grupperna skilde sig inte åt när det gällde smärtintensitet. Det fanns ingen skill-nad i muskelstyrka i handen mellan de två grupperna. De afroame-rikanska kvinnorna hade sämre resultat i gångtestet än de kauka-siska kvinnorna. Svag muskulatur i handen och långsam gångtid hade ett samband med stark smärta och inakti-vitet.

Det fanns ingen skill-nad i smärta hos de två grupperna. Ssk skattade smärtan högre hos de angloamerikanska kvinnorna än hos de mexikanamerikanska kvinnorna. Patienterna skattade sin smärta högre än vad ssk gjor-de.

De sephardiska kvin-norna uttryckte högre smärta och trötthet. De var också mer känsliga och upplevde lägre livskvalitet än de ash-kenaziska kvinnorna. De verkade även ha lägre smärttröskel och minskad fysisk funk-tion. Skillnaderna me l-lan de två etniska grup-perna kvarstod i den äldre gruppen efter ål-dersindelning. I den yngre gruppen fanns det ingen skillnad.

Är analys och tolkning av resultatet diskuterat?

Ja Ja Ja Ja Ja Är resultatet trovärdigt? Ja Ja Ja Ja Ja Är resultatet pålitligt? Ja Ja Ja Ja Ja Finns stabilitet och

överrenssämmelse?

Ja Ja Ja Ja Ja Är resultaten återförda

och diskuterade med undersöknings-gruppen?

Nej Nej Nej Nej Nej

Är teorier och tolk-ningar som presenteras baserade på insamlade data?

Ja Ja Ja Ja Ja

Utvärdering

Kan resultaten åter-kopplas till den ur-sprungliga forsknings-frågan?

Ja Ja Ja Ja Ja

Stöder insamlade data forskarens resultat?

Ja Ja Ja Ja Ja Har resultaten klinisk

relevans?

Diskuteras metodolo-giska brister och risk för bias?

Ja Ja Ja Ja Ja

Vilken slutsats drar författaren/författarna?

Vårdpersonal behöver vara medvetna om att smärtuttryck inte alltid ger rätt bild av hur stark smärtan är. Det skulle vara värt att un-dersöka smärtbeteende som inte kan kontrolle-ras av patientens själv. Det är också värt att undersöka om beduin-kvinnornas smärtut-tryck bara kan upptäck-as av andra beduiner.

Det är viktigt att vård-personalen är uppmärk-samma på alla faktorer som kan påverka upp-levelsen och uttrycken av smärta. De skall också vara medvetna om att det finns skill-nader inom olika etnis-ka grupper, men också mellan dem.

Det finns etniska skill-nader i användandet av copingstrategier som bör uppmärksammas vid vård av RA-patienter. Man skall stärka patienterna i de-ras tro på att de kan hantera smärtan.

Sjuksköterskan tror mer på patienter med högre socialt status och alltså får dessa patienter mer uppmärksamhet och smärtstillande. Sjuk-sköterskorna skattar patienters smärta lägre än vad patienterna själ-va gör. Ssk måste själ-vara medveten om sina vär-deringar och måste pra-ta med patienten för att förstå.

De flesta resultat be-rodde inte på etnicitet utan på ålder och ut-bildningsnivå. Framtida studier bör inkludera etnisk kultur och ut-bildningsutvärdering särskilt i länder med hög invandring.

Håller du med om slut-satserna?

Ja Ja Ja Ja Ja Ska artikeln

inklude-ras?

Ja Ja Ja Ja Ja

Sammanställd be-dömning