Examensarbete i omvårdnad, Malmö Universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
FÖRBEREDELSER INFÖR
LUMBALPUNKTION PÅ
BARNAKUTMOTTAGNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
SOPHIE GUSTAVSSON
LINNEA HAMILTON
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
FÖRBEREDELSER INFÖR
LUMBALPUNKTION PÅ
BARNAKUTMOTTAGNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
SOPHIE GUSTAVSSON
LINNEA HAMILTON
Gustavsson, S och Hamilton, L. Sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför lumbalpunktion på barnakutmottagning. En kvalitativ intervjustudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Tidigare forskning har visat att lumbalpunktion är en vanligt
förekommande procedur som barn och ungdomar kan utsättas för på en
barnakutmottagning. Sjuksköterskans förberedelser inför en smärtsam procedur är av stor vikt för att kunna säkerställa vården och erbjuda en optimal omvårdnad med syfte att främja och stötta barns välbefinnande vilket är extra viktigt under smärtsamma procedurer som en lumbalpunktion. Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför lumbalpunktion på barnakutmottagning. Metod: Tio semistrukturerade intervjuer genomfördes på sjuksköterskor verksamma inom barnakutmottagning. Innehållsanalys utifrån Burnard m. fl. har använts för att analysera, tolka och sammanställa materialet.
Resultat: Två slutgiltiga kategorier framkom i dataanalysen, vikten av att vara
förberedd och faktorer att ta i beräkning. Slutsats: Mycket görs idag för att ge barn god omvårdnad vid förberedelser inför LP samtidigt som många områden är eftersatta. Sjuksköterskor är i behov av ytterligare kunskap om förberedelser och användandet av farmakologiska- och ickefarmakolgiska metoder. Det är svårt att dra några slutsatser då studien är begränsad och deltagarantalet lågt.
Nyckelord: förberedelser, innehållsanalys, omvårdnad, lumbalpunktion,
NURSES’ EXPERIENCES OF
PREPARATION FOR LUMBAR
PUNCTURE IN CHILDREN
EMERGENCY
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
SOPHIE GUSTAVSSON
LINNEA HAMILTON
Gustavsson, S and Hamilton, L. Nurses´ experiences of preparation for lumbar puncture in children emergency. A qualitative interview study. Degree project in
nursing 15 Credits. Malmö University. Faculty of Health and Society, Department
of Care Science, 2018.
Introduction: Previous research has shown that lumbar puncture is a common
procedure that children and adolescents can be exposed to at the children’s emergency. Preparing for a painful procedure is vital for ensuring nursing care and providing optimal care for the purpose of promoting and supporting
children’s well-being, which is particularly important during painful procedures such as a lumbar puncture. Aim: The purpose of the study was to highlight nurses’ experiences of preparation for lumbar puncture in the children’s emergency.
Method: Ten semi-structured interviews were conducted on nurses’ active in
children emergency. Content analysis based on Burnard et al. has been used to analyse, interpret and compile the data. Results: Two final categories emerged from the data analysis, the importance of being prepared and factors to be taken into account. Conclusion: Today much is being done to give children good care when preparing for LP while many areas are in demand. Nurses’ are in need of further knowledge about the preparation and use of pharmacological- and non-pharmacological methods. It is hard to draw any firm conclusions as the study is limited and the number of participants is low.
Keywords: content analysis, lumbar puncture, nursing care, preparation,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 5
Lumbalpunktion 5
En smärtsam procedur 5
Förberedelser 6
Sjuksköterskans förberedelser vid smärtsam procedur 6
Smärtsam procedur på barnakutmottagning 6
Farmakologiska förberedelser 7 Icke-farmakologisk förberedelser 7 Rådande kunskapsläge 8 SYFTE 8 METOD 8 Kontext 8
Urval och rekrytering 9
Datainsamling 9
Dataanalys 10
Förförståelse 10
Etiska ställningstagande 11
RESULTAT 11
Vikten av att vara förberedd 12
Faktorer att ta i beräkning 15
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 20 SLUTSATSER 23 Individuella insatser 24 REFERENSER 25 BILAGOR 29 Bilaga 1 29 Bilaga 2 30 Bilaga 3 31
INTRODUKTION
Lumbalpunktion (LP) är en vanligt förekommande procedur som barn och ungdomar kan behöva genomgå på en barnakutmottagning (Bhargava & Young, 2007). Enligt barnkonventionen är varje människa under 18 år ett barn (United Nations International Children Emergency Fund [UNICEF], u.å.). LP är en procedur som framkallar smärta och stress hos barn (Jacob, Hesselgrave,
Sambuco & Hockenberry, 2007; Nguyen, Nilsson, Hellström & Bengtson, 2010). Sjuksköterskans förberedelser måste alltid ta hänsyn till och utformas utifrån barnets mognad, tidigare erfarenheter och önskemål (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011; Xie, Shan, Niu, Chen & Wang, 2016). LP-proceduren är smärtsam och skrämmande vilket i framtiden kan leda till att barnet får svårigheter att hantera sin smärta. Det är av stor vikt för sjuksköterskan att förebygga lidande vid smärtsamma procedurer (a a). Med utgångspunkt från sjuksköterskans kärnkompetenser är det hens ansvar att engagera sig i
omvårdnadsarbetet och leverera en säker vård utifrån det enskilda barnet behov (Cronenwett m. fl., 2007). Således är det också barnsjuksköterskans roll att säkerställa att LP genomförs på bästa och säkraste sätt. Barnet ska vara i fokus, ordentligt förberett och kommunicerat med som ett led i den evidensbaserade omvårdnad och säkra vård som ska erbjudas till barnet.
Lumbalpunktion
LP görs för att komma åt och undersöka ryggmärgsvätska. Proceduren utförs med barnet liggandes eller sittandes (Bryant & Schultz, 2007; Glatstein, 2011;
Nigrovic, Kuppermann & Neuman, 2007). Vanliga orsaker till att utföra LP akut är misstanke om infektioner i centrala nervsystemet, viral eller bakteriell meningit (Bryant & Schultz, 2007; London m. fl., 2014). Typiska tecken på bakteriell meningit är feber, buktande fontanell, otröstligt barn, nackstelhet och förvirring (Bryant & Schultz, 2007). Äldre barn kan vara ljuskänsliga medan symtom hos yngre barn i många fall är mindre tydliga. Insjuknandet går i regel mycket snabbt. Vid misstanke om bakteriell meningit ska antibiotika sättas in snarast möjligt efter provtagning. Barn med viral meningit har generellt mindre tydliga symtom. I icke akuta skeden görs LP i syfte att ställa in rätt cytostatikabehandling,
röntgenundersökningar med kontrast och mäta trycket i cerebrospinalvätskan. Vanligaste komplikationen som kan uppstå i samband med LP är post-dural huvudvärk, det förekommer framförallt hos äldre barn (a a). Åldersfördelningen hos barn som genomgår LP varierar (Glatstein, 2011). Vanligaste åldersgruppen är barn under två år med feber som enda symtom.
En smärtsam procedur
Aktuella studier som belyser sjuksköterskans erfarenheter av förberedelser inför LP är idag till antalet få vid stundande litteraturgenomgång. En identifierad studie belyser sjuksköterskans upplevelser av LP på barnakutmottagning (Babl,
Mandrawa, O’Sullivan & Crellin, 2008). Studien visar att sjuksköterskor anser att LP är en av de mest smärtsamma och orosfyllda procedurerna som barn kan genomgå. Sjuksköterskor upplever att LP är mer förenat med oro än smärta (a a). På grund av att forskning rörande sjuksköterskors erfarenheter av LP i liten
utsträckning har kunnat identifierats har fokus i bakgrunden lagts vid smärtsamma procedurer då LP beskrivs som en smärtsam procedur utifrån rådande forskning.
Förberedelser
I aktuell studie definieras begreppet förberedelse med utgångpunkt från
sjuksköterskans kärnkompetens personcentrerad vård (Cronenwett m. fl., 2007). Det är sjuksköterskans ansvars att förbereda barnet utifrån en personcentrerad omvårdnad där förberedelser ges utifrån information, kommunikation och utbildning som är anpassad utifrån barnets livsvärld. Sjuksköterskans ansvar är vidare att genom förberedelser ingiva ett fysiskt och emotionellt stöd samt engagera hela familjen i förberedelserna (a a). Barn ska alltid skyddas mot onödiga medicinska behandlingar och undersökningar (Nordisk nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård [NOBAB], 2017). Ansvaret ligger på sjuksköterskan som ska minska barnets fysiska och psykiska stress genom förebyggande information, behandling och vård utifrån barnets ålder och förståelse. Sjuksköterskan bör bevara barnets integritet och egenvilja (a a). Omvårdnadens betydelse handlar om att självständigt, utifrån evidensbaserad kunskap och erfarenhet, bidra till att hantera barnets hälsoproblem, främja dess hälsa och förhindra skada genom att kunna identifiera omvårdnadsbehov och utföra förberedande åtgärder (Royal College of Nursing, 2014). Omvårdnaden runt oro och smärta vid LP behöver inte vara komplicerad (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Barn är i regel inte krävande så länge de känner att sjuksköterskan är intresserad av att förebygga och lindra deras smärta och oro (a a). En studie indikerar bland annat att det finns för lite forskning om utformning och utveckling av förberedande information som är anpassad efter barn och ungdomar (Smith & Callery, 2005).
Sjuksköterskans förberedelser vid smärtsam procedur
Det är viktigt att barn och föräldrar ska få grundlig information av sjuksköterskan samt vara delaktiga i beslut som rör behandling och vård av barnet (McCarthy, Kleiber, Hanrahan, Zimmerman, Westhus & Allen, 2010). Faktorer som kan påverka smärtupplevelse är känsloläge, upplevd kontroll, förväntningar, uppmärksamhet och temperament. Sjuksköterskan måste ta hänsyn till barnets utvecklingsnivå då denna påverkar barnets förmåga att hantera och förstå smärtsamma situationer (a a). Även föräldrarnas och sjuksköterskans beteende påverkar barnets upplevelse (Kolk, van Hoof & Fiedeldij Dop, 2000). Genom professionellt individanpassat bemötande vid förberedelser ökar möjligheten att proceduren blir lyckad för alla inblandade. Målet är att minska barnets rädsla och genom att förbereda barnet på vad som kommer hända innan och under
proceduren får sjuksköterskan barnet att känna kontroll och trygghet (a a). En tidigare studie visar att barns reaktioner inför smärtsamma procedurer kan vara stressande och frustrerande för sjuksköterskan (Ives & Melrose, 2010). Det är inte ovanligt att sjuksköterskan kan uppleva förberedelserna som ett övergrepp istället för att ge god omvårdnad. Smärtsamma procedurer på barn kan för sjuksköterskan vara en utmaning då barnets avvärjande rörelser och reaktioner utmanar
säkerheten för både sjuksköterskan och barnet (a a).
Smärtsam procedur på barnakutmottagning
Barnets upplevda välbefinnande vid en smärtsam procedur påverkas av den information som sjuksköterskan delger dem (Magaret, Clark, Warden, Magnusson & Hedges, 2002). Barnets upplevelse påverkas även av den smärt- och
oroslindring som erhålls. Barn som erhåller adekvat smärt- och orosbedömning samt behandling upplever generellt högre välbefinnande (a a). Sjuksköterskan på en barnakutmottagning har en central roll i smärtbehandlingen (Muntlin Athlin, Carlsson, & Gunningberg, 2015). Får en patient smärtstillande eller inte handlar
ofta om vilken bedömning sjuksköterskan har gjort. Flertalet smärtsamma procedurer utförs utan någon typ av smärtlindring (MacLean, Opispo & Young, 2007). Det finns idag en klyfta mellan vad vi vet är effektiva, okomplicerade, implementerbara smärtstillande åtgärder och vad som faktiskt tillämpas på barnakutmottagningar (a a). Nedan presenteras olika förberedande metoder som identifierats i tidigare studier om smärtsamma procedurer och däribland också LP.
Farmakologiska förberedelser
Procedurrelaterad smärta är ett stort problem för sjuksköterskor (Association of Peadiatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland [APAGBI], 2012). Flera faktorer som oro, stress och rädsla påverkar proceduren och ett psykologiskt omhändertagande i kombination med analgetika är mest optimalt. Förebygga och behandla smärta är viktigt, dels humanitärt men även av medicinska skäl (Chieng, Chan, Klainin-Yobas, & He, 2013). Förberedelser, bland annat information, är viktiga delar av smärtlindringen. Smärtlindring bör utgå från barnets egen upplevelse (APAGBI, 2012). Nyfödda barn ska vara mätta eftersom amning och matning har en smärtlindrande effekt. Sockerlösning peroralt ges som
smärtbehandling till barn upp till 12 månaders ålder vid lätt till måttlig
procedurrelaterad smärta. Behandlingen kan kombineras med andra metoder (a a). I en studie undersöktes barn som genomgick LP avseende smärta och ångest i relation till den förebyggande smärtbehandling barnet hade fått inför proceduren (Holdsworth m. fl., 2003). Grupperna jämfördes med varandra och det framkom att de barn som fått allmänanestetika och analgetikum upplevde mindre smärta och ångest jämfört med de barnen som endast fick topikal anestesi eller
sederande. Forskare ansåg att patienter som sövdes förmodligen har mindre ångest inför nästa procedur (a a).
Tron att barnens tolerans för smärta och ångest förbättras efter en lyckad procedur kan vara ett hinder för sjuksköterskorna i målet att minska den procedurrelaterad smärtan vid nästa tillfälle (Holdsworth m. fl., 2003). Det finns en stor variation gällande barns egna erfarenheter av smärtlindring (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Några barn anser att självhjälp är det som verkar bäst i syfte att lindra smärta. Av sjuksköterskan förväntas kompetens, empati och tid för att kunna lindra smärta. Familjemedlemmar är en viktig faktor som kan bidra med emotionellt stöd. Ett antal barn anser att inga förberedelser kan hjälpa dem lindra smärta medan andra anser att smärtlindrande medicin är den enda metoden som skulle kunna hjälpa dem (a a). Nedan presenteras alternativa metoder för
sjuksköterskan att använda vid förberedelser inför LP.
Icke-farmakologiska förberedelser
Tidigare studier har belyst vikten av icke-farmakologiska metoder i syftet att förbereda barn och ungdomar inför smärtsamma procedurer. Barnet kan då
fokusera på någonting annan än den smärtsamma proceduren. Distraktion är bland annat en metod som hjälper barnet att slappna av. Det kan utföras av både
föräldrar och sjuksköterskor. Exempel på metoder som kan användas inkluderar att prata med barnet, leka, använda böcker, titta på tv (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011; Weinstein & Henrich, 2013), använda sig av
avslappningsövningar eller sjunga (Weinstein & Henrich, 2013). En annan icke-farmakologisk metod är användandet av virtuella verklighetsglasögon (VR-glasögon) för att minska obehag vid LP (Wint, Eshelman, Steele & Guzzetta 2002). Barn som provade VR- glasögon rapporterade att videon hjälpte dem att
fokusera sina tankar och distraherad dem från proceduren. De kände samma smärta men kunde hantera situationen bättre och ville ha VR glasögonen även vid nästa LP (a a). Musik är ytterligare en metod sjuksköterskan kan använda sig av (Nguyen m. fl., 2010). Musik har visat sig reducera barnets oro, ångest och smärta vid LP. Genom att barnet fick lyssna på sin egen valda musik i hörlurar under pågående LP sågs en minskning av barnets smärta under och efter avslutad procedur. Barnet visade även upp minskad oro och ångest inför och efter
proceduren. Musiken ses som en distraherande förebyggande metod som hjälper barnet att utstå smärtan vid LP. Barnen valde oftast låtar de var bekanta med vilket bidrog till en känsla av att vara i en välbekant miljö och lättare få kontroll över den obehagliga situationen (a a).
Rådande kunskapsläge
Tidigare forskning som genomförts har visat att LP är en smärtsam procedur och många gånger förenad med oro och rädsla enligt barn (Broome, Bates, Lillis & Mc Gahee, 1994; Jacob m. fl., 2007; Nguyen m. fl., 2010; Xie m. fl., 2016). Forskning som bedrivits har mestadels fokuserat på barnets upplevelse av LP. Tidigare studier har även undersökt hur specifika metoder av förberedelser hjälper barnet inför en smärtsam procedur (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011;
Holdsworth m. fl., 2003; Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008; Nguyen m. fl., 2010; Wint m. fl., 2002). Författarna har inte funnit artiklar som belyser aktuell studies område, sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför LP på barnakutmottagning. Det finns idag en lucka i litteraturen relaterat till sjuksköterskans upplevda erfarenhet av att förbereda barn inför LP.
Förhoppningen är att aktuell studie kan bidra till förståelsen av sjuksköterskors erfarenhet och genom det bidra till utvecklingen av barnsjuksköterskans förberedelser till barn och ungdomar som måste genomgå LP.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför lumbalpunktion på barnakutmottagning.
METOD
Utifrån studien syfte att belysa sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför LP på barnakutmottagning valdes kvalitativ ansats som utgångspunkt. Genom semistrukturerade intervjuer utvecklad utifrån Kvale och Brinkmanns (2014) beskrivning har sjuksköterskornas individuella erfarenheter försökt att fångas. Insamlade data har analyserats och presenterats utifrån innehållsanalys såsom beskriven av Burnard, Gill, Stewart, Treasure och Chadwick (2008).
Kontext
Studien utfördes på två barnakutmottagningar i södra Sverige som 2017 hade cirka 23 000 respektive 16 500 patientbesök. Mottagningarna har öppet dygnet runt alla dagar i veckan och tar emot barn och ungdomar mellan 0–18 år. På barnakutmottagningarna arbetade läkare, grundutbildade sjuksköterskor, specialistutbildade sjuksköterskor, barnsköterskor och undersköterskor.
Urval och rekrytering
Ett ändamålsenligt urval (Polit & Beck, 2017) användes. Urvalsstrategin innebär att författarna har valt informanter utifrån vilka som anses besitta mest kunskap och relevans att svara till studiens syfte. Önskemålet var att inkludera deltagare med stor individuell variation av erfarenheter och erhålla ett så heterogent urval som möjligt. Inklusionskriterier för att bli tillfrågad om deltagande i studien innefattade sjuksköterskor som arbetade på barnakutmottagning. Sjuksköterskorna skulle ha närvarat vid minst en LP utförd på barn 0–18 år. Kriterium för hur länge sjuksköterskorna hade varit legitimerad var inte väsentligt, därav kunde alla sjuksköterskor inkluderas oavsett arbetslivserfarenhet. Exklusionskriterier har inte kunnat identifieras då största möjliga variation av sjuksköterskor i förhållande till ålder, kön och yrkeserfarenhet var önskvärt.
Initialt skickades en förfrågan om möjlighet att utföra aktuell studie till
verksamhetschefen för område barnmedicin, där barnakutmottagningarna ingår. Efter godkännande skickades informationsbrev (Bilaga 2) och blankett med förfrågan om skriftligt tillstånd (Bilaga 3) vilket skrevs under av
verksamhetschefen. I samband med att barnakutmottagningarna besöktes skrev också enhetscheferna, på respektive barnakutmottagning, under ett skriftligt tillstånd. Därefter besöktes de två barnakutmottagningar och sjuksköterskorna informerades om studien och skriftligt informationsbrev (Bilaga 2) lämnades ut. På första barnakutmottagningen informerades enhetschefen om studiens syfte och inklusionskriterier för att delta. Enhetschefen i sin tur tillfrågade sjuksköterskor som denne ansåg kunde vara tänkbara deltagare till studien. Utifrån deltagarnas önskemål planerades intervjuerna in. Sex intervjuer planerades och genomfördes under en vecka i april. På andra barnakutmottagningen informerades medarbetare och enhetschef under ett avdelningsmöte. Två medarbetare anmälde direkt intresse för att medverka och tid för intervju bestämdes omgående. I samband med att intervjuerna genomfördes kom ytterligare två intresseanmälningar in vilket planerades och genomfördes under samma dag. Fyra intervjuer
genomfördes under två dagar i april.
Datainsamling
Datainsamling inhämtades genom individuella semistrukturerade intervjuer där sjuksköterskans erfarenheter av förberedelser inför LP på barnakutmottagning var i fokus. Intervjuerna genomfördes utifrån en intervjuguide (Bilaga 1) med öppna huvudfrågor och följdfrågor som var användbara under intervjuernas gång. Initialt genomfördes en pilotintervju med första intervjudeltagaren. Inhämtad data ansågs adekvat i förhållande till studiens syfte och inkluderades till innehållsanalysen. Inga ändringar i intervjuguiden gjordes. Intervjuerna genomfördes individuellt av författarna. Vid intervjutillfället medverkade endast den författare som inte arbetade vid den aktuella barnakutmottagningen. Innan intervjuerna påbörjades inhämtades skriftligt informerat samtycke från informanterna. Alla intervjuer genomfördes på respektive medarbetares arbetsplats i avskilt rum där tid för intervjun var avsatt under medarbetarnas arbetstid. Intervjuerna spelades in med hjälp av författarnas mobiltelefoner. Under hela intervjun var flygplansläget på till dess att filen överförts till USB minne. Totalt genomfördes tio intervjuer.
Pilotintervjun pågick i cirka nio minuter och resterande intervjuer pågick mellan 13 och 26 minuter.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes enligt innehållsanalys utifrån Burnard m.fl. (2008). Den insamlade data transkriberades ordagrant av den student som genomfört intervjun. Transkribering ägde rum i nära anslutning till själva intervjun. Analysprocessen utfördes till en början manifest, textnära. Författarna läste individuellt igenom all transkriberad text och gjort markeringar i marginalen av till exempel ord, meningar, fraser och stycken som svarade mot studiens syfte, så kallad öppen kodning. Material som inte svarade mot studiens syfte uteslöts och sorterades bort av författarna individuellt. var för sig. Första transkriberade
intervjun kodades tillsammans och därefter har resterande data kodats individuellt. Därefter påbörjades den latenta delen i innehållsanalysen, koderna kategoriserades i underkategorier och kategorier utifrån likheter och olikheter som sedan
sammanställdes på paper. Varje underkategori erhöll en egen färgmarkering. Den transkriberade texten markerades till dess att all data som behandlade arbetets syfte var inkluderad. Därefter klipptes alla kategorier ut och sammanställdes på ett tomt papper. Ovan beskrivna steg genomfördes individuellt. Efter detta jämfördes och diskuterades koder, kategorier och underkategorier gemensamt och likheter och skillnader i den transkriberade texten identifieras. Materialet som initialt sorterades bort gicks igenom tillsammans för att säkerställa att båda ansåg denna text inte svarade mot syftet. Analysen resulterade slutligen i nio underkategorier och två kategorier.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kod Underkategori Kategori
…i alla fall så pratar Pratar med Information Vikten av att
man ju med patienten patienten vara förberedd
och försöker liksom beskriva vad man ska göra och…vad läkaren ska göra.
…man måste agera Agera akut Tidsaspekten Faktorer att ta
liksom ganska akut eller inte i beräkning
ju för att då handlar det om att rädda barnets liv ju men e de har vi tid på oss finns det ingen anledning att inte förbereda dem så gott vi kan på alla sätt och vis liksom.
Förförståelse
Genom öppenhet för nya och oväntade tolkningar av det som studien syftar till att belysa är de som intervjuar medvetna om sin förförståelse (Kvale & Brinkmann, 2014). Färdiga kategorier och tolkningar ska inte i förväg kunna uppkomma. Intervjuarna ska inte vara med och samverka i intervjun, det kan leda till bias som kan påverka studien (a a). Under studiens gång eftersträvade författarna att hela tiden reflektera över och ta hänsyn till sin förförståelse. Istället för att eliminera
bias som uppstod var det viktigt att identifiera förförståelsen och kontrollera den till hur materialitet formades och tolkningen av data slutligen utfördes.
Förförståelsen diskuterades fortlöpande i relation till studiens syfte. Tankar, åsikter och värderingar som uppkom dokumenterades omgående och sparades i ett dokument som hela tiden fanns tillgängligt och granskades under studiens olika moment.
Etiska ställningstagande
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor behöver inte någon etisk granskning göras när forskning utförs på universitetsnivå (SFS, 2003:460, 1§ och 2§). I studien följdes fyra forskningsetiska grundprinciper i enlighet med Vetenskapsrådet (2017). Det innefattade informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Sjuksköterskorna som önskade delta fick muntlig och skriftlig information om studiens syfte. Informationen var enkelt formulerad att de lätt kunde avgöra om de ville delta i studien. Sjuksköterskorna var medvetna om frivilligt deltagande och möjligheten att när som helst ha rätten att avbryta sin medverkan. Därefter inhämtades ett skriftligt informerat samtycke från sjuksköterskorna som valde att delta. I enlighet med konfidentialitetskravet och Personuppgiftslagen (SFS 1998:2014) har
intervjuerna avidentifierats för att skydda deltagaren. Avidentifiering förekom genom ett sifferkodsystem där inga personuppgifter var synliga vid transkribering vilket säkrade deltagarnas konfidentialitet och integritet. Kodningssystemet låstes in på säkert ställe där endast studiens författare kunde komma åt det. Inspelade intervjuer fördes direkt över till ett USB-minne och efter transkriberingen låstes även USB-minnet in på säkert ställe. Privat data som kunde identifiera deltagarna i studien kom inte att avslöjas i resultatet. Inhämtade data användes endast i relation till studiens syfte i enlighet med nyttjandekravet. När magisteruppsatsen var godkänd och publicerad raderades allt material.
Val av metod ska föreslås i relation till studiens syfte, ändamålsenlighet,
effektivitet, tillgänglighet och kvalitet (World Medical Association, WMA, 2017). Vidare skriver Helsingforsdeklarationen att deltagarna måste få information om författarnas institutionella tillhörighet, förväntade fördelar och möjliga risker med deltagande i studien (a a). Valet av kvalitativ metod med ändamålsenligt urval och datainsamling genom semistrukturerade intervjuer ansågs mest lämpat för att svara till studiens syfte. Betydelsen av att utföra studien ansågs försvarbar då risker och olägenheter som deltagarna riskerade att utsättas för inte kunde identifieras.
RESULTAT
Totalt tio intervjuer genomfördes. Åtta deltagare var specialistutbildade
sjuksköterskor inom barn- och ungdom, en deltagare var distriktssjuksköterska och en deltagare var grundutbildad sjuksköterska. Deltagarna har arbetat på
barnakutmottagning mellan 1.5 och 14 år. Fem deltagare har medverkat vid fler än tio LP och övriga fem deltagare har medverkat vid fler än 20 LP.
Utifrån analyserat material identifierades två kategorier, vikten av att vara förberedd och faktorer att ta i beräkning.
Vikten av att vara förberedd
I kategorin ’vikten av att vara väl förberedd’ framkom informanternas
erfarenheter av förberedelser inför lumbalpunktion där bland annat information, smärtlindring, hjälpmedel, material vid LP samt omvårdnaden beskrevs som väsentlig delar för att kunna förbereda LP på ett adekvat/optimalt sätt.
Information lyftes som en av de vanligaste förekommande förberedelse och att den information som gavs behövde vara anpassad efter barnets ålder, utveckling och kognitiva förmåga. Informanternas erfarenhet var att muntlig information gavs till både barn och föräldrar medan skriftlig information inte brukade ingå i förberedelserna. Den information som gavs baserades på informanternas
individuella kompetens då de nämnde att inget gemensamt dokument eller riktlinjer fanns. Muntlig information gavs till hela familjen även om
informanternas erfarenhet var att familjen inte alltid förstod. Muntlig information vid förberedelser ansågs vara det svåraste att förmedla och en utmaning för sjuksköterskorna. Trots detta erfor de att både barn och föräldrar generellt var välinformerade inför LP.
“…och sen när det gäller information och förberedelser till föräldrar och barn så finns det kanske mycket kvar. Dom flesta barnen som genomgår en lumbalpunktion hos oss är dom lite mindre barnen, det förekommer
självklart att det är äldre barn och tonåringar så att varje barn utifrån sin ålder och personlighet får man ju tänka på hur man ska förbereda dom inklusive föräldrarna” (Informant 6)
Information erbjöds från flera håll då både sjuksköterskor, läkare och undersköterskor/barnsköterskor kunde informera barn och föräldrar.
Informanternas erfarenhet var att läkare var de som först informerade varför LP måste göras och vilka prover som bör tar. Sjuksköterskorna stämde därefter av hur mycket information familjen hade tagit emot och förstått, därefter eventuellt förtydligades frågetecken som uppkommit. Det var inte ovanligt att
sjuksköterskorna fick svara på frågor efter att läkaren hade informerat. Informanternas erfarenhet var även att undersköterskor/barnsköterskor
informerade familjen då dessa yrkeskategorier i många situationer var de som hade mest kontinuerlig kontakt med familjen.
“Jag upplever att samtliga personalkategorier faktiskt förvissar sig om att ha pratat med familjen, barnet och familjen innan den proceduren” (Informant 6) “Jag pratar ju med familjen och berättar vad som ska hända och frågar eller frågar först ‘Har doktorn berättat vad det är som ska hända nu?’ och sen utifrån vad dom svarar så får man berätta eh vad det är som ska ske eh försöker ofta att dom ska berätta för mig vad dom har fått veta för då vet jag om dom har förstått plus att jag vet om jag ska lägga till någonting”
(Informant 3)
Informanternas erfarenhet var att en detaljerad muntlig beskrivelse av hur LP går till gavs till barn och föräldrar av sjuksköterskor. Informationen inkluderade bland olika farmakologiska metoder i oro- och smärtlindringsyfte, hur barnet kommer hållas, att det är en obehaglig upplevelse och vikten av föräldrarnas medverkan vid proceduren vilket främjar ett lugn hos barnet. Informanterna lyfte vikten av att vara ärlig i den information som ges. Informationen kunde skilja sig åt i vad som
berättades till barn och föräldrar. Proceduren kunde antingen beskrivas som att det kan upplevas obehagligt och smärtsamt eller av andra åsidosättas och beskrivas som något minimalt obehagligt.
Farmakologiska förberedelser lyftes som ytterligare en vanligt förekommande förberedelse. Smärtlindring ansågs av informanterna vara en betydande
förberedelse samtidigt påtalade informanterna att barn ofta fick genomgå LP utan smärtlindring. Smärtlindring gavs generellt inte som förberedelse inför LP utan relaterat till barnets allmäntillstånd. Erfarenheten var att PM och/eller rutiner för smärtlindring inte fanns eller var bristfällig.
Det framkom att de flesta barn fick lokalanestetikum över insticksstället på ryggen. Det var vanligtvis läkaren som först markerade vilket område som skulle bedövas. Spädbarn bedövades inte med lokalanestetikum utan erhöll istället glukos i smärtlindringssyfte i nära anslutning till nålsticket. Lustgas var en farmakologisk förberedelse som stundtals hade prövats när barnet upplevds rädd, orolig eller nervös. Informanterna hade generellt en positiv erfarenhet av lustgas som förberedelse i samband med LP. Barnet fick innan proceduren information om hur det kommer kännas att få lustgas. De fick även möjlighet att prova masken som lustgasen administrerades genom.
“Han fick andas lite lustgas under tiden och var väldigt rädd och nervös och det gick jättebra, det var mycket positiv erfarenhet det tycker jag vi ska försöka använda mer” (Informant 2)
I situationer när barnet upplevdes stressat eller oroligt var erfarenheten att sederande läkemedel hade god effekt. Det fanns inga specifika rutiner när sederande läkemedel skulle användas vilket sjuksköterskor och undersköterskor diskuterat sinsemellan. Informanterna reflekterade att det fanns en rädsla för att ge sederande läkemedel inför LP, det krävdes alltid ett medicinskt ställningstagande från läkaren. Erfarenheten var att sederande läkemedel inte gavs till alla barn utan framförallt till barn som upplevdes oroliga, rädda eller stressade. Samtidigt betonades risken för att ett barn kunde snedtända vid administrering av ett specifikt sederande läkemedel, om det skedde var LP inte var möjligt att genomföra. Det var svårt att i förväg veta effekten av sederande läkemedel på barn vilket gjorde att vårdpersonal ibland fick diskutera om dosen skulle höjas eller om ett annat läkemedel skulle användas. Trots det framkom att
barnakutmottagningarna tidigare hade en låg frekvens i användandet av sederande läkemedel inför LP men använder nu ett nytt läkemedel vilket varit uppskattat. Hjälpmedel vid förberedelser inför LP belystes av informanterna som viktigt. Erfarenheten var att Ipad kunde användas i syfte att lyssna på lugnande musik, titta på bilder och film som förberedande metod. Det framkom även att ljudkudde, med möjlighet att spela lugnande musik, användes i avslappnande syfte.
Informanterna lyfte att föräldrarna var hjälpsamma vid förberedelserna, de visste vad barnet uppskattade och var duktiga på att ta fram sina telefoner i syfte att avleda barnet inför LP. Trots det informanterna belyste reflekterades bristande rutiner och material i användandet av hjälpmedel. Hjälpmedel som musik och film, i syfte att förbereda barnet, förekom sällan vilket belystes som en svaghet. Det fanns dessutom bristfällig utrustning vårdpersonalen kunde använda sig av för att demonstrera hur en LP går till vilket informanterna hade önskat.
“Vi har heller inga bilder vi visar och ingenting sådant så det är ju lite svaga punkter kan man säga men förhoppningsvis så går det bra ändå men det är något vi borde jobba på” (Informant 1)
“…sen har vi… inga förberedelser, ingen film eller fotografier på just vi kan inte visa barnet i form av, av bildmaterial och… vi har inte heller bra dockor som vi skulle kunna visa vilket det är nämligen en sån förberedelse som jag ser sen lång tid att vi skulle behövt när vi har tid” (Informant 6)
Material som behövs för att genomföra LP lyftes av informanterna som en vanlig väsentlig förberedelse. Erfarenheten var att materialet dukades upp på en LP vagn, det inkluderade bland annat sterila handskar, sterila dukar och nålar. LP rör och remisser som var aktuella förbereddes och märktes. Informanterna belyste att undersköterskorna/barnsköterskorna också vanligtvis kunde hjälpa till vid förberedelserna av materialet. En lathund med enkla instruktioner om vad som skulle göras följdes vid förberedelserna vilket informanterna erfor som säkert. Förberedelser med material ansågs vara ett välfungerande moment som inte behövde utvecklas. Informanterna reflekterade vikten av att noggrant göra alla förberedelser med materialet klart innan proceduren startade, vilket var
tidskrävande men minskade risken för felhantering av material både inför, under och efter proceduren var genomförd.
“Det är en väldig massa man ska förbereda med att duka upp sterilt och ta fram alla rör som behövs och fråga doktorn vilka remisser kommer du vilja ha till just denna patienten, det för det kan ju skilja rätt mycket åt”
(Informant 7)
Omvårdnad lyftes av informanterna som ett eftersatt område vid förberedelser inför LP som de ansåg behövdes arbeta vidare med för att främja. Erfarenheten var trots det att vårdpersonalen inför proceduren försökte uppnå en lugn och positiv stund för barnet. Ambitionen var att göra situation så odramatisk som möjligt. Informanterna belyste vikten av att uppmuntra barnet inför LP, ge barnet tid och förklara på ett pedagogiskt sätt varför LP behövde utföras. Informanternas erfarenhet var att sjuksköterskor behöver tänka på tonläget i rösten och prata med barnet på ett lugnt sätt. När barnet själv kunde medverka i förberedelserna och beslut som togs var informanternas erfarenhet att samverkan främjades och barnet upplevdes lugnare.
“...vi försöker att göra det till något så odramatiskt som möjligt eh vi
försöker lugna föräldrarna och definitivt barnen om det är så stora så att de förstår” (Informant 5)
Informanterna lyfte vikten av föräldrarnas närvaro i syfte att barnet skulle känna sig lugnt och tryggt. Samtidigt var erfarenheten att sjuksköterskor inte bara stöttade och förberedde barnet utan även föräldrarna när de upplevde situation påfrestande. Genom att skapa en god vårdrelation till barn och föräldrar underlättade det mycket i arbetet med förberedelser.
“...man försöker att dom ska känna sig lugna och trygga, man försöker förklara vad det är man gör och att dom gärna har en förälder som står nära dom och kan liksom stötta dom” (Informant 4)
Erfarenheten var att omvårdnad av spädbarn ansågs väsentlig vid förberedelserna inför LP. Spädbarn skulle helst vara nymatade, ha ny blöja, ligga varmt och skönt och använda napp eller något annat att suga på. Spädbarn erhöll vanligtvis glukos via munnen i smärtlindrande syfte. Miljön i rummet var en viktig faktor att ta hänsyn till enligt informanterna. Se över belysningen i rummet, släcka ner taklampor och använda sig av undersökningslampor istället var exempel på förberedande åtgärder som framkom.
“...dom har fått, om det är en bebis då såklart, fått ätit ordentligt så att dom är lugna och bytt blöja. Att man inte har stressat på med massor andra saker precis innan utan att man verkligen försöker få dom lugna innan”
(Informant 9)
Faktorer att ta i beräkning
I kategorin ’faktorer att ta i beräkning’ reflekterades informanternas erfarenhet olika faktorer som de menade behövdes ta hänsyn till vid förberedelserna inför en LP. Här framkom bland annat faktorer så som tidsaspekten, mottagningsmiljön, barnets fysiska och psykiska mående samt föräldrarnas.
Tidsaspekten lyftes av informanterna som en av de vanligaste faktorerna att ta i beräkning vid förberedelser av LP. Denna faktor ansågs generellt inte vara något som orsakade svårigheter vid förberedelser. Erfarenheten var att informanterna i de flesta fall hann förbereda barn och föräldrar inför LP. Förberedelserna skedde sällan under akuta former eller stress på barnakutmottagningarna. Erfarenheten var att när sjuksköterskor tog sig tiden de behövde blev resultatet i slutändan bättre.
“Njae jag upplever inte själva LPn är någonting som man behöver göra under stress här eller att det är urakut som att eh som ibland när de är sjuka och behöver en PVK att man liksom man måste snabbt få in den utan LP har man oftast tid och lugnt gå igenom och ta förbereda barnet
ordentligt” (Informant 2)
Trots det hade informanterna erfarenhet av att tiden inte alltid räckte till. I akuta situationer hann inte vårdpersonal utföra förberedelserna på samma sätt som i de fall när det skedde under lugnare former. Det framkom av informanterna att sjuksköterskor ibland endast hann ta fram materialet som behövdes till LP och i övrigt inte hann utföra några andra förberedelser. Informationen var ett exempel på vad som prioriterades bort och gavs i ett senare skede.
Informanterna belyste svårigheten för sjuksköterskor att kontinuerligt hålla sig uppdaterade när föreskrifterna vid LP ofta ändrades och byttes ut. LP var en procedur som dessutom sällan utfördes regelbundet vilket försvårade för
sjuksköterskorna att hålla sig uppdaterad. Några informanter hade erfarenhet av att tidsaspekten inte sågs som något problem då rutiner var fasta och lätta att följa. Erfarna sjuksköterskorna som medverkat vid LP många gånger ansågs sällan bli stressade under förberedelserna.
Informanternas erfarenhet var att LP ibland utfördes vid en planerad tidpunkt på barnakutmottagningen, då förbereddes både barn och föräldrar på den kommande proceduren med muntlig information och fick med sig lokalbedövning hem som
föräldrarna kunde applicera på barnets rygg. Erfarenheten var att barn och
föräldrar oftast upplevdes lugnare inför LP när de mentalt fått tid att förbereda sig. “...dom kommer till akuten på ett återbesök och sen så vet dom om att man ska
göra det här provet i ryggen. Då har dom ju fått informationen någon dag innan så den kanske kan sjunka in litegrann. Det är ju oftast lite lugnare också även om dom är nervösa, såklart barnen, men då vet dom iallafall vad som ska hända och har fått smälta det litegrann” (Informant 9)
Miljön på en barnakutmottaggning lyftes av informanterna som ytterligare en faktor vilken var väsentlig att ta hänsyn till. Informanternas erfarenhet var att förberedelserna många gånger kunde avbrytas på grund av till exempel
inkommande larm till mottagningen eller att läkaren var tvungen att bryta vilket kunde resultera i en otrygg stämning hos både barnet, föräldrarna och
sjuksköterskorna. Informanterna belyste att ibland var flera läkare involverad i samma barn vilket familjen inte uppskattade.
“Det är ju såklart extrema fall så får man ju bryta men annars så ska det kunna gå ju för det är ju också en säkerhetsrisk å bryta i flera omgångar och då blir det ju väldigt otrygg stämning i rummet” (Informant 1)
Informanternas erfarenhet var att oberoende om situationen var akut eller inte kunde mottagningsmiljön anses som stökig vilket kunde påverka barnet och förberedelserna. Det framkom att många yrkeskategorier stundtals var inblandade i LP proceduren och dess förberedelser, vilket informanterna ansåg påfrestande för familjen och skapade en oro. Erfarenheten var att sjuksköterskor sällan hade endast ett barn att ta hand om på en barnakutmottagning vilket påverkade förberedelserna inför LP och sågs som en utmaning samt en faktor att ta i beräkning.
Barnets psykiska och fysiska mående var också en faktor som lyftes att ta i beräkning vid förberedelserna inför LP. Enligt informanterna gjordes
förberedelser lika oavsett barnets psykiska tillstånd men erfarenheten var att ett upprört barn var svårare att lyckas få medverka vid LP. Detta i sin tur ledde till att förberedelserna och proceduren kunde bli svår att genomföra. Ett stressat barn kunde även leda till att vårdpersonalen blev stressad och proceduren samt förberedelserna blev forcerade. Informanternas erfarenhet var att i några fall kunde inte vårdpersonalen förbereda barnet på grund av dess psykiska tillstånd och proceduren fick utebli.
“Barnets tillstånd är otroligt avgörande för hur bra vi hinner förbereda”
(Informant 7)
“...det finns nog alltid ett visst mått av oro men det är ju svårt att mäta så eehm men ett barn som är uppenbart så här oroligt, ledset och argt, skriker mm man gör väldigt liksom harmlösa saker som att ta saturation eller nått sånt där så tänker man att oj det här kommer nog inte gå så bra”
(Informant 10)
Barnets psykiska tillstånd inför LP påverkades av deras tidigare erfarenheter. Informanternas erfarenhet var att barn som tidigare varit med om LP var bättre mentalt förberedda och mindre oroliga.
“...hade gjort det förut någon gång så visste vad det handlade om om eh för nått år sen tror jag någonting sånt. Hon var väldigt lugn och var inte orolig” (Informant 8)
När barns fysiska tillstånd ansågs akut var informanternas erfarenhet att förberedelserna utföll bristfälligt, bland annat prioriterades smärtlindring bort. Informanternas inställning var dock att barnets akuta tillstånd alltid måste
prioriteras och kunde därför ha överseende med bristande förberedelser. Samtidigt belystes vikten av att ta hänsyn till barnets egen vilja vilket kunde bli
problematiskt när barn inte vill medverka men LP ansågs nödvändigt.
“...ett väldigt dåligt barn, ett litet spädbarn där man verkligen misstänker en meningit så e vi ju inte jättebra, då går det ju undan liksom och det får gå undan och så får man ta och prata i efterhand med föräldrarna lite mer tydligt” (Informant 7)
Föräldrarnas mående lyftes som en väsentlig faktor att ta i beräkning vid förberedelser inför LP. Föräldrarnas inställning till LP ansågs av informanterna vara en utmaning där deras egna rädslor och erfarenheter påverkade möjligheten till förberedelser. Föräldrar som till exempel var stickrädda, tyckte proceduren föreföll obehaglig eller hade svårt att se sitt barn lida var svårare att förbereda. Informanternas erfarenhet var att föräldrar som upplevdes stressade i akuta situationer hade svårare att ta till sig förberedande information som gavs. Trots det var erfarenheten generellt att föräldrar sällan ifrågasatte om LP skulle utföras.
“...det är klart att dom är stressade och man kan ju förklara hur mycket som helst men dom kanske inte lyssnar på allting, klart att man gör det absolut men det är inte alltid att dom lyssnar för att dom är stressade själva och då blir det ju kanske inte jättebra” (Informant 9)
DISKUSSION
Nedan diskuteras några av studiens metodologiska aspekter och genererat resultat.
Metoddiskussion
Olika steg genom studiens metod har tagits för att höja studiens tillförlitlighet i enlighet med Lincoln och Guba och (1985). Empirisk kvalitativ metod innebär att fånga nyanserade beskrivningar utifrån deltagarnas individuella erfarenheter (Polit & Beck, 2017). För att höja trovärdigheten valdes att genomföra en kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade intervjuer vilket ansågs mest lämpat i relation till studiens syfte. Studiens önskan var att erhålla nyanserade
beskrivningar av sjuksköterskornas erfarenheter snarare än att kunna kvantifiera den insamlade data. Kvalitativa intervjuer är en lämplig metod för att nå och förstå deltagarnas individuella erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017). Urvalet är därför inte styrt utifrån en önskan att generalisera resultatet till en större population. Ändamålsenligt urval enligt Polit och Beck (2017) ansågs mest lämpat och informanterna valdes utifrån vilka som ansågs ha erfarenheter som kunde svara till studiens syfte.
Antalet intervjuer i en kvalitativ intervjustudie varierar (Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017). Variationen beror på disponibel tid att utföra studien, resurser som finns tillgängliga och när inhämtade data inte längre når någon variation, dvs inte genererar någon ny kunskap (Kvale & Brinkmann, 2014). Totalt tio intervjuer genomfördes och ingick i studien vilken av författarna ansågs vara ett rimligt antal i relation till den mängd data som genererades av
informanterna. Fördelaktigt med studiens antal intervjuer var att noggrannare kunna fokusera på analysprocessen av den inhämtade data.
Aktuell enhetschef på första barnakutmottagningen valde ut och tillfrågade
medarbetarna om deltagande i studien vilket författarna i efterhand har diskuterat i relation till studiens pålitlighet utifrån vad Lincoln och Guba (1985) beskriver. Sjuksköterskorna på första barnakutmottagningen hade flera års
arbetslivserfarenhet från barnakutmottagning och kunde anses som erfarna
sjuksköterskor. Inget krav fanns på hur länge sjuksköterskorna skulle ha arbetat på barnakutmottagning utan största möjliga variation ansågs önskvärt för att få en bredare variation av informanter. Det finns en möjlighet att enhetschefen valde att tillfråga erfarna sjuksköterskor då hen ansåg att de bäst kunde svara till studiens syfte och därav gick studien miste om mindre erfarna sjuksköterskors
erfarenheter. Det behöver inte nödvändigtvis vara sjuksköterskor med lång erfarenhet som bäst beskriver sina erfarenheter. Polit & Beck (2017) menar att deltagare som är kapabla att reflektera över deras erfarenheter och kommunicera effektivt kan ses som fördelaktiga informanter (a a). På andra
barnakutmottagningen fick medarbetarna själva anmäla sitt intresse till författarna. Författarna har i efterhand diskuterat metoden av rekrytering och funnit eventuella fördelar och nackdelar. Fördelen kunde vara att ingen person på barnakutmottagningen pressade medarbetarna att medverka utan de anmälde själva sitt intresse. Nackdelen kunde vara att antalet medarbetare som anmälde intresse var lägre än på tidigare barnakutmottagning då ingen person var närvarande. Författarna har diskuterat att det användes två olika metoder vid rekryteringen av deltagare. Det var ingenting som från början var planerat. Författarna valde att tillmötesgå enhetschefernas önskemål på respektive barnakutmottagning och därav blev rekryteringsmetoderna olika. Valet av att använda två olika metoder påverkar eventuellt studiens pålitlighet.
Alla tio intervjuer genomfördes under en vecka vilket kan ses som en relativt kort tidsperiod för datainsamling. Genom att intervjuerna genomfördes under
informanternas arbetstid kunde inte författarna påverka tiderna då det var upp till informanten att bestämma tid och plats. Det resulterade i att en av författarna hade tre intervjuer direkt efter varandra. Författaren erbjöd sig att återkomma en annan dag men informanterna önskade genomföra intervjuerna omgående. Eftersom arbetet på en barnakutmottagning inte är någon planerad verksamhet, stundtals stressigt och oförutsägbart fanns en risk att planerade intervjuer kunde bli
inställda eller framflyttade. Intervjuerna genomfördes därför direkt efter varandra vilket innebar att det inte fanns tid för att lyssna, transkribera eller reflektera över den intervjuteknik som använts. Författarna har även diskuterat intervjuernas längd då eventuellt några kan anses korta. Författarna intervjuade var för sig och hade därmed inte möjlighet att lyssna och lära av varandras intervjuteknik. Författarna kunde inte heller komplettera varandra under intervjun genom att den intervjuaren, med en mer passiv roll, kunde hjälpa intervjuaren med aktiv roll att ställa relevanta följdfrågor. Alla intervjuer svarade till studiens syfte och ansågs innehållsrika oavsett längd. Författarna tror inte att studiens resultat har påverkats
av intervjuernas längd. Författarna har aldrig tidigare gjort en kvalitativ intervjustudie varpå det fanns brister i intervjukvalitén som påverkar studiens pålitlighet utifrån vad Lincoln & Guba (1985) beskriver. Polit och Beck (2017) menar att det är av stor vikt att få tid att reflektera över sitt eget beteende och hur det påverkar den data de samlar in. Författaren hade inte chansen att utveckla sin intervjuteknik vilket får ses som en brist. Omfattande träningen krävs för att kunna göra en intervju av god kvalité (Kvale & Brinkmann, 2014). Innehålls- och kontextberoende färdigheter som kännetecknar en god intervju erhålls endast genom att göra upprepade intervjuer (a a). Det finns en möjlighet att
informanterna tonade ner sina svar eller låtit bli att berätta deras exakta
erfarenheter på grund av informanternas medvetenhet om att författarna själva var sjuksköterskor verksamma inom samma område. Eventuellt hade informanterna en uppfattning om vad de förmodade att författarna var ute efter i sitt resultat och därefter modifierat sina svar vilket kan ha påverkats studiens trovärdighet. Vid intervju nio tycktes föga ny information erhållas och datasaturation ansågs uppnådd. Studiens författare har inte tidigare erfarenhet av kvalitativa intervjustudier och valde därför att inkludera ytterligare en deltagare för att försäkra sig om att ingen ny information tillkom vilket också ansågs höja studiens trovärdighet med utgångspunkt från Lincoln och Guba (1985).
För att informanten ska våga öppna upp sig och berätta om dess erfarenheter krävs det att intervjuaren vågar lyssna, visa intresse, förståelse och respekt för vad informanten säger (Kvale & Brinkmann, 2014). Författarna har under hela intervjuprocessen haft ovanstående förhållningssätt i beaktande för att höja studiens trovärdighet i enlighet med Lincoln och Guba (1985). Författarnas önskemål var att informanterna skulle känna sig trygga och stämningen i rummet skulle vara lättsam vilket gjorde att informanterna vågade öppna upp sig. Samtliga intervjuer genomfördes på informantens arbetsplats. Informanterna fick själva bestämma var intervjuerna skulle äga rum vilket uppfattades som positivt för informanterna. Genom att endast en författare medverkade vid intervjutillfället minskade eventuell risk för hierarki som kunnat påverkat informanten negativt och gjort att denne känt sig i underläge. Kvale och Brinkmann (2014) beskriver att en intervju inte kan betraktas som en fri dialog mellan jämlika parter.
Maktsymmetrin som råder måste intervjuarna alltid ha i beaktan. Författarna har inte försökt att motverka maktsymmetrin utan snarare reflekterat över den påverkan makten kan ha spelat. Exempelvis har författarna diskuterat att informanterna mer eller mindre medvetet kan ha påverkats av att de hade
kännedom om författarnas yrkesbakgrund och därav har information givits utifrån vad de tror att intervjuaren vill höra. Intervjuaren bör kunna hjälpa informanten att utveckla sina berättelser (Kvale & Brinkmann, 2014). Genom att författarna tillåtit informanten att avsluta vad hen säger, tillåtit tystnader och pauser för reflektion anses informanten fått möjlighet att utveckla sina berättelser. När informanten avvikit från relevant ämne har författarna låtit informanten prata till punkt men därefter styrt om intervjun med hjälp av en följdfråga som svarar mot studien syfte. I likhet med vad Polit och Beck (2017) rekommenderar har följdfrågor som endast kan besvaras genom ja eller nej undvikits. Eftersträvansvärt är att fånga erfarenheter inom både faktabaserad och meningsbaserad kunskap (Kvale & Brinkmann, 2014). Det sistnämnda uppnås när intervjuaren kan formulera det underförstådda i vad informanten berättar och sedan få en snabb bekräftelse på att det var så informanten menade (a a). Författarna har genom aktivt lyssnande och intresse för informanten försökt fånga den meningsbaserade kunskapen. Det finns brister i vad som kunde uppnås med tanke på författarnas tidigare okunskap i att
intervjua. Resultatet anses framförallt vara byggt på faktabaserad kunskap vilket kan påverka resultatets pålitlighet i enlighet med Lincoln och Guba (1985). Analysprocessen av kvalitativa data innehåller alltid en viss tolkning av studiens resultat (Burnard m. fl., 2008). Trovärdigheten för studien kan därmed
ifrågasättas. Burnard m. fl. beskriver att studien därför kan bekräftas eller valideras av en tredje part för att minska risken för bias. Det finns två möjliga vägar att ta. Dels kan författarna återgå till studiens deltagare och be dem läsa transkriberade data och/eller dataanalys för att bekräfta eller tillbakavisa författarnas tolkning. Andra alternativet är att författarna ber ytterligare en kvalitativ forskare analysera inhämtade data oberoende av författarnas analys (a a). Alternativen som beskrivs ovan är mycket tidskrävande. För att höja studiens bekräftbarhet valde författarna istället att initialt koda första transkriberade intervjun tillsammans och genom det säkerställa att det rådde ett
överensstämmande om vad i texten som svarade mot studiens syfte. Därefter gick författarna vidare med transkriberad text individuellt. Genom att författarna analyserat materialet oberoende av varandra ansågs resultatets trovärdighet höjas. Det är viktigt att försäkra sig om att analysprocessen är systematisk och rigorös genom att allt inhämtat material noggrant analyseras (Burnad m. fl., 2008). Författarna har valt att inkludera all data som svarar till studiens syfte. Fynd som avvikit från identifierade kategorier, om så bara en informant nämnt det, har valts att inkluderas i resultatet. Författarna har noggrant beskrivit i analysavsnittet hur analysprocessen genomförts vilket höjer studiens bekräftbarhet i enlighet med Lincoln och Guba (1985). Författarnas egna erfarenheter av att arbeta på
barnakutmottagning och själva medverkat vid flertalet lumbalpunktioner kan ha påverkat analysen och studiens bekräftbarhet. Ambitionen var att närma sig
materialet så objektivt som möjligt. Tolkning i analysen av transkriberade data går inte att frångå eftersom transkriberad text också analyserats latent. För att undvika att transkriberad data feltolkats lästes materialet upprepade gånger under
analysprocessen och citat från alla informanter representeras i
resultatredovisningen. Originalen av transkriberade intervjuer sparades vilket gjorde att författarna kunde gå tillbaka och kontrollera att framtagna
underkategorier och kategorier stämde överens med originalen.
Resultatet i studien kan tänkas vara överförbart till andra barnakutmottagningar utifrån vad Lincoln och Guba (1985) beskriver angående överförbarhet. En begränsning kan ses i att det var en studie med låg deltagarpopulation. Författarna anser dock att urvalet är heterogent utifrån vad som önskades. Urvalet inkluderade både män och kvinnor, differens i ålder och yrkeslivserfarenhet vilket var
önskvärt för att stärka överförbarheten. Författarna är dock tveksamma till att resultatet kan överföras till andra kontexter inom vården.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av förberedelser inför lumbalpunktion på barnakutmottagning. I studiens resultat framkom två kategorier, Vikten av att vara förberedd och Faktorer att ta i beräkning.
Sjuksköterskor belyste erfarenheter utifrån styrkor, vad de faktiskt utövade men även brister, vad de kunde bli bättre på eller behövde utveckla. Författarna kommer nedan diskutera de viktigaste fynden i respektive kategori.
I kategorin Vikten av att vara förberedd stod några erfarenheter ut extra bland informanterna. Det framkom bland annat att information ansågs vara en viktig förberedelse. Sjuksköterskor ansåg det viktigt att ge information som var anpassad efter barnets ålder, utveckling och kognitiva förmåga. Inte bara barnet skulle informeras utan även föräldrarna. Resultatet i studien styrks av tidigare forskning. Information är den vanligaste förberedelsen inför en smärtsam procedur
(Weinstein & Henrich, 2013). Barn beskriver en stark önskan att få information om LP (Xie, m. fl., 2016). Information ska förklaras på ett enkelt språk. Barn förlitar sig på att sjukvårdspersonal ger dem professionell hjälp och ställer krav på sjukvårdspersonalens beteende och kompetens (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Samtidigt visar annan forskning att barn har ett informationsbehov som inte tillgodoses. Barn får inte tillräcklig information från vårdpersonal (Smith & Callery, 2015; Xie, m. fl., 2016). De får själva inhämta information från andra källor till exempel broschyrer för föräldrar, tv eller erfarenheter från närstående (Smith och Callery, 2015). Många gånger får föräldrar försöka förklara vad som ska hända även om de känner att de inte har kompetens eller kunskap om det. Sjuksköterskor som möter barn i vården behöver därför kunskap om barnets utveckling för att på ett professionellt sätt bemöta barn och ungdomar i olika åldrar (a a). Det är viktigt att inte ge information utifrån vad föräldrar och
sjukvårdspersonal antar är rätt informationen för barnet (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Information måste anpassas efter barnets behov och vad de efterfrågar. Barnet ska alltid ses som expert vilket gör att vårdpersonalen kan leverera en kvalitativ omvårdnad. Barnet söker aktivt information i förberedande syfte inför en smärtsam procedur. Procedurer som barnet upplever skrämmande vill de helst undvika av rädsla för att känna smärta (a a). Samtidigt bestäms procedurer inom barnsjukvården utifrån vad som anses nödvändigt relaterat till barnets fysiska hälsa istället för barnets personliga önskemål (Nilsson m. fl., 2015). Därmed får barnet endast lite inflytande över vilken behandlingsmetod som anses adekvat för behandlingsresultatet. Proceduren kräver i sin tur barnets åsikt för att kunna utföras optimalt (a a). Det är inte alla barn som litar på
sjuksköterskornas hjälp på grund av att de inte har en tillräckligt nära vårdrelation (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Sjuksköterskor kan därav inte ge en individuellt anpassad information som är till hjälp för barnet. Målet med information är att barn ska få en möjlighet att acceptera planerad behandling (Weinstein, Henrich, 2013). Sjuksköterskor ska inte ljuga och anpassa
informationen för att barnet ska förstå (a a). Vikten av att vara ärlig är något som sjuksköterskorna poängterar i aktuell studie. Även föräldrar påtalar vikten av att sjuksköterskor ger ärlig information till barnet (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011). Föräldrar vill själva informera sitt barn i god tid inför proceduren medan andra vill informera precis innan. Föräldrar beskriver vikten av att sjuksköterskor inte gör för stor affär av proceduren när de informerar barnet. Upplevelsen finns att information blir för omständlig vilket istället skapar oro hos barnet (a a). Ytterligare en väsentlig faktor i kategorin Vikten av att vara förberedd handlade om farmakologiska förberedelser. Resultatet visade att de flesta barn fick genomgå LP utan smärtlindring trots att sjuksköterskorna ansåg det var av stor vikt. PM och/eller rutiner för smärtlindring fanns inte på barnakutmottagningarna. Resultat styrks av tidigare studie som intervjuat sjuksköterskor vilka bekräftar bristen på rutiner och ser det som ett hinder (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). När rutiner finns att följa är erfarenheten att det underlättar smärtlindringen. Sjuksköterskor kan se att det finns hinder för optimal
signifikanta hinder som identifierats är otillräckliga läkarordinationer, otillräcklig tid att smärtlindra barnet, vårdpersonal som inte prioriterar smärtlindring och föräldrars motvillighet till att ge smärtlindring till sitt barn. Trots identifierade hinder är sjuksköterskors erfarenhet att de kan övervinna dessa hinder och tillhandahålla en god kvalitet på smärtlindringen (a a). Ovanstående stämmer överens med aktuell studies resultat som också identifierade brister i
smärtlindringen, trots det hade sjuksköterskorna god erfarenhet av smärtlindring. Enligt läkare måste deras kunskaper om smärtlindring inför LP bli bättre (Wang m. fl., 2017). Läkare är medvetna om att det ibland har delgivits föräldrar och barn felaktiga uppgifter om sederande-och smärtstillande läkemedelseffekter. Prioriteten är att behandla barnet utifrån dess akut tillstånd och inget fokus läggs vid smärtlindring. LP måste genomföras och kan inte avbrytas på grund av
eventuell smärta hos barnet. Föräldrar ser smärta vid procedur som oundviklig, de litar på läkarnas information och vill endast deras barns bästa (a a). Samtidigt visar tidigare forskning att läkare och sjuksköterskor generellt anser att smärtlindring inför LP är tillfredsställande (Po´ m. fl., 2011). Trots det nämns faktorer som hindrar en god smärtlindring. Främsta orsaken att barn inte blir smärtlindrande inför LP beror på personalens bristande engagemang. En annan orsak är att personalen tvivlar på hur säkert det är att använda sederande
läkemedel (a a). Det styrker aktuellt resultat där sjuksköterskor belyser en rädsla för att ge sederande läkemedel och risken att ett barn snedtänder. Risk för
biverkningar av sederande läkemedel är större hos barn jämfört med vuxna (Wang m. fl., 2017). Bristen på kunskap om hur sederande och smärtstillande läkemedel ska användas samt avsaknad av tydliga riktlinjer hindrar procedurrelaterad smärtlindring (a a). Forskning visar att föräldrar också uttrycker sin oro för biverkningar av smärtstillande läkemedel och otillräcklig smärtbehandling inför procedurer (Kozlowski m. f., 2014). Trots det visar tidigare forskning att barn förlitar sig på smärtlindrande medicin som enda alternativet vid förväntad smärta. Barnets upplevelse är ändå att smärtlindring endast ges när smärtan redan blivit akut (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Forskning visar att barn känner stor smärta även vid mindre procedurer speciellt när de är rädda (Wang m. fl., 2017). Medvetenhet om psykologiska effekter av okontrollerad smärta hos barn är bristfällig hos såväl läkare som föräldrar. Proceduren kan för barnet vara traumatisk och påverka barnet negativt i framtiden. Föräldrar beskrev därför en önskan om god smärtlindring och möjlighet till adekvat sedering för barn inför LP (a a). En svårighet för sjuksköterskor kan vara att bedöma yngre barns behov av smärtlindring inför smärtsam procedur (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). Tidigare studie har visat att yngre barn generellt skattar sin smärta och stress högre jämfört med äldre (McCarthy m. fl., 2010). Trots det beskriver sjuksköterskor att det är lättare att ignorera smärta hos yngre barn (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). I aktuellt resultat framgick att
sjuksköterskor endast gav sederande läkemedel när barnet upplevdes oroligt, rädd eller stressat. Smärtstillande läkemedel erhölls relaterat till barnets allmäntillstånd och inte generellt inför LP. Sjuksköterskor tog där emot inte upp barnets ålder som en påverkande faktor i smärtlindringen. Trots det visar annan forskning att barn och föräldrar överlag är nöjda med smärtlindring som erhålls av vårdpersonal (Kozlowski m. fl., 2014). Endast en liten andel beskriver att de är missnöjda. Familjer som rapporterar missnöje uppger specifikt tidsaspekten, det tar lång tid från dess att de önskar smärtstillande läkemedel till att de faktiskt får det. Resultatet lyfte även omvårdnaden som ett eftersatt område när det gäller vikten av att vara förberedd. Enligt sjuksköterskor var föräldrarnas närvaro en viktig faktor för barnets lugn. Tidigare forskning visar att barnets erfarenhet är att de
känner sig lugnt i närvaro av föräldrar inför smärtsam procedur vilket stödjer studiens resultat (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Även föräldrar anser det viktigt att närvara hos sitt barn inför och under procedur (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011). Sjuksköterskor som är omtänksamma och som barnet lärt känna visar sig kunna ha samma lugnande effekt (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). En annan studie visar att sjuksköterskornas erfarenheter är att samarbete med föräldrarna är en tillgång för barnet och sjuksköterskorna i
omvårdnaden (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). Det bekräftas även i aktuellt resultat som visar att en god vårdrelation med familjen främjar
förberedelserna. Föräldrar beskriver att barnets tidigare erfarenhet av smärtsam procedur är en faktor som kan påverka kommande procedurer (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011). Barn med negativ erfarenhet är oftast mer stressade. Har barnet sedan tidigare positiv erfarenhet av en procedur ses det som viktigt att lyfta fram för att minska barnets stress. Föräldrar anser att det är viktigt att motivera barnet genom olika typer av belöning. Andra föräldrar var oroliga för att inte kunna motivera sitt barn (a a). Föräldrar har stor inverkan på barnets beteende (McCarthy m. fl., 2010). Hur barnets beteende är kan sättas i relation till föräldrarnas förväntningar på barnet. Barn uppfattar även sina föräldrars
sinnesstämning. En oro hos föräldrar leder lätt till oro hos barnet (a a). Det är av stor vikt för föräldrar att själva uppträda lugnt inför barnet (Finnström, Käck & Söderhamn, 2011). Föräldrar är de som bäst kan läsa av sitt barn, stötta och avleda på det sätt som passar barnet bäst (a a). Ovanstående diskussion visar att
förberedelser är av stor vikt i barnsjuksköterskans omvårdnadsarbete och i hens yrkesprofession för att främja barnets välbefinnande.
I andra kategorin Faktorer att ta i beräkning var tidsaspekten den faktor
informanterna mest frekvent belyste. Det framkom i resultatet att sjuksköterskor mestadels inte såg tidsaspekten som ett hinder vid förberedelserna inför LP. Samtidigt beskriver en studie att sjuksköterskor anser tidsbrist som ett hinder i smärtlindringen inför en smärtsam procedur (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). Varför förberedelser inte alltid prioriteras vid LP kan bero på tidsbristen på en barnakutmottagning (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Det är möjligt att sjuksköterskor prioriterar det akuta i första hand vilket påverkar möjligheten att genomföra förberedelser. Barn känner av sjuksköterskors tidsbrist och att de alltid upplevs upptagna (Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008). Barn förväntar sig att sjuksköterskor ska avsätta mer tid för att hjälpa dem. En annan studie visar att barnets uppfattning om hur länge de behöver vänta på att
genomföra en LP på en barnakutmottagning motsvarar den faktiska väntetiden (Magaret m. fl., 2002). Slutligen kan tidsaspekten ses som en central faktor för barnsjuksköterskan att ta i beräkning i hens omvårdnadsarbete för att kunna säkerställa vården och främja barn och ungdomars välbefinnande.
SLUTSATSER
Författarna har genom resultatet fått ökad kunskap om vikten av förberedelser inför LP på barnakutmottagning. Mycket görs idag för att ge barn god omvårdnad vid förberedelser inför LP samtidigt som många områden ter sig eftersatta. Miljön på en barnakutmottagning är stundtals stressig och det är inte i alla situationer som sjuksköterskan kan påverka förberedelserna. Trots det bör sjuksköterskor alltid ha i beaktande att förmedla ett lugn till barn och föräldrar. Vikten av
