Omvårdnad vid central venkateter - Sjuksköterskans ansvarsområde - En systematisk litteraturstudie

Examensarbete Malmö Högskola Kurs OV 1052, HT 06 Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Hälsa och samhälle

OMVÅRDNAD VID CENTRAL

VENKATETER

SJUKSKÖTERSKANS ANSVARSOMRÅDE

–

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

LINDA ERLANDSSON

OMVÅRDNAD VID CENTRAL

VENKATETER

SJUKSKÖTERSKANS ANSVARSOMRÅDE

–

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

LINDA ERLANDSSON

CECILIA NORDQVIST NILSSON

Erlandsson, L & Nordqvist Nilsson, C. Omvårdnad vid central venkateter.

Sjuksköterskans ansvarsområde – en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i

omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa litteratur gällande olika typer av förband samt omläggningsfrekvens vid omvårdnad av central venkateter. Författarna har gjort en systematisk litteraturstudie och följt Goodmans sju steg i forskningsprocessen. Totalt inkluderades 15 vetenskapliga artiklar efter

litteratursökning i databaserna PubMed, CINAHL, Cochrane Library samt via kompletteringar i ELIN. Artiklarna granskades av två oberoende bedömare utefter modifierade granskningsprotokoll och kvalitetsbedömdes därefter. Resultaten av denna sammanställning visar en tendens åt att sterila kompresser än så länge har ett litet försprång gentemot transparenta förband, i synnerhet när insticksstället inte läkt. En omläggningsfrekvens mellan fem och sju dagar verkar ge bäst resultat vid användning av transparenta förband, och varannan till var sjunde vid användning av kompressförband. Fler studier behövs som redovisar signifikanta resultat för att evidensgraden ska kunna höjas.

Nyckelord: aseptik, central venkateter, förbandstyp, komplikationer, litteraturstudie, omläggningsfrekvens, omvårdnad.

NURSING AND CENTRAL

VENOUS CATHETER

THE NURSE’S RESPONSIBILITY –

A SYSTEMATIC REVIEW

LINDA ERLANDSSON

CECILIA NORDQVIST NILSSON

Erlandsson, L & Nordqvist Nilsson, C. Nursing and central venous catheter. The nurse’s responsibility – a systematic review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

The aim of this study is to compile literature concerning which dressing type and redressing frequency is the most efficient handling for a central venous catheter (CVC). This study is a systematic literature review according to Goodman. Searches were made in the databases PubMed, CINAHL, Cochrane Library and complements through ELIN. A total of 15 scientific articles of quantitative design and literature reviews were included. The articles were then scrutinized by two independent readers and were then judged by quality. The result shows a tendency that sterile gauze has an advantage in comparison to transparent dressings so far, especially when the exit site has not fully healed. A redressing frequency between five to seven days seems to be the best alternative when using transparent

dressings. When using sterile gauze the results have shown more variation; a redressing frequency every other day to every seventh day. More studies are necessary for reaching statisticly significant results.

Keywords: aseptic technique, central venous catheter, complications, dressing type, dressing change frequency, literature review, nursing.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6

Definitioner 6

BAKGRUND 7

Historik 7

Introduktion till central venkateter (CVK) 8

Indikationer 8 Aseptik 8 Komplikationer 9 Handhavande 9 Allmänt förfarande 9 Förband 10 Omläggningsfrekvens 11

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

Frågeställningar 11

METOD 12

Steg 1 – Ange forskningsproblem 12

Steg 2 – Ange inkluderings- och exkluderings- 12

kriterier gällande för studier

Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökning 12

Identifiera tillgängliga resurser 12

Identifiera relevanta källor 12

Avgränsa forskningsproblemet och 13

fastställ huvuddragen i sökningen

Utveckla en sökväg för varje söksystem 13

Steg 4 – Litteratursökningen genomförs och 13

inkluderade studier samlas in

Etiska övervägande 13

Steg 5 – Tolka evidens från studierna 15

Steg 6 – Integrera evidens 15

Steg 7 – Formulera slutsats på grundval av evidens 16

RESULTAT 17 Förbandstyp 17 Omläggningsfrekvens 20 Aseptik 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 SLUTSATSER 25 REFERENSER 27

BILAGOR 30

Bilaga 1: Definitioner 31

Bilaga 2: Granskningsprotokoll 32

a: Protokoll för kvalitetsbedömning 32

av studier med kvantitativ metod (modifiering av författarna efter Willman et al (2006), Polit & Beck (2006)).

b: Protokoll för kvalitetsbedömning 35

av litteratursammanställningar, systematiska översikter och meta- analyser (modifiering av författarna efter Willman et al (2006), Polit & Beck (2006)).

INLEDNING

Efter att ha läst om central venkateter (CVK) och även stött på dem inom praktisk utbildning har det uppenbarats hur strikt omvårdnaden av dessa är, vilket inger stor respekt. Då utbildningen lider mot sitt slut tycker författarna det vore spännande att lära mer om omvårdnaden kring CVK, och förhoppningsvis kan erhållen kunskap ge mer trygghet inför kommande yrke. I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2006) anges att sjuksköterskan ska vidtaga åtgärder för att minimera komplikationer samt i mesta möjliga mån minimera lidande för patienten. Kunskaper inom omvårdnad och medicin ska då tillämpas adekvat. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) rekommenderas sjuksköterskan att följa omvårdnadsprocessen i sitt arbete; bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Detta är viktigt i omvårdnadsarbetet för att främja patienters hälsa. Sjuksköterskans omvårdnad ska genomsyras av ”vetenskap och beprövad

erfarenhet”, enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SOSFS 1998:531).

I Sverige finns nationella riktlinjer i form av Handbok för hälso- och sjukvård (Johansson, 2005) men även lokala anvisningar finns. I USA är de nationella riktlinjerna utarbetade av CDC (Centers of Disease Control and Prevention) och innehåller förutom fakta, rekommendationer med olika bevisgrad (CDC, 2002) (se bilaga 1).

Denna litteraturstudie kommer endast att fokusera på central venkateter men förutom denna typ av intravenös infart finns enligt Johansson (2005) till exempel

perifer venkateter (PVK), subkutan venport (porth- à- cath) och perifert inlagd

central venkateter (PICC- line). Definitioner

BAKGRUND

Bakgrunden beskriver central venkateter och dess användningsområden, vilka sjuksköterskans uppgifter är och vilka komplikationer som kan uppstå vid bristande handhavande. Omvårdnad vid CVK faller under sjuksköterskans ansvarsområde, exempelvis omläggning, spolning, blodprover och

läkemedelstillförsel (Björkman & Karlsson, 2001). Historik

William Harvey (1587-1657) presenterade 1616 hur blodomloppet fungerar. Han beskrev blodets väg genom kroppen och att det var hjärtat som var grunden för att omloppet skulle fungera (Haeger, 1988). Experiment med blodtransfusioner kom dock inte igång ordentligt förrän 1628 (Attnäs, 061128). Christopher Wren var den ledande forskaren inom blodtransfusioner och 1656 började han att

experimentera med att ge infusioner av olika vätskor intravenöst till hundar. Wren upptäckte att den förväntade effekten uppnåddes av de läkemedel han gav, till exempel då han gav opium till en hund som blev apatisk. Han introducerade även det som kallas för ”hypodermic needle”, som är utvecklade till dagens

injektionskanyler. Ytterligare två forskare samtida med Wren, Wilkins och Boyle, fortsatte sedan i hans spår (Hutchison, 1976). Senare gjordes även försök med transfusioner mellan människor, dock dog flertalet personer då man vid tidpunkten inte kände till de olika blodgrupperna (Haeger, 1988). Dr Richard Lower utförde 1665 en lyckad blodtransfusion mellan två hundar och hans vidare försök ledde sedan fram transfusioner från djur till människa, 1667. Många patienter miste dock livet och blodtransfusioner förbjöds 1678. Inget hände sedan inom området på 140 år. I början på 1800-talet förstod forskarna att blodet måste vara av samma typ hos givare och mottagare. Denna upptäckt gjorde att

forskningen blev användbar. Den första lyckade blodtransfusionen från människa till människa gjordes 1818 av dr James Blundell. Transfusioner fortsatte att utföras med skiftande resultat fram till 1900-talet eftersom forskarna inte kände till de olika blodgrupperna. Det var Karl Landsteiner som upptäckte AB0- systemet år 1900 (Attnäs, 061128). Därefter klassificeras blodgrupperna ytterligare av Jansky och Moss (Millam, 1996). Efter detta blev det möjligt att utföra transfusioner på ett säkert sätt (Attnäs, 061128). Det var inte förrän slutet av andra världskriget som behandlingen med IV terapi riktigt tog fart inom medicin- och kirurgivård.

Den första plastkatetern, bestående av polyethylene, introduceras 1945 för att administrera lösningar och 1950 ersatte dessa plastkatetrar helt sin föregångare i gummi. Insättandet av en CVK beskrevs för första gången 1960. Den första långtidskatetern utvecklades 1973, vilket var ett viktigt genombrott. Katetern var gjord av silikon och tunnelerades för att möjliggöra lång tid in situ. Denna kateter utvecklades sedan på 1980-talet med dubbel- och trippellumen av Dr Hickman. Katetern kom senare att kallas ”Hickmankateter”. Från början användes dessa centrala infarter för ventrycksmätning och administrering av kärlretande läkemedel och lösningar samt långtidsbehandlingar. Subkutan venport

introduceras 1982 och 1986 började perifert inlagd central venkateter användas. Under 1990 fick 85 – 90 % av alla hospitaliserade patienter IV-terapi (Millam, 1996).

Fram till 1950 var kompresserna handgjorda och de kirurgiska instrumenten steriliserades genom kokning i vatten. Tidigt på 1950-talet började sjukhusen sterilisera instrumenten i maskiner, såkallade autoklaver. Kompresserna steriliserades också och började bli mer och mer tillgängliga på marknaden (Millam, 1996). Innan de transparenta förbanden utvecklades för cirka 30 år sedan fick förbandsmaterial rörande intravenösa infarter inte mycket uppmärksamhet. Efter introduktionen av dessa förband fokuserades det på om dessa kunde påverka hudens bakterieflora och dess inverkan på kateterrelaterad infektion. Den tidigaste forskningen påvisade ingen ökning av bakterietillväxt på huden vid användning av dessa förband. Debatten huruvida dessa resultat har stått sig har gjort att mycket forskning genomförts för att försöka utröna skillnader mellan olika förband och om något av dem skulle vara bättre än de andra (3M, 1997).

Introduktion till central venkateter (CVK)

En CVK är en plastkateter som läggs in i en central ven, till exempel i vena jugularis eller vena subclavia. Den läggs in så att venkateterns mynning ligger i vena cava superior ovanför höger förmak (Björkman & Karlsson, 2001). Det finns olika katetertyper som är avsedda att sitta under olika lång tid; kort, intermediär och lång (Johansson, 2005). En CVK kan ha en eller flera lumen för tillförsel av olika infusioner samt läkemedel som ej kan blandas (Hammarsköld et al, 2001). Katetern kan även vara tunnelerad eller icke- tunnelerad (Johansson 2005). Syftet med tunnelering är att avståndet mellan insticksstället på huden och

kärlpunktionen inte ska ligga för nära varandra för att reducera infektionsrisken. Mikroorganismer hindras då att vandra från huden och in längs den intravasala delen av katetern (Hammarsköld et al, 2001). Genom denna teknik kan en

tunnelerad CVK ligga kvar under lång tid. Katetern kan sedan fixeras med suturer (Björkman & Karlsson, 2001). Sutureringen i sig innebär en ökad infektionsrisk och därför kan katetern anläggas med en kuff som gör att suturer inte behövs. Ännu en fördel med kuff är att katetern nästan automatiskt blir tunnelerad (Hammarsköld et al, 2001).

I USA insätts årligen fem miljoner centrala venkatetrar, av olika typ (Maki, 1998). Enligt CDC (2002) associeras dessa CVK med uppemot 80 000 kateterrelaterade infektioner på endast intensivvårdsavdelningarna varje år.

Indikationer

Syftet med inläggning av CVK är bland annat för att tillföra infusioner och läkemedel, att patienten har svåråtkomliga kärl eller när man vill tillföra kärl-irriterande lösningar. Även vid ventrycksmätning, långvarig parenteral nutrition, vid behandling av chocktillstånd eller om stora mängder blod eller vätska ska tillföras är det positivt att ha en central infart (Björkman & Karlsson, 2001, Johansson, 2005).

Aseptik

Med aseptik menas ”avlägsnande av infektionsorsakande organismer” (Lindskog, 2004, s 34), och då en CVK utgör en stor infektionsrisk, större än till exempel en perifer infart, är det extra noga att hygienen övervägs (CDC, 2002). Povidone-iodine (se bilaga 1) är det mest använda aseptiska medlet i USA, medan klorhexidin som regel används i Sverige. En amerikansk studie gjord med

klorhexidin har visat goda resultat, men överträffar inte povidone-iodine (Maki et al, 1991). Klorhexidin har inte funnits på den amerikanska marknaden förrän år 2000 då U. S. Food and Drug Administration (FDA) godkände en 2 % tinktur med

klorhexidin för desinfektion av huden. Enligt CDC (2002) är det inte säkert att andra koncentrationer av klorhexidin är lika effektiva då studier gjorda inom området inte visat några sådana resultat. Vikten av handhygien före och efter kontakt med patienter ska tas på största allvar, speciellt vid förbandsbyte men även vid annan kontakt med katetern (a a).

Komplikationer

Enligt Lee & Johnston (2005) har CVK spelat en mycket positiv roll inom modern medicin men tyvärr utsätter den också patienten för en del risker. De vanligaste komplikationerna orsakade av CVK är tromboflebit och lokal irritation, med rodnad och svullnad (Björkman & Karlsson, 2001). Andra tillstötande komplika-tioner som ses är luftemboli, infektion som kan utvecklas till sepsis, trombos, ocklusion, pneumothorax, perforation av hjärta eller centrala kärl, artärpunktion och nervskador. Komplikationer som förbanden anses vara upphov till är exempelvis lokal infektion, sepsis och kateterspetsförorening. Förutom att komplikationer kan orsakas av kateter och förband kan omläggningsfrekvens och andra nämnda faktorer spela in. (se bilaga 1)

Nutida forskning fokuserar bland annat på att förebygga komplikationer.

Hammarsköld et al (2006) understryker att kateterdurationen har stor betydelse för kateterrelaterade infektioner (se bilaga 1). Dessa infektioner är oftast orsakade av olika candida-arter och Staphylococcus aureus. Även olika typer av förband anses ha betydelse för utvecklande av kateterrelaterade infektioner och hur ofta de byts för att förebygga infektion (a a). I CDC (2002) beskrivs att incidensen av

kateterrelaterade infektioner är beroende av vilken typ av kateter och hur ofta manipulation av den sker, samt patientens bakomliggande sjukdom och hälsostatus.

Handhavande

Handhavande innebär all typ av manipulering av CVK och tillhör sjuksköterskans ansvarsområde. God hygien hos både patient och personal är viktigt för att minska obehag och risken för komplikationer (Johansson, 2005). Det är angeläget att sjuksköterskan informerar patienten varje gång något ska göras med katetern för att minska eventuell oro hos patienten. Det har visat sig att om patienter är välinformerade minskar deras oro och de har möjlighet att medverka i vården (Andersson et al, 2004).

Allmänt förfarande

Varje gång en CVK ska hanteras krävs det att hygienen beaktas. Allmänna förberedelser bör föregås vid samtliga manipulationer (Johansson, 2005). Inför åtgärden informeras patienten om vad som kommer att hända. Vid all hantering av CVK krävs en sänkning av huvudändan med 15-20 grader, det så kallade Trendelenburgläget (se bilaga 1). Tillåts inte en sänkning på grund av patientens tillstånd, exempelvis om patienten har någon form av hjärtinsufficiens, kan planläge användas (Björkman & Karlsson, 2001). Aseptisk teknik skall tillämpas vid hantering, det vill säga munskydd och sterila handskar (Ericson & Ericson, 2002). Enligt Johansson (2005) behövs ej munskydd och handskarna behöver ej vara sterila, däremot ska skyddsrock användas. Klorhexidinsprit 5 mg/ml används för att desinficera insticksstället och ska lufttorka i minst 30 sekunder efter applicering. Om någon av trevägskranarna ska användas, till exempel för provtagning bör denna desinfekteras med klorhexidinsprit 5 mg/ml,

som sedan ska lufttorka minst 30 sekunder. Katetern ska sedan spolas igenom med 10-20 ml NaCl 9 mg/ml, men om motstånd känns ska spolningen inte forceras. När provtagning, infusion eller injektion är avslutad spolas systemet återigen igenom med 20-40 ml NaCl 9 mg/ml. Val av desinfektionsmedel kan variera, lokala anvisningar ska följas (Johansson, 2005).

Vid manipulationer såsom byte av trevägskranar och slangar, blodprov, blododling, injektion, infusion och spolning behövs förutom de allmänna förberedelserna ytterliggare moment. Dessa kan skilja sig från de nationella riktlinjerna menar Johansson (2005), och då hänvisas personal till lokala anvisningar.

Förutom omläggning av insticksstället ansvarar sjuksköterskan för en rad andra omvårdnadsmoment kring en CVK, som beskrivits ovan. De närmaste timmarna efter inläggning av CVK bör sjuksköterskan ha god uppsikt över sin patient med tanke på de risker för komplikationer som finns. Blodtryck, puls och andning ska kontrolleras regelbundet då förändringar av dessa parametrar kan tyda på

pneumothorax. Då det kan uppstå blödning vid insticksstället bör det hållas under uppsikt det närmaste dygnet. Även vid avlägsnande av CVK, en uppgift som ofta delegeras av läkare till sjuksköterskan, ska sjuksköterskan utföra vissa kontroller. Insticksstället desinficeras före utdragandet, därefter läggs ett tättslutande och lufttätt förband, vilket bör sitta kvar i 24-72 timmar. Om andra rutiner tillämpas ska de lokala anvisningarna följas. Patienten observeras sedan efter gällande lokala anvisningar angående till exempel planläge och kontroll av förband (Johansson, 2005). Sjuksköterskan dokumenterar allt förfarande som rör CVK i patientens journal, bland annat omläggning av insticksställe och daglig inspektion av detta, eventuella komplikationer och åtgärder av dessa samt om avlägsnande (Björkman & Karlsson, 2001).

Förband

Vid byte av förband skall rena eller sterila handskar användas och hudområdet tvättas med en aseptisk lösning. Inget speciellt förband föreslås om insticksstället läkt, utan steril kompress eller ett transparent förband kan användas (CDC, 2002). Vid exsudation (se bilaga 1) rekommenderas steril kompress då den bättre suger upp fukt än vad det transparenta förbandet gör. Det finns en mängd olika förband att tillgå på markanden som rekommenderas till omläggning av CVK, till exempel olika variationer av semipermeabla-, högpermeabla- och kompressförband.

Semipermeabla förband är transparenta och några exempel på dessa är Tegaderm, OpSite och Comfeel. Ett förband med semipermeabel effekt har en viss

genomsläpplighet av fukt som ska göra att huden andas och därmed håller hudområdet vid insticksstället torrt. Dessa förband ska fungera som en barriär för bakterier och är vattentätt. Comfeel har dessutom hydrokolloid effekt, det vill säga att förbandet innehåller porer som kan öppnas och stängas för att reglera fukten ännu bättre. Förbandet innehåller även en substans som omvandlas till gel vid exsudat (3M, Coloplast, Smith & Nephew 061024).

OpSite IV3000 är ett exempel på ett högpermeabelt transparent förband och är en vidareutveckling av det traditionella förbandet OpSite. Detta förband ska ha en hög genomsläpplighet av fukt, vilket ska göra att huden under förbandet hålls torrare än vad det semipermeabla förbandet gör. Detta minskar bakterietillväxten

på huden som i sin tur förebygger kateterrelaterade infektioner (Smith & Nephew, 061024).

CDC (2002) menar att fördelarna med transparenta förband är att de tillåter kontinuerlig inspektion av insticksstället och huden runtomkring samt fixerar kateteranordningen. Patienter kan även bada och duscha utan att förbandet blir fuktigt och behöver bytas. Nackdelarna med transparent förband jämfört med kompress är att fukt lättare ansamlas under dessa och blir en bra grogrund för mikroorganismer, vilket ökar risken för infektioner (a a).

Omläggningsfrekvens

Förbandet skall bytas åtminstone en gång per vecka men om förbandet börjat lossna, blivit fuktigt eller smutsigt ska det bytas oftare (CDC, 2002, Johansson, 2005). Johanssons rekommendationer angående detta avsnitt baseras på

riktlinjerna från CDC. Enligt CDC (2002) rekommenderas ett byte minst var sjunde dag av det transparenta förbandet och varannan dag av den sterila kompressen om patienten har en korttidskateter. De ger inga rekommendationer angående förbandstyp då insticksstället är läkt vid användning av en kuffad, långtidskateter eller en tunnelerad kateter. Med tunnelerad kateter behöver inte ett transparent förband bytas mer än en gång per vecka till dess att insticksstället har läkt (a a). Björkman & Karlsson (2001) menar att förbanden ska bytas minst var femte dag, och syftar till transparenta förband.

Riskfaktorerna för utveckling av komplikationer är således hur länge katetern är in situ, handhygien, desinfektion av insticksstället, förbandstyp och

omläggningsfrekvens. Sammanfattande är CVK associerade med risker för infektion. Sjuksköterskan har en viktig roll för omvårdnaden i samband med CVK, bland annat gällande omläggningen. Typ av förband och omläggnings-frekvens har visats vara av betydelse vid förebyggandet av komplikationer.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet är att systematiskt sammanställa litteratur gällande olika typer av förband och omläggningsfrekvens för att finna det som är mest effektivt avseende att minska risken för komplikationer, vid användning av CVK. Även aseptikens roll ska tas i beaktande.

Frågeställningar

• Spelar typen av förband någon roll för utvecklingen av komplikationer? • Har omläggningsfrekvensen någon betydelse för uppkomsten av

komplikationer?

METOD

Då syftet är att göra en systematisk litteraturstudie ska litteratur samlas in och värderas metodiskt. Goodman beskriver sju olika steg i processen för att hjälpa författare av denna typ av sammanställningar, och denna metodologiska process kommer att följas i föreliggande litteraturstudie (SBU, 1993).

Steg 1 – Ange forskningsproblem

Litteraturstudien riktar sig till sjuksköterskor och styr därför valet av innehåll och sättet studien framförs på (Willman et al, 2006). Författarna vill finna artiklar som rör studiens primära fokus; förbandstyp, omläggningsfrekvens och aseptik, kring omvårdnad av CVK. Då sjuksköterskan ansvarar för omläggning av CVK önskar författarna att denna litteraturstudie skall leda till ökad kunskap för denna uppgift samt ett gott omvårdnadsarbete.

Steg 2 – Ange inklusions- och exklusionskriterier gällande för studier Intressanta artiklar för sammanställningen är kvantitativa och kvalitativa studier samt litteratursammanställningar. Vilka som inkluderas avgörs av vad som hittas vid databassökningarna. Inklusionskriterier för artiklarna är att de ska vara vetenskapliga och publicerade i någon vetenskaplig tidskrift, ska vara på svenska, engelska, danska eller norska. Populationen som undersöks ska vara 16 år och äldre, då några artiklar av hög kvalitet innehåller denna inklusionskriterie.

Författarna önskar att det ska vara generaliserbara patientgrupper i de inkluderade artiklarna, för att resultatet ska gå att generalisera. Målsättningen är att finna artiklar från 1990-talet och framåt. Exklusionskriterier är artiklar som inte handlar om människor, är på annat språk än svenska, engelska, danska eller norska, handlar om barn eller handlar om andra katetersorter än CVK (PVK, Porth- à- cath, PICC-line) samt äldre artiklar.

Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökning

Syfte och frågeställningar är nu fastslagna. Detta gör det enklare att i den

praktiska delen av litteratursökningen finna relevant litteratur och undgå, så långt det är möjligt, artiklar som inte precis rör författarnas frågeställning. Goodman beskriver att grunden av litteratursökningsplanen ska följa fyra steg; identifiera

tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen, utveckla en sökväg för varje söksystem

(SBU, 1993).

Identifiera tillgängliga resurser

Artiklarna ska vara skrivna på ett språk som båda författarna behärskar. På grund av begränsade ekonomiska resurser och begränsad tid är det ett krav att artiklarna ska vara tillgängliga genom någon av databaserna eller gå att beställa via Malmö Högskolas bibliotekskatalog VEGA.

Identifiera relevanta källor

En grundlig undersökning och utvärdering ska genomföras av tillgänglig litteratur. För att finna vetenskapliga artiklar samt omvårdnadslitteratur används de

databaser Malmö Högskola har tillgängliga; PubMed, CINAHL samt

kompletteringar via ELIN. Artiklar kommer även att sökas på Cochrane Library då det är en stor och erkänd databas med inriktning på evidensbaserad medicin. Vid sökning på Cochrane Library kommer alla underdatabaser att ingå.

Författarna väljer att inkludera nämnda databaser för litteratursökning då dessa innehåller underlag inriktat på medicin och omvårdnad för hälso- och

sjukvårdspersonal. Sammanställd litteratur som exempelvis kurslitteratur, kommer även att användas. Tryckt litteratur finns tillgänglig på Malmö Stadsbibliotek, Malmö Högskolas bibliotek samt via fjärrlån i VEGA. För att utöka

artikelsamlingen studeras artiklarnas referenslistor efter fler relevanta artiklar.

Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen

Enligt Willman et al (2006) innehåller en optimal litteratursökning hög sensivitet och hög specificitet, vilket innebär att man vill få med alla relevanta sökord och undvika ej önskade sökord. Med relevanta sökord bör de träffar som fås vara väsentliga för litteraturstudiens syfte. Sökningar göres utifrån det huvudsakliga sökordet central venous catheterization, som sedan kombineras på olika sätt med delsökord. Både ämnesord och frisökningstermer kommer att användas.

Fritextsökningar göres för att få fler träffar och förhoppningsvis ge en bredare grund att börja från. Det gör det även möjligt att inkludera artiklar som ännu inte blivit indexerade med ämnesord. Vidare används de booleska termerna OR och AND för att få de bästa sammansättningarna. Vid artikelsökningens början ska sökfältet hållas öppet, utan begränsningar (limits). När sedan artiklarna ska väljas efter inklusionskriterier tillsätts limits.

Utveckla en sökväg för varje söksystem

För att få tag på vetenskapliga artiklar ska sökningen ske i databaser via Malmö Högskolas bibliotek. Hittas en intressant artikel som inte kan fås i fulltext söks den upp på ELIN för att se om Malmö Högskola prenumererar på tidskriften. Artiklar som inte finns i fulltext kan fjärrlånas via VEGA.

För att använda sig av databasens rätta termer kan ord kontrolleras via Thesaurus. Detta är ett uppslagsverk som finns i varje databas där det kan kontrolleras att rätt definitioner används av ämnesorden och för att se om rätt ord hittas för detta ämnesområde.

Steg 4 – Litteratursökning genomförs och inkluderade studier samlas in

Första sökningen görs på PubMed med olika kombinationer av sökord utan limits för att inte begränsa sökningen för tidigt. Limits (människor, svenska, engelska, danska eller norska samt artiklar från 1990 och framåt) tillsätts då valda sökord är färdigkombinerade (se tabell 1). Abstract granskas sedan för artiklarna inom valt tidsintervall samt för valda limits. Författarna väljer att begränsa åldern på undersökta patienter till 16 år manuellt då limits för denna ålder inte finns. I PubMed kan alla begränsningar utom ålder väljas innan sökning med limits, i CINAHL kan endast ett fåtal limits göras (människor, engelska), de andra görs manuellt. I Cochrane Library finns inga limits att använda sig av, vilket betyder att alla limits görs manuellt. Inga begränsningar görs angående typen av CVK (lång- eller korttidskateter, kuffad eller ej eller om den är tunnelerad). Totalt granskas 22 artiklar.

Etiska övervägande

Vid val av litteraturstudie har författarna funderat kring forskaretik. Trovärdighet är av stor betydelse samt att det material som inhämtas ska vara från pålitliga källor. Kritisk granskning av materialet och att se både positiva och negativa aspekter, är viktigt för att sammanställningen ska uppnå trovärdighet.

Tabell 1. Sökschema över hur artiklar valdes ut.

Databas Huvudsökblock Delsökblock Träffar Träffar med limits

Granskade

abstract granskade Kvalitets- artiklar ”Catheterization, Central Venous” [MeSH] OR ”catheter” OR “central venous catheters” OR “central venous catheterization” #1 “Bandages” [MeSH] OR “bandage” OR “dressing” #2 #1 AND #2 Antal träffar 73876 18397 429 361 72 22 “Antisepsis” [MeSH] OR “aseptic technique” OR “asepsis” OR “antisepsis” #3 #1 AND #2 AND #3 Antal träffar 4947 34 32 9 1 "dressing change frequency" #4 #1 AND #2 AND #3 AND #4 Antal träffar 4 1 1 1 1 P ub M ed Använda artiklar 12 “Catheterization, Central Venous” [MeSH] OR ”catheter” OR “central venous catheters” OR “central venous catheterization” #5 “Bandages” [MeSH] OR “bandage” #6 #5 AND #6 Antal träffar 5305 1147 45 - 13 7 “Antisepsis” [MeSH] OR “aseptic technique” #7 #5 AND #6 AND #7 Antal träffar 69 1 - 0 0 "dressing change frequency" #8 5# AND #6 AND #8 Antal träffar 3 2 1 1 1 C oc hr an e L ib ra ry Använda artiklar 6 “Catheterization, Central Venous” [DE] OR ”catheter” OR “central venous catheters” OR “central venous catheterization” #9 "Bandages-and-Dressings" [DE] OR "bandage and dressing" OR ”bandage” OR ”dressing” #10 #9 AND #10 Antal träffar 9215 6777 525 460 40 16 “Asepsis” [DE] OR “aseptic technique” OR “asepsis” #11 #9 AND #10 AND #11 Antal träffar 773 36 36 5 3 "dressing change frequency" #12 #9 AND #10 AND #12 Antal träffar 5 2 2 1 1 C IN A H L Använda artiklar 11 Referenslistor 1 Totalt 22* 15*

Limits: människor, svenska, engelska, danska, norska. [MeSH] och [DE] är ämnesord i de olika databaserna. *Då samma artiklar dök upp under de olika sökorden samt i olika databaserna är summan av de olika studierna ej överensstämmande med summan av totalt använda studier.

Steg 5 – Tolka evidens från studierna

Vid läsning av artiklarnas abstracts beslutas om artiklarna ska granskas vidare eller inte genom att kontrollera att de handlar om litteraturstudiens område. Författarna läser varje artikel var för sig och bedömer dem enligt ett eget

modifierat granskningsprotokoll utarbetat från Willman et al (2006), med tillägg från Polit & Beck (2006). Först görs ett utkast av detta granskningsprotokoll som testas på två icke inkluderade artiklar. Författarna anser att protokollet inte är tillräckligt utförligt och det modifieras till en slutgiltig version (se bilaga 2a och 2b). Den erhållna kvalitet som varje studie får jämförs författarna emellan för att komma fram till ett gemensamt beslut. Vid oenighet diskuteras beslut ytterligare. För bestämning av kvalitet granskas studierna enligt Hellzén et al (SBU, 1999) där de bedöms från låg till hög kvalitet, se tabell 2.

Tabell 2. Kvalitetsbedömning av artiklar enligt SBU (1999), ur Hellzén et al (SBU, 1999).

I = hög kvalitet II = medel III = låg kvalitet

C Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik.

----

Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.

P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.

----

Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.

R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t ex multivariantanalys, fall- kontrollmetodik etc). Lång uppföljningstid.

----

Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder.

L Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel.

----

Redovisning utan källhänvisning och med ofullständigt underbyggda slutsatser.

C = Prospektiv, randomiserad studie P = Prospektiv studie

R = Retrospektiv studie L = Litteraturgenomgång (review)

Enligt Willman et al (2006) rankas studier på olika sätt, till exempel är en prospektiv RCT med studie- och kontrollgrupp högre rankad, om syftet är att undersöka effekten av en åtgärd, än en retrospektiv eller en studie utan kontroll-grupp. En RCT är en typ av studie där både test- och kontrollgrupp finns. Deltagarna är slumpmässigt placerade, randomiserade, till någon av grupperna (Polit & Beck, 2006). Stora urval bedöms ge större tillförlitlighet. Andra aspekter som har betydelse för studiens kvalitet är storlek på bortfall, vilka mätvariabler som används och genomförelse av statistisk bearbetning. Val av studie med hög kvalitet enligt dessa variabler gör att risken för systematiska fel minskas. Steg 6 – Integrera evidens

Alla artiklar utom en hittas via databassökningen, två beställs via VEGA. En av artiklarna hittas i en tryckt tidskrift på Malmö högskola. Artiklarnas referenslistor granskas men endast en artikel väljs att inkluderas. Författarna läser artiklarna var för sig och bestämmer sedan tillsammans vilka artiklar som ska inkluderas, totalt 15 stycken (se bilaga 3). Resterande exkluderas på grund av att endast artiklar av god eller medelgod kvalitet väljs att inkluderas, då artiklar av låg kvalitet ej ger något bevisvärde. Artiklarna undersöker i princip samma områden vilket gör att en röd tråd kan identifieras. Däremot har författarna till de olika studierna dragit

olika slutsatser angående litteraturstudiens områden, det vill säga förbandstyp, omläggningsfrekvens och aseptik.

Steg 7 – Formulera slutsats på grundval av evidens

Sista steget i Goodmans modell är att formulera slutsatser. Vid evidensgradering används en modell efter Bahtsevani et al (2004), se tabell 3. Utefter denna

formuleras sedan slutsatser.Gradering av slutsatser används då studier

överensstämmer, motstridiga resultat i inkluderade studier försvårar

evidensgraderingen och slutsatserna får lägre gradering (Bahtsevani et al, 2004).

Tabell 3. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, ur Bahtsevani et al (2004). Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med

hög kvalitet, eller en systematisk

review/meta-analys med hög kvalitet.

En studie med hög kvalitet och minst två studier med måttlig kvalitet.

En studie med hög kvalitet eller minst två studier med måttlig kvalitet.

En studie med måttlig kvalitet och/eller studier med låg kvalitet. Baserat på Britton (2000) som i sin tur modifierat Centre for Evidence-Based Medicine (1998) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000).

RESULTAT

I föreliggande litteraturstudie inkluderades 15 artiklar vilka beskriver 14 studier; litteratursammanställningar av olika slag redovisas i sju artiklar, prospektiva RCT i sju artiklar samt en retrospektiv studie i en artikel, se tabell 4.

Tabell 4. Översikt över typer av inkluderade artiklar.

Område

Förband

Transparent Ej transparent

Typ av studie Referens Kva-litet SP HP HK kompress Omläggnings frekvens Aseptik Meta-analys Hoffman et al (1992) 1 X X X 1 X X X Systematisk litteratur-sammanställning Gillies et al (2003, 2006) 1 X X X Christopher et al (2002) 2 X X X X Lau (1996) 2 X X X X Theaker et al (2005) 2 X X X Litteratur-sammanställning Zitella et al (2003) 1 X X X X Carrer et al (2005) 2 X X X Little et al (1998) 2 X X Madeo et al (1998) 2 X Moretti et al (2005) 1 X Nikoletti et al (1999) 1 X X Reynolds et al (1996) 2 X X Prospektiv RCT Wille et al (1993) 1 X X Retrospektiv med kontrollgrupp Fukunaga et al (2004) 2 X X X

SP = semipermeabelt förband (transparent), HP = högpermeabelt förband (transparent), HK = hydrokolloidförband (transparent)

Nedan beskrivs den analys som gjorts av de inkluderade artiklarnas resultat. Mer detaljerad information om de enskilda artiklarna återfinns i bilaga 3.

Förbandstyp

Alla studier utom en undersöker vilken typ av förband som bör användas vid CVK. Av de tolv artiklar som jämför transparenta förbandstyper är sex artiklar av hög kvalitet och sex av medelgod kvalitet. När kompressförband jämförs med transparenta förband i tio av de inkluderade studierna är fyra studier av hög kvalitet och sex med medelgod kvalitet. (se tabell 4)

När transparenta semipermeabla förband jämfördes med varandra i den

systematiska litteratursammanställningen av Gillies et al (2003, 2006), kvalitet 1, fann de inte några skillnader mellan de undersökta förbanden. Madeo et al (1998), kvalitet 2, undersökte i en prospektiv RCT två förband (Arglaes och Tegaderm), och inga signifikanta resultat sågs ifråga om bakterietillväxt på huden. I

litteraturstudien av Christopher et al (2002), kvalitet 2 visades att förbanden var ekvivalenta ifråga om infektion och sepsis (se bilaga 1).

Då transparenta semipermeabla och högpermeabla förband jämfördes med varandra fann inga av de inkluderade artiklar några skillnader i de variabler som undersökts. Två transparenta förband (semipermeabla OpSite och högpermeabla OpSite IV3000) jämfördes i en RCT av Little et al (1998), kvalitet 2. Författarna fann inte någon skillnad mellan dessa förband i risken för kateterrelaterad sepsis. Wille et al (1993), kvalitet 1, fann heller inga signifikanta skillnader när OpSite och OpSite IV3000 jämfördes i en prospektiv RCT. Ingen skillnad sågs ifråga om komplikationer, fuktansamling samt hur väl förbanden höll sig på plats. I

litteratursammanställningarna av Gillies et al (2003, 2006), kvalitet 1, sågs ingen skillnad när OpSite jämfördes med OpSite IV3000 ifråga om uppkomst av kateterrelaterad sepsis samt angående kolonistation vid insticksstället. Ingen skillnad sågs ifråga om incidens av kolonisation av insticksstället när Tegaderm jämfördes med OpSite IV3000. I litteraturstudien av Christopher et al (2002), kvalitet 2 samt i litteraturstudien av Zitella et al (2003), kvalitet 1, sågs ingen skillnad mellan förbandstyperna.

I en prospektiv RCT av Reynolds et al (1996), kvalitet 2, undersöktes leversjuka patienter. Skillnaderna mellan de två förbandsgrupperna som undersöktes var så pass liten att ingen signifikans kunde uppvisas. Författarna tittade på blod- och vätskeansamling under förbanden, antal kontaminerade CVK och kolonisation på huden. Resultatet visar således inte att OpSite IV3000 skulle vara bättre än Tegaderm. Författarna menar att skillnaderna kan bero på hur förbandet

applicerades, vilken typ av desinfektionslösning som användes samt omläggnings-frekvens. Lau (1996), kvalitet 2, jämförde i en litteratursammanställning OpSite IV3000 med semipermeabla förband. Ingen skillnad sågs mellan grupperna angående fuktansamling, risk för sepsis samt hur länge förbandet fäste. I en studie sågs lägre fuktansamling under OpSite IV3000 jämfört med Tegaderm, dock var skillnaderna ej signifikanta, då urvalet var mycket litet. Inga statistiska

signifikanta skillnader sågs i en studie med större urval när sterila kompresser jämfördes med Tegaderm och OpSite IV3000 då bakteriekolonisation under förbandet och kateterrelaterad sepsis skulle undersökas.

I studier av hydrokolloida förband fann Nikoletti et al (1999), kvalitet 1, i en prospektiv RCT inga skillnader mellan det semipermeabla förbandet och det hydrokolloida förbandet ifråga om bakterietillväxt på huden. Däremot uppnåddes statistisk signifikans då odling av kateterspetsarna gjordes, där flest förorenade kateterspetsar sågs vid användning av hydrokolloidförband jämfört med det andra förbandet. Hos personalen var inte det hydrokolloida förbandet någon favorit då de upplevde problem med självhäftningen och att substansen i det speciella materialet bröts ner då patienterna svettades. Det som blev kvar vid nedbrytningen av materialet liknade falskt pus, vilket ger ett intryck av att platsen var infekterad. I litteratursammanställningen av Lau (1996), kvalitet 2, inkluderades en studie där ett hydrokolloidförband jämfördes med ett semipermeabelt förband. Det

hydrokolloida förbandet visades med statistiskt signifikant resultat ha lägre bakterieväxt på huden (P<0.012).

I alla de nio inkluderade artiklar som undersöker steril kompress visade det sig att de antingen var att föredra framför transparent förband (semipermeabla och högpermeabla) eller så kunde ingen skillnad påvisas. En prospektiv RCT utfördes

av Carrer et al (2005), kvalitet 2, och ingen skillnad iakttogs mellan de olika undersökta förbandstyperna (kompressförband och semipermeabelt förband). De såg dock både för- och nackdelar med de semipermeabla förbanden. Ingen av de två systematiska sammanställningarna av Gillies et al (2003, 2006), kvalitet 1, visar någon skillnad mellan de undersökta förbanden. Det finns dock skillnader mellan dessa förband såsom hur bra de är på att säkra katetetern, hur bra man kan se insticksstället genom dem, hur effektiv barriär de är mot mikroorganismer samt hur ofta de måste bytas. Dock har de semipermeabla förbanden nackdelar

gentemot kompress, som till exempel att fuktmängden på huden ökar vilket leder till ökad lokal infektionsrisk och i sin tur risken för kateterrelaterad infektion. I litteraturstudien av Christopher et al (2002), kvalitet 2, jämfördes semipermeabla förband och kompress, och de visade att förbanden var ekvivalenta ifråga om utvecklande av infektion och sepsis.

Fukunaga et al (2004), kvalitet 2, undersökte i en retrospektiv studie, steril kompress tillsammans med transparent förband mot enbart transparent förband. Forskarna fann att det var bättre att komplettera med steril kompress då

infektionsrisken inte var lika hög i den gruppen. Hoffmann et al (1992), kvalitet 1, jämförde transparent förband med steril kompress i en metaanalys. De fann att både kateterspetsinfektion, bakteriemi (se bilaga 1) och kateterrelaterad sepsis visade på att incidensen var högre med det transparenta förbandet. Vissa av dessa resultat var signifikanta. Författarna menar att risken för infektion kan öka vid olika typer av förbandsmaterial, omläggningsfrekvens samt vilket desinfektions-medel som används på huden runt insticksstället. I litteratursammanställningen av Zitella et al (2003), kvalitet 1, undersöks i de olika artiklarna skillnader mellan olika förband. Vid jämförelse av semipermeabelt förband mot steril kompress visade det sig i de flesta studierna vara en ökad risk för bakterietillväxt samt infektion vid användning av transparent förband. Däremot sågs ingen skillnad vid kateterspetskolonisation. Även Theaker et al (2005), kvalitet 2, visade i en

litteraturstudie att torra, sterila kompresser var bättre än transparenta förband. Lau (1996), kvalitet 2, visade i sin sammanställning att de flesta studier inte funnit några skillnader mellan kompressförband och semipermeabla förband. En av studierna visade dock på ökad kateterkolonisation vid användning av det transparenta förbandet (P≤0.009) (a a).

Det finns dock många positiva aspekter vid användning av transparenta, permeabla förband, såsom inspektionsmöjlighet. Ingen studie som redovisats kunde påvisa signifikanta skillnader vid jämförelse av olika förband.

Vidareutveckling av förband, såsom OpSite IV3000, har inte visat sig ha den positiva effekt som önskats. Vid evidensgradering har modellen av Bahtsevani et al (2004) följts. De studier som undersökt olika semipermeabla förband visar att ingen skillnad fanns mellan förbanden. Detta kan sägas med evidensgrad 1, det vill säga starkt vetenskapligt underlag. Inga skillnader fanns mellan

semipermeabla och högpermeabla förband, även detta kan sägas med evidensgrad 1. Då endast två artiklar, varav en har hög kvalitet, i föreliggande litteraturstudie undersöker hydrokolloida förband jämfört med semipermeabla, kan

evidensgraden för att förbanden är ekvivalenta endast bli 3, det vill säga begränsat vetenskapligt underlag. Många artiklar jämför kompressförband med transparenta förband med varierande resultat, vilket påverkar evidensgraderingen negativt. Med evidensgrad 3 kan sägas att kompressförbanden är ekvivalenta eller bättre än transparenta förband.

Omläggningsfrekvens

Fyra av de inkluderade studierna påvisar vikten av omläggningsfrekvens, dock har antalet omläggningar per vecka som rekommenderats varit skiftande. Av de fyra studier som innefattar omläggningsfrekvens är tre stycken av hög kvalitet och en av medelgod kvalitet.

Hoffmann et al (1992), kvalitet 1, ger med metaanalysen inga rekommendationer angående omläggningsfrekvens. Omläggningsintervallet som presenteras från de olika studerade artiklarna är för de transparenta förbanden varannan till var tionde dag, och för kompressförbanden varannan till var sjunde dag. Deras resultat tyder på att det transparenta förbandet kan sitta på plats längre utan att öka risken för bakterietillväxt. Moretti et al (2005), kvalitet 1, utförde en prospektiv RCT, multicenterstudie och kom fram till att förbandsbyte som sker oftare än var sjätte dag gav lägre bakterietillväxt än byte mer sällan än var sjätte dag, vilket visas av signifikanta resultat. De kom fram till att det är andra faktorer, till exempel

omläggningsfrekvens, som har störst betydelse för utvecklande av infektioner, och inte själva katetermaterialet som studien för övrigt handlar om. I litteraturstudien av Theaker et al (2005), kvalitet 2, beskriver författarna den balansgång som finns vid uppkomsten av infektioner. Resultatet visade att byte av förband varannan dag gav bäst utslag. Försök gjordes för att se om dagligt förbandsbyte gav bättre resultat men det visade sig att detta inte förbättrade resultatet då det blev alltför frekventa manipulationer. I litteraturstudien av Zitella et al (2003), kvalitet 1, jämför de olika studierna omläggningsfrekvens vid användning av kompress och olika typer av transparenta förband (OpSite och Tegaderm). De olika studierna anger att förbandsbyte bör ske varannan till var tionde dag för olika transparenta förband och två studier rekommenderar att kompressförbanden ska bytas varannan dag (a a).

Det visar sig alltså vara olika bud på hur ofta förbandsbyte bör ske. Som ovan beskrivits varierar omläggningsfrekvensen från två till tio dagar för det

transparenta förbandet. Resultaten tyder på att omläggning har skett i intervallet fem till sju dagar, ett ungefärligt medelvärde, då färre omläggningar ökar risken för infektion, vilket redovisas med statistisk signifikans. Detta resultat ger evidensgrad 1 för slutsatser om transparenta förband då gradering av Bahtsevani et al (2004) används. Omläggningsfrekvensen varierade från två till sju dagar för kompressförbanden i de jämförda studierna. Då resultaten är motstridiga ger det en lägre evidensgrad. Evidensgraden blir således 4, otillräckligt vetenskapligt underlag, i detta fall.

Aseptik

Efter granskning av de inkluderade artiklarna var det uppenbart hur stor roll aseptiken spelar vid omläggning. En studie beskriver bland annat att hudområdet runt insticksstället måste vara tillräckligt desinficerat och huden måste ha hunnit torka innan appliceringen av förbandet, annars sjunker dess kvalitet och risken ökar för bakterietillväxt (Wille et al, 1993).

Carrer et al (2005), kvalitet 2, påvisade i en prospektiv RCT vikten av maximal steril barriär (munskydd, hårskydd, sterila handskar, rock och stor duk), då uppkomst av komplikationer var lägst i den undersökta gruppen. Den

retrospektiva studien av Fukunaga et al (2004), kvalitet 2, visade att povidone-iodine-förberedelser var associerat med lägre kolonisation och infektion än vid färre förberedelser. I litteraturstudien fann Christopher et al (2002), kvalitet 2, att

ett impregnerat förband med klorhexidin visade sig signifikant minska risken för bakterietillväxt i insticksstället.

Endast tre av de inkluderade artiklarna rörde aseptik som ett eget område. Ett fåtal andra artiklar såg även vikten av desinfektion men nämnde det endast som en förberedelse. På grund av det fåtal studier som studerats inom detta område samt att de tre ovan presenterade resultaten rör olika område blir evidensgraden endast 4 för varje område, vilket ger otillräckliga bevis för formulering av slutsatser (Bahtsevani et al, 2004).

DISKUSSION

Nedan presenteras en metod- och en resultatdiskussion som åskådliggör

författarnas tillvägagångssätt i denna litteraturstudie samt diskussion av resultatet. Metoddiskussion

Vi valde att göra en systematisk litteraturstudie enligt Goodmans princip, då denna metod riktar sig mot hälso- och sjukvård. Genom att följa Goodmans steg kan vetenskaplig litteratur granskas på ett övergripande sätt. Den är strukturerad och beskriver alla steg så de med lätthet går att följa. Principen har bland annat använts som metod i vetenskaplig litteratur, artiklar och publikationer (SBU, 1993). Även ”Evidensbaserad omvårdnad - En bro mellan forskning och klinisk verksamhet” av Willman et al (2006) lästes vid metodgenomgången. Denna bok bygger bland annat på Goodmans principer och riktar sig mer till sjuksköterskor och studenter. Willman et al (2006) vill fungera som en inspirationskälla och vara ett verktyg för kliniskt verksamma som vill utföra en trygg och säker patientvård, som bygger på vetenskap. Genom användning av denna metod går en röd tråd att följa från frågeställningar till slutsatser.

Vi valde att söka i PubMed, CINAHL, Cochrane Library och komplettera via ELIN, då dessa är erkänt stora databaser med medicin- och omvårdnadsinriktning. Sökningar i ytterligare databaser skulle eventuellt ha gett fler artiklar. Syftet med sökningar i olika databaser är att de är inriktade på olika områden och finessen är då att få fram ett större urval artiklar. Då vi fann samma artiklar i databaserna med vår sökning kan det diskuteras om sökningen är felaktig eller om det helt enkelt inte finns fler artiklar. Om så är fallet skulle vår sökning vara täckande.

Möjligheten finns att artiklar har förbigåtts på grund av fel eller uteblivna sökord, men vi försökte få med de sökord som troddes vara lämpliga genom att göra en ”brain-storming” kring varje sökblock. I varje databas söktes sökordens ämnesord upp i Thesaurus. Resterande ord i varje sökblock söktes som fritext för att

förhoppningsvis få med fler artiklar. Huvudsökblocket sattes ihop med

delsökblocken i olika kombinationer dels för att få en systematisk sökning, dels i ett försök att rikta sökningen direkt mot våra två teman, förbandstyp och

omläggningsfrekvens. En artikel fann vi genom granskning av referenslistor som vi inte funnit i vår databassökning, vilken vi inte vet om vi hade hittat om andra sökord använts.

Då sökningen av artiklarna gjordes hölls sökfältet öppet för att inte utesluta någon typ av studie. Begränsningar tillsattes inte förrän sökblocken var

färdigkombinerade. De limits vi använde oss av var; forskning på människor, artikelns språk (engelska, svenska, danska, norska) och att populationen skulle vara vuxna. Begränsningen angående vuxna fick göras manuellt då databaserna räknar vuxna från 19 år och uppåt medan vårt inklusionskriterium var 16 år. Ursprungligen var vår målsättning att populationen skulle vara vuxna, 18 år och äldre, men det visade sig vara svårare än väntat. I två av artiklarna inkluderas patienter från 16 år och uppåt. Dessa artiklar valdes på grund av hög kvalitet och överensstämmelse med litteraturstudiens syfte. På grund av detta fick

inklusionskriterierna angående populationens ålder ändras. Vi önskade även att det skulle vara generaliserbara patientgrupper i de inkluderade artiklarna. Då det visade sig svårt var vi tvungna att definiera om dessa kriterier. Exempelvis inkluderades artiklar med en patientpopulation som var extra infektionskänsliga, vilket möjligen gjorde att resultatet inte går att generalisera, vilket tas i beaktande. Artiklarna skulle vara från 1990 och framåt, vilket vi är nöjda med då vi fick sondera forskningsfältet under en lång period. Vi fick med detta se att resultaten inte förändrats mycket under åren. Inga begränsningar gjordes angående typen av CVK (lång- eller korttidskateter, kuffad eller ej eller om den är tunnelerad) då urvalet av artiklar hade blivit alltför begränsat.

Vi fann endast kvantitativa artiklar genom vår sökning, men då dessa kan påvisa effekter i förhållande till komplikationer var vårt sökresultat positivt. Dock förväntade vi oss inte att finna kvalitativa studier då studien är inom ett kvantitativt område. Det är viktigt att uppmärksamma att när vi tolkade

inkluderade litteratursammanställningar är det en tolkning av en tolkning, vilket kan göra att vi uppfattar resultaten på olika vis. I några av sammanställningarna fann vi att några inkluderade studier var samma som vi valt efter att vår

databassökning gjorts. Sammanställningarna valdes trots detta att användas. En del av artiklarna som är inkluderade i litteratursammanställningarna är ofta av äldre karaktär, vilket har gjort att vi inte funnit dem i vår sökning, men

sammanställningarna används då vi inte funnit att dessa resultat skulle skilja sig från nyare forskning. Endast två sammanställningar (Gillies et al, 2003, 2006) var systematiska, vilket ger ett något mer tillförlitligt resultat då metoden är väl utformad. En styrka med vår studie är att inkluderade artiklar är antingen RCT-studier eller litteratursammanställningar, som inkluderat RCT-studier som är RCT. En prospektiv och randomiserad undersökning är en bra metod när man ska jämföra två förband och som tidigare beskrivits rankas dessa typer av studier högt, vilket gör att trovärdigheten ökar (Polit & Beck, 2006). Vi valde att beställa två artiklar via fjärrlån då dessa verkade intressanta. Dock ska det påpekas att vi hade begränsad tid och ekonomi men inga artiklar valdes bort som kunde ha påverkat resultatet.

Våra granskningsprotokoll utformades från Willman et al (2006), med tillägg från Polit & Beck (2006). Ett första utkast av protokollet testades på två icke

inkluderade artiklar. Protokollet fick sedan modifieras ytterligare av oss för att överensstämma med syftet för studien. Vid läsning av abstracts exkluderades de artiklar som inte rörde denna litteraturstudies område. Genom att använda två källor och att vi granskat artiklarna oberoende av varandra, anser vi att denna litteraturstudie stärks ifråga om noggrann och fullgod granskning och bedömning av artiklarna. Kring ett fåtal artiklar uppstod oenighet vid granskning, vilket löstes genom att vi läste artiklarna om igen och diskuterade tills ett gemensamt beslut

kunde tas. Vid kvalitetsbedömningen av valda artiklar användes kvalitetskriterier av Hellzén (SBU, 1999). Artiklarna graderades med siffrorna ett till tre (1-3), där ett var högsta kvalitet. De artiklar som inte var av hög eller medelgod kvalitet exkluderades på grund av att de ansågs vara av alltför låg vetenskaplig kvalitet. Evidensgradering av resultat gjordes efter modellen av Bahtsevani et al (2004), vilken vi tycker väl speglar hur vi uppfattar evidensen av våra resultat samt att den omfattar både litteratursammanställningar och RCT. Evidensgradering bygger på att studierna är sammanfallande och vid allt för oförenliga studier blir

evidensgraden låg (Willman et al, 2006). Resultatdiskussion

Syftet med den här litteraturstudien var att sammanställa vad forskning kommit fram till angående de omvårdnadsåtgärder man som sjuksköterska bör vidtaga vid omläggning av en CVK och vilket material på förbandet som är mest effektivt. Resultaten visar, såsom CDC påpekar, att vilket förband som helst kan användas om det inte finns någon speciell anledning till att använda någon av förbands-typerna. Inte någon studie påvisar att sterila kompresser skulle öka risken för komplikationer, och jämfört med det transparenta förbandet var kompress-förbandet antingen ekvivalent eller bättre. Varken Björkman & Karlsson (2001) eller Johansson (2005) beskriver vilken typ av förband som är att föredra, vilket kan försvåra omvårdnadsarbetet för sjuksköterskor då inga gällande riktlinjer finns. Å andra sidan har forskningen i dagsläget inga rekommendationer att ge och därför kan valet av förbandstyp styras av lokala anvisningar.

Resultaten angående omläggningsfrekvens överrensstämmer i stort med vad annan litteratur säger. Björkman & Karlsson (2001) beskriver att förbandsbyte ska ske minst vart femte dygn. Studierna i föreliggande litteraturstudie följer i stort rekommendationerna från CDC, där kompresser skall bytas varannan dag och det transparenta åtminstone var sjunde. CDC rekommenderar även att förbandet ska bytas om det blivit fuktigt, smutsigt eller blodigt vilket ofta påpekats i våra inkluderade artiklar (CDC, 2002), vilket även överrensstämmer med de svenska riktlinjerna som bygger på de från CDC.

Aseptik ingår i omläggningsprocessen och har i de flesta av de inkluderade artiklarna beskrivits tillsammans med denna. Det är av allra största vikt att ha en aseptisk teknik annars fallerar nyttan med förbandstyp och omläggningsfrekvens. Applicering av förband utan att huden desinficerats tillräckligt gör att

komplikationsrisken ökar ytterligare, vilket ger det nya förbandet dåliga

förutsättningar redan från början, och kanske det då har mindre betydelse hur ofta förbandets byts. Detta tyder på att ett bristfälligt handhavande redan från början kan åsamka patienten mer lidande än nödvändigt. Senare studier har angett att förbandstyp inte spelar den roll man tidigare trott, utan istället är det aseptiken som bör vara primärt fokus.

Av de slutsatser som erhållit evidensgrad 1 kan bevis fastställas för dessa resultat. Utifrån studier vars resultat inte varit signifikanta kan inga bevis utfärdas.

Författarna till de olika studierna har själva påpekat att det behövs fler studier för att styrka deras resultat. Endast ett fåtal av de inkluderade studierna behandlar området aseptik, vilket gör att fler studier behövs inom området för att kunna bevisa dess viktiga roll vid omläggningen. Det verkar som om senare studier börjat se vikten av desinfektion och undersöker detta som huvudsyfte.

Figur 1. Illustration av evidensbaserad omvårdnad i vårdsituationer, efter Willman et al (2006), s 24. Patientens önskemål och förväntningar Klinisk erfarenhet Evidensbaserad omvårdnad Resurstillgång

I studien av Carrer et al (2005) sågs en intressant skillnad mellan män och kvinnor, vilket berodde på männens skäggväxt. Skägget måste rakas innan applicering av förband då det påverkar förbandets fästförmåga. Användning av rakblad bör dock undvikas då detta i sig ökar infektionsrisken då små sår uppstår och tillåter mikroorganismer att vandra in i såret.

Då studierna är gjorda runt om i världen kan det funderas kring om resultaten går att överföra till svenska förhållanden. Detta anser vi vara möjligt då de svenska rekommendationerna baseras på de från CDC. Det är möjligt att vissa förband inte används i Sverige och till exempel används klorhexidin i regel mer än andra aseptiska lösningar. Vitsen med riktlinjer är att de är framtagna för att en säker patientvård ska kunna utföras. Därför är det av största vikt att hälso- och sjukvårdspersonal följer dessa riktlinjer.

Idag råder många tveksamheter ifråga om vad som är bäst med tanke på förbandstyp och omläggningsfrekvens samt vad som ökar risken för komplikationer med de olika material som finns på marknaden. Trots vissa motsägande resultat visar undersökningarna en tendens till att det är med de transparenta förbanden som flest komplikationer uppkommer, vilket främst verkar bero på att deras utlovade effekt om att låta huden andas inte riktigt uppnås. Det är denna effekt som företagen har försökt och vidare vill utveckla (3M, Coloplast, Smith & Nephew). En vidareutveckling av hydrokolloida förband med

genomskinlig gel hade varit högst intressant, och även användandet av

kombinationer med kompress och transparenta förband. Transparenta förband har sannolikt störst utvecklingspotential, då inspektionen är en viktig del av

omvårdnaden av CVK. På grund av att forskningen än så länge inte lyckats bevisa vilket förband och vilken omläggningsfrekvens som är bäst, utan att de

transparenta förbanden på marknaden idag inte påvisar skillnader för

komplikationsfrekvens, anser vi att vårdpersonal främst ska se till patientens behov. I denna litteraturstudie illustreras detta genom att olika perspektiv beaktas, till exempel att balansera vetenskaplig kunskap, kliniska erfarenheter,

resurstillgångar och patientens önskemål mot varandra, se figur 1.

Figuren belyser att sjuksköterskan bör ha kunskap om vad aktuell forskning säger om området, i detta fall att olika förbandstyper kan användas i olika sammanhang. När evidensbaserad omvårdnad ska användas i praktiken är sjuksköterskans ställningstagande i centrum. Det är viktigt att påpeka att god omvårdnad inte enbart baseras på den kunskap som förvärvas av forsningsresultat, utan påverkas av olika faktorer.

En uppegående och aktiv patient vill förmodligen att val av förbandstyp ska vara elastiskt och följa hudens rörelser, vara vattenfast så att patienten kan duscha utan problem. Har en patient feber hade ett kompressförband med fördel kunnat användas enligt forskningsrekommendationer, eftersom patienten svettas och denna förbandstyp absorberar fukt. Ett transparent förband hade möjligen inte vidhäftat tillräckligt väl. Enligt CDC (2002) är nackdelen med steril kompress att dessa inte tillåter daglig inspektion och måste istället lyftas varje gång, men har insticksstället inte läkt ska kompressförband användas och bytas när förbandet blivit förorenat av exsudat.

Vid denna problematik ställs sjuksköterskans egna erfarenhet, exempelvis att förbandstyper med fördel kan kombineras, mot evidensen där hon måste ta hänsyn till de faktorer som föreligger inför ett beslutsfattande. Även de resurser som finns att tillgå på avdelningen kan begränsa valet av förbandstyp. Detta beslut är

medelpunkten i problematiken där alla faktorer ska tillgodoses.

Vi tycker det är märkligt att trots omfattande forskning inom litteraturstudiens område har forskare sedan 1980- talet inte konkret funnit vad som bör gälla angående förbandstyp och omläggningsfrekvens. Ofta ses ändå litteratur-sammanställningar som är baserade på dessa äldre artiklar. Flertalet av de inkluderade artiklarna sjunker i kvalitet då urvalet har varit litet. Eventuellt kan vissa brister i utförandet bero på att de ekonomiska resurserna varit begränsade i de olika studierna. Det hade varit intressant att läsa en prospektiv studie med stort urval för att se om det faktiskt skiljer sig mellan förbandstyperna eller ej. I avvaktan på dessa resultat får förbandstyp och omläggningsfrekvens styras av nationella riktlinjer. Om forskare fortfarande inte kan dra några slutsatser anser vi att detta forskningsområde borde nedprioriteras. Vi anser att det är slöseri med både tid och resurser att göra studier som fallerar i metoden eller på grund av urvalsfaktorer. Andra faktorer som exempelvis kostnadsfrågor och vad patienten själv föredrar borde vara intressant att forska mer inom. Fortsätter förbandstyper att utvecklas eller om nya tillkommer måste forskning inom detta område fortsätta.

SLUTSATSER

Det författarna till alla refererade studier var överens om är att mer forskning behövs inom det undersökta området. Sådana fortsatta studier bör vara av hög kvalitet, ha tillräcklig power för att kunna ge statistisk signifikans.

Det är författarnas förhoppning att sammanställningen ska vara av betydelse för att kunna utföra säker patientvård, att sjuksköterskor ska vara säkra i denna del av yrkesrollen samt att patienterna ska känna sig trygga i vården.

Resultaten av denna sammanställning visar att sterila kompresser och transparenta förband är likvärdiga. Dock verkar kompressförbanden något bättre i de fall då insticksstället inte läkt. Skillnaderna mellan semipermeabla-, högpermeabla- och hydrokolloidförband visade sig obetydliga. En vidareutveckling av de

hydrokolloida förbanden och om det skulle påverka studiers resultat tycker vi skulle vara intressant att följa. Valet av förbandstyp kan göras efter patientens

behov. Vi bedömer, efter reflektion, att typen av förband har mindre betydelse, snarare är det av största vikt att den aseptiska tekniken följs.

Slutsatser utifrån denna studie blir således att:

Ingen skillnad avseende uppkomst av olika komplikationer finns mellan olika typer av semipermeabla förband, evidensgrad 1. Ingen skillnad avseende uppkomst av olika komplikationer finns mellan semipermeabla- och högpermeabla förband, evidensgrad 1. Kompressförband anses vara ekvivalenta eller bättre vid jämförelse med transparenta förband avseende uppkomst av olika

komplikationer, evidensgrad 3.

Hydrokolloida förband och semipermeabla är ekvivalenta avseende uppkomst av olika komplikationer, evidensgrad 3.

Bäst resultat fås vid omläggningsfrekvens av transparenta förband i intervallet fem till sju dagar, evidensgrad 1.

Byte av kompressförband bör ske varannan till var sjunde dag, evidensgrad 4.

REFERENSER

Andersson, R et al (2004) Kirurgiska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur

Attnäs, T (www.geblod.nu > Om blod > blodtransfusionens historia), 2006-11-28. Bahtsevani, C et al (2004) Outcomes of evidence-based clinical practice

guidelines: A systematic review. International Journal of Technology

Assessement in Health Care, 20(4), 427-433.

Björkman, E & Karlsson, K (2001) Medicinsk teknik för sjuksköterskor –

Material. Metod. Ansvar. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.

Carrer, S et al (2005) Effect on different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site.

Minerva Anestesiologica, 71(5),197-202.

CDC (Centers of disease control and prevention) (2002) Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections. MMWR, 51, RR-10. Christopher, J C et al (2002) The promise of novel technology for the prevention

of intravascular device-related bloodstream infection. 1. Pathogenesis and short- term devices. Healthcare Epidemiology, 34, 1232-1242.

Coloplast (www.coloplast.com.au > Wound care > Product catalogue > Select product > Wound care, hydrocolloids, Comfeel plus transparent dressing), 2006-10-24.

Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.

Fukunaga, A et al (2004) Povidone-iodine ointment and gauze dressings

associated with reduced catheter-related infection in serously ill neurosurgical patients. Infection Control and Hospital Epidemiology, 25, 696-698.

Gillies, D et al (2003) Central venous catheters dressings: a systematic review.

Journal of Advanced Nursing, 44(6), 623-632.

Gillies, D et al (2006) Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Haeger, K (1988) Kirurgins historia. Göteborg: AB Nordbok.

Hammarsköld, F et al (2001) Infektion en fruktad komplikation till användning av central venkateter – motiverat att påminna om vikten av god aseptik.

Läkartidningen, 98, 3510-3514.

Hammarsköld, F et al (2006) Central venous catheter infections at a county hospital in Sweden: a prospective analysis of colonization, incidence of infection and risk factors. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 50, 451-460.